Rdzeń kręgowy. Błona pajęczynówki Kolejność ułożenia opon mózgowych, zaczynając od strony zewnętrznej

Skorupa pająka, pajęczak , cienka, przezroczysta, pozbawiona naczyń krwionośnych i składa się z tkanki łącznej pokrytej śródbłonkiem. Otacza rdzeń kręgowy i mózg ze wszystkich stron i jest połączona z leżącą do wewnątrz miękką błoną za pomocą licznych beleczek pajęczynówki, aw wielu miejscach zrasta się z nią.

pajęczynówka rdzenia kręgowego

Ryż. 960. Błona pajęczynówki rdzenia kręgowego (fot. Próbka V. Kharitonova). (Obszar całkowicie wybarwionego preparatu. Beleczki przestrzeni podpajęczynówkowej.)

Pajęczyna rdzenia kręgowego, arachnoidea mater spinalis (Ryc.; patrz ryc.), podobnie jak twarda skorupa rdzenia kręgowego, jest torbą, która stosunkowo swobodnie otacza rdzeń kręgowy.

Pomiędzy pajęczynówką a oponą miękką rdzenia kręgowego znajduje się przestrzeń podpajęczynówkowa, cavitas subarachnoidea, - ubytek mniej lub bardziej rozległy, zwłaszcza w odcinku przednim i tylnym, sięgający 1–2 mm w kierunku poprzecznym i wykonany płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn mózgowo-rdzeniowy.

Pajęczynówka rdzenia kręgowego jest połączona z oponą twardą rdzenia kręgowego w okolicy korzeni nerwów rdzeniowych, w miejscach, w których korzenie te wnikają w oponę twardą rdzenia kręgowego (patrz wcześniej). Jest połączona z oponą miękką rdzenia kręgowego poprzez liczne, zwłaszcza w odcinkach tylnych, beleczki pajęczynówki, które tworzą tylną przegrodę podpajęczynówkową.

Ponadto pajęczynówka rdzenia kręgowego jest połączona zarówno z twardą, jak i miękką błoną rdzenia kręgowego za pomocą specjalnych więzadła zębate, ligamenta denticulata. Są to płytki tkanki łącznej (w sumie 20–25) zlokalizowane w płaszczyźnie czołowej po obu stronach rdzenia kręgowego i rozciągające się od skorupy miękkiej do wewnętrznej powierzchni skorupy twardej.

Błona pajęczynówki mózgu

Arachnoidea mater encephali (Ryc. ,), pokryty, podobnie jak błona rdzenia kręgowego o tej samej nazwie, śródbłonkiem, jest związany z oponą mózgową mózgu przez beleczki podpajęczynówkowe, a z twardą skorupą przez ziarnistości błony pajęczynówki. Pomiędzy nią a twardą skorupą mózgu znajduje się przypominająca szczelinę przestrzeń podtwardówkowa wypełniona niewielką ilością płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zewnętrzna powierzchnia błony pajęczynówki mózgu nie jest połączona z przylegającą twardą skorupą. Jednak miejscami, głównie wzdłuż boków zatoki strzałkowej górnej i w mniejszym stopniu wzdłuż boków zatoki poprzecznej, a także w pobliżu innych zatok, jej wyrostki różnej wielkości – tzw. granulacja pajęczynówki, granulationes arachnoideales wnikają do twardej skorupy mózgu i wraz z nią do wewnętrznej powierzchni kości czaszki lub do zatok. W tych miejscach w kościach tworzą się niewielkie zagłębienia, tzw. dołeczki ziarnin; są one szczególnie liczne w pobliżu szwu strzałkowego sklepienia czaszki. Granulacje pajęczynówki są narządami, które dokonują odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego do łożyska żylnego poprzez filtrację.

Wewnętrzna powierzchnia pajęczynówki jest skierowana w stronę mózgu. Na wystających częściach zwojów mózgu ściśle przylega do opony miękkiej mózgu, nie podążając jednak za nią w głąb bruzd i szczelin. W ten sposób błona pajęczynówki mózgu jest rzucana niejako mostami od zakrętu do zakrętu, aw miejscach, gdzie nie ma zrostów, pozostają przestrzenie zwane przestrzenie podpajęczynówkowe, kawitacje podpajęczynówkowe.

Przestrzenie podpajęczynówkowe całej powierzchni mózgu, a także rdzeń kręgowy komunikują się ze sobą. W niektórych miejscach przestrzenie te są dość znaczące i są to tzw cysterny podpajęczynówkowe, cisternae subarachnoideae(Ryż. , ). Wyróżnia się największe zbiorniki:

cysterna móżdżkowo-mózgowa, cisterna cerebellomedullaris leży między móżdżkiem a rdzeniem przedłużonym;
cysterna bocznego dołu mózgu, cisterna fossae lateralis cerebri, - w bruzdzie bocznej, odpowiadającej bocznemu dołowi dużego mózgu;
cysterna międzykonarowa, cisterna interpeduncularis, - między nogami mózgu;
cysterna krzyżowa, cisterna chiasmatis, - między skrzyżowaniem nerwów wzrokowych a płatami czołowymi mózgu.

Ponadto istnieje szereg dużych przestrzeni podpajęczynówkowych, które można przypisać cysternom: biegnące wzdłuż górnej powierzchni i kolana ciała modzelowatego ciało modzelowate cysterny; zlokalizowane na dnie szczeliny poprzecznej móżdżku, pomiędzy płatami potylicznymi półkul a górną powierzchnią móżdżku, obejść zbiornik, mający wygląd kanału biegnącego wzdłuż boków nóg mózgu i sklepienia śródmózgowia; zbiornik od strony mostu, który leży pod środkowymi konarami móżdżku i wreszcie w okolicy bruzdy podstawnej mostka - środkowa cysterna mostu.

Jamy podpajęczynówkowe mózgu komunikują się ze sobą, a także przez otwory środkowe i boczne z jamą komory IV, a przez tę ostatnią z jamą pozostałych komór mózgu.

W przestrzeni podpajęczynówkowej zbiera się płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn mózgowo-rdzeniowy z różnych części mózgu.

Odpływ płynu stąd przechodzi przez szczeliny okołonaczyniowe, okołonerwowe i przez ziarnistości błony pajęczynówki do dróg limfatycznych i żylnych.

Rdzeń kręgowy jest ubrany w trzy łączniki z tkanymi osłonami, oponami, pochodzi z mezodermy. Te muszle są następujące, jeśli przejdziesz z powierzchni do głębi: twarda skorupa, opona twarda; skorupa pajęczynówki, pajęczak, oraz miękka skorupa, pia mater. Czaszkowo, wszystkie trzy skorupy przechodzą do tych samych skorup mózgu.

1. Dura mater spinalis, otacza rdzeń kręgowy w postaci worka na zewnątrz. Nie przylega ściśle do ścian kanału kręgowego, które są pokryte okostną. Ten ostatni jest również nazywany zewnętrznym arkuszem twardej skorupy. Pomiędzy okostną a twardą skorupą jest przestrzeń nadtwardówkowa, cavitas epiduralis. Zawiera tkankę tłuszczową i sploty żylne - plexus venosi vertebrales interni, do których napływa krew żylna z rdzenia kręgowego i kręgów. W części czaszkowej twarda skorupa łączy się z krawędziami otworu wielkiego kości potylicznej, a ogonowo kończy się na poziomie II-III kręgów krzyżowych, zwężając się w nitka, filum durae matris spinalis, która jest przyczepiona do kości ogonowej.

2. Pajęczyna rdzenia kręgowego, arachnoidea spinalis, w postaci cienkiej, przezroczystej, nieunaczynionej płachty, przylega od wewnątrz do twardej skorupy, oddzielając się od niej szczelinową, penetrowaną cienkimi poprzeczkami przestrzeń podtwardówkowa, spatium subdurale. Pomiędzy pajęczynówką a oponą miękką bezpośrednio pokrywającą rdzeń kręgowy przestrzeń podpajęczynówkowa, cavitas subarachnoidalis, w którym mózg i korzenie nerwowe leżą swobodnie, otoczone dużą ilością płynu mózgowo-rdzeniowego, liquor cerebrospinalis. Ta przestrzeń jest szczególnie szeroka na dnie worka pajęczynówki, gdzie się otacza ogon koński rdzenia kręgowego (sisterna terminalis). Płyn wypełniający przestrzeń podpajęczynówkową pozostaje w ciągłej komunikacji z płynem przestrzeni podpajęczynówkowych mózgu i komór mózgowych. Pomiędzy pajęczynówką a miękką błoną pokrywającą rdzeń kręgowy w odcinku szyjnym za linią środkową znajduje się przegroda, przegroda szyjki macicy pośrednia. Ponadto po bokach rdzenia kręgowego w płaszczyźnie czołowej znajduje się więzadło zębate, lig. denticulatum, składający się z 19 - 23 zębów przechodzących między korzeniami przednimi i tylnymi. Więzadła zębate służą do utrzymywania mózgu na miejscu, zapobiegając jego rozciąganiu się na długość. Przez obie ligg. denticulatae przestrzeń podpajęczynówkowa dzieli się na część przednią i tylną.

3. Pia mater spinalis, pokryty z powierzchni śródbłonkiem, bezpośrednio otacza rdzeń kręgowy i zawiera naczynia pomiędzy jego dwoma płatami, wraz z którymi wchodzi w jego bruzdy i rdzeń, tworząc okołonaczyniowe przestrzenie limfatyczne wokół naczyń.

Rdzeń kręgowy (SC) jest pokryty trzema oponami, które mają ze sobą połączenie, z rdzeniem kręgowym i kośćmi, więzadła kręgosłupa: wewnętrzne (miękkie, naczyniowe), środkowe (pajęczynówka, pajęczynówka), zewnętrzne (twarde). Wszystkie trzy pochewki SM przechodzą od góry do pochewek o tej samej nazwie mózgu, od dołu łączą się ze sobą i z końcową nicią SM, w punktach wyjścia z kanału kręgowego nerwów rdzeniowych, osłonki SM przechodzą do osłonek nerwów rdzeniowych.

miękka skorupaściśle związany z SM, wnikając w jego pęknięcia i bruzdy. Składa się z tkanki łącznej i naczyń krwionośnych zaopatrujących rdzeń kręgowy i nerwy. Dlatego nazywa się miękką skorupę naczyniówka. Naczynia krwionośne wnikające w tkankę SC otoczone są w formie tunelu przez oponę miękką. Przestrzeń między oponą miękką a naczyniami krwionośnymi nazywa się przestrzeń okołonaczyniowa. Komunikuje się z przestrzenią podpajęczynówkową i zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy. Na przejściu do naczyń włosowatych kończy się przestrzeń okołonaczyniowa. Naczynia włosowate SC są otoczone astrocytami w postaci mufy.

Na zewnątrz miękka powłoka jest prześwitująca błona pajęczynówki (pajęczynówki).. Pajęczynówka nie zawiera naczyń krwionośnych, składa się z tkanki łącznej pokrytej obustronnie warstwą komórek śródbłonka. Błona pajęczynówki ma liczne połączenia (beleczki pajęczynówki) z oponą miękką. Przestrzeń między pajęczynówką a oponą miękką nazywa się przestrzeń podpajęczynówkowa (podpajęczynówkowa).. Przestrzeń podpajęczynówkowa zwykle kończy się na poziomie drugiego kręgu krzyżowego. Przestrzeń ta ma największy rozmiar w obszarze gwintu terminala SM. Ta część przestrzeni podpajęczynówkowej nazywana jest cysterną końcową. Najbardziej krąży przestrzeń podpajęczynówkowa alkohol - płyn mózgowo-rdzeniowy (mózgowo-rdzeniowy)., który chroni rdzeń kręgowy przed uszkodzeniami mechanicznymi (pełni funkcję amortyzującą), zapewnia utrzymanie homeostazy wodno-elektrolitowej (stałości) rdzenia kręgowego.

Dura mater zbudowana z gęstej tkanki łącznej. Mocno przylega do kości kręgosłupa. Przestrzeń między twardą skorupą a pajęczynówką nazywa się przestrzeń podtwardówkowa. Jest również wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym. Przestrzeń między twardą skorupą a kośćmi kręgów nazywa się przestrzeń zewnątrzoponowa. Przestrzeń zewnątrzoponowa jest wypełniona tkanką tłuszczową i żylnymi naczyniami krwionośnymi, które tworzą sploty żylne. Od dołu opona kręgowa przechodzi do końcowej nici rdzenia kręgowego i kończy się na poziomie trzonu drugiego kręgu krzyżowego.

Wszystkie trzy błony mózgu przy wyjściu z rdzenia kręgowego nerwu rdzeniowego przechodzą do błon nerwu rdzeniowego: endoneurium, perineurium, epineurium. Ta cecha umożliwia infekcjom wniknięcie do rdzenia kręgowego wzdłuż przebiegu nerwów rdzeniowych. Wewnątrz kanału kręgowego każdy korzeń (przedni, tylny) SM jest pokryty miękką i putinową błoną.

Szanowni Państwo, oferowany Państwu materiał został przygotowany przez autora dla kierownika poradnika dotyczącego znieczulenia nerwowo-osiowego, który z różnych przyczyn nie został ukończony i nie został opublikowany. Wierzymy, że przedstawione poniżej informacje zainteresują nie tylko początkujących anestezjologów, ale także doświadczonych specjalistów, ponieważ odzwierciedlają najnowocześniejsze poglądy dotyczące anatomii kręgosłupa, przestrzeni zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej z punktu widzenia anestezjologa.

Anatomia kręgosłupa

Jak wiadomo, kręgosłup składa się z 7 kręgów szyjnych, 12 kręgów piersiowych i 5 lędźwiowych, do których przylega kość krzyżowa i kość ogonowa. Ma kilka klinicznie istotnych załamań. Największe zagięcia przednie (lordozy) zlokalizowane są na poziomie C5 i L4-5, ku tyłowi na poziomie Th5 i S5. Te cechy anatomiczne, wraz z barycznością miejscowych środków znieczulających, odgrywają ważną rolę w segmentalnym rozmieszczeniu poziomu blokady rdzenia kręgowego.

Cechy poszczególnych kręgów wpływają przede wszystkim na technikę nakłucia zewnątrzoponowego. Wyrostki kolczyste powstają pod różnymi kątami na różnych poziomach kręgosłupa. W odcinku szyjnym i lędźwiowym leżą one prawie poziomo względem płytki, co ułatwia dostęp pośrodkowy, gdy igła jest ustawiona prostopadle do osi kręgosłupa. Na poziomie środkowej klatki piersiowej (Th5-9) wyrostki kolczyste odchodzą pod dość ostrymi kątami, co sprawia, że preferowany jest dostęp przyśrodkowy. Wyrostki kręgów piersiowego górnego (Th1-4) i dolnego (Th10-12) są zorientowane pośrednio w stosunku do dwóch powyższych cech. Na tych poziomach żaden dostęp nie ma pierwszeństwa przed drugim.

Dostęp do przestrzeni zewnątrzoponowej (EP) i przestrzeni podpajęczynówkowej (SP) odbywa się między płytkami (interlaminar). Wyrostki stawowe górne i dolne tworzą stawy międzywyrostkowe, które odgrywają ważną rolę w prawidłowym ułożeniu pacjenta przed nakłuciem endodontycznym. Właściwa pozycja pacjenta przed nakłuciem EP zależy od orientacji stawów międzywyrostkowych. Ponieważ stawy międzykręgowe kręgów lędźwiowych są zorientowane w płaszczyźnie strzałkowej i zapewniają zgięcie przód-tył, maksymalne zgięcie kręgosłupa (pozycja płodowa) zwiększa przestrzenie międzywarstwowe między kręgami lędźwiowymi.

Stawy międzykręgowe kręgów piersiowych są zorientowane poziomo i zapewniają ruchy obrotowe kręgosłupa. Dlatego nadmierne zgięcie kręgosłupa nie daje dodatkowych korzyści dla punkcji endodontycznej na poziomie klatki piersiowej.

Anatomiczne kostne punkty orientacyjne

Identyfikacja wymaganej przestrzeni międzykręgowej jest kluczem do powodzenia znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, a także warunkiem bezpieczeństwa pacjenta.

W warunkach klinicznych wybór poziomu nakłucia jest dokonywany przez anestezjologa poprzez badanie palpacyjne w celu zidentyfikowania pewnych kościanych punktów orientacyjnych. Wiadomo, że siódmy kręg szyjny ma najbardziej wyraźny proces kolczysty. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że u pacjentów ze skoliozą wyrostek kolczysty I kręgu piersiowego może być najbardziej wysunięty (u około ⅓ pacjentów).

Linia łącząca dolne kąty łopatki przechodzi przez wyrostek kolczysty 7. kręgu piersiowego, a linia łącząca grzebienie biodrowe (linia Tuffiera) przechodzi przez 4. kręg lędźwiowy (L4).

Identyfikacja wymaganej przestrzeni międzykręgowej za pomocą punktów orientacyjnych kości nie zawsze jest poprawna. Znane wyniki badania przeprowadzonego przez Broadbenta i in. (2000), w której jeden z anestezjologów zaznaczył markerem pewną przestrzeń międzykręgową na poziomie odcinka lędźwiowego i próbował określić jej poziom w pozycji siedzącej pacjenta, drugi podjął tę samą próbę z pacjentem w pozycji bocznej. Następnie na wykonany znak nanoszono znacznik kontrastu i wykonywano rezonans magnetyczny.

Najczęściej prawdziwy poziom, na którym wykonano znak, był o jeden do czterech segmentów niższy niż ten, który podali anestezjolodzy biorący udział w badaniu. Tylko w 29% przypadków możliwe było prawidłowe rozpoznanie przestrzeni międzykręgowej. Dokładność oznaczenia nie zależała od pozycji pacjenta, ale pogarszała się u pacjentów z nadwagą. Nawiasem mówiąc, rdzeń kręgowy kończył się na poziomie L1 tylko u 19% pacjentów (u pozostałych na poziomie L2), co stwarzało ryzyko jego uszkodzenia w przypadku błędnego wybrania wysokiego poziomu nakłucia. Co utrudnia wybór właściwej przestrzeni międzykręgowej?

Istnieją dowody na to, że linia Tuffiera odpowiada poziomowi L4 tylko u 35% osób (Reynolds F., 2000). Dla pozostałych 65% linia ta znajduje się na poziomie od L3-4 do L5-S1.

Należy zauważyć, że błąd 1-2 segmentów przy wyborze poziomu nakłucia przestrzeni zewnątrzoponowej z reguły nie wpływa na skuteczność znieczulenia zewnątrzoponowego i analgezji.

Więzadła kręgosłupa

Na przedniej powierzchni trzonów kręgów od czaszki do kości krzyżowej biegnie więzadło podłużne przednie, które jest sztywno przymocowane do krążków międzykręgowych i brzegów trzonów kręgów. Więzadło podłużne tylne łączy tylne powierzchnie trzonów kręgów i tworzy przednią ścianę kanału kręgowego.

Płytki kręgowe są połączone więzadłem żółtym, a wyrostki kolczyste tylne więzadłami międzykolcowymi. Więzadło nadkolcowe biegnie wzdłuż zewnętrznej powierzchni wyrostków kolczystych C7-S1. Szypułki kręgów nie są połączone więzadłami, w wyniku czego powstają otwory międzykręgowe, przez które wychodzą nerwy rdzeniowe.

Żółte więzadło składa się z dwóch liści połączonych wzdłuż linii środkowej pod kątem ostrym. Pod tym względem jest niejako rozciągnięty w formie „markizy”. W odcinku szyjnym i piersiowym więzadło żółte może nie być zrośnięte w linii pośrodkowej, co powoduje problemy z rozpoznaniem EP na podstawie testu utraty oporności. Żółte więzadło jest cieńsze wzdłuż linii środkowej (2-3 mm) i grubsze na brzegach (5-6 mm). Na ogół największą grubość i gęstość ma w odcinku lędźwiowym (5-6 mm) i piersiowym (3-6 mm), a najmniejszą w odcinku szyjnym (1,53 mm). Żółte więzadło wraz z łukami kręgowymi tworzy tylną ścianę kanału kręgowego.

Przechodząc igłą przez dostęp środkowy, musi ona przejść przez więzadła nadkolcowe i międzykolcowe, a następnie przez więzadło żółte. Przy dostępie okołoprzyśrodkowym igła przechodzi przez więzadła nadkolcowe i międzykolcowe, docierając bezpośrednio do więzadła żółtego. Żółte więzadło jest gęstsze niż inne (80% składa się z elastycznych włókien), dlatego wiadomo, że wzrost oporu podczas jego przejścia igłą, a następnie jego utrata, służy do identyfikacji EP.

Odległość więzadła żółtego od opony twardej w odcinku lędźwiowym nie przekracza 5-6 mm i zależy od takich czynników jak ciśnienie tętnicze i żylne, ciśnienie w kanale kręgowym, ciśnienie w jamie brzusznej (ciąża, zespół ciasnoty brzusznej, itp.). ) i jamy klatki piersiowej (IVL).

Z wiekiem żółte więzadło pogrubia się (skostniaje), co utrudnia wprowadzenie przez nie igły. Proces ten jest najbardziej wyraźny na poziomie dolnych segmentów klatki piersiowej.

Opony rdzenia kręgowego

Kanał kręgowy ma trzy błony tkanki łącznej, które chronią rdzeń kręgowy: oponę twardą, błonę pajęczynówki (pajęczynówki) i oponę miękką. Błony te biorą udział w tworzeniu trzech przestrzeni: zewnątrzoponowej, podtwardówkowej i podpajęczynówkowej. Bezpośrednio rdzeń kręgowy (SC) i korzenie pokryte są dobrze unaczynioną oponą miękką, przestrzeń podpajęczynówkowa ograniczona jest dwiema przylegającymi do siebie błonami – pajęczynówką i oponą twardą.

Wszystkie trzy pochewki rdzenia kręgowego biegną dalej w kierunku bocznym, tworząc tkankę łączną pokrywającą korzenie rdzenia kręgowego i mieszane nerwy rdzeniowe (endoneurium, krocze i epineurium). Przestrzeń podpajęczynówkowa rozciąga się również na niewielką odległość wzdłuż korzeni i nerwów rdzeniowych, kończąc się na poziomie otworów międzykręgowych.

W niektórych przypadkach mankiety utworzone przez oponę twardą wydłużają się o centymetr lub więcej (w rzadkich przypadkach o 6-7 cm) wzdłuż mieszanych nerwów rdzeniowych i znacznie wykraczają poza otwory międzykręgowe. Fakt ten należy wziąć pod uwagę przy wykonywaniu blokady splotu ramiennego z dostępu nadobojczykowego, ponieważ w tych przypadkach nawet przy prawidłowym ustawieniu igły możliwe jest dokanałowe wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego z rozwojem całkowitej blokady kręgosłupa.

Opona twarda (DM) to płat tkanki łącznej składający się z włókien kolagenowych ułożonych zarówno poprzecznie, jak i wzdłużnie, a także pewnej ilości włókien sprężystych ułożonych w kierunku podłużnym.

Przez długi czas uważano, że włókna opony twardej mają głównie orientację podłużną. W związku z tym zalecono ustawienie odcinka igły rdzeniowej z końcówką tnącą pionowo podczas nakłuwania przestrzeni podpajęczynówkowej tak, aby nie krzyżował włókien, a niejako je rozpychał. Później, za pomocą mikroskopii elektronowej, ujawniono dość przypadkowy układ włókien opony twardej - podłużny, poprzeczny i częściowo kołowy. Grubość DM jest zmienna (od 0,5 do 2 mm) i może różnić się na różnych poziomach u tego samego pacjenta. Im grubszy DM, tym większa jego zdolność do cofania (kontrastowania) defektu.

Opona twarda, najgrubsza ze wszystkich błon SM, od dawna uważana jest za najważniejszą barierę między EP a leżącymi pod nią tkankami. W rzeczywistości tak nie jest. Badania doświadczalne z morfiną i alfentanylem przeprowadzone na zwierzętach wykazały, że DM jest najbardziej przepuszczalną błoną SM (Bernards C., Hill H., 1990).

Fałszywy wniosek o wiodącej funkcji barierowej opony twardej na drodze dyfuzji doprowadził do błędnej interpretacji jej roli w genezie popunkcyjnego bólu głowy (PPPH). Zakładając, że PDHF jest wynikiem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) przez ubytek nakłucia w błonach SC, należy prawidłowo stwierdzić, który z nich jest odpowiedzialny za ten wyciek.

Ponieważ płyn mózgowo-rdzeniowy znajduje się pod błoną pajęczynówki, to wada tej błony, a nie DM, odgrywa rolę w mechanizmach PDPH. Obecnie nie ma dowodów na to, że to defekt błony SC, a co za tym idzie jej kształt i wielkość, a także szybkość utraty płynu mózgowo-rdzeniowego (a co za tym idzie wielkość i kształt końcówki igły) wpływają na rozwój PDPH.

Nie oznacza to, że obserwacje kliniczne są błędne, wskazując, że stosowanie cienkich igieł, igieł z końcówką ołówkową oraz pionowe ułożenie igieł Quincke zmniejsza częstość występowania PDPH. Jednak wyjaśnienia tego efektu są błędne, w szczególności twierdzenia, że przy pionowej orientacji cięcia igła nie przecina włókien opony twardej, ale je „rozprowadza”. Stwierdzenia te całkowicie ignorują obecne wyobrażenia dotyczące anatomii opony twardej, składającej się z przypadkowo ułożonych włókien, a nie zorientowanych pionowo. W tym samym czasie komórki błony pajęczynówki mają orientację głowowo-ogonową. W związku z tym przy podłużnej orientacji nacięcia igła pozostawia w niej wąski szczelinowy otwór, uszkadzając mniejszą liczbę komórek niż przy orientacji prostopadłej. Jest to jednak tylko założenie wymagające poważnego potwierdzenia eksperymentalnego.

Pajęczynówka

Błona pajęczynówki składa się z 6-8 warstw płaskich komórek podobnych do nabłonka, znajdujących się w tej samej płaszczyźnie i zachodzących na siebie, ściśle ze sobą połączonych i mających orientację podłużną. Pajęczynówka jest nie tylko biernym zbiornikiem płynu mózgowo-rdzeniowego, ale aktywnie uczestniczy w transporcie różnych substancji.

Ostatnio ustalono, że pajęczynówka wytwarza enzymy metaboliczne, które mogą wpływać na metabolizm niektórych substancji (np. adrenaliny) oraz neuroprzekaźników (acetylocholiny), które są ważne dla realizacji mechanizmów znieczulenia podpajęczynówkowego. Aktywny transport substancji przez błonę pajęczynówki odbywa się w obszarze mankietów korzeni kręgosłupa. Tutaj następuje jednostronny ruch substancji z płynu mózgowo-rdzeniowego do EP, co zwiększa klirens wprowadzanych do wspólnego przedsięwzięcia środków miejscowo znieczulających. Blaszkowa struktura błony pajęczynówki ułatwia jej łatwe oddzielenie od DM podczas nakłucia lędźwiowego.

W rzeczywistości cienki pajęczynówka zapewnia ponad 90% odporność na dyfuzję leków z EN do płynu mózgowo-rdzeniowego. Faktem jest, że odległość między przypadkowo ułożonymi włóknami kolagenowymi opony twardej jest wystarczająco duża, aby stworzyć barierę na drodze cząsteczek leku. Przeciwnie, struktura komórkowa pajęczynówki stanowi największą przeszkodę w dyfuzji i wyjaśnia fakt, że płyn mózgowo-rdzeniowy znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej, ale nie występuje w warstwie podtwardówkowej.

Świadomość roli pajęczynówki jako głównej bariery dyfuzji z EPO do płynu mózgowo-rdzeniowego pozwala na świeże spojrzenie na zależność zdolności dyfuzyjnej leków od ich zdolności rozpuszczania się w tłuszczach. Tradycyjnie przyjmuje się, że preparaty bardziej lipofilne charakteryzują się większą zdolnością dyfuzyjną. Na tej podstawie sformułowano zalecenia dotyczące preferowanego stosowania opioidów lipofilowych (fentanyl) w EA, które zapewniają szybko rozwijającą się analgezję segmentarną. Jednocześnie badania eksperymentalne wykazały, że przepuszczalność hydrofilowej morfiny przez błony rdzenia kręgowego nie różni się znacząco od przepuszczalności fentanylu (Bernards C., Hill H., 1992). Stwierdzono, że 60 minut po znieczuleniu zewnątrzoponowym 5 mg morfiny na poziomie L3-4 są już oznaczane w płynie mózgowo-rdzeniowym na poziomie odcinków szyjnych (Angst M. i in., 2000).

Wyjaśnieniem tego jest fakt, że dyfuzja z przestrzeni zewnątrzoponowej do przestrzeni podpajęczynówkowej odbywa się bezpośrednio przez komórki błony pajęczynówki, ponieważ połączenia międzykomórkowe są tak gęste, że wykluczają możliwość przenikania cząsteczek między komórkami. W procesie dyfuzji lek musi przeniknąć do komórki przez podwójną błonę lipidową, a następnie ponownie pokonując błonę, wejść do SP. Błona pajęczynówki składa się z 6-8 warstw komórek. Tak więc w procesie dyfuzji powyższy proces powtarza się 12-16 razy.

Leki o wysokiej rozpuszczalności w tłuszczach są termodynamicznie bardziej stabilne w dwuwarstwie lipidowej niż w wodnej przestrzeni wewnątrz- lub zewnątrzkomórkowej, dlatego „trudniej” jest im opuścić błonę komórkową i przenieść się do przestrzeni pozakomórkowej. W ten sposób ich dyfuzja przez pajęczynówkę spowalnia. Leki o słabej rozpuszczalności w tłuszczach mają odwrotny problem – są stabilne w środowisku wodnym, ale z trudem przenikają przez błonę lipidową, co również spowalnia ich dyfuzję.

Najmniej podatne na powyższe interakcje wodno-lipidowe są leki o pośredniej zdolności rozpuszczania się w tłuszczach.

Jednocześnie zdolność przenikania przez błony SM nie jest jedynym czynnikiem determinującym farmakokinetykę leków wprowadzanych do EN. Innym ważnym czynnikiem (który jest często ignorowany) jest stopień ich wchłaniania (sekwestracji) przez tkankę tłuszczową EPO. W szczególności stwierdzono, że czas przebywania opioidów w EP zależy liniowo od ich zdolności rozpuszczania się w tłuszczach, gdyż ta zdolność determinuje stopień sekwestracji leku w tkance tłuszczowej. Z tego powodu penetracja lipofilowych opioidów (fentanyl, sufentanyl) do SM jest utrudniona. Istnieją uzasadnione przesłanki, aby sądzić, że przy ciągłym wlewie zewnątrzoponowym tych leków efekt przeciwbólowy uzyskuje się głównie dzięki ich wchłanianiu do krwioobiegu i działaniu suprasegmentalnemu (ośrodkowemu). Natomiast działanie przeciwbólowe fentanylu podawanego w postaci bolusa wynika głównie z jego działania na poziomie segmentowym.

Tak więc rozpowszechniony pogląd, że leki o większej zdolności rozpuszczania się w tłuszczach po podaniu zewnątrzoponowym szybciej i łatwiej przenikają do SC, nie jest do końca słuszny.

przestrzeń zewnątrzoponowa

EP jest częścią kanału kręgowego między jego zewnętrzną ścianą a DM, rozciągającą się od otworu wielkiego do więzadła krzyżowo-guzicznego. DM jest przyczepiony do otworu wielkiego, a także do 1. i 2. kręgu szyjnego, dlatego roztwory wstrzykiwane do EP nie mogą unieść się powyżej tego poziomu. EP znajduje się z przodu płytki, ograniczony bocznie przez nasady, a z przodu przez trzon kręgowy.

EP zawiera:

tkanka tłuszczowa,
nerwy rdzeniowe wychodzące z kanału kręgowego przez otwór międzykręgowy
naczynia krwionośne odżywiające kręgi i rdzeń kręgowy.

Naczynia EP reprezentowane są głównie przez żyły zewnątrzoponowe, które tworzą silne sploty żylne z przeważnie podłużnym układem naczyń w bocznych częściach EP oraz licznymi gałęziami zespolonymi. EP ma minimalne wypełnienie w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa, a maksymalne w odcinku lędźwiowym, gdzie żyły zewnątrzoponowe mają maksymalną średnicę.

Opisy anatomii EP w większości podręczników znieczulenia regionalnego przedstawiają tkankę tłuszczową jako jednorodną warstwę przylegającą do opony twardej i wypełniającą EP. Żyły EP są zwykle przedstawiane jako ciągła sieć (splot żylny Batsona) przylegająca do SM na całej jego długości. Chociaż już w 1982 roku opublikowano dane z badań przeprowadzonych przy użyciu CT i kontrastowania żył EP (Meijenghorst G., 1982). Według tych danych żyły zewnątrzoponowe zlokalizowane są głównie w odcinkach przednich i częściowo bocznych PE. Później informacja ta została potwierdzona w pracach Hogana Q. (1991), który wykazał dodatkowo, że tkanka tłuszczowa w EP ułożona jest w postaci odrębnych „pakietów”, zlokalizowanych głównie w tylnych i bocznych odcinkach kości. EP, czyli nie ma charakteru warstwy ciągłej.

Przednio-tylny wymiar EP stopniowo zwęża się od poziomu lędźwiowego (5-6 mm) do poziomu klatki piersiowej (3-4 mm) i staje się minimalny na poziomie C3-6.

W normalnych warunkach ciśnienie w EP ma wartość ujemną. Jest najniższy w okolicy szyjnej i piersiowej. Wzrost ciśnienia w klatce piersiowej podczas kaszlu, manewr Valsalvy prowadzi do wzrostu ciśnienia w EP. Wprowadzenie cieczy do EP zwiększa ciśnienie w nim, wielkość tego wzrostu zależy od szybkości i objętości wtryskiwanego roztworu. Równolegle wzrasta również presja we wspólnym przedsięwzięciu.

Ciśnienie w EP staje się dodatnie w późnej ciąży z powodu wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (przenoszonego do PE przez otwór międzykręgowy) i poszerzenia żył nadtwardówkowych. Zmniejszenie objętości EN sprzyja szerszemu rozprowadzeniu środka miejscowo znieczulającego.

Niepodważalnym faktem jest, że lek wprowadzany do PE przedostaje się do płynu mózgowo-rdzeniowego i SM. Mniej zbadane jest pytanie - jak się tam dostać? Szereg wytycznych dotyczących znieczulenia regionalnego opisuje boczne rozprzestrzenianie się leków wstrzykiwanych do EP z ich późniejszą dyfuzją przez mankiety korzeni rdzenia kręgowego do płynu mózgowo-rdzeniowego (Cousins M., Bridenbaugh P., 1998).

Koncepcja ta jest logicznie uzasadniona kilkoma faktami. Po pierwsze, w mankietach korzeni kręgosłupa znajdują się ziarnistości pajęczynówki (kosmki), podobne do tych w mózgu. Kosmki te wydzielają CSF do przestrzeni podpajęczynówkowej. Po drugie, pod koniec XIX wieku. w badaniach eksperymentalnych Key i Retziusa stwierdzono, że substancje wprowadzone do SP zwierząt zostały później znalezione w EP. Po trzecie, stwierdzono, że erytrocyty są usuwane z płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez przejście przez te same kosmki pajęczynówki. Te trzy fakty zostały logicznie połączone i stwierdzono, że cząsteczki leku, których rozmiar jest mniejszy niż rozmiar erytrocytów, mogą również przenikać z nabłonka do podpajęczynówki przez kosmki pajęczynówki. Ten wniosek jest oczywiście atrakcyjny, ale jest fałszywy, oparty na wnioskach spekulacyjnych i nie jest poparty żadnymi badaniami eksperymentalnymi ani klinicznymi.

Tymczasem za pomocą eksperymentalnych badań neurofizjologicznych ustalono, że transport dowolnych substancji przez kosmki pajęczynówki odbywa się na drodze mikropinocytozy i tylko w jednym kierunku - z płynu mózgowo-rdzeniowego na zewnątrz (Yamashima T. i in., 1988 i inni). Gdyby tak nie było, to każda cząsteczka z krążenia żylnego (większość kosmków jest skąpana w krwi żylnej) mogłaby z łatwością dostać się do płynu mózgowo-rdzeniowego, omijając w ten sposób barierę krew-mózg.

Istnieje inna powszechna teoria wyjaśniająca przenikanie narkotyków z EN do SM. Zgodnie z tą teorią leki o dużej zdolności rozpuszczania się w tłuszczach (a dokładniej niezjonizowane formy ich cząsteczek) dyfundują przez ścianę tętnicy korzeniowej przechodząc do PE i wraz z krwią dostają się do SC. Ten mechanizm również nie ma danych potwierdzających.

W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach badano szybkość przenikania fentanylu do SC, wprowadzonego do EP, przy nienaruszonych tętnicach korzeniowych i po zaciśnięciu aorty, blokując przepływ krwi w tych tętnicach (Bernards S., Sorkin L., 1994 ). Nie stwierdzono różnic w szybkości przenikania fentanylu do SC, jednakże stwierdzono opóźnioną eliminację fentanylu z SC przy braku przepływu krwi przez tętnice korzeniowe. Tak więc tętnice korzeniowe odgrywają ważną rolę tylko w „wypłukiwaniu” leków z SM. Niemniej jednak obalona „tętnicza” teoria transportu leków z EN do SM jest nadal wymieniana w specjalnych wytycznych.

Tak więc obecnie potwierdzono eksperymentalnie tylko jeden mechanizm przenikania leków z EN do CSF/SC — dyfuzja przez błony SC (patrz wyżej).

Nowe dane dotyczące anatomii przestrzeni zewnątrzoponowej

Większość wczesnych badań anatomii EP przeprowadzono z zastosowaniem roztworów nieprzepuszczających promieni rentgenowskich lub podczas sekcji zwłok. We wszystkich tych przypadkach naukowcy napotkali zniekształcenie normalnych relacji anatomicznych z powodu przemieszczenia elementów EP względem siebie.

Interesujące dane uzyskano w ostatnich latach za pomocą tomografii komputerowej i techniki epiduroskopowej, co pozwala na badanie anatomii czynnościowej PE w bezpośrednim powiązaniu z techniką znieczulenia zewnątrzoponowego. Na przykład za pomocą tomografii komputerowej potwierdzono, że kanał kręgowy powyżej odcinka lędźwiowego ma kształt owalny, aw dolnych odcinkach jest trójkątny.

Za pomocą endoskopu 0,7 mm wprowadzonego przez igłę Tuohy 16G stwierdzono, że objętość EP zwiększa się wraz z głębokim oddychaniem, co może ułatwić jej cewnikowanie (Igarashi, 1999). Według tomografii komputerowej tkanka tłuszczowa koncentruje się głównie pod więzadłem żółtym oraz w okolicy otworów międzykręgowych. Tkanka tłuszczowa jest prawie całkowicie nieobecna na poziomach C7-Th1, podczas gdy twarda skorupa ma bezpośredni kontakt z żółtym więzadłem. Tłuszcz przestrzeni zewnątrzoponowej jest ułożony w komórki pokryte cienką błoną. Na poziomie odcinków piersiowych tłuszcz jest przyczepiony do ściany kanału tylko wzdłuż tylnej linii pośrodkowej, aw niektórych przypadkach luźno przyczepiony do twardej skorupy. Ta obserwacja może częściowo wyjaśnić przypadki asymetrycznego rozkładu rozwiązań MA.

Przy braku chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa otwory międzykręgowe są zwykle otwarte, niezależnie od wieku, co pozwala na swobodne opuszczenie EP przez wstrzykiwane roztwory.

Za pomocą rezonansu magnetycznego uzyskano nowe dane dotyczące anatomii ogonowej (krzyżowej) części PE. Obliczenia wykonane na szkielecie kostnym wykazały, że jego średnia objętość wynosi 30 ml (12-65 ml). Badania wykonane metodą MRI pozwoliły uwzględnić objętość tkanki wypełniającej przestrzeń ogonową i ustalić, że jej rzeczywista objętość nie przekracza 14,4 ml (9,5-26,6 ml) (Crighton, 1997). W tej samej pracy potwierdzono, że worek opony twardej kończy się na poziomie środkowej trzeciej części segmentu S2.

Choroby zapalne i przebyte operacje zniekształcają prawidłową anatomię EP.

przestrzeń podtwardówkowa

Od wewnątrz błona pajęczynówki znajduje się bardzo blisko DM, co jednak nie łączy się z nią. Przestrzeń utworzona przez te membrany nazywana jest podtwardówkową.

Termin „znieczulenie podtwardówkowe” jest niepoprawny i nie jest tożsamy z terminem „znieczulenie podpajęczynówkowe”. Przypadkowe wstrzyknięcie środka znieczulającego między pajęczynówkę a oponę twardą może spowodować niewystarczające znieczulenie podpajęczynówkowe.

Przestrzeń podpajęczynówkowa

Rozpoczyna się od otworu wielkiego (gdzie przechodzi do przestrzeni podpajęczynówkowej wewnątrzczaszkowej) i ciągnie się mniej więcej do poziomu drugiego odcinka krzyżowego, ograniczonego do pajęczynówki i opony miękkiej. Obejmuje SM, korzenie rdzenia kręgowego i płyn mózgowo-rdzeniowy.

Szerokość kanału kręgowego na poziomie szyjki macicy wynosi około 25 mm, na poziomie klatki piersiowej zwęża się do 17 mm, w odcinku lędźwiowym (L1) rozszerza się do 22 mm, a nawet niżej do 27 mm. Rozmiar przednio-tylny na całej długości wynosi 15-16 mm.

Wewnątrz kanału kręgowego znajduje się SC i ogon koński, płyn mózgowo-rdzeniowy oraz naczynia krwionośne, które odżywiają SC. Zakończenie SM (conus medullaris) znajduje się na poziomie L1-2. Poniżej stożka SM przekształca się w wiązkę korzeni nerwowych (cauda equina), swobodnie „unoszącą się” w płynie mózgowo-rdzeniowym w obrębie worka opony twardej. Obecnie zaleca się nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej w przestrzeni międzykręgowej L3-4, aby zminimalizować ryzyko zranienia igłą SC. Korzenie kucyka są dość ruchome, a ryzyko zranienia ich igłą jest bardzo małe.

Rdzeń kręgowy

Znajduje się na długości dużego otworu potylicznego do górnej krawędzi drugiego (bardzo rzadko trzeciego) kręgu lędźwiowego. Jego średnia długość wynosi 45 cm, u większości osób SM kończy się na poziomie L2, w rzadkich przypadkach sięgając dolnego brzegu III kręgu lędźwiowego.

Dopływ krwi do rdzenia kręgowego

CM jest dostarczany przez gałęzie rdzeniowe tętnic kręgowych, głębokich tętnic szyjnych, międzyżebrowych i lędźwiowych. Przednie tętnice korzeniowe wchodzą do rdzenia kręgowego naprzemiennie - po prawej lub po lewej stronie (zwykle po lewej). Tylne tętnice rdzeniowe są kontynuacją w górę i w dół tylnych tętnic korzeniowych. Gałęzie tętnic rdzeniowych tylnych są połączone zespoleniami z podobnymi gałęziami tętnicy rdzeniowej przedniej, tworząc liczne sploty naczyniówkowe w oponie miękkiej (unaczynieniu opony twardej).

Rodzaj ukrwienia rdzenia kręgowego zależy od poziomu wejścia do kanału kręgowego największej średnicy tętnicy korzeniowej (radiculomedullary), tzw. tętnicy Adamkiewicza. Istnieją różne anatomiczne opcje ukrwienia SC, w tym jedna, w której wszystkie segmenty poniżej Th2-3 są zasilane z jednej tętnicy Adamkiewicza (opcja a, około 21% wszystkich osób).

W innych przypadkach możliwe jest:

b) dolna dodatkowa tętnica korzeniowo-rdzeniowa towarzysząca jednemu z korzeni lędźwiowych lub I korzenia krzyżowego,

c) tętnica dodatkowa górna towarzysząca jednemu z korzeni piersiowych,

d) luźny typ odżywiania SM (trzy lub więcej tętnic radiculomedullary przednich).

Zarówno w wariancie a, jak iw wariancie c dolną połowę SM zaopatruje tylko jedna tętnica Adamkiewicza. Uszkodzenie tej tętnicy, jej ucisk przez krwiak zewnątrzoponowy lub ropień nadtwardówkowy może spowodować ciężkie i nieodwracalne następstwa neurologiczne.

Krew wypływa z SC przez kręty splot żylny, który również znajduje się w oponie miękkiej i składa się z sześciu podłużnie zorientowanych naczyń. Splot ten komunikuje się ze splotem kręgowym wewnętrznym EP, z którego krew przepływa żyłami międzykręgowymi do układu żył nieparzystych i półnieparzystych.

Cały układ żylny EP nie posiada zastawek, dlatego może służyć jako dodatkowy układ odpływu krwi żylnej np. u kobiet ciężarnych z uciskiem aortalno-kawalnym. Przepełnienie żył zewnątrzoponowych krwią zwiększa ryzyko ich uszkodzenia podczas nakłuć i cewnikowania żył zewnątrzoponowych, w tym prawdopodobieństwo przypadkowego podania donaczyniowego środków miejscowo znieczulających.

płyn mózgowo-rdzeniowy

Rdzeń kręgowy jest skąpany w płynie mózgowo-rdzeniowym, który pełni rolę amortyzującą, chroniąc go przed urazami. Płyn mózgowo-rdzeniowy to ultrafiltrat krwi (przejrzysty, bezbarwny płyn), który jest wytwarzany przez splot naczyniówkowy w bocznej, trzeciej i czwartej komorze mózgu. Szybkość produkcji płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi około 500 ml dziennie, więc nawet znaczna utrata płynu mózgowo-rdzeniowego jest szybko kompensowana.

Płyn mózgowo-rdzeniowy zawiera białka i elektrolity (głównie Na+ i Cl-), aw temperaturze 37°C ma ciężar właściwy 1,003-1,009.

Ziarnistości pajęczynówki (pachion) zlokalizowane w zatokach żylnych drenują większość płynu mózgowo-rdzeniowego. Szybkość wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego zależy od ciśnienia we wspólnym przedsięwzięciu. Kiedy ciśnienie to przekracza ciśnienie w zatoce żylnej, cienkie kanaliki w ziarnistościach pachionowych otwierają się, umożliwiając przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego do zatoki. Po wyrównaniu ciśnienia światło kanalików zamyka się. W ten sposób dochodzi do powolnego krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego z komór do SP i dalej do zatok żylnych. Niewielka część płynu mózgowo-rdzeniowego jest wchłaniana przez żyły SP i naczynia limfatyczne, więc w przestrzeni podpajęczynówkowej kręgów występuje miejscowe krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego. Wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego jest równoważne jego wytwarzaniu, więc całkowita objętość płynu mózgowo-rdzeniowego mieści się zwykle w przedziale 130-150 ml.

Możliwe są indywidualne różnice w objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kanału kręgowego, co może wpływać na rozmieszczenie MA. Badania NMR ujawniły zmienność objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym w zakresie od 42 do 81 ml (Carpenter R., 1998). Warto zauważyć, że osoby z nadwagą mają mniejszą objętość płynu mózgowo-rdzeniowego. Istnieje wyraźna korelacja między objętością płynu mózgowo-rdzeniowego a efektem znieczulenia podpajęczynówkowego, w szczególności maksymalną częstością występowania bloku i szybkością jego regresji.

Korzenie rdzeniowe i nerwy rdzeniowe

Każdy nerw jest utworzony przez połączenie przednich i tylnych korzeni rdzenia kręgowego. Korzenie tylne mają zgrubienia - zwoje korzeni tylnych, które zawierają ciała komórkowe somatycznych i autonomicznych nerwów czuciowych. Korzenie przednie i tylne oddzielnie przechodzą poprzecznie przez pajęczynówkę i oponę twardą, po czym łączą się na poziomie otworów międzykręgowych, tworząc mieszane nerwy rdzeniowe. W sumie jest 31 par nerwów rdzeniowych: 8 szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i jeden guziczny.

SM rośnie wolniej niż kręgosłup, więc jest krótszy niż kręgosłup. W rezultacie segmenty i kręgi nie znajdują się w tej samej płaszczyźnie poziomej. Ponieważ odcinki SM są krótsze od odpowiadających im kręgów, w kierunku od odcinka szyjnego do kości krzyżowej odległość, jaką musi pokonać nerw rdzeniowy, aby dotrzeć do „własnego” otworu międzykręgowego, stopniowo się zwiększa. Na poziomie kości krzyżowej odległość ta wynosi 10-12 cm, dlatego dolne korzenie lędźwiowe wydłużają się i wyginają doogonowo, tworząc koński ogon wraz z korzeniami krzyżowymi i kości ogonowej.

W przestrzeni podpajęczynówkowej korzenie pokryte są jedynie warstwą opony miękkiej. Kontrastuje to z EP, gdzie stają się dużymi nerwami mieszanymi ze znaczną ilością tkanki łącznej zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz nerwu. Okoliczność ta tłumaczy fakt, że do znieczulenia podpajęczynówkowego potrzebne są znacznie mniejsze dawki środka miejscowo znieczulającego niż w przypadku blokady zewnątrzoponowej.

Indywidualne cechy budowy korzeni rdzenia kręgowego mogą determinować zmienność efektów znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego. Rozmiar korzeni nerwowych u różnych osób może się znacznie różnić. W szczególności, średnica grzbietu L5 może mieścić się w zakresie od 2,3 do 7,7 mm. Korzenie tylne są większe niż przednie, ale składają się z beleczek, które dość łatwo można od siebie oddzielić. Dzięki temu mają większą powierzchnię styku i większą przepuszczalność dla środków miejscowo znieczulających w porównaniu z cienkimi i niebeleczkowatymi korzeniami przednimi. Te cechy anatomiczne częściowo wyjaśniają łatwiejsze osiągnięcie blokady czuciowej w porównaniu z blokadą motoryczną.

Rdzeń kręgowy ubrany w trzy błony tkanki łącznej, opony mózgowe, pochodzące z mezodermy. Te skorupy są następujące, patrząc od powierzchni do wewnątrz: skorupa twarda, opona twarda; skorupa pajęczynówki, pajęczak i miękka skorupa, pia mater.

Czaszkowo, wszystkie trzy skorupy przechodzą do tych samych skorup mózgu.

1. Dura mater rdzenia kręgowego, dura mater spinalis, otacza rdzeń kręgowy w postaci worka na zewnątrz. Nie przylega ściśle do ścian kanału kręgowego, które są pokryte okostną. Ten ostatni jest również nazywany zewnętrznym arkuszem twardej skorupy.

Pomiędzy okostną a twardą skorupą znajduje się przestrzeń zewnątrzoponowa, cavitas epiduralis. Zawiera tkankę tłuszczową i sploty żylne - plexus venosi vertebrales interni, do których napływa krew żylna z rdzenia kręgowego i kręgów. Czaszkowo twarda skorupa łączy się z krawędziami otworu wielkiego kości potylicznej, a ogonowo kończy się na poziomie II-III kręgów krzyżowych, zwężając się w postaci nitki filum durae matris spinalis, która jest przyczepiona do kości ogonowej .

tętnice. Twarda skorupa otrzymuje z gałęzi rdzeniowych tętnic segmentowych, jej żyły wpływają do splotu żylnego vertebralis interims, a jej nerwy wychodzą z gałęzi opon mózgowych nerwów rdzeniowych. Wewnętrzna powierzchnia twardej skorupy pokryta jest warstwą śródbłonka, dzięki czemu ma gładki, lśniący wygląd.

2. pajęczynówka rdzenia kręgowego, arachnoidea spinalis, w postaci cienkiego, przezroczystego, jałowego liścia, przylega od wewnątrz do twardej skorupy, oddzielając ją od niej szczelinową przestrzenią podtwardówkową przebitą cienkimi poprzeczkami, spatium subdurale.

Pomiędzy pajęczynówką a oponą miękką bezpośrednio pokrywającą rdzeń kręgowy znajduje się przestrzeń podpajęczynówkowa, cavitas subarachnoidalis, w której swobodnie leżą korzenie mózgu i nerwów, otoczone dużą ilością płynu mózgowo-rdzeniowego, liquor cerebrospinalis. Przestrzeń ta jest szczególnie szeroka w dolnej części worka pajęczynówki, gdzie otacza ogon koński rdzenia kręgowego (sisterna terminalis). Płyn wypełniający przestrzeń podpajęczynówkową pozostaje w ciągłej komunikacji z płynem przestrzeni podpajęczynówkowych mózgu i komór mózgowych.

Pomiędzy błoną pajęczynówki a miękką błoną pokrywającą rdzeń kręgowy w odcinku szyjnym z tyłu, wzdłuż linii środkowej, tworzy się przegroda, przegroda szyjkowa pośrednia. Ponadto po bokach rdzenia kręgowego w płaszczyźnie czołowej znajduje się więzadło zębate, lig. denticulatum, składający się z 19-23 zębów przechodzących między korzeniami przednimi i tylnymi. Więzadła zębate służą do utrzymywania mózgu na miejscu, zapobiegając jego rozciąganiu się na długość. Przez obie ligg. denticulatae przestrzeń podpajęczynówkowa dzieli się na część przednią i tylną.

3. Pia mater rdzenia kręgowego, pia mater spinalis, pokryta z powierzchni śródbłonkiem bezpośrednio otacza rdzeń kręgowy i zawiera naczynia pomiędzy jego dwoma płatami, wraz z którymi wchodzi w jego bruzdy i rdzeń, tworząc okołonaczyniowe przestrzenie limfatyczne wokół naczyń.

Naczynia rdzenia kręgowego. Ach. spinales anterior et posterior, opadając wzdłuż rdzenia kręgowego, są połączone ze sobą licznymi gałęziami, tworząc na powierzchni mózgu sieć naczyniową (tzw. vasocorona). Gałęzie odchodzą od tej sieci, wnikając wraz z procesami miękkiej skorupy w substancję mózgu.

Żyły są ogólnie podobne do tętnic i ostatecznie uchodzą do splotu żylnego kręgów wewnętrznych.

Do naczynia limfatyczne rdzenia kręgowego można przypisać przestrzeniom okołonaczyniowym wokół naczyń, komunikującym się z przestrzenią podpajęczynówkową.