Inervacija srca. kronotropni učinek. dromotropni učinek. inotropni učinek. kopemski učinek. Približna največja hitrost infundiranja

Splošne določbe

Cilj inotropne podpore je zagotoviti največjo oksigenacijo tkiva (ocenjeno s koncentracijo laktata v plazmi in oksigenacijo mešane venske krvi) in ne povečati minutni volumen srca.
V klinični praksi se kot inotropi uporabljajo kateholamini in njihovi derivati. Imajo kompleksen hemodinamični učinek zaradi α- in β-adrenergičnih učinkov in se razlikujejo po prevladujočem učinku na določene receptorje. Spodaj je opis hemodinamičnih učinkov glavnih kateholaminov.

Izoprenalin

Farmakologija

Izoprenalin je sintetični agonist β-adrenergičnih receptorjev (β 1 in β 2) in ne vpliva na α-adrenergične receptorje. Zdravilo širi bronhije, med blokado deluje kot srčni spodbujevalnik, vpliva na sinusni vozel, poveča prevodnost in zmanjša refraktorno obdobje atrioventrikularnega vozla. Ima pozitiven inotropni učinek. Deluje na skeletne mišice in krvne žile. Razpolovna doba je 5 minut.

Interakcije z zdravili

Učinek se poveča pri sočasni uporabi s tricikličnimi antidepresivi.
Zaviralci beta so antagonisti izoprenalina.
Simpatomimetiki lahko okrepijo delovanje izoprenalina.
Plinasti anestetiki lahko s povečanjem občutljivosti miokarda povzročijo aritmije.
Digoksin poveča tveganje za tahiaritmije.

epinefrin

Farmakologija

Epinefrin je selektivni β2-adrenergični agonist (učinek na β2-adrenergične receptorje je 10-krat večji od učinka na β1-adrenergične receptorje), vendar vpliva tudi na α-adrenergične receptorje, ne da bi različno vplival na α1- in α2. -adrenergični receptorji.
Običajno ima majhen učinek na raven povprečnega krvnega tlaka, z izjemo primerov predpisovanja zdravila v ozadju neselektivne blokade β-adrenergičnih receptorjev, pri katerih je vazodilatacijski učinek epinefrina posredovan z delovanjem na β 2 -adrenergični receptorji se izgubijo in njegov vazopresorski učinek se močno poveča (α 1 -selektivna blokada ne povzroči takega učinka).

Področje uporabe

Anafilaktični šok, angioedem in alergijske reakcije.
Področje uporabe epinefrina kot inotropnega sredstva je omejeno le na septični šok, pri katerem ima prednosti pred dobutaminom. Vendar pa zdravilo povzroči znatno zmanjšanje ledvičnega krvnega pretoka (do 40%) in se lahko daje le skupaj z dopaminom v ledvičnem odmerku.
Odpoved srca.
Glavkom odprtega zakotja.
Kot dodatek lokalnim anestetikom.

Odmerki

0,2-1 mg intramuskularno za akutne alergijske reakcije in anafilaksijo.
1 mg pri srčnem zastoju.
V primeru šoka se daje kapalno 1-10 mcg / min.

Farmakokinetika

Zaradi hitre presnove v jetrih in živčnem tkivu ter 50 % vezave na beljakovine v plazmi je razpolovna doba epinefrina 3 minute.

Stranski učinki

aritmije.
Intracerebralna krvavitev (s prevelikim odmerjanjem).
Pljučni edem (s prevelikim odmerjanjem).
Ishemična nekroza na mestu injiciranja.
Nemir, dispneja, palpitacije, tresenje, šibkost, hladne okončine.

medsebojno delovanje zdravil

Triciklični imunosupresivi.
Anestetiki.
β-blokatorji.
Kinidin in digoksin (pogosto pride do aritmije).
α-adrenergični agonisti blokirajo α-učinke epinefrina.

Kontraindikacije

Hipertiroidizem.
Hipertenzija.
Glavkom z zaprtim zakotjem.

dopamin

Farmakologija

Dopamin vpliva na več vrst receptorjev. V majhnih odmerkih aktivira α 1 - in α 2 dopaminske receptorje. Dopaminski receptorji α 1 so lokalizirani v žilnih gladkih mišicah in so odgovorni za vazodilatacijo v ledvičnem, mezenteričnem, cerebralnem in koronarnem obtoku. α 1 dopaminski receptorji se nahajajo v postganglijskih končičih simpatičnih živcev in ganglijih avtonomnega živčnega sistema. V povprečnem odmerku dopamin aktivira β1-adrenergične receptorje, ki imajo pozitivne kronotropne in inotropne učinke, pri visokih odmerkih pa dodatno aktivira α1- in α2-adrenergične receptorje, kar odpravlja vazodilatacijski učinek na ledvične žile.

Področje uporabe

Uporablja se za izboljšanje ledvičnega krvnega pretoka pri bolnikih z okvarjeno ledvično perfuzijo, običajno v ozadju odpovedi več organov. Malo je dokazov o vplivu dopamina na klinični izid bolezni.

Farmakokinetika

Dopamin prevzamejo simpatični živci in se hitro porazdeli po telesu. Razpolovni čas je 9 minut, volumen porazdelitve pa 0,9 l/kg, vendar se stanje ravnovesja pojavi v 10 minutah (tj. hitreje od pričakovanega). Presnavlja se v jetrih.

Stranski učinki

Aritmije se redko pojavijo.
Hipertenzija pri zelo visokih odmerkih.
Ekstravazacija lahko povzroči nekrozo kože. V tem primeru se fentolamin injicira v ishemično cono kot protistrup.
Glavobol, slabost, bruhanje, palpitacije, midriaza.
Povečan katabolizem.

Interakcije z zdravili

zaviralci MAO.
Zaviralci α-adrenergičnih receptorjev lahko povečajo vazodilatacijski učinek.
Zaviralci beta lahko povečajo hipertenzivni učinek.
Ergotamin poveča periferno vazodilatacijo.

Kontraindikacije

feokromocitom.
Tahiaritmija (brez zdravljenja).

dobutamin

Farmakologija

Dobutamin je derivat izoprenalina. V praksi se uporablja racemna mešanica desnosučnega izomera, selektivnega za β 1 in β 2 adrenergične receptorje, in levosučnega izomera s selektivnim učinkom α 1. Učinki na β2-adrenergične receptorje (vazodilatacija mezenteričnih in mišično-skeletnih žil) in α1-adrenergične receptorje (vazokonstrikcija) se medsebojno zavirajo, zato ima dobutamin majhen učinek na krvni tlak, razen če ga dajemo v velikih odmerkih. V primerjavi z dopaminom ima manjši aritmogeni učinek.

Področje uporabe

Inotropna podpora srčnemu popuščanju.
Pri septičnem šoku in odpovedi jeter lahko povzroči vazodilatacijo, zato ni najbolj zaželeno inotropno zdravilo.
Uporablja se v funkcionalni diagnostiki za kardiološke obremenitvene teste.

Farmakokinetika

Hitro se presnovi v jetrih. Ima razpolovni čas izločanja 2,5 minute in volumen porazdelitve 0,21 l/kg.

Stranski učinki

aritmije.
S povečanjem minutnega volumna srca lahko pride do miokardne ishemije.
Hipotenzivni učinek je mogoče zmanjšati s sočasnim dajanjem dopamina v vazokonstriktivnem odmerku. Ta kombinacija zdravil bo morda potrebna za zdravljenje bolnikov s sepso ali odpovedjo jeter.
Alergijske reakcije so izjemno redke.
Na mestu injiciranja se lahko pojavi nekroza kože.

medsebojno delovanje zdravil

α-adrenergični agonisti povečajo vazodilatacijo in povzročijo hipotenzijo.

Kontraindikacije

Nizek polnilni tlak.
aritmije.
Tamponada srca.
Okvare srčnih zaklopk (aortna in mitralna stenoza, hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija).
Ugotovljena preobčutljivost za zdravilo.

norepinefrin

Farmakologija

Norepinefrin ima tako kot epinefrin α-adrenergični učinek, vendar v manjši meri vpliva na večino β 1 -adrenergičnih receptorjev in ima zelo nizko β 2 -adrenergično aktivnost. Šibkost β2-adrenergičnega vpliva vodi do prevlade vazokonstriktorskega učinka, ki je bolj izrazit kot pri epinefrinu. Norepinefrin je predpisan za akutno hipotenzijo, vendar zaradi zanemarljivega učinka na minutni volumen srca in sposobnosti povzročitve izrazitega vazospazma lahko to zdravilo znatno poveča ishemijo tkiva (zlasti v ledvicah, koži, jetrih in skeletnih mišicah). Infuzije norepinefrina ne smete nenadoma prekiniti, saj je to nevarno z močnim padcem krvnega tlaka.

medsebojno delovanje zdravil

Triciklični antidepresivi (blokirajo ponovni vstop kateholaminov v živčne končiče) povečajo občutljivost receptorjev za epinefrin in norepinefrin za 2-4 krat. Zaviralci MAO (na primer tranilciprominr in pargilin) znatno povečajo učinek dopamina, zato ga je treba začeti z odmerkom, ki je enak 1/10 običajnega začetnega odmerka, tj. 0,2 µg/(kghmin).

Dobutamin ni substrat za MAO.

milrinon

Milrinon spada v skupino zaviralcev fosfodiesteraze (tip III). Njegovi učinki na srce so lahko posledica njegovega vpliva na kalcijeve in hitre natrijeve kanale. β-adrenergični agonisti okrepijo pozitivni inotropni učinek milijona.

Stranski učinki

Enoksimonr

Enoksimon je zaviralec fosfodiesteraze (tipa IV). Zdravilo je 20-krat bolj aktivno kot aminofilin, njegova razpolovna doba je približno 1,5 ure.Razgradi se na aktivne presnovke z 10% enoksimonarno aktivnostjo z razpolovno dobo 15 ur.Uporablja se za zdravljenje kongestivnega srčnega popuščanja, se lahko predpiše tako v obliki tablet kot tudi intravensko.

Stranski učinki

Pri bolnikih s hipovolemijo se lahko razvije hipotenzija in/ali kardiovaskularni kolaps.

Soda bikarbona

Farmakologija

Natrijev bikarbonat igra pomembno vlogo blažilnika v telesu. Njegov učinek je kratkotrajen. Dajanje natrijevega bikarbonata povzroči preobremenitev z natrijem in nastajanje ogljikovega dioksida, kar povzroči znotrajcelično acidozo in zmanjša moč kontrakcije miokarda. Zato je treba zdravilo uporabljati zelo previdno. Poleg tega natrijev bikarbonat premakne disociacijsko krivuljo oksihemoglobina v levo in zmanjša učinkovito dostavo kisika v tkiva. Zmerna acidoza povzroča vazodilatacijo možganov, zato lahko njena korekcija poslabša možganski pretok krvi pri bolnikih z možganskim edemom.

Področje uporabe

Huda presnovna acidoza (obstajajo nasprotujoči si podatki glede uporabe pri diabetični ketoacidozi).
Huda hiperkalemija.
Uporabi natrijevega bikarbonata pri oživljanju se je najbolje izogniti, saj zadostujeta masaža srca in umetno dihanje.

Odmerek

Proizvaja se v obliki 8,4% raztopine (hipertonična, 1 ml vsebuje 1 mmol bikarbonatnega iona) in 1,26% raztopine (izotonična). Običajno se daje v obliki bolusa 50-100 ml pod nadzorom pH arterijske krvi in spremljanjem hemodinamike. Po priporočilih British Council for Resuscitation lahko približen odmerek 8,4 % raztopine natrijevega bikarbonata izračunamo na naslednji način:
Odmerek v ml (mol) = [BExt (kg)]/3, kjer je BE osnovno pomanjkanje.

Tako bolnik s telesno maso 60 kg, ki ima pomanjkanje baze -20, potrebuje 400 ml 8,4% raztopine natrijevega bikarbonata za normalizacijo pH. Ta prostornina vsebuje 400 mmol natrija. Z našega vidika je to veliko, zato je zaželeno uravnavanje pH na raven 7,0-7,1 s predpisovanjem 50-100 ml natrijevega bikarbonata, ki mu sledi ocena plinov v arterijski krvi in ponovna uporaba zdravila. če je potrebno. To vam omogoča, da pridobite dovolj časa za izvajanje učinkovitejših in varnejših diagnostičnih in terapevtskih ukrepov ter zdravljenje bolezni, ki je privedla do razvoja acidoze.

Stranski učinki

Posledica ekstravazacije je nekroza tkiva. Če je mogoče, se zdravilo daje skozi centralni kateter.
Ob sočasnem dajanju s kalcijevimi pripravki se v katetru tvorijo kalcifikacije, ki lahko vodijo do mikroembolije.

Test

"Inotropna in angiotropna zdravila"

Kakšen je namen zdravil za srce in ožilje?

S pomočjo kardiovaskularnih zdravil, ki so v arzenalu sodobnega zdravnika, je mogoče vplivati na vse komponente minutnega volumna srca in perfuzije organov.

S predpisovanjem nekaterih zdravil lahko vplivamo na predobremenitev (končni diastolični volumen), naknadno obremenitev (periferni žilni upor), srčni utrip in silo ter celo oskrbo miokarda s krvjo, oksigenacijo in potrebo po kisiku. Frank-Starlingova teorija je osnova razumevanja mehanizmov srca in delovanja zdravil. Vzpostavi neposredno povezavo med predobremenitvijo (dolžino mišičnega vlakna) in močjo kasnejše kontrakcije srčne mišice. Po tej teoriji do določene točke (točka končne dekompenzacije) povečanje predobremenitve vodi do povečanja minutnega volumna srca.

Pojasnite možnosti in meje delovanja zdravil, ki spremenijo žilni tonus.

Predobremenitev lahko spremenimo z zdravili, ki razširijo ali zožijo žile, pri čemer je najpomembnejša sprememba venskega volumna oziroma rezervoarskih žil. Poleg tega arterijski vazodilatatorji izboljšajo kontraktilnost prizadetega miokarda z zmanjšanjem naknadne obremenitve in perifernega upora. Vendar pa vazodilatatorji za razliko od inotropnih podpornih zdravil nimajo pozitivnega inotropnega učinka.

Pozitiven učinek arterijskih vazodilatatorjev je v večini primerov omejen z njihovim vzporednim učinkom na vensko posteljo (izražen v manjši meri), kar vodi do zmanjšanja ventrikularne predobremenitve.

Vzdrževanje predobremenitve s tekočinsko terapijo je pomembno, zlasti ob prisotnosti venodilatacije. Edina izjema od tega pravila je vazodilatator nikardipin, ki ga bistveno omejuje sistemski obtok (glej vprašanje 24).

Opišite delovanje zdravil za srce in ožilje

Vsa kardiovaskularna zdravila glede na mehanizem delovanja lahko razdelimo na antagoniste in agoniste. V interakciji z receptorjem, ki se najpogosteje nahaja na površini celične membrane, agonisti spremenijo njegovo konfiguracijo, kar posledično povzroči kaskado znotrajceličnih reakcij. Kot rezultat vsega navedenega se razvije tak ali drugačen klinični učinek. Nasprotno, antagonisti blokirajo receptorje na površini celične membrane in s tem preprečijo neželeno delovanje agonistov.

Poimenujte simpatikomimetike, ki se pogosto uporabljajo v praktični medicini. Kakšna je njihova vloga?

Simpatomimetiki, ki se uporabljajo pri srčnem popuščanju

Večina zdravil za srce in ožilje, ki jih zdravniki uporabljajo za doseganje pozitivnega inotropnega učinka ali povečanje žilnega tonusa, zlasti v kritičnih stanjih, so simpatikomimetičnih aminov. Vsebujejo p-feniletilamin. Vse simpatikomimetike lahko po kemijski zgradbi razdelimo v dve skupini: kateholamine in tista zdravila, ki niso kateholamini. Osnova za takšno delitev je prisotnost ali odsotnost kateholaminske komponente v njihovi strukturi ali, bolj preprosto, prisotnost hidroksilne skupine v benzenovem obroču na 3. in 4. mestu. Simpatomimetiki delujejo preko sistema adrenergičnih receptorjev.

Kakšna je klasifikacija adrenergičnih receptorjev? Kakšen fiziološki odziv se razvije, ko so stimulirani?

Adrenergične receptorje (AR) lahko razdelimo v dve skupini: kalamus. Ti pa so razdeljeni v podskupine. S stališča klasične farmakologije a, -, a 2 -, Rg in p 2 -adrenergične receptorje izoliramo glede na njihov učinek na srčno-žilni sistem. Vendar pa sodobne genetske tehnologije omogočajo razlikovanje dodatnih podtipov. Razvrstitev AR v kronološkem vrstnem redu njihovega odkrivanja in glede na spremembe, ki nastanejo med njihovo stimulacijo (v kardiovaskularnem sistemu in iz bronhijev), je prikazana na sliki.

Kako selektivna so zdravila za srce in ožilje, ki delujejo na AR?

Večina agonistov in antagonistov AR, ki se uporabljajo v praksi, ni strogo selektivnih. Na primer, dopamin lahko deluje na vse vrste AR in na dopaminske receptorje, odvisno od hitrosti dajanja (glejte vprašanje 28).

Kateri dejavniki določajo prekrvavitev miokarda in njegovo potrebo po kisiku (PM0 2)?

Dostava kisika v miokard je odvisna od vsebnosti kisika v arterijski krvi in koronarne perfuzije. Slednji pa je odvisen od srčnega utripa (nižji kot je srčni utrip, daljša je diastola, med katero se ohranja subendokardni pretok krvi v levem prekatu), diastoličnega krvnega tlaka (od katerega je odvisen koronarni perfuzijski tlak) in koronarnega pretoka krvi. (ki je reguliran z intenzivnostjo presnovnih procesov v miokardu, avtoregulacijskim sistemom in tonusom koronarnih žil). PM0 2 je odvisen od predobremenitve, poobremenitve, srčnega utripa in srčnega utripa. Povečanje predobremenitve (povečanje premera ventriklov) ali inotropna podpora poveča PMOg – Zmanjšanje poobremenitve povzroči zmanjšanje upora pri utripnem volumnu in s tem vodi do zmanjšanja PM0 2 zaradi izboljšane oksigenacije in oskrbe miokarda s krvjo. Vse to se dogaja, dokler se oskrba s krvjo ne poslabša zaradi zmanjšanja IOC. Povečanje srčnega utripa ima neposredno nasproten učinek na oskrbo miokarda s krvjo in PM0 2 .

Naštejte zdravila, ki jih pogosto jemljejo bolniki z boleznimi srca in ožilja

Glikozidi. 4. p-blokatorji.

Diuretiki. 5. Zaviralci kalcijevih kanalčkov.

Koronarni vazodilatatorji (nitrati) .6. zaviralci ACE.

Katera od naslednjih zdravil se uporabljajo pri zdravljenju bolezni koronarnih arterij?

Osnova zdravljenja koronarne srčne bolezni so 3 skupine zdravil: nitrati, zaviralci kalcijevih kanalčkov in β-blokatorji.

Kaj je glavni namen inotropne podpore? Opišite idealno zdravilo s pozitivnim inotropnim učinkom.

Povečanje IOC s povečanjem kontraktilnosti miokarda.

Zmanjšanje velikosti prekatov, napetost miokarda in s tem zmanjšanje PM0 2.

Optimizacija tkivne perfuzije in krvnega tlaka.

Zmanjšanje pljučnega žilnega upora in obremenitve desne strani srca.

Idealno zdravilo bi moralo zagotavljati inotropno podporo brez povečanja srčnega utripa ali povečane potrebe miokarda po kisiku. Ne sme imeti aritmogenega učinka in zvišati krvnega tlaka.

Opišite mehanizem delovanja srčnih glikozidov (CG).

Glavni dejavnik, ki povzroča razvoj srčnega popuščanja, je kršitev porazdelitve znotrajceličnega kalcija. SG se vežejo na a-podenoto natrij-kalijeve adenozin trifosfataze sarkoleme. Tako je proces prenosa ionov skozi membrano moten in vsebnost natrijevih in kalcijevih ionov v celici se poveča. Povečanje vsebnosti natrijevih ionov v celici zagotavlja bolj aktivno vezavo kalcijevih ionov na kontraktilne beljakovine. Natrijevi ioni zmanjšajo transport kalcija iz celice in s tem povečajo tudi vsebnost kalcija v celicah. Kalcij se veže na troponin C. Troponin C je regulatorni protein, ki je neposredno povezan z miozinom. Poveča se število navzkrižnih povezav med aktinom in miozinom. To vodi do povečanja kontraktilne funkcije. Moč kontrakcij je neposredno sorazmerna s številom aplikacijskih točk na tropomiozinu, ki jih zasedajo kalcijevi ioni.

Kakšen je pozitiven učinek SG pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem (CHF)?

SG poveča kontraktilnost miokarda, zmanjša končni sistolični volumen in končni sistolični tlak. Zmanjšanje velikosti srca zmanjša napetost miokarda, PM0 2 in zmanjša manifestacije angine pektoris. Poleg tega SG zmanjša sistemski žilni upor in venski žilni tonus pri bolnikih s CHF ter pozitivno vpliva na PM0 2 . Pravzaprav tisti odmerki SG, ki ugodno vplivajo na CHF, nimajo pomembnega pozitivnega inotropnega učinka. Izboljšanje dobrega počutja se pojavi kot posledica spremembe refleksnega odziva telesa na CHF.

Navedite dejavnike, ki povzročajo predispozicijo za preveliko odmerjanje SG.

Napredna starost.

hipotiroidizem.

hipoksija.

hipokaliemija.

hipomagneziemija.

Hipokalciemija.

Uporaba nekaterih zdravil (propranolol, amiodaron, verapamil, kinidin).

Opišite klinično sliko prevelikega odmerjanja SG.

Kardiovaskularni sistem je posledica povečanja avtomatizma (v tem primeru se nov vir impulza skoraj vedno nahaja v atrioventrikularnem vozlišču ali v prekatih) in razvoja atrioventrikularne blokade. Ekstrakardialni simptomi (večinoma nevrološki) vključujejo (po pomembnosti) navzeo, bruhanje, drisko, zmedenost, delirij in epileptične napade.

Kako zdraviti prevelik odmerek SG?

Zdravljenje vključuje zdravljenje z zdravili in normalizacijo ravnovesja elektrolitov. Pri hudi zastrupitvi lahko aritmije, ki jih povzroča SH, zahtevajo imenovanje lidokaina, novokainamida, fentoina, propranolola in celo električne impulzne terapije (EIT). Vendar lahko v teh primerih sam EIT povzroči smrtonosne aritmije. To težavo je mogoče rešiti z uporabo minimalno zadostnega praznjenja in dajanjem lidokaina za zatiranje ventrikularnih aritmij.

Adrenalin. Ta hormon se tvori v meduli nadledvične žleze in adrenergičnih živčnih končičih, je kateholamin z neposrednim delovanjem, povzroča stimulacijo več adrenergičnih receptorjev hkrati: a 1 -, beta 1 - in beta 2 - Stimulacija a 1-adrenergične receptorje spremlja izrazit vazokonstriktorski učinek - splošna sistemska vazokonstrikcija, vključno s predkapilarnimi žilami kože, sluznicami, ledvičnimi posodami, pa tudi izrazito zoženje ven. Stimulacijo beta 1-adrenergičnih receptorjev spremlja izrazit pozitiven kronotropni in inotropni učinek. Stimulacija beta 2-adrenergičnih receptorjev povzroči dilatacijo bronhijev.

Adrenalin pogosto nepogrešljiv v kritičnih situacijah, saj lahko obnovi spontano srčno aktivnost med asistolijo, poveča krvni tlak med šokom, izboljša avtomatizem srca in kontraktilnost miokarda, poveča srčni utrip. To zdravilo ustavi bronhospazem in je pogosto zdravilo izbire pri anafilaktičnem šoku. Uporablja se predvsem kot prva pomoč in redko za dolgotrajno terapijo.

Priprava raztopine. Adrenalin hidroklorid je na voljo kot 0,1 % raztopina v 1 ml ampulah (razredčen 1:1000 ali 1 mg/ml). Za intravensko infuzijo 1 ml 0,1% raztopine adrenalinijevega klorida razredčimo v 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida, kar ustvari koncentracijo 4 μg / ml.

Odmerki za intravensko dajanje:

1) pri kateri koli obliki srčnega zastoja (asistolija, VF, elektromehanska disociacija) je začetni odmerek 1 ml 0,1% raztopine adrenalinijevega klorida, razredčenega v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida;

2) z anafilaktičnim šokom in anafilaktičnimi reakcijami - 3-5 ml 0,1% raztopine adrenalinijevega klorida, razredčenega v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Nadaljnja infuzija s hitrostjo 2 do 4 mcg / min;

3) pri vztrajni arterijski hipotenziji je začetna hitrost dajanja 2 μg / min, če ni učinka, se hitrost poveča, dokler ni dosežena zahtevana raven krvnega tlaka;

4) ukrepanje glede na hitrost dajanja:

Manj kot 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulirajoče,

5 do 20 mcg/min - a- adrenostimulirajoče,

Več kot 20 mcg / min - prevladujoči a-adrenergični stimulans.

Stranski učinek: adrenalin lahko povzroči subendokardialno ishemijo in celo miokardni infarkt, aritmije in presnovno acidozo; majhni odmerki zdravila lahko povzročijo akutno odpoved ledvic. V zvezi s tem se zdravilo ne uporablja široko za dolgotrajno intravensko zdravljenje.

norepinefrin . Naravni kateholamin, ki je predhodnik adrenalina. Sintetizira se v postsinaptičnih končičih simpatičnih živcev in opravlja funkcijo nevrotransmiterja. Norepinefrin stimulira a-, beta 1 -adrenergične receptorje, skoraj brez vpliva na beta 2 -adrenergične receptorje. Od adrenalina se razlikuje po močnejšem vazokonstriktorskem in tlačnem delovanju, manj stimulativnem učinku na avtomatizem in kontraktilno sposobnost miokarda. Zdravilo povzroči znatno povečanje perifernega žilnega upora, zmanjša pretok krvi v črevesju, ledvicah in jetrih, kar povzroči hudo ledvično in mezenterično vazokonstrikcijo. Dodatek majhnih odmerkov dopamina (1 µg/kg/min) pomaga ohraniti ledvični pretok krvi, ko dajemo norepinefrin.

Indikacije za uporabo: vztrajna in pomembna hipotenzija s padcem krvnega tlaka pod 70 mm Hg, pa tudi znatno zmanjšanje OPSS.

Priprava raztopine. Vsebina 2 ampul (4 mg noradrenalina hidrotartrata se razredči v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze, kar ustvari koncentracijo 16 μg / ml).

Začetna hitrost dajanja je 0,5-1 μg / min s titracijo, dokler ni dosežen učinek. Odmerki 1-2 mcg/min povečajo CO, več kot 3 mcg/min - imajo vazokonstriktorski učinek. Pri refraktornem šoku se lahko odmerek poveča na 8-30 mcg / min.

Stranski učinek. Pri dolgotrajnem infundiranju se lahko razvije ledvična odpoved in drugi zapleti (gangrene okončin), povezani z vazokonstriktornimi učinki zdravila. Pri ekstravazalnem dajanju zdravila lahko pride do nekroze, kar zahteva drobljenje ekstravaznega območja z raztopino fentolamina.

dopamin . Je predhodnik norepinefrina. Spodbuja a- in beta receptorje, ima specifičen učinek le na dopaminergične receptorje. Učinek tega zdravila je v veliki meri odvisen od odmerka.

Indikacije za uporabo: akutno srčno popuščanje, kardiogeni in septični šok; začetna (oligurna) faza akutne ledvične odpovedi.

Priprava raztopine. Dopamin hidroklorid (dopamin) je na voljo v 200 mg ampulah. 400 mg zdravila (2 ampuli) razredčimo v 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze. V tej raztopini je koncentracija dopamina 1600 µg/ml.

Odmerki za intravensko dajanje: 1) začetna hitrost dajanja je 1 μg / (kg-min), nato se poveča, dokler ne dosežemo želenega učinka;

2) majhni odmerki - 1-3 mcg / (kg-min) se dajejo intravensko; medtem ko dopamin deluje predvsem na celiakijo in zlasti na ledvično regijo, povzroča vazodilatacijo teh območij in prispeva k povečanju ledvičnega in mezenteričnega krvnega pretoka; 3) s postopnim povečevanjem hitrosti na 10 μg/(kg-min) se povečata periferna vazokonstrikcija in pljučni okluzivni tlak; 4) visoki odmerki - 5-15 mcg / (kg-min) stimulirajo beta 1-receptorje miokarda, imajo posreden učinek zaradi sproščanja norepinefrina v miokardu, tj. imajo izrazit inotropni učinek; 5) v odmerkih nad 20 mcg / (kg-min) lahko dopamin povzroči vazospazem ledvic in mezenterija.

Za določitev optimalnega hemodinamskega učinka je potrebno spremljanje hemodinamičnih parametrov. Če se pojavi tahikardija, je priporočljivo zmanjšati odmerek ali prekiniti nadaljnje jemanje. Zdravila ne mešajte z natrijevim bikarbonatom, ker je inaktiviran. Dolgotrajna uporaba a- in beta-agonisti zmanjšajo učinkovitost beta-adrenergične regulacije, miokard postane manj občutljiv na inotropne učinke kateholaminov, do popolne izgube hemodinamskega odziva.

Stranski učinek: 1) povečanje DZLK, možen pojav tahiaritmij; 2) v velikih odmerkih lahko povzroči hudo vazokonstrikcijo.

dobutamin(dobutreks). Je sintetični kateholamin, ki ima izrazit inotropni učinek. Njegov glavni mehanizem delovanja je stimulacija. beta receptorje in povečana kontraktilnost miokarda. Za razliko od dopamina dobutamin nima splanhničnega vazodilatacijskega učinka, ampak se nagiba k sistemski vazodilataciji. V manjši meri poveča srčni utrip in DZLK. V zvezi s tem je dobutamin indiciran pri zdravljenju srčnega popuščanja z nizkim CO, visokim perifernim uporom ob normalnem ali povišanem krvnem tlaku. Pri uporabi dobutamina, tako kot dopamina, so možne ventrikularne aritmije. Povečanje srčnega utripa za več kot 10% začetne ravni lahko povzroči povečanje območja miokardne ishemije. Pri bolnikih s sočasnimi žilnimi lezijami je možna ishemična nekroza prstov. Pri mnogih bolnikih, zdravljenih z dobutaminom, je prišlo do zvišanja sistoličnega krvnega tlaka za 10-20 mm Hg in v nekaterih primerih do hipotenzije.

Indikacije za uporabo. Dobutamin predpisujemo za akutno in kronično srčno popuščanje zaradi srčnih (akutni miokardni infarkt, kardiogeni šok) in nesrčnih vzrokov (akutno popuščanje krvnega obtoka po poškodbi, med in po operaciji), zlasti v primerih, ko je srednji krvni tlak nad 70 mm. Hg Art., In tlak v sistemu majhnega kroga je nad normalnimi vrednostmi. Dodelite s povečanim ventrikularnim polnilnim tlakom in tveganjem preobremenitve desnega srca, kar vodi do pljučnega edema; z zmanjšanim MOS zaradi režima PEEP med mehansko ventilacijo. Med zdravljenjem z dobutaminom je tako kot pri drugih kateholaminih potrebno skrbno spremljanje srčne frekvence, srčne frekvence, EKG-ja, krvnega tlaka in hitrosti infundiranja. Pred začetkom zdravljenja je treba hipovolemijo popraviti.

Priprava raztopine. Vialo dobutamina, ki vsebuje 250 mg zdravila, razredčimo v 250 ml 5% raztopine glukoze do koncentracije 1 mg / ml. Raztopine za redčenje s fiziološko raztopino niso priporočljive, saj lahko ioni SG motijo raztapljanje. Ne mešajte raztopine dobutamina z alkalnimi raztopinami.

Stranski učinek. Pri bolnikih s hipovolemijo se lahko pojavi tahikardija. Po P. Marino včasih opazimo ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano s hipertrofično kardiomiopatijo. Zaradi njegove kratke razpolovne dobe se dobutamin daje kontinuirano intravensko. Učinek zdravila se pojavi v obdobju od 1 do 2 minut. Običajno ne traja več kot 10 minut, da se ustvari njegova stabilna koncentracija v plazmi in zagotovi največji učinek. Uporaba polnilnega odmerka ni priporočljiva.

Odmerki. Hitrost intravenskega dajanja zdravila, ki je potrebna za povečanje udarnega in minutnega volumna srca, se giblje od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Pogosto je treba odmerek povečati na 20 mcg / (kg-min), v bolj redkih primerih - več kot 20 mcg / (kg-min). Odmerki dobutamina nad 40 µg/(kg-min) so lahko toksični.

Dobutamin se lahko uporablja v kombinaciji z dopaminom za zvišanje sistemskega krvnega tlaka pri hipotenziji, povečanje ledvičnega krvnega pretoka in izločanja urina ter preprečevanje tveganja za pljučno kongestijo, opaženo samo z dopaminom. Kratek razpolovni čas stimulansov beta-adrenergičnih receptorjev, ki je enak nekaj minutam, vam omogoča, da zelo hitro prilagodite dani odmerek potrebam hemodinamike.

Digoksin . Za razliko od beta-adrenergičnih agonistov imajo glikozidi digitalisa dolgo razpolovno dobo (35 ur) in se izločajo preko ledvic. Zato so slabše obvladljivi, njihova uporaba, zlasti v enotah intenzivne nege, pa je povezana s tveganjem za morebitne zaplete. Če se ohrani sinusni ritem, je njihova uporaba kontraindicirana. Pri hipokalemiji, ledvični odpovedi v ozadju hipoksije se še posebej pogosto pojavijo manifestacije zastrupitve z digitalisom. Inotropni učinek glikozidov je posledica inhibicije Na-K-ATPaze, ki je povezana s stimulacijo metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za atrijsko fibrilacijo z VT in paroksizmalno atrijsko fibrilacijo. Za intravenske injekcije pri odraslih se uporablja v odmerku 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% raztopine). Počasi ga uvedemo v 10 ml 20% ali 40% raztopine glukoze. V nujnih primerih 0,75-1,5 mg digoksina razredčimo v 250 ml 5% raztopine dekstroze ali glukoze in dajemo intravensko v 2 urah.Potrebna raven zdravila v krvnem serumu je 1-2 ng / ml.

VAZODILATATORI

Nitrati se uporabljajo kot hitro delujoči vazodilatatorji. Zdravila te skupine, ki povzročajo širjenje lumena krvnih žil, vključno s koronarnimi, vplivajo na stanje pred in po obremenitvi ter pri hudih oblikah srčnega popuščanja z visokim polnilnim tlakom znatno povečajo CO.

Nitroglicerin . Glavno delovanje nitroglicerina je sprostitev gladkih mišic žil. V majhnih odmerkih ima venodilatacijski učinek, v velikih odmerkih pa tudi širi arteriole in male arterije, kar povzroči zmanjšanje perifernega žilnega upora in krvnega tlaka. Z neposrednim vazodilatacijskim učinkom nitroglicerin izboljša prekrvavitev ishemične regije miokarda. Uporaba nitroglicerina v kombinaciji z dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) je indicirana pri bolnikih z visokim tveganjem za miokardno ishemijo.

Indikacije za uporabo: angina pektoris, miokardni infarkt, srčno popuščanje z ustrezno stopnjo krvnega tlaka; pljučna hipertenzija; visoka raven OPSS s povišanim krvnim tlakom.

Priprava raztopine: 50 mg nitroglicerina razredčimo v 500 ml topila do koncentracije 0,1 mg / ml. Odmerke izberemo s titracijo.

Odmerki za intravensko dajanje. Začetni odmerek je 10 mcg / min (nizki odmerki nitroglicerina). Postopoma povečujte odmerek - vsakih 5 minut za 10 mcg / min (visoki odmerki nitroglicerina) - dokler ne dosežete jasnega učinka na hemodinamiko. Največji odmerek je do 3 mcg / (kg-min). V primeru prevelikega odmerjanja se lahko razvijeta hipotenzija in poslabšanje miokardne ishemije. Intermitentna terapija je pogosto učinkovitejša od dolgotrajne uporabe. Za intravenske infuzije se sistemi iz polivinilklorida ne smejo uporabljati, saj se velik del zdravila usede na njihove stene. Uporabite sisteme iz plastičnih (polietilenskih) ali steklenih vial.

Stranski učinek. Povzroča pretvorbo dela hemoglobina v methemoglobin. Zvišanje ravni methemoglobina do 10% povzroči razvoj cianoze, višja raven pa je smrtno nevarna. Za znižanje visoke ravni methemoglobina (do 10%) je treba intravensko dajati raztopino metilen modrega (2 mg / kg 10 minut) [Marino P., 1998].

Pri dolgotrajnem (od 24 do 48 ur) intravenskem dajanju raztopine nitroglicerina je možna tahifilaksa, za katero je značilno zmanjšanje terapevtskega učinka pri ponavljajočem se dajanju.

Po uporabi nitroglicerina s pljučnim edemom se pojavi hipoksemija. Zmanjšanje PaO 2 je povezano s povečanjem ranžiranja krvi v pljučih.

Po uporabi velikih odmerkov nitroglicerina se pogosto razvije zastrupitev z etanolom. To je posledica uporabe etilnega alkohola kot topila.

Kontraindikacije: zvišan intrakranialni tlak, glavkom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid je hitro delujoč uravnotežen vazodilatator, ki sprošča gladke mišice tako ven kot arteriol. Nima izrazitega vpliva na srčni utrip in srčni utrip. Pod vplivom zdravila se zmanjša OPSS in vračanje krvi v srce. Hkrati se poveča koronarni pretok krvi, poveča se CO, vendar se potreba miokarda po kisiku zmanjša.

Indikacije za uporabo. Nitroprusid je zdravilo izbire pri bolnikih s hudo hipertenzijo, povezano z nizkim CO. Tudi rahlo zmanjšanje perifernega žilnega upora med ishemijo miokarda z zmanjšanjem črpalne funkcije srca prispeva k normalizaciji CO. Nitroprusid nima neposrednega učinka na srčno mišico, je eno najboljših zdravil pri zdravljenju hipertenzivnih kriz. Uporablja se pri akutni odpovedi levega prekata brez znakov arterijske hipotenzije.

Priprava raztopine: 500 mg (10 ampul) natrijevega nitroprusida razredčimo v 1000 ml topila (koncentracija 500 mg/l). Hraniti na mestu, dobro zaščitenem pred svetlobo. Sveže pripravljena raztopina ima rjavkast odtenek. Zatemnjena raztopina ni primerna za uporabo.

Odmerki za intravensko dajanje. Začetna hitrost dajanja je od 0,1 μg / (kg-min), z nizkim CO - 0,2 μg / (kg-min). Pri hipertenzivni krizi se zdravljenje začne z 2 mcg / (kg-min). Običajni odmerek je 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Povprečna hitrost dajanja je 0,7 µg/kg/min. Najvišji terapevtski odmerek je 2-3 mcg / kg / min 72 ur.

Stranski učinek. Pri dolgotrajni uporabi zdravila je možna zastrupitev s cianidom. To je posledica izčrpanja zalog tiosulfita v telesu (pri kadilcih, s podhranjenostjo, pomanjkanjem vitamina B 12), ki sodeluje pri inaktivaciji cianida, ki nastane med presnovo nitroprusida. V tem primeru je možen razvoj laktacidoze, ki jo spremljajo glavobol, šibkost in arterijska hipotenzija. Možna je tudi zastrupitev s tiocianatom. Cianidi, ki nastanejo pri presnovi nitroprusida v telesu, se pretvorijo v tiocianat. Do kopičenja slednjega pride pri odpovedi ledvic. Toksična koncentracija tiocianata v plazmi je 100 mg/L.

Kontraktilna funkcija miokarda je ena ključnih povezav v obtočnem sistemu. Kontraktilnost je posledica interakcije kontraktilnih proteinov miokarda in kalcijevih ionov v citosolu. Obstajajo naslednji glavni patofiziološki pristopi za povečanje kontraktilnosti.

Povečanje intracelularne vsebnosti kalcijevih ionov.

Povečana občutljivost kontraktilnih proteinov na kalcijeve ione.

Prvi pristop je mogoče izvesti z uporabo naslednjih mehanizmov (slika 14-1).

Zaviranje Na +, K + -odvisne ATPaze in upočasnitev izmenjave natrijevih in kalijevih ionov. Zdravila, ki delujejo na ta način, vključujejo srčne glikozide.

Povečanje koncentracije cAMP z β-adrenergično stimulacijo (dobutamin, dopamin) ali inhibicijo fosfodiesteraze (milrinon * amrinon *). cAMP aktivira proteinske kinaze, ki fosforilirajo proteine napetostno odvisnih kalcijevih kanalčkov, kar poveča vstop kalcijevih ionov v celico.

Povečanje občutljivosti kontraktilnih proteinov kardiomiocitov na kalcijeve ione opazimo pri predpisovanju nove skupine inotropnih zdravil - "preobčutljivost kalcija" (levosimendan).

14.1. SRČNI GLIKOZIDI

Zaradi negativnih kronotropnih, nevromodulatornih in pozitivnih inotropnih učinkov se srčni glikozidi pogosto uporabljajo pri srčnem popuščanju. V več kot 200 letih uporabe je zanimanje za to skupino zdravil zbledelo in se spet okrepilo. Tudi trenutno nekateri vidiki klinične uporabe srčnih glikozidov ostajajo neopredeljeni, zato se zgodovina preučevanja teh zdravil nadaljuje.

riž. 14.1. Mehanizem delovanja zdravil s pozitivnim inotropnim učinkom. AC - adenilat ciklaza, PK - protein kinaza, PDE - fosfodiesteraza, SR - sarkoplazemski retikulum.

Razvrstitev

Tradicionalno delimo srčne glikozide na polarne (hidrofilne) in nepolarne (lipofilne). Polarni (hidrofilni) srčni glikozidi se dobro raztopijo v vodi, slabo pa v lipidih, se v prebavnem traktu ne adsorbirajo dovolj, slabo se vežejo na plazemske beljakovine, se težko biotransformirajo in se izločajo predvsem z ledvicami. V to skupino srčnih glikozidov spadajo strofantin-K, acetilstrofantin * in glikozid šmarnice.

Bolj lipofilna zdravila se bolje absorbirajo v prebavilih, se bolj povezujejo s krvnimi beljakovinami in presnavljajo v jetrih. Glede na povečanje lipofilnosti lahko srčne glikozide razvrstimo na: lanatozid C, digoksin, metildigoksin, digitoksin.

V klinični praksi se trenutno običajno predpisujejo digoksin, lanatozid C in strofantin-K. Digitoksin se redko uporablja zaradi njegove dolge razpolovne dobe. Farmakodinamični učinki glikozida šmarnice so med pripravki srčnih glikozidov najmanj izraziti. Strofantin-K se uporablja v stacionarnih pogojih. Tako se v klinični praksi najbolj uporablja digoksin. Metildigoksin se razlikuje od digok-

popolnejša absorpcija, vendar to ne vpliva bistveno na glavne farmakodinamične parametre, zato se metildigoksin praktično ne uporablja.

Mehanizem delovanja in glavni farmakodinamični učinki

Mehanizem delovanja srčnih glikozidov je zaviranje Na +, K + -odvisne ATPaze, kar vodi do povečanja znotrajcelične vsebnosti natrijevih ionov, ki se zamenjajo za kalcijeve ione. Zaradi teh sprememb se znotrajcelična koncentracija kalcijevih ionov v sarkoplazemskem retikulumu poveča. Ko se pojavi akcijski potencial, več kalcijevih ionov vstopi v citosol kardiomiocitov in sodeluje s troponinom C. Končni rezultat delovanja srčnih glikozidov je povečanje števila aktinskih aktivnih mest, ki so na voljo za komunikacijo z drugim kontraktilnim proteinom, miozinom, ki spremlja povečanje kontraktilnosti kardiomiocitov. Hkrati se zaradi povečanja vsebnosti kalcijevih ionov in zmanjšanja koncentracije kalijevih ionov v miokardnih celicah v določenih situacijah razvije električna nestabilnost kardiomiocitov, ki se kaže z različnimi aritmijami (pozitiven batmotropni učinek).

Pozitivni inotropni učinek srčnih glikozidov je povečanje moči in hitrosti krčenja miokarda. Zaradi povečane kontraktilnosti miokarda se povečata udarni in minutni volumen krvnega obtoka. Zaradi zmanjšanja končnega sistoličnega in končnega diastoličnega volumna srca se njegova velikost zmanjša in potreba po kisiku v tem organu se zmanjša.

Negativni dromotropni učinek srčnih glikozidov se kaže v podaljšanju refraktornega obdobja atrioventrikularnega vozla, zato se število impulzov, ki prehajajo skozi to povezavo na enoto časa, zmanjša. Zaradi tega učinka so srčni glikozidi predpisani za atrijsko fibrilacijo. Pri atrijski fibrilaciji 400-800 impulzov na minuto vstopi v atrioventrikularno vozlišče, vendar le 130-200 impulzov preide v ventrikle (odvisno od starosti in funkcionalnega stanja atrioventrikularnega vozla je ta razpon lahko širši in doseže 50-300 impulzov na minuta). Srčni glikozidi povečajo refraktorno obdobje in zmanjšajo "prepustnost" atrioventrikularnega vozla na 60-80 na minuto. V tem primeru se diastola podaljša, kar povzroči izboljšano polnjenje prekatov in posledično povečanje minutnega volumna srca.

Pri bolnikih z atrioventrikularno blokado lahko predpisovanje srčnih glikozidov dodatno poslabša atrioventrikularno

kularno prevodnost in pojav Morgagni-Adams-Stokesovih napadov. Pri atrijski fibrilaciji v kombinaciji z Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom srčni glikozidi, ki podaljšajo čas prehoda vzbujanja skozi atrioventrikularni spoj, zmanjšajo refraktorno obdobje dodatnih poti za prevajanje impulzov mimo atrioventrikularnega vozla, kar spremlja povečanje število impulzov, prevedenih v ventrikle.

Za negativni kronotropni učinek srčnih glikozidov je značilno zmanjšanje srčnega utripa zaradi zmanjšanja avtomatizma sinusnega vozla. To se zgodi kot posledica povečanja tonusa vagusnega živca med stimulacijo baroreceptorjev aortnega loka in karotidnega sinusa.

V zadnjih letih je bil velik pomen pripisan nevromodulatornemu učinku srčnih glikozidov, ki se razvije pri jemanju zdravil tudi v majhnih odmerkih. Istočasno opazimo zaviranje aktivnosti simpatikoadrenalnega sistema, kar se kaže v zmanjšanju vsebnosti norepinefrina v krvni plazmi. Z inhibicijo Na +, K + -odvisne ATPaze v epitelijskih celicah ledvičnih tubulov se zmanjša reabsorpcija natrijevih ionov in poveča koncentracija teh ionov v distalnih tubulih, kar spremlja zmanjšanje izločanja renina.

Farmakokinetika

Absorpcija digoksina je v veliki meri odvisna od aktivnosti enterocitnega transportnega proteina glikoproteina P, ki "vrže" zdravilo v črevesni lumen. Presnova srčnih glikozidov v jetrih je odvisna od polarnosti zdravil (ta številka je višja pri lipofilnih zdravilih) (tabela 14-1). Posledično je biološka uporabnost digoksina 50-80%, lanatozida C pa 15-45%.

Tabela 14-1. Osnovni farmakokinetični parametri srčnih glikozidov

Ko vstopijo v kri, se srčni glikozidi v različni meri vežejo na plazemske beljakovine. Največja afiniteta za beljakovine krvne plazme je opažena za nizkopolarne, najmanjša pa za polarne srčne glikozide.

Srčni glikozidi imajo velik volumen porazdelitve, tj. kopičijo predvsem v tkivih. Na primer, volumen porazdelitve digoksina je približno 7 L/kg. To je posledica dejstva, da se zdravila te skupine vežejo na Na +, K + -odvisno ATP-azo skeletnih mišic, zato se v telesu srčni glikozidi odlagajo predvsem v skeletnih mišicah. Zdravila te skupine slabo prodrejo v maščobno tkivo, kar je praktičnega pomena: pri bolnikih z debelostjo je treba odmerek izračunati ob upoštevanju ne dejanske, ampak idealne telesne teže. Po drugi strani pa je treba upoštevati prisotnost kaheksije pri hudem srčnem popuščanju.

Približno 10% bolnikov opazi "črevesno" presnovo, ki je sestavljena iz predelave digoksina v neaktivni dihidrodigoksin pod vplivom črevesne mikroflore. To je lahko razlog za nizko vsebnost zdravil v krvni plazmi.

Indikacije za uporabo in režim odmerjanja

Indikacije za predpisovanje srčnih glikozidov so se pravzaprav malo spremenile v 200 letih uporabe teh zdravil v klinični praksi: to sta srčno popuščanje in atrijska fibrilacija. Včasih se za preprečevanje AV recipročne tahikardije uporabljajo srčni glikozidi.

Zahvaljujoč razvoju idej o patogenezi srčnega popuščanja, ustvarjanju novih zdravil, uvajanju v klinično prakso načel zdravljenja, ki temelji na medicini, ki temelji na dokazih, se je farmakoterapija s srčnimi glikozidi bistveno spremenila.

Glede na indikacije za predpisovanje srčnih glikozidov je treba najprej razlikovati srčno popuščanje s sinusnim ritmom in atrijsko fibrilacijo. Na prelomu 80-ih in 90-ih let prejšnjega stoletja, po razvoju zaviralcev ACE, so se pristopi k zdravljenju srčnega popuščanja spremenili, zaradi česar je danes mogoče učinkovito zdraviti hude bolnike s to boleznijo in sinusnim ritmom brez uporabe srčnih glikozidov. Previdnost pri predpisovanju srčnih glikozidov so potrdili rezultati kliničnih preskušanj zdravil s pozitivnim inotropnim učinkom: povečana umrljivost je bila ugotovljena pri zaužitju springrinona *, xamoterola *, milrinona * in številnih drugih inotropnih zdravil. . Pri srčnem popuščanju z atrijsko fibrilacijo so bili še naprej zdravila izbire srčni glikozidi, saj zaviralci β v klinični praksi še niso bili široko uporabljeni, blokatorji počasnih kalcijevih kanalčkov nedihidropiridinskega niza pa na eni strani

ne povzročajo tako pomembnega zmanjšanja srčnega utripa kot srčni glikozidi, po drugi strani pa negativno vplivajo na prognozo bolezni. Leta 1997 so bili objavljeni rezultati velike s placebom nadzorovane študije (7000 bolnikov s srčnim popuščanjem s sinusnim ritmom), v kateri je bilo dokazano, da digoksin ne vpliva na prognozo bolezni; Vendar z izboljšanjem klinične slike srčnega popuščanja digoksin ohranja svojo vrednost pri zdravljenju nekaterih bolnikov s to boleznijo in sinusnim ritmom, na primer pri bolnikih s simptomi hudega srčnega popuščanja, ki vztrajajo kljub predpisovanju ustreznih odmerkov zaviralcev ACE. , diuretiki in zaviralci beta.

Trenutno se β-blokatorji začenjajo široko uporabljati pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in srčnim popuščanjem, tj. v situaciji, v kateri se tradicionalno uporabljajo srčni glikozidi. Postaja običajno, da digoksinu dodamo majhne odmerke metoprolola, karvedilola ali bisoprolola in jih nato titriramo. Ko se srčni utrip zmanjša, se lahko odmerek digoksina zmanjša (do popolne ukinitve).

Velik volumen porazdelitve velja za znak, da je potreben čas, da se zdravilo kopiči v tkivih, preden se vzpostavi ravnotežna koncentracija. Za pospešitev tega procesa se uporablja režim polnilnega odmerka (digitalizacija) s prehodom na vzdrževalni odmerek zdravila. Po klasičnih načelih klinične farmakologije je digitalizacija obvezen korak pri zdravljenju srčnega popuščanja. Trenutno se digitalizacija redko izvaja, saj je nemogoče predvideti individualno občutljivost bolnika na srčne glikozide. Poleg tega uvedba novih pristopov k zdravljenju srčnega popuščanja, kot so uporaba vazodilatatorjev (nitrati), nevrohumoralnih antagonistov (zaviralci ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II), inotropnih zdravil (dobutamin in dopamin), omogoča doseganje stabilizacija pacientovega stanja digitalizacije. Upoštevati je treba tudi prisotnost različnih dejavnikov tveganja za zastrupitev z glikozidi pri bolnikih s srčnim popuščanjem (elektrolitsko ravnovesje in kislinsko-bazične motnje, jemanje zdravil, ki povečajo koncentracijo srčnih glikozidov v krvi). Digitalizacija se včasih izvaja s tahisistolično obliko atrijske fibrilacije v odsotnosti izrazitih znakov srčnega popuščanja. Uvajalni odmerek digoksina je mogoče izračunati po naslednji formuli.

Polnilni odmerek \u003d (7 l / kg x idealna telesna teža x 1,5 μg / l) 0,65, kjer je 7 l / kg volumen porazdelitve digoksina, izračunana je "idealna telesna teža".

po nomogramu za bolnike z debelostjo (s kaheksijo se upošteva realna telesna teža) je 1,5 μg / l terapevtska koncentracija zdravila v krvni plazmi, 0,65 je biološka uporabnost digoksina.

Če se nasičenje izvede z intravenskim dajanjem digoksina, se uporabi ista formula, razen za biološko uporabnost. Digitalizacija z imenovanjem polnilnega odmerka se imenuje hitra.

Režim odmerjanja lanatozida C ni bil podrobno razvit, saj se zdravilo uporablja veliko manj pogosto kot digoksin. Izračun teh parametrov za strofantin-K je nepraktičen, saj se zdravila uporabljajo kratek čas in ni dozirne oblike za jemanje strofantina-K znotraj.

Vzdrževalni odmerek digoksina je 0,0625-0,5 mg/dan, odvisno od starosti bolnika, stanja delovanja ledvic, srčnega utripa, sočasne terapije in individualnega prenašanja zdravila. Na podlagi osnovnih farmakokinetičnih načel je mogoče izračunati vzdrževalni odmerek digoksina. Prvič, očistek digoksina se določi z naslednjo formulo:

Pri srčnem popuščanju se uporablja drugačna formula (ob upoštevanju zmanjšane perfuzije ledvic in jeter):

Ta formula je bila pridobljena z obdelavo farmakokinetičnih parametrov, pridobljenih pri velikem številu bolnikov s srčnim popuščanjem, ki so jemali digoksin. Vrednost, izražena v ml/min, se pretvori v l/dan.

Očistek kreatinina je mogoče določiti s formulo Cockcroft-Golla.

Za ženske se rezultat pomnoži z 0,85.

Trenutno se zdravljenje z digoksinom začne takoj z vzdrževalnim odmerkom, medtem ko se ravnovesna koncentracija zdravila opazi po 4-6 razpolovnih dobah. Ta stopnja nasičenosti se imenuje počasna digitalizacija.

Terapevtsko spremljanje zdravil

Določanje koncentracije digoksina v krvni plazmi je standardna metoda za spremljanje učinkovitosti in varnosti zdravila. Terapevtsko območje digoksina v krvi je 1-2 ng / ml (0,5-1,5 μg / l). Znano je, da so glavni farmakodinamični učinki zdravila (pozitivni inotropni in negativni kronotropni) odvisni od odmerka, zato je v skladu s temeljnimi načeli klinične farmakologije običajna praksa pri obravnavi bolnikov s srčnim popuščanjem predpisovanje največjega toleriranega odmerka zdravila, da dosežemo največji terapevtski učinek. Vendar pa je bil ta pristop revidiran na podlagi rezultatov več velikih študij.

Postalo je znano, da se terapevtske in toksične koncentracije digoksina v krvni plazmi pogosto "prekrivajo".

Dokazano je, da se z ukinitvijo digoksina potek srčnega popuščanja poslabša, vendar to ni povezano s koncentracijo zdravila v krvni plazmi pred ukinitvijo (nizko ali visoko).

Dokazano je, da se nevromodulatorni učinek digoksina (zmanjšanje aktivnosti renina in koncentracije norepinefrina v krvi) pojavi že pri nizki vsebnosti digoksina v krvni plazmi in se ta učinek ne poveča s povečanjem koncentracije digoksina. zdravilo.

Največja smrtnost pri bolnikih s srčnim popuščanjem in sinusnim ritmom je opažena v skupini z vsebnostjo digoksina v plazmi nad 1,5 ng / ml.

Tako je trenutno glavni trend v klinični uporabi srčnih glikozidov zavrnitev največjih odmerkov, ki jih prenašamo.

Stranski učinki

Pogostost zastrupitve z glikozidi je 10-20%. To je posledica majhne širine terapevtskega delovanja srčnih glikozidov (toksični odmerki zdravil presegajo optimalne terapevtske odmerke za največ 1,8-2 krat). Za srčne glikozide je značilna izrazita sposobnost kopičenja, individualna toleranca bolnikov na ta zdravila pa se razlikuje v zelo širokem razponu. Najnižja toleranca je praviloma opažena pri hudih bolnikih.

Spodaj so predstavljeni dejavniki, ki prispevajo k razvoju zastrupitve z glikozidi.

Starejša starost.

Pozna faza CHF.

Huda dilatacija srca.

Akutni miokardni infarkt.

Huda miokardna ishemija.

Vnetne lezije miokarda.

Hipoksija katere koli etiologije.

Hipokaliemija in hipomagneziemija.

Hiperkalciemija.

Disfunkcija ščitnice.

Povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema.

Odpoved dihanja.

Odpoved ledvic in jeter.

Acid-bazične motnje (alkaloza).

hipoproteinemija.

Elektropulzna terapija.

Genetski polimorfizem glikoproteina P. Klinične manifestacije zastrupitve z digitalisom so navedene spodaj.

Kardiovaskularni sistem: ventrikularna ekstrasistola (pogosto bigeminija, politopna ventrikularna ekstrasistola), nodalna tahikardija, sinusna bradikardija, sinoatrijski blok, atrijska fibrilacija, AV blok.

Prebavila: anoreksija, slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, črevesna nekroza.

Organ vida: rumeno-zelena barva predmetov, muhe pred očmi, zmanjšana ostrina vida, zaznavanje predmetov v zmanjšani ali povečani obliki.

Živčni sistem: motnje spanja, glavoboli, omotica, nevritis, parestezija.

Hematološke motnje: trombocitopenična purpura, epistaksa, petehije.

Na zastrupitev je treba posumiti, če se pojavi vsaj en simptom s strani katerega koli organa ali sistema. Praviloma je najzgodnejši simptom zastrupitve s srčnimi glikozidi anoreksija in/ali slabost.

Obseg terapevtskih ukrepov za zastrupitev z glikozidi je odvisen predvsem od poškodbe CCC, tj. aritmije. Če sumite na zastrupitev, je treba opustiti srčne glikozide, opraviti EKG in določiti vsebnost kalija in digoksina v krvni plazmi. Če obstajajo indikacije za predpisovanje antiaritmikov v primeru ventrikularnih aritmij, zdravila razreda IB (lidokain ali meksil-

kositer), saj ta zdravila ne vplivajo na prevodnost atrijskega miokarda in AV vozla. Antiaritmična zdravila se uporabljajo samo intravensko, saj je v tem primeru, odvisno od učinka, mogoče hitro prilagoditi odmerek. V notranjosti antiaritmična zdravila niso predpisana.

Če obstajajo indikacije za zdravljenje supraventrikularnih aritmij, se lahko uporabijo β-blokatorji ali zaviralci počasnih kalcijevih kanalčkov, vendar le pod nadzorom AV prevodnosti.

Pri hudi bradikardiji, sinoatrialni ali AV blokadi dajemo m-antiholinergike. Uporaba β-adrenergičnih agonistov je nevarna zaradi možnega povečanja aritmogenega učinka srčnih glikozidov. Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili se odloči o začasnem stimuliranju.

S sočasno hipokalemijo se intravensko predpisujejo kalijevi pripravki. Zdravila, ki vsebujejo kalij, so indicirana tudi z normalno vsebnostjo tega elementa v krvi, če ima bolnik aritmije. Vendar ne smemo pozabiti, da kalij povzroči upočasnitev AV prevodnosti, zato je treba v primeru motenj prevodnosti vzdolž AV vozla (blokada I-II stopnje) v primeru zastrupitve z glikozidi, kalijeve pripravke dajati previdno.

Najučinkovitejša, a draga metoda zdravljenja je uvedba protiteles proti digoksinu. Pozitivni učinek (ustavitev aritmij) se razvije v 30-60 minutah. Tradicionalni protistrupi (natrijev dimerkaptopropansulfonat, edetska kislina) za zastrupitev s srčnimi glikozidi niso bili ovrednoteni z vidika medicine, ki temelji na dokazih.

Kontraindikacije

Zastrupitev z glikozidi velja za absolutno kontraindikacijo za predpisovanje srčnih glikozidov. Relativne kontraindikacije so sindrom šibkosti sinusnega vozla in AV blokada I-II stopnje (nevarnost poslabšanja disfunkcije sinusnega vozla in nadaljnje upočasnitve prevajanja skozi AV vozel), ventrikularne aritmije (nevarnost povečanja aritmij), atrijska fibrilacija v kombinaciji z Wolff-Parkinsonovim sindromom- White, sinusna bradikardija. Pri srčnem popuščanju brez oslabljene sistolične funkcije levega prekata (hipertrofična kardiomiopatija, aortna stenoza, mitralna stenoza s sinusnim ritmom, konstriktivni perikarditis) uporaba srčnih glikozidov ni primerna.

Ocena učinkovitosti in varnostiOznaka učinkovitosti

Pri ocenjevanju učinkovitosti zdravljenja s srčnimi glikozidi je treba ločiti stabilno in dekompenzirano srčno popuščanje. Pri dekompenzaciji farmakoterapija predvideva integriran pristop, ki vključuje spremembo režima odmerjanja (ali predpisovanja) vseh glavnih skupin zdravil (diuretikov, zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II, nitratov). Srčni glikozidi so sestavni del tega pristopa. Rezultati zdravljenja bodo odvisni od racionalne uporabe vseh zdravil. Na primer, težko je doseči zmanjšanje srčnega utripa pri atrijski fibrilaciji v pogojih nezadostne učinkovitosti diuretičnega zdravljenja. Po drugi strani pa je napačna domneva, da je povečanje kontraktilnosti srca posledica samo predpisovanja srčnih glikozidov, saj bolnik prejme zdravila, ki vplivajo na predobremenitev in poobremenitev ter po Frank-Starlingovem zakonu spremenijo inotropno funkcijo srca. Iz teh razlogov ocena učinkovitosti srčnih glikozidov pri dekompenzaciji odraža učinek celotnega kompleksa terapevtskih ukrepov (pod pogojem, da je vsebnost digoksina v krvi znotraj terapevtskega območja). Pri stabilnem srčnem popuščanju, ko zdravnik tekočemu zdravljenju doda srčne glikozide, dinamika dispneje, rezultati testa 6-minutne hoje, srčni utrip odražajo učinek samo srčnih glikozidov (če sočasna terapija ni bila spremenjena ).

Ocena varnosti

Ocena varnosti je potrebna za preprečevanje in diagnozo zastrupitve z glikozidi. "Zastrupitev s srčnimi glikozidi" je zgodovinsko uveljavljen izraz, ki odraža niz neželenih kliničnih in instrumentalnih sprememb, ki se pojavijo pri jemanju srčnih glikozidov. Treba je opozoriti, da se simptomi zastrupitve lahko pojavijo pred razvojem kliničnega učinka, prej pa so se takšni primeri razlikovali od dejanske zastrupitve in so jih imenovali intoleranca za to skupino zdravil. Trenutno izraz "glikozidna zastrupitev" vključuje koncept intolerance. Spodaj so navedeni glavni ukrepi za preprečevanje zastrupitve.

Izpraševanje bolnika za prepoznavanje simptomov zastrupitve.

Nadzor pulza in srčnega utripa.

Analiza EKG.

Spremljanje vsebnosti kalija v krvi, delovanja ledvic (koncentracija kreatinina in sečnine v krvi).

Prilagoditev odmerka sočasno uporabljenih zdravil, ki negativno vplivajo na srčne glikozide.

Nadzor vsebnosti digoksina v krvni plazmi.

Upoštevati je treba, da spremembe v elektrokardiogramu, ki se pojavijo med zdravljenjem s srčnimi glikozidi ("koritasta" depresija segmenta ST, skrajšanje intervala QT, spremembe zob T), niso v korelaciji s koncentracijo teh zdravil v krvni plazmi in ločeno se ne obravnavajo kot indikatorji nasičenosti ali zastrupitve s srčnimi glikozidi.

Interakcija

Digoksin deluje s številnimi zdravili (pril. 3, glej). Pri predpisovanju digoksina s skoraj vsemi antiaritmiki (z izjemo razreda IB) je treba upoštevati farmakodinamično interakcijo, saj je v tem primeru možna inhibicija prevajanja skozi atrije in atrioventrikularne vozle.

14.2. AGONISTI ADRENORECEPTORJEV

Med zdravila te podskupine inotropnih zdravil sodijo dobutamin, dopamin, epinefrin in norepinefrin. Pozitiven inotropni učinek agonistov adrenergičnih receptorjev je posledica stimulacije β1-adrenergičnih receptorjev srca, aktivacije sistema G-proteina, ki sodeluje z adenilat ciklazo, kar vodi do povečanja proizvodnje cAMP, povečanja vsebnosti kalcija v citosol in razvoj pozitivnega inotropnega učinka.

Agonisti adrenergičnih receptorjev imajo tudi vazokonstriktorski učinek, zaradi česar se ta zdravila uporabljajo pri akutnem in kroničnem srčnem popuščanju, vključno z neodzivnimi na diuretike, srčne glikozide in vazodilatatorje. Pozitiven inotropni učinek je posledica stimulacije β1-adrenergičnih receptorjev, vendar glede na dodatne lastnosti in uporabljene odmerke zdravila različno vplivajo na periferni žilni tonus, ledvični pretok krvi in krvni tlak (tabela 14-2). .

Tabela 14-2. Učinki agonistov adrenergičnih receptorjev

Konec mize. 14-2

dobutamin

Dobutamin je sintetični agonist, sestavljen iz dveh izomerov. Stimulacija β-adrenergičnih receptorjev je povezana z (+)-izomerom in α-adrenergičnih receptorjev - z (-)-izomerom. Vendar pa α-adrenergični učinki zdravila praktično niso izraženi zaradi sposobnosti (+)-izomera, da blokira α-adrenergične receptorje. Pri intravenskem dajanju dobutamina opazimo od odmerka odvisno povečanje minutnega volumna srca zaradi povečane kontraktilnosti miokarda, zmanjšanja predobremenitve in naknadne obremenitve. Če je predpisan v srednjih odmerkih, ima dobutamin majhen učinek na krvni tlak (verjetno se periferna vazokonstrikcija zaradi blokade α-adrenergičnih receptorjev izravna z vazodilatacijo, ki jo posreduje učinek na β2-adrenergične receptorje). Žilni upor v pljučnem obtoku se med uporabo zdravila zmanjša. Zaradi kratkega razpolovnega časa je treba dobutamin dajati neprekinjeno. Aktivnost dobutamina se lahko zmanjša, če bolnik jemlje zaviralce β. V tem primeru je možen latentni α-adrenergični učinek (zoženje perifernih žil in zvišanje krvnega tlaka). Nasprotno, z blokado α-adrenergičnih receptorjev obstaja možnost večje resnosti učinkov stimulacije β 1 in β 2 -adrenergičnih receptorjev (tahikardija in periferna vazodilatacija).

Pri dolgotrajni neprekinjeni terapiji (več kot 72 ur) se razvije odvisnost od zdravila.

Indikacije

Indikacije za predpisovanje dobutamina so akutni (pljučni edem, kardiogeni šok) in hudo srčno popuščanje, srčno popuščanje v akutni fazi miokardnega infarkta ali srčne operacije ter preveliko odmerjanje zaviralcev β. Za diagnosticiranje bolezni koronarnih arterij se uporablja akutni farmakološki test z dobutaminom (ocena lokalne kontraktilnosti levega prekata z ehokardiografijo ali radionuklidno ventrikulografijo).

Stranski učinki

Stranski učinki dobutamina so motnje srčnega ritma in angina pektoris.

Kontraindikacije

Dobutamin je kontraindiciran v primeru preobčutljivosti nanj.

Previdnostni ukrepi

Potrebno je nadzorovati vsebnost kalija v krvni plazmi. Zavedajte se nezdružljivosti dobutamina z alkalnimi raztopinami.

Razpolovna doba zdravila je 2-4 minute. Dobutamin se daje intravensko s hitrostjo 2,5-20 μg/kg telesne mase na minuto (glede na indikacije se lahko hitrost dajanja poveča na 40 μg/kg telesne mase na minuto). Stabilno koncentracijo zdravila v krvni plazmi opazimo 10-15 minut po prilagoditvi odmerka. Dobutamin se uporablja pod nadzorom krvnega tlaka, srčnega utripa in EKG. Glede na indikacije se izvaja kateterizacija pljučne arterije z neposrednim merjenjem hemodinamskih parametrov.

dopamin

Dopamin je endogeni kateholamin, ki služi kot predhodnik norepinefrina. Dopamin deluje posredno preko sproščanja norepinefrina iz živčnih končičev. Farmakodinamični učinki zdravila so povezani s postopno aktivacijo D1- in D2-receptorjev za dopamin (pri odmerku manj kot 2 μg / kg telesne mase na minuto) in β-adrenergičnih receptorjev (pri odmerku 2-10 µg / kg telesne teže na minuto) in α-adrenergične receptorje (pri odmerku več kot 10 µg / kg telesne teže na minuto). Zaradi stimulacije dopaminskih receptorjev se poveča ne le ledvični, ampak tudi mezenterični in možganski pretok krvi, medtem ko se OPSS zmanjša. Pri odmerkih nad 15 mikrogramov/kg telesne teže na minuto deluje zdravilo (pri nekaterih bolnikih v odmerku 5 mg/kg telesne mase na minuto) tako rekoč kot norepinefrin. Pri dolgotrajnem dajanju dopamina, tudi pri optimalni hitrosti, pride do postopnega kopičenja noradrenalina, kar neizogibno vodi do povečanja srčnega utripa in perifernega žilnega upora.

Indikacije

Dopamin predpisujemo v primeru arterijske hipotenzije pri kardiogenem in septičnem šoku, srčnem popuščanju (srčni infarkt).

miokarda po kirurških posegih), pa tudi pri akutni odpovedi ledvic.

Stranski učinki

Stranski učinki dopamina so motnje srčnega ritma in angina pektoris.

Kontraindikacije

Dopamin je kontraindiciran pri feokromocitomu, ventrikularnih aritmijah.

Previdnostni ukrepi

Potrebno je nadzorovati vsebnost kalija v krvni plazmi. Zaradi zmanjšanja perifernega žilnega upora, ki se lahko pojavi pri dajanju dopamina v majhnih odmerkih, je treba omejiti uporabo zdravila pri bolnikih z obstrukcijo iztočnega trakta levega prekata (aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija). Tveganje za razvoj življenjsko nevarnih aritmij je odvisno od odmerka zdravil.

Farmakokinetika in režim odmerjanja

Razpolovna doba dopamina je 2 minuti. Uvajanje se začne z odmerkom 0,5-1 mg / kg telesne mase na minuto in ga povečuje, dokler ni dosežen zahtevani krvni tlak. Odmerek zdravila titriramo glede na krvni tlak, srčni utrip in diurezo. Če je cilj terapije povečati diurezo, je največji odmerek zdravila 2-2,5 mg / kg telesne mase na minuto. Praviloma so optimalni hemodinamični parametri zabeleženi pri hitrosti infundiranja od 5 do 10 µg/kg telesne mase na minuto. Višji odmerki zdravila povzročijo zmanjšanje ledvičnega krvnega pretoka in periferno vazokonstrikcijo. Pri odmerkih nad 15 mcg/kg telesne teže na minuto dopamin deluje skoraj kot norepinefrin. Pri dolgotrajnem dajanju dopamina, tudi pri optimalni hitrosti, pride do postopnega kopičenja norepinefrina, kar neizogibno vodi do povečanja srčnega utripa in celotnega perifernega žilnega upora. V praksi si je treba prizadevati za uporabo minimalnih aktivnih odmerkov dopamina, saj se ledvični pretok največ poveča pri hitrosti infundiranja 6-7 μg/kg telesne teže na minuto.

epinefrin

Epinefrin - α-, β 1 - in β 2 -adrenomimetik. Indikacije

Pozitivni kronotropni in inotropni učinki zdravila se v klinični praksi ne uporabljajo. Glavni cilj je

vrednosti epinefrina - periferna vazokonstrikcija. V ta namen se uporabljajo zdravila pri kardiopulmonalnem oživljanju (srčni zastoj) za povečanje tonusa koronarnih in možganskih žil ter med anafilaktično reakcijo za zvišanje krvnega tlaka in zmanjšanje otekanja sluznice. V primeru anafilaksije je epinefrin koristen pri bronhospazmu. Preveliko odmerjanje β-blokatorjev se ne šteje za indikacijo za imenovanje epinefrina, saj v tem primeru prevladuje α-stimulirajoči učinek, kar vodi do močnega zvišanja krvnega tlaka.

Stranski učinki

Stranski učinki epinefrina vključujejo tahikardijo, aritmije, glavobol, vznemirjenost, bolečine v prsnem košu in pljučni edem.

Kontraindikacije

Epinefrin je med nosečnostjo kontraindiciran.

Farmakokinetika in režim odmerjanja

Razpolovni čas zdravila je 2 minuti. Epinefrin se daje subkutano, intramuskularno, intravensko in endotrahealno v odmerku 0,5-1 mg. Po potrebi se zdravilo daje večkrat vsakih 3-5 minut pod nadzorom srčnega utripa, krvnega tlaka in EKG.

norepinefrin

Norepinefrin deluje predvsem na α- in β1-adrenergične receptorje, v manjši meri pa na β2-adrenergične receptorje. Norepinefrin je aktiven vazokonstriktor z majhnim učinkom na minutni volumen srca. Ker zdravilo v glavnem stimulira α-adrenergične receptorje, lahko njegova uporaba zmanjša mezenterični in ledvični pretok krvi, vse do akutne odpovedi ledvic. Z imenovanjem norepinefrina obstaja tudi možnost zmanjšanja srčnega utripa zaradi stimulacije karotidnih baroreceptorjev.

Indikacije

Ker zdravilo povzroča znatno vazokonstrikcijo, se uporablja pri septičnem šoku, pri kardiogenem šoku pa je norepinefrin predpisan za vztrajno arterijsko hipotenzijo v ozadju uvedbe drugih inotropnih zdravil.

Stranski učinki

Stranski učinki norepinefrina so tahikardija, aritmije, glavobol, vznemirjenost.

Kontraindikacije

Norepinefrin je med nosečnostjo kontraindiciran.

Farmakokinetika in režim odmerjanja

Razpolovni čas izločanja norepinefrina je 3 minute. Zdravilo se daje intravensko v odmerku 8-12 mcg / min. Infuzijo zdravil je treba vedno izvajati v centralnih venah zaradi nevarnosti razvoja nekroze površinskih tkiv pri dolgotrajnem dajanju.

14.3. INHIBITORJI FOSFODIESTERAZE

V to skupino zdravil sodijo amrinon*, milrinon* in enoksimon*. Zdravila zavirajo fosfodiesterazo, zavirajo razgradnjo cAMP in povečajo kontraktilnost miokarda. Poleg tega imajo ta zdravila vazodilatacijski učinek in zmerno znižajo krvni tlak. Zaradi kombinacije pozitivnih inotropnih in vazodilatacijskih učinkov ta razred zdravil imenujemo tudi inodilatatorji.

Indikacija

Zaviralci fosfodiesteraze so indicirani za pljučni edem in dekompenzacijo CHF. Menijo, da je pri srčnem popuščanju v pogojih zmanjšane občutljivosti β-adrenergičnih receptorjev na endogene kateholamine in simpatikomimetike bolje predpisati zaviralce fosfodiesteraze (v odsotnosti arterijske hipotenzije).

Kontraindikacije

Zaviralci fosfodiesteraze so kontraindicirani pri aortni stenozi in hipertrofični kardiomiopatiji z obstrukcijo iztočnega trakta.

Farmakokinetika in režim odmerjanja

Razpolovna doba milrinona je 3-5 ur.Po bolusnem dajanju zdravila v odmerku 50 μg / kg telesne mase se milrinon daje intravensko s hitrostjo 0,375-0,75 μg / kg telesne mase do do 48 ur Zdravilo se uporablja pod nadzorom krvnega tlaka, srčnega utripa in EKG. Zaradi dejstva, da imenovanje amrinona pogosto razvije trombocitopenijo, se to zdravilo uporablja zelo redko. Klinično učinkovitost enoksimona še preučujejo.

Stranski učinki

Stranski učinki zaviralcev fosfodiesteraze so arterijska hipotenzija in srčne aritmije.

14.4. ZDRAVILA, KI POVEČAJO OBČUTLJIVOST KONTRAKTIVNIH BELJAKOVIN NA KALCIJ ("SENZITIZIRAČI KALCIJA")

Ta skupina zdravil vključuje levosimendan. Zdravilo se veže na troponin C v prisotnosti kalcijevih ionov, stabilizira strukturo troponina C in podaljša čas interakcije med aktinom in miozinom. Posledično se oblikujejo nova mesta za povezavo kontraktilnih proteinov in poveča se kontraktilnost kardiomiocitov. Pomembno je omeniti, da se transmembranski gradient kalcijevih ionov ne spremeni, zato se tveganje za aritmije ne poveča. Razmerje med levosimendanom in troponinom C je odvisno od začetne intracelularne koncentracije kalcijevih ionov, zato se učinek zdravila kaže le s povečano vsebnostjo kalcijevih ionov v celici. V diastoli pride do ponovnega privzema kalcija v sarkoplazemskem retikulumu, koncentracija kalcijevih ionov v citoplazmi se zmanjša, povezava med zdravilom in troponinom C se ustavi in proces relaksacije miokarda ni moten.

V velikih odmerkih lahko levosimendan zavira fosfodiesterazo. Poleg tega zdravilo spodbuja aktivacijo ATP-odvisnih kalijevih kanalov v perifernih žilah, kar vodi do vazodilatacije.

Levosimendan se daje intravensko. Indikacije za njegovo imenovanje so dekompenzacija CHF in srčno popuščanje pri miokardnem infarktu.

Odmerki za intravensko dajanje:

3) pri vztrajni arterijski hipotenziji je začetna hitrost dajanja 2 μg / min, če ni učinka, se hitrost poveča, dokler ni dosežena zahtevana raven krvnega tlaka;

4) ukrepanje glede na hitrost dajanja:

Manj kot 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulirajoče,

5 do 20 mcg/min - a- adrenostimulirajoče,

Več kot 20 mcg / min - prevladujoči a-adrenergični stimulans.

Indikacije za uporabo: vztrajna in pomembna hipotenzija s padcem krvnega tlaka pod 70 mm Hg, pa tudi znatno zmanjšanje OPSS.

dopamin . Je predhodnik norepinefrina. Spodbuja a- in beta receptorje, ima specifičen učinek le na dopaminergične receptorje. Učinek tega zdravila je v veliki meri odvisen od odmerka.

Indikacije za uporabo: akutno srčno popuščanje, kardiogeni in septični šok; začetna (oligurna) faza akutne ledvične odpovedi.

Odmerki za intravensko dajanje: 1) začetna hitrost dajanja je 1 μg / (kg-min), nato se poveča, dokler ne dosežemo želenega učinka;

Stranski učinek: 1) povečanje DZLK, možen pojav tahiaritmij; 2) v velikih odmerkih lahko povzroči hudo vazokonstrikcijo.

Stranski učinek. Pri bolnikih s hipovolemijo se lahko pojavi tahikardija. Po P. Marino včasih opazimo ventrikularne aritmije.

VAZODILATATORI

Indikacije za uporabo: angina pektoris, miokardni infarkt, srčno popuščanje z ustrezno stopnjo krvnega tlaka; pljučna hipertenzija; visoka raven OPSS s povišanim krvnim tlakom.

Priprava raztopine: 50 mg nitroglicerina razredčimo v 500 ml topila do koncentracije 0,1 mg / ml. Odmerke izberemo s titracijo.

Pri dolgotrajnem (od 24 do 48 ur) intravenskem dajanju raztopine nitroglicerina je možna tahifilaksa, za katero je značilno zmanjšanje terapevtskega učinka pri ponavljajočem se dajanju.

Po uporabi nitroglicerina s pljučnim edemom se pojavi hipoksemija. Zmanjšanje PaO 2 je povezano s povečanjem ranžiranja krvi v pljučih.

Po uporabi velikih odmerkov nitroglicerina se pogosto razvije zastrupitev z etanolom. To je posledica uporabe etilnega alkohola kot topila.

Kontraindikacije: zvišan intrakranialni tlak, glavkom, hipovolemija.