Krztusiec sformułowanie diagnozy. W sprawie zatwierdzenia standardu specjalistycznej opieki medycznej nad dziećmi z krztuścem o umiarkowanym nasileniu. Typowe formy krztuśca

• Etap 1: etap nieżytowy
  • Zwykle czas trwania wynosi od 1 do 2 tygodni.
  • Objawy są charakterystyczne dla infekcji górnych dróg oddechowych i mogą obejmować katar, kichanie, stan podgorączkowy oraz łagodny i sporadyczny kaszel.
• Etap 2: napadowy
  • Typowy czas trwania wynosi od 1 do 6 tygodni, ale może trwać do 10 tygodni.
  • Kaszel stopniowo staje się bardziej dotkliwy. Częstotliwość napadów kaszlu wzrasta w ciągu pierwszych 1-2 tygodni, utrzymuje się na stałym poziomie przez kolejne 2-3 tygodnie, a następnie stopniowo maleje.
  • Pacjenci mogą mieć historię wymiotów po kaszlu i kaszlu wdechowym.
  • Objawy są bardzo charakterystyczne dla choroby i większość rozpoznań stawiana jest na tym etapie.
• Etap 3: powrót do zdrowia
  • Etap regeneracji.
  • Kaszel staje się mniej napadowy i zwykle ustępuje w ciągu 2 do 3 tygodni.
  • Napady mogą nawracać z kolejnymi infekcjami dróg oddechowych przez wiele miesięcy po pierwotnym zakażeniu.

Diagnostyka

kaszel wdechowy jest charakterystycznym objawem krztuśca u dzieci, ale może nie występować u niemowląt, młodzieży i dorosłych. Posiew bakterii Bordetella pertussis z wydzieliny z nosa może potwierdzić rozpoznanie, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, jednak ujemny wynik posiewu nie wyklucza rozpoznania. Inne testy diagnostyczne obejmują PCR i serologię.

Historia i badanie kliniczne

Główne czynniki ryzyka obejmują wiek poniżej 6 miesięcy; dziecko urodzone przez matkę, która zaraziła się w 34 tygodniu ciąży lub później; brak lub niepełna immunizacja; lub bliski kontakt z osobą zakażoną, zwłaszcza z zakażonym bratem.

Niektóre zawody, takie jak szkolnictwo i praca w służbie zdrowia, również mogą zwiększać ryzyko przenoszenia chorób. Chociaż objawy i nasilenie krztuśca mogą być różne, choroba zwykle charakteryzuje się napadowym kaszlem z duszeniem przy wdechu (chociaż ten ostatni może nie występować u niemowląt, nastolatków i dorosłych). Ponieważ krztusiec we wczesnych stadiach jest podobny do zwykłego przeziębienia, często nie podejrzewa się go ani nie diagnozuje, dopóki nie pojawią się poważniejsze objawy. We wczesnych stadiach choroby (od 1 do 2 tygodni po zakażeniu) u pacjenta mogą występować wycieki z nosa, kichanie, brak lub niewielka gorączka oraz kaszel.

Pacjenci w późniejszym stadium choroby (od 3 do 10 tygodni po zakażeniu) mogą zgłaszać postępujące nasilenie kaszlu, przy czym częstość napadowego kaszlu początkowo wzrasta, a następnie pozostaje niezmieniona przez kilka tygodni, po czym stopniowo maleje. Napady kaszlu mogą zakończyć się wymiotami.

Podczas badania pacjent może gorączkować lub nie gorączkować, może wykazywać charakterystyczny kaszel i może mieć stridor wdechowy podczas osłuchiwania. Niektóre niemowlęta mogą mieć atypową chorobę i początkowo mieć okresy bezdechu z minimalnym kaszlem lub innymi objawami ze strony układu oddechowego.

Diagnozę można zwykle postawić na podstawie historii choroby. Istnieją różne kryteria definiowania przypadków klinicznych (podejrzanych i potwierdzonych) oraz potwierdzeń laboratoryjnych w różnych krajach i placówkach służby zdrowia. Poniższa tabela zawiera definicje przypadków dla Wielkiej Brytanii, Stanów Zjednoczonych i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

Badania laboratoryjne

Chociaż hodowla jest zalecanym testem potwierdzającym diagnozę, w ciągu ostatniej dekady testy reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) były coraz częściej stosowane w diagnostyce i są zalecane jako uzupełnienie hodowli. Dostępna jest również serologia, chociaż nie jest powszechnie stosowana. Należy zauważyć, że negatywny posiew nie wyklucza rozpoznania krztuśca, zwłaszcza jeśli posiew zostanie pobrany w późniejszym okresie choroby. Zalecenia dotyczące oceny laboratoryjnej różnią się w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii, jak opisano w poniższej tabeli.

B. pertussis jest skomplikowanym organizmem, a jego izolacja w hodowli jest łatwo przesłaniana przez wzrost innych mikroorganizmów nosowo-gardłowych. Optymalne pobieranie próbek i obchodzenie się z nimi, w tym używanie wymazówek z politereftalanu etylenu lub alginianu wapnia zamiast wacików bawełnianych lub wiskozowych oraz powolne wprowadzanie wymazówki przez nozdrze do tylnej ściany gardła, może przyspieszyć powrót do zdrowia.

W idealnym przypadku wymazówkę należy pozostawić w tylnej części gardła na 30 sekund przed wyjęciem. Rozmaz lub aspirat należy bezpośrednio posiać na podłoża selekcyjne, a jeśli nie jest to możliwe, umieścić na nośnikach transportowych. Jeśli OAC jest podawany jako test ogólny, liczba białych krwinek może potwierdzić leukocytozę i limfocytozę, które są powszechne w krztuścu. Wysoka liczba leukocytów/limfocytów jest złym czynnikiem prognostycznym u niemowląt i może pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących intensywnej terapii.

Badania diagnostyczne

Nauka	Wynik
Posiew aspiratu nosowo-gardłowego lub wymazu z tylnej ściany nosogardzieli Ostateczny test diagnostyczny o swoistości 100%. Jednak negatywna kultura nie wyklucza krztuśca. Czułość wynosi od 30% do 60%, jeśli posiew zostanie pobrany 2 tygodnie po wystąpieniu objawów. Czułość zmniejsza się, jeśli posiew zostanie pobrany 3 tygodnie po wystąpieniu kaszlu. Zaleca się wybór alginianu wapnia lub politereftalanu etylenu zamiast wacika lub wiskozy, ponieważ te ostatnie zawierają kwasy tłuszczowe toksyczne dla B. pertussis. Wacik należy powoli wprowadzać przez nozdrze do tylnej części gardła. W idealnym przypadku wymazówkę należy pozostawić w tylnej części gardła na 30 sekund przed wyjęciem. Rozmaz lub aspirat należy bezpośrednio posiać na podłoża selekcyjne, a jeśli nie jest to możliwe, umieścić na nośnikach transportowych. Na pozytywny wynik posiewu mogą mieć wpływ: sposób postępowania z próbką; stopień zaawansowania choroby w momencie pobrania próbki; zastosowanie antybiotykoterapii przed posiewem (leczenie odpowiednimi antybiotykami zmniejsza szansę na pozytywny wynik posiewu); odporność na przebytą infekcję lub szczepienie; i wiek pacjenta (starsi pacjenci mają mniejsze prawdopodobieństwo uzyskania pozytywnych wyników niż małe dzieci).	Może być dodatni w krztuścu B
PCR aspiratu nosowo-gardłowego Test PCR ma zwiększoną czułość w porównaniu z hodowlami i jest zalecany jako uzupełnienie hodowli. PCR należy wykonać na wycinkach z jamy nosowo-gardłowej pobranych 0-3 tygodnie po wystąpieniu kaszlu. Jeśli na próbce ma być przeprowadzany PCR, preferowane są aspiraty. Czułość 94% i specyficzność 97%. Dodatni wynik PCR u osoby bez kaszlu nie jest oznaką choroby. Preferowany jest wacik z politereftalanu etylenu; nie stosuje się rozmazu z alginianu wapnia.
Badanie serologiczne Ogólnie testy serologiczne są przydatne w diagnostyce w późniejszych stadiach choroby, zwykle w ciągu 2 do 8 tygodni od wystąpienia kaszlu. Jednak serologię można przeprowadzić na próbce pobranej do 12 tygodni po wystąpieniu kaszlu. Serologię zaleca się również osobom, które nie były szczepione przeciwko krztuścowi. Obecnie w amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) nie ma testu serologicznego na krztusiec. Obecnie dostępne testy serologiczne mierzą przeciwciała, które mogą być wynikiem infekcji lub szczepienia. Dodatnią odpowiedź serologiczną należy interpretować jako fakt, że osoba mogła być narażona na krztusiec niedawno lub dawno temu i mogła być niedawno szczepiona. Ponieważ szczepienie może wywoływać przeciwciała (tj. przeciwciała IgM, IgA i IgG), testy serologiczne nie pozwalają na odróżnienie infekcji od odpowiedzi na szczepionkę. Wyniki badań serologicznych nie powinny wpływać na potwierdzenie zakażenia krztuścem.	pozytywny lub negatywny
Szczegółowe badanie krwi Wykonuje się go głównie w celu oceny innych etiologii kaszlu. Podwyższona liczba białych krwinek może wskazywać na ciężki krztusiec u niemowląt. Wysoka liczba leukocytów/limfocytów jest złym czynnikiem prognostycznym u niemowląt i może pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących intensywnej terapii.	Wzrost liczby leukocytów

Diagnostyka różnicowa

Choroba	Oznaki/objawy różnicowe	Badania różnicowe
(IVDP)	Brak drgawkowego kaszlu u dzieci. Objawy mogą być podobne do objawów krztuśca u niemowląt, młodzieży i dorosłych.
Poza szpitalem	Gorączka, kaszel z odkrztuszaniem w wywiadzie, choroby układu oddechowego w wywiadzie (np. astma). Oznaki zapalenia płuc przy osłuchiwaniu.	Kultura: Negatywna kultura jest zgodna z URTI, ale nie wyklucza krztuśca. Wynik pozytywny potwierdza krztusiec. Posiew plwociny może wykazywać patogen bakteryjny. Zdjęcie rentgenowskie UCP może wskazywać na obecność nacieków w pierwotnym PZP lub zapalenie płuc jako powikłanie krztuśca. Rentgen UCP jest normalny w niepowikłanym krztuścu.
Zakażenie syncytialnym wirusem oddechowym (RSV).	Skrajny wiek (niemowlęta i osoby starsze), wcześniactwo u niemowląt w wywiadzie, katar, zapalenie spojówek, zajęcie zatok/uszów, świszczący oddech, duszność, użycie dodatkowych mięśni oddechowych. Historia epidemii społeczności	Kultura: Hodowla ujemna jest zgodna z RSV, ale nie wyklucza krztuśca. Wynik pozytywny potwierdza krztusiec. Rozpoznanie zakażenia RSV można przeprowadzić poprzez izolację wirusa, wykrycie antygenów wirusowych, wykrycie wirusowego RNA, wykazanie wzrostu przeciwciał w surowicy lub połączenie tych metod. Większość laboratoriów klinicznych używa testów antygenowych do diagnozowania infekcji.

Leczenie

Antybiotykoterapia krztuśca i rozważne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w profilaktyce poekspozycyjnej pozwoli wyeliminować Bordetella pertussis z nosogardzieli zakażonych osób (objawowych lub bezobjawowych). Jednak niewiele danych potwierdza wpływ antybiotyków na przebieg choroby.

Antybiotyki przepisane po napadzie mogą nie mieć efektu klinicznego. Leczeniem pierwszego rzutu w podejrzanych lub potwierdzonych przypadkach jest kurs antybiotyku makrolidowego (np. azytromycyna, klarytromycyna, erytromycyna). Trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) stosuje się u pacjentów z alergią lub opornością na makrolidy, o ile nie ma przeciwwskazań. Zalecenia dotyczące leczenia i profilaktyki są takie same.

Leczenie starszych dzieci<1 месяц

W tej grupie wiekowej preferowanym sposobem leczenia jest klarytromycyna lub azytromycyna. W USA azytromycyna jest makrolidem z wyboru dla niemowląt w wieku<1 месяца. Тезисы и опубликованные серии случаев, описывающие использование азитромицина у детей в возрасте менее 1 месяца, показывают меньшее количество побочных эффектов по сравнению с эритромицином. На сегодня имеются только спорадические сообщения о инфантильном гипертрофическом пилорическом стенозе.

Leczenie pacjentów w wieku ≥1 miesiąca

Leczeniem pierwszego rzutu jest antybiotyk makrolidowy. Przy wyborze makrolidu należy wziąć pod uwagę skuteczność, bezpieczeństwo (w tym możliwość wystąpienia działań niepożądanych i interakcji lekowych), tolerancję i łatwość przestrzegania zaleconego schematu leczenia. Azytromycyna i klarytromycyna są skuteczne jako erytromycyna w leczeniu krztuśca u osób w wieku 6 miesięcy i starszych, są lepiej tolerowane i wiążą się z mniejszą liczbą i łagodniejszymi skutkami ubocznymi niż erytromycyna.

Badania wykazały, że leczenie jest najskuteczniejsze, gdy jest stosowane na wczesnym etapie choroby (tj. w ciągu 2 tygodni w przypadku napadowego kaszlu). Jeśli zostanie podany po trzech tygodniach od wystąpienia kaszlu, leczenie może przynieść ograniczone korzyści. Erytromycyna jest zalecana jako alternatywa dla azytromycyny lub klarytromycyny i jest uważana za lek z wyboru u kobiet w ciąży (klarytromycyna i azytromycyna nie są zalecane kobietom w ciąży). U pacjentów z alergią na makrolidy leczeniem pierwszego rzutu jest TMP/SMX. Jest przeciwwskazany u niemowląt w wieku poniżej 6 tygodni (2 miesiące w niektórych krajach, takich jak USA), u pacjentek w ciąży i matek karmiących. Tacy pacjenci powinni skonsultować się ze specjalistą w celu uzyskania porady dotyczącej leczenia. TMP/SMX nie jest licencjonowany do profilaktyki chemicznej. Zasadniczo nie zaleca się oznaczania wrażliwości izolatów krztuśca typu B.

Nie zgłaszano oporności na klarytromycynę i azytromycynę. Podczas leczenia należy zwrócić uwagę na możliwość rozwoju drobnoustrojów opornych na erytromycynę, jeśli ten środek jest stosowany. W Stanach Zjednoczonych izolaty od pacjentów, u których leczenie erytromycyną zakończyło się niepowodzeniem, muszą zostać wysłane do CDC w celu dalszych badań. Obecnie nie ma wiarygodnych szacunków populacyjnych dotyczących odsetka niepowodzeń leczenia erytromycyną. TMP/SMX jest wskazany w przypadku drobnoustrojów opornych na erytromycynę przy braku przeciwwskazań.

3.1.2. INFEKCJE DRÓG ODDECHOWYCH

Rozpoznanie krztuśca i parapertussis

Data wprowadzenia: od momentu zatwierdzenia

1. Opracowane przez: Federalna Służba Nadzoru Ochrony Praw Konsumentów i Opieki Społecznej (E.B. Ezhlova, A.A. Melnikova, N.A. Koshkina); Federalna budżetowa instytucja naukowa „Petersburski Instytut Badawczy Epidemiologii i Mikrobiologii im. Pasteura” (G.Ya.Tseneva, N.N.Kurova); Federalna budżetowa instytucja naukowa „Centralny Instytut Badawczy Epidemiologii” Federalnej Służby Nadzoru Ochrony Praw Konsumentów i Opieki Społecznej (S.B. Yatsyshina, T.S. Selezneva, M.N. Praded); Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Instytut Badań Naukowych ds. Zakażeń Dziecięcych Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej” (Yu.V. Lobzin, I.V. Babachenko).

2. Zatwierdzony przez Szefa Federalnej Służby Nadzoru Ochrony Praw Konsumentów i Opieki Społecznej, Głównego Państwowego Lekarza Sanitarnego Federacji Rosyjskiej G.G. Onishchenko w dniu 24 maja 2013 r.

3. Wchodzi w życie z chwilą zatwierdzenia.

Terminy i skróty

Terminy i skróty

DTP - adsorbowana szczepionka przeciw krztuścowi, błonicy i tężcowi

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

GOST - norma państwowa

DNA - kwas dezoksyrybonukleinowy

ELISA - test immunoenzymatyczny

ACM - agar z węglem kazeinowym

ME - jednostki międzynarodowe

MU - wytyczne

SARS - ostra wirusowa infekcja dróg oddechowych

PSK - okres napadowego kaszlu

PCR - reakcja łańcuchowa polimerazy

RZS - reakcja aglutynacji

RIF - reakcja immunofluorescencyjna

RNA - kwas rybonukleinowy

SanPiN - zasady i normy sanitarno-epidemiologiczne

ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów

SP - zasady sanitarno-epidemiologiczne

TE - Bufor Tris-EDTA

TU - warunki techniczne

FS - monografia farmakopealna

cAMP – cykliczny monofosforan adenozyny

ELISA - test immunoenzymatyczny (typ ELISA)

Ig - immunoglobulina

IL - interleukina

FHA - hemaglutynina nitkowata (hemaglutynina nitkowata)

NASBA - amplifikacja oparta na sekwencji kwasu nukleinowego (metoda amplifikacji RNA)

PT - toksyna krztuścowa (toksyna krztuścowa)

Infekcja RS - infekcja wywołana wirusem syncytialnym układu oddechowego

1 obszar użytkowania

Wytyczne przedstawiają współczesną charakterystykę mikrobiologiczną krztuśca w warunkach masowych szczepień. Zawierają krótki opis rodzaju Bordetella, w tym nowych gatunków odkrytych w ostatniej dekadzie, bardziej szczegółową charakterystykę właściwości biologicznych B. krztusiec, B. parapertussis oraz B. bronchiseptica, opis bakteriologicznej metody badań z wykorzystaniem technik zwiększających jej zawartość informacyjną, nowoczesne metody diagnostyki laboratoryjnej PCR i ELISA. Przedstawiono algorytmy rozpoznawania krztuśca w zależności od statusu szczepień, wieku i czasu trwania choroby pacjentów. Celem niniejszych wytycznych jest ujednolicenie podejść do diagnostyki laboratoryjnej zakażenia krztuścem.

Wytyczne przeznaczone są dla specjalistów organów i organizacji Rospotriebnadzoru (mikrobiologów, epidemiologów), specjalistów diagnostyki laboratoryjnej, specjalistów chorób zakaźnych, pediatrów, lekarzy rodzinnych i lekarzy pierwszego kontaktu.

2. Wstęp

W erze przedszczepionkowej krztusiec zajmował drugie miejsce wśród dziecięcych zakażeń drogą kropelkową pod względem częstości występowania i pierwsze pod względem śmiertelności. Obecnie na świecie co roku choruje kilka milionów ludzi, umiera ok. 200 tys. (w 2008 r. - 16 mln zachorowań, 195 tys. zgonów).

Specyficzna profilaktyka krztuśca, prowadzona w naszym kraju od 1959 roku, wyraźnie wpłynęła na przebieg epidemii, właściwości biologiczne patogenu oraz klinikę. Etapy masowych uodpornień charakteryzowały się różnym stopniem objęcia dzieci szczepieniami przeciw krztuścowi i zgodnie z tym zmieniała się sytuacja epidemiologiczna. Niski poziom szczepień w latach 90. doprowadził do wzrostu zachorowań na krztusiec. Osiągnięcie w kolejnych latach wyszczepienia dzieci w pierwszym roku życia (ponad 95%) i utrzymanie go na tym poziomie zapewniło nie tylko spadek zachorowań na krztusiec, ale także od 2001 roku stabilizację wskaźników na minimalnym poziomie ( 3,2-5,7 na 100 tys. ludności). Cechą procesu epidemicznego krztuśca na tle wysokiego wyszczepienia małych dzieci jest występowanie okresowych wzrostów. Wynika to z niedostatecznej intensywności i czasu trwania odporności poszczepiennej powstającej w warunkach częstych naruszeń kalendarza szczepień, w szczególności nieprzestrzegania terminów szczepień i odstępów między dawkami szczepionek a szczepieniami przypominającymi, co przyczynia się do kumulacji znaczna liczba osób nieodpornych. Wzrost zasięgu szczepień doprowadził obecnie do zmiany struktury wiekowej osób z krztuścem. Najwięcej zachorowań to dzieci w wieku szkolnym 7-14 lat – do 50,0%, dzieci 3-6 lat – do 25,0%, najmniejszy odsetek – dzieci w wieku 1-2 lata – 11,0% oraz dzieci do 1 roku życia – 14, 0%. W okresach zwiększonej zachorowalności na krztusiec o intensywności procesu epidemicznego decyduje zachorowalność dzieci w wieku szkolnym. Tempo wzrostu w tej grupie wzrasta 2-3 razy. Spośród tych, którzy zachorują na krztusiec, 65% jest zaszczepionych.

Odporność poszczepienna nie chroni przed chorobami. Krztusiec w tych przypadkach przebiega w postaci łagodnych i wymazanych postaci infekcji, które są diagnozowane głównie retrospektywnie (serologicznie). Po chorobie pozostaje dłuższa odporność.

Prawdziwa częstość występowania krztuśca jest znacznie wyższa z powodu niezdiagnozowanej infekcji krztuśca (łagodna i wymazana postać kliniczna). Trudności w diagnostyce klinicznej krztuśca we wczesnych stadiach choroby, brak badania wszystkich długotrwałych (powyżej 7 dni) kaszlu lub jego przewodzenia w późniejszych stadiach choroby, a także po długotrwałym leczeniu lekami przeciwbakteryjnymi narkotyków, prowadzi do niskiego odsetka wykrycia czynnika zakaźnego. Stopień bakteriologicznego potwierdzenia rozpoznania wynosi 10-20%. Nowoczesne metody badawcze pozwalają na wczesne rozpoznanie choroby (PCR) oraz znacznie ułatwiają diagnozę (PCR, ELISA).

Tak więc krztusiec w naszym kraju wymaga szczególnej uwagi lekarzy różnych specjalności. Terminowa i wysokiej jakości diagnostyka laboratoryjna zakażenia krztuścem pozwoli uniknąć błędów w diagnostyce i przyczyni się do skutecznej terapii.

3. Charakterystyka rodzaju Bordetella, właściwości biologiczne patogenów krztuśca i parapertussis

________________
* Słowo „Bordetella” w tytule rozdziału 3 w oryginale pracy jest zapisane kursywą. - Uwaga producenta bazy danych.

rodzaj Bordetella należy do rodziny Alcaligenaceae i obejmuje 9 typów: W. ansorpii, B. lotnictwo, B. bronchiseptica, V. hinzii, B. holmesii, B. parapertussis, B. krztusiec, W. petrii, B. drżenie. Opisano pierwszy (w 1908 r.). B. krztusiec, bakteria jest chorobotwórcza dla ludzi i jest czynnikiem sprawczym krztuśca. B. parapertussis został opisany w 1938 r. jako powodujący parapertussis (chorobę podobną do krztuśca) u ludzi, a także został wyizolowany z owiec. B. bronchiseptica został opisany w 1911 r., jest czynnikiem sprawczym chorób układu oddechowego u wielu ssaków (kaszel u psów, zanikowy nieżyt nosa u świń itp.), ale występuje również nosicielstwo bezobjawowe. Rzadko powoduje choroby u ludzi, ale opisano przypadki, gdy osoby starsze zarażały się od zwierząt domowych (królików) B. bronchiseptica powodował uporczywy kaszel. B. lotnictwo opisana w 1984 r., jest czynnikiem sprawczym zapalenia nosa i tchawicy u ptaków. Opisano kilka przypadków B. lotnictwo od pacjentów w podeszłym wieku z obciążonym wywiadem, z obrazem klinicznym zapalenia płuc. W 1995 roku opisano jednocześnie dwa nowe gatunki: V. hinzii oraz B. holmesii. V. hinzii kolonizuje drogi oddechowe drobiu, został wyizolowany od pacjentów z obniżoną odpornością, opisano przypadek śmiertelnej posocznicy. B. holmesii został wyizolowany tylko od ludzi, został wykryty w plwocinie, kilkakrotnie we krwi, etiologiczna rola w rozwoju infekcji nie została udowodniona. W 1996 r. przydzielony B. drżenie, patogen powoduje infekcje ran i uszu. W 2001 roku został opisany B. petrii, jedyny przedstawiciel rodzaju wyizolowany ze środowiska i zdolny do życia w warunkach beztlenowych. W 2005 roku została ona przyznana B. ansorpii opisano kilka przypadków izolacji od pacjentów z chorobami onkologicznymi (z ropnej treści torbieli naskórka, z krwi).

Właściwości morfologiczne i kulturowe

Bakterie z rodzaju Bordetellae- małe (0,2-0,5 µm 0,5-2,0 µm) gram-ujemne pałeczki kokosowe. W rozmazach - często barwione dwubiegunowo, pojedynczo lub parami, rzadziej w łańcuszkach, mają delikatną torebkę. Wszystko oprócz B. petrii, są ścisłymi aerobami. Temperatura uprawy bordetellu wynosi +35-37 °С (optymalnie +35 °С). Bordetella wymagają warunków wzrostu: 130-150 mg% azotu aminowego, krwi, ekstraktu drożdżowego, kwasu nikotynowego, aminokwasów (cystyny, proliny, metioniny, seryny, glutaminy itp.); najbardziej wymagającym patogenem jest krztusiec, który rośnie tylko na specjalnych podłożach, podczas gdy reszta rodzaju rośnie na agarze z krwią. Klasyczne środowisko dla selekcji pierwotnej B. krztusiec jest podłoże Borde-Gangu (agar ziemniaczano-glicerolowy), później zaproponowano podłoża syntetyczne i półsyntetyczne, w szczególności agar kazeinowo-węglowy (CAA). Bordetella rozwija się na tych podłożach w postaci charakterystycznych kolonii: na podłożu Borde-Gangu - wypukłych, gładkich, błyszczących, koloru srebrnego, przypominających krople rtęci, otoczonych strefą hemolizy; na AMC - wypukły, gładki, szary z perłowym, żółtawym lub białawym odcieniem. Kolonie są tłuste, łatwe do usunięcia pętelką. B. parapertussis oraz B. holmesii w wyniku tworzenia się pigmentu powodują ciemnienie podłoża z krwią, tworzą brunatny substrat.

Tabela 1

Charakterystyka wzrostu głównych rodzajów bordetelli

	B. krztusiec	B. parapertussis	B. bronchiseptica
Czas potrzebny do pojawienia się kolonii (dni):
W KUA (bordetelagar)
W środowisku Borde-Gangu
Wielkość kolonii na AMC
Wzrost na zwykłym agarze			Tabela 2 Cechy różnicujące gatunki z rodzaju Bordetella Wzrost na agarze z krwią oksydaza Tyrosi- Naza Zmartwychwstanie nowe azotany Recykling cytryniany Mobilny- ness B. krztusiec B. parapertussis B. bronchiseptica B. lotnictwo V. hinzii B. holmesii B. drżenie B. petrii B. ansorpii * - Po 4 godzinach B. krztusiec najmniej aktywny enzymatycznie (pozytywny test na oksydazę). B. parapertussis wytwarza enzymy tyrozynazę i ureazę i nie tworzy oksydazy. Tyrozynaza katalizuje wytwarzanie pigmentów z tyrozyny zawartej w pożywkach, co powoduje ich ciemnienie. Najbardziej aktywny B. bronchiseptica: wytwarza ureazę, oksydazę, wykorzystuje cytryniany, przywraca azotany do azotynów. Struktura antygenowa i charakterystyka serologiczna Do czynników chorobotwórczych B. krztusiec przypisuje się przede wszystkim toksyna krztuścowa . Jest to egzotoksyna, białko o masie cząsteczkowej 117 000 Da, składające się z dwóch części funkcjonalnych (A i B) oraz pięciu podjednostek strukturalnych (S1-S5): fragment A (odpowiadający podjednostce S1) - wykazuje aktywność enzymatyczną, hamuje komórkowa cyklaza adenylanowa. Miejsce B (składające się z podjednostek S2-S5) odpowiada za przyłączenie toksyny do receptorów komórek docelowych. Toksyna jest wysoce immunogenna i jest zawarta we wszystkich bezkomórkowych szczepionkach przeciw krztuścowi w postaci inaktywowanej. Oznaczanie przeciwciał przeciwko toksynie krztuśca metodą ELISA służy do diagnozowania krztuśca i monitorowania skuteczności szczepień. Hemaglutynina nitkowata - białko powierzchniowe zaangażowane w adhezję ma właściwości ochronne. Zawarte w bezkomórkowych szczepionkach przeciw krztuścowi. W wielu komercyjnych systemach testowych ELISA do diagnozowania krztuśca proponuje się oznaczanie poziomu przeciwciał różnych klas przeciwko kompleksowi antygenowemu, w skład którego wchodzi hemaglutynina i toksyna krztuścowa. W przeciwieństwie do toksyny, hemaglutynina nie jest ściśle specyficzna dla B. krztusiec, występuje również w B. parapertussis, może reagować krzyżowo z H. influenzae, C. zapalenie płuc i szereg innych bakterii. pertaktyna - białko błony zewnętrznej, odnosi się do systemu adhezyn wytwarzanych przez bakterie, gdy dostają się do organizmu człowieka. Ma właściwości ochronne, wchodzi w skład wielu bezkomórkowych szczepionek przeciwko krztuścowi. Cyklaza adenylanowa-hemolizyna - jest to kompleks egzoenzymu cyklazy adenylanowej, który wchodząc do komórek katalizuje powstawanie cAMP z toksyną - hemolizyną. Toksyna jest głównym czynnikiem chorobotwórczym, działającym w początkowej fazie infekcji, dodatkowo wiążą się z nią ochronne właściwości kompleksu. Aglutynogeny - białka powierzchniowe odpowiedzialne za produkcję przeciwciał aglutynujących. Bordetella wyizolował 16 aglutynogenów (Tabela 3). Tabela 3 aglutynogeny Bordetella ogólny Wewnątrzgatunkowy (szczep) B. krztusiec 1, 2, 3, 4, 5, 6, 13, 15, 16 B. parapertussis B. bronchiseptica W zależności od obecności aglutynogenów 2 i 3 w komórce bakteryjnej wyróżnia się cztery serotypy B. krztusiec: 1.2.0; 1.0.3; 1.2.3; 1.0.0. Pojęcie aglutynogenów jest ściśle związane z fimbriami (Fim). w genomie wszystkich B. krztusiec są obecne i teoretycznie każdy szczep może wytwarzać aglutynogeny 2 i/lub 3. Fimbrie są zawarte w niektórych bezkomórkowych szczepionkach przeciw krztuścowi. Serotypowanie B. krztusiec w praktyce domowej opiera się na aglutynacji komórek bakteryjnych z surowicami jednoczynnikowymi, tj. przeciwciał przeciwko aglutynogenom, w reakcji aglutynacji (RA) na szkle, aw praktyce zagranicznej - na aglutynacji komórek bakteryjnych z przeciwciałami monoklonalnymi na antygeny fimbrialne w reakcji aglutynacji w mikropłytce. Do diagnozy krztuśca w Rosji nadal stosuje się RZS z diagnostyką całokomórkową, w której określa się przeciwciała aglutynujące, głównie przeciwko aglutynogenom: lipopolisacharyd : składa się z dwóch lipidów: A i X. Aktywność biologiczna lipopolisacharydu związana jest z frakcją X. Ma wiele funkcji, w tym wyraźną immunogenność; wiąże się z tym reaktogenność szczepionki komórkowej; cytotoksyna tchawicza - fragment peptydoglikanu ściany komórkowej. Posiada różnorodne właściwości biologiczne: pirogenność, adiuwant, artretogenność, stymulacja produkcji IL-1. in vitro toksyna atakuje komórki nabłonka tchawicy i powoduje ciliostazę. Jednocześnie zostaje zaburzony klirens śluzowo-rzęskowy – pierwsza linia obrony i powstają warunki do utrzymywania się infekcji; toksyna dermonekrotyczna wykazuje działanie zwężające naczynia krwionośne, u zwierząt doświadczalnych powoduje spadek przyrostów masy ciała, zanik śledziony, uszkodzenie niedokrwienne lub martwicę skóry. Jego rola w chorobie nie jest jasna. Wszystkie powyższe czynniki są obecne w świeżo wyizolowanych szczepach drobnoustroju krztuśca. Jednak przy przechowywaniu na sztucznych pożywkach manifestuje się zmienność czynnika sprawczego. Ustalono, że drobnoustroje krztuścowe w procesie saprofityzacji przechodzą przez cztery fazy: do pierwszej fazy należy świeżo wyizolowany drobnoustrój (szczep gładki), który ma wysokie właściwości wirulentne i immunogenne. Wraz z przejściem do czwartej fazy immunogenność i wirulencja są stopniowo tracone, zmieniają się właściwości kulturowe i biologiczne. 4. Wskazania do badania Krztusiec to choroba trwająca co najmniej dwa tygodnie, bez objawów zatrucia i gorączki, przebiegająca z napadowym kaszlem, który nasila się w nocy i nad ranem, któremu towarzyszy zaczerwienienie twarzy, głośne oddechy (nawroty), kończące się wydzieliną lepki śluz lub wymioty pod koniec napadu kaszlu. Przypadek potwierdzony laboratoryjnie (patrz punkt 5.1). Przypadek epidemiologiczny : przypadek, w którym pacjent miał (miał) kontakt z jednym lub kilkoma przypadkami krztuśca, pod warunkiem, że co najmniej jeden przypadek w łańcuchu transmisji został potwierdzony laboratoryjnie. Prawdopodobny przypadek : spełnia definicję przypadku klinicznego, nie jest potwierdzony laboratoryjnie i nie ma związku epidemiologicznego z przypadkiem potwierdzonym laboratoryjnie. Sprawa potwierdzona : spełnia definicję przypadku klinicznego, jest potwierdzony laboratoryjnie i/lub ma związek epidemiologiczny z przypadkiem potwierdzonym laboratoryjnie. Choroba przebiega cyklicznie ze zmianą kilku okresów. Okres inkubacji trwa od 3 do 14 dni (średnio 7-8 dni). Okres przeddrgawkowy- od 3 do 14 dni, objawiający się suchym obsesyjnym kaszlem na tle normalnej temperatury ciała. Okres konwulsyjnego kaszlu (CPC)- od 2-3 do 6-8 tygodni lub dłużej, charakteryzujące się typowymi napadami kaszlu konwulsyjnego, często z towarzyszącymi odruchami odwetowymi i wydzielaniem plwociny lub wymiotami po kaszlu. Okres odwróconego rozwoju (wczesna rekonwalescencja)- od 2 do 8 tygodni na tle poprawy samopoczucia dziecka kaszel staje się rzadszy i stopniowo traci swój typowy charakter. Okres rekonwalescencji (późny)- od 2 do 6 miesięcy, charakteryzujące się stanem nadreaktywności z możliwym rozwojem napadowego kaszlu w chorobach współistniejących lub stresie emocjonalnym. 4.1. Wskazania do badania krztuśca w okresie przeddrgawkowym W okresie przeddrgawkowym obowiązkowe jest laboratoryjne potwierdzenie diagnozy metodami wykrywania patogenów (bakteriologiczne, PCR). Objawy wspomagające i diagnostyczne krztuśca w okresie przeddrgawkowym: kontakt z chorym na krztusiec lub długotrwale kaszlącym dzieckiem (dorosłym) w rodzinie lub placówce opiekuńczo-wychowawczej; stopniowy początek z zadowalającym stanem i dobrym zdrowiem pacjenta; normalna temperatura ciała; suchy, obsesyjny, stopniowo narastający kaszel; brak lub łagodne nasilenie innych zjawisk nieżytowych, z wyjątkiem kaszlu; brak patologicznych zmian osłuchowych i perkusyjnych w płucach; brak efektu trwającej terapii objawowej; pojawienie się typowych zmian hematologicznych – leukocytoza z limfocytozą (lub izolowana limfocytoza) z prawidłowym OB. 4.2. Wskazania do badania w kierunku krztuśca w okresie napadowego kaszlu Diagnozę stawia się na podstawie danych klinicznych, epidemiologicznych i hematologicznych, potwierdzonych laboratoryjnymi metodami identyfikacji patogenu i/lub swoistych przeciwciał. Głównym objawem tego okresu jest napadowy, konwulsyjny (skurczowy) kaszel. Napad kaszlu to kolejne wstrząsy oddechowe podczas wydechu, przerywane świszczącym, konwulsyjnym oddechem – nawrót, który pojawia się, gdy powietrze przechodzi przez zwężoną (na skutek skurczu krtani) głośnię. Atak kończy się wypływem lepkiej, szklistej plwociny lub wymiotów. Napad może być poprzedzony aurą (uczucie strachu, niepokoju, kichania, bólu gardła itp.). Napady kaszlu mogą być krótkotrwałe lub trwać 2-4 minuty. Możliwe są napady - koncentracja kaszlu pasuje w krótkim czasie. Przy typowym ataku kaszlu wygląd pacjenta jest charakterystyczny: twarz staje się czerwona, a następnie niebieska, staje się napięta, żyły skóry szyi, twarzy i głowy puchną; obserwuje się łzawienie. Język wystaje z jamy ustnej do granic możliwości, jego czubek unosi się do góry. W wyniku tarcia wędzidełka języka o zęby i jego mechanicznego nadmiernego rozciągnięcia dochodzi do bólu lub powstania owrzodzenia. Łzawienie lub ból wędzidełka języka jest patognomonicznym objawem krztuśca. Przy płynnym przebiegu choroby temperatura ciała pozostaje w normie. Charakteryzuje się stopniowym rozwojem objawów choroby z maksymalnym wzrostem i nasileniem napadów drgawkowego kaszlu w 2. tygodniu PSK; dodanie specyficznych powikłań w 3. tygodniu, niespecyficznych powikłań na tle rozwoju wtórnego stanu niedoboru odporności - w 4. tygodniu PSK. Objawy wspomagające i diagnostyczne krztuśca w okresie napadowego kaszlu: charakterystyczna historia epidemiologiczna; napadowy konwulsyjny kaszel jest objawem patognomonicznym; charakterystyczna dynamika kaszlu od suchego natrętnego do napadowego drgawkowego; charakterystyczny wygląd pacjenta (papierowate powieki, opuchlizna twarzy); normalna temperatura ciała z płynnym przebiegiem choroby; obfitość gruboziarnistych i średnich bulgoczących wilgotnych rzęży w płucach, zmniejszających się lub zanikających po napadzie kaszlu; możliwe rozdarcie lub owrzodzenie wędzidełka języka - objaw patognomoniczny. Kryteria ciężkości krztuśca: nasilenie objawów niedoboru tlenu (niedotlenienie); częstotliwość i charakter napadów drgawkowego kaszlu; obecność wymiotów po konwulsyjnym kaszlu; stan dziecka w okresie międzynapadowym; nasilenie zespołu obrzęku; obecność i czas rozwoju określonych powikłań; ciężkość zmian hematologicznych.

Słowa kluczowe

Krztusiec / EPIDEMIOLOGIA / DIAGNOSTYKA / LECZENIE / ZAPOBIEGANIE

adnotacja artykuł naukowy o medycynie klinicznej, autor pracy naukowej - Nikolaeva Irina Venidiktovna, Shaikhieva Gulnara Sirenevna

Pomimo dużej liczby szczepień krztusiec pozostaje ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci na całym świecie. W wielu krajach świata panuje epidemia krztuśca, a osoby zaszczepione stanowią znaczną część zachorowań. Celem analizy współczesnych danych na temat przyczyn wzrostu częstości występowania i charakterystyki przebiegu, diagnostyki, leczenia i profilaktyki krztuśca u dzieci i dorosłych. Materiał i metody. Przeprowadzono przegląd publikacji autorów krajowych i zagranicznych, wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki krztuśca, przeanalizowano dane z randomizowanych badań klinicznych i epidemiologicznych. Wyniki i ich dyskusja. Przedstawiono aktualne dane dotyczące epidemiologii krztuśca, cech jego objawów klinicznych, diagnostyki i leczenia w różnych grupach wiekowych. Wnioski. Wzrost zachorowań na krztusiec może być związany ze zmianą struktury antygenowej patogenu, krótkim czasem utrzymywania się odporności poszczepiennej, spadkiem wyszczepienia oraz stosowaniem bardziej czułych metod diagnostyki laboratoryjnej. Wśród chorych przeważa młodzież i dorośli, którzy przenoszą krztusiec głównie w nietypowych postaciach. Ciężkie i skomplikowane formy krztuśca, a także zgony są typowe dla dzieci w pierwszych miesiącach życia. Zastosowanie w praktyce klinicznej nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia krztuśca może skrócić czas trwania i nasilenie jego objawów klinicznych, a także ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia. Istnieje potrzeba doskonalenia strategii szczepień przeciw krztuścowi, utrzymania wysokiego poziomu wyszczepialności i ścisłego przestrzegania środków przeciwepidemicznych w ogniskach zakażenia.

Powiązane tematy prace naukowe z zakresu medycyny klinicznej, autorka pracy naukowej - Nikolaeva Irina Venidiktovna, Shaikhieva Gulnara Sirenevna

• Krztusiec: aktualne problemy w epidemiologii, diagnostyce i profilaktyce

  2015 / Nikolaeva Irina Venediktovna, Caregorodcew Aleksander Dmitriewicz

• Cechy odporności poszczepiennej na krztusiec w populacji dziecięcej Lipiecka, nowe możliwości zarządzania infekcjami

  2019 / Timofeeva Tatyana Viktorovna, Googe Elvira Geldibertovna, Fatina Nina Michajłowna

• Analiza wybuchu epidemii krztuśca w Republice Mołdawii

  2017 / Bukova V., Melnik A., Tsurkan L., Cheban A., Gutsu V.

• Krztusiec - zapadalność, taktyka szczepień i metody diagnostyczne w różnych krajach Europy

  2018 / E. V. Bakhmutskaya, A. Ya. Mindlina, A. V. Stepenko

• Bezkomórkowa szczepionka przeciw krztuścowi – nowy etap w walce z tą infekcją

  2005 / Andriej Michajłowicz Fiodorow, WK Tatochenko

• Kliniczne i epidemiologiczne cechy krztuśca u dzieci w warunkach niepełnego wyszczepienia

  2015 / Bobrovitskaya A.I., Golubova TF, Belomerya TA, Akulshina N.V., Zakharova LA, Zayats V.Yu.

• Zarządzanie ryzykiem rozwoju procesu epidemicznego krztuśca: utracone szanse i nowe perspektywy

  2017 / Stepenko Alena Wiaczesławowna, Mindlina Ałła Jakowlewna

• Analiza porównawcza bezpieczeństwa klinicznego szczepionek zawierających pełnokomórkowe i bezkomórkowe składniki krztuśca

  2018 / Kostinow Michaił Pietrowicz, Andriejewa Natalia Pietrowna, Czerdancew Aleksander Pietrowicz

• Krztusiec: epidemiologia, właściwości biologiczne Bordetella pertussis, zasady diagnostyki laboratoryjnej i profilaktyki swoistej

  2014 / Tyukavkina Swietłana Juriewna, Harseewa Galina Georgiewna

• Epidemiologiczne uzasadnienie zmiany strategii i taktyki swoistej profilaktyki krztuśca we współczesnych warunkach

  2019 / Subbotina Ksenia Andreevna, Feldblyum Irina Viktorovna, Kochergina Ekaterina Albertovna, Lekhtina Nadieżda Aleksandrowna

Krztusiec na obecnym etapie

Pomimo wysokiego poziomu wyszczepienia, krztusiec pozostaje ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci na całym świecie. W wielu krajach panuje epidemia krztuśca, a znaczny odsetek wśród chorych stanowią osoby szczepione. Celem artykułu była analiza przyczyn wzrostu zachorowań dzisiaj. Dokonać przeglądu charakterystyki przebiegu, diagnostyki, leczenia i profilaktyki krztuśca u dzieci i dorosłych. Materiał i metody. Dokonano przeglądu publikacji autorów krajowych i zagranicznych, dokonano zaleceń klinicznych dotyczących diagnostyki, leczenia i profilaktyki krztuśca, przeanalizowano dane z randomizowanych badań klinicznych i badań epidemiologicznych. wyniki i dyskusja. Przedstawiono współczesne dane dotyczące epidemiologii krztuśca, specyfiki jego objawów klinicznych, diagnostyki i leczenia w różnych grupach wiekowych. Wnioski. Zwiększona zachorowalność na krztusiec może być związana ze zmianami struktury antygenowej patogenu, krótkim czasem utrzymywania się odporności poszczepiennej, mniejszą liczbą szczepień, stosowaniem bardziej czułych metod diagnostyki laboratoryjnej. Wśród zachorowań przeważała młodzież i dorośli chorzy na krztusiec głównie w nietypowych postaciach. Ciężkie i powikłane formy krztuśca oraz przypadki śmiertelne były charakterystyczne dla dzieci w pierwszych miesiącach życia. Zastosowanie w praktyce klinicznej nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia krztuśca może skrócić czas trwania i nasilenie objawów klinicznych, a także ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia. Istnieje potrzeba ulepszenia strategii szczepień przeciwko krztuścowi, utrzymania wysokiego poziomu wyszczepienia i ścisłego przestrzegania epidemiologii w ognisku zakażenia.

Tekst pracy naukowej na temat „Krztusiec na obecnym etapie”

© I.V. Nikołajew, G.S. Szejkijewa, 2016

UDC 616.921.8(048.8) DOI: 10.20969/VSKM.2016.9(2).25-29

krztusiec na obecnym etapie

Nikolaeva Irina Venidiktovna, dr. miód. Sci., profesor nadzwyczajny Katedry Zakażeń Dziecięcych, Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny, Ministerstwo Zdrowia Rosji, 420012, Kazań, ul. Butlerowa, 49, tel. 8-960-037-70-17, e-mail: [e-mail chroniony] mail.ru shaikhieva gulnara sirenevna, doktorantka oddziału infekcji pediatrycznych, Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, 420012, kazań, ul. Butlerowa, 49, tel. 8-917-245-93-10, e-mail: [e-mail chroniony]

Abstrakcyjny. Pomimo dużej liczby szczepień krztusiec pozostaje ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci na całym świecie. W wielu krajach świata panuje epidemia krztuśca, a znaczną część zachorowań stanowią osoby szczepione. Cel - analiza współczesnych danych na temat przyczyn wzrostu częstości występowania i charakterystyki przebiegu, diagnozy, leczenia i profilaktyki krztuśca u dzieci i dorosłych. Materiał i metody. Przeprowadzono przegląd publikacji autorów krajowych i zagranicznych, wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki krztuśca, przeanalizowano dane z randomizowanych badań klinicznych i epidemiologicznych. Wyniki i ich dyskusja. Przedstawiono współczesne dane dotyczące epidemiologii krztuśca, cech jego objawów klinicznych, diagnostyki i leczenia w różnych grupach wiekowych. Wnioski. Wzrost zachorowań na krztusiec może być związany ze zmianą struktury antygenowej patogenu, krótkim czasem utrzymywania się odporności poszczepiennej, spadkiem wyszczepienia oraz stosowaniem bardziej czułych metod diagnostyki laboratoryjnej. Wśród chorych przeważa młodzież i dorośli, którzy przenoszą krztusiec głównie w nietypowych postaciach. Ciężkie i skomplikowane postacie krztuśca, a także zgony są typowe dla dzieci w pierwszych miesiącach życia. Zastosowanie w praktyce klinicznej nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia krztuśca może skrócić czas trwania i nasilenie jego objawów klinicznych, a także ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia. Istnieje potrzeba doskonalenia strategii szczepień przeciw krztuścowi, utrzymania wysokiego poziomu wyszczepialności i ścisłego przestrzegania środków przeciwepidemicznych w ogniskach zakażenia. Słowa kluczowe: krztusiec, epidemiologia, diagnostyka, leczenie, profilaktyka.

perTussis NA OBECNYM ETAPIE

nicolaevairina p., D. Med. Sci., profesor nadzwyczajny Katedry Zakażeń Dziecięcych Kazańskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, Rosja, Kazań, Butlerovstr., 49, tel. 8-960-037-70-17, e-mail: [e-mail chroniony] mail.ru shaikhieva gulnara s., ok. Med. Sci., doktorant Katedry Zakażeń Dziecięcych Kazańskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego, Rosja, Kazań, ul. Butlerowa, 49, tel. 8-917-245-93-10, e-mail: [e-mail chroniony]

abstrakcyjny. Pomimo wysokiego poziomu wyszczepienia, krztusiec pozostaje ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności wśród dzieci na całym świecie. W wielu krajach panuje epidemia krztuśca, a znaczny odsetek wśród chorych stanowią osoby szczepione. Celem artykułu była analiza przyczyn wzrostu zachorowań dzisiaj. Dokonać przeglądu charakterystyki przebiegu, diagnostyki, leczenia i profilaktyki krztuśca u dzieci i dorosłych. Materiał i metody. Dokonano przeglądu publikacji autorów krajowych i zagranicznych, dokonano zaleceń klinicznych dotyczących diagnostyki, leczenia i profilaktyki krztuśca, przeanalizowano dane z randomizowanych badań klinicznych i badań epidemiologicznych. wyniki i dyskusja. Przedstawiono współczesne dane dotyczące epidemiologii krztuśca, osobliwości jego objawów klinicznych, diagnostyki i leczenia w różnych grupach wiekowych. Wnioski. Zwiększona zachorowalność na krztusiec może być związana ze zmianami struktury antygenowej patogenu, krótkim czasem utrzymywania się odporności poszczepiennej, mniejszą liczbą szczepień, stosowaniem bardziej czułych metod diagnostyki laboratoryjnej. Wśród zachorowań przeważała młodzież i dorośli chorzy na krztusiec głównie w nietypowych postaciach. Ciężkie i powikłane formy krztuśca oraz przypadki śmiertelne były charakterystyczne dla dzieci w pierwszych miesiącach życia. Zastosowanie w praktyce klinicznej nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia krztuśca może skrócić czas trwania i nasilenie objawów klinicznych, a także ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia. Istnieje potrzeba ulepszenia strategii szczepień przeciwko krztuścowi, utrzymania wysokiego poziomu wyszczepienia i ścisłego przestrzegania epidemiologii w ognisku zakażenia. Słowa kluczowe: krztusiec, epidemiologia, diagnostyka, leczenie, profilaktyka.

Dla odniesienia: Nicolaeva IV, Shaikhieva GS. Krztusiec na obecnym etapie. Biuletyn Współczesnej Medycyny Klinicznej. 2016; 9(2):25-29.

Krztusiec jest ostrą chorobą układu oddechowego wywołaną przez B. pertussis, której głównym objawem jest napadowy kaszel. Pomimo postępów w szczepieniach, krztusiec pozostaje istotną przyczyną zachorowalności wśród dzieci

śmiertelność i poważny problem zdrowia publicznego na całym świecie. Według WHO co roku na krztusiec zapada około 60 milionów ludzi na świecie i umiera około 1 miliona dzieci, w większości poniżej pierwszego roku życia.

Obecnie w wielu krajach świata (USA, Australia, Holandia, Kanada, itp.), pomimo wysokiego wyszczepienia populacji dziecięcej, panuje epidemia krztuśca. W Rosji w 2014 roku zarejestrowano 4705 przypadków krztuśca (zapadalność wyniosła 3,23 na 100 tys. mieszkańców). Maksymalne współczynniki zachorowalności zarejestrowano wśród dzieci do 1 roku życia – 54,2 na 100 tys. dzieci. Utrzymuje się śmiertelność z powodu krztuśca (0,007 na 100 000 mieszkańców). W strukturze wiekowej chorych dominują dzieci w wieku szkolnym 7-14 lat (37,9%), dzieci do 1 roku stanowiły 25%, dzieci 3-6 lat - 18,2%, dzieci w wieku 1-2 lata - 15,3%. . Większość chorych (65%) była szczepiona! . Najprawdopodobniej oficjalne statystyki nie odzwierciedlają rzeczywistej sytuacji z krztuścem, ponieważ w praktyce diagnozuje się nie więcej niż 10-12% przypadków choroby. Ostatnie doniesienia wskazują na 8-10-krotny wzrost zachorowań na krztusiec w 2015 r. W różnych regionach i regionach Rosji (obwód Chabarowski, obwód Kama, obwód kirowski itp.). W 2015 roku w Republikańskim Szpitalu Klinicznym Chorób Zakaźnych w Kazaniu hospitalizowano 83 dzieci (w tym 65 dzieci w pierwszym roku życia), podczas gdy w 2014 roku hospitalizowano tylko 10 dzieci. Biorąc pod uwagę narodziny w Kazaniu w 2015 roku 23 tys. dzieci, zapadalność na krztusiec (biorąc pod uwagę tylko liczbę hospitalizowanych dzieci) w pierwszym roku życia wynosiła około 200-250 na 100 tys.!

Wzrost zachorowań na krztusiec zdaniem naukowców może wynikać z różnych przyczyn: stosowania bardziej czułych metod badawczych (reakcja łańcuchowa polimerazy), zmian w strukturze antygenowej patogenu, niedostatecznej skuteczności nowoczesnych szczepionek oraz krótkiego czas trwania odporności poszczepiennej, zmniejszony zasięg szczepień itp. .

Pomimo tego, że krztusiec jest „zakażeniem wieku dziecięcego”, w strukturze wiekowej zachorowań w ostatnich latach dominuje młodzież i dorośli, którzy w większości przypadków są nosicielami krztuśca w nietypowej postaci. Młodzież i dorośli są głównym źródłem zachorowań i infekcji w rodzinach nieszczepionych niemowląt, u których krztusiec ma bardzo ciężki przebieg i bezpośrednio zagraża życiu. Przenoszenie zakażenia następuje drogą kropelkową i jest możliwe tylko poprzez bliski kontakt z pacjentem lub nosicielem. Osoby zaszczepione mogą być nosicielami patogenu krztuśca i uczestniczyć w procesie epidemicznym, szerząc infekcję. Wskaźnik zaraźliwości wynosi od 0,7 do 1,0. Charakterystyczny jest jesienno-zimowy wzrost zachorowań, ze szczytem przypadającym na grudzień-styczeń.

Obecnie krztusiec u osób nieszczepionych zachowuje wszystkie swoje typowe objawy. Okres inkubacji wynosi od 3 do 14 dni. Początek choroby jest stopniowy ze wzrostem dynamiki suchego kaszlu (okres nieżytowy, czas trwania 1-2 tyg.), natomiast objawy obejmują:

toksyczność, gorączka są nieobecne, stan zdrowia pacjentów jest nieznacznie zaburzony. Z reguły na tym etapie u pacjentów diagnozuje się SARS. Ponadto kaszel staje się napadowy (okres spazmatycznego kaszlu), który trwa od 1 do 6 tygodni. Napad kaszlu w krztuścu składa się z serii krótkich wstrząsów kaszlu podczas wydechu, po których następuje intensywny wdech, któremu towarzyszy świszczący dźwięk (powtórka). Podczas ataku twarz pacjenta czerwieni się lub sinieje, żyły szyjne puchną, oczy łzawią, język wystaje z ust i jest wygięty do góry. Atak kończy się wypływem lepkiej, szklistej plwociny lub wymiotów. Wymioty po ataku kaszlu są bardzo charakterystyczne dla krztuśca. Krztusiec nasila się w nocy, po stresie fizycznym lub emocjonalnym. Liczba ataków kaszlu w ciągu dnia waha się od pojedynczego do 40-50 lub więcej. Stan pacjenta między napadami kaszlu nie może być zaburzony (z wyjątkiem ciężkich postaci choroby), co może dezorientować lekarza w ocenie jego stanu. Faza rekonwalescencji krztuśca trwa kilka tygodni i charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem częstotliwości i intensywności kaszlu.

U młodzieży i dorosłych krztusiec często występuje w nietypowych postaciach i objawia się przedłużającym się kaszlem, na który zwykle otrzymują nieskuteczną terapię od lekarzy rodzinnych, alergologów i otolaryngologów. Jednak w tych grupach wiekowych krztusiec może mieć również typowy przebieg i być powikłany zapaleniem płuc (2%), nietrzymaniem moczu (28%), zapaścią (6%), złamaniami żeber (4%) itp. Należy zauważyć, że „niewystarczająca czujność” dotycząca krztuśca wśród lekarzy sieci „dorosłych”, w związku z czym diagnoza u dorosłych jest często ustalana w późnych stadiach choroby.

Najbardziej odpowiedni krztusiec dla niemowląt. Większość przypadków śmierci i ciężkiego przebiegu choroby rozwija się u dzieci w pierwszych miesiącach życia. Dzieci w wieku poniżej 2 miesięcy mają zwiększone ryzyko zgonu. Do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych należą wcześniaki, dzieci z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu, patologiami ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego i serca. U niemowląt krztusiec występuje z krótkim okresem nieżytu, dłuższym okresem spazmatycznego kaszlu (do 2 miesięcy), nawroty mogą być nieobecne. Napady kaszlu mogą powodować bezdech. Być może rozwój encefalopatii, który objawia się utratą przytomności, drgawkami, porażeniem lub niedowładem kończyn. Według danych literaturowych w latach 1997-2000 w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano 7203 przypadki krztuśca u dzieci w pierwszym półroczu życia. Spośród nich 63,1% dzieci było hospitalizowanych, 11,8% rozwinęło zapalenie płuc, 1,4% miało drgawki, 0,2% miało encefalopatię, a 0,8% dzieci zmarło. Wyniki śmiertelne były głównie związane z rozwojem ciężkiego zapalenia płuc, nadciśnienia płucnego, encefalopatii i niewydolności wielonarządowej. Dzieci

osoby z leukocytozą powyżej 50000*109/L mają 10-krotnie większe ryzyko zgonu. Rzadkie powikłania krztuśca obejmują odmę opłucnową, rozedmę płuc, krwotoki podpajęczynówkowe i dokomorowe, krwiaki podtwardówkowe i zewnątrzoponowe, owrzodzenie wędzidełka języka, pęknięcie przepony, przepuklinę pępkową i pachwinową, wypadanie odbytnicy, ciężką zasadowicę i związane z nią drgawki toniczne, odwodnienie.

Rozpoznanie krztuśca opiera się na danych epidemiologicznych, klinicznych i laboratoryjnych. Wszyscy pacjenci, którzy kaszlą dłużej niż 7 dni, podlegają obowiązkowemu badaniu laboratoryjnemu w kierunku krztuśca (2-krotna reakcja bakteriologiczna i / lub 1-krotna reakcja łańcuchowa polimerazy). Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) ma wysoką czułość i jest obecnie najpowszechniejszą metodą diagnozowania krztuśca. Badania bakteriologiczne i PCR w kierunku krztuśca są zalecane w ciągu pierwszych 3 tygodni choroby. W przypadkach niejasnych klinicznie, przy ujemnych wynikach badań bakteriologicznych i PCR, późnych stadiach choroby oraz u osób szczepionych zaleca się wykonanie 2-krotnego badania serologicznego w odstępie 10-14 dni metodą ELISA. Potwierdzeniem klinicznego rozpoznania krztuśca u pacjentów nieszczepionych jest jednorazowe wykrycie swoistych IgM i/lub IgA i/lub IgG (ELISA) lub przeciwciał w mianie 1/80 lub więcej (RA). U osób zaszczepionych na krztusiec wskazuje 4- lub więcej-krotny wzrost lub spadek poziomu swoistych IgG i/lub IgA (ELISA) lub poziomu przeciwciał (RA) w badaniu sparowanych surowic pobranych co najmniej 2 odstępie tygodni. Duże znaczenie diagnostyczne i prognostyczne w krztuścu mają zmiany hematologiczne (leukocytoza z limfocytozą i prawidłowym OB).

W leczeniu krztuśca ogromne znaczenie mają środki reżimu. Zalecane są długie spacery na świeżym powietrzu i tryb ochronny. Niemowlęta podlegają hospitalizacji, niezależnie od ciężkości choroby; pacjenci z ciężkim i powikłanym krztuścem; dzieci ze współistniejącą patologią (encefalopatia okołoporodowa, zespół konwulsyjny, wcześniactwo, niedożywienie II-III stopnia, wrodzona choroba serca, astma oskrzelowa). Zgodnie ze wskazaniami epidemicznymi hospitalizowane są dzieci z „kolektywów zamkniętych” (domy dziecka, obozy, schroniska itp.). Dzieci z bezdechami, drgawkami, niewydolnością oddechową powinny być hospitalizowane na oddziale intensywnej terapii.

Wszyscy chorzy z podejrzeniem krztuśca powinni rozpocząć leczenie etiotropowe bez czekania na wyniki badania. Lekami z wyboru są makrolidy. Azytromycynę w dawce 10 mg/kg dziennie podaje się w pojedynczej dawce przez 5 dni. U dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy można przepisać zawiesinę klarytromycyny w dawce 7,5 mg / kg doustnie na 7 dni. Makrolidy mogą zapobiegać lub zmniejszać objawy kliniczne krztuśca, jeśli są stosowane w okresie inkubacji lub we wczesnym stadium nieżytu.

W napadowej fazie choroby leki przeciwdrobnoustrojowe nie zmieniają przebiegu klinicznego, ale mogą eliminować bakterie z nosogardzieli i tym samym ograniczać ich przenoszenie. Jeśli makrolidy są przeciwwskazane, można podać trimetoprim z sulfametoksazolem. W ciężkich postaciach choroby zaleca się stosowanie cefalosporyn III generacji. Antybiotyki są najskuteczniejsze, gdy są podawane na wczesnym etapie choroby. W leczeniu krztuśca stosuje się nienarkotyczne leki przeciwkaszlowe (butamirat). W ciężkich postaciach krztuśca stosuje się wentylację mechaniczną, tlenoterapię oraz terapię hormonalną (deksametazon, prednizolon). Istnieją dowody na skuteczność prowadzenia w ciężkich postaciach podwójnej transfuzji wymiennej i pozaustrojowej oksygenacji membranowej.

Działania przeciwepidemiczne mają na celu odizolowanie pacjenta. Pacjenci z krztuścem są izolowani przez 25 dni od początku choroby. Kontaktowe dzieci w wieku poniżej 14 lat z kaszlem, niezależnie od historii szczepień, podlegają zawieszeniu w uczęszczaniu do przedszkolnych i ogólnoszkolnych placówek oświatowych do czasu uzyskania dwóch ujemnych wyników badań bakteriologicznych i/lub jednego negatywnego wyniku badania PCR. W ośrodkach rodzinnych dzieci z kontaktu są umieszczane pod obserwacją lekarską przez 14 dni. Profilaktyka krztuśca u dzieci w pierwszych miesiącach życia polega na unikaniu kontaktu z „kaszlącymi” pacjentami. Noworodkom w szpitalach położniczych, dzieciom w pierwszych trzech miesiącach życia oraz dzieciom nieszczepionym do 1. roku życia, które miały kontakt z krztuścem, podaje się domięśniowo immunoglobulinę ludzką normalną. Po izolacji pacjenta wszystkim kontaktom zaleca się przyjmowanie makrolidów przez 7 dni w dawce wiekowej.

Zapobieganie poprzez szczepienia pozostaje najskuteczniejszym sposobem ochrony przed krztuścem. Szczepienie rozpoczyna się w wieku trzech miesięcy i składa się z trzech wstrzyknięć adsorbowanej szczepionki przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP) w odstępie 1,5 miesiąca. Szczepienie przypominające przeprowadza się 1,5-2 lata po cyklu szczepień. DTP jest szczepionką pełnokomórkową i składa się z zawiesiny zabitych drobnoustrojów krztuśca oraz oczyszczonych toksoidów tężcowych i błoniczych zaadsorbowanych na wodorotlenku glinu. Szczepionka pełnokomórkowa Tetracoccus (szczepionka adsorbowana do zapobiegania błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio) jest również stosowana do szczepienia przeciwko krztuścowi. Szczepienie szczepionkami pełnokomórkowymi jest przeciwwskazane, jeśli dziecko ma postępującą patologię układu nerwowego, drgawki bezgorączkowe w wywiadzie, powikłania lub silną reakcję ogólną (gorączka w pierwszych dwóch dniach do 40°C i powyżej) na poprzednią podanie szczepionki. Obecnie szczepionki bezkomórkowe (bezkomórkowe) są szeroko stosowane w zapobieganiu krztuścowi, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych jest mniejsze. Szczepionki bezkomórkowe obejmują: „Infanrix” (szczepionka

w zapobieganiu krztuścowi, błonicy i tężcowi), Pentaxim (szczepionka skojarzona zawierająca adsorbowaną bezkomórkową szczepionkę przeciw krztuścowi, błonicy i tężcowi, inaktywowaną szczepionkę przeciw polio i szczepionkę przeciw Haemophilus influenzae), Infanrix HEXA (szczepionka rekombinowana do zapobiegania krztuścowi , błonica, tężec, poliomyelitis, Haemophilus influenzae, wirusowe zapalenie wątroby typu B). Szczepienie przeciwko krztuścowi w większości przypadków zapobiega chorobie, jednak po 3-5 latach lub więcej po szczepieniu intensywność odporności poszczepiennej maleje, a zaszczepiony może zachorować. Krztusiec u szczepionych przebiega głównie w postaci łagodnej, specyficzne powikłania występują 4 razy rzadziej niż u nieszczepionych i nie obserwuje się skutków śmiertelnych. W Stanach Zjednoczonych i większości krajów europejskich szczepienie przeciw krztuścowi rozpoczyna się w 2. miesiącu życia, drugie szczepienie przypominające szczepionką bezkomórkową przeprowadza się w wieku przedszkolnym, szczepieniem objęta jest również młodzież i dorośli, w tym kobiety w ciąży. Według V.K. Tatochenko (2014), w celu zwiększenia odporności na krztusiec konieczne jest wprowadzenie drugiego szczepienia przypominającego dzieci w wieku 4-6 lat do Krajowego Harmonogramu Szczepień Ochronnych naszego kraju.

Tak więc obecnie, pomimo wysokiego wyszczepienia, obserwuje się znaczny wzrost zachorowań na krztusiec u dzieci i dorosłych na całym świecie. W związku z obecną sytuacją epidemiczną konieczne jest doskonalenie strategii szczepień przeciwko krztuścowi, utrzymanie wysokiego zasięgu szczepień terminowych i przypominających przeciwko krztuścowi u dzieci, ścisłe przestrzeganie działań przeciwepidemicznych w ogniskach infekcji oraz szerokie stosowanie nowoczesnych metod diagnostyki laboratoryjnej krztuśca u wszystkich pacjentów z przedłużającym się kaszlem.

Przejrzystość badań. Badanie nie było sponsorowane. Wyłączną odpowiedzialność za dostarczenie ostatecznej wersji manuskryptu do publikacji ponoszą autorzy.

Oświadczenie o stosunkach finansowych i innych. Wszyscy autorzy byli zaangażowani w opracowanie koncepcji, zaprojektowanie badania i napisanie manuskryptu. Ostateczna wersja manuskryptu została zatwierdzona przez wszystkich autorów. Autorzy nie otrzymali honorarium za badanie.

LITERATURA

1. Objawowe leczenie kaszlu w krztuścu / S. Bettiol, K. Wang, M.J. Thompson // System bazy danych Cochrane. Obrót silnika. - 2012 r. - nr 5 (CD003257).

2. Państwowy raport o stanie sanitarno-epidemiologicznym ludności Federacji Rosyjskiej w 2014 roku. - M.: Federalna Służba Nadzoru Ochrony Praw Konsumentów i Opieki Społecznej, 2015. - 206 s.

3. Tatoczenko, W.K. Krztusiec to niekontrolowana infekcja / V.K. Tatochenko // Pytania współczesnej pediatrii. - 2014 r. - nr 13 (2). - str. 78-82.

4. Szczepienie pierwotne szczepionką przeciw krztuścowi z całych komórek w porównaniu z bezkomórkową / J. Liko, G. Robison // N. Engl. J. Med. - 2013. - Nr 7. - P.581-582.

5. Cherry, J.D. Dlaczego szczepionki przeciw krztuścowi zawodzą? / JD Wiśnia // Pediatria. - 2012. - Nr 129. - P.968-970.

6. Lapiy, FI. Znaczenie skutecznej ochrony przed krztuścem / F.I. Lapiy // Zdrowie dziecka. - 2010. - nr 3. - s.86.

7. Krztusiec niemowląt: kto był źródłem? / KM Bisgard, FB Pascual, K.R. Ehresmann // Pediatr. Infekować. Dis. J. - 2004. - nr 23. - Р.985-989.

8. Lobzin, Y.V. Retrospektywne badanie klinicznej charakterystyki epidemiologicznej krztuśca u niemowląt przed ich pierwszym szczepieniem w Federacji Rosyjskiej / Y.V. Łobzin, N.V. Bakhareva // Infekcja. Dis. Ter. - 2015 r. - nr 4 (1). - R. 113-123.

9. Sizemov, A.N. Krztusiec: klinika, diagnoza, leczenie / A.N. Sizemov, E.V. Komeleva // Lekarz prowadzący. - 2005. - Nr 7. - P.82-87.

10. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) Krztusiec (koklusz), klinicyści, odzyskane powikłania kliniczne. - 2012. - 20 lipca. -URL: http://www.cdc.gov/pertussis/clinical/features.html

11. Krztusiec-Stany Zjednoczone, 1997-2000 / Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom // MMWR. - 2002. - Nr 51 (4). - R.73.

12. Kundraft, S.L. Krztusiec złośliwy na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej / S.L. Kundraft, T.L. Wolek, M. Rowe-Telow // Dimens. Krytyk. Pielęgniarki. - 2010. - Nr 29. - Р.1-5.

13. Wpływ szybkiego leukodeplecji na przebieg ciężkiego klinicznego przebiegu krztuśca u małych niemowląt / H.E. Rowlands, AP Goldman, K. Harrington // Pediatria. - 2010. - nr 126. - Р.816-827.

14. Theilen, U. Szybko śmiertelny inwazyjny krztusiec u małych niemowląt — jak możemy zmienić wynik? / U. Theilen, E.D. Johnston, PA Robinson // B.M.J. - 2008. - Nr 27. - Р.337-343.

15. Profilaktyka krztuśca: przepisy sanitarno-epidemiologiczne SanPiN 3.1.2.3162-14: zatwierdzone. Dekret Głównego Państwowego Lekarza Sanitarnego Federacji Rosyjskiej z dnia 17 marca 2014 r. Nr 9. - M., 2014 r. - URL: http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14982

16. Tiwari, T. Anti Zalecane środki drobnoustrojowe do leczenia i profilaktyki poekspozycyjnej krztuśca. Wytyczne CDC / T. Tiwari, T.V. Murphy, J. Moran // Centra Kontroli Chorób. - 2005 r. - nr 54 (RR-14). - R.1-16.

1. Bettiol S, Wang K, Thompson MJ i in. Objawowe leczenie kaszlu w krztuścu. System bazy danych Cochrane Rev. 2012; 5 (CD003257).

2. Raport Gosudarstvennyj w sprawie sostojanii sanitarno-jepidemiologicheskogo blagopoluchija naselenija przeciwko Rossijskoj Federacii przeciwko 2014 roku. M: Federalna Agencja Nadzoru ds. Ochrony Klienta i Dobrobytu Człowieka. 2015; 206 str.

3. Tatoczenko WK. Kokljush - nedoupravljaemaja infekcija. Voprosy sovremennoj pediatrii. 2014; 13(2): 78-82.

4. Liko J, Steve G. Robison. Gruntowanie za pomocą pełnokomórkowej szczepionki przeciw krztuścowi w porównaniu z bezkomórkową. N angielski J Med. 2013; 7:581-582.

5. Cherry J.D. Dlaczego szczepionki przeciw krztuścowi zawodzą. Pediatria. 2012; 129:968-970.

6. Łapij FI Aktual "nost" jeffektivnoj zashhity protiv kokljusha . Zdorov "e rebenka. 2010; 3: 86.

7. Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR i in. Krztusiec niemowląt: kto był źródłem. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23:985-989.

8. Lobzin YV, Bakhareva NV. Retrospektywne badanie klinicznej charakterystyki epidemiologicznej krztuśca u niemowląt przed ich pierwszym szczepieniem w Federacji Rosyjskiej. Zainfekuj Dis Ther. 2015; 4(1):113-123.

9. Sizemov AN, Komeleva EV Kokljush: klinika, diagnostyka, lechenie. Lechaszhij wrach. 2005; 7:82-87.

10. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). Krztusiec (koklusz), klinicyści, powikłania kliniczne. 2012; Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gov/pertussis/clinical/features.html

11. Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom. Krztusiec — Stany Zjednoczone, 1997-2000. MMWR. 2002; 51(4):73.

12. Kundraft SL, Wolek TL, Rowe-Telow M. Złośliwy krztusiec w oddziale intensywnej terapii pediatrycznej. Pielęgniarki Dimens Crit Care. 2010; 29:1-5.

Projekt

Zatwierdzony

Rada Ekspertów

Wspólna Komisja

na jakość usług medycznych

Ministerstwo Zdrowia i

rozwój społeczny

Republika Kazachstanu

od „” 2016 r

protokół nr.

PROTOKÓŁ DIAGNOSTYKI KLINICZNEJ I LECZENIA

KRZUCĄCY KASZEL U DZIECI

Ustęp	Nazwa sekcji	strona
	Zawartość
	Kod protokołu
	Data opracowania/weryfikacji protokołu
	Użytkownicy protokołu
	Kategoria pacjenta
	Skala poziomu dowodów
	Definicja
	Klasyfikacja
	Diagnostyka i leczenie na poziomie ambulatoryjnym
9.1	Kryteria diagnostyczne do postawienia diagnozy
9.2	Algorytm diagnostyczny
9.3	Diagnoza różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań
9.4	Taktyka leczenia
9.5
9.6	Działania zapobiegawcze:
9.7	Monitorowanie pacjenta
9.8
	Wskazania do hospitalizacji ze wskazaniem rodzaju hospitalizacji
10.1	Wskazania do planowanej hospitalizacji
10.2	Wskazania do hospitalizacji w nagłych wypadkach
	Diagnoza i leczenie na etapie pomocy doraźnej
11.1	Środki diagnostyczne
11.2	Leczenie
	Minimalny wykaz badań, które należy wykonać w przypadku skierowania do planowanej hospitalizacji
	Diagnostyka i leczenie na poziomie szpitalnym
13.1	Kryteria diagnostyczne na poziomie szpitalnym
13.2	Algorytm diagnostyczny
13.3	Lista głównych środków diagnostycznych
13.4	Wykaz dodatkowych środków diagnostycznych
13.5	Taktyka leczenia
13.6	Wskazania do porady eksperta
13.7	Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii i resuscytacji
13.8	Wskaźniki skuteczności leczenia
	rehabilitacja medyczna
	Opieka paliatywna
	Skróty stosowane w protokole
	Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi
	Wskazanie braku konfliktu interesów
	Lista recenzentów
	Warunki rewizji protokołu
	Spis wykorzystanej literatury

2. Korelacja między kodami ICD-10 i ICD-9:

3.Data sporządzenia protokołu: 2016

4. Użytkownicy protokołu: lekarze pierwszego kontaktu, specjaliści chorób zakaźnych dzieci, pediatrzy, lekarze medycyny ratunkowej, neuropatolodzy dziecięcy.

6 . Skala poziomu dowodów:

ALE	Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd RCT lub duże RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
W	Wysokiej jakości (++) przegląd systematyczny badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub wysokiej jakości (++) badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych o bardzo niskim ryzyku błędu lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu, wyniki które można uogólnić na odpowiednią populację.
Z	Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+), którego wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio dystrybuowane do odpowiedniej populacji.
D	Opis serii przypadków lub badania bez grupy kontrolnej lub opinii eksperta.
GPP	Najlepsza Praktyka Farmaceutyczna.

7 .Definicja:

Krztusiec - ostra choroba zakaźna przenoszona drogą powietrzną, wywołana przez Bordetella pertussis, należąca do rodzaju Bordetella, charakteryzująca się cyklicznym przebiegiem z dominującym uszkodzeniem błony śluzowej krtani, tchawicy, oskrzeli i rozwojem napadowego kaszlu konwulsyjnego.

Parapertussis - ostra choroba zakaźna przenoszona drogą powietrzną, wywoływana przez Bordetella parapertussis, należąca do rodzaju Bordetella, objawiająca się uporczywym suchym kaszlem z napadami przypominającymi łagodny krztusiec.

8. Klasyfikacja:

(NI Nisevich, VF Uchaikin, 1990)

Typ	surowość	Pływ
1. Forma typowa 2. Forma nietypowa: a) nieudana; b) wymazane; c) subkliniczny.	światło; średnio ciężki; ciężki.	ostry; dłuższy; Infekcja mieszana. Z natury powikłań: Specyficzne: Rozedma płuc. Rozedma śródpiersia, tkanki podskórnej. niedodma segmentowa. Krztuścowe zapalenie płuc. Naruszenie rytmu oddychania (wstrzymanie oddechu - bezdech do 30 s i zatrzymanie - bezdech na ponad 30 s). encefalopatia. Krwawienie (z jamy nosowej, tylnej przestrzeni gardła, oskrzeli, przewodu słuchowego zewnętrznego). Krwotoki (pod skórą, w błonach śluzowych, twardówce, siatkówce, mózgu, krwiaki podpajęczynówkowe i dokomorowe, zewnątrzoponowe rdzenia kręgowego). Przepukliny (pępkowe, pachwinowe). Wypadanie błony śluzowej odbytnicy. Łzawienie lub ból wędzidełka języka. Pęknięcia błony bębenkowej. Niespecyficzne: zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zapalenie migdałków, zapalenie węzłów chłonnych; zapalenie ucha itp.

Klasyfikacja przypadków krztuśca:

Kliniczna definicja choroby:

Choroba kaszlowa trwająca co najmniej 2 tygodnie, której towarzyszy jedna z następujących cech: napady kaszlu, głośny oddech pod koniec ataku, wymioty po kaszlu (Standardowa definicja przypadku krztuśca – CDC, US CDC);

Podejrzany przypadek krztuśca- spełnia kliniczną definicję choroby;

Prawdopodobny przypadek krztuśca– spełnia definicję przypadku klinicznego, nie jest potwierdzony laboratoryjnie i ma związek epidemiologiczny z innym podejrzanym lub potwierdzonym laboratoryjnie przypadkiem krztuśca.
Potwierdzony przypadek krztuśca– przypadek krztuśca wcześniej sklasyfikowany jako „podejrzany” lub „prawdopodobny” po potwierdzeniu laboratoryjnym (z wyizolowaniem hodowli patogenu lub DNA patogenu lub wykryciem swoistych przeciwciał przeciw krztuścowi). dane (manifestacje) są klasyfikowane jako „potwierdzone ".

W nietypowych postaciach choroby potwierdzony laboratoryjnie przypadek krztuśca nie musi spełniać klinicznej definicji choroby.

9. DIAGNOSTYKA I LECZENIE NA POZIOMIE Ambulatoryjnym:

1) Kryteria diagnostyczne:

Uskarżanie się:

Wzrost temperatury ciała (rzadko);

· kaszel;

lekkie przekrwienie błony śluzowej nosa

· ból głowy;

Niepokój, złe samopoczucie

niedomykalność, wymioty po kaszlu;

konwulsje;

ataki bezdechu;

Krwotoki w twardówce, krwawienia z nosa.

Anamneza:

Stopniowy początek

Cykliczny przebieg choroby

kontakt z potwierdzonym laboratoryjnie przypadkiem krztuśca 3–14 dni przed wystąpieniem objawów lub z dzieckiem, które długo kaszle;

Suchy, narastający kaszel w normalnej lub podgorączkowej temperaturze ciała, łagodne i szybko ustępujące objawy nieżytu;

Brak efektu trwającej terapii w okresie nieżytowym;

Pojawienie się napadowego kaszlu z represjami, po 1 - 2 tygodniach od początku choroby;

wydzielanie gęstej, lepkiej plwociny lub wymiotów po napadzie kaszlu;

Brak trwałych zmian w płucach w okresie kurczowego kaszlu;

możliwe zaburzenia rytmu oddechowego i napady bezdechu.

Badanie lekarskie:

W okresie kataru(czas trwania okresu wynosi od 3 do 14 dni (średnio 10-13 dni), największy u dzieci szczepionych, najmniejszy u dzieci w pierwszych miesiącach życia) :

Kaszel – uporczywy, stale postępujący, pomimo trwającego leczenia objawowego;

W przypadku kaszlu - ciężki oddech w płucach, nie słychać świszczącego oddechu, perkusja - lekkie zapalenie błony bębenkowej;

Bladość skóry spowodowana skurczem naczyń obwodowych, lekki obrzęk powiek.

W okresie napadowego kaszlu:(czas trwania okresu od 3 tygodni do 6-8 tygodni lub dłużej):

kaszel napadowy – podczas jednego wydechu następują po sobie krótkie wstrząsy kaszlu, po których następuje intensywny i nagły oddech, któremu towarzyszy świszczący dźwięk (powtórka);

Pozycja dziecka jest wymuszona, jego twarz czerwieni się lub sinieje, oczy „krwawią”, łzawią, język wydaje się być wysunięty do granic możliwości i zwisa, a jego czubek jest zagięty do góry. Żyły na szyi, twarzy, głowie puchną. W wyniku urazu wędzidełka języka o dolne siekacze (lub dziąsła) u części dzieci dochodzi do łzawienia i owrzodzenia, które są objawami patognomonicznymi krztuśca. Atak kończy się wydzielaniem lepkiego, gęstego, szklistego śluzu, plwociny lub wymiotów;

Połączenie napadów kaszlu z wymiotami jest tak charakterystyczne, że zawsze należy podejrzewać krztusiec, nawet przy braku nawrotów. Możliwe jest skupienie napadów kaszlu w krótkim czasie, czyli występowanie napadów;

opuchlizna i pasta na twarzy, obrzęk powiek, bladość skóry, sinica wokół ust, objawy rozedmy płuc;

krwotok podspojówkowy, wybroczynowa wysypka na twarzy i szyi;

Bębenkowy odcień dźwięku perkusyjnego, jego skrócenie w przestrzeni międzyłopatkowej i dolnych odcinkach, na całej powierzchni płuc słychać rzężenia suche i wilgotne (średnio-, duże-bulgoczące). Charakterystyczne zmiany w płucach to ustąpienie świszczącego oddechu po napadzie kaszlu i ponowne pojawienie się po krótkim czasie nad innymi polami płucnymi.