Unerwienie serca. efekt chronotropowy. efekt dromotropowy. efekt inotropowy. efekt batotropowy. Przybliżona maksymalna szybkość infuzji

Postanowienia ogólne

Celem wspomagania inotropowego jest zapewnienie maksymalnego utlenowania tkanek (ocenianego na podstawie stężenia mleczanów w osoczu i mieszanego utlenowania krwi żylnej), a nie zwiększenie pojemności minutowej serca.
W praktyce klinicznej jako inotropy stosuje się katecholaminy i ich pochodne. Mają złożone działanie hemodynamiczne z powodu działania α- i β-adrenergicznego i różnią się dominującym wpływem na określone receptory. Poniżej znajduje się opis efektów hemodynamicznych głównych katecholamin.

izoprenalina

Farmakologia

Izoprenalina jest syntetycznym agonistą receptorów β-adrenergicznych (β 1 i β 2) i nie wpływa na receptory α-adrenergiczne. Lek rozszerza oskrzela, podczas blokady działa jak rozrusznik serca, wpływając na węzeł zatokowy, zwiększa przewodnictwo i skraca okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego. Ma dodatnie działanie inotropowe. Działa na mięśnie szkieletowe i naczynia krwionośne. Okres półtrwania wynosi 5 minut.

Interakcje leków

Efekt nasila się w przypadku jednoczesnego stosowania z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.
β-blokery są antagonistami izoprenaliny.
Sympatykomimetyki mogą nasilać działanie izoprenaliny.
Gazowe środki znieczulające, zwiększając wrażliwość mięśnia sercowego, mogą powodować zaburzenia rytmu serca.
Digoksyna zwiększa ryzyko tachyarytmii.

adrenalina

Farmakologia

Epinefryna jest selektywnym agonistą receptorów β2-adrenergicznych (wpływ na receptory β2-adrenergiczne jest 10 razy większy niż wpływ na receptory β1-adrenergiczne), ale oddziałuje również na receptory α-adrenergiczne, nie wpływając w różny sposób na α1 - i α2 -receptory adrenergiczne.
Zwykle ma niewielki wpływ na poziom średniego ciśnienia krwi, z wyjątkiem przypadków przepisywania leku na tle nieselektywnej blokady receptorów β-adrenergicznych, w których rozszerzające naczynia krwionośne działanie epinefryny za pośrednictwem działania na β2 -receptory adrenergiczne są tracone, a jego działanie wazopresyjne gwałtownie wzrasta (blokada α 1 -selektywna nie powoduje takiego efektu).

Obszar zastosowań

Wstrząs anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy i reakcje alergiczne.
Zakres epinefryny jako środka inotropowego ogranicza się tylko do wstrząsu septycznego, w którym ma przewagę nad dobutaminą. Lek powoduje jednak znaczne zmniejszenie nerkowego przepływu krwi (do 40%) i może być podawany wyłącznie razem z dopaminą w dawce nerkowej.
Niewydolność serca.
Jaskra otwartego kąta.
Jako dodatek do miejscowych środków znieczulających.

Dawki

0,2-1 mg domięśniowo w ostrych reakcjach alergicznych i anafilaksji.
1 mg w przypadku zatrzymania akcji serca.
W przypadku wstrząsu podaje się kroplówkę w dawce 1-10 mcg/min.

Farmakokinetyka

Ze względu na szybki metabolizm w wątrobie i tkance nerwowej oraz 50% wiązanie z białkami osocza, okres półtrwania epinefryny wynosi 3 minuty.

Skutki uboczne

Arytmie.
Krwotok śródmózgowy (z przedawkowaniem).
Obrzęk płuc (z przedawkowaniem).
Martwica niedokrwienna w miejscu wstrzyknięcia.
Niepokój, duszność, kołatanie serca, drżenie, osłabienie, zimne kończyny.

interakcje pomiędzy lekami

Trójpierścieniowe leki immunosupresyjne.
środki znieczulające.
β-blokery.
Chinidyna i digoksyna (często występuje arytmia).
Agoniści α-adrenergiczni blokują działanie α epinefryny.

Przeciwwskazania

nadczynność tarczycy.
Nadciśnienie.
Jaskra z zamkniętym kątem przesączania.

dopamina

Farmakologia

Dopamina wpływa na kilka typów receptorów. W małych dawkach aktywuje receptory dopaminy α 1 - i α 2. Receptory dopaminy α1 są zlokalizowane w mięśniach gładkich naczyń i odpowiadają za rozszerzenie naczyń w krążeniu nerkowym, krezkowym, mózgowym i wieńcowym. Receptory dopaminy α1 są zlokalizowane w pozazwojowych zakończeniach nerwów współczulnych i zwojów autonomicznego układu nerwowego. W średniej dawce dopamina aktywuje receptory β 1 -adrenergiczne, wykazując dodatnie działanie chronotropowe i inotropowe, aw dużych dawkach dodatkowo aktywuje receptory α 1 - i α 2 -adrenergiczne, eliminując efekt wazodylatacyjny naczyń nerkowych.

Obszar zastosowań

Stosowany w celu poprawy nerkowego przepływu krwi u pacjentów z zaburzeniami perfuzji nerek, zwykle na tle niewydolności wielonarządowej. Istnieje niewiele dowodów dotyczących wpływu dopaminy na wynik kliniczny choroby.

Farmakokinetyka

Dopamina jest wychwytywana przez nerwy współczulne i szybko rozprowadzana po całym ciele. Okres półtrwania wynosi 9 minut, a objętość dystrybucji wynosi 0,9 l/kg, ale stan równowagi następuje w ciągu 10 minut (tj. szybciej niż oczekiwano). Metabolizowany w wątrobie.

Skutki uboczne

Rzadko obserwuje się arytmie.
Nadciśnienie przy bardzo dużych dawkach.
Wynaczynienie może spowodować martwicę skóry. W tym przypadku fentolamina jest wstrzykiwana w strefę niedokrwienia jako antidotum.
Ból głowy, nudności, wymioty, kołatanie serca, rozszerzenie źrenic.
Zwiększony katabolizm.

Interakcje leków

Inhibitory MAO.
Blokery α-adrenergiczne mogą nasilać działanie rozszerzające naczynia krwionośne.
β-adrenolityki mogą nasilać działanie nadciśnieniowe.
Ergotamina nasila rozszerzenie naczyń obwodowych.

Przeciwwskazania

Guz chromochłonny.
Tachyarytmia (bez leczenia).

dobutamina

Farmakologia

Dobutamina jest pochodną izoprenaliny. W praktyce stosuje się mieszaninę racemiczną prawoskrętnego izomeru selektywnego względem adrenoreceptorów β1 i β2 oraz lewoskrętnego izomeru wykazującego działanie selektywne względem α1. Wpływ na receptory β2-adrenergiczne (rozszerzenie naczyń krezkowych i naczyń mięśniowo-szkieletowych) oraz receptory α1-adrenergiczne (zwężenie naczyń) hamują się wzajemnie, więc dobutamina ma niewielki wpływ na ciśnienie krwi, chyba że jest podawana w dużych dawkach. Ma mniejszy, w porównaniu z dopaminą, efekt arytmogenny.

Obszar zastosowań

Wsparcie inotropowe w niewydolności serca.
We wstrząsie septycznym i niewydolności wątroby może powodować rozszerzenie naczyń, dlatego nie jest preferowanym lekiem inotropowym.
Stosowany w diagnostyce czynnościowej do testów wysiłkowych kardiologicznych.

Farmakokinetyka

Szybko metabolizowany w wątrobie. Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 2,5 minuty, a objętość dystrybucji wynosi 0,21 l/kg.

Skutki uboczne

Arytmie.
Wraz ze wzrostem pojemności minutowej serca może wystąpić niedokrwienie mięśnia sercowego.
Działanie hipotensyjne można zminimalizować poprzez jednoczesne podawanie dopaminy w dawce zwężającej naczynia krwionośne. Ta kombinacja leków może być wymagana w leczeniu pacjentów z posocznicą lub niewydolnością wątroby.
Reakcje alergiczne występują niezwykle rzadko.
W miejscu wstrzyknięcia może wystąpić martwica skóry.

interakcje pomiędzy lekami

Agoniści α-adrenergiczni zwiększają rozszerzenie naczyń i powodują niedociśnienie.

Przeciwwskazania

Niskie ciśnienie napełniania.
Arytmie.
Tamponada serca.
Wady zastawek serca (zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem zastawki).
Ustalona nadwrażliwość na lek.

noradrenalina

Farmakologia

Norepinefryna, podobnie jak epinefryna, ma działanie α-adrenergiczne, ale w mniejszym stopniu wpływa na większość receptorów β1-adrenergicznych i ma bardzo niską aktywność β2-adrenergiczną. Słabość wpływu β2-adrenergicznego prowadzi do przewagi efektu zwężania naczyń, bardziej wyraźnego niż epinefryny. Norepinefryna jest przepisywana na ostre niedociśnienie, ale ze względu na znikomy wpływ na pojemność minutową serca i zdolność wywoływania wyraźnego skurczu naczyń, lek ten może znacznie zwiększyć niedokrwienie tkanek (szczególnie nerek, skóry, wątroby i mięśni szkieletowych). Infuzji noradrenaliny nie należy nagle przerywać, ponieważ jest to niebezpieczne przy gwałtownym spadku ciśnienia krwi.

interakcje pomiędzy lekami

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (blokujące ponowne wejście katecholamin do zakończeń nerwowych) zwiększają wrażliwość receptorów na epinefrynę i norepinefrynę 2-4 razy. Inhibitory MAO (np. tranylcyprominr i pargylina) znacząco nasilają działanie dopaminy, dlatego należy rozpocząć od dawki równej 1/10 zwykłej dawki początkowej, tj. 0,2 µg/(kghmin).

Dobutamina nie jest substratem dla MAO.

Milrinon

Milrinon należy do grupy inhibitorów fosfodiesterazy (typu III). Jego działanie na serce może wynikać z wpływu na wapń i szybkie kanały sodowe. Agoniści β-adrenergiczni wzmacniają pozytywny efekt inotropowy miliona.

Skutki uboczne

Enoksymonr

Enoksymon jest inhibitorem fosfodiesterazy (typu IV). Lek jest 20 razy bardziej aktywny niż aminofilina, jego okres półtrwania wynosi około 1,5 h. Rozkładany jest do aktywnych metabolitów o 10% aktywności enoksymonarnej z okresem półtrwania 15 h. Stosowany w leczeniu zastoinowej niewydolności serca, można przepisać zarówno w postaci tabletek, jak i dożylnie.

Skutki uboczne

U pacjentów z hipowolemią może wystąpić niedociśnienie i (lub) zapaść sercowo-naczyniowa.

Dwuwęglan sodu

Farmakologia

Wodorowęglan sodu odgrywa ważną rolę jako bufor w organizmie. Jego efekt jest krótkotrwały. Podanie wodorowęglanu sodu powoduje przeciążenie sodem i powstawanie dwutlenku węgla, co prowadzi do wewnątrzkomórkowej kwasicy i zmniejszenia siły skurczu mięśnia sercowego. Dlatego lek należy podawać z dużą ostrożnością. Wraz z tym wodorowęglan sodu przesuwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo i zmniejsza efektywne dostarczanie tlenu do tkanek. Umiarkowana kwasica powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, więc jej korekcja może upośledzać przepływ krwi w mózgu u pacjentów z obrzękiem mózgu.

Obszar zastosowań

Ciężka kwasica metaboliczna (istnieją sprzeczne dane dotyczące stosowania w cukrzycowej kwasicy ketonowej).
Ciężka hiperkaliemia.
Najlepiej unikać stosowania wodorowęglanu sodu w RKO, ponieważ wystarczający jest masaż serca i sztuczne oddychanie.

Dawka

Uwalniany w postaci 8,4% roztworu (hipertoniczny, 1 ml zawiera 1 mmol jonu wodorowęglanowego) oraz 1,26% roztworu (izotoniczny). Zwykle podaje się w bolusie 50-100 ml pod kontrolą pH krwi tętniczej i monitorowania hemodynamicznego. Zgodnie z zaleceniami British Council for Resuscitation przybliżoną dawkę 8,4% roztworu wodorowęglanu sodu można obliczyć w następujący sposób:
Dawka w ml (mol) = [BExt (kg)]/3, gdzie BE jest niedoborem zasady.

Tak więc pacjent o masie ciała 60 kg, z niedoborem zasady -20, potrzebuje 400 ml 8,4% roztworu wodorowęglanu sodu do normalizacji pH. Ta objętość zawiera 400 mmol sodu. Z naszego punktu widzenia to dużo, dlatego pożądane jest doprowadzenie pH do poziomu 7,0-7,1 poprzez przepisanie 50-100 ml wodorowęglanu sodu, a następnie ocenę gazometrii krwi tętniczej i ponowne podanie leku Jeśli to konieczne. Pozwala to zyskać wystarczająco dużo czasu na prowadzenie skuteczniejszych i bezpieczniejszych działań diagnostycznych i leczniczych oraz leczenie choroby, która doprowadziła do rozwoju kwasicy.

Skutki uboczne

Wynaczynienie powoduje martwicę tkanek. Jeśli to możliwe, lek podaje się przez cewnik centralny.
Przy równoczesnym podawaniu z preparatami wapnia w cewniku tworzą się zwapnienia, co może prowadzić do mikrozatorowości.

Test

„Leki inotropowe i angiotropowe”

W jakim celu stosuje się leki sercowo-naczyniowe?

Za pomocą leków sercowo-naczyniowych, które znajdują się w arsenale współczesnego lekarza, można wpływać na wszystkie składowe pojemności minutowej serca i perfuzji narządów.

Przepisywanie pewnych leków może wpływać na obciążenie wstępne (objętość końcoworozkurczowa), obciążenie następcze (obwodowy opór naczyniowy), tętno i siłę, a nawet ukrwienie mięśnia sercowego, natlenienie i zapotrzebowanie na tlen. Teoria Franka-Starlinga leży u podstaw zrozumienia mechanizmów serca i działania leków. Ustanawia bezpośredni związek między napięciem wstępnym (długością włókna mięśniowego) a siłą późniejszego skurczu mięśnia sercowego. Zgodnie z tą teorią, do pewnego momentu (punktu ostatecznej dekompensacji) wzrost obciążenia wstępnego prowadzi do zwiększenia pojemności minutowej serca.

Wyjaśnij możliwości i ograniczenia działania leków zmieniających napięcie naczyniowe.

Obciążenie wstępne można modyfikować za pomocą leków rozszerzających lub zwężających naczynia, z których najważniejszym jest zmiana objętości żylnej lub naczyń zbiornikowych. Ponadto leki rozszerzające naczynia krwionośne poprawiają kurczliwość dotkniętego mięśnia sercowego poprzez zmniejszenie obciążenia następczego i oporu obwodowego. Jednak leki rozszerzające naczynia krwionośne, w przeciwieństwie do leków wspomagających o działaniu inotropowym, nie mają pozytywnego działania inotropowego.

Pozytywny wpływ leków rozszerzających naczynia krwionośne w większości przypadków jest ograniczony przez ich równoległy wpływ na łożysko żylne (wyrażany w mniejszym stopniu), co prowadzi do zmniejszenia napięcia wstępnego komór.

Utrzymanie napięcia wstępnego podczas płynoterapii jest ważne, zwłaszcza w przypadku rozszerzenia żył. Jedynym wyjątkiem od tej reguły jest wazodylatacyjna nikardypina, która jest znacznie ograniczona przez krążenie ogólnoustrojowe (patrz pytanie 24).

Opisz działanie leków na serce

Wszystkie leki sercowo-naczyniowe zgodnie z mechanizmem działania można podzielić na antagonistów i agonistów. Oddziałując z receptorem, który najczęściej znajduje się na powierzchni błony komórkowej, agoniści zmieniają jego konfigurację, co z kolei powoduje kaskadę reakcji wewnątrzkomórkowych. W wyniku powyższego rozwija się jeden lub inny efekt kliniczny. Przeciwnie, antagoniści blokują receptory na powierzchni błony komórkowej i tym samym zapobiegają niepożądanemu działaniu agonistów.

Wymień sympatykomimetyki, które są często stosowane w medycynie praktycznej. Jaka jest ich rola?

Sympatykomimetyki stosowane w niewydolności serca

Większość leków sercowo-naczyniowych stosowanych przez lekarzy w celu uzyskania dodatniego efektu inotropowego lub zwiększenia napięcia naczyniowego, zwłaszcza w stanach krytycznych, to aminy sympatykomimetyczne. Zawierają p-fenyloetyloaminę. Wszystkie sympatykomimetyki można podzielić ze względu na ich budowę chemiczną na dwie grupy: katecholaminy i leki, które nie są katecholaminami. Podstawą takiego podziału jest odpowiednio obecność lub brak składnika katecholaminowego w ich strukturze lub prościej obecność grupy hydroksylowej w pierścieniu benzenowym w pozycji 3 i 4. Sympatykomimetyki działają poprzez układ receptorów adrenergicznych.

Jaka jest klasyfikacja receptorów adrenergicznych? Jaka reakcja fizjologiczna rozwija się, gdy są stymulowane?

Receptory adrenergiczne (AR) można podzielić na dwie grupy: tatarak. Te z kolei dzielą się na podgrupy. Z punktu widzenia farmakologii klasycznej, receptory a, -, a 2 -, Rg i p 2 -adrenergiczne są izolowane w zależności od ich wpływu na układ sercowo-naczyniowy. Jednak nowoczesne technologie genetyczne pozwalają wyróżnić dodatkowe podtypy. Na rycinie przedstawiono klasyfikację ANN w kolejności chronologicznej ich wykrycia oraz w zależności od zmian zachodzących podczas ich stymulacji (w układzie sercowo-naczyniowym oraz z oskrzeli).

Jak selektywne są leki sercowo-naczyniowe działające na AR?

Większość agonistów i antagonistów AR stosowanych w praktyce nie jest ściśle selektywna. Na przykład dopamina może oddziaływać na wszystkie typy AR i receptory dopaminy w zależności od szybkości podawania (patrz pytanie 28).

Jakie czynniki determinują ukrwienie mięśnia sercowego i jego zapotrzebowanie na tlen (PM0 2)?

Dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego zależy od zawartości tlenu we krwi tętniczej i perfuzji wieńcowej. Ten ostatni z kolei zależy od częstości akcji serca (im niższa częstość akcji serca, tym dłużej trwa rozkurcz, podczas którego zachowany jest podwsierdziowy przepływ krwi w lewej komorze), ciśnienia rozkurczowego (od którego zależy ciśnienie perfuzji wieńcowej) oraz przepływu wieńcowego (która jest regulowana przez intensywność procesów metabolicznych w mięśniu sercowym, układ autoregulacyjny i napięcie naczyń wieńcowych). PM0 2 zależy od obciążenia wstępnego, następczego, tętna i tętna. Wzrost obciążenia wstępnego (wzrost średnicy komory) lub wspomagania inotropowego zwiększa PMOg - Zmniejszenie obciążenia następczego prowadzi do zmniejszenia oporu objętości wyrzutowej, a tym samym prowadzi do zmniejszenia PM0 2 z powodu poprawy utlenowania i ukrwienia mięśnia sercowego. Wszystko to dzieje się, dopóki dopływ krwi nie pogorszy się z powodu spadku MKOl. Wzrost częstości akcji serca ma wprost przeciwny wpływ na ukrwienie mięśnia sercowego i PM0 2 .

Wymień leki, które są często przyjmowane przez pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego

glikozydy. 4. p-blokery.

Diuretyki. 5. Blokery kanału wapniowego.

Leki rozszerzające naczynia wieńcowe (azotany) .6. Inhibitory ACE.

Które z poniższych leków są stosowane w leczeniu choroby niedokrwiennej serca?

Podstawą farmakoterapii choroby niedokrwiennej serca są 3 grupy leków: azotany, blokery kanału wapniowego i β-adrenolityki.

Jaki jest główny cel wsparcia inotropowego? Opisz idealny lek o dodatnim działaniu inotropowym.

Wzrost IOC poprzez zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego.

Zmniejszenie wielkości komór, napięcia mięśnia sercowego, a co za tym idzie zmniejszenie PM0 2.

Optymalizacja perfuzji tkanek i ciśnienia krwi.

Zmniejszenie płucnego oporu naczyniowego i obciążenia prawej strony serca.

Idealny lek powinien zapewniać wsparcie inotropowe bez zwiększania częstości akcji serca lub zwiększania zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Nie powinien mieć działania arytmogennego i zwiększać ciśnienia krwi.

Opisz mechanizm działania glikozydów nasercowych (CG).

Głównym czynnikiem powodującym rozwój niewydolności serca jest naruszenie dystrybucji wewnątrzkomórkowego wapnia. SG wiąże się z podjednostką a trifosfatazy sodowo-potasowej adenozyny sarkolemmy. W ten sposób proces przenoszenia jonów przez membranę zostaje zakłócony, a zawartość jonów sodu i wapnia w komórce wzrasta. Zwiększenie zawartości jonów sodu w komórce zapewnia bardziej aktywne wiązanie jonów wapnia z białkami kurczliwymi. Jony sodu zmniejszają transport wapnia z komórki, a tym samym zwiększają również zawartość wapnia w komórkach. Wapń wiąże się z troponiną C. Troponina C jest białkiem regulatorowym, które jest bezpośrednio związane z miozyną. Zwiększa się liczba wiązań krzyżowych między aktyną a miozyną. Prowadzi to do wzrostu funkcji skurczowej. Siła skurczów jest wprost proporcjonalna do liczby punktów aplikacji tropomiozyny, które są zajęte przez jony wapnia.

Jaki jest pozytywny efekt SG u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (CHF)?

SG zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego, zmniejszają objętość końcowoskurczową i ciśnienie końcowoskurczowe. Zmniejszenie wielkości serca zmniejsza napięcie mięśnia sercowego, PM0 2 i zmniejsza objawy dusznicy bolesnej. Ponadto SG zmniejsza systemowy opór naczyniowy i napięcie naczyń żylnych u pacjentów z CHF i ma pozytywny wpływ na PM02. W rzeczywistości te dawki SG, które mają korzystny wpływ na CHF, nie mają znaczącego dodatniego efektu inotropowego. Poprawa samopoczucia następuje w wyniku zmiany odruchowej odpowiedzi organizmu na CHF.

Wymień czynniki predysponujące do przedawkowania SG.

Zaawansowany wiek.

niedoczynność tarczycy.

niedotlenienie.

Hipokaliemia.

Hipomagnezemia.

Hipokalcemia.

Stosowanie niektórych leków (propranolol, amiodaron, werapamil, chinidyna).

Opisz obraz kliniczny przedawkowania SG.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego jest to spowodowane wzrostem automatyzmu (w tym przypadku nowe źródło impulsu prawie zawsze zlokalizowane jest w węźle przedsionkowo-komorowym lub w komorach) oraz rozwojem blokady przedsionkowo-komorowej. Objawy pozasercowe (głównie neurologiczne) obejmują (w kolejności ważności) nudności, wymioty, biegunkę, splątanie, delirium i drgawki.

Jak leczyć przedawkowanie SG?

Leczenie obejmuje farmakoterapię i normalizację gospodarki elektrolitowej. W ciężkim zatruciu arytmie spowodowane przez SH mogą wymagać powołania lidokainy, nowokainamidu, fentoiny, propranololu, a nawet terapii impulsami elektrycznymi (EIT). Jednak w takich przypadkach sam EIT może prowadzić do śmiertelnych arytmii. Problem ten można rozwiązać, stosując minimalnie wystarczające wyładowanie i podawanie lidokainy w celu stłumienia komorowych zaburzeń rytmu.

Adrenalina. Hormon ten powstaje w rdzeniu nadnerczy i zakończeniach nerwów adrenergicznych, jest bezpośrednio działającą katecholaminą, powoduje stymulację kilku receptorów adrenergicznych jednocześnie: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stymulacja a Receptorom 1-adrenergicznym towarzyszy wyraźny efekt zwężający naczynia krwionośne - ogólne ogólnoustrojowe zwężenie naczyń, w tym naczyń przedwłośniczkowych skóry, błon śluzowych, naczyń nerkowych, a także wyraźne zwężenie żył. Stymulacji receptorów beta 1 -adrenergicznych towarzyszy wyraźne dodatnie działanie chronotropowe i inotropowe. Pobudzenie receptorów beta 2 -adrenergicznych powoduje rozszerzenie oskrzeli.

Adrenalina często niezastąpiony w sytuacjach krytycznych, ponieważ może przywrócić spontaniczną czynność serca podczas asystolii, zwiększyć ciśnienie krwi podczas wstrząsu, poprawić automatyzm serca i kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększyć częstość akcji serca. Lek ten zatrzymuje skurcz oskrzeli i jest często lekiem z wyboru w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Stosowany jest głównie jako pierwsza pomoc i rzadko do długotrwałej terapii.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek adrenaliny jest dostępny w postaci 0,1% roztworu w ampułkach 1 ml (rozcieńczony 1:1000 lub 1 mg/ml). Do infuzji dożylnej 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, co daje stężenie 4 μg / ml.

Dawki do podania dożylnego:

1) w każdej postaci zatrzymania krążenia (asystolia, VF, dysocjacja elektromechaniczna) dawka początkowa to 1 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu;

2) ze wstrząsem anafilaktycznym i reakcjami anafilaktycznymi - 3-5 ml 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny rozcieńczonego w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Kolejny wlew z szybkością od 2 do 4 mcg/min;

3) przy utrzymującym się niedociśnieniu tętniczym początkowa szybkość podawania wynosi 2 μg / min, w przypadku braku efektu szybkość zwiększa się do osiągnięcia wymaganego poziomu ciśnienia krwi;

4) działanie w zależności od szybkości podawania:

Mniej niż 1 mcg / min - zwężający naczynia krwionośne,

Od 1 do 4 mcg/min - kardiostymulujące,

5 do 20 mikrogramów/min - a- adrenostymulujące,

Ponad 20 mcg/min - dominujący stymulant a-adrenergiczny.

Efekt uboczny: adrenalina może powodować niedokrwienie podwsierdziowe, a nawet zawał mięśnia sercowego, arytmie i kwasicę metaboliczną; małe dawki leku mogą prowadzić do ostrej niewydolności nerek. W związku z tym lek nie jest szeroko stosowany w długotrwałej terapii dożylnej.

noradrenalina . Naturalna katecholamina, będąca prekursorem adrenaliny. Jest syntetyzowany w postsynaptycznych zakończeniach nerwów współczulnych i pełni funkcję neuroprzekaźnika. Noradrenalina pobudza a-, receptory beta 1 -adrenergiczne, prawie brak wpływu na receptory beta 2 -adrenergiczne. Różni się od adrenaliny silniejszym działaniem zwężającym naczynia krwionośne i presją, mniej pobudzającym działaniem na automatyzm i kurczliwość mięśnia sercowego. Lek powoduje znaczny wzrost obwodowego oporu naczyniowego, zmniejsza przepływ krwi w jelitach, nerkach i wątrobie, powodując silny skurcz naczyń nerkowych i krezkowych. Dodatek małych dawek dopaminy (1 µg/kg/min) pomaga zachować nerkowy przepływ krwi podczas podawania noradrenaliny.

Wskazania do stosowania: utrzymujące się i znaczne niedociśnienie ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg, a także znaczny spadek OPSS.

Przygotowanie roztworu. Zawartość 2 ampułek (4 mg hydrowinianu norepinefryny rozcieńcza się w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, co daje stężenie 16 μg/ml).

Początkowa szybkość podawania wynosi 0,5-1 μg/min przez miareczkowanie do uzyskania efektu. Dawki 1-2 mcg/min zwiększają CO, powyżej 3 mcg/min - mają działanie zwężające naczynia krwionośne. W przypadku wstrząsu opornego dawkę można zwiększyć do 8-30 mcg / min.

Efekt uboczny. W przypadku długotrwałego wlewu może rozwinąć się niewydolność nerek i inne powikłania (zgorzel kończyn) związane z działaniem leku zwężającym naczynia krwionośne. Przy pozanaczyniowym podaniu leku może wystąpić martwica, która wymaga rozdrobnienia miejsca wynaczynienia roztworem fentolaminy.

dopamina . Jest prekursorem noradrenaliny. Stymuluje a- i receptory beta, ma specyficzny wpływ tylko na receptory dopaminergiczne. Działanie tego leku jest w dużej mierze zależne od dawki.

Wskazania do stosowania: ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i septyczny; początkowy (oliguryczny) etap ostrej niewydolności nerek.

Przygotowanie roztworu. Chlorowodorek dopaminy (dopamina) jest dostępny w ampułkach 200 mg. 400 mg leku (2 ampułki) rozcieńcza się w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy. W tym roztworze stężenie dopaminy wynosi 1600 µg/ml.

Dawki do podania dożylnego: 1) początkowa szybkość podawania wynosi 1 μg/(kg-min), następnie jest zwiększana aż do uzyskania pożądanego efektu;

2) małe dawki - 1-3 mcg/(kg-min) podaje się dożylnie; natomiast dopamina działa głównie na celiakię, a zwłaszcza okolice nerek, powodując rozszerzenie naczyń w tych okolicach i przyczyniając się do zwiększenia przepływu krwi przez nerki i krezkę; 3) ze stopniowym wzrostem prędkości do 10 μg/(kg-min), zwężeniem naczyń obwodowych i wzrostem ciśnienia okluzyjnego płuc; 4) duże dawki - 5-15 mcg/(kg-min) stymulują receptory beta 1 w mięśniu sercowym, działają pośrednio dzięki uwalnianiu norepinefryny w mięśniu sercowym tj. mają wyraźny efekt inotropowy; 5) w dawkach powyżej 20 mcg/(kg-min) dopamina może powodować skurcz naczyń nerek i krezki.

Aby określić optymalny efekt hemodynamiczny, konieczne jest monitorowanie parametrów hemodynamicznych. W przypadku wystąpienia tachykardii zaleca się zmniejszenie dawki lub przerwanie dalszego podawania. Nie mieszać leku z wodorowęglanem sodu, ponieważ jest inaktywowany. Długotrwałe użytkowanie a- a beta-agoniści zmniejszają skuteczność regulacji beta-adrenergicznej, mięsień sercowy staje się mniej wrażliwy na inotropowe działanie katecholamin, aż do całkowitej utraty odpowiedzi hemodynamicznej.

Efekt uboczny: 1) wzrost DZLK, możliwe jest pojawienie się tachyarytmii; 2) w dużych dawkach może powodować poważne zwężenie naczyń.

dobutamina(dobutreks). Jest to syntetyczna katecholamina o wyraźnym działaniu inotropowym. Jego głównym mechanizmem działania jest stymulacja. beta receptory i zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego. W przeciwieństwie do dopaminy, dobutamina nie ma działania rozszerzającego naczynia krwionośne, ale ma tendencję do rozszerzania naczyń ogólnoustrojowych. W mniejszym stopniu zwiększa tętno i DZLK. W związku z tym dobutamina jest wskazana w leczeniu niewydolności serca z niskim CO, wysokim oporem obwodowym na tle prawidłowego lub podwyższonego ciśnienia krwi. Podczas stosowania dobutaminy, podobnie jak dopaminy, możliwe są komorowe zaburzenia rytmu. Wzrost częstości akcji serca o ponad 10% w stosunku do poziomu początkowego może spowodować zwiększenie strefy niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów ze współistniejącymi zmianami naczyniowymi możliwa jest martwica niedokrwienna palców. U wielu pacjentów leczonych dobutaminą obserwowano wzrost ciśnienia skurczowego o 10-20 mm Hg, aw niektórych przypadkach hipotonię.

Wskazania do stosowania. Dobutamina jest przepisywana w ostrej i przewlekłej niewydolności serca spowodowanej przyczynami sercowymi (ostry zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny) i pozasercowymi (ostra niewydolność krążenia po urazie, w trakcie i po operacji), szczególnie w przypadkach, gdy średnie ciśnienie krwi przekracza 70 mm Hg. Art., a ciśnienie w układzie małego koła jest powyżej normalnych wartości. Przypisuj ze zwiększonym ciśnieniem napełniania komór i ryzykiem przeciążenia prawego serca, co prowadzi do obrzęku płuc; ze zmniejszonym MOS z powodu reżimu PEEP podczas wentylacji mechanicznej. Podczas leczenia dobutaminą, podobnie jak w przypadku innych katecholamin, konieczne jest uważne monitorowanie częstości akcji serca, częstości akcji serca, EKG, ciśnienia krwi i szybkości infuzji. Hipowolemię należy wyrównać przed rozpoczęciem leczenia.

Przygotowanie roztworu. Fiolkę z dobutaminą zawierającą 250 mg leku rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu glukozy do stężenia 1 mg / ml. Nie zaleca się stosowania roztworów soli fizjologicznej, ponieważ jony SG mogą zakłócać rozpuszczanie. Nie mieszać roztworu dobutaminy z roztworami alkalicznymi.

Efekt uboczny. U pacjentów z hipowolemią może wystąpić tachykardia. Według P. Marino czasami obserwuje się komorowe zaburzenia rytmu.

Przeciwwskazane z kardiomiopatią przerostową. Ze względu na krótki okres półtrwania dobutaminę podaje się dożylnie w sposób ciągły. Działanie leku występuje w okresie od 1 do 2 minut. Wytworzenie stabilnego stężenia w osoczu i zapewnienie maksymalnego efektu zajmuje zwykle nie więcej niż 10 minut. Nie zaleca się stosowania dawki nasycającej.

Dawki. Szybkość dożylnego podawania leku, niezbędna do zwiększenia udaru i minutowej objętości serca, wynosi od 2,5 do 10 μg/(kg-min). Często konieczne jest zwiększenie dawki do 20 mcg/(kg-min), w rzadszych przypadkach - powyżej 20 mcg/(kg-min). Dawki dobutaminy powyżej 40 µg/(kg-min) mogą być toksyczne.

Dobutaminę można stosować w połączeniu z dopaminą w celu zwiększenia ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego w niedociśnieniu, zwiększenia przepływu krwi przez nerki i wydalania moczu oraz zapobiegania ryzyku zastoju w płucach obserwowanego przy stosowaniu samej dopaminy. Krótki okres półtrwania stymulantów receptorów beta-adrenergicznych, wynoszący kilka minut, pozwala bardzo szybko dostosować podawaną dawkę do potrzeb hemodynamiki.

Digoksyna . W przeciwieństwie do agonistów beta-adrenergicznych, glikozydy naparstnicy mają długi okres półtrwania (35 godzin) i są wydalane przez nerki. W związku z tym są trudniejsze do opanowania, a ich stosowanie, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ewentualnych powikłań. W przypadku utrzymania rytmu zatokowego ich stosowanie jest przeciwwskazane. W przypadku hipokaliemii, niewydolności nerek na tle niedotlenienia szczególnie często występują objawy zatrucia naparstnicą. Działanie inotropowe glikozydów wynika z hamowania Na-K-ATPazy, co jest związane ze stymulacją metabolizmu Ca 2+. Digoksyna jest wskazana w migotaniu przedsionków z VT i napadowym migotaniem przedsionków. Do wstrzyknięć dożylnych u dorosłych stosuje się go w dawce 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% roztworu). Wprowadź go powoli do 10 ml 20% lub 40% roztworu glukozy. W sytuacjach nagłych 0,75-1,5 mg digoksyny rozcieńcza się w 250 ml 5% roztworu dekstrozy lub glukozy i podaje dożylnie przez 2 h. Wymagany poziom leku w surowicy krwi wynosi 1-2 ng / ml.

WAZODYLATORY

Azotany są stosowane jako szybko działające środki rozszerzające naczynia krwionośne. Leki z tej grupy, powodując rozszerzenie światła naczyń, w tym wieńcowych, wpływają na stan obciążenia wstępnego i następczego, a w ciężkich postaciach niewydolności serca z wysokim ciśnieniem napełniania znacznie zwiększają CO.

Nitrogliceryna . Głównym działaniem nitrogliceryny jest rozluźnienie mięśni gładkich naczyń. W małych dawkach działa żylakowo, w dużych rozszerza również tętniczki i małe tętnice, co powoduje spadek obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi. Działając bezpośrednio rozszerzająco na naczynia krwionośne, nitrogliceryna poprawia ukrwienie niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego. Stosowanie nitrogliceryny w połączeniu z dobutaminą (10-20 mcg/(kg-min) jest wskazane u pacjentów z dużym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Wskazania do stosowania: dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca z prawidłowym ciśnieniem krwi; nadciśnienie płucne; wysoki poziom OPSS z podwyższonym ciśnieniem krwi.

Przygotowanie roztworu: 50 mg nitrogliceryny rozcieńcza się w 500 ml rozpuszczalnika do stężenia 0,1 mg / ml. Dawki dobiera się przez miareczkowanie.

Dawki do podawania dożylnego. Dawka początkowa to 10 mcg/min (niskie dawki nitrogliceryny). Stopniowo zwiększaj dawkę – co 5 minut o 10 mcg/min (duże dawki nitrogliceryny) – aż do uzyskania wyraźnego wpływu na hemodynamikę. Najwyższa dawka wynosi do 3 mcg/(kg-min). W przypadku przedawkowania może wystąpić niedociśnienie i zaostrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Terapia z przerywanym podawaniem jest często bardziej skuteczna niż podawanie długoterminowe. Do infuzji dożylnych nie należy stosować systemów wykonanych z polichlorku winylu, ponieważ znaczna część leku osiada na ich ściankach. Stosować systemy wykonane z plastikowych (polietylenowych) lub szklanych fiolek.

Efekt uboczny. Powoduje przemianę części hemoglobiny w methemoglobinę. Wzrost poziomu methemoglobiny do 10% prowadzi do rozwoju sinicy, a wyższy poziom zagraża życiu. Aby obniżyć wysoki poziom methemoglobiny (do 10%) należy podać dożylnie roztwór błękitu metylenowego (2 mg/kg przez 10 minut) [Marino P., 1998].

Przy przedłużonym (od 24 do 48 godzin) dożylnym podaniu roztworu nitrogliceryny możliwa jest tachyfilaksja, charakteryzująca się zmniejszeniem efektu terapeutycznego w przypadku wielokrotnego podawania.

Po zastosowaniu nitrogliceryny z obrzękiem płuc dochodzi do hipoksemii. Spadek PaO2 jest związany ze wzrostem przetaczania krwi w płucach.

Po zastosowaniu dużych dawek nitrogliceryny często dochodzi do zatrucia etanolem. Wynika to z zastosowania alkoholu etylowego jako rozpuszczalnika.

Przeciwwskazania: zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, jaskra, hipowolemia.

Nitroprusydek sodu jest szybko działającym zrównoważonym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który rozluźnia mięśnie gładkie zarówno żył, jak i tętniczek. Nie ma wyraźnego wpływu na częstość akcji serca i tętno. Pod wpływem leku zmniejsza się OPSS i powrót krwi do serca. Jednocześnie zwiększa się przepływ wieńcowy, wzrasta CO, ale maleje zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Wskazania do stosowania. Nitroprusydek jest lekiem z wyboru u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym związanym z niskim CO2. Nawet niewielki spadek obwodowego oporu naczyniowego podczas niedokrwienia mięśnia sercowego przy zmniejszeniu funkcji pompowania serca przyczynia się do normalizacji CO. Nitroprusydek nie ma bezpośredniego wpływu na mięsień sercowy, jest jednym z najlepszych leków w leczeniu przełomów nadciśnieniowych. Jest stosowany w ostrej niewydolności lewej komory bez objawów niedociśnienia tętniczego.

Przygotowanie roztworu: 500 mg (10 ampułek) nitroprusydku sodu rozcieńcza się w 1000 ml rozpuszczalnika (stężenie 500 mg/l). Przechowywać w miejscu dobrze chronionym przed światłem. Świeżo przygotowany roztwór ma brązowawy odcień. Zaciemniony roztwór nie nadaje się do użycia.

Dawki do podawania dożylnego. Początkowa szybkość podawania wynosi od 0,1 μg/(kg-min), przy niskim CO - 0,2 μg/(kg-min). W przypadku kryzysu nadciśnieniowego leczenie rozpoczyna się od 2 mcg / (kg-min). Zazwyczaj stosowana dawka to 0,5 - 5 μg/(kg-min). Średnia szybkość podawania wynosi 0,7 µg/kg/min. Najwyższa dawka terapeutyczna to 2-3 mcg/kg/min przez 72 godziny.

Efekt uboczny. Przy długotrwałym stosowaniu leku możliwe jest zatrucie cyjankiem. Wynika to z wyczerpywania się rezerw tiosiarczynu w organizmie (u palaczy, z niedożywieniem, niedoborem witaminy B 12), co bierze udział w inaktywacji cyjanku powstającego podczas metabolizmu nitroprusydku. W takim przypadku możliwy jest rozwój kwasicy mleczanowej, której towarzyszy ból głowy, osłabienie i niedociśnienie tętnicze. Możliwe jest również zatrucie tiocyjanianem. Cyjanki powstające podczas metabolizmu nitroprusydku w organizmie są przekształcane w tiocyjaniany. Kumulacja tego ostatniego występuje w niewydolności nerek. Toksyczne stężenie tiocyjanianu w osoczu wynosi 100 mg/L.

Skurczowa funkcja mięśnia sercowego jest jednym z kluczowych ogniw w układzie krążenia. Kurczliwość wynika z interakcji białek kurczliwych mięśnia sercowego i cytozolowych jonów wapnia. Istnieją następujące główne patofizjologiczne podejścia do zwiększania kurczliwości.

Wzrost wewnątrzkomórkowej zawartości jonów wapnia.

Zwiększona wrażliwość białek kurczliwych na jony wapnia.

Pierwsze podejście można wdrożyć za pomocą następujących mechanizmów (rysunek 14-1).

Hamowanie ATPazy zależnej od Na+, K+ oraz spowolnienie wymiany jonów sodu i potasu. Leki, które działają w ten sposób, obejmują glikozydy nasercowe.

Wzrost stężenia cAMP przy stymulacji β-adrenergicznej (dobutamina, dopamina) lub hamowaniu fosfodiesterazy (milrinon*amrinone*). cAMP aktywuje kinazy białkowe, które fosforylują białka kanałów wapniowych bramkowanych napięciem, co zwiększa wnikanie jonów wapnia do komórki.

Zwiększenie wrażliwości białek kurczliwych kardiomiocytów na jony wapnia obserwuje się przy przepisywaniu nowej grupy leków inotropowych - „uczulaczy wapnia” (lewosimendan).

14.1. GLIKOZYDY SERCA

Ze względu na ujemne działanie chronotropowe, neuromodulacyjne i inotropowe dodatnie glikozydy nasercowe są często stosowane w niewydolności serca. Przez ponad 200 lat stosowania zainteresowanie tą grupą leków osłabło i ponownie się nasiliło. Nawet obecnie niektóre aspekty klinicznego stosowania glikozydów nasercowych pozostają nieokreślone, więc historia badań nad tymi lekami trwa.

Ryż. 14.1. Mechanizm działania leków o działaniu inotropowym dodatnim. AC – cyklaza adenylanowa, PK – kinaza białkowa, PDE – fosfodiesteraza, SR – siateczka sarkoplazmatyczna.

Klasyfikacja

Tradycyjnie glikozydy nasercowe dzielą się na polarne (hydrofilowe) i niepolarne (lipofilowe). Polarne (hydrofilowe) glikozydy nasercowe dobrze rozpuszczają się w wodzie, ale słabo w tłuszczach, nie są wystarczająco adsorbowane w przewodzie pokarmowym, słabo wiążą się z białkami osocza, prawie nie ulegają biotransformacji i są wydalane głównie przez nerki. Ta grupa glikozydów nasercowych obejmuje strofantynę-K, acetylostrofantynę* i glikozyd konwaliowy.

Leki bardziej lipofilowe są lepiej wchłaniane w przewodzie pokarmowym, lepiej wiążą się z białkami krwi i są metabolizowane w wątrobie. W zależności od wzrostu lipofilowości glikozydy nasercowe można uporządkować następująco: lanatozyd C, digoksyna, metylodigoksyna, digitoksyna.

W praktyce klinicznej obecnie zwykle przepisuje się digoksynę, lanatozyd C i strofantynę-K. Digitoksyna jest rzadko stosowana ze względu na długi okres półtrwania. Farmakodynamiczne działanie glikozydu konwalii jest najmniej wyraźne wśród preparatów glikozydów nasercowych. Strofantyna-K jest stosowana w warunkach stacjonarnych. Tak więc digoksyna jest najczęściej stosowana w praktyce klinicznej. Metylodigoksyna różni się od digoc-

pełniejsze wchłanianie, ale nie wpływa to znacząco na główne parametry farmakodynamiczne, więc metylodigoksyna praktycznie nie jest stosowana.

Mechanizm działania i główne efekty farmakodynamiczne

Mechanizm działania glikozydów nasercowych polega na hamowaniu ATPazy zależnej od Na+, K+, co prowadzi do wzrostu wewnątrzkomórkowej zawartości jonów sodu, które są wymieniane na jony wapnia. W wyniku tych zmian wewnątrzkomórkowe stężenie jonów wapnia w retikulum sarkoplazmatycznym wzrasta. Kiedy pojawia się potencjał czynnościowy, więcej jonów wapnia dostaje się do cytosolu kardiomiocytów i oddziałuje z troponiną C. Końcowym rezultatem działania glikozydów nasercowych jest zwiększenie liczby aktywnych miejsc aktyny dostępnych do komunikacji z innym białkiem kurczliwym, miozyną, która towarzyszy wzrost kurczliwości kardiomiocytów. Jednocześnie, ze względu na wzrost zawartości jonów wapnia i spadek stężenia jonów potasu w komórkach mięśnia sercowego, w pewnych sytuacjach rozwija się niestabilność elektryczna kardiomiocytów, co objawia się różnymi zaburzeniami rytmu (dodatni efekt batmotropowy).

Dodatnie działanie inotropowe glikozydów nasercowych polega na zwiększeniu siły i szybkości skurczu mięśnia sercowego. W wyniku wzrostu kurczliwości mięśnia sercowego zwiększa się objętość udarowa i minutowa krążenia krwi. W wyniku zmniejszenia objętości końcowo-skurczowej i końcowo-rozkurczowej serca dochodzi do zmniejszenia jego objętości i zmniejszenia zapotrzebowania na tlen w tym narządzie.

Ujemny efekt dromotropowy glikozydów nasercowych przejawia się w wydłużeniu okresu refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego, a więc zmniejsza się liczba impulsów przechodzących przez to połączenie w jednostce czasu. Z powodu tego efektu glikozydy nasercowe są przepisywane na migotanie przedsionków. Przy migotaniu przedsionków do węzła przedsionkowo-komorowego dostaje się 400-800 impulsów na minutę, ale do komór przechodzi tylko 130-200 impulsów (w zależności od wieku i stanu czynnościowego węzła przedsionkowo-komorowego zakres ten może być szerszy i sięgać 50-300 impulsów na minuta). Glikozydy nasercowe wydłużają okres refrakcji i zmniejszają „przepustowość” węzła przedsionkowo-komorowego do 60-80 na minutę. W tym przypadku dochodzi do wydłużenia rozkurczu, co skutkuje poprawą wypełnienia komór, a co za tym idzie wzrostem pojemności minutowej serca.

U pacjentów z blokadą przedsionkowo-komorową powołanie glikozydów nasercowych może dodatkowo pogorszyć czynność przedsionkowo-komorową

przewodnictwo oczne i pojawienie się ataków Morgagniego-Adamsa-Stokesa. W migotaniu przedsionków w połączeniu z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a glikozydy nasercowe, wydłużając czas przejścia pobudzenia przez złącze przedsionkowo-komorowe, zmniejszają okres refrakcji dodatkowych dróg przewodzenia impulsów z pominięciem węzła przedsionkowo-komorowego, czemu towarzyszy wzrost ilość impulsów doprowadzonych do komór.

Negatywne działanie chronotropowe glikozydów nasercowych charakteryzuje się zmniejszeniem częstości akcji serca z powodu zmniejszenia automatyzmu węzła zatokowego. Dzieje się tak w wyniku wzrostu napięcia nerwu błędnego podczas stymulacji baroreceptorów łuku aorty i zatoki szyjnej.

W ostatnich latach dużą wagę przywiązuje się do neuromodulacyjnego działania glikozydów nasercowych, które rozwija się podczas przyjmowania leków nawet w małych dawkach. Jednocześnie obserwuje się zahamowanie czynności układu współczulno-nadnerczowego, co objawia się spadkiem zawartości norepinefryny w osoczu krwi. Wraz z hamowaniem ATPazy zależnej od Na + , K + w komórkach nabłonkowych kanalików nerkowych zmniejsza się reabsorpcja jonów sodu i zwiększa się stężenie tych jonów w kanalikach dystalnych, czemu towarzyszy zmniejszenie wydzielania reniny.

Farmakokinetyka

Wchłanianie digoksyny w dużej mierze zależy od aktywności białka transportującego enterocyty, glikoproteiny P, która „wrzuca” lek do światła jelita. Metabolizm glikozydów nasercowych w wątrobie zależy od polarności leków (liczba ta jest wyższa dla leków lipofilowych) (Tabela 14-1). W rezultacie biodostępność digoksyny wynosi 50-80%, a lanatozydu C - 15-45%.

Tabela 14-1. Podstawowe parametry farmakokinetyczne glikozydów nasercowych

Po dostaniu się do krwi glikozydy nasercowe wiążą się w różnym stopniu z białkami osocza. Największe powinowactwo do białek osocza krwi charakteryzuje się niską polarnością, a najmniejsze – polarnymi glikozydami nasercowymi.

Glikozydy nasercowe mają dużą objętość dystrybucji, tj. gromadzą się głównie w tkankach. Na przykład objętość dystrybucji digoksyny wynosi około 7 l/kg. Wynika to z faktu, że leki z tej grupy wiążą się z Na+, K+-zależną ATPazą mięśni szkieletowych, dlatego w organizmie glikozydy nasercowe odkładają się głównie w mięśniach szkieletowych. Leki z tej grupy słabo przenikają do tkanki tłuszczowej, co ma znaczenie praktyczne: u pacjentów z otyłością dawkę należy obliczać biorąc pod uwagę nie rzeczywistą, ale idealną masę ciała. Z drugiej strony konieczne jest uwzględnienie obecności kacheksji w ciężkiej niewydolności serca.

Około 10% pacjentów zauważa metabolizm „jelitowy”, który polega na przetwarzaniu digoksyny do nieaktywnej dihydrodigoksyny pod wpływem mikroflory jelitowej. Może to być przyczyną niskiej zawartości leków w osoczu krwi.

Wskazania do stosowania i schemat dawkowania

Wskazania do powołania glikozydów nasercowych w rzeczywistości niewiele się zmieniły w ciągu 200 lat stosowania tych leków w praktyce klinicznej: są to niewydolność serca i migotanie przedsionków. Czasami glikozydy nasercowe są stosowane w celu zapobiegania częstoskurczowi odwrotnemu przedsionkowo-komorowemu.

Dzięki rozwojowi idei dotyczących patogenezy niewydolności serca, powstaniu nowych leków, wprowadzeniu do praktyki klinicznej zasad terapii opartej na medycynie opartej na dowodach, farmakoterapia glikozydami nasercowymi uległa fundamentalnym zmianom.

Biorąc pod uwagę wskazania do powołania glikozydów nasercowych, należy przede wszystkim odróżnić niewydolność serca z rytmem zatokowym i migotaniem przedsionków. Na przełomie lat 80-90 ubiegłego wieku, po opracowaniu inhibitorów ACE, zmieniło się podejście do leczenia niewydolności serca, dzięki czemu obecnie możliwe jest skuteczne leczenie ciężkich pacjentów z tą chorobą i rytmem zatokowym bez stosowania glikozydów nasercowych. Konieczność zachowania ostrożności przy przepisywaniu glikozydów nasercowych została potwierdzona wynikami badań klinicznych leków o dodatnim działaniu inotropowym: stwierdzono wzrost śmiertelności po spożyciu springrinonu *, ksamoterolu *, milrinonu * i wielu innych leków inotropowych . W niewydolności serca z migotaniem przedsionków lekami z wyboru nadal były glikozydy nasercowe, ponieważ β-blokery nie były jeszcze powszechnie stosowane w praktyce klinicznej, a blokery wolnych kanałów wapniowych z serii niedihydropirydynowej z jednej strony

nie powodują tak znacznego spadku częstości akcji serca jak glikozydy nasercowe, z drugiej strony wpływają niekorzystnie na rokowanie choroby. W 1997 roku opublikowano wyniki dużego badania kontrolowanego placebo (7000 pacjentów z niewydolnością serca z rytmem zatokowym), w którym udowodniono, że digoksyna nie wpływa na rokowanie choroby; jednak poprawiając obraz kliniczny niewydolności serca, digoksyna zachowuje swoją wartość w leczeniu części pacjentów z tą chorobą i rytmem zatokowym, np. u pacjentów z objawami ciężkiej niewydolności serca, które utrzymują się pomimo wyznaczenia odpowiednich dawek inhibitorów ACE , diuretyki i β-blokery.

Obecnie β-adrenolityki zaczynają być szeroko stosowane u pacjentów z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca, tj. w sytuacji, w której tradycyjnie stosowano glikozydy nasercowe. Powszechne staje się dodawanie małych dawek metoprololu, karwedilolu lub bisoprololu do digoksyny, a następnie ich miareczkowanie. W miarę zmniejszania się częstości akcji serca dawkę digoksyny można zmniejszyć (aż do całkowitego zniesienia).

Duża objętość dystrybucji jest uważana za oznakę, że akumulacja leku w tkankach wymaga czasu, zanim ustali się stężenie równowagi. Aby przyspieszyć ten proces, stosuje się schemat dawki nasycającej (cyfryzację) z przejściem na dawkę podtrzymującą leku. Zgodnie z klasycznymi zasadami farmakologii klinicznej digitalizacja jest obowiązkowym krokiem w leczeniu niewydolności serca. Obecnie digitalizacja jest wykonywana rzadko, ponieważ nie można przewidzieć indywidualnej wrażliwości pacjenta na glikozydy nasercowe. Ponadto wprowadzenie nowych podejść do leczenia niewydolności serca, takich jak stosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne (azotany), antagonistów neurohumoralnych (inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II), leków inotropowych (dobutaminy i dopaminy), umożliwia osiągnięcie stabilizacja stanu digitalizacji pacjenta. Należy również wziąć pod uwagę występowanie różnych czynników ryzyka zatrucia glikozydami u pacjentów z niewydolnością serca (zaburzenia równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, przyjmowanie leków zwiększających stężenie glikozydów nasercowych we krwi). Digitalizacja jest czasami przeprowadzana z tachysystoliczną postacią migotania przedsionków przy braku wyraźnych objawów niewydolności serca. Dawkę nasycającą digoksyny można obliczyć za pomocą następującego wzoru.

Dawka nasycająca \u003d (7 l / kg x idealna masa ciała x 1,5 μg / l) 0,65, gdzie 7 l / kg to objętość dystrybucji digoksyny, obliczana jest „idealna masa ciała”

zgodnie z nomogramem dla pacjentów otyłych (z kacheksją uwzględnia się rzeczywistą masę ciała), 1,5 μg / l to terapeutyczne stężenie leku w osoczu krwi, 0,65 to biodostępność digoksyny.

Jeśli nasycenie przeprowadza się przez dożylne podanie digoksyny, stosuje się ten sam wzór, z wyjątkiem biodostępności. Cyfryzacja z wyznaczeniem dawki nasycającej nazywana jest szybką.

Schemat dawkowania lanatozydu C nie został szczegółowo opracowany, ponieważ lek jest stosowany znacznie rzadziej niż digoksyna. Obliczenie tych parametrów dla strofantyny-K jest niepraktyczne, ponieważ leki są stosowane przez krótki czas i nie ma postaci dawkowania do przyjmowania strofantyny-K w środku.

Dawka podtrzymująca digoksyny wynosi 0,0625-0,5 mg/dobę, w zależności od wieku pacjenta, stanu czynności nerek, częstości akcji serca, stosowanego leczenia towarzyszącego i indywidualnej tolerancji leku. Na podstawie podstawowych zasad farmakokinetyki można obliczyć dawkę podtrzymującą digoksyny. Najpierw klirens digoksyny określa się według następującego wzoru:

W niewydolności serca stosuje się inną formułę (uwzględniając zmniejszoną perfuzję nerek i wątroby):

Formuła ta powstała w wyniku przetworzenia parametrów farmakokinetycznych uzyskanych od dużej liczby pacjentów z niewydolnością serca przyjmujących digoksynę. Wartość wyrażona w ml/min jest przeliczana na l/dzień.

Klirens kreatyniny można określić za pomocą wzoru Cockcrofta-Golla.

W przypadku kobiet wynik mnoży się przez 0,85.

Obecnie leczenie digoksyną rozpoczyna się natychmiast od dawki podtrzymującej, natomiast równowagowe stężenie leku stwierdza się po 4-6 okresach półtrwania. To tempo nasycenia nazywa się powolną digitalizacją.

Monitorowanie leków terapeutycznych

Oznaczanie stężenia digoksyny w osoczu krwi jest standardową metodą monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa leku. Zakres terapeutyczny digoksyny we krwi wynosi 1-2 ng/ml (0,5-1,5 μg/l). Wiadomo, że główne działanie farmakodynamiczne leku (dodatnie inotropowe i ujemne chronotropowe) zależy od dawki, dlatego zgodnie z podstawowymi zasadami farmakologii klinicznej zwyczajową praktyką w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca było przepisywanie maksymalnej tolerowanej dawki leku, aby uzyskać jak największy efekt terapeutyczny. Jednak w oparciu o wyniki kilku dużych badań podejście to zostało zrewidowane.

Okazało się, że stężenia terapeutyczne i toksyczne digoksyny w osoczu krwi często „nachodzą na siebie”.

Wykazano, że wraz ze zniesieniem digoksyny przebieg niewydolności serca pogarsza się, ale nie jest to związane ze stężeniem leku w osoczu przed odstawieniem (niskie lub wysokie).

Udowodniono, że działanie neuromodulacyjne digoksyny (zmniejszenie aktywności reniny i stężenia norepinefryny we krwi) pojawia się już przy małej zawartości digoksyny w osoczu krwi i efekt ten nie nasila się wraz ze wzrostem stężenia narkotyk.

Największą śmiertelność wśród pacjentów z niewydolnością serca i rytmem zatokowym notuje się w grupie ze stężeniem digoksyny w osoczu powyżej 1,5 ng/ml.

Tak więc obecnie głównym trendem w klinicznym stosowaniu glikozydów nasercowych jest odrzucanie maksymalnych tolerowanych dawek.

Skutki uboczne

Częstotliwość zatrucia glikozydami wynosi 10-20%. Wynika to z niewielkiego zakresu terapeutycznego działania glikozydów nasercowych (toksyczne dawki leków przekraczają optymalne dawki terapeutyczne nie więcej niż 1,8-2 razy). Glikozydy nasercowe charakteryzują się wyraźną zdolnością kumulowania, a indywidualna tolerancja na te leki u pacjentów waha się w bardzo szerokim zakresie. Najniższą tolerancję obserwuje się z reguły u ciężkich pacjentów.

Poniżej przedstawiono czynniki sprzyjające rozwojowi zatrucia glikozydami.

Starszy wiek.

Późna faza CHF.

Ciężkie rozszerzenie serca.

Ostry zawał mięśnia sercowego.

Ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego.

Zmiany zapalne mięśnia sercowego.

Niedotlenienie o dowolnej etiologii.

Hipokaliemia i hipomagnezemia.

Hiperkalcemia.

Dysfunkcja tarczycy.

Zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego.

Niewydolność oddechowa.

Niewydolność nerek i wątroby.

Zaburzenia kwasowo-zasadowe (zasadowica).

Hipoproteinemia.

Terapia elektropulsacyjna.

Polimorfizm genetyczny glikoproteiny P. Objawy kliniczne zatrucia naparstnicą wymieniono poniżej.

Układ sercowo-naczyniowy: dodatkowy skurcz komorowy (często bigemina, wielobiegunowy dodatkowy skurcz komorowy), tachykardia węzłowa, bradykardia zatokowa, blok zatokowo-przedsionkowy, migotanie przedsionków, blok przedsionkowo-komorowy.

Układ pokarmowy: jadłowstręt, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, martwica jelit.

Narząd wzroku: żółto-zielone zabarwienie przedmiotów, muchy przed oczami, zmniejszona ostrość widzenia, postrzeganie przedmiotów w zmniejszonej lub powiększonej formie.

Układ nerwowy: zaburzenia snu, bóle głowy, zawroty głowy, zapalenie nerwu, parestezje.

Zaburzenia hematologiczne: plamica małopłytkowa, krwawienie z nosa, wybroczyny.

Zatrucie należy podejrzewać, jeśli pojawi się choćby jeden objaw ze strony dowolnego narządu lub układu. Z reguły najwcześniejszym objawem zatrucia glikozydami nasercowymi są anoreksja i/lub nudności.

Wielkość środków terapeutycznych w zatruciu glikozydami zależy przede wszystkim od uszkodzenia CCC, tj. arytmie. W przypadku podejrzenia zatrucia należy odstawić glikozydy nasercowe, wykonać badanie EKG oraz oznaczyć zawartość potasu i digoksyny w osoczu krwi. Jeśli istnieją wskazania do powołania leków przeciwarytmicznych w przypadku komorowych zaburzeń rytmu, leki klasy IB (lidokaina lub meksyle-

cyna), ponieważ leki te nie wpływają na przewodzenie mięśnia sercowego przedsionków i węzła AV. Leki przeciwarytmiczne stosuje się tylko dożylnie, ponieważ w tym przypadku, w zależności od efektu, możliwe jest szybkie dostosowanie dawki. Wewnątrz leki antyarytmiczne nie są przepisywane.

Jeśli istnieją wskazania do leczenia nadkomorowych zaburzeń rytmu, można zastosować β-adrenolityki lub wolno działające blokery kanału wapniowego, ale tylko pod warunkiem kontroli przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

W przypadku ciężkiej bradykardii, blokady zatokowo-przedsionkowej lub przedsionkowo-komorowej podaje się m-antycholinergiczne leki. Stosowanie agonistów receptora β-adrenergicznego jest niebezpieczne ze względu na możliwość nasilenia arytmogennego działania glikozydów nasercowych. Przy nieskuteczności farmakoterapii rozstrzygana jest kwestia czasowej stymulacji.

Przy współistniejącej hipokaliemii preparaty potasu są przepisywane dożylnie. Leki zawierające potas są również wskazane przy normalnej zawartości tego pierwiastka we krwi, jeśli pacjent ma arytmie. Należy jednak pamiętać, że potas powoduje spowolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego, dlatego w przypadku zaburzeń przewodzenia wzdłuż węzła przedsionkowo-komorowego (blokada I-II stopnia) w przypadku zatrucia glikozydami preparaty potasu należy podawać ostrożnie.

Najskuteczniejszą, ale kosztowną metodą leczenia jest wprowadzenie przeciwciał przeciwko digoksynie. Pozytywny efekt (zatrzymanie arytmii) rozwija się w ciągu 30-60 minut. Tradycyjne odtrutki (dimerkaptopropanosulfonian sodu, kwas wersenowy) na zatrucia glikozydami nasercowymi nie zostały ocenione z punktu widzenia medycyny opartej na faktach.

Przeciwwskazania

Zatrucie glikozydami jest uważane za bezwzględne przeciwwskazanie do przepisywania glikozydów nasercowych. Względnymi przeciwwskazaniami są: zespół osłabienia węzła zatokowego i blokada AV stopnia I-II (niebezpieczeństwo nasilenia dysfunkcji węzła zatokowego i dalszego spowolnienia przewodzenia przez węzeł AV), komorowe zaburzenia rytmu (niebezpieczeństwo nasilenia zaburzeń rytmu), migotanie przedsionków w połączeniu z zespołem Wolffa-Parkinsona- White, bradykardia zatokowa. Niewłaściwe jest stosowanie glikozydów nasercowych w przypadku niewydolności serca bez upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory (kardiomiopatia przerostowa, zwężenie zastawki aortalnej, zwężenie zastawki dwudzielnej z rytmem zatokowym, zaciskające zapalenie osierdzia).

Ocena skuteczności i bezpieczeństwaZnak wydajności

Oceniając skuteczność terapii glikozydami nasercowymi, należy rozdzielić stabilną i niewyrównaną niewydolność serca. W przypadku dekompensacji farmakoterapia zapewnia zintegrowane podejście, które polega na zmianie schematu dawkowania (lub przepisaniu) wszystkich głównych grup leków (leki moczopędne, inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II, azotany). Glikozydy nasercowe są integralną częścią tego podejścia. Wyniki leczenia będą zależały od racjonalnego stosowania wszystkich leków. Na przykład trudno jest uzyskać zmniejszenie częstości akcji serca w migotaniu przedsionków w warunkach niedostatecznej skuteczności leczenia moczopędnego. Z drugiej strony błędne jest założenie, że wzrost kurczliwości serca jest spowodowany wyłącznie przepisywaniem glikozydów nasercowych, ponieważ pacjent otrzymuje leki, które wpływają na obciążenie wstępne i następcze oraz zgodnie z prawem Franka-Starlinga zmieniają funkcję inotropową z serca. Z tych powodów ocena skuteczności glikozydów nasercowych w dekompensacji odzwierciedla wpływ całego kompleksu działań terapeutycznych (pod warunkiem, że zawartość digoksyny we krwi mieści się w zakresie terapeutycznym). W stabilnej niewydolności serca, w sytuacji, gdy lekarz dodaje glikozydy nasercowe do trwającego leczenia, dynamika duszności, wyniki testu 6-minutowego marszu, częstość akcji serca odzwierciedlają działanie tylko glikozydów nasercowych (jeśli nie zmieniono terapii towarzyszącej ).

Ocena bezpieczeństwa

Ocena bezpieczeństwa jest konieczna w profilaktyce i diagnostyce zatrucia glikozydami. „Zatrucie glikozydami nasercowymi” to historycznie ustalony termin, który odzwierciedla zestaw niepożądanych zmian klinicznych i instrumentalnych, które występują podczas przyjmowania glikozydów nasercowych. Należy zauważyć, że objawy zatrucia mogą pojawić się przed wystąpieniem efektu klinicznego, a wcześniej takie przypadki różniły się od rzeczywistego zatrucia i były nazywane nietolerancją tej grupy leków. Obecnie termin „zatrucie glikozydami” obejmuje pojęcie nietolerancji. Główne środki zapobiegające zatruciu podano poniżej.

Przesłuchanie pacjenta w celu zidentyfikowania objawów zatrucia.

Kontrola pulsu i tętna.

Analiza EKG.

Monitorowanie zawartości potasu we krwi, czynności nerek (stężenie kreatyniny i mocznika we krwi).

Dostosowanie dawki jednocześnie stosowanych leków, które oddziałują niekorzystnie z glikozydami nasercowymi.

Kontrola zawartości digoksyny w osoczu krwi.

Należy zauważyć, że zmiany w elektrokardiogramie, które występują podczas leczenia glikozydami nasercowymi ("nieckowe" zagłębienie segmentu ST, skrócenie interwału QT, zmiany zębów T), nie korelują ze stężeniem tych leków w osoczu krwi i pojedynczo nie są uważane za wskaźniki nasycenia lub zatrucia glikozydami nasercowymi.

Interakcja

Digoksyna wchodzi w interakcje z wieloma lekami (ok. 3, patrz). Podczas przepisywania digoksyny z praktycznie wszystkimi lekami przeciwarytmicznymi (z wyjątkiem klasy IB) należy wziąć pod uwagę interakcje farmakodynamiczne, ponieważ w tym przypadku możliwe jest zahamowanie przewodzenia przez przedsionki i węzeł przedsionkowo-komorowy.

14.2. AGONIŚCI ADRENORECEPTORÓW

Leki z tej podgrupy leków inotropowych obejmują dobutaminę, dopaminę, epinefrynę i norepinefrynę. Dodatnie inotropowe działanie agonistów adrenoreceptorów wynika z stymulacji receptorów β1-adrenergicznych w sercu, aktywacji układu białek G, który oddziałuje z cyklazą adenylanową, co prowadzi do zwiększenia produkcji cAMP, zwiększenia zawartości wapnia w cytozolu i rozwój dodatniego efektu inotropowego.

Agoniści adrenoreceptorów mają również działanie zwężające naczynia krwionośne, dzięki czemu leki te są stosowane w ostrej i przewlekłej niewydolności serca, w tym opornych na leki moczopędne, glikozydy nasercowe i środki rozszerzające naczynia krwionośne. Dodatni efekt inotropowy jest konsekwencją stymulacji receptorów β1-adrenergicznych, ale w zależności od dodatkowych właściwości i zastosowanych dawek leki mają różny wpływ na napięcie naczyń obwodowych, przepływ nerkowy i ciśnienie krwi (tab. 14-2). .

Tabela 14-2. Działanie agonistów receptorów adrenergicznych

Koniec stołu. 14-2

dobutamina

Dobutamina jest syntetycznym agonistą składającym się z dwóch izomerów. Stymulacja receptorów β-adrenergicznych związana jest z (+)-izomerem, a receptorów α-adrenergicznych z (-)-izomerem. Jednak efekty α-adrenergiczne leku praktycznie nie są wyrażane ze względu na zdolność (+)-izomeru do blokowania receptorów α-adrenergicznych. Po dożylnym podaniu dobutaminy obserwuje się zależne od dawki zwiększenie pojemności minutowej serca w wyniku zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenia obciążenia wstępnego i następczego. Dobutamina przepisywana w średnich dawkach ma niewielki wpływ na ciśnienie krwi (prawdopodobnie skurcz naczyń obwodowych spowodowany blokadą receptorów α-adrenergicznych jest niwelowany przez rozszerzenie naczyń, w którym pośredniczy wpływ na receptory β2-adrenergiczne). Podczas stosowania leku zmniejsza się opór naczyniowy w krążeniu płucnym. Ze względu na krótki okres półtrwania dobutaminę należy podawać w sposób ciągły. Aktywność dobutaminy może się zmniejszyć, jeśli pacjent przyjmuje β-adrenolityki. W takim przypadku możliwe jest utajone działanie α-adrenergiczne (zwężenie naczyń obwodowych i wzrost ciśnienia krwi). Przeciwnie, przy blokadzie receptorów α-adrenergicznych istnieje możliwość większego nasilenia efektów pobudzenia receptorów β 1 i β 2 -adrenergicznych (tachykardia i rozszerzenie naczyń obwodowych).

Przy przedłużonej ciągłej terapii (ponad 72 godziny) rozwija się uzależnienie od leku.

Wskazania

Wskazaniami do przepisania dobutaminy są: ostra (obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny) i ciężka niewydolność serca, niewydolność serca w ostrym stadium zawału serca lub zabiegu kardiochirurgicznego oraz przedawkowanie β-adrenolityków. W diagnostyce choroby wieńcowej stosuje się ostry test farmakologiczny z dobutaminą (ocena miejscowej kurczliwości lewej komory za pomocą echokardiografii lub ventrikulografii radionuklidowej).

Skutki uboczne

Skutki uboczne dobutaminy to zaburzenia rytmu serca i dusznica bolesna.

Przeciwwskazania

Dobutamina jest przeciwwskazana w przypadku nadwrażliwości na nią.

Środki ostrożności

Konieczne jest kontrolowanie zawartości potasu w osoczu krwi. Należy pamiętać o niezgodności dobutaminy z roztworami alkalicznymi.

Okres półtrwania leku wynosi 2-4 minuty. Dobutaminę podaje się dożylnie w dawce 2,5-20 μg/kg mc./min (wg wskazań szybkość podawania można zwiększyć do 40 μg/kg m.c./min). Stabilne stężenie leku w osoczu krwi obserwuje się 10-15 minut po dostosowaniu dawki. Dobutaminę stosuje się pod kontrolą ciśnienia krwi, tętna i EKG. W zależności od wskazań cewnikowanie tętnicy płucnej wykonuje się z bezpośrednim pomiarem parametrów hemodynamicznych.

dopamina

Dopamina jest endogenną katecholaminą, która służy jako prekursor noradrenaliny. Dopamina działa pośrednio poprzez uwalnianie noradrenaliny z zakończeń nerwowych. Działanie farmakodynamiczne leku wiąże się ze stopniową aktywacją receptorów D1 i D2 dla dopaminy (w dawce mniejszej niż 2 μg/kg mc. na minutę) i receptorów β-adrenergicznych (w dawce 2-10 μg/kg masy ciała na minutę) i receptory α-adrenergiczne (w dawce powyżej 10 μg/kg masy ciała na minutę). W wyniku stymulacji receptorów dopaminy zwiększa się nie tylko nerkowy, ale także krezkowy i mózgowy przepływ krwi, natomiast OPSS maleje. W dawkach powyżej 15 mikrogramów/kg masy ciała na minutę lek (u niektórych pacjentów w dawce 5 mg/kg masy ciała na minutę) działa praktycznie jak norepinefryna. Przy długotrwałym podawaniu dopaminy, nawet w optymalnym tempie, dochodzi do stopniowej kumulacji noradrenaliny, co nieuchronnie prowadzi do zwiększenia częstości akcji serca i obwodowego oporu naczyniowego.

Wskazania

Dopamina jest przepisywana w przypadku niedociśnienia tętniczego we wstrząsie kardiogennym i septycznym, niewydolności serca (zawał serca

mięśnia sercowego, po operacjach chirurgicznych), a także w ostrej niewydolności nerek.

Skutki uboczne

Skutki uboczne dopaminy to zaburzenia rytmu serca i dusznica bolesna.

Przeciwwskazania

Dopamina jest przeciwwskazana w guzach chromochłonnych, komorowych zaburzeniach rytmu.

Środki ostrożności

Konieczne jest kontrolowanie zawartości potasu w osoczu krwi. Ze względu na zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego, które może wystąpić przy przepisywaniu dopaminy w małych dawkach, należy ograniczyć stosowanie leku u pacjentów z niedrożnością drogi odpływu lewej komory (zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa). Ryzyko wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu zależy od dawki leków.

Farmakokinetyka i schemat dawkowania

Okres półtrwania dopaminy wynosi 2 minuty. Wprowadzenie rozpoczyna się od dawki 0,5-1 mg/kg masy ciała na minutę i zwiększa się ją do momentu uzyskania wymaganego ciśnienia krwi. Dawkę leku ustala się w zależności od ciśnienia krwi, tętna i diurezy. Jeśli celem terapii jest zwiększenie diurezy, maksymalna dawka leku wynosi 2-2,5 mg / kg masy ciała na minutę. Z reguły optymalne parametry hemodynamiczne obserwuje się przy szybkości wlewu od 5 do 10 µg/kg masy ciała na minutę. Większe dawki leku prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i zwężenia naczyń obwodowych. W dawkach powyżej 15 mcg/kg masy ciała na minutę dopamina działa praktycznie jak norepinefryna. Przy długotrwałym podawaniu dopaminy, nawet w optymalnym tempie, dochodzi do stopniowej kumulacji noradrenaliny, co nieuchronnie prowadzi do wzrostu częstości akcji serca i całkowitego obwodowego oporu naczyniowego. W praktyce należy dążyć do stosowania minimalnych dawek aktywnych dopaminy, gdyż największy wzrost przepływu nerkowego występuje przy szybkości wlewu 6-7 μg/kg mc./min.

adrenalina

Epinefryna - α-, β 1 - i β 2 -adrenomimetyk. Wskazania

Dodatnie działanie chronotropowe i inotropowe leku nie jest stosowane w praktyce klinicznej. Głównym celem jest

wartości epinefryny – zwężenie naczyń obwodowych. W tym celu stosuje się leki w resuscytacji krążeniowo-oddechowej (zatrzymanie akcji serca) w celu zwiększenia napięcia naczyń wieńcowych i mózgowych oraz podczas reakcji anafilaktycznej w celu zwiększenia ciśnienia krwi i zmniejszenia obrzęku błon śluzowych. W sytuacji anafilaksji epinefryna jest przydatna w skurczu oskrzeli. Przedawkowanie β-blokerów nie jest uważane za wskazanie do wyznaczenia epinefryny, ponieważ w tym przypadku przeważa efekt α-stymulujący, co prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi.

Skutki uboczne

Skutki uboczne epinefryny obejmują tachykardię, zaburzenia rytmu serca, ból głowy, pobudzenie, ból w klatce piersiowej i obrzęk płuc.

Przeciwwskazania

Epinefryna jest przeciwwskazana w ciąży.

Farmakokinetyka i schemat dawkowania

Okres półtrwania leku wynosi 2 minuty. Adrenalina jest przepisywana podskórnie, domięśniowo, dożylnie i dotchawiczo w dawce 0,5-1 mg. W razie potrzeby lek podaje się wielokrotnie co 3-5 minut pod kontrolą tętna, ciśnienia krwi i EKG.

noradrenalina

Noradrenalina działa głównie na receptory α- i β 1 -adrenergiczne oraz w mniejszym stopniu na receptory β 2 -adrenergiczne. Noradrenalina jest aktywnym środkiem zwężającym naczynia krwionośne, który ma niewielki wpływ na pojemność minutową serca. Ponieważ lek stymuluje głównie receptory α-adrenergiczne, jego stosowanie może zmniejszać przepływ krwi w krezce i nerkach, aż do ostrej niewydolności nerek. Po powołaniu noradrenaliny istnieje również możliwość zmniejszenia częstości akcji serca z powodu stymulacji baroreceptorów tętnicy szyjnej.

Wskazania

Ponieważ lek powoduje znaczne zwężenie naczyń, jest stosowany we wstrząsie septycznym, a we wstrząsie kardiogennym noradrenalina jest przepisywana w przypadku utrzymującego się niedociśnienia tętniczego na tle wprowadzania innych leków inotropowych.

Skutki uboczne

Skutki uboczne noradrenaliny to tachykardia, arytmie, ból głowy, pobudzenie.

Przeciwwskazania

Norepinefryna jest przeciwwskazana w ciąży.

Farmakokinetyka i schemat dawkowania

Okres półtrwania noradrenaliny w fazie eliminacji wynosi 3 minuty. Lek jest przepisywany dożylnie w dawce 8-12 mcg / min. Wlew leków należy zawsze prowadzić do żył centralnych ze względu na ryzyko rozwoju martwicy tkanek powierzchownych przy długotrwałym podawaniu.

14.3. INHIBITORY FOSFODIESTERAZY

Do tej grupy leków należą amrinon*, milrinon* i enoksymon*. Leki hamują fosfodiesterazę, hamują destrukcję cAMP i zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego. Ponadto leki te mają działanie rozszerzające naczynia krwionośne i umiarkowanie obniżają ciśnienie krwi. Ze względu na połączenie dodatniego działania inotropowego i rozszerzającego naczynia krwionośne ta klasa leków jest również nazywana inodilatorami.

Wskazanie

Inhibitory fosfodiesterazy są wskazane w przypadku obrzęku płuc i dekompensacji CHF. Uważa się, że w niewydolności serca w stanach zmniejszonej wrażliwości receptorów β-adrenergicznych na endogenne katecholaminy i sympatykomimetyki lepiej jest przepisywać inhibitory fosfodiesterazy (przy braku niedociśnienia tętniczego).

Przeciwwskazania

Inhibitory fosfodiesterazy są przeciwwskazane w stenozie aortalnej i kardiomiopatii przerostowej z niedrożnością dróg odpływu.

Farmakokinetyka i schemat dawkowania

Okres półtrwania milrinonu wynosi 3-5 h. Po podaniu bolusa leku w dawce 50 μg/kg mc. milrinon podaje się dożylnie w dawce 0,375-0,75 μg/kg mc. do 48 h. Lek stosuje się pod kontrolą ciśnienia krwi, tętna i EKG. Ze względu na fakt, że powołanie amrinonu często rozwija małopłytkowość, lek ten jest stosowany bardzo rzadko. Kliniczna skuteczność enoksymonu jest nadal badana.

Skutki uboczne

Skutki uboczne inhibitorów fosfodiesterazy to niedociśnienie tętnicze i zaburzenia rytmu serca.

14.4. LEKI ZWIĘKSZAJĄCE WRAŻLIWOŚĆ BIAŁEK KURCZLIWYCH NA WAPŃ („UCZULACZE NA WAPŃ”)

Ta grupa leków obejmuje lewosimendan. Lek wiąże się z troponiną C w obecności jonów wapnia, stabilizując strukturę troponiny C i wydłużając czas interakcji między aktyną a miozyną. W rezultacie powstają nowe miejsca do połączenia białek kurczliwych, a kurczliwość kardiomiocytów wzrasta. Należy zauważyć, że przezbłonowy gradient jonów wapnia nie zmienia się, więc ryzyko arytmii nie wzrasta. Zależność lewosimendanu i troponiny C zależy od początkowego wewnątrzkomórkowego stężenia jonów wapnia, dlatego działanie leku objawia się jedynie zwiększoną zawartością jonów wapnia w komórce. W rozkurczu dochodzi do wychwytu zwrotnego wapnia przez siateczkę sarkoplazmatyczną, zmniejsza się stężenie jonów wapnia w cytoplazmie, ustaje połączenie leku z troponiną C, a proces relaksacji mięśnia sercowego nie jest zaburzony.

W dużych dawkach lewozymendan może hamować fosfodiesterazę. Ponadto lek sprzyja aktywacji kanałów potasowych zależnych od ATP w naczyniach obwodowych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń.

Lewosimendan podaje się dożylnie. Wskazaniami do jego powołania są dekompensacja CHF i niewydolność serca w zawale mięśnia sercowego.

Dawki do podania dożylnego:

4) działanie w zależności od szybkości podawania:

Mniej niż 1 mcg / min - zwężający naczynia krwionośne,

Od 1 do 4 mcg/min - kardiostymulujące,

5 do 20 mikrogramów/min - a- adrenostymulujące,

Ponad 20 mcg/min - dominujący stymulant a-adrenergiczny.

Wskazania do stosowania: utrzymujące się i znaczne niedociśnienie ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg, a także znaczny spadek OPSS.

dopamina . Jest prekursorem noradrenaliny. Stymuluje a- i receptory beta, ma specyficzny wpływ tylko na receptory dopaminergiczne. Działanie tego leku jest w dużej mierze zależne od dawki.

Wskazania do stosowania: ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i septyczny; początkowy (oliguryczny) etap ostrej niewydolności nerek.

Dawki do podania dożylnego: 1) początkowa szybkość podawania wynosi 1 μg/(kg-min), następnie jest zwiększana aż do uzyskania pożądanego efektu;

Efekt uboczny: 1) wzrost DZLK, możliwe jest pojawienie się tachyarytmii; 2) w dużych dawkach może powodować poważne zwężenie naczyń.

Efekt uboczny. U pacjentów z hipowolemią może wystąpić tachykardia. Według P. Marino czasami obserwuje się komorowe zaburzenia rytmu.

WAZODYLATORY

Przygotowanie roztworu: 50 mg nitrogliceryny rozcieńcza się w 500 ml rozpuszczalnika do stężenia 0,1 mg / ml. Dawki dobiera się przez miareczkowanie.

Po zastosowaniu nitrogliceryny z obrzękiem płuc dochodzi do hipoksemii. Spadek PaO2 jest związany ze wzrostem przetaczania krwi w płucach.

Po zastosowaniu dużych dawek nitrogliceryny często dochodzi do zatrucia etanolem. Wynika to z zastosowania alkoholu etylowego jako rozpuszczalnika.

Przeciwwskazania: zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, jaskra, hipowolemia.