Проба коха в гинекологии как ее делают. Как проводится туберкулиновая проба? III. Окончание процедуры

Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина. Со времени создания туберкулина по сегодняшний день туберкулинодиагностика не утратила своего значения и остается важным методом обследования детей, подростков и лиц молодого возраста. При встрече с микобактериями (инфицирование или вакцинация БЦЖ) организм отвечает определенной иммунологической реакцией и становится чувствительным к последующему введению антигенов из микобактерий, т.е. сенсибилизированным к ним. Эта чувствительность, которая носит замедленный характер, т.е. специфическая реакция проявляется спустя определенное время (24-72 ч), получила название гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Внутрикожное введение туберкулина человеку, организм которого предварительно сенсибилизирован как путем спонтанного инфицирования, так и в результате вакцинации БЦЖ, вызывает ответную специфическую реакцию, имеющую диагностическое значение.

Туберкулин - это препарат, полученный из культуральных фильтратов или микробных тел МБТ. Туберкулин является неполным антигеном - гаптеном, т. е. при введении он не сенсибилизирует организм человека, а только вызывает специфическую ответную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Возникновение специфической реакции на туберкулин возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями.

6.1. РАЗВИТИЕ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Впервые туберкулин был получен Кохом более 100 лет назад из 6-8- недельных культур МБТ человеческого и бычьего видов, выращенных на мясопептонном бульоне с добавлением глицерина, убитых нагреванием паром в течение 1 ч, освобожденных путем фильтрации от микробных тел и сгущенных при температуре 90 °С до 1 / 10 первоначального объема. Этот препарат назван старым туберкулином Коха (Alt Tuberculin Koch), или альттуберкулином Коха - АТК. Существенным недостатком АТК являлось наличие в его составе наряду со специфическими актив-

ными веществами - продуктами жизнедеятельности МБТ балластных веществ (белковых компонентов мясопептонной питательной среды, на которой выращивались МБТ). Балластные белковые вещества способны вызывать неспецифическую реакцию организма, затрудняющую диагностику, поэтому в дальнейшем многие фирмы по производству туберкулина заменили мясной бульон на синтетическую питательную среду. Такой туберкулин получил название от old tuberculin - старый туберкулин. В настоящее время АТК и ОТ находят ограниченное применение в мире, а в нашей стране не производятся и не применяются.

В 30-х годах прошлого столетия впервые был создан более очищенный препарат, освобожденный от балластных веществ. Из полученного в 1939 г. F. Seibert и S. Glenn очищенного туберкулина РРD (Purified рrotein derivate - очищенный белковый дериват) приготовлен международный стандарт очищенного туберкулина, который существует и успешно используется до настоящего времени, т.е. почти 70 лет. В ампуле с высушенным из замороженного состояния международным стандартом содержится 5000 TU (tuberculin units). За международную туберкулиновую единицу принято такое количество туберкулина, которое у 80-90% спонтанно инфицированных МБТ лиц выявляет чувствительность к туберкулину, т. е. вызывает положительную реакцию ГЗТ.

Для получения туберкулина РРD белок из культуральных фильтратов микобактерий туберкулеза, предварительно убитых нагреванием, сконцентрированных и очищенных ультрафильтрацией или суперцентрифугированием, выделяют с помощью сульфата аммония с последующим диализом и (или) трихлоруксусной кислоты. Использовались и другие методы высаливания или осаждения белка, но они не получили широкого распространения. В отечественной литературе очищенный туберкулин получил аббревиатуру не ОБД (очищенный белковый дериват), а ППД (РРD). В те же годы под руководством М.А. Линниковой в Ленинградском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток разрабатывался отечественный очищенный туберкулин - ППД-Л, а с 1954 г. очищенный туберкулин стал выпускаться производственным предприятием этого института.

По своему химическому составу туберкулин является сложным препаратом, содержащим туберкулопротеины (в РРД его не менее 80%), полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты. Состав туберкулина, включая его антигенный спектр и специфичность, зависит от используемых штаммов и питательной среды, сроков выращива-

ния микобактерий, способа получения белка туберкулопротеина. Например, специфичность туберкулинов из 6-недельных культуральных фильтратов значительно выше, чем из 14-недельных, а выход препарата по белку ниже. С учетом изложенного для того, чтобы можно было сравнивать данные туберкулинодиагностики и правильно их интерпретировать, серии туберкулина не должны различаться по активности и специфичности друг от друга. Биологическую активность туберкулина, которую обеспечивает туберкулопротеин, измеряют в туберкулиновых единицах (ТЕ) и стандартизуют относительно отраслевого стандартного образца - национального стандарта. В 1963 г. утвержден первый национальный стандарт для отечественного туберкулина ППД, а в 1986 г. - второй национальный стандарт этого препарата. Национальный стандарт в свою очередь должен быть сопоставлен с международным стандартом. Сначала это сопоставление проводят на животных (как правило, на морских свинках), сенсибилизированных различными штаммами или видами микобактерий. Затем установленную активность подтверждают в клинике.

Одним из действенных методов производства туберкулина, активность которого одинакова от серии к серии, является накопление большого количества порошка-полуфабриката, представляющего собой смесь отдельных осаждений культуральных фильтратов. Его готовят на 20-30 лет, стандартизуют и контролируют по всем показателям, предусмотренным национальными и международными требованиями. Первая цифра в номере коммерческой серии туберкулина - это номер такого порошка-полуфабриката. Несмотря на то, что порошок-полу- фабрикат стандартизован, специфическую активность каждой сделанной из него серии очищенного туберкулина в свою очередь контролируют относительно национального стандарта.

В настоящее время в стране выпускаются следующие формы ППД-Л.

1. Аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - в ампулах по 3 мл (по 2 ТЕ в 0,1 мл). Это готовый к употреблению туберкулин. Препарат представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, содержит твин-80 в качестве стабилизатора (полиоксиэтиленовое производное моноолеиновокислого сорбитана - поверхностно-активное вещество, предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата) и фенол в качестве консерванта. Срок годности препарата - год. Данный препарат используется для проведения массовой и индивидуальной

туберкулинодиагностики как в общей лечебной сети, так и в противотуберкулезных учреждениях.

2. Аллерген туберкулезный очищенный сухой для накожного, подкожного и внутрикожного применения (сухой очищенный туберкулин) - в ампулах по 50 000 ТЕ. Это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой, лиофильно (из замороженного состояния) высушенный, очищенный туберкулин. Препарат представляет собой сухую компактную массу или порошок слегка сероватого или кремового цвета, легко растворяется в прилагаемом растворителе - 0,25% карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Срок годности препарата - 5 лет. Этот препарат используется для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуберкулезных учреждениях.

В каждой коробке с туберкулинами находятся инструкции по применению препаратов с подробной их характеристикой и методикой постановки и оценке различных туберкулиновых проб. Ознакомление с инструкцией врача и медицинской сестры перед проведением туберкулинодиагностики обязательно.

Препараты туберкулина ППД-Л вводят в организм человека накожно, внутрикожно и подкожно. Путь введения зависит от вида туберкулиновой пробы. Если организм человека предварительно сенсибилизирован МБТ (спонтанным инфицированием или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина развивается ответная специфическая реакция. Данная реакция имеет в своей основе механизм гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Реакция начинает развиваться через 6-8 ч после введения туберкулина в виде различной выраженности воспалительного инфильтрата, клеточную основу которого составляют лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковым механизмом реакции ГЗТ является взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в результате чего выделяются медиаторы клеточного иммунитета, которые вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, оказывающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов специфического поражения. Воспалительная реакция возникает не только на месте аппликации туберкулина, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами. Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не

отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ приходится на 48-72 ч, когда ее неспецифический компонент сводится до минимума, а специфический достигает максимума.

Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов (специфической сенсибилизации организма, его реактивности и т.д.). У практически здоровых детей, инфицированных МБТ, туберкулиновые реакции обычно менее выражены, чем у больных активными формами туберкулеза. У больных туберкулезом детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у больных туберкулезом взрослых. При тяжелых формах туберкулеза (менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония) часто отмечается низкая чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулеза (туберкулез глаз, кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

В ответ на введение туберкулина в организме предварительно сенсибилизированного человека развивается местная, общая и/или очаговая реакция.

Местная реакция формируется в месте введения туберкулина, может проявляться в виде гиперемии, папулы (инфильтрата), везикулы, буллы, лимфангита, некроза. Местная реакция имеет диагностическое значение при накожном и внутрикожном введении туберкулина.

Общая реакция характеризуется общими изменениями в организме человека и может проявляться в виде ухудшения самочувствия, повышения температуры тела, головных болей, артралгий, изменений в анализах крови (моноцитопения, диспротеинемия, незначительное ускорение СОЭ и др.). Общая реакция чаще развивается при подкожном введении туберкулина.

Очаговая реакция возникает у больных в очаге специфического поражения - в туберкулезных очагах различной локализации. Проявляется очаговая реакция клинически (при легочном туберкулезе может появиться кровохарканье, усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, появление болей в грудной клетке, усиление катаральных явлений при физикальном осмотре больного; при внелегочном туберкулезе - усиление воспалительных изменений в зоне туберкулезного поражения); рентгенологически увеличение перифокального воспаления вокруг туберкулезных очагов. Очаговая реакция более выражена при подкожном введении туберкулина.

Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.

6.2. МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Массовая туберкулинодиагностика применяется для массового обследования населения на туберкулез. Задачи массовой туберкулинодиагностики:

Выявление больных туберкулезом детей и подростков;

Выявление лиц, входящих в группы риска заболевания туберкулезом, для последующего наблюдения у фтизиатра, при необходимости - для проведения профилактического лечения (лица, впервые инфицированные МБТ - «вираж» туберкулиновых проб, лица с нарастанием туберкулиновых проб, лица с гиперергическими туберкулиновыми пробами, лица с туберкулиновыми пробами, длительно находящимися на умеренном и высоком уровне);

Отбор детей и подростков для проведения ревакцинации БЦЖ;

Определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют только одну туберкулиновую пробу - Манту с 2 туберкулиновыми единицами.

Пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата раз в год. Первую пробу Манту ребенок должен получить в 12-месячном возрасте. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту проводят с 6-месячного возраста раз в полгода до получения ребенком прививки БЦЖ, в дальнейшем - по общепринятой методике раз в год.

Для проведения пробы Манту применяют специальные туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими короткими иглами и коротким косым срезом. Запрещается использовать шприцы с истекшим сроком годности и инсулиновые шприцы.

Для массовой туберкулинодиагностики применяют только очищенный туберкулин в стандартном разведении. Ампулу с туберкулином тщательно обтирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Туберкулин из ампулы забирают шприцем и иглой, которыми затем осуществляют постановку пробы Манту. В шприц набирают 0,2 мл препарата (т.е. 2 дозы), затем выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон, недопустимо выпускать раствор в защитный колпачок иглы или в воздух, так как это может привести

к аллергизации организма вакцинаторов. Ампула с туберкулином после вскрытия годна к применению не более 2 ч, при сохранении ее в асептических условиях.

Постановку внутрикожной пробы проводят только в процедурном кабинете. Пациент находится в положении сидя, так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной обморока.

На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм в беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Пробу Манту по назначению врача производит специально обученная медицинская сестра. Ответную реакцию учитывают через 72 ч, ее оценивает врач или обученная медицинская сестра. Результаты заносят в учетные формы: ? 063/у (карта прививок), ? 026/у (медицинская карта ребенка), ? 112/у (история развития ребенка). При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, результат пробы - размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии, если она имеется.

При правильной организации ежегодно туберкулинодиагностикой должно быть охвачено 90-95% детского и подросткового населения административной территории. В организованных коллективах массовую туберкулинодиагностику проводят в учреждениях либо специально обученным медицинским персоналом, либо бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе формируются бригады - 2 медсестры и врач. Формирование бригад возлагают на детские поликлиники. Неорганизованным детям пробу Манту проводят в условиях детской поликлиники. В сельской местности туберкулинодиагностику осуществляют районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты. Методическое руководство туберкулинодиагностикой осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведую-

щий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

Противопоказания к проведению ПМ с 2 ТЕ:

Кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

Аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма в стадии обострения, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;

Не допускается проведение туберкулиновых проб в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям;

Пробу Манту не ставят в течение месяца после проведения других профилактических прививок (АКДС, прививки против кори и т. д.).

Пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы изучает медицинскую документацию, опрашивает и осматривает подвергаемых пробе лиц.

Оценка результатов внутрикожной пробы Манту. Результат оценивают через 72 ч. Прозрачной линейкой измеряют диаметр папулы (гиперемии) в миллиметрах, линейку располагают перпендикулярно по отношению к оси предплечья. Для правильной трактовки результатов обязательны не только визуальная оценка реакции, но и пальпация места введения туберкулина, так как при слабовыраженной папуле (мало возвышающейся над уровнем кожи) при отсутствии гиперемии визуально реакция может быть расценена как отрицательная. Если плоская папула гиперемирована, то зрительная оценка может дать результат как сомнительный или положительный. Пальпация места введения туберкулина позволяет достаточно точно определить наличие или отсутствие инфильтрата (папулы), и лишь после пальпаторного исследования проводят измерение при помощи линейки. При гиперемии, выходящей за пределы папулы, легкое надавливание большим пальцем на область реакции позволяет кратковременно убрать гиперемию и измерить только папулу.

Результаты пробы могут быть расценены следующим образом:

Отрицательная реакция - полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допускается уколочная реакция 0-1 мм;

Сомнительная реакция - инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или наличие гиперемии любого размера без инфильтрата;

Положительная реакция - инфильтрат (папула) размером 5 мм и более, сюда относят наличие везикул, лимфангита, отсевов (вокруг папулы в месте введения туберкулина формируется еще несколько папул любого размера).

Среди положительных реакций выделяют:

Слабоположительные - размер папулы 5-9 мм;

Средней интенсивности - размер папулы 10-14 мм;

Выраженные - размер папулы 15-16 мм;

Гиперергические - у детей и подростков размер папулы 17 мм и выше, у взрослых - 21 мм и выше; к гиперергическим реакциям относят везикулонекротические реакции, наличие лимфангита, отсевов независимо от размера папулы.

Исследования, проведенные различными авторами, подтверждают необходимость изучения реакций на пробу Манту с 2 ТЕ в динамике по результатам ежегодной массовой туберкулинодиагностики. В нашей стране согласно календарю прививок все детское население подлежит вакцинации против туберкулеза в определенные сроки. После введения вакцины БЦЖ в организме также развивается ГЗТ, в результате которой реакции на 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении становятся положительными - развивается так называемая поствакцинальная аллергия (ПВА). Появление положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ в результате спонтанного инфицирования организма МБТ расценивается как инфекционная аллергия (ИА). Дифференциальная диагностика между посвакцинальной и инфекционной аллергией нередко бывает достаточно трудной. Изучение результатов постановки проб Манту в динамике в сочетании с данными о сроках и кратности прививок БЦЖ, как правило, в подавляющем большинстве случаев позволяет провести дифференциальную диагностику между ПВА и ИА.

Положительные результаты на пробу Манту с 2 ТЕ расценивают как поствакцинальную аллергию в следующих случаях:

Отмечается связь положительных и сомнительных реакций на 2 ТЕ с предыдущей вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ (т.е. положительные или сомнительные реакции проявляются в первые 2 года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ);

Наблюдается корреляция размеров реакций (папулы) на туберкулин и размеров поствакцинального знака БЦЖ (рубца): папула до 7 мм соответствует рубчикам на БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм - рубчикам более 9 мм;

Наибольшие размеры реакции на пробу Манту выявляют в первые 2 года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ, в последующие 5-7 лет поствакцинальная чувствительность к туберкулину угасает.

Реакция на 2 ТЕ ППД-Л расценивается как результат инфекционной аллергии (ТЭТ) в следующих случаях:

Переход отрицательной реакции на 2 ТЕ туберкулина в положительную, не связанный с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ; нарастание размеров папулы на 6 мм и более после предыдущей поствакцинальной аллергии - ранний период первичной туберкулезной инфекции - «вираж»;

Резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение года (у туберкулиноположительных детей и подростков после предыдущей инфекционной аллергии);

Постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием реакций на 2 ТЕ средней интенсивности или выраженных реакций;

Через 5-7 лет после вакцинации или ревакцинации БЦЖ стойко (в течение 3 лет и более) сохраняющаяся чувствительность к туберкулину на одном уровне без тенденции к угасанию - монотонная чувствительность к туберкулину;

Угасание чувствительности к туберкулину после предшествующей инфекционной аллергии (как правило, у детей и подростков, наблюдавшихся ранее у фтизиопедиатра и получивших полноценный курс профилактического лечения).

Изучение результатов туберкулинодиагностики, проводимой детям и подросткам, показало зависимость интенсивности ответных реакций на 2 ТЕ ППД-Л от многих факторов, что также необходимо учитывать при обследовании пациентов.

Известно, что интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулеза. Каждая последующая ревакцинация влечет за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению числа положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических - в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков МБТ, что в свою очередь позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки. Возможно, что в эпидемиологически благоприятных услови-

ях целесообразно проводить только одну ревакцинацию - в 14 лет, а в эпидемиологически неблагоприятных условиях две - в 7 и в 14 лет. Показано, что средний размер папулы на 2 ТЕ при «вираже» составил 12,3±2,6 мм. По данным Е.Б. Меве (1982), у невакцинированных здоровых детей размер папулы на 2 ТЕ ППД-Л не превышает 10 мм.

На интенсивность реакций ГЗТ на 2 ТЕ влияет целый ряд факторов. Многими авторами подтверждалась зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину. С возрастом частота положительных реакций увеличивается. У детей, родившихся с массой тела 4 кг и более, чувствительность к туберкулину выше; грудное вскармливание свыше 11 мес. также влечет за собой высокие реакции на 2 ТЕ (возможно, это связано с низким содержанием железа в молоке). Глистные инвазии, пищевая аллергия, острые заболевания органов дыхания повышают чувствительность к туберкулину. При высокой чувствительности к туберкулину чаще регистрируется II (А) группа крови, что коррелирует с предрасположенностью к экссудативному типу морфологических реакций у больных туберкулезом легких с такой же группой крови.

В условиях экзогенной суперинфекции, при гипертиреозах, аллергии, вирусном гепатите, гриппе, ожирении, сопутствующих инфекционных заболеваниях, хронических очагах инфекции, на фоне введения некоторых белковых препаратов, приеме тиреоидина туберкулиновые реакции усиливаются.

Изучение чувствительности к туберкулину у детей раннего и дошкольного возраста показало уменьшение частоты отрицательных реакций у детей в возрасте 3 и 7 лет. Эти периоды совпадают с проведением детям вакцинаций против детских инфекций (АКДС, АКДС-М, АДС-М, противокоревая, противопаротитная вакцины). Усиление чувствительности к туберкулину наблюдается при постановке пробы Манту с 2 ТЕ в сроки от 1 дня до 10 мес после проведения вышеназванных вакцинаций. Ранее отрицательные реакции становятся сомнительными и положительными, а через 1-2 года они вновь становятся отрицательными, поэтому проведение туберкулинодиагностики планируют либо до проведения профилактических прививок против детских инфекций, либо не ранее чем через 1 мес после прививок. При постановке пробы Манту до профилактических прививок против детских инфекций их можно проводить в день учета реакции на пробу Манту, если размеры ответных реакций на туберкулин не требуют вмешательства специалистов.

Оценка результатов туберкулиновых проб может быть затруднена в районах со значительным распространением слабой чувствительности к туберкулину, вызванной атипичными микобактериями. Механизм кожных туберкулиновых реакций одинаков при инфицировании различными типами микобактерий, но различия в антигенной структуре последних обусловливают разную степень выраженности кожных реакций при использовании различных антигенов. При проведении дифференцированного теста с препаратами из различных видов нетуберкулезных (атипичных) микобактерий, наиболее выраженные реакции вызывает «туберкулин», приготовленный из того типа микобактерий, которыми инфицирован организм. Такие «туберкулины» принято называть сенситинами.

Установлено, что отечественный субштамм БЦЖ, из которого готовят прививочный препарат, имеет в своем составе специфические антигены, что сделало возможным получение из него более специфичного туберкулина (ППД-БЦЖ). Этот препарат оказался более специфичным в отношении вакцинированных лиц, чем очищенный туберкулин ППД-Л из вирулентных штаммов МБТ. Например, у детей, обследованных через 3,5-6 лет после иммунизации вакциной БЦЖ, удельный вес сомнительных и положительных реакций на ППД-БЦЖ был на 35,3% больше, чем на ППД-Л. Таким образом, первой ревакцинации против туберкулеза подлежало на 30% детей меньше. Однако преимущество туберкулина ППД-БЦЖ для отбора контингентов на вторую ревакцинацию было незначительным, так как с возрастом дети чаще встречаются с вирулентными микобактериями и сенсибилизируются их антигенами. В настоящее время выявлен целый ряд антигенов у вирулентных микобактерий туберкулеза, которые отсутствуют в вакцинном штамме. Отечественные исследователи предложили новый препарат - диаскинтест аллерген туберкулезный рекомбинантный, созданный на основе белков ESAT-6 и СБР-10, присутствующих только в вирулентных микобактериях туберкулеза. Диаскинтест не вызывает ответных реакций ГЗТ у вакцинированных морских свинок, а животные, зараженные вирулентными штаммами микобактерий туберкулеза человеческого или бычьего видов, реагируют на его внутрикожное введение так же как на туберкулин ППД-Л. В настоящее время проводят клиническое изучение диаскинтеста.

Ряд авторов считает, что повторение туберкулиновых проб у вакцинированных БЦЖ детей приводит к усилению чувствительности к туберкулину, т.е. при условии массовой вакцинации БЦЖ и ежегодной постановки проб Манту практически все дети оказываются сенсибилизированными туберкулином. Однако это не соответствует действительности, так как туберкулин не обладает сенсибилизирующими свойствами, а так называемый booster effect предыдущей постановки туберкулиновой пробы на последующую проявляется при коротком интервале между пробами. Поэтому повторение туберкулиновой пробы (особенно при отрицательных реакциях) при необходимости осуществляют, как правило, не ранее, чем через 1-2 мес.

Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии. Возможна первичная анергия - отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц и вторичная анергия, развивающаяся у инфицированных лиц. Вторичная анергия в свою очередь может быть положительной, представляя собой вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма», и отрицательной, которая развивается при тяжелых формах туберкулеза. В работах многих авторов указывается на возможность появления отрицательной анергии при неблагоприятном течении заболевания, что может затруднять диагностику.

Имеются сообщения, что у 3,4% детей и подростков, больных туберкулезом, на фоне туберкулиновой анергии выявлялись тяжелые формы туберкулеза, а у детей раннего возраста из контакта с больными туберкулезом взрослыми в 14% случаев заболевание туберкулезом сопровождалось туберкулиновой анергией.

Вторичная анергия также встречается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, мононуклеоз, коклюш, скарлатина, тиф и др.), при авитаминозах, кахексии, новообразованиях.

При проведении массовой туберкулинодиагностики нередко выявляются гиперергические реакции. Большинством авторов показано, что наличие гиперергической чувствительности к туберкулину наиболее часто связано с развитием локальных форм туберкулеза. Известно, что при наличии туберкулиновой гиперергии риск заболевания туберкулезом в несколько раз выше, чем при наличии нормергических реакций на туберкулиновые пробы. У 75% детей и подростков с гиперергическими реакциями на туберкулиновые пробы выявляются малые формы внутригрудного туберкулеза. У 27% детей и под-

ростков, больных активными формами туберкулеза, также отмечены гиперергические реакции на 2 ТЕ туберкулина. Гиперергические и высокие реакции на 2 ТЕ отмечены также у детей и подростков из групп социального риска по заболеванию туберкулезом.

Среди взрослых с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ выявлены остаточные туберкулезные изменения в 86% случаев, тогда как среди обследованных с нормергическими реакциями такие изменения отмечены в 14% случаев, а с отрицательными реакциями - в 4% случаев.

Таким образом, дети, инфицированные МБТ, дети и подростки из контакта с больными туберкулезом взрослыми, имеющие гиперергические реакции на 2 ТЕ, подростки с гиперергической чувствительностью к туберкулину по результатам массовой туберкулинодиагностики являются группой, наиболее угрожаемой по заболеванию туберкулезом, и требуют наиболее тщательного обследования у фтизиатра.

В ряде случаев развитие у детей гиперергии к туберкулину может быть связано с другими факторами. Так, ревакцинация против туберкулеза и последующее инфицирование микобактериями туберкулеза приводят к усилению чувствительности к туберкулину, возрастает частота гиперергических реакций на 2 ТЕ.

Кроме того, гиперчувствительность к туберкулину может быть связана с влиянием на организм различных параспецифических факторов, усиливающих сенсибилизацию инфицированного организма применение у детей пенициллина, норсульфазола, стрептомицина, наличие профессиональных вредностей, аллергозов, острых и хронических воспалительных неспецифических заболеваний могут привести к развитию гиперергической чувствительности к туберкулину.

Особенно тщательный подход к обследованию детей и подростков с гиперергическими реакциями на очищенный туберкулин в стандартном разведении необходим в случае наличия у пациентов аллергодерматозов.

У лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин (больные активным туберкулезом, неспецифическими заболеваниями и практически здоровые люди) наблюдали количественные и функциональные нарушения в Т- и В-системах лимфоцитов, выраженные клеточные и гуморальные реакции на туберкулин и значительную сенсибилизацию к неспецифическим бактериальным антигенам. В этом случае гиперергические реакции обусловлены не только активной специфической инфекцией, но и параллергическими реакциями.

В каждом индивидуальном случае необходимо изучение всех факторов, влияющих на чувствительность к туберкулину, что имеет большое значение для постановки диагноза, выбора правильной врачебной тактики, метода ведения больного и его лечения.

В современных условиях многими авторами отмечается выраженное снижение чувствительности к туберкулину как у практически здоровых инфицированных лиц, так и у больных туберкулезом. В прошлые годы для первичного туберкулеза считалась характерной высокая чувствительность к туберкулину, у большинства больных отмечались гиперергические реакции. Однако в те годы для массовой туберкулинодиагностики использовали 5 ТЕ очищенного туберкулина. С 1970 г. с переходом на пробу Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении при массовой туберкулинодиагностике снизилась частота гиперергических реакций и увеличилась частота слабых реакций.

Многие исследователи связывали снижение чувствительности к туберкулину также с возросшей резистентностью организма, благоприятными изменениями эпидемиологической обстановки, уменьшением в условиях антибактериальной терапии массивности и вирулентности инфекции, частоты суперинфекции, патоморфозом туберкулеза, проявившимся, в частности, в благоприятных исходах первичного инфицирования, не сопровождающегося развитием обширных казеозных поражений легких и лимфатических узлов, служивших в прошлом источником гиперсенсибилизации. В настоящее время, однако, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу значительно ухудшилась.

Результаты массовой туберкулинодиагностики в динамике позволяют выделить среди детей и подростков следующие контингенты:

Дети и подростки, не инфицированные МБТ, - это дети и подростки, имеющие ежегодные отрицательные ПМ с 2 ТЕ, дети и подростки, имеющие ПВА;

Дети и подростки, инфицированные МБТ.

Для раннего выявления туберкулеза и своевременной его профилактики важно в результате систематической постановки внутрикожных проб с 2 ТЕ зарегистрировать момент первичного инфицирования организма МБТ. Это не вызывает затруднений при переходе отрицательных реакций на 2 ТЕ в положительные, что не связано с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, - так называемый «вираж» туберкулиновых проб. Такие дети и подростки должны

быть направлены к фтизиатру для своевременного обследования и проведения профилактического лечения. До введения в медицинскую практику профилактического лечения дети с «виражом» представляли собой наиболее угрожаемую группу по заболеванию туберкулезом. Основная часть туберкулеза у детей и подростков выявлялась в периоде «виража» - в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования (в течение года с момента первичного инфицирования организма МБТ).

Многие авторы изучали возможность профилактики заболевания, было доказано, что проведение профилактического специфического лечения в течение 3 мес (химиопрофилактика) в раннем периоде первичного инфицирования предотвращает развитие локальных форм туберкулеза. В результате широкого применения профилактического лечения число детей и подростков, заболевших в раннем периоде первичного инфицирования, значительно уменьшилось. На сегодняшний день доля туберкулеза у детей и подростков, выявленного в периоде «виража», составляет от 15 до 43%. Имеются данные о развитии туберкулеза у детей и подростков из новых групп риска: это группа детей и подростков, давно (2 года и более) инфицированных микобактериями туберкулеза, и группы детей с усиливающейся чувствительностью к туберкулину (за год на 6 мм и более). Усиление чувствительности к туберкулину у давно инфицированных сопровождается возникновением заболевания в 70% случаев. Было предложено лечить таких детей и подростков также профилактически в течение 3 мес.

Следующей группой, угрожаемой по заболеванию туберкулезом, являются заведомо инфицированные дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин. Нарастание чувствительности к туберкулину у инфицированного ребенка до гиперергии указывает на высокий риск развития локального туберкулеза. Эти пациенты также подлежат консультации фтизиатра с углубленным обследованием на туберкулез и решением вопроса о назначении профилактического лечения.

Отмечено также развитие туберкулеза у детей и подростков, давно инфицированных МБТ, имевших длительно сохраняющуюся чувствительность к туберкулину на одном уровне - монотонную чувствительность к туберкулину. У 36% детей и подростков, у которых реакции на туберкулин 2 ТЕ в течение 3 лет и более находились на одном уровне без тенденции к нарастанию или угасанию,

был выявлен туберкулез. У всех этих пациентов имелись факторы риска развития туберкулеза. Эти данные явились основанием для того, чтобы дети и подростки с монотонными реакциями на туберкулин в сочетании с двумя и более факторами риска развития туберкулеза также подлежали консультации фтизиатра с углубленным обследованием на туберкулез.

При оценке результатов массовой туберкулинодиагностики для правильной интерпретации чувствительности к туберкулину к каждому пациенту необходим индивидуальный подход с учетом всех данных анамнеза, объективного осмотра, данных лабораторного и инструментального обследования. Первая положительная реакция на туберкулин у 2-3-летнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать случаев гипо- и гипердиагностики при решении вопроса о необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере позволяет объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологический анамнез, а также динамическое наблюдение за ребенком в «нулевой» группе диспансерного учета с повторной туберкулинодиагностикой через 3 мес. Осмотр этих детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.

Нарастание чувствительности к туберкулину, в том числе и до гиперергии у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми простудными заболеваниями, иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных выше неспецифических факторов. При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также подлежат предварительному наблюдению в «нулевой» группе диспансерного учета с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 мес. Снижение чувствительности к туберкулину после неспецифического лечения свидетельствует о неспецифическом характере аллергии. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту с 2 ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне либо дальнейшее ее нарастание,

несмотря на лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения ребенка.

Таким образом, в настоящее время массовая туберкулинодиагностика по-прежнему является единственным методом, позволяющим достаточно просто и в короткие сроки обследовать все детское население на туберкулез. Но в силу объективных трудностей (нередкое наслоение ИА на ПВА, влияние различных факторов на результаты пробы Манту, снижение интенсивности туберкулиновых реакций как у инфицированных МБТ, так и у больных туберкулезом в последнее время) эффективность массовой туберкулинодиагностики оказывается недостаточной. По данным различных авторов, от 36 до 79% случаев туберкулеза у детей и подростков выявляют при помощи туберкулинодиагностики.

Исследования показали, что более половины случаев туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обнаруживается поздно, в фазе начинающегося уплотнения. Заболевание совпало с ранним периодом первичного инфицирования МБТ в 15,1% случаев, сопровождалось гиперергческими реакциями в 27,2% случаев, выявлено на фоне нарастающей чувствительности к туберкулину в 18,1% случаев, на фоне монотонных реакций - в 36,2% случаев. Таким образом, среди заболевших туберкулезом преобладали давно инфицированные МБТ пациенты (в течение 3 лет и более) - с нарастающими и монотонными реакциями (54,3%). Треть больных составили дети и подростки, у которых наблюдение за кожной ГЗТ в динамике показало сохранение чувствительности к туберкулину на одном уровне без тенденции к нарастанию или угасанию. Данный характер реакций на 2 ТЕ объясняется наслоением инфекционной аллергии на поствакцинальную, в результате которого возникают объективные трудности в своевременном выявлении туберкулеза. Эта группа детей и подростков существенно отличалась от больных с иным характером чувствительности к туберкулину. Заболевание реже выявлялось при помощи туберкулинодиагностики (33,3 и 63,1%, р<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-

нов дыхания у этих больных преобладало формирование остаточных изменений (62, 6%) над полным рассасыванием (37,4%). Средний размер папулы в ответ на пробу Манту с 2 ТЕ у больных туберкулезом на момент выявления заболевания составил 12,8±0,37 мм.

Изучение чувствительности к туберкулину по результатам ежегодной туберкулинодиагностики в динамике у детей и подростков школьного возраста, инфицированных МБТ, показало наличие угасающих реакций на 2 ТЕ в 44,2%, монотонных - в 30,1%, «виража» - в 7,0%, нарастающих - в 18,5% случаев и гиперергических - в 0,2% случаев. В целом у детей и подростков, инфицированных МБТ, преобладала низкая чувствительность к туберкулину со средним размером папулы 8,0±0,18 мм.

Второй задачей массовой туберкулинодиагностики является отбор детей и подростков для ревакцинации БЦЖ. Для этого пробу Манту с 2 ТЕ согласно календарю профилактических прививок ставят в декретированных возрастных группах: 7 лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы). Ревакцинацию проводят неинфицированным ранее МБТ, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту.

Третьей задачей массовой туберкулинодиагностики является определение эпидемиологических показателей по туберкулезу. Инфицированность МБТ чаще устанавливается ретроспективно при сопоставлении туберкулиновых реакций на протяжении ряда лет с учетом сроков вакцинации и ревакцинаций БЦЖ.

6.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Индивидуальная туберкулинодиагностика используется для проведения индивидуальных обследований. Целями индивидуальной туберкулинодиагностики являются:

Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;

Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;

Определение активности туберкулезного процесса;

Оценка эффективности лечения.

При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют различные туберкулиновые пробы с накожным, внутрикожным, подкожным введением туберкулина. Для различных туберкулиновых проб применяют как очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении), так и сухой очищенный туберкулин (аллерген туберкулезный очищенный сухой). Очищенный туберкулин в стандартном разведении можно использовать в противотуберкулезных учреждениях, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Сухой очищенный туберкулин разрешается использовать только в противотуберкулезных учреждениях (противотуберкулезный диспансер, туберкулезный стационар и санаторий).

Накожные туберкулиновые пробы (пластырная, мазевая) в настоящее время имеют больше историческое значение, применяются редко, чаще для диагностики туберкулеза кожи или в случаях, когда по каким-то причинам невозможно использование более распространенных кожных и внутрикожных туберкулиновых проб.

Проба Пирке также применяется редко. Представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина, разведенного до содержания 100 000 ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесенную на кожу, проводят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч.

Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского (ГКП)

представляет собой накожную туберкулиновую пробу со 100%, 25%, 5% и 1% туберкулином.

Методика постановки ГКП. Для получения 100% раствора туберкулина последовательно разводят 2 ампулы сухого очищенного туберкулина ППД-Л в 1 мл растворителя, получая таким образом в 1 мл 100 000 ТЕ ППД-Л. Из полученного 100% раствора (проба заменяет накожную градуированную пробу с АТК, который содержал 90 000-100 000 ТЕ в 1 мл) готовят последующие растворы туберкулина. Для получения 25% раствора из ампулы со 100% раствором стерильным шприцем набирают 1 мл и наливают его в стерильный сухой флакон. Другим стерильным шприцем добавляют 3 мл растворителя - карболизированного раствора 0,9% натрия хлорида. Флакон тщательно взбалтывают, получают 4 мл 25% раствора туберкулина (флакон?1). Для получения 5% раствора туберкулина из флакона? 1 стерильным шприцем набирают 1 мл раствора

и переносят в другой стерильный сухой флакон, затем добавляют

4 мл растворителя, взбалтывают и получают 5 мл 5% раствора туберкулина (флакон?2). Таким же образом во флаконе? 3 смешивают 1 мл 5% раствора туберкулина и 4 мл растворителя, получают 5 мл 1% раствора туберкулина.

На сухую кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно обработанную 70% этиловым спиртом, стерильными пипетками наносят по капле туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%). Концентрация туберкулина должна убывать от локтевой складки дистально. Ниже капли с 1% раствором туберкулина наносят каплю 0,25% карболизированного раствора хлорида натрия в качестве контроля. Для каждого раствора туберкулина и для контроля используют отдельные маркированные пипетки. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививальным пером нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной

5 мм, проведенной через каждую каплю в направлении продольной оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через 1%, 5%, 25% и 100% туберкулин, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после каждой скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 минут для подсушивания капель туберкулина. Для каждого обследуемого используют отдельное стерильное перо. На месте скарификации должен появиться белый валик, свидетельствующий о достаточном времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.

Оценка результатов ГКП. Оценивают ГКП по Н.А. Шмелеву через 48 ч. Различают следующие реакции на ГКП:

Анергическая реакция - отсутствие ответа на все растворы туберкулина;

Неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100% туберкулина (встречается крайне редко);

Нормергическая реакция - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакции на 1% и на 5% туберкулин. Реакция на 25% туберкулин также может отсутствовать;

Гиперергическая реакция - ответные реакции наблюдаются на все концентрации туберкулина, размеры инфильтратов увеличиваются по мере увеличения концентрации туберкулина, возможны везикуло-некротические изменения, лимфангит, отсевы;

Уравнительная реакция - примерно одинаковые размеры инфильтрата на все концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;

Парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большие концентрации туберкулина, более интенсивные реакции на малые концентрации туберкулина.

Уравнительные и парадоксальные реакции еще называют неадекватными реакциями на ГКП. Некоторые авторы неадекватные реакции на ГКП относят к гиперергическим реакциям.

ГКП имеет дифференциально-диагностическое значение при выяснении характера туберкулиновой аллергии. Поствакцинальная ГЗТ характеризуется нормергическими адекватными реакциями, тогда как при инфекционной аллергии реакция на ГКП может иметь гиперергический, уравнительный или парадоксальный характер. В раннем периоде первичного инфицирования МБТ («вираж»), протекающем с функциональными изменениями, наблюдаются парадоксальные уравнительные реакции.

У практически здоровых детей, благоприятно перенесших первичную туберкулезную инфекцию, ГКП также бывает нормергической адекватной.

Большое значение ГКП имеет для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, для определения активности туберкулезного процесса. У больных активным туберкулезом чаще встречаются гиперергические, уравнительные и парадоксальные реакции. Тяжелому течению туберкулеза могут сопутствовать анергические реакции.

Имеются данные о диагностике начальных маловыраженных проявлений туберкулезной инфекции у детей.

По нашим данным, гиперергические и неадекватные реакции на ГКП наблюдались у 33,9% детей и подростков, больных активным туберкулезом.

Нормализация чувствительности к туберкулину по данным ГКП (переход из гиперергических в нормергические, из неадекватных в адекватные, из анергических в положительные нормергические) у больных туберкулезом на фоне антибактериального лечения свидетельствует о нормализации реактивности организма и является одним из показателей эффективности терапии.

Внутрикожные туберкулиновые пробы. Проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении может быть использована также для индивидуальной туберкулинодиагностики.

Ее можно проводить в условиях детской поликлиники, соматических и инфекционных стационаров для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальных факторов риска и т.д.).

Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту с 2 ТЕ 2раза в год в условиях общей лечебной сети (Приказ МЗ РФ? 109 от 21 марта 2003 г.):

Больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес);

С хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

Не вакцинированные против туберкулеза независимо от возраста ребенка;

Дети и подростки из социальных групп риска, находящиеся в учреждениях (приюты, центры, приемники-распределители), не имеющие медицинскую документацию, обследуются при помощи ПМ с 2 ТЕ при поступлении в учреждение, затем 2 раза в год в течение 2 лет.

При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют определение порога чувствительности к туберкулину - наименьшую концентрацию туберкулина, на которую организм отвечает положительной реакцией. Для определения порога чувствительности к туберкулину используют внутрикожную пробу Манту с различными разведениями сухого очищенного туберкулина.

У детей с подозрением на специфическое поражение глаз во избежание очаговой реакции целесообразно начинать туберкулинодиагностику с постановки накожных или внутрикожных проб с 0,01 и 0,1 ТЕ.

Внутрикожная проба с различными разведениями туберкулина.

Исходный раствор туберкулина готовят, смешивая ампулу сухого очищенного туберкулина ППД-Л (50 000 ТЕ) с ампулой растворителя,

получают основное разведение туберкулина - 50 000 ТЕ в 1 мл. Препарат должен растворяться в течение 1 мин, быть прозрачным и бесцветным.

Первое разведение туберкулина готовят, добавив в ампулу с основным разведением 4 мл растворителя - карболизированного раствора хлорида натрия. Получают 1000 ТЕ в 0,1 мл раствора. Второе разведение туберкулина готовят, добавив к 1 мл первого разведения 9 мл растворителя, получают 100 ТЕ в 0,1 мл раствора.

Все последующие разведения туберкулина (до 8-го) готовят аналогичным образом, добавляя к 1 мл предыдущего разведения 9 мл растворителя. Таким образом, разведения туберкулина соответствуют следующим дозам туберкулина в 0,1 мл раствора: первое разведение - 1000 ТЕ, 2-е - 100 ТЕ, 3-е - 10 ТЕ, 4-е - 1 ТЕ, 5-е - 0,1 ТЕ, 6-е - 0,01 ТЕ, 7-е - 0,001 ТЕ, 8-е - 0,0001 ТЕ.

Пробы Манту с различными разведениями туберкулина проводят так же, как пробу с 2 ТЕ. Для каждого обследуемого и для каждого разведения используют отдельный шприц и иглу. На одном предплечье ставят пробу Манту с двумя разведениями туберкулина на расстоянии 6-7 см друг от друга. Одновременно можно поставить на другом предплечье третью с еще одним разведением туберкулина.

Оценка результатов проб с различными разведениями туберкулина. Оценивают пробу через 72 ч. Реакция считается отрицательной при отсутствии папулы и гиперемии, наличии только уколочной реакции (0-1 мм). Сомнительная реакция - папула менее 5 мм или гиперемия любого размера. Положительная реакция - папула 5 мм и более.

Титрование (определение порога чувствительности к туберкулину) завершается при достижении положительной реакции на наименьшее разведение туберкулина.

Положительные реакции на высокие разведения туберкулина с дозами 0,1 ТЕ; 0,01 ТЕ и т.д. свидетельствуют о высокой степени сенсибилизации организма и обычно сопутствуют активному туберкулезу.

Таким образом, положительная реакция на 5-е и более разведение туберкулина имеет важное значение при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями, а также при определении активности туберкулезного процесса. При этом должна учитываться совокупность результатов всех туберкулиновых проб (пробы Манту с 2 ТЕ, ГКП, проб Манту с различными разведениями туберкулина).

Например, сочетание положительной реакции на 2 ТЕ с нормергической ГКП и 6-м пороговым разведением исключает поствакцинальный характер аллергии и свидетельствует об активности туберкулезной инфекции. Сочетание положительной реакции на 2 ТЕ с гиперергической ГКП и с 4-м пороговым разведением туберкулина также свидетельствует об инфекционной аллергии.

Наличие у ребенка, неясных в этиологическом отношении функциональных расстройств, клинико-рентгенологических изменений, свойственных туберкулезу, в сочетании с отрицательным ответом на пробу Манту с 2 ТЕ и с 5-м пороговым разведением туберкулина также свидетельствует о туберкулезной природе заболевания и указывает на активность процесса.

В ряде случаев возникает необходимость доводить титрование до высоких доз туберкулина - 10 и 100 ТЕ (3-е и 2-е разведения соответственно). Отрицательная реакция на 100 ТЕ у подавляющего большинства пациентов с вероятностью 97-98% позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза либо исключить инфекционный характер аллергии.

Рядом авторов описаны лишь отдельные случаи, когда туберкулез, подтвержденный гистологически или бактериологически, протекал на фоне отрицательных реакций на 100 ТЕ. У некоторых из указанных больных это невозможно было объяснить тяжестью состояния, анергия сохранялась и после клинического излечения.

По нашим данным (2003), у детей и подростков, больных активным туберкулезом, в 76,3% случаев выявлялись пороговые реакции на 5-7 разведение туберкулина.

У подавляющего большинства больных и инфицированных лиц при постановке накожных и внутрикожных туберкулиновых проб выявляется лишь местная реакция на туберкулин. В единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечаются общие реакции. Такие пациенты подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию. Еще реже наблюдаются очаговые реакции.

Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина.

Методика постановки пробы Коха. В отношении дозы для проведения пробы Коха единого мнения нет. В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0,2 мл третьего разведения сухого очищенного туберкулина без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.

Рядом авторов первая доза 20 ТЕ для пробы Коха рекомендуется при нормергическом характере пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательной или слабоположительной реакции на 100% туберкулин ГКП. При отрицательной реакции на пробу Коха с 20 ТЕ дозу увеличивают до 50 ТЕ, а затем до 100 ТЕ. У детей с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.

Рекомендуется предварительно определять порог чувствительности к туберкулину при помощи проб Манту с различными разведениями туберкулина; в зависимости от порога чувствительности использовать надпороговые, пороговые и подпороговые дозы туберкулина для пробы Коха. С дифференциально-диагностической целью следует применять надпороговые дозы, например при 4-м пороговом разведении туберкулина подкожно вводят 20-50 ТЕ (0,2-0,5 мл 3-го разведения туберкулина). Для определения активности малых форм туберкулеза применяют пороговые дозы, т.е. подкожно вводят дозу туберкулина в 2-4 раза больше установленной при определении внутрикожного титра. Для суждения о динамике функциональных изменений во время лечения используют подпороговые дозы туберкулина - подкожно вводят 0,2-0,4 мл туберкулина в разведении в 10 раз меньше порогового.

Оценка результатов пробы Коха. В ответ на пробу Коха развиваются реакции - местная, общая и очаговая. Местная реакция развивается на месте введения туберкулина. Реакция расценивается как положительная при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.

Очаговая реакция представляет собой изменения после введения туберкулина в очаге туберкулезного поражения. Наряду с клинико-рентгенологическими признаками целесообразно исследовать мокроту, промывные воды бронхов до и после введения туберкулина. Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет важное значение как при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями, так и при определении активности туберкулезного процесса.

Общая реакция проявляется в общем ухудшении состояния организма. Температурную реакцию считают положительной, если температуры тела повышается на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина (термометрию целесо-

образно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней: 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы), у подавляющего большинства больных повышение температуры наблюдается на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение - на 4-5 сутки.

При проведении пробы Коха целесообразно определять различные другие тесты: показатели гемограммы, протеинограммы, сывороточные иммуноглобулины и др.

Спустя 30 мин или 1 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается абсолютное число эозинофилов (проба Ф.А. Михайлова), через 24-48 ч увеличивается СОЭ на 5 мм/ч, количество палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, уменьшается содержание лимфоцитов на 10% и тромбоцитов - на 20% и более (проба Н.Н. Боброва).

Через 24-48 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент за счет снижения содержания альбуминов и увеличения α1-, α2- и 7-глобулинов (белково-туберкулиновая проба А.Е. Рабухина и Р.А. Иоффе). Эта проба считается положительной при изменении показателей не менее чем на 10% от исходного уровня.

Информативность отдельно взятых показателей содержания сиаловых кислот, С-реактивного белка, липопротеидов, гиалуронидазы, гаптоглобина лактатдегидрогеназы на фоне подкожного введения туберкулина невелика, но в комплексе они повышают диагностические возможности определения активности туберкулезного процесса и дифференциации его от неспецифических заболеваний.

По опубликованным данным, среди туберкулино-провокационных тестов, позволяющих обнаружить скрытую активность туберкулеза, высокоинформативными являются такие клеточные и гуморальные реакции, как РТБЛ, РТМЛ, показатели повреждаемости нейтрофилов, розеткообразования.

Изучение чувствительности к туберкулину у детей и подростков, больных активными формами туберкулеза, а также у детей и подростков, инфицированных МБТ, по данным массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики в комплексе с клинико-рентгенологическими данными, позволило предложить алгоритм наблюдения за детьми и подростками в зависимости от характера чувствительности к туберкулину, от наличия факторов риска заболевания туберкулезом (схема 2).

Схема 2. Алгоритм этапов наблюдения за детьми и подростками при различной чувствительности к туберкулину

Примечание:

***Показания для консультации фтизиатра.

Кроме туберкулинов, применяемых in vivo, имеются также препараты, применяемые in vitro, для изготовления которых используют туберкулины или различные антигены микобактерий.

Для выявления антител к МБТ выпускается диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном МБТ. Препарат представляет собой пористую массу или порошок красновато-коричневого цвета. Диагностикум предназначен для проведения реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с целью выявления специфических антител к антигенам МБТ. Данный иммунологический тест применяют для определения активности туберкулезного процесса и для контроля за эффективностью лечения. Для определения антител к МБТ в сыворотке крови больных предназначена также иммуноферментная тест-система - набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа (ИФА) на твердофазном носителе, на котором фиксированы туберкулин или антигены из микобактерий. ИФА используют для лабораторного подтверждения диагноза туберкулеза различной локализации, оценки эффективности лечения, решения вопроса о назначении специфической иммунокоррекции. Чувствительность иммуноферментного анализа при туберкулезе невысока, она составляет 50-70%, специфичность - менее 90%, что ограничивает его применение и не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

Методика и техника постановки: Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют во фтизиатрических стационарах для дифференциальной диагностики туберкулеза и выяснения степени активности туберкулёзного процесса. Для подбора дозировки туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования с последовательным увеличением дозы. Туберкулин вводят подкожно в области верхней трети плеча, иногда в области угла лопатки. Доза туберкулина у детей обычно составляет 10-20 ТЕ, у взрослых - 20-50 ТЕ. Пробу Коха необходимо проводить с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.

Оценка пробы: Пробу Коха оценивают через 48-72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Общая реакция характеризуется недомоганием, повышением температуры тела, изменением показателей гемограммы и белкового состава крови. Очаговая реакция при туберкулезе легких выражается в появлении или усилении хрипов, увеличении инфильтрации вокруг очагов, возможном обнаружении МБТ в мокроте. При туберкулезе почек наблюдаются леикоцитурия и МьТ в моче, при туберкулезе глаз - увеличение зоны воспаления. Местная реакция при пробе Коха у больного туберкулезом обычно проявляется инфильтратом диаметром 10-20 мм. По сравнению с общей и очаговой реакциями она имеет меньшее диагностическое значение.

25. Современная клиническая классификация туберкулеза. История ее создания и принципы построения.

Классификация, которая не имеет всемирного признания, но мы ей пользуемся: А Основные клинические формы:

Группа 1: тбк. интоксикация у детей и подростков - нельзя найти точной локализации тбк. процесса. Группа 2: туберкулез органов дыхания: Первичный тбк.- комплекс Тбк. внутри грудных л/у Диссеминированный тбк. легких: Очаговый тбк. легких

Инфильтрагивный тбк. легких Туберкулом а легких Кавернозный тбк. легких Фиброзно-кавернозны+

й тбк. легких 1 Цирротический тбк. легких

Тбк. плеврит (в том числе и эмпиема) Тбк ВДП.. трахеи, бронхов Группа 3: тбк. других органов и систем. Ь. Характеристика тбк. процесса. Она включает:

Локализацию и протяженность т. е. в легких по долям и сегментам, а в других органах по локачизации поражения;- фазовость: а) инфильтрация, распат. обсемененность, б) диссеминация, уплотнение, рубец, абсцесс.

восстановление;

Бактериовыдслеиие: БК+. БК-.

В. Осложнения: ранние и поздние соответственно. В настоящее время преобладают поздние.

Г. Остаточные изменения после перенесенного тбк. органов дыхания:

а)фиброз,

б)очаги калы шпатов в др. органах.

в)рубцовые изменении

Все это приводит к повышению риска последующего развития тбк. или присоединения новых болезней

(опухоль, и т.д.)

26. Ранняи и хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Туберкулезная интоксикация - ранняя клиническая форма ПТБ без ясной локализации специфических изменений с микрополиаденопатией. высокой чувствительностью к туберкулину и различными функциональными расстройствами; возникает при относительно малых иммунных нарушениях.

Патогак.^: первое заражение МБТ при несостоятельности ИС человека, действии ряда факторов риска и высокой вирулентности возбудителя приводит к возникновению первичного туберкулеза, первыми при этом поражаются л.у., легкие, реже другие органы: проникновение МБТ стимулирует образование различных БАВ клетками ИС. которые обуславливают интоксикационный с-м; токсемия и транзиторная бактериемия усиливает сенсибилизацию тканей к МБТ и продуктам их жизнедеятельности, повышая наклонность к парааллергическим реакциям.

Патоморфология: поражение в/г л.у. в виде единичных туберкулем с казеозом в центре и гиперплазией лимфоидной ткани; л.у. увеличены, мягкоэластичны; клинически не выявляются; со временем л.у. уменьшаются и уплотняются, склерозируются (МИКРОПОЛИАДЕНОПАТИЯ), формируются микрокальцинаты.

Острая туберкулезная интоксикация (до 8 мес) и хроническая (> 8 мес); может регрессировать или прогрессировать с формированием локальных форм ПТБ.

Клиника: ведущий (иногда единственный) с-м - интоксикационный, параспецифические изменения в периферических л.у. (увеличенные, безболезненные, подвижные, мягкоэластические, кубитальные и надключичные л.у.), увеличение печени и селезенки; при хроническом течении л.у. постепенно уменьшаются и уплотняются, в единичных гранулемах откладываются соли кальция (консистенция камешков)

Диагностика:

а) проба Манту: вираж и дальнейшее усиление туберкулиновой чувствительности + клиника - верификация

диагноза туберкулезной интоксикации.

б) БАК-исследование: для неосложненного течения хар-на олигобациллярность (необходима люминесцентная МиСк, посев)

в) Рентгенологическое исследование: небольшое расширение тени корня легкого, понижение его структурности, усиление прикорневою легочного рисунка

Для туберкулиновых проб наиболее часто применяется старый туберкулин Коха - Alttuberculin Koch (ATK), представляющий собой фильтрат автоклавированной 6-8-недельной бульонной культуры микобактерий туберкулеза, сгущенный выпариванием до 1/10 первоначального объема.

Туберкулин содержит не живые или мертвые микобактерии, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

Применение туберкулина. Применяются следующие туберкулиновые пробы:

• 1) кожная проба Пирке (Pirquet, 1907);
• 2) внутрикожная проба Манту (Mantoux, 1909);
• 3) подкожная проба Коха (Koch, 1890).

Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые реакции имеют у детей. Положительные реакции Пирке у детей до 3 лет могут считаться одним из признаков активного туберкулеза, а не только доказательством инфицирования организма, хотя в этот ранний период болезни у многих детей очень трудно установить локализацию процесса. Предполагают, что микобактерии туберкулеза в ранний период заболевания локализуются в лимфатических узлах.

У детей более старших возрастов и у подростков положительная реакция Пирке приобретает значение лишь в том случае, если она появилась впервые, что рассматривается как «вираж» туберкулиновых реакций, свидетельствующий о первичном инфицировании. Установление этого момента позволяет выявить ранний период первичной инфекции н имеет большое значение для проведения своевременных оздоровительных и лечебных мероприятий. Положительная реакция Пирке у взрослых свидетельствует лишь об инфицировании, которое могло произойти в различные периоды жизни.

У больных туберкулезом постановка пробы Пирке преследует другую цель, а именно установление степени чувствительности больных к туберкулину и, следовательно, степени аллергической реактивности организма. В этих случаях рекомендуется производить не только пробу со 100% ATK1 но и с 25%, 5% и 1% его разведениями, т. е. градуированную пробу Пирке. При гиперергическом состоянии отмечается резко положительная реакция не только на 100% туберкулин, но и на его разведения. Для выявления инфицированных микобактериями туберкулеза среди детей и взрослых, а также при отборе лиц для ревакцинации с 1975 г. в практику медицинских учреждений введена единая туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ стандартного отечественного туберкулина РРД - Л (первые три буквы слов «очищенный белковый дериват» по-английски, а буква Л означает туберкулин Линниковой).

РРД - Л выпускается в виде готового к употреблению раствора, стерильность которого обеспечивается наличием в нем 0,01% хинезола. Раствор расфасовывается в ампулы по 3 мл с содержанием 30 доз или во флаконы емкостью 5 мл (50 доз). Каждая доза- 0,1 мл содержит 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). Для стабилизации биологической активности раствора добавляется 0,005 г твина-80.

Проба Пирке. Пробу Пирке производят на коже средней трети предплечья. Кожу предварительно очищают 2-3% раствором карболовой кислоты (спирт в этом случае не применяют, так как он осаждает белки туберкулина). На обработанную кожу наносят каплю 100% туберкулина, после чего через эту каплю ланцетом для оспопрививания, прокаленным на пламени горелки, производят скарификацию кожи на протяжении 5 мм. Через 5 мин, необходимых для всасывания туберкулина, остатки последнего удаляют ватой. Крови при скарификации не должно быть, так как она мешает всасыванию туберкулина. Результаты скарификационной кожной пробы Пирке проверяют через 48-72 ч. При этом измеряют диаметр возникшей в месте скарификации папулы перпендикулярно царапине. Реакция считается: 1) отрицательной, когда на месте нанесения туберкулина нет никаких изменений, кроме малозаметных кожных скарификаций; 2) сомнительной при диаметре папулы меньше 3 мм; 3) положительной при диаметре более 3 мм и до 10 мм; 4) резко положительной, когда диаметр папулы большее 10 мм, имеется резко выраженная гиперемия кожи вокруг папулы, лимфангит (рис. 4).

Если пробу Пирке производят не только со 100% туберкулином, но и с его разведениями (градуированная проба), то капли раствора следует наносить на кожу предплечья с таким расчетом, чтобы более концентрированные разведения располагались ближе к локтевому суставу, менее концентрированные- к кисти. Ближе всего к кисти наносят каплю растворителя без туберкулина для контроля. Расстояние между каплями должно быть 2-3 см. Скарификацию начинают с капли контроля.

Внутрикожная проба Манту. Для проведения пробы Манту необходимо применять только однограммовые туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы.

Для каждого обследуемого используются отдельный стерильный шприц и стерильная игла. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни через канюлю иглы.

Стерилизация однограммовых туберкулиновых шприцев и игл производится путем кипячения в дистиллированной (кипяченой) воде в течение 40 мин. Шприцы и иглы кипятят раздельно в маркированных стерилизаторах-укладках после тщательного промывания.

Забор туберкулина из флакона производится следующим образом. После удаления центральной части металлического колпачка резиновая пробка флакона протирается спиртом и

прокалывается инъекционной стерильной иглой, которая остается во флаконе в течение всего дня работы, накрытая стерильной салфеткой. Извлечение раствора туберкулина РРД - Л из флакона производится стерильным шприцем, которым осуществляется проба Манту. В шприц набирают С,2 мм (т. е. две дозы) туберкулина.

Перед каждой туберкулиновой пробой через иглу обязательно выпускается капля раствора.

Проба Манту производится следующим образом. Предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и обсушивается ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. После введения отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу. При правильном проведении пробы в коже образуется маленький плотный инфильтрат беловатого цвета.

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к производству туберкулинодиагностики.

Результаты внутрикожной туберкулиновой пробы Манту оцениваются врачом или специально обученной медицинской сестрой, проводившей эту пробу, через 72 ч путем измерения инфильтрата. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет инфильтрата (рис. 5).

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемия) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом или без него.

Проба Манту с 2 ТЕ РРД - Л применяется:

• а) для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводятся наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования («виража» туберкулиновой реакции), а также определение гиперергических реакций у лиц, давно инфицированных туберкулезом;
• б) для отбора лиц, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ проводится всем детям и подросткам с 12-месячного возраста один раз в год, независимо от предыдущего результата. Проба ставится на предплечье (в четные годы обследования- на правом, в нечетные - на левом).

При решении вопроса о связи положительной реакции Манту у ребенка с инфицированием микобактериями туберкулеза или с состоянием послевакцинной аллергии следует учитывать ряд моментов.

• 1. Обычно послевакцинная аллергия выявляется в течение первого года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ. Через год после вакцинации или ревакцинации БЦЖ у большинства детей и подростков регистрируется сомнительная или положительная проба Манту с 2 ТЕ РРД - Л - инфиль-тат 5-11 мм, что характерно для послевакцинной аллергии. Для инфекционной аллергии характерны более выраженные реакции с величиной инфильтрата 12 мм и более.
• 2. Положительная проба Манту через год и позднее после вакцинации или ревакцинации БЦЖ свидетельствует об инфицировании микобактериями туберкулеза.
• 3. Сочетание впервые зарегистрированной положительной пробы Манту («вираж» туберкулиновой реакции) с наличием клинических признаков заболевания (ухудшение общего состояния ребенка, т. е. проявление туберкулезной интоксикации) свидетельствует о первичном инфицировании микобактериями туберкулеза.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту ставят с 2 ТЕ РРД - Л в следующих возрастных группах: 7, 12 и 17 лет (1-е, 5-е, 10-е классы средней школы). Проведение пробы Манту в этих возрастных группах является одновременно тестом отбора лиц для ревакцинации и для углубленного клинико-лабораторного исследования с целью ранней диагностики туберкулеза.

Ревакцинацию проводят лицам, не инфицированным микобактериями туберкулеза, т. е. клинически здоровым, у которых проба Манту отрицательная.

При массовом обследовании на туберкулез пробу Манту проводят всем практически здоровым детям и подросткам.

Противопоказания к постановке пробы Манту следующие: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (не менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов), аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, эпилепсия.

Не допускают проведения пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по инфекциям.

Пробу Манту производят до проведения профилактических прививок против различных инфекций (оспы, кори и т. д.).

Пробу Манту проводят при обследовании взрослого населения в следующих случаях: при отборе лиц для ревакцинации БЦЖ, для определения инфицированности микобактериями туберкулеза.

Ревакцинации подлежат лица, не инфицированные микобактериями туберкулеза, т. е. клинически здоровые, у которых проба Манту отрицательная.

Лица с положительной пробой Манту направляются в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для углубленного исследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.

Пробу Манту применяют для определения степени аллергического состояния организма при туберкулезном процессе, а также для дифференциальной диагностики при некоторых заболеваниях. В этих случаях, применяя АТК, устанавливают туберкулиновый титр, т. е. то наименьшее количество туберкулина (или то наибольшее разведение туберкулина), на которое реагирует организм. Выявление высокого титра у больного свидетельствует о наличии активной туберкулезной инфекции и вызванной ею гпперергии; наоборот, отсутствие реакции на разведение туберкулина № 3 (1: 1000) указывает в большинстве случаев на отсутствие активного процесса. Начинают титрование с введения внутрикожно 0,1 мл большого разведения туберкулина. При отрицательной реакции через 48 ч вводят 0,1 мл следующего, меньшего разведения. Например, после применения разведения № 8 используют разведение № 7, затем № 6 и т. д. до тех пор, пока не будет получена положительная реакция на соответствующее разведение старого туберкулина Коха (АТК).

Подкожная проба Коха. Пробу Коха применяют в сложных в диагностическом отношении случаях. Будучи наиболее чувствительной, проба Коха может вызывать, кроме уколочной (или местной), общую и очаговую реакции. Последние позволяют подтвердить диагноз туберкулеза, а иногда и установить локализацию процесса.

Общая реакция проявляется повышением температуры тела, головной болью, чувством разбитости и недомогания. Характер очаговой реакции зависит от локализации туберкулезного процесса. При поражении туберкулезом сустава появляются припухлость сустава, болезненность, нарушение его функции. Очаговая реакция в туберкулезных очагах легких ведет к возникновению или усилению кашля, к появлению или увеличению мокроты, хрипов, болей в области грудной клетки. Пробу Коха производят после того, как с помощью пробы Манту установлен туберкулиновый титр. Затем под кожу вводят 0,1 мл в 10 раз более слабого разведения ATK-Например, если пороговая реакция была получена на 0,1 мл разведения № 8 ATK, то под кожу вводят 0,1 мл разведения № 9.

В последнее время проба Коха применяется для установления степени активности легочного туберкулезного процесса у лиц, длительно лечившихся или состоящих на диспансерном учете в IIl группе по поводу ограниченных очаговых поражений, стабильных по своему характеру. Больным при этом вводят подкожно 0,2 мл разведения № 3 туберкулина (1:1000). Образование на месте введения туберкулина инфильтрата диаметром 5-10 мм считается положительной реакцией. При отсутствии общей и очаговой реакции через 24, 48 и 72 ч после введения туберкулина легочный процесс считается закончившимся, а больной - клинически излеченным. Как и другие туберкулиновые пробы, проба Коха должна учитываться не изолированно, а в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями.

Свернуть

Диагностика туберкулеза – основная мера, которая становится не только залогом успешного лечения, но и способом предотвращения эпидемии, так как фактически один заболевший может заразить целый коллектив. По этой причине стоит регулярно проводить диагностику в профилактических целях. Именно для этого в детских учреждениях осуществляются туберкулиновые пробы. О том, что такое туберкулиновая проба, насколько она информативна и какие последствия может иметь, рассказано в этой статье.

Что такое туберкулиновая проба?

Детям регулярно проводится туберкулиновая проба, это право закреплено на законодательном уровне. Что это такое? Такая проба, проводимая в большинстве случаев, представляет собой подкожную инъекцию препарата туберкулина естественного или синтетического происхождения в зависимости от типа пробы. Обычно, препарат вводится под кожу в области запястья, но может и в другие места, например, у новорожденных.

Действие данного препарата вызывает местную реакцию на коже – сначала появляется покраснение и формируется отек, спустя сутки начинает формироваться папула. По размерам этой папулы врач делает вывод о том, болен ли исследуемый. Какие же виды реакций могут быть?

• Положительная реакция наблюдается тогда, когда спустя 72 часа сформировалась крупная папула. Это говорит о том, что в организме присутствует возбудитель туберкулеза. Пациент направляется на обязательное обследование;
• Сомнительная. Папула есть, но ее размер недостаточен для того, чтобы диагностировать наличие туберкулеза. Может появляться, если не так давно вводилась натуральная вакцина от этого заболевания. При таком результате пациента чаще всего направляют на обследование;
• Отрицательная реакция это такая, при которой полностью отсутствуют любые изменения на кожном покрове. Она говорит об отсутствии патологического процесса. Но также может говорить и о том, что пациент не привит от заболевания или вакцина «не сработала», то есть, иммунитет не сформировался.

Таким образом, существенных сложностей расшифровка результатов исследования не вызывает.

Сама по себе, реакция развивается потому, что введенный препарат вызывает реакцию иммунной системы и при наличии возбудителей туберкулеза, реакция иммунитета будет более сильной, то есть объемы папулы станут больше. Тогда как, если возбудителя в организме нет, то иммунитет не выработал соответствующие антитела и никак не реагирует на попадание в кровь возбудителя в составе пробы. Конечно, вызвать заражения такой малый объем неактивного возбудителя не может.

История появлений туберкулина

Туберкулиновые пробы проводятся веществом туберкулин естественного или искусственного происхождения. Как же оно появилось? Туберкулин отрыл тот же ученый, который открыл «палочку Коха» — Роберт Кох. Произошло это в 1890 г. В самом начале 20 века педиатр Клеменс Пирке из Австрии ввел в медицину понятие аллергии и обосновал информативность туберкулиновой пробы. Он предлагал осуществлять ее скарификационным кожным способом – это была первая такая проба, но она не получила широкого распространения из-за нецелесообразности применяемого метода.

Совсем скоро, в 1908 году, Шарль Манту с одной стороны усовершенствовал, а с другой – лишь слегка видоизменил пробу Пирке, предложив вводить раствор туберкулина внутрикожно. Этот диагностический метод получил куда более широкое распространение, так как доказал свою максимальную точность и эффективность. В таком неизмененном виде проба Манту проводится в детских садах и школах и по сей день.

До недавнего времени использовался натуральный туберкулин, который включает в себя продукты жизнедеятельности бактерий-возбудителей заболевания. Но такой состав очень аллергичен, потому в месте укола кроме иммунной реакции проявляется еще и аллергическая, что значительно снижает информативность пробы, так как результат может быть расценен как ложноположительный.

Потому постепенно такой препарат замещается очищенным туберкулином (ППД). Такой туберкулин был открыт еще в 1934 году, утвержден Всемирной организацией здравоохранения в 1950-х годах, но широкое распространение получил сравнительно недавно. Преимущество нового препарата не только в его более высокой специфичности и точности пробы с ним, но и в том, что используемые препараты получаются более стерильными.

Виды туберкулиновых проб

В настоящее время широко распространена проба по Манту, однако помимо нее существуют и альтернативные способы введения препарата и оценки результатов по реакции, так как симптомы тоже отличаются. Помимо метода Манту реализуются также методы Коха и Пирке. Эти подходы имеют разные противопоказания и показания, особенности, а потому могут быть взаимозаменяемыми в различных условиях.

Подкожная проба Коха

Показанием к проведению такого исследования является необходимость уточнить диагноз туберкулез. Проба очень высокочувствительная, обладает большей точностью, нежели проба Манту, но и более дорогостоящая. Выполняется, обычно, тогда, когда реакция Манту недостаточно информативна.

Препарат вводится подкожно. Отличие в дозировках и схеме проведения проб. Сначала под кожу вводится препарат в объеме м10-120ТЕ. Если никакого результата не последовало, то вводится еще до 50 или 100 ТЕ. После такого объема препарата выявляется как общая, так и местная очаговая реакции. Такие пробы применяются в том числе и в гинекологии при подозрении на урогенитальный туберкулез.

Расшифровывается результат пробы следующим образом:

1. Отсутствие реакции после введения 100 ТЕ препарата – туберкулеза нет;
2. Общая реакция (повышение температуры, ухудшение самочувствия, нарастают лейкоциты в крови и СОЭ и т. п.) – туберкулез имеется;
3. Очаговая реакция (наблюдаемая в очаге поражения) устанавливается по средствам рентгенографии, исследования мокроты и т. д. – туберкулез есть, даже несмотря на отсутствие общей реакции;
4. Местная реакция – папула в зоне укола диаметром 1,5-2 см неинформативна, если отсутствуют другие симптомы, то есть если папула имеется, но симптоматики нет, то нет и туберкулеза.

Это достаточно информативная и эффективная проба, более эффективная, чем проба Манту. Но она сложная, более дорогостоящая, к тому же может хуже переноситься пациентом.

Накожная проба Пирке

Проводится при необходимости подтвердить диагноз туберкулез. Применяется достаточно редко, так как является менее информативной, чем реакция Манту. Нельзя проводить такое тестирование при наличии бронхиальной астмы, аллергической реакции, местной кожной реакции, сыпи и травмах кожи в зоне укола, при бронхите, ОРЗ, ОРВИ и т. д.

Такая проба делается как детям, так и взрослым и выполняется скарификационным методом, то есть также, как традиционная аллергопроба, которой она и является. Место нанесения препарата дезинфицируется карболовой кислотой, обычно средство наносится на предплечья. С помощью скарификатора на коже делаются небольшие насечки, а затем на них наносится препарат.

В течение 5-6-ти минут препарат впитывается в коже, затем его остатки стираются бумажной салфеткой. Пациент находится под наблюдением на протяжении 48 часов, в течение которых отслеживается реакция его организма на пробу.

В результате формируется несколько папул. Они, как и во всех остальных методах, дифференцируются по размеру.

• Папула до 3 мм говорит о том, что необходимо повторно провести вакцинацию, а затем повторить и саму пробу;
• Папула 3-5 мм в диаметре говорит об отсутствии туберкулеза и нормальной эффективности прививки;
• Папула 4-10 мм говорит о том, что возможно, заражение есть, или же был контакт с зараженным человеком;
• Папула 10-15 мм, язвочки и т. п. говорят о наличии заболевания.

Так как формируется несколько папул, возможен вариант, когда они могут достаточно сильно различаться по размеру. В этом случае они оцениваются совместно, в зависимости от того, на какую область какой концентрации раствор наносился.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л

Туберкулиновая проба Манту проводится в обязательном порядке всем детям в возрасте до 15 лет. Эти мероприятия организовываются на базе школ и детских садов. Назначение ее диагностически-профилактическое. Преимущества в том, что она максимально простая, быстрая, дешевая, а также хорошо переносится пациентами (а потому ее можно поставить «на поток»). Из недостатков – достаточно низкая (по сравнению с иными методами) информативность, кроме того, с ней достаточно тяжело обращаться ребенку.

Такую пробу нельзя проводить при ОРВИ, ОРЗ, воспалительных и инфекционных процессах в организме. Расшифровка результатов также происходит по оценке размера сформировавшейся папулы. Но в результате аллергической реакции такая проба может достаточно часто давать ложноположительный результат.

Вывод

Реакция на туберкулин – основной способ предположить или установить точно, инфицирован ли человек туберкулезом. Такая своевременная диагностика на ранней стадии не только является гарантом успешного лечения, но и не позволяет патологии распространяться. По этой причине обязательная проба Манту проводится всем детям, начиная с роддома и до достижения возраста 15 лет, ведь именно дети являются наиболее уязвимыми к данному заболеванию. Однако и взрослый человек по желанию может осуществить эту пробу – оценка реакции у него будет носить те же принципы.

Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина .

В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0,2 мл 3-го разведения сухого очищенного туберкулина без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.

Рядом авторов первая доза 20 ТЕ для пробы Коха рекомендована при нормергическом характере пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательной или слабоположительной реакции на 100% раствор туберкулина при ГКП . При отрицательной реакции на пробу Коха с 20 ТЕ дозу увеличивают до 50 ТЕ, а затем до 100 ТЕ. У детей с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.

В ответ на пробу Коха развиваются местная, общая и очаговая реакции.

Местная реакция возникает в месте введения туберкулина. Реакцию расценивают как положительную при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.

Очаговая реакция - изменения после введения туберкулина в очаге туберкулезного поражения. Наряду с клинико-рентгенологическими признаками целесообразно исследовать мокроту, промывные воды бронхов до и после введения туберкулина. Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет значение как при дифференциальной диагностике туберкулеза с другими заболеваниями, так и при определении активности туберкулезного процесса.

Общая реакция проявляется в ухудшении состояния организма в целом (температуры тела, клеточного и биохимического состава крови).

Температурную реакцию считают положительной, если возникает повышение температуры тела на 0,5*С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина (термометрию целесообразно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней; 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). У подавляющего большинства больных повышение температуры тела наблюдают на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение на 4- 5-е сутки.

Спустя 30 мин или 1 ч после подкожного введения туберкулина отмечают уменьшение абсолютного числа эозинофилов ( проба Ф.А. Михайлова). Через 24-48 ч СОЭ увеличивается на 5 мм/ч, количество палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, уменьшается содержание лимфоцитов на 10% и тромбоцитов на 20% и более ( проба Боброва).

Спустя 24-48 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент за счет снижения содержания альбуминов и увеличения -1-, -2- и --глобулинов (белково-туберкулиновая проба Рабухина- Иоффе). Эту пробу считают положительной при изменении показателей не менее чем на 10% от исходного уровня.