Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu. Przeciwwskazania do znieczulenia i powikłania po jego zastosowaniu. Przeciwwskazania do znieczulenia miejscowego

Wskazania operacji określić jego pilność i może być istotny (istotny), bezwzględny i względny:

$ Istotne wskazania do zabiegu – choroby lub urazy, w których najmniejsze opóźnienie zagraża życiu pacjenta. Takie operacje wykonywane są w trybie pilnym, czyli po minimalnym zbadaniu i przygotowaniu pacjenta (nie więcej niż 2-4 godziny od momentu przyjęcia). Istotne wskazania do operacji występują w następujących stanach patologicznych:

¾ Asfiksja;

¾ Ciągłe krwawienie: z uszkodzeniem narządu wewnętrznego (wątroba, śledziona, nerka, jajowód z rozwojem ciąży w nim itp.), Sercem, dużymi naczyniami, z wrzodami żołądka i dwunastnicy itp .;

¾ Ostre choroby narządów jamy brzusznej o charakterze zapalnym (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, uduszona przepuklina, ostra niedrożność jelit, perforacja wrzodu żołądka lub jelit, choroba zakrzepowo-zatorowa itp.), obarczone ryzykiem rozwoju zapalenia otrzewnej lub zgorzeli narządu podczas choroby zakrzepowo-zatorowej ;

¾ Ropne - choroby zapalne (ropień, ropowica, ropne zapalenie sutka, ostre zapalenie kości i szpiku itp.), Które mogą prowadzić do rozwoju sepsy.

$ Bezwzględne wskazania do zabiegu - choroby, w których potrzebny jest czas na wyjaśnienie diagnozy i dokładniejsze przygotowanie pacjenta, ale duże opóźnienie w operacji może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu pacjenta. Operacje te wykonywane są w trybie pilnym po kilku godzinach lub dniach (zwykle w ciągu 24-72 godzin od okresu przedoperacyjnego. Długie opóźnienie operacji u takich pacjentów może prowadzić do przerzutów nowotworu, ogólnego wychudzenia, niewydolności wątroby i innych powikłań. Do takich chorób należą:

¾ Nowotwory złośliwe;

¾ Zwężenie odźwiernika;

¾ Żółtaczka zaporowa itp.;

$ Względne wskazania do operacji - choroby, które nie stanowią zagrożenia dla życia pacjenta. Operacje te wykonywane są w sposób planowy po dokładnym zbadaniu i przygotowaniu w czasie dogodnym dla pacjenta i chirurga:

¾ Żylaki żył powierzchownych kończyn dolnych;

¾ Łagodne guzy itp.

Odkrywczy przeciwwskazania stwarza znaczne trudności, ponieważ każda operacja i znieczulenie stanowią potencjalne zagrożenie dla pacjenta, a nie ma jasnych kryteriów klinicznych, laboratoryjnych i specjalnych, które oceniałyby ciężkość stanu pacjenta, zbliżającą się operację i reakcję pacjenta na znieczulenie.

Interwencję chirurgiczną należy odłożyć na pewien czas w przypadkach, gdy jest ona groźniejsza niż sama choroba lub istnieje ryzyko powikłań pooperacyjnych. Większość przeciwwskazań ma charakter tymczasowy i względny.

Bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu:

¾ Stan terminalny pacjenta;

Względne przeciwwskazania do zabiegu (jakakolwiek choroba współistniejąca):

¾ Niewydolność serca, układu oddechowego i naczyniowego;

¾ szok;

¾ Zawał mięśnia sercowego;

¾ Skok;

¾ Choroba zakrzepowo-zatorowa;

¾ Nerek - niewydolność wątroby;

¾ Ciężkie zaburzenia metaboliczne (dekompensacja cukrzycy);

¾ Stan przedśpiączkowy; śpiączka;

¾ ciężka anemia;

¾ Zaawansowane postacie nowotworów złośliwych (stadium IV) itp.

W przypadku wskazań życiowych i bezwzględnych przeciwwskazania względne nie mogą uniemożliwić przeprowadzenia operacji w trybie nagłym lub pilnym po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym. Planowane operacje najlepiej przeprowadzać po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym. Pożądane jest przeprowadzenie planowych interwencji chirurgicznych po wyeliminowaniu wszystkich przeciwwskazań.

Czynnikami determinującymi ryzyko operacyjne są wiek pacjenta, stan i czynność mięśnia sercowego, wątroby, płuc, nerek, trzustki, stopień otyłości itp.

Ustalona diagnoza, wskazania i przeciwwskazania pozwalają chirurgowi rozstrzygnąć kwestie pilności i zakresu interwencji chirurgicznej, sposobu znieczulenia, przedoperacyjnego przygotowania pacjenta.

Pytanie 3: Przygotowanie pacjentów do planowanych operacji.

Planowane operacje - gdy wynik leczenia jest praktycznie niezależny od czasu jego wykonania. Przed takimi interwencjami pacjent przechodzi pełne badanie, operacja jest wykonywana na najkorzystniejszym tle przy braku przeciwwskazań ze strony innych narządów i układów, a przy współistniejących chorobach – po osiągnięciu remisji w wyniku odpowiedniego przygotowanie przedoperacyjne. Przykład: radykalna operacja przepukliny nieuwięzionej, żylaków, kamicy żółciowej, nieskomplikowanego wrzodu żołądka itp.

1.Działania ogólne: ogólne środki obejmują poprawę stanu pacjenta poprzez identyfikację i wyeliminowanie w jak największym stopniu naruszeń funkcji głównych narządów i układów. W okresie przygotowania przedoperacyjnego dokładnie bada się funkcje narządów i układów oraz przygotowuje się je do interwencji chirurgicznej. Pielęgniarka z pełną odpowiedzialnością i zrozumieniem powinna odnosić się do przygotowania przedoperacyjnego. Jest bezpośrednio zaangażowana w badanie pacjenta oraz wdrażanie działań terapeutycznych i profilaktycznych. Badania podstawowe i obowiązkowe przed planowaną operacją:

J Pomiar ciśnienia krwi i tętna;

J Pomiar temperatury ciała;

J Pomiar częstości czynności oddechowych;

J Pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta;

J Przeprowadzenie analizy klinicznej krwi i moczu; oznaczanie cukru we krwi;

J Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh;

J Badanie kału na obecność jaj robaków;

J Stwierdzenie reakcji Wassermana (=RW);

J U osób starszych – badanie elektrokardiograficzne;

J Zgodnie ze wskazaniami - badanie krwi na obecność wirusa HIV; inni

a) przygotowanie psychiki i kondycji fizycznej: tworzenie środowiska wokół pacjenta, które budzi zaufanie do pomyślnego wyniku operacji. Cały personel medyczny powinien w jak największym stopniu eliminować momenty wywołujące irytację i stwarzać warunki zapewniające pełny odpoczynek dla układu nerwowego i pacjenta. Dla prawidłowego przygotowania psychiki pacjenta do operacji bardzo ważne jest przestrzeganie przez pielęgniarki zasad deontologii. Przed operacją wieczorem pacjent otrzymuje oczyszczającą lewatywę, bierze higieniczną kąpiel lub prysznic oraz zmienia bieliznę i pościel. Morale pacjentów zgłaszających się na operację znacznie różni się od stanu pacjentów leczonych wyłącznie zachowawczo, ponieważ operacja jest dużym urazem fizycznym i psychicznym. Jedno „oczekiwanie” na operację budzi strach i niepokój, poważnie podkopuje siły pacjenta. Począwszy od oddziału ratunkowego, a skończywszy na sali operacyjnej, pacjent patrzy i słucha wszystkiego wokół siebie, jest zawsze w stanie napięcia, najczęściej zwraca się do młodszego i średniego personelu medycznego, szukając u niego wsparcia.

Ochrona układu nerwowego i psychiki pacjenta przed czynnikami drażniącymi i traumatycznymi w dużej mierze determinuje przebieg okresu pooperacyjnego.

Układ nerwowy jest szczególnie narażony na ból i zaburzenia snu, z którymi walka (przepisywanie leków przeciwbólowych, nasennych, uspokajających, uspokajających i innych leków) jest bardzo ważna podczas przygotowania przedoperacyjnego.

Dla prawidłowego przygotowania psychiki pacjenta do zabiegu bardzo ważne jest przestrzeganie przez personel pielęgniarski następujących zasad deontologii chirurgicznej:

¾ Kiedy pacjent trafia na oddział ratunkowy, konieczne jest zapewnienie mu możliwości spokojnego komunikowania się z towarzyszącymi mu bliskimi;

¾ Diagnoza choroby powinna być przekazana pacjentowi wyłącznie przez lekarza, który w każdym indywidualnym przypadku decyduje, w jakiej formie i kiedy może to zrobić;

¾ Konieczne jest zwracanie się do pacjenta po imieniu i patronimie lub nazwisku, ale nie nazywaj go bezosobowo „chorym”;

¾ Pacjent przed operacją jest szczególnie wyczulony na spojrzenie, gest, nastrój, niedbale wypowiadane słowo, wychwytuje wszystkie odcienie intonacji pielęgniarki. Szczególnie ostrożne powinny być rozmowy podczas obchodów planowych oraz obchodów prowadzonych w celach pedagogicznych. W tym momencie pacjent jest nie tylko przedmiotem badań i nauczania, ale także podmiotem, który wychwytuje każde słowo obserwatorów i nauczyciela. Bardzo ważne jest, aby te słowa i gesty zawierały życzliwość, współczucie, szczerość, takt, wytrwałość, cierpliwość, ciepło. Obojętna postawa pielęgniarki, negocjacje personelu dotyczące osobistych, nieistotnych spraw w obecności pacjenta, nieuważne podejście do próśb i skarg dają pacjentowi powód do wątpliwości co do dalszych środków, alarmują go. Mówienie personelu medycznego o złym wyniku operacji, śmierci itp. ma negatywny wpływ. Pielęgniarka, która umawia wizyty lub udziela jakiejkolwiek pomocy w obecności pacjentów na oddziale, musi to robić umiejętnie, spokojnie i pewnie, aby nie wywoływać u nich niepokoju i nerwowości;

¾ Historia choroby i dane diagnostyczne powinny być przechowywane w taki sposób, aby nie mogły stać się dostępne dla pacjenta; pielęgniarka musi być strażnikiem tajemnicy lekarskiej (medycznej) w najszerszym tego słowa znaczeniu;

¾ Aby odwrócić uwagę pacjenta od myśli o jego chorobie i zbliżającej się operacji, pielęgniarka powinna odwiedzać go jak najczęściej iw miarę możliwości angażować go w rozmowy z dala od medycyny;

¾ Personel medyczny powinien zadbać o to, aby w środowisku szpitalnym otaczającym pacjenta nie występowały czynniki drażniące i budzące w nim lęk: nadmierny hałas, przerażające plakaty medyczne, szyldy, strzykawki ze śladami krwi, zakrwawione gazy, wata, prześcieradła, tkaniny, chusteczki, organ lub jego części itp.;

¾ Pielęgniarka musi ściśle monitorować ścisłe przestrzeganie reżimu szpitalnego (odpoczynek popołudniowy, sen, pora snu itp.);

¾ Personel medyczny powinien zwracać szczególną uwagę na swój wygląd, ponieważ nieporządek, niechlujny wygląd powoduje, że pacjent wątpi w dokładność i powodzenie operacji;

¾ Podczas rozmowy z pacjentem przed operacją nie należy przedstawiać mu operacji jako czegoś łatwego, a jednocześnie nie należy bać się ryzyka i możliwości niekorzystnego wyniku. Konieczne jest zmobilizowanie sił i wiary pacjenta w pomyślny wynik interwencji, wyeliminowanie obaw związanych z wypaczonymi wyobrażeniami o nadchodzących odczuciach bólowych w trakcie i po operacji, zgłoszenie bólu pooperacyjnego. Wyjaśniając, pielęgniarka musi stosować się do tej samej interpretacji, którą podał lekarz, w przeciwnym razie pacjent przestaje wierzyć personelowi medycznemu;

¾ Pielęgniarka musi terminowo i sumiennie wykonywać zalecenia lekarza (wykonywanie badań, uzyskiwanie wyników badań, recept na leki, przygotowanie pacjenta itp.), niedopuszczalne jest wysyłanie pacjenta ze stołu operacyjnego na oddział z powodu jego nieprzygotowania z powodu wina personelu medycznego; pielęgniarka musi pamiętać, że karmienie w nocy ma szczególne znaczenie, ponieważ w nocy prawie nie ma bodźców zewnętrznych. Pacjent zostaje sam ze swoją chorobą i oczywiście wyostrzają się wszystkie jego zmysły. Dlatego opieka nad nim o tej porze dnia powinna być nie mniej dokładna niż w ciągu dnia.

2.Konkretne wydarzenia: obejmują one czynności mające na celu przygotowanie tych narządów, na których ma być wykonana operacja. Oznacza to, że prowadzonych jest szereg badań związanych z operacją tego narządu. Na przykład podczas operacji serca wykonuje się sondowanie serca, podczas operacji płuc - bronchoskopię, podczas operacji żołądka - analizę soku żołądkowego i fluoroskopię, fibrogastroskopię. W przeddzień wieczora rano zawartość żołądka jest usuwana. Z przekrwieniem żołądka (zwężenie odźwiernika) jest myte. W tym samym czasie podaje się oczyszczającą lewatywę. Dieta pacjenta w dniu poprzedzającym operację: regularne śniadanie, lekki obiad, słodka herbata do obiadu.

Przed operacją dla drogi żółciowe konieczne jest zbadanie pęcherzyka żółciowego, trzustki i dróg żółciowych za pomocą specjalnych metod (ultradźwięki) oraz zbadanie parametrów laboratoryjnych funkcji tych narządów i wymiany barwników żółciowych.

Na żółtaczka obturacyjna (mechaniczna). zatrzymuje się przepływ żółci do jelita, zaburzone jest wchłanianie substancji rozpuszczalnych w tłuszczach, do których należy witamina K. Jej niedobór prowadzi do niedoboru czynników krzepnięcia, co może powodować ciężkie krwawienia. Dlatego przed operacją pacjentowi z żółtaczką obturacyjną podaje się witaminę K ( vikasol 1% - 1 ml), roztwór chlorku wapnia, przetaczać krew, jej składniki i preparaty.

przed operacją na jelicie grubym dla zapobiegania zakażeniom endogennym bardzo ważne jest dokładne oczyszczenie jelit, ale jednocześnie pacjent, często wychudzony i odwodniony chorobą podstawową, nie powinien głodować. Otrzymuje specjalną dietę zawierającą pokarmy wysokokaloryczne, pozbawione toksyn i substancji gazotwórczych. Ponieważ operacja z otwarciem jelita grubego ma zapobiegać infekcji, pacjenci zaczynają przyjmować leki przeciwbakteryjne w okresie przygotowawczym ( kolimycyna, polimyksyna, chloramfenikol itd.). Post i wyznaczenie środków przeczyszczających stosuje się tylko zgodnie ze wskazaniami: zaparcia, wzdęcia, brak normalnego stolca. Wieczorem przed operacją i rano pacjent otrzymuje oczyszczającą lewatywę.

Do działań w terenie odbyt i odbyt(w przypadku hemoroidów, szczelin odbytu, zapalenia przyzębia itp.) konieczne jest również dokładne oczyszczenie jelit, ponieważ w okresie pooperacyjnym stolec jest sztucznie zatrzymywany w jelitach przez 4-7 dni.

Do działów ankietowych jelito grube uciekaj się do badań radiocieniujących (pasaż barowy, irygoskopia) i endoskopowych (sigmoidoskopia, kolonoskopia).

Pacjenci z bardzo dużym, długotrwałym przepukliny przedniej ściany brzucha. W czasie operacji narządy wewnętrzne znajdujące się w worku przepuklinowym wprowadzane są do jamy brzusznej, czemu towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego, przemieszczenie i wysokie uniesienie przepony, co utrudnia czynność serca i ruchy oddechowe płuca. Aby zapobiec powikłaniom w okresie pooperacyjnym, chorego układa się na łóżku z podniesionym końcem nogi, a po zmniejszeniu zawartości worka przepuklinowego na okolicę ujścia przepukliny nakłada się bandaż uciskowy lub worek z piaskiem. Organizm „przyzwyczaja się” do nowych warunków wysokiego uniesienia przepony, do zwiększonego obciążenia serca.

Specjalny trening na kończynach sprowadza się do oczyszczenia skóry z zanieczyszczeń za pomocą kąpieli z ciepłym i słabym roztworem antyseptycznym (0,5% roztwór amoniaku, 2-4% roztwór wodorowęglanu sodu itp.).

Inne schorzenia i operacje wymagają odpowiednich specjalistycznych badań i przygotowania przedoperacyjnego, często na specjalistycznym oddziale chirurgicznym.

¾ Przygotowanie układu sercowo-naczyniowego:

Przy przyjęciu - badanie;

Przeprowadzenie ogólnego badania krwi

Analiza biochemiczna krwi i, jeśli to możliwe, normalizacja wskaźników

Pomiar tętna i ciśnienia krwi

Wyjmowanie EKG

Biorąc pod uwagę utratę krwi - przygotowanie krwi, jej preparaty

Instrumentalne i laboratoryjne metody badawcze (USG serca).

¾ Przygotowanie układu oddechowego:

· Aby rzucić palenie

Eliminacja chorób zapalnych górnych dróg oddechowych.

Przeprowadzanie testów oddechowych

Nauczenie pacjenta prawidłowego oddychania i kaszlu, co jest istotne dla profilaktyki zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym

· RTG klatki piersiowej lub RTG.

¾ Preparat żołądkowo-jelitowy

Higiena jamy ustnej

Płukanie żołądka

Odsysanie zawartości żołądka

Posiłki przed operacją

¾ Przygotowanie układu moczowo-płciowego:

Normalizacja funkcji nerek;

· Przeprowadzić badania nerek: badania moczu, oznaczanie resztkowego azotu (kreatyniny, mocznika itp.), USG, urografia itp. W przypadku wykrycia patologii w nerkach lub pęcherzu przeprowadza się odpowiednią terapię;

· U kobiet przed operacją obowiązkowe jest badanie ginekologiczne, aw razie potrzeby leczenie. Planowane operacje podczas menstruacji nie są przeprowadzane, ponieważ w dzisiejszych czasach występuje zwiększone krwawienie.

¾ Odporność i procesy metaboliczne:

Poprawa zasobów immunobiologicznych organizmu pacjenta;

Normalizacja metabolizmu białek;

· Normalizacja gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

¾ Powłoki skórne:

Identyfikacja chorób skóry mogących powodować ciężkie powikłania w okresie pooperacyjnym, aż do posocznicy (czyraki, piodermia, zakażone otarcia, zadrapania itp.). Przygotowanie skóry wymaga wyeliminowania tych schorzeń. W przeddzień operacji pacjent bierze higieniczną kąpiel, prysznic, zmienia bieliznę;

· Pole operacyjne przygotowywane jest bezpośrednio przed operacją (1-2 godziny wcześniej), ponieważ skaleczenia i zadrapania, które mogą powstać podczas golenia, mogą przez dłuższy czas ulegać stanom zapalnym.

W przeddzień operacji pacjent jest badany przez lekarza anestezjologa, który ustala skład i czas premedykacji, która zwykle jest wykonywana 30-40 minut przed operacją, po oddaniu moczu przez pacjenta, usunięciu ewentualnych protez i innych rzeczy osobistych .

Pacjent przykryty prześcieradłem jest przenoszony na noszach w pierwszej kolejności na blok operacyjny, w przedsionku którego jest przenoszony na wózek sali operacyjnej. W sali przedoperacyjnej pacjentowi zakładany jest czysty czepek na głowę, a na stopy zakładane są czyste ochraniacze na obuwie. Pielęgniarka przed przywiezieniem pacjenta na salę operacyjną powinna sprawdzić, czy nie usunięto z niej zakrwawionej bielizny, opatrunków i narzędzi z poprzedniej operacji.

Wywiad lekarski, zdjęcia rentgenowskie pacjenta dostarczane są jednocześnie z pacjentem.

Wskazania do operacji tetrady Fallota są właściwie bezwzględne. Wszyscy pacjenci podlegają leczeniu chirurgicznemu, zwłaszcza u niemowląt i pacjentów z sinicą, interwencji chirurgicznej nie należy odkładać. Sinica, najostrzejszy przerost prawej komory serca, stale występujące zmiany w budowie anatomicznej prawej komory, jej odcinku wylotowym, w budowie płuc - wszystko to powoduje konieczność ewentualnej wczesnej interwencji chirurgicznej, przede wszystkim u małych dzieci. Jeśli wada przebiega z wyraźną sinicą, częstymi napadami duszno-siniczymi, zaburzeniami ogólnego rozwoju, wskazana jest pilna operacja.

Przeciwwskazaniami do zabiegu są wyniszczenie niedotlenowe, ciężka dekompensacja serca, ciężkie choroby współistniejące.

Metody interwencji chirurgicznych

W chirurgicznej korekcji tetrady Fallota szeroko stosowana jest jej radykalna korekcja, a także operacje paliatywne dla niektórych wskazań.

Znaczenie operacji paliatywnych (jest ich ponad 30 rodzajów) polega na tworzeniu zespoleń międzysystemowych w celu wyeliminowania deficytu przepływu krwi w krążeniu płucnym.

Operacje paliatywne pozwalają pacjentowi przeżyć krytyczny okres, eliminują całkowitą hipoksemię tętniczą, zwiększają wskaźnik sercowy, aw określonych warunkach przyczyniają się do wzrostu pnia i gałęzi tętnicy płucnej. Zwiększa się przepływ krwi w płucach

oczywiście - ciśnienie rozkurczowe w lewej komorze, przyczyniając się tym samym do jej rozwoju przed radykalną korekcją wady.

Operacja pomostowania paliatywnego poprawia właściwości pojemnościowo-sprężyste łożyska tętnicy płucnej wraz ze wzrostem elastyczności naczyń płucnych.

Wśród operacji paliatywnych bypassów najczęstsze to:

1. zespolenie podobojczykowo-płucne wg Blelocka - Taussiga (l 945) (Nagroda Nobla w 1948 r.). Jest to klasyczna i najczęściej stosowana w klinice. Aby go zastosować, stosuje się syntetyczne protezy liniowe Gore - Tech

2. zespolenie między aortą wstępującą a prawą gałęzią tętnicy płucnej (Coogy - Waterston, 1962) Jest to zespolenie śródosierdziowe między tylną ścianą aorty wstępującej a przednią ścianą prawej gałęzi tętnicy płucnej

3. zespolenie między pniem tętnicy płucnej a aortą (Potts - Smith - Gibson, 1946)

Podczas wykonywania operacji pomostowania ważnym zadaniem jest wykonanie zespolenia o odpowiedniej wielkości, ponieważ stopień zmniejszenia hipoksemii tętniczej jest proporcjonalny do wielkości przepływu płucnego. Duży rozmiar zespolenia szybko prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego i. i małe - do jego szybkiej zakrzepicy, dlatego optymalny rozmiar zespolenia ma średnicę 3-4 mm.

Operacje wykonuje się na bijącym sercu, dostęp - przednio-boczna lewostronna torakotomia w 3-4 przestrzeni międzyżebrowej.

Obecnie operacje paliatywne uważane są za etap leczenia operacyjnego pacjentów z ciężkimi postaciami wady. Są nie tylko niezbędnym środkiem, ale także przygotowują pacjenta do radykalnej korekty wady. Pozytywny efekt operacji paliatywnej nie jest jednak trwały. Wraz ze wzrostem czasu istnienia zespoleń międzysystemowych absolutnie niezawodnie odnotowano pogorszenie stanu pacjentów. Wiąże się to z rozwojem niedoczynności lub zakrzepicy zespolenia, z rozwojem deformacji gałęzi tętnicy płucnej po stronie zespolenia, często z występowaniem nadciśnienia płucnego, możliwym objawem bakteryjnego zapalenia wsierdzia, progresją zwężenia tętnicy płucnej aż do rozwoju niedrożności drogi odpływu z prawej komory. Prowadzi to do nasilenia sinicy, pogłębienia czerwienicy i zmniejszenia wysycenia krwi tętniczej tlenem. Z czasem pojawia się pytanie o drugą operację paliatywną lub radykalną interwencję, a te przejawy są przesłankami do ich realizacji.

Zastosowanie chirurgii wewnątrznaczyniowej (angioplastyka balonowa, stentowanie, bougienage resztkowych zwężeń) nabrało szczególnego znaczenia w przygotowaniu pacjentów na wszystkich etapach leczenia chirurgicznego wady, zwłaszcza w ostatnich latach.

na wysokości ujścia zespolenia, likwidacja zwężenia zastawki tętnicy płucnej, embolizacja dużych zespoleń pobocznych aortalno-płucnych (BALKA).

Radykalna korekcja TF, zarówno wstępna, jak i po operacji paliatywnej, jest złożoną, ale skuteczną interwencją chirurgiczną. Obecnie nacisk w chirurgicznym leczeniu TF przesuwa się na radykalną interwencję chirurgiczną we wcześniejszym wieku, w tym w okresie noworodkowym, ze względu na rozwój i doskonalenie metod zapewniających bezpieczeństwo operacji na otwartym sercu (anestezjologia, EC, kardioplegia, intensywna opieka i resuscytacja).

Radykalna korekcja TF polega na likwidacji zwężenia lub rekonstrukcji drogi odpływu prawej komory i zamknięciu ubytku w przegrodzie międzykomorowej. W przypadku wcześniej nałożonego zespolenia międzysystemowego - jego usunięcie na samym początku operacji przed podłączeniem płuco-serca poprzez odizolowanie i zawiązanie lub zszycie zespolenia ze światła odpowiedniej tętnicy płucnej.

Operację radykalną przeprowadza się w warunkach hipotermii krążenia pozaustrojowego (28-30 stopni), zimna farmakologicznego lub kardioplegii krwi.

Likwidacja zwężenia drogi odpływu z prawej komory: w 90 - 95% przypadków istnieje potrzeba poszerzenia odcinka wyjściowego prawej komory, dlatego wskazana jest jej podłużna ventriculotomia. Zwężenie zastawki prawej komory jest korygowane, przerośnięte mięśnie są szeroko wycinane. Zwężenie zastawki eliminuje się przez wypreparowanie zrośniętych płatków wzdłuż spoidła. Przy gwałtownie zmienionym zaworze elementy tego ostatniego są wycinane. Do poszerzenia odcinka wylotowego stosuje się łaty ksenoperierdziowe z wszczepionym jednoguzkiem, których wymiary w każdym przypadku są różne (nr 14 - nr 18).

Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej. W TF częściej występuje okołobłoniasty i rzadziej podaortalny VSD, który zamyka się łatą syntetyczną lub ksenoperialną, mocując ją do brzegów ubytku zarówno osobnymi szwami w kształcie litery U na podkładkach teflonowych, jak i szwem ciągłym.

Jak ocenia się adekwatność naprawy wady? W tym celu mierzy się ciśnienie w odcinku wlotowym i wylotowym prawej komory, w tułowiu i prawej tętnicy płucnej. Adekwatność korekty ocenia się na podstawie stosunku ciśnienia skurczowego w prawej i lewej komorze. Nie powinno być więcej niż 0,7. Wysokie ciśnienie resztkowe w prawej komorze dramatycznie zwiększa śmiertelność pooperacyjną.

Odpowiednio przeprowadzona radykalna korekcja wady pozwala na normalizację hemodynamiki wewnątrzsercowej, zwiększenie sprawności fizycznej

zdolność do pracy i już rok po operacji do 75% - 80% normy dla zdrowych dzieci.

Ostatnie badania wskazują, że nawet przy dobrych wynikach, utajona niewydolność serca jest wykrywana w dłuższej perspektywie, z powodu przedłużającej się hipoksemii tętniczej dotykającej delikatnych struktur ważnych dla życia narządów (w szczególności kardiomiocytów). Wynika z tego ważny praktyczny wniosek, że dzieci powinny być operowane w młodym wieku, w każdym razie do dwóch lat. Niezadowalające wyniki operacji są spowodowane niecałkowitą korekcją ubytku, rekanalizacją VSD oraz nadciśnieniem w układzie tętnicy płucnej.

Bezwzględny - wstrząs (poważny stan organizmu, bliski śmierci), z wyjątkiem krwotoku z ciągłym krwawieniem; ostry stan zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego (udar mózgu), z wyjątkiem metod chirurgicznej korekcji tych stanów i obecności bezwzględnych wskazań (przedziurawiony wrzód dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina uwięźnięta)

Względny - obecność współistniejących chorób, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, nerek, wątroby, układu krwionośnego, otyłości, cukrzycy.

Wstępne przygotowanie pola operacyjnego

Jeden ze sposobów zapobiegania zakażeniom kontaktowym.

Przed planowaną operacją konieczne jest przeprowadzenie pełnej sanityzacji. W tym celu wieczorem przed operacją pacjent powinien wziąć prysznic lub wykąpać się, założyć czystą bieliznę; dodatkowo zmieniana jest pościel. Rano w dniu operacji pielęgniarka goli suchą linię włosów w obszarze zbliżającej się operacji. Jest to konieczne, ponieważ obecność włosów znacznie komplikuje leczenie skóry środkami antyseptycznymi i może przyczynić się do rozwoju zakaźnych powikłań pooperacyjnych. Golenie powinno być obowiązkowe w dniu zabiegu, a nie przed. Przygotowując się do operacji w nagłych wypadkach, zwykle ograniczają się one jedynie do golenia włosów w okolicy operowanej.

"Pusty żołądek"

Przy pełnym żołądku po znieczuleniu zawartość może zacząć biernie płynąć do przełyku, gardła i jamy ustnej (regurgitacja), a stamtąd z oddychaniem wchodzić do krtani, tchawicy i drzewa oskrzelowego (aspiracja). Aspiracja może spowodować uduszenie - zablokowanie dróg oddechowych, które bez pilnych środków doprowadzi do śmierci pacjenta lub najcięższego powikłania - zachłystowego zapalenia płuc.

Ruch jelit

Przed planowaną operacją należy wykonać lewatywę oczyszczającą, aby podczas rozluźnienia mięśni na stole operacyjnym nie doszło do mimowolnego wypróżnienia.Nie ma potrzeby wykonywania lewatywy przed operacjami doraźnymi – nie ma na to czasu, a to procedura jest trudna dla pacjentów w stanie krytycznym. Niemożliwe jest wykonanie lewatywy podczas operacji nagłych w ostrych chorobach narządów jamy brzusznej, ponieważ wzrost ciśnienia w jelicie może doprowadzić do pęknięcia jego ściany, której wytrzymałość mechaniczna może zostać zmniejszona z powodu procesu zapalnego.

Opróżnianie pęcherza

W tym celu pacjent sam oddawał mocz przed operacją. Konieczność cewnikowania pęcherza jest rzadka, głównie podczas operacji ratunkowych. Jest to konieczne, jeśli stan pacjenta jest ciężki, jest nieprzytomny lub podczas wykonywania specjalnych rodzajów interwencji chirurgicznych (operacje narządów miednicy).

Lek do przedwstępnego leczenia- wprowadzenie leków przed operacją. Należy zapobiegać niektórym powikłaniom i stworzyć jak najlepsze warunki do znieczulenia. Premedykacja przed planowaną operacją obejmuje wprowadzenie środków uspokajających i nasennych w noc poprzedzającą operację oraz podanie narkotycznych leków przeciwbólowych na 30-40 minut przed jej rozpoczęciem. Przed operacją ratunkową zwykle podaje się tylko narkotyczny środek przeciwbólowy i atropinę.

Stopień ryzyka operacji

Za granicą zwykle stosuje się klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), zgodnie z którą stopień ryzyka określa się w następujący sposób.

Planowana operacja

I stopień ryzyka – pacjenci praktycznie zdrowi.

II stopień ryzyka - łagodne choroby bez upośledzenia czynnościowego.

III stopień ryzyka - ciężkie choroby z dysfunkcją.

IV stopień ryzyka - poważne choroby, w połączeniu z operacją lub bez niej, zagrażające życiu pacjenta.

Stopień ryzyka V – można spodziewać się śmierci pacjenta w ciągu 24 godzin po zabiegu lub bez niego (konający).

operacja awaryjna

VI stopień ryzyka - pacjenci kategorii 1-2, operowani w trybie pilnym.

VII stopień ryzyka - pacjenci kategorii 3-5, operowani w trybie pilnym.

Przedstawiona klasyfikacja ASA jest wygodna, ale opiera się wyłącznie na ciężkości stanu wyjściowego pacjenta.

Klasyfikacja stopnia ryzyka operacji i znieczulenia zalecana przez Moskiewskie Towarzystwo Anestezjologów i Resuscytatorów (1989) wydaje się być najbardziej kompletna i przejrzysta (tab. 9-1). Ta klasyfikacja ma dwie zalety. W pierwszej kolejności ocenia zarówno stan ogólny pacjenta, jak i objętość, charakter zabiegu chirurgicznego oraz rodzaj znieczulenia. Po drugie, przewiduje obiektywny system punktacji.

Wśród chirurgów i anestezjologów panuje opinia, że prawidłowe przygotowanie przedoperacyjne może zmniejszyć ryzyko operacji i znieczulenia o jeden stopień. Biorąc pod uwagę, że prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań (aż do zgonu) stopniowo wzrasta wraz ze wzrostem stopnia ryzyka operacyjnego, po raz kolejny podkreśla to znaczenie kwalifikowanego przygotowania przedoperacyjnego.

Wskazania do zabiegu dzielą się na bezwzględne i względne.

Odczyty absolutne Operacja uwzględnia choroby i stany stanowiące zagrożenie dla życia pacjenta, które można wyeliminować jedynie chirurgicznie.

Bezwzględne wskazania do wykonywania czynności ratunkowych nazywane są inaczej „istotnymi”. Ta grupa wskazań obejmuje asfiksję, krwawienie o dowolnej etiologii, ostre choroby narządów jamy brzusznej (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy, ostra niedrożność jelit, przepuklina uduszona), ostre ropne choroby chirurgiczne (ropień, ropowica , zapalenie kości i szpiku, zapalenie sutka itp.).

W chirurgii planowej wskazania do operacji mogą być również bezwzględne. W takim przypadku zwykle wykonuje się pilne operacje, nie odkładając ich na dłużej niż 1-2 tygodnie.

Bezwzględnymi wskazaniami do planowanej operacji są następujące choroby:

Nowotwory złośliwe (rak płuc, żołądka, piersi, tarczycy, jelita grubego itp.);

Zwężenie przełyku, wyjście żołądka;

Żółtaczka mechaniczna itp.

Względne wskazania do operacji obejmują dwie grupy schorzeń:

Choroby, które można wyleczyć tylko metodą chirurgiczną, ale nie zagrażają bezpośrednio życiu pacjenta (żylaki odpiszczelowe kończyn dolnych, nieuszkodzona przepuklina jamy brzusznej, guzy łagodne, kamica żółciowa itp.).

Choroby, które są dość poważne, których leczenie można w zasadzie przeprowadzić zarówno chirurgicznie, jak i zachowawczo (choroba niedokrwienna serca, choroby zacierające naczynia kończyn dolnych, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy itp.). W tym przypadku wyboru dokonuje się na podstawie dodatkowych danych, uwzględniających możliwą skuteczność metody chirurgicznej lub zachowawczej u konkretnego pacjenta. Według względnych wskazań operacje są wykonywane w sposób planowy w optymalnych warunkach.

Istnieje klasyczny podział przeciwwskazań na bezwzględne i względne.

Do bezwzględnych przeciwwskazań obejmują stan wstrząsu (z wyjątkiem wstrząsu krwotocznego z trwającym krwawieniem), jak również ostry stan zawału mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy (udar). Należy zauważyć, że obecnie, jeśli istnieją wskazania życiowe, możliwe jest wykonywanie operacji na tle zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, a także w przypadku wstrząsu po ustabilizowaniu hemodynamiki. Dlatego przydział bezwzględnych przeciwwskazań nie jest obecnie zasadniczo decydujący.

Względne przeciwwskazania obejmować jakąkolwiek współistniejącą chorobę. Różny jest jednak ich wpływ na tolerancję operacji.

Interwencje chirurgiczne dzielą się na

▪ Operacje ratujące życie (np. urazy powikłane krwawieniem wewnętrznym lub zewnętrznym; tracheostomia w przypadku niedrożności górnych dróg oddechowych; nakłucie osierdzia w przypadku tamponady serca).

▪ Pilne (awaryjne) operacje przeprowadzane w jak najkrótszym czasie od momentu urazu, aby zapobiec poważnym powikłaniom. Aby zmniejszyć ryzyko operacyjne, przed operacją zaleca się intensywne przygotowanie. W zależności od charakteru patologii dopuszczalny czas od momentu przyjęcia do kliniki do operacji wynosi np.: - w przypadku zatorowości naczyń kończyn do 2 godzin; - przy złamaniach otwartych do 2 godzin. ▪ planowane

Odczyty absolutne na operację ▪ Otwarte urazy. ▪ Powikłane złamania (uszkodzenie głównych naczyń i nerwów). ▪ Ryzyko powikłań podczas zamkniętej repozycji złamań. ▪ Nieskuteczność zachowawczych metod leczenia. ▪ Wstawianie tkanek miękkich. ▪ Złamania awulsyjne.

Odczyty względne. Planowane interwencje po urazach i wcześniejszych interwencjach chirurgicznych (wymagane jest wstępne badanie ambulatoryjne pacjenta).

Na przykład: ▪ alloplastyka stawu biodrowego po podgłowowym złamaniu szyjki kości udowej; ▪ usuwanie konstrukcji metalowych.

Przy ustalaniu wskazań do interwencji chirurgicznej należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: - rozpoznanie uszkodzenia; - niebezpieczeństwo uszkodzenia; - rokowanie bez leczenia, z leczeniem zachowawczym i chirurgicznym; - ryzyko operacji; - ryzyko po stronie pacjenta (stan ogólny, historia choroby, choroby współistniejące).

Oprócz skomplikowanych złamań i innych zagrażających życiu urazów wymagających interwencji chirurgicznej bezwzględne i względne wskazania do operacji muszą być uzasadnione, a interwencja c. w indywidualnych przypadkach może zostać opóźnione lub uchylone.

Bezwzględne przeciwwskazania:

Ciężki stan ogólny pacjenta.
Niewydolność krążenia.
Zakaźne powikłania ze skóry.
Ostatnie ciężkie choroby zakaźne.

Względne przeciwwskazania może powstać przede wszystkim z powodu następujących czynników ryzyka:

starszy wiek;
wcześniakiem;
choroby układu oddechowego (np. zapalenie oskrzeli i płuc);
zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. niereagujące nadciśnienie, niedobór BCC);
upośledzona czynność nerek;
zaburzenia metaboliczne (np. niewyrównana cukrzyca);
zaburzenia krzepnięcia krwi;
alergie, choroby skóry;
ciąża.

Bez uwzględnienia tych czynników ryzyka realizacja planowanych interwencji chirurgicznych może prowadzić do poważnych powikłań!

Po ustaleniu przez chirurga wskazań do leczenia operacyjnego pacjent jest badany przez anestezjologa. Anestezjolog zleca dodatkowe badania w celu zdiagnozowania współistniejących chorób i określa środki mające na celu stabilizację upośledzonych funkcji. Anestezjolog jest całkowicie odpowiedzialny za wybór metody znieczulenia i wykonanie znieczulenia (po uzgodnieniu z chirurgiem).