Kaj je interval qt v kardiologiji. Sindrom dolgega intervala qt: vprašanja diagnoze in zdravljenja. Skupine zdravil, ki lahko vplivajo na dolžino intervala QT


Sindrom dolgega intervala QT (LQT) je prirojena ali pridobljena srčna patologija, za katero je značilno podaljšanje ustreznega intervala za , prisotnost ponavljajoče se sinkope in visoko tveganje nenadne smrti zaradi razvoja malignih aritmij. Prirojena različica sindroma se pojavlja v vseh etničnih skupinah s frekvenco 1:2000 do 1:2500. Ženske nekoliko pogosteje zbolijo za njim. Prevalenca pridobljenega sindroma se giblje od 2,5 do 4 primere na 1 milijon ljudi. V našem članku bomo pogledali, zakaj nastane LQT, kakšne simptome povzroča, zakaj je nevaren in kako ga zdraviti.

Bolezen je znana že od konca 19. stoletja, ko je bilo v medicinski literaturi prvič opisano opazovanje deklice s prirojeno gluhostjo in pogosto omedlevico, ki se pojavi ob močnem vznemirjenju (1856, Meissner). Kasneje je bila razkrita njegova elektrokardiografska slika (1953, Moller). Trenutno se študija tega sindroma in iskanje učinkovitih metod njegovega zdravljenja nadaljuje.

Vzroki prirojenega sindroma

Za sindrom dolgega QT so značilne ustrezne spremembe v elektrokardiogramu.

Dedna različica sindroma temelji na mutacijah v genih, ki kodirajo funkcije beljakovinskih molekul ionskih kanalov v srčni mišici. Trenutno je znanih več kot 180 tovrstnih mutacij v 7 genih, ki se nahajajo na 3., 7., 11. in 21. kromosomu. V večini primerov motijo ​​​​delovanje kalijevih in natrijevih kanalov, manj pogosto - kalcijevih kanalov in specifičnih gradbenih beljakovin. To vodi do povečanja trajanja akcijskega potenciala v kardiomiocitih, kar sproži pojav ventrikularne tahikardije tipa "pirueta", ki se lahko spremeni v.

Procesi depolarizacije in repolarizacije, ki nastanejo kot posledica gibanja elektrolitov v celico iz zunajceličnega prostora in nazaj, odražajo interval QT na EKG, ki je pri tej patologiji podaljšan.

V klinični praksi obstajajo 3 glavne različice dednega sindroma:

  • Romano-Ward (za katerega je značilno izolirano podaljšanje intervala QT, ki se prenaša od staršev s prevladujočimi geni);
  • Jervell-Lange-Nielsen (podeduje se avtosomno recesivno in je povezano s prirojeno gluhostjo);
  • avtosomno dominantna različica z ekstrakardialnimi manifestacijami.

Zadnji od njih se lahko manifestira v obliki:

  • Andersen-Tavilov sindrom (podaljšanje intervala QT je kombinirano z izrazitim valom U, ventrikularno tahikardijo, anomalijami v razvoju skeletnega sistema, hiper- ali hipokalemično periodično paralizo);
  • Timothyjev sindrom (sindaktilija, prirojene srčne anomalije, različne prevodne motnje, izjemno visoko tveganje za nenadno smrt).

Pridobljena oblika

Prej je veljalo, da je pojav pridobljenega sindroma LQT povezan z okvaro ionskih kanalov, ki ni posledica mutacije, temveč vpliva katerega koli zunanjega ali notranjega dejavnika. Ta izjava je resnična, vendar je dokazano, da genetska napaka prispeva k razvoju patološkega procesa. Hkrati je pridobljeni sindrom težko razlikovati od prirojene patologije, saj imata veliko skupnega. Običajno je ta patologija dolgo časa neopažena in se kaže v neugodnih razmerah, na primer pod vplivom stresa ali fizičnega napora. Dejavniki, ki prispevajo k podaljšanju intervala QT, vključujejo:

  • jemanje zdravil (katera bomo preučili spodaj);
  • elektrolitske motnje (pomanjkanje kalija, natrija, magnezija);
  • motnje srčnega ritma;
  • bolezni živčnega sistema (poškodbe, okužbe, tumorji);
  • spremembe v hormonskem statusu (patologija ščitnice ali nadledvične žleze);
  • alkoholizem;
  • stradanje itd.

Posebej nevarna je izpostavljenost dovzetnega organizma številnim dejavnikom tveganja.

Skupine zdravil, ki lahko vplivajo na dolžino intervala QT

Glede na to, da lahko sindrom LQT povzroči neposredna izpostavljenost drogam in njihova odpoved pogosto vodi do normalizacije vseh kazalcev, poglejmo podrobneje, katera zdravila lahko spremenijo dolžino intervala QT:

  • (amiodaron, novokainamid, sotalol, propafenon, dizopiramid);
  • antibiotiki (eritromicin, spiramicin, klaritromicin, izoniazid);
  • (ebastin, astemizol);
  • anestetiki;
  • antimikotiki (flukonazol, ketokonazol);
  • zdravila proti raku;
  • psihotropna zdravila (droperidol, amitriptilin);
  • (indapamid) itd.

Ni jih mogoče predpisati osebam, ki že imajo podaljšanje tega intervala. In s poznim nastopom bolezni je njihova vloga provocirajočega dejavnika nujno izključena.

Klinične manifestacije


Za to bolezen so značilni napadi nenadne izgube zavesti.

Za klinično sliko sindroma je značilen polimorfizem simptomov. Njihova resnost se lahko razlikuje od blage omotice do izgube zavesti in nenadne smrti. Včasih lahko slednje deluje kot prvi znak bolezni. Najbolj tipične manifestacije te patologije so:

  • napadi izgube zavesti;
  • prirojena gluhost;
  • primeri nenadne smrti v družini;
  • spremembe na elektrokardiogramu (QT več kot 450 ms, alternacija valov T, ventrikularna tahikardija tipa "pirueta").

Pri prirojenih različicah sindroma je mogoče odkriti druge simptome, ki so značilni samo zanj.

Treba je opozoriti, da imajo sinkopalna stanja v tej patologiji svoje značilnosti:

  • pojavijo se v ozadju stresa, pod vplivom močnih zvočnih dražljajev (budilka, telefonski klic), telesne dejavnosti, športa (plavanje, potapljanje), med ostrim prebujanjem iz nočnega spanca, pri ženskah - po porodu;
  • prisotnost simptomov pred izgubo zavesti (huda šibkost, zvonjenje v ušesih, temnenje v očeh, občutek teže za prsnico);
  • hitro povrnitev zavesti z ugodnim izidom;
  • pomanjkanje amnezije in spremembe osebnosti (kot pri epilepsiji).

Včasih lahko izgubo zavesti spremljajo krči in nehoteno uriniranje. V takih primerih se izvaja diferencialna diagnoza z epileptičnimi napadi.

Potek patološkega procesa pri vsakem bolniku ima lahko določene razlike. Odvisno je tako od genotipa kot od življenjskih pogojev. Naslednje možnosti veljajo za najpogostejše:

  • sinkopa, ki se pojavi v ozadju podaljšanja intervala QT;
  • izolirano podaljšanje tega intervala;
  • sinkopa v odsotnosti sprememb EKG;
  • popolna odsotnost simptomov (visoko tveganje brez fenotipskih manifestacij bolezni).

Najbolj neugoden potek je zapleten zaradi razvoja ventrikularne fibrilacije in srčnega zastoja.

Pri prirojenih različicah bolezni se omedlevica pojavi v otroštvu (5-15 let). Poleg tega je njihov pojav pri predšolskih otrocih prognostično neugoden znak. In paroksizma ventrikularne tahikardije, ki zahteva nujno oskrbo, poveča verjetnost drugega srčnega zastoja v bližnji prihodnosti za 10-krat.

Bolniki z asimptomatskim sindromom dolgega intervala QT se morda ne zavedajo svoje diagnoze in imajo normalno pričakovano življenjsko dobo, vendar prenesejo mutacijo na svoje otroke. Ta tok je opazen zelo pogosto.

Diagnostična načela

Diagnoza sindroma temelji na kliničnih podatkih in rezultatih elektrokardiografije. Holter monitoring daje dodatne informacije zdravniku.

Glede na to, da diagnoze ni vedno lahko postaviti, so razvili glavne in pomožne diagnostične kriterije. Slednje vključujejo:

  • izguba sluha od rojstva
  • variabilnost vala T v različnih odvodih (na elektrokardiogramu);
  • kršitev procesov repolarizacije miokarda prekatov;
  • nizek srčni utrip.

Glavna merila vključujejo:

  • podaljšanje korigiranega intervala QT nad 450 ms v mirovanju;
  • epizode izgube zavesti;
  • primeri bolezni v družini.

Diagnoza velja za zanesljivo ob prisotnosti dveh glavnih ali enega glavnega in dveh manjših meril.


Zdravljenje


Z neučinkovitostjo drugih terapevtskih ukrepov bolnik potrebuje implantacijo kardioverter-defibrilatorja.

Glavna usmeritev zdravljenja takih bolnikov je preprečevanje malignih aritmij in srčnega zastoja.

Vsi posamezniki z dolgim ​​intervalom QT se morajo izogibati:

  • stresne situacije;
  • ukvarjanje s športom;
  • močan fizični napor;
  • jemanje zdravil, ki podaljšajo ta interval.

Od zdravil za ta sindrom so običajno predpisana naslednja:

  • β-blokatorji;
  • pripravki iz magnezija in kalija;
  • meksiletin ali flekainid (majhni odmerki).

Z neučinkovitostjo konzervativne terapije se zateče k simpatični denervaciji ali implantaciji kardioverter-defibrilatorja. Slednje je še posebej pomembno pri bolnikih z velikim tveganjem za nenadno srčno smrt in na oživljanju.

Sindrom dolgega intervala QT(SUI QT) je genetsko pogojena bolezen z visokim tveganjem za nenadno srčno smrt (SCD), za katero je značilno trajno ali prehodno podaljšanje intervala QT na elektrokardiogramu (EKG), epizode izgube zavesti na ozadju ventrikularne tahikardije ( VT) in/ali ventrikularno fibrilacijo (VF).

Znano je, da je SUI QT prirojeno oz pridobiti. Prvi se običajno pojavi v mladosti (povprečna starost 14 let). Letna incidenca SCD brez zdravljenja se giblje od 0,9% do 5% (ob prisotnosti sinkope), pri nekaterih genetskih oblikah pa doseže 40-70% v prvem letu po klinični manifestaciji. SCD je lahko prva manifestacija bolezni. V patogenezi SUI QT upoštevamo dve glavni hipotezi: zgodnja je avtonomno neravnovesje v smeri povečanih simpatičnih vplivov, sodobnejša pa je disfunkcija transmembranskih ionsko selektivnih kanalov zaradi različnih mutacij v genih, ki kodirajo strukturne ali regulatorne proteine. Motnje v delovanju kalijevih, natrijevih ali kalcijevih napetostno odvisnih ionskih kanalov vodijo do povečanja trajanja akcijskega potenciala v kardiomiocitu, kar lahko v sočasnih pogojih olajša pojav zgodnjih ali poznih postdepolarizacij in razvoj VT/VF. Do danes je znanih več kot 700 mutacij v 13 genih, po nekaterih virih pa v 16.

Leta 1985 je P.J. Schwartz predlagal diagnostična merila za prirojeno SUI QT, ki so bila pozneje spremenjena. Trenutno se za diagnozo prirojenega QT SUI priporočajo diagnostična merila, predstavljena v tabeli 1. 1 in 2.

Ker je podaljšanje intervala QT lahko prehodno in so sinkopalne epizode VT/VF redke, je potrebno podaljšano snemanje EKG (24-urno spremljanje EKG ali implantabilne naprave) in provokativno testiranje (npr. obremenitveni test ali alfa- in beta-adrenergični stimulansi). Normalne vrednosti QTc, ki veljajo za 24-urno snemanje EKG, so v razvoju. Najvišje vrednosti povprečnega dnevnega QTc pri zdravih osebah s samodejnim izračunom v različnih sistemih za spremljanje Holter običajno ne presegajo 450 ms. Metode molekularne genetske analize so velikega pomena pri diagnostiki QT SUI in pri določanju prognoze bolnikov. Po podatkih mednarodnega registra je v približno 85 % primerov bolezen dedna, približno 15 % primerov pa je posledica novih spontanih mutacij. Pri približno 10% bolnikov s QT SUI je genotipizacija pokazala vsaj dve mutaciji, povezani z nastankom tega stanja, kar določa variabilnost njegovih kliničnih manifestacij in naravo dedovanja. Rezultati molekularne genetske analize so omogočili ustvarjanje klasifikacije QT SUI glede na mutant gen. Večina bolnikov z diagnozo SUI QT pripada prvim trem različicam sindroma: SUIQT tipa 1 (35-50% primerov), SUIQT tipa 2 (25-40% primerov) in SUIQT tipa 3 (5-10% primerov). ) - glej tabelo . 3.

Preostali genotipi SUI QT se pojavijo v manj kot 1,5 % primerov. Za različne vrste dednih SUI QT je značilna sprememba repolarizacije na EKG: širok gladek val T pri SUI QT tipa 1; dvofazni T-val s SUI QT tipa 2; nizko amplitudo in skrajšan val T s podolgovatim, vodoravnim segmentom ST pri QT SUI tipa 3. Vendar pa trenutno fenotipska klasifikacija QT SUI ni izgubila svoje pomembnosti. Najpogostejša fenotipska različica je Romano-Wardov sindrom z avtosomno dominantnim dedovanjem (prevalenca 1 primer na 2500 ljudi), ki vključuje genotipe SUI QT od tipov 1 do 6 in SUI QT od tipov 9 do 13 in je značilno izolirano podaljšanje intervala Qt. Drugi najpogostejši fenotip z avtosomno recesivnim tipom dedovanja je Jervell-Lange-Nielsenov sindrom (QT-JLN1 SUI in QT-JLN2 SUI z mutacijami v genih KCNQ1 oziroma KCNE1), za katerega je značilno zelo izrazito podaljšanje interval QT in prirojena gluhost. Tretji fenotip je izjemno redek, zanj so značilne ekstrakardialne manifestacije (npr. anomalija v razvoju skeletnega sistema) in avtosomno dominanten vzorec dedovanja. Delimo ga na naslednja podtipa: Andersen-Tawilov sindrom (genotip SUI QT 7 z mutacijo v genu KCNJ) in Timothyjev sindrom (genotip SUI QT 8 z mutacijo v genu CACNA1c). Pri Timothyjevem sindromu opazimo najbolj izrazito podaljšanje intervalov QT in QTc (do 700 ms), ki ga spremlja izjemno visoko tveganje za SCD (povprečna pričakovana življenjska doba je 2,5 leta). Približno 50 % primerov Andersen-Tawilovega sindroma in Timothyjevega sindroma je posledica de novo mutacije. Pri izvajanju kompleksnih genetskih analiz je mogoče odkriti mutacije pri približno 75 % bolnikov s SIS QT, zato negativen rezultat genetske analize ne izključuje popolnoma diagnoze SIS QT. Pridobljeni SUI QT nastane zaradi kršitve električne homogenosti miokarda ali njegove inervacije zaradi akutnih stanj, kroničnih bolezni ali pod vplivom zdravil (antiaritmikov, psihotropnih, antihistaminikov, antibiotikov, prokinetikov, citostatikov itd.).

Dejavniki, ki izzovejo razvoj življenjsko nevarnih aritmij, lahko pride do telesne dejavnosti, čustvenih stanj, plavanja, glasnih ostrih zvočnih signalov (na primer budilke), poporodnega obdobja. Manj pogosto se aritmije pojavijo med spanjem ali v mirovanju. Približno 20 % bolnikov s sekundarnim podaljšanjem intervala QT ima mutacije, specifične za SUI QT. Obstaja mnenje, da so bolniki s pridobljeno obliko SUI QT latentni nosilci takšnih genotipov, ki se klinično manifestirajo pod vplivom zunanjih provocirajočih dejavnikov. Stratifikacija posameznega tveganja se izvaja ob upoštevanju kliničnih, elektrokardiografskih in genetskih parametrov. Do danes ni podatkov, ki bi dokazovali napovedno vrednost invazivne elektrofiziološke študije s programiranim ventrikularnim spodbujanjem pri bolnikih s QT SUI. Molekularno genetska diagnostika pomaga razviti gensko specifično terapijo za SUI QT. Zlasti je bilo ugotovljeno, da so zaviralci β najbolj učinkoviti pri SUI QT1, manj učinkoviti pri SUI QT2 in neučinkoviti pri SUI QT3. Hkrati je znano, da so pri SUI QT2 učinkovitejši kalijevi pripravki, pri SUI QT3 pa zaviralci natrijevih kanalčkov (npr. meksiletin). Nasveti o življenjskem slogu, kot je izogibanje aktivnemu plavanju, zlasti pri QT1 SUI, in izogibanje izpostavljenosti glasnim zvokom pri QT2 SUI, lahko pomagajo preprečiti življenjsko nevarne aritmije. Vztrajanje sinkope ali epizod SCD med zdravljenjem z zaviralci β je absolutna indikacija za implantacijo kardioverter-defibrilatorja. Glede na vlogo povečane simpatične aktivnosti v patogenezi QT SUI se levostranska simpatična denervacija obravnava kot eden od dodatnih virov zdravljenja pri bolnikih s hudim potekom bolezni.

Bolnik S., star 22 let, je bil redno sprejet na kardiološki oddelek klinike Severozahodne državne medicinske univerze. II Mechnikov za endovaskularno zdravljenje stenoze desne ledvične arterije. Ob sprejemu se je pritožil zaradi epizod povišanega krvnega tlaka (BP), v zadnjem času do 170/100 mm Hg, ki ga spremljajo glavoboli v okcipitalnem predelu in templjih. Običajne vrednosti krvnega tlaka so 110-130 / 70-80 mm Hg. Pri zaslišanju organskih sistemov se je izkazalo, da je bolnik od otroštva imel nenadno izgubo zavesti s pogostostjo 1-2 krat na leto, zaradi česar je bil večkrat pregledan, vzrok sinkope ni bil ugotovljen. Poleg tega ima bolnica dolgotrajno skoraj stalno zamašenost nosu čez dan, ki se poslabša v vodoravnem položaju, za kar dnevno uporablja intranazalne kapljice Naphthyzin. V zadnjih 3 letih se je povečalo število psiho-čustvenih stresov (študij na univerzi) in kršitev režima spanja in budnosti: omejitev nočnega spanja, premik faze spanja (odhod izspanje od druge polovice noči, ki mu sledi pozno prebujanje).

Zgodovina bolezni. Prvič so se epizode povišanega krvnega tlaka začele opažati pred približno 2 leti z največjo vrednostjo 190/110 mm Hg. Pregledana ambulantno. Ehokardiografija ni pokazala nobenih nepravilnosti. Glede na dnevno spremljanje krvnega tlaka: dinamika je značilna za stabilno sistolo-diastolično arterijsko hipertenzijo, predvsem ponoči. Ni bilo pomembnega povečanja ravni ščitničnih in nadledvičnih hormonov. Po duplex študiji je bila desna ledvična arterija vseskozi difuzno spremenjena s hemodinamsko pomembno stenozo - linearna hitrost krvnega pretoka do 600 cm/s, leva ledvična arterija je bila difuzno spremenjena z neenakomerno zadebelitvijo stene in pospešenim pretokom krvi, vendar brez. hemodinamsko pomembna stenoza. Glede na multispiralno računalniško tomografijo trebušne votline s kontrastom so odkrili znake stenoze desne ledvične arterije do 83% (desna ledvična arterija s premerom 0,6 cm, zožena na razdalji 0,6 cm od ustja); znaki stenoze spodnje mezenterične arterije do 50%; CT slika anomalije razvoja - neodvisen izcedek iz aorte jetrne arterije. Bolniku je bilo predpisano zdravljenje v obliki amlodipina 2,5 mg na dan, na podlagi katerega je prišlo do zmanjšanja pogostnosti epizod zvišanega krvnega tlaka (do 1-2 krat na teden) in znižanja krvnega tlaka (150-170). /90-100 mm Hg). Ob povišanem krvnem tlaku vzame tableto kaptoprila pod jezik s pozitivnim učinkom. Glede na prisotnost stenoze desne ledvične arterije in trdovratne arterijske hipertenzije je bil bolnik napoten na kliniko za kirurško zdravljenje: angioplastika z možnim stentiranjem desne ledvične arterije.

V anamnezi so pozornost pritegnila naslednja dejstva. Od 15. leta starosti je bolnik začel opažati sinkopo s frekvenco 1-2 krat na leto. Obstajali sta dve različici sinkope. Prvi se je razvil popolnoma nenadoma, v ozadju popolnega počutja, brez predhodnikov, trajal je od 2 do 5 minut, čemur je sledilo hitro okrevanje zavesti; med padcem pacienta niso opazili krčev, uriniranja in ugriza jezika. Drugi se je pojavil v ozadju omotice in splošne šibkosti, s postopno obnovitvijo zavesti: najprej sluha in nato vida. Glede izgube zavesti je bila opazovana in pregledana pri nevrologu. Vendarle pri pregledu, ki je vključeval magnetno resonanco tomografija možganov, elektroencefalografija, ultrazvočna diagnostika brahiocefaličnih arterij ni bilo mogoče ugotoviti vzroka sinkope. V otroštvu je pogosto trpela za vnetnimi boleznimi zgornjih dihalnih poti (rinitis, sinusitis, vnetje srednjega ušesa). Pri 12 letih je opazila izgubo sluha. Pregledan pri avdiologu, diagnoza levokronična senzorinevralna izguba sluha 3. stopnje, disfunkcija slušnih cevi, kronični vazomotorni rinitis. Že vrsto let uporablja intranazalne kapljice, najpogosteje "naftizin" (1 steklenica se uporablja 1-2 dni). V zadnjih 7 letih je bil bolnik večkrat podvržen 24-urnemu spremljanju EKG (CM-EKG). Pri analizi letnih zaključkov SM-EKG v zadnjih 3 letih je pozornost pritegnila dolgoročna registracija podaljšanega korigiranega intervala QT nad 450 ms: od 64% do 87%čas spremljanja. Na enem od monitorjev EKG so bile zabeležene epizode migracije srčnega spodbujevalnika skozi atrije, ki nadomeščajo atrijski ritem. Zlasti glede na rezultate zadnjega SM-EKG, opravljenega na ambulantni stopnji, je bil zabeležen sinusni ritem s povprečnim srčnim utripom 83 na 1 minuto, epizodami atrijskega ritma, ventrikularnegawai ekstrasistola 3 gradacija po M.Ryan. Čez dan je prišlo do povečanja korigiranega intervala QT za več kot 450 ms (do 556 ms) v 14 urah 49 minutah - 87 % časa (slika 1).

Interval QTc za celotno obdobje opazovanja je imel vrednosti od 355 ms do 556 ms (povprečno 474 ms), med budnostjo od 355 ms do 556 ms (povprečno 468 ms), med vadbo od 431 ms do 470 ms (povprečno 446 ms). ), med spanjem od 372 ms do 550 ms (povprečno 480 ms). Poleg tega je bila zabeležena sprememba repolarizacije v obliki negativnega ali dvofaznega T v prsnih odvodih od V1 do V5 v mirovanju in pozitivnega T v istih odvodih med vadbo (slika 2).

Epidemiološka in alergijska anamneza brez posebnosti. Dedna anamneza s strani matere ni obremenjena, pozornost pa je pritegnila njena porodniško-ginekološka anamneza: prva nosečnost končalo z mrtvorojenostjo, drugo pa z rojstvom deklice z Downovim sindromom, katere vzrok smrti v otroštvu ostaja neznan. Naša bolnica se je rodila kot posledica poroda v tretji nosečnosti. Dedna anamneza s strani očeta ni obremenjena (po mnenju pacientove matere). Pacient ni nikoli kadil, ni užival alkohola ali drog. Objektivni status: stanje zadovoljivo, zavest jasna, aktiven položaj. Postava je normostenična. Višina 164 cm, teža 60 kg, indeks telesne mase 22,3. Integumenti fiziološke barve. Pozornost je pritegnila distopija sprednjih zob in displazija sklenine. Perifernih edemov ni. Utrip je ritmičen, zadovoljivega polnjenja in napetosti, s frekvenco 110 na 1 minuto. Meje relativne srčne otopelosti niso razširjene. Srčni toni so jasni, ritmični, hrupništ. Tlak 135/80 mm Hg. na obeh straneh. Frekvenca dihalnih gibov je 16 v 1 minuti. S perkusijo pljuč se določi jasen pljučni zvok. Dihanje je vezikularno, brez piskanja. Jezik je vlažen in čist. Trebuh je mehak in neboleč. Jetra in vranica niso povečani. Ledvice niso tipljive. Tapkanje po spodnjem delu hrbta je neboleče. V bolnišnici v kliničnih in biokemičnih preiskavah krvi ter splošni analizi urina ni bilo patoloških sprememb. EKG ob sprejemu v našo ambulanto: sinusni ritem s srčno frekvenco 64 utripov na minuto, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, parcialni blokada desne noge Hisovega snopa (slika 3).

Pozornost je pritegnila sprememba repolarizacijskih procesov v odvodih V2-V4 v obliki "-" ali "+/-" valov T. Teden dni kasneje se pojavi atrijski ritem s srčnim utripom 53 utripov na minuto (QTc = 450). ms) je bil posnet v bolnišnici na EKG v mirovanju. ). V primerjavi z EKG ob sprejemu - repolarizacija nespremenjena. Epizode atrijskega ritma so bile pri bolniku zabeležene že prej, pred bolnišnico, tako na običajnem EKG kot na SM-EKG. Glede na SM-EKG (brez terapije), opravljen v bolnišnici: sinusni ritem v času opazovanja, srčni utrip od 48 do 156 (povprečno 74) na 1 minuto. Registrirane so bile naslednje aritmije: posamezne supraventrikularne ekstrasistole s predektopičnim intervalom 541 ms, podnevi - 1, ponoči - št. Pavze zaradi sinusne aritmije, ki trajajo od 778 do 1588 (povprečno 1070) ms, skupno - 12 (1 na uro), podnevi - 9, (1 ura) ponoči - 3. Ishemične spremembe EKG niso bile odkrite. Čez dan je prišlo do povečanja QTc za več kot 450 ms za 13 ur 57 minut (64 % časa). Interval QTc za celotno obdobje opazovanja je vzel vrednosti iz 424 ms do 541 ms (povprečje 498 ms), med budnostjo od 424 ms do 533 ms (povprečje 486 ms), med vadbo od 455 ms do 518 ms (povprečje 486 ms), med spanjem od 475 ms do 541 ms (povprečje 506 gospa). Variabilnost srčnega utripa: razmerje med visokofrekvenčno in nizkofrekvenčno komponento je uravnoteženo, nočnega porasta visokofrekvenčne komponente variabilnosti ni. Glede na ehokardiografijo, opravljeno v bolnišnici, patoloških sprememb ni bilo. Glede na dupleksno skeniranje ledvičnih žil, opravljeno v bolnišnici: premer aorte na ravni ledvičnih arterij je 16 mm; v infrarenalnem območju 15 mm, stene so enakomerne, niso zadebeljene, lumen ni zožen; levo je premer ledvične arterije v predelu ustja 4,2 mm, pretok krvi ni pospešen (V=105 cm/m); desno, v distalnem delu ledvične arterije, je lumen neenakomerno zožen, pretok krvi pospešen z Vmax≈540 cm/s.

Zaključek: stenoza desne ledvične arterije v distalnem delu 80%. Glede na ultrazvok ledvic, opravljen v bolnišnici: znaki preproste majhne ciste leve ledvice, difuzne spremembe v desni ledvici. Obe ledvici sta normalne velikosti. Bolnik je torej imel arterijsko hipertenzijo, v genezi katere ni bil izključen vazorenalni mehanizem, najverjetneje zaradi fibromuskularne displazije. Bolniku je bil predpisan metoprololijev tartrat 12,5 mg 2-krat na dan, priporočeno je bilo upoštevanje fiziološkega režima spanja in budnosti ter postopno zmanjševanje do ukinitve intranazalnih adrenomimetikov. Med hospitalizacijo ni bilo mogoče doseči bistvene spremembe v režimu odmerjanja intranazalnih vazokonstriktorskih zdravil, vendar je bilo z velikim uspehom mogoče opazovati fiziološki režim spanja in budnosti. Zvišanje krvnega tlaka do 140-150 / 80-90 mm Hg. Umetnost. opazili le na začetku hospitalizacije. Pri izbranem odmerku zaviralca beta so bili doseženi krvni tlak 110-120 / 70-80 mm Hg. Umetnost. in srčni utrip 55-75 v 1 minuti. Bolnico je posvetoval nefrolog: glede na njeno starost, odsotnost dejavnikov tveganja za aterosklerozo in anomalije v strukturi drugih žil je bila stenoza desne ledvične arterije ocenjena kot fibromuskularna displazija ledvične arterije. Glede na stabilen krvni tlak pri monoterapiji, normalno velikost desne ledvice in normalno delovanje ledvic (kreatinin = 79 µmol/l, hitrost glomerularne filtracije = 92 ml/min/1,73 m2) je bilo odločeno, da se endovaskularno zdravljenje ledvične stenoze vzdrži za čas. v tem času arterije. Ob upoštevanju prisotnosti sinkopalnih stanj v anamnezi, podaljšanja korigiranega intervala QT glede na podatke SM-EKG in kršitve repolarizacijskih procesov glede na podatke EKG je bila postavljena diagnoza QT SUI. Bolnikovo stanje v bolnišnici je ostalo stabilno, epizod izgube zavesti niso opazili, ventrikularne aritmije niso bile registrirane. Po odpustu iz bolnišnice za nadaljnji pregled in zdravljenje je bil bolnik napoten na posvet z aritmologom v Severozahodnem centru za diagnostiko in zdravljenje aritmij Znanstvenega, kliničnega in izobraževalnega centra "Kardiologija" Državne univerze v Sankt Peterburgu. . Za potrditev dednega QT SUI v mednarodnem genetskem laboratoriju "Health in Code" (La Coruña, Španija), ki je specializiran za molekularno genetsko diagnostiko dednih bolezni srca, so bolnika testirali, kar je vključevalo iskanje mutacij v 13 znanih genih, povezanih z s sindromom podaljšanega QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A itd.). Vendar genetske različice dednega SUI QT ni bilo mogoče identificirati. Sekvenciranje genoma nove generacije (NGS) je razkrilo mutacijo v genu MYBPC3, povezano z razvojem hipertrofične kardiomiopatije pri bolniku. Bolnico so prosili, naj vsadi podkožni "snemalnik dogodkov" za dolgotrajno spremljanje, kar je zavrnila. Po odpustu iz bolnišnice so bolniku svetovali nadaljevanje jemanja β-blokatorjev v največjih odmerkih, ki jih bolnik prenaša, v kombinaciji z magnezijevimi pripravki, nadzor krvnega tlaka in izključitev intranazalnih kapljic s simpatikomimetičnim učinkom. V ozadju navedenih terapevtskih in profilaktičnih ukrepov za 1 leto se sinkopa ni ponovila, bolnika ni motilo zvišanje krvnega tlaka, interval QTc se je zmanjšal, vendar se ni normaliziral. Bolnik je pod nadzorom.

Diskusija
Diagnoza SUI QT pri mladem bolniku, starem 22 let, je bila postavljena med načrtovano hospitalizacijo zaradi arterijske hipertenzije. Potrjena je bila stenoza desne ledvične arterije in najverjetneje posledica prirojene anomalije - fibromuskularne displazije. Vendar razmerje med zvišanim krvnim tlakom in stenozo ledvične arterije ni bilo ugotovljeno. Pri opazovanju bolnika so opazili čustveno labilnost, opazili so jasno povezavo med zvišanjem krvnega tlaka in psiho-čustvenim stresom. Prav tako ni bilo mogoče izključiti vpliva na krvni tlak nenadzorovane dnevne dolgotrajne intranazalne uporabe simpatikomimetikov ("naftizin") v velikih odmerkih. Poleg tega je zaviralec angiotenzinske konvertaze kaptopril dobro znižal krvni tlak, pozitiven učinek pa je bil dosežen z minimalno antihipertenzivno terapijo z zaviralci β. Zato bolnik ni bil podvržen kirurški korekciji stenoze ledvične arterije, vendar je bilo priporočljivo spremljati delovanje ledvic in krvni tlak, upoštevati fiziološki režim spanja in budnosti, preklicati intranazalne kapljice, ki imajo simpatomimetični učinek, in izbrati antihipertenzivno terapijo. Prognostično resnejša diagnoza je bila ugotovljena QT SUI: po modificirani lestvici P.J.Schwartza vsaj 4 točke skupaj (QTc več kot 480 ms - 3 točke, sinkopa brez obremenitve - 1 točka). Poleg tega ni mogoče nedvoumno razlagati prisotnosti izgube sluha (povezava s predhodnim vnetjem srednjega ušesa ni izključena), vzrok smrti pacientove sestre v otroštvu ni znan. V zvezi z obstoječimi sinkopalnimi stanji, ki so se pojavile v otroštvu, so bolnika opazovali in pregledali zdravniki, vključno z nevrologi. Izvedena je bila celovita diagnoza, ki je omogočila izključitev nevroloških vzrokov sinkope. Pacientu so 7 let večkrat posneli EKG in izvajali SM-EKG, pri analizi katerega je ostalo podcenjeno dejstvo podaljšanega intervala QT in sprememb v procesih repolarizacije v standardnih in zlasti v prsnih odvodih V1-V4. Pomemben podatek v bolnikovi anamnezi je dolgotrajna uporaba α-agonistov v velikih odmerkih. V literaturi je malo poročil o njihovem možnem vplivu na repolarizacijo miokarda in na razvoj aritmij. Ni mogoče popolnoma izključiti sodelovanja α-agonistov pri manifestaciji SUI QT. S kliničnega in elektrokardiografskega vidika je narava spremembe vala T v prsnih odvodih ustrezala drugi vrsti QT SUI, vendar so bili pogoji za pojav sinkope bolj skladni s tretjo. Kljub dejstvu, da pri bolniku ni bila identificirana nobena od znanih genetskih variant SUI QT, to ne izniči morebitne prisotnosti drugih, še neznanih genskih mutacij. Zelo zanimiva kombinacija z mutacijo v genu MYBPC3, povezana z razvojem hipertrofične kardiomiopatije. V literaturi obstajajo posamezni opisi takih združenj.

Literatura
1. Bokeria, O.L., Sanakoev M.K. Sindrom dolgega intervala QT. Neinvazivna aritmologija. - 2015. - Т12. - N2. - S. 114-127.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. Smernice ESC 2015 za obravnavo bolnikov z ventrikularnimi aritmijami in preprečevanje nenadne srčne smrti. European Heart Journal. - 2015. - Letn. 36, št. 41. - Str. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Ildarova R.A., Shkolnikova M.A. Sodobna obravnava mladih bolnikov s sindromom podaljšanega intervala QT: od zgodnje diagnoze do implantacije kardioverter defibrilatorja in spremljanja označevalcev tveganja za nenadno smrt. Sibirski medicinski vestnik. - 2015. - Т30. - N1. - S. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. et al. Mednarodni register sindroma dolgega intervala QT. Dejavniki tveganja za ponavljajočo se sinkopo in kasnejše smrtne ali skoraj smrtne dogodke pri otrocih in mladostnikih s sindromom dolgega intervala QT. JACC. - 2011. - Št. 57. - R. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Gordeeva M.V., Veleslavova O.E., Baturova M.A. Nenadna nenasilna smrt mladih (retrospektivna analiza). Bilten za aritmologijo. - 2011. - Т65. - Str.25-32.
6. Gordeeva M.V., Mitrofanova L.B., Pakhomov A.V. itd. Nenadna srčna smrt mladih. Bilten za aritmologijo. - 2012. - Т68. - Str.34-44.
7. Baranov A.A., Shkolnikova M.A., Ildarova R.A. et al. Sindrom dolgega intervala QT. Klinične smernice. - M., 2016. - 25 str.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetika nenadne srčne smrti // Circ. Res. - 2015. - Letn. 12, št. 116. - Str. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. Izjava o soglasju strokovnjakov HRS/EHRA/APHRS o diagnozi in zdravljenju bolnikov s sindromi dednih primarnih aritmij // Srčni ritem. - 2013. - Letn. 10, št. 12. - R. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Bokeria L.A., Bokeria O.L., Golukhova E.Z. itd. Ventrikularne aritmije. Klinične smernice. - M .: “FGBU NNPTSSSh im. A.N. Bakuleva ”Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, 2017. - 50 str.
11. Makarov L.M., Ryabykina G.V., Tikhonenko V.M. Nacionalna ruska priporočila o uporabi Holterjevega spremljanja v klinični praksi. Ruski kardiološki časopis - 2014 - N2 (106) - Str. 6-71.
12. Revishvili A.Sh., Neminshchiy N.M., Batalov R.E. Vseslovenske klinične smernice za obvladovanje tveganja nenadnega srčnega zastoja in nenadne srčne smrti, preprečevanje in prvo pomoč. Bilten aritmologije - 2017 - T89 - S. 2-104.
13. Golitsyn S.P., Kropacheva E.S., Maykov E.B. Dedni (prirojeni) sindrom dolgega intervala QT. Diagnostika in zdravljenje srčnih aritmij in prevodnih motenj. Klinične smernice. Društvo specialistov urgentne kardiologije. - M., 2013. - S. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. Mehanizmi modulacije IhERG/IKr z α1-adrenoceptorji v celicah HEK293 in srčnih miocitih. celica. fiziol. Biochem. - 2016. - Letn. 40, št. 6. - Str. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Hkratna hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija in sindrom dolgega QT: potencialno maligna povezava. Z Kardiol. 2002 julij;91(7):575-80.
16. Boczek N. J., Ye D., Jin F. et al. Identifikacija in funkcionalna karakterizacija nove srčne motnje, posredovane s CACNA1C, za katero so značilni podaljšani intervali QT s hipertrofično kardiomiopatijo, prirojenimi srčnimi napakami in nenadno srčno smrtjo. Circ Arhythm Electrophysiol. 2015 oktober; 8 (5): 1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

"Bilten aritmologije", št. 94, 2018

odraža čas repolarizacije srčnih prekatov. Normalna dolžina intervala QT je odvisna od trenutnega srčnega utripa. Za diagnostične namene se najpogosteje uporablja absolutni QTc (popravljeni interval QT), ki se izračuna z Bazett-ova formula. Ta indikator je prilagojen trenutnemu srčnemu utripu.

- bolezen, ki jo spremlja podaljšanje intervala QT na EKG v mirovanju (QTc> 460 ms), sinkopa in visoko tveganje nenadne smrti zaradi razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije. Dedne oblike LQTS se dedujejo tako avtosomno dominantno kot avtosomno recesivno. Podaljšanje intervala QT je lahko genetsko pogojeno (primarno) in sekundarno kot posledica izpostavljenosti škodljivim dejavnikom (jemanje številnih zdravil, hipokalemija, hipomagneziemija, hipokalciemija, dieta z nizko vsebnostjo beljakovin in anoreksija nervoza, miokarditis, kardiomiopatija, intrakranialna krvavitev). Diferencialna diagnoza med primarnimi in sekundarnimi oblikami je izjemno pomembna za določanje taktike zdravljenja, oceno tveganja za življenjsko nevarne aritmije in prognozo.

V zadnjem času je postalo očitno, da prispevka genetskih dejavnikov k pojavu sekundarnega podaljšanja intervala QT ne gre podcenjevati. Pri znatnem deležu bolnikov z z zdravili povzročenim podaljšanjem intervala QT odkrijejo tako imenovane »tihe mutacije« ali funkcionalne polimorfizme v istih genih, ki so odgovorni za primarne oblike LQTS.

Spremembe v strukturi ionskih kanalov kardiomiocitov so v takih primerih minimalne in lahko dolgo časa ostanejo asimptomatske. Zato se človek ne more zavedati, da so nekatera zdravila, ki so široko zastopana na farmacevtskem trgu, zanj nevarna. Pri večini ljudi je z zdravili povzročena depresija kalijevega toka blaga in ne povzroči sprememb EKG.

Vendar pa lahko kombinacija genetskih značilnosti strukture kalijevih kanalov in vnosa zdravil povzroči klinično pomembne aritmije, do razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije "Torsade des pointes" in nenadne smrti. Zato bolnikom, ki so vsaj enkrat zabeležili polimorfno ventrikularno tahikardijo, ki jo povzroča jemanje katerega koli zdravila, svetujemo, da se posvetujejo z genetikom. Poleg tega se vseživljenjsko izogibanje vsem zdravilom, ki povzročajo podaljšanje intervala QT.

Pogostnost primarne oblike sindroma dolgega intervala QT je približno 1:3000. Do danes je znanih najmanj 12 genov, odgovornih za razvoj bolezni. Mutacija katerega koli od njih lahko privede do razvoja bolezni.

Geni odgovorni za razvoj sindroma dolgega QT.

Možnosti DNK diagnostike v Rusiji

Za direktno DNK diagnozo sindroma dolgega intervala QT se lahko prijavite na. Glede na rezultate DNK diagnostike se izda pisni zaključek genetika z interpretacijo rezultatov. Pri analizi vseh teh genov je mogoče ugotoviti mutacije in ugotoviti molekularno genetsko obliko bolezni pri 70 % probandov. Mutacije v teh genih lahko povzročijo tudi idiopatsko ventrikularno fibrilacijo in sindrom nenadne smrti dojenčka (približno 20% primerov).

Zakaj je potrebna DNK diagnostika LQTS?

Uporaba molekularno genetskih metod za sindrom podaljšanega intervala QT je lahko ključna v naslednjih situacijah:

  1. Potreba po potrditveni in / ali diferencialni diagnozi (na primer za rešitev vprašanja primarne ali sekundarne narave podaljšanja intervala QT).
  2. Identifikacija asimptomatskih in oligosimptomatskih oblik bolezni, na primer med sorodniki bolnikov z ugotovljeno diagnozo. Po mnenju različnih avtorjev do 30% posameznikov z mutacijami v zadevnih genih nima nobenih znakov bolezni (vključno z elektrokardiografskimi). Hkrati ostaja tveganje za nastanek aritmij in nenadne srčne smrti še vedno visoko, zlasti ob izpostavljenosti specifičnim dejavnikom tveganja.
  3. Pri izbiri taktike zdravljenja bolezni. Dokazano je, da se bolniki z različnimi molekularno genetskimi oblikami bolezni različno odzivajo na zdravljenje. Natančna določitev molekularne genetske različice bolezni omogoča bolniku, da izbere ustrezno zdravljenje z zdravili ob upoštevanju motenj v delovanju določene vrste ionskih kanalov. Učinkovitost različnih zdravljenj za različne molekularno genetske različice sindroma LQTS. >
    LQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3
    Občutljivost na simpatično stimulacijo +++ + -
    Okoliščine, v katerih se PVT pogosto pojavi prestrašenost V mirovanju / spanju
    Poseben dejavnik, ki izzove sinkopo plavanje Grob zvok, po porodu -
    Omejitev telesne dejavnosti +++ + -
    b-blokatorji +++ + -
    Jemanje dodatkov kalija +? +++ +?
    Antiaritmična zdravila razreda IB (zaviralci natrijevih kanalčkov) + ++ +++
    Zaviralci kalcijevih kanalčkov ++ ++ +?
    Odpiralci kalijevih kanalčkov (nikorandil) + + -
    BIVŠI + + +++
    ICD ++ ++ +++
    ICD - implantabilni kardioverter-defibrilator, PVT - polimorfna ventrikularna tahikardija, ECS - srčni spodbujevalnik, +++ - največja učinkovitost pristopa
  4. Pomoč pri načrtovanju družine. Resna prognoza bolezni, visoko tveganje za življenjsko nevarne aritmije v odsotnosti ustreznega zdravljenja, določa pomen prenatalne DNK diagnostike LQTS. Rezultati prenatalne DNK diagnostike v družinah z že uveljavljeno molekularno genetsko obliko sindroma dolgega intervala QT omogočajo najbolj uspešno načrtovanje vodenja nosečnosti, poroda in taktike zdravljenja z zdravili v poporodnem obdobju.

Kaj storiti, če je bila ugotovljena mutacija?

Če imate vi ali vaš otrok mutacijo, ki potrjuje dedno naravo bolezni, se morate spomniti naslednjega:

  1. Z genetikom se morate pogovoriti o rezultatih molekularno genetske študije, kaj pomenijo, kakšno klinično in prognostično vrednost imajo.
  2. Vaši sorodniki so lahko tudi brez kliničnih znakov bolezni nosilci podobne genetske spremembe in so v nevarnosti za nastanek življenjsko nevarnih aritmij. Priporočljivo je, da se z njimi in/ali z genetikom pogovorite o možnosti posveta in DNK diagnostike za druge člane vaše družine.
  3. Z genetikom se je treba pogovoriti o značilnostih te genetske različice bolezni, specifičnih dejavnikih tveganja in načinih, kako se jim najbolje izogniti.
  4. V življenju se je treba izogibati jemanju številnih zdravil.
  5. Potrebujete zgodnje posvetovanje in dolgoročno, običajno vseživljenjsko spremljanje aritmologa. V našem centru poteka program spremljanja družin z dednimi motnjami srčnega ritma

Članek je posvečen prirojenemu in pridobljenemu EKG sindromu dolgega intervala QT ter amiodaronu kot najpogostejšemu medicinskemu vzroku tega stanja.

Sindrom dolgega intervala QT je kombinacija podaljšanega intervala QT na standardnem EKG in življenjsko nevarnih polimorfnih ventrikularnih tahikardij (torsade de pointes - "pirueta"). Paroksizmi ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" se klinično kažejo z epizodami izgube zavesti in se pogosto končajo z ventrikularno fibrilacijo, ki je neposreden vzrok nenadne smrti.

Trajanje intervala QT je odvisno od srčnega utripa in spola bolnika. Zato ne uporabljajo absolutne, temveč popravljene vrednosti intervala QT (QTc), ki se izračuna po Bazettovi formuli:

kjer je: RR razdalja med sosednjimi valovi R na EKG v sekundah. ;

K = 0,37 za moške in K = 0,40 za ženske.

Podaljšanje intervala QT je diagnosticirano, če trajanje QTc presega 0,44 s.

Ugotovljeno je bilo, da so tako prirojene kot pridobljene oblike podaljšanja intervala QT napovedovalci usodnih aritmij, ki posledično vodijo v nenadno smrt bolnikov.

V zadnjih letih se veliko pozornosti posveča proučevanju variabilnosti (disperzije) intervala QT, označevalca nehomogenosti repolarizacijskih procesov, saj je povečana disperzija intervala QT tudi napovednik razvoja številnih resnih aritmij, vključno z nenadno smrtjo. Disperzija intervala QT je razlika med najvišjo in najmanjšo vrednostjo intervala QT, izmerjenega v 12 standardnih odvodih EKG: D QT = QTmax-QTmin.

Tako ni soglasja o zgornji meji normalnih vrednosti disperzije korigiranega intervala QT. Po mnenju nekaterih avtorjev je QTcd nad 45 napovedovalec ventrikularne tahiaritmije, drugi raziskovalci menijo, da je zgornja meja normalnega QTcd 70 ms in celo 125 ms.

Obstajata dva najbolj raziskana patogenetska mehanizma aritmij pri sindromu dolgega intervala QT. Prvi je mehanizem "intrakardialnih motenj" repolarizacije miokarda, in sicer povečana občutljivost miokarda na aritmogeni učinek kateholaminov. Drugi patofiziološki mehanizem je neravnovesje simpatične inervacije (zmanjšanje desne simpatične inervacije zaradi šibkosti ali nerazvitosti desnega zvezdastega ganglija). Ta koncept podpirajo živalski modeli (podaljšanje intervala QT po desnostranski stelektomiji) in rezultati levostranske stelektomije pri zdravljenju rezistentnih oblik podaljšanja intervala QT.

Pogostost odkrivanja podaljšanja intervala QT pri posameznikih s prolapsom mitralnega in / ali trikuspidnega ventila doseže 33%. Po mnenju večine raziskovalcev je prolaps mitralne zaklopke ena od manifestacij prirojene displazije vezivnega tkiva. Med drugimi manifestacijami "šibkosti vezivnega tkiva" so povečana raztegljivost kože, astenični tip telesa, lijakasta deformacija prsnega koša, skolioza, ploska stopala, sindrom hipermobilnosti sklepov, kratkovidnost, krčne žile, kile. Številni raziskovalci so odkrili povezavo med povečano variabilnostjo intervala QT in globino prolapsa in/ali prisotnostjo strukturnih sprememb (miksomatozna degeneracija) kuspsov mitralne zaklopke. Eden glavnih vzrokov za nastanek podaljšanega intervala QT pri osebah s prolapsom mitralne zaklopke je genetsko vnaprej določeno ali pridobljeno pomanjkanje magnezija.

Pridobljeno podaljšanje intervala QT se lahko pojavi z aterosklerotično ali postinfarktno kardiosklerozo, s kardiomiopatijo, ob in po mio- ali perikarditisu. Povečanje disperzije intervala QT (več kot 47 ms) je lahko tudi napovednik razvoja aritmogene sinkope pri bolnikih z aortno boleznijo srca.

Podaljšanje intervala QT lahko opazimo tudi pri sinusni bradikardiji, atrioventrikularnem bloku, kronični cerebrovaskularni insuficienci in možganskih tumorjih. Akutni primeri podaljšanja intervala QT se lahko pojavijo tudi pri travmi (prsni koš, kraniocerebralna).

Avtonomna nevropatija poveča tudi interval QT in njegovo disperzijo, zato se ti sindromi pojavijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in tipa II.

Podaljšanje intervala QT se lahko pojavi pri neravnovesju elektrolitov s hipokalemijo, hipokalciemijo, hipomagnezijemijo. Takšna stanja se pojavijo pod vplivom številnih razlogov, na primer z dolgotrajno uporabo diuretikov, zlasti diuretikov zanke (furosemid). Opisan je razvoj ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" v ozadju podaljšanja intervala QT s smrtnim izidom pri ženskah, ki so bile na dieti z nizko vsebnostjo beljakovin, da bi zmanjšale telesno težo.

Podaljšanje intervala QT je dobro znano pri akutni miokardni ishemiji in miokardnem infarktu. Vztrajno (več kot 5 dni) povečanje intervala QT, zlasti v kombinaciji z zgodnjimi ventrikularnimi ekstrasistolami, je prognostično neugodno. Ti bolniki so pokazali znatno (5- do 6-krat) povečano tveganje za nenadno smrt.

V patogenezi podaljšanja intervala QT pri akutnem miokardnem infarktu ima nedvomno vlogo hipersimpatikotonija in prav to mnogi avtorji pojasnjujejo visoko učinkovitost zaviralcev beta pri teh bolnikih. Poleg tega razvoj tega sindroma temelji na elektrolitskih motnjah, zlasti pomanjkanju magnezija. Rezultati številnih raziskav kažejo, da ima do 90% bolnikov z akutnim miokardnim infarktom pomanjkanje magnezija. Ugotovljena je bila tudi obratna korelacija med nivojem magnezija v krvi (serum in eritrociti) ter intervalom QT in njegovo disperzijo pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom.

Pri bolnikih z idiopatskim prolapsom mitralne zaklopke je treba zdravljenje začeti z uporabo peroralnih magnezijevih pripravkov (Magnerot 2 tableti 3-krat na dan vsaj 6 mesecev), saj pomanjkanje magnezija v tkivih velja za enega glavnih patofizioloških mehanizmov za nastanek obeh sindrom podaljšanja intervala QT in "šibkost" vezivnega tkiva. Pri teh posameznikih se po zdravljenju z magnezijevimi pripravki normalizira ne le interval QT, ampak tudi globina prolapsa mitralne zaklopke, pogostost ventrikularnih ekstrasistol in resnost kliničnih manifestacij (sindrom vegetativne distonije, hemoragični simptomi itd.). . Če zdravljenje s peroralnimi pripravki magnezija po 6 mesecih ni imelo polnega učinka, je indiciran dodatek zaviralcev b-blokatorjev.

Drug pomemben razlog za podaljšanje intervala QT je uporaba posebnih zdravil, eno od teh zdravil, ki se v klinični praksi najpogosteje uporablja, je amiodaron (Cordarone).

Amiodaron spada v razred III antiaritmikov (razred zaviralcev repolarizacije) in ima edinstven mehanizem antiaritmičnega delovanja, saj ima poleg lastnosti antiaritmikov razreda III (blokada kalijevih kanalov) učinke antiaritmikov I razreda (natrij blokada kanalčkov), antiaritmiki razreda IV (blokada kalcijevih kanalčkov). ) in nekompetitivno delovanje zaviralcev beta.
Poleg antiaritmičnega delovanja ima antianginozne, koronarno dilatacijske, alfa in beta adrenergične učinke.

Antiaritmične lastnosti:
- podaljšanje trajanja 3. faze akcijskega potenciala kardiomiocitov, predvsem zaradi blokiranja ionskega toka v kalijevih kanalih (učinek antiaritmikov razreda III po Williamsovi klasifikaciji);
- zmanjšanje avtomatizma sinusnega vozla, kar vodi do zmanjšanja srčnega utripa;
- nekonkurenčna blokada alfa in beta adrenergičnih receptorjev;

Opis
- upočasnitev sinoatrijske, atrijske in atrioventrikularne prevodnosti, bolj izrazita s tahikardijo;
- ni sprememb v ventrikularni prevodnosti;
- povečanje refraktornih obdobij in zmanjšanje razdražljivosti miokarda atrija in prekatov, pa tudi povečanje refraktornega obdobja atrioventrikularnega vozla;
- upočasnitev prevodnosti in povečanje trajanja refraktornega obdobja v dodatnih snopih atrioventrikularnega prevoda.

Drugi učinki:
- ni negativnega inotropnega učinka pri peroralnem jemanju;
- zmanjšanje porabe kisika s strani miokarda zaradi zmernega zmanjšanja perifernega upora in srčnega utripa;
- povečanje koronarnega pretoka krvi zaradi neposrednega vpliva na gladke mišice koronarnih arterij;
- vzdrževanje minutnega volumna srca z zmanjšanjem tlaka v aorti in zmanjšanjem perifernega upora;
- vpliv na presnovo ščitničnih hormonov: zaviranje pretvorbe T3 v T4 (blokada tiroksin-5-dejodinaze) in blokiranje zajemanja teh hormonov s kardiociti in hepatociti, kar vodi do oslabitve stimulativnega učinka ščitničnih hormonov na miokard.
Terapevtski učinki so opaženi v povprečju en teden po začetku uporabe zdravila (od nekaj dni do dveh tednov). Po prenehanju jemanja se amiodaron določi v krvni plazmi 9 mesecev. Upoštevati je treba možnost ohranitve farmakodinamičnega delovanja amiodarona 10-30 dni po njegovi ukinitvi.

Vsak odmerek amiodarona (200 mg) vsebuje 75 mg joda.

Indikacije za uporabo

Preprečevanje recidivov

  • Življenjsko nevarne ventrikularne aritmije, vključno z ventrikularno tahikardijo in ventrikularno fibrilacijo (zdravljenje je treba začeti v bolnišnici s skrbnim spremljanjem srca).
  • Supraventrikularna paroksizmalna tahikardija:
    - dokumentirani napadi ponavljajoče se trajne supraventrikularne paroksizmalne tahikardije pri bolnikih z organsko boleznijo srca;
    - dokumentirani napadi ponavljajoče se trajne supraventrikularne paroksizmalne tahikardije pri bolnikih brez organske bolezni srca, kadar antiaritmična zdravila drugih razredov niso učinkovita ali obstajajo kontraindikacije za njihovo uporabo;
    - dokumentirani napadi ponavljajoče se trajne paroksizmalne supraventrikularne tahikardije pri bolnikih z Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom.
  • Atrijska fibrilacija (atrijska fibrilacija) in atrijska undulacija

Preprečevanje nenadne aritmične smrti pri bolnikih z visokim tveganjem

  • Bolniki po nedavnem miokardnem infarktu z več kot 10 ventrikularnimi ekstrasistolami na uro, kliničnimi manifestacijami kroničnega srčnega popuščanja in zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata (manj kot 40%).
    Amiodaron se lahko uporablja za zdravljenje aritmij pri bolnikih z ishemično boleznijo srca in/ali disfunkcijo levega prekata

Za bolnike s kroničnim srčnim popuščanjem je amiodaron edino odobreno antiaritmično zdravilo. To je posledica dejstva, da druga zdravila pri tej kategoriji bolnikov povečajo tveganje za nenadno srčno smrt ali zmanjšajo hemodinamiko.

Pri koronarni bolezni je zdravilo izbora sotalol, za katerega je znano, da je za 1/3 zaviralec beta. Toda ob njegovi neučinkovitosti imamo spet na voljo le amiodaron. Kar zadeva bolnike z arterijsko hipertenzijo, med njimi izstopajo bolniki s hudo in neizraženo hipertrofijo levega prekata. Če je hipertrofija majhna (v Smernicah 2001 - debelina stene levega prekata manj kot 14 mm), je zdravilo izbora propafenon, če pa je neučinkovito, kot vedno amiodaron (skupaj s sotalolom). Končno je pri hudi hipertrofiji levega prekata, tako kot pri kroničnem srčnem popuščanju, amiodaron edino možno zdravilo.




Pogostost negativnih srčno-žilnih učinkov psihotropne terapije po obsežnih kliničnih študijah doseže 75%. Duševno bolni imajo bistveno večje tveganje za nenadno smrt. Tako je v primerjalni študiji (Herxheimer A. et Healy D., 2002) ugotovljeno 2-5-kratno povečanje pogostosti nenadne smrti pri bolnikih s shizofrenijo v primerjavi z dvema drugima skupinama (bolniki z glavkomom in luskavico). Ameriška agencija za hrano in zdravila (USFDA) je poročala o 1,6-1,7-krat povečanem tveganju nenadne smrti pri vseh trenutnih antipsihotikih (tako klasičnih kot atipičnih). Eden od napovednikov nenadne smrti med zdravljenjem s psihotropnimi zdravili je sindrom dolgega intervala QT (QT SUI).

Interval QT odraža električno sistolo prekatov (čas v sekundah od začetka kompleksa QRS do konca vala T). Njegovo trajanje je odvisno od spola (QT je daljši pri ženskah), starosti (QT se podaljšuje s starostjo) in srčne frekvence (HR) (obratno sorazmerno). Za objektivno oceno intervala QT se trenutno uporablja popravljen (popravljen za srčni utrip) interval QT (QTc), določen s formulama Bazett in Frederick:
Bazettova formula (Bazett) QTc \u003d QT / RK 1/2
pri RR Fredericova formula (Friderici) QTс = QT / RR 1/3
pri RR >1000 ms

Normalni QTc je 340-450 ms za ženske in 340-430 ms za moške. Znano je, da je QT SUI nevaren za razvoj smrtnih ventrikularnih aritmij in ventrikularne fibrilacije. Tveganje nenadne smrti pri prirojenem SUI QT brez ustreznega zdravljenja doseže 85%, medtem ko 20% otrok umre v enem letu po prvi izgubi zavesti in več kot polovica - v prvem desetletju življenja.

V etiopatogenezi bolezni imajo vodilno vlogo mutacije v genih, ki kodirajo kalijeve in natrijeve kanale srca. Trenutno je identificiranih 8 genov, ki so odgovorni za razvoj kliničnih manifestacij SUI QT (tabela 1). Poleg tega je bilo dokazano, da imajo bolniki s SUI QT prirojeno simpatično neravnovesje (asimetrija inervacije srca) s prevlado levostranske simpatične inervacije.



V klinični sliki bolezni prevladujejo napadi izgube zavesti (sinkopa), katerih povezava s čustvenim (jeza, strah, ostri zvočni dražljaji) in fizičnim stresom (telesna aktivnost, plavanje, tek) poudarja pomembno vlogo simpatičnega živčnega sistema v patogenezi SUI QT.

Trajanje izgube zavesti je v povprečju 1-2 minuti in v polovici primerov spremlja epileptiformne, tonično-klonične konvulzije z nehotenim uriniranjem in defekacijo. Ker se sinkopa lahko pojavi tudi pri drugih boleznih, se takšne bolnike pogosto obravnava kot bolnike z epilepsijo, histerijo.

Značilnosti sinkope pri SUI QT:

  • praviloma se pojavijo na vrhuncu psiho-čustvenega ali fizičnega stresa;
  • tipični prekurzorji (nenadna splošna šibkost, temnenje v očeh, palpitacije, težnost za prsnico);
  • hitro, brez amnezije in zaspanosti, povrnitev zavesti;
  • pomanjkanje osebnostnih sprememb, značilnih za bolnike z epilepsijo.

Sinkopalna stanja pri SUI QT so posledica razvoja polimorfne ventrikularne tahikardije tipa "piruete" ("torsades de pointes") (TdP). TdP imenujemo tudi »srčni balet«, »kaotična tahikardija«, »ventrikularna anarhija«, »srčna nevihta«, kar je v bistvu sinonim za zastoj krvnega obtoka. TdP - nestabilna tahikardija (skupno število kompleksov QRS med vsakim napadom se giblje od 6 do 25-100), nagnjenost k ponovitvi (v nekaj sekundah ali minutah se napad lahko ponovi) in prehod v ventrikularno fibrilacijo (se nanaša na smrtno nevarno aritmije). Drugi elektrofiziološki mehanizmi nenadne kardiogene smrti pri bolnikih s QT SUI vključujejo elektromehansko disociacijo in asistolijo.

EKG znaki SUI QT

  1. Podaljšanje intervala QT, ki presega normo za dani srčni utrip za več kot 50 ms, ne glede na razloge, ki so nastali, je splošno sprejeto kot neugodno merilo električne nestabilnosti miokarda. Odbor za patentirana zdravila pri Evropski agenciji za vrednotenje medicinskih izdelkov ponuja naslednjo razlago trajanja intervala QTc (tabela 2). Podaljšanje QTc za 30-60 ms pri bolniku, ki jemlje nova zdravila, bi moralo zbuditi sum o možni povezavi z zdravilom. Absolutno trajanje QTc, ki je daljše od 500 ms, in relativno podaljšanje, večje od 60 ms, je treba obravnavati kot grožnjo TdP.
  2. Alternacija vala T - sprememba oblike, polarnosti, amplitude vala T kaže na električno nestabilnost miokarda.
  3. Disperzija intervala QT - razlika med največjo in najmanjšo vrednostjo intervala QT v 12 standardnih odvodih EKG. QTd = QTmax - QTmin, običajno QTd = 20-50 ms. Povečanje disperzije intervala QT kaže na pripravljenost miokarda za aritmogenezo.

Naraščajoče zanimanje za preučevanje pridobljenega QT SUI v zadnjih 10–15 letih je razširilo naše razumevanje zunanjih dejavnikov, kot so različne bolezni, presnovne motnje, elektrolitsko neravnovesje, agresija zdravil, ki povzročajo disfunkcijo srčnih ionskih kanalov, podobno kot prirojena. mutacije pri idiopatskem QT SMI.

Klinična stanja in bolezni, ki so tesno povezane s podaljšanjem intervala QT, so predstavljeni v tabeli. 3.



Glede na podatke, navedene v poročilu centrov za nadzor in preprečevanje bolezni (Centri za nadzor in preprečevanje bolezni) z dne 2. marca 2001, se pojavnost nenadne srčne smrti med mladimi v Združenih državah povečuje. Domneva se, da imajo med možnimi razlogi za to povečanje pomembno vlogo zdravila. Obseg porabe zdravil v gospodarsko razvitih državah nenehno narašča. Farmacija je že dolgo postala enak posel kot vsak drug. Farmacevtski velikani v povprečju porabijo približno 800 milijonov dolarjev samo za razvoj novega izdelka, kar je dva reda velikosti več kot na večini drugih področij.

Opazen je jasen negativen trend, ko farmacevtska podjetja tržijo vse več zdravil kot statusnih ali prestižnih (zdravila za življenjski slog). Takšna zdravila se jemljejo ne zato, ker so potrebna za zdravljenje, ampak zato, ker ustrezajo določenemu življenjskemu slogu. To so Viagra in njena konkurenta Cialis in Levitra; Xenical (sredstvo za hujšanje), antidepresivi, probiotiki, antimikotiki in mnoga druga zdravila.

Drug zaskrbljujoč trend lahko opišemo kot podpihovanje bolezni. Največja farmacevtska podjetja, da bi razširila prodajni trg, prepričujejo popolnoma zdrave ljudi, da so bolni in potrebujejo zdravljenje. Število namišljenih obolenj, umetno napihnjenih do resnih bolezni, nenehno narašča. Sindrom kronične utrujenosti (manežerski sindrom), menopavza kot bolezen, ženska spolna disfunkcija, imunsko pomanjkljiva stanja, pomanjkanje joda, sindrom nemirnih nog, disbakterioza, »nove« nalezljive bolezni postajajo blagovne znamke za povečanje prodaje antidepresivov, imunomodulatorjev, probiotikov, hormonov.

Samostojno in nenadzorovano jemanje zdravil, polifarmacija, neugodne kombinacije zdravil in potreba po dolgotrajni uporabi zdravil ustvarjajo predpogoje za razvoj SUI QT. Tako z zdravili povzročeno podaljšanje intervala QT kot napovedovalec nenadne smrti dobiva razsežnost resnega zdravstvenega problema. Različna zdravila najširših farmakoloških skupin lahko povzročijo podaljšanje intervala QT (tabela 4). Seznam zdravil, ki podaljšujejo interval QT, se nenehno posodablja. Vsa centralno delujoča zdravila podaljšajo interval QT, pogosto klinično pomembno, zato je problem z zdravili povzročenega QT SUI v psihiatriji najbolj pereč.


V seriji številnih publikacij je bila dokazana povezava med predpisovanjem antipsihotikov (starih, klasičnih in novih, atipičnih) s SUI QT, TdP in nenadno smrtjo. V Evropi in ZDA je bilo več nevroleptikov zavrnjenih ali odloženih z licenciranjem, drugi pa so bili ukinjeni. Po poročilih o 13 primerih nenadne nepojasnjene smrti, povezanih z jemanjem pimozida, so se leta 1990 odločili, da se njegov dnevni odmerek omeji na 20 mg na dan in zdravljenje pod nadzorom EKG. Leta 1998, po objavi podatkov o povezavi sertindola s 13 primeri resne, a ne usodne aritmije (sum je bilo 36 smrti), je proizvajalec prostovoljno prenehal prodajati zdravilo za 3 leta. Istega leta so tioridazin, mezoridazin in droperidol prejeli opozorilo črne skrinjice za podaljšanje intervala QT, ziprasidon pa krepko. Do konca leta 2000, po smrti 21 ljudi zaradi jemanja predpisanega tioridazina, je to zdravilo postalo zdravilo druge izbire pri zdravljenju shizofrenije. Kmalu zatem so proizvajalci droperidol umaknili s trga. V Združenem kraljestvu je atipično antipsihotično zdravilo ziprasidon odloženo, ker se pri več kot 10 % bolnikov, ki jemljejo zdravilo, pojavi blago podaljšanje intervala QT.

Od antidepresivov je kardiotoksični učinek najbolj izrazit pri cikličnih antidepresivih. Glede na študijo 153 primerov zastrupitve s TCA (od tega je bilo 75 % zaradi amitriptilina) so v 42 % primerov opazili klinično pomembno podaljšanje intervala QTc. Od 730 otrok in mladostnikov, zdravljenih s terapevtskimi odmerki antidepresivov, je bilo podaljšanje QTc >440 ms povezano z zdravljenjem z dezipraminom pri 30 %, nortriptilinom pri 17 %, imipraminom pri 16 %, amitriptilinom pri 11 % in klomipraminom pri 11 %. Primeri nenadne smrti, tesno povezani s QT SUI, so bili opisani pri bolnikih, ki so dolgo časa prejemali triciklične antidepresive, vklj. s postmortalno identifikacijo fenotipa CYP2D6 "počasnega metabolizma" zaradi kopičenja zdravila. Novi ciklični in atipični antidepresivi so varnejši glede srčno-žilnih zapletov, saj dokazujejo podaljšanje intervala QT in TdP le pri prekoračitvi terapevtskih odmerkov.

Večina psihotropnih zdravil, ki se pogosto uporabljajo v klinični praksi, sodi v razred B (po W.Haverkamp 2001), tj. glede na njihovo uporabo obstaja relativno veliko tveganje za TdP. Glede na poskuse in vitro, in vivo, sekcijske in klinične študije lahko antikonvulzivi, antipsihotiki, anksiolitiki, stabilizatorji razpoloženja in antidepresivi blokirajo hitre kalijeve kanale HERG, natrijeve kanale (zaradi napake v genu SCN5A) in kalcij tipa L kanalov, kar povzroči funkcionalno insuficienco vseh kanalov srca.

Poleg tega so dobro znani srčno-žilni stranski učinki psihotropnih zdravil vpleteni v nastanek QT SUI. Številna pomirjevala, antipsihotiki, litijevi pripravki, TCA zmanjšajo kontraktilnost miokarda, kar lahko v redkih primerih privede do razvoja kongestivnega srčnega popuščanja. Ciklični antidepresivi se lahko kopičijo v srčni mišici, kjer je njihova koncentracija 100-krat višja od ravni v krvni plazmi. Številna psihotropna zdravila so zaviralci kalmodulina, kar vodi do disregulacije sinteze miokardnih beljakovin, do strukturnih poškodb miokarda in do razvoja toksične kardiomiopatije in miokarditisa.

Zavedati se je treba, da je klinično pomembno podaljšanje intervala QT resen, a redek zaplet psihotropnega zdravljenja (8-10 % pri zdravljenju z antipsihotiki). Očitno govorimo o latentni, latentni obliki prirojenega SUI QT s kliničnimi manifestacijami zaradi agresije zdravil. Zanimiva hipoteza je od odmerka odvisna narava učinka zdravila na srčno-žilni sistem, po kateri ima vsak antipsihotik svoj mejni odmerek, katerega presežek povzroči podaljšanje intervala QT. Menijo, da je za tioridazin 10 mg / dan, za pimozid - 20 mg / dan, za haloperidol - 30 mg / dan, za droperidol - 50 mg / dan, za klorpromazin - 2000 mg / dan. Domneva se, da je lahko podaljšanje intervala QT povezano tudi z elektrolitskimi motnjami (hipokaliemija). Pomemben je tudi način uporabe zdravila.

Situacijo otežuje kompleksno komorbidno možgansko ozadje duševno bolnih, ki je samo po sebi sposobno povzročiti QT SUI. Ne smemo pozabiti, da duševno bolni bolniki leta in desetletja prejemajo zdravila, velika večina psihotropnih zdravil pa se presnavlja v jetrih s sodelovanjem sistema citokroma P450. Zdravila, ki jih presnavljajo določeni izomeri citokroma P450, so predstavljena v tabeli. 5.



Poleg tega se razlikujejo 4 statusi genetsko določenega presnovnega fenotipa:

  • ekstenzivni (hitri) metabolizatorji (Extensive Metabolizers ali hitri), ki imajo dve aktivni obliki mikrosomskih oksidacijskih encimov; v terapevtskem smislu so to bolniki standardnih terapevtskih odmerkov;
  • vmesni metabolizatorji (Intermediate Metabolizers), ki imajo eno aktivno obliko encima in posledično nekoliko zmanjšano presnovo zdravil;
  • nizki ali počasni metabolizatorji (Poor Metabolizers ali slow), ki nimajo aktivnih oblik encimov, zaradi česar se lahko koncentracija zdravila v krvni plazmi poveča za 5-10 krat;
  • Izjemno ekstenzivni metabolizatorji s tremi ali več aktivnimi oblikami encimov in pospešeno presnovo zdravil.

Številna psihotropna zdravila (zlasti nevroleptiki, derivati ​​fenotiazina) imajo hepatotoksični učinek (do razvoja holestatske zlatenice) zaradi kompleksnega (fizikalno-kemičnega, avtoimunskega in neposrednega toksičnega) učinka na jetra, ki se v nekaterih primerih lahko spremeni v kronično jetrno. poškodbe z moteno encimsko presnovo po vrsti "slabe presnove" ("slaba" presnova). Poleg tega so številna nevrotropna zdravila (sedativi, antikonvulzivi, nevroleptiki in antidepresivi) zaviralci mikrosomske oksidacije sistema citokroma P450, predvsem encimov 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Tako so ustvarjeni predpogoji za srčno-žilne zaplete. v nespremenjenem odmerku psihotropnega zdravila in neželenih kombinacijah zdravil.

Določite skupino z visokim individualnim tveganjem za srčno-žilne zaplete pri zdravljenju s psihotropnimi zdravili. To so starejši in pediatrični bolniki s sočasno kardiovaskularno patologijo (srčne bolezni, aritmije, bradikardija manj kot 50 utripov na minuto), z genetsko okvaro ionskih kanalov srca (prirojeno, vključno z latentno in pridobljeno SUI QT), z elektrolitskim neravnovesjem. (hipokaliemija, hipokalciemija, hipomagneziemija, hipocincemija), z nizko stopnjo presnove ("slabi", "počasni" metabolizatorji), z disfunkcijo avtonomnega živčnega sistema, s hudo okvarjenim delovanjem jeter in ledvic, ki sočasno prejemajo zdravila, ki podaljšujejo QT intervalu in/ali zaviranju citokroma P450. V študiji Reilly (2000) so bili dejavniki tveganja za podaljšanje intervala QT starost nad 65 let (relativno tveganje, RR=3,0), uporaba diuretikov (RR=3,0), haloperidola (RR=3,6), TCA (RR=3,0). 4,4), tioridazin (RR=5,4), droperidol (RR=6,7), visoki (RR=5,3) in zelo visoki odmerki antipsihotikov (RR=8,2).

Sodobni zdravnik se sooča s težkimi nalogami pravilne izbire zdravila iz velikega števila zdravil (v Rusiji je 17.000 izdelkov!) Po merilih učinkovitosti in varnosti. Ustrezno spremljanje intervala QT bo pomagalo preprečiti resne srčno-žilne zaplete psihotropne terapije.

Literatura

  1. Buckley N, Sanders P. Kardiovaskularni neželeni učinki antipsihotikov // Drug Safety 2000;23(3):215-228
  2. Brown S. Prekomerna smrtnost zaradi shizofrenije, meta-analiza.// Br J Psychiatry 1997;171:502-508
  3. O'Brien P in Oyebode F. Psihotropna zdravila in srce. // Napredek pri psihiatričnem zdravljenju. 2003; 9: 414-423
  4. Abdelmawla N in Mitchel AJ. Nenadna srčna smrt in antipsihotiki. // Napredek pri psihiatričnem zdravljenju 2006;12:35-44;100-109
  5. Herxheimer A, Healy D. Aritmije in nenadna smrt pri bolnikih, ki jemljejo antipsihotike.// BMI 2002; 325:1253-1254
  6. FDA izda javnozdravstvena priporočila za antipsihotike, ki se uporabljajo za zdravljenje vedenjskih motenj pri starejših bolnikih (FDA talk Paper) Rochvill (MD): Uprava ZDA za hrano in zdravila, 2006
  7. Schwartz PJ. Sindrom dolgega intervala QT. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
  8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al Sundrom Jervella in Lange-Nielsena: naravna zgodovina, molekularna osnova in klinični izid. // Naklada 2006;113:783-790
  9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovečkina M.A. itd Prirojeni in pridobljeni sindrom dolgega intervala QT (izobraževalni priročnik) Incart St. Petersburg, 2002
  10. Camm AJ. Sindrom dolgega intervala QT, ki ga povzroči zdravilo // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
  11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
  12. Glassman AH in Bigger JR. Antipsihotična zdravila: podaljšan interval QTc, torsade de pointes in nenadna smrt.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
  13. Oglejte si npr. WVR. Antipsihotiki nove generacije in podaljšanje intervala QTc.// Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
  14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Raziskava nenadne smrti, povezane z uporabo antipsihotikov ali antidepresivov: 49 primerov na Finskem.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
  15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipsihotiki in tveganje za nenadno srčno smrt.// Arhiv splošne psihiatrije 2001;58:1161-1167
  16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipsihotiki in tveganje za nenadno srčno smrt.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
  17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Smrtni primeri, povezani s terapevtsko uporabo in prevelikim odmerjanjem atipičnih antipsihotikov // CNS Drugs 2003; 17: 307-324
  18. Victor W, Wood M. Triciklični antidepresivi, interval QT in Torsade de Pointes.// Psihosomatika 2004;45:371-377
  19. Thorstrand C. Klinične značilnosti zastrupitve s tricikličnimi antidepresivi s posebnim poudarkom na EKG.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
  20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. Kardiovaskularni učinki terapevtskih odmerkov tricikličnih antidepresivov pri otrocih in mladostnikih.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
  21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Druga nenadna smrt pri otroku, zdravljenem z desipraminom.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
  22. Varley CK, McClellan J. Študija primera: dve dodatni nenadni smrti s tricikličnimi antidepresivi.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
  23. Oesterheld J. Kardiotoksičnost TCA: najnovejše.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
  24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Smrt dveh subjektov zaradi kopičenja metabolita imipramina in dezipramina med kronično terapijo: pregled literature in možnih mehanizmov.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
  25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. Možnost podaljšanja intervala QT in proaritmije z neantiaritmičnimi zdravili: klinične in regulativne posledice. Poročilo o politični konferenci Evropskega kardiološkega združenja // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
  26. Ogata N, Narahashi T. Blokiranje natrijevih kanalov s psihotropnimi zdravili v posameznih srčnih miocitih prašiča quinea // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
  27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Profil blokiranja srčnih ionskih kanalov olanzapina in drugih antipsihotikov. Predstavljeno na 38. letnem srečanju American College of Neuropsychopharmacology; Acapulco, Mehika; 12.-16. december 1999
  28. Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. Blokada človeškega srčnega K+ kanala HERG z antidepresivom amitriptilinom.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
  29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Litijev ion kot sonda aktivnosti Na+kanala v izoliranih podganjih srcih: multinuklearna NMR študija.// NMR Biomed 1997;10:271-276
  30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Atipični tetraciklični antidepresiv maprotilin je antagonist kalijevih kanalčkov HERG v srcu.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
  31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Učinek trazodona na tok kanala HERG in interval QT.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
  32. Jow F, Tseng E, Maddox T et al. Iztok Rb+ s funkcionalno aktivacijo srčnih kanalov KCNQ1/mink z benzodiazepinom R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
  33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Z zdravili povzročen sindrom dolgega intervala QT: blokada kanala HERG K+ in motnje v prometu beljakovin s fluoksetinom in norfluoksetinom.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
  34. Glassman A.H. Shizofrenija, antipsihotiki in srčno-žilne bolezni.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
  35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Kalmodulin je bistven za prehod in sestavljanje srčnega kanala IKS: oslabljena funkcija pri mutacijah dolgega QT.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
  36. Hull BE, Lockwood TD. Toksična kardiomiopatija: učinek antipsihotikov-antidepresivov in kalcija na razgradnjo miokardnih beljakovin in strukturno celovitost.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
  37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. Nenormalnosti intervala QTc in zdravljenje s psihotropnimi zdravili pri psihiatričnih bolnikih.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
  38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
  39. Kutscher EC, Carnahan R. Pogoste interakcije CYP450 s psihiatričnimi zdravili: Kratek pregled za zdravnika primarne zdravstvene oskrbe.//S D Med 2006;59(1):5-9
  40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Polimorfizmi citokroma P450 2D6 in 2C19 in dolžina hospitalizacije v psihiatriji.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
  41. Daniel W.A. Vpliv dolgotrajnega zdravljenja s psihotropnimi zdravili na citokrom P450: vpletenost različnih mehanizmov.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
  42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Terapevtsko spremljanje zdravil za antidepresive in genotipizacijo citokroma P450 v splošni praksi.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327
@ 2022 wowway.ru - Diete in prehrana. Diagnostika in analize. Zdravila. holesterol. ateroskleroza