Fadeenko G.D. Ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolezni. Ukrajinski medicinski portal "Hipokrat". Ekstraezofagealne manifestacije zelišč Ekstraezofagealne manifestacije zelišč pri otrocih

RIT PREDAVANJA

Gastroezofagealna refluksna bolezen: ekstraezofagealne manifestacije, metode diagnoze in korekcije

Žukova T.V.,

Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor Oddelka za medicinsko izvedenstvo in rehabilitacijo Beloruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje

Beloruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, Minsk

Gastroezofagealna refluksna bolezen: ekstraezofagealne manifestacije, diagnoza in korekcija

Povzetek. Epidemiološke študije zadnjih let so pokazale, da ima gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) vodilno mesto med drugimi gastroenterološkimi boleznimi. Največja pozornost je trenutno namenjena ekstraezofagealnim simptomom GERB, ki zahtevajo pravočasno diagnozo in korekcijo. Ključne besede: gastroezofagealna refluksna bolezen, gastroenterološke bolezni, zunajezofagealni simptomi GERB.

Medicinske novice. - 2013. - Št. 11. - Str.4-8. povzetek. Epidemiološke študije zadnjih let so pokazale, da po pogostnosti in razširjenosti gastroezofagealna refluksna bolezen zavzema vodilno mesto v številnih drugih gastroenteroloških boleznih. V zadnjih letih je opaziti tendenco povečanja razširjenosti gastroezofagealne refluksne bolezni. Trenutno najbolj pozornost namenjamo ekstraezofagealnim simptomom GERB, ki zahtevajo takojšnjo diagnozo in popravek. Ključne besede: gastroezofagealna refluksna bolezen, gastroezofagealna refluksna bolezen, zunajezofagealni simptomi GERB. Medicinske novice. - 2013. - N 11. - Str. 4-8.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD) je kronična recidivna bolezen, ki jo povzroča motnja motorično-evakuacijske funkcije gastroezofagealne cone in je označena s spontanim ali redno ponavljajočim se refluksom želodčne in / ali dvanajsterne vsebine v požiralnik z razvojem značilnih simptomov. , ne glede na to, ali so morfološke spremembe v sluznici požiralnika.

Običajno ločimo endoskopsko negativno refluksno bolezen (NERD), erozivno GERB in Barrettov požiralnik (Barrettova metaplazija). Delitev GERB na endoskopsko negativno in pozitivno različico je v veliki meri posledica pomembnih razlik v poteku in prognozi teh različic bolezni. Čeprav lahko v 5-12% primerov nezadostno učinkovito korigirana NERD napreduje v refluksni ezofagitis, je v večini primerov za to obliko bolezni značilen relativno stabilen neprogresivni potek, dobra prognoza, odsotnost kakršnih koli zapletov in zahteva druge pristope. na zdravljenje.

bor zdravljenja in diagnostične taktike kot erozivni GERB.

Nujnost problema GERB določajo številne okoliščine. Tako so epidemiološke študije zadnjih let pokazale, da ima GERB vodilno mesto med drugimi gastroenterološkimi boleznimi glede razširjenosti. Vsak dan glavni simptom GERB - zgago doživi 7-11% odraslega prebivalstva Združenih držav in Kanade, vsaj enkrat na teden - 12%, enkrat na mesec - 40-50%. Prevalenca GERD v Rusiji med odraslim prebivalstvom je 40-60%, ezofagitis pa se odkrije pri 45-80% posameznikov. Lahko pa domnevamo, da je prevalenca GERB v populaciji bistveno višja od statističnih podatkov. Morda je to posledica obstoječih omejitev in težav pri uporabi uporabljenih diagnostičnih metod ter dejstva, da vsi bolniki ne poiščejo zdravniške pomoči.

Poudariti je treba velik klinični pomen te bolezni. Študije kažejo, da bolniki z GERB sami ocenjujejo kakovost

njihovega življenja nižja kot pri bolnikih z ishemično boleznijo srca.

Klinično ločite med ezofagealnimi in zunajezofagealnimi simptomi GERD. Takšni značilni simptomi, kot so zgaga, spahovanje, regurgitacija, disfagija (težave pri požiranju), odinofagija (bolečina pri požiranju), občutek grenkobe v ustih, bolečine v epigastrični regiji in požiralniku, kolcanje, bruhanje, občutek kome za prsnico. , bistveno poslabšujejo kakovost življenja in zmanjšujejo bolnikovo zmogljivost.

Največ pozornosti se trenutno posveča "ekstraezofagealnim" simptomom GERB, zlasti njegovi kardiološki različici. V 50% primerov je vzrok bolečine v levi polovici prsnega koša, ki ni povezana s poškodbo srca (nekardialna bolečina v prsnem košu), GERB.

Retrosternalna bolečina je sindrom, ki povzroča večjo pozornost zdravnika in bolnika. Bolnikove pritožbe zaradi bolečine za prsnico se tradicionalno štejejo za koronarogene, to je povezane s patologijo koronarnih arterij srca, najpogosteje z angino pektoris. Hkrati ima pomemben del primerov retrosternalne bolečine eks.

ZDRAVSTVENE NOVICE

pl| Predavanja

Trakardialni izvor (opažen pri boleznih mediastinuma, dihalnih organov, reber, prsnice), katerega pomemben odstotek je posledica patologije požiralnika, zlasti GERD. Tako je bila pri 76% od 600 bolnikov s pritožbami zaradi bolečine v prsih po pregledu izključena patologija srca in koronarnih arterij. V ZDA je od 60.000 koronarnih angiogramov 180.000 (30 %) razkrilo nepoškodovane koronarne arterije, precejšnjemu številu pacientov pa je bila diagnosticirana patologija požiralnika. Pri GERB je mehanizem bolečine največkrat posledica draženja receptorjev sluznice požiralnika z agresivno vsebino želodca in dvanajstnika med refluksom. Refluks, ki vstopi v požiralnik, lahko povzroči refleksne spastične kontrakcije požiralnika, kar povzroči bolečino za prsnico.

Narava bolečine v požiralniku pri GERD ima značilnosti. Najpogosteje je to pekoča retrosternalna bolečina nedostopne narave, ki se poveča v vodoravnem položaju ali pri nagibu trupa naprej in izgine ali oslabi s spremembo položaja telesa ali jemanjem antacidov. Stalna topa ali pekoča bolečina v prsih je lahko posledica ezofagitisa, razjed požiralnika in njegovega uničenja pri erozivnih oblikah GERB.

Pri pogovoru z bolnikom ugotovijo značilnosti bolečine (narava, trajanje, vzrok za nastanek, povezanost s hrano in drugimi dejavniki) ter s katerimi sredstvi to bolečino omilijo ali odpravijo. Pregled bolnika bo pomagal prepoznati simptome "tesnobe", da bi izključili neoplazme požiralnika in sosednjih organov.

Retrosternalna bolečina pri GERB je lahko dvojne narave, to je psevdokoronarna in prava koronarna, zato je zelo pomembno, da ju znamo razlikovati. Podobnost narave, lokalizacije, obsevanja psevdokoronarne in prave koronarne retrosternalne bolečine je mogoče razložiti z isto inervacijo požiralnika in srca.

Tako ima lahko bolečina, povezana s spazmom požiralnika pri GERB, retrosternalno lokalizacijo z obsevanjem v vrat, hrbet, spodnjo čeljust in levo roko. Podoben mehanizem bolečine je značilen tudi za koronarno arterijsko bolezen (angina pektoris). Pri obeh boleznih ima lahko bolečina pekoč, stiskajoč značaj. Pri bolečinah v požiralniku so najpomembnejši narava hrane, njena prostornina in položaj telesa. Ja, bolečina

lahko povzroči začinjena, zelo vroča ali zelo hladna hrana in/ali njena velika količina. Izzove ga vodoravni položaj telesa ali predkloni. Vendar pa se lahko, tako kot pri angini pektoris, bolečina v požiralniku včasih pojavi pri fizičnem ali čustvenem stresu, razburjenju. V nasprotju z angino pektoris se bolečina v požiralniku, razen nitroglicerina, običajno odpravi s spremembo položaja telesa, izgine po požirku vode, jemanju sode bikarbone ali antacidov.

Med napadom angine lahko opazimo spahovanje in slabost zaradi viscero-visceralnih refleksov, kot pri retrosternalni bolečini, povezani z GERB. Napade angine pektoris najpogosteje spremlja občutek strahu pred smrtjo, težko dihanje, šibkost, kar nikakor ni značilno za bolečine v požiralniku pri GERB.

Dnevno ali dolgotrajno spremljanje pH požiralnika vam omogoča, da ugotovite prisotnost in število refluksov, njihovo višino in moč. Sovpadanje refluksa s pojavom bolečine lahko kaže na njegov ezofagealni izvor. Bolniki z bolečino vzdolž požiralnika potrebujejo temeljit pregled, da ugotovijo naravo patologije. Pregled mora vključevati pregled, pregled, ezofagogastroskopijo, rentgensko slikanje požiralnika, dnevno (ali večurno) merjenje pH požiralnika, vzorce z antisekretornimi zdravili in poskusno zdravljenje. Bolečino, ki jo povzroča GERB, lahko razjasnimo s farmakološkim testom z zaviralci protonske črpalke (PPI). Zahvaljujoč PPI se zmanjša vsebnost agresivnih snovi (klorovodikova kislina in pepsin) v želodčni sekreciji. Zmanjša se njihov dražilni učinek na sluznico požiralnika, kar prispeva k zmanjšanju ali izginotju bolečine. Takšen test vključuje preverjanje domnevne diagnoze s predpisovanjem zdravila iz skupine IPČ. S kratkimi (od 1 do 14 dni) tečaji IPČ je v večini primerov mogoče ugotoviti vzrok bolečine. Torej, če standardni odmerek PPI dvakrat na dan 7 dni odpravi bolečino, potem je najverjetneje povezan z GERB. Občutljivost in specifičnost tega testa v zvezi z odkrivanjem GERB sta primerljivi z dinamično kontrolo pH požiralnika (večurna pH-metrija).

Za potrditev IHD so bili razviti diagnostični algoritmi. So

vključujejo prepoznavanje znakov poškodbe srčno-žilnega sistema: z določitvijo dejavnikov tveganja (starost, dednost, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija itd.), objektivnih podatkov (hipertrofija levega prekata, spremembe srčnih tonov), podatkov instrumentalnih metod preiskave (24-urne EKG spremljanje, kolesargometrija, ultrazvok srca in ožilja, scintigrafija miokarda, koronarna angiografija), značilnost KVČB.

Bronhopulmonalne manifestacije GERB vključujejo dolgotrajen kašelj, zlasti ponoči, bronhialno astmo, fibrozirajoči alveolitis, aspiracijsko pljučnico, paroksizmalno apnejo v spanju, hemoptizo. Vstop refluksata v lumen bronhijev lahko povzroči nastanek bronhospazma. Kljub razpoložljivosti podatkov o medsebojnem vplivu BA in GERB je klinična identifikacija te vrste kombinirane patologije težavna, saj so pri 25-30% bolnikov z BA patološki gastroezofagealni refluksi asimptomatski.

Pri pregledu bolnikov z bronhopulmonalnimi manifestacijami GERD je treba uporabiti tako standardne metode za oceno morfoloških in motorično-toničnih sprememb v ezofagogastroduodenalnem območju kot dodatne študije dihalnega sistema. Že v fazi zaslišanja pacienta in zbiranja anamneze je mogoče identificirati dejavnike, ki kažejo na verjetno vlogo GERB pri razvoju ali poslabšanju simptomov astme: pozen pojav astme; povečani simptomi astme po jedi, ležanju, ponoči, po vadbi; začasno sovpadanje kašlja, piskajočega dihanja, dispneje s simptomi refluksa.

Laringofagealne simptome pri mnogih bolnikih povzroča prehodna ali kronično izražena disfonija v obliki grobega lajajočega kašlja, prekomerne tvorbe sluzi, občutka kome v grlu in/ali bolečine, pojava granulomov in/ali razjed na glasilkah. , stenoza grla, pa tudi razvoj sinusitisa, laringitisa in traheitisa. Pri 50% bolnikov so ti simptomi povezani z GERB (zlasti v 20-30% primerov z manifestacijo laringotraheitisa, povezanega z GERB). Najpogosteje opazimo vnetne spremembe sluznice na zadnji steni grla, v predelu ariepiglotične gube, ki se v nekaterih primerih kaže z edemom in hiperkeratozo.

Predavanja.

zobni simptomi. Vstop želodčne vsebine v požiralnik in naprej v ustno votlino vodi do kršitve kislinsko-bazičnega ravnovesja z razvojem acidoze (normalni pH sline je 6,5-7,5). Pri pH 6,2-6,0 slina pridobi demineralizirajoče lastnosti: pride do delne žariščne demineralizacije zobne sklenine z nastankom votlin (kariesa) v njih, pa tudi z nastankom erozije trdih zobnih tkiv - sklenine in dentina. V 32,5% primerov so prizadeti zgornji in spodnji sekalci.

Erozije zob so patološke spremembe, ki se kažejo z uničenjem sklenine in razkritjem dentina, pri nastanku katerih (za razliko od kariesa) bakterije nimajo velikega pomena. Te erozije so nepovratne in lahko povzročijo izgubo zob. Takšne patološke spremembe lahko opazimo pri osebah, ki delajo s kislimi hlapi (na primer pri vgradnji avtomobilskih akumulatorjev), pa tudi pri bulimiji, s pogosto uporabo citrusov in kislih pijač. Glede na podatke 24-urne pH-metrije lahko zobne erozije postanejo znak prisotnosti GERB pri teh bolnikih za gastroenterologa [2, 6-8].

Tako lahko primarna diagnoza GERD zaradi različnih kliničnih manifestacij povzroči težave splošnim zdravnikom. Stanje je

Prav tako je napačno, da mnogi bolniki ne morejo ustrezno izraziti svojih pritožb zdravniku (nekateri na primer razumejo popolnoma drugačne občutke kot zgaga). Za izboljšanje primarne diagnostike GERB v tujini je bila pred kratkim razvita in implementirana nova lestvica za ocenjevanje simptomov pri bolnikih s sumom na GERB - Reflux Questionnaire (ReQuest™), uporaba te lestvice je dala dobre rezultate v kliničnih preskušanjih.

Endoskopski pregled pri bolnikih z GERD lahko pokaže znake refluksnega ezofagitisa različne resnosti: hiperemijo in krhkost sluznice požiralnika (kataralni ezofagitis, povezan z NERD), erozijo in razjede (erozivni ezofagitis, katerega stopnja se izvaja glede na območje ezofagitisa). poškodbe), prisotnost eksudata, kontaktne krvavitve, fibrinske usedline ali znaki krvavitve. Pojavljajo se tudi prolaps želodčne sluznice v požiralnik, pravo skrajšanje požiralnika, refluks želodčne in/ali dvanajstnične vsebine v požiralnik. V mnogih primerih klinični simptomi niso v korelaciji z endoskopskimi in morfološkimi spremembami.

Visokoločljiva endoskopija omogoča zanesljivo odkrivanje in razvrščanje začetnih endoskopskih sprememb pri GERB, diagnosticiranje zgodnjih stadijev refluksnega ezofagitisa - spremembe v kapilarni mreži sluznice požiralnika, nazobčane Z-linije, trikotni odtisi sluznice. Ti podatki, skupaj s podatki fluorescentne endoskopije in kromoendoskopije, pomembno povečujejo diagnostične zmožnosti endoskopske diagnostike GERB.

Najpomembnejša metoda instrumentalnega preverjanja GERB je računalniška 24-urna pH-metrija, ki je priznana kot "zlati standard" diagnostike. Z njegovo pomočjo ne morete le ugotoviti prisotnosti patološkega refluksa, temveč tudi oceniti njegovo naravo (kisla, alkalna), trajanje, povezavo s kliničnimi simptomi, vnos hrane, položaj telesa, kajenje in zdravila. Računalniška 24-urna pH-metrija omogoča individualno izbiro terapije in spremljanje učinkovitosti zdravljenja.

Ezofagomanometrija ima določeno vrednost pri diagnozi GERB. Tehnika lahko zagotovi dragocene informacije

informacije o zmanjšanju tlaka v območju spodnjega ezofagealnega sfinktra, motnjah peristaltike in tonusu požiralnika. Vendar se ta metoda v klinični praksi redko uporablja.

Za diagnozo GERB je upravičena uporaba testa z zaviralcem protonske črpalke (PPI). IPČ (npr. pantoprazol) se predpisujejo 40 mg enkrat na dan več dni. Izginotje simptomov GERB v 1-3 dneh kaže na prisotnost bolezni, vendar trajanje tega testa ni dokončno ugotovljeno. Po diagnostični vrednosti ta test ni slabši od dnevnega merjenja pH in endoskopskega pregleda požiralnika.

Cilj zdravljenja GERB je odpraviti pritožbe, izboljšati bolnikovo kakovost življenja, preprečiti ali zdraviti zaplete in vplivati na simptomatske manifestacije iz drugih organov. Konzervativno zdravljenje vključuje spoštovanje določenega načina življenja in prehrane, uporabo farmakoloških sredstev. Indikacije za kirurško zdravljenje: ponavljajoče se krvavitve, peptične strikture požiralnika, Barrettov požiralnik, neučinkovitost zdravljenja z zdravili.

Spite tako, da je vzglavje postelje dvignjeno za vsaj 15 cm;

Zmanjšanje telesne teže z njenim presežkom;

pogosti delni obroki (vsaj 5-6 krat na dan);

V 1-1,5 urah po jedi ne lezite in ne jejte pred spanjem (zadnji obrok je 3 ure pred spanjem);

Tišina med obroki (za zmanjšanje aerofagije);

Omejitev vnosa maščob, povečanje količine beljakovin v prehrani;

Omejitev (izključitev) uživanja kofeinskih (kava, močan čaj, kola) in gaziranih pijač, sokov citrusov, kečapa, paradižnika;

Omejitev vnosa vroče, začinjene hrane;

Opustiti kajenje;

Izogibanje tesnim oblačilom, tesnim pasom;

Vključitev v prehrano živil, bogatih s prehranskimi vlakninami.

Pri zdravljenju GERB imajo IPČ vodilni položaj. Uporaba zdravil, ki preprečujejo dejanski refluks, kot monoterapija

ZDRAVSTVENE NOVICE

^ПJ Predavanja

učinkovit pri omejenem številu bolnikov z blagimi oblikami GERB. V večini primerov je treba zmanjšati agresivnost vpliva na sluznico požiralnika samega refluksa (želodca in / ali dvanajstnika). To dosežemo z uporabo antisekretornih zdravil, ki vplivajo na sam mehanizem izločanja (PPI) oziroma njegovo regulacijo (zaviralci histaminskih receptorjev H2).

IPČ so se začeli široko uporabljati, potem ko so bile dokazane njihove klinične prednosti pred zaviralci H2. Tako so po metaanalizi 33 randomiziranih preskušanj IPČ prispevali k doseganju klinične remisije in izboljšali kakovost življenja pri 83% bolnikov z GERB, zaviralci H2 in placebom - pri 60 oziroma 27%. Pogostnost celjenja erozij sluznice požiralnika v 12 tednih zdravljenja je pri uporabi IPČ več kot 80 %, pri uporabi blokatorjev histaminskih receptorjev H2 pa manj kot 50 %. Ti podatki v celoti potrjujejo Bellovo pravilo (1992), po katerem se erozije požiralnika zacelijo v 80-90% primerov, pod pogojem, da se pH> 4 vzdržuje v požiralniku vsaj 16-22 ur čez dan, kar dosežemo le z uporaba IPČ.

Vsi IPČ imajo skupen mehanizem delovanja. Ko se kopičijo v sekretornih tubulih parietalnih celic, se pretvorijo v derivate sulfenamida, nepovratno blokirajo encim, vežejo se preko kovalentne vezi na 813. položaju z molekulami cisteina K + / H + ATPaze (protonska črpalka). Blokada črpalke povzroči prekinitev sinteze klorovodikove kisline, ne glede na naravo in moč dejavnikov, ki spodbujajo parietalne celice. Pantoprazol se veže tudi na globoki cistein na položaju 822. Zaradi močnejšega razmerja s K + / H + ATPazo doseže trajanje inhibicije želodčne sekrecije s pantoprazolom 46 ur (lansoprazol - 15 ur, omeprazol - 30 ur), zaradi česar je zelo zanesljiv IPČ za zdravljenje GERB. V številnih primerjalnih študijah so verjetno prav te lastnosti pantoprazola določile večjo klinično učinkovitost zdravila v primerjavi z drugimi zaviralci protonske črpalke, ocenjeno z odstotkom bolnikov z ustavljeno zgago in skupnim odstotkom uspešnih

Zdravljenje GERD. Razlike v presnovi PPI in s tem ravni kislosti lahko igrajo pomembno vlogo pri zdravljenju GERD.

Prvi PPI je bil omeprazol. Po njem sintetizirani IPČ se razlikujejo po strukturi radikalov na piridinskih in imidazolnih obročih. Omeprazol se popolnoma presnovi in se zato skoraj nikoli ne izloči iz telesa nespremenjen. Večino omeprazola presnavlja encim CYP2C19, manjši del (približno 10 %) pa CYP3A4. Tudi pri naslednjih generacijah IPČ ta odvisnost ostaja, vendar je manj izrazita. Na primer, rabeprazol ima neencimsko pot. Ker se vsi IPČ v določeni meri presnavljajo v jetrih z encimskim sistemom citokroma P450, interakcij z zdravili, ki jih presnavlja isti sistem, ni mogoče izključiti. Hkrati v kliničnih študijah pantoprazol (Nolpaza) praktično ne vpliva na farmakokinetiko drugih zdravil, ki se presnavljajo v jetrih s sistemom citokroma P450. Doslej niso ugotovili pomembnih interakcij z digoksinom, diazepamom, diklofenakom, etanolom, fenitoinom, glibenklamidom, karbamazepinom, kofeinom, metoprololom, naproksenom, nifedipinom, piroksikamom, teofilinom in peroralnimi kontraceptivi. Vendar pa je pri bolnikih, ki prejemajo kumarinske antikoagulante skupaj s pantoprazolom, priporočljivo redno spremljati protrombinski čas ali mednarodno normalizacijsko razmerje (INR). Poleg tega je za hitrost aktivacije in učinkovitost PPI pomembna odvisnost pH medija in vrednosti disociacijske konstante (pK), ki določa prepustnost celičnih membran in aktivacijo PPI. Vrednost pK za dušik piridinskega obroča pantoprazola (nolpaza) je minimalna in znaša 3,0.

Režim odmerjanja pantoprazola (nolpaza)

Za erozivni GERD stadij A in B po Los Angeles klasifikaciji ali za NERD je priporočeni odmerek 20 mg / dan; z GERD stopnje C ali D je zero-paz predpisan pri 40-80 mg / dan za 1 ali 2 odmerka. Olajšanje simptomov običajno nastopi v prvih dveh tednih. Potek terapije je 4-8 tednov.

Kot vzdrževalno dolgotrajno zdravljenje je po potrebi predpisano 20 mg na dan (npr

bolniki z Barrettovim požiralnikom) se odmerek poveča na 40-80 mg na dan. Zdravilo je mogoče vzeti "na zahtevo", ko se pojavijo simptomi.

Dokazano velja, da je treba vsem bolnikom z ekstraezofagealnimi manifestacijami GERD predpisati visoke odmerke IPČ, zdravljenje pa mora trajati vsaj tri mesece. Če je takšno zdravljenje neučinkovito, sta indicirana EGDS in dnevna pH-metrija z oceno odziva na IPČ. Če je diagnoza GERB potrjena, je treba zdravljenje z zdravili nadaljevati ali celo okrepiti, če je neučinkovito, je indicirano kirurško zdravljenje bolezni. Z negativnimi rezultati pregleda se je treba vrniti k vprašanju diferencialne diagnoze, saj je zelo verjetna druga patologija. Ko se simptomi olajšajo, preidejo na vzdrževalno terapijo, ki se izvaja po enakih shemah kot pri klasični GERB.

V odsotnosti ustreznega zdravljenja v 7-23% primerov se lahko GERB zaplete z nastankom peptičnih striktur požiralnika, kar olajšajo nerazumno kratki tečaji zdravljenja (manj kot 4 tedne), nezadostno zaviranje izločanja želodca zaradi na uporabo neustreznih zdravil in odmerkov zdravil, neupoštevanje pacientovih zdravniških priporočil.

LITERATURA

1. Babak, O.Y. Gastroezofagealna refluksna bolezen / O. Ya. Babak, G. D. Fadeenko. - Kijev, 2000. -175 str.

2. Vasiliev, Yu.V. Kislinsko odvisne bolezni prebavil in koronarna srčna bolezen / Yu.V.Vasiliev // Lech. zdravnik. - Št. 1. - 2006. - Str. 50-55.

3. Žukova, T.V. Gastroezofagealna refluksna bolezen in njeno zdravljenje / T.V. Zhukova // Med. novice. - Št. 4. - 2010. - S.45-48.

4. Ivaškin, V.T. Sodoben pristop k zdravljenju gastroezofagealne refluksne bolezni v medicinski praksi / V. T. Ivashkin, A. S. Trukhmanov // RMJ. - 2003. - št. 2. - Str.43-48.

5. Isakov, V.A. Epidemiologija GERB: vzhod in zahod / V.A. Isakov // Eksperiment. klin. gastroenterol. - 2004. - Št. 5 (Posebna številka). - S.2-6

6. Lazebnik, L.B. Učinkovitost pantoprazola pri zdravljenju gastroezofagealne refluksne bolezni / LB Lazebnik, Yu.V. Vasiliev // Eksperiment. in klin. gastroenterol. - 2008. - št. 2. - Str.102-104.

7. Maev, I.V. Maev I.V., Oganesyan T.S., Kucheryavyy Yu.A [et al.] Primerjalna učinkovitost prve izbire trojne anti-Helicobacter terapije z uporabo pripravkov pantoprazola in omeprazola // Lech. zdravnik. - 2010. - št. 2. - Str.2-7.

8 Bardhan, K.D. Vrednotenje simptomov GERB med terapijo. Del I. Razvoj novega GERD

Predavanja Im!

vprašalnik ReQuest™ / K.D.Bardhan // Prebava. - 2004. - N69 (4). - Str.229-237.

9. Bell, N.J. Ustrezna supresija kisline za zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni / N.J. Bell // Prebava. - 1993. - N51, Suppl.1. - Str.59-67.

10. Bhattacharjya, A. Vpliv erozivnega esopbagitisa na HRQL / A. Bhattacharjya // Gut. - 2000. - Letnik 47 (dod. 3). - Str.53.

11. Blume H, Farmakokinetični profili medsebojnega delovanja zaviralcev protonske črpalke / H. Blume, F. Donath Warnke, B. S. Schug // Varnost zdravil. - 2006. -N29(9). - Str.769-784.

12. Dean, B.B. Stroškovna učinkovitost zaviralcev protonske črpalke za vzdrževalno terapijo erozivnega refluksnega ezofagitisa / B. B. Dean // Amer. J. Zdravje. Syst. Pharm. - 2001. - Zv.58, N14. - Str.1338-1346.

13. DeVault, K.R. Posodobljene smernice za diagnozo in zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni / K.R.DeVault, D.O.Castell // Am. J. Gastroenterol. -2005. - N100. - Str.190-200.

14. Francosko-belgijska konsenzna konferenca o gastroezofagealni refluksni bolezni pri odraslih. Poročilo o diagnozi in zdravljenju s srečanja v Parizu v Franciji 21. in 22. januarja 1999. Žirija soglasja

konferenca // EUR. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - Zv.12. - Str.129-137.

15. Gardner, J.D. Integrirana zakisanost in patofiziologija gastroezofagealne refluksne bolezni / J.D. Gardner // Am. J. Gastroenterol. - 2001. -N96. - Str.1363-1370.

16. Horn, J. Zaviralci protonske črpalke: podobnosti in razlike / J. Horn // Clin. Ther. - 2000. - Zv.3. -P.266-280.

17. Inamori, M. Primerjava učinka na intragastrični pH enkratnega odmerka omeprazola ali rabeprazola: kateri je primeren za zdravljenje na zahtevo? / M.Inamori // J.Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Zv.18, N9. - Str.1034-1038.

18. Juurlink, D.N. Populacijska študija medsebojnega delovanja med zaviralci protonske črpalke in klopidogrelom / D.N.Juurlink, TGomes, DTKo et al. // CMAJ. - 2009. - N 180. - P.713-718.

19. Naumburger, A. Primerjava dveh režimov zdravljenja pri simptomatsko homogenih populacijah bolnikov z GERB: pantoprazol bistveno bolje lajša gastrointestinalne simptome kot omeprazol / A. Naumburger, L. Schoffel, A. Gillessen // Gut. - 2004. - N53. (Dodatek VI). - P.A108.

20. Pantoflickova, D. Zaviranje kisline prvi dan odmerjanja: primerjava štirih zaviralcev protonske črpalke / D. Pantoflickova // Aliment. Pharmacol. Ther. -2003. - N17. - R.1507-1514.

21. Shirai, N. Učinki genotipskih razlik CYP2C19 v presnovi omeprazola na intragastralni pH / N. Shirai // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Zv.15. - Str.1929-1937.

22. Van Pinxteren, B. Kratkotrajno zdravljenje z zaviralci protonske črpalke, antagonisti receptorjev H2 in prokinetiki za simptome, podobne bolezni gastroezofagealnega refluksa, in endoskopsko negativno refluksno bolezen / B. Van Pinxteren // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. - N4. CD002095.

23. Vigeri, S. Izboljšanje možnosti za učinkovito obvladovanje gastroezofagealne refluksne bolezni / S. Vigeri // Dig. Liv. Dis. - 2001. - Zv.33. -P.719-729.

Prejeto 21. oktobra 2013

Članek je objavljen na spletni strani www.mednovosti.by (Arhiv MN) in ga je mogoče kopirati v Word format.

M META VAM BO POMAGALA ZNEBITI SE

ZA SINDROM RAZDRŽENEGA ČREVESA

Raziskovalci z Univerze v Adelaidi pojasnjujejo, da meta aktivira "protibolečinski" kanal v debelem črevesu in pomirja vnetne bolečine v prebavilih.

Dr. Stuart Brearley ugotavlja, da se meta že dolgo pogosto uporablja v naturopatiji, vendar do zdaj ni bilo kliničnih dokazov, ki bi razumeli, zakaj je tako učinkovita pri lajšanju bolečin.

»Naša študija kaže,« pravi, »da meta deluje prek posebnega kanala, imenovanega TNRM8, za zmanjšanje bolečine v senzoričnih vlaknih, zlasti tistih, ki jih aktivirata gorčica in poper. To je potencialno prvi korak pri opredelitvi nove vrste splošnega kliničnega zdravljenja sindroma razdražljivega črevesa.

Sindrom razdražljivega črevesa (IBS) je gastrointestinalna motnja, ki povzroča bolečine v trebuhu, napenjanje, drisko ali zaprtje. Ta bolezen prizadene približno 15-20% odraslega prebivalstva Zemlje (približno 22 milijonov), dve tretjini bolnikov je žensk. Trenutno ni posebnega zdravila za IBS. Sindrom se lahko pojavi in izgine skozi človekovo življenje.

Nekateri ljudje občutijo simptome IBS po zaužitju mastne in začinjene hrane, kave in alkohola, vendar zdravniki pravijo, da so vzroki lahko bolj zapleteni. Obstaja mnenje, da je IBS povezan s preteklim gastroenteritisom (vnetjem želodca in črevesja). V nekaterih primerih je sindrom lahko posledica zastrupitve s hrano, stresa, reakcije na antibiotike in včasih zaradi dednosti.

Po poročanju newsru.com

TO JE KORISTNO VEDETI

mn PRIMERJAVA DVIH STRATEGIJ ZA ZAŠČITO PREBAVILA PRI ZDRAVLJENJU Z NESTEROIDNIMI PROTIVNETINI. REZULTATI ŠTUDIJE CONDOR Trenutno se za zmanjšanje tveganja neželenih dogodkov (AE) iz prebavil (GIT) med dolgotrajnim zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) priporoča uporaba neselektivnih NSAID. v kombinaciji z zaviralcem protonske črpalke (PPI) ali selektivnimi zaviralci ciklooksigenaze - 2 (iCOX-2). Ta določba je povezana s podobno učinkovitostjo teh pristopov pri preprečevanju neželenih učinkov iz zgornjega dela prebavil. Zdravljenje z NSAID pa lahko povzroči tudi poškodbe tankega in debelega črevesa. Ker neželeni učinki v nižjih prebavilih niso odvisni od kisline, bi morali selektivni COX-2-iCOX-2 teoretično bolje prenašati kot kombinacijo neselektivnih NSAID z IPČ. Da bi preizkusili to hipotezo, so F K. L. Chan et al. izvedli veliko randomizirano klinično preskušanje CONDOR.

V tem randomiziranem, dvojno slepem kliničnem preskušanju je bilo prvič dokazano, da je bila pogostnost klinično pomembnih neželenih učinkov iz prebavil pri bolnikih z OA in RA brez povečanega srčno-žilnega tveganja, ki niso prejemali antiagregacijskih zdravil in antikoagulantov, 4 krat večji pri dolgotrajni terapiji z neselektivnim NSAID diklofenakom v kombinaciji z IPP omeprazolom kot pri terapiji iCOX-2 s celekoksibom. To dejstvo bi se moralo odražati v priporočilih za obravnavo bolnikov z artritisom, ugotavljajo avtorji publikacije.

Chan FK, Lanas A., Scheiman J. et al. // Lancet. - 2010. - Letn. 376, št. 9736. - Str. 173-179.

simptomi

Patologija, ki jo povzroča refluks

Patogenetski mehanizmi

Cadial:

Bolečina v levem prsnem košu;

Motnje srčnega ritma

Napadi angine pektoris in srčne aritmije;

Motnje gibljivosti požiralnika

Srčne aritmije, ki so posledica ezofagealno-srčnega refluksa;

Refluks vodi do zmanjšanja koronarnega krvnega pretoka in izzove napade angine pektoris in motnje srčnega ritma;

Refluks povzroči hipermotilnost požiralnika

pljučni:

kronični kašelj;

Zadušitev

bronhialna astma;

Kronični bronhitis;

Ponavljajoča se pljučnica;

Idiopatska pljučna fibroza

Stimulacija vagalnih receptorjev distalnega požiralnika z refluksom povzroči bronhospazem zaradi vagalnega refleksnega učinka na bronhije;

Mikro- in makroaspiracija želodčne vsebine v bronhialno drevo

Otorinolaringealni:

Kronična hripavost;

Občutek cmoka v grlu

Kronični laringitis;

laringealni krup;

Kronični faringitis;

Kronični rinitis;

Otalgija

Proksimalni refluksi vodijo do vnetja pretežno zadnje stene grla in področja ariepiglotične gube, izrazite hiperkeratoze z nagnjenostjo k tvorbi skorje in luščenja, tako imenovanih pojočih nodulov, Reinejevega edema, kontaktnih razjed in granulomov, stenoze grla in mogoče je zaznati laringospazem;

Hipertenzija zgornjega ezofagealnega sfinktra

zobozdravnik:

Pekoč jezik, lica;

Kršitev občutkov okusa;

Poškodba trdih tkiv zob

karies s kasnejšim razvojem halitoze;

zobna erozija

Zakisanost slinavke z znižanjem pH sline pod 7,0, kar škodljivo vpliva na ustno sluznico in spodbuja demineralizacijo.

Simptomi anemije:

Slabost, utrujenost itd.

Hipokromna anemija pomanjkanja železa

Mikrokrvavitev in erozija

Želodčni:

Raztegnjenost in polnost želodca

Gastropareza

Motnja akomodacije želodca kot odgovor na vnos hrane z nesposobnostjo spodnjega ezofagealnega sfinktra (LES)

4.5. Gerb diagnostika

Glavne metode za diagnosticiranje GERB, ki se najpogosteje uporabljajo v praksi, vključujejo:

ezofagogastroduodenoskopija z biopsijo;

test z omeprazolom (terapevtski test z enim od zaviralcev protonske črpalke);

dnevno spremljanje pH v požiralniku;

Manj pogosto pri pregledu bolnikov uporabljajo:

rentgenski pregled;

Bernsteinov test;

ezofagomanometrija;

scintigrafija;

bilimetrija;

kromoendoskopija.

Endoskopija

Ezofagoskopija omogoča ne le pregled požiralnika, ampak po potrebi tudi biopsijo, odstranitev tujka, žganje krvavitvenega območja itd., To je lahko tako diagnostični kot terapevtski postopek.

Ezofagoskopijo je treba opraviti po študiji EKG (zlasti pri starejših).

Endoskopski pregled z biopsijo sluznice je obvezna komponenta, ki vam omogoča, da ocenite resnost ezofagitisa, določite taktiko zdravljenja. Hkrati pri bolnikih z endoskopsko pozitivnim GERB endoskopski pregled pogosto razkrije hiperemijo in otekanje sluznice požiralnika (s kataralnim refluksnim ezofagitisom), erozivne in ulcerativne okvare, ki glede na resnost zasedajo različno površino požiralnika. distalnega požiralnika (z erozivnim refluksnim ezofagitisom). ezofagitis).

Stopnje gastroezofagealne refluksne bolezni:

0 stopnja - endoskopsko negativna gastroezofagealna refluksna bolezen: tipične pritožbe, prisotnost "patološkega refluksa", glede na dnevno spremljanje pH;

I stopnja - endoskopsko pozitivna gastroezofagealna refluksna bolezen: eritem, hiperemija in otekanje sluznice distalnega požiralnika, možne so posamezne erozije manj kot 5 mm, ki ne zavzemajo več kot 10% oboda;

II stopnja - površinska erozija ali razjeda, ki zavzema 10-50% lumna sluznice distalnega požiralnika;

III stopnja - globoka razjeda ali konfluentna erozija, ki zavzema več kot 50% sluznice distalnega požiralnika;

IV stopnja - stopnja razvoja zapletov - striktura požiralnika, razvoj žarišč metaplazije tankega črevesa (Barrettov požiralnik).

V primeru endoskopsko negativne GERB ni endoskopskih znakov refluksnega ezofagitisa. Če obstaja sum na tumorsko lezijo, je priporočljivo opraviti endoskopsko ultrazvočno preiskavo, ki bo omogočila oceno stanja submukozne plasti požiralnika in regionalnih bezgavk.

Nazaj na številko

Ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolezni

Povzetek

Članek analizira literaturne podatke o kliničnih manifestacijah gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB). Predstavljeni so tako tipični simptomi (ezofagealni) kot atipični (ekstraezofagealni). Analizirana je bila pogostost njihovega pojavljanja in podan diferencialno diagnostični algoritem za ekstraezofagealne manifestacije.

Ključne besede

Gastroezofagealna refluksna bolezen, požiralnik, epigastrična bolečina.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je bolezen z razvojem značilnih simptomov vnetne lezije distalnega požiralnika zaradi ponavljajočega se refluksa vsebine želodca in/ali dvanajstnika v požiralnik.

Trenutno je GERB glede na pogostost, možne resne manifestacije in nevarne posledice priznana kot vodilna bolezen prebavnega sistema, ki temelji na primarnih motnjah gibljivosti sfinkterskega aparata gastro-prebavnega prehoda. Torej v Evropi GERB prizadene približno 50 milijonov ljudi, v ZDA se ta številka približuje 20 milijonom, pri nas pa se razširjenost v različnih regijah giblje od 40 do 60%. Hkrati 67% bolnikov opazi glavni simptom GERB, zgago, podnevi in 49% - tako podnevi kot ponoči. Več kot 90% bolnikov oceni resnost simptomov bolezni kot zmerno ali hudo.

Ciljne študije, ki so bile izvedene v Rusiji, kažejo, da je dejanska pogostnost in prognostična neugodnost te bolezni bistveno večja, kot se je domnevalo. Izboljšanje diagnostičnih metod in uvedba v klinično prakso takšnih funkcionalnih študij, kot sta manometrija in 24-urna pH-metrija požiralnika, ki sta najbolj občutljiva in primerna za oceno stanja ezofagealno-želodčnega prehoda, sta razširila razumevanje patogenetskih osnov gastroezofagealnega refluksa (GER) in spremenila odnos klinikov do njega.

Glavni vzroki GERB so motorične motnje zgornjega prebavnega trakta. S tem je povezan patološki refluks v požiralnik in dolgotrajno zadrževanje želodčne vsebine v njem. Glavni mehanizmi, na katerih temelji razvoj GERB, so:

— zmanjšanje delovanja antirefluksne pregrade;

- zmanjšanje očistka požiralnika, tako kemičnega kot volumetričnega;

— zmanjšanje odpornosti tkiv požiralnika;

- agresivne lastnosti refluksata.

Obstajata dve različici bolezni: endoskopsko pozitivna oziroma pravzaprav gastroezofagealna refluksna bolezen in njena endoskopsko negativna različica, ki predstavlja približno 65 % primerov. Refluksni ezofagitis in sam GERB s poškodbo požiralnika približno 25% in zapletene oblike GERB, Barrettov požiralnik, predstavljajo približno 10% primerov. Leta 2006 je v Montrealu 40 strokovnjakov iz 18 držav ugotovilo, da obstaja tipičen refluksni sindrom, vključno z zgago, spahovanjem, epigastrično bolečino, sindromom poškodbe požiralnika - refluksni ezofagitis, refluksna striktura, Barrettov požiralnik, adenokarcinom požiralnika. Ugotovljeni so bili tudi ekstraezofagealni sindromi. Strokovnjaki so se strinjali, da je povezava med gastroezofagealno refluksno boleznijo in sindromom refluksnega kašlja, sindromom refluksnega laringitisa, refluksno astmo, sindromom refluksne erozije zob dokazana. Hkrati pa strokovnjaki niso dosegli soglasja in menijo, da je mogoče domnevati povezavo med GERD, faringitisom, sinusitisom, idiopatsko pljučno fibrozo in idiopatskim ponavljajočim se vnetjem srednjega ušesa.

Diagnoza neerozivne oblike GERB je v večini primerov preprosta. Posredni znaki patološkega refluksa so: prolaps želodčne sluznice v požiralnik, zlasti z bruhanjem; resnično skrajšanje požiralnika z lokacijo ezofagealno-želodčnega prehoda znatno nad diafragmo; refluks gastroduodenalne vsebine v požiralnik. Določajo se z ezofagogastroskopijo. Glavna metoda za diagnosticiranje GERB je pH-metrija. Rezultati se ocenjujejo: s skupnim časom, v katerem pH v požiralniku ne presega 4,0; število refluksov na dan; število refluksov, ki trajajo več kot 5 minut; najdaljše trajanje refluksa. Občutljivost metode je 88-95%. Rentgenska preiskava pomaga prepoznati tudi hiatalno kilo, strikture požiralnika, difuzni ezofagospazem in sam refluks. Vendar pa je neerozivna oblika GERB najpogosteje spremljajo ekstraezofagealne manifestacije bolezni.

Klinične manifestacije GERD so razdeljene v naslednje skupine:

1. Najpogostejši simptomi GERB so zgaga za prsnico in / ali v epigastrični regiji, riganje; z napredovanjem bolezni se lahko pojavita disfagija in odinofagija.

2. Simptomi, povezani z oslabljeno gibljivostjo požiralnika in želodca - občutek zgodnje sitosti, teže, napenjanja, polnosti želodca med ali po jedi.

3. Atipični (ekstraezofagealni) simptomi.

Sum na bolezen v večini primerov s tipičnim potekom bolezni ni težko. Vendar imajo nekateri bolniki z GERB netipične manifestacije - z refluksom povezane srčne, pljučne in otorinolaringološke manifestacije. V zadnjih letih se več pozornosti namenja tem atipičnim znakom GERB zaradi njihove sposobnosti, da spodbujajo druge bolezni, vodijo do premajhne diagnoze in nepravilnega vodenja bolnikov z GERB. Hkrati je mogoče potrditi ne le začetne faze refluksnega ezofagitisa, temveč tudi ekstraezofagealne manifestacije bolezni z rezultati funkcionalnih študij požiralnika in tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra.

Razvrstitev ekstraezofagealnih manifestacij GERB:

- orofaringealni;

- otolaringealni;

- bronhopulmonalni;

- srčni.

Redke zunajezofagealne manifestacije GERB vključujejo zadah iz ust, kolcanje, bolečine v hrbtu, hipokromno anemijo, fobije in duševno nestabilnost.

Orofaringealni sindrom

Zobne manifestacije GERB vključujejo: karies, parodontitis, kronični kataralni gingivitis, angularni in eksfoliativni heilitis, levkoplakijo, obloge na jeziku. Ko govorimo o zobnih manifestacijah refluksne bolezni, je učinek različnih kemičnih snovi na ustno votlino splošno znan, vendar je bila klorovodikova kislina kot vzrok patoloških sprememb v ustni votlini priznana relativno nedavno. Šele leta 1971 je G. Howden prvič opisal patološke spremembe v ustni votlini pri bolnikih s hiatalno kilo.

Zaradi refluksa želodčne vsebine v požiralnik in naprej v ustno votlino se kislinsko-bazično ravnovesje v njej premakne v smeri acidoze. V tem primeru ustna tekočina pridobi demineralizirajoče lastnosti, pride do žariščne demineralizacije zobne sklenine. Druge manifestacije vključujejo vnetje nazofarinksa in sublingvalnega tonzila, zmanjšan prag okusa, faringitis in halitozo.

Otolaringealni sindrom

Znaki GERB pri tem sindromu so lahko: funkcionalna disfonija, grob lajajoč kašelj, laringitis, redko laringealni krup, razjede, granulomi, polipi glasilk, subfaringealna stenoza grla, rak grla, vnetje srednjega ušesa, bolečine v ušesu, rinitis, občutek cmok v grlu.

Osnova teh kliničnih simptomov in patoloških stanj je refluks iz želodca v požiralnik. Občutek cmoka v grlu se pojavi kompenzacijsko s povečanjem tonusa zgornjega ezofagealnega sfinktra. Vzrok laringitisa je ezofagofaringealni refluks, ki se pridruži distalnemu ezofagealnemu refluksu. Kot zaplet kislinsko odvisnega stanja pri nekaterih bolnikih je opisan pojav subezofagalne stenoze zaradi razvoja brazgotinskega tkiva kot odgovor na poškodbo sluznice grla, kar vodi do pojava stridornega dihanja.

Ta patološka stanja, povezana z GERB, so običajno diagnoza izključitve. Ugotovijo jih lahko med posebnimi študijami v laringologiji, ne da bi pridobili potrditev prisotnosti patoloških sprememb. Diagnozo GERD potrjujejo študije za odkrivanje GER in potek zdravljenja z antisekretornimi zdravili, na podlagi katerih klinični simptomi izginejo ali se zmanjšajo.

bronhopulmonalni sindrom

Razmerje med bronhospazmom in GER je že leta 1892 opisal ugledni angleški zdravnik William Osler, ki je opisal napad astme, ki se pojavi po jedi. Bil je prvi, ki je predlagal razvoj bronhospazma kot posledice stimulacije vagalnih receptorjev v distalnem delu požiralnika. Kasneje, leta 1946, je Mendelssohn opisal primer bronhospazma, ki ga je povzročila aspiracija želodčne vsebine. Tako danes obstajata dve teoriji razvoja bronhospazma pri GERB: refleksna in mikroaspiracijska. Se pravi, če gre za visok refluks želodčne vsebine, kislo želodčno vsebino, je možna mikroaspiracija te vsebine v sapnik in bronhije in nato razvoj respiratornih simptomov (mehanska obstrukcija, kemični pnevmonitis, bakterijska pljučnica). V primeru, da pride do distalnega refluksa, to pomeni, da se kislina ne vrže visoko, lahko govorimo o refleksnem bronhospazmu. Očitno se oba primera dogajata v življenju in je težko ločiti, kje sta proksimalni refluks in mikroaspiracija v čisti obliki in kje le refleksna bronhokonstrikcija.

Klinične manifestacije bronhialnega sindroma pri GERB: disfonija, stridor, kronični kašelj, bronhoobstruktivni sindrom. Odvisne so od pogostosti aspiracije, sestave in količine refluksata. Najbolj nevarno je vdihavanje klorovodikove kisline in encimov trebušne slinavke. To lahko povzroči poškodbe sten bronhijev, tanjšanje alveolarnih pretin, motnje proizvodnje surfaktanta, pojav atelektaze, povečano prepustnost pljučnih žil in otekanje alveolov.

Kronični kašelj je kašelj, ki traja 3 tedne ali več. Najpogostejši vzrok takšnega kašlja je bronhialna astma (BA), uporaba vazokonstriktorskih kapljic za nos, GER. Ti dejavniki predstavljajo približno 90% primerov kroničnega kašlja. Opisani so primeri bolezni GERB, ko je bil kašelj edina manifestacija gastroezofagealnega refluksa. V takih primerih je kašelj neproduktiven. Mnogi bolniki povezujejo njen pojav z okužbo zgornjih dihalnih poti. Pri bolnikih z mikroaspiracijo se pojavijo simptomi, kot so piskajoče dihanje, dispneja, bolečine v prsih. V tem primeru ne sme biti hemoptize, kronične bolezni dihal v anamnezi, ki bi lahko povzročila kašelj, pod pogojem, da je bil opravljen rentgenski pregled, ki ni odkril patologije prsnih organov.

Številne študije so dokazale povečano tveganje za bronhialno astmo in resnost njenega poteka pri bolnikih z GERB. Razkrita je povezava med temi na videz povsem različnimi boleznimi. Tako se patološki GER po različnih podatkih odkrije pri 30-90% bolnikov z bronhialno astmo. V nekaterih primerih je lahko GER edina klinična manifestacija bronhialne astme in povzroči njeno neučinkovito zdravljenje. V literaturi je veliko rezultatov, ki kažejo, da lahko ustrezno zdravljenje GER ali GERB znatno zmanjša ali odpravi kašelj in dispnejo.

Po sodobnih konceptih je patogeneza dihalnih motenj, vključno z BA, ki se pojavi v ozadju GERB, povezana z dvema mehanizmoma: neposrednim, z razvojem mehanske okluzije lumena traheobronhialnega drevesa z aspiracijskim materialom; posredno (nevralno ali mehansko) kot posledica stimulacije vagalnih receptorjev distalnega požiralnika z razvojem diskrinije, edema in bronhospazma.

Neposredna pot za razvoj respiratornih motenj pri ljudeh z GERB je predvsem posledica makroaspiracije želodčne vsebine z razvojem mehanske bronhialne obstrukcije in (redkeje) pljučnice. Makroaspiracija kislega materiala (pH< 2,5) может вызывать рефлекторное закрытие просвета дыхательных путей, снижение целостности сурфактанта, повреждение эпителия, в тяжелых случаях — отек легких и кровотечения. На практике, как правило, столь драматическое развитие событий бывает редко. Обычно врач общей практики сталкивается с клиническими проявлениями часто рецидивирующего ларингита, хронического кашля или бронхиальной обструкции различной степени выраженности. В таких случаях к мысли о возможной роли ГЭР в генезе респираторных расстройств приводит торпидность течения, резистентность к терапии и развитие клинических проявлений преимущественно в ночное время или в горизонтальном положении. Ведущим механизмом чаще является микроаспирация рефлюктата во время рефлюкса, провоцирующая развитие ларинго- или бронхоспазма рефлекторным путем с формированием таких заболеваний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, пневмофиброз, апноэ.

Zaščita pred bronhopulmonalno aspiracijo vključuje usklajevanje požiralnega refleksa in zapiranje glotisa med požiranjem. Na podlagi tega stanje epiglotisa v nekaterih primerih pridobi poseben pomen. Slednja okoliščina redko postane predmet razmišljanja zdravnikov ENT in endoskopistov, kljub dejstvu, da je mogoče vizualno določiti značilnosti anatomske strukture epiglotisa, pa tudi značilnosti njegovega delovanja pri določenem bolniku. Poleg tega razvoj mikroaspiracije pri GER olajša stanje zgornjega ezofagealnega sfinktra in peristaltika požiralnika.

Posredna (nevralna) pot razvoja dihalnih manifestacij, odvisnih od GER, poteka vzdolž aferentnih vlaken vagusa z razvojem sistema bronhokonstrikcijskih refleksov in posledično bronhospazma. Obstaja stališče, da je ezofagitis, ki draži aferentne vagalne receptorje, nujen atribut za razvoj bronhospazma pri bolnikih z bronhialno astmo. Shematsko opisan mehanizem izgleda takole: GER - ezofagitis - draženje aferentnih vagusnih receptorjev - povečana reaktivnost traheobronhialnega drevesa - povečana labilnost bronhialnih mišic - bronhospazem.

Kateri dejavniki lahko kažejo na verjetno vlogo GER pri razvoju in poslabšanju simptomov astme? Prvič, to je pozen pojav bronhialne astme; poslabšanje simptomov astme po jedi, ležanju, sklanjanju, ponoči, po jemanju uspavalnih tablet; sovpadanje kašlja, piskajočega dihanja, dispneje s simptomi refluksa.

Sistem dokazov v takih primerih je zgrajen na podlagi zanesljive diagnoze GER z uporabo vseh razpoložljivih metod, tako gastroenteroloških kot pulmoloških (alergoloških). Zlati standard za določanje patološkega GER je dnevno spremljanje pH, ki omogoča ne le beleženje dejstva refluksa, temveč tudi določitev njegove narave (fiziološke ali patološke). Dnevno ali dolgotrajno spremljanje pH požiralnika vam omogoča, da ugotovite prisotnost in število refluksov, njihovo višino in moč.

Pravilno opravljen endoskopski pregled in dnevno spremljanje pH omogočata razjasnitev prisotnosti in stopnje vnetnih sprememb v sluznici požiralnika ter predpisovanje ustreznega zdravljenja, ki vodi do izginotja GER, izboljša potek BA in zmanjša odmerek. osnovnih zdravil proti astmi.

Za diagnosticiranje atipične GERB z respiratornimi manifestacijami je bil posebej razvit algoritem. Temelji na poskusnem zdravljenju bolezni z antisekretornimi zdravili iz skupine zaviralcev protonske črpalke (PPI). Če je dosežen pozitiven rezultat (zmanjšanje ali izginotje simptomov bolezni), se šteje, da je povezava kronične bolezni dihal z GERD dokazana. Nadaljnje zdravljenje je usmerjeno v odpravo patološkega refluksa in vnos refluksa v dihala.

Srčni sindrom

Pogosti so tudi srčni simptomi pri GERB. Po podatkih koronarne angiografije pri skoraj tretjini bolnikov patologija srčnih žil ni odkrita, vendar pri pomembnem delu teh bolnikov odkrijejo patologijo požiralnika. Srčni simptomi pri GERB so običajno naslednji: bolečina za prsnico in prehodne motnje srčnega ritma in prevodnosti.

Retrosternalna bolečina vedno povzroči povečano budnost in se v skladu z oblikovanim stereotipom obravnava kot angina pektoris. Kot je navedeno zgoraj, te bolečine pri skoraj tretjini bolnikov niso srčnega izvora, ampak so povezane s patologijo požiralnika, v veliki večini - z GERB. V več kot 50% primerov imajo bolniki z nekoronarno bolečino značilne znake GERB (glede na pH spremljanje in ezofagealno endoskopijo).

Razmislite o mehanizmih pojava retrosternalne bolečine, povezane z refluksom. Draženje mukoznih receptorjev požiralnika z želodčno vsebino, ko vstopi v požiralnik, prispeva k motnjam njegove motorične funkcije, vodi do kaotičnih nepropulzivnih kontrakcij spodnje tretjine požiralnika, krčev njegovih mišic, hipertenzije mišic požiralnika. spodnji ezofagealni sfinkter, ki lahko povzroči bolečino za prsnico.

S sindromom bolečine refluksnega izvora se poveča visceralna občutljivost. V zvezi s tem lahko povečanje razdražljivosti dorzalnih stebrov nevronov ali sprememba v centralnem živčnem procesu aferentne stimulacije neodvisno povzroči pojav bolečine za prsnico. Psevdokardialna bolečina pri motnjah delovanja požiralnika lahko v nekaterih primerih povzroči zmanjšanje koronarnega krvnega pretoka in miokardno ishemijo skozi viscero-visceralni refleks.

Srčne manifestacije GERB poleg psevdokoronarne bolečine vključujejo tudi prehodne motnje srčnega ritma in prevodnosti. Najpogostejša motnja ritma pri GERB je ekstrasistolična aritmija. Treba je opozoriti, da so motnje ritma, ki jih povzroča GERB, vedno kombinirane z znaki avtonomne disfunkcije: strah, tesnoba, vročina ali mrzlica, omotica, znojenje, zasoplost, čustvena labilnost.

Mehanizem pojava disritmičnih manifestacij GERB je prav tako posredovan z vzbujanjem refluksa kisline refleksogene cone distalnega požiralnika z razvojem viscero-visceralnih refleksov, modeliranih preko n.vagus in vodi do koronarnih krčev in aritmij.

Srčni sindrom pri GERB se lahko pojavi ne le v tako imenovani čisti obliki, ko ni prave koronarne patologije in so retrosternalne bolečine z znaki motenj EKG izključno refleksne narave. Nemalokrat ima bolnik z GERB tudi koronarno arterijsko bolezen, katere potek je lahko zaradi dodatne indukcije z refluksi koronarnega spazma in motenj ritma bistveno poslabšan. V takšnih primerih je zelo težko izolirati vodilne mehanizme nastanka srčnih motenj in le poseben farmakološki test za diagnozo GERB lahko prinese končno jasnost.

Povezava med gastroezofagealnim refluksom in srčno-žilno disfunkcijo je lahko posledica n.vagus. Kardialgija pri bolnikih z GERD je pogosto kombinirana z manifestacijami avtonomne disfunkcije v ozadju regurgitacije želodčne vsebine v požiralnik: tahiaritmija, motnje prevodnosti, zasoplost, znojenje, občutek vročine ali mrzlice, čustvena labilnost (pogoste spremembe razpoloženja, solzljivost, nemotiviran strah, tesnoba itd.), omotica, glavobol. Predpostavko o ezofagealni naravi retrosternalne bolečine je mogoče dokončno dokazati ali ovreči z instrumentalnim pregledom.

Klinično je pri GERB lahko retrosternalna bolečina dvojnega značaja, to je psevdokoronarna in prava koronarna, zato je zelo pomembno, da ju znamo razlikovati. Takšna bolečina ima podoben značaj, lokalizacijo, obsevanje. To je mogoče razložiti z enako inervacijo požiralnika in srca. Bolečina, povezana s spazmom požiralnika pri GERD, je lahko retrosternalna lokalizacija z obsevanjem v vrat, hrbet, spodnjo čeljust, levo roko. Podoben mehanizem bolečine je značilen tudi za koronarno arterijsko bolezen (angina pektoris). Pri obeh boleznih je lahko bolečina pekoča, stiskajoča ali trgajoča. Njegovo trajanje pri GERB je lahko zelo različno: od nekaj minut (kot pri angini pektoris) do nekaj ur. Zato je treba glavno neskladje iskati v dejavnikih, ki povzročajo bolečino, načinih za njeno lajšanje in simptomih, ki to bolečino spremljajo. Pri bolečinah v požiralniku so najpomembnejši narava hrane, njena prostornina in položaj telesa. Torej lahko bolečino povzroči začinjena, zelo vroča ali zelo hladna hrana in / ali njena velika količina. Izzove ga vodoravni položaj telesa ali predkloni. Vendar pa se lahko, tako kot pri angini pektoris, bolečina v požiralniku včasih pojavi pri fizičnem ali čustvenem stresu, razburjenju. Za razliko od angine pektoris se bolečina v požiralniku, razen nitroglicerina, običajno odpravi s spremembo položaja telesa, izgine po požirku vode, jemanju sode bikarbone ali antacidov. Po drugi strani pa lahko med napadom angine opazimo spahovanje in slabost zaradi viscero-visceralnih refleksov, kot pri retrosternalni bolečini, povezani z GERB. Napade angine pektoris najpogosteje spremlja občutek strahu pred smrtjo, težko dihanje, šibkost, kar nikakor ni značilno za bolečine v požiralniku pri GERB.

Za diagnozo in potrditev koronarne arterijske bolezni so razvili diagnostične metode za odkrivanje znakov okvare srčno-žilnega sistema: z ugotavljanjem dejavnikov tveganja (starost, dednost, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija itd.), objektivnih podatkov (hipertrofija levega prekata, spremembe srčnih tonov), podatki instrumentalnih metod preiskave (24-urno spremljanje EKG, kolesargometrija, ultrazvok srca in ožilja, scintigrafija miokarda, koronarna angiografija), značilne za KVČB.

Posebej težko je diagnosticirati ezofagealno disfunkcijo pri srčnem sindromu X. Srčni sindrom X (CSX) je patološko stanje, za katerega so značilni znaki ishemije miokarda (tipični napadi angine pektoris in depresija segmenta ST ≥ 1,5 mm (0,15 mV), ki trajajo več kot 1 min, ugotovljeno med 48-urnim spremljanjem EKG) v ozadju odsotnosti ateroskleroze koronarnih arterij in spazma epikardialnih koronarnih arterij med koronarno angiografijo.

Izolacija CSC je bila posledica razvoja in izboljšave sodobnih diagnostičnih metod. Prvi opis bolnika z dolgotrajno angino pektoris, pri katerem so ob obdukciji našli popolnoma normalne koronarne arterije, pripada W. Oslerju in se nanaša na leto 1910, kasneje pa ta pojav ni bil omenjen. Šele leta 1967 so bila predstavljena edinstvena poročila o dveh bolnikih z nespremenjenimi koronarnimi arterijami med koronarno angiografijo in retrosternalno bolečino; do leta 1973 je Kemp zbral podatke o 200 takih bolnikih. Iz te skupine smo izbrali del bolnikov, pri katerih je bilo mogoče dokazati prisotnost znakov ishemije (tvorba laktata ob bolečini, ishemične spremembe v segmentu ST pri obremenitvenih testih). Glede na razpoložljive objektivne znake trenutno ni nobenega dvoma o prisotnosti tega patološkega stanja, vendar tudi ni enotnega, uravnoteženega mnenja o vzrokih njegovega pojava in patogenetskih znakih, ki združujejo bolnike s to boleznijo.

Študije požiralnika (pH spremljanje, balonska manometrija) pri bolnikih s sindromom X, ki ga spremlja bolečina v prsnem košu, so pokazale, da je bolečina veliko pogosteje povezana z motnjo gibljivosti požiralnika. Prispevek patologije požiralnika (GERD) k razvoju bolečine v prsnem košu je bil 60%, medtem ko je bila pri bolnikih s sindromom X brez patologije požiralnika takšna bolečina opažena le v 25% primerov. Obstajajo skupni mehanizmi patogeneze, na katerih temelji tako GERB (neerozivna oblika) kot IHD z nespremenjenimi koronarnimi žilami.

Po sodobnih konceptih razvoj CSC temelji na okvarjeni od endotelina odvisni vazodilataciji majhnih miokardnih arterij. Med vadbo se potreba miokarda po kisiku močno poveča, kar običajno povzroči razširitev žilnega korita srčne mišice, medtem ko se med CSC to ne zgodi. Iz nekega nejasnega razloga majhne arterijske žile izgubijo sposobnost širjenja, kar v ozadju vedno večje telesne aktivnosti izzove nastanek bolečine angine pektoris.

Pojav okvarjene vazodilatacije je lahko posledica naslednjih razlogov:

- zmanjšanje proizvodnje možganskega natriuretičnega peptida (možganski BNP) - biološko aktivne snovi, ki jo proizvaja miokard in ima lokalni vazodilatacijski učinek;

- zmanjšanje proizvodnje adrenomedulina - vazoaktivnega peptida, ki ga proizvajajo celice nadledvične medule in endoteliociti, kar zmanjša aktivnost proliferacije gladkih miocitov in preprečuje razvoj hipertrofije žilne stene;

- prekomerna tvorba endotelina - neprostanoidne snovi, ki jo proizvajajo endoteliociti (pod vplivom stresa, hipoksije, angiotenzina II, serotonina, poškodbe intime žile) in spodbuja proliferacijo gladkih žilnih miocitov, ki lahko tudi povzročajo zgoraj opisane morfološke spremembe. Poleg tega endotelin poveča koncentracijo znotrajceličnega kalcija in učinkovitost kalcijevih antagonistov pri CSC se lahko šteje za dokazano;

- tkivna inzulinska rezistenca, ki vodi do motene porabe glukoze v miokardu in motenj aktivnosti endotelija epikardialnih žil.

Čeprav ima večina bolnikov s tipično bolečino v prsnem košu ob obremenitvi in pozitivnim obremenitvenim testom običajno hudo (obstruktivno) koronarno srčno bolezen, zlasti če so prepoznani glavni dejavniki tveganja, jih ima približno 10–20 % normalne koronarne angiograme. Ti bolniki so razvrščeni kot bolniki s CSC.

V odsotnosti sprememb v koronarnih arterijah angiografija pogosto pokaže okluzivno patologijo distalnih žil. Nekateri avtorji uporabljajo izraz "mikrovaskularna angina", kar pomeni prisotnost normalnega koronarnega angiograma in zmanjšane koronarne rezerve pri bolnikih s tipično angino pektoris. CSC se običajno imenuje ena od kliničnih oblik CAD, saj koncept "miokardialne ishemije" vključuje vse primere neravnovesja v oskrbi s kisikom in miokardnih potreb po njem, ne glede na vzroke, ki ga povzročajo.

Treba je opozoriti, da so možnosti angiografske metode pri ocenjevanju stanja koronarne postelje, zlasti mikrovaskularne, omejene. Zato je koncept "angiografsko nespremenjenih koronarnih arterij" zelo pogojen in kaže le na odsotnost aterosklerotičnih plakov, ki zožujejo lumen žil v epikardialnih koronarnih arterijah. Anatomske značilnosti malih koronarnih arterij ostajajo angiografsko nevidne.

Ezofagealna disfunkcija zaradi GERB igra pomembno vlogo pri razvoju retrosternalne bolečine pri bolnikih s CSC. Bolečina pri psevdoangini pektoris z disfunkcijo požiralnika lahko povzroči zmanjšanje koronarnega krvnega pretoka in miokardialno ishemijo zaradi viscerokardialnega refleksa. Pri bolnikih s sindromom X je bila potrjena povečana visceralna občutljivost, ki povzroča bolečino v prsnem košu nekoronarnega izvora.

Vodilna merila za CSC so: anginozna bolečina, znaki ishemije miokarda pri obremenitvenih testih, intaktne koronarne arterije pri koronarografiji. Vzrok bolezni ni znan.

Diagnostični farmakološki test za bolečino angine je nitroglicerin. Težave pri izbiri zdravila se pojavijo pri zdravnikih, če ima bolnik CSC. Znano je, da vsi bolniki z mikrocirkulacijsko angino in CSC ne kažejo jasne pozitivne reakcije na nitroglicerin. Zato bo za potrditev vazospastične komponente zaradi viscerokardialnega refleksa pri takih bolnikih koristen tudi farmakološki test z PPI. Po antisekretorni terapiji bolečina preneha pri 90% bolnikov s patologijo požiralnika. To nam omogoča, da sklepamo, da lahko podatki EKG in scintigrafija miokarda, angiografija dajo pomemben odstotek lažno pozitivnih rezultatov. Vsi bolniki z diagnozo CSC nimajo prave miokardne ishemije in to ni edini ali glavni vzrok anginozne bolečine pri CSC.

Glavna načela zdravljenja ekstraezofagealnih manifestacij GERB vključujejo spremembo življenjskega sloga (izguba telesne teže, prehrana z omejitvijo maščob, čokolade, citrusov, gaziranih pijač, spanje z dvignjenim vzglavjem, omejitev kajenja); nadomeščanje zdravil, ki povečujejo simptome GERB, kot so kofein, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, antispazmodiki, antiholinergiki, teofilin, zaviralci kalcijevih kanalčkov, nitrati, estrogeni. Pri zdravljenju ekstraezofagealnih manifestacij GERB imajo glavno vlogo zdravila, ki zmanjšujejo nastajanje kisline - IPČ, blokatorji H2-histaminskih receptorjev, prokinetiki in antacidi z alginati. Kirurško zdravljenje je učinkovito, zlasti pri laringealnih in bronhopulmonalnih simptomih. Potrebna je tudi simptomatska terapija posledic GERB in lokalna terapija organov, prizadetih z refluksom.

Sekundarne manifestacije gastroenterološke patologije so zelo pogoste v vsakodnevni praksi zdravnika, vendar niso vedno pravilno dešifrirane. Problem soobstoja bolezni prebavnega sistema in patologije organov ENT, kardiovaskularnega in bronhopulmonalnega sistema je zelo zanimiv. V takih primerih je mogoče sprožiti patogenetske mehanizme nastanka in napredovanja vsake od kombiniranih patologij, ki medsebojno poslabšajo učinek na klinične manifestacije obeh bolezni. Poznavanje vloge refluksa pri nastanku patologije dihalnih organov in srčno-žilnega sistema določa pravilno usmeritev diagnostičnega iskanja. To prispeva k prepoznavanju resničnega vzroka bolnikovega patološkega procesa in omogoča pravočasno uporabo ustreznega zdravljenja.

Zato obstaja potreba po temeljitem pregledu bolnikov z GERB s strani zdravnikov različnih specialnosti - pulmologov, kardiologov, otorinolaringologov in zobozdravnikov za pravočasno diagnozo in ustrezno zdravljenje ekstraezofagealnih manifestacij GERB.

Bibliografija

1. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Ali je koronarni sindrom X ena od zunajezofagealnih mask gastroezofagealne refluksne bolezni? // Klin. možnosti gastroenterol., gepatol. - 2003. - št. 6. - S. 33-36.

2. Babak O.Y., Fadeenko G.D. Gastroezofagealna refluksna bolezen. - K .: Skupno podjetje ZAO "Interfarma-Kijev", 2000. - S. 175.

3. Barna O.M., Rudik B.I. Sindrom X: patofiziologija, diagnostika, zdravljenje // Ukr. kardiol. revija - 1997. - št. 2. - S. 72-75.

4. Bektaeva R.R. Insuficienca srca v kliniki internističnih bolezni (patogeneza, značilnosti kliničnega poteka, diferencirana terapija): Dis... Dr. med. znanosti. - M., 1991. - 274 str.

5. Bilharts L.I. Zapleti gastroezofagealne refluksne bolezni // Ros. revija gastroenterol, hepatol, koloproktol. - 1998. - V. 8, št. 5. - S. 69-76.

6. Golochevskaya V.S. Bolečine v požiralniku: ali jih prepoznamo? // Ros. revija gastroenterol, hepatol, koloproktol. - 2001. - T. 16, št. 3. - S. 43-46.

7. Grebenev A.L., Nechaev V.M. Splošni simptomi bolezni požiralnika // Vodnik po gastroenterologiji / Ed. F.I. Komarova, L.I. Grebeneva: V 3 zv. - M .: Medicina, 1995. - T. 1. - S. 15-29.

8. Diagnoza in zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni: priročnik za zdravnike, vodje zdravstvenih organov in zdravstvenih ustanov / Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S. in drugi - M., 2003. - 30 str.

9. Zharinov O.Y. Medicina tako rekoč temelji na dokazih. Srčni sindrom X: izbor možnosti za Likuvannya // Medicina sveta. - 2001. - T. XI, št. 6. - S. 327-335.

10. Ivaškin V.T. Patofiziologija primarnih motenj motorične funkcije požiralnika // V.T. Ivaškin, A.S. Trukhmanov. Bolezni požiralnika. - M .: Triada-X, 2000. - S. 8-17.

11. Ivaškin V.T., Kuznecov N.E., Šatalova A.M., Drapkina O.M. Diferencialna diagnoza koronarne bolezni srca in gastroezofagealne refluksne bolezni // Ros. revija gastroenterol, hepatol, koloproktol. - 2000. - T. 10, št. 5. - S. 7-11.

12. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Programirano zdravljenje gastroezofagealne bolezni v vsakodnevni praksi zdravnika // Ros. revija gastroenterol, hepatol, koloproktol. - 2003. - št. 6. - S. 18-26.

13. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Sodoben pristop k zdravljenju gastroezofagealne bolezni v medicinski praksi // Rus. med. revija - 2003. - št. 2., - S. 43-48.

14. Ioseliani D.G., Ključnikov I.V., Smirnov M.D. Sindrom X (vprašanja definicije, klinike, diagnoze, prognoze in zdravljenja) // Kardiologija. - 1993. - T. 33, št. 2. - S. 80-85.

15. Kalinin A.V. Gastroezofagealna refluksna bolezen: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje // Farmateka. - 2003. - št. 7. - S. 1-9.

16. Karpov R.S., Pavlyukova N.B. Mordovin V.F. Sindrom X: pregled literature // Aktualna vprašanja kardiologije. - 1994. - Št. 8. - S. 53-66.

17. Maichuk E.Yu., Martynov A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. Sindrom X // Clin. med. - 1997. - št. 3. - S. 4-7.

18. Minuškin O.N., Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Pariet v Rusiji: rezultati multicentrične klinične študije // Ros. revija gastroenterol, hepatol, koloproktol. - 2000. - št. 6. - S. 43-46.

19. Starostin B.D. Izbira zaviralca protonske črpalke // Military-med. revija - 2001. - št. 12. - S. 30-36.

20. Starostin B.D. Vrednotenje učinkovitosti zaviralcev protonske črpalke // Ros. revija gastroenterol, hepatol, koloproktol. - 2003. - št. 4. - S. 21-27.

21. Trukhmanov A.S., Kardaševa S.S., Ivaškin V.T. Izkušnje z uporabo parieta pri zdravljenju in preprečevanju ponovitve gastroezofagealne refluksne bolezni // Ros. revija gastroenterol, hepatol, koloproktol. - 2002. - št. 4. - S. 73-79.

22. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Disfunkcija požiralnika pri sindromu X // Amer. J. Cardiol. - 1998. - Letn. 82. - R. 1187-1191.

23. Castell D.O., Katz P.O. Test zaviranja kisline za nepojasnjeno bolečino v prsih // Gastroenterol. - 1998. - Letn. 115, št. 1. - R. 222-224.

24 Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. et al. Prospektivna študija delovanja požiralnika pri bolnikih z normalnimi koronarnimi angiogrami in kontrolnih osebah z angino pektoris // Gut. - 1998. - Letn. 42. - R. 323-329.

Fadeenko G.D.
Inštitut za terapijo Akademije medicinskih znanosti Ukrajine. L.T. Majhen, Harkov.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) je ena najpogostejših patologij med različnimi boleznimi prsnega koša.

Po epidemioloških študijah glavni simptom GERB - zgaga - vsak dan doživi 7-11% odraslega prebivalstva Združenih držav in Kanade, vsaj enkrat na teden - 12%, enkrat na mesec - 40-50%. Publikacije zadnjih let kažejo na stalen trend široke razširjenosti GERB. Prevalenca GERD v Rusiji med odraslim prebivalstvom je 40-60%, ezofagitis pa se odkrije pri 45-80% posameznikov. Pogostnost in razširjenost GERB v Ukrajini nista bili raziskani, uradnih statističnih podatkov ni. Hkrati lahko domnevamo znatno razširjenost te bolezni pri nas, saj se pogosto pritožujejo zaradi zgage. Drugi simptomi GERB vključujejo spahovanje, regurgitacijo, disfagijo, odinofagijo, občutek cmoka v grlu, pekoč jezik, bolečino v epigastričnem predelu po jedi, ki se poslabša pri sklanjanju.

Običajno je tudi razlikovati med kliničnimi in endoskopskimi oblikami GERD: erozivno-ulcerozno (ki jo spremljajo vnetno-destruktivne lezije sluznice požiralnika), neerozivno (brez sprememb sluznice požiralnika, vidnih med endoskopijo) in Barrettov požiralnik (metaplazija požiralnika). večplastni skvamozni epitelij požiralnika v njegovem distalnem delu na cilindričnem ). Erozivno-ulcerativna oblika predstavlja 34% vseh primerov GERB, Barrettov požiralnik - 6%. Najpogostejša oblika GERB je neerozivna. Vključuje približno 60% primerov GERB brez znakov ezofagitisa.

Diagnoza neerozivne oblike GERD v večini primerov ni težavna.

Posredni znaki patološkega refluksa so: prolaps želodčne sluznice v požiralnik, zlasti z bruhanjem; resnično skrajšanje požiralnika z lokacijo ezofagealno-želodčnega prehoda znatno nad diafragmo; refluks gastroduodenalne vsebine v požiralnik. Določajo se z ezofagogastroskopijo. Glavna metoda za diagnosticiranje GERB je pH-metrija. Rezultati se ocenjujejo: s skupnim časom, v katerem pH v požiralniku ne presega 4,0; število refluksov na dan; število refluksov, ki trajajo več kot 5 minut; najdaljše trajanje refluksa. Občutljivost metode je 88-95%. Rentgenska preiskava pomaga prepoznati tudi hiatalno kilo, strikture požiralnika, difuzni ezofagospazem in sam refluks.

Vendar pa je neerozivna oblika GERB najpogosteje spremljajo ekstraezofagealne manifestacije bolezni.

Med ekstraezofagealnimi manifestacijami GERB obstajajo orofaringealni, respiratorni, psevdokardialni in kardialni simptomi in sindromi. Orofaringealni simptomi GERD

Orofaringealni simptomi GERB vključujejo tiste, ki se pojavijo, ko organe ustne votline in žrela prizadene klorovodikova kislina želodčnega soka, ki jo vsebuje refluksat. Vključujejo: vnetje nazofarinksa in sublingvalnega tonzila, razvoj erozije zobne sklenine, karies, parodontitis, faringitis, občutek cmoka v grlu. Nastanejo kot posledica izpostavljenosti refluksatu klorovodikove kisline, ko vstopi v ustno votlino.

Otorinolaringološki simptomi se kažejo z laringitisom, hripavostjo, razjedami, granulomi in polipi vokalnih gub, vnetjem srednjega ušesa, otalgijo, rinitisom.

Značilnosti teh simptomov je njihova neodzivnost na običajno tradicionalno zdravljenje.

Z odpravo refluksa mnogi od teh pojavov izginejo sami in jih je mogoče zlahka popraviti. Respiratorni simptomi GERD

Za bronhopulmonalne simptome so značilni kronični ponavljajoči se bronhitis, razvoj bronhiektazij, aspiracijska pljučnica, pljučni abscesi, paroksizmalna apneja v spanju, napadi paroksizmalnega kašlja in bronhialna astma. Številni raziskovalci so dokazali povečanje tveganja za bronhialno astmo in resnost njenega poteka pri bolnikih z GERB. Razkrita je povezava med temi na videz povsem različnimi boleznimi. Tako se patološki gastroezofagealni refluks po različnih virih odkrije pri 30-90% bolnikov z bronhialno astmo.

Razlogi za razvoj bronhialne obstrukcije pri GERD vključujejo mikroaspiracijo refluksata med refluksom in vago-vagalni refleks. Ne smemo pozabiti, da so lahko bolezni dihal v nekaterih primerih edina klinična manifestacija gastroezofagealnega refluksa in povzročijo njihovo neučinkovito zdravljenje.

Za diagnozo atipične GERB z respiratornimi manifestacijami je bil posebej razvit algoritem (slika 1). Temelji na poskusnem zdravljenju bolezni z antisekretornimi zdravili iz skupine zaviralcev protonske črpalke (PPI). Če je dosežen pozitiven rezultat (zmanjšanje ali izginotje simptomov bolezni), se šteje, da je povezava kronične bolezni dihal z GERD dokazana. Nadaljnje zdravljenje je usmerjeno v odpravo patološkega refluksa in vnos refluksata v dihala. Po prejemu dvomljivih rezultatov se izvede diferencialna diagnoza, ki temelji na celoviti klinični in instrumentalni oceni. Najprej se natančno analizira anamneza: čas in vzroki pojava kliničnih simptomov.

V primerih GERB se pojavijo pri sklanjanju, v vodoravnem položaju, lahko jih spremlja zgaga, riganje, prenehanje ob jemanju antacidov, požirek vode.

riž. 1. Algoritem za diagnosticiranje respiratornih manifestacij GERB (po A.V. Kalininu z dodatki)

Povezavo ekstraezofagealnih simptomov z epizodami patološkega refluksa je mogoče najbolj natančno preveriti z večurno intraezofagealno pH-metrijo. Ta metoda vam omogoča, da ugotovite korelacijo med pojavom ekstraezofagealnih manifestacij GERB (bolečina ali kašelj) in epizodami refluksa (indeks simptomov> 50%).

Psevdokardialni simptomi GERD

Bolečina v prsih, ki ni povezana s srčno boleznijo, je pogosta manifestacija neerozivne GERB.

Retrosternalna bolečina je sindrom, ki povzroča povečano pozornost tako zdravnika kot bolnika. Bolnikove pritožbe glede bolečine za prsnico se tradicionalno štejejo za koronarogene, to je povezane s patologijo koronarnih arterij srca, najpogosteje angino pektoris. Hkrati je pomemben delež primerov retrosternalne bolečine ekstrakardialnega izvora (opažen pri boleznih mediastinuma, dihalnih organov, reber, prsnice), velik odstotek pa je posledica patologije požiralnika, zlasti GERD. Tako je bila pri 76% od 600 bolnikov s pritožbami zaradi bolečine v prsih po pregledu izključena patologija srca in koronarnih arterij. V Združenih državah je imelo od 600.000 koronarnih angiogramov 180.000 (30 %) nepoškodovane koronarne arterije, precejšnjemu številu bolnikov pa je bila diagnosticirana patologija požiralnika. Študije, izvedene v Rusiji, so pokazale, da je v več kot 70% primerov bolečina v prsnem košu nesrčnega izvora (kar je bilo dokazano s koronarno angiografijo) posledica patologije požiralnika.

V tem primeru se najpogosteje opazi GERB.

Hkrati zdravniki običajno obravnavajo retrosternalno bolečino kot koronarogeno (pogosteje - angina pektoris). Hkrati so bolezni požiralnika trenutno zelo pogoste in jih v 20-60% spremljajo bolečine za prsnico. Zato je za praktičnega zdravnika pomembno, da pozna mehanizem pojava bolečine v požiralniku, ki jo povzroča GERB, njene značilnosti in jih tudi znati razlikovati od bolečine drugega izvora.

Pri GERB je mehanizem bolečine največkrat posledica draženja receptorjev sluznice požiralnika z agresivno vsebino želodca in dvanajstnika med refluksom. Po drugi strani pa lahko refluks, ki vstopi v požiralnik, povzroči refleksne spastične kontrakcije požiralnika, kar povzroči bolečino za prsnico.

Narava bolečine v požiralniku pri GERD ima svoje značilnosti. Najpogosteje je to pekoča retrosternalna bolečina nedostopne narave, ki se poveča v vodoravnem položaju ali pri upogibu trupa naprej in izgine ali oslabi s spremembo položaja telesa ali uporabo antacidov. Stalna topa ali pekoča bolečina v prsih je lahko posledica ezofagitisa, razjed požiralnika in njegovega uničenja pri erozivnih oblikah GERB. Retrosternalna bolečina, ki se pojavi le med požiranjem (odinofagija) in je odvisna od narave obroka (najbolj intenzivna pri uživanju začinjene, vroče, kisle hrane), je tudi znak vnetja sluznice požiralnika (ezofagitis, razjede) pri erozivnem GERB.

Bolniki z bolečino vzdolž požiralnika potrebujejo temeljit pregled za določitev narave patologije, vključno z zasliševanjem, pregledom, ezofagogastroskopijo, rentgenskim slikanjem požiralnika, dnevnim (ali večurnim) spremljanjem pH požiralnika, vzorci z antisekretornimi zdravili in poskusnim zdravljenjem.

Pri spraševanju je pomembno ugotoviti značilnosti bolečine: naravo, trajanje, vzrok za nastanek (povezava s hrano in drugimi dejavniki) in sredstva, s katerimi jo lahko omilimo ali odpravimo. Pregled bolnika bo pomagal prepoznati simptome "tesnobe", da bi izključili neoplazme požiralnika in sosednjih organov.

Bolečino, ki jo povzroča GERB, je mogoče razjasniti s farmakološkim testom PPI. Zahvaljujoč PPI se zmanjša vsebnost agresivnih snovi (klorovodikova kislina in pepsin) v želodčni sekreciji. Zmanjša se tudi njihov dražilni učinek na sluznico požiralnika, kar prispeva k zmanjšanju ali izginotju bolečine. Takšen test vključuje preverjanje domnevne diagnoze s predpisovanjem zdravila iz skupine IPČ. S kratkimi tečaji (od 1 do 14 dni) PPI je v večini primerov mogoče ugotoviti vzrok bolečine. Torej, če standardni odmerek PPI dvakrat na dan 7 dni odpravi bolečino, potem je najverjetneje povezan z GERB. Občutljivost in specifičnost tega testa v zvezi z odkrivanjem GERB sta primerljivi z dinamično kontrolo pH požiralnika (večurna pH-metrija).

Nekateri bolniki z GERB po farmakološkem testu sploh ne potrebujejo kasnejšega dolgotrajnega zdravljenja ali vsaj več mesecev. Pri večini bolnikov z retrosternalno bolečino zaradi GERB je potrebno dolgotrajno zdravljenje z IPČ. Srčni simptomi GERD

Pri velikem številu ljudi, zlasti starejših, se GERD pogosto kombinira s koronarno boleznijo srca (CHD).

Tako so pri študiji delovanja požiralnika pri bolnikih z normalnimi angiogrami koronarnih arterij in s potrjeno koronarno arterijsko boleznijo z enako pogostostjo opazili pojav retrosternalne bolečine, povezane z GERB. Bolečina v prsnem košu, povezana s srčnimi boleznimi, se kaže z razvojem refleksne angine z refluksom želodčne vsebine v požiralnik.

Pri GERB je retrosternalna bolečina lahko dvojnega značaja, to je psevdokoronarna in prava koronarna, zato je zelo pomembno, da ju znamo razlikovati. Takšna bolečina ima podoben značaj, lokalizacijo, obsevanje. To je mogoče razložiti z enako inervacijo požiralnika in srca. Tako ima lahko bolečina, povezana s spazmom požiralnika pri GERB, retrosternalno lokalizacijo z obsevanjem v vrat, hrbet, spodnjo čeljust in levo roko. Podoben mehanizem bolečine je značilen tudi za koronarno arterijsko bolezen (angina pektoris). Pri obeh boleznih je lahko bolečina pekoča, stiskajoča ali trgajoča. Njegovo trajanje pri GERB je lahko zelo različno: od nekaj minut (kot pri angini pektoris) do nekaj ur. Zato je treba glavno neskladje iskati v dejavnikih, ki povzročajo bolečino, načinih za njeno lajšanje in simptomih, ki to bolečino spremljajo. Pri bolečinah v požiralniku so najpomembnejši narava hrane, njena prostornina in položaj telesa. Torej lahko bolečino povzroči začinjena, zelo vroča ali zelo hladna hrana in / ali njena velika količina. Izzove ga vodoravni položaj telesa ali predkloni. Vendar pa se lahko, tako kot pri angini pektoris, bolečina v požiralniku včasih pojavi pri fizičnem ali čustvenem stresu, razburjenju. Za razliko od angine pektoris se bolečina v požiralniku, razen nitroglicerina, običajno odpravi s spremembo položaja telesa, izgine po požirku vode, jemanju sode bikarbone ali antacidov. Po drugi strani pa lahko med napadom angine opazimo spahovanje in slabost zaradi viscero-visceralnih refleksov, kot pri retrosternalni bolečini, povezani z GERB. Napade angine pektoris najpogosteje spremljajo občutki strahu pred smrtjo, zasoplost, šibkost, kar nikakor ni značilno za bolečino v požiralniku pri GERB.

Za potrditev IHD so bili razviti diagnostični algoritmi. Vključujejo identifikacijo znakov poškodbe srčno-žilnega sistema: z določanjem dejavnikov tveganja (starost, dednost, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija itd.), Objektivnimi podatki (hipertrofija levega prekata, spremembe srčnih tonov), podatki instrumentalnih metod preiskave ( 24-urni EKG monitoring, kolesargometrija, ultrazvok srca in ožilja, scintigrafija miokarda, koronarna angiografija), značilnost KVČB.

riž. 2. Algoritem za diagnosticiranje retrosternalne bolečine pri GERB

Za potrditev diagnoze GERB in CAD je mogoče opraviti kombinirano spremljanje pH in EKG. Povečana bolečina med vadbo in njena kombinacija z epizodami refluksa kaže na komorbidnost.

Posebna težava za diagnozo je ezofagealna disfunkcija pri koronarnem sindromu X. Študije požiralnika (pH spremljanje, balonska manometrija) pri bolnikih s sindromom X, ki ga spremlja bolečina v prsnem košu, so pokazale, da je bolečina veliko pogosteje povezana z motnjami gibljivosti požiralnika. "Prispevek" patologije požiralnika (GERD) k razvoju bolečine v prsnem košu je bil 60%, medtem ko so pri bolnikih s sindromom X brez patologije požiralnika takšno bolečino opazili le v 25% primerov. Po antisekretorni terapiji pri 90% bolnikov s patologijo požiralnika je bolečina prenehala. Avtorji so ugotovili, da lahko podatki EKG in scintigrafije miokarda dajo znaten odstotek lažno pozitivnih rezultatov. Z drugimi besedami, nimajo vsi bolniki z diagnozo koronarnega sindroma X prave miokardne ishemije in to ni edini ali glavni vzrok anginozne bolečine pri koronarnem sindromu X.

Pomembno vlogo pri nastanku retrosternalne bolečine pri bolnikih s koronarnim sindromom X igra ezofagealna disfunkcija, ki jo povzroča GERB. Bolečina pri psevdoangini z disfunkcijo požiralnika lahko povzroči zmanjšanje koronarnega krvnega pretoka in miokardialno ishemijo preko viscerokardialnega refleksa. Pri bolnikih s sindromom X je bila potrjena povečana visceralna občutljivost, ki povzroča bolečino v prsnem košu nekoronarnega izvora.

Vodilni kriteriji za koronarni sindrom X so: anginozna bolečina, znaki ishemije miokarda pri obremenitvenih testih, intaktne koronarne arterije pri koronarografiji. Vzrok bolezni ni znan.

Kljub podobnosti epizod bolečine pri koronarnem sindromu X s klasično angino pektoris opozarjajo nekatere značilnosti kliničnih manifestacij koronarnega sindroma X, in sicer:

Netipična lokalizacija bolečine;

Izzivanje bolečega napada s prehladom ali čustveno preobremenitvijo;

Vsi bolniki nimajo jasne pozitivne reakcije na jemanje nitroglicerina;

Koronarni sindrom X je pogostejši pri mladih in ženskah srednjih let.

Pri diagnozi koronarnega sindroma X je pomembno upoštevati zgornje značilnosti in upoštevati naslednjo shemo pregleda bolnika:

1) skrbno zbrana anamneza (zlasti ginekološka);

2) fizične in elektrokardiografske študije;

3) določanje kazalcev metabolizma lipidov in ravni glukoze v krvnem serumu na prazen želodec;

4) izvajanje testov s telesno aktivnostjo (veloergometrija ali tekalna steza);

5) izvedba hiperventilacijskega testa ali testa z ergonovinom za izključitev vazospastične angine;

6) Holter EKG spremljanje;

7) ehokardiografska študija za izključitev hipertrofije levega prekata, srčne zaklopke, ocena delovanja levega prekata;

8) posvetovanje z ginekologom in psihoterapevtom;

9) koronarna angiografija;

10) endoskopski pregled za izključitev ali odkrivanje bolezni požiralnika (GERB).

Diagnostični farmakološki test za bolečino angine pektoris je test z nitroglicerinom. Težave pri izbiri zdravila se pojavijo pri zdravnikih, če ima bolnik koronarni sindrom X. Znano je, da vsi bolniki z mikrocirkulacijsko angino in koronarnim sindromom X ne kažejo jasne pozitivne reakcije na nitroglicerin. In uporaba dolgodelujočih nitratov pri koronarnem sindromu X za lajšanje in preprečevanje napadov angine je omejena zaradi sposobnosti nitratov, da izzovejo bolečino in ishemične spremembe na EKG. Sublingvalni nitrati so učinkoviti pri nekaj več kot 50 % bolnikov s koronarnim sindromom X. Zato bo za potrditev vazospastične komponente zaradi viscerokardialnega refleksa pri takih bolnikih koristen tudi farmakološki test z PPI.

Najučinkovitejša zdravila iz tega razreda, zlasti parieta (rabeprazol), priporočamo kot pripravek IPČ za farmakološki test pri GERB. Izbira parieta je posledica ne le njegove visoke učinkovitosti pri GERB, temveč tudi hitrosti delovanja. Zaradi edinstvenih lastnosti zdravila se učinek pojavi zelo hitro - nekaj ur po enkratnem odmerku standardnega odmerka zdravila Pariet - 20 mg (učinek prvega odmerka). Ta lastnost zdravila vam omogoča, da ustavite simptome GERB v 24 urah po začetku uporabe, za razliko od drugih zdravil razreda PPI.

V Rusiji in Ukrajini so predstavljene bogate izkušnje z uporabo parieta kot farmakološkega testa in zdravila izbire za poskusno zdravljenje in zdravljenje GERD. Izvedene študije so ugodno razlikovale Pariet od drugih pripravkov PPI tako glede hitrosti nastopa učinka kot števila neželenih učinkov.

Poskusna terapija pri sumu na GERB je sestavljena iz dajanja zdravila Pariet 40 mg na dan 10-14 dni. Za povečanje učinka lahko pariet kombiniramo s selektivnim prokinetikom - motiliumom, ki s povečanjem tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra zmanjša pogostost in moč refluksa.

Tako ima GERB pogosto atipične ekstraezofagealne manifestacije, ki se večinoma lahko prikrijejo kot druge bolezni, v nekaterih primerih pa jih celo izzovejo. Najpogostejše bolezni, katerih razvoj je lahko povezan z GERD, so respiratorne (laringitis, bronhitis, pljučnica, bronhialna astma) in srčne (CHD, srčni sindrom X). V zvezi s tem sta pomen in nujnost pregleda požiralnika pri bolnikih z respiratornimi simptomi in bolečino v prsnem košu nedvomna. Zdravnik mora vedno upoštevati visoko možnost ezofagogene narave takšnih manifestacij in opraviti ustrezno diagnozo. Poleg uporabe instrumentalnih metod kot enostavnega diagnostičnega testa se lahko izvede farmakološki test in poskusno zdravljenje z imenovanjem parieta. BIBLIOGRAFIJA

1. Alekseeva O.P., Dolbin I.V. Ali je koronarni sindrom X ena od zunajezofagealnih mask gastroezofagealne refluksne bolezni? // Klin. možnosti gastroenterol., hepatol.- 2003.- št. 6.- S. 33-36.

2. Babak O.Y., Fadeenko G.D. Gastroezofagealna refluksna bolezen.- K .: Skupno podjetje ZAO "Interfarma-Kijev", 2000.- Str. 175.

3. Barna O.M., Rudik B.I. Sindrom X: patofiziologija, diagnostika, zdravljenje // Ukr. kardiol. revija - 1997. - št. 2. - S. 72-75.

4. Bektaeva R.R. Srčna insuficienca na kliniki notranjih bolezni (patogeneza, značilnosti kliničnega poteka, diferencirana terapija): Dis.

dr.med. nauk.- M., 1991.- 274 str.

5. Bilharts L.I. Zapleti gastroezofagealne refluksne bolezni // Ros. revija gastroenterol., hepatol, koloproktol.- 1998.- T. 8, št. 5.- S. 69-76.

6. Golochevskaya V.S. Bolečine v požiralniku: ali jih prepoznamo? // Ros. revija gastroenterol., hepatol, koloproktol.- 2001.- T. 16, št. 3.- S. 43-46.

7. Grebenev A.L., Nechaev V.M. Splošni simptomi bolezni požiralnika // Vodnik po gastroenterologiji: v 3 zvezkih / Ed. F.I. Komarova, L.I. Grebeneva.- M.: Medicina, 1995.- T. 1.- S. 15-29.

9. Zharinov O.Y. Medicina tako rekoč temelji na dokazih. Srčni sindrom X: izbor tehnik za zdravljenje // Medicina sveta - 2001. - T. XI, št. 6. - Str. 327-335.

10. Ivaškin V.T. Patofiziologija primarnih motenj motorične funkcije požiralnika // V.T. Ivaškin, A.S. Trukhmanov. Bolezni požiralnika.- M.: Triada-X, 2000.- S. 8-17.

11. Ivaškin V.T., Kuznecov N.E., Šatalova A.M., Drapkina O.M. Diferencialna diagnoza koronarne bolezni srca in gastroezofagealne refluksne bolezni // Ros. revija gastroenterol., hepatol., koloproktol.- 2000.- T. 10, št. 5.- S. 7-11.

12. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Programsko zdravljenje gastroezofagealne bolezni v vsakodnevni praksi zdravnika // Ros. revija gastroenterol., hepatol., koloproktol.- 2003.- št. 6.- S. 18-26.

13. Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Sodoben pristop k zdravljenju gastroezofagealne bolezni v medicinski praksi // Rus. srček revija - 2003. - št. 2, - S. 43-48.

14. Ioseliani D.G., Ključnikov I.V., Smirnov M.D. Sindrom X (vprašanja definicije, klinike, diagnoze, prognoze in zdravljenja // Kardiologija.- 1993.- T. 33, št. 2.- S. 80-85.

15. Kalinin A.V. Gastroezofagealna refluksna bolezen: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje // Pharmateka.- 2003.- št. 7.- str. 1-9.

16. Karpov R.S., Pavlyukova N.B. Mordovin V.F. Sindrom X: pregled literature // Aktualna vprašanja kardiologije - 1994. - Izd. 8.- S. 53-66.

17. Maichuk E.Yu., Martynov A.I., Vinogradova N.N., Makarova I.A. Sindrom X // Clin. medicina - 1997.- št. 3.- S. 4-7.

18. Minuškin O.N., Ivaškin V.T., Trukhmanov A.S. Pariet v Rusiji: rezultati multicentrične klinične študije // Ros. revija gastroenterol., hepatol., koloproktol.- 2000.- št. 6.- S. 43-46.

19. Starostin B.D. Izbira zaviralca protonske črpalke // Military-med. revija - 2001. - št. 12. - S. 30-36.

20. Starostin B.D. Vrednotenje učinkovitosti zaviralcev protonske črpalke // Ros. revija gastroenterol., hepatol., koloproktol.- 2003.- št. 4.- S. 21-27.

21. Trukhmanov A.S., Kardaševa S.S., Ivaškin V.T. Izkušnje z uporabo parieta pri zdravljenju in preprečevanju ponovitve gastroezofagealne refluksne bolezni // Ros. revija gastroenterol., hepatol., koloproktol.- 2002.- št. 4.- S. 73-79.

22. Borjesson M., Albertsson P., Dellborg M. et al. Disfunkcija požiralnika pri sindromu X // Amer. J. Cardiol.- 1998.- Vol. 82.- R. 1187-1191.

23. Castell D.O., Katz P.O. Test za zaviranje kisline za nepojasnjeno bolečino v prsih // Gastroenterol.- 1998.- Vol. 115, N 1.- Str. 222-224.

24 Cooke R.A., Anggiansah A., Chambers W.J. et al. Prospektivna študija delovanja požiralnika pri bolnikih z normalnimi koronarnimi angiogrami in kontrolnih skupinah z angino pektoris // Gut.- 1998.- Vol. 42.- R. 323-329.

25. Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjodleifsson B. et al. Dvojno slepa, s placebom nadzorovana primerjava rabeprazola 20 mg v primerjavi z omeprazol 20 mg pri zdravljenju erozivne ali ulcerativne gastroezofagealne refluksne bolezni // Aliment. Pharmacol. Ther.- 1999.- Vol. 13.- R. 49-57.

26. Dent J., Bnih J., Fendrick A. et al. Na dokazih temelječa ocena obvladovanja refluksne bolezni - poročilo delavnice Genval // Gut.- 1999.- Vol. 44. (dodatek 2).-R. 1-16.

27. Francosko-belgijska konsenzna konferenca o gastroezofagealni refluksni bolezni pri odraslih. Poročilo o diagnozi in zdravljenju s srečanja v Parizu v Franciji 21. in 22. januarja 1999. Žirija konference o soglasju // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2000.- Vol. 12.- R. 129-137.

28. Gardner J.D., Sloan S., Barth J.A. et al. Določitev začetka, trajanja delovanja in največjega učinka rabeprazola na kislost želodca in požiralnika pri GERD // Gastroenterology.- 2000.- Vol. 118.- R. A1236

29. Kaski J.C., Rosano G., Gavrielides S., Chen L. Učinki inhibicije angiotenzinske konvertaze na angino pektoris, povzročeno z vadbo, in depresijo segmenta ST pri bolnikih z mikrovaskularno angino pektoris // J. Am. Coll. Cardiol.- 1994.- Letn. 23, N 3.- Str. 652-657.

30. Rose S., Achkar E., Easley K. Gastroezofagealna refluksna bolezen // Dig. Dis. Sci.- 1994.- Vol. 39.- R. 2063-2068.

31. Williams C.N. Gastroezofagealna refluksna bolezen // Kanada. J. Gastroenterol.- 1998.- Vol. 40.- Str. 132-138.

Burkov S.G.

Dober dan, dragi kolegi. V svojem poročilu se bom osredotočil na ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolezni. Torej, gastroezofagealna refluksna bolezen je bolezen z razvojem značilnih simptomov vnetne lezije distalnega požiralnika zaradi ponavljajočega se refluksa vsebine želodca in / ali dvanajstnika v požiralnik. Obstajata dve različici bolezni: endoskopsko pozitivna oziroma pravzaprav gastroezofagealna refluksna bolezen in njena endoskopsko negativna različica, ki predstavlja približno 65 % primerov. Refluksni ezofagitis in dejansko GERB s poškodbo požiralnika približno 25% in zapletene oblike GERB, Barrettov požiralnik, ki predstavljajo približno 10% primerov. Leta 2006 je v Montrealu 40 strokovnjakov iz 18 držav ugotovilo, da obstaja tipičen refluksni sindrom, vključno z zgago, spahovanjem, epigastrično bolečino, sindromom poškodbe požiralnika - refluksni ezofagitis, refluksna striktura, Barrettov požiralnik, adenokarcinom požiralnika. Ugotovljeni so bili tudi ekstraezofagealni sindromi. Strokovnjaki so se strinjali, da je dokazana povezava med gastroezofagealno refluksno boleznijo in sindromom refluksnega kašlja, sindromom refluksnega laringitisa, refluksno astmo, sindromom refluksne erozije zob. Obenem pa strokovnjaki niso enotni in menijo, da je mogoče domnevati povezavo med gastroezofagealno refluksno boleznijo, faringitisom, sinusitisom, idiopatsko pljučno fibrozo in idiopatskim ponavljajočim se vnetjem srednjega ušesa. Prevalenca refluksne bolezni je visoka. Tako v Evropi GERD prizadene približno 50 milijonov ljudi, v ZDA se ta številka približuje 20 milijonom, pri nas pa se razširjenost v različnih regijah giblje od 40% do 60%. Hkrati 67% bolnikov opazi glavni simptom GERB, zgago, podnevi in 49% - tako podnevi kot ponoči. Več kot 90% bolnikov oceni resnost simptomov bolezni kot zmerno ali hudo. Danes vam želimo predstaviti rezultate naše skupne raziskave, ki je zajela 592 bolnikov različnih starosti, od 18 do 80 let. Od tega je 162 bolnikov imelo bronhialno astmo, 80 pa nekoronarne bolečine v prsih. Pregledanih in pregledanih je bilo 350 bolnikov z različnimi oblikami gastroezofagealne refluksne bolezni, ki so ocenili stanje zgornjih dihalnih poti ter ustne sluznice in jezika. Opravili so popoln klinični in laboratorijski eksperimentalni pregled, vključno s posebnimi raziskovalnimi metodami - to so računalniška spirometrija, pnevmotahometrija, faringoskopija in določanje občutljivosti okusa.

Bronhialna astma. O razmerju med bronhospazmom in gastroezofagealnim refluksom je že leta 1892 razpravljal ugledni angleški zdravnik William Osler, ki je opisal napad astme, ki se pojavi po jedi. Bil je prvi, ki je predlagal razvoj bronhospazma kot posledice stimulacije vagalnih receptorjev v distalnem delu požiralnika. Kasneje, leta 1946, je Mendelssohn opisal primer bronhospazma, ki ga je povzročila aspiracija želodčne vsebine. Tako danes obstajata dve teoriji razvoja bronhospazma pri GERB: refleksna in mikroaspiracijska. Se pravi, če gre za visok refluks želodčne vsebine, kislo želodčno vsebino, je možna mikroaspiracija te vsebine v sapnik in bronhije in takrat je možen razvoj simptomov iz dihalnih organov. V primeru, da pride do distalnega refluksa, to pomeni, da se kislina ne vrže visoko, potem lahko govorimo o refleksnem bronhospazmu. Očitno se oba primera zgodita v življenju in očitno je nemogoče ločiti, kje sta proksimalni refluks in mikroaspiracija v čisti obliki in kje le refleksna bronhokonstrikcija očitno ni mogoča. Kateri dejavniki lahko kažejo na verjetno vlogo gastroezofagealnega refluksa pri razvoju in poslabšanju simptomov astme? Prvič, to je pozen pojav bronhialne astme; to je poslabšanje simptomov astme po jedi, ležanju, sklanjanju; poslabšanje simptomov astme ponoči, po jemanju uspaval; in sovpadanje kašlja, piskajočega dihanja, dispneje s simptomi refluksa. Pregledali smo 162, kot je navedeno zgoraj, bolnikov z bronhialno astmo. Od tega je bilo pri 86 vzporedno ugotovljeno gastroezofagealno refluksno bolezen in 76 bolnikov je bilo brez refluksne bolezni. Upoštevajte, da je imela velika večina bolnikov zmerno bronhialno astmo, v skupini bolnikov, ki so trpeli vzporedno z gastroezofagealno refluksno boleznijo in bronhialno astmo, so prevladovali bolniki z nočno astmo. Glavni simptom pri teh bolnikih je bila zgaga v 95% primerov, pri čemer so opazili korelacijo med resnostjo, resnostjo zgage in resnostjo bronhialne astme. V tistih primerih, ko zgaga pri bolnikih ni povzročala posebne skrbi, ni bilo primerov hude bronhialne astme. Pri hudih poškodbah, erozivnih poškodbah požiralnika, opažamo tudi hude primere bronhialne astme. Glede na rezultate endoskopske preiskave so prevladovali bolniki z neerozivno obliko refluksne bolezni. Bolniki so bili pogojno razdeljeni v tri skupine. Prva skupina je poleg osnovnega protiastmatskega zdravljenja prejemala antisekretorno terapijo z zaviralci protonske črpalke, druga skupina bolnikov je poleg zdravljenja bronhialne astme prejemala simptomatsko zdravljenje z antacidi, tretja skupina bolnikov, brez simptomov gastroezofagealne refluksne bolezni so bili zdravljeni le z bronhialno astmo. Glavna skupina zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje kislinsko pogojenih bolezni in seveda gastroezofagealne refluksne bolezni, so zaviralci protonske črpalke, ki z odpravljanjem delovanja agresivne klorovodikove kisline na sluznico požiralnika vodijo do odprave simptomov. , ozdravitev refluksnega ezofagitisa in s tem izboljšanje kakovosti življenja bolnika. Toda med ogromnim številom zdravil v tej seriji bi vas rad opozoril na naslednje dejstvo. Po podatkih ameriškega združenja proizvajalcev generičnih zdravil je leta 2004 delež generičnih zdravil na ameriškem trgu znašal 30 %. Generična zdravila so leta 2006 predstavljala 63 % receptov, ki so jih izdali ameriški zdravniki. Po mnenju strokovnjakov bo do leta 2011 delež generičnih zdravil na ameriškem trgu dosegel 70%. In prednost kakovostnega generika je, da je njegova cena nekje med 30 in celo 80 % nižja od originalnega zdravila, zaradi česar je zdravilo cenovno dostopnejše prebivalstvu. In v zvezi s tem bi rad opozoril na relativno novo zdravilo na našem trgu Lansoprozol (Lanzoptol), katerega učinkovitost so dokazale številne klinične študije in tukaj je ena izmed njih. Študija je vključevala 170 bolnikov z refluksno boleznijo in po štiritedenskem zdravljenju je bila v 82% primerov bolezen ozdravljena. Opozoriti je treba, da je Lansoprozol (Lanzoptol) najhitreje delujoč zaviralec protonske črpalke, zato bi morda morali razmisliti o uporabi tega zdravila, če želimo doseči hiter učinek. Visoko kakovost Lanzoptola dokazuje tudi dejstvo, da glede na rezultate bioekvivalenčne analize popolnoma ustreza, je identičen originalnemu Lansoprozolu in originalni metodi, ki so jo predlagali razvijalci, v kateri je učinkovina predstavljen v obliki mikrogranul, zbranih v eni veliki granulaciji. To vam omogoča učinkovitejšo zaščito zdravila, zdravilne učinkovine zdravila, pred agresivnim želodčnim sokom in ta oblika zdravila je bolj aktivna. Tako smo zdravili skupino bolnikov z bronhialno astmo, ki so jim predpisali zaviralec protonske črpalke, osnovno protivnetno terapijo, hormonsko/nehormonsko in tradicionalno bronhodilatatorno terapijo s simpatikomimetiki in antiholinergiki. Z imenovanjem terapije je zgaga prenehala skoraj prvi dan pri veliki večini bolnikov, do kontrolnega datuma, do 28. dne, pa se je zgaga ustavila pri skoraj 90% bolnikov. Med zdravljenjem z zaviralci protonske črpalke se je zmanjšala potreba po bronhodilatatorjih, število dnevnih napadov se je zmanjšalo, število nočnih napadov se je znatno zmanjšalo, to je močno pozitiven trend pri zdravljenju bronhialne astme. Še enkrat bi rad pokazal, da hujše kot so bile manifestacije refluksnega ezofagitisa, več dobrih rezultatov je bilo doseženih. To pomeni, da se je pri bolnikih z refluksnim ezofagitisom z erozivno obliko v večji meri kot pri bolnikih z NERD zmanjšalo število dnevnih napadov, nočnih napadov in s tem poraba bronhodilatatorjev.

Ko govorimo o laringofaringealnih manifestacijah refluksne bolezni, je treba povedati, da se spremembe v sluznici žrela in grla pojavijo pri bolnikih z GERB 1,5-2 krat pogosteje kot pri bolnikih brez njega. In najpogostejša oblika lezije je posteriorni laringitis, tako imenovani "posteriorni laringitis", pri katerem se laringoskopija odkrije edem, hiperemija, erozija in vnetni granulomi v predelu zadnje tretjine glasilk. Pregledali smo 262 bolnikov z gastroezofagealno refluksno boleznijo. Erozivna oblika refluksne bolezni je bila odkrita pri 27% bolnikov in neerozivna - pri 72% bolnikov. Patologija zgornjih dihalnih poti je bila odkrita pri 67% bolnikov na splošno. Najpogosteje smo odkrili kronični faringitis - v 33% primerov. V skupni masi bolnikov s kroničnim faringitisom so prevladovali bolniki s hipertrofično obliko bolezni. In z zdravljenjem z zaviralci protonske črpalke - tukaj gre že za dolgotrajno zdravljenje, 12 tednov - smo uspeli zmanjšati manifestacije kroničnega faringitisa, predvsem njegove hipertrofične oblike.

Ko govorimo o zobnih manifestacijah refluksne bolezni, je učinek različnih kemičnih snovi na ustno votlino splošno znan, vendar je bila klorovodikova kislina kot vzrok patoloških sprememb v ustni votlini priznana relativno nedavno. Šele leta 1971 je G. Howden prvič opisal patološke spremembe v ustni votlini pri bolnikih s hiatalno kilo.

Vse spremembe v ustni votlini pri GERB lahko razdelimo na poškodbe mehkih tkiv (rdeča obroba ustnic, sluznica, jezik, obzobna tkiva) in trdih tkiv zoba ter spremembe v sestavi ustne tekočine. Skupaj smo pregledali 88 bolnikov z gastroezofagealno refluksno boleznijo. Erozivna GERB je bila diagnosticirana v skoraj 73% primerov, 24% pa je imelo neerozivno obliko bolezni. Naj predstavim nekaj naših opažanj. Otekanje jezika, luščenje stranskih površin jezika, luščenje na zadnji strani jezika, erozija trdih zobnih tkiv zaradi ponavljajočega se refluksa klorovodikove kisline. Imenovanje zaviralcev protonske črpalke je privedlo do pozitivne dinamike stanja ustne sluznice in dinamike stanja jezika. Na koncu bi rad povedal eno našo majhno klinično opazko. Bolnik, star 70 let, že deset let trpi za infekcijsko-alergijsko bronhialno astmo srednje hude stopnje. V zadnjih šestih mesecih je imel nočne napade zadušitve. Izvedena je bila terapija z becotidom, ventolinom, v zadnjih treh mesecih pa je bolnik opazil ponavljajočo se zgago, bolečino v epigastrični regiji. Na vrhuncu zgage je bolnik samostojno jemal sodo bikarbono in tekoče antacide. Bolniku je bila predpisana terapija z zaviralcem protonske črpalke. V ozadju terapije je zgaga prenehala, število dnevnih napadov se je zmanjšalo in nočni napadi so skoraj popolnoma prenehali, stanje se je stabiliziralo. Pacient odide v sanatorij in s seboj vzame celoten tradicionalni nabor zdravil za zdravljenje bronhialne astme, vendar Lanzoptola, glede na to, da je zgaga minila in je vse v redu, ne vzame s seboj. Posledični učinek traja nekaj časa, nato pa se pri bolniku ponovno pojavi zgaga, ponovijo se nočni napadi, simptomi bronhialne obstrukcije se okrepijo, pogostnost dnevnih napadov se poveča in potreba po bronhodilatatorjih se poveča. Tri dni pozneje, ko je bolnik ponovno začel jemati zaviralec protonske črpalke, se je zgaga zmanjšala, dnevni napadi so se umirili, nočni napadi so prenehali in potreba po bronhodilatatorjih se je zmanjšala.

Tako rezultati študije kažejo na potrebo po temeljitem pregledu bolnikov z gastroezofagealno refluksno boleznijo s strani zdravnikov različnih specialnosti - pulmologov, kardiologov, otorinolaringologov in zobozdravnikov za pravočasno diagnozo in ustrezno zdravljenje ekstraezofagealnih manifestacij gastroezofagealne refluksne bolezni. Hvala za pozornost!

(0)