Левый возвратный гортанный нерв. Возвратный гортанный нерв. Дифференциация пареза от прочих заболеваний

Грудная клетка (compаges thorаcis) представляет собой костно-хрящевое образование, состоящее из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер и грудины, соединенных между собой при помощи суставов, синхондрозов и связок. Грудная клетка является скелетом стенок грудной полости, в которой находятся сердце и крупные сосуды, легкие, пищевод и другие органы.

Грудная клетка уплощена в переднезаднем направлении, имеет вид неправильного конуса. У нее различают 4 стенки (переднюю, заднюю, латеральную и медиальную) и 2 отверстия-верхнее и нижнее. Передняя стенка образована грудиной, реберными хрящами, задняя стенка - грудными позвонками и задними концами ребер, а боковые - ребрами. Ребра отделены друг от друга межреберными промежутками (spаtia intercostаlia). Верхнее отверстие грудной клетки (apertura thorаcis superior) ограничено I грудным позвонком, внутренними краями первых ребер и верхним краем рукоятки грудины. Переднезадний размер верхней апертуры составляет 5-6 см, поперечный - 10-12 см. Нижняя апертура грудной клетки (apertura thorаcis inferior) сзади ограничена телом XII грудного позвонка, спереди - мечевидным отростком грудины, а по бокам - нижними ребрами. Срединный переднезадний размер нижней апертуры составляет 13-15 см, наибольший поперечный - 25- 28 см. Переднебоковой край нижней апертуры, образованный соединениями VII-X ребер, называется реберной дугой (аrcus costаlis). Правая и левая реберные дуги спереди ограничивают подгрудинный угол (аngulus infrasternalis), открытый книзу. Вершина подгрудинного угла занята мечевидным отростком грудины.

Форма грудной клетки зависит от многих факторов, особенно от типа телосложения. У людей брахиморфного типа телосложения грудная клетка по форме коническая. Ее верхняя часть значительно уже нижней, подгрудинный угол тупой. Ребра незначительно наклонены вперед, разница между поперечным и переднезадним размерами невелика.

При долихоморфном типе телосложения грудная клетка имеет уплощенную форму. Переднезадний ее размер значительно уступает поперечному, ребра сильно наклонены кпереди и книзу, подгрудинный угол острый.

Для людей мезоморфного типа телосложения характерна цилиндрическая грудная клетка. По форме она занимает промежуточное положение между конической и уплощенной.

У женщин грудная клетка обычно более округлая, короче, чем у мужчин. У новорожденных переднезадний размер грудной клетки преобладает над поперечным размером. В старости грудная клетка уплощается, становится длиннее. Это связано с возрастным снижением тонуса мускулатуры и опусканием передних концов ребер.

6. Строение грудины и рёбер, их соединения.

Грудина состоит из трех частей: тела, рукоятки и мечевидного отростка, которые с возрастом (30-35 лет) срастаются в единую кость.

В месте соединения тела грудины с рукояткой находится направленный вперед угол грудины.

Рукоятка грудины имеет две парные вырезки на своих боковых поверхностях(для сочленения с двумя верхними парами ребер) и одну парную вырезку на верхней части(для соединения с ключицами). Тело грудины также имеет по бокам вырезки, к которым прикрепляются хрящевые части II-VII пар ребер. Мечевидный отросток может отличаться размером и формой, чаще треугольный, раздвоенный на конце, нередко имеет отверстие в центре.

Ребро (costae) представляет собой длинную губчатую кость плоской формы, изгибающуюся в двух плоскостях. Помимо собственно костной, каждое ребро имеет также хрящевую часть. Костная часть, в свою очередь, включает три отдела: тело, головку с суставной поверхностью на ней и разделяющую их

шейку ребра.

В месте перехода шейки ребра в тело находится бугорок ребра, который имеет суставную поверхность, посредством которой ребро сочленяется с поперечным отростком соответствующего грудного позвонка.

Тело ребра, представленное губчатой костью, имеет различную длину: от I пары ребер до VII длина тела постепенно возрастает, у следующих ребер тело последовательно укорачивается. По нижнему внутреннему краю проходит продольная борозда; в которой лежат межреберные нервы и сосуды.

Человеческий организм очень хрупкий. Для обеспечения безопасности уязвимых участков существуют специальные защитные структуры. Одной из таких систем является грудная клетка. Ее особое построение служит щитом для сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, спинного и головного мозга.

Интересной особенностью грудной клетки является ее подвижность. Из-за дыхательных движений она вынуждена постоянно менять размер и двигаться, сохраняя при этом защитные свойства.

Строение грудной клетки человека

Строение грудной клетки простое – она состоит из нескольких типов костей и мягких тканей. Большое количество ребер, грудина и часть позвоночника придают объем грудной полости. По величине она на почетном втором месте. Ее интересная структура обусловлена участием в дыхании и опоре человеческого тела.

Подвижность такой сложной системе придает комплекс суставов. Все кости соединяются друг с другом с их помощью. Помимо суставов, мышечные ткани играют не последнюю роль в обеспечении мобильности. Подобное комплексное решение обеспечивает высокую защиту сердечной и дыхательной системам.

Границы

Большая часть населения незнакома с анатомией человека и не знает точных границ грудной клетки. То, что к ней относится только область груди, является заблуждением. Поэтому необходимо подробнее рассказать о ее границах.

Самая верхняя граница располагается на уровне плеч. Под ними начинается 1-я пара ребер;
Нижняя граница не имеет четкой линии. Она напоминает пятиугольник. По бокам и сзади граница проходит на уровне поясницы. Передняя полость заканчивается по линии края ребер.

Грудина

Грудина отвечает за правильное формирование передней части грудной клетки. К грудине присоединяется большинство хрящей, которые служат прокладкой между костью и ребрами. Внешне выглядит как пластинка, отдаленно похожая на щит, выпуклая с одной стороны, и немного вогнутая со стороны легких. Состоит из трех соединяющихся частей. Поддерживают их вместе туго натянутые тяжи. Деление на три части обеспечивает довольно жесткую кость подвижностью, которая необходима из-за расширения полости при дыхании.

Вместе они обеспечивают выполнение защитной функции. Но каждая часть обладает своим назначением и спецификой.

Рукоятка. Это часть, расположенная сверху, является наиболее объемной. Имеет форму неправильного четырехугольника, чье нижние основание меньше, чем верхнее. По краям верхнего основания располагаются ямки для прикрепления ключиц. На этом же основании прикрепляется одна из самых больших мышц шейного отдела - ключично-грудино-сосцевидная;

Тело – срединный отдел грудины, крепится к рукоятке под небольшим углом, что придает грудине выпуклый изгиб. Нижняя часть более широкая, но к месту соединения с рукояткой кость начинает сужаться. Это наиболее большая в длину часть грудины. По форме напоминает вытянутый четырехугольник
Отросток – нижний сегмент грудины. Его размер, толщина и форма индивидуальны для каждого человека, но в большинстве случаев он напоминает перевернутый треугольник. Самая подвижная часть кости.

Ребра

Ребра представляют с собой изогнутые костные структуры. Задний край имеет более гладкую и округлую поверхность для присоединения к позвоночнику. Передний край обладает острым, резким краем, который соединяется с грудиной при помощи хрящевой ткани.

Ребра имеют одинаковое строение, а единственным их отличием является размер. В зависимости от местоположения, ребра делятся на:

Истинные (7 пар). К ним относятся ребра, которые прикрепляются при помощи хрящей к грудине;

Ложные(2-3 пары) – не прикрепляются хрящами к грудине;
Свободные (11 и 12 пара ребер относится к свободным). Их положение сохраняют прилегающие мышцы.

Позвоночник

Позвоночник – опорная часть грудной клетки. Нетипичное строение суставов, которые соединяют ребра и позвонки, позволяет им участвовать в сужении и расширении грудной полости при дыхании.

Мягкие ткани грудной клетки

Важную роль в образовании грудной полости играют не только костные структуры, но и более пластичные элементы. Для правильной работы дыхательной системы грудная область снабжена множеством мышечных тканей. Также они помогают костям в защитных функциях: прикрывая их и заслоняя промежутки, превращают грудную клетку в единую систему.

В зависимости от местоположения, разделяются на:

Диафрагму. Это анатомически важная и необходимая структура, которая отделяет грудную часть от полости живота. Выглядит как широкая, плоская материя, которая имеет форму холма. Напрягаясь и расслабляясь, она влияет на давление внутри грудной клетки и на правильную работу легких;
Межреберные мышцы – элементы, принимающие большое участие в дыхательной функции организма. Они служат соединительным элементом ребер. Состоят из двух слоев с различным направлением, которые сужаются или расширяются при дыхании.

Часть мышц плечевой области закрепляется на ребрах и отвечает за их движения. Организм не задействует их в повседневной жизни, а только в период сильного физического или эмоционального стресса для более усиленного дыхания.

Какие формы грудной клетки являются нормой?

Грудная клетка – важная часть защиты организма. Ее форма формировалась в течение долгих тысячелетий эволюции, и является наиболее подходящей для выполнения возложенных на нее задач. На форму оказывает влияние рост, наследственность, заболевания и телосложение человека. Вариантов формы грудной клетки множество. Но все же существуют определенные критерии, позволяющие отнести ее к норме или патологии.

К основным видам относятся:

Коническая или нормостеническая форма. Характерна для людей среднего роста. Маленький промежуток между ребрами, между шеей и плечом прямой угол, передняя и задняя плоскость шире, чем боковые;
Гиперстеническая грудная клетка напоминает цилиндр. Ширина по бокам почти соответствует передней и задней части грудной клетки, плечи значительно больше, чем у людей с конической формой. Чаще встречаются при росте, ниже среднестатистического. Ребра располагаются параллельно плечам, практически горизонтально. Обильно развита мускулатура;

Астеническая – самый длинный вариант нормы. Строение грудной клетки человека астенического типа выделяется малым диаметром: клетка узковатая, вытянута в длину, ярко выражены ключичные кости и ребра, ребра располагаются не горизонтально, промежуток между ними достаточно широкий. Угол между шеей и плечами тупой. Плохо развита мышечная система. Встречается у людей с высоким ростом.

Деформация грудной клетки

Деформация – изменение физиологического плана, которое оказывает влияние на внешней вид грудной клетки. Нарушение строения грудной клетки сказывается на качестве защиты внутренних органов, а при некоторых видах деформации и сама может являться угрозой для жизни. Возникает из-за сложного течения болезни, ожогов, травмы или может быть изначальной, с рождения. В связи с этим выделяют несколько типов деформации.

Врожденная – неправильное или неполное развитие ребер, грудины или позвоночника;
Приобретенная, полученная в течение жизни. Является следствием заболеваний, травм или неправильного лечения.

Болезни, вызывающие деформацию:

Рахит – детская болезнь, когда организм слишком быстро растет, что приводит к нарушению образования костной ткани и уменьшению потока питательных веществ;
Туберкулез костей – это заболевание, поражающее взрослых и детей, развивается после непосредственного контакта с носителем болезни;
Заболевания органов дыхания;
Сирингомиелия – болезнь, связанная с образованием лишних пространств в спинном мозге. Заболевание носит хронический характер;
Сколиоз – нарушение формы позвоночного столба.

Также деформацию вызывают сильные ожоги и травмы.

Приобретенные изменения бывают:

Эмфизематозными – бочкообразная грудная клетка. Патология развивается после перенесения тяжелой формы болезни легких. Начинает расти передняя плоскость грудной клетки;

Паралитическими, когда диаметр грудной клетки сокращается. Лопатки и ключичные кости ярко очерчены, большой промежуток между ребрами, при дыхании заметно, что каждая лопатка движется в собственном ритме. Паралитическая деформация наступает при хронических болезнях дыхательной системы;
Ладьевидными. Начинает развиваться у людей с сирингомиелией. В верхней части грудной клетки появляется ямка в форме ладьи;
Кифосколиотическими. Нарушение характерно для людей с заболеваниями костей и позвоночника, например, туберкулез костей. В грудной клетке отсутствует симметрия, что мешает нормальной работе сердечной системы и легких. Заболевание быстро прогрессирует и плохо лечится.

Врожденные дефекты

Чаще всего причиной деформации у детей являются нарушения в работе генного материала. В генах изначально присутствует ошибка, которая предопределяет неправильное развитие организма. Обычно это выражено в нетипичной структуре ребер, грудины или в их полном отсутствии, в плохом развитии мышечной ткани.

Виды грудных клеток при врожденных патологиях:

Воронкообразная. Занимает первое место по частоте проявления среди врожденных патологий грудной клетки. Преобладает среди мужского населения. Грудина и прилежащие к ним ребра прогибаются внутрь, наблюдается снижение диаметра грудной клетки и изменение строения позвоночника. Патология часто передается по наследству, что дало основание считать ее генетическим заболеванием. Влияет на работу легких и сердечно-сосудистой системы. При тяжелом течении болезни сердце может располагаться не на своем месте.

В зависимости от степени сложности заболевания, выделяют:

Первую степень. Сердечная система не затронута, и все органы располагаются на анатомически правильных местах, углубление в длину не более 30 миллиметров;
Вторую степень, когда наблюдается смещение сердечной мышцы до 30 миллиметров и глубина воронки около 40 мм;
Третью степень. При 3 степени сердце смещено более чем на 30 миллиметров, а воронка в глубину более 40 мм.

Больше всего органы страдают на вдохе, когда грудная клетка наиболее приближена к своей задней части и, соответственно, воронка тоже. С возрастом деформация становится более видимой, и степень заболевания прогрессирует. Прогрессировать быстрыми темпами болезнь начинает с трех лет. Такие дети страдают нарушением кровообращения и развиваются медленнее своих сверстников. Их иммунная система не может работать на полную мощность, поэтому они часто болеют. Со временем воронка становится больше, а вместе с ней растут и проблемы со здоровьем.

Килевидная – патология, связанная с избытком хрящевой ткани в области ребер и грудины. Грудная клетка сильно выделяется и внешне напоминает киль. С возрастом состояние ухудшается. Несмотря на внешне страшную картину, легкие не повреждаются и работают в нормально режиме. Сердце немного изменяет свою форму и хуже справляется с физическими нагрузками. Возможна отдышка, недостаток энергии и тахикардия;
Плоская грудная клетка характеризуется меньшим объемом и не требует лечения. Является вариантом астенического типа, не влияет на работу внутренних органов;

Грудина с расщелиной. Расщелина делится на полную и неполную. Появляется еще в период беременности. С возрастом щель в грудине растет. Чем больше просвет, тем уязвимее становятся легкие и сердце с прилегающими сосудами. Для лечения используется хирургическое вмешательство. Если операция проводится ребенку до одного года, то можно обойтись просто сшиванием грудины. В этом возрасте кости гибкие и легко адаптируются. Если же ребенок старшего возраста, то кость расширяют, расщелину заполняют специальным имплантом, и закрепляют при помощи пластины из титанового сплава;
Выгнутая деформация – очень редкий и малоизученный вид. В верхней области грудной клетки образуется выступающая линия. Она является лишь эстетической проблемой, и не отражается на здоровье организма;
Синдром Поланда – генетическое заболевание, передающееся по наследству, и связанное с западанием участков грудной клетки. Болезнь оказывает действие на все части грудной клетки: ребра, грудину, позвонки, мышечные ткани и хрящи. Корректируется при помощи хирургического вмешательства и протезирования.

Перелом и его последствия

Перелом грудной клетки чаще всего происходит из-за сильного удара или при падении. Диагностируется синяком и гематомой в области повреждения, а также сильной болью, отеком и возможной деформацией грудной клетки. Если в результате воздействия пострадали только кости, то с высокой вероятностью все быстро заживет. Беспокоиться стоит, если есть подозрения на ушиб или повреждение легкого. Осколочные части или острый край в месте перелома могут проткнуть в легкое. Это чревато осложнениями и длительной реабилитацией.

При подозрении на повреждение легкого необходимо обратиться к врачу. У больного начнет скапливаться воздух в полости, что будет мешать процессу дыхания, вплоть до его полной остановки. Самостоятельно справиться с последствиями не получится.

Переломы делятся на открытые и закрытые. При открытом переломе нарушается целостность кожного покрова, повышается риск занесения инфекции. Закрытый перелом характеризуется отсутствием открытых ран на коже, но может быть внутреннее кровотечение.

Что такое ушиб?

Ушиб – травма закрытого типа. Если при ушибе не произошел перелом костей или повреждение внутренних систем организма, то он диагностируется рядом симптомов.

Сильная отечность тканей из-за повреждения кровеносных сосудов;
Боль, локализованная в месте ушиба, усиливающаяся при глубоком вдохе;
Синяки и гематомы.

Чаще всего ушиб происходит из-за сильного удара или столкновения. К распространенным причинам относятся:

дорожно-транспортные происшествия, когда травму наносит руль, ремень или подушка безопасности;
профессиональные соревнования или бои;
драка или нападение;
также ушиб можно получить, поскользнувшись и упав на предмет или неровную поверхность, от чего ушиб будет сильнее.

Распространенным последствием является ушиб легких, в результате чего в них происходит кровоизлияние, что приводит к отеку. Симптомы схожи с обычным ушибом, но добавляется кашель с кровью, болезненные ощущения при попытке поменять положение тела.

По своей форме грудная клетка напоминает овоид с верхним узким концом и нижним более широким, причем оба конца косо срезаны. Кроме того, овоид грудной клетки несколько сдавлен спереди назад.

Грудная клетка, compages thoracis , имеет два отверстия или апертуры: верхнюю, apertura throracis superior , и нижнюю, apertura thoracis inferior , затянутую мускульной перегородкой - диафрагмой. Ребра, ограничивающие нижнюю апертуру, образуют реберную дугу, arcus costalis .

Передний край нижней апертуры имеет вырезку в форме угла, angulus infrastemalis , подгрудинный угол; у вершины его лежит мечевидный отросток. Позвоночный столб по средней линии вдается в грудную полость, и по сторонам от него, между ним и ребрами, получаются широкие легочные борозды, sulci pulmonales , в которых помещаются задние края легких. Пространства между ребрами называются межреберьями, spatia intercostalia .

У млекопитающих, у которых в силу их горизонтального положения грудные внутренности оказывают давление на нижнюю стенку, грудная клетка длинная и узкая, причем вентро-дорсальный размер превосходит поперечный, вследствие чего грудная клетка имеет как бы сдавленную с боков форму с выступающей вентральной стенкой в виде киля (килеобразная форма) .

У обезьян в связи с, разделением конечностей на руки и ноги и начинающимся переходом к прямохождению грудная клетка становится шире и короче, однако вентро-дорсальный размер еще преобладает над поперечным (обезьянья форма) .

Наконец, у человека в связи с полным переходом к прямохождению рука освобождается от функции передвижения и становится хватательным органом труда, вследствие чего грудная клетка испытывает тягу прикрепляющихся к ней мышц верхней конечности; внутренности давят не на вентральную стенку, ставшую теперь передней, а на нижнюю, образованную диафрагмой, вследствие чего линия тяжести при вертикальном положении тела переносится ближе к позвоночному столбу. Все это приводит к тому, что грудная клетка становится плоской и широкой, так что поперечный размер превосходит переднезадний (человеческая форма; рис. 24 ).

Отражая этот процесс филогенеза, и в онтогенезе грудная клетка имеет разные формы . По мере того как ребенок начинает вставать, ходить и пользоваться своими конечностями, а также по мере роста и развития всего аппарата движения и внутренностей грудная клетка постепенно приобретает характерную для человека форму с преобладающим поперечным размером.

Форма и величина грудной клетки подвержены также значительным индивидуальным вариациям, обусловленным степенью развития мускулатуры и легких, что в свою очередь связано с образом жизни и профессией данного человека. Так как она содержит такие жизненно важные органы, как сердце и легкие, то эти вариации имеют большое значение для оценки физического развития индивидуума и диагностики внутренних заболеваний.
Обычно различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую .

У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится широкой, но короткой и приобретает коническую форму, т. е. нижняя ее часть шире, чем верхняя, ребра мало наклонены, angulus infrasternalis большой . Такая грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха, отчего ее называют инспираторной. Наоборот, у людей со слабо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится узкой и длинной, приобретая плоскую форму, при которой грудная клетка сильно уплощена в переднезаднем диаметре, так что передняя стенка ее стоит почти вертикально, ребра сильно наклонены, angulus infrasternalis острый.

Грудная клетка находится как бы в состоянии выдоха, отчего ее называют экспираторной. Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя описанными. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округла. Социальные факторы на форме грудной клетки сказываются в том, что, например, в некоторых капиталистических и развивающихся странах у детей эксплуатируемых слоев населения, живущих в темных жилищах, при недостатке питания и солнечной радиации развивается рахит («английская болезнь»), при котором грудная клетка приобретает форму «куриной груди»: преобладает переднезадний размер, и грудина ненормально выступает вперед, как у кур.

В дореволюционной России у сапожников, которые всю жизнь сидели на низком табурете в согнутом положении и использовали свою грудь в качестве опоры для каблука при заколачивании гвоздей в подошву, на передней стенке грудной клетки появлялось углубление, и она становилась впалой (воронкообразная грудь сапожников). У детей с длинной и плоской грудью вследствие слабого развития мускулатуры при неправильном сидении на парте грудная клетка находится как бы в спавшемся состоянии, что отражается на деятельности сердца и легких. Во избежание заболеваний детей нужна физкультура.

Движения грудной клетки. Дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг упомянутой при описании соединений ребер оси, причем передние их концы приподнимаются так, что грудная клетка расширяется в переднезаднем размере. Благодаря же косому направлению оси вращения происходит одновременно и раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается и поперечный размер грудной клетки. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрямляются, происходят движения в суставах между ними и грудиной, а затем и сами хрящи растягиваются и скручиваются. По окончании вдоха, вызываемого мышечным актом, ребра опускаются, и тогда наступает выдох.

Учебное видео рентгеноанатомии органов грудной клетки

Другие видео уроки по данной теме находятся:

14772 0

X пара — блуждающие нервы

(п. vagus ), смешанный, развивается в связи с четвертой-пятой жаберными дугами, широко распространяется благодаря чему и получил свое название. Иннервирует дыхательные органы, органы пищеварительной системы (до сигмовидной ободочной кишки), щитовидную и паращитовидные железы, надпочечники, почки, участвует в иннервации сердца и сосудов (рис. 1).

Рис. 1.

1 — дорсальное ядро блуждающего нерва; 2 — ядро одиночного пути; 3 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 — двойное ядро; 5 — краниальный корешок добавочного нерва; 6 — блуждающий нерв; 7 — яремное отверстие; 8 — верхний узел блуждающего нерва; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — глоточные ветви блуждающего нерва; 11 — соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва; 12 — глоточное сплетение; 13 — верхний гортанный нерв; 14 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 15 — наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 16 — верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 17 — нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 18 — левый возвратный гортанный нерв; 19 — трахея; 20 — перстнещитовидная мышца; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — средний констриктор глотки; 23 — шилоглоточная мышца; 24 — верхний констриктор глотки; 25 — нёбно-глоточная мышца; 26 — мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 — слуховая труба; 28 — ушная ветвь блуждающего нерва; 29 — менингеальная ветвь блуждающего нерва; 30 — языкоглоточный нерв

Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и автономные парасимпатические и симпатические волокна, а также внутриствольные небольшие нервные узлы.

Чувствительные нервные волокна блуждающего нерва происходят от афферентных псевдоуниполярных нервных клеток, скопления которых формируют 2 чувствительных узла: верхний (ganglion superior) , расположенный в яремном отверстии, и нижний (ganglion inferior) , лежащий по выходе из отверстия. Центральные отростки клеток идут в продолговатый мозг к чувствительному ядру — ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii ), а периферические — в составе нерва к сосудам, сердцу и внутренностям, где заканчиваются рецепторными аппаратами.

Двигательные волокна для мышц мягкого нёба, глотки и гортани берут начало от верхних клеток двигательного двойного ядра .

Парасимпатические волокна исходят из автономного дорсального ядра (nucleus dorsalis nervi vagi) и распространяются в составе нерва к мышце сердца, мышечной ткани оболочек сосудов и внутренностей. Импульсы, идущие по парасимпатическим волокнам, уменьшают частоту сердечных сокращений, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику трубчатых органов желудочно-кишечного тракта.

Автономные постганглионарные симпатические волокна поступают в блуждающий нерв по его соединительным ветвям с симпатическим стволом от клеток симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренностям.

Как отмечалось, от блуждающего нерва в процессе развития отделяются языкоглоточный и добавочный нервы, поэтому блуждающий нерв сохраняет связи с этими нервами, а также с подъязычным нервом и симпатическим стволом посредством соединительных ветвей.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы многочисленными корешками, сливающимися в общий ствол, который покидает череп через яремное отверстие. Далее блуждающий нерв идет книзу в составе шейного сосудисто-нервного пучка, между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже уровня верхнего края щитовидного хряща — между той же веной и общей сонной артерией. Через верхнюю апертуру грудной клетки блуждающий нерв проникает в заднее средостение между подключичными веной и артерией справа и впереди дуги аорты слева. Здесь он путем ветвления и связей между ветвями образует впереди пищевода (левый нерв) и позади него (правый нерв) пищеводное нервное сплетение (plexus oesophagealis) , которое вблизи пищеводного отверстия диафрагмы формирует 2 блуждающих ствола : передний (tractus vagalis anterior) и задний (tractus vagalis posterior) , соответствующие левому и правому блуждающим нервам. Оба ствола выходят из грудной полости через пищеводное отверстие, отдают ветви к желудку и заканчиваются рядом конечных ветвей в чревном сплетении . От этого сплетения по его ветвям распространяются волокна блуждающего нерва. На всем протяжении блуждающего нерва от него отходят ветви.

Ветви головного отдела блуждающего нерва.

1. Менингеальная ветвь (r. meningeus ) начинается от верхнего узла и через яремное отверстие достигает твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

2. Ушная ветвь (r. auricularis ) идет от верхнего узла по переднелатеральной поверхности луковицы яремной вены к входу в сосцевидный каналец и далее по нему к задней стенке наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины. На своем пути образует соединительные ветви с языкоглоточным и лицевым нервами.

Ветви шейного отдела блуждающего нерва.

1. Глоточные ветви (rr. pharyngeales ) берут начало от нижнего узла или сразу под ним. Принимают тонкие ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола и между наружной и внутренней сонными артериями проникают к боковой стенке глотки, на которой вместе с глоточными ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола образуют глоточное сплетение.

2. Верхний гортанный нерв (rr. laryngeus superior ) ответвляется от нижнего узла и спускается вниз и вперед по боковой стенке глотки кнутри от внутренней сонной артерии (рис. 2). У большого рога подъязычной кости делится на две ветви : наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) . Наружная ветвь соединяется с ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и идет по заднему краю щитовидного хряща к перстнещитовидной мышце и нижнему констриктору глотки, а также непостоянно отдает ветви к черпаловидным и латеральной перстнечерпаловидной мышцам. Кроме того, от нее отходят ветви к слизистой оболочке глотки и щитовидной железе. Внутренняя ветвь более толстая, чувствительная, прободает щитоподъязычную мембрану и ветвится в слизистой оболочке гортани выше голосовой щели, а также в слизистой оболочке надгортанника и передней стенке носового отдела глотки. Образует соединительную ветвь с нижним гортанным нервом.

Рис. 2.

а — вид справа: 1 — верхний гортанный нерв; 2 — внутренняя ветвь; 3 — наружная ветвь; 4 — нижний констриктор глотки; 5 — перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки; 6 — возвратный гортанный нерв;

б — пластинка щитовидного хряща удалена: 1 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 2 — чувствительные ветви к слизистой оболочке гортани; 3 — передняя и задняя ветви нижнего гортанного нерва; 4 — возвратный гортанный нерв

3. Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors ) — изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к гдейно-грудному нервному сплетению.

4. Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiors ) отходят от гортанного возвратного нерва и от ствола блуждающего нерва; участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения.

Ветви грудного отдела блуждающего нерва.

1. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens ) отходит от блуждающего нерва при его входе в грудную полость. Правый возвратный гортанный нерв огибает снизу и сзади подключичную артерию, а левый — дугу аорты. Оба нерва поднимаются в борозде между пищеводом и трахеей, отдавая ветви к этим органам. Конечная ветвь — нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) подходит к гортани и иннервирует все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной, и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок.

От возвратного гортанного нерва отходят ветви к трахее, пищеводу, щитовидной и паращитовидным железам.

2. Грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici ) начинаются от блуждающего и левого гортанного возвратного нервов; участвуют в образовании шейно-грудного сплетения.

3. Трахейные ветви идут к грудному отделу трахеи.

4. Бронхиальные ветви направляются к бронхам.

5. Пищеводные ветви подходят к грудному отделу пищевода.

6. Перикардиальные ветви иннервируют перикард.

В пределах полостей шеи и груди ветви блуждающих, возвратных и симпатических стволов формируют шейно-грудное нервное сплетение, в составе которого выделяют органные сплетения: щитовидное , трахеалъное , пищеводное , легочное , сердечное :

Ветви блуждающих стволов (брюшная часть).

1) передние желудочные ветви начинаются от переднего ствола и образуют на передней поверхности желудка переднее желудочное сплетение;

2) задние желудочные ветви отходят от заднего ствола и формируют заднее желудочное сплетение;

3) чревные ветви отходят в основном от заднего ствола и принимают участие в формировании чревного сплетения;

4) печеночные ветви входят в состав печеночного сплетения;

5) почечные ветви формируют почечные сплетения.

XI пара — добавочный нерв

(п. accessories ) в основном двигательный, отделившийся в процессе развития от блуждающего нерва. Начинается двумя частями — блуждающей и спинномозговой — от соответствующих двигательных ядер в продолговатом и спинном мозге, Афферентные волокна подходят в ствол через спинномозговую часть от клеток чувствительных узлов (рис. 3).

Рис. 3.

1 — двойное ядро; 2 — блуждающий нерв; 3 — краниальный корешок добавочного нерва; 4 — спинномозговой корешок добавочного нерва; 5 — большое отверстие; 6 — яремное отверстие; 7 — верхний узел блуждающего нерва; 8 — добавочный нерв; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — первый спинномозговой нерв; 11 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 12 — второй спинномозговой нерв; 13 — ветви добавочного нерва к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам; 14 — трапециевидная мышца

Блуждающая часть выходит черепным корешком (radix cranialis) из продолговатого мозга ниже выхода блуждающего нерва, спинномозговая часть формируется спинномозговым корешком (radix spinalis), выходящим из спинного мозга между задними и передними корешками.

Спинномозговая часть нерва поднимается к большому отверстию, входит через него в полость черепа, где соединяется с блуждающей частью и формирует общий ствол нерва.

В полости черепа добавочный нерв разделяется на две ветви: внутреннюю и наружную .

1. Внутренняя ветвь (r. internus ) подходит к блуждающему нерву. Через эту ветвь в состав блуждающего нерва включаются двигательные нервные волокна, которые покидают его через гортанные нервы. Можно полагать, что чувствительные волокна также проходят в блуждающий и далее в гортанный нерв.

2. Наружная ветвь (r. externus ) выходит из полости черепа через яремное отверстие на шею и идет сначала позади заднего брюшка двубрюшной мышцы, а далее изнутри грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прободая последнюю, наружная ветвь направляется вниз и заканчивается в трапециевидной мышце. Образуются связи между добавочным и шейными нервами. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара — подъязычный нерв

(п. hypoglossus ) преимущественно двигательный, образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы.

Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра , находящегося в продолговатом мозге. Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова (язычного треугольника) (рис. 4); разветвляется на конечные язычные ветви (rr. linguales) , иннервирующие мышцы языка.

Рис. 4.

1 — подъязычный нерв в одноименном канале; 2 — ядро подъязычного нерва; 3 — нижний узел блуждающего нерва; 4 — передние ветви 1—3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю); 5 — верхний шейный узел симпатического ствола; 6 — верхний корешок шейной петли; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — нижний корешок шейной петли; 9 — шейная петля; 10 — внутренняя яремная вена; 11— общая сонная артерия; 12— нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 — грудино-щитовидная мышца; 14 — груди-но-подъязычная мышца; 15 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 — щито-подъязычная мышца; 17 — подъязычно-язычная мышца; 18 — подбо-родочно-подъязычная мышца; 19— подбородочно-язычная мышца; 20— собственные мышцы языка; 21 — шилоязычная мышца

От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) , который соединяется с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате чего образуется шейная петля (ansa cervicalis) . От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.

Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей — высоко. Это важно учитывать при операциях на нерве.

В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним узлом симпатического ствола.

Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов

Пара	Нерв	Волоконный состав (преимущественный)	Названия ядер, расположенных в мозговом стволе	Иннервируемые органы
	Nervus terminalis	Симпатический (?)		Кровеносные сосуды и железы слизистой оболочки полости носа
	Nervi olfactorii	Чувствительные		Regio olfactoria слизистой оболочки полости носа
		Чувствительные		Сетчатка глазного яблока
		Двигательные	Nucleus п. oculomotorii	М. Levator palpebrae superioris, т. rectus medialis, т. rectus superior, т. rectus inferior, m. obliquus inferior
		Парасимпатические	Nucleus п. oculomotorius accessorius	M. ciliaris, m. sphincterpupillae
	Nervus trochlearis	Двигательные	Nucleus п. trochlearis	M. obliquus superior
	Nervus trigeminus	Двигательные	Nucleus motorius n. trigemini	Mm. masticatorii, m. tensoris veli palatini, m. tensor tympani, venter anterior m. digastrici
		Чувствительные	Nucleus mesence-phalicus n. trigemini	Кожа лобной и височной частей головы, кожа лица. Слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, передних 2 / 3 языка, зубы, слюнные железы, органы глазницы, твердая оболочка головного мозга в области передней и средней черепных ямок
		Чувствительные	Nucleus pontinus n. trigemini
		Чувствительные	Nucleus spinalis n. trigemini
		Двигательные	Nucleus n. abducentis	М. rectus lateralis
		Двигательные	Nucleus п. facialis	Mm.faciales, т. platysma, venter posterior т. digastrici, m. styloideus, m. stapedius
	Nervus ntermedius	Чувствительные	Nucleus solitarius	Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка
	Nervus ntermedius	Парасимпатические	Nucleus salivatorius superior	Glandula lacrimalis, tunica mucosa oris, tunica mucosa nasi (железы), gl. sublingualis, gl. submandibularis, glandulae salivatoria minores
	Nervus vestibulo-cochlearis	Чувствительные	Nervus cochlearis: nucl. cochlearis anterior, nucl. cochlearis posterior	Organon spirale, спиральный орган
	Nervus vestibulo-cochlearis	Чувствительные	Nervus vestibularis: nucl. vestibularis medialis, nucl. vestibularis superior, nucl. inferior	Crista ampullares. Macula urticuli, macula sacculi, перепончатый лабиринт внутреннего уха
	Nervus glossopharingeus	Двигательные	Nucleus ambiguus	М. stylopharingeus, мышцы глотки
		Чувствительные	Nucleus solitarius	Cavum tympani, tuba auditiva, tunica mucosa radicis linguae, pharingis, tonsilla palatina, glomus caroticus, слуховая труба
		Парасимпатические	Nucleus salivatorius inferior	Glandula parotidea
		Двигательные	Nucleus ambiquus	Tunica muscutarispharingis, m. levator velipalatini, m. uvulae, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus, mm. laryngis
		Чувствительные	Nucleus solitarius	Dura mater encephali в области задней черепной ямки, кожа наружного слухового прохода. Органы шеи, груди и живота (за исключением левой части толстой кишки)
		Парасимпатические	Nucleus dorsalis n. vagi	Гладкая мускулатура и железы органов грудной и брюшной полостей (за исключением левой части толстой кишки)
	Nervus accessorius	Двигательные	Nuclei nervi accessorii (nucl. accessorius)	М. sternocleidomastoideus, т. trapezius
	Nervus hypoglossus	Двигательные	Nucleus n. hypoglossi	Мышцы языка, musculi infrahyoids

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин

Послеоперационное нарушение подвижности голосовых складок (состоящих из голосовой мышцы, голосовой связки и покрывающей ее слизистой оболочки) является «подводным камнем» хирургической тиреоидологии. Частота такого грозного осложнения зависит от того, насколько его хотят заметить, и, по мнению многих специалистов, сильно занижена. Большинство повреждений возвратных гортанных нервов (своеобразная ахиллесова пята в хирургии щитовидной железы [ЩЖ]) не диагностируется хирургами интраоперационно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины. Вышеуказанное подтверждают данные литературы, в которых частота этого осложнения (повреждение возвратных гортанных нервов) значительно варьирует (в зависимости от того, кто и когда его диагностирует: хирург или отоларинголог, на основании только клинической картины или при помощи инструментальных методов обследования) и составляет от 0,2 до 15%.

По мнению многих авторов, частота повреждений возвратного гортанного нерва находится в прямой зависимости от характера поражения ЩЖ. Очевидно, что вероятность повреждения ВГН после обширной операции, например, по поводу рака ЩЖ, значительно выше. Однако рост оперативной активности в отношении неонкологических больных и как следствие нарастание числа осложнений не может не вызвать обеспокоенности. Наиболее рискованной в плане описываемого осложнения (повреждение возвратных гортанных нервов) является операция по поводу рецидивного узлового зоба. Так, параличи гортани после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ диагностируются у 0,5 - 3% больных, при злокачественных - у 5 - 9% и при рецидивном зобе - у 11% больных и более. Нарушение подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляется в 1,1 - 4,3% наблюдений, после субтотальной резекции - в 0,6 - 3%, после гемитиреоидэктомии - в 0,2 - 1,4% наблюдений. И, так, рассмотрим топографию гортанных нервов, которая (топография) имеет важное значение для хирурга, что обусловлено близостью расположения гортанных нервов к ЩЖ, их тесной связью с верхней и нижней щитовидными артериями, а также их (гортанных нервов) вариабельностью строения.

Гортань иннервируется верхними и возвратными гортанными нервами (nervus laryngeus superior, nervus laryngeus recurrens), которые отходят от блуждающего нерва (nervus vagus) и имеют в своем составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.

Верхний гортанный нерв , отойдя от блуждающего нерва, спускается вниз и кпереди, позади внутренней сонной артерии по направлению к гортани. Выше места бифуркации общей сонной артерии (в среднем 4 см) он делится на две ветви:

1 . внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва (ВВВГН) идет поперечно по пятой фасции, вместе с верхней гортанной артерией прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани; ВВВГН содержит чувствительные и парасимпатические волокна, иннервирует слизистую оболочку надгортанника, корня языка и гортани выше голосовых складок; этот нерв также несет волокна вкусовой чувствительности от надгортанника и парасимпатические волокна для желез слизистой оболочки;

2 . наружная ветвь верхнего гортанного нерва (НВВГН) спускается вниз в дорсолатеральном направлении от сонных артерий, затем пересекает их и, пройдя позади верхней щитовидной артерии, достигает гортани; НВВГН - двигательная, иннервирует мышцы-констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу; топографическое отношение НВВГН к верхней щитовидной артерии и верхнему полюсу ЩЖ является ключевым моментом в ее определении при операции; в настоящее время выделяют 4 типа таких отношений: 1) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию на расстоянии более 2 см от верхнего полюса (42 - 62%), 2) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию на расстоянии менее 2 см от верхнего полюса (11 - 27%), 3) НВВГН пересекает верхнюю щитовидную артерию или ее ветви ниже верхнего полюса (13 - 14%), 4) НВВГН не пересекает верхнюю щитовидную артерию, а сопровождает ее вплоть до распада последней на мелкие ветви у верхнего полюса ЩЖ (7 - 13%); обращает на себя внимание тот факт, что при большом зобе такой вариант строения встречается в 56% наблюдений.

Возвратный гортанный нерв (ВГН) содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна; он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных, а также отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Возвратный гортанный нерв справа отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией, слева - с дугой аорты. Далее слева, обогнув дугу аорты у lig. arteriosum, а справа - подключичную артерию, поднимается вверх, между пищеводом и трахеей, что встречается справа в 64%, слева в 77% наблюдений. Слева ВГН проходит максимально медиально, справа - латеральнее и в косом направлении. На уровне ЩЖ, вне ее фасциальной оболочки, ВГН поднимается вверх, проходит под связкой Berry или в ее толще, под бугорком Zuckerkandl, где и может быть обнаружен при медиальном отведении последнего (бугорк Zuckerkandl - син. доля Welti - представляет собой задний отросток доли ЩЖ, обнаруживаемый с ее внутренней стороны). В 40% наблюдений концевое разветвление нерва для приводящих и отводящих мышц гортани может происходить внегортанно, например, в связке Berry (боковая связка ЩЖ). Оба ВГН на своем пути пересекают нижние щитовидные артерии, проходя впереди, позади нее или переплетаясь с ней. Описано более 30 вариантов взаимного расположения, однако всегда ВГН обнаруживался в нескольких миллиметрах от нижней щитовидной артерии в районе связки Berry. Слева ВГН обычно проходит позади нижней щитовидно артерии, справа - чаще впереди или переплетаясь с ней.

На основании многолетних исследований (П.С. Ветшев, О.Ю. Карпова, К.Е. Чилингариди, М.Б. Салиба) было установлено, что нарушение подвижности обеих голосовых складок, возникающее в результате операции на ЩЖ, может быть обусловлено не только двусторонним повреждением ВГН, но и (что встречается гораздо чаще) односторонним частичным его повреждением со стойким или преходящим рефлекторным спазмом голосовой складки на противоположной стороне. Это может имитировать картину двустороннего паралича гортани.

На основании комплексного обследования (жалоб, анамнеза, лабораторных и инструментальных данных) все проявления повреждения ВГН можно разделить следующим образом :

1 . односторонний паралич гортани : выраженная охриплость, утомляемость голоса, одышка при разговоре, невозможность разговаривать длинными фразами, поперхивание при приеме пищи, особенно жидкой, ощущение инородного тела в горле, иногда приступообразный сухой кашель;

2 . двусторонний паралич гортани с возникновением истинного двустороннего стеноза , при этом сразу после экстубации (удаление трубки после интубации гортани или трахеи) возникает выраженное затруднение дыхания;

3 . состояния имитирующие двусторонний стеноз гортани в результате: 1) одностороннего повреждения ВГН и возникновения стойкого рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне - после экстубации наблюдается умеренное затруднение дыхания, афония, невозможность откашляться, а также поперхивание при приеме пищи и жидкости; 2) одностороннего повреждения ВГН и возникновения преходящего рефлекторного спазма голосовой складки на противоположной стороне - после экстубации появляются афония, незначительное затруднение дыхания, а также поперхивание при приеме жидкой пищи, часто приступообразный сухой кашель, периодически ларингоспазм.

Возникновению стойкого рефлекторного спазма голосовой складки также может способствовать снижение уровня ионизированного кальция в крови (выявляется у всех больных с патологией ЩЖ, по поводу которой проводилось оперативное лечение), что, несомненно, является мощным тетаногенным фактором. Возникновению же преходящего рефлекторного спазма голосовой складки могут способствовать гипервентиляционные проявления у лиц с лабильной нервной системой, а также гипервентиляция во время наркоза в сочетании со снижением уровня ионизированного кальция в крови (гипервентиляция приводит к повышению рН крови, которая в свою очередь приводит к снижению ионизированного кальция в крови и соответственно к повышению нервно-мышечной возбудимости).

Возможна ситуация, когда после операции в области только одной доли ЩЖ в послеоперационном периоде обнаруживается нарушение подвижности обеих голосовых складок. С современных позиций это можно объяснить следующим образом: на стороне операции произошла частичная травма ВГН, а на противоположной стороне возник рефлекторный спазм голосовой складки, что обусловлено частично перекрестной иннервацией мышц гортани.