Dimeljska kila pri moških Liechtensteinova operacija. Zdravljenje dimeljske kile - Liechtensteinova operacija. Popravek kile po Sapezhku

Lihtenštajnska operacija je različica plastične operacije dimeljske kile s krepitvijo vrat kile z mrežastim vsadkom. Ta tehnika popravljanja kile se izvaja pri otrocih in odraslih bolnikih pogosteje kot druge, vendar ima tako prednosti kot slabosti.

Lihtenštajnska operacija dimeljske kile je "zlati standard" kirurškega posega za odstranitev okvare v dimljah brez napetosti naravnih tkiv, ki obdajajo hernialno vrečko. Med operacijo se uporabljajo polimerne ali kompozitne mrežice, ki imajo sposobnost, da se sčasoma raztopijo in spodbujajo celjenje poškodovanih tkiv.

Kako poteka hernioplastika?

Operacija ima majhno število kontraindikacij in tveganj, posebna priprava na kirurški poseg ni potrebna. Popravek dimeljske kile po Liechtensteinu se izvaja v spinalni anesteziji, manj pogosto se za to uporablja splošna anestezija.

Koraki delovanja:

Ustvarjanje dostopa do hernialne vrečke - izvede se rez približno 5 cm.
Disekcija aponeuroze poševne mišice do dimeljskega obroča.
Fiksacija aponeuroze z držalom.
Izolacija kile, vrnitev organov na njihovo anatomsko mesto.
Namestitev kirurške mrežice.
Šivanje aponeuroze, nalaganje vpojnih šivov.

Liechtensteinova metoda je primerna za kakršno koli kilo v dimljah. To je ena od glavnih možnosti, kako se znebiti kile z minimalnim tveganjem ponovitve. Kadar druge tehnike vključujejo šivanje defekta z okoliškimi tkivi, se pri liechtensteinski hernioplastiki uporablja mrežica, ki preprečuje ponovno izbočenje, kar je glavna prednost metode.

Merilo za kakovost operacije bo gubanje mrežastega vsadka, kar kaže na to, da je bila plastična operacija izvedena brez napetosti tkiva, kar zagotavlja dobro vzdrževanje hernialnega obroča.

Kontraindikacije za operacijo

Omejitve in kontraindikacije za plastične operacije po Liechtensteinu:

nestrpnost do anestezije lahko postane ovira za operacijo, anestezija v tem primeru se bo končala z zapleti;
s strangulirano kilo izvedena je nujna odprta operacija, plastična operacija je prenesena ali popolnoma preklicana;
ko obstajajo simptomi akutnega trebuha operacija se ne izvaja, dokler se ne razjasni natančna klinika in vzrok resnega stanja;
z veliko kilo nekateri kirurgi zavračajo operacijo Liechtenstein, napovedujejo ponovitev po plastični operaciji;
predhodna abdominalna operacija je kontraindikacija za plastiko s fiksacijo mrežastih vsadkov;
kronične bolezni srca, motnje strjevanja krvi bo tudi omejil izbiro kirurškega zdravljenja;
črevesna obstrukcija je absolutna kontraindikacija.

Prednosti liechtensteinske plastične kirurgije

Operacija je postala razširjena zaradi odsotnosti faktorja napetosti, ki obdaja kilo, kar je zmanjšalo število bolnikov s ponovitvijo po kirurškem zdravljenju. Ta tehnika odpravlja tudi številne pooperativne zaplete, povezane s srčno-žilnim sistemom.

Katere druge prednosti ima plastika dimeljskega kanala po Liechtensteinu:

zmanjšanje števila pooperativnih zapletov za 10-krat;
relativno kratko obdobje rehabilitacije;
odsotnost hude bolečine po operaciji;
možnost plastične operacije pod anestezijo brez anestezije;
preprosta tehnika izvedbe, ki zmanjša tveganje za napako kirurga.

Slabosti metode

Med pomanjkljivostmi lichtensteinske plastične kirurgije kirurgi razlikujejo naslednje dejavnike:

nevarnost poškodb in poškodb živcev v dimljah, kar lahko povzroči izgubo občutljivosti tkiva na operiranem območju;
tveganje okužbe vedno obstaja, vendar po operaciji zdravniki storijo vse, kar je v njihovi moči, da preprečijo gnojno vnetje, in veliko je odvisno od samega bolnika;
ženske so v nevarnosti poškodbe ligamenta maternice, kar bo privedlo do njegove opustitve, za ta zaplet so značilne krvavitve in hude bolečine;
cicatricialne spremembe lahko povzroči ishemijo, atrofijo testisov in disfunkcijo žlez.

Verjetnost zapletov in ponovitve kile bo odvisna od natančnosti diagnoze in strokovnosti zdravnika, zlasti ko gre za operacijo majhnih otrok.

Vzrok za ponoven razvoj bolezni je lahko fiksacija vsadka, ki ni primerne velikosti in slabe kakovosti obdelave hernialne vrečke. Poleg ponovitve dimeljske kile obstajajo še druge, prav tako moteče posledice operacije.

Možni zapleti

Kirurg pred operacijo vedno opozori na tveganje zapletov:

okužba rane in gnojenje šivov;
poškodbe organov v hernialni vrečki in poškodbe okoliških tkiv;
netočna fiksacija vsadka z njegovo kasnejšo migracijo;
ponovitev bolezni, razvoj pooperativne kile;
zapleti po dajanju anestetika;
krvavitev s tvorbo hematoma.

Rehabilitacija

Večino zapletov je mogoče preprečiti z upoštevanjem pravil preprečevanja v zgodnjem pooperativnem obdobju. Po plastični operaciji, opravljeni v splošni anesteziji, začetno okrevanje traja 2 dni, nato je bolnik odpuščen domov, vendar ga kirurg opazuje 2 tedna. V prvih 14 dneh po plastični operaciji je predpisana varčna prehrana, ki izključuje zaprtje in napenjanje. Bolnik se mora vzdržati telesne dejavnosti in med dnevnimi aktivnostmi redno nositi dimeljski povoj.

V zgodnjem obdobju po operaciji lahko opazite spremembe v predelu dimelj:

otekanje kože v perineumu;
zatemnitev na območju kirurškega šiva;
otrplost ali povečana občutljivost;
majhne modrice.

Ti simptomi so normalna reakcija operiranega področja na zdravljenje kile. Da bi stanje ostalo v mejah normale, je pomembno upoštevati previdnostne ukrepe.

V prvem tednu je priporočljivo, da ne vozite avtomobila, prav tako je pomembno izključiti pogoje, ki bodo izzvali hudo kašljanje ali kihanje. Nekaj dni po plastični operaciji je treba brazgotino zaščititi pred vodo. V poznem obdobju po operaciji lahko zdravnik predpiše vadbeno terapijo in fizioterapijo.

Pomanjkljivost te tehnike je izrazit sindrom bolečine, ki je posledica šivanja globokih fascij in mišic ter stiskanja živčnih debel. Po operaciji kile po C.B. Bolniki McVay lahko začnejo delati ne prej kot 3-4 tedne.

Uvedba metod večplastne plastike je zmanjšala število recidivov, zlasti pri operacijah kompleksnih in ponavljajočih se kil. Pomanjkljivost teh metod je zapletenost operativne tehnike, njena invazivnost, kar preprečuje njihovo široko razširjenost.

Skupna pomanjkljivost vseh avtoplastičnih metod zdravljenja dimeljske kile je napetost tkiv, ki se uporabljajo za zapiranje defekta, kar vodi do motenj mikrocirkulacije in razvoja trofičnih motenj v njih. To postane glavni razlog za ponovitev.

Popravilo dimeljske kile z mrežastimi alotransplantati (metoda Lichtenstein, metoda vstavitve, metoda Stopp)

Kot rečeno, v šestdesetih letih 20 v operaciji kile začeli uporabljati polimerne materiale. Vendar pa se zaradi velikega števila zapletov pri uporabi najlonskih, najlonskih, dakronskih alotransplantatov (zagnojitev rane, nastanek seromov, vnetni infiltrati, hematomi, fistule) te metode nekaj časa niso uporabljale. F.C. Usher (1959) je bil eden prvih, ki je razvil popolnoma nov plastični material na osnovi polipropilenskih mrež. Te mreže (Marlex mesh, Bard, ZDA) se pri uporabi kot plastični material za razliko od najlona in kaprona niso zavrnile in niso povzročile resnih zapletov. Ameriški kirurg I.L. Lichtenstein (1986) je razvil in preizkusil metodo za zdravljenje dimeljske kile, ki temelji na uporabi polipropilenskih mrežnih alotransplantatov. Za razliko od

metode E. Bassinija, E.E. Shouldice, C.B. McVay, zdravljenje dimeljske kile po liechtensteinski metodi poteka brez napetosti tkiva (aponevroze, mišice, ligamentni aparat) z šivanjem mrežastega presadka v hernialni defekt. Eksperimentalno in v kliniki je bilo dokazano, da v odsotnosti napetosti tkiv v njih ne pride do ishemičnih in distrofičnih sprememb, kar preprečuje ponovitev kile. Polipropilenske mreže so bile običajno pritrjene tako, da so utrdile zadnjo steno dimeljskega kanala. Polipropilenska mreža, ki se hitro preraste v granulacijsko tkivo, postane tako rekoč sestavni del trebušne stene in zanesljivo preprečuje nastanek kile. Trenutno plastika s polimernimi materiali doživlja preporod (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Pomemben vidik operacije dimeljske kile je ekonomski vidik: čas, ko je pacient izgubil delovno sposobnost po operaciji, čas, ki ga je preživel v bolnišnici, stroški operacije in anestezije. Tako je obdobje popolne socialne in delovne rehabilitacije po avtoplastiki dimeljske kile 4-6 mesecev. Leta 1966 je ameriški kirurg Liechtenstein prvi opozoril na pomen obdobja pooperativne invalidnosti. Postopoma so bila uvedena in uzakonjena nova merila za ocenjevanje učinkovitosti zdravljenja dimeljske kile, ne le glede na odsotnost recidiva za določen čas, temveč tudi glede na čas pooperativne invalidnosti, resnost sindroma pooperativne bolečine in otekanje semenčic. vrvica.

Od leta 1984 je klinika Lichtenstein začela izvajati kirurške posege z uporabo nove tehnike, imenovane "free tension" ("brez napetosti"). Ključna točka te metode je bila uporaba aloplastike. Sredi 90. let so to tehniko začeli uvajati na različnih klinikah po svetu (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Šulman 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). Trenutno objavljeni podatki o več kot 70 kirurgih, ki so opravili 22.300 operacij po Lichtensteinovi metodi.

Glede na literaturo in naše izkušnje lahko trdimo, da je Lichtensteinova metoda postala ena od sodobnih optimalnih metod za zdravljenje dimeljske kile (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov, 1999; G.E. Wantz et al., 1999; V.V. Grubnik et al., 1999). Njegove glavne prednosti so: enostavnost, nizki stroški, dobri takojšnji in dolgoročni rezultati.

Tehnika popravka dimeljske kile po Liechtensteinu.

Operacija se običajno izvaja v lokalni anesteziji. Kožni rez se izvede od sramne tuberkuloze lateralno, vzporedno z dimeljskim ligamentom. Ker pri izvajanju operacije po Liechtensteinovi metodi ni potrebe po široki disekciji mišic in prečne fascije, rez kože ne presega 5-6 cm, po rezu kože in disekciji podkožja maščobno tkivo, aponevrozo zunanje poševne trebušne mišice in zunanji obroč ingvinalnega kanala odpremo . Zgornji list aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice se mobilizira od spodnje notranje poševne trebušne mišice za 3–4 cm (slika 81). Zadostna mobilizacija zunanje poševne aponeuroze je dvojnega pomena, saj omogoča vizualno identifikacijo iliohipogastričnega živca in ustvarja dovolj prostora za implantacijo mrežnega alogenskega presadka. Nato mobiliziramo semenčico, pri čemer se izognemo morebitnim poškodbam krvnih žil in živcev. Če je kila poševna, potem med elementi semenčične vrvice najdemo hernialno vrečko. Z majhno velikostjo hernialne vrečke po izolaciji se potopi v trebušno votlino. Pri dimeljsko-skrotalnih kilah je hernialna vrečka zašita

baze, prevezane in izrezane. Pri direktnih kilah se invaginira v trebušno votlino. Pri velikih dimeljskih in skrotalnih kilah je popolna ločitev hernialne vrečke od elementov semenčične vrvi precej travmatična, v nekaterih primerih zahteva ekstrakcijo v rano moda, ki jo spremlja poškodba žil semenčične vrvi, kar vodi v ishemični orhitis in atrofijo testisov v prihodnosti. Zato v takih primerih številni avtorji (G. E. Wantz, 1992, 1999; P. K. Amid, 1999) predlagajo, da hernialne vrečke ne izoliramo v celoti, temveč jo prerežemo in povežemo na ravni notranjega obroča dimeljskega kanala. Da bi preprečili vodenico moda, sprednjo steno hernialne vrečke delno izrežemo, distalni del hernialne vrečke pustimo na mestu. Po izbiri hernialne vrečke natančno pregledamo dimeljski kanal in femoralni kanal skozi Borgosov prostor za prisotnost femoralnih kil.

Večina avtorjev za reparacijo kile uporablja polipropilensko mrežo. Iz mreže se izreže zaplata določene oblike (slika 82) velikosti 6 x 12 cm, nekateri avtorji (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) menijo, da alotransplantat ne sme biti manjši od 8–10 cm. x 16 cm.

Ko vrvico dvignemo navzgor, zaobljen konec mreže pritrdimo z monofilamentno nitjo na sramni tuberkel (na zgornji sramni ligament) (glej sliko 82). To je odločilni trenutek, ki zagotavlja zanesljivost vse plastike. Da bi preprečili nastanek femoralne kile, moramo s prvimi 2-3 šivi obvezno zajeti zgornji pubični ligament. Mrežo fiksiramo na dimeljski ligament s 4–5 prekinjenimi šivi ali z neprekinjenim šivom. Zadnji šiv na dimeljskem ligamentu mora biti lateralno od notranjega dimeljskega obroča.

Na zunanjem robu mreže se naredi zarez vzporedno z dimeljskim ligamentom, ki tvori dva konca: širok (2/3) od zgoraj in

ožji (1/3) od spodaj (sl. 83). Zgornji, široki konec poteka čez semenčico, se križa in se nahaja na vrhu ozkega (slika 84). Tako gre semenčica skozi okno v mreži (slika 85). Oba konca mreže sta zašita s prekinjenimi šivi. "Okno" v mreži mora imeti premer približno 1 cm, nato pa s 4-5 prekinjenimi šivi fiksiramo superomedialni rob mrežice na notranje poševne in prečne trebušne mišice ter na ovoj rektusa (glej sl. 84, 85). Pomemben kriterij za kakovost plastike je gubanje mrežice po končani fazi fiksacije, kar zagotavlja plastiko brez napetosti. Prečkanje obeh koncev mreže, da se oblikuje "okno", ustvari konfiguracijo, podobno naravni, ki jo tvori prečna fascija, ki velja za odgovorno za celovitost notranjega obroča v normi. Odvečno mrežo ob stranskem robu obrežemo, tako da za notranjim obročem ostane vsaj 5–7 cm mreže. Preostanek pripeljemo pod aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice, ki jo nato brez napetosti zašijemo preko vrvice z nevpojnim šivom od konca do konca. Po kalitvi mreže z granulacijskim tkivom se intraabdominalni tlak enakomerno porazdeli po celotnem območju mreže. Aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice trdno drži mrežo na mestu in deluje kot zunanja podpora, ko se intraabdominalni tlak poveča.

Podjetje Bard je predlagalo posebno zasnovo mrežastega presadka, ki močno poenostavi operacijo po liechtensteinski metodi. Presadek je izdelan iz monofilamentne polipropilenske mreže in je sestavljen iz notranje okrogle oblike majhnega premera in velike eliptične zunanje plasti, ki je prispajkana nanjo (slika 86). Plastična kirurgija s takim presadkom se izvaja na naslednji način: spodnja mrežasta plošča presadka

injiciramo v notranji obroč dimeljskega kanala in poravnamo v preperitonealnem tkivu. Zunanja plošča je pritrjena na zgornje sramne in dimeljske vezi in mišice. Izvedba hernioplastike s tem mrežastim alotransplantatom je zelo poenostavljena in ne traja več kot 15–20 minut.

Pri majhnih poševnih dimeljskih kilah je Liechtenstein predlagal okrepitev notranjega obroča dimeljskega kanala z uvedbo mreže, zložene v "valj" (slika 87). Ta tehnika je bila najprej predlagana za popravilo femoralnih kil, nato pa se je začela uporabljati za dimeljske kile. Zvit mrežasti presadek (v ameriški literaturi se ta tehnika imenuje »plug«) se fiksira z več šivi v dimeljskem kanalu, kar preprečuje izstop kile (slika 88). Študije so pokazale, da se lahko v človeškem telesu velikost zvitega mrežastega presadka zmanjša do 75 %. Slednje lahko povzroči migracijo presadka z nastankom recidiva kile. Opisani so tudi tako hudi zapleti, kot je perforacija mehurja ali črevesja kot posledica migracije presadka (P.K. Amid, 1997). Zato Bard trenutno izdeluje posebne mrežaste cepiče v obliki piramide ali lopate (slika 89). Vrh takega presadka se vstavi v hernialni kanal, cvetni listi osnove pa se pritrdijo z več šivi na stene dimeljskega kanala. Od zgoraj je območje dimeljskega kanala dodatno prekrito s ponjavo mrežastega presadka. Takšno operacijo pogosto uporabljajo in promovirajo ameriški kirurgi: Ira M. Rutkov in Alan W. Robbins (1993, 1999), ki sta opravila več kot 2000 popravkov kile s "plug" tehniko. Kljub dejstvu, da avtorji poročajo o odličnih takojšnjih in dolgoročnih rezultatih tovrstnih operacij, številni kirurgi (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) menijo, da je čep tehnika primerna za majhne femoralne in indirektne dimeljske kile. Tudi najnovejša zasnova mrežastih cepljenk z blagovno znamko v obliki žlebov ni brez pomanjkljivosti: ko se kali z vezivnim tkivom, se žlico skrči.

in njen premer se zmanjša za 10–15 % (P.K. Amid et al., 1997), kar je lahko razlog za selitev slednjih in razvoj recidiva kile. Zato se tehnika popravljanja dimeljske kile z uporabo mrežastih presadkov v obliki žlebov ("čepa") trenutno ne uporablja široko.

Po operaciji bolnika za 1-2 uri položimo na operirano mesto z ledenim obkladkom in damo analgetike, po 6-8 urah pa lahko vstanemo in hodimo. Praviloma so bolniki odpuščeni 6–12 ur po operaciji. V prvih 4 dneh po operaciji so bolnikom predpisani nenarkotični analgetiki (analgin, baralgin, tramadol, paracetamol). Treba je opozoriti, da je po hernioplastiki po Liechtensteinu sindrom bolečine veliko manj izrazit kot po klasični operaciji kile po metodi Bassini, Schuldays, McVay, Girard. To je posledica dejstva, da v dimeljski regiji ni napetosti tkiva, stalne napetosti mišic in vezi. Mrežasti presadek hitro preraste v granulacijsko tkivo; njegovo popolno vraščanje se pojavi v 3-6 tednih. po operaciji. Zato je treba bolnikom svetovati, naj v prvih 2 tednih omejijo telesno aktivnost. Od 3. tedna lahko bolniki začnejo aktivno fizično delo, šport

V prvih 10-14 dneh po operaciji je potrebno opazovanje kirurga za zgodnje odkrivanje pooperativnih zapletov (hematomi, seromi na območju operacije, gnojenje pooperativne rane). V tem obdobju je treba posebno pozornost nameniti

stanje moda, prisotnost edema skrotuma, odkrivanje ishemičnega orhitisa in posledično atrofija testisa. Za preučevanje dolgoročnih rezultatov kirurških posegov mora bolnik pregledati kirurg po 3, 6, 12 mesecih. po operaciji, pa tudi dolgoročno (3 leta, 5 let ali več). Pri dolgotrajnem pregledu je posebna pozornost namenjena prisotnosti recidiva, resnosti sindroma bolečine (kronična bolečina v dimljah, bolečina med vadbo, uriniranje, sevalna bolečina vzdolž živcev, bolečina med uriniranjem), kot tudi pojav kile (dimeljske, femoralne) na nasprotni strani. Poglobljena študija takojšnjih in dolgoročnih rezultatov vam omogoča, da objektivno ocenite učinkovitost različnih vrst hernioplastike.

Rezultati hernioplastike po metodi Liechtenstein.

Tehnika Lichtenstein se zdaj pogosto uporablja v klinikah v Združenih državah in zahodni Evropi. Rezultate te metode so najbolj skrbno preučevali na Inštitutu za herniologijo, ki ga je ustanovil sam Liechtenstein. Liechtensteinov študent P.K. Sredi prvega mednarodnega kongresa ambulantne kirurgije (Benetke, 1999) je poročal o rezultatih 5000 hernioplastik po Lichtensteinovi metodi, izvedenih v zadnjih 10 letih. Starost operiranih bolnikov je bila od 19 do 86 let. 44% bolnikov je imelo poševno dimeljsko kilo, 43,1% je imelo direktno dimeljsko kilo, 12,5% je imelo tako direktno kot poševno dimeljsko kilo ter kombinacijo dimeljske in femoralne kile pri 5,8%. 27 % bolnikov je bilo operiranih zaradi dvostranskih dimeljskih kil. 22 % jih je imelo prekomerno telesno težo. Skoraj vsi bolniki (98,7 %) so bili operirani v lokalni anesteziji. Povprečno trajanje operacije je 30-45 minut; 99% bolnikov je bilo operiranih ambulantno, odpuščeni so bili 3-6 ur po operaciji.

Po proučevanju takojšnjih in dolgoročnih rezultatov Liechtensteinovih operacij pri 5000 bolnikih je P.K. Amid (1999) je opazil zelo nizek odstotek pooperativnih zapletov - ne presega 1-2%. Recidive kile so opazili le pri 4 (0,08%) bolnikih. Analiza teh primerov je pokazala, da je pri 3 bolnikih prišlo do ponovitve zaradi uporabe majhnih očes, pri 1 - zaradi slabe fiksacije presadka. P.K. Amid označuje potrebo po uporabi očes zadostne velikosti (morajo prekrivati Hesselbachov trikotnik za 3–4 cm). Ne smemo pozabiti, da se glede na nedavne študije (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), ko mrežasti presadek raste skozi vezivno tkivo, velikost slednjega zmanjša za približno 20%. Drugi pomemben dejavnik uspeha operacije je skrbna fiksacija mrežice na zgornje sramne in dimeljske vezi ter na mišice v predelu notranjega dimeljskega obroča. S pravilno namestitvijo mrežnega presadka ga intraabdominalni pritisk pritisne na sprednjo trebušno steno in tako pride do njegove dodatne fiksacije. Če velikost očesa ni dovolj velika, je slabo pritrjena, se lahko v zgodnjem pooperativnem obdobju premakne, se lahko zvije v "valj", kar bo neizogibno vodilo do razvoja recidiva. S pravilno tehnično izvedbo hernioplastike po Liechtensteinovi metodi praviloma ni opaziti recidivov.

Od leta 1994 do 2000 je bilo v naši ambulanti zaradi dimeljske kile operiranih 282 bolnikov (263 moških in 19 žensk). Pri 74 bolnikih je bila izvedena obojestranska hernioplastika. Zaradi recidivnih kil je bilo operiranih 74 bolnikov (tabela 4). Starost bolnikov je bila od 16 do 86 let; povprečna starost je 42,2 leta.

Tabela 4. Narava izvedenih kirurških posegov

Bolniki z	Po Lichtensteinovi metodi		Avtoplastične metode

	Enostransko	dvostranski	Enostransko	dvostranski

Primarni

Ponavljajoče se

Skupno je bilo opravljenih 356 herniotomij, od tega 209 po Lichtensteinovi metodi, 147 po avtoplastičnih metodah (po Bassini, Girard-Kimbarovsky, Postemski, McVay). 175 bolnikov (62%) je imelo sočasne bolezni: KVČB z različnimi stopnjami odpovedi krvnega obtoka, hipertenzijo, krčne žile spodnjih okončin, kronične nespecifične pljučne bolezni, debelost, bolezni sečil.

Bolniki s hernijami niso bili podvrženi posebni predoperativni pripravi. Večina bolnikov je bila sprejeta na kliniko na dan operacije. Metoda anestezije je bila izbrana glede na velikost hernialne izbokline, splošno stanje pacienta, prisotnost sočasne patologije in potrebo po sočasnih kirurških posegih. Operacija je bila izvedena v lokalni anesteziji pri 220.220 bolnikih (78%), v spinalni anesteziji - pri 14, v splošni anesteziji - pri 48.

163 bolnikov je bilo operiranih z zgoraj navedeno liechtensteinsko tehniko. Med 43 operativnimi posegi je bil plastični »obliž« dopolnjen z uporabo »vložka« - »čepka« (glej sliko 89), ki je bil volan iz mreže velikosti 5 x 2 cm. je bil vstavljen v razširjen notranji dimeljski obroč in fiksiran na prečno fascijo s 4–5 prekinjenimi šivi. Nato je bila izvedena plastična operacija po zgoraj opisani metodi.

Yu. P. Savchenko, I. Yu. Lakomsky, M. D. Zezarakhova in A. P. Puzanov

PLASTIKA DIMELJSKE KILE PO LICHTENSTEINU

Oddelek za splošno kirurgijo, KubGMU Ministrstva za zdravje Rusije, Rusija, 350063, Krasnodar, ul. Sedina, 4, tel. 89186293333. E-naslov: [e-pošta zaščitena]

Raznolikost obstoječih metod hernioplastike je razložena z nezadovoljivimi rezultati zdravljenja. Laparoskopske metode plastike dimeljskega kanala, ki so se pojavile v zadnjih letih, spremlja bistveno manjši odstotek zapletov in recidivov. Predstavljena je modificirana tehnika »breztenzijske« hernioplastike po Liechtensteinu z uporabo polipropilenske mreže.

Ključne besede: hernioplastika, dimeljska kila.

Yu. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKIY, M. D. ZEZARACHOVA, A. P. PUZANOV PLASTIČNA DIMELJSKA KILA NA LIHTENŠTAJNU

Oddelek za splošno kirurgijo Kubanske državne medicinske univerze, Rusija, 350063, Krasnodar, ulica Sedina, 4, tel. 89186293333. E-naslov: [e-pošta zaščitena]

Raznolikost obstoječih metod popravljanja kile zaradi slabih rezultatov zdravljenja. Laparoskopske tehnike, ki so se pojavile v zadnjih letih, bi morale spremljati znatno nižjo stopnjo zapletov in ponovitev. Tehnika ne potegne Lichtensteinove popravila kile z uporabo polipropilenske mreže.

Ključne besede: reparatura kile, dimeljska kila.

Uvod

Po literaturi približno 4% prebivalcev Zemlje trpi za hernijami trebušne stene, od tega 70% dimeljskih. Med milijonom prebivalcev sveta ima 40.000 ljudi trebušno kilo. Zdravljenje tovrstnih bolnikov ni le zdravstveni problem, temveč tudi socialno-ekonomski, ki še ni v celoti rešen. Še vedno ni soglasja o številnih vprašanjih taktike zdravljenja dimeljske kile in tehnike operacije: katero steno dimeljskega kanala je treba bolj okrepiti, kakšna je utemeljitev te krepitve, katere ligamentne formacije so primernejše. uporabiti za pritrditev ojačitvenih plasti, kateri plastični material je treba dati prednost. Stopnja ponovitve dimeljske kile se giblje od 3,5 % do 45 %. Znanih je več kot 300 metod in variant dimeljske hernioplastike, kar kaže na nezadovoljstvo kirurgov z rezultati zdravljenja in nenehno iskanje novih, učinkovitejših metod kirurškega posega. Tradicionalne metode plastične kirurgije dimeljskega kanala včasih spremljajo poškodbe n. ilioinguinalis, iliohypogastricus in genitofemoralis. Nič nenavadnega ni, da pride do motenj oskrbe testisa s krvjo zaradi poškodbe arterijskih in venskih žil semenčic. Tem zapletom so se poskušali izogniti z uporabo principa »breztenzijske« hernioplastike, pri kateri ni napetosti v strukturah dimeljskega kanala. Idejo so promovirali francoski kirurgi J. Rives, R. Stoppa. Avtorji so uporabili subumbilikalni in dimeljski pristop za popravilo kile in namestili polimerno mrežico med peritonej in transverzalno fascijo. Pri uporabi hernioplastike brez napetosti je J. Rives po 302 hernioplastikah opazil 8 supuracij ran (2,6%) in 2 recidiva kile (0,7%). R. Stoppa et al. v 8% primerov je bil ugotovljen hematom pooperativne rane, v 5,8% - gnojenje rane

in opazili 2,5 % ponovitev kile po 255 operacijah. Pri laparoskopskih metodah plastike dimeljskega kanala je bil razvit princip "breztenzijske" hernioplastike. Trenutno se odstotek ponovitve pri endoskopski hernioplastiki razlikuje glede na vrsto in izkušnje operacijskega kirurga: od 0,8% pri transabdominalni preperitonealni plastiki do 3,2% pri intraperitonealni plastiki.

I. Lichtenstein je kot plastični material uporabil polipropilensko mrežico, ki jo je postavil pred prečno fascijo. Leta 1993 je objavil rezultate 3125 hernioplastik, pri katerih se je le pri 4 primerih ponovila. Po uporabi lichtensteinske plastike v 3 različnih kirurških centrih so J. Bames, J. Cappozzi et al. , L. Tincler je opazil 1 gnojenje pooperativne rane in 7 primerov ponovitve (0,36%) na 2000 operacij.

Materiali in metode

Lichtensteinsko plastiko pri nas uporabljamo od leta 2006. V tem obdobju smo opravili 76 operacij pri 68 pacientih (v 8 primerih je bila obojestranska plastika). Pri 16 operacijah je bila uporabljena splošna anestezija, pri 40 - epiduralna anestezija, pri 12 - lokalna infiltracija.

Naredili smo kožni rez v dolžini 5-6 cm, 2 cm nad pupartnim ligamentom. Aponevrozo zunanje poševne trebušne mišice smo odprli do zunanjega dimeljskega obroča. Semenica je bila izolirana, vzeta na držalo. Med elementi spermatične vrvice (s poševnimi kilami) je hernialna vrečka izolirana in se poskuša ne odpreti. Na vratu hernialne vrečke je bil nameščen vretenčasti šiv, nato pa je bila vrečka potopljena v trebušno votlino. Pri direktnih dimeljskih kilah je bila hernialna vreča invaginirana po nanosu neprekinjenega šiva na transverzalno fascijo. Polipropilensko mrežo (uporabili smo mrežo Surgimesh podjetja Auto Suture) smo modelirali glede na dimenzije zadnje stene ingvinalne kosti.

kanal. Pri fiksaciji ni bil uporabljen kilni spenjalnik, v vseh primerih so bili uporabljeni ločeni šivi iz polipropilenskega monofilamentnega šivalnega materiala.<^ифрго» № 2/0.

S prvim šivom smo mrežico fiksirali na pokostnico sramne kosti. Nato je bil nameščen tako, da je v celoti pokrival zadnjo steno dimeljskega kanala in prekrival notranje poševne in prečne trebušne mišice za 1-2 cm, šel lateralno do notranje odprtine dimeljskega kanala in se zavihal vzdolž dimeljskega ligamenta. Mrežico smo fiksirali na pupartni ligament, notranjo poševno trebušno mišico, v okence mrežice položili semenčico in za njo ponovno zašili robove mrežice. Menimo, da zadostuje fiksiranje mrežice s 6-8 ločenimi šivi. V tej fazi je bila zaključena rekonstrukcija dimeljskega kanala. Aponevrozo zunanje poševne trebušne mišice smo zašili s prekinjenim (49) ali kontinuiranim (19) šivom s polipropilensko nitjo št. 2/0. Na kožo so nanesli kozmetični ali prekinjeni šiv.

Rezultati in razprava

Vsi bolniki so operacijo zlahka prestali, v prvih urah po njej so začeli vstajati in hoditi. Pozornost je pritegnila skoraj popolna odsotnost bolečine v predelu operacije. Po operacijah so opazili tri zaplete: infiltrat pooperativne rane (2) in hematom podkožja (1). Ponovni poseg ni bil potreben. Uporaba liechtensteinske plastike je znatno skrajšala čas bivanja bolnikov v bolnišnici. Njegovo povprečno trajanje je bilo 3,2 dni. Možno je odpustiti bolnika na ambulantno opazovanje naslednji dan po operaciji. Priporočamo, da bolniki začnejo normalno fizično delo 1 mesec po operaciji.

Razprava in zaključek

Naše izkušnje so pokazale visoko učinkovitost in enostavnost plastike dimeljskega kanala po Liechtensteinu. Potek neposrednega pooperativnega obdobja je neprimerljiv s tistim pri Bassinijevi ali Shouldiceovi plastiki, ki smo jo uporabljali prej, in ga lahko primerjamo le s potekom pooperativnega obdobja po uporabi laparoskopskih vrst plastike. Prednosti liechtensteinske plastike so naslednje: 1) izvedba je veliko enostavnejša od laparoskopske, ne zahteva sofisticirane opreme.

in zato cenejši; 2) pri analizi rezultatov velikega števila operacij, ki so jih izvedli različni avtorji, je bilo ugotovljeno, da je stopnja ponovitve v liechtensteinski plastični kirurgiji nižja kot pri laparoskopski hernioplastiki, kar je očitno posledica zapletenosti rekonstruktivne faze operacije; 3) pri uporabi te metode obdobje po operaciji poteka praktično brez bolečin, kar ima za posledico zgodnjo rehabilitacijo bolnikov in zgodnjo vrnitev bolnikov k normalni telesni dejavnosti.

Zdi se nam, da je Lichtensteinova plastika trenutno metoda izbire pri zdravljenju večine bolnikov z dimeljsko kilo.

Literatura

1. Bychenkov V. P. Načrtovana herniotomija pri starejših in senilnih bolnikih II Kirurgija. - 1991. - Št. b. - C. B7-B9.

2. Veronsky G. I., Komarovskikh K. F. Globoka hernioplastika iz preperitonealnega dostopa II Kirurgija. - 1991. - Št. b. -OD. 79-B1.

3. Kanshin N. N., Volenko A. V., Pometun V. V. Hernioplastika za direktno dimeljsko kilo brez odprtja in izreza hernialne vrečke II Bilten kirurgije. - 1993. - št. 1-2. - S. 126-129.

4. Korovin A. Ya., Kulish V. A., govornik B. V. Turkin D. V. Možnosti laparoskopskega sočasnega zdravljenja dvostranskih dimeljskih kil II Kuban Scientific Medical Bulletin. - 2010. - št. 9 (123). - strani 115-11B.

b. Fedorov VD, Andreev SD, Adamyan AA Načela kirurškega zdravljenja dimeljske kile II Kirurgija. - 1991. - št. 1. -S. 59-64.

6. Yanov V. N. Toplotna obdelava avtodermalnih vsadkov II Bilten kirurgije. - 1975. - št. 9. - S. 90-91.

7. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. II Am. j. surg. -1993. - Št. 165. - R. 369-371.

B. Barnes J. P. II Surg. ginekolog. obstet. - 19B7. - Št. 165. - R. 33-37.

9. Capozzi J. A., Berkenfield J. A., Cherry J. K. II Surg. ginekolog. obstet. - 19BB. - Št. 167. - R. 124-12B.

10. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., Montllor M. M. II Am. j. surg. - 19B9. - Št. 157. - R. 1BB-193.

11. Mac Fedyen B. V., Spaw A. T., Corbitt J. et al. II Surg. endoza. -1993. - Št. 7. - R. 155-15B.

12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. clin. sever. zjutraj - 19B4. - Št. 64. - R. 269-2B6.

13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. surg. angl. - 19B5. - Vol. 67. št. 4. - R. 26B.

Prejeto 30.06.2013

D. V. TURKIN, B. V. GOVOREC

ATENZIJSKA ALOGERNIOPLASTIKA PRI ZDRAVLJENJU KOMBINIRANE DIMELJSKE KILE

Oddelek za fakultetno kirurgijo s tečajem anesteziologije in reanimacije, GBOU VPO KubGMU Ministrstva za zdravje Rusije, Rusija, 350063, Krasnodar, ul. Sedina, 4, tel.: +7-918-451 95 30. E-naslov: [e-pošta zaščitena]

Predlagana je nova metoda kirurškega zdravljenja kombiniranih dimeljskih kil, ki temelji na anatomski obnovi zadnje stene dimeljskega kanala. Metoda vključuje preprečevanje nastajanja femoralne kile, kar preprečuje ponovitev bolezni. Operiranih je bilo 95 bolnikov. Takojšnjih ali oddaljenih ponovitev kile ni bilo.

Ključne besede: dimeljska kila, dimeljski kanal, hernioplastika.

Ministrstvo za zdravje Ukrajine

Zaporoška državna medicinska univerza

Oddelek za operativno kirurgijo in topografsko anatomijo

na temo: Hernioplastika po Liechtensteinu

Izpolnila: študentka 2. letnika 2. skupine

Fakulteta za medicino

Kalašnik Kiril Vadimovič

Preverila: Lubomirskaya Victoria Anatolyevna

Zaporožje

Najpomembnejši razvoj v kirurgiji v osemdesetih letih je bilo rojstvo operativne endoskopije. Na zori njegovega razvoja se je zdelo, da bo v nekaj letih mogoče uspešno opraviti kakršen koli kirurški poseg z uporabo video sistema pod nadzorom monitorja. Sčasoma je fazo evforije zamenjalo obdobje zdrave refleksije, razumevanja omejitev in možnosti endoskopske kirurgije.

Ena od predlaganih operacij za laparoskopski dostop je bila dimeljska hernioplastika z uporabo endoproteze (polipropilenska mreža). Z nabiranjem izkušenj je odnos do tega posega postal bolj zadržan, vendar se je mrežasta endoproteza uspešno uporabljala v "odprti" kirurgiji. Vodja izobraževalnega centra za endoskopsko, koloinvazivno in estetsko kirurgijo, izredni profesor Oddelka za endoskopsko in splošno kirurgijo KSMA, dr. med. znanosti Igor Vladimirovič Fedorov.

Ali veš to:

Leta 1892 je E. Bassini poročal o radikalni troslojni hernioplastiki z briljantnim rezultatom za tiste čase: samo 8 ponovitev v 206 operacijah tri leta po kirurškem zdravljenju. Rezultati njegovih predhodnikov so se bistveno razlikovali: 30-40% recidivov v prvem letu in 100% - 4 leta po operaciji.

Pred nekaj leti se je zdelo, da je problem kirurškega zdravljenja kile trebušne stene dokončno in nepreklicno rešen. Plastične operacije z lastnimi tkivi, izvedene v lokalni ali regionalni anesteziji, so dale dobre rezultate z nič smrtnostjo in nizko stopnjo zapletov. Vendar po WHO to velja samo za preproste kile. V težjih primerih, kamor sodijo direktne in obojestranske dimeljske, pooperativne ventralne in morebitne recidivne kile, so rezultati veliko slabši. Torej, pri neposrednih dimeljskih kilah odstotek ponovitve doseže 10, verjetnost ponovitve pa 40% (za pooperativno - do 50%)! Verjetnost razvoja kile po primarni laparotomiji se giblje od 1 do 10% v obdobju treh let. Ta statistika je postala resen izziv za kirurge, ki operirajo kile trebušne stene.

Dolga leta so vzrok za neuspeh pri zdravljenju kompleksnih kil veljale za tehnične napačne izračune kirurga, napačno izbiro različice operacije, primerjavo heterogenih tkiv itd. Vendar pa je bila tehnika popravljanja kile do potankosti razdelana skozi dvajseto stoletje in vse kirurške šole promovirajo pravzaprav enaka načela. Na žalost to ne vodi do zmanjšanja pogostosti recidivov.

Naravni sklep iz nabranih izkušenj je razlog za ponovitev bolezni pri drugem. In sicer pri odpovedi lastnih tkiv sprednje trebušne stene, ki se uporablja za hernioplastiko. Zaradi mobilizacije tkiva slednje doživijo napetost in ishemijo. Hernialni defekt je mogoče zapreti brez napetosti s sintetično endoprotezo.

Ali veš to:

Potreba po protezi za popravilo dimeljske kile je bila prepoznana že v 19. stoletju. Testirani so bili različni materiali, vključno z lastnimi tkivi bolnika. Tako je široka fascija hrbta, ki je bila uporabljena kot šivalni material, s plastiko "na nogi" ali v obliki prostega presadka, veljala za optimalno za uporabo v ta namen. Na žalost se je izkazalo, da tkivo fascije sčasoma oslabi in ko je okuženo, se zavrne.

Leta 1975 je Stoppe prvi poročal o dimeljski hernioplastiki z uporabo mrežaste proteze, nameščene preperitonealno. Bistvo tehnike je bilo združevanje tkiv brez napetosti. Naslednja leta so minila v iskanju materiala, ki ne bi povzročal zavrnitve, zagnojevanja ali drugih zapletov.

Zahteve, ki jih mora izpolnjevati material za idealno endoprotezo:

1. kemična inertnost;

2. mehanska trdnost;

3. enostavna sterilizacija;

4. vodoprepustnost in kalivost telesnih tkiv;

5. zadostna trdnost na intraabdominalni pritisk ali zunanje vplive;

6. stimulacija kalitve s fibroblasti (v nasprotju z zavrnitvijo ali sekvestracijo);

7. ne povzročajo vnetja ali zavrnitve;

8. preobrazba v želeno obliko;

9. sposobnost vlaken, da se ne zapletajo in ne ločujejo;

10. ne povzročajo alergij ali preobčutljivosti;

11. pomanjkanje rakotvornih lastnosti;

12. da ga bolnik ne čuti kot tujek (da je dovolj tog in čvrst);

13. ne spreminjajo fizikalnih lastnosti pod vplivom tkivne tekočine.

Polipropilen je dokazano najbolj primeren za te lastnosti (slika 1). Je hipoalergeno in nekancerogeno. Endoproteza iz tega materiala se hitro ukorenini (zaradi vraščanja fibroblastov vanjo), verjetnost ponovitve pri uporabi pa je od 0 do 0,5%.

Pritrditev mreže se lahko izvede tako z nitjo, ki je po kemični sestavi podobna, kot s posebnimi avtomatskimi napravami (spenjalniki). Mehanizacija fiksacije implantata lahko bistveno poenostavi in pospeši rekonstrukcijo dimeljskega kanala. Poleg tega je pri plastičnih operacijah dimeljskega kanala mogoče uporabiti polimerne mreže, ki ne zahtevajo njihove neposredne fiksacije. Ta učinek dosežemo s povečanjem debeline in teže implantata (Herniamesh) ali z vnosom kemičnih snovi v mrežico, ki tvorijo fizikalno in kemično adhezijo na tkivih (Sofradim).

Razvita so bila tudi splošna načela implantacije protez, ki vključujejo naslednje točke:

1. Da bi preprečili nastanek seromov med implantacijo, se je treba izogibati neposrednemu stiku proteze s podkožno maščobo.

2. Proteza mora biti nameščena med mišično-aponevrotskimi tkivi, da se prepreči njen premik s povečanjem intraabdominalnega tlaka.

3. Proteza mora biti dovolj velika, da pokrije robove hernijskega ustja za 2-4 cm pri reparaciji dimeljske kile in za 6-8 cm pri pooperativni kili. To je potrebno za enakomerno porazdelitev intraabdominalnega tlaka po celotnem območju vsadka. V nasprotnem primeru bo pri uporabi proteze nezadostne velikosti, ki zapira samo hernialno odprtino, intraabdominalni tlak deloval na veliko manjšem območju, kar bo povzročilo povečanje obremenitve vzdolž linije šiva.

4. Protezo je treba vedno fiksirati po obodu, da preprečimo njeno gubanje in premik. Po fiksaciji na tkiva mora proteza ležati razmeroma prosto, z gubami in brez napetosti, kar bo nadomestilo povečanje intraabdominalnega tlaka med pacientovo telesno aktivnostjo in zmanjšanje velikosti vsadka kot posledica nastanek brazgotine.

5. Izogibati se je treba neposrednemu stiku protez iz nevpojnih materialov z visceralnim peritoneumom, da preprečimo razvoj adhezij v trebušni votlini, adhezivno črevesno obstrukcijo, vraščanje mreže v organe in nastanek črevesnih fistul.

6. Antibiotike širokega spektra je treba uporabljati za profilaktične namene med operacijami ponavljajočih se in pooperativnih kil, pri uporabi velikih protez in tudi pri drenaži pooperativne rane.

7. Ne uporabljajte vsadkov iz nevpojnih materialov za kontaminirane operacije.

8. Izogibajte se uporabi multifilamentnih šivalnih materialov za fiksacijo makroporoznih protez, kar je povezano z velikim tveganjem okužbe.

Glede na velikost in strukturo por lahko vse sodobne sintetične nevpojne proteze razdelimo na 5 vrst.

Tipkam: popolnoma makroporozne monofilamentne polipropilenske proteze (Lintex, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro in Trelex). Te mrežice imajo pore večje od 75 mikronov, kar je nujen pogoj za prodiranje makrofagov, fibroblastov, krvnih žil in kolagenskih vlaken v pore ter odpornost proti okužbam. Ta vrsta materialov povzroča aktivno angiogenezo in izrazito reakcijo fibroblastov ter služi kot okvir za kalitev vezivnega tkiva, s tvorbo zanesljive "protetične" aponeuroze. Zadostna molekularna prepustnost omogoča proteinom podobnim snovem prejemnika prodreti v pore, kar ima za posledico hitro fibrinozno fiksacijo mrežice na tkiva, kar zmanjša tveganje za nastanek seroma, saj je "mrtvi prostor" med mrežico in tkivom hitro izgine. Pri gnojenju pooperativne rane takšne proteze ni treba odstraniti.

II vrsta: popolnoma mikroporozne proteze (Gore-Tex ekspandiran politetrafluoretilen) z velikostjo por manj kot 10 mikronov. Mikroporozni materiali omogočajo bakterijam vstop v pore in izključujejo prodiranje makrofagov, zato njihova uporaba poveča tveganje okužbe. Ta vrsta proteze ne povzroča dovolj intenzivne proliferativne reakcije in vaskularizacije, kar ne vodi do vraščanja mrežice z vezivnim tkivom, temveč do inkapsulacije. V tem primeru nastane manj gosta brazgotina v primerjavi s prvo vrsto materialov.

III vrsta: makroporozne proteze z multifilamentnimi ali mikroporoznimi komponentami (polytetrafluoroethylene Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene in Musgo-Mesh). Pomanjkljivost te skupine materialov je razmeroma lahka dovzetnost za okužbe, kar je povezano s prisotnostjo multifilamentnih in mikroporoznih komponent, ki hranijo bakterije. Opažena je bila tudi izrazitejša reakcija na tujek v primerjavi z materiali tipa 1.

IV vrsta: kompozitne proteze s površinami različnih lastnosti (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Namenjeni so intraperitonealni implantaciji, saj ne povzročajo adhezij v trebušni votlini.

V vrsta: toge makroporozne monofilamentne mrežne polipropilenske proteze "Herniamesh". Ta vrsta mreže ima zaradi posebne termične in mehanske obdelave lastnosti, potrebne za brezšivno implantacijo.

Tehnika delovanja

proteza hernioplastika liechtenstein kila

Rez kože in podkožja dolžine 8-10 cm popolnoma ustreza tistemu pri tradicionalni hernioplastiki z lokalnimi tkivi. Aponeuroza zunanje poševne mišice je osvobojena maščobnega tkiva le vzdolž linije disekcije. Ni potrebe po njegovem širokem izboru kot pri izdelavi kopije. Po odprtju aponeuroze s škarjami in disekcijskim tupferjem se izolira dimeljski ligament, rob notranje poševne in prečne mišice za 2–3 cm, rob ovojnice rektusnih mišic in sramni tuberkel. Prostor pod aponeurozo navzgor vzdolž reza se s prstom dodeli za kasnejšo namestitev mrežaste proteze.

Pri neposredni dimeljski kili se hernialna vrečka po odvajanju ne odpre, ampak se potopi v trebušno votlino. Prečna fascija nad njim je zašita z enim ali dvema vpojnima šivoma.

S poševno kilo se odpre vaginalna membrana semenčic. Majhno hernialno vrečko sprostimo do vratu, odpremo in zašijemo v predelu vratu. Pri veliki poševni in dimeljsko-skrotalni kili je včasih bolj priporočljivo najprej izolirati vrat hernialne vrečke, ga zašiti in zaviti, nato pa vrečko popolnoma odstraniti. Po našem mnenju se izbira hernialne vrečke ne sme izvajati s tupferjem, ki poškoduje tkiva, temveč izključno s škarjami in pinceto s koagulacijo majhnih žil. To omogoča atravmatsko odstranitev vrečke katere koli velikosti. Puščanje dela vrečke v skrotumu velja za neprimerno, zlasti pri mladih in zrelih bolnikih. Po odstranitvi vrečke obnovimo vaginalno membrano semenčic.

Šele po zdravljenju hernialne vreče z disektorjem obidemo semenčico in jo vzamemo na držalo. Ne vidimo potrebe po izvajanju te faze, preden je vrečka izolirana, kot to počne avtor tehnike, in menimo, da je bolj travmatično. Potem se semenčič ostro osvobodi komunikacije s spodnjimi tkivi po celotni rani. Delno prečkanje mišice, ki dviguje testis, se nam tudi zdi nepotrebno.

Pri poševnih dimeljskih kilah, ko je notranji dimeljski obroč močno razširjen ali je prisotna kila z zravnanim kanalom, zožimo notranji dimeljski obroč z več šivi na transverzalni fasciji.

Za plastiko uporabljamo polipropilensko mrežico proizvajalca Ethicon (UK) [Ethicon (Great Britain)] velikosti 8-13 cm ali malo ožjo z majhno dimeljsko režo. Na medialnem koncu mreže so vogali zaobljeni, na stranskem koncu je narejen vzdolžni zarez približno 2/3 dolžine proteze, tako da je na vrhu široka veja (2/3) in ozka na dnu (1/3). Na koncu reza se naredi okrogla luknja premera do 1 cm za semenčico.

Pripravljeno protezo namestimo pod semenčico in fiksiramo z neprekinjenim prolenskim šivom, najprej na ovojnico piramidne mišice navzdol do sramnega tuberkula, nato do sramnega tuberkula, ne da bi zajeli periosteum. Za preprečevanje ponovitev je pomembno, da je proteza pritrjena na označene tvorbe ne od roba do roba, ampak na vrhu 1-1,5 cm nad linijo šiva.

Po tem se semenčič prenese navzgor in mrežica se fiksira z isto ligaturo na Cooperjev ligament in dimeljski ligament do nivoja, ki je nekoliko lateralneje od notranjega dimeljskega obroča. Krepitev območja nastajanja femoralne kile s to tehniko je priporočljivo izvesti v vsakem primeru. Da bi to naredili, po šivanju proteze na sramni tuberkel z naslednjim enim ali dvema šivoma se mrežica prišije na Cooperjev ligament z zavojem spodnjega roba približno 1 cm navznoter in nato še na dimeljski ligament. Spodnji zavoj mreže razlikuje opisano tehniko od prvotne, ki jo je predlagal Lichtenstein. Menimo, da ta tehnika omogoča bolj popolno zapiranje območja potencialnega nastanka femoralne kile.

Nato se zgornji rob mreže fiksira preko notranjih poševnih in prečnih mišic s 3-4 ločenimi prolenskimi šivi. V tem primeru mora biti rob mreže približno 2 cm nad spodnjim robom mišic. Treba je zagotoviti, da živci, ki potekajo na tem območju, ne padejo v šiv.

Po tem se široka veja proteze namesti na ozko, tako da se semenčico položi v luknjo, pripravljeno zanjo, in jo pritrdi skupaj s prolenskim šivom.

Odprtina za semenčico ne sme biti zožena na več kot 1 cm v premeru. Obe veji proteze eno na drugo zataknemo pod aponeurozo zunanje poševne mišice v predhodno oblikovan prostor.

Aponevrozo zunanje poševne mišice prišijemo od roba do roba brez napetosti. Premer nastajajočega zunanjega dimeljskega obroča ni pomemben.

Prednosti popravilo kile s plastično operacijo dimeljskega kanala po Liechtensteinovi metodi so:

Ponovitev kile opazimo le pri 3% bolnikov, ki so bili podvrženi operaciji kile s plastično polimerno mrežico

· hitro okrevanje

majhno nelagodje po operaciji

Operacija se lahko izvede v lokalni anesteziji

slabosti popravilo kile s plastično operacijo dimeljskega kanala po liechtensteinski metodi:

Večje kile zahtevajo več šivov, kar poveča tveganje za poškodbe živcev

operacija lahko traja od 60 do 80 minut

Zapleti

okužba rane

Popravilo kile se nanaša na čiste operacije, ki ne zahtevajo profilaktičnega zdravljenja z antibiotiki. Dolga leta je veljalo, da uporaba mrežic povečuje tveganje za okužbo ran. Podrobna analiza zadnjih let je pokazala, da se ta zaplet v večini primerov razvije zaradi uporabe multifilamentnega šivalnega materiala, kot je svila. Med operacijo je treba priporočiti en sam intravenski antibiotik, zlasti pri bolnikih, starejših od 60 let.

Seroma

Seroma je kopičenje serozne tekočine v kirurški rani v območju "mrtvega prostora", ki ostane v tkivih po šivanju. Seromi nastanejo tudi po klasični hernioplastiki, vendar pogosteje po uporabi mrežice, kot reakcija na travmo in tujek. Sestava seroma je levkocitov, eritrocitov, makrofagov, mastocitov, krvnega seruma iz poškodovanih venskih in limfnih kapilar.

Praviloma se seroma pojavi 3. ali 4. dan po operaciji. V območju operacije se pojavi tumorska izboklina brez znakov vnetja, zaradi česar se lahko bojimo zgodnje ponovitve kile. Določi se lokalna fluktuacija, ultrazvok potrdi klinično diagnozo kopičenja tekočine v območju kanala rane. V tem primeru je bolje uporabiti konzervativno pričakovano zdravljenje, serom popolnoma izgine v 2-3 tednih. Punkcija ali odpiranje rane je nesmiselno, saj ne preprečuje ločevanja serozne tekočine, ampak prispeva k neizogibni okužbi rane.

hematom

Ta zaplet zahteva čiščenje rane z odpiranjem in drenažo. Krvavitve lahko opazimo na precejšnji razdalji od rane, na primer na nasprotni strani. Če pride do krvavitve v mošnjo, je lahko drenaža težavna zaradi prepojenosti tkiva organa s krvjo.

Nevralgija

Ta zaplet je do neke mere opažen pri 15% - 20% bolnikov, ki so bili podvrženi herniotomiji, v obliki bolečine, parestezije, hiperestezije do 6 mesecev po operaciji. Znaki nevralgije so bolečina ali pekoč občutek v dimljah, izguba občutljivosti kože na določenih predelih. Domneva, da bo laparoskopska hernioplastika zmanjšala verjetnost razvoja nevralgije, ni potrjena.

Podobni dokumenti

Glavni vidiki izbire metode plastične kirurgije dimeljske kile. Vrste kirurških dostopov do anatomskih struktur dimeljske regije. Značilnosti uporabe laparoskopske hernioplastike. Kontraindikacije za operacijo. Preprečevanje recidivov.

povzetek, dodan 18.10.2014

Mehanizmi nastanka kile, njihove vrste. Anatomija in embriologija dimeljske kile, tradicionalne metode kirurškega zdravljenja; hernioplastika. Načela sodobnega zdravljenja dimeljske kile z uporabo naprednih tehnologij; plastika brez napetostnih tkanin.

seminarska naloga, dodana 13.11.2011

Razvrstitev kile: kombinirane, poševne, ponavljajoče se dimeljske kile, značilnosti njihovega nastanka in metode hernioplastike. Redke vrste poševnih pridobljenih dimeljskih kil. Metode za odpravo dimeljske kile. Modifikacije plastike dimeljskega kanala.

povzetek, dodan 20.01.2011

Anatomija in embriologija dimeljske kile. Diagnoza in indikacije za operacijo. Zapleti kile. Hernioplastika: splošne informacije. tradicionalne tehnike. Plastika brez napetostnih tkanin. Sodobne metode kirurškega zdravljenja kile.

povzetek, dodan 02.08.2004

Anatomija dimeljske regije. Glavne faze razvoja intraabdominalne endovideokirurške plastike. Tehnika izvajanja laparoskopske operacije kile z uporabo šivov in ekstraperitonealnih vsadkov. Tradicionalne metode zdravljenja kile.

seminarska naloga, dodana 13.11.2011

Zgradba, skeletopija in značilnosti anatomske regije dimeljskega kanala. Razvrstitev in značilnosti možnih variant drsnih kil. Primerjalna analiza učinkovitosti različnih metod kirurškega zdravljenja dimeljske drsne kile.

seminarska naloga, dodana 13.11.2011

Upoštevanje indikacij in kontraindikacij za laparoskopsko hernioplastiko, metode anestezije, tehniko izvajanja operacije (ekstraperitonealno, intraperitonealno zaprtje hernialnih vrat) in zaplete v pooperativnem obdobju.

povzetek, dodan 25.4.2010

Pregled sintetičnih materialov za plastično kirurgijo diafragme. Razvoj tehnologije in izboljšanje respiratorne opreme za zdravljenje novorojenčkov. Metoda ekstrakorporalne membranske oksigenacije. Anatomija diafragme. Embriogeneza diafragmalnih kil.

predstavitev, dodana 26.11.2014

Klinične in laboratorijske faze izdelave kovinsko-keramičnih in kovinsko-plastičnih mostov. Značilnosti priprave zob. Izdelava ogrodja in voščenega modela proteze. Medicinska obravnava in vgradnja gotove proteze v ustno votlino.

predstavitev, dodana 28.10.2014

Vrste snemnih protez. Anatomska zgradba ustne votline zobovja. Vpliv snemne proteze na ustna tkiva. Klinične in tehnološke napake pri izdelavi snemnih protez. Pogostnost zapletov med zdravljenjem.

Hernioplastika je kirurški način za odpravo kile. Lahko se raztegne in ta metoda je dobra za novo nastale in majhne izbokline. In je lahko brez napetosti, je invaziven način popravljanja kile z uporabo mrežastih vsadkov. Ena od pogosto uporabljenih metod netenzijske poprave kile je liechtensteinska plastična kirurgija. Operacija se izvaja z dimeljsko kilo in ne zahteva posebne priprave bolnika.

Inguinalna kila: definicija, opis

Izstopanje organov trebušne votline izven meja njegove anatomske lokacije skozi dimeljski kanal se imenuje dimeljska kila. V operativni gastroenterologiji je od vseh patoloških izboklin trebuha približno 80% dimeljskih kil. Moški so veliko bolj dovzetni za bolezen kot ženske.

Kila je sestavljena iz elementov, od katerih ima vsak svoje ime.

Hernialna vreča je območje, tesno povezano s steno peritoneja, ki izstopa skozi šibke točke serozne membrane, ki pokriva stene trebušne votline.
Hernialna odprtina - okvarjena mesta trebušne stene, skozi katere pride do štrline hernialne vrečke z vsebino.
Hernialna vsebina je običajno premični organ trebušne votline.
Hernija lupina. Za neposredno dimeljsko kilo - prečna fascija, za poševno - membrana semenčične vrvi ali okrogli ligament maternice.

Izbokline so razvrščene glede na anatomske značilnosti in so razdeljene na ravne, poševne, kombinirane. Pri dimeljski kili je koda ICD 10 K40. Ta razred vključuje vse vrste štrlečih organov skozi podolgovato režo v spodnjem delu trebušne stene.

Kirurške metode zdravljenja dimeljske kile

Glavna in kardinalna metoda zdravljenja kile je kirurški poseg. Uporaba povoja je dvomljiv ukrep in se uporablja le, če operacije ni mogoče izvesti.

Zaželeno je, da je operacija izjemno preprosta in cenovno dostopna, manj travmatična in zanesljiva. Manipulacija vključuje kirurško odpravo in popravilo poškodb v trebušni steni. Rekonstrukcijo celovitosti trebušne stene in zapiranje hernialne lezije lahko izvedemo z aponeurozo (lastno tkivo) ali nebiološkim presadkom.

Najučinkovitejša je uporaba netenzijske invazivne metode z uporabo mrežaste proteze. Hernialno ustje je od znotraj okrepljeno s polipropilensko mrežico, ki je okvir in ovira za ponovni izstop organov. V kirurgiji obstaja več načinov izvedbe operacije: po Shuldiceu, Bassiniju, po Trabuccu. Lichtensteinova plastika je najbolj priljubljena v operativni gastroenterologiji. Ta metoda kirurškega posega bistveno zmanjša tveganje za ponovitev dimeljske kile in se lahko uporablja tako v otroštvu kot v starosti.

Lichtensteinova metoda: bistvo operacije

Netenzijska hernioplastika je bolj zaželena, saj je tveganje ponovne kile minimalno. Hernioplastika po Liechtensteinu se uporablja ne samo za dimeljske, ampak tudi za kile trebušne stene (popkovne) in izbokline organov trebušne votline pod kožo.

Sam proces lahko pogojno razdelimo na dve glavni fazi. Na začetku operacije kirurg odpre hernialno vrečko, pregleda njeno vsebino za prisotnost fekalnih kamnov, žolčnih kamnov in oceni verjetnost vnetja. Če ni zapletov, se odstrani nazaj v trebušno votlino. Končna faza operacije, ki je tudi glavna, je plastika hernialne odprtine s kompozitno mrežo. Verjetnost ponovitve je odvisna od tega, kako strokovno se izvaja plastika. Za razliko od drugih metod ta metoda ne vključuje disekcije na mišicah. Implantat je prišit na aponeurozo, ki se nahaja pod mišicami.

Indikacije in kontraindikacije

Popravek kile po Lichtensteinu je predpisan vsem, ki imajo patološko izboklino peritonealnih organov v dimeljski kanal. Zdravniki močno priporočajo uporabo te metode, če je potek bolezni zapleten zaradi naslednjih dejavnikov.

Ponavljajoče se dimeljske kile. Še posebej, če se izboklina pojavi zaradi nepravilno izbrane metode hernioplastike.
Velika verjetnost nekroze pri stiskanju hernialne vrečke (strangulirana kila).
Netoleranca na predhodno nameščene vsadke.
Nevarnost rupture hernialne vrečke.

Uporaba plastike po Liechtensteinu ni mogoča, če obstajajo določeni znaki.

Individualna nestrpnost do sintetičnih vsadkov.
Nedavna abdominalna ali reproduktivna operacija.
Bolezni krvi: motnje strjevanja krvi, levkemija.
Bolezni srca in ožilja.
Kronične bolezni dihalnih poti.
Patologija v akutni fazi.
Prisotnost malignih tumorjev v trebušni votlini.
Zelo visoka starost.
Neoperabilno stanje.
Zavrnitev bolnika od operacije.

Kako poteka operacija popravka kile po Liechtensteinu.

Hernioplastika se lahko izvaja tako na tradicionalen način kot s pomočjo laparoskopa.

Otroci, ki so dopolnili sedem let s kilo trebušne stene, se zdravijo z metodo laparoskopske hernioplastike po Liechtensteinu. Na trebuhu v predelu popka se naredijo trije majhni zarezi 1-2 cm, v katere se vstavijo trokarji in laparoskop s kamero. Kamera odraža potek operacije na monitorju, skozi cevi (troakarje) pa se v votlino vstavi instrument, s pomočjo katerega se izvajajo vse faze, kot pri tradicionalnem posegu. Ta operacija ima številne prednosti. Majhni rezi zmanjšajo izgubo krvi med postopkom in zagotovijo hitro okrevanje, kar je še posebej pomembno v otroštvu.

Faze hernioplastike

Operacija se izvaja v spinalni anesteziji ali splošni anesteziji. V predelu pubičnega tuberkula vzporedno z dimeljskim ligamentom naredimo rez dolžine 5 cm.

Kirurg postopoma prereže parenteralno tkivo, vezivno tkivo, zunanjo poševno mišico do površinskega kanala. Aponeuroza je ločena od semenčične vrvice in zajeta z držalom. Kilo izoliramo, pregledamo in vrnemo v trebušno votlino.

Mreža se izmeri, v spodnji polovici se naredi vzdolžni rez. Implantat je prišit s kontinuiranim šivom od sramne tuberkule do notranjega obroča. Za pritrditev mreže na notranjo poševno mišico se uporabljajo ločeni šivi. Manipulacijo izvajamo zelo previdno, poskušamo ne poškodovati ilio-subkranialnih in ilio-dimeljskih živcev.

Skrajni rep mreže, ki nastane kot posledica reza, je položen in fiksiran z enim prekinjenim šivom. Operacijo zaključimo s podkožnim šivanjem široke kitne plošče zunanje poševne mišice nad vsadkom.

Rehabilitacija

Vse dimeljske kile imajo isto kodo ICD 10, postoperativni ukrepi pa so podobni za vse kirurške posege po zdravljenju protruzije.

Po hernioplastiki je zagotovljena kratka medicinska oskrba. Vključuje aktivno drenažo, dajanje protibolečinskih zdravil in oceno stanja operiranega organa. Če ni zapletov, bolnika po nekaj dneh odpustimo. Po operaciji dimeljske kile je rehabilitacija ob upoštevanju zdravniških priporočil hitra in brez zapletov. Običajno so naslednji:

omejitev in boljša izključitev telesne dejavnosti za 2 tedna;
zelo zaželeno je nositi povoj 2 meseca;
skladnost s prehrano.

Zapleti

Tej vključujejo:

zmanjšan občutek v spodnjem delu trebuha;
obstaja velika verjetnost zaprtja (če je bila operacija izvedena na kili trebušne stene);
prolaps maternice, ki ga spremlja huda bolečina (lahko se pojavi pri disekciji krožnega ligamenta maternice);
razhajanje šivov z naknadno ponovitvijo kile;
netočna ali nepravilna fiksacija sintetične mreže z njeno kasnejšo migracijo;
notranji hematomi.

V bistvu operacija poteka dobro, smrtnost je manj kot 0,1% vseh primerov.

Prednosti in slabosti metode

Operacija kile po Liechtensteinu ima številne prednosti pred drugimi operacijami.

Možnost ponovitve je skoraj nična.
Zapleti se pojavijo le pri 5% bolnikov in so v večini primerov povezani z neupoštevanjem priporočil v pooperativnem obdobju.
Kompozitne mrežice so izdelane iz visokokakovostnih materialov, njihova zavrnitev s strani telesa je redka.
Kratko obdobje rehabilitacije, še posebej, če je bila operacija izvedena z laparoskopom. Sposobnost vrnitve v normalno življenje v 7-8 tednih.
Operacija se lahko izvaja od sedmega leta dalje.

Lichtensteinova metoda ima, tako kot vsaka druga, svoje pomanjkljivosti:

nastanek brazgotin v bližini semenčic lahko privede do motenj krvnega obtoka v tkivih testisa in posledično do njegove atrofije;
okužba rane: čeprav zdravniki poskušajo ohraniti sterilnost, statistični podatki kažejo, da so okužbo med operacijo opazili pri 2% bolnikov;
obstaja velika verjetnost poškodbe senzoričnih živcev, ki se nahajajo v bližini dimeljskega ligamenta, kar lahko povzroči moteno inervacijo.

Pri diagnozi dimeljske kile je pomembno, da ne odlašamo s kirurškim zdravljenjem. Kakovostno izvedena plastična operacija po Liechtensteinu vam bo omogočila, da se izognete zapletom in recidivom ter se znova vrnete v običajen ritem življenja.