Żyła główna górna tworzy się na poziomie. Żyła główna górna i dolna: układ, budowa i funkcje, patologia. Żyła szyjna wewnętrzna

Śródpiersie to zbiór narządów, nerwów, węzłów chłonnych i naczyń, które znajdują się w tej samej przestrzeni. Z przodu jest ograniczony mostkiem, po bokach - opłucną (błoną otaczającą płuca), z tyłu - kręgosłupem piersiowym. Od dołu śródpiersie jest oddzielone od jamy brzusznej największym mięśniem oddechowym - przeponą. Od góry nie ma granicy, klatka piersiowa płynnie przechodzi w przestrzeń szyi.

Klasyfikacja

Dla większej wygody badania narządów klatki piersiowej cała jej przestrzeń została podzielona na dwie duże części:

śródpiersie przednie;

Przód z kolei dzieli się na górny i dolny. Granica między nimi jest podstawą serca.

Również w śródpiersiu izolowane są przestrzenie wypełnione tkanką tłuszczową. Znajdują się między pochwami naczyń i narządów. Obejmują one:

zamostkowy lub zatchawiczy (powierzchniowy i głęboki) - między mostkiem a przełykiem;
przedtchawicze - między tchawicą a łukiem aorty;
tchawiczo-oskrzelowa lewa i prawa.

Granice i główne narządy

Granica tylnego śródpiersia z przodu to osierdzie i tchawica, z tyłu - przednia powierzchnia ciał kręgów piersiowych.

W śródpiersiu przednim znajdują się następujące narządy:

serce z otaczającą je torbą (osierdzie);
górne drogi oddechowe: tchawica i oskrzela;
grasica lub grasica;
nerw przeponowy;
początkowa część nerwów błędnych;
dwa działy największego naczynia ciała - część i łuk).

Tylne śródpiersie obejmuje następujące narządy:

część zstępująca aorty i odchodzące od niej naczynia;
górna część przewodu pokarmowego - przełyk;
część nerwów błędnych, zlokalizowana poniżej korzeni płuc;
przewód limfatyczny piersiowy;
niesparowana żyła;
żyła częściowo niesparowana;
nerwy brzuszne.

Cechy i anomalie budowy przełyku

Przełyk jest jednym z największych narządów śródpiersia, a mianowicie jego tylną częścią. Jego górna granica odpowiada VI kręgowi piersiowemu, a dolna odpowiada XI kręgowi piersiowemu. Jest to narząd rurowy, który ma ścianę składającą się z trzech warstw:

błona śluzowa wewnątrz;
warstwa mięśniowa z pierścieniowymi i podłużnymi włóknami pośrodku;
błona surowicza na zewnątrz.

Przełyk dzieli się na część szyjną, piersiową i brzuszną. Najdłuższa z nich to skrzynia. Jego wymiary to około 20 cm, przy czym odcinek szyjny ma około 4 cm długości, a odcinek brzuszny tylko 1-1,5 cm.

Atrezja przełyku jest najczęstszą wadą narządu. Jest to stan, w którym nazwana część przewodu pokarmowego nie przechodzi do żołądka, ale kończy się ślepo. Czasami atrezja tworzy połączenie między przełykiem a tchawicą, które nazywa się przetoką.

Możliwe jest tworzenie przetok bez atrezji. Te przejścia mogą występować z narządami oddechowymi, jamą opłucnową, śródpiersiem, a nawet bezpośrednio z otaczającą przestrzenią. Oprócz wrodzonej etiologii przetoki powstają po urazach, interwencjach chirurgicznych, procesach nowotworowych i zakaźnych.

Cechy struktury aorty zstępującej

Ze względu na anatomię klatki piersiowej należy ją zdemontować – największe naczynie w ciele. W tylnej części śródpiersia znajduje się jego sekcja zstępująca. To jest trzecia część aorty.

Całe naczynie podzielone jest na dwie duże sekcje: piersiową i brzuszną. Pierwszy z nich zlokalizowany jest w śródpiersiu od IV kręgu piersiowego do XII. Na prawo od niego znajduje się żyła niesparowana, a po lewej żyła częściowo niesparowana, z przodu - oskrzele i worek serca.

Daje dwie grupy gałęzi do narządów wewnętrznych i tkanek ciała: trzewnej i ciemieniowej. Druga grupa obejmuje 20 tętnic międzyżebrowych, po 10 z każdej strony. Wewnętrzne z kolei obejmują:

- najczęściej jest ich 3, które doprowadzają krew do oskrzeli i płuc;
tętnice przełykowe - jest ich od 4 do 7, dostarczających krew do przełyku;
naczynia dostarczające krew do osierdzia;
gałęzie śródpiersia - przenoszą krew do węzłów chłonnych śródpiersia i tkanki tłuszczowej.

Cechy struktury żyły niesparowanej i częściowo niesparowanej

Żyła niesparowana jest kontynuacją prawej tętnicy lędźwiowej wstępującej. Wchodzi do tylnego śródpiersia między nogami głównego narządu oddechowego - przepony. Tam po lewej stronie żyły znajduje się aorta, kręgosłup i przewód chłonny piersiowy. Po prawej stronie wpływa do niego 9 żył międzyżebrowych, żył oskrzelowych i przełykowych. Kontynuacją żyły nieparzystej jest żyła główna dolna, która doprowadza krew z całego ciała bezpośrednio do serca. Przejście to znajduje się na poziomie kręgów piersiowych IV-V.

Żyła częściowo niesparowana jest również utworzona z wstępującej tętnicy lędźwiowej, znajdującej się tylko po lewej stronie. W śródpiersiu znajduje się za aortą. Po nim dochodzi do lewej strony kręgosłupa. Przepływają do niego prawie wszystkie żyły międzyżebrowe po lewej stronie.

Cechy struktury przewodu piersiowego

Biorąc pod uwagę anatomię klatki piersiowej, warto wspomnieć o odcinku piersiowym przewodu chłonnego. Dział ten wywodzi się z otwarcia aorty przepony. I kończy się na poziomie górnego otworu klatki piersiowej. Najpierw przewód jest przykryty aortą, a następnie ścianą przełyku. Z obu stron wpływają do niego międzyżebrowe naczynia limfatyczne, które przenoszą limfę z tylnej części jamy klatki piersiowej. Obejmuje również pień oskrzelowo-śródpiersiowy, który zbiera limfę z lewej strony klatki piersiowej.

Na poziomie kręgów piersiowych II-V przewód limfatyczny skręca ostro w lewo, a następnie zbliża się do kręgu szyjnego VII. Średnio jego długość wynosi 40 cm, a szerokość światła 0,5-1,5 cm.

Istnieją różne warianty budowy przewodu piersiowego: z jednym lub dwoma pniami, z pojedynczym pniem, który się rozwidla, prosty lub z pętlami.

Krew dostaje się do przewodu przez naczynia międzyżebrowe i tętnice przełykowe.

Cechy struktury nerwów błędnych

Lewy i prawy nerw błędny tylnego śródpiersia są izolowane. Pień nerwu lewego wchodzi w przestrzeń klatki piersiowej pomiędzy dwiema tętnicami: lewą podobojczykową i tętnicą szyjną wspólną. Lewy nerw nawrotowy odchodzi od niego, otaczając aortę i zmierzając do szyi. Ponadto nerw błędny przechodzi za lewym oskrzelem, a nawet niżej - przed przełykiem.

Prawy nerw błędny jest najpierw umieszczany między tętnicą podobojczykową a żyłą. Odchodzi od niego prawy nerw nawrotowy, który podobnie jak lewy zbliża się do przestrzeni szyi.

Nerw piersiowy wydziela cztery główne gałęzie:

oskrzela przedniego - są częścią przedniego splotu płucnego wraz z gałęziami pnia współczulnego;
tylne oskrzela - są częścią tylnego splotu płucnego;
do worka serca - małe gałęzie przenoszą impuls nerwowy do osierdzia;
przełykowy - tworzą przedni i tylny splot przełykowy.

Węzły chłonne śródpiersia

Wszystkie węzły chłonne znajdujące się w tej przestrzeni są podzielone na dwa układy: ciemieniowy i trzewny.

Trzewny układ węzłów chłonnych obejmuje następujące formacje:

węzły chłonne przednie: prawe i lewe śródpiersie przednie, poprzeczne;
tylne śródpiersie;
tchawiczo-oskrzelowy.

Badając, co znajduje się w tylnym śródpiersiu, należy zwrócić szczególną uwagę na węzły chłonne. Ponieważ obecność zmian w nich jest charakterystyczną oznaką procesu zakaźnego lub nowotworowego. Uogólniony wzrost nazywa się powiększeniem węzłów chłonnych. Przez długi czas może przebiegać bez żadnych objawów. Ale przedłużony wzrost węzłów chłonnych w końcu daje o sobie znać przy takich zaburzeniach:

utrata masy ciała;
brak apetytu;
zwiększone pocenie się;
wysoka temperatura ciała;
dusznica bolesna lub zapalenie gardła;
powiększenie wątroby i śledziony.

Nie tylko pracownicy medyczni, ale także zwykli ludzie powinni mieć pojęcie o budowie śródpiersia tylnego i znajdujących się w nim narządów. W końcu jest to bardzo ważna formacja anatomiczna. Naruszenie jego struktury może prowadzić do poważnych konsekwencji wymagających pomocy specjalisty.

śródpiersieto zespół narządów ograniczony z przodu rękojeścią i trzonem mostka, z tyłu trzonami kręgów piersiowych, z boków opłucną śródpiersia, od dołu przeponą, u góry przeponą płaszczyzna warunkowa przechodząca przez górny otwór klatki piersiowej. W praktyce górna granica jest nieobecna z powodu przechodzenia tu dużych naczyń i nerwów, przełyku i tchawicy, a także z powodu bezpośredniego połączenia przestrzeni komórkowej zatrzewnej i przedtchawiczej szyi z tkanką śródpiersia przedniego i tylnego .

Płaszczyzna czołowa przechodząca przez tylną powierzchnię korzeni płuc, śródpiersie jest konwencjonalnie podzielona na przednią i tylną.

Ryż. 43. Widok śródpiersia od strony prawej jamy opłucnej.
Usunięto prawą stronę klatki piersiowej i prawe płuco.

W śródpiersiu przednim znajdują się: serce otoczone osierdziem, a nad nim (od przodu do tyłu) grasica (lub zastępująca ją tkanka tłuszczowa), żyła główna ramienno-głowowa i górna, końcowy odcinek żyły nieparzystej, żyła przeponowa nerwy, węzły chłonne, aorta wstępująca, łuk aorty z odchodzącymi od niego tętnicami, pień płucny, tętnice i żyły, tchawica i oskrzela główne.

W śródpiersiu tylnym znajdują się: aorta piersiowa, przełyk, żyły niesparowane i częściowo niesparowane, przewód piersiowy, część piersiowa pnia współczulnego, węzły chłonne. Nerwy błędne w górnej jamie klatki piersiowej znajdują się w śródpiersiu przednim, skąd schodzą w dół iz powrotem do przełyku i przechodzą do śródpiersia tylnego.

W śródpiersiu, oprócz dużych tętnic wymienionych powyżej, liczne mniejsze tętnice przechodzą do narządów, naczyń, nerwów i węzłów chłonnych śródpiersia. Odpływ krwi żylnej z narządów śródpiersia następuje wzdłuż żył o tej samej nazwie z tętnicami do żyły ramienno-głowowej, żyły głównej górnej, niesparowanych, częściowo niesparowanych i dodatkowych częściowo niesparowanych żył.

Odpływ limfy z narządów śródpiersia i płuc odbywa się w licznych przednich i tylnych węzłach śródpiersia, węzłach płucnych zlokalizowanych w pobliżu drzewa tchawiczo-oskrzelowego - wszystkie to węzły grupy trzewnej. Te ostatnie są związane z węzłami ciemieniowymi lub ciemieniowymi zlokalizowanymi z przodu (nodi lymphatici parasternales) iz tyłu (węzły międzyżebrowe i przykręgosłupowe).

Węzły śródpiersiowe przednie (nodi lymphatici mediastinales anteriores) w dolnej części śródpiersia są reprezentowane przez węzły przeponowe (nodi lymphatici phrenici), wśród których wyróżnia się węzły przedosierdziowe (po 2-3 węzły w wyrostku mieczykowatym i w miejscu przyczepu przepony do żebra VII lub jego chrząstki) oraz późniejszych węzłów osierdziowych (po 1-3 węzły w miejscach penetracji nn. phrenici do przepony). W górnej części śródpiersia znajdują się przednie węzły śródpiersia w postaci prawego i lewego łańcuszka pionowego oraz łączącego je łańcuszka poprzecznego. Węzły łańcucha poprzecznego znajdują się wzdłuż górnej i dolnej krawędzi lewej żyły ramienno-głowowej. Łańcuch prawy składa się z 2-5 węzłów leżących na przedniej powierzchni prawej żyły ramienno-głowowej i żyły głównej górnej, wprowadzonych na drogę przepływu chłonki z serca i prawego płuca. Węzły te są związane z lewym pionowym łańcuchem węzłów oraz z prawymi węzłami bocznymi tchawiczymi i dolnymi głębokimi węzłami szyjnymi. Chłonka z węzłów chłonnych śródpiersia przedniego prawego przepływa przez jedno lub więcej naczyń (pień chłonny śródpiersia przedniego prawego) do pnia szyjnego prawego lub podobojczykowego, rzadziej do jednego z węzłów szyjnych głębokich dolnych i bardzo rzadko bezpośrednio do żyły. Lewy łańcuch węzłów zaczyna się od więzadła tętniczego dużym węzłem chłonnym i przechodząc przez łuk aorty wzdłuż nerwu błędnego leży wzdłuż przednio-bocznej powierzchni lewej tętnicy szyjnej wspólnej. Z węzłów chłonka wpływa do odcinka szyjnego przewodu piersiowego.

Ryż. 44. Widok naczyń, nerwów i narządów śródpiersia od strony prawej jamy opłucnej.

To samo co na rys. 43. Ponadto usunięto opłucną śródpiersia i przepony oraz część tkanki śródpiersia.

Węzły chłonne zlokalizowane w pobliżu drzewa tchawiczo-oskrzelowego są reprezentowane przez kilka grup: wewnątrz płuc - nodi lymphatici pulmonales; u wrót płuc - nodi lymphatici broncho-pulmonales; wzdłuż powierzchni głównych oskrzeli w korzeniach płucnych - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; pod rozwidleniem tchawicy między początkowymi odcinkami głównych oskrzeli - nodi lymphatici tracheobronchiales gorszy (węzły rozwidlenia); wzdłuż tchawicy - nodi lymphatici tracheales, składające się z węzłów boczno-tchawiczych, okołotchawiczych i pozatchawiczych.

Prawa boczna tchawica Węzły chłonne, w tym 3-6, znajdują się na prawo od tchawicy za żyłą główną górną na długości od łuku żyły nieparzystej do tętnicy podobojczykowej. Wzdłuż lewego nerwu krtaniowego wstecznego leżą lewe węzły boczno-tchawicze w liczbie 4-5. Niestałe węzły zatchawicze znajdują się na drodze naczyń chłonnych, przez które chłonka z węzłów tchawiczo-oskrzelowych dolnych wpływa do węzłów boczno-tchawiczych prawych. W węzłach boczny-tchawiczych górnych prawych, ukośnie przecinających tchawicę, wysyłana jest również większość naczyń odprowadzających z węzłów tchawiczych lewych, do których kierowany jest przepływ chłonki z lewego płuca, tchawicy i przełyku. Mniejsza część naczyń odprowadzających tych węzłów wpływa do odcinka szyjnego przewodu piersiowego lub zbliża się do węzłów szyjnych głębokich dolnych. Zatem prawe węzły boczny tchawicy są główną stacją limfy obu płuc, tchawicy i przełyku. Z nich odchodzi pojedynczy lub podwójny prawy tylny pień oskrzeli i śródpiersia, wychodzący w górę i w bok za prawymi żyłami ramienno-głowowymi i szyjnymi wewnętrznymi, a czasami za pniem ramienno-głowowym, prawą tętnicą szyjną wspólną lub podobojczykową. Ten pień limfatyczny wpływa do truncus jugularis lub do jednego z dolnych głębokich węzłów szyjnych, rzadziej do truncus suhclavius lub do żyły.

Węzły chłonne śródpiersia tylnego (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) to przyprzełykowe (2-5 węzłów), międzyaortowo-przełykowe (1-2 węzły), zlokalizowane na poziomie dolnych żył płucnych oraz niestałe węzły przy przeponie w pobliżu aorta i przełyk. Obecność licznych połączeń między węzłami śródpiersia oraz możliwość (pod pewnymi warunkami) przepływu chłonki w tych samych naczyniach w przeciwnych kierunkach tworzą rozległe drogi oboczne łączące przez węzły śródpiersia początkowy i końcowy odcinek przewodu piersiowego, przewód piersiowy i przewód chłonny prawy lub jego korzenie, węzły jamy klatki piersiowej oraz węzły dolnych partii szyi.

Nerwy śródpiersia są złożonym pojedynczym kompleksem składającym się z wewnątrznarządowych i pozanarządowych formacji nerwowych (zakończeń nerwowych, węzłów, splotów, pojedynczych nerwów i ich odgałęzień). Nerwy przeponowe, błędne, współczulne i rdzeniowe biorą udział w unerwieniu narządów śródpiersia.

Nerwy przeponowe (pp. phrenici) są gałęziami splotu szyjnego i są kierowane do niedrożności jamy brzusznej przez śródpiersie przednie (ryc. 44, 46).

Prawy nerw przeponowy w górnym śródpiersiu leży między początkiem żyły podobojczykowej a tętnicą, położoną bocznie od nerwu błędnego. Poniżej, aż do przepony, od zewnątrz nerw przylega do opłucnej śródpiersia, od wewnątrz do bocznej powierzchni prawego ramienia ramienno-głowowego i górnego
żyła główna, osierdzie i boczna powierzchnia żyły głównej dolnej.

Nerw przeponowy lewy początkowo znajduje się między lewą żyłą podobojczykową a tętnicą. Poniżej, do samej przepony, po stronie bocznej nerw sąsiaduje z lewą opłucną śródpiersia. Po stronie przyśrodkowej nerwu znajdują się: lewa tętnica szyjna wspólna, łuk aorty oraz lewa powierzchnia boczna osierdzia. W koniuszku serca nerw wchodzi do przepony. Podczas podwiązywania przewodu tętniczego lewy nerw przeponowy służy jako prowadnica do nacięcia opłucnej śródpiersia. Nacięcie wykonuje się 1-1,5 cm za nerwem. Od nerwów przeponowych w śródpiersiu wrażliwe gałęzie odchodzą do opłucnej, grasicy, do żyły głównej ramienno-głowowej i górnej, tętnicy piersiowej wewnętrznej, osierdzia, żył płucnych, opłucnej trzewnej i opłucnej korzenia płuc.

Prawy nerw błędny wchodzi do jamy klatki piersiowej, znajduje się na przedniej powierzchni początkowego odcinka prawej tętnicy podobojczykowej i za prawą żyłą ramienno-głowową. Kierując się ku tyłowi i przyśrodkowo do śródpiersia od opłucnej śródpiersia, nerw przecina pień ramienno-głowowy i tchawicę ukośnie od zewnątrz i leży za korzeniem prawego płuca, gdzie dochodzi do przełyku, a następnie biegnie wzdłuż jego tylnej lub tylno-bocznej powierzchni.

Nerw błędny lewy wchodzi do jamy klatki piersiowej, położony bocznie od lewej tętnicy szyjnej wspólnej, przed lewą tętnicą podobojczykową, za lewą żyłą ramienno-głowową i śródpiersiem od opłucnej śródpiersia. Kierując się w dół i z powrotem, nerw przecina łuk aorty i leży za korzeniem lewego płuca i przed aortą zstępującą, następnie odchyla się w stronę przyśrodkową, zbliża się do przełyku i leży na jego przedniej lub lewej przednio-bocznej powierzchni.

Ryż. 45. Widok śródpiersia od strony lewej jamy opłucnej. Usunięto lewą stronę klatki piersiowej i lewe płuco.

W górnym śródpiersiu oba nerwy błędne są pojedynczymi pniami. Na poziomie korzeni płuc, a czasem powyżej lub poniżej nich, oba nerwy są podzielone na 2-3, a czasem więcej gałęzi, które łącząc się ze sobą, tworzą splot przełykowy wokół przełyku. W dolnej części przełyku piersiowego gałęzie splotu łączą się, tworząc struny przednią i tylną (truncus vagalis anterior i posterior), przechodząc wraz z przełykiem przez rozwór przełykowy przepony. Pnie te są najczęściej pojedyncze, ale mogą być podwójne, potrójne lub składać się z większej (do 6) liczby gałęzi.

W jamie klatki piersiowej liczne gałęzie odchodzą od nerwów błędnych. Prawy nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens dexter) zaczyna się od nerwu błędnego na dolnej krawędzi tętnicy podobojczykowej i zaokrąglając go od dołu iz tyłu, przechodzi do szyi. Poziom wyładowania nerwów z wiekiem może obniżać się do jamy klatki piersiowej, sięgając w niektórych przypadkach dolnego brzegu tułowia ramienno-głowowego.

Lewy nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recurrens sinister) odchodzi od n. błąd błędny na poziomie dolnej krawędzi łuku aorty, bocznie od więzadła tętniczego. Po okrążeniu łuku aorty za więzadłem tętniczym w kierunku od zewnątrz do wewnątrz, nerw leży w rowku tchawiczo-przełykowym i idzie w górę.

Poniżej odejścia nerwów nawracających od nerwów błędnych, częściej na 3-4 cm, gałęzie przechodzą do przełyku (2-6), tchawicy, serca (gg. cardioli gorszy). Liczne odgałęzienia do przełyku, płuc (od 5 do 20 po prawej i 5 do 18 po lewej), osierdzia, aorty odchodzą od splotu przełykowego i głównie do przełyku - od strun przednich i tylnych w ujściu przełyku membrana.

Region piersiowy współczulnego układu nerwowego. Pień współczulny składa się najczęściej z 9-11 zwojów piersiowych połączonych rr. międzyzwojowe. Liczba węzłów może spaść do 5-6 (łączenie węzłów) lub wzrosnąć do 12-13 (rozproszenie). Górny węzeł piersiowy łączy się z dolnym węzłem szyjnym w 3/4 przypadków, tworząc węzeł gwiaździsty. Od węzłów i gałęzi międzywęzłowych do nerwów piersiowych odchodzą rr. komunikujący się. Liczba gałęzi łączących (do 6), ich grubość (od 0,1 do 2 mm) i długość (do 6-8 cm) są bardzo zmienne. Liczne gałęzie trzewne rozciągają się brzusznie od pnia granicznego, które są częścią splotów nerwowych przedniego i tylnego śródpiersia. Największymi gałęziami trzewnymi są nerwy trzewne.

Ryż. 46. Widok naczyń, nerwów i narządów śródpiersia od strony lewej jamy opłucnej.Tak jak na ryc. 45. Ponadto usunięto opłucną śródpiersia i przepony oraz część tkanki śródpiersia.

Nerw trzewny duży (n. splanchnicus major) jest utworzony przez 1-8 (zwykle 2-4) gałęzi trzewnych (korzeni) rozciągających się od węzłów piersiowych V, VI-XI i gałęzi międzywęzłowych. Prawy nerw trzewny jest tworzony częściej przez większą liczbę korzeni niż lewy. Największy korzeń główny (zwykle górny) odchodzi od węzła VI lub VII. Kierując się do przodu, w dół i przyśrodkowo wzdłuż bocznej powierzchni kręgosłupa, korzenie stopniowo łączą się ze sobą i tworzą duży nerw trzewny, który wnika do przestrzeni zaotrzewnowej przez szczelinę w szypułce przepony i wchodzi do splotu słonecznego. Mały nerw trzewny (n. splanchnicus minor) jest utworzony przez 1-4 (zwykle jeden) korzeni z węzłów piersiowych IX-XI. Najniższy nerw trzewny (n. splanchnicus imus) znajduje się częściej po lewej stronie (w 72% przypadków) niż po prawej ”(w 61,5% przypadków). Częściej tworzy go jeden korzeń wystający z X- XII węzły piersiowe Zarówno mały, jak i najniższy nerw trzewny znajdują się bocznie od nerwu trzewnego większego i przenikają przez przeponę do przestrzeni zaotrzewnowej, gdzie wchodzą do splotu nerkowego lub trzewnego.Oba pnie współczulne znajdują się na głowach 6- 7 żeber górnych, poniżej tego poziomu stopniowo odchylają się do przodu i biegną wzdłuż bocznej powierzchni kręgów Pień oddzielony jest od jamy opłucnej opłucną ciemieniową, warstwą włókien i powięzią śródpiersiową. tułowia od strony bocznej. Tylne tętnice i żyły międzyżebrowe przecinają tułów od tylnej przyśrodkowej powierzchni, a żyły niesparowane i częściowo niesparowane leżą z przodu i przyśrodkowo od pni granicznych .

Ryż. 47. Naczynia limfatyczne i węzły śródpiersia.

Duży nerw trzewny po prawej stronie przecina niesparowaną żyłę i leży z przodu lub przyśrodkowo na przedniej powierzchni kręgosłupa, po lewej stronie przecina dodatkową niesparowaną żyłę i schodzi między nią a aortą. Przez podudzie przepony pień współczulny przechodzi w bok i nieco za nerwami trzewnymi.

Sploty nerwowe śródpiersia 1. Opisane powyżej nerwy i ich gałęzie, a także nerwy sercowe pni współczulnych i gałęzie sercowe nerwów błędnych, przechodzące przez śródpiersie od strony szyi, biorą udział w tworzeniu splotów nerwowych przedniego i śródpiersie tylne. W śródpiersiu przednim tworzy się rozległy splot krążeniowo-oddechowy, zlokalizowany wokół aorty i na przednich powierzchniach korzeni płuc. Część powierzchowna tego splotu leży na przedniej powierzchni łuku aorty, jego dużych odgałęzień i nasady płuca lewego.

Forma splotu: lewa nn. cardioli cervicales superior, medius i gorszy od odpowiednich szyjnych węzłów współczulnych, nn. hearti thoracici z węzłów piersiowych, rr. cardi superiores i gorszych od lewego nerwu błędnego i oddzielne niestałe gałęzie od prawego górnego nerwu sercowego i gałęzi. Gałęzie splotu unerwiają osierdzie, lewą tętnicę płucną, lewą górną żyłę płucną, ścianę łuku aorty, częściowo grasicę i lewą żyłę ramienno-głowową.

Część głęboka splotu krążeniowo-oddechowego, bardziej rozwinięta niż powierzchowna, zlokalizowana jest między aortą a tchawicą oraz wzdłuż przedniej powierzchni nasady płuca prawego, zlokalizowana głównie na prawej tętnicy płucnej i prawym oskrzelu głównym. Splot tworzą prawy i lewy nerw sercowy szyjnych i piersiowych węzłów współczulnych, gałęzie sercowe nerwu błędnego i nerwy krtaniowe wsteczne. Gałęzie splotu są wysyłane do osierdzia, prawej tętnicy płucnej i żyły płucnej górnej, ściany łuku aorty, oskrzeli płata głównego i górnego prawego oraz opłucnej płucnej. Gałęzie niestałe biegną do prawej żyły ramienno-głowowej i żyły głównej górnej oraz do lewego oskrzela głównego.

Skład splotu krążeniowo-płucnego obejmuje wiele małych zwojów nerwowych, z których największy - węzeł Vrisberga - leży na przedniej powierzchni łuku aorty. Kolejny guzek zlokalizowany jest w tkance łącznej między łukiem aorty a pniem płucnym, w miejscu jego podziału na prawą i lewą tętnicę płucną. Gałęzie nerwu błędnego i pnia współczulnego zbliżają się do guzka, a 3-7 gałęzi idzie do pnia płucnego.

Sploty wewnątrzorganiczne serca (splot sercowy) i płuc (splot płucny) wywodzą się z powierzchownych i głębokich części splotu krążeniowo-oddechowego. Liczne połączenia powierzchownych i głębokich odcinków splotu są ze sobą połączone. Z kolei splot jako całość jest połączony ze splotami nerwowymi tylnego śródpiersia. Te cechy unerwienia narządów jamy klatki piersiowej są codziennie potwierdzane w klinice - uszkodzenie lub uraz dowolnej części splotu prowadzi do dysfunkcji nie jednego, ale wielu narządów unerwionych przez sploty.

Sploty tylnego śródpiersia tworzą nerwy błędne i gałęzie granicznych pni współczulnych. W śródpiersiu tylnym wyróżnia się sploty nerwowe w pobliżu przełyku i naczyń (żyły niesparowane i częściowo niesparowane, aorta, przewód piersiowy), zlokalizowane na przedniej i bocznej powierzchni kręgosłupa.

Splot przełykowy (plexus oesophageus), utworzony z gałęzi nerwów błędnych i pni współczulnych, leży w tkance otaczającej przełyk od poziomu rozwidlenia tchawicy do przepony. Gałęzie od węzłów współczulnych piersiowych i odgałęzienia międzywęzłowe do splotu przełykowego rozciągają się od węzła gwiaździstego do węzła piersiowego X; gałęzie z dużych nerwów trzewnych mogą również wchodzić do splotu. Gałęzie odchodzą od splotu do przełyku, płuc, aorty, osierdzia i innych splotów śródpiersia tylnego.

Ryż. 48. Widok klatki piersiowej, pleców i karku na przekroju poziomym. Widok z góry
Cięcie wykonano bezpośrednio nad stawem mostkowo-obojczykowym.

Splot przedkręgowy tworzą gałęzie trzewne pnia współczulnego piersiowego, a także gałęzie wychodzące z dużych nerwów trzewnych. Górne 5-6 węzłów piersiowych wydziela więcej gałęzi trzewnych niż dolne. Kierując się do przodu, w dół i przyśrodkowo, gałęzie trzewne łączą się jeszcze przed zbliżeniem się do narządów, a na aorcie piersiowej żyły nieparzyste i półnieparzyste oraz przewód piersiowy tworzą sploty, z których splot aorticus thoracicus jest największy i najlepiej zdefiniowane. Łączy gałęzie prawego i lewego pnia współczulnego. Gałęzie odchodzą od splotu do naczyń śródpiersia tylnego, przełyku i płuc. Gałęzie z 2-5 górnych węzłów piersiowych są wysyłane do płuc. Gałęzie te są zwykle połączone w jeden pień, który jest połączony ze splotem przełykowym i jest skierowany wzdłuż tętnicy oskrzelowej do tylnej powierzchni korzenia płuca. Jeśli do korzenia płuca dochodzą dwie gałęzie współczulne, druga gałąź pochodzi albo z leżących poniżej węzłów piersiowych (do D VI), albo ze splotu piersiowego aorty.

Powiązana zawartość:

Wszystkie guzy śródpiersia stanowią pilny problem współczesnej torakochirurgii i pulmonologii, ponieważ nowotwory te różnią się budową morfologiczną, mogą być początkowo złośliwe lub podatne na złośliwość. Ponadto zawsze niosą ze sobą potencjalne ryzyko możliwej kompresji lub kiełkowania w ważnych dla życia narządach (drogi oddechowe, naczynia krwionośne, pnie nerwowe lub przełyk), a ich chirurgiczne usunięcie jest technicznie trudne. W tym artykule przybliżymy rodzaje, objawy, metody diagnozowania i leczenia guzów śródpiersia.

Guzy śródpiersia to grupa nowotworów zlokalizowanych w przestrzeni śródpiersia o różnej budowie morfologicznej. Zwykle powstają z:

tkanki narządów znajdujących się w śródpiersiu;
tkanki zlokalizowane między narządami śródpiersia;
tkanki, które pojawiają się z naruszeniem wewnątrzmacicznego rozwoju płodu.

Według statystyk, nowotwory przestrzeni śródpiersia są wykrywane w 3-7% przypadków wszystkich nowotworów. Jednocześnie około 60-80% z nich ma charakter łagodny, a 20-40% ma charakter nowotworowy. Takie nowotwory z równym prawdopodobieństwem rozwijają się zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Zwykle wykrywa się je u osób w wieku 20-40 lat.

Trochę anatomii

Tchawica, oskrzela główne, płuca, przepona. Przestrzeń przez nie ograniczona to śródpiersie.

Śródpiersie znajduje się w środkowej części klatki piersiowej i jest ograniczone przez:

mostek, chrząstki żebrowe i powięź zamostkowa - z przodu;
powięź przedkręgowa, kręgosłup piersiowy i szyje żebrowe - z tyłu;
górna krawędź rączki mostka - od góry;
arkusze opłucnej przyśrodkowej - po bokach;
membrana od dołu.

W okolicy śródpiersia znajdują się:

grasica;
przełyk;
łuk i gałęzie aorty;
górne odcinki żyły głównej górnej;
tętnice podobojczykowe i szyjne;
Węzły chłonne;
pień ramienno-głowowy;
gałęzie nerwu błędnego;
nerwy współczulne;
przewód limfatyczny piersiowy;
rozwidlenie tchawicy;
tętnice i żyły płucne;
formacje komórkowe i powięziowe;
osierdzie itp.

W śródpiersiu, aby wskazać lokalizację nowotworu, eksperci wyróżniają:

podłogi - dolna, środkowa i górna;
oddziały - przedni, środkowy i tylny.

Klasyfikacja

Wszystkie guzy śródpiersia dzielą się na pierwotne, tj. pierwotnie w nim utworzone, oraz wtórne - powstające w wyniku przerzutów komórek nowotworowych z innych narządów poza przestrzenią śródpiersia.

Pierwotne nowotwory mogą tworzyć się z różnych tkanek. W zależności od tego wyróżnia się następujące typy nowotworów:

limfoidalne - mięsaki limfatyczne i siateczkowate, ziarniniaki limfatyczne;
grasiczaki - złośliwe lub łagodne;
neurogenne - nerwiakowłókniaki, przyzwojaki, nerwiaki, nerwiaki zwojowe, nerwiaki złośliwe itp.;
mezenchymalne - mięśniaki gładkokomórkowe, naczyniaki limfatyczne, włókniaki, naczynioruchowe, lipo- i gładkokomórkowe mięsaki, tłuszczaki, włókniaki;
disembriogenetyczny - nasieniaki, potworniaki, nabłoniak kosmówkowy, wole śródpiersiowe.

W niektórych przypadkach guzy rzekome mogą tworzyć się w przestrzeni śródpiersia:

na dużych naczyniach krwionośnych;
powiększone konglomeraty węzłów chłonnych (z sarkoidozą Becka lub);
torbiele prawdziwe (torbiele bąblowcowe, bronchogenne, enterogenne lub celomiczne osierdzia).

Z reguły wole zamostkowe lub grasiczaki są zwykle wykrywane w górnym śródpiersiu, średnio - torbiele osierdziowe lub oskrzelowe, w przednim - potworniaki, chłoniaki, grasiczaki, nowotwory mezenchymalne, w tylnym - guzy neurogenne lub torbiele enterogenne.

Objawy

Głównym objawem guza śródpiersia jest umiarkowany ból w klatce piersiowej, który pojawia się z powodu kiełkowania guza w pniach nerwów.

Z reguły nowotwory śródpiersia wykrywa się u osób w wieku 20-40 lat. W przebiegu choroby występują:

okres bezobjawowy - guz można wykryć przypadkowo podczas badania w kierunku innej choroby lub na zdjęciach fluorograficznych wykonanych podczas rutynowych badań;
okres wyraźnych objawów - z powodu wzrostu nowotworu dochodzi do naruszenia funkcjonowania narządów przestrzeni śródpiersia.

Czas trwania braku objawów zależy w dużej mierze od wielkości i umiejscowienia procesu nowotworowego, rodzaju nowotworu, charakteru (łagodny lub złośliwy), tempa wzrostu oraz stosunku do narządów zlokalizowanych w śródpiersiu. Okresowi wyraźnych objawów w nowotworach towarzyszy:

oznaki ucisku lub inwazji narządów przestrzeni śródpiersia;
specyficzne objawy charakterystyczne dla konkretnego nowotworu;
objawy ogólne.

Z reguły w przypadku każdego nowotworu pierwszą oznaką choroby jest ból występujący w okolicy klatki piersiowej. Jest wywoływany przez kiełkowanie lub ucisk nerwów lub pni nerwowych, jest umiarkowanie intensywny i może być podawany na szyję, obszar między łopatkami lub obręczą barkową.

Jeśli guz znajduje się po lewej stronie, to powoduje, a przy ucisku lub kiełkowaniu granicznego pnia współczulnego często objawia się zespołem Hornera, któremu towarzyszy zaczerwienienie i anhidrosis połowy twarzy (po stronie zmiany) , opadanie powieki górnej, zwężenie źrenic i enophthalmos (cofanie się gałki ocznej w oczodole). W niektórych przypadkach w przypadku nowotworów przerzutowych pojawia się ból w kościach.

Czasami guz przestrzeni śródpiersia może uciskać pnie żył i prowadzić do rozwoju zespołu żyły głównej górnej, któremu towarzyszy naruszenie odpływu krwi z górnej części ciała i głowy. W przypadku tej opcji pojawiają się następujące symptomy:

uczucie hałasu i ciężkości w głowie;
ból w klatce piersiowej;
duszność;
obrzęk żył na szyi;
zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne;
obrzęk i sinienie twarzy i klatki piersiowej.

Przy ucisku oskrzeli pojawiają się następujące objawy:

kaszel;
trudności w oddychaniu;
stridor oddechowy (hałaśliwy i świszczący oddech).

Przy ucisku przełyku pojawia się dysfagia, a przy ucisku nerwu krtaniowego pojawia się dysfonia.

Specyficzne objawy

W przypadku niektórych nowotworów pacjent ma określone objawy:

w przypadku złośliwych chłoniaków odczuwa się swędzenie i pocenie się w nocy;
w przypadku nerwiaków niedojrzałych i nerwiaków zwojowych wzrasta produkcja adrenaliny i noradrenaliny, co prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi, czasami guzy wytwarzają polipeptyd naczyniowo-jelitowy, który wywołuje biegunkę;
w przypadku włókniakomięsaków można zaobserwować samoistną hipoglikemię (obniżenie poziomu cukru we krwi);
z wolem wewnątrz klatki piersiowej rozwija się tyreotoksykoza;
w przypadku grasiczaka pojawiają się objawy (u połowy pacjentów).

Objawy ogólne

Takie objawy choroby są bardziej charakterystyczne dla nowotworów złośliwych. Wyrażają się one następującymi objawami:

częsta słabość;
stan gorączkowy;
ból stawów;
zaburzenia tętna (brady lub tachykardia);
oznaki.

Diagnostyka

Pulmonolodzy lub torakochirurdzy mogą podejrzewać rozwój guza śródpiersia na podstawie obecności opisanych powyżej objawów, ale lekarz może postawić taką diagnozę z dokładnością tylko na podstawie wyników instrumentalnych metod badawczych. Aby wyjaśnić lokalizację, kształt i rozmiar nowotworu, można zalecić następujące badania:

radiografia;
Rentgen klatki piersiowej;
prześwietlenie przełyku;
radiografia polipozycyjna.

Dokładniejszy obraz choroby i rozpowszechnienia procesu nowotworowego można uzyskać:

PET lub PET-CT;
MSCT płuc.

W razie potrzeby można zastosować niektóre metody badania endoskopowego w celu wykrycia guzów przestrzeni śródpiersia:

bronchoskopia;
wideotorakoskopia;
mediastinoskopia.

Dzięki bronchoskopii specjaliści mogą wykluczyć obecność guza w oskrzelach i kiełkowanie nowotworu w tchawicy i oskrzelach. Podczas takiego badania można wykonać biopsję tkanki przezoskrzelowej lub przeztchawiczej w celu późniejszej analizy histologicznej.

W innym miejscu guza można wykonać nakłucie aspiracyjne lub biopsję przezklatkową pod kontrolą rentgenowską lub ultrasonograficzną w celu pobrania próbek tkanek do analizy. Najbardziej preferowaną metodą pobierania tkanki biopsyjnej jest diagnostyczna torakoskopia lub mediastinoskopia. Badania takie pozwalają na pobranie materiału do badań pod kontrolą wizualną. Czasami wykonuje się mediastinotomię w celu pobrania biopsji. Dzięki takiemu badaniu lekarz może nie tylko pobrać tkankę do analizy, ale także przeprowadzić audyt śródpiersia.

Jeśli badanie pacjenta wykaże wzrost nadobojczykowych węzłów chłonnych, wówczas przepisuje się mu wstępnie przeskalowaną biopsję. Procedura ta polega na wycięciu wyczuwalnych palpacyjnie węzłów chłonnych lub obszaru tkanki tłuszczowej w okolicy kąta żyły szyjnej i podobojczykowej.

Przy prawdopodobieństwie rozwoju guza limfatycznego pacjent przechodzi nakłucie szpiku kostnego, a następnie mielogram. A w obecności zespołu żyły głównej górnej mierzy się CVP.

Leczenie

Głównym sposobem leczenia guza śródpiersia jest usunięcie chirurgiczne.

Zarówno złośliwe, jak i łagodne guzy śródpiersia powinny być usuwane chirurgicznie tak szybko, jak to możliwe. Takie podejście do ich leczenia tłumaczy się tym, że wszystkie one niosą ze sobą wysokie ryzyko rozwoju ucisku otaczających narządów i tkanek oraz nowotworów złośliwych. Operacja nie jest wskazana tylko u pacjentów z nowotworami złośliwymi w zaawansowanym stadium.

Chirurgia

Wybór metody chirurgicznego usunięcia guza zależy od jego wielkości, rodzaju, umiejscowienia, obecności innych nowotworów oraz stanu chorego. W niektórych przypadkach, przy wystarczającym wyposażeniu kliniki, guz złośliwy lub łagodny można usunąć za pomocą małoinwazyjnych technik laparoskopowych lub endoskopowych. W przypadku braku możliwości ich zastosowania pacjent poddawany jest klasycznej operacji chirurgicznej. W takich przypadkach wykonuje się torakotomię boczną lub przednio-boczną w celu uzyskania dostępu do guza z jego jednostronną lokalizacją, a przy lokalizacji zamostkowej lub obustronnej wykonuje się podłużną sternotomię.

U pacjentów z ciężkimi chorobami somatycznymi można zalecić przezklatkową aspirację ultradźwiękową guza w celu usunięcia guza. A w przypadku procesu złośliwego przeprowadza się rozszerzone usunięcie nowotworu. W zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej wykonuje się paliatywne wycięcie tkanek nowotworowych w celu wyeliminowania ucisku narządów przestrzeni śródpiersia i złagodzenia stanu chorego.

Radioterapia

Konieczność radioterapii zależy od rodzaju nowotworu. Napromienianie w leczeniu guzów śródpiersia można przepisać zarówno przed operacją (w celu zmniejszenia wielkości nowotworu), jak i po niej (w celu zniszczenia wszystkich komórek rakowych pozostałych po interwencji i zapobiegania nawrotom).