Absolutne in relativne kontraindikacije za operacijo. Glavne kontraindikacije za anestezijo. Splošna anestezija in njene kontraindikacije
Če je potrebna splošna anestezija, je treba najprej upoštevati kontraindikacije za anestezijo. To bi moral vedeti vsak, ki mora na operacijo. Anestetična podpora omogoča kirurgom, da izvajajo dolgotrajne posege katere koli kompleksnosti, ne da bi bolniku povzročali fizično trpljenje.
Vendar pa prisotnost kakršnih koli bolezni pri osebi, ki prepovedujejo uporabo anestezije, otežuje njeno uporabo in s tem kirurški poseg. V takih primerih strokovnjaki pogosto preložijo elektivno operacijo na kasnejše obdobje in bolniku predpišejo zdravljenje za stabilizacijo njegovega stanja.
V sodobni medicinski praksi se uporablja več vrst anestezije: splošna, epiduralna, spinalna in lokalna. Vsak od njih ima svoje indikacije in kontraindikacije za uporabo, ki jih anesteziologi vedno upoštevajo, preden izberejo anestezijo za bolnika.
Splošna anestezija in njene kontraindikacije
Uporaba splošne anestezije vam omogoča, da pacienta potopite v globoko, med katero ne bo čutil bolečine zaradi kirurških posegov, ki jih izvaja specialist. Ta vrsta anestezije se uporablja med operacijami katere koli zahtevnosti na trebušnih organih, srcu, možganih in hrbtenjači, velikih krvnih žilah, pri odstranjevanju malignih novotvorb, amputaciji okončin itd. Kljub širokemu spektru uporabe ima takšna anestezija veliko kontraindikacije.
Pri odraslih je uporaba splošne anestezije med kirurškimi posegi prepovedana, če imajo:
V pediatrični praksi pri kirurškem zdravljenju otrok, mlajših od 1 leta, obstajajo kontraindikacije za splošno anestezijo. Pri majhnih bolnikih je uporaba te vrste anestezije prepovedana, če:
- hipertermija neznanega izvora;
- virusne bolezni (rdečke, norice, mumps, ošpice);
- rahitis;
- spazmofilna diateza;
- gnojne lezije na površini kože;
- nedavno cepljenje.
Uporaba splošne anestezije v prisotnosti kontraindikacij
Splošno anestezijo težko imenujemo neškodljiva, saj ima sistemski učinek na telo in lahko povzroči resne zaplete pri delu srčno-žilnega sistema osebe, povzroči slabost, glavobol in druge neprijetne simptome. Vendar se ga ni treba bati, če je anesteziolog kljub prisotnosti kontraindikacij bolniku dovolil operacijo.
Izkušen zdravnik lahko zmanjša škodo zaradi učinkov splošne anestezije na telo, zato mu pacient lahko in mora zaupati in ne skrbi ničesar. Zavrnitev operacije lahko povzroči bolj katastrofalne posledice kot učinek anestezije.
Zgornje omejitve uporabe splošne anestezije ne veljajo za nujne primere, ko je življenje osebe odvisno od pravočasne operacije. V tem primeru se kirurški poseg izvaja v splošni anesteziji, ne glede na to, ali ima bolnik kontraindikacije ali ne.
Regionalne vrste anestezije
Poleg splošne anestezije se danes kirurško zdravljenje izvaja v spinalni in epiduralni anesteziji. Tako prva kot druga vrsta anestezije se nanašata na.
V procesu spinalne anestezije specialist z dolgo iglo injicira pacientu anestetik v votlino hrbtenice, napolnjeno s cerebrospinalno tekočino, ki se nahaja med pio in arahnoidnimi membranami možganov in hrbtenjače.
Pri epiduralni anesteziji se anestetik vbrizga skozi kateter v epiduralni prostor hrbtenice. zagotavlja popolno sprostitev pacientovih mišic, izgubo občutljivosti za bolečino in omogoča kirurški poseg.
Epiduralna ali spinalna anestezija se lahko uporablja kot samostojna metoda anestezije (na primer med carskim rezom ali porodom) in v kombinaciji s splošno anestezijo (pri laparotomiji in histerektomiji). Glavna prednost anestezijskih metod je, da se hudi zapleti po njih pojavijo veliko manj pogosto kot po splošni anesteziji. Kljub temu imajo številne prepovedi njihove uporabe.
Absolutne kontraindikacije vključujejo:
- hude kardiovaskularne bolezni (popolni atrioventrikularni blok, aortna stenoza, atrijska fibrilacija);
- patologije, ki jih spremljajo motnje strjevanja krvi;
- antikoagulantno zdravljenje v zadnjih 12 urah;
- arterijska hipotenzija;
- hude alergijske reakcije v zgodovini;
- infekcijski proces na območju dajanja anestetika.
Poleg absolutnih prepovedi uporabe epiduralne in spinalne anestezije obstajajo relativne kontraindikacije, pri katerih je uporaba teh vrst anestezije dovoljena le v skrajnih primerih, ko je ogroženo življenje bolnika.
Med operacijo v spinalni ali epiduralni anesteziji je bolnik pri zavesti in se zaveda, kaj se z njim dogaja. Če se boji takšnega kirurškega posega, ima pravico zavrniti. V tem primeru bo operacija izvedena v splošni anesteziji.
Anesteziolog mora bolnika ob predpisovanju opozoriti na možne posledice take operacije. Najpogostejši zapleti po uporabi takšnega posega so glavobol in nastanek hematoma na mestu injiciranja. Včasih zdravila proti bolečinam bolniku ne zagotovijo popolne blokade živcev. To vodi v dejstvo, da bo med operacijo oseba čutila bolečino zaradi kirurških manipulacij.
V katerih primerih je lokalna anestezija prepovedana?
Lokalna anestezija je druga vrsta anestezije, ki se uporablja med operacijami. Sestavljen je iz lokalne injekcije anestetika v območje predlaganega kirurškega posega, da se zmanjša njegova občutljivost. Pacient po dajanju anestetika ostane pri polni zavesti.
Lokalna anestezija redko povzroča zaplete, zato velja za najmanj nevarno med vsemi trenutno obstoječimi vrstami anestezije. Široko se uporablja za kratkoročne in manjše operacije. Lokalna anestezija se uporablja tudi pri osebah, ki so kategorično kontraindicirane pri kateri koli drugi metodi anestezije.
Uporaba lokalne anestezije med kirurškimi posegi je prepovedana, če ima bolnik:
- preobčutljivost za lokalne anestetike (lidokain, bupivakain, benzokain, ultrakain itd.);
- duševne motnje;
- stanje čustvene labilnosti;
- disfunkcija dihal.
V zgodnjem otroštvu je uporaba lokalne anestezije nemogoča zaradi dejstva, da majhen otrok ne ve, kako dolgo ostati negiben. Po uporabi lokalnih anestetikov lahko oseba doživi zaplete v obliki alergijskih reakcij (urtikarija, srbenje, Quinckejev edem), izgube zavesti, vnetnega procesa na mestu injiciranja pod kožo.
Pred kakršnim koli kirurškim posegom specialisti opravijo temeljit pregled bolne osebe, na podlagi rezultatov katerega se odločijo za možnost uporabe ene ali druge vrste anestezije. Ta pristop jim omogoča uspešno izvedbo operacij z minimalnim tveganjem za zdravje pacienta.
Indikacije za delovanje določajo njegovo nujnost in so lahko vitalni (vitalni), absolutni in relativni:
$ Vitalne indikacije za operacijo – bolezni ali poškodbe, pri katerih že najmanjša zamuda ogroža bolnikovo življenje. Takšne operacije se izvajajo v nujnih primerih, to je po minimalnem pregledu in pripravi bolnika (ne več kot 2-4 ure od trenutka sprejema). Vitalne indikacije za operacijo se pojavijo v naslednjih patoloških stanjih:
¾ asfiksija;
¾ Nadaljnja krvavitev: s poškodbo notranjega organa (jetra, vranica, ledvica, jajcevod z razvojem nosečnosti v njem itd.), Srca, velikih žil, z razjedami na želodcu in dvanajstniku itd .;
¾ Akutne bolezni trebušnih organov vnetne narave (akutni apendicitis, strangulirana kila, akutna črevesna obstrukcija, perforacija želodčne ali črevesne razjede, trombembolija itd.), Preobremenjena s tveganjem za nastanek peritonitisa ali gangrene organa med trombembolijo ;
¾ Purulentno - vnetne bolezni (absces, flegmon, gnojni mastitis, akutni osteomielitis itd.), Ki lahko povzročijo razvoj sepse.
$ Absolutne indikacije za operacijo - bolezni, pri katerih je potreben čas za razjasnitev diagnoze in temeljitejšo pripravo bolnika, vendar lahko dolgotrajna zamuda pri operaciji povzroči stanje, ki ogroža življenje bolnika. Te operacije se izvajajo nujno po nekaj urah ali dneh (običajno v 24-72 urah predoperativnega obdobja. Dolga zamuda pri operaciji pri takih bolnikih lahko povzroči tumorske metastaze, splošno izčrpanost, odpoved jeter in druge zaplete. Takšne bolezni vključujejo:
¾ Maligni tumorji;
¾ Stenoza pilorusa;
¾ obstruktivna zlatenica itd.;
$ Relativne indikacije za operacijo - bolezni, ki ne ogrožajo življenja bolnika. Te operacije se izvajajo načrtovano po temeljitem pregledu in pripravi v času, ki je primeren za bolnika in kirurga:
¾ Krčne žile površinskih ven spodnjih okončin;
¾ Benigni tumorji itd.
Razkrivanje kontraindikacije predstavlja velike težave, saj vsaka operacija in anestezija predstavljata potencialno nevarnost za bolnika in ni jasnih kliničnih, laboratorijskih in posebnih meril, ki bi ocenili resnost bolnikovega stanja, prihajajočo operacijo in bolnikov odziv na anestezijo.
Kirurški poseg je treba odložiti za nekaj časa v primerih, ko je nevarnejši od same bolezni ali obstaja tveganje za pooperativne zaplete. Večina kontraindikacij je začasnih in relativnih.
Absolutne kontraindikacije za operacijo:
¾ terminalno stanje bolnika;
Relativne kontraindikacije za operacijo (katera koli sočasna bolezen):
¾ Srčna, dihalna in žilna insuficienca;
¾ šok;
¾ miokardni infarkt;
¾ Hod;
¾ trombembolična bolezen;
¾ odpoved ledvic in jeter;
¾ Hude presnovne motnje (dekompenzacija diabetesa mellitusa);
¾ predkomatozno stanje; koma;
¾ Huda anemija;
¾ Huda anemija;
¾ napredovale oblike malignih tumorjev (stadij IV) itd.
Ob vitalnih in absolutnih indikacijah relativne kontraindikacije ne morejo preprečiti nujne ali nujne operacije po ustrezni predoperativni pripravi. Načrtovane operacije se po možnosti izvajajo po ustrezni predoperativni pripravi. Zaželeno je, da se načrtovani kirurški posegi izvajajo po odpravi vseh kontraindikacij.
Dejavniki, ki določajo operativno tveganje, so starost pacienta, stanje in delovanje miokarda, jeter, pljuč, ledvic, trebušne slinavke, stopnja debelosti itd.
Postavljena diagnoza, indikacije in kontraindikacije omogočajo kirurgu, da reši vprašanja nujnosti in obsega kirurškega posega, metode anestezije, predoperativne priprave pacienta.
3. vprašanje: Priprava pacientov na načrtovane operacije.
Načrtovane operacije - ko je izid zdravljenja praktično neodvisen od časa izvedbe. Pred takšnimi posegi je bolnik podvržen popolnemu pregledu, operacija se izvaja na najbolj ugodnem ozadju v odsotnosti kontraindikacij iz drugih organov in sistemov ter ob prisotnosti sočasnih bolezni - po doseganju stopnje remisije zaradi ustreznega zdravljenja. predoperativna priprava. Primer: radikalna operacija nestrangulirane kile, krčnih žil, holelitiaze, nezapletene želodčne razjede itd.
1.Splošne dejavnosti: Splošni ukrepi vključujejo izboljšanje bolnikovega stanja z identifikacijo in čim večjo odpravo kršitev delovanja glavnih organov in sistemov. V obdobju predoperativne priprave se natančno preučijo funkcije organov in sistemov ter pripravijo na kirurški poseg. Medicinska sestra mora s polno odgovornostjo in razumevanjem pristopiti k predoperativni pripravi. Neposredno sodeluje pri pregledu bolnika in izvajanju terapevtskih in preventivnih ukrepov. Osnovne in obvezne raziskave pred vsako načrtovano operacijo:
J Merjenje krvnega tlaka in pulza;
J Merjenje telesne temperature;
J Merjenje frekvence respiratornih aktov;
J Meritev višine in teže pacienta;
J Izvedba klinične analize krvi in urina; določanje sladkorja v krvi;
J Določitev krvne skupine in Rh faktorja;
J Preiskava blata za jajčeca črvov;
J Izjava Wassermanove reakcije (=RW);
J Pri starejših - elektrokardiografska študija;
J Glede na indikacije - krvni test za HIV; drugi
a) priprava psihe in fizičnega stanja: ustvarjanje okolja okoli bolnika, ki vzbuja zaupanje v uspešen izid operacije. Vse medicinsko osebje mora čim bolj odpraviti trenutke, ki povzročajo draženje, in ustvariti pogoje, ki zagotavljajo popoln počitek za živčni sistem in bolnika. Za pravilno pripravo pacientove psihe na operacijo je zelo pomembno, da medicinske sestre upoštevajo pravila deontologije. Pred operacijo zvečer pacientu naredimo čistilni klistir, higiensko kopamo ali stuširamo ter zamenjamo spodnje perilo in posteljnino. Morala pacientov, ki prihajajo na operacijo, je bistveno drugačna od stanja pacientov, ki so deležni le konzervativnega zdravljenja, saj je operacija velika fizična in duševna travma. Eno "čakanje" na operacijo vzbuja strah in tesnobo, resno spodkopava moč bolnika. Začenši z urgentnega oddelka in konča z operacijsko sobo, pacient gleda in posluša vse okoli sebe, je vedno v napetosti, običajno se obrne na nižje in srednje medicinsko osebje in išče njihovo podporo.
Zaščita bolnikovega živčnega sistema in psihe pred dražilnimi in travmatičnimi dejavniki v veliki meri določa potek pooperativnega obdobja.
Živčni sistem je še posebej travmatiziran zaradi bolečin in motenj spanja, boj proti katerim (predpisovanje zdravil proti bolečinam, uspaval, pomirjeval, pomirjeval in drugih zdravil je zelo pomembno med predoperativno pripravo).
Za pravilno pripravo pacientove psihe na operacijo je zelo pomembno, da negovalno osebje upošteva naslednja pravila kirurške deontologije:
¾ Ko pacient vstopi v urgentni oddelek, mu je treba zagotoviti možnost mirne komunikacije s svojci, ki ga spremljajo;
¾ Diagnozo bolezni naj bolniku sporoči le zdravnik, ki se v vsakem posameznem primeru odloči, v kakšni obliki in kdaj lahko to stori;
¾ Pacienta je treba nagovoriti z imenom in patronimom ali priimkom, vendar ga ne kličite brezosebno "bolan";
¾ Pacient je pred operacijo še posebej občutljiv na pogled, gesto, razpoloženje, neprevidno izgovorjeno besedo, ujame vse odtenke intonacije medicinske sestre. Še posebej previdni naj bodo pogovori med načrtovanim krogom in krogi, ki se izvajajo v pedagoške namene. Pacient v tem trenutku ni le predmet raziskovanja in poučevanja, ampak tudi subjekt, ki ujame vsako besedo mimoidočih in učitelja. Zelo pomembno je, da te besede in geste vsebujejo dobrohotnost, sočutje, iskrenost, taktnost, vzdržljivost, potrpežljivost, toplino. Brezbrižni odnos medicinske sestre, pogajanja osebja o osebnih, nepomembnih stvareh v prisotnosti pacienta, nepozoren odnos do prošenj in pritožb dajejo pacientu razlog za dvom o vseh nadaljnjih ukrepih, ga vznemirjajo. Negativno deluje govorjenje zdravstvenega osebja o slabem izidu operacije, smrti itd. Medicinska sestra, ki opravlja termine ali nudi kakršno koli pomoč v prisotnosti bolnikov na oddelku, mora to početi spretno, mirno in samozavestno, da pri njih ne povzroča tesnobe in živčnosti;
¾ Zdravstvena zgodovina in diagnostični podatki morajo biti shranjeni tako, da ne morejo postati dostopni pacientu; medicinska sestra mora biti varuh zdravniške (medicinske) skrivnosti v najširšem pomenu besede;
¾ Da bi pacienta odvrnili od misli o njegovi bolezni in prihajajoči operaciji, naj ga medicinska sestra obišče čim pogosteje in ga po možnosti vključi v pogovore, ki so daleč od medicine;
¾ Zdravstveno osebje mora zagotoviti, da v bolnišničnem okolju, ki obdaja pacienta, ni dejavnikov, ki ga dražijo in strašijo: prekomernega hrupa, zastrašujočih medicinskih plakatov, napisov, brizg s sledmi krvi, okrvavljene gaze, vate, rjuh, tkanin, robčkov, organ ali njegovi deli itd.;
¾ Medicinska sestra mora strogo spremljati dosledno upoštevanje bolnišničnega režima (popoldanski počitek, spanje, čas za spanje itd.);
¾ Zdravstveno osebje mora posebno pozornost posvetiti svojemu videzu, saj zaradi neurejenosti, površnega videza pacient dvomi v točnost in uspešnost operacije;
¾ Ko se pogovarjamo s pacientom pred operacijo, naj mu operacije ne predstavljamo kot nekaj lahkega, hkrati pa naj ga ne prestraši tveganost in možnost neugodnega izida. Treba je mobilizirati moč in vero bolnika v ugoden izid posega, odpraviti strahove, povezane s sprevrženimi predstavami o prihajajočih bolečinskih občutkih med operacijo in po njej, poročati o pooperativni bolečini. Pri razlagi se mora medicinska sestra držati iste razlage, kot jo je dal zdravnik, sicer pacient ne verjame več zdravstvenemu osebju;
¾ Medicinska sestra mora pravočasno in vestno izpolnjevati predpise zdravnika (opravljanje testov, pridobivanje rezultatov raziskav, predpisovanje zdravil, priprava pacienta itd.), Nesprejemljivo je pošiljanje pacienta z operacijske mize na oddelek zaradi njegove nepripravljenosti zaradi krivda zdravstvenega osebja; medicinska sestra se mora zavedati, da je nočna nega še posebej pomembna, saj zunanjih dražljajev ponoči skorajda ni. Bolnik ostane sam s svojo boleznijo in seveda se mu izostrijo vsi čuti. Zato skrb zanj v tem času dneva ne sme biti nič manj temeljita kot podnevi.
2.Posebne dejavnosti: to vključuje dejavnosti, namenjene pripravi organov, na katerih bo operacija izvedena. To pomeni, da se izvajajo številne študije, povezane z operacijo tega organa. Na primer, med operacijo srca se izvaja sondiranje srca, med operacijo pljuč - bronhoskopija, med operacijami želodca - analiza želodčnega soka in fluoroskopija, fibrogastroskopija. Zjutraj na predvečer večera se vsebina želodca odstrani. Z zastojem v želodcu (stenoza pilorusa) se opere. Hkrati se daje čistilni klistir. Prehrana bolnika na dan pred operacijo: običajen zajtrk, lahko kosilo in sladek čaj za večerjo.
Pred operacijo za žolčevod potrebno je pregledati žolčnik, trebušno slinavko in žolčne kanale s posebnimi metodami (ultrazvok) in preučiti laboratorijske parametre delovanja teh organov in izmenjavo žolčnih pigmentov.
pri obstruktivna (mehanska) zlatenica ustavi se pretok žolča v črevesje, motena je absorpcija v maščobah topnih snovi, kamor sodi vitamin K. Njegovo pomanjkanje povzroči pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi, kar lahko povzroči hude krvavitve. Zato pred operacijo bolniku z obstruktivno zlatenico damo vitamin K ( vikasol 1% - 1 ml), raztopina kalcijevega klorida, transfuzijo krvi, njenih sestavin in pripravkov.
Pred operacijo na debelem črevesu za preprečevanje endogene okužbe je zelo pomembno temeljito čiščenje črevesja, hkrati pa bolnik, pogosto izčrpan in dehidriran zaradi osnovne bolezni, ne sme stradati. Prejema posebno dieto, ki vsebuje visokokalorično hrano, brez toksinov in snovi, ki tvorijo pline. Ker je predvidena operacija z odprtino debelega črevesa, da bi preprečili okužbo, bolniki v pripravljalnem obdobju začnejo jemati antibakterijska zdravila ( kolimicin, polimiksin, kloramfenikol in itd.). Post in imenovanje odvajal se zatečejo le glede na indikacije: zaprtje, napenjanje, pomanjkanje normalnega blata. Večer pred operacijo in zjutraj pacientu damo čistilni klistir.
Za operacije na območju rektum in anus(pri hemoroidih, analnih razpokah, paraproktitisu itd.) je potrebno tudi temeljito čiščenje črevesja, saj se v pooperativnem obdobju blato umetno zadržuje v črevesju 4-7 dni.
Za anketiranje oddelkov debelega črevesa zateči se k radiokontaktnim (barijev prehod, irigoskopija) in endoskopskim (sigmoidoskopija, kolonoskopija) študijam.
Bolniki z zelo velikimi, dolgotrajnimi kile sprednje trebušne stene. Med operacijo se notranji organi, ki se nahajajo v hernialni vrečki, namestijo v trebušno votlino, to spremlja povečanje intraabdominalnega tlaka, premik in visok položaj diafragme, kar otežuje srčno aktivnost in dihalne izlete. pljuča. Da bi preprečili zaplete v pooperativnem obdobju, se bolnik položi na posteljo z dvignjenim koncem noge in po zmanjšanju vsebine hernialne vrečke se na območje hernialne odprtine nanese zategovalni povoj ali vrečka s peskom. Telo se "navaja" na nove razmere visokega položaja diafragme, na povečano obremenitev srca.
Posebno usposabljanje na udih se nanaša na čiščenje kože pred kontaminacijo s kopelmi s toplo in šibko antiseptično raztopino (0,5% raztopina amoniaka, 2-4% raztopina natrijevega bikarbonata itd.).
Druge bolezni in operacije zahtevajo ustrezne posebne študije in predoperativno pripravo, pogosto na specializiranem kirurškem oddelku.
¾ Priprava srčno-žilnega sistema:
Ob sprejemu - pregled;
Izvedba splošnega krvnega testa
Biokemijska analiza krvi in, če je mogoče, normalizacija indikatorjev
Merjenje srčnega utripa in krvnega tlaka
Odstranitev EKG
Upoštevanje izgube krvi - priprava krvi, njeni pripravki
Instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode (ultrazvok srca).
¾ Priprava dihalnega sistema:
· Opustiti kajenje
Odprava vnetnih bolezni zgornjih dihalnih poti.
Izvajanje alkotestov
Naučiti bolnika pravilnega dihanja in kašlja, kar je pomembno za preprečevanje pljučnice v pooperativnem obdobju.
· Rentgen prsnega koša ali rentgen.
¾ Priprava prebavil
Sanacija ustne votline
Izpiranje želodca
Sesanje vsebine želodca
Prehrana pred operacijo
¾ Priprava genitourinarnega sistema:
Normalizacija delovanja ledvic;
· Izvedite študije ledvic: testi urina, določanje preostalega dušika (kreatinin, sečnina itd.), Ultrazvok, urografija itd. Če se odkrije patologija v ledvicah ali mehurju, se izvaja ustrezna terapija;
· Za ženske je pred operacijo obvezen ginekološki pregled in po potrebi zdravljenje. Načrtovane operacije med menstruacijo se ne izvajajo, saj se v teh dneh poveča krvavitev.
¾ Imunost in presnovni procesi:
Izboljšanje imunobioloških virov pacientovega telesa;
normalizacija presnove beljakovin;
· Normalizacija vodno-elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja.
¾ Kožni pokrovi:
Identifikacija kožnih bolezni, ki lahko povzročijo resne zaplete v pooperativnem obdobju, do sepse (furunkuloza, pioderma, okužene odrgnine, praske itd.). Priprava kože zahteva odpravo teh bolezni. Na predvečer operacije se bolnik higiensko kopa, tušira, zamenja spodnje perilo;
· Operacijsko polje pripravimo tik pred operacijo (1-2 uri prej), saj se lahko ureznine in praske, ki nastanejo med britjem, dlje časa vnamejo.
Na predvečer operacije pacienta pregleda anesteziolog, ki določi sestavo in čas premedikacije, slednja se običajno izvede 30-40 minut pred operacijo, potem ko je pacient uriniral, odstranil protezo (če obstaja) in druge osebne stvari .
Pacienta pokritega z rjuho odpeljemo na vozičku najprej v operacijsko enoto, v predprostoru katere ga prenesemo na voziček operacijske sobe. V predoperativni sobi pacientu na glavo nataknejo čisto kapo, na noge pa čiste prevleke za čevlje. Preden pacienta pripelje v operacijsko sobo, mora medicinska sestra preveriti, ali je tam odstranjeno okrvavljeno spodnje perilo, obloge in instrumenti prejšnje operacije.
Zdravstvena anamneza, rentgenski posnetki pacienta so dostavljeni hkrati s pacientom.
Postavljena diagnoza rak požiralnika je absolutna indikacija za operacijo – tega se zavedajo vsi in se po ocenah različnih kirurgov zelo razlikuje – od 19,5 % do 84,4 %. Povprečne številke operabilnosti v domači literaturi so 47,3%. Posledično je približno polovica bolnikov naročena na operacijo, druga pa ni predmet kirurškega zdravljenja. Kakšni so razlogi, da tako veliko število bolnikov z rakom požiralnika odkloni operacijo?
Najprej je to zavrnitev bolnikov samih od predlaganega kirurškega zdravljenja. Zgoraj je bilo navedeno, da odstotek bolnikov, ki so zavrnili operacijo pri različnih kirurgih, doseže 30 ali več.
Drugi razlog je prisotnost kontraindikacij za kirurški poseg, odvisno od stanja samega že starejšega organizma. Operacija resekcije požiralnika pri raku je kontraindicirana pri bolnikih z organskimi in funkcionalnimi boleznimi srca, zapletenimi z motnjami krvnega obtoka in pljučnimi boleznimi, enostranska pljučna tuberkuloza ni kontraindikacija, pa tudi plevralne adhezije, čeprav nedvomno obremenjujejo in otežujejo operacijo. . Bolezni ledvic in jeter - nefrosnefritis s trajno hematurijo, albuminurija ali oligurija, Botkinova bolezen, ciroza - prav tako veljajo za kontraindikacijo za kirurško zdravljenje raka požiralnika.
Operacija resekcije požiralnika je kontraindicirana in oslabljeni bolniki, ki težko hodijo, močno izčrpani, dokler niso vzeti iz tega stanja.
Prisotnost vsaj ene od naštetih bolezni ali stanj pri bolniku z rakom požiralnika bo neizogibno povzročila njegovo smrt bodisi med operacijo resekcije požiralnika bodisi v pooperativnem obdobju. Zato so pri njih radikalne operacije kontraindicirane.
Glede starosti bolnikov, imenovanih za operacijo, obstajajo različna mnenja. G. A. Gomzyakov je prikazal 68-letnega bolnika, operiranega zaradi raka spodnjega torakalnega požiralnika. Opravili so ji transplevralno resekcijo požiralnika s sočasno ezofagealno-gastrično anastomozo v prsni votlini. Po predstavitvi F. G. Uglova, S. V. Geinatsa, V. N. Sheinisa in I. M. Talmana je bilo izraženo mnenje, da starost sama po sebi ni kontraindikacija za operacijo. Enakega mnenja so Garlock, Klein M. S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Rise in drugi.
Številni avtorji menijo, da je starost nad 65-70 let kontraindikacija za resekcijo požiralnika, zlasti transplevralno. Menimo, da je treba starejše bolnike z rakom požiralnika skrbno načrtovati za operacijo. Upoštevati je treba vse spremembe v starosti in splošnem stanju bolnika, upoštevati obseg predlagane operacije, odvisno od lokalizacije tumorja, njegove razširjenosti in metode kirurškega posega. Nedvomno lahko pri 65-letnem bolniku z zmerno hudo kardiosklerozo in emfizemom uspešno opravimo resekcijo požiralnika zaradi majhnega karcinoma spodnjega dela požiralnika po Savinykhovi metodi, medtem ko resekcijo požiralnika s transplevralnim pristopom pri isti bolnik se lahko konča neugodno.
VOJAŠKO-MEDICINSKA AKADEMIJA
Oddelek za vojaško travmatologijo in ortopedijo
"ODOBRI"
Vodja oddelka
Vojaška travmatologija in ortopedija
Profesor generalmajor sanitetne službe
V. ŠAPOVALOV
"___" ____________ 2003
Višji predavatelj, Katedra za vojaško travmatologijo in ortopedijo
Kandidat medicinskih znanosti
polkovnik sanitetne službe N. LESKOV
PREDAVANJE #
vojaške travmatologije in ortopedije
Na temo: "Plastika kostnih votlin in okvar tkiva
Z osteomielitisom"
za klinične specializante, študente I. in VI
Obravnavano in potrjeno na seji katedre
"_____" ____________ 2003
Protokol št._____
LITERATURA
a) Uporabljeno pri pripravi besedila predavanja:
1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. itd. Osteomielitis. M, 1986.
2. Ariev T.Y., Nikitin G.D. Mišična plastika kostnih votlin. M, 1955.
3. Bryusov P.G., Shapovalov V.M., Artemiev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Boj proti poškodbam okončin. M, 1996, str. 89-100.
4. Vovčenko V.I. Zdravljenje ranjencev s strelnimi zlomi stegnenice in golenice, zapletenimi zaradi okvar. Dis. kand. med. Sciences, St. Petersburg, 1995, 246 str.
5. Gaidukov V.M. Sodobne metode zdravljenja lažnih sklepov. Povzetek doc. dis. L, 1988, 30 str.
6. Grinev M.V. Osteomielitis. L., 1977, 152 str.
7. Diagnostika in zdravljenje ran. Ed. JUG. Šapošnikova, M., 1984.
8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Gnojna travmatologija kosti in sklepov, M., 1985.
9. Kurbangaleev S.M. Gnojna okužba v operaciji. M.: Medicina. M., 1985.
10. Zdravljenje odprtih zlomov kosti in njihovih posledic. Mater. konf. posvečeno 100. rojstnemu dnevu N.N. Pirogov. M., 1985.
11. Melnikova V.M. Kemoterapija okužbe ran v travmatologiji in ortopediji. M., 1975.
12. Moussa M. Plastika osteomielitičnih votlin z nekaterimi biološkimi in sintetičnimi materiali. Dis. kand. med. znanosti. L, 1977.
13. Nikitin G.D. Kronični osteomielitis. L., 1982.
14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. in drugo Kirurško zdravljenje osteomielitisa. Sankt Peterburg, 2000.
15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Kostna in mišično-kostna plastika pri zdravljenju kroničnega osteomielitisa in gnojnih lažnih sklepov. Sankt Peterburg, 2002.
16. Popkirov S. Purulentno-septična kirurgija. Sofija, 1977.
17. Izkušnje sovjetske medicine v veliki domovinski vojni 1941-1954. M., 1951, letnik 2, strani 276-488.
18. Rane in okužba rane. Ed. M. I. Kuzina in B. M. Kostjučenko. M.. 1990.
19. Stručkov V.I., Gostiščev V.K., Stručkov Ju.V. Vodnik za gnojno kirurgijo. M.: Medicina, 1984.
20. Tkachenko S.S. Vojaška travmatologija in ortopedija. Učbenik. M., 1977.
21. Tkachenko S.S. Transosalna osteosinteza. uč. dodatek. Leningrad: VmedA im. S. M. Kirova, 1983.
22. Kronični osteomielitis. sob. znanstveni dela Len. sanitarni in higienski med. inštitut. Ed. prof. G. D. Nikitina. L., 1982, v. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
VIZUALNI PRIPOMOČKI
1. Multimedijska predstavitev
TEHNIČNA ORODJA ZA USPOSABLJANJE
1. Računalniška, programska in multimedijska programska oprema.
Uvod
Problema osteomielitisa trenutno ni mogoče šteti za dokončno rešenega. Razloge za to v veliki meri določajo posebne lastnosti kostnega tkiva - njegova togost, nagnjenost k nekrozi ob izpostavljenosti, motnje krvnega obtoka in okužbe (tvorba kostnih sekvesterjev), celična struktura (tvorba zaprtih gnojnih žarišč, ki so sama po sebi vir okužbe), stanje nestabilnega ravnovesja v sistemu "makroorganizem-mikrobi", spremembe v imunoreaktivnosti telesa.
Dolg potek (leta in desetine let) vseh oblik kroničnega osteomielitisa, pojav poslabšanj po obdobjih zatišja, hudi zapleti (amiloidoza, nefrolitiaza, alergizacija telesa, deformacije, kontrakture in ankiloze sklepov pri zlobnih položaj uda) – vse to je povzročilo skoraj V preteklosti je osteomielitis veljal za neozdravljivo bolezen. Razvoj patologije in sistema zdravljenja akutnega in kroničnega osteomielitisa domačih avtorjev je omogočil zavrnitev te izjave. Uspešna uporaba antibiotikov v povojnem obdobju, uvedba radikalne plastične kirurgije v prakso je omogočila stabilno okrevanje pri 80-90% operiranih bolnikov.
Trenutno se zaradi razvoja gnojne okužbe in spremembe odpornosti človeškega telesa nanjo povečuje število neuspešnih izidov zdravljenja osteomielitisa, povečuje se število poznih recidivov bolezni in manifestacija generalizacije okužbe. Osteomielitis, tako kot druge gnojne bolezni in zapleti, postaja socialni in sanitarni problem.
Odprti zlomi in njihove neželene posledice v zadnjih desetletjih pritegnejo vse večjo pozornost kirurgov, travmatologov, imunologov, mikrobiologov in zdravnikov drugih specialnosti. To je predvsem posledica poslabšanja narave poškodb zaradi povečanja števila večkratnih in kombiniranih poškodb, pa tudi visokega odstotka gnojnih procesov pri bolnikih z odprtimi zlomi kosti. Kljub znatnemu napredku v medicini pogostost gnojenja pri odprtih zlomih doseže 45%, osteomielitis pa od 12 do 33% (Goryachev A.N., 1985).
Znatno povečanje operativne aktivnosti pri zdravljenju poškodb, njihovih posledic in ortopedskih bolezni, razširitev indikacij za notranjo osteosintezo, povečanje deleža starejših bolnikov med operiranimi, prisotnost imunske pomanjkljivosti različnih genez pri bolnikih, svinec do povečanja števila supuracij in osteomielitisa.
To predavanje bo obravnavalo vprašanja kirurškega zdravljenja osteomielitisa, odvisno od faze ranskega procesa in velikosti sekundarnega kostnega defekta, ki je nastal kot posledica kirurškega zdravljenja: neposredno in križno mišično, prosto in neprosto presaditev kosti.
Z vprašanji diagnoze in zdravljenja gnojnega osteomielitisa so se ukvarjali številni domači in tuji znanstveniki. Posebej pomembna so bila dela finskega kirurga M. Schultena, ki je leta 1897 prvi uporabil mišično plastiko za zdravljenje kostnih votlin pri kroničnem gnojnem osteomielitisu, in bolgarskega kirurga S. Popkirova, ki je leta 1958 pokazal učinkovitost kirurško zdravljenje kostnih votlin pri osteomielitisu z uporabo kostne avtoplastike.
Načela zdravljenja osteomielitisa je že leta 1925 razvil T.P. Krasnobajev. Vključujejo: vpliv na telo za zmanjšanje zastrupitve, normalizacijo homeostaze; učinek zdravila na patogene; kirurško zdravljenje žarišča bolezni.
Kirurško zdravljenje osteomielitisa je odločilnega pomena, vse metode splošnega in lokalnega vpliva na telo, namenjene optimizaciji procesa rane, so le dodatnega pomena, vse pa niso dovolj učinkovite brez racionalne kirurške taktike.
Z poslabšanjem osteomielitičnega procesa je prikazano odpiranje in drenaža gnojnega žarišča, nekr - sekvestrektomija. Rekonstruktivne in plastične operacije izvajamo po umiritvi akutnega vnetja. Med operacijo se izvede radikalna sekvestrektomija, posledica katere je nastanek sekundarne kostne votline ali kostnega defekta v celoti.
Odprava okvare in stabilizacija kosti sta nujna pogoja za zdravljenje osteomielitisa.
Operativne metode zdravljenja okvare kosti pri kroničnem osteomielitisu lahko razdelimo v dve glavni skupini: konzervativne in radikalne glede na nastalo sekundarno votlino.
Konzervativne metode vključujejo izolirano lokalno antibiotično zdravljenje vseh oblik osteomielitisa, uporabo trepanacije in kostnega zdravljenja (zravnavanje žarišč, uporaba zalivk, ki imajo večinoma le zgodovinski pomen).
Z majhno votlino (do 3 cm) jo je mogoče zdraviti pod krvnim strdkom (metoda Schede), velike votline zahtevajo zamenjavo. Za to se v nekaterih primerih uporabljajo tesnila.
Plombe v medicini pomenijo organske in anorganske snovi, ki se vnašajo v votline s trdnimi stenami za zdravljenje kariesa in kroničnega osteomielitisa. Posebnost vseh vrst polnil je odsotnost bioloških povezav s telesom, predvsem žilnimi in živčnimi. Zato je napačno plastično operacijo kroničnega osteomielitisa imenovati "biološka zapolnitev".
Obstajajo tri vrste tesnil: zasnovane za zavrnitev ali odstranitev v prihodnosti; zasnovan za resorpcijske in biopolimerne materiale.
Obstaja več kot 50 vrst nadevov. Najbolj resne študije o uporabi polnil je izvedel M. Moussa (1977), ki je pri zdravljenju kroničnega osteomielitisa uporabljal biopolimerne sestavke, ki vsebujejo antibiotike. Trenutno se zdravilo "Kollapan" uporablja za nadomestitev kostnih votlin.
Ne glede na material so vse plombe, vse sestave alogenska biološka tkiva, ki ob vnosu v kostno votlino postanejo tujki. To krši osnovna načela kirurškega zdravljenja ran - odstranitev in ne vnos tujkov vanj (Grinev M.V., 1977). Zato odstotek pozitivnih rezultatov zdravljenja na splošno pri različnih avtorjih, ki so uporabljali polnila, ne presega 70-75%.
Sodobne raziskave kažejo na temeljno nesprejemljivost večine vrst zalivk pri uporabi v kirurški praksi.
Trenutno je najbolj sprejemljiva zamenjava votline z mišičnim ali kostnim tkivom, ki oskrbuje s krvjo.
Začetno obstoječi kostni defekt, ki se z nekrosekvestrektomijo in radikalnim čiščenjem razširi, ostaja velik problem zdravljenja. Ne more se izvajati samostojno, obstaja več mesecev in let, se spremeni v posteljo kroničnega gnojnega procesa, ki podpira fistule in dodatno poškoduje in uničuje kostno tkivo. Takšna rana ni sposobna samozdravljenja (Ivanov V.A., 1963). Naloga postane še težja, ko defekt kosti povzroči nestabilnost ali ko je njena kontinuiteta prekinjena.
Indikacije in kontraindikacije za kirurško zdravljenje
Obstoj fistule, podprte s kostno votlino, je v veliki večini absolutna indikacija za kirurško zdravljenje. Kirurški poseg je potreben tudi pri nefistuloznih oblikah osteomielitisa, vključno z Brodiejevim abscesom, ki je običajno skoraj brez simptomov, in bolj površinskimi okvarami mehkega tkiva in kosti, imenovanimi razjede osteomielitisa. V večini primerov je zelo težko ugotoviti, kaj je glavni razlog, ki preprečuje celjenje razjede ali fistule - sekvestri, granulacije, brazgotine, tujki ali votlina, zato je najbolj pravilna in obvezna odstranitev vseh patoloških tkiv. ki tvorijo gnojno žarišče v obliki votline ali površinskih defektnih tkiv. Bolniki, ki so bili podvrženi ponavljajočim se kirurškim posegom, niso bili zdravljeni le zato, ker ni bila izvedena zadnja faza operacije - odprava nastale sekundarne votline ali kostnega defekta. V 46,7% primerov je sama votlina glavni vzrok fistule ali razjede, ki se ne zdravi, v 2% primerov, samostojno ali po operaciji na žarišču osteomielitisa, fistulo podpirajo zavrnjeni kostni sekvestri (Nikitin). G.D. et al., 2000).
Tako so indikacije za kirurško zdravljenje osteomielitisa:
1. Prisotnost nezdravilnih fistul ali razjed, ki ustrezajo rentgenski sliki osteomielitisa;
2. Oblika osteomielitisa, ki se pojavi s periodičnimi poslabšanji;
3. Fistulozne oblike osteomielitisa, potrjene z rentgenskim slikanjem;
4. Redke oblike kroničnega osteomielitisa, ki zapletejo tuberkulozo, sifilis, tumorje skeletnega sistema.
Kontraindikacije za kirurško zdravljenje so enake tistim pred katero koli drugo operacijo. Najresnejša ovira za plastično operacijo je akutno vnetje v žarišču osteomielitisa ali blizu njega. V teh primerih je treba predhodno uporabiti odpiranje in drenažo abscesa, razširitev fistuloznega trakta, včasih trepanacijo kosti, odstranitev sekvesterjev in antibiotično terapijo. Začasne kontraindikacije se lahko pojavijo pri obsežnih lezijah kosti v razmeroma nedavnih primerih hematogenega osteomielitisa, kjer je lokalna diagnoza osteomielitisa težavna, ker meje lezije niso določene ali je možen patološki zlom zaradi oslabitve kosti. V teh primerih je priporočljivo odložiti operacijo za 2-3 mesece, tako da se v tem obdobju akutni vnetni proces umiri, kost postane močnejša in se žarišče omeji.
Kontraindikacije za operacijo se lahko pojavijo tudi v primerih, ko obstajajo tehnične težave pri njenem izvajanju: znatna velikost kostne votline z ustreznim pomanjkanjem mehkih tkiv na prizadetem območju in nezmožnostjo njihovega pridobivanja na drugi okončini. Zaradi tega se je treba zateči k presaditvi prostih mišično-kožnih režnjev z mikrovaskularno tehnologijo.
Indikacije za operacijo. Treba je razlikovati indikacije, ki so splošne narave, na primer nujna pomoč, in posebne, odvisno od značilnosti posamezne bolezni.
Potreba po kirurškem posegu narekuje sama bolezen, njena narava in potek. Tako kot pri odraslih obstajajo tri skupine bolezni.
1. Bolezni, ki zahtevajo nujno ali nujno operacijo, kot so strangulirana kila, prirojena atrezija prebavnega trakta, perforirano vnetje slepiča, prodorna rana itd.
2. Bolezni, ki zahtevajo operacijo, vendar ne v nujni ali nujni obliki, na primer zaprta kila, hidrocefalus, polidaktilizem, hemangiom.
3. Bolezni, pri katerih je smotrno odložiti kirurške posege, dokler otrok ne doseže določene stopnje razvoja, na primer razcep neba, anomalije v razvoju genitourinarnih organov, malformacije srca in velikih žil.
Kontraindikacije za operacijo. Absolutna kontraindikacija je preagonalno ali atonalno stanje, pa tudi stanje šoka ali kolapsa. Najprej je treba otroka odstraniti iz njih, nato pa razumeti smotrnost in možnost kirurškega posega.
Neperspektivne operacije so kontraindicirane, na primer pri nesposobnih novorojenčkih, kompleksne rekonstruktivne operacije pri otrocih s hudimi motnjami v duševnem razvoju.
Poleg kontraindikacij, odvisno od splošnega stanja telesa in lokalnih sprememb, imajo otroci številne relativne kontraindikacije. Tej vključujejo:
1) podhranjenost (distrofija), nezadosten splošni razvoj, izguba teže;
2) anemija;
3) prebavne motnje, driska;
4) bolezni dihalnih organov, njihova kataralna stanja;
5) nezadovoljivo stanje kože: pioderma, nedavni pojavi eksudativne diateze;
6) aktivni rahitis;
7) nalezljive bolezni v akutnem obdobju, med inkubacijo in prvič po prenosu tako imenovanega goiter-limfnega stanja.
Poleg omenjenih lahko obstajajo tudi drugi neugodni pogoji za operacijo. Vendar pa z nevarnostjo za življenje, na primer z invaginacijo, akutnim apendicitisom, strangulirano kilo, vsi ti ne morejo biti ovira za izvedbo potrebnega kirurškega posega.
Soglasje staršev. Kirurške posege pri otrocih je treba izvajati po pridobitvi pisnega dovoljenja staršev ali odgovornih skrbnikov. Odstopanje od tega pravila je dovoljeno, če jih ni, v primerih nujne ali nujne operacije. Če njihovega pisnega soglasja ni mogoče izdati, je priporočljivo nujno sklicati konzilij vsaj dveh zdravnikov, o tem obvestiti vodjo oddelka in glavnega zdravnika bolnišnice.
Pogoji operacije. Trajanje operacije je odvisno od narave bolezni in indikacij za operacijo. Kirurški poseg se lahko izvaja pri otroku katere koli starosti, tudi pri novorojenčku.
Nujno in nujno je treba operirati otroke z življenjsko nevarnostjo. Odvisne so od narave bolezni, razvoja in splošnega zdravstvenega stanja otroka, pa tudi od zmožnosti operativne tehnike in anesteziološkega stanja.
Raziskave pred operacijo. Največkrat zadošča splošni klinični pregled. Vendar pa so v številnih primerih z anomalijami, poškodbami ali boleznimi, ki jih spremlja znatna okvara funkcij ustreznih organskih sistemov (krvni obtok, dihanje, izločanje itd.), Potrebne posebne študije.
Za nekatere bolezni velikega pomena so hematološke in biokemične preiskave krvi A: sladkor in krvne beljakovine, koloidna odpornost; določanje kloridov, kalija, natrija, kalcija, anorganskega fosforja, alkalne fosfataze, kislinsko-bazičnega ravnovesja, krvnih encimov itd. Velik pomen v praksi pediatričnih kirurških klinik imajo tudi monogrami in osmogrami. Pri nekaterih boleznih so indicirane metode funkcionalne diagnostike jeter, ledvic, endokrinih žlez, metode citoloških, kemičnih, mikrobioloških študij.
V navedenih primerih se uporabljajo metode rentgenskega pregleda: fluoroskopija, radiografija, uporaba kontrastnih sredstev, tomografija, naraščajoča in padajoča urografija, bronhografija, angiografija, angiokardiografija itd. Rentgenski pregled za prisotnost povečane golše je še posebej pomembna pri otrocih.
Endoskopske raziskovalne metode: pogosto se uporabljajo sigmoidoskopija, cistoskopija, ezofagoskopija, traheo- in bronhoskopija. Uporabljajo se manjša posebna orodja. Med izdelavo so potrebne zadostne izkušnje zdravnika.
Priprava na operacijo odvisno od narave samega posega, bolezni, starosti in splošnega stanja otroka. Pred resnimi operacijami je potreben natančen pregled otrokovega zdravja s funkcionalnimi diagnostičnimi metodami.
V primeru nujnih kirurških posegov pri akutnem apendicitisu, invaginaciji, strangulirani kili itd. Je potrebno obnoviti moteno presnovo vode in soli z uvedbo raztopine Ringer-Locke ali izotonične raztopine natrijevega klorida in transfuzijo krvi.
Odgovornost za ustrezno pripravo na operacijo, za njeno pravilno izvedbo in za pravilno pooperativno oskrbo sta enako odgovorna lečeči kirurg in anesteziolog.
Takoj, ko otrok začne krmariti po okolju, je treba računati na njegovo čustveno stanje. Pri psihični pripravi je zelo pomembna pomoč staršev in vzgojiteljev. Otroke je treba pripraviti tako na hospitalizacijo kot na prihajajočo operacijo.