Akutna gospodinjska zastrupitev z nevroleptiki. Akutna zastrupitev z nevroleptiki. Dovoljeni odmerek nevroleptikov
klinična slika. Glavne faze so enake kot pri zastrupitvi s hipnotiki in pomirjevali (glej Zastrupitev s hipnotiki in pomirjevali)
Zastrupitev z nevroleptiki - diagnostika
Zdravljenje:
Taktika obvladovanja (glejte tudi zastrupitev s hipnotiki in pomirjevali)
a) Toksikokinetika nevroleptikov:
- Nosečnost in dojenje. O učinkih fenotiazinov med nosečnostjo so bili pridobljeni nasprotujoči si podatki: po nekaterih podatkih je jemanje fenotiazinov v prvem trimesečju nosečnosti povzročilo povečanje števila resnih prirojenih nepravilnosti, po drugih podatkih pa takšnega povečanja ni bilo. .
Pri novorojenčkih so poročali o naslednjih toksičnih učinkih: nemir, nenormalni gibi, hipertenzija in ekstrapiramidni sindrom, ki lahko traja do 6 mesecev in vključuje tremor, hipertenzijo, šibkost, slabo sesanje in počasne primitivne reflekse.
Zdi se, da se je priporočljivo izogibati uporabi antipsihotikov v prvem trimesečju nosečnosti in jih nato uporabiti le, če je to nujno potrebno.
Razmerje med koncentracijo antipsihotikov v materinem mleku in koncentracijo v serumu je približno 1.
b) Interakcije z zdravili. Kombinirano preveliko odmerjanje antipsihotikov in tricikličnih antidepresivov (TCA) lahko povzroči zvišanje plazemskih koncentracij TCA z zapoznelim intraventrikularnim prevajanjem, atrioventrikularnim blokom prve stopnje in ventrikularnimi aritmijami.
Obstaja povečana incidenca podaljšanja QRS in trikratno povečanje incidence podaljšanja QT.
Znane interakcije z antipsihotičnimi zdravili so navedene v spodnji tabeli.
v) Klinična slika zastrupitve z nevroleptiki:
- Nevrotoksičnost. Tioridazin. Proizvajalec je poročal o 223 primerih akutnega prevelikega odmerjanja tioridazina. Običajni terapevtski odmerek za odrasle je od 25 do 800 mg na dan. Za otroke je zgornja meja 2-4 mg/kg na dan.
Preveliki odmerki so bili od 10 mg (12 dni star dojenček) do 50 mg. Najpogosteje opaženi znaki in simptomi akutnega prevelikega odmerjanja vključujejo - po padajoči pogostnosti - zmedenost, aritmije in/ali elektrokardiografske spremembe, ekstrapiramidne simptome, stanje zmedenosti, hipotenzijo, agitacijo in motnje dihanja.
Odrasli, ki pogoltnejo več kot 2 g tioridazina, doživijo epileptične napade. Najmanjši smrtni odmerek je 900 mg. Smrt nastopi po srčnih aritmijah, srčnem zastoju, depresiji dihanja in aspiracijski pljučnici. Obstajajo primeri, ko so bolniki preživeli po zaužitju 10 g zdravila in umrli zaradi tako majhnega odmerka, kot je 1500 mg na dan.
- epileptični napadi. Verjetno vsi nevroleptiki znižujejo prag za epileptične napade. To postane resen problem v primerih, ko so bolniki vzeli prevelik odmerek, ko se pojavi v kontekstu motenj, ki povzročajo nagnjenost k epileptičnim napadom, ko bolniki jemljejo druge antikonvulzive ali ko so sedativi-hipnotiki umaknjeni.
- Kršitev termoregulacije. Uporaba antiholinergikov in antihistaminikov pri hipertermičnih sindromih je sporna zaradi njihove sposobnosti spreminjanja termoregulacijskega mehanizma z zaviranjem odvajanja toplote. Pri telesni temperaturi nad 38 ° C je treba ta zdravila uporabljati zelo previdno.
Poročali so o primeru okrevanja po epileptičnih napadih, ko se je telesna temperatura dvignila na 42 ° C, in nastopu smrti pri temperaturi 43,5 ° C (bolnikovo stanje je bilo zapleteno zaradi akutnih lakunarnih sindromov, rabdomiolize in akutne tubularne nekroze.
Nevroleptični maligni sindrom (popoln opis je predstavljen v ločenem članku (priporočamo uporabo iskalnega obrazca na glavni strani spletnega mesta).
zapoznela diskinezija. Ta ekstrapiramidna reakcija je najresnejši neželeni učinek zdravljenja s fenotiazinom in haloperidolom. Redko spremlja uporabo molindona, ki veže dopaminska receptorska mesta D2. Za ta neželeni učinek so značilne trajne diskinezije, ki se kažejo v nehotnih in ponavljajočih se gibih.
Mišice obraza in ust se premikajo, a tudi okončine in trup. Značilne motorične motnje so cmokljanje z ustnicami, iztegovanje jezika, žvečilni gibi in premikanje čeljusti, grimase, mežikanje z očmi in mrščenje obrvi. Med spanjem se gibi ustavijo, voljni napori znatno zmanjšajo pogostost nehotnih ponavljajočih se gibov v prizadetih mišičnih skupinah. Ta motnja prizadene 3 do 6 % ambulantnih psihiatričnih bolnikov, zdravljenih s fenotiazinom, in do 40 % bolnišničnih bolnikov.
Zdi se, da so za to motnjo najbolj dovzetne kronično zdravljene starejše ženske. Diskinezije se lahko pojavijo kadar koli med zdravljenjem, vendar so še posebej pogoste, če zdravljenje prekinemo po 2 letih.
- zajčji sindrom. Zajčji sindrom je pozno manifestiran ekstrapiramidni sindrom, ki ga povzročajo antipsihotiki, za katerega so značilni ritmični, v intervalih 5-5,5 sekund, nehoteni gibi ustnih in žvečilnih mišic, ki spominjajo na žvečilne gibe zajca. Simptomi izginejo po prenehanju zdravljenja z antipsihotiki.
Pomagajo tudi zdravila proti parkinsonizmu. Zajčji sindrom se od tardivne diskinezije razlikuje po visoki frekvenci perioralnih gibov in odsotnosti gibov jezika. Fizostigmin lahko poslabša simptome sindroma kunca, vendar zmanjša simptome tardivne diskinezije.
- Psihoza preobčutljivosti na antipsihotike. Chouinard je predlagal naslednja diagnostična merila za to motnjo: vsaj 3 mesece zdravljenja s peroralnimi antipsihotiki, progresivno upadanje odziva na antipsihotike in pojav psihotičnih simptomov v 6 tednih po nenadni prekinitvi zdravljenja.
Splošno nevrokemično nepravilnost, ki se razlikuje le po mestu delovanja, lahko razložimo s preobčutljivostjo dopaminskih receptorjev, ki povzroča nevroleptično odtegnitveno psihozo (mezolimbični predel možganov), zapoznelo diskinezijo (neostriatalni predel) in Tourettovo bolezen (bazalni gangliji, frontalni in cingularni fascikulus). Za zdravljenje bo morda treba znova uvesti antipsihotik, da se odpravijo simptomi, ki so se pojavili.
- Vpliv na srčno-žilni sistem. Za prevelike odmerke TCA so značilni počasno prevajanje, hipotenzija in ventrikularne aritmije. Opaziti jih je mogoče tudi po jemanju fenotiazina. Resnost in razširjenost teh zapletov sta bistveno nižji po prevelikih odmerkih nevroleptikov.
Poročali so, da preveliki odmerki haloperidola povzročijo podaljšanje intervala QT in življenjsko nevarno ventrikularno tahikardijo ("piruette" aritmije). Morda bo potrebno začasno umetno pospeševanje srčnega utripa. Pri bolnikih, zdravljenih z ultravisokimi odmerki haloperidola, je treba upoštevati tveganje za življenjsko nevarne srčne aritmije in jih je treba skrbno spremljati.
Elektrofiziološki učinki tioridazina in drugih fenotiazinskih pomirjeval so podobni učinkom kinidina in vključujejo zmanjšanje največje stopnje dviga akcijskega potenciala med depolarizacijo faze 0, zmanjšanje amplitude in trajanja faze 2 ter podaljšanje repolarizacije faze 3 . To povzroči naslednje elektrokardiografske spremembe: podaljšanje intervala Q-T, sploščitev ali zmanjšanje vala T in povečanje amplitude U.
- Zaviranje dihanja. Zaviranje dihanja, ki zahteva intubacijo, je redko, vendar sočasna uporaba sedativno-hipnotičnih zdravil in TCA močno poveča potrebo po intubaciji.
- Pljučni edem. Pri vsakem bolniku, ki je bil sprejet v bolnišnico v komi z difuznimi pljučnimi infiltrati in je imel dostop do takih zdravil, je treba posumiti, da ima pljučni edem, ki ga povzroča fenotiazin. Zdravljenje je podporno.
- Vpliv na oči. Redna uporaba fenotiazina povzroča katarakte, poškodbe mrežnice in edeme. Varilci, ki jemljejo fenotiazine, lahko po kratkem (nekajminutnem) nezaščitenem delu z ročnim varilnim strojem razvijejo poškodbo mrežnice.
Raven mišičnega izoencima kreatinin kinaze se lahko poveča tudi pod vplivom intramuskularne injekcije, hiperaktivnosti in katatonije ter pri somatskih bolnikih, ki jemljejo antipsihotike. Tako ni specifičen indikator NZS. Njegov pomen za zgodnje odkrivanje sindroma in drugih oblik nevromuskularnih obolenj ostaja nejasen.
Simptomi se razvijejo hitro v 24-72 urah in trajajo 5 do 10 dni po prenehanju peroralnega dajanja antipsihotikov. Dolgo delujoče injekcije flufenazina lahko podaljšajo sindrom do 21 dni po dajanju zdravila.
a) Stabilizacija stanja v primeru zastrupitve z nevroleptiki. Bolniki z zmanjšano občutljivostjo morajo prejeti običajne odmerke glukoze, naloksona in, če je indicirano, tiamina. Ustreznost dihanja je treba oceniti s kliničnimi in laboratorijskimi metodami (npr. dihalni volumen, plini v arterijski krvi) in klinično indicirati. Bolnike v stuporju ali komi je treba intubirati in ventilirati, da preprečimo aspiracijo. Bolnikom z vitalnimi simptomi ali srčnimi nenormalnostmi je treba zagotoviti srčno spremljanje in intravensko infuzijo Ringerjevega laktata.
- Nizek krvni tlak. Hipotenzija je najpogostejši znak kardiotoksičnosti in v teh primerih sta običajno v pomoč Trendelenburgov položaj in infuzije Ringerjevega laktata. Zdi se, da so vazopresorji izbire alfa-adrenergični agonisti (npr. norepinefrin, metoksamin). Vazokonstriktorji z mešano alfa- in beta-adrenergično funkcijo (npr. epinefrin, dopamin) lahko poslabšajo hipotenzijo zaradi nenasprotne beta-adrenergične stimulacije zaradi blokade alfa, ki jo povzroči fenotiazin.
Kinidin, prokainamid in dizopiramid so kontraindicirani. Izoproterenol je kontraindiciran zaradi dejstva, da kot beta-adrenergični agonist poveča hipotenzijo.
Ob sprejemu bolnika v bolnišnico je potrebno narediti elektrokardiogram z 12 odvodi in ga ponoviti 12 in 24 ur po zaužitju zdravila. V primeru odkritja atrioventrikularnih blokad ali aritmij je treba organizirati spremljanje srčne aktivnosti. Pri jemanju velikih odmerkov tioridazina pride do blokade beta-adrenergičnih receptorjev in kalcijevih kanalov. Zdravila s podobnimi lastnostmi so kontraindicirana, amiodaron lahko pomaga pri motnjah "piruetnega" ritma, zato se uporablja previdno. Lidokainu podobna sredstva so pogosto neučinkovita, tudi če popravijo porušeno elektrolitsko ravnovesje.
Poleg tega zdravila te vrste ne preprečujejo vedno recidivov. Zdi se, da je najprimernejše zdravljenje aritmij, ki jih povzroča tioridazin, začasna stimulacija. To stimulacijo je treba izvajati približno 10 dni, zlasti pri bolnikih z ventrikularno tahikardijo s sočasnim atrioventrikularnim blokom I ali II.
b) Čiščenje prebavnega trakta. V primerih, ko otroci pogoltnejo več kot nekaj tablet, se prvih 4-6 ur uporabijo običajna čistilna sredstva (izpiranje ali aktivno oglje z le enim odmerkom odvajala). Ne pozabite zaščititi sapnika. Med čiščenjem črevesja so možni krči, zato je ipekakuana kontraindicirana.
v) Izboljšanje odstranitve. Zaradi visoke stopnje vezave na beljakovine in velikega volumna porazdelitve se zdi, da hemodializa in forsirana diureza nista primerni.
Po zaužitju 10 g klorprotiksena s pomočjo hemoperfuzije in hemodialize se je iz plazme odstranilo 160 mg (1,6 %) izračunanega odmerka. Vendar pa se je bolnikovo klinično stanje izboljšalo.
G) Protistrupi za nevroleptike. Protistrupov ni.
e) Vzdrževalna terapija za zastrupitev z nevroleptiki:
- Indikacije za hospitalizacijo. Bolnikom, ki so zaužili večje količine antipsihotikov, je treba očistiti črevesje, narediti elektrokardiogram in spremljati vitalne znake in srčno aktivnost.
Simptomatske bolnike (npr. s hipotenzijo, zakasnjenim prevajanjem, aritmijami) lahko odpustimo šele po 24 urah normalnih elektrokardiografskih izvidov. Asimptomatske bolnike lahko odpustimo po 4 urah opazovanja. Izključiti je treba vse druge somatske bolezni, ki bi lahko povzročile vročino.
- epileptični napadi. Diazepam in fenitoin sta antikonvulziva izbire. Loxapine lahko povzroči ponovitev in podaljša trajanje napadov. Pri vseh bolnikih s podaljšano togostjo mišic ali napadi je treba spremljati mioglobin v urinu in mišične encime v serumu.
- Akutne distonične reakcije. Intravenski difenhidramin (2 mg/kg, do 50 mg v nekaj minutah) in intramuskularni benztropin mesilat (2 mg za odrasle) sta zdravili izbire, ki odpravita simptome v 5 oziroma 15-20 minutah. Glavni stranski učinek je blaga sedacija. Zaradi dolgega razpolovnega časa močnih pomirjeval je treba tri zaporedne dni dajati antiholinergično sredstvo (npr. Benadryl 50 mg peroralno 3-krat na dan ali triheksilfenidil 2 mg peroralno 2-krat na dan).
- Akatizija in parkinsonski sindrom. Te učinke je mogoče odpraviti z znižanjem odmerka ali dodajanjem antiparkinsonovih zdravil (npr. Artane). Učinkovito sredstvo za zmanjšanje motorične hiperaktivnosti, ki jo povzroča uporaba haloperidola, je propranolol v odmerku 20-50 mg na dan.
Ni jasnih dokazov, da je eno zdravilo za Parkinsonovo bolezen učinkovitejše od drugega. Ta zdravila je treba uporabljati previdno v primerih hipertrofije prostate, zastoja urina, glavkoma z zaprtim zakotjem, tahikardije, miastenije gravis, respiratornih zapletov in med nosečnostjo.
- Hipertermija. V primeru maligne hipertermije lahko dajemo dantrolen: začetni intravenski odmerek je 2,5 mg/kg, največji 10 mg/kg. Vzdrževalni odmerek dantrolena je 2,5 mg/kg vsakih 6 ur, dokler kriza ne mine. Potrebno je skrbno spremljanje plinov v arterijski krvi, elektrolitov, glukoze in kreatin-kinaze v serumu.
- tardivna diskinezija. Nobeno od zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje tardivne diskinezije, ni enako varno in učinkovito v daljšem časovnem obdobju. Številni seznam zdravil za zdravljenje tardivne diskinezije kaže na skupno neučinkovitost vseh. Ta zdravila vključujejo serotonergične učinkovine, kot sta triptofan in ciproheptadinijev klorid (periaktin); noradrenergiki, kot je litijev karbonat (Lithane, Eskalith); antagonist beta-adrenergičnih receptorjev propranololijev klorid (Inderal) in alfa-adrenergični agonist klonidinijev klorid (Catapres).
Preizkušanja morfija, naloksonijevega klorida (Narcan), estrogena, piridoksina, fuzarične kisline, manganovega klorida, fenitoina (Dilantin), ergoloidnega mezilata (Hydergine) in papaverinijevega klorida niso imela učinka ali so bila sporadična.
- dopamin. Poskusi vrniti dopaminergično preobčutljivost na normalno občutljivost z agonisti dopamina [bromokriptin mesilat (Parlodel)] ali prekurzorji dopamina (levodopa) so bili večinoma neuspešni.
- Acetilholin. Antiholinergiki običajno poslabšajo obstoječo tardivno diskinezijo ali razkrijejo latentno tardivno diskinezijo. Rezultati testov za fizostigmin (zaviralec antiholinesteraze) ter prehranskih dodatkov holina in lecitina so razočarali.
- y-aminomaslena kislina. Preizkušanja zdravil, ki se uporabljajo za povečanje aktivnosti γ-aminomaslene kisline (GABA) z neposrednim antagonizmom ali z neposrednim antagonizmom ali z inhibicijo encima transaminaze GABA, so dala nasprotujoče si rezultate. Baklofen (Lioresal) in natrijev valproat (Depakene) nista priporočljiva za vsakodnevno uporabo.
Zastrupitev s psihotropnimi zdravili
Široka razširjenost, množična uporaba in splošna dostopnost številnih psihotropnih zdravil pojasnjujejo razmeroma visoko pogostost zastrupitev z njimi. Zastrupitev s psihofarmakološkimi zdravili je možna zaradi napačnega vnosa večjega odmerka, povečane občutljivosti posameznika nanje (z alergijskim razpoloženjem telesa ali organsko insuficienco centralnega živčnega sistema), pa tudi pri namernem zaužitju toksičnega odmerka z samomorilni cilj. Potencialno nevarnost v slednjem primeru predstavlja določen kontingent duševnih bolnikov s hudo depresijo, imperativnimi halucinacijami in blodnjami. V teh primerih bolniki porabijo zdravila, ki so jim na voljo, ki jih kopičijo ali pa popijejo celoten odmerek naenkrat. Zato imata pri predpisovanju dolgotrajnega vzdrževalnega zdravljenja bistveno vlogo pravilna organizacija izdaje in shranjevanja zdravil ter ustrezno poučevanje svojcev. Bolnikom je treba zlasti dajati zdravila (ali recepte zanje) največ 3-5 dni ali pa zdravila shranjevati na mestih, ki so bolnikom nedostopna. Zastrupitev je možna pri jemanju velikih odmerkov vseh vrst psihotropnih zdravil: nevroleptikov, antidepresivov, pomirjeval. Vendar pa resnost klinične slike zastrupitve in verjetnost smrti določata ne le absolutna vrednost odmerka, temveč tudi starost bolnika, njegovo somatsko stanje, telesna teža in številni drugi dejavniki. Zato je lahko že rahlo preveliko odmerjanje usodno za otroka ali somatsko podhranjenega bolnika. Po drugi strani pa lahko pravilno in pravočasno začeto nujno zdravljenje prepreči razvoj resnih posledic zastrupitve telesa.
Vse to določa potrebo po nujni oskrbi, ki vključuje številne ukrepe, tako skupne vsem zastrupitvam kot specifične, ob upoštevanju učinka posameznih zdravil.
Zastrupitev z nevroleptiki. Huda zastrupitev z alifatskimi derivati fenotiazina (klorpromazin, levomepromazin, propazin itd.) Nastane, ko je terapevtski odmerek presežen za 5-20 krat. Pri blagih stopnjah zastrupitve opazimo sedacijo, ki jo nadomestijo vznemirjenost, simptomi delirija, zmedenost, pa tudi ekstrapiramidne motnje v obliki tremorja, hiperkineze. Pri hudi zastrupitvi s temi zdravili se v prvih urah po zaužitju toksičnega odmerka razvije zaspanost, ki se spremeni v komo. Zenice so razširjene, reakcije na svetlobo ni, dihanje je plitvo, koža bleda, cianotična. Hipotermija se razvije hitro. Krvni tlak takoj pade, pulz je nitast, tahikardija. Nevrološke motnje se odkrijejo zgodaj: ataksija, dizartrija, povečan (ali, nasprotno, zmanjšan) mišični tonus, trizmus, opistotonus, epileptiformne konvulzije. Smrt se najpogosteje pojavi s simptomi asfiksije, ki se razvije v ozadju kolapsa in srčnega popuščanja.
Zastrupitev s pipolfenom je lažja, koma ni tako globoka, hipotermija je manj izrazita, padec krvnega tlaka je manj oster.
Zastrupitev s tioridazinom, sonapaxom se pojavi tudi z razvojem kome, vendar s povečanjem in ne z znižanjem telesne temperature; nevrološke motnje in hipotenzija so manj izrazite.
Za zastrupitev s piperazinskimi derivati serije fenotiazina (triftazin, etaperazin, meterazin, frenolon itd.) je značilen tudi zgodnji razvoj motenj zavesti do stuporja in kome.
Za razliko od zastrupitve z alifatskimi derivati fenotiazinov padec krvnega tlaka ni tako katastrofalen, tahikardija je zmerno izražena (do 100 na minuto), namesto hipotermije pogosteje opazimo hipertermijo. Zanj je značilen zgodnji razvoj različnih ekstrapiramidnih motenj, katerih intenzivnost se hitro povečuje.
Skoraj podobno sliko opazimo pri zastrupitvah z butirofenoni (haloperidol, trisedil).
Glede na to, da so antipsihotiki vodotopne spojine, je treba zdravljenje zastrupitve v vseh primerih začeti z izpiranjem želodca po zgoraj opisani metodi.
Po pranju in uvedbi odvajala je priporočljivo, da v želodec vlijete ovojne snovi: stepene beljakovine, sirotko, rastlinsko olje. Priporočljiva je tudi prisilna diureza, v hujših primerih - osmotska diureza, alkalizacija krvi in uporaba visokih klistirjev.
Za zastrupitev z nevroleptiki so značilne tudi dihalne motnje, ki zahtevajo vdihavanje kisika z dodatkom 5% ogljikovega dioksida s hkratnim intravenskim počasnim dajanjem 10 ml 0,5% raztopine bemegrida (bodisi cititon ali lobelin).
Posebno mesto zavzemajo ukrepi za boj proti kolapsu - parenteralno dajanje tekočin s simpatikomimetiki (1-2 ml 0,1% raztopine norepinefrina, 1 ml 1% raztopine mezatona). Ne smemo pozabiti, da je zdravljenje šoka v teh primerih zapleteno zaradi α-adrenergičnega blokirnega učinka fenotiazinov, zato je epinefrin kontraindiciran. Prav tako ni zaželena uvedba analeptikov (kordiamin).
S povečanjem kolaptoidnih pojavov intramuskularno dajemo 30-40 mg prednizolona ali do 100 mg hidrokortizona. Ko se pojavi ventrikularna ekstrasistola, je indicirano počasno intravensko dajanje 3-5 ml 10% raztopine prokainamida pod nadzorom krvnega tlaka 5 minut. Ko se pojavijo znaki akutnega srčnega popuščanja, so skupaj z žilnimi zdravili predpisani srčni glikozidi: počasno intravensko dajanje 0,5-1 ml 0,05% raztopine strofantina z 20 ml 40% raztopine glukoze ali podobnih pripravkov. delovanja korglikona, konvalatoksina, erizimina.
Ko se pojavijo konvulzije, se v klistir daje 1-2 g kloralhidrata. Priporočljivo je tudi predpisovanje 4 ml 6% raztopine vitamina B 1 in 1 ml 0,05% raztopine vitamina B 12 intramuskularno (ne v isti brizgi).
Z resnostjo ekstrapiramidnih motenj (zastrupitev s triftazinom, haloperidolom, trisedolom) - hiperkineza, povečan mišični tonus itd. - Potrebna je zgodnja in intenzivna uporaba korektorjev: ciklodol 15-25 mg na dan, dinezin do 200-400 mg na dan, zlasti fluorocizin intramuskularno 50-100 mg na dan.
Pri zastrupitvi z rezerpinom je potrebna zgodnja uporaba antiholinergikov (1-3 ml 0,05% raztopine skopolamina, 2 ml 0,2% raztopine platifilina).
Zastrupitev z antidepresivi. Triciklični antidepresivi (amitriptilin, imipramin) se pogosteje uporabljajo za samomor pri depresivnih bolnikih. Smrtonosni odmerek za odrasle je 900-2000 mg.
V prvih urah po zastrupitvi se razvijejo splošna depresija, zmedenost (občasno manično ali halucinatorno vzburjenje), po 4-6 urah nastopi koma s hipotermijo, razširjenimi zenicami, anizokorijo in nistagmusom, povečanimi tetivnimi refleksi in mišičnim tonusom, klonusom stopala, konvulzijami, dihalnim depresija. Značilne so tudi motnje srčno-žilnega delovanja: tahikardija, aritmije, prevodne motnje do blokade. Povečana razdražljivost miokarda je posledica povečanega sproščanja kateholaminov. Za zastrupitev z amitriptilinom je značilen padec krvnega tlaka z razvojem kolapsa.
Značilnost kome pri zastrupitvi s tricikličnimi antidepresivi je nihanje globine motene zavesti s pojavom kratkotrajnih epizod razjasnitve zavesti, ki jim sledi novo poslabšanje.
Kompleksnost zdravljenja zastrupitve s tricikličnimi antidepresivi določajo naslednji glavni dejavniki;
Hitra absorpcija in fiksacija v telesnih tkivih;
Vezava zdravil na beljakovine;
Počasno uničenje v tkivih in dolgotrajno izločanje iz telesa z urinom;
Visoka koncentracija v tkivih in nizka - v krvni plazmi;
Nizka topnost v vodi.
Kljub hitri absorpciji se zdravila izločijo preko želodčne sluznice in jeter, nato pa se ponovno absorbirajo iz prebavil. Zato je treba zdravljenje začeti z izpiranjem želodca, ki mu sledi uvedba aktivnega oglja in odvajal. Potrebno je spremljati prehodnost dihalnih poti in občasno sesati sluz.
Poskrbeti je treba za zadosten vnos tekočine in elektrolitov.
V primeru srčnih aritmij je indicirano intravensko dajanje 2 mg anaprilina, 0,5-3 mg fizostigmina intramuskularno ali intravensko in ponovno po 3-4 urah (bodisi ksikain bodisi piridostigminijev bromid).
Glede na nizko koncentracijo v plazmi sta hemodializa in metoda prisilne diureze neučinkovita.
V primeru zastrupitve z zaviralci monoaminooksidaze (MAO) (iprazid, nialamid) lahko pride do smrti tako zaradi prevelikega odmerka zdravila kot zaradi nezdružljivosti zaviralcev MAO z nekaterimi živili (siri, fižol itd.) In zdravili. Za razliko od tricikličnih antidepresivov se pri zastrupitvi z zaviralci MAO razvije koma 10-12 ur po zaužitju toksičnega odmerka. Po kratkem obdobju razburjenja opazimo glavobol, motnje zavesti in komo, za katere so značilni nistagmus, povečana živčno-mišična razdražljivost, mišični krči, konvulzije, hipertermija, tahikardija, zvišan krvni tlak (kar lahko povzroči možgansko kap in miokardni infarkt).
Tudi zdravljenje zastrupitve z zaviralci MAO se začne z izpiranjem želodca. Inhibitorji plazme, fentolamin (1 ml 0,5% raztopine) ali 2 ml 2% raztopine tropafena parenteralno, anaprilin, ganglioblokatorji (2 ml 5% raztopine pentamina).
Ob pojavu konvulzij in ekstrapiramidnih motenj je indiciran magnezijev sulfat intravensko ali intramuskularno, kloralhidrat v klistirju, intravenski seduksen in v hujših primerih hemodializa.
Zastrupitev s pomirjevalom. Pomirjevala se pogosto uporabljajo tudi v samomorilne namene. Pri blagi zastrupitvi in v začetni fazi hude zastrupitve se pojavijo simptomi zastrupitve: zaspanost, suha usta, ataksija. V prihodnosti se razvije koma z mišično atonijo, arefleksijo, midriazo (redkeje miozo), respiratorno odpovedjo (zasoplost), motnjami krvnega obtoka, hipotenzijo, tahikardijo ali bradikardijo, ki se hitro pridruži pojavom črevesne atonije in atelektaze pljuč, energijske reakcije. Zastrupitev z meprotanom povzroči ledvično ishemijo in tubulno nekrozo, ki ji sledi anurija.
Toksični učinek pomirjeval na centralni živčni sistem, dihala in kardiovaskularni sistem je reverzibilen, zato se nevarnost za življenje bolnika pojavi le, če se zdravljenje začne pozno in se izvaja nepravilno.
Zdravljenje zastrupitve s pomirjevali se začne z izpiranjem želodca in povečanjem diureze do 6 litrov na dan. Prikazana je alkalinizacija krvi in osmotska diureza, intravensko dajanje 20% raztopine manitola pri 20 ml / h. Bolezni dihal (ki so posledica toksične depresije dihalnih centrov) in krvnega obtoka zahtevajo posebno pozornost. Prikazana je intubacija sapnika in nadzorovano dihanje, uvedba analeptikov (bemegrida) za zmanjšanje globine kome in normalizacijo dihanja. V fazi globoke kome se intravensko injicira 10 ml 0,5% raztopine bemegrida z 10-minutnimi prekinitvami, dokler se ne pojavijo refleksi in poglobi dihanje (v povprečju se injicira približno 60-100 ml).
Potrebno je spremljati ravnotežje vode in elektrolitov. V hujših primerih je zaželena zgodnja uporaba hemodialize, peritonealne dialize.
Da bi preprečili pljučne zaplete in trofične motnje, je priporočljivo spremeniti položaj bolnika vsakih 30 minut in odpraviti mehanski pritisk na kožo.
Za boj proti akutno nastajajoči mišični oslabelosti zaradi sposobnosti pomirjeval, da povzročijo mišično sprostitev, se uporablja 0,1% raztopina strihnina, 1-2 ml subkutano 2-3 krat na dan.
Izveden je tudi niz ukrepov za boj proti boleznim srca in ožilja. Pri hipertermiji se intramuskularno daje 1-2 ml 50% raztopine analgina.
Stranski učinki in zapleti psihofarmakoterapije
Uporaba psihofarmakoterapije zelo pogosto vodi do razvoja različnih neželenih učinkov in zapletov, ki jih v širšem smislu lahko označimo kot manifestacijo neke vrste toksikoze. Nekatere se pojavijo akutno in zahtevajo tudi takojšnjo pomoč, da ne bi prišlo do še resnejših zapletov in potrebe po prekinitvi terapije.
Najpogosteje opazimo naslednje vrste akutnih stranskih učinkov in zapletov:
1) propade;
2) ekstrapiramidne reakcije;
3) toksične reakcije eksogenega tipa;
4) toksično-alergijske reakcije.
Razmislite o navedenih možnostih zapletov in načinih nujne oskrbe.
Kolaps se pojavi predvsem pri uporabi alifatskih derivatov fenotiazina (klorpromazin, levomepromazin). Terapevtski ukrepi za nevroleptične kolapse so enaki kot pri kolapsih drugačnega izvora - srčna zdravila, vodoravni položaj telesa z dvignjenimi spodnjimi okončinami itd.;
Paroksizmalni ekstrapiramidni sindrom se kaže v začetnih fazah nevrolepsije in je označen s pojavom motoričnih spastičnih motenj v naslednjih različicah:
A. Lokalno: 1) okulološke krize; 2) oralni sindrom (Kulenkampff - Tarnov); 3) tortikolis; 4) torzijski krč; 5) tonična kontrakcija drugih mišičnih skupin.
B. Generalizirano: 1) krize motoričnega vzbujanja; 2) vegetativne ekstrapiramidne krize.
Trajanje paroksizmov je 15-30 minut, manj pogosto nekaj ur. Spremlja jih pojav motoričnega vzburjenja z anksiozno-strašljivo obarvanostjo afekta in zožitvijo ali obnubilacijo zavesti. Opažena je dolgotrajna resnost vegetativnih motenj: obilno znojenje, hipersalivacija, solzenje, nihanje krvnega tlaka, hipertermija.
Akutni ekstrapiramidni sindrom se pojavi tudi na začetku zdravljenja z antipsihotiki in se kaže v hitrem povečanju mišičnega tonusa in otrdelosti, pojavu hiperkineze, nemirnega tremorja, vegetativnih motenj (mastnost kože, hipersalivacija), motenj vida in motenj akomodacije. . To simptomatologijo spremljajo afektivne motnje v obliki strahu, tesnobe, nestrpnosti.
Pojavijo se vsiljivost, razdražljivost, impulzivnost dejanj z nagnjenostjo k agresivnim dejanjem.
Najhitrejši in najbolj univerzalen način za odpravo ekstrapiramidnih motenj je parenteralna uporaba antiparkinsonskih korektorjev: 5 ml norakina ali 50 mg arpenala intramuskularno. Če teh zdravil ni, lahko predpišete ciklodol (10-15 mg peroralno) v kombinaciji z 2 ml 2% raztopine kofeina subkutano ali 50 mg klorpromazina intramuskularno (če se med zdravljenjem s piperazinovimi derivati ali butirofenoni pojavijo diskinezije). Poleg tega intramuskularno dajemo 2 ml difenhidramina, 10 ml 40% raztopine glukoze s 5 ml 5% raztopine askorbinske kisline intravensko, 5-10 ml 25% raztopine magnezijevega sulfata intramuskularno in kalcijev klorid znotraj , pa tudi 10-20 mg seduksena intravensko je učinkovito. Seduxen je še posebej učinkovit v primeru prevlade vegetativnih motenj v strukturi sindroma.
Ta zdravila se lahko dajejo zaporedno v kratkih intervalih, dokler diskinetična reakcija ne izgine. Za preprečevanje teh motenj je priporočljivo predpisati antiparkinsonske korektorje (ciklodol 15-20 mg, artan 5-10 mg) ves čas zdravljenja z antipsihotiki.
Toksične reakcije eksogenega tipa (najpogosteje psihofarmakološki delirij) se praviloma pojavijo, ko:
Kombinacije več zdravil, zlasti antiholinergikov z nevroleptiki;
Hitro povečanje (manj pogosto preklic) odmerkov;
Organska insuficienca centralnega živčnega sistema, v starejši ali senilni dobi;
Sočasne okužbe in zastrupitve.
Pred uvedbo delirija je kratkotrajna faza (1-2 dni) povečanja ekstrapiramidnih in avtonomnih motenj: tremor, akatizija, togost, suhe sluznice, znojenje, nihanje krvnega tlaka, tahikardija. V ozadju teh motenj se pojavijo kratkotrajna delirična stanja v zaspanem stanju, ko zaspijo ali se zbudijo. Zanje je značilna sprememba zavesti s prilivom vidnih in slušnih halucinacij, ki določajo vedenje bolnikov. Njihovo trajanje je 30-40 minut, po katerem se povrne kritičen odnos do izkušnje.
V prihodnosti, ko se stanje poslabša, se do večera pojavijo stanja zmedenosti z zmedenostjo, psihomotorična vznemirjenost. Vsebina izkušenj je sestavljena iz scenskih vizualnih in slušnih halucinacij ter stanj konfabulacijske zmede (pacienti govorijo o tem, da so bili dan prej v gledališču, šli ven iz mesta itd.). Čez dan ostanejo bolniki zmedeni, nezbrani, čeprav je njihovo vedenje formalno urejeno, zvečer se delirično vznemirjenje ponovno pojavi. Na dogodke preteklega dne so ostali le drobni spomini.
Trajanje delirija je običajno 2-3 dni, z nadaljnjo terapijo se lahko odloži za mesec dni. Pojav simptomov delirija zahteva popolno prekinitev zdravljenja. Zmanjšanje odmerkov, tudi znatno, ne vodi do odprave blodnjavih pojavov. Po prenehanju psihofarmakoterapije se spanje normalizira, ekstrapiramidne motnje izginejo, delirična doživetja so delno amnestična.
Zdravljenje delirija, ki ga povzročajo zdravila, se na splošno ne razlikuje od terapevtske taktike v delirijskih stanjih drugačne etiologije in zahteva predvsem vzdrževanje kardiovaskularne aktivnosti.
Med zdravljenjem s psihotropnimi zdravili vseh razredov - nevroleptikov, antidepresivov, pomirjeval lahko opazimo toksično-alergijske reakcije.
Resnost alergijske reakcije ni toliko odvisna od lokalizacije patoloških manifestacij (koža, jetra itd.), temveč od stopnje generalizacije procesa. Torej, z lokalnimi reakcijami (fotosenzitivnost, kožni izpuščaji, angioedem, holestatski hepatitis) potek alergijskega procesa običajno ni hud in je prognoza ugodna.
Hkrati so generalizirane reakcije zelo težke, s simptomi zastrupitve (toksično-alergijske reakcije). Praviloma jih spremlja splošna reakcija telesa v obliki visoke vročine napačnega tipa, šibkosti, motenj presnove vode (dehidracija, suhe sluznice), nevtrofilne levkocitoze s toksično zrnatostjo. Poškodba jeter se kaže v žariščni nekrozi njenega parenhima (za razliko od fenotiazinskega holestatskega hepatitisa), na koži opazimo vzorec razširjenega buloznega dermatitisa. Mehurčki, napolnjeni s svetlo opalescentno tekočino, se najprej pojavijo v predelu pet, komolcev, lumbosakralnega predela in se kasneje lahko razširijo na druge dele telesa. Včasih je vsebina pretisnih omotov hemoragične narave. Ena od variant toksično-alergijske reakcije se kaže predvsem v vazomotoričnih motnjah (kolapsih). Obstajajo mešane klinične oblike v obliki kožno-jetrnega sindroma (navadna toksikoderma s parenhimskim hepatitisom), bulozni dermatitis s hudimi vaskularnimi motnjami.
V primeru lokalnih alergijskih reakcij je dovolj predpisati desenzibilizirajoča zdravila (difenhidramin, suprastin, diazolin) in posebno terapijo glede na naravo lezije (lokalno zdravljenje dermatitisa, prehrana in hepatotropna zdravila za holestatski hepatitis itd.).
Za generalizirane toksično-alergijske reakcije v nezdravljenih primerih je značilen hitro napredujoč potek in neugodna prognoza. Pojavijo se hiperpireksija, stupor, koma in smrt s simptomi možganskega edema in akutne vaskularne insuficience. Najhujše so akutne toksično-alergijske reakcije s prevladujočo vaskularno insuficienco.
Pravočasna terapija omogoča v 50-70% primerov (odvisno od kliničnih variant reakcije) doseči ugoden izid.
Klinika. Antipsihotiki - derivati fenotiazina (klorpromazin, mazeptil, propazin, tizercin, triftazin, frenolon, etaperazin itd.), derivati tioksantena in butirofenona (klorprotiksen, haloperidol, droperidol itd.) Imajo pomirjujoč učinek, ki ga spremlja zmanjšanje reakcij na zunanje vplive. vplivi, oslabitev psihomotorične vzburjenosti in afektivne napetosti, zatiranje strahu, oslabitev agresivnosti. Antipsihotiki se od pomirjeval razlikujejo po sposobnosti zatiranja blodenj, halucinacij, avtomatizmov in drugih psihopatoloških sindromov. V normalnih odmerkih antipsihotiki nimajo izrazitega hipnotičnega učinka, vendar lahko povzročijo zaspanost in spodbujajo začetek spanja. Potencirajo delovanje hipnotikov, sedativov, narkotikov, analgetikov, lokalnih anestetikov in oslabijo učinke psihostimulantov (fenamin ipd.).
Antipsihotiki se pogosto uporabljajo v psihiatrični praksi. Zastrupitev lahko opazimo zaradi namernega ali nenamernega prevelikega odmerjanja teh zdravil pri duševnih bolnikih ali pri jemanju s samomorilnim namenom v primeru kombinirane zastrupitve z alkoholom ali hipnotiki in antipsihotiki.
Znaki zastrupitve z nevroleptiki so podobni tistim pri zastrupitvi z barbiturati (splošen tremor, ataksija, tahikardija, arterijska hipotenzija, včasih konvulzije, depresija zavesti s postopnim prehodom v komo). Posebnosti: midriaza in odsotnost povečanega bronhialnega izločanja v primeru zastrupitve z antipsihotiki, mioza in bronhoreja v primeru zastrupitve z barbiturati.
Dajanje pomoči. Zdravljenje je enako kot pri zastrupitvi z barbiturati.
Več na temo zastrupitev z nevroleptiki:
- Klorpromazin in drugi antipsihotiki [derivati fenotiazina (promazin, levomepromazin, trifluoperazin in drugi)]