Синтопия поджелудочной. Синтопия поджелудочной железы и скелетотопия: что это значит? Краевой непрерывный шов Альберта

При панкреатите и других заболеваниях поджелудочной железы происходит изменение размера, формы и расположения органа внутри брюшной полости. Но если первые два параметра хорошо видны при ультразвуковом исследовании, то правильное определение расположения органа является довольно сложной задачей и требует специальных знаний.

Наиболее точно установить положениеподжелудочной железы можно относительно скелета человека, главным образом позвоночного столба и ребер. Такой метод носит название скелетотопия и позволяет выявить даже малейшее отклонение от нормы, вплоть до нескольких миллиметров.

Топография

Невозможно правильно определить расположение поджелудочной железы, не зная ее анатомию. Этот орган находится в брюшной полости и несмотря на название, располагается не под желудком, а за ним. Под желудок железа опускается лишь в положение лежа, а при вертикальном расположении туловища вновь возвращается на один уровень с желудком.

Длина органа у разных людей неодинакова и может составлять от 16 до 23 см, а вес равняться 80-100гр. Для изоляции поджелудочной железы от других органов и тканей брюшной полости, она помещена в своеобразную капсулу из соединительной ткани.

В данной капсуле имеются три перегородки, которые делят поджелудочную железу на три неравные части. Они имеют неодинаковое строение и выполняют в организме разные функции. Каждая из них крайне важна для здоровья человека и даже небольшой сбой может привести к тяжелейшим последствиям.

Поджелудочная железа состоит из следующих частей:

Головка;
Тело;
Хвост.

Головка является наиболее широкой частью и в обхвате может достигать 7 см. Она прилегает непосредственно к двенадцатиперстной кишке, которая огибает ее наподобие подковы. Именно к головке подходят важнейшие кровеносные сосуды, такие как нижняя полая вена, воротная вена и правая почечная артерия и вена.

Также в головке проходит желчный проток общий для двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. В месте, где головка переходит в тело, располагаются еще одни крупные кровеносные сосуды, а именно верхняя брыжеечная артерия и вена.

Тело поджелудочной железы по форме напоминает трехгранную призму с верхней передней и нижней плоскостью. По всей длине тела проходит общая печеночная артерия, а чуть левее селезеночная артерия. На теле также располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки, что нередко становится причиной ее пареза во время острого панкреатита.

Хвост – это самая узкая часть. Он имеет форму груши и своим концом упирается в ворота селезенки. С задней стороны хвост соприкасается с левой почкой, надпочечниками, почечной артерией и веной. На хвосте расположены островки Лангерганса – клетки, продуцирующие инсулин.

Поэтому поражение этой части часто провоцирует развитие диабета.

Скелетотопия

Уровень сахара

Поджелудочная железа располагается в верхней части брюшины и пересекает позвоночник человека на уровне поясничного отдела, а точнее напротив 2 позвонка.Ее хвост находится в левой части туловища и слегка загибается вверх, так что достигает 1 поясничного позвонка. Головка лежит с правой стороны туловища и располагается на одном уровне с телом напротив 2 позвонка.

В детском возрасте поджелудочная железа находится чуть выше, чем во взрослом, поэтому у детей данный орган располагается на уровне 10-11 позвонков грудного отдела позвоночника. Это важно учитывать при диагностике заболеваний поджелудочной железы у маленьких пациентов.

Скелетотопия поджелудочной железы имеет огромное значение при постановке диагноза. Ее можно определить с помощью ультразвукового исследования, рентгена и панкреатограммы, которая является наиболее современным методом обследования больного органа.

Голотопия

Поджелудочная железа находится в надчревной области, причем большей своей частью располагается в левом подреберье. Данный орган скрыт желудком, поэтому при хирургических операциях на поджелудочной железе хирургу требуется провестицелый ряд необходимых манипуляций.

Во-первых, рассечь сальник, отделяющий желудок от других органов брюшной полости, а во-вторых аккуратно отодвинуть желудок в сторону. Только после этого хирург получит возможность провести требуемое хирургическое вмешательство в поджелудочную железу, например, удалить кисту, опухоль или омертвевшие ткани при панкреонекрозе.

Головка поджелудочной железы находится справа от позвоночного столба и скрыта брюшиной. Далее идут тело и хвост, которые располагаются в левом подреберье. Хвост слегка приподнят вверх и соприкасается с воротами селезенки.

Согласно данным врачей прощупать поджелудочную железу у здорового человека практически невозможно. Она ощущается при пальпации можно лишь у 4% женщин и 1% мужчин.

Если орган легко прощупывается во время обследования это говорит о значительном увеличении его размера, что возможно лишь при тяжелом воспалительном процессе или образовании крупных опухолей.

Синтопия

Синтопия поджелудочной железы позволяет определить ее положение по отношению к другим органам и тканям брюшной полости. Так головка и тело спереди закрыты телом и пилорическим отделом желудка, а хвост скрыт желудочным дном.

Такое тесное соприкосновение поджелудочной железы с желудком оказывает значительное влияние на ее форму и создает на поверхности органа характерные выпуклости и вогнутости. Они не оказывают никакого воздействия на функции являются нормой.

Передняя часть поджелудочной железы почти полностью скрыта брюшиной, открытой остаётся лишь узкая полоса органа. Она идет по всей длине железы и практически совпадает с ее осью. Вначале данная линия пересекает головку по центру, затем пролегает вдоль нижнего края тела и хвоста.

Хвост, который располагается в левом подреберье, закрывает собой левую почку и надпочечник, а после упирается в ворота селезенки. Хвостовая часть и селезенка связаны между собой при помощи поджелудочно-селезеночной связки, которая является продолжением сальника.

Вся часть поджелудочной, находящаяся справа от позвоночника, а в особенности ее головка, закрыта желудочно-ободочной связкой, поперечно-ободочной кишкой и петлей тонкого кишечника.

При этом головка имеет тесную связь с двенадцатиперстной кишкой с помощью общего протока, покоторому в нее попадает поджелудочный сок.

Ультразвуковое исследование

При в 85% случаях удается получить полное изображение органа, в остальных 15% только частичное. Особенно важно во время данного обследования установить точную схему ее протоков, так как именно в них чаще всего протекают патологические процессы.

У здорового человека головка поджелудочной всегда расположена прямо под правой печёночной долей, а тело и хвост под желудком и левой печёночной долей. Хвост на УЗИ особенно хорошо просматривается над левой почкой и в непосредственной близости от ворот селезенки.

Головка железы на сканограммах всегда видна в виде крупного эхонегативное образования, которое располагается с правой стороны от позвоночника. Сзади от головки проходит нижняя полая вена, а с передней и левой части верхняя брыжеечная вена. Именно на нее следует ориентироваться при поиске головной части органа во время ультразвукового обследования.

Кроме того, определяя местоположение головки, можно в качестве ориентира использовать брыжеечную артерию, а также селезеночную вену и аорту. Кровеносные сосуды являются надежными указателями расположения органа, так как всегда проходят близко от него.

Изучая сканограмму поджелудочной железы важно помнить, что только головка находится справа от позвоночника, остальная ее часть, а именно тело и хвост расположены в левой части брюшной полости. При этом хвостовой конец всегда немного приподнят вверх.

При УЗИ-обследование обычно имеет округлую или овальную форму, а тело и хвост – продолговатую цилиндрическую примерно одной ширины. Сложней всего при этом методе исследования увидеть панкреатический проток, который удается изучить лишь в 30 случаях из 100. Его диаметр в норме не превышает 1 мм.

Если поджелудочная железа частично экранирована, то скорей всего это вызвано скоплением газов в брюшной полости. Так тень от газа, скопившегося в просвете двенадцатиперстной кишки, может частично или полностью закрыть головку органа и тем самым значительно осложнить ее осмотр.

Также газ способен скапливаться в желудке или толстой кишке, из-за чего во время ультразвукового исследования частоне визуализируется хвостподжелудочной железы. В этом случае следует перенести обследование на другой день и более тщательно к нему подготовиться.

Бобовые (фасоль, горох, бобы, соя, чечевица);
Все разновидности капусты;
Овощи, богатые клетчаткой: редиска, репа, редька, листовой салат;
Ржаной и цельнозерновой хлеб;
Каши из всех видов круп, помимо рисовой;
Фрукты: груши, яблоки, виноград, слива, персики;
Газированная вода и напитки;
Молочные продукты: молоко, кефир, творог, простокваша, ряженка, сметана, мороженное.

О строении и функциях поджелудочной железы рассказано в видео в этой статье.

Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастральной области, хвост – в левом подреберье.

Скелетотопия: тело располагается на уровне первого поясничного позвонка, головка – второго поясничного, хвост – одиннадцатого грудного.

Синтопия. Головку поджелудочной железы охватывает сверху, снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками. Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия. Эти сосуды лежат в incisura pancreatis.

Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидныи отросток, processus uncinatus. Позади головки поджелудочной железы происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.

К уже известным анастомозам на передней брюшной стенке и в области пищеводно-кардиального соединения следует добавить и портокавальные анастомозы в области прямой кишки. Иногда головка поджелудочной железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter. В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.

Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальниковой сумки, а через нее - к задней стенке желудка. Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени. У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располагается селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к селезенке. Позади тела поджелудочной железы, ниже артерии, располагается v. splenica (lienalis), образующая углубление в ткани железы.

Несколько глубже позади тела и хвоста железы располагаются почечные и нижние надпочечные сосуды, левая почка и надпочечник. Нижний край поджелудочной железы прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки. Снизу к телу прилегает flexura duodenojejunalis. Слева, к хвосту поджелудочной железы, прилегает flexura coli sinistra.

Заключение

Поджелудочная железа – имеющий дольчатое строение орган, большая часть клеток которого вырабатывают содержащий щелочи и пищеварительные ферменты панкреатический сок, который через специальный проток попадает в тонкую кишку, в просвете которой обеспечивает переваривание белков, жиров и углеводов.

Меньшая часть клеток синтезирует гомоны, регулирующие обмен углеводов в организме (инсулин и глюкагон), а также работу других органов и систем (соматостатин).
Наиболее часто в поджелудочной железе развивается воспалительный процесс, который может иметь как острое, так и хроническое течение, соответственно, острый и хронический панкреатит.

К факторами риска развития воспаления в поджелудочной железе принято относить наследственную предрасположенность, нарушения обмена веществ (повышение содержания в крови жиров, или гиперлипидемия, ожирение, как одно из проявлений нарушений жирового обмена), злоупотребление алкоголем, курение, сопутствующие заболевания органов пищеварения, в первую очередь, желчного пузыря и желчевыводящих путей, инфекции (вирусная, бактериальная глистная), длительный прием лекарственных препаратов, прежде всего гормонов (кортикостероидов, эстрогенов) и некоторых антибиотиков (тетрациклинов), аутоиммунные заболевания.

Поскольку клетки, образующие панкреатический сок, составляют основную массу ткани поджелудочной железы, именно их повреждение и определяет характер и особенности течения воспаления в органе.
В результате воздействия этиологического фактора развивается повреждение прежде всего секретирующих пищеварительный сок ацинарных клеток поджелудочной железы.

В ответ на это повреждение усиливается процесс образования соединительной (рубцовой) ткани и кальцификатов (участков рубцовой ткани содержащий кальций, входивший в состав панкреатического сока), которые сами по себе могут затруднить отток сока поджелудочной железы и усилить повреждение ацинарных клеток. Еще больше осложняют ситуацию образующиеся вследствие изменения свойств панкреатического сока внутрипротоковые белковые «пробки» и конкременты (камни).

Они способствуют попаданию сока в ткань поджелудочной железы, инициируя процесс ее «самопереваривания» и усиливая тем самым процесс повреждения. Хроническое воспаление характеризуется сменяющимися с различной периодичностью процессами повреждения ткани поджелудочной железы с замещением погибших клеток рубцовой тканью.

В некоторых случаях хронический панкреатит может протекать без выраженного повреждения ацинарных клеток. В таких случаев прогрессирование заболевания в основном происходит за счет разрастания соединительной (рубцовой) ткани, «вытесняющей» железистые клетки.

В случае хронического воспаления, характеризующегося постепенным замещением ацинарных клеток рубцовой (соединительной) тканью, снижается выделение пищеварительных ферментов в тонкую кишку, что затрудняет процесс переваривание и всасывание пищи. Это состояние называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При прогрессировании воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы к внешнесекреторным нарушениям присоединяются эндокринные (сахарный диабет) - из-за снижения численности инсулин-секретирующих клеток.

Список литературы.

1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева;

2. Частная хирургия, учебник. Под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г.

3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год.

4. А.А. Шелагуров. Болезни поджелудочной железы. Издательство "Медицина", 1970 г.

5. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.

6. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар медицина 1997г.

7. Маев И.В. Болезни поджелудочной железы / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.

8. Парсонс Т. Анатомия и физиология: Справочник / Под ред. К.С. Артюхиной. - М.: АСТ: Астрель, 2003.

9. Свиридов А.И. Анатомия человека: Учебник / А.И. Свиридов. - К.: Высш. шк., 2001.

10. Слюсарев А.О. Биология: Учебное пособие / А.О. Слюсарев, А.В. Самсонов, В.М. Мухин. - 2-е изд., испр. - К.: Высш. шк., 1997.

11. Федюкович Н.И. Анатомия и физиология человека: Учебное пособие / Н.И. Федюкович. - 2-е изд. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.

Топографическая анатомия и
оперативная хирургия
селезёнки, поджелудочной железы
Лекция № 4
Краснодар 2018

Голотопия селезенки

Проекции и скелетотопия селезенки

Топографическая анатомия селезёнки

Синтопия селезёнки

Сверху и снаружи к
селезенке прилежит левый
купол диафрагмы,
снизу - поперечно-ободочная
кишка
спереди ворот – дно желудка,
сзади ворот – хвост
поджелудочной железы, левая
почка и надпочечник

Связки селезёнки

Желудочноселезёночная связка
(lig. gastrolienale);
Селезёночно-почечная
связка (lig. Lienorenale);
Диафрагмальноободочная связка (lig.
phrenicocolicum)

Связки селезёнки

Желудочно-селезёночная
связка (lig. gastrolienale)
- от большой кривизны
желудка к переднему
краю ворот селезёнки,
содержит левые
желудочно-сальниковые
сосуды и короткие
желудочные сосуды.

Связки селезенки

Селезёночно-
почечная связка (lig.
lienorenale), содержит
селезёночные сосуды
(vasa lienalis) и хвост
поджелудочной
железы (cauda
pancreatici).
Расположена между
поясничной частью
диафрагмы, левой почкой и
задним краем ворот селезёнки.

Связки селезёнки

Диафрагмальноободочная связка (lig.
phrenicocolicum) «мембрана Пайра», фиксирует
нижний полюс селезенки и
перекрывает путь из верхнего
этажа брюшной полости в
левый боковой канал.

Кровоснабжение селезенки

Венозный отток от селезёнки

Иннервация и лимфоотток

Классификация операций на селезенке

Сберегательные
1.
Наложение шва на рану селезенки
2.
Тампонада раны селезенки
3.
Резекция селезенки
Радикальные
Спленэктомия

Доступы к селезенке

Абдоминальные
(со стороны передней
брюшной стенки)
Комбинированные
(торако-абдоминальные)

1 - Т-образный разрез; 2 - углообразный разрез; 3 - верхний срединный разрез;
4 - косой разрез (Черни, Кер); 5 - параректальный разрез;
б - косой разрез (Шпренгель).

Абдоминальные доступы к селезёнке

Для удаления селезенки средних размеров лучшие условия
обеспечивает серединная лапаротомия.
Основным преимуществом этого доступа является отсутствие
необходимости пересечения мышечных массивов, что
позволяет значительно снизить общую кровопотерю.
При удалении селезенки у тучных больных срединный доступ
не является удобным, т.к. не создается достаточной
экспозиции, что затрудняет выполнение ответственных
моментов операции. При этом хирургу приходиться
форсировать определенные этапы операции, что приводит к
снижению её качества.
В этих случаях предпочтение отдается доступу из косого
разреза в левом подреберье.

Торако-абдоминальные доступы к селезёнке

- доступ Ланда (левый
межрёберно-фланговый
разрез)
- по XI межреберью
между задней
подмышечной линией и
наружным краем левой
прямой мышцы живота

Повреждения селезенки

Повреждения селезенки подлежат срочному
оперативному лечению.
Доступ – верхняя срединная лапаротомия.
Ревизия селезенки.
Наложение зажима на диафрагмальноселезеночную связку для временной
остановки кровотечения.
Проведение оперативного приема.
Контроль на гемостаз.

Шов селезенки

Показания: небольшие надрывы или трещины,
колото-резанные ранения.
Способы ушивания ран селезенки
Метод Даниэльсона – наложение толстых кетгутовых
швов на капсулу селезенки.
Метод Царазоле-Баджио – наложение толстых
кетгутовых швов на капсулу и паренхиму селезенки.
Метод Киршнера – наложение двухрядного шва:
1-й ряд – глубокий, наложение лигатуры через всю
толщу селезенки;
2-й ряд – поверхностный, захватывающий края капсулы.
Метод Леви – использование сальника на ножке в
качестве средства биологической тампонады ранее
наложенного шва.

Спленэктомия

Показания:
травма селезенки,
спленомегалия,
опухоли,
туберкулез.

Этапы спленэктомии

1.
Доступ – косая или торако-абдоминальная лапаротомия.
2.
Мобилизация диафрагмально - селезеночной связки и выведение селезенки в
рану.
3.
Вскрытие сальниковой сумки через отверстие в желудочно-ободочной связке с
освобождением нижнего полюса селезенки.

Этапы спленэктомии

4. Рассечение париетального листка брюшины позади ворот селезенки с целью
мобилизации сосудистой ножки.

Этапы спленэктомии

5.
Раздельная перевязка и пересечение элементов сосудистой ножки между
зажимами (сначала артерии, а затем вены).
Перевязку артерии необходимо проводить как можно ближе к воротам во
избежание повреждения левой желудочно-сальниковой артерии, коротких
желудочных ветвей, хвоста поджелудочной железы и дна желудка.

Этапы спленэктомии

6.
Рассечение селезеночной ножки между двумя зажимами с
последующим удалением селезенки.

Этапы спленэктомии

7. Перитонизация культи сосудистой ножки.
8. Операция заканчивается наложением контрапертуры ниже XII ребра в
области левого реберно-диафрагмального синуса.

Топографическая анатомия поджелудочной железы

Головка (caput pancreatis) с крючковидным отростком
processus uncinatus
- Тело (corpus pancreatis) отделенное от головки перешейком
- Хвост (cauda pancreatis)

Проекции и скелетотопия поджелудочной железы

На переднюю брюшную стенку:
проецируется а
эпигастральной, частично в
пупочной и в левой
подреберной области.
На заднюю брюшную стенку:
головка - LI – LII
тело – Th XII – LI
хвост - XI - XII ребро.

Отношение к брюшине

Поджелудочная железа
расположена позади
брюшины на задней
поверхности брюшной
стенки поперечно между
двенадцатиперстной
кишкой и селезенкой.
Передняя поверхность
поджелудочной железы
покрыта париетальным
листком брюшины,
который образует
заднюю стенку
сальниковой сумки

ДПК окружает головку ПЖЖ
сверху, справа и снизу.
Между головкой ПЖЖ и ДПК
расположены верхние и
нижние поджелудочнодвенадцатиперстные
сосуды.

Синтопия головки поджелудочной железы

Позади головки
находится v. portae , v.
cava inferior, правая
почечная ножка,
панкреатическая часть
ductus choledochus
в области перешейка –
верхние брыжеечные
сосуды (вена – справа,
артерия – слева);

Синтопия тела поджелудочной железы

У верхнего края тела
располагается truncus
coeliacus. По
верхнему краю тела
в правой его части
идет a. hepatica
communis, а влево селезеночная
артерия, a. splenica
(lienalis).

Передняя поверхность тела в
виде tuber omentale
прилежит к задней стенке
сальниковой сумки, а через
нее - к задней стенке
желудка.
Нижний край железы
прилежит к брыжейке
поперечной ободочной
кишки.
Снизу к телу прилежит
flexura duodenojejunalis.
Слева, к хвосту, прилежит
flexura coli sinistra.

Синтопия поджелудочной железы

Кровоснабжение поджелудочной железы

Поджелудочная железа снабжается кровью из двух источников:
из системы чревного ствола, и верхней брыжеечной артерии.

Венозный отток от поджелудочной железы

Иннервация и лимфоотток

Лимфоотток:
1 этап: пилорические,
панкреатодуоденальные (верхние и
нижние), поджелудочные(верхние и
нижние), селезеночные лимфоузлы.
2 этап: чревные лимфоузлы.
Иннервация: нервное сплетение
поджелудочной железы (plexus
pancreaticus) представляет собой
мошную рефлексогенную зону,
раздражение которой может вызвать
шоковое состояние.

Топография протоков поджелудочной железы

Операции на поджелудочной железе

Доступы к поджелудочной железе

Трансабдоминальные
Внебрюшинные

Внебрюшинные доступы

Для обнажения головки и хвоста поджелудочной железы
забрюшинного пространства используют двухстороннюю люмботомию
со
стороны
Преимущества:
1 - создает полноценное дренирование патологического очага.
2 - исключает возможность инфицирования брюшной полости.
3 - снижает вероятность развития кровотечения, пареза ЖКТ,
пролежней и свищей.
4 - предупреждает образование послеоперационных спаек.
Недостатки: ограниченный простор для осмотра железы и манипуляций на ней.

Трансабдоминальные лапаротомии

Доступ Фёдорова и Рио-Бранка позволяют обнажить тело и головку
поджелудочной железы, а срединная лапаротомия – всю поджелудочную
железу.

Доступы к поджелудочной железе со стороны брюшной полости

A. Доступ через желудочно-ободочную связку.
Б. Доступ через брыжейку поперечно-ободочной кишки.
В. Доступ через малый сальник.

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку

1.
2.
3.
Доступ считается наиболее рациональным к телу и хвосту.
Большой сальник приподнимается кверху, желудочно-ободочная связка
рассекается между желудочно-сальниковыми сосудами
и поперечноободочной кишкой.
При рассечении правой части желудочно-ободочной связки следует опасаться
случайного пересечения средней ободочной артерии.

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечно-ободочной кишки

1.
2.
Оттягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки вместе с поперечноободочной кишкой кверху.
Проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего
отдела ДПК до нижнего полюса селезенки.
Недостаток: имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж
брюшной полости.

Доступ к поджелудочной железе через малый сальник

Доступ неудобен тем, что обнажают только небольшую часть поджелудочной
железы, а дренажи подведенные к железе давят на малую кривизну желудка,
вызывая неприятные ощущения.

Операции при остром панкреатите

В
настоящее время используются следующие
направления лечения острого панкреатита:
1. Адекватное дренирование брюшной полости
и проведение перитонеального диализа.
2. Резекция дистальных отделов поджелудочной
железы для предупреждения последующей аррозии
сосудов и развития кровотечения.
3. Наложение холецистостомы.

Онкологические
заболевания ПЖЖ,
особенно её головки,
требуют чрезвычайно
сложных операций с
удалением не только
поджелудочной железы, но
и двенадцатиперстной
кишки
(панкреатодуоденэктомия).

Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы

Такая операция
неизбкжно
сопровождается
гастроеюностомией,
холедохоеюностомией
и несколькими энтероэнтероанастомозами.

Кишечный шов

Требования, предъявляемые к кишечным швам

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Кишечный шов должен сопоставлять однородные
ткани.
Кишечный шов должен сближать друг с другом
свободные поверхности сшиваемых участков ткани.
Кишечный шов должен нести полную адаптацию
сшиваемых участков ткани.
Кишечный шов должен быть прочным.
Кишечный шов должен быть герметичным.
Кишечный шов должен сохранить кровоснабжение
сшиваемых поверхностей.
Кишечный шов должен обеспечить полный гемостаз.
Кишечный шов не должен суживать просвета кишки.

Футлярное строение стенки пищеварительного канала

а – внутренний футляр: 1 – слизистая оболочка; 2 – подслизистый слой.
б – наружный футляр: 3 – мышечная оболочка; 4 – серозная оболочка.

Классификация кишечных швов по отношению к просвету кишки

Непроникающие
Проникающие
(асептические) (инфицированные)

Непроникающие кишечные швы

Непроникающими называют швы, при которых нить не проходит через
слизистую оболочку.
Серозно - серозный
Серозно - мышечный
Серозно-мышечно-подслизистый

Проникающие кишечные швы

Проникающими называют швы, при которых нить проходит
через слизистую оболочку.
Сквозной шов через все слои
Послизисто - слизистый
Мышечно-подслизисто-слизистый
Слизисто - слизистый

Классификация кишечных швов по методике их выполнения

П – образные швы
отдельные
узловые швы
Непрерывные швы

Классификация кишечных швов по сопоставлению тканей

Выворачивающие швы
(соприкасаются
Вворачивающие швы
(соприкасаются
слизистые оболочки)
серозные оболочки)
Краевые швы (соприкасаются
серозные и слизистые оболочки)

Классификация кишечных швов по количеству рядов

Однорядный
кишечный шов
Многорядный
кишечный шов

Проникающие швы

Краевой непрерывный шов Альберта

Накладывается по краю разреза полого органа через все
слои, при этом соприкасаются серозные поверхности
стенки кишки.

Непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов

Нить проводится по принципу слизистая-сероза, серозаслизистая.

к выворачиванию краев разреза до полного соприкосновения
слизистых оболочек.

Непрерывный обвивной вворачивающий шов

Нить проводится по принципу сероза-слизистая, слизистаясероза.
Нить затягивается со стороны просвета полого органа, что
приводит
к
вворачиванию
краев
разреза
до
полного
соприкосновения серозных поверхностей.

Непрерывный переменный обвивной вворачивающий шов Шмидена

Игла проводится по принципу слизистая-сероза, слизистаясероза.
Нить затягивается со стороны серозной оболочки, что приводит
к вворачиванию краев разреза до полного соприкосновения
серозных оболочек.

Непрерывный обвивной шов “в захлестку” Ревердена-Мультановского

1. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все
стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью
другого накладывают непрерывный шов.
2. После каждого стежка иглу проводят через петлю нити, в
результате чего при затягивании нити образуется “захлест”,
сдавливающий ткани.

Непроникающие швы

Шов Ламбера (узловой серозно-мышечный-серозный шов)

Иглу проводят по принципу серозно-мышечный-серозный
шов с каждой стороны раны.
2. После затягивания узла происходит соприкосновение
серозных оболочек.
1.

Шов Пирогова (узловой серозно-мышечно-подслизистый шов)

1. Игла
проводится
по
принципу
сероза-подслизистая,
подслизистая-сероза.
2. При затягивании узла соприкасаются однородные ткани

Кисетный шов (непрерывный циркулярный серозно-мышечный шов)

Шов накладывается длинной нитью по типу серознаямышечная-серозная оболочки.

Двухрядные швы

Двухрядный шов Альберта

1 ряд (внутренний) – краевые сквозные отдельные узловые швы
2 ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечные швы Ламбера.

Прочитайте:

Анатомия и топография боковых желудочков мозга, их стенок. Сосудистые сплетения желудочков мозга. Пути оттока спинномозговой жидкости.
Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов головы и шеи.
Анатомия и топография мозолистого тела, свода мозга, спайки, внутренней капсулы, их место в функциях центральной нервнойсистемы.
Анатомия и топография моста. Его части, внутреннее строение, положение ядер и проводящих путей в мосту.
Анатомия и топография продолговатого мозга. Положение ядер и проводящих путей в продолговатом мозге.
Анатомия и топография промежуточного мозга, его отделы, внутреннее строение. Положение ядер и проводящих путей в промежуточном мозге.
Анатомия и топография среднего мозга; его части, их внутреннее строение. Положение ядер и проводящих путей в среднем мозге.
Базальные ядра: топография, структура. Стриопаллидарная система.
Большие пищеварительные железы (печень, поджелудочная железа)

Поджелудочная железа, pancreas, - вторая по величине железа пищеварительного тракта, которая является железой смешанной секреции.

Голотопия: располагается в надчревной и в левой подреберной областях.

Скелетотопия: проецируется на уровне I - II поясничных позвонков.

Синтопия: головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки; передняя поверхность тела обращена к пилорической части и телу желудка; сзади она соприкасается с поясничной частью диафрагмы, воротной веной, общим желчным протоком и брюшной частью аорты; хвост прикасается к левой почке, надпочечнику и селезенке.

1) части:

- головка (может иметь крючковидный отросток);

2) поверхности:

Задняя поверхность;

Передняя поверхность;

Нижняя поверхность.

3) края:

Верхний край (образует сальниковый бугор);

Передний край;

Нижний край.

по отношению к брюшине поджелудочная железа расположена ретроперитонеально.

Экзокринные, эндокринные отделы поджелудочной железы. Пути выведения продуктов ее деятельности.\ 1) Экзокринная часть поджелудочной железы является сложной альвеолярно-трубчатой железой и вырабатывает панкреатический сок. Структурно-функциональной единицей этой части поджелудочной железы является ацинус, включающий секреторные клетки и выводной проток, окруженными кровеносными капиллярами. Совокупность ацинусов, открывающихся в междольковый проток составляет дольку поджелудочной железы. Из дольки выходит выводной проток, впадающий в проток поджелудочной железы, проходящий по всей железе. Проток поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком образуют печеночно-поджелудочную ампулу. Реже проток поджелудочной железы самостоятельно впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

2) Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса-Соболева , которые расположены преимущественно в области хвоста. Среди островковых клеток различают: бета-инсулоциты, вырабатывающие инсулин (их 70%); альфа-инсулоциты, образующие глюкагон (их 20%); С, Д, РР-инсулоциты, продуцирующие соматостатин, панкреатические полипептиды и др.

42. Брюшина. Определение. Общая характеристика. Брюшная полость. Ее содержание.

Брюшина, peritoneum, - это серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая некоторые органы, расположенные в ней, способная выделять и всасывать серозную жидкость.

Брюшина состоит из следующих слоев: мезотелиальная базальная мембрана, соединительнотканная строма, представленная коллагеновыми и эластическими волокнами, слой кровеносных и лимфатических сосудов.

Брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки, называется париетальной (пристеночной). Брюшина, покрывающая органы, расположенные в брюшной полости, называется висцеральной.

Брюшная полость - это пространство, ограниченное внутрибрюшной фасцией.

Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.

Головка окружена сверху,справа и снизу,соответственно,верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

l переднюю поверхность, к которой выше брыжейки по-перечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

l заднюю поверхность, к которой прилегают правая по-чечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

l верхний и нижний края. Тело имеет:

l переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

l заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селе-зёночная и верхняя брыжеечная вены;

l нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает дена-дцатиперстнотощекишечный изгиб;

l верхний, нижний и передний края. Хвост имеет:

l переднюю поверхность, к которой прилегает дно же-лудка;

l заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её со-судам и надпочечнику.

Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы, который, соединяясь с жёлчным прото-ком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть две-надцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке.

Иногда на малом дуоденальном сосочке, расположенном при-близительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток.

Связки:

желудочно-поджелудочная –переход брюшины с верхнегокрая железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна же-лудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

привратниково-желудочная –переход брюшины с верхнегокрая тела железы на антральную часть желудка.

Голотопия: В собственно надчревной области и левомподреберье. Проецируется по горизонтальной линии через сере-дину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия: головка– L1,тело–Тh12,хвост–Тh11.Орган находится в косом положении, и его продольная ось на-правлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположе-ны на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей пе-

ченочной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелу-

дочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответст-венно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чрев-ное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое по-чечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого по-рядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипило-рические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.