Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się powstawaniem wrzodów żołądka i dwunastnicy. Choroba wrzodowa charakteryzuje się sezonowością zaostrzeń (wiosną i jesienią).

Według statystyk na tę chorobę cierpi co 10 mieszkaniec Rosji, a wśród pacjentów dominują mężczyźni (80%).

Choroba wrzodowa jest niebezpieczna ze względu na powikłania, które stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia. Tak więc często dochodzi do krwawienia z przewodu pokarmowego, perforacji ściany żołądka i penetracji wrzodu do sąsiednich narządów, złośliwości wrzodu z rozwojem raka żołądka.

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy: przyczyny.

2. Brak równowagi pomiędzy produkcją substancji agresywnie oddziałujących na ścianę żołądka i dwunastnicy a czynnikami ochronnymi.

Czynnikami agresji są wytwarzane w żołądku kwas solny i pepsyna, a także enzymy trzustkowe, kwasy żółciowe, lizolecytyna, które dostają się do światła dwunastnicy z trzustki i wątroby.

Czynnikami ochronnymi w tym przypadku są wytwarzanie przez komórki żołądka śluzu, który otula błonę śluzową, zapobiegając bezpośredniemu kontaktowi kwasu solnego i enzymów z komórkami nabłonka, terminowa odnowa nabłonka żołądka i dwunastnicy oraz jego pełne dopływ krwi. Wytwarzanie wodorowęglanów w żołądku (jego antrum) i dwunastnicy oraz całkowite zamknięcie zwieracza odźwiernika chroni dwunastnicę przed kwaśną treścią żołądka.

Zaburzenie równowagi czynników agresywnych i ochronnych może wystąpić pod wpływem stresu psychoemocjonalnego, w wyniku nadużywania alkoholu, niedożywienia, niekontrolowanego stosowania niektórych leków (aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hormonów glikokortykosteroidowych (prednizolon, deksametazon , metipred), cytostatyki (metotreksat itp.) i inne).

Niewłaściwe odżywianie polega na jedzeniu zbyt zimnych lub gorących, pikantnych, smażonych, wędzonych potraw, jedzeniu suchej karmy, piciu kawy.

Objawy choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Wrzód trawienny żołądka: obraz kliniczny. Objawy wrzodu żołądka.

U ponad połowy pacjentów owrzodzenie trzonu żołądka tworzy się wzdłuż krzywizny mniejszej, dlatego ból, który jest najczęstszym objawem wrzodu, występuje u większości pacjentów w okolicy nadbrzusza, często nieco na lewo od żołądka. linia środkowa brzucha. Przy tej lokalizacji wrzodu ból pojawia się 60-90 minut po jedzeniu, umiarkowany, bolesny.

Gdy wrzód zlokalizowany jest w górnej części żołądka, stan zapalny często przenosi się na zwieracz (miazgę), który oddziela jamę żołądka od przełyku. W efekcie dochodzi do niewydolności zwieraczy, a zawartość podnosi się podczas perystaltyki żołądka przez przełyk, powodując nudności, a nawet wymioty. Ból przy takim ustawieniu owrzodzenia pojawia się pół godziny po jedzeniu, często zlokalizowany za mostkiem i może być podawany w okolice serca, lewego ramienia lub łopatki, imitując atak dusznicy bolesnej. Charakterystyczną cechą zespołu bólowego w chorobie wrzodowej jest związek bólu z przyjmowaniem pokarmu i brak związku z aktywnością fizyczną.

W przypadku wrzodu zlokalizowanego w okolicy odźwiernika ból pojawia się w okolicy nadbrzusza na „pusty żołądek” iw nocy. Bóle „głodowe” i „nocne” są klasycznymi objawami choroby wrzodowej żołądka i prawie nigdy nie występują w przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka. Intensywność bólu jest zwykle ciężka. Ból może pojawiać się w atakach wielokrotnie w ciągu dnia. Często pacjenci w ogóle nie znajdują związku między bolesnym atakiem a przyjmowaniem pokarmu.

Oprócz bólu pacjentom mogą przeszkadzać kwaśne odbijanie, zgaga, nudności, wymioty, obfite ślinienie, pojawienie się uczucia pełności w żołądku po przyjęciu niewielkiej porcji pokarmu. Nierzadko zdarza się, że pacjenci z wrzodami tracą na wadze.

Wrzód trawienny dwunastnicy: objawy. Obraz kliniczny choroby wrzodowej dwunastnicy.

W przypadku wrzodu dwunastnicy ból pojawia się 1,5-4 godziny po jedzeniu i częściej występuje w prawej połowie brzucha, w jego górnej części. Ból z reguły jest intensywny, napadowy i może promieniować na prawą stronę klatki piersiowej. Jedzenie przynosi ulgę: ból ustępuje w ciągu 5-20 minut po jedzeniu.

Diagnostyka choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Do tej pory „złotym standardem” diagnostyki jest badanie endoskopowe żołądka i dwunastnicy z biopsją celowaną (FGDS – fibrogastroduodenoscopy).

Dodatkowo w celu wykrycia zakażenia Helicobacter pylori można wykonać ureazowy test oddechowy oraz pobrać krew w celu wykrycia przeciwciał przeciwko temu patogenowi.

Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Metody leczenia wrzodów żołądka, dwunastnicy i wrzodów wywołanych przez Helicobacter pylori są takie same: leczenie odbywa się za pomocą antybiotyków, leków osłonowych (gastroprotekcyjnych) i neutralizujących kwas solny w ciągu 10-14 dni.

Na zakończenie leczenia wykonuje się kontrolne badanie endoskopowe żołądka i dwunastnicy. W przypadku utrzymywania się owrzodzenia do leczenia dodaje się inhibitory pompy protonowej lub preparaty bizmutu (De-nol) na kolejne 2-3 tygodnie. 1-1,5 miesiąca po zakończeniu leczenia obowiązkowo należy powtórzyć badanie endoskopowe żołądka i dwunastnicy, podczas którego ocenia się skuteczność leczenia: czy wrzód się zagoił i czy Helicobacter pylori została zniszczona.

Jeśli nie ma lekarstwa, przeprowadza się leczenie lekami drugiego rzutu.

WAŻNY! Pamiętaj, aby zakończyć kurację w całości i ściśle przestrzegać zaleceń lekarza. W przeciwnym razie skuteczność leczenia jest znacznie zmniejszona, a bakterie (helicobacter) w przypadku niecałkowitego zniszczenia bardzo szybko uodparniają się na stosowane podczas terapii antybiotyki.

Udowodniono, że większość niepowodzeń w leczeniu choroby wrzodowej wynika z nieuczciwego przestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich.

Ważne jest, aby lekarz pamiętał, że jeśli pacjent kiedykolwiek przyjmował preparaty nitrofurantoiny (metronidazol, tinidazol itp.) w leczeniu jakiejkolwiek choroby, nie należy stosować schematów leczenia, w których są one stosowane, ponieważ Helicobacter jest już uodporniony na ich działanie.

Prawidłowo przeprowadzone leczenie może doprowadzić do całkowitego wyleczenia pacjenta. Ale nawet jeśli nie ma lekarstwa, długotrwałą remisję uzyskuje się u 2/3 pacjentów, częstość zaostrzeń i ryzyko powikłań choroby wrzodowej, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja i penetracja wrzodu, są znacznie zmniejszone.

Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy wywołanej przez Helicobacter pylori.

Schemat trójskładnikowy

Leczenie prowadzi się przez 10-14 dni jednocześnie trzema lekami:

• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol 20 mg 1-2 razy dziennie, rabeprazol (Pariet) 20 mg 1 raz dziennie, pantoprazol (Nolpaza) 40 mg 2 razy dziennie, lanzoprozol 30 mg 2 razy dziennie, esomeprazol 20 mg 2 rowki na dzień);

Schemat czteroskładnikowy

Leczenie przeprowadza się również w ciągu 10-14 dni.

• Amoksycylina (Flemoxin Solutab®) 500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg dwa razy dziennie;
• klarytromycyna (Klacid) 500 mg dwa razy dziennie lub jozamycyna (Vilprafen®) 1000 mg dwa razy dziennie lub nifuratel (Macmirror) 400 mg dwa razy dziennie;
• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol 20 mg 1-2 razy dziennie, rabeprazol (Pariet) 20 mg 1 raz dziennie, pantoprazol (Nolpaza) 40 mg 2 razy dziennie);

Trójskładnikowy schemat leczenia pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka i chorobą wrzodową żołądka, jeśli pacjent ma atrofię błony śluzowej żołądka ze spadkiem funkcji kwasotwórczej (niska kwasowość)

Przebieg leczenia wynosi 10-14 dni.

• Amoksycylina (Flemoxin Solutab®) 500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg dwa razy dziennie;
• klarytromycyna (Klacid) 500 mg dwa razy dziennie lub jozamycyna (Vilprafen®) 1000 mg dwa razy dziennie lub nifuratel (Macmirror) 400 mg dwa razy dziennie;
• Dicytrynian tripotasu bizmutu (De-Nol®, Ventrisol) 120 mg 4 razy dziennie lub 240 mg dwa razy dziennie.

U 20% pacjentów z chorobą wrzodową żołądka nie wykrywa się Helicobacter pylori. Do leczenia takich pacjentów stosuje się schematy bez składnika przeciwbakteryjnego, które są przepisywane na 14-21 dni. Na przykład:

1. Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego:

Inhibitory pompy protonowej:

• Omeprazol (Omez) 30 mg 1 do 2 razy dziennie lub pantoprazol 40 mg 1 do 2 razy dziennie lub esomeprazol 20 do 40 mg 1 do 2 razy dziennie lub rabeprazol 20 mg 1 do 2 razy dziennie.

lub blokery receptora histaminowego H2:

• Famotydyna 20 mg dwa razy dziennie przez 2-3 tygodnie.

2. Gastroprotektory:

• Dicytrynian tripotasu bizmutu (De-nol, Ventrisol) 120 mg 4 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem;
• Sukralfat (Venter, Alsukral) 500-1000 mg 4 razy dziennie 30-60 minut przed posiłkiem przez 14-28 dni.

Po zakończeniu leczenia pacjenci z chorobą wrzodową często (szczególnie w przypadku skomplikowanej historii wrzodów i wrzodów żołądka) są przepisywani codziennie leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego. W takich przypadkach z reguły lek stosuje się w minimalnej dawce 1 raz dziennie.

Jeśli występują powikłania choroby wrzodowej, takie jak krwawienie z wrzodu z masywną utratą krwi, perforacja wrzodu lub zwyrodnienie wrzodu w raka żołądka, naruszenie wydalania pokarmu z żołądka w wyniku zwężenia ujściowego (odźwiernikowego) odcinka żołądka oraz z wielu innych wskazań pacjentowi można zaproponować leczenie chirurgiczne.

Schematy „drugiej linii” w leczeniu wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Schematy te są również przepisywane przez kurs na 10-14 dni.

Czteroskładnikowy schemat „drugiej linii” z nitrofuranami

1. Inhibitory pompy protonowej;
2. Amoksycyklina (500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg 2 razy dziennie);
3. Preparat nitrofuranowy: nifuratel (400 mg 2 razy dziennie) lub furazolidon (100 mg 4 razy dziennie)
4. Cytrynian tripotasowy bizmutu (120 mg 4 razy dziennie lub 240 mg 2 razy dziennie).

Czteroskładnikowy schemat „drugiej linii” z ryfamiksyną

1. Inhibitor pompy protonowej.
2. Amoksycylina (500 mg 4 razy dziennie lub 1000 mg 2 razy dziennie).
3. Rifaksymina (Alfa Normix) 400 mg 2 razy dziennie.
4. Cytrynian tripotasu bizmutu (120 mg 4 razy dziennie) przez 14 dni.

Do cytowania: Lapina T.L., Iwaszkin W.T. Współczesne podejścia do leczenia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy // RMJ. 2001. nr 1. S. 10

Historyczne etapy leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy odzwierciedlają nie tylko społeczne znaczenie choroby, ale także rozwój postępu naukowego, który uzbroił współczesnych lekarzy w silne leki przeciwwrzodowe (tab. 1). Należy zauważyć, że dziś niektóre podejścia terapeutyczne straciły na znaczeniu, inne znalazły pewną „niszę” wśród różnych metod leczenia, a jeszcze inne de facto wyznaczają aktualny poziom leczenia choroby wrzodowej.

Kontrola produkcji kwasu żołądkowego jest podstawą leczenia wrzodów trawiennych. Klasyczna formuła z początku XX wieku „bez kwasu - bez wrzodów” nie straciła na aktualności, najskuteczniejsze grupy leków, zgodnie z mechanizmem działania, mają na celu zwalczanie kwasowości.
Leki zobojętniające
Leki zobojętniające sok żołądkowy znane są od czasów starożytnych. Ta grupa leków zmniejsza kwasowość treści żołądkowej w wyniku interakcji chemicznej z kwasem w jamie żołądka. Obecnie preferowane są niewchłanialne środki zobojętniające kwas, które są stosunkowo nierozpuszczalnymi solami słabych zasad. Niewchłanialne leki zobojętniające sok żołądkowy zwykle zawierają mieszaninę wodorotlenku glinu i wodorotlenku magnezu (Almagel, Maalox) lub fosforan glinu (Phosphalugel). W przeciwieństwie do wchłanialnych środków zobojętniających sok żołądkowy (sody), mają one znacznie mniej skutków ubocznych. Oddziałują z kwasem solnym, tworząc niewchłanialne lub słabo wchłanialne sole, podwyższając tym samym pH wewnątrz żołądka. Powyżej pH 4 aktywność pepsyny spada i może być adsorbowana przez niektóre leki zobojętniające sok żołądkowy. Produkcja kwasów we wrzodzie dwunastnicy waha się od 60 do 600 meq/dobę, u 2/3 pacjentów od 150 do 400 meq/dobę. Całkowita dzienna dawka leków zobojętniających sok żołądkowy powinna mieścić się w zakresie 200-400 meq o zdolności neutralizującej, w przypadku choroby wrzodowej żołądka - 60-300 meq.
Rozszyfrowanie mechanizmu pracy komórek okładzinowych i regulacji wydzielania kwasu umożliwiło stworzenie nowych klas leków. Wydzielanie kwasu solnego znajduje się pod stymulującą kontrolą trzech klas receptorów komórek okładzinowych: receptorów acetylocholiny (M), histaminy (H2) i gastryny (G). Historycznie najwcześniejsza okazała się ścieżka działania farmakologicznego na receptory muskarynowe. Nieselektywne M-antycholinergiki (atropina) i selektywne M1-antagoniści (pirenzepina) straciły na znaczeniu w leczeniu choroby wrzodowej wraz z rozwojem innych klas leków, które działają na poziomie molekularnym, zaburzając intymne procesy wewnątrzkomórkowe i zapewniając silniejsze działanie antysekrecyjne.
Blokery receptora histaminowego H2
Poprzez badania kliniczne ustalono, że istnieje bezpośredni związek między gojeniem się wrzodów a zdolnością leków do tłumienia kwasowości. O gojeniu się wrzodów decyduje nie tylko czas podawania leków przeciwwydzielniczych, ale także ich zdolność do „utrzymania” przez określony czas pH w żołądku powyżej 3. Metaanaliza pozwoliła ustalić, że w 100% (!) przypadkach wrzód dwunastnicy wygoi się w ciągu 4 tygodni, jeśli pH w żołądku będzie utrzymywane powyżej 3 przez 18-20 godzin w ciągu dnia.
Pomimo tego, że pacjenci z chorobą wrzodową żołądka mają umiarkowane wskaźniki wydzielania soku żołądkowego, u nich również obowiązkowa jest terapia przeciwwydzielnicza. Wrzód żołądka charakteryzuje się wolniejszym gojeniem niż wrzód dwunastnicy. Dlatego czas mianowania leków przeciwwydzielniczych powinien być dłuższy (do 8 tygodni). Przyjmuje się, że bliznowacenia wrzodu żołądka można spodziewać się w 100% przypadków, jeśli pH wewnątrzżołądkowe utrzymuje się powyżej 3 przez 18 godzin dziennie przez około 8 tygodni.
Taką kontrolę wydzielania kwasu udało się osiągnąć dzięki blokerom receptorów H2 histaminy komórek okładzinowych. Leki te istotnie wpływały na przebieg choroby wrzodowej: skracał się czas bliznowacenia wrzodu, zwiększała się częstość gojenia się wrzodów, zmniejszała się liczba powikłań choroby.
Ranitydyna z zaostrzeniem choroby wrzodowej jest przepisywana w dawce 300 mg na dobę (raz wieczorem lub 2 r / dobę po 150 mg), z chorobą wrzodową dwunastnicy zwykle przez 4 tygodnie, z chorobą wrzodową żołądka przez 6-8 tygodni. Aby zapobiec wczesnemu nawrotowi choroby, wskazane jest dalsze przyjmowanie dawki podtrzymującej ranitydyny 150 mg/dobę.
Famotydyna (Kvamatel) - jest stosowana w niższej dawce dziennej niż ranitydyna (odpowiednio 40 i 300 mg). Aktywność przeciwwydzielnicza leku wynosi ponad 12 godzin przy pojedynczej dawce. Famotydyna jest przepisywana w dawce 40 mg na takie same okresy jak ranitydyna. W celu zapobiegania nawrotom choroby wrzodowej żołądka - 20 mg / dobę.
Szczególne znaczenie w leczeniu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego mają blokery receptora histaminowego H2. Ich działanie wynika z hamowania wytwarzania kwasu solnego i pośredniego zmniejszenia fibrynolizy. W przypadku masywnego krwawienia preparaty z pozajelitowymi postaciami podawania (Kvamatel) mają przewagę.
Skuteczność antagonistów receptora histaminowego H2 wynika przede wszystkim z ich hamującego wpływu na wydzielanie kwasu solnego. Działanie przeciwwydzielnicze cymetydyny utrzymuje się do 5 godzin po przyjęciu leku, ranitydyny - do 10 godzin, famotydyny, nizatydyny i roksatydyny - 12 godzin.
Inhibitory pompy protonowej
Nowym krokiem w tworzeniu leków przeciwwydzielniczych były inhibitory H+, K+-ATPazy komórek okładzinowych – enzymu, który faktycznie zapewnia przenoszenie jonów wodoru z komórki okładzinowej do światła żołądka. Te pochodne benzimidazolu tworzą silne wiązania kowalencyjne z grupami sulfhydrylowymi pompy protonowej i trwale ją wyłączają. Wydzielanie kwasu jest przywracane tylko wtedy, gdy syntetyzowane są nowe cząsteczki H +, K + -ATPazy. Ta grupa leków zapewnia obecnie najsilniejsze hamowanie wydzielania żołądkowego. Ta grupa obejmuje leki: omeprazol (Gastrozol), pantoprazol, lanzoprazol i rabeprazol.
Pochodne benzimidazolu utrzymują pH w zakresie sprzyjającym gojeniu się wrzodów żołądka lub dwunastnicy przez długi czas w ciągu 1 doby. Po podaniu pojedynczej dawki standardowej dawki inhibitora pompy protonowej pH powyżej 4 utrzymuje się przez 7-12 godzin. Konsekwencją tak aktywnego spadku produkcji kwasu jest niesamowita skuteczność kliniczna tych leków. Dane z licznych badań klinicznych dotyczących leczenia omeprazolem przedstawiono w tabeli 2.
Terapia antyhelicobacter
Równolegle z rozwojem najnowszej generacji leków przeciwwydzielniczych następowała kumulacja danych naukowych i doświadczeń klinicznych, które świadczyły o decydującym znaczeniu światowego organizmu Helicobacter pylori w patogenezie choroby wrzodowej. Leczenie niszczące H. pylori jest skuteczne nie tylko w leczeniu wrzodu, ale także w zapobieganiu nawrotom choroby. Tak więc strategia leczenia choroby wrzodowej poprzez eliminację zakażenia H. pylori ma niezaprzeczalną przewagę nad wszystkimi grupami leków przeciwwrzodowych: strategia ta zapewnia długotrwałą remisję choroby i możliwe jest całkowite wyleczenie.
Terapia anty-helicobacter jest dobrze przebadana zgodnie ze standardami medycyny opartej na dowodach. Duża liczba kontrolowanych badań klinicznych daje podstawy do tego, aby śmiało stosować określone schematy eradykacji. Materiał kliniczny jest obszerny i pozwala na metaanalizę. Oto wyniki tylko jednej z metaanaliz przeprowadzonych pod auspicjami Amerykańskiej Agencji ds. Leków i Żywności: R.J. Hopkins i in. (1996) stwierdzili, że w chorobie wrzodowej dwunastnicy po skutecznej eradykacji H. pylori w długoterminowej obserwacji nawroty występują w 6% przypadków (w porównaniu z 67% w grupie chorych z przetrwałą bakterią), a we wrzodzie żołądka – w 4 % przypadków w porównaniu z 59%.
Nowoczesne podejścia do diagnostyki i leczenia zakażenia H. pylori spełniające wymagania medycyny opartej na dowodach znajdują odzwierciedlenie w dokumencie końcowym konferencji, która odbyła się w Maastricht w dniach 21-22 września 2000 r. Europejska Grupa Badawcza ds. Helicobacter pylori zorganizowała po raz drugi autorytatywne spotkanie w celu przyjęcia nowoczesnych wytycznych dotyczących problemu H. pylori. Pierwsze Porozumienie z Maastricht (1996) odegrało znaczącą rolę w usprawnieniu diagnostyki i leczenia H. pylori w krajach Unii Europejskiej. Na przestrzeni 4 lat dokonał się znaczny postęp w tej dziedzinie wiedzy, co wymusiło aktualizację wcześniejszych zaleceń.
Drugie Porozumienie z Maastricht stawia na pierwszym miejscu wśród wskazań do terapii przeciw Helicobacter chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, niezależnie od fazy choroby (zaostrzenia lub remisji), w tym jej skomplikowanych postaci. Szczególnie należy zauważyć, że terapia eradykacyjna choroby wrzodowej jest niezbędnym środkiem terapeutycznym, a zasadność jej stosowania w tej chorobie opiera się na oczywistych faktach naukowych.
Rzeczywiście, zniszczenie infekcji H. pylori radykalnie zmienia przebieg choroby, zapobiegając jej nawrotom. Terapii przeciw helicobacter towarzyszy skuteczne wygojenie owrzodzenia. Co więcej, efekt gojenia wrzodów wynika nie tylko z aktywnych składników przeciwwrzodowych schematów eradykacyjnych (np. inhibitorów pompy protonowej lub cytrynianu bizmutu ranitydyny), ale także z rzeczywistej eliminacji zakażenia H. normalizacja procesów proliferacji i apoptozy w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy. Drugie Porozumienie z Maastricht podkreśla, że ​​w przypadku niepowikłanych owrzodzeń dwunastnicy nie ma potrzeby kontynuowania leczenia przeciwwydzielniczego po zakończeniu cyklu leczenia eradykacyjnego. Szereg badań klinicznych wykazało, że po skutecznym leczeniu owrzodzenia wygojenie owrzodzenia nie wymaga dalszego leczenia. Zaleca się również rozpoznanie zakażenia H. pylori u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka poddawanych leczeniu podtrzymującemu lub kuracji lekami przeciwwydzielniczymi, z wyznaczeniem leczenia przeciwbakteryjnego. Przeprowadzenie eradykacji u tych pacjentów daje znaczący efekt ekonomiczny z uwagi na zaprzestanie długotrwałego stosowania leków przeciwwydzielniczych.
W dokumencie końcowym Konferencji w Maastricht z 2000 r. po raz pierwszy zaproponowano planowanie leczenia zakażenia H. pylori z możliwością niepowodzenia. Proponuje się zatem potraktowanie go jako pojedynczego bloku, zapewniającego nie tylko leczenie eradykacyjne pierwszego rzutu, ale także w przypadku zachowania H. pylori – jednocześnie drugiego rzutu (tab. 3).
Należy zauważyć, że liczba możliwych schematów leczenia przeciw Helicobacter została zmniejszona. W terapii potrójnej oferowane są tylko dwie pary antybiotyków, w terapii poczwórnej tylko tetracyklina i metronidazol jako środki przeciwbakteryjne.
Terapia pierwszego rzutu: inhibitor pompy protonowej (lub cytrynian bizmutu ranitydyny) w standardowej dawce 2 razy dziennie + klarytromycyna 500 mg 2 razy dziennie + amoksycylina 1000 mg 2 razy dziennie lub metronidazol 500 mg 2 razy dziennie. Potrójna terapia jest zalecana przez co najmniej 7 dni.
Połączenie klarytromycyny z amoksycyliną jest lepsze niż klarytromycyna z metronadzolem, ponieważ może osiągnąć lepszy wynik przy przepisywaniu leczenia drugiego rzutu - terapii poczwórnej.
W przypadku niepowodzenia leczenia zalecana jest terapia drugiego rzutu: inhibitor pompy protonowej w standardowej dawce 2 razy dziennie + subsalicylan/cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy dziennie + metronidazol 500 mg 3 razy dziennie + tetracyklina 500 mg 4 razy dziennie dzień. Quadroterapia jest przepisywana przez co najmniej 7 dni.
W przypadku braku możliwości zastosowania preparatów bizmutu jako drugi cykl leczenia proponuje się potrójne schematy leczenia oparte na inhibitorach pompy protonowej. W przypadku niepowodzenia w drugim cyklu leczenia każdorazowo ustalana jest dalsza taktyka.
Schemat leczenia bloker pompy protonowej + amoksycylina + pochodna nitroimidazolu (metronidazol) został wyłączony z zaleceń Drugiego Porozumienia z Maastricht. Ta kombinacja jest powszechna w Rosji, gdzie metronidazol, ze względu na niski koszt i „tradycyjne” zastosowanie jako „reparant” choroby wrzodowej, jest prawie niezmienionym środkiem przeciw Helicobacter. Niestety w obecności szczepu H. pylori opornego na pochodne nitroimidazolu skuteczność tego schematu leczenia jest znacznie zmniejszona, co zostało udowodnione nie tylko w badaniach europejskich, ale także rosyjskich. Zgodnie z wynikami wieloośrodkowego badania z randomizacją, którego celem była ocena i porównanie skuteczności dwóch schematów potrójnej terapii: 1) metronidazolu, amoksycyliny i 2) omeprazolu i azytromycyny, amoksycyliny i omeprazolu w eradykacji H. pylori w zaostrzeniu choroby wrzodowej dwunastnicy. Zwalczenie zakażenia w grupie leczonej metronidazolem 1000 mg, amoksycyliną 2000 mg i omeprazolem 40 mg dziennie przez 7 dni osiągnięto w 30% przypadków (przedział ufności dla prawdopodobieństwa 95% wynosił 17% -43%). Można tylko przyłączyć się do opinii europejskich kolegów, którzy wykluczyli ten schemat z rekomendacji.
Niestety, terapia eradykacyjna zakażenia H. pylori nie jest w 100% skuteczna. Nie wszystkie postanowienia Drugiej Umowy z Maastricht można jednoznacznie uzgodnić i przenieść do naszego kraju bez przemyślanej analizy.
Schematy leczenia eradykacyjnego oparte na bizmucie nie są obecnie szeroko stosowane w Europie. Jednak częstotliwość stosowania preparatów bizmutu w programach zwalczania H. pylori różni się w zależności od kraju i kontynentu. W szczególności w Stanach Zjednoczonych schematy potrójnej terapii zawierające bizmut są stosowane w leczeniu około 10% pacjentów. W Chinach schematy z bizmutem i dwoma antybiotykami są najczęściej przepisywanymi schematami. W swoim artykule wstępnym w European Journal of Gastroenterology and Hepatology, Wink de Boer (1999) słusznie zauważył, że „potrójna terapia oparta na bizmucie jest prawdopodobnie najczęściej stosowana na świecie, ponieważ jest to jedyna terapia anty-H. pylori, która jest skuteczne i niedrogie w krajach rozwijających się krajach świata, w których skoncentrowana jest większość światowej populacji. Bizmut jest również zalecany do powszechnego stosowania w leczeniu zakażenia H. pylori u dzieci.
W Rosji spośród preparatów bizmutu najczęściej stosuje się koloidalny cytrynian bizmutu (De-nol); prowadzone są badania mające na celu określenie skuteczności i bezpieczeństwa programów zwalczania z jej wykorzystaniem. W 2000 roku opublikowano wyniki badań rosyjskiej Grupy Badawczej ds. H. pylori. W tym badaniu leczenie eradykacyjne obejmowało koloidalny cytrynian bizmutu (240 mg 2 razy dziennie) + klarytromycynę (250 mg 2 razy dziennie) + amoksycylinę (1000 mg 2 razy dziennie). Terapia trwała 1 tydzień, eradykację H. pylori uzyskano u 93% pacjentów. Listę innych możliwych schematów leczenia opartą na danych z różnych badań klinicznych przedstawiono w Tabeli 4.
Terapię anty-Helicobacter należy udoskonalić, a zalecenia te są niezbędne do jej optymalizacji.
Antybiotyki, probiotyki i szczepionki swoiste dla H. pylori mogą być w przyszłości częścią arsenału terapii H. pylori, ale te leki i metody leczenia są obecnie opracowywane i nie istnieją żadne praktyczne zalecenia.
Dużym zainteresowaniem cieszą się niektóre nowe leki przeciwbakteryjne, które mają wszelkie szanse, by wkrótce zająć należne im miejsce w ogólnie przyjętych schematach terapii eradykacyjnej. Dobrym przykładem ilustrującym możliwości optymalizacji potrójnego schematu terapii jest azytromycyna, nowy lek z grupy makrolidów. Antybiotyki makrolidowe, reprezentowane w potrójnych schematach eradykacji, głównie przez klarytromycynę, są prawdopodobnie najbardziej skuteczne. Dlatego od wielu lat azytromycyna była wypróbowywana jako jeden z możliwych składników terapii, ale we wczesnych badaniach stosowano stosunkowo niską dawkę leku. Zwiększenie dawki kursu do 3 g doprowadziło do zwiększenia skuteczności standardowego siedmiodniowego potrójnego schematu opartego na inhibitorze pompy protonowej do wymaganego poziomu ponad 80%. Jednocześnie niewątpliwą zaletą jest to, że w ramach tygodniowego kursu przyjmuje się pełną dawkę azytromycyny przez trzy dni i raz dziennie. Jest to wygodne dla pacjenta i zmniejsza odsetek skutków ubocznych. Ponadto w Rosji koszt azytromycyny jest niższy niż w przypadku innych nowoczesnych makrolidów.
Rybutyna, pochodna ryfamycyny S, wykazała bardzo wysoką aktywność przeciwko H. pylori in vitro. Rybutyna w skojarzeniu z amoksycyliną i pantoprazolem doprowadziła do 80% eradykacji u pacjentów leczonych co najmniej dwukrotnie (!) według standardowego schematu potrójnego.
Pomimo tego, że reputacja nitroimidazoli jest „szargana” ze względu na wysoki odsetek opornych na nie szczepów H. pylori, badania nad tą grupą leków trwają. W doświadczeniach in vitro nowy nitroimidazol - nitazoksanid okazał się wysoce skuteczny przeciwko H. pylori i nie zaobserwowano rozwoju oporności wtórnej. Badania in vivo powinny wykazać, w jaki sposób ten lek może konkurować z metronidazolem.
Jako alternatywę dla schematów wieloskładnikowych od dawna proponowano kilka podejść teoretycznych, na przykład lekową blokadę ureazy, enzymu, bez którego istnienie bakterii jest niemożliwe, lub blokadę adhezji mikroorganizmu do powierzchni komórek nabłonka żołądka . Powstał już lek hamujący ureazę, jego działanie wykazano w badaniach laboratoryjnych, m.in. w odniesieniu do wzmocnienia działania antybiotyków stosowanych w terapii przeciw Helicobacter pylori.
Leki hamujące adhezję H. pylori – takie jak rebamipid lub ecabet – badano w połączeniu z tradycyjnymi lekami przeciwko H. pylori. Statystycznie istotnie zwiększyli odsetek eradykacji w porównaniu z tym samym schematem bez wsparcia mukoochronnego. Zrezygnowano ze stosowania terapii dualnej (inhibitor pompy protonowej + amoksycylina) ze względu na małą skuteczność, a dodanie rebamipidu lub ekabetu znacząco zwiększa odsetek eradykacji zakażenia. W przypadku izolowania szczepów wykazujących zjawisko wielooporności, opornych zarówno na metronidazol, jak i klarytromycynę, leczeniem z wyboru może być połączenie ekabetu lub rebamipidu z terapią dwulekową.
Możliwości, jakie może otworzyć udane szczepienie ludzi przeciwko zakażeniu H. pylori, są trudne do oszacowania ze względu na ich wielkość. Postępy w dziedzinie opracowywania szczepionek pozwalają mieć nadzieję, że szczepionki będą dostępne w nadchodzących latach. Szczepionki przetestowane w doświadczeniach na zwierzętach chronią je przed zakażeniem H. pylori i pokrewnymi gatunkami z rodzaju Helicobacter, aw niektórych przypadkach prowadzą do eliminacji mikroorganizmu. Stwierdzono, że do pomyślnej immunizacji potrzebnych jest kilka antygenów H. pylori. Dzięki pełnemu rozszyfrowaniu genomu mikroorganizmu selekcja tych antygenów jest znacznie uproszczona. Ponadto szereg badań ma na celu poprawę systemu adiuwantowego, który jest niezbędny do poprawy tolerancji szczepionki.

Wodorotlenek glinu + wodorotlenek magnezu-
Almagel (nazwa handlowa)
(Balkanpharma)

Omeprazol-
Gastrozol (nazwa handlowa)
(ICN Farmaceutyki)

Koloidalny cytrynian bizmutu-
De-nol (nazwa handlowa)
(Yamanouchi Europa)

Famotydyna-
Kvamatel (nazwa handlowa)
(Gedeon Richter)

Wrzód trawienny (PU) jest chorobą przewlekłą, której głównym objawem morfologicznym jest nawracający wrzód żołądka lub dwunastnicy (DU), występujący zwykle na tle zapalenia błony śluzowej żołądka.

W patogenezie PU występuje brak równowagi między czynnikami agresji (czynnik kwasowo-trawinowy i Helicobacter pylori (HP)) a ochronnymi (śluz żołądka i dwunastnicy wraz ze wszystkimi jego składnikami - glikoproteinami, wodorowęglanami, immunoglobulinami itp.); wysoka aktywność naprawcza błony śluzowej i odpowiednie jej ukrwienie).

Patogenetyczne mechanizmy powstawania wrzodów można przedstawić w następujący sposób.

• Tło szczątkowo-organiczne i/lub sytuacje traumatyczne i/lub depresja -> wzmożone napięcie przywspółczulnego układu nerwowego -> nadmierne wydzielanie żołądkowe -> powstawanie wrzodu. Przedłużony przebieg PU->depresja.
• Hiperplazja komórek G jako cecha wrodzona chorego->nadmierne wydzielanie w żołądku->powstawanie wrzodziejącego ubytku w DC.
• Kolonizacja HP ​​w jamie żołądka u pacjenta wrażliwego -> rozwój hiperplazji komórek G -> nadmierne wydzielanie żołądka -> metaplazja żołądka w dwunastnicy -> kolonizacja HP ​​w dwunastnicy >
• Kolonizacja HP ​​w jamie żołądka u pacjenta wrażliwego -> nadmierne wydzielanie żołądkowe bez rozrostu komórek G -> metaplazja żołądka w dwunastnicy -> kolonizacja HP ​​w dwunastnicy -> powstanie wrzodu dwunastnicy.
• Wykazano również możliwość wystąpienia owrzodzenia przy prawidłowej kwasowości żołądka. Mechanizm nie jest dobrze poznany i najwyraźniej wiąże się ze zmniejszeniem mechanizmów ochronnych, na przykład naruszeniem mikrokrążenia ściany jelita u pacjentów z sympatykotonią.

Czynniki etiologiczne PU były wielokrotnie analizowane i udoskonalane. I tak idea wyrażona w 1910 roku przez Karla Schwartza: „Bez kwasu – bez wrzodów” została w 1989 roku zmodyfikowana do następującego sformułowania: „Bez C. pylori – bez wrzodów” (D.Y. Graham).

Obecnie HP jest wiodącym czynnikiem etiologicznym PU. Częstość występowania owrzodzeń związanych z H. pylori różni się w zależności od kraju (im niższy poziom ekonomiczny kraju, tym częstsze występowanie helicobacter pylori), wieku pacjenta (HP zaraża się najczęściej w wieku 18-23 lat) roku życia w krajach rozwiniętych i w wieku 5-10 lat w krajach o niekorzystnych warunkach ekonomicznych). Kolonizacja przewodu pokarmowego (GIT) przez Helicobacter nie zawsze prowadzi do rozwoju procesu patologicznego (zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy, wrzód itp.). Reakcja organizmu na HP zależy od stanu odporności człowieka, składu śluzu żołądka i dwunastnicy oraz zmniejszenia liczby receptorów na powierzchni żołądka sprzyjających adhezji drobnoustroju i wirulencji szczep HP (zdolność do wytwarzania toksyny wakuolizującej (VacA) i białka związanego z cytotoksynami (CagA), które przyczyniają się do szybkiego niszczenia komórek nabłonka wraz z niszczeniem tkanek podnabłonkowych i macierzy zewnątrzkomórkowej).

Drugą najczęstszą przyczyną PU jest stosowanie NLPZ i steroidoterapia. Istnieją inne czynniki, które wywołują rozwój PU - zespół Zolingera-Ellisona, marskość wątroby, choroba Leśniowskiego-Crohna itp.

Obraz kliniczny PU zależy od lokalizacji (żołądek lub dwunastnica) oraz wieku dziecka. Tak więc, według S. V. Golbitsa (1997), w grupie wiekowej od 3 do 14 lat obserwuje się nietypowy przebieg w 51,1% przypadków, „cichy” - w 19,5%, a manifestację choroby z powikłaniami - w 3,3 % dzieci.

Główną skargą w PU jest ból. Jego intensywność zależy od wielu czynników: wieku, stanu układu nerwowego i hormonalnego, lokalizacji owrzodzenia, indywidualnej wrażliwości pacjenta na ból. W przypadku wrzodów żołądka częściej charakterystyczne są bóle pojawiające się bezpośrednio po jedzeniu (bóle wczesne). Wrzodom części sercowej żołądka i przełyku może towarzyszyć ból rzekomosercowy, nasilający się w pozycji leżącej, dysfagia, ból podczas przechodzenia pokarmu przez przełyk, zgaga. Przy chorobie wrzodowej dwunastnicy ból przybiera charakter nocny i „głodowy”, zmniejsza się wraz z przyjmowaniem pokarmu. Pojawia się tak zwany rytm Moinigana bólu (głód-ból-jedzenie-lekka przerwa-głód-ból).

Zaburzenia dyspeptyczne (zgaga, odbijanie, wymioty, nudności) u dzieci występują rzadziej niż u dorosłych. Wraz ze wzrostem czasu trwania choroby wzrasta częstość objawów dyspeptycznych. Niektórzy pacjenci mają zmniejszony apetyt. Pacjenci z chorobą wrzodową dwunastnicy często mają skłonność do zaparć lub niestabilnych stolców.

Przy długim, nawracającym przebiegu PU, zwłaszcza u dzieci, rozwija się astenia i chwiejność emocjonalna.

Główną metodą diagnostyczną PU jest gastroduodenoskopia. Określa to lokalizację owrzodzenia (przy typowym wariancie choroby wrzodowej dwunastnicy u dzieci, pojedynczy wrzód jest zlokalizowany na przedniej lub tylnej ścianie dwunastnicy), wielkość owrzodzenia, jego kształt. Dodatkowe metody badawcze to pH-metria, określenie stanu wegetatywnego pacjenta, oznaczenie HP. pH-metria pozwala na określenie kwasowości w żołądku i jamie brzusznej. Podczas codziennego przeprowadzania pH-metrii możliwe jest określenie dziennego rytmu tworzenia kwasu, co pozwoli na wyznaczenie leku hamującego kwasowość w okresie, gdy kwasowość jest najwyższa.

Do diagnostyki zakażenia Helicobacter pylori stosuje się metody inwazyjne i nieinwazyjne. Do pierwszych należą:

• badanie endoskopowe z wizualną oceną stanu błony śluzowej żołądka i dwunastnicy;
• metoda morfologiczna - oznaczanie mikroorganizmów w preparacie błony śluzowej za pomocą specjalnych barwników (wg Giemsy, błękitu tolluidyny, wg Ghent, Wartin-Starry);
• metoda bakteriologiczna - oznaczanie szczepu drobnoustroju, identyfikacja jego wrażliwości na stosowane leki;
• wykrywanie HP w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy metodą reakcji łańcuchowej polimerazy.

Metody nieinwazyjne:

• wykrywanie swoistych przeciwciał anty-Helicobacter klasy A i G we krwi pacjenta (test immunologiczny enzymatyczny, szybkie testy oparte na reakcji wytrącania lub immunocytochemia z użyciem krwi włośniczkowej pacjentów) i innych podłożach biologicznych (kał);
• testy oddechowe z rejestracją produktów odpadowych HP (dwutlenek węgla, amoniak) w wydychanym powietrzu;
• wykrywanie HP w analizie kału, śliny, płytki nazębnej metodą reakcji łańcuchowej polimerazy.

U pacjentów z dolegliwościami gastroenterologicznymi, niestrawnością, bólami brzucha należy wykonać co najmniej 2 nieinwazyjne badania diagnostyczne w celu określenia HP.

Terapia PUD ma na celu eliminację czynników agresji i opiera się na następujących zasadach:

• tłumienie wydzielania żołądkowego i/lub jego neutralizacja w świetle żołądka;
• terapia antyhelicobacter;
• korekta stanu psychoneurologicznego pacjenta;
• stymulacja procesów naprawczych w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Stosowanie leków zmniejszających kwasowość żołądka w leczeniu wrzodów rozpoczęło się bardzo dawno temu. Jeden z pierwszych w tym celu zaczął stosować M-cholinolityki. Atropina blokowała receptory muskarynowe, hamując działanie wagotonii. Jednak atropina jest nieselektywnym M-antycholinergikiem, powodującym poważne skutki uboczne. Aby rozwiązać ten problem, opracowano lek pirencepina (gastrocepina), który jest selektywnym antagonistą receptorów cholinergicznych M1. Selektywnie hamuje wydzielanie kwasu i pepsyny, które są pod kontrolą nerwu błędnego, hamując wydzielanie żołądkowe u ludzi. W przeciwieństwie do atropiny, pirenzepina nie powoduje hipergastrynemii, zmniejsza stężenie gastryny we krwi podczas żołądkowej fazy trawienia wywołanej rozciągnięciem dna żołądka lub peptonem.

Kolejną grupą leków hamujących nadkwasotę są blokery H2. Pierwsze leki przeciwhistaminowe pojawiły się w latach 50. XX wieku, ale przez długi czas nie miały wpływu na wydzielanie żołądkowe. W 1966 roku ASF Ash i HO Schild z University College London stwierdzili, że „obecnie nie znaleziono żadnych specyficznych antagonistów stymulującego działania histaminy na wydzielanie żołądkowe”. Ci sami naukowcy wprowadzili termin „H 1”, przyjęty w odniesieniu do receptorów, na które skuteczne były ówczesne leki przeciwhistaminowe, w celu odróżnienia ich od receptorów, przez które odbywa się działanie histaminy na wydzielanie żołądkowe. Dopiero w 1972 roku James Black, farmakolog pracujący dla Smith Kline and French w Welwyn Garden City (Anglia), po przetestowaniu około 700 związków chemicznych, ogłosił, że związek burimamid, zawierający pierścień imidazolowy w łańcuchu bocznym, działa na żołądek receptory, nie wpływa na receptory H 1 . Receptory te, znalezione później nie tylko w żołądku, nazwano receptorami H2. Burimamid hamował wydzielanie żołądkowe stymulowane zarówno pentagastryną, jak i histaminą, co pozwoliło zidentyfikować histaminę jako ostatnie ogniwo w łańcuchu przekazywania impulsów stymulujących do komórki okładzinowej. Za identyfikację receptorów H 2 i dalszy rozwój leków je blokujących James Black otrzymał Nagrodę Nobla w 1988 roku.

Pierwsze H 2 -blokery (cymetydyna) miały wyraźne skutki uboczne: biegunkę, ból głowy, przemijające bóle stawów i mięśni, dodatkowo neutropenię i zaburzenia rozwoju płciowego u chłopców. W związku z tym obecnie leki blokujące H2 pierwszej generacji nie są stosowane w praktyce pediatrycznej.

Kolejne generacje leków (ranitydyna, famotydyna) nie mają tych skutków ubocznych. Na ogół częstość występowania skutków ubocznych przy ich stosowaniu nie przekracza 1%. Jednocześnie aktywność famotydyny jest 20-60 razy większa niż aktywność cymetydyny i 3-20 razy większa niż ranitydyny. W porównaniu z ranitydyną famotydyna skuteczniej zwiększa pH i zmniejsza objętość żołądka. Należy zauważyć, że stosowanie H2-blokerów u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy przy początkowym prawidłowym poziomie gastryny może prowadzić do hipergastrynemii. Wraz ze zniesieniem H2-blokerów następuje efekt odbicia, w wyniku którego zniesienie następuje stopniowo, najlepiej pod kontrolą codziennego pH-metru. Pomimo wyraźnego działania przeciwwydzielniczego, H2-blokery nie blokują całkowicie syntezy kwasu solnego, ponieważ wpływają tylko na część mechanizmu zaangażowanego w syntezę kwasu. Jednocześnie wydzielanie spowodowane przez histaminę jest zmniejszone i nie ma wpływu na stymulanty wydzielania, takie jak gastryna i acetylocholina.

Prowadzone dalsze prace pozwoliły na opracowanie leku bezpośrednio oddziałującego na kluczowy mechanizm wydzielania kwasu solnego - H+/K+ -ATPazy. Obecnie w praktyce gastroenterologicznej szeroko stosowane są inhibitory pompy protonowej, które są 2-10 razy skuteczniejsze niż H2-blokery. Omeprazol był pierwszym lekiem hamującym pompę protonową. Obecnie szeroko stosowane są leki takie jak omeprazol (Losek, Omez), lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol (Pariet) i esomeprazol (Nexium).

Inhibitory pompy protonowej (PPI) w kanalikach komórek okładzinowych przekształcają się w tetracykliczny sulfenamid, wiążąc się z grupami cysteinowymi pompy protonowej, co prowadzi do zahamowania enzymu i zahamowania wydzielania kwasu. Przywrócenie wydzielania po zastosowaniu wszystkich inhibitorów pompy protonowej następuje dzięki syntezie nowego enzymu i przywróceniu wiązań dwusiarczkowych, przy zastosowaniu pantoprazolu - tylko dzięki syntezie nowego białka enzymatycznego. Synteza nowego białka enzymatycznego w komórce okładzinowej zajmuje około 18 godzin.Podane doustnie inhibitory pompy protonowej muszą być chronione przed działaniem kwasu żołądkowego, ponieważ są nietrwałe w środowisku kwaśnym. Dlatego kapsułki zawierające PPI są powlekane otoczką, która rozpuszcza się w środowisku alkalicznym. Omijając żołądek, są szybko wchłaniane w jelicie w środowisku zasadowym i redystrybuowane między narządami i tkankami. Pochodne sulfenamidu oddziałują z H+/K+-ATPazą z różną szybkością, która koreluje z szybkością ich konwersji do sulfenamidu i zależy od pH: rabeprazol > omeprazol = lanzoprazol > pantoprazol. Przy pH 5,0 pantoprazol jest najbardziej stabilny chemicznie i najmniej aktywowany, podczas gdy rabeprazol jest najmniej stabilny i najsilniejszy. Przy pH 4,0 wszystkie inhibitory pompy protonowej są aktywne, ale rabeprazol będzie najskuteczniejszy. Przy pH=3,0 hamowanie zapewniają wszystkie leki, chociaż pantoprazol będzie mniej skuteczny niż pozostałe cztery. Metabolizm PPI zachodzi głównie w wątrobie z udziałem CYP 2C19 i CYP 3A4, izoenzymów cytochromu P450. Powstałe metabolity są nieaktywne i są wydalane z organizmu. Wyjątkiem jest rabeprazol, którego metabolizm odbywa się bez udziału izoenzymów CYP 2C19 i CYP 3A4, co najwyraźniej wiąże się ze stałą wartością jego biodostępności po pierwszej aplikacji. Klirens omeprazolu i esomeprazolu jest znacznie mniejszy niż innych PPI. Wiąże się to ze zwiększeniem biodostępności omeprazolu i jego stereoizomeru esomeprazolu oraz zwiększeniem jego skuteczności terapeutycznej. Polimorfizm genu kodującego izoformę 2C19 warunkuje różną szybkość metabolizmu inhibitorów pompy protonowej u pacjentów. Wybór leku zaleca się przeprowadzać pod kontrolą codziennego pH-metru. PPI są przepisywane 2 razy dziennie bezpośrednio przed posiłkami.

Eradykację HP przeprowadza się u wszystkich pacjentów z PU. Przez eradykację rozumie się całkowite zniszczenie mikroorganizmów, stwierdzone po 6 tygodniach od zabiegu.

Obecnie stosowane są schematy oparte na rekomendacjach krajowych i regionalnych stworzonych na podstawie Konsensusu z Maastricht.

• 3-składnikowy schemat leczenia infekcji HP z włączeniem koloidalnego cytrynianu bizmutu (de-nol) w połączeniu z dwoma antybiotykami (klarytromycyną i amoksycyliną) lub z jednym antybiotykiem i nifuratelem (macmiror) lub furazolidonem;
• 3-składnikowy schemat leczenia infekcji HP z zastosowaniem leków przeciwwydzielniczych (blokerów pompy protonowej lub blokerów H2-histaminy) w skojarzeniu z dwoma antybiotykami (klarytromycyną i amoksycyliną) lub z jednym antybiotykiem i nifuratelem (macmiror) lub furazolidonem;
• Quadroterapia obejmuje subcytrynian bizmutu, PPI (lub bloker H2) i dwa antybiotyki (klarytromycynę i amoksycylinę) lub jeden antybiotyk i nifuratel (macmiror) lub furazolidon. Quadroterapię zaleca się przy nieskuteczności potrójnego schematu z antybiotykoopornymi szczepami Helicobacter.

Leczenie jest przepisywane na 7 dni. Ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych z rozwojem zmian dysbiotycznych w jelicie, do schematu leczenia włącza się probiotyki. Leki z wyboru to złożone probiotyki, takie jak bifiform, linex. Ten ostatni zawiera odporne na antybiotyki szczepy trzech rodzajów mikroorganizmów ( Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Streptococcus faecium), co umożliwia kolonizację jelita na różnych poziomach.

Po zakończeniu leczenia według schematu eradykacyjnego rozstrzygana jest kwestia wyboru terapii podtrzymującej. W przypadku wielu powtarzających się owrzodzeń lub wyraźnego spadku sił ochronnych (na przykład przy długotrwałym stosowaniu sterydów) de-nol jest kontynuowany do 21 dni. Wskazany jest również dłuższy czas trwania terapii PPI. Przy współistniejącej chorobie refluksowej przełyku, z wrzodem na tle przyjmowania NLPZ, leków steroidowych, czas trwania terapii przeciwwydzielniczej wynosi 6-8 tygodni lub dłużej.

Leki zobojętniające sok żołądkowy mają niewielki wpływ na poziom pH w żołądku i są przepisywane jako środki otulające. W związku z tym wybierają produkty, które mają bazę żelową - fosfalugel, almagel neo. Przyjmuj leki 3 razy dziennie 1 godzinę po posiłku i 1 raz w nocy.

Zamiast środków zobojętniających sok żołądkowy można zastosować smektę. Smektyt dioktaedryczny ma właściwości otulające i wysoką zdolność sorpcyjną (sorbuje bakterie, HP kwasy żółciowe), poprawia właściwości reologiczne śluzu, zwiększając jego lepkość, zwiększając odporność błony śluzowej na działanie pepsyny, kwasu solnego. Ponadto smektyt dioktaedryczny ma działanie cytomukoochronne. Smecta wnika w błonę śluzową jelita, wchodzi w interakcje z glikokaliksem, zwiększa tworzenie ochronnej galaretowatej warstwy i poprawia jej jakość. Czas trwania terapii może wahać się od 4 tygodni (przy niepowikłanym nowo rozpoznanym pojedynczym owrzodzeniu związanym z Helicobacter) do konieczności ciągłego stosowania (podczas sterydoterapii).

W przypadku naruszenia ruchliwości górnego odcinka przewodu pokarmowego, z nieodpowiednim funkcjonowaniem zwieraczy, przepisywane są prokinetyki. Domperydon (Motilium) i metoklopramid (Cerucal) powodują blokadę ośrodkowych i obwodowych receptorów dopaminy, co zapobiega rozluźnieniu mięśni gładkich żołądka i jelit, co normalnie jest spowodowane przez dopaminę, a tym samym zwiększa napięcie zwieraczy przełyku żołądka i górnych jelit, przyspieszając ich opróżnianie poprzez nasilenie oddziaływań cholinergicznych. Stosowanie metoklopramidu w praktyce pediatrycznej jest wysoce niepożądane, ponieważ lek ten ma poważne skutki uboczne. Jedyną sytuacją, w której metoklopramid jest niezbędny, jest doraźne łagodzenie wymiotów, ponieważ inne prokinetyki nie są dostępne w postaci iniekcji. Zgodnie z wynikami badań cyzapryd, będąc cholinomimetykiem, może powodować rozwój zespołu wydłużonego odstępu QT, aw konsekwencji rozwój arytmii. Jednocześnie rozwija się wtórny zespół wydłużonego odstępu QT na skutek defektu izoenzymu 3A4 układu cytochromu P 450. Dlatego chorzy z ciężkim refluksem żołądkowo-przełykowym, u których w rodzinie występowały przypadki zaburzeń rytmu serca, a także przyjmujący inne leki metabolizowany przez układ cytochromu P 450, lek nie jest zalecany lub jego przyjmowanie powinno odbywać się pod kontrolą elektrokardiogramu.

Leki są przepisywane 30-60 minut przed posiłkiem, badania wykazały, że czas trwania kursu powinien wynosić co najmniej 1 miesiąc.

Korekta stanu psychoneurologicznego jest obowiązkowym elementem terapii PU. Aby to zrobić, wykonuje się kardiointerwalografię z określeniem stanu wegetatywnego, wymagana jest konsultacja psychoneurologa z określeniem stanu psychoemocjonalnego, a następnie przepisanie odpowiednich leków.

Terapię kontrolną przeprowadza się po 2-3 tygodniach. Następnie zalecane jest leczenie wspomagające. Stosowana wcześniej terapia sezonowa jest obecnie rzadko stosowana. Nie opracowano jednak standardów terapii podtrzymującej. Pacjentom zaleca się prowadzenie dziennika obserwacji, w którym odnotowuje się zaostrzenia i czynniki prowokujące (np. egzaminy w placówce edukacyjnej), a także wypełnianie zaleceń lekarskich.

AI Chawkin, doktor nauk medycznych, prof N. S. Zhikhareva
N. S. Raczkowa
Instytut Badawczy Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej w Moskwie

W przypadku pytań dotyczących literatury prosimy o kontakt z redakcją.

Ludzkie ciało jest wrażliwą strukturą, która wymaga stałej opieki. Niestety, często ludzie nie przywiązują należytej wagi do zmian w stanie zdrowia. W większości stopniowo przechodząc w postać przewlekłą.

Każde stosowanie leku jest zgodne z lekarzem prowadzącym. Poniższe informacje służą jako przewodnik przed wizytą w specjalistycznej placówce medycznej.

Obwód bizmutu

Skład pierwszego schematu obejmuje wieloskładnikowe spożycie leków:

• denol;
• flemoksyna;
• klarytromycyna;
• erytromycyna.

Kurs trwa kilka dni. Lekarz ustala pewną kolejność przyjmowania leków, której pacjent musi przestrzegać przez kolejne siedem dni. Na przykład pierwszego dnia ciało traktuje się denolem i flemoksyną. Częstotliwość i dawkowanie są wyraźnie określone przez lekarza prowadzącego.

Schemat oparty na inhibitorach

W przypadku takiego schematu leczenie farmakologiczne wrzodu trawiennego jest określane przez leki:

• umpeprazol;
• flemoksyna;
• klarytromycyna.

Sytuacja przypisania jest taka sama jak w opisie pierwszego schematu. Lekarz ustala dawkowanie, sposób postępowania z lekami oraz czas podania. Często schemat leczenia wrzodów żołądka i dwunastnicy wygląda następująco: ompeprazol + flemoksyna + klarytromycyna. Czasami taka zmiana ulega zmianom, w zależności od opinii pracownika instytucji medycznej.

Reżim blokera histaminy

Inne leki są stosowane w kontekście nowego schematu leczenia. Na przykład lekarz przepisuje stosowanie famotydyny, ranitydyny, flemoksyny.

Często struktura schematu leczenia wygląda następująco: Fa + (Ra) + Phl. Zmiany są w gestii lekarza prowadzącego.

poczwórna terapia

Dla wielu przedstawicieli starszego pokolenia termin ten jest obcy. Terapia ta jest już mocno ugruntowana wśród możliwych schematów leczenia oferowanych pacjentowi.

Dla terapii konwencjonalnej charakterystyczny jest czteroskładnikowy schemat leczenia składający się z 4 antybiotyków. Podczas poczwórnej terapii stosuje się dwa leki przeciwbakteryjne: tetracyklinę i metronidazol. Obawy spowodowane spadkiem skuteczności leków leczniczych okażą się bezpodstawne. Do skutecznego leczenia tych leków wystarczy.

Schemat leczenia choroby wrzodowej można ograniczyć do siedmiu dni, wynik zależy od tego, jak lekarz uzna terapię za skuteczną i odpowiednią dla konkretnego pacjenta.

Czy fizjoterapia jest konieczna?

Opisane techniki pomogą wielu pozbyć się choroby lub zapobiec dalszemu rozwojowi. Oprócz tych schematów znana jest popularna procedura, która jest bardzo kontrowersyjna. Chodzi o fizjoterapię.

Trudność polega na tym, że niektórzy lekarze uważają tę technikę za drugorzędną. Rola fizjoterapii jest zupełnie niezdefiniowana, czasem lekarze nie widzą potrzeby zabiegów. Taka terapia nie stanie się zbyteczna, być może pomoże utrwalić wynik.

Fizjoterapia jest przepisywana jako procedura pomocnicza, na przykład na etapie remisji. Nadaje się do profilaktyki:

• magnetoterapia;
• spanie elektryczne;
• hydroterapia;
• termoterapia.

Chociaż rola tej techniki nie jest określona, ​​wybrani pacjenci ostatecznie uznają, że w trakcie tych manipulacji ciału przywrócono niezbędny ton. W żadnym przypadku schematy leczenia nie wykluczają pomocy fizjoterapeutycznej, takie działania pomogą zwiększyć pozytywną skuteczność leczenia PU.

Catad_tema Choroba wrzodowa - artykuły

Sympozjum satelitarne w ramach
VIII Rosyjski Kongres Narodowy „Człowiek i medycyna”
[5 kwietnia 2001]

Współczesne schematy terapii eradykacyjnej zakażenia Helicobacter pylori

T.L. Lapina
Klinika propedeutyki chorób wewnętrznych, gastroenterologii i hepatologii. V.Kh.Vasilenko MMA im. ICH. Sieczenow

Aby przeprowadzić terapię eradykacyjną zakażenia Helicobacter pylori, lekarz musi dobrać optymalny schemat leczenia dla konkretnego pacjenta. Często nie jest to takie proste, ponieważ ważne jest, aby wziąć pod uwagę szereg czynników: należy wybrać konkretny schemat terapii, wybrać konkretne elementy tego schematu, ustalić czas trwania leczenia, przeanalizować sytuację kliniczną, rozsądnie oszacować koszt leków wchodzących w skład schematu.

Znane są podstawowe zasady terapii eradykacyjnej zakażenia H. pylori. Przytoczymy je z tekstu „Zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori u dorosłych z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy” Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego i Rosyjskiej Grupy Badawczej H. pylori: Podstawą leczenia jest stosowanie terapia skojarzona (trójskładnikowa):

• zdolne w kontrolowanych badaniach do zniszczenia bakterii Helicobacter pylori przynajmniej w 80% przypadków;
• nie spowodowanie przymusowego odstawienia terapii przez lekarza z powodu działań niepożądanych (tolerowanych w mniej niż 5% przypadków) lub zaprzestania przez pacjenta przyjmowania leków zgodnie ze schematem zaleconym przez lekarza;
• skuteczny przy czasie trwania kursu nie dłuższym niż 7-14 dni

Dokumenty regulacyjne organów zarządzających ochroną zdrowia, czyli konsensus specjalistów, mają na celu pomóc lekarzom. Opierają się na doświadczeniu klinicznym i danych z randomizowanych badań kontrolowanych. Takim normatywnym dokumentem dla zjednoczonej Europy stał się Raport Konferencji Pojednawczej ds. Diagnostyki i Leczenia Chorób Związanych z Zakażeniem H. pylori, przyjęty w Maastricht w 1996 roku. W 1997 r. przyjęto autorytatywne zalecenia rosyjskie. Nowoczesne podejście do diagnostyki i leczenia zakażenia H. pylori, spełniające wymagania medycyny opartej na faktach, znajduje odzwierciedlenie w dokumencie końcowym konferencji, która odbyła się w Maastricht w dniach 21-22 września 2000 r. The European Helicobacter pylori Study Grupa zorganizowała po raz drugi autorytatywne spotkanie w celu przyjęcia nowoczesnego przewodnika po problemie H. pylori. W ciągu 4 lat, które upłynęły od przyjęcia Pierwszego Porozumienia z Maastricht, dokonał się znaczący postęp w tej dziedzinie wiedzy, co zmusiło nas do aktualizacji poprzednich rekomendacji.

Drugie Porozumienie z Maastricht wymienia na pierwszym miejscu wśród wskazań do terapii przeciw Helicobacter chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, niezależnie od fazy choroby (zaostrzenie lub remisja), w tym także jej skomplikowane formy. Terapia eradykacyjna choroby wrzodowej jest niezbędnym środkiem terapeutycznym, a zasadność jej stosowania w tej chorobie opiera się na oczywistych faktach naukowych. Drugie Porozumienie z Maastricht podkreśla, że ​​w przypadku niepowikłanych owrzodzeń dwunastnicy nie ma potrzeby kontynuowania leczenia przeciwwydzielniczego po zakończeniu cyklu leczenia eradykacyjnego. Szereg badań klinicznych wykazało, że po pomyślnym kursie eradykacji, wygojenie wrzodu tak naprawdę nie wymaga dalszego leczenia. Zaleca się również rozpoznanie zakażenia H. pylori u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka poddawanych leczeniu podtrzymującemu lub kuracji lekami przeciwwydzielniczymi, z wyznaczeniem leczenia przeciwbakteryjnego. Przeprowadzenie eradykacji u tych pacjentów daje istotny efekt ekonomiczny, który wiąże się z zaprzestaniem długotrwałego stosowania leków przeciwwydzielniczych.

Jako wskazania do terapii eradykacyjnej wymienia się również chłoniaka MALT, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, stan po resekcji żołądka z powodu raka. Ponadto terapia anty-Helicobacter może być wskazana osobom będącym najbliższymi krewnymi pacjentów z rakiem żołądka i prowadzona na życzenie pacjenta (po szczegółowej konsultacji z lekarzem).

Dokument końcowy Konferencji w Maastricht (2000) po raz pierwszy proponuje planowanie leczenia zakażenia H. pylori z możliwością niepowodzenia. Proponuje się zatem potraktowanie go jako pojedynczego bloku, zapewniającego nie tylko terapię eradykacyjną pierwszego rzutu, ale także w przypadku zachowania H. pylori – jednocześnie drugiego rzutu (tab. 1).

Należy zauważyć, że liczba możliwych schematów leczenia przeciw Helicobacter została zmniejszona. W przypadku potrójnej terapii oferowane są tylko dwie pary antybiotyków. W terapii poczwórnej dostępne są tylko tetracyklina i metronidazol jako środki przeciwbakteryjne.

Terapia pierwszego rzutu: Inhibitor pompy protonowej (lub cytrynian bizmutu ranitydyny) w standardowej dawce 2 razy dziennie metronidazol 500 mg 2 razy dziennie.

Potrójna terapia jest zalecana przez co najmniej 7 dni.

Jeśli leczenie się nie powiedzie, a terapia drugiego rzutu: Inhibitor pompy protonowej w standardowej dawce 2 razy dziennie + subsalicylan/cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy dziennie + metronidazol 500 mg 3 razy dziennie + tetracyklina 500 mg 4 razy dziennie. Quadroterapia jest przepisywana przez co najmniej 7 dni.

W przypadku braku możliwości zastosowania preparatów bizmutu jako drugi cykl leczenia proponuje się potrójne schematy leczenia oparte na inhibitorach pompy protonowej. W przypadku braku powodzenia drugiego cyklu leczenia każdorazowo ustalana jest dalsza taktyka.

Ostateczną tezą raportu konsensusu jest to, że antybiotyki, probiotyki i szczepionki specyficzne dla H. pylori mogą stać się częścią arsenału terapeutycznego H. pylori w przyszłości, ale te leki i metody leczenia są obecnie opracowywane i nie istnieją żadne praktyczne zalecenia.

Schemat leczenia bloker pompy protonowej + amoksycylina + pochodna nitroimidazolu (metronidazol) został wyłączony z zaleceń Drugiego Porozumienia z Maastricht. Ta kombinacja jest zwyczajowa w Rosji, gdzie metronidazol, ze względu na niski koszt i „tradycyjne” zastosowanie jako „reparant” w chorobie wrzodowej, jest praktycznie niezmienionym środkiem przeciw Helicobacter. Niestety w obecności szczepu H. pylori opornego na pochodne nitroimidazolu skuteczność tego schematu leczenia jest znacznie zmniejszona, co zostało udowodnione nie tylko w badaniach europejskich, ale także rosyjskich. Zgodnie z wynikami randomizowanego, kontrolowanego badania wieloośrodkowego, eradykację zakażenia w grupie leczonej metronidazolem w dawce 1000 mg, amoksycyliną w dawce 2000 mg i omeprazolem w dawce 40 mg na dobę przez 7 dni uzyskano w 30% przypadków (przedział ufności dla prawdopodobieństwa 95% było 17% - 43%) ( V. T. Ivashkin, P. Ya. Grigoriev, Yu. V. Vasiliev i in., 2001). Można więc tylko przyłączyć się do opinii europejskich kolegów, którzy wykluczyli ten schemat z rekomendacji.

Niestety, terapia eradykacyjna zakażenia H. pylori nie jest w 100% skuteczna. Nie wszystkie postanowienia Drugiej Umowy z Maastricht można jednoznacznie uzgodnić i bez przemyślanej analizy można je przenieść do naszego kraju.

Dlatego rosyjscy lekarze często stosują potrójną terapię opartą na bizmucie jako leczenie pierwszego rzutu. Wieloośrodkowe badanie rosyjskiej grupy zajmującej się badaniem H. pylori (2000) wykazało dostępność i skuteczność tego podejścia w naszym kraju, w tym na przykładzie schematu koloidalny cytrynian bizmutu + amoksycylina + furazolidon.

Należy udoskonalić terapię przeciw Helicobacter, a drugie porozumienie z Maastricht jest niezbędne do jej optymalizacji.

Tabela 1. SCHEMATY TERAPII ERADYKACYJNEJ ZAKAŻENIA Helicobacter pylori
na mocy Porozumienia z Maastricht (2000)

Terapia pierwszego rzutu Potrójna terapia
Pantoprazol 40 mg dwa razy na dobę + klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie + amoksycylina 1000 mg dwa razy na dobę lub + klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie +	Cytrynian bizmutu ranitydyny 400 mg dwa razy na dobę + klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie + amoksycylina 1000 mg dwa razy na dobę lub + klarytromycyna 500 mg dwa razy dziennie + metronidazol 500 mg dwa razy dziennie
Terapia drugiego rzutu poczwórna terapia
Omeprazol 20 mg dwa razy na dobę lub Lanzoprazol 30 mg dwa razy na dobę lub Pantoprazol 40 mg dwa razy dziennie + Subsalicylan bizmutu/cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy dziennie + metronidazol 500 mg 3 razy dziennie + tetracyklina 500 mg 4 razy dziennie

Literatura

1. Zalecenia dotyczące diagnostyki Helicobacter pylori u chorych na wrzód trawienny i metody ich leczenia. // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology. - 1998. - Nr 1. – s. 105-107.
2. Aktualne europejskie koncepcje postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori. Raport konsensusu z Maastricht. //Jelito. - 1997. - Cz. 41. – s.8-13.