Oceny ryzyka krwawienia. Skale CHA2DS2-VASc i HAS-BLED. Czy można uniknąć krwawienia przy długotrwałym stosowaniu

Przy INR większym niż 3,5 ryzyko krwawienia, w tym wewnątrzczaszkowego, znacznie wzrasta, a przy INR 2,0-3,0 ryzyko krwawienia nie jest wyższe niż przy mniej niż 2,0, ale występuje efekt terapeutyczny.

Aby ocenić ryzyko krwawienia, opracowano skale ryzyka krwawienia u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe. Najbardziej znaną i skuteczną w praktyce jest skala HAS-BLED (IIa A). Wartość 3 lub więcej wskazuje na duże ryzyko krwawienia i wymaga czujności – IIa B, ale nie wyklucza stosowania doustnych antykoagulantów.

Skala ryzyka krwawienia HAS-BLED:

Podczas przyjmowania doustnych leków przeciwkrzepliwych lub antagonistów witaminy K, INR służy jako punkt odniesienia dla efektu klinicznego. W zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w AF bez wad zastawkowych terapeutyczny zakres INR wynosi 2,0–3,0 (optymalny zakres między skutecznością a bezpieczeństwem; najlepiej 2,2–2,3). Utrzymanie INR w granicach 1,5-2,5 u osób w podeszłym wieku nie miało uzasadnienia (zwiększyła się liczba udarów), dlatego nie zaleca się utrzymywania INR poniżej 2,0. Gdy INR>3,5 istotnie zwiększa ryzyko krwawienia, głównie wewnątrzczaszkowego.

Wrażliwość na warfarynę zależy od nosicielstwa genu cytochromu P450 2C9 (CYP2C9), który kontroluje metabolizm warfaryny w wątrobie, oraz genu kompleksu reduktazy epoksydowej witaminy K (VKORC1). Określają wymaganą dawkę warfaryny i ryzyko krwawienia. Genotypowanie tych genów jest uzasadnione tylko u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia. W 2010 roku FDA opublikowała wartości dawek podtrzymujących warfaryny w zależności od polimorfizmów powyższych genów.

Wydzielone grupy pacjentów:

1. planowane interwencje chirurgiczne: przy niskim ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych i braku mechanoprotez zastawek serca możliwe jest czasowe odstawienie antagonistów witaminy K poprzez wytworzenie subterapeutycznej antykoagulacji (INR<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA lub TIA: przed rozpoczęciem leczenia przeciwzakrzepowego należy upewnić się, że ciśnienie krwi jest kontrolowane i wykluczyć krwotok mózgowy za pomocą CT lub MRI - IIa C. krwawienia nie należy przepisywać antykoagulantów - IIa C. Przy dużym rozmiarze ogniska udar niedokrwienny wskazane jest odroczenie powołania antykoagulantów ze względu na ryzyko transformacji krwotocznej ogniska - IIa C. Jeśli u pacjenta z AF rozwinie się TIA, ale udar jest wykluczony i nie ma ryzyka krwawienia, to jest zalecane ze względu na możliwość wcześniejszego włączenia antykoagulantów - IIa C. W udarze krwotocznym antykoagulanty są odstawiane natychmiast i ponownie przepisywane po dłuższym czasie i przy braku dużego ryzyka nawrotu udaru krwotocznego.
3. Przewlekła choroba niedokrwienna serca: Przy stabilnym przebiegu choroby niedokrwiennej serca (brak ostrego niedokrwienia i planowanej TBCA) można zastosować monoterapię doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, przede wszystkim warfaryną (jest co najmniej tak samo skuteczna jak aspiryna we wtórnej prewencji choroby wieńcowej, ale istnieje mniejsze ryzyko krwawienia niż przy łącznym stosowaniu kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu; badania ASPECT-2, WARIS-2) - IIb C. Po chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego u chorego z AF skojarzenie antagonisty witaminy K z jednym z leków przeciwpłytkowych agentów można rozważyć, ale jest to słabo poznane - IIb C.
4. PCI: Jeśli to możliwe, należy unikać stentów uwalniających lek, ponieważ wymagałoby to potrójnej terapii przeciwzakrzepowej przez co najmniej 1 rok, a preferowane powinny być stenty metalowe. W takim przypadku wymagana jest potrójna terapia przeciwpłytkowa przez 1 miesiąc, następnie antagonista witaminy K + klopidogrel przez rok - IIa C. W przypadku implantacji stentów uwalniających leki wymagana jest potrójna terapia przeciwpłytkowa przez 3-6 miesięcy, następnie witamina K antagonista K + klopidogrel do lat po wszczepieniu stentu - IIa C. Jeśli pacjent jest planowany do TBCA i ma wysokie lub średnie ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, to wartości INR należy pozostawić w przedziale 2,0-3,0, ale jeśli to możliwe , należy wybrać dostęp promieniowy - IIa C. W przypadku pierwotnego nagłego TBCA i INR powyżej 2,0 lepiej powstrzymać się od przyjmowania blokerów receptora IIb / IIIa. Potrójną lub podwójną terapię przeciwzakrzepową należy prowadzić w skojarzeniu z pompą protonową lub inhibitorami receptora H2-histaminowego i utrzymywać INR w granicach 2,0-2,5 - IIb C.
5. OK: w ACS i PCI wymagana jest potrójna terapia przeciwpłytkowa przez co najmniej 6 miesięcy, następnie antagonista witaminy K + klopidogrel lub kwas acetylosalicylowy do roku po stentowaniu - IIa C. W OZW bez PCI albo połączenie antagonisty witaminy K ( INR 2, 0-3,0) z kwasem acetylosalicylowym lub monoterapia antagonistą witaminy K o INR 2,5-3,5 - IIa C. Nie badano podejść do leczenia OZW na tle początkowej terapii nowymi doustnymi antykoagulantami, dlatego w takim przypadku zaleca się przejście na warfarynę. EKV z niestabilną hemodynamiką, niezdolnością do kontrolowania częstości akcji serca lub przetrwałym niedokrwieniem; najlepiej we wprowadzeniu beta-adrenolityków (IC) lub niedihydropirydynowych AK (IIa C; przy braku klinicznych objawów niewydolności serca); w obecności ciężkiej CHF można zastosować digoksynę (IIb C) i/lub amiodaron (IC).
6. Starsi: wraz z wiekiem w zakresie zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym skuteczność leków przeciwpłytkowych maleje, natomiast skuteczność doustnych leków przeciwkrzepliwych pozostaje; ale u osób w podeszłym wieku stopniowo, pomimo ciągłego stosowania leków przeciwzakrzepowych, wzrasta ryzyko udaru mózgu i innych chorób zakrzepowo-zatorowych.
7. wady zaworów: z kombinacją wad zastawek przedsionkowo-komorowych, tylko doustne antykoagulanty; w przypadku wady zastawki mitralnej warto osobno rozważyć jej korekcję. Docelowe wartości INR dla protezy zastawki mitralnej wynoszą co najmniej 2,5, dla zastawki aortalnej - 2,0 (I B).
8. ciąża: ECV jest możliwe we wszystkich trymestrach (te same opłaty za prąd) - IC; w pierwszym trymestrze staraj się unikać jakichkolwiek leków; najlepiej unikać beta-blokerów (opóźnienie wzrostu płodu); w zakresie leczenia przeciwzakrzepowego: tylko przy dużym ryzyku TE, w I trymestrze tylko heparyna lub HDCz, VKA dopiero od II trymestru (IC) i odwołana na miesiąc przed porodem (IB); w celu zmniejszenia częstości akcji serca, beta-blokerów i AK (bardzo ostrożnie w pierwszym trymestrze) - IIa C; w zakresie przywracania rytmu można zastosować flekainamid lub ibutilid - IIb C; przy przeciwwskazaniach do beta-blokerów i AK można stosować digoksynę - IIb C.
9. AF pooperacyjny: u 30% po CABG, u 40% po operacji zastawki i u 50% po złożonej operacji serca rozwija się AF; skuteczna profilaktyka - beta-adrenolityki i amiodaron również, ale mniej skutecznie zmniejszają ryzyko sotalolu i stymulacji przedsionków; Inhibitory ACE i ARB, a także kortykosteroidy, statyny – dyskusyjne, czasem wręcz szkodliwe.
10. CHF: do kontroli częstości akcji serca przede wszystkim beta-adrenolityki - I A. Jeśli nie są wystarczająco skuteczne, digoksyna - I B. Niedihydropirydynowe AK tylko z nienaruszoną EF i nieskutecznymi beta-blokerami - IIb C. W niestabilnej hemodynamice i niski EF, zaleca się rozpoczęcie leczenia amiodaronem – I B; w przypadku braku DPP alternatywą w takich przypadkach jest digoksyna - I C. Jeśli istnieją wskazania do CRT, zdecyduj się na ablację węzła AV - IIa B. W ciężkiej CHF i niestabilnej hemodynamice tylko amiodaron do kontroli rytmu - I C. Rozpatrzenie RFA – IIb B.
11. DPP: w obecności kombinacji objawowej DPP i AF wskazana jest RFA - I A; w zawodach odpowiedzialnych społecznie, nawet przy bezobjawowym ZPP i AF - I B. W bezobjawowych, ale wyraźnie manifestujących się postaciach ZZP i AF można również rozważyć RFA (zalecane do dodatkowego badania CPES) - I B. W przypadku braku wyraźne wskazania na tle kombinacji DPP i AF, RFA można przeprowadzić po rozmowie wyjaśniającej o możliwych zagrożeniach na prośbę pacjenta – IIa B.

Zmniejszenie tendencji do tworzenia się zakrzepów krwi podczas przyjmowania leków przeciwzakrzepowych zwiększa ryzyko krwawienia. Do oceny ich prawdopodobieństwa wykorzystuje się swego rodzaju kalkulator medyczny – skalę ryzyka HAS-BLED.

Aby zapobiec niepożądanym konsekwencjom, przed rozpoczęciem terapii konieczne jest pełne zbadanie pacjenta, monitorowanie wskaźnika INR, prawidłowe odżywianie i uwzględnienie interakcji lekowych.

📌 Przeczytaj ten artykuł

Przyczyny krwawienia podczas przyjmowania leków przeciwzakrzepowych

Powikłania zakrzepowo-zatorowe prowadzą do śmierci, rozwoju, gangreny kończyn dolnych, ostrego naruszenia krążenia nerkowego i jelitowego.

Aby zapobiec tym powikłaniom, pacjentom po operacji zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe, zwłaszcza w traumatologii i ortopedii, u pacjentów z rakiem, w obecności arytmii przedsionkowej (). Jest również wskazany dla wszystkich pacjentów, którzy przebyli ostre niedokrwienie mózgu lub w celu zapobiegania nawrotom.

Przy długotrwałym leczeniu najczęściej stosuje się warfarynę, a także stosunkowo nowe leki -,. Wszystkie z nich powodują skutki uboczne w czasie, z których najczęstszym jest krwawienie.

Są bardziej podatne na pacjentów z chorobami:

• hemofilia lub inna dziedziczna koagulopatia (zmniejszona krzepliwość krwi);
• wrodzona nadwrażliwość na warfarynę lub inne leki przeciwzakrzepowe;
• nieleczone lub niedostatecznie kontrolowane nadciśnienie;
• operacje, poród;
• naruszenia nerek lub wątroby o ciężkim przebiegu;
• przeniesiony;
• nowotwory złośliwe;
• nadciśnienie wrotne z;
• nadczynność tarczycy;
• wysoka temperatura ciała;
• infekcje wirusowe;
• w fazie dekompensacji;
• ostra utrata masy ciała na tle używania narkotyków;
• wrzodziejący ubytek błony śluzowej żołądka, dwunastnicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
• krwawienie z macicy w okresie menopauzy;
• zaprzestanie palenia.

Ryzyko krwawienia wzrasta wraz z wiekiem, jeśli wymagane są duże dawki i jednoczesne stosowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi.

Oprócz bezpośrednich (heparyna, fraxiparyna, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), pośrednich (Sinkumar, Warfaryna) antykoagulantów, mieć tę właściwość:

• enzymy - streptokinaza, fibrynolizyna;
• - Kordaron,;
• antybiotyki - amoksycylina, azytromycyna, cefaleksyna, norfloksacyna, tetracyklina;
• aspiryna, paracetamol, indometacyna, ibuprofen;
• witaminy A, E;
• leki przeciwpłytkowe - Curantil, Tiklid;
• przeciwgrzybicze - Diflucan, Orungal;
• szczepionka przeciw grypie;
• anaboliki;
• sterydy, męskie hormony płciowe.

Inne kombinacje farmakologiczne również mogą mieć niepożądane skutki, dlatego wszystkie kombinacje leków, w tym preparatów ziołowych (miłorząb, imbir, papaja, czosnek), muszą być uzgodnione z lekarzem, który przepisał terapię przeciwzakrzepową.

Niepożądane jest, aby pacjenci radykalnie zmieniali dietę po wybraniu pożądanej dawki. Na przykład włączenie żurawiny lub soku grejpfrutowego, odstawienie zielonych liści i jarmużu, awokado lub zielonej herbaty może zmienić stan krzepnięcia krwi. Najczęściej krwawienie występuje w pierwszych trzech miesiącach leczenia.

Za każdy obecny czynnik ryzyka pacjent otrzymuje jeden punkt. Prawdopodobieństwo utraty krwi szacuje się jako całkowitą pozytywną ocenę takich stanów:

• skurczowe ciśnienie krwi powyżej 160 mm Hg. Sztuka.;
• pacjent jest poddawany stałej hemodializie (sztuczna nerka), stężenie kreatyniny we krwi powyżej 200 µmol/l, przeszedł przeszczep nerki;
• występuje przewlekła choroba wątroby, w badaniu krwi bilirubina jest 2 razy wyższa niż norma lub / i transferazy ALT, AST - 3 razy;
• doszło do ostrego naruszenia hemodynamiki mózgowej, zwłaszcza lakunarnego wariantu udaru;
• w przeszłości występowało krwawienie z wrzodu, hemoroidów, macicy, płuc, nerek lub występuje niedokrwistość niewiadomego pochodzenia;
• INR musi być utrzymany na poziomie powyżej 3;
• wiek po 65 latach;
• przepisane długotrwałe stosowanie innych leków zmniejszających krzepliwość krwi;
• pacjent nadużywa alkoholu (więcej niż 8 szklanek tygodniowo).

Jeżeli pacjent uzyskał więcej niż 3 punkty, to zaliczany jest do grupy wysokiego ryzyka, co oznacza, że ​​wymaga stałego i częstego monitorowania INR.

Czy można uniknąć krwawienia przy długotrwałym stosowaniu

Aby zapobiec powikłaniom krwotocznym leczenia przeciwzakrzepowego, konieczne jest dokładne zbadanie pacjentów przed przepisaniem leków. Może obejmować:

• gastroduodenoskopia i sigmoidoskopia w przypadku chorób przewodu pokarmowego lub ich podejrzenia;
• USG naczyń głowy, serca, narządów jamy brzusznej;
• EEG z angiografią pod kątem objawów incydentu naczyniowo-mózgowego;
• badania krwi: ogólne, wątrobowe i nerkowe, markery nowotworowe, koagulogram;
• badanie dna oka;
• badanie moczu i kału na krew utajoną.

Wiele z tych metod diagnostycznych wymaga regularnego stosowania w trakcie terapii. Regularne oznaczanie INR jest wymagane u wszystkich pacjentów, ale szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia. Początkowo badanie przeprowadza się codziennie, aż wskaźnik się ustabilizuje. W zależności od indywidualnej odpowiedzi może to potrwać od 5 do 10 dni. Następnie zalecana jest analiza raz w miesiącu dla niskiego i umiarkowanego ryzyka oraz raz w tygodniu dla wysokiego ryzyka.

Pacjenci muszą wykluczyć niepożądane kombinacje leków, alkohol, ostrą zmianę diety. Ponadto istnieją szczególne środki zapobiegawcze przy przepisywaniu określonych leków.

Aspiryna

Aby zapobiec krwawieniom, konieczne jest stosowanie minimalnych dawek, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, przy paleniu tytoniu, zaburzeniach trawienia, chorobie wrzodowej lub zapaleniu żołądka oraz zapaleniu trzustki w wywiadzie. Nie zaleca się jednoczesnego przepisywania innych leków przeciwzapalnych z aspiryną.

Pacjenci z chorobami żołądka lub jelit, a także zwiększone prawdopodobieństwo ich wystąpienia, są przepisywani:

• leki zmniejszające kwasowość soku żołądkowego (inhibitory pompy protonowej) - Nexium lub Lancid;
• gastroskopowa i mikrobiologiczna kontrola wyleczenia w przypadku choroby wrzodowej;
• tabletki kwasu acetylosalicylowego z otoczką kwasoodporną (Aspirincardio, Thrombo Ass) lub zawierające wodorotlenek magnezu (Cardiomagnyl, Magnikor).

Przy ryzyku wylewu krwi do mózgu główny nacisk kładzie się na utrzymanie ciśnienia krwi w zakresie 130-140/85-90 mm Hg. Sztuka.

warfaryna

Międzynarodowy współczynnik znormalizowany pozostaje najważniejszym wskaźnikiem określającym efekt i bezpieczeństwo farmakoterapii. Po zwiększeniu do 4 jednostek prawdopodobieństwo wystąpienia udaru krwotocznego wzrasta około 5-krotnie. Drugim kryterium jest czas, w którym INR jest podwyższony, nie należy dopuszczać do przekroczenia zakresu terapeutycznego (2-3 jednostki) przez większość czasu leczenia.

Jednym z przeciwwskazań do przepisywania leku jest niemożność regularnego pomiaru INR. W przypadku braku zewnętrznej kontroli warfaryny nie zaleca się pacjentom, którzy mogą zapomnieć o przyjętej dawce (otępienie, encefalopatia) i pić więcej niż jest to wymagane.

Należy również pamiętać, że niezwykle ważne jest, aby ten lek wykluczał zastąpienie jednej nazwy handlowej inną. Istnieją dowody na to, że przy zmianie Warfarin Nycomed na generyczny Warfarex lub Warfarin innego producenta, a także z leku generycznego na oryginalny INR, trzeba go wybrać ponownie.

Nowe leki

Xarelto, Eliquis i Pradaxa okazały się dość bezpiecznymi lekami. Przy ich stosowaniu krwawienia śródczaszkowe, masywne i umiarkowane krwotoki występowały rzadziej, ale przy stosowaniu dużych dawek ryzyko krwotoku z przewodu pokarmowego było większe, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego przed 65 rokiem życia mniej niebezpieczne jest przepisywanie nowych antykoagulantów, a później - warfaryny.

Antykoagulanty spowalniają czynność krzepnięcia krwi, dlatego jednym z głównych skutków ubocznych ich stosowania jest krwawienie. Często pojawiają się one na początku terapii przy doborze pożądanej dawki. Do oceny ryzyka tego powikłania stosuje się specjalną skalę. Obejmuje najważniejsze przyczyny krwawienia. Istnieją również indywidualne choroby podstawowe, interakcje leków, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia.

Przydatne wideo

Obejrzyj film o antykoagulantach:

Przeczytaj także

W przypadku zakrzepowego zapalenia żył i przeciw zatorowości przepisywany jest Xarelto, którego wskazania do stosowania obejmują pewne patologie serca. Sposób stosowania tabletek wybiera lekarz. Skutki uboczne leku mogą wystąpić przy długotrwałym stosowaniu.

Oderwany skrzep krwi stanowi śmiertelne zagrożenie dla człowieka. Zapobieganie zakrzepicy żył i naczyń może zmniejszyć ryzyko śmiertelnego zagrożenia. Jak zapobiegać zakrzepicy? Jakie są najskuteczniejsze środki przeciwko niemu?

Pacjenci często przepisują lek Warfaryna, którego stosowanie opiera się na właściwościach przeciwzakrzepowych. Wskazania do tabletek to gęsta krew. Ponadto lek może być zalecany do długotrwałego stosowania, ma przeciwwskazania. Potrzebujesz diety.

CHA2 DS2 -VASc

Skala oceny ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem/trzepotaniem przedsionków

czynnik ryzyka
Udar, przejściowy atak niedokrwienny
lub historia tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej
Wiek ≥75 lat
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Zastoinowa niewydolność serca/
Dysfunkcja LV (zwłaszcza EF ≤40%)
choroba naczyniowa (zawał mięśnia sercowego)
historia, miażdżyca naczyń obwodowych,
blaszki miażdżycowe w aorcie)
Wiek 65-74 lata
Kobieta

Suma punktów na skali	Oczekiwana częstotliwość
CHA2 DS2-VASC	udarów rocznie

Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z migotaniem/trzepotaniem przedsionków

	CHA2 DS2-		terapia przeciwzakrzepowa
1 „duży”
czynnik ryzyka
			Antagonista witaminy K
klinicznie			(np. warfaryna)
znaczące „nie			z docelowym INR 2,5 (2,0-3,0)*
wielki"
czynniki ryzyka
1 klinicznie			doustny antykoagulant
istotne			(raczej)
"nieduży"			lub aspiryna 75-325 mg dziennie
czynnik ryzyka
		Aspiryna 75-325 mg dziennie lub
Brak czynników			brak leków przeciwzakrzepowych
			terapia (preferowana)

Uwaga: * W przypadku mechanicznych protez zastawek serca docelowy INR może być wyższy.

CHADS2

Ocena ryzyka udaru u pacjentów z migotaniem/trzepotaniem przedsionków

czynnik ryzyka
Udar lub przejściowy atak niedokrwienny
historia
Nadciśnienie tętnicze
Wiek ≥75 lat
Cukrzyca
Umiarkowany lub poważny spadek
Kurczliwość LV/ostatnie objawy
niewydolność serca

Wynik za	Oczekiwana częstość udarów
Skala CHADS2	rocznie (średnio
	i 95% przedział ufności)
	8,5 (6,3-11,1) %
	18,2 (10,5-27,4) %

Przygotowane przez IS Yavelov

Ocena ryzyka krwawienia: wysokie ryzyko z wynikiem ≥ 3

Czynniki ryzyka
Nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >160
mmHg.)
Zaburzenia czynności wątroby (ciężka przewlekła
choroba lub wzrost stężenia bilirubiny > 2 razy od
górna granica normy w połączeniu ze wzrostem
Act/AlT >3 razy górna granica normy)
Upośledzona czynność nerek (dializa, przeszczep
lub kreatynina ≥200 µmol/l)
Historia krwawień i/lub predyspozycji
do krwawienia (w tym niedokrwistości)
Labilny INR (niestabilny/wysoki lub
zakres terapeutyczny<60% времени)
Wiek >65 lat
Nadużywanie alkoholu
Przyjmowanie leków zwiększających ryzyko krwawienia
(leki przeciwpłytkowe, NLPZ)

Grupa zadaniowa ds. zarządzania migotaniem przedsionków Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Wytyczne dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków. Europejski Dziennik Serca. Opublikowane w Internecie: 29 sierpnia 2010 doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Zastosowanie antykoagulantów w prewencji udaru mózgu w niezastawkowym AF

Suma wyników w skali CHADS2 ≥2

Użyj CHA2 DS2 VASC

Wiek ≥75 lat
≥2 inne czynniki ryzyka										Antagonista witaminy K
										Antagonista witaminy K
1 inny czynnik ryzyka
										(lub aspiryna)
										Bez antykoagulantów
										(lub aspiryna)

Grupa zadaniowa ds. zarządzania migotaniem przedsionków Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC).

Wytyczne dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków. Europejski Dziennik Serca. Opublikowane w Internecie: 29 sierpnia 2010

Daje lepsze wyniki niż standardowe oceny ryzyka krwawienia, które opierają się wyłącznie na klinicznych czynnikach ryzyka. Jak wiadomo, korzyści ze stosowania doustnych antykoagulantów (OAC) w AF opierają się na równowadze między zmniejszonym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu a zwiększonym ryzykiem poważnego krwawienia. Obecnie do oceny ryzyka krwawienia na tle OAC najczęściej stosowana jest skala MA-BLED która uwzględnia kliniczne czynniki ryzyka. Jednak w ostatnich latach pojawiły się informacje, że niektóre biomarkery mogą dostarczać dodatkowych informacji o ryzyku krwawienia u pacjentów z AF, więc uzasadnione byłoby założenie, że nasza zdolność przewidywania tych powikłań uległaby poprawie, gdyby zmienne te zostały uwzględnione w Model. Nowa skala oceny ryzyka krwawienia została nazwana ABC (od angielskich słów „wiek”, „biomarkery” i „wywiad kliniczny”). Była w stanie wykazać wyższą czułość i trafność niż popularne skale kliniczne HAS-BLED i ORBIT, więc ma dobre perspektywy jako narzędzie wspomagające podejmowanie decyzji klinicznych dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z AF. Badania na tę nową skalę zostały opublikowane w wydaniu Lancet z 4 czerwca 2016 r.

Badanie to zostało przeprowadzone przez zespół naukowców z Uniwersytetu w Uppsali w Szwecji przy wsparciu finansowym firm Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim i Roche Diagnostics. Naukowcy uwzględnili w nowym modelu te z dostępnych biomarkerów, które wydały im się mieć największą wartość predykcyjną w ocenie ryzyka krwawienia w AF. Obejmowały one różnicujący czynnik wzrostu-15 (GDF-15), który jest markerem stresu oksydacyjnego; troponina T, oznaczana metodami wysokoczułymi (hs-TnT), będąca markerem uszkodzenia mięśnia sercowego; służy do oceny funkcji nerek cystatyny C lub szacowanego współczynnika przesączania kłębuszkowego (eGFR), a także markerów niedokrwistości (hemoglobina lub hematokryt). W modelu uwzględniono również kliniczne czynniki ryzyka oraz poziom N-końcowego fragmentu prekursora mózgowego peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP), który wykorzystano jako biomarker ryzyka udaru mózgu.

Początkowo nowa ocena ryzyka została zweryfikowana w dużej kohorcie pacjentów, którzy uczestniczyli w badaniu ARISTOLE (Apixaban for Reduction in Stroke and other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), w którym pacjenci otrzymywali albo apiksaban (Eliquis, wyprodukowany przez Bristol-Myers Squibb /Pfizer) lub warfaryna. Dane biomarkerów były dostępne dla łącznie 14 537 uczestników projektu ARISTOLE. Poważne krwawienia wystąpiły u 662 osób.

Dodatkowe informacje: Nawet krótkotrwałe stosowanie NLPZ u pacjentów z migotaniem przedsionków na lekach przeciwzakrzepowych zwiększa ryzyko krwawienia

Wykorzystując nową Skalę Ryzyka Krwawienia ABC, naukowcy odkryli, że najsilniejszymi predyktorami poważnego krwawienia u uczestników ARISTOLE były GDF-15, hemoglobina, hs-TnT, wiek i wcześniejsza historia krwawień. Te pięć zmiennych uwzględniono w nowej, poprawionej wersji modelu ABC, którego zdolność przewidywania ryzyka poważnego krwawienia została porównana z oceną HAS-BLED i nowszą oceną ORBIT. Tak zwany wskaźnik c wyniósł dla skali ABC 0,68 (jego wartość 1,0 odpowiada idealnej rozdzielczości modelu, a wartość 0,5 uważana jest za słabą i odpowiada w przybliżeniu wartości predykcyjnej rzutu monetą). Wynik HAS-BLED miał wskaźnik c 0,61, podczas gdy wynik ORBIT miał wskaźnik c 0,65. Różnice między obiema skalami a skalą ABC były znaczące :P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Następnie badacze przeszli do zewnętrznej walidacji swoich wyników przy użyciu danych biomarkerów z badania RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), w którym pacjenci z AF otrzymywali albo dabigatran (Pradaxa, producent Boehringer Ingelheim), albo warfarynę. Archiwalne biomarkery próbek krwi były dostępne dla 8468 pacjentów, z 463 poważnymi krwawieniami zgłoszonymi podczas badania. W badanej populacji RE-LY nowa skala ABC również wykazała wyższy wskaźnik c niż dwie konkurencyjne skale: dla ABC wskaźnik c wyniósł 0,71, dla skali HAS-BLED – 0,62, dla skali ORBIT – 0,68 ( różnice były bardzo znaczące :P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Należy również zauważyć, że nowa skala równie dobrze oceniała ryzyko krwawienia w różnych podgrupach pacjentów z AF, a nawet okazała się zdolna do dokładnego przewidywania ryzyka u pacjentów z niskimi wynikami HAS-BLED i ORBIT.

Odpowiadając na pytanie o dostępność nowej skali do rzeczywistego praktycznego zastosowania, autorzy pracy poinformowali, że wysoce czułe metody oznaczania troponiny są już dostępne w wielu krajach świata, aw czerwcu 2016 r. Roche planuje wprowadzić na rynek nowy zestaw biomarkerów GDF-15. Jeśli chodzi o złożoność obliczeń, autorzy nie uważają tego za istotny problem: lekarze już teraz aktywnie wykorzystują nomogramy, kalkulatory elektroniczne czy aplikacje mobilne do wyznaczania tak często wykorzystywanych parametrów, jak np. praktyczna wartość skali ABC, najprawdopodobniej podobne narzędzia pomocnicze również szybko się pojawią.

Powrót do pokoju

Skala HAS-BLED

Skala HAS-BLED jest prostym i wiarygodnym narzędziem klinicznym do oceny ryzyka wystąpienia poważnego krwawienia w ciągu 1 roku. Przez duże krwawienie rozumie się: każdy krwotok wewnątrzczaszkowy, krwawienie wymagające hospitalizacji lub z towarzyszącym spadkiem stężenia hemoglobiny > 2 g/l lub wymagające transfuzji krwi.

Skala została stworzona na podstawie rzeczywistej kohorty składającej się z 3978 pacjentów z migotaniem przedsionków.

Skala ryzyka krwawienia została wprowadzona przez R. Pistera i wsp. w 2010 roku i została nazwana skrótem HAS-BLED:

— Nadciśnienie - nadciśnienie (skurczowe ciśnienie krwi > 160 mmHg);

— Nieprawidłowa czynność nerek/wątroby - zaburzenia czynności nerek- 1 punkt (przewlekła dializa lub stężenie kreatyniny w surowicy > 200 µmol/l lub przeszczep nerki w wywiadzie) i/lubdysfunkcja wątroby- 1 punkt (przewlekła choroba wątroby lub zaburzenia czynnościowe: bilirubina > 2× górna granica normy lub podwyższona aktywność aminotransferazy asparaginianowej/aminotransferazy alaninowej/fosfatazy alkalicznej > 3× górna granica normy);

— Udar - udar;

— Historia krwawień lub predyspozycja - historia krwawień i/lub predyspozycja do nich (np. skaza krwotoczna, niedokrwistość);

— Labilny międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR)— labilny międzynarodowy współczynnik znormalizowany< 60 % (wskaźnik układu krzepnięcia krwi, obliczany przy określaniu czasu protrombinowego, wskaźnik został wprowadzony dla jednolitości w ocenie wpływu antykoagulantów na czas protrombinowy i korygowaniu przepisywania dawek antykoagulantów);

— Osoby w podeszłym wieku - wiek (> 65 lat);

— Narkotyki/alkohol jednocześnie (np. antykoagulanty i niesteroidowe leki przeciwzapalne)— 1 punkt i/lub alkohol- 1 punkt.

Za każdą pozycję przypisany jest 1 punkt, wynikiem jest prosta suma punktów. Maksymalna liczba punktów na skali to 9.

Skuteczność każdego leczenia przeciwzakrzepowego musi być zbilansowana z ryzykiem poważnego krwawienia, zwłaszcza krwawienia śródmózgowego, które często kończy się śmiercią. Dlatego przed przepisaniem antykoagulantów pacjentom z migotaniem przedsionków należy ocenić ryzyko krwawienia.

Pacjenci z dużym ryzykiem krwawienia (wskaźnik HAS-BLED > 3) powinni być poddawani regularnej ocenie klinicznej po rozpoczęciu leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Od 2010 roku skala HAS-BLED znajduje się w europejskich i kanadyjskich zaleceniach dotyczących leczenia migotania przedsionków. Wynik został zweryfikowany w różnych niezależnych kohortach i dobrze koreluje z ryzykiem krwotoku śródmózgowego.

Bibliografia

1. Pisters R., Lane DA, Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Nowa, przyjazna dla użytkownika skala (HAS-BLED) do oceny rocznego ryzyka poważnego krwawienia u pacjentów z migotaniem przedsionków: Euro Heart Survey // Chest. — 2010 listopad - 138(5). — 1093-100.

2. Autorzy/członkowie grupy zadaniowej, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R. et al. Aktualizacja wytycznych ESC z 2012 r. dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków: Aktualizacja wytycznych ESC z 2010 r. dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków. Opracowany przy specjalnym udziale Europejskiego Stowarzyszenia Rytmu Serca // Eur. Serce J. - 2012 Listopad - 33(21). — 2719-47.

3. Lip GY, Frison L., Halperin JL, Lane DA Porównawcza walidacja nowej skali ryzyka do przewidywania ryzyka krwawienia u pacjentów z migotaniem przedsionków otrzymujących leki przeciwzakrzepowe: skala HAS-BLED (nadciśnienie, nieprawidłowa czynność nerek/wątroby, udar, krwawienia w wywiadzie lub predyspozycje, labilny INR, osoby w podeszłym wieku, współistniejące narkotyki/alkohol) / / J. Am. kol. kardiol. - 11 stycznia 2011 r. - 57(2). — 173-80.