Kaj je drenaža plevralne votline. Zdravljenje pnevmotoraksa. Spontani in travmatski pnevmotoraks, hemotoraks

Plevralna drenaža (torakocenteza) je postopek vstavitve posebne drenažne cevi skozi majhen kirurški rez. Predpisano je za odstranitev odvečne tekočine in zraka iz plevralne votline.

Indikacije za plevralno drenažo

Glavna indikacija za drenažo je poškodba torakalne regije, zaradi katere se v plevralni votlini začne kopičiti gnoj, kri ali eksudat. Najpogosteje se to zgodi po operaciji. V tem primeru je drenažna cev v prsnici, dokler tekočina popolnoma ne izgine.

Uvedba drenažne cevi je lahko potrebna tudi v prisotnosti takih dejavnikov:

kopičenje zraka med cvetnimi listi pleure;
empiem (kopičenje gnoja);
plevralni izlivi maligne narave;
benigni plevralni izlivi (obilni ali ponavljajoči se);
pnevmotoraks in hidrotoraks.

Tehnika punkcijskega vzorčenja

Za punkcijo zdravnik pacienta posadi na toaletno mizo. Pacient postavi noge na posebno stojalo, trup pa nasloni na stol. Roka, ki se nahaja na strani manipulacije, se vrže na nasprotno podlaket.

Ves čas posega je zdravnik v sterilnih rokavicah in maski. Najprej anestezira mesto vboda, kot pri klasični operaciji. Predhodno se bolnik testira na anestetik, da se izključi alergijska reakcija. Pomembno je omeniti, da anesteziramo ne le kožo, temveč tudi podkožno tkivo z medrebrnimi mišicami.

Nadalje se s pomočjo brizge proizvaja. Izvedite ga na mestu, ki se nahaja tik nad zgornjim robom rebra. Igla se vstavi zelo previdno, dokler popolnoma ne preide skozi medrebrna tkiva. Ko specialist preneha čutiti odpornost igle pod pritiskom, to pomeni, da je dosegla določeno mesto.

Natančno je treba upoštevati položaj vboda, sicer obstaja možnost poškodbe arterije. Po tem zdravnik počasi umakne bat brizge, da preveri, ali je v votlini tekočina.

Naslednji korak je preverjanje prisotnosti zraka v plevralni votlini. Manipulacija punkcije se ponovi s sterilno iglo. Na šobi je pritrjena posebna naprava za določanje tlaka - manometer. Če tehtnica daje odčitke pod atmosferskim tlakom, potem ni odstopanj od norme. V nasprotnem primeru bolnika pripravimo na drenažo.

Če je med punkcijo v brizgi tekočina, se izvede drenaža. Na mestu injiciranja zdravnik s skalpelom naredi majhen rez, katerega širina ne presega 1 cm, nato pa specialist z rotacijskimi gibi vstavi troakar, po katerem odstrani stilet in spusti drenažno cev v rokav. Da bi preprečili vdor zraka, je na hrbtni strani doživet s posebno sponko.

Odrezan konec cevi se požene skozi cev, tik nad katero sta dve asimetrični stranski luknji. To je treba storiti zelo previdno, da preprečite, da bi zgornja punkcija vstopila v plevralno votlino.

Vse zgoraj navedene manipulacije se izvajajo zelo hitro, da se prepreči vstop zraka v plevralno komoro. Instrumente je treba sterilizirati in pripraviti vnaprej, med torakocentezo so vsi pri roki specialista. Ko je drenažna cev vstavljena na zahtevano globino, se okoliško tkivo zapre s posebnim šivom, ki zagotavlja tesnost mesta vstavitve.

Z zelo nežnimi gibi specialist odstrani cevko, pri tem pa cevko drži, da ne izgubi položaja. Tekočina, ki se pojavi v katetru, kaže na pravilnost tega postopka.

Priključek sesalne enote

Nadaljnji ukrepi so namenjeni priključitvi aspiracijske enote, ki se uporablja kot:

sistem Subbotin-Perthes;
električno sesanje z dovodom vode.

S pomočjo obliža je zagotovljena tesnost vseh elementov. Izvajanje drenaže s to metodo pomaga zmanjšati pritisk v plevralni votlini. Po koncu delovanja anestetičnega zdravila se anestetik ponovno injicira.

Za odstranitev drenaže je potrebno rahlo zrahljati šive. Pacient med to manipulacijo zadrži dih. Prizadeto območje je zategnjeno z ohlapnim šivom, po katerem je na njem pritrjen poseben povoj.

Plevralna drenaža za pnevmotoraks

Pnevmotoraks nastane kot posledica rupture alveolov, ki se pojavi v zgornjih režnjih pljuč. Najpogosteje se to stanje pojavlja med mladimi. Razvija se kot posledica travme torakalne regije.

Emfizem plevralne votline ali pomanjkanje kisika sta izjemno zaskrbljujoča simptoma, pri prvih manifestacijah se izvaja drenaža. Pomembno je omeniti, da so manifestacije emfizema in kopičenje eksudata ključni indikaciji za plevralno drenažo. Drenaža vam omogoča vzdrževanje nizkega tlaka in črpanje eksudata iz plevralne votline po operaciji. Če pljuča niso prizadeta, vstavimo eno drenažno cevko, sicer pa dve.

Postopek

Odvodnjavanje se začne s pripravo dveh drenažnih cevi z luknjami, ki imajo na koncu posebne zareze. Zdravnik posadi pacienta, rahlo nagne telo naprej, pritrdi položaj s stolom ali katerim koli drugim predmetom. Punkcijski odvzem se opravi na mestu 4. medrebrnega prostora. Njegova konsistenca določa vrsto katetra, ki bo uporabljen med manipulacijo:

v prisotnosti zraka se uporabljajo majhne cevi;
sluz se odstrani s srednjim katetrom;
velike cevi se uporabljajo za črpanje krvnih strdkov in gnoja.

Če dnevni odtok ne presega 100 ml, se zunanji konec cevi spusti v posodo z vodo. Nato bolnik globoko vdihne in počasi izdihne, medtem ko specialist izvleče cev. Na mesto injiciranja se nanese gaza, namočena v olje.

Uporaba aktivne drenaže prispeva k učinkovitejšemu odstranjevanju patoloških vsebin. Njegovo delovanje temelji na zmanjšanju tlaka na koncu izločalnega sistema. Popoln izstop eksudata je zagotovljen s prisilnim črpanjem. V plevralno votlino se vstavi 1 ali 2 katetra (iz PVC ali silikona) s stenoznimi luknjami. Hkrati mora obstajati popolna tesnost na stičišču s tkivi. Drugi konec cevi je povezan z zaprto komoro, kjer se sprosti pritisk. Funkcije kamere lahko izvajajo tako ročne kot avtomatizirane naprave, kot je vodni curek.

Kakšne so drenažne metode

Strokovnjaki iz različnih držav že dolgo izboljšujejo plevralno drenažo in razvijajo nove metode za njeno izvajanje. Sodobni pristopi niso le poenostavili naloge zdravnikov, ampak tudi znatno skrajšali čas same manipulacije:

Metoda zaprtega vakuuma.
Subbotinova metoda.
aktivno sesanje.

Kuhano vodo zberemo v medicinsko posodo in tesno zapremo z gumijastim pokrovom. Proces hlajenja tekočine spremlja vakuum. Pri priključitvi na izhodni kateter lahko izvlečemo do 180 ml eksudata.

Metoda zaprtega vakuuma

Bistvo je črpanje zraka iz zaprte posode z Janetovo brizgo, nato pa je nanjo priključena cev. Pomemben pogoj za to metodo je popolna tesnost posode.

Metoda Subbotin

Za to metodo boste potrebovali 2 zaprti posodi, ki bosta pritrjeni ena nad drugo s cevjo. Z vrha bo voda tekla v dno in s tem povečala prosti prostor. Posledični vakuum povzroči, da se zrak vleče v zgornji rezervoar, kar pomaga normalizirati tlak. V času črpanja zraka v spodnji posodi se tlak začasno zniža. Drenažna cev je speljana v eno od posod, zaradi česar je do konca transfuzije vode zagotovljena njena stimulacija.

Aktivno sesanje

To je najučinkovitejša metoda, ki poleg črpanja eksudata prispeva k najhitrejšemu celjenju tehnološke rane. Aktivno sesanje vključuje povezavo steklene cevi z gibljivo cevjo. Slednji vodi do vodne črpalke. Črpanje izvaja črpalka, tlak pa nadzoruje manometer. Vakuum določa vodni curek.

Kakšen nadzor je potreben za bolnike z drenažno cevjo

Pri bolnikih z drenažno cevko ali trajnim drenažnim sistemom je pomembno spremljati zračne mehurčke v vsebniku, zaprtem z vodo. Njihova odsotnost pomeni, da je bil zrak popolnoma odstranjen, območje razširjenih pljuč pa blokira luknje torakalnega katetra.

Če med vdihavanjem pacienta opazimo občasno pojavljanje mehurčkov, to kaže na pravilno delovanje drenažnega sistema in prisotnost pnevmotoraksa, ki še vedno obstaja. Klokotanje zraka, ki ga opazimo med vdihavanjem in izdihom, kaže na vstop zraka v sistem. To je mogoče preveriti:

Pri odvajanju plevralne votline je vredno spremljati zračne mehurčke

stiskanje cevi na izhodu - če zrak po tem preneha teči, najverjetneje pride do puščanja;
objemko vzdolž cevi je treba premikati v smeri drenaže, nenehno spremljati prisotnost mehurčkov;
območje, kjer se pretok zraka ustavi, kaže na okvaro katetra. V tem primeru se takoj zamenja;
če zrak še naprej teče tudi po vpetju cevi, gre za okvaro v drenažnem sistemu, ki ga je potrebno zamenjati.

Med drenažo je pomembno stalno spremljanje bolnika. V primeru razvoja podkožnega emfizema je treba spremeniti mesto uvedbe katetra.

Kakšni so možni zapleti po drenaži?

Težave se lahko pojavijo pri zadebelitvi poprsnice med vstavitvijo cevke. Včasih strokovnjaki opazijo kopičenje krvi v plevralni votlini. Če slednji vsebuje žele podobne vključke, je to preobremenjeno z zvijanjem ali zamašitvijo cevi. Krvaveče rane po drenaži so lahko tudi nevarne.

Nekateri bolniki poročajo o bolečini po končani drenaži. V medicini so opisani primeri okužbe, ko se ne upoštevajo sterilnost in pravila plevralne drenaže. Posebno pozornost je treba nameniti v primeru slabega strjevanja krvi bolnika. Pomembni zapleti, ki se lahko pojavijo po drenaži, so:

podkožni emfizem;
nepravilna namestitev cevi;
krvavitev iz reza;
bolečinski občutki;
zunanja okužba.

Lahko pride do otekanja razširjenih pljuč, ki je posledica vstopa tekočine iz kapilar. Omeniti velja, da je postopek drenaže resen in zahteva največje znanje in pozornost medicinskega osebja. Za njegovo izvedbo je potreben poseben nabor sterilnih instrumentov.

Tlak v plevralni votlini je nižji od atmosferskega tlaka, zato prisotnost zraka v njej preverjajo strokovnjaki z manometrom. Pred izčrpavanjem tekočine, če to zahteva primer, je obvezna punkcija. Plevralno drenažo mora izvajati le usposobljen specialist, sicer so možne resne posledice.

Spontani pnevmotoraks
Iskanje podatkov decembra 2000
J. Cunnington

KLINIČNA VPRAŠANJA
Zdravljenje spontanega pnevmotoraksa
Preprečevanje recidivov

ZDRAVLJENJE
Dokazana učinkovitost
Drenažni sistemi z enosmernim ventilom v primerjavi z drenažnimi sistemi z vodnim tesnilom

Odtoki majhnega ali standardnega premera

Učinkovitost ni ugotovljena
Plevralna punkcija in aspiracija zraka

Izkazalo se je za neučinkovito ali škodljivo
Aspiracijska drenaža plevralne votline

PREPREČEVANJE PONOVITVE

Prednosti in slabosti so primerljive
Kemična plevrodeza Kirurška plevrodeza
Učinkovitost ni ugotovljena
Izvajanje plevrodeze po prvi, drugi ali tretji epizodi spontanega pnevmotoraksa

GLAVNE DOLOČBE
ZDRAVLJENJE
Ni dovolj podatkov, ki bi podprli trditev, da je katera koli intervencija boljša od pričakovanega zdravljenja. V dveh majhnih RCT je plevralna drenaža pokazala hitrejše okrevanje kot plevralna punkcija z aspiracijo zraka, vendar slednja povzroči manjšo potrebo po analgetikih in krajše bivanje v bolnišnici.
V majhnem RCT ni bilo razlike v trajanju drenaže med drenažnimi cevkami majhnega in standardnega premera, v primeru hujšega pnevmotoraksa pa uporaba cevk standardnega premera poveča verjetnost uspeha. Glede na majhen RCT se verjetnost razrešitve pnevmotoraksa z enosmernim ventilom in drenažnimi sistemi z vodnim tesnilom ni razlikovala, vendar sta bili v prvem primeru potreba po analgetikih in dolžina bivanja v bolnišnici manjša. Majhen RCT je pokazal, da plevralna sukcijska drenaža ne poveča možnosti za razrešitev pnevmotoraksa v primerjavi s pasivno drenažo z vodnim tesnilom.

PREPREČEVANJE PONOVITVE
2 RCT in 1 nerandomizirano preskušanje sta pokazala, da je kemična plevrodeza zmanjšala incidenco ponavljajočega se spontanega pnevmotoraksa. V primerjavi z drenažo plevralne votline lahko kemična plevrodeza poveča intenzivnost bolečine in podaljša čas bivanja v bolnišnici.
Ni dovolj podatkov, da bi presodili, ali je plevrodeza indicirana po prvi epizodi spontanega pnevmotoraksa ali pa je to operacijo mogoče izvesti pozneje.
Podatkov o primerjalni učinkovitosti kemične in kirurške plevrodeze ni dovolj. En majhen RCT je ugotovil, da je uporaba torakoskopske kirurgije v primerjavi s torakotomijo statistično značilno skrajšala dolžino bivanja v bolnišnici. Med skupinami ni bilo statistično značilnih razlik v stopnjah ponovitve, vendar majhna količina podatkov ne izključuje prisotnosti klinično pomembne razlike.

OPREDELITEV STANJA/ZNAČILNOSTI
Pnevmotoraks je kopičenje zraka v plevralni votlini. Spontani pnevmotoraks se pojavi brez očitnih sprožilnih dejavnikov, kot so poškodba prsnega koša, operacija ali diagnostični poseg. Do uhajanja zraka pride iz pljučnega parenhima skozi visceralno poprsnico v plevralno votlino.

INCIDENCA / RAZŠIRJENOST
Incidenca spontanega pnevmotoraksa je 7 na 100.000 moških in 1 na 100.000 žensk. Pri kajenju se verjetnost njegovega pojava poveča za 22-krat pri moških in 8-krat pri ženskah in je odvisna od števila pokajenih cigaret na dan.

ETIOLOGIJA/DEJAVNIKI TVEGANJA
Spontani pnevmotoraks je lahko primarni (pojavi se v odsotnosti pljučne bolezni) ali sekundarni (pojavi se v prisotnosti pljučne bolezni). Primarni pnevmotoraks se običajno pojavi pri mladih telesno razvitih osebah; vzrok je ruptura bul - tankostenskih zračnih mehurčkov, ki se nahajajo neposredno pod visceralno pleuro v predelu vrha pljuč. Sekundarni pnevmotoraks se najpogosteje razvije v starosti v ozadju emfizema ali pnevmoskleroze.

NAPOVED
Smrtnost pri spontanem pnevmotoraksu je nizka in v nekaterih primerih povezana z razvojem tenzijskega pnevmotoraksa. Bolniki pogosto občutijo bolečine v prsih in težko dihanje. Pogostnost ponovitve po literaturi je različna; v eni kohortni študiji je pri primarnem spontanem pnevmotoraksu stopnja 23 % v 5 letih (najpogosteje se ponovitve pojavijo v prvem letu). Menijo, da se po prvi ponovitvi poveča verjetnost ponovitve, vendar je bila v študiji nadzora primerov med vojaškim osebjem pri moških stopnja ponovitve po prvi epizodi pnevmotoraksa 28%, druga ponovitev je bila opažena pri 23%, in tretji le 14 % sodelujočih; tako je bila skupna stopnja ponovitve 35 %.

CILJI ZDRAVLJENJA
Zmanjšajte pojavnost zapletov in ponovitev, umrljivost; za čimprejšnjo normalizacijo delovanja pljuč z minimalno pojavnostjo neželenih učinkov zdravljenja.

KLINIČNI IZIDI / KRITERIJI OCENJEVANJA
Pogostnost primerov popolnega prenehanja pnevmotoraksa, čas do popolnega širjenja pljuč, dolžina bivanja v bolnišnici, trajanje obdobja invalidnosti, neželeni učinki zdravljenja (bolečina, podkožni emfizem, okužba rane in plevralni votlini), pogostost ponovitve.

METODE ISKANJA PODATKOV IN VREDNOTENJA
Podatki so bili preiskani v skladu s standardi priprave kliničnih dokazov decembra 2000. Literatura je vsebovala pretežno serije primerov brez kontrolne skupine. Na to temo ni bilo najdenih nobenih sistematičnih pregledov.

KLINIČNO VPRAŠANJE
Kakšni sta učinkovitost in varnost zdravljenja?

POSEG
ASPIRACIJA ZRAKA S PLEVRALNO PUNKCIJO
Nekaj podatkov iz majhnega RCT ne razkriva razlik v učinkovitosti plevralne punkcije z aspiracijo zraka in pričakovanega zdravljenja. Dva majhna RCT sta pokazala, da pnevmotoraks hitreje izzveni s plevralno drenažo kot s plevralno punkcijo, vendar niso ugotovili nobene razlike v umrljivosti, ponovitvi ali okrevanju pljučne funkcije. V enem od teh poskusov v primerjavi z drenažo plevralna punkcija z aspiracijo zraka zmanjša intenzivnost bolečine in bivanje v bolnišnici.

PREDNOSTI
Na to temo ni bilo najdenih nobenih sistematičnih pregledov. Primerjalna učinkovitost plevralne punkcije in pričakovanega zdravljenja: našli 1 majhen RCT (21 bolnikov), pri katerem so rezultati intervencijske skupine pokazali hitrejšo ekspanzijo pljuč v primerjavi s skupino brez zdravljenja (1,6 oziroma 3,2 tedna; podatki za statistično analizo niso dovolj) . Primerjalna učinkovitost plevralne punkcije in drenaže plevralne votline: najdena 2 majhna RCT; v obeh preskušanjih je bila drenaža učinkovitejša od plevralne punkcije z aspiracijo zraka. V prvem RCT je bilo razreševanje pnevmotoraksa pogostejše pri bolnikih, ki so imeli nameščen dren, kot pri tistih, ki so imeli plevralne punkcije (38 od 38 oziroma 28 od 35 udeležencev; časi zdravljenja niso navedeni). Preostalih 7 bolnikov druge skupine je bila naknadno drenaža plevralne votline. Med letom med skupinama ni bilo statistično značilnih razlik v pogostnosti recidivov. V drugem RCT je bilo razreševanje pnevmotoraksa v 24 urah statistično značilno pogostejše v skupini z drenažo kot v skupini s plevralno punkcijo (26 od 28 ali 93 % bolnikov in 22 od 33 ali 67 % bolnikov; p = 0,01). ) . Med skupinami ni bilo razlik v stopnjah ponovitve. Primerjava skupin glede na trajanje hospitalizacije ni bila načrtovana, saj je bila drenaža nameščena ob sprejemu v bolnišnico, plevralna punkcija pa je bila v večini primerov opravljena po 3 dneh hospitalizacije.

OMEJITVE
O stranskih učinkih plevralne punkcije niso poročali. Primerjalna varnost plevralne punkcije in drenaže plevralne votline: V enem RCT je v primerjavi s skupino, ki je prejemala drenažo, imela skupina s plevralno punkcijo statistično značilno zmanjšanje intenzivnosti bolečine v prsnem košu, dnevno ocenjeno v celotnem obdobju hospitalizacije (skupna ocena je bila 6,7). točke pri 95 % IZ od 5,5 do 7,9 točke in 2,7 točke pri 95 % IZ od 1,6 do 3,8 točke) in zmanjšanje dolžine bivanja v bolnišnici v povprečju za 2 dni (5,3 in 3,2 dni). p = 0,005).

KOMENTARJI
Podatki RCT, ki primerjajo plevralno punkcijo za aspiracijo zraka in pričakovano zdravljenje, so skladni z rezultati obsežne opazovalne študije, v kateri je bil pnevmotoraks izzvenel brez zdravljenja in hospitalizacije pri 88 od 119 ali 74 % bolnikov, ki so se prijavili na pulmološko ambulanto.

POSEG
DRENAŽA PLEVRALNE VOTLINE
Podatki o učinkovitosti drenaže plevralne votline v primerjavi s pričakovanim zdravljenjem so nezadostni. Dva majhna RCT sta pokazala, da pnevmotoraks izzveni hitreje z drenažo kot s plevralno punkcijo in aspiracijo zraka, vendar se stopnja ponovitve, stopnja okrevanja pljučne funkcije in umrljivost ne razlikujejo. Drenaža poveča intenzivnost bolečine in trajanje bivanja v bolnišnici. Majhna količina podatkov ne podpira trditve, da uporaba drenov večjega premera skrajša trajanje drenažnega obdobja, čeprav se učinkovitost zdravljenja velikega pnevmotoraksa poveča.

PREDNOSTI
Na to temo ni bilo najdenih nobenih sistematičnih pregledov. Primerjalna učinkovitost drenaže plevralne votline in brez zdravljenja: na to temo ni dovolj obsežnih RCT. Primerjalna učinkovitost drenaže plevralne votline in plevralne punkcije za aspiracijo zraka: glej zgoraj. Primerjalna učinkovitost drenaže z drenažnimi cevmi različnih premerov: RCT o tej temi ni bil najden. Nerandomizirano preskušanje je primerjalo 8 F katetrov s standardnimi drenažnimi cevmi pri 44 bolnikih. Med skupinami ni bilo statistično značilnih razlik v trajanju drenaže. Pri hujšem pnevmotoraksu (>50 % volumna pljuč) so bili standardni drenaži učinkovitejši (pnevmotoraks je izzvenel pri 100 oziroma 57 % bolnikov; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

OMEJITVE
Primerjalna varnost plevralne drenaže v primerjavi s plevralno punkcijo za aspiracijo zraka: en RCT je ugotovil, da je imela skupina s plevralno punkcijo statistično značilno zmanjšanje intenzivnosti bolečine v prsnem košu, dnevno ocenjeno med hospitalizacijo, v primerjavi s skupino z drenažo (skupni rezultat 6,7 točke pri 95 % IZ od 5,5 do 7,9 točke in 2,7 točke pri 95 % IZ od 1,6 do 3,8 točke) in zmanjšanje trajanja bolnišničnega bivanja v povprečju za 2 dni (5, 3 oziroma 3,2 dni; p^O^ OS). Primerjalna varnost drenaže pri uporabi drenažnih cevi različnih premerov: tanke drene je lažje vstaviti; hkrati sta intenzivnost bolečine in pogostost zapletov manjši. Subkutani emfizem se statistično značilno pogosteje pojavi pri običajni namestitvi cevke kot pri katetrih majhnega premera (9/23 oziroma 0/21 bolnikov; p<0,05) .

KOMENTIRAJ
manjka.

PREDNOSTI
UPORABA DRENAŽNIH SISTEMOV Z ENOSMERNIM VENTILOM
V majhnem RCT se hitrost razrešitve pnevmotoraksa z enosmernim ventilom ali drenažnim sistemom z vodnim tesnilom ni statistično značilno razlikovala, čeprav majhna statistična moč (občutljivost) testa ne izključuje prisotnosti klinično pomembnih razlik. Pri uporabi drenažnih sistemov z enosmernim ventilom se zmanjša potreba po analgetikih in čas bivanja v bolnišnici.
Na to temo ni bilo najdenih nobenih sistematičnih pregledov. Najden je bil 1 RCT (30 bolnikov s spontanim pnevmotoraksom in respiratornimi motnjami); bolnikom so namestili 13 F odtoke z ventilom ali 14 F premera, ki so bili hermetično povezani s posodo, napolnjeno s tekočino (vodna zapora). Med skupinami ni bilo statistično značilnih razlik v pogostosti razrešitve pnevmotoraksa, vendar je pri uporabi drenažnih cevk z enosmernim ventilom v primerjavi z drenažnimi sistemi z vodnim tesnilom prišlo do statistično značilnega zmanjšanja potrebe po analgetikih (29 in 77 % bolnikov, p = 0,027).

OMEJITVE
RCT ni pokazal statistično značilnih razlik v incidenci zapletov med skupinami.

1932 0

Opredelitev

Pnevmotoraks- kopičenje zraka v plevralni votlini, ki pride tja praviloma s poškodbo. Odprti pnevmotoraks se pojavi, ko zunanji zrak vstopi v plevralno votlino skozi prodorno rano prsnega koša.

Pri zaprtem pnevmotoraksu zrak vstopi v plevralno votlino iz poškodovanega bronha ali pljuč (ko je igla prebodena med punkcijo plevralne votline ali kateterizacijo subklavialne vene, ko so pljuča poškodovana z robom zlomljenega rebra, ko je rupture pljuč med barotravmo med mehansko ventilacijo). Spontani pnevmotoraks se razlikuje tudi po pojavu zraka v plevralni votlini brez kakršne koli povezave s predhodno poškodbo ali kakršnim koli drugim posegom.

Klinična simptomatologija

Klinična simptomatologija pnevmotoraksa je raznolika in je določena predvsem z velikostjo pnevmotoraksa, obsegom kolapsa pljuč in dejavniki, ki so privedli do njegovega razvoja. Opazimo ga lahko kot minimalne dihalne motnje do kratke sape in najmočnejšega občutka zadušitve, šoka in vaskularnega kolapsa.

Praviloma bolnik najprej začuti nenadno bolečino v prsih, občutek pomanjkanja zraka, opazimo lahko suh paroksizmalni kašelj. Bolečina lahko seva v ramo. Pogosto se te težave pojavijo po kakršnem koli naporu ali telesni aktivnosti. Pri počasi razvijajočem se pnevmotoraksu klinični simptomi niso tako izraziti in se pojavljajo postopoma.

Najbolj izrazite in življenjsko nevarne so klinične situacije, ko se pri bolniku pojavi napet (valvularni) pnevmotoraks s tvorbo bronhoplevralne fistule, ki omogoča zraku samo vstop v plevralno votlino, ne pa tudi iz nje. Posledično se tlak v plevralni votlini dvigne nad atmosferski tlak, kar povzroči popoln kolaps pljuč in premik mediastinuma v nasprotno smer.

Fizični podatki so neposredno odvisni tudi od obsega pnevmotoraksa. Torej, z majhnimi količinami zraka, patologija iz pljuč morda ne bo odkrita, čeprav je pogosto med primerjalno študijo mogoče zaznati nekaj oslabitve dihanja in bronhofonije v zgornjih delih prizadetega pljuča.

Z obsežnim, še bolj pa z intenzivnim pnevmotoraksom, pride do omejitve gibljivosti polovice prsnega koša med dihanjem, določi se timpanitis, močno oslabitev dihanja, do njegove odsotnosti, bronhofonija se močno zmanjša. Zaznati je mogoče premik mediastinuma na zdravo stran. Obstaja tahikardija, tahipneja, huda cianoza.

Rentgenski pregled

Rentgenski pregled pljuč razkrije simptom, ki je patognomoničen za pnevmotoraks - vidna je "črta visceralne plevre" (slika 7.), ki ločuje parenhim kolabiranega pljuča od ostalega dela prsne votline, ki je brez. pljučnega vzorca.

Slika 7. Radiografija prsnega koša (pogled od zadaj). Desno pljučno krilo je zmanjšano zaradi kolapsa zaradi pnevmotoraksa. Meja med pljučnim tkivom in zrakom je jasno vidna

Pri majhnih količinah pnevmotoraksa je težko določiti. V takih primerih se uporabljajo posebne tehnike. Eden od njih je rentgenski pregled v navpičnem položaju s polnim izdihom, kar pomaga zmanjšati volumen pljuč in bolj jasno konturirati "visceralno linijo plevre". Druga - pri izvajanju rentgenskega pregleda v položaju laterografije na zdravi strani z vodoravno smerjo rentgenskih žarkov - se zrak dvigne navzgor in postane bolje viden med steno prsnega koša in pljuč.

Zdravljenje

Zdravljenje pnevmotoraksa je odstranitev zraka iz plevralne votline z razširitvijo kolabiranega pljuča in zmanjšanje verjetnosti ponovnega pnevmotoraksa (torakotomija s šivanjem in izrezom bul, mehanska ali kemična plevrodeza).

Če se je uhajanje zraka v plevralno votlino ustavilo, se bo zrak absorbiral. Hkrati je treba upoštevati, da se spontana resorpcija pojavi zelo počasi. Zato je vsem bolnikom, pri katerih pnevmotoraks zavzema več kot 15% hemitoraksa, prikazano aktivno odstranjevanje zraka.

Metoda punkcije je uporabna le v primerih, ko je po eni punkciji (punkcija plevralne votline se običajno izvaja v sedečem položaju bolnika v drugem medrebrnem prostoru) in aspiraciji zraka pljuča popolnoma poravnana.

Univerzalna metoda zdravljenja pnevmotoraksa je drenaža plevralne votline s stalnim vdihavanjem zraka skozi drenažo. Uvedena drenaža (v povprečju drenaža traja od 3 do 6 dni) ima določen dražilni učinek, kar zmanjšuje verjetnost ponovnega pnevmotoraksa.

Po odstranitvi pnevmotoraksa in njegovem nadzoru za 2-3 ure ter opravljenem kontrolnem rentgenskem slikanju prsnega koša se drenaža odstrani. V odsotnosti ekspanzije pljuč v ozadju drenaže se izvede torakotomija, da se zapre oblikovana bronhoplevralna fistula.

V.G. Aleksejev, V.N. Jakovljev

Čeprav je uvod torakostomska cev lahko reši življenja in je pogosto razmeroma enostaven postopek, zato ga ne smemo jemati zlahka, saj se objavljena skupna stopnja zapletov približuje 25 %. Pomembni dejavniki pri določanju stopnje zapletov so vključevali nujnost vstavitve, lokacijo cevke in raven izkušenj kirurga.

Pogostost zapleti močno odvisno tudi od usposobljenosti specialista. V eni študiji so bile stopnje zapletov kar 33 %, ko je cevke namestilo predbolnišnično osebje, 13 %, ko so drenaže izvedli zdravniki urgentne službe, in 6 %, če so jih opravili kirurgi. Tako je jasno, da bi morali kirurgi aktivno sodelovati pri izobraževanju nekirurgov o pravilnih tehnikah vstavljanja prsnega koša in prepoznavanju zapletov.
V študiji z uporabo podatkov CT nepravilen položaj prsne cevi so opazili pri 26 % bolnikov.

Kakor koli že ne bi radi imeli izvedeno namestitev za idealno torakostomska cev, ne smemo pozabiti, da je uvajanje "slep" postopek, ki se pogosto izvaja v daleč od idealnih razmer. Zato dokazi iz več študij, ki kažejo, da je uspešna vstavitev cevke povezana z izkušnjami, niso presenetljivi.

Visoka pojavnost napak lokacija odtočne cevi prispeva k nezmožnosti evakuacije vsebine plevralne votline, kot tudi stalnost uhajanja zraka. Poleg tega je zgodnji CT včasih koristen, kadar obstaja dvom o ustreznosti plevralne drenaže ali o vzroku vztrajnega puščanja zraka. Carillo et al so s torakoskopijo poročali o visoki incidenci uhajanja zraka, ki zahteva operacijo.

Video prikazuje tehniko drenaže plevralne votline - torakostomijo

celo prsne cevi pravilno nastavljene, ne smejo voditi v lažen občutek varnosti glede razvoja napetosti. Fibrinski čepi lahko zaprejo cevke, ki so že več dni na mestu, in omogočijo razvoj zapoznelega pnevmotoraksa.

Torej, kateri koli bolnik s prsnim košem, z razvojem znakov respiratorne disfunkcije (hipoksija ali zmanjšanje volumna pljuč), je treba z ustreznimi zaključki posumiti na ponavljajoči se pnevmotoraks.

Kadarkoli se odkrije novo puščanje zraka, ali prsna cev ne pomaga razširiti pljuč, je treba upoštevati več možnih vzrokov. Preverjene so vse povezave od cevi do posod aspiratorja. Zadnjo luknjo v cevi je treba preveriti, da se prepričate, ali je še vedno v prsni votlini.

To je pogosto vzrok za uhajanje zraka, a redek vzrok velikega pnevmotoraksa. Takoj po vstavitvi je mogoče cevko "obdelati" in jo premakniti na kratko, a ker je koža na mestu vstopa cevke kolonizirana, cevke ni pametno premakniti. Nepravilna namestitev cevke v glavno votlino lahko povzroči tudi nezadostno razširitev pljuč, nenamerna vstavitev cevke v pljučni parenhim pa je pogost vzrok za stalno uhajanje zraka.

Po naših izkušnjah CT prsnega koša se je izkazalo za neprecenljivo pri diagnozi takšnih primerov, in če najdemo intraparenhimsko lokacijo, je treba cevko odstraniti in novo cevko vstaviti drugje. Tudi prsne cevke se sčasoma pogosto zaprejo in jih je pogosto mogoče odstraniti brez zamenjave, saj so bile tako ali tako nefunkcionalne.

Drenaža plevralne votline ali torakocenteza je predpisana, če je bolnik v tej votlini nabral tekočino ali je nastal presežek zraka. Operacija vključuje vstavitev posebne drenažne cevi skozi plevralno votlino za odstranitev zraka ali tekočine.

S skrbno drenažo je tveganje za zaplete minimalno, številne potencialno življenjsko nevarne bolezni pa so ozdravljene.

Cevko v prsni koš namesti zdravnik, ki je seznanjen s tehniko tega posega. Toda v nujnih primerih lahko torakocentezo opravi vsak zdravnik, ki pozna tehniko. Za namestitev cevke se uporabljajo Kelly sponke ali hemostatske sponke, prsna cev, niti in gaza.

Posebna priprava pacienta na poseg ni potrebna, le v nekaterih primerih je potrebna sedacija - ena od tehnik anestezije, ki pacientu olajša prenašanje neprijetnih medicinskih posegov.

Glavne indikacije za drenažo so kopičenje eksudata (tekočine, ki nastane med vnetnimi procesi), krvi ali gnoja. Poleg tega je lahko indikacija za drenažo kopičenje zraka med cvetnimi listi poprsnice. Vzrok kopičenja so lahko različne bolezni ali patološka stanja:

hemotoraks, pnevmotoraks;
plevralni empiem;
drenaža po operaciji.

Pnevmotoraks, ki je spontan, se običajno razvije pri mladih po rupturi alveolov v zgornjem delu pljuč. Pri starejših se ta bolezen razvije zaradi rupture alveolov z emfizemom. Vzrok so lahko tudi poškodbe v prometnih nesrečah, saj jih pogosto spremljajo zaprte poškodbe in pnevmotoraks.

Travmatski pnevmotoraks je v večini primerov posledica zlomov reber. Na primer, ob zlomu rebra lahko poškoduje pljuča, iz katerih uide določena količina zraka, razvije se tenzijski pnevmotoraks.

Potreba po drenaži plevralne votline pri pnevmotoraksu se pojavi, ko se pojavijo simptomi napete oblike bolezni: emfizem, odpoved dihanja.

Drenaža plevralne votline se nujno izvaja s plevralnim emfizemom - to je ena od brezpogojnih indikacij za operacijo. Zdravljenje emfizema ni odvisno od vzrokov bolezni. Terapevtski ukrepi so zmanjšani na lepljenje pleure in zgodnjo drenažo nastale tekočine. Torakocenteza je v nekaterih primerih zapletena, na primer, če so nastali žepi s tekočino. Nato je za popolno ozdravitev potreben kirurški poseg.

Po torakocentezi je bolniku predpisano zdravljenje. V tem primeru je izbira zdravila odvisna od vrste patogena emfizema in stopnje njegove odpornosti na zdravila.

Drenaža plevralne votline pri emfizemu ne daje vedno rezultatov v obliki bronhoplevralne fistule ali plevralnih privezov.

Druga indikacija za drenažo je operacija. Drenaža plevralne votline po operaciji se izvaja za popolno odstranitev tekočine in vzdrževanje optimalnega tlaka. Če pljuča med operacijo niso bila poškodovana, namestimo en perforiran dren vzdolž srednje aksilarne črte, pod diafragmo. Če so bila pljuča poškodovana ali je bila opravljena resekcija pljučnega tkiva, se v plevralno votlino vgradita dva odtoka.

Tehnika manipulacije

Za plevralno drenažo se uporabljajo cevi: sintetične ali gumijaste. Najpogosteje tehnika vključuje uporabo gumijaste cevi dolžine 40 cm, ki ima na koncu več lukenj.

Premedikacijo z opiati predpišemo 30 minut pred torakocentezo. Bolnik mora biti v sedečem položaju, rahlo nagnjen naprej in naslonjen na stol ali mizo.

Nato označite lokacijo cevi. Če se drenaža plevralne votline izvaja s pnevmotoraksom, se cev namesti v četrti medrebrni prostor. V drugih primerih - v peti ali šesti. Koža se zdravi z antiseptikom. Najprej se izvede testna punkcija - zasnovana je tako, da potrdi, da je na tem mestu res zrak ali drug tujek: gnoj, kri itd. Poskusno punkcijo opravijo specialisti v zdravstveni ustanovi.

Po punkciji se izbere cev, katere velikost je odvisna od vrste snovi, ki jo je treba odstraniti:

velika - za odvajanje gnoja, krvi;
srednje - za serozno tekočino;
majhna - za odstranitev zraka.

Po postopku punkcije se drenažna cev pošlje skozi trakt v prsno votlino, zaprta z mošnjičastim šivom. Cev je prišita na steno prsnega koša, fiksirana s povojem.

Prsna cev je povezana s posodo za vodo, ki ne prepušča zraka v prsno votlino, izliv se bo zgodil brez aspiracije (pri empiemu) ali z aspiracijo (pri pnevmotoraksu). Po namestitvi cevi je potrebno preveriti pravilen položaj njenega položaja, za to se bolnik pošlje na rentgenske žarke.

Možni zapleti

Cev odstranimo šele po odpravi stanja, ki je služilo kot indikacija za njeno namestitev. Za odstranitev cevke za pnevmotoraks jo najprej nekaj časa pustimo v posodi z vodo, da se po odstranitvi pljuča poravnajo.

Pri odstranjevanju cevi naj bolnik globoko vdihne in nato čim bolj izdihne. Med izdihom se cev odstrani. Mesto, kjer je bila cev, je prekrito z naoljeno gazo, da se prepreči razvoj pnevmotoraksa. Če je indikacija za drenažo hemotoraks ali izliv, se cevka odstrani, potem ko se količina izcedka zmanjša na 100 ml dnevno.

Po torakocentezi lahko pride do nekaterih zapletov. V nekaterih primerih se okužba začne zaradi nepopolne odstranitve gnoja ali njegovega ponovnega kopičenja.