Lacunarni ligament Latin. Anatomija dimeljske regije. Dimeljska metoda Rugi-Parlavekyo

18746 0

Femoralne kile predstavljajo 5-8% vseh hernialnih tvorb. Pogosto so kršene, po opravljenem kirurškem posegu pa se pogosto ponovijo. Femoralne kile se veliko pogosteje pojavljajo pri ženskah zaradi velike velikosti medenice in femoralnega obroča.

Vaskularne in mišične vrzeli ter vrzeli v lakunarnem ligamentu lahko služijo kot kilna vrata femoralne kile. Femoralna kila v večini primerov izstopa skozi medialni del žilne praznine, napolnjene z maščobnim tkivom, ki se ob prisotnosti kile spremeni v femoralni kanal. Femoralne kile se lahko nahajajo tudi spredaj ali zadaj od ovojnice femoralnih žil: hernia femoralis in retrovaskularna kila. Hernija vaskularne praznine prehaja skozi vrzel v lakunarnem ligamentu. Kile v predelu femoralnega živca v mišični vrzeli ( hernija hesselbachi) so redki.

Smer hernialne vrečke je praviloma navzdol. Včasih pa se hernialna vrečka lahko dvigne in se nahaja nad dimeljskim ligamentom, pa tudi na sprednji površini pektinealne mišice (Cloquetova kila). Pogosto hernialna vrečka pri moških prodre v mošnjo, pri ženskah pa v velike sramne ustnice.

Praviloma je klinični potek femoralne kile asimptomatičen. Tudi z razvojem kršitve bolnik pogosto opazi pojav bolečine v trebušni votlini kot v predelu stegen. Tako je nastali sindrom bolečine s krčenjem in akutno črevesno obstrukcijo ena prvih kliničnih manifestacij bolezni. Lokalne klinične manifestacije femoralne kile so odvisne od njene velikosti; s svojo majhnostjo jo lahko določimo le kot majhno izboklino tik pod dimeljsko vezjo.

Diferencialna diagnoza femoralne kile se izvaja s krčnimi venami velike vene safene, anevrizmo femoralne arterije in limfadenopatijo stegna.

Kirurško zdravljenje femoralne kile

Predlagane metode kirurškega zdravljenja femoralnih kil ne zagotavljajo popolnega in zanesljivega zaprtja femoralnega kanala. Ozkost femoralnega kanala, bližina femoralne vene, netipična lokacija obturacijske arterije določajo tehnične težave pri operaciji te vrste kile. Kirurški posegi pri femoralni kili se izvajajo predvsem na odprt način. Glede na dostop do hernialnega ustja ločimo femoralno, dimeljsko in intraperitonealno operacijo. Pri izvajanju plastike je možno dodatno uporabiti sintetične eksplante, ki se uporabljajo v obliki “obliža” (“čepka”). Operacija se običajno izvaja v lokalni ali spinalni anesteziji.

Lokalna anestezija se izvaja iz štirih točk:
1) 4 cm pod zgornjo anteriorno ilijačno hrbtenico;
2) na ravni sramnega tuberkula;
3) 5 cm nad hernialnim izrastkom;
4) 5 cm pod hernialnim izrastkom.

Med anestezijo je prevajanje po ilioingvinalnem in iliohipogastričnem živcu prekinjeno. Kožo in podkožno tkivo anesteziramo vzdolž linije reza. Po razkritju hernialne vreče se raztopina anestetika dodatno injicira vzdolž medialne, zgornje in spodnje strani hernialne vreče. Zaradi bližine femoralne vene ni priporočljivo injicirati raztopine s lateralne strani hernialne vrečke. Dodatno anesteziramo fascijo in pektineus.

Bassinijeva femoralna metoda

Ta operacija je najpreprostejša v svoji tehniki in se uporablja še posebej široko. Vzporedno in neposredno pod dimeljskim ligamentom se naredi kožni rez dolžine 8-10 cm. Izpostavljeni so dimeljski ligament, spodnji del aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice in hernialna vreča. Hernialna vrečka mora biti izpostavljena čim višje. Da bi to naredili, je njegova sprednja stena osvobojena maščobnega tkiva in okoliških fascialnih membran, ki so še posebej izrazite bližje vratu. Lupine vrečke so kribriformna plošča in prečna fascija. Njihovo identifikacijo olajša uvedba 0,5% raztopine novokaina v predel vratu hernialne vrečke. Izbira hernialne vrečke s stranske strani, kjer je femoralna vena tesno ob njej, je treba izvesti zelo previdno. Pri izolaciji hernialne vrečke je treba zapomniti, da se lahko mehur nahaja na medialni strani, velika vena safene pa spodaj. Izvesti je treba skrbno hemostazo, koagulacijo in ligacijo pritokov femoralne in velike safenske vene, ki potekajo na tem območju.

Če je treba hernialno odprtino razširiti, se razrežejo medialno, prečkajo lakunarni ligament. Vsaka druga smer grozi s poškodbo femoralnih žil ali dimeljskega ligamenta. Nekatere anomalije na lokaciji žil v območju femoralnega kanala so prav tako velikega praktičnega pomena pri izolaciji hernialne vrečke. Najprej se je treba spomniti na atipični izvor obturatorne arterije iz spodnje epigastrične arterije pri 20-30% bolnikov. V teh primerih se lahko obturatorna arterija tesno prilega vratu hernialne vrečke in ga pokriva spredaj, medialno in delno zadaj. Ta anatomska anomalija je znana kot corona mortis("krona smrti"). Poškodba obturacijske arterije lahko povzroči nevarno krvavitev. Taktika poplastne disekcije tkiv s stalnim vizualnim nadzorom ščiti pred morebitnimi poškodbami te arterije in v primeru nenamerne poškodbe olajša zaustavitev krvavitve in ligacijo žile.

Po odprtju hernialne vreče in premestitvi vsebine v trebušno votlino se vrat hernialne vreče krožno sprosti z notranje površine hernialnega ustja, zašije, zavije in sama vreča se odreže. Z drsno kilo mehurja se vrat vrečke zašije z notranje strani s šivom v mošnjičku, ne da bi prebili steno mehurja. Krn hernialnega mešička se z anatomsko pinceto premakne preko hernialnega ustja proti trebušni votlini.

Preden nadaljujemo s hernioplastiko, je potrebno temeljito očistiti dimeljske, zgornje sramne in lakunarne vezi z majhno tesno gazo, odstraniti maščobno tkivo iz femoralnega kanala in obvezno videti femoralno veno. Globoko odprtino femoralnega kanala zožimo s šivanjem zadnjega in spodnjega roba dimeljskega ligamenta na zgornji pubični ligament. To zahteva strme atravmatske igle in nevpojne močne sintetične niti. Femoralna vena je zaščitena pred morebitnimi poškodbami igle med šivanjem s topim kavljem. V primeru nenamernega vboda vene z iglo stisnite mesto krvavenja z gazo in držite, dokler se krvavitev popolnoma ne ustavi (običajno 5-7 minut). Pri pretrganju stene femoralne vene, ki ga spremlja obsežna in nevarna krvavitev, je treba veno vseskozi dobro razkriti, jo prevzeti na podveze in defekt v steni zapreti z žilnim šivom.

Pri plastiki hernialnega obroča je bolje, da najprej nanesete stranski šiv, ne zavežete ga in zgrabite oba konca niti s spono. Da bi to naredili, se na razdalji 1 cm ali malo manj od femoralne vene zašije dimeljski ligament, ki se nato z drugim kavljem potegne navzgor, da se izpostavi in ​​trdno zgrabi zgornji sramni ligament v šiv. Nadalje so naslednji šivi nameščeni v medialni smeri. Skupaj se nanesejo 2-4 podobni šivi na razdalji 0,5-1,0 cm drug od drugega. Pred zavezovanjem šivov z začasnim zategovanjem se preveri kakovost teh šivov. Dobro zaprtje hernialnega ustja preverimo z napenjanjem bolnika. Hkrati je treba paziti tudi na to, da stranski šiv ne stisne femoralne vene.

Druga vrsta šivov (3-4 šivi) povezuje falciformni rob široke fascije stegna in nazobčano fascijo in s tem krepi površinsko odprtino femoralnega kanala. Uporabljeni šivi ne smejo stisniti velike vene safene. Nato se rana zašije po plasteh.

Glavna pomanjkljivost metode Bassini je težava visoke ligacije hernialne vrečke in šivanja globoke odprtine femoralnega kanala. Tipična napaka je šivanje dimeljskega ligamenta ne z zgornjim pubičnim ligamentom, temveč s pektinealno fascijo. V tem primeru je verjetnost ponovitve kile zelo velika.

Dimeljska metoda Rugi-Parlavekyo

Dimeljska metoda zdravljenja femoralne kile vam omogoča bolj zanesljivo prepoznavanje in krepitev hernialne odprtine. To metodo plastične kirurgije je treba še posebej uporabljati pri moških, saj v 50% primerov razvijejo dimeljsko kilo hkrati s femoralno kilo.

Prvič je dimeljsko metodo radikalnega zdravljenja femoralne kile podrobno opisal G. Ruggi (1892). Leta 1893 je drugi italijanski kirurg Parlavecchio poleg zožitve femoralne hernialne odprtine predlagal sočasno zapiranje dimeljske hernialne odprtine. Pozneje so tudi to metodo modificirali številni avtorji.

Rez kože in podkožja se izvede na enak način kot pri dimeljski kili, nad dimeljsko vezjo. Aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice je razrezana vzdolž njenih vlaken. Semenčico ali okrogel ligament maternice se sprosti iz okoliških tkiv, vzame na držalo in popelje navzgor. Za odkrivanje sočasnih dimeljskih kil se pregleda zadnja stena dimeljskega kanala. Nato se transverzalna fascija razreže nad dimeljskim ligamentom vzporedno z njim od medialnega roba globokega dimeljskega obroča do sramnega tuberkula. Tako pridejo v peritonealni prostor, kjer je peritonej prekrit z bolj ali manj izrazitim preperitonealnim maščobnim tkivom. S previdnim potiskanjem vlakna navzgor s kroglico iz gaze najdemo in izoliramo vrat hernialne vrečke, ki ga vzamemo na začasno držalo.

Hernialno vsebino potisnemo v trebušno votlino s pritiskom na hernialni izrastek. Srkanje na vratu vrečke in prečkanje obstoječih adhezij s stenami femoralnega kanala se vrečka prenese v dimeljsko regijo. Nato se vrečka zašije, zaveže s sintetično nitjo čim višje in odreže. Kroglica iz gaze sprosti zgornje sramne, lakunarne in dimeljske vezi ter ovoj femoralnih žil. Vrata kile se zaprejo s šivanjem spodnjega roba notranjih poševnih in prečnih mišic, pa tudi zgornjega roba razrezane prečne fascije z zgornjimi sramnimi in dimeljskimi vezmi. Za zmanjšanje obremenitve tkiv se v vagini rektus abdominis mišice naredi laksativni rez. S širokim globokim dimeljskim obročem se zašije na normalno velikost, pri čemer se na prečno fascijo nanesejo dodatni šivi. Na mišicah je nameščena semenčica ali okrogel ligament maternice. Robovi razrezane aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice so prišiti rob do roba z neprekinjenim šivom.

Reevesova dimeljska metoda

Z atrofijo in brazgotinsko degeneracijo notranjih poševnih in prečnih mišic ter rupturo prečne fascije postane učinkovitost metode Ruggi-Parlavekyo dvomljiva. V tem primeru je mogoče uspešno uporabiti netenzijsko plastiko z uporabo sintetične mrežaste proteze.

Izolacija in zdravljenje hernialne vrečke poteka na enak način kot pri metodi Ruggi-Parlavecchio. Transverzalna fascija je močno odluščena od peritoneuma, da se v tem prostoru prilagodi mrežasta proteza. Spodnji del polipropilenske mrežice zataknemo za Cooperjev ligament in fiksiramo na enak način kot pri liechtensteinski metodi. Zgornji del mrežaste proteze se namesti v preperitonealni prostor za transverzalno fascijo in fiksira s transmuskularnimi šivi v obliki črke U.

B.C. Saveliev, N.A. Kuznecov, S.V. Kharitonov

Dimeljska regija (ilio-dimeljska) je od zgoraj omejena s črto, ki povezuje sprednje in zgornje bodice iliakalnih kosti, od spodaj z dimeljsko gubo, od znotraj z zunanjim robom rektus abdominis mišice (sl.).

Meje dimeljske regije (ABV), dimeljskega trikotnika (GDV) in dimeljske vrzeli (E).

V dimeljski regiji je dimeljski kanal - reža v obliki reže med mišicami sprednje trebušne stene, ki vsebuje pri moških in pri ženskah - okrogel ligament maternice.

Koža dimeljske regije je tanka, gibljiva in tvori dimeljsko gubo na meji s stegensko regijo; v podkožnem sloju dimeljske regije sta površinska hipogastrična arterija in vena. Aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice, ki se razteza med sprednjo zgornjo ilijačno hrbtenico in pubičnim tuberkulom, tvori dimeljski ligament. Za aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice sta notranja poševna in prečna trebušna mišica. Globoke plasti sprednje trebušne stene tvorijo prečni trebuh, ki se nahaja medialno od istoimenske mišice, preperitonealno tkivo in parietalni peritonej. Spodnja epigastrična arterija in vena potekata skozi preperitonealno tkivo. Limfne žile kože dimeljske regije so usmerjene v površinske dimeljske bezgavke, iz globokih plasti pa v globoke dimeljske in iliakalne bezgavke. Inervacijo dimeljske regije izvajajo ilio-hipogastrični, ilio-dimeljski in veja pudendalnega živca.

V dimeljski regiji niso neobičajne dimeljske kile (glej), limfadenitis, ki se pojavi pri vnetnih boleznih spodnjih okončin, medeničnih organov. Včasih se pojavijo hladne otekline, ki se spuščajo iz ledvenega dela s tuberkuloznimi lezijami, pa tudi metastaze v dimeljske bezgavke z rakom zunanjih genitalij.

Dimeljska regija (regio inguinalis) - del sprednje stranske trebušne stene, stranski del hipogastrija (hipogastrij). Meje regije: od spodaj - dimeljski ligament (lig. inguinalis), medialno-lateralni rob rektus abdominis mišice (m. rectus abdominis), od zgoraj - segment črte, ki povezuje sprednje zgornje ilijačne bodice ( Slika 1).

V dimeljski regiji je dimeljski kanal, ki zavzema le spodnji medialni del; zato je priporočljivo, da celotno območje imenujemo ilioinguinalis (regio ilioinguinalis), pri čemer v njem poudarimo oddelek, imenovan dimeljski trikotnik. Slednji je od spodaj omejen z dimeljskim ligamentom, z medialno-lateralnim robom rektusa abdominisa, od zgoraj z vodoravno črto, ki poteka od meje med lateralno in srednjo tretjino dimeljskega ligamenta do lateralnega roba rektusa abdominisa. .

Strukturne značilnosti dimeljske regije pri moških so posledica procesa spuščanja testisov in sprememb, ki jih dimeljska regija doživi v embrionalnem obdobju razvoja. V mišicah trebušne stene ostane napaka zaradi dejstva, da je del mišičnih in kitnih vlaken šel v oblikovanje mišice, ki dviguje modo (m. cremaster) in njegovo fascijo. Ta napaka se v topografski anatomiji imenuje dimeljska vrzel, ki jo je prvi podrobno opisal S. N. Yashchinsky. Meje dimeljske vrzeli: na vrhu - spodnji robovi notranje poševne (m. obliquus abdominis int.) in prečne trebušne mišice (t. transversus abdominis), spodaj - dimeljski ligament, medialno-lateralni rob trebušne mišice. rectus mišica.

Koža dimeljske regije je razmeroma tanka in gibljiva, na meji s stegnom je spojena z aponeurozo zunanje poševne mišice, zaradi česar nastane dimeljska guba. Linija las pri moških zavzema večjo površino kot pri ženskah. Koža lasišča vsebuje veliko žlez znojnic in lojnic.

Podkožno tkivo ima videz velikih maščobnih lobulov, zbranih v plasteh. Površinska fascija (fascia superficialis) je sestavljena iz dveh listov, od katerih površinska prehaja na stegno, globoka, bolj trpežna od površinske, pa je pritrjena na dimeljski ligament. Površinske arterije predstavljajo veje femoralne arterije (a. femoralis): površinska nadželodčna, površinska, ovojnica iliuma in zunanja pudendalna (aa. epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis in pudenda ext.). Spremljajo jih istoimenske vene, ki se izlivajo v femoralno veno ali veliko safenozno veno (v. saphena magna), v predelu popka pa površinska epigastrična vena (v. epigastrica superficialis) anastomozira z vv. thoracoepigas-tricae in tako se vzpostavi povezava med sistemoma aksilarne in femoralne vene. Kožni živci - veje hipohondrija, iliak-hipogastrični in iliak-dimeljski živci (m. Subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (tisk. Slika 1).

riž. 1. Desno - m. obliquus int. abdominis z živci, ki se nahajajo na njem, na levi - m. traasversus abdominis z žilami in živci, ki se nahajajo na njem: 1 - m. rectus abdominis; 2, 4, 22 in 23 - nn. intercostales XI in XII; 3 - m. prečni abdominis; 5 in 24 - m. obliquus ext. abdominis; 6 in 21 - m. obliquus int. abdominis; 7 in 20 - a. iliohypogastricus; 8 in 19 - n. ilioingvinalis; 9-a. circumflexa ilium profunda; 10 - fascia transversalis et fascia spermatica int.; 11 - ductus deferens; 12-lig. interfoveolare; 13 - falx inguinalis; 14 - m. piramidalna mišica; 15 - crus mediale (prečkano); 16-lig. refleksum; 17 - m. kremaster; 18 - ramus genitalis n. genitofemoralni.

riž. 1. Meje dimeljske regije, dimeljskega trikotnika in dimeljske vrzeli: ABC - dimeljska regija; DEC - dimeljski trikotnik; F - dimeljska vrzel.

Odtočne limfne žile kože so usmerjene v površinske dimeljske bezgavke.

Lastna fascija, ki izgleda kot tanka plošča, je pritrjena na dimeljski ligament. Ti fascialni listi preprečujejo spuščanje dimeljske kile na stegno. Zunanja poševna mišica trebuha (m. obliquus abdominis ext.), ki ima smer od zgoraj navzdol in od zunaj navznoter, ne vsebuje mišičnih vlaken v dimeljski regiji. Pod črto, ki povezuje sprednjo zgornjo ilijačno hrbtenico s popkom (linea spinoumbilicalis), je aponevroza te mišice, ki ima značilen biserni sijaj. Vzdolžna vlakna aponeuroze se prekrivajo s prečnimi, pri tvorbi katerih poleg aponeuroze sodelujejo elementi Thomsonove plošče in prave fascije trebuha. Med vlakni aponeuroze so vzdolžne razpoke, katerih število in dolžina se zelo razlikujeta, pa tudi resnost prečnih vlaken. Yu A. Yartsev opisuje razlike v strukturi aponeuroze zunanje poševne mišice (slika 2 in barva. Slika 2), ki določajo njeno neenako moč.

riž. 2. Na desni - aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice in živci, ki potekajo skozi njo, na levi - površinske žile in živci: 1 - rami cutanei lat. abdominales nn. intercostales XI in XII; 2 - ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 3-a. et v. circumflexae ilium superficiales; 4-a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 5 - funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 6 - crus mediale (povlečen navzgor); 7-lig. refleksum; 8 - ductus deferens in okoliške žile; 9 - ramus genitalis n. genitofemoralis; 10-n. ilioingvinalis; 11-lig. inguinale; 12 - m. obliquus ext. abdominis in njegovo aponevrozo.

riž. 2. Razlike v strukturi aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice (po Yartsev).

Močna aponevroza, za katero so značilna dobro definirana prečna vlakna in odsotnost razpok, lahko prenese obremenitev do 9 kg in jo najdemo v 1/4 opazovanj.

Šibka aponeuroza s precejšnjim številom vrzeli in majhnim številom prečnih vlaken lahko prenese obremenitve do 3,3 kg in se pojavi v 1/3 primerov. Ti podatki so pomembni za oceno različnih metod plastike pri reparaciji dimeljske kile.

S praktičnega vidika je najpomembnejša tvorba aponeuroze zunanje poševne mišice dimeljski ligament (lig. Inguinale), sicer imenovan pupart ali jajcevod; raztegnjena je med anteriorno superiorno trnico ilijake in pubičnim tuberkulom. Nekateri avtorji ga obravnavajo kot kompleksen kompleks tetivno-fascialnih elementov.

Zaradi aponeuroze zunanje poševne mišice nastanejo tudi lakunarne (lig. lacunare) in zvite (lig. reflexum) vezi. S svojim spodnjim robom se lakunarni ligament nadaljuje v česasti ligament (lig. pectineale).

Globlje od aponeuroze zunanje poševne mišice je notranja poševna mišica, katere potek vlaken je nasproten smeri zunanje poševne mišice: gredo od spodaj navzgor in od zunaj navznoter. Med obema poševnima mišicama, to je v prvi medmišični plasti, potekajo ilio-hipogastrični in ilio-dimeljski živci. Iz notranje poševne mišice, pa tudi iz sprednje stene vagine rektus abdominis mišice in v približno 25% primerov mišična vlakna odhajajo iz prečne trebušne mišice, ki tvorijo mišico, ki dvigne testis.

Globlje od notranje poševne mišice je prečna trebušna mišica (m. Transversus abdominis), med njimi, to je v drugi medmišični plasti, pa so žile in živci: hipohondrij z enakimi žilami, tanke ledvene arterije in vene, veje. ilio-hipogastričnih in ilio-dimeljskih živcev (glavna debla teh živcev prodrejo v prvi medmišični sloj), globoka arterija, ki obdaja ilium (a. circumflexa ilium profunda).

Najgloblje plasti dimeljske regije tvorijo prečna fascija (fascia transversalis), predperitonealno tkivo (tela subserosa peritonei parietalis) in parietalni peritonej. Prečna fascija je povezana z dimeljskim ligamentom, v srednji črti pa je pritrjena na zgornji rob simfize.

Preperitonealno tkivo ločuje peritonej od prečne fascije.

V tej plasti prehajata spodnja epigastrična arterija (a. epigastrica inf.) in globoka arterija, ki ovija ilium (a. circumflexa ilium prof.) - veji zunanje iliakalne arterije. V višini popka a. epigastrična inf. anastomoze s končnimi vejami zgornje nadželodčne arterije (a. epigastrica sup.) - iz notranje mlečne arterije - a. toracica int. Od začetnega odseka spodnje epigastrične arterije odhaja arterija mišice, ki dvigne testis (a. cremasterica). Eferentne limfne žile mišic in aponeuroze dimeljske regije potekajo vzdolž spodnje epigastrične in globoke cirkumfleksne iliakalne arterije in so usmerjene predvsem v zunanje iliakalne bezgavke, ki se nahajajo na zunanji iliakalni arteriji. Med limfnimi žilami vseh plasti dimeljske regije so anastomoze.

Parietalni peritoneum (peritoneum parietale) tvori številne gube in jamice v dimeljski regiji (glej trebušno steno). Ne doseže dimeljskega ligamenta za približno 1 cm.

Dimeljski kanal (canalis inguinalis) se nahaja znotraj dimeljske regije, neposredno nad notranjo polovico pupartnega ligamenta, in je vrzel med mišicami sprednje trebušne stene. Pri moških nastane kot posledica gibanja testisa v maternici in vsebuje semenčico (funiculus spermaticus); pri ženskah se okrogli ligament maternice nahaja v tej vrzeli. Smer kanala je poševna: od zgoraj navzdol, od zunaj navznoter in od zadaj naprej. Dolžina kanala pri moških je 4-5 cm; pri ženskah je nekaj milimetrov daljši, a ožji kot pri moških.

V dimeljskem kanalu so štiri stene (sprednja, zadnja, zgornja in spodnja) ter dve luknji ali obroča (površinski in globoki). Sprednja stena je aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice, zadnja je prečna fascija, zgornja je spodnji rob notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic, spodnja je žleb, ki ga tvorijo dimeljska vlakna. vez upognjena nazaj in navzgor. Po mnenju P. A. Kupriyanova, N. I. Kukudzhanova in drugih je navedena struktura sprednje in zgornje stene dimeljskega kanala opažena pri ljudeh, ki trpijo zaradi dimeljske kile, medtem ko pri zdravih ljudeh sprednja stena ne tvori le aponeuroze zunanje poševne hrbtenice. mišice, ampak tudi z vlakni notranje poševne mišice in zgornjo steno - spodnji rob samo prečne trebušne mišice (slika 3).

riž. 3. Shema strukture dimeljskega kanala pri zdravih moških (levo) in pri bolnikih z dimeljsko kilo (desno) na sagitalnem odseku (po Kupriyanovu): 1 - prečna trebušna mišica; 2 - prečna fascija; 3 - dimeljski ligament; 4 - spermatična vrvica; 5 - notranja poševna trebušna mišica; 6 - aponeuroza zunanje poševne mišice trebuha.

Če odprete dimeljski kanal in premaknete semenčico, se odkrije zgoraj omenjena dimeljska vrzel, katere dno tvori prečno fascijo, ki hkrati tvori zadnjo steno dimeljskega kanala. Ta stena je okrepljena z medialne strani s dimeljskim srpom ali povezano tetivo (falx inguinalis, s. tendo conjunctivus) notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic, tesno povezanih z zunanjim robom rektusne mišice z neskladji - dimeljsko, lacunarna, pokrovača. Zunaj je dno dimeljske vrzeli okrepljeno z interfovealnim ligamentom (lig. Interfoveolare), ki se nahaja med notranjo in zunanjo dimeljsko jamo.

Pri ljudeh z dimeljsko kilo se spremeni razmerje med mišicami, ki tvorijo stene dimeljskega kanala. Spodnji rob notranje poševne mišice sega navzgor in skupaj s prečno mišico tvori zgornjo steno kanala. Sprednjo steno tvori le aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice. S pomembno višino dimeljske vrzeli (več kot 3 cm) se ustvarijo pogoji za nastanek kile. Če se notranja poševna mišica (največ elementov sprednje trebušne stene, ki preprečuje intraabdominalni tlak) nahaja nad semenčico, potem zadnja stena dimeljskega kanala s sproščeno aponevrozo zunanje poševne mišice ne more vzdržati intra -trebušni pritisk za dolgo časa (P. A. Kupriyanov).

Izhod dimeljskega kanala je površinski dimeljski obroč (anulus inguinalis superficialis), prej imenovan zunanji ali podkožni. To je vrzel v vlaknih aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice, ki tvorita dve nogi, od katerih je zgornji (ali medialni - crus mediale) pritrjen na zgornji rob simfize, spodnji (ali stranski) - crus laterale) - do sramnega tuberkula. Včasih obstaja še tretja, globoka (hrbtna), noga - lig. refleksum. Oba kraka na vrhu reže, ki ju tvorita, prečkajo vlakna, ki tečejo prečno in lokasto (medpedelkularna vlakna – fibrae intercrurales) in rejo spremenijo v obroč. Velikosti prstanov za moške: širina osnove - 1-1,2 cm, razdalja od osnove do vrha (višina) - 2,5 cm; pri zdravih moških običajno zgreši konico kazalca. Pri ženskah je velikost površinskega dimeljskega obroča približno 2-krat manjša kot pri moških. Na ravni površinskega dimeljskega obroča se projicira medialna dimeljska fosa.

Vhod v dimeljski kanal je globok (notranji) dimeljski obroč (anulus inguinalis profundus). Predstavlja lijakasto izboklino prečne fascije, ki nastane med embrionalnim razvojem elementov semenčične vrvi. Zaradi prečne fascije se oblikuje skupna ovojnica semenčične vrvi in ​​testisa.

Globok dimeljski obroč ima približno enak premer pri moških in ženskah (1-1,5 cm), večji del pa je zapolnjen z maščobno grudo. Globok obroč leži 1-1,5 cm nad sredino pupartitnega ligamenta in približno 5 cm nad in navzven od površinskega obroča. Na ravni globokega dimeljskega obroča se projicira lateralna dimeljska fosa. Inferomedialni del globokega obroča je okrepljen z interfosularnim ligamentom in vlakni iliakalno-sramne vrvi, zgornji stranski del je brez tvorb, ki ga krepijo.

Na vrhu semenčične vrvice in njenih membran je mišica, ki dvigne testis s fascijo, bolj površinsko kot slednja pa je fascia spermatica ext., ki jo tvorita predvsem Thomsonova plošča in sama abdominalna fascija. Ilioingvinalni živec meji na semenčico (pri ženskah okrogli ligament maternice) znotraj dimeljskega kanala in vejo dimeljsko-femoralnega živca (ramus genitalis n. genitofemoralis) od spodaj.

Patologija. Najpogostejši patološki procesi so prirojene in pridobljene kile (glej) in vnetje bezgavk (glej Limfadenitis).

Kazalo teme "Anatomija kile sprednje trebušne stene.":
1. Osnovni pojmi: aponevroza, fascija, ligament, hernija, hernialno ustje, hernialna vreča.
2. Dimeljska regija. Scarpovskaya fascia. Fascia brez imena.

4. Notranja poševna trebušna mišica in njena aponevroza. Prečna trebušna mišica in njena aponevroza. Ileo-pubični trakt. Dimeljski srp.
5. Prečna fascija. Cooperjeva povezava. Rectus abdominis. Henlejev ligament.
6. Glavne žile dimeljske regije. Krona smrti.
7. Glavni živci dimeljske regije.
8. Femoralna regija. Femoralna fascija. femoralni kanal.
9. Dimeljski kanal. Stene dimeljskega kanala.
10. Površinski dimeljski obroč.
11. Globok dimeljski obroč.

Zunanja poševna trebušna mišica in njena aponevroza

Je najbolj površinska od treh mišično-aponevrotičnih plasti sprednje trebušne stene. Mišica prehaja v svojo aponeurozo v ukrivljeni liniji od anteriorne superiorne iliakalne hrbtenice do srednje tretjine rebrnega loka (slika 2.5). V dimeljski regiji je samo aponeurotični del. Medialno se vlakna vpletajo v ovoj mišice rektus abdominis in tvorijo njeno površinsko plast. Mišica je s spodnjim delom vtkana v pokostnico sramnega tuberkula in sramne kosti, ki v tem območju tvori trikotno vrzel - zunanjo odprtino dimeljskega kanala.

Približne meje prehoda glavnih mišic sprednje trebušne stene v aponeurotični del:
1 - prečna mišica;
2 - notranja poševna mišica;
3 - zunanja poševna mišica

dimeljski ligament

Nastane iz aponeuroze zunanje poševne mišice, katere vlakna so upognjena nazaj in navzgor. V lateralni tretjini ligament nima prostega spodnjega roba - pritrjen je na anterior superior iliac spine in na fascijo iliac crest. V medialni tretjini ima prosti spodnji rob. V tem območju so vlakna, ki tvorijo dimeljsko gubo, upognjena navzdol in vtkana v linijo glavnika. Medialni del ligamenta se ne povezuje s femoralno fascijo in ga je mogoče zlahka ločiti s topo disekcijo. V medialni tretjini so vlakna ligamenta vtkana v pokostnico sramnega tuberkula in sramne kosti. V prečnem prerezu ima dimeljski ligament polkrožno obliko, do katerega medialnega dela je semenčica.

Lacunarni ligament

Je najbolj spodnji in stranski del dimeljskega ligamenta. Njena izbira je precej poljubna. Pogosto je lakunarni ligament opisan kot medialna stena femoralnega kanala, ki postane posledica upogibanja vlaken. V resnici se to skoraj nikoli ne zgodi. Potek vlaken lakunarnega ligamenta je vedno vzporeden z dimeljskim ligamentom. Lacunarni ligament lahko postane stena femoralnega kanala le, če obstaja kila.

Del vlaken dimeljskega ligamenta gre navzgor in medialno vzdolž sramnega tuberkula pod ostrim kotom na sam ligament. Vlakna potekajo medialno globlje od aponeuroze zunanje poševne mišice. To je tako imenovana nadaljnja ali odbita dimeljska vez.

Zunanja poševna trebušna mišica, njena aponevroza in derivati ​​v projekciji dimeljskega kanala. Aponeuroza zunanje poševne mišice je bila razrezana, dimeljski kanal je bil odprt in postali so vidni derivati ​​​​drugih plasti sprednje trebušne stene:
1 - aponeuroza zunanje poševne mišice trebuha;
2- notranja poševna mišica trebuha;
3- mišica, ki dviguje testis;
4 - lakunarni ligament;
5 - stranska noga površinskega dimeljskega obroča;
6 - spermatična vrvica;
7 - sramni tuberkel;
8- medialna noga obroča površinskega tipa;
9 - prečna fascija;
10- ovoj mišice rektus abdominis;
11 - ilioingvinalni živec

Iliakalno-dimeljska regija ima obliko pravokotnega trikotnika. Njeno spodnjo zunanjo stran tvori dimeljski ligament, zgornja je črta, ki poteka med sprednjimi zgornjimi bodicami ilijake, notranja pa je zunanji rob rektus abdominis mišice. Spodnji del ilio-dimeljske regije zavzema dimeljski trikotnik. Zgornja stran trikotnika je vodoravna črta, ki povezuje točko med zunanjo in srednjo tretjino dimeljskega ligamenta s stranskim robom rektusa abdominisa. V spodnjem pogosto ilio-dimeljskem predelu v aponeurozi zunanje poševne trebušne mišice je zunanji obroč dimeljskega kanala.

Aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice, ki se ovija navznoter, tvori dimeljski (pupartni) ligament. Slednji se nahaja med sprednjo zgornjo ilijačno hrbtenico in pubičnim tuberkulom. Pupartni ligament, pritrjen na sramni tuberkel, se nadaljuje v gosto fibrozno plast, ki pokriva zgornje površine sramnih kosti. To je tako imenovana zgornja sramna Cooperjeva vez (lig. pubicum, superius Cooperi). V samem dimeljskem ligamentu ločimo površinske in globoke dele. Globok del tvori iliakalno-sramno vrvico. Trdno je prispajkana na prečno fascijo trebuha. Dva snopa vlaken dimeljskega ligamenta ne dosežeta pubičnega tuberkula. Eden od njih gre navzgor, znotraj, se prepleta v belo linijo trebuha (zvit ligament, Kolesijev ligament, lig. reflexum, lig. Collesi), drugi pa navzdol do pecter ossis pubis (lakunarni ligament, ligament gimbernatov, lig. Gimbernati).

Notranje poševne in prečne trebušne mišice, ki se nahajajo za aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice, so tesno povezane med seboj, vendar se ne držijo pupartnega ligamenta po celotni dolžini. Prostor, ki ga od zgoraj omejuje spodnji rob notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic, od spodaj pupartni ligament, od medialne strani zunanji rob mišice rektus abdominis, se imenuje dimeljska vrzel. Lahko je trikotna, okrogla, ovalna ali v obliki reže. Verjetnost nastanka dimeljske kile je neposredno sorazmerna z velikostjo dimeljske vrzeli.

Globlje od prečne mišice je prečna fascija. Na zunanjem robu rektus abdominis mišice je bolj zbit zaradi lig. Henle, V predelu dimeljskega trikotnika je moč prečne fascije povečana z aponevrotskimi vlakni (lig. Hesselbachi), ki so vtkana vzdolž medialnega in spodnjega roba globokega dimeljskega obroča. V najnižjem delu dimeljske vrzeli v predelu, vzporednem z globokim delom lig. pubicum, v prečni fasciji se določi pečat širine do 0,8-1 cm (ilio-sramna vrvica). Na notranji odprtini dimeljskega kanala prečna fascija, ki se upogne, preide na semenčico in tvori vaginalno membrano semenčic in moda.

Na notranji površini sprednje trebušne stene je pet gub peritoneuma, dva seznanjena in ena neparna. Med peritonealnimi gubami so tri jamice: med srednjimi in medialnimi veziko-umbilikalnimi gubami s strani in zgornjim delom mehurja leži spodaj fossa supravesicaiis; med medialno in stransko gubo - fossa inguinalis medialis; navzven od plica umbilicalis lateralis - fossa guinalis lateralis. Fossa supravesicaiis je mesto nastanka supravesikalne kile. Pot te kile je običajno ravna, vendar je za razliko od tipične direktne kile vrat hernialne vreče daljši in ožji, kar je povezano z upogibom kile okoli roba rektus abdominis mišice. Fossa inguinalis medialis leži na isti vertikali z zunanjim dimeljskim obročem in služi kot izhodišče za direktne dimeljske kile. Fossa inguinalis lateralis je projicirana na sprednjo trebušno steno nad sredino dimeljskega ligamenta 1-1,5 cm nad njim. Skozi fossa inguinalis lateralis izpadajo poševne dimeljske kile.

Glavna strukturna tvorba ilio-dimeljske regije je dimeljski kanal. Pri zdravih osebah dimeljski kanal ni izražen. To je reži podoben prostor, ki vsebuje semenčico pri moških in okroglo maternično vez pri ženskah. Kanal poteka v poševni smeri od zgoraj navzdol od zunaj do dimeljske vezi, dolžina dimeljskega kanala pri moških je 3-4,5 cm, ima štiri stene in dva obroča (notranji in zunanji). Sprednjo steno kanala tvori aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice, zadnjo prečna fascija trebuha, zgornjo spodnji rob notranje poševne in prečne trebušne mišice, spodnjo pa pupartni ligament.

Femoralni kanal se oblikuje le v procesu protruzije peritoneuma med prehodom femoralne kile skozi šibko točko spodnje trebušne stene - medialni odsek vaskularne praznine, omejen z:

Sprednji - dimeljski ligament;

Zadaj - pektinatni ligament (Cooperjev ligament), ki leži na grebenu sramne kosti;

Medialno - lakunarni ligament, pritrjen na sramni tuberkel in greben sramne kosti;

Bočno - iliopektinealni lok.

Femoralne žile potekajo skozi vaskularno vrzel, vena pa leži medialno od arterije (slika 22A). V medialnem kotu vaskularne praznine je femoralni obroč, ki ob prisotnosti kile (slika 22B) omejuje femoralni kanal od zgoraj.

Meje femoralnega obroča:

Sprednja, zadnja in medialna meja sovpadajo z istimi mejami vaskularne praznine;

Bočna meja - femoralna vena je upogljiva in jo lahko hernialna vreča potisne navzven.

Razdalja med lakunarnim ligamentom in femoralno veno je pri moških v povprečju 1,2 cm, pri ženskah pa 1,8 cm, večja kot je ta razdalja, večja je verjetnost femoralne kile, zato so veliko pogostejše pri ženskah kot pri moških. (5:1).

riž. 23. Vaskularne in mišične praznine desne dimeljske regije.

A: 1 mišična vrzel -; 2 - iliopektinealni lok; 3 - dimeljski ligament;

4 - femoralna arterija; 5 - femoralna vena; 6 - vaskularna praznina; 7 - femoralni obroč; 8 - Pirogov-Rosenmullerjeva bezgavka; 9 - lakunarni ligament; 10 - spermatična vrvica; 11 - glavnična mišica; 12 - obturacijski nevrovaskularni snop; 13 - femoralni živec; 14 - mišica iliopsoas.

B: - GM - hernialna vrečka femoralne kile.

Femoralni obroč s strani trebušne votline je prekrit s prečno fascijo, ki se tukaj imenuje "femoralni septum". Znotraj femoralnega obroča ostane v žilni reži med femoralno veno in lakunarnim ligamentom z ohlapnim tkivom zapolnjena reža, v kateri se nahaja Pirogov-Rosenmullerjeva bezgavka.

Med prehodom kile se oblikujejo stene femoralnega kanala:

Sprednja - široka fascija stegna;

Posteriorni - pektinatni ligament;

Bočna - femoralna vena (slika 22B).

Dolžina femoralnega kanala je 1-3 cm, odvisno od stopnje pritrditve zgornjega roga falciformnega roba na dimeljski ligament ali na globoko ploščo fascije late na pektineusni mišici.

Od spodaj se femoralni kanal konča s podkožno razpoko, omejeno z:

Bočno - srpast rob;

Zgoraj in spodaj - zgornji in spodnji rogovi.

Subkutano razpoko spredaj pokriva kribriformna fascija.

Obturatorna arterija lahko anteriorno in medialno ovije femoralni obroč, če izhaja iz zunanje iliakalne arterije ali obturatorne veje spodnje epigastrične arterije. Ta različica izhoda obturatorne arterije se imenuje "krona smrti", saj je slepa disekcija lakunarnega ligamenta s strangulirano femoralno kilo pogosto povzročila poškodbo te posode in smrtno krvavitev.