Więzadło lakunarne łac. Anatomia okolicy pachwinowej. Metoda pachwinowa Rugi-Parlavekyo
18746 0
Przepukliny udowe stanowią 5-8% wszystkich przepuklin. Często są one naruszane, a po wykonaniu zabiegu chirurgicznego często powracają. Przepukliny udowe znacznie częściej występują u kobiet, ze względu na duży rozmiar miednicy i pierścienia udowego.
Luki naczyniowe i mięśniowe oraz szczeliny w więzadle lakunarnym mogą służyć jako wrota przepuklin udowych. W większości przypadków przepuklina udowa wychodzi przez przyśrodkową część luki naczyniowej wypełnionej tkanką tłuszczową, która w obecności przepukliny przechodzi w kanał udowy. Przepukliny udowe mogą być również zlokalizowane z przodu lub z tyłu pochewki naczyń udowych: przepuklina udowa oraz przepuklina zanaczyniowa. Przepuklina luki naczyniowej przechodzi przez szczelinę w więzadle lakunarnym. Przepukliny w okolicy nerwu udowego w szczelinie mięśniowej ( przepuklina Hesselbachiego) są rzadkie.
Kierunek worka przepuklinowego jest z reguły skierowany w dół. Jednak czasami worek przepuklinowy może unosić się i znajdować się powyżej więzadła pachwinowego, a także na przedniej powierzchni mięśnia piersiowego (przepuklina Cloqueta). Często worek przepuklinowy u mężczyzn przenika do moszny, a u kobiet do warg sromowych większych.
Z reguły przebieg kliniczny przepuklin udowych jest bezobjawowy. Nawet przy rozwoju naruszenia pacjent często zauważa pojawienie się bólu w jamie brzusznej niż w okolicy uda. Tak więc powstały zespół bólowy z naruszeniem i ostrą niedrożnością jelit jest jednym z pierwszych klinicznych objawów choroby. Miejscowe objawy kliniczne przepukliny udowej zależą od jej wielkości; przy niewielkich rozmiarach można go określić jedynie jako niewielkie wybrzuszenie tuż pod więzadłem pachwinowym.
Diagnostykę różnicową przepukliny udowej przeprowadza się z żylakami żyły odpiszczelowej, tętniakiem tętnicy udowej i powiększeniem węzłów chłonnych uda.
Chirurgiczne leczenie przepuklin udowych
Proponowane metody chirurgicznego leczenia przepuklin udowych nie zapewniają całkowitego i pewnego zamknięcia kanału udowego. Wąskość kanału udowego, bliskie sąsiedztwo żyły udowej, nietypowe położenie tętnicy zasłonowej determinują trudności techniczne w operowaniu tego typu przepuklin. Interwencje chirurgiczne przepuklin udowych są wykonywane głównie w sposób otwarty. W zależności od dostępu do ujścia przepukliny rozróżnia się metody operacyjne: udową, pachwinową i dootrzewnową. Przy wykonywaniu tworzyw sztucznych można dodatkowo zastosować syntetyczne eksplantaty, które stosuje się w formie „plastra” („korka”). Operacja jest zwykle wykonywana w znieczuleniu miejscowym lub rdzeniowym.Znieczulenie miejscowe przeprowadza się z czterech punktów:
1) 4 cm poniżej kolca biodrowego przedniego górnego;
2) na poziomie guzka łonowego;
3) 5 cm powyżej wypukłości przepuklinowej;
4) 5 cm poniżej występu przepuklinowego.
Podczas znieczulenia dochodzi do przerwania przewodnictwa wzdłuż nerwów biodrowo-pachwinowego i biodrowo-podbrzusznego. Skóra i tkanka podskórna są znieczulane wzdłuż linii nacięcia. Po odsłonięciu worka przepuklinowego roztwór znieczulający wstrzykuje się dodatkowo wzdłuż przyśrodkowej, górnej i dolnej strony worka przepuklinowego. Ze względu na bliskość żyły udowej nie zaleca się wstrzykiwania roztworu od bocznej strony worka przepuklinowego. Powięź i mięsień piersiowy są dodatkowo znieczulane.
Metoda Bassiniego udowa
Ta operacja jest najprostsza w swojej technice i jest stosowana szczególnie szeroko. Nacięcie skóry o długości 8-10 cm wykonuje się równolegle i bezpośrednio pod więzadłem pachwinowym. Odsłonięte zostaje więzadło pachwinowe, dolna część rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha oraz worek przepuklinowy. Worek przepuklinowy powinien być jak najwyżej odsłonięty. W tym celu jego przednia ściana zostaje uwolniona od tkanki tłuszczowej i otaczających błon powięziowych, które są szczególnie widoczne bliżej szyi. Skorupy worka to blaszka sitowa i powięź poprzeczna. Ich identyfikację ułatwia wprowadzenie 0,5% roztworu nowokainy w okolicę szyi worka przepuklinowego. Selekcja worka przepuklinowego od strony bocznej, gdzie żyła udowa przylega do niego, musi być przeprowadzona z najwyższą ostrożnością. Podczas izolowania worka przepuklinowego należy pamiętać, że pęcherz może znajdować się po stronie przyśrodkowej, a żyła odpiszczelowa poniżej. Należy przeprowadzić staranną hemostazę, koagulując i podwiązując przechodzące w tej okolicy dopływy żyły udowej i żyły odpiszczelowej.Jeśli ujście przepukliny wymaga poszerzenia, wycina się je przyśrodkowo, przecinając więzadło lakunarne. Każdy inny kierunek grozi uszkodzeniem naczyń udowych lub więzadła pachwinowego. Duże znaczenie praktyczne w izolowaniu worka przepuklinowego mają również pewne nieprawidłowości w położeniu naczyń w obrębie kanału udowego. Przede wszystkim należy pamiętać o nietypowym odejściu tętnicy zasłonowej od tętnicy nabrzusznej dolnej u 20-30% chorych. W takich przypadkach tętnica zasłonowa może ściśle przylegać do szyjki worka przepuklinowego, zakrywając go z przodu, przyśrodkowo i częściowo z tyłu. Ta anatomiczna anomalia jest znana jako korona pośmiertna(„korona śmierci”). Uszkodzenie tętnicy zasłonowej może prowadzić do niebezpiecznego krwawienia. Taktyka preparowania tkanek warstwa po warstwie przy stałej kontroli wzrokowej zabezpiecza przed ewentualnym uszkodzeniem tej tętnicy, aw przypadku przypadkowego uszkodzenia ułatwia tamowanie krwawienia i podwiązanie naczynia.
Po otwarciu worka przepuklinowego i umieszczeniu zawartości w jamie brzusznej szyjkę worka przepuklinowego okrężnie uwalnia się z wewnętrznej powierzchni ujścia przepukliny, zaszywa, bandażuje i odcina sam worek. W przypadku przesuwającej się przepukliny pęcherza szyjkę worka zszywa się od wewnątrz szwem kapciuchowym bez przebijania ściany pęcherza. Kikut worka przepuklinowego przesuwa się pęsetą anatomiczną poza ujście przepukliny w kierunku jamy brzusznej.
Przed przystąpieniem do plastyki przepukliny konieczne jest dokładne oczyszczenie więzadeł pachwinowych, łonowych górnych i lakunarnych za pomocą małego, ciasnego gazika, usunięcie tkanki tłuszczowej z kanału kości udowej i upewnienie się, że widoczna jest żyła udowa. Głębokie ujście kanału kości udowej zwęża się przez przyszycie tylnego i dolnego brzegu więzadła pachwinowego do więzadła łonowego górnego. Wymaga to stromych atraumatycznych igieł i niewchłanialnych, mocnych nici syntetycznych. Żyła udowa jest chroniona przed możliwym uszkodzeniem igły podczas szycia tępym haczykiem. W przypadku przypadkowego nakłucia żyły igłą należy ucisnąć miejsce krwawienia gazikiem i przytrzymać do całkowitego ustąpienia krwawienia (zwykle 5-7 minut). W przypadku pęknięcia ściany żyły udowej, któremu towarzyszy masywne i niebezpieczne krwawienie, należy dobrze odsłonić żyłę na całej długości, założyć opaskę uciskową i zamknąć ubytek w ścianie szwem naczyniowym.
Podczas plastyki pierścienia przepuklinowego lepiej najpierw założyć szew boczny, nie wiązać go i chwycić oba końce nici za pomocą zacisku. Aby to zrobić, w odległości 1 cm lub nieco mniejszej od żyły udowej zszywa się więzadło pachwinowe, które następnie pociąga się drugim haczykiem w górę, aby odsłonić i mocno chwycić górne więzadło łonowe w szew. Następnie kolejne szwy zakładane są w kierunku przyśrodkowym. W sumie nakłada się 2-4 podobne szwy w odległości 0,5-1,0 cm od siebie. Przed związaniem szwów przez prowizoryczne zaciśnięcie sprawdzana jest jakość tych szwów. Dobre zamknięcie ujścia przepukliny sprawdza się poprzez naprężenie pacjenta. Jednocześnie należy zwrócić uwagę, aby szew boczny nie uciskał żyły udowej.
Drugi rząd szwów (3-4 szwy) łączy sierpowaty brzeg powięzi szerokiej uda z powięzią ząbkowaną i tym samym wzmacnia ujście powierzchowne kanału kości udowej. Założone szwy nie powinny uciskać żyły odpiszczelowej. Następnie ranę zszywa się warstwami.
Główną wadą metody Bassiniego jest trudność w wysokim podwiązaniu worka przepuklinowego i zaszyciu głębokiego otworu kanału udowego. Typowym błędem jest zszywanie więzadła pachwinowego nie z więzadłem łonowym górnym, ale z powięzią piersiową. W takim przypadku prawdopodobieństwo nawrotu przepukliny jest bardzo duże.
Metoda pachwinowa Rugi-Parlavekyo
Pachwinowa metoda leczenia przepukliny udowej pozwala na bardziej wiarygodną identyfikację i wzmocnienie ujścia przepukliny. Ta metoda chirurgii plastycznej powinna być szczególnie stosowana u mężczyzn, ponieważ w 50% przypadków rozwija się u nich przepuklina pachwinowa równocześnie z przepukliną udową.Po raz pierwszy pachwinową metodę radykalnego leczenia przepukliny udowej szczegółowo opisał G. Ruggi (1892). W 1893 r. inny włoski chirurg Parlavecchio, oprócz zwężenia ujścia przepukliny udowej, zaproponował jednoczesne zamknięcie ujścia przepukliny pachwinowej. Następnie metoda ta została również zmodyfikowana przez wielu autorów.
Nacięcie skóry i tkanki podskórnej przeprowadza się w taki sam sposób, jak w przypadku przepukliny pachwinowej, powyżej więzadła pachwinowego. Rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha jest wycinane wzdłuż jego włókien. Powróz nasienny lub więzadło obłe macicy jest uwalniane z otaczających tkanek, chwytane na uchwycie i unoszone do góry. Bada się tylną ścianę kanału pachwinowego w celu wykrycia współistniejących przepuklin pachwinowych. Następnie rozcina się powięź poprzeczną powyżej więzadła pachwinowego równolegle do niego od przyśrodkowej krawędzi głębokiego pierścienia pachwinowego do guzka łonowego. W ten sposób dostają się do przestrzeni otrzewnej, gdzie otrzewna jest pokryta mniej lub bardziej wyraźną przedotrzewnową tkanką tłuszczową. Ostrożnie popychając włókno gazą, odnajduje się i izoluje szyjkę worka przepuklinowego, którą zakłada się na prowizoryczny uchwyt.
Zawartość przepukliny jest wpychana do jamy brzusznej poprzez naciśnięcie wypukłości przepukliny. Popijając szyjkę worka i przekraczając istniejące zrosty ze ścianami kanału udowego, worek przenosi się w okolice pachwinowe. Następnie worek jest zszywany, wiązany syntetyczną nicią jak najwyżej i odcinany. Kula z gazy uwalnia więzadła łonowe górne, lakunowe i pachwinowe, a także pochewki naczyń udowych. Bramę przepukliny zamyka się przez zszycie dolnej krawędzi mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego oraz górnej krawędzi wypreparowanej powięzi poprzecznej z więzadłami łonowymi górnymi i pachwinowymi. Aby zmniejszyć obciążenie tkanek, wykonuje się przeczyszczające nacięcie w pochwie mięśnia prostego brzucha. Z szerokim głębokim pierścieniem pachwinowym jest przyszyty do normalnego rozmiaru, stosując dodatkowe szwy do powięzi poprzecznej. Powróz nasienny lub więzadło okrągłe macicy umieszcza się na mięśniach. Krawędzie wyciętego rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha są zszyte od krawędzi do krawędzi ciągłym szwem.
Metoda pachwinowa Reevesa
Przy zaniku i zwyrodnieniu bliznowatym mięśni skośnych wewnętrznych i poprzecznych oraz pęknięciu powięzi poprzecznej skuteczność metody Ruggi-Parlavekyo staje się wątpliwa. W takiej sytuacji z powodzeniem można zastosować plastykę beznapięciową z wykorzystaniem syntetycznej protezy siatkowej.Izolację i leczenie worka przepuklinowego przeprowadza się w taki sam sposób, jak w przypadku metody Ruggi-Parlavecchio. Powięź poprzeczna jest szeroko złuszczana z otrzewnej, aby pomieścić protezę siatkową w tej przestrzeni. Dolna część siatki polipropylenowej jest schowana za więzadłem Coopera i mocowana w taki sam sposób jak przy metodzie Liechtensteinu. Górna część protezy siatkowej umieszczana jest w przestrzeni przedotrzewnowej za powięzią poprzeczną i mocowana przez przezmięśniowe szwy w kształcie litery U.
PNE. Sawieliew, NA Kuzniecow, S.V. Charitonow
Rejon pachwinowy (biodrowo-pachwinowy) ograniczony jest od góry linią łączącą kolce przednio-górne kości biodrowych, od dołu fałdem pachwinowym, od wewnątrz zewnętrzną krawędzią mięśnia prostego brzucha (ryc.).
Granice okolicy pachwinowej (ABV), trójkąta pachwinowego (GDV) i szczeliny pachwinowej (E).
W okolicy pachwinowej znajduje się kanał pachwinowy - przypominająca szczelinę szczelina między mięśniami przedniej ściany brzucha, zawierająca u mężczyzn i u kobiet - okrągłe więzadło macicy.
Skóra okolicy pachwinowej jest cienka, ruchoma i tworzy fałd pachwinowy na granicy z okolicą uda; w warstwie podskórnej okolicy pachwinowej znajduje się powierzchowna tętnica i żyła podbrzuszna. Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, rozciągające się między kolcem biodrowym przednim górnym a guzkiem łonowym, tworzy więzadło pachwinowe. Za rozcięgnem zewnętrznego skośnego mięśnia brzucha znajdują się wewnętrzne skośne i poprzeczne mięśnie brzucha. Głębokie warstwy przedniej ściany jamy brzusznej tworzą brzuch poprzeczny, położony przyśrodkowo od mięśnia o tej samej nazwie, tkanka przedotrzewnowa i otrzewna ciemieniowa. Dolna tętnica nadbrzusza i żyła przechodzą przez tkankę przedotrzewnową. Naczynia limfatyczne skóry okolicy pachwinowej skierowane są do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych, a z warstw głębokich do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich i biodrowych. Unerwienie okolicy pachwinowej odbywa się za pomocą nerwu biodrowo-podbrzusznego, biodrowo-pachwinowego i gałęzi nerwu sromowego.
W okolicy pachwinowej przepukliny pachwinowe nie są rzadkie (patrz), zapalenie węzłów chłonnych, które występuje w chorobach zapalnych kończyn dolnych, narządów miednicy. Czasami pojawiają się zimne obrzęki schodzące z okolicy lędźwiowej ze zmianami gruźliczymi, a także przerzuty do pachwinowych węzłów chłonnych z rakiem zewnętrznych narządów płciowych.
Region pachwinowy (regio inguinalis) - część przednio-bocznej ściany brzucha, boczna część podbrzusza (hipogastrium). Granice regionu: od dołu - więzadło pachwinowe (lig. inguinalis), przyśrodkowo-boczna krawędź mięśnia prostego brzucha (m. rectus abdominis), od góry - odcinek linii łączącej kolce biodrowe przednie górne ( Ryc. 1).
W okolicy pachwinowej znajduje się kanał pachwinowy, który zajmuje tylko dolną część przyśrodkową; dlatego wskazane jest, aby nazwać cały ten obszar ilioinguinalis (regio ilioinguinalis), podkreślając w nim dział zwany trójkątem pachwinowym. Ten ostatni jest ograniczony od dołu więzadłem pachwinowym, przyśrodkowo-bocznym brzegiem mięśnia prostego brzucha, od góry linią poziomą poprowadzoną od granicy między boczną i środkową trzecią częścią więzadła pachwinowego do bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha .
Cechy strukturalne okolicy pachwinowej u mężczyzn wynikają z procesu zstępowania jąder i zmian, jakie zachodzą w okolicy pachwinowej w embrionalnym okresie rozwoju. W mięśniach ściany brzucha pozostaje ubytek, ponieważ część włókien mięśniowych i ścięgnistych poszła na mięsień unoszący jądro (m. cremaster) i jego powięź. Ta wada jest nazywana w anatomii topograficznej szczeliną pachwinową, którą po raz pierwszy szczegółowo opisał S. N. Yashchinsky. Granice szczeliny pachwinowej: u góry - dolne krawędzie mięśnia skośnego wewnętrznego (m. obliquus abdominis int.) i mięśnia poprzecznego brzucha (t. transversus abdominis), poniżej - więzadło pachwinowe, przyśrodkowo-boczna krawędź mięsień prosty.
Skóra okolicy pachwinowej jest stosunkowo cienka i ruchoma, na granicy z udem zrasta się z rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego, w wyniku czego tworzy się fałd pachwinowy. Linia włosów u mężczyzn zajmuje większą powierzchnię niż u kobiet. Skóra głowy zawiera wiele gruczołów potowych i łojowych.
Tkanka podskórna ma wygląd dużych zrazików tłuszczu, zebranych warstwami. Powięź powierzchowna (fascia superficialis) składa się z dwóch warstw, z których powierzchowna przechodzi do uda, a głębsza, trwalsza od powierzchownej, jest przyczepiona do więzadła pachwinowego. Tętnice powierzchowne są reprezentowane przez gałęzie tętnicy udowej (a. femoralis): nadbrzusza powierzchownego, powierzchownego, otoczki kości biodrowej i sromowego zewnętrznego (aa. epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis i pudenda ext.). Towarzyszą im żyły o tej samej nazwie, uchodzące do żyły udowej lub żyły odpiszczelowej (v. saphena magna), aw okolicy pępkowej żyła nadbrzusza powierzchowna (v. epigastrica superficialis) zespala się z vv. thoracoepigas-tricae, a tym samym powstaje połączenie między układami żył pachowych i udowych. Nerwy skórne - gałęzie nerwu podżebrowego, biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego (m. Subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (druk. Ryc. 1).
Ryż. 1. Prawy - m. ukośny wewn. abdominis z położonymi na nim nerwami, po lewej stronie - m. traasversus abdominis z położonymi na nim naczyniami i nerwami: 1 - m. mięsień prosty brzucha; 2, 4, 22 i 23 - nn. międzyżebrowe XI i XII; 3 - m. poprzeczny brzuch; 5 i 24 - m. skośny wewn. brzuch; 6 i 21 - m. ukośny wewn. brzuch; 7 i 20 - a. biodrowo-podbrzuszny; 8 i 19 - przyp. biodrowo-pachwinowy; 9-a. daszkiem daszkiem biodrowym profunda; 10 - powięź transversalis et fascia spermatica int.; 11 - ductus deferens; 12-lig. międzydołkowe; 13 - sierść pachwinowa; 14 - m. piramidalne; 15 - crus mediale (skrzyżowane); 16-lig. odruch; 17 - m. mistrz kremu; 18 - ramus genitalis n. genitowo-udowy.
Ryż. 1. Granice okolicy pachwinowej, trójkąta pachwinowego i szczeliny pachwinowej: ABC - okolica pachwinowa; DEC - trójkąt pachwinowy; F - szczelina pachwinowa.
Drenujące naczynia limfatyczne skóry skierowane są do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych.
Własna powięź, która wygląda jak cienka płytka, jest przymocowana do więzadła pachwinowego. Te płatki powięziowe zapobiegają opadaniu przepuklin pachwinowych na udzie. Mięsień skośny zewnętrzny brzucha (m. obliquus abdominis ext.), mający kierunek od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz, nie zawiera włókien mięśniowych w okolicy pachwinowej. Poniżej linii łączącej kolce biodrowe przednie górne z pępkiem (linea spinoumbilicalis) znajduje się rozcięgno tego mięśnia, które ma charakterystyczny połysk masy perłowej. Podłużne włókna rozcięgna pokrywają się z poprzecznymi, w których powstawaniu oprócz rozcięgna uczestniczą elementy płytki Thomsona i powięzi właściwej brzucha. Pomiędzy włóknami rozcięgna znajdują się szczeliny podłużne, których liczba i długość są bardzo zróżnicowane, a także nasilenie włókien poprzecznych. Yu A. Yartsev opisuje różnice w budowie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego (ryc. 2 i kolor. ryc. 2), które determinują jego nierówną siłę.
Ryż. 2. Po prawej - rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i przechodzące przez niego nerwy, po lewej - naczynia i nerwy powierzchowne: 1 - rami cutanei lat. brzuch nn. międzyżebrowe XI i XII; 2 - ramus cutaneus łac. n. biodrowo-podbrzuszny; 3-a. i w. circaflexae ilium superficiales; 4-a. i w. epigastricae superficiales, n. biodrowo-podbrzuszny; 5 - funiculus spermaticus, a. i w. pudendae ext.; 6 - crus mediale (podciągnięty); 7-lig. odruch; 8 - ductus deferens i otaczające naczynia; 9 - ramus genitalis rz. genitofemoralis; 10-n. biodrowo-pachwinowy; 11-lig. pachwinowy; 12 - m. skośny wewn. brzucha i jego rozcięgna.
Ryż. 2. Różnice w budowie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (wg Jarcewa).
Silne rozcięgno, które charakteryzuje się dobrze zdefiniowanymi włóknami poprzecznymi i brakiem pęknięć, może wytrzymać obciążenie do 9 kg i występuje w 1/4 obserwacji.
Słabe rozcięgno ze znaczną liczbą szczelin i niewielką liczbą włókien poprzecznych może wytrzymać obciążenia do 3,3 kg i występuje w 1/3 przypadków. Dane te są istotne dla oceny różnych metod plastyki w leczeniu przepuklin pachwinowych.
Z praktycznego punktu widzenia najważniejszą formacją rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego jest więzadło pachwinowe (lig. inguinale), inaczej zwane pupart, czyli jajowodem; rozciąga się między kolcem biodrowym przednim górnym a guzkiem łonowym. Niektórzy autorzy uważają to za złożony kompleks elementów ścięgnisto-powięziowych.
Z powodu rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego powstają również więzadła lakunarne (lig. lacunare) i skręcone (lig. reflexum). Dolną krawędzią więzadło lakunarne przechodzi w więzadło grzebienia (lig. pectineale).
Głębiej niż rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego znajduje się mięsień skośny wewnętrzny, którego przebieg włókien jest przeciwny do kierunku mięśnia skośnego zewnętrznego: przechodzą od dołu do góry i od zewnątrz do wewnątrz. Pomiędzy obydwoma mięśniami skośnymi, czyli w pierwszej warstwie międzymięśniowej, przechodzą nerwy biodrowo-podbrzuszny i biodrowo-pachwinowy. Z mięśnia skośnego wewnętrznego, a także z przedniej ściany pochwy mięśnia prostego brzucha iw około 25% przypadków włókna mięśniowe odchodzą od mięśnia poprzecznego brzucha, tworząc mięsień unoszący jądro.
Głębiej niż mięsień skośny wewnętrzny znajduje się mięsień poprzeczny brzucha (m. transversus abdominis), a między nimi, czyli w drugiej warstwie międzymięśniowej, znajdują się naczynia i nerwy: hipochondrium z tymi samymi naczyniami, cienkie tętnice i żyły lędźwiowe, gałęzie nerwów biodrowo-podbrzusznego i biodrowo-pachwinowego (główne pnie tych nerwów penetrują pierwszą warstwę międzymięśniową), tętnicę głęboką otaczającą biodro (a. circumflexa ilium profunda).
Najgłębsze warstwy okolicy pachwinowej tworzą powięź poprzeczna (powięź transversalis), tkanka przedotrzewnowa (tela subserosa peritonei parietalis) i otrzewna ciemieniowa. Powięź poprzeczna jest połączona z więzadłem pachwinowym, aw linii środkowej jest przymocowana do górnej krawędzi spojenia.
Tkanka przedotrzewnowa oddziela otrzewną od powięzi poprzecznej.
W tej warstwie przechodzą dolna tętnica nadbrzusza (a. epigastrica inf.) i głęboka tętnica otaczająca biodro (a. circumflexa ilium prof.) - gałęzie tętnicy biodrowej zewnętrznej. Na wysokości pępka a. inf. nadbrzusza zespolenia z końcowymi gałęziami tętnicy nabrzusznej górnej (a. epigastrica sup.) - od tętnicy piersiowej wewnętrznej - a. klatka piersiowa wewn. Od początkowego odcinka tętnicy nadbrzusza dolnej odchodzi tętnica mięśnia unoszącego jądro (a. cremasterica). Odprowadzające naczynia chłonne mięśni i rozcięgien okolicy pachwinowej biegną wzdłuż tętnicy nadbrzusza dolnej i tętnicy okalającej biodro głębokiej i są skierowane głównie do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych zlokalizowanych na tętnicy biodrowej zewnętrznej. Pomiędzy naczyniami limfatycznymi wszystkich warstw okolicy pachwinowej występują zespolenia.
Otrzewna ciemieniowa (peritoneum parietale) tworzy szereg fałd i dołów w okolicy pachwinowej (patrz. Ściana brzucha). Nie sięga do więzadła pachwinowego na około 1 cm.
Położony w okolicy pachwinowej, bezpośrednio nad wewnętrzną połową więzadła poczwarkowego, kanał pachwinowy (canalis inguinalis) jest szczeliną między mięśniami przedniej ściany brzucha. Powstaje u mężczyzn w wyniku ruchu jądra w macicy i zawiera powrózek nasienny (funiculus spermaticus); u kobiet okrągłe więzadło macicy znajduje się w tej szczelinie. Kierunek kanału jest ukośny: od góry do dołu, od zewnątrz do wewnątrz i od tyłu do przodu. Długość kanału u mężczyzn wynosi 4-5 cm; u kobiet jest o kilka milimetrów dłuższy, ale węższy niż u mężczyzn.
Kanał pachwinowy ma cztery ściany (przednią, tylną, górną i dolną) oraz dwa otwory lub pierścienie (powierzchniowy i głęboki). Ściana przednia to rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, tylna to powięź poprzeczna, górna to dolne krawędzie mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, dolna to rynna utworzona z włókien mięśnia pachwinowego więzadło wygięte do tyłu i do góry. Według P. A. Kupriyanov, N. I. Kukudzhanov i in. wskazaną budowę przedniej i górnej ściany kanału pachwinowego obserwuje się u osób cierpiących na przepuklinę pachwinową, podczas gdy u osób zdrowych ścianę przednią tworzy nie tylko rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego mięsień, ale także włókna mięśnia skośnego wewnętrznego, a ściana górna - dolna krawędź tylko mięśnia poprzecznego brzucha (ryc. 3).
Ryż. 3. Schemat budowy kanału pachwinowego u zdrowych mężczyzn (po lewej) oraz u chorych z przepukliną pachwinową (po prawej) na odcinku strzałkowym (według Kuprijanowa): 1 - mięsień poprzeczny brzucha; 2 - powięź poprzeczna; 3 - więzadło pachwinowe; 4 - przewód nasienny; 5 - wewnętrzny mięsień skośny brzucha; 6 - rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.
Jeżeli otworzymy kanał pachwinowy i przesuniemy powrózek nasienny, wówczas odsłoni się wspomniana szczelina pachwinowa, której dno tworzy powięź poprzeczną, która jednocześnie stanowi tylną ścianę kanału pachwinowego. Ścianę tę wzmacnia od strony przyśrodkowej sierp pachwinowy, czyli połączone ścięgno (falx inguinalis, s. tendo conjunctivus) mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, ściśle połączone rozbieżnościami z zewnętrznym brzegiem mięśnia prostego - pachwinowy, lakunar, przegrzebek. Od zewnątrz dno szczeliny pachwinowej jest wzmocnione więzadłem międzydołkowym (lig. interfoveolare), znajdującym się pomiędzy wewnętrznymi i zewnętrznymi dołami pachwinowymi.
U osób cierpiących na przepuklinę pachwinową zmienia się stosunek mięśni tworzących ściany kanału pachwinowego. Dolna krawędź mięśnia skośnego wewnętrznego rozciąga się ku górze i wraz z mięśniem poprzecznym tworzy górną ścianę kanału. Przednia ściana jest utworzona tylko przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Przy znacznej wysokości szpary pachwinowej (powyżej 3 cm) powstają warunki do powstania przepukliny. Jeżeli mięsień skośny wewnętrzny (najbardziej ze wszystkich elementów przedniej ściany brzucha przeciwdziałający ciśnieniu w jamie brzusznej) znajduje się powyżej powrózka nasiennego, to tylna ściana kanału pachwinowego z rozluźnionym rozcięgiem mięśnia skośnego zewnętrznego nie może wytrzymać -ciśnienie w jamie brzusznej przez długi czas (P. A. Kupriyanov).
Ujście kanału pachwinowego stanowi pierścień pachwinowy powierzchowny (anulus inguinalis superficialis), dawniej nazywany zewnętrznym lub podskórnym. Jest to przerwa we włóknach rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, tworząca dwie nogi, z których górna (lub przyśrodkowa - crus mediale) jest przyczepiona do górnej krawędzi spojenia łonowego, a dolna (lub boczna - crus laterale) - do guzka łonowego. Czasami jest też trzecia, głęboka (tylna) noga - lig. odruch. Obie odnóża u góry szczeliny, którą tworzą, krzyżują się włóknami biegnącymi poprzecznie i łukowato (włókna międzykonarowe - fibrae intercrurales) i zamieniają szczelinę w pierścień. Rozmiary pierścionków dla mężczyzn: szerokość podstawy - 1-1,2 cm, odległość od podstawy do góry (wysokość) - 2,5 cm; zwykle omija czubek palca wskazującego u zdrowych mężczyzn. U kobiet rozmiar pierścienia pachwinowego powierzchownego jest około 2 razy mniejszy niż u mężczyzn. Na poziomie pierścienia pachwinowego powierzchownego rzutuje się przyśrodkowy dół pachwinowy.
Wejście do kanału pachwinowego stanowi pierścień pachwinowy głęboki (wewnętrzny) (anulus inguinalis profundus). Przedstawia lejkowaty występ powięzi poprzecznej, który powstaje podczas embrionalnego rozwoju elementów powrózka nasiennego. Dzięki powięzi poprzecznej powstaje wspólna osłona powrózka nasiennego i jądra.
Głęboki pierścień pachwinowy ma w przybliżeniu taką samą średnicę u mężczyzn i kobiet (1-1,5 cm), a większość z nich jest wypełniona grudką tłuszczową. Głęboki pierścień leży 1-1,5 cm powyżej środka więzadła poczwarkowego i około 5 cm powyżej i na zewnątrz pierścienia powierzchownego. Na poziomie głębokiego pierścienia pachwinowego rzutuje boczny dół pachwinowy. Dolno-przyśrodkowa część głębokiego pierścienia jest wzmocniona więzadłem międzykostnym i włóknami rdzenia biodrowo-łonowego, górna część boczna jest pozbawiona formacji, które ją wzmacniają.
Na szczycie powrózka nasiennego i jego błon znajduje się mięsień unoszący jądro wraz z powięzią, a bardziej powierzchownie niż powięź spermatica ext., utworzona głównie przez blaszkę Thomsona i samą powięź brzuszną. Nerw biodrowo-pachwinowy przylega do powrózka nasiennego (u kobiet więzadła obłego macicy) w obrębie kanału pachwinowego, a od dołu do gałęzi nerwu pachwinowo-udowego (ramus genitalis n. genitofemoralis).
Patologia. Najczęstszymi procesami patologicznymi są wrodzone i nabyte przepukliny (patrz) oraz zapalenie węzłów chłonnych (patrz Zapalenie węzłów chłonnych).
Spis treści tematu "Anatomia przepuklin przedniej ściany jamy brzusznej.":1. Pojęcia podstawowe: rozcięgno, powięź, więzadło, przepuklina, ujście przepukliny, worek przepuklinowy.
2. Okolica pachwinowa. Powięź Scarpovskaya. Bezimienna powięź.
4. Mięsień skośny wewnętrzny brzucha i jego rozcięgno. Mięsień poprzeczny brzucha i jego rozcięgno. Przewód krętniczo-łonowy. Sierp pachwinowy.
5. Powięź poprzeczna. Link Coopera. mięsień prosty brzucha. Więzadło Henlego.
6. Główne naczynia okolicy pachwinowej. Korona śmierci.
7. Główne nerwy okolicy pachwinowej.
8. Okolica udowa. Powięź udowa. kanał udowy.
9. Kanał pachwinowy. Ściany kanału pachwinowego.
10. Pierścień pachwinowy powierzchowny.
11. Pierścień pachwinowy głęboki.
Mięsień skośny zewnętrzny brzucha i jego rozcięgno
Jest to najbardziej powierzchowna z trzech warstw mięśniowo-rozcięgnowych przedniej ściany brzucha. Mięsień przechodzi do rozcięgna linią zakrzywioną od kolca biodrowego przedniego górnego do środkowej jednej trzeciej łuku żebrowego (ryc. 2.5). W okolicy pachwinowej jest tylko część rozcięgnowa. Przyśrodkowo włókna wplecione są w pochewkę mięśnia prostego brzucha, tworząc jego warstwę powierzchniową. W dolnej części mięsień jest wpleciony w okostną guzka łonowego i kości łonowej, tworząc w tej strefie trójkątną szczelinę - zewnętrzny otwór kanału pachwinowego.
Przybliżone granice przejścia głównych mięśni przedniej ściany brzucha do części rozcięgnowej:1 - mięsień poprzeczny;
2 - wewnętrzny mięsień skośny;
3 - mięsień skośny zewnętrzny
więzadło pachwinowe
Powstaje z rozcięgna zewnętrznego mięśnia skośnego, którego włókna są wygięte do tyłu i do góry. W tercji bocznej więzadło nie ma wolnej dolnej krawędzi - przyczepia się do kolca biodrowego przedniego górnego i powięzi grzebienia biodrowego. W środkowej trzeciej ma wolną dolną krawędź. W tej strefie włókna tworzące fałd pachwinowy są wygięte i wplecione w linię grzebienia. Przyśrodkowa część więzadła nie łączy się z powięzią kości udowej i może być łatwo oddzielona przez preparowanie na tępo. W środkowej trzeciej części włókna więzadła są wplecione w okostną guzka łonowego i kości łonowej. W przekroju poprzecznym więzadło pachwinowe ma półkolisty kształt, do którego przyśrodkowej części przylega powrózek nasienny.
Więzadło lakunarne
Jest to najbardziej dolna i boczna część więzadła pachwinowego. Jego wybór jest dość arbitralny. Często więzadło lakunarne jest opisywane jako przyśrodkowa ściana kanału kości udowej, którą staje się w wyniku wygięcia włókien. W rzeczywistości to prawie nigdy się nie zdarza. Przebieg włókien więzadła lakunarnego jest zawsze równoległy do więzadła pachwinowego. Więzadło lakunarne może stać się ścianą kanału udowego tylko w przypadku przepukliny.
Część włókien więzadła pachwinowego idzie w górę i przyśrodkowo wzdłuż guzka łonowego pod kątem ostrym do samego więzadła. Włókna biegną przyśrodkowo głębiej niż rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Jest to tak zwane więzadło pachwinowe ciągłe lub odbite.
Mięsień skośny zewnętrzny brzucha, jego rozcięgno i pochodne w rzucie kanału pachwinowego. Wypreparowano rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, otwarto kanał pachwinowy i uwidoczniono pochodne innych warstw przedniej ściany brzucha: 1 - rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha;
2- mięsień skośny wewnętrzny brzucha;
3- mięsień unoszący jądro;
4 - więzadło lakunarne;
5 - boczna noga powierzchownego pierścienia pachwinowego;
6 - przewód nasienny;
7 - guzek łonowy;
8- środkowa nóżka pierścienia typu powierzchniowego;
9 - powięź poprzeczna;
10- pochewka mięśnia prostego brzucha;
11 - nerw biodrowo-pachwinowy
Region biodrowo-pachwinowy ma kształt trójkąta prostokątnego. Jego dolną zewnętrzną stronę tworzy więzadło pachwinowe, górną jest linia poprowadzona między kolcami biodrowymi przednimi górnymi, wewnętrzną zewnętrzną krawędź mięśnia prostego brzucha. Dolną część okolicy biodrowo-pachwinowej zajmuje trójkąt pachwinowy. Górna strona trójkąta to pozioma linia łącząca punkt między zewnętrzną i środkową trzecią częścią więzadła pachwinowego z boczną krawędzią mięśnia prostego brzucha. W dolnej często okolicy biodrowo-pachwinowej w rozcięgnie zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha znajduje się zewnętrzny pierścień kanału pachwinowego.
Rozcięgno zewnętrznego mięśnia skośnego brzucha, zawijające się do wewnątrz, tworzy więzadło pachwinowe (pupart). Ten ostatni znajduje się między kolcem biodrowym przednim górnym a guzkiem łonowym. Przymocowane do guzka łonowego więzadło poczwarkowe przechodzi w gęstą włóknistą warstwę pokrywającą górne powierzchnie kości łonowych. Jest to tak zwane górne więzadło łonowe Coopera (lig. pubicum, superius Cooperi). W samym więzadle pachwinowym wyróżnia się części powierzchowne i głębokie. Głęboka część tworzy przewód biodrowo-łonowy. Jest mocno przylutowany do powięzi poprzecznej brzucha. Dwie wiązki włókien więzadła pachwinowego nie docierają do guzka łonowego. Jeden z nich idzie w górę, do wewnątrz, wplatając się w białą linię brzucha (więzadło skręcone, więzadło Kolesiego, lig. reflexum, lig. Collesi), drugie schodzi do mięśnia piersiowego kości łonowej (więzadło lakunarne, więzadło gimbernates, lig. Gimbernati).
Znajdujące się za rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha mięśnie skośne wewnętrzne i poprzeczne brzucha są ściśle ze sobą połączone, ale nie przylegają do więzadła poczwarkowego na całej długości. Przestrzeń ograniczona od góry dolną krawędzią mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, od dołu więzadłem poczwarkowym, od strony przyśrodkowej zewnętrzną krawędzią mięśnia prostego brzucha nazywana jest szczeliną pachwinową. Może być trójkątny, okrągły, owalny lub w kształcie szczeliny. Prawdopodobieństwo powstania przepukliny pachwinowej jest wprost proporcjonalne do wielkości szczeliny pachwinowej.
Głębiej niż mięsień poprzeczny znajduje się powięź poprzeczna. Na zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha jest on bardziej zwarty z powodu ligatury. Henle, W rejonie trójkąta pachwinowego siła powięzi poprzecznej jest zwiększona przez włókna rozcięgna (lig. Hesselbachi) utkane wzdłuż przyśrodkowej i dolnej krawędzi głębokiego pierścienia pachwinowego. W najniższej części szczeliny pachwinowej w okolicy równoległej do głębokiej części lig. pubicum, w powięzi poprzecznej określa się pieczęć o szerokości do 0,8-1 cm (przewód biodrowo-łonowy). Przy wewnętrznym otworze kanału pachwinowego powięź poprzeczna, zginając się, przechodzi do powrózka nasiennego, tworząc błonę pochwy powrózka nasiennego i jąder.
Na wewnętrznej powierzchni przedniej ściany brzucha znajduje się pięć fałdów otrzewnej, dwa sparowane i jeden niesparowany. Pomiędzy fałdami otrzewnowymi znajdują się trzy dołki: między fałdami pęcherzowo-pęcherzykowymi przyśrodkowymi i przyśrodkowymi z boków i górnej części pęcherza, poniżej znajduje się fossa supravesicaiis; między fałdami przyśrodkowymi i bocznymi - fossa inguinalis medialis; na zewnątrz od plica umbilicalis lateralis - fossa guinalis lateralis. Fossa supravesicaiis jest miejscem powstania przepukliny nadpęcherzowej. Przebieg tej przepukliny jest zwykle prosty, jednak w przeciwieństwie do typowej przepukliny prostej szyjka worka przepuklinowego jest dłuższa i węższa, co wiąże się z zagięciem przepukliny wokół krawędzi mięśnia prostego brzucha. Fossa inguinalis medialis leży na tym samym pionie co zewnętrzny pierścień pachwinowy i służy jako punkt wyjścia dla bezpośrednich przepuklin pachwinowych. Fossa inguinalis lateralis jest rzutowana na przednią ścianę brzucha powyżej środka więzadła pachwinowego 1-1,5 cm powyżej. Przez fossa inguinalis lateralis wypadają skośne przepukliny pachwinowe.
Główną formacją strukturalną regionu biodrowo-pachwinowego jest kanał pachwinowy. U zdrowych osób kanał pachwinowy nie jest wyrażony. Jest to przypominająca szczelinę przestrzeń zawierająca powrózek nasienny u mężczyzn i więzadło obłe macicy u kobiet. Kanał biegnie skośnie od góry do dołu od zewnątrz do więzadła pachwinowego, długość kanału pachwinowego u mężczyzn wynosi 3-4,5 cm, ma cztery ściany i dwa pierścienie (wewnętrzny i zewnętrzny). Przednia ściana kanału jest utworzona przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, tylna przez powięź poprzeczną brzucha, górna przez dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha, dolna przez więzadło poczwarkowe.
Kanał udowy powstaje dopiero w procesie wypukłości otrzewnej podczas przejścia przepukliny udowej przez słaby punkt dolnej ściany brzucha - przyśrodkowy odcinek luki naczyniowej, ograniczony przez:
Przód - więzadło pachwinowe;
Z tyłu - więzadło pektynowe (więzadło Coopera), leżące na grzbiecie kości łonowej;
Przyśrodkowo - więzadło lakunarne przyczepione do guzka łonowego i grzebienia kości łonowej;
Bocznie - łuk biodrowo-pektynowy.
Naczynia udowe przechodzą przez lukę naczyniową, a żyła leży przyśrodkowo od tętnicy (ryc. 22A). W kącie przyśrodkowym zatoki naczyniowej znajduje się pierścień udowy, który w przypadku przepukliny (ryc. 22B) ogranicza kanał udowy od góry.
Granice pierścienia udowego:
Granice przednia, tylna i środkowa pokrywają się z tymi samymi granicami luki naczyniowej;
Krawędź boczna - żyła udowa jest giętka i może zostać wypchnięta na zewnątrz przez worek przepuklinowy.
Odległość między więzadłem lakunarnym a żyłą udową u mężczyzn wynosi średnio 1,2 cm, u kobiet 1,8 cm, im większa odległość, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia przepukliny udowej, dlatego znacznie częściej występują one u kobiet niż u mężczyzn (5:1).
Ryż. 23. Luki naczyniowe i mięśniowe okolicy pachwinowej prawej.
Odp.: 1 przerwa mięśniowa -; 2 - łuk biodrowo-pęcherzykowy; 3 - więzadło pachwinowe;
4 - tętnica udowa; 5 - żyła udowa; 6 - luka naczyniowa; 7 - pierścień udowy; 8 - węzeł chłonny Pirogova-Rosenmullera; 9 - więzadło lakunarne; 10 - przewód nasienny; 11 - mięsień grzebieniowy; 12 - wiązka nerwowo-naczyniowa obturatora; 13 - nerw udowy; 14 - mięsień biodrowo-lędźwiowy.
B: - GM - worek przepuklinowy przepukliny udowej.
Pierścień udowy od strony jamy brzusznej pokryty jest powięzią poprzeczną, która tutaj nazywana jest „przegrodą udową”. W obrębie pierścienia udowego, w szczelinie naczyniowej między żyłą udową a więzadłem lakunarnym, pozostaje wypełniona luźną tkanką szczelina, w której zlokalizowany jest węzeł chłonny Pirogova-Rosenmullera.
Podczas przejścia przepukliny powstają ściany kanału udowego:
Przednia - szeroka powięź uda;
Tylne - więzadło pektynowe;
Żyła boczna - udowa (ryc. 22B).
Długość kanału udowego wynosi 1-3 cm, w zależności od stopnia przyczepienia rogu górnego brzegu sierpowatego do więzadła pachwinowego lub płytki głębokiej powięzi szerokiej na mięśniu piersiowym.
Od dołu kanał udowy kończy się szczeliną podskórną ograniczoną przez:
Bocznie - sierpowata krawędź;
Powyżej i poniżej - górne i dolne rogi.
Szczelina podskórna jest pokryta z przodu powięzią sitowatą.
Tętnica zasłonowa może otaczać pierścień udowy od przodu i przyśrodkowo, gdy wychodzi z tętnicy biodrowej zewnętrznej lub gałęzi zasłonowej tętnicy nabrzusznej dolnej. Ten wariant ujścia tętnicy zasłonowej nazywany jest „koroną śmierci”, ponieważ ślepe wycięcie więzadła lakunarnego z uduszoną przepukliną udową często prowadziło do uszkodzenia tego naczynia i śmiertelnego krwawienia.