Indikacije in kontraindikacije za operacijo. Kontraindikacije za anestezijo in zapleti po njeni uporabi. Kontraindikacije za lokalno anestezijo
Indikacije za delovanje določajo njegovo nujnost in so lahko vitalni (vitalni), absolutni in relativni:
$ Vitalne indikacije za operacijo – bolezni ali poškodbe, pri katerih že najmanjša zamuda ogroža bolnikovo življenje. Takšne operacije se izvajajo v nujnih primerih, to je po minimalnem pregledu in pripravi bolnika (ne več kot 2-4 ure od trenutka sprejema). Vitalne indikacije za operacijo se pojavijo v naslednjih patoloških stanjih:
¾ asfiksija;
¾ Nadaljnja krvavitev: s poškodbo notranjega organa (jetra, vranica, ledvica, jajcevod z razvojem nosečnosti v njem itd.), Srca, velikih žil, z razjedami na želodcu in dvanajstniku itd .;
¾ Akutne bolezni trebušnih organov vnetne narave (akutni apendicitis, strangulirana kila, akutna črevesna obstrukcija, perforacija želodčne ali črevesne razjede, trombembolija itd.), Preobremenjena s tveganjem za nastanek peritonitisa ali gangrene organa med trombembolijo ;
¾ Purulentno - vnetne bolezni (absces, flegmon, gnojni mastitis, akutni osteomielitis itd.), Ki lahko povzročijo razvoj sepse.
$ Absolutne indikacije za operacijo - bolezni, pri katerih je potreben čas za razjasnitev diagnoze in temeljitejšo pripravo bolnika, vendar lahko dolgotrajna zamuda pri operaciji povzroči stanje, ki ogroža življenje bolnika. Te operacije se izvajajo nujno po nekaj urah ali dneh (običajno v 24-72 urah predoperativnega obdobja. Dolga zamuda pri operaciji pri takih bolnikih lahko povzroči tumorske metastaze, splošno izčrpanost, odpoved jeter in druge zaplete. Takšne bolezni vključujejo:
¾ Maligni tumorji;
¾ Stenoza pilorusa;
¾ obstruktivna zlatenica itd.;
$ Relativne indikacije za operacijo - bolezni, ki ne ogrožajo življenja bolnika. Te operacije se izvajajo načrtovano po temeljitem pregledu in pripravi v času, ki je primeren za bolnika in kirurga:
¾ Krčne žile površinskih ven spodnjih okončin;
¾ Benigni tumorji itd.
Razkrivanje kontraindikacije predstavlja velike težave, saj vsaka operacija in anestezija predstavljata potencialno nevarnost za bolnika in ni jasnih kliničnih, laboratorijskih in posebnih meril, ki bi ocenili resnost bolnikovega stanja, prihajajočo operacijo in bolnikov odziv na anestezijo.
Kirurški poseg je treba odložiti za nekaj časa v primerih, ko je nevarnejši od same bolezni ali obstaja tveganje za pooperativne zaplete. Večina kontraindikacij je začasnih in relativnih.
Absolutne kontraindikacije za operacijo:
¾ terminalno stanje bolnika;
Relativne kontraindikacije za operacijo (katera koli sočasna bolezen):
¾ Srčna, dihalna in žilna insuficienca;
¾ šok;
¾ miokardni infarkt;
¾ Hod;
¾ trombembolična bolezen;
¾ odpoved ledvic in jeter;
¾ Hude presnovne motnje (dekompenzacija diabetesa mellitusa);
¾ predkomatozno stanje; koma;
¾ Huda anemija;
¾ Huda anemija;
¾ napredovale oblike malignih tumorjev (stadij IV) itd.
Ob vitalnih in absolutnih indikacijah relativne kontraindikacije ne morejo preprečiti nujne ali nujne operacije po ustrezni predoperativni pripravi. Načrtovane operacije se po možnosti izvajajo po ustrezni predoperativni pripravi. Zaželeno je, da se načrtovani kirurški posegi izvajajo po odpravi vseh kontraindikacij.
Dejavniki, ki določajo operativno tveganje, so starost pacienta, stanje in delovanje miokarda, jeter, pljuč, ledvic, trebušne slinavke, stopnja debelosti itd.
Postavljena diagnoza, indikacije in kontraindikacije omogočajo kirurgu, da reši vprašanja nujnosti in obsega kirurškega posega, metode anestezije, predoperativne priprave pacienta.
3. vprašanje: Priprava pacientov na načrtovane operacije.
Načrtovane operacije - ko je izid zdravljenja praktično neodvisen od časa izvedbe. Pred takšnimi posegi je bolnik podvržen popolnemu pregledu, operacija se izvaja na najbolj ugodnem ozadju v odsotnosti kontraindikacij iz drugih organov in sistemov ter ob prisotnosti sočasnih bolezni - po doseganju stopnje remisije zaradi ustreznega zdravljenja. predoperativna priprava. Primer: radikalna operacija nestrangulirane kile, krčnih žil, holelitiaze, nezapletene želodčne razjede itd.
1.Splošne dejavnosti: Splošni ukrepi vključujejo izboljšanje bolnikovega stanja z identifikacijo in čim večjo odpravo kršitev delovanja glavnih organov in sistemov. V obdobju predoperativne priprave se natančno preučijo funkcije organov in sistemov ter pripravijo na kirurški poseg. Medicinska sestra mora s polno odgovornostjo in razumevanjem pristopiti k predoperativni pripravi. Neposredno sodeluje pri pregledu bolnika in izvajanju terapevtskih in preventivnih ukrepov. Osnovne in obvezne raziskave pred vsako načrtovano operacijo:
J Merjenje krvnega tlaka in pulza;
J Merjenje telesne temperature;
J Merjenje frekvence respiratornih aktov;
J Meritev višine in teže pacienta;
J Izvedba klinične analize krvi in urina; določanje sladkorja v krvi;
J Določitev krvne skupine in Rh faktorja;
J Preiskava blata za jajčeca črvov;
J Izjava Wassermanove reakcije (=RW);
J Pri starejših - elektrokardiografska študija;
J Glede na indikacije - krvni test za HIV; drugi
a) priprava psihe in fizičnega stanja: ustvarjanje okolja okoli bolnika, ki vzbuja zaupanje v uspešen izid operacije. Vse medicinsko osebje mora čim bolj odpraviti trenutke, ki povzročajo draženje, in ustvariti pogoje, ki zagotavljajo popoln počitek za živčni sistem in bolnika. Za pravilno pripravo pacientove psihe na operacijo je zelo pomembno, da medicinske sestre upoštevajo pravila deontologije. Pred operacijo zvečer pacientu naredimo čistilni klistir, higiensko kopamo ali stuširamo ter zamenjamo spodnje perilo in posteljnino. Morala pacientov, ki prihajajo na operacijo, je bistveno drugačna od stanja pacientov, ki so deležni le konzervativnega zdravljenja, saj je operacija velika fizična in duševna travma. Eno "čakanje" na operacijo vzbuja strah in tesnobo, resno spodkopava moč bolnika. Začenši z urgentnega oddelka in konča z operacijsko sobo, pacient gleda in posluša vse okoli sebe, je vedno v napetosti, običajno se obrne na nižje in srednje medicinsko osebje ter išče njihovo podporo.
Zaščita bolnikovega živčnega sistema in psihe pred dražilnimi in travmatičnimi dejavniki v veliki meri določa potek pooperativnega obdobja.
Živčni sistem je še posebej travmatiziran zaradi bolečin in motenj spanja, boj proti katerim (predpisovanje zdravil proti bolečinam, uspaval, pomirjeval, pomirjeval in drugih zdravil je zelo pomembno med predoperativno pripravo).
Za pravilno pripravo pacientove psihe na operacijo je zelo pomembno, da negovalno osebje upošteva naslednja pravila kirurške deontologije:
¾ Ko pacient vstopi v urgentni oddelek, mu je treba zagotoviti možnost mirne komunikacije s svojci, ki ga spremljajo;
¾ Diagnozo bolezni naj bolniku sporoči le zdravnik, ki se v vsakem posameznem primeru odloči, v kakšni obliki in kdaj lahko to stori;
¾ Pacienta je treba nagovoriti z imenom in patronimom ali priimkom, vendar ga ne kličite brezosebno "bolan";
¾ Pacient je pred operacijo še posebej občutljiv na pogled, gesto, razpoloženje, neprevidno izgovorjeno besedo, ujame vse odtenke intonacije medicinske sestre. Še posebej previdni naj bodo pogovori med načrtovanim krogom in krogi, ki se izvajajo v pedagoške namene. Pacient v tem trenutku ni le predmet raziskovanja in poučevanja, ampak tudi subjekt, ki ujame vsako besedo mimoidočih in učitelja. Zelo pomembno je, da te besede in geste vsebujejo dobrohotnost, sočutje, iskrenost, taktnost, vzdržljivost, potrpežljivost, toplino. Brezbrižni odnos medicinske sestre, pogajanja osebja o osebnih, nepomembnih stvareh v prisotnosti pacienta, nepozoren odnos do prošenj in pritožb dajejo pacientu razlog za dvom o vseh nadaljnjih ukrepih, ga vznemirjajo. Negativno deluje govorjenje zdravstvenega osebja o slabem izidu operacije, smrti itd. Medicinska sestra, ki opravlja termine ali nudi kakršno koli pomoč v prisotnosti bolnikov na oddelku, mora to početi spretno, mirno in samozavestno, da pri njih ne povzroča tesnobe in živčnosti;
¾ Zdravstvena zgodovina in diagnostični podatki morajo biti shranjeni tako, da ne morejo postati dostopni pacientu; medicinska sestra mora biti varuh zdravniške (medicinske) skrivnosti v najširšem pomenu besede;
¾ Da bi pacienta odvrnili od misli o njegovi bolezni in prihajajoči operaciji, naj ga medicinska sestra obišče čim pogosteje in ga po možnosti vključi v pogovore, ki so daleč od medicine;
¾ Zdravstveno osebje mora zagotoviti, da v bolnišničnem okolju, ki obdaja pacienta, ni dejavnikov, ki ga dražijo in strašijo: prekomernega hrupa, zastrašujočih medicinskih plakatov, napisov, brizg s sledmi krvi, okrvavljene gaze, vate, rjuh, tkanin, robčkov, organ ali njegovi deli itd.;
¾ Medicinska sestra mora strogo spremljati dosledno upoštevanje bolnišničnega režima (popoldanski počitek, spanje, čas za spanje itd.);
¾ Zdravstveno osebje mora posebno pozornost posvetiti svojemu videzu, saj zaradi neurejenosti, površnega videza pacient dvomi v točnost in uspešnost operacije;
¾ Ko se pogovarjamo s pacientom pred operacijo, naj mu operacije ne predstavljamo kot nekaj lahkega, hkrati pa naj ga ne prestraši tveganost in možnost neugodnega izida. Treba je mobilizirati moč in vero bolnika v ugoden izid posega, odpraviti strahove, povezane s sprevrženimi predstavami o prihajajočih bolečinskih občutkih med operacijo in po njej, poročati o pooperativni bolečini. Pri razlagi se mora medicinska sestra držati iste razlage, kot jo je dal zdravnik, sicer pacient ne verjame več zdravstvenemu osebju;
¾ Medicinska sestra mora pravočasno in vestno izpolnjevati predpise zdravnika (opravljanje testov, pridobivanje rezultatov raziskav, predpisovanje zdravil, priprava pacienta itd.), Nesprejemljivo je pošiljanje pacienta z operacijske mize na oddelek zaradi njegove nepripravljenosti zaradi krivda zdravstvenega osebja; medicinska sestra se mora zavedati, da je nočna nega še posebej pomembna, saj zunanjih dražljajev ponoči skorajda ni. Bolnik ostane sam s svojo boleznijo in seveda se mu izostrijo vsi čuti. Zato skrb zanj v tem času dneva ne sme biti nič manj temeljita kot podnevi.
2.Posebni dogodki: to vključuje dejavnosti, namenjene pripravi organov, na katerih bo operacija izvedena. To pomeni, da se izvajajo številne študije, povezane z operacijo tega organa. Na primer, med operacijo srca se izvaja sondiranje srca, med operacijo pljuč - bronhoskopija, med operacijami želodca - analiza želodčnega soka in fluoroskopija, fibrogastroskopija. Zjutraj na predvečer večera se vsebina želodca odstrani. Z zastojem v želodcu (stenoza pilorusa) se opere. Hkrati se daje čistilni klistir. Prehrana bolnika na dan pred operacijo: običajen zajtrk, lahko kosilo in sladek čaj za večerjo.
Pred operacijo za žolčevod potrebno je pregledati žolčnik, trebušno slinavko in žolčne kanale s posebnimi metodami (ultrazvok) in preučiti laboratorijske parametre delovanja teh organov in izmenjavo žolčnih pigmentov.
pri obstruktivna (mehanska) zlatenica ustavi se pretok žolča v črevesje, motena je absorpcija v maščobah topnih snovi, kamor sodi vitamin K. Njegovo pomanjkanje povzroči pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi, kar lahko povzroči hude krvavitve. Zato pred operacijo bolniku z obstruktivno zlatenico damo vitamin K ( vikasol 1% - 1 ml), raztopina kalcijevega klorida, transfuzijo krvi, njenih sestavin in pripravkov.
Pred operacijo na debelem črevesu za preprečevanje endogene okužbe je zelo pomembno temeljito čiščenje črevesja, hkrati pa bolnik, pogosto izčrpan in dehidriran zaradi osnovne bolezni, ne sme stradati. Prejema posebno dieto, ki vsebuje visokokalorično hrano, brez toksinov in snovi, ki tvorijo pline. Ker je predvidena operacija z odprtino debelega črevesa, da bi preprečili okužbo, bolniki v pripravljalnem obdobju začnejo jemati antibakterijska zdravila ( kolimicin, polimiksin, kloramfenikol in itd.). Post in imenovanje odvajal se zatečejo le glede na indikacije: zaprtje, napenjanje, pomanjkanje normalnega blata. Večer pred operacijo in zjutraj pacientu damo čistilni klistir.
Za operacije na območju rektum in anus(pri hemoroidih, analnih razpokah, paraproktitisu itd.) je potrebno tudi temeljito čiščenje črevesja, saj se v pooperativnem obdobju blato umetno zadržuje v črevesju 4-7 dni.
Za anketiranje oddelkov debelega črevesa zateči se k radiokontaktnim (barijev prehod, irigoskopija) in endoskopskim (sigmoidoskopija, kolonoskopija) študijam.
Bolniki z zelo velikimi, dolgotrajnimi kile sprednje trebušne stene. Med operacijo se notranji organi, ki se nahajajo v hernialni vrečki, namestijo v trebušno votlino, to spremlja povečanje intraabdominalnega tlaka, premik in visok položaj diafragme, kar otežuje srčno aktivnost in dihalne izlete. pljuča. Da bi preprečili zaplete v pooperativnem obdobju, se bolnik položi na posteljo z dvignjenim koncem noge in po zmanjšanju vsebine hernialne vrečke se na območje hernialne odprtine nanese zategovalni povoj ali vrečka s peskom. Telo se "navaja" na nove razmere visokega položaja diafragme, na povečano obremenitev srca.
Posebno usposabljanje na udih se nanaša na čiščenje kože pred kontaminacijo s kopelmi s toplo in šibko antiseptično raztopino (0,5% raztopina amoniaka, 2-4% raztopina natrijevega bikarbonata itd.).
Druge bolezni in operacije zahtevajo ustrezne posebne študije in predoperativno pripravo, pogosto na specializiranem kirurškem oddelku.
¾ Priprava srčno-žilnega sistema:
Ob sprejemu - pregled;
Izvedba splošnega krvnega testa
Biokemijska analiza krvi in, če je mogoče, normalizacija indikatorjev
Merjenje srčnega utripa in krvnega tlaka
Odstranitev EKG
Upoštevanje izgube krvi - priprava krvi, njeni pripravki
Instrumentalne in laboratorijske raziskovalne metode (ultrazvok srca).
¾ Priprava dihalnega sistema:
· Opustiti kajenje
Odprava vnetnih bolezni zgornjih dihalnih poti.
Izvajanje alkotestov
Naučiti bolnika pravilnega dihanja in kašlja, kar je pomembno za preprečevanje pljučnice v pooperativnem obdobju.
· Rentgen prsnega koša ali rentgen.
¾ Priprava prebavil
Sanacija ustne votline
Izpiranje želodca
Sesanje vsebine želodca
Prehrana pred operacijo
¾ Priprava genitourinarnega sistema:
Normalizacija delovanja ledvic;
· Izvedite študije ledvic: testi urina, določanje preostalega dušika (kreatinin, sečnina itd.), Ultrazvok, urografija itd. Če se odkrije patologija v ledvicah ali mehurju, se izvaja ustrezna terapija;
· Za ženske je pred operacijo obvezen ginekološki pregled in po potrebi zdravljenje. Načrtovane operacije med menstruacijo se ne izvajajo, saj se v teh dneh poveča krvavitev.
¾ Imunost in presnovni procesi:
Izboljšanje imunobioloških virov pacientovega telesa;
normalizacija presnove beljakovin;
· Normalizacija vodno-elektrolitskega in kislinsko-bazičnega ravnovesja.
¾ Kožni pokrovi:
Identifikacija kožnih bolezni, ki lahko povzročijo resne zaplete v pooperativnem obdobju, do sepse (furunkuloza, pioderma, okužene odrgnine, praske itd.). Priprava kože zahteva odpravo teh bolezni. Na predvečer operacije se bolnik higiensko kopa, tušira, zamenja spodnje perilo;
· Operacijsko polje pripravimo tik pred operacijo (1-2 uri prej), saj se lahko ureznine in praske, ki nastanejo med britjem, dlje časa vnamejo.
Na predvečer operacije pacienta pregleda anesteziolog, ki določi sestavo in čas premedikacije, slednja se običajno izvede 30-40 minut pred operacijo, potem ko je pacient uriniral, odstranil protezo (če obstaja) in druge osebne stvari .
Pacienta pokritega z rjuho odpeljemo na vozičku najprej v operacijsko enoto, v predprostoru katere ga prenesemo na voziček operacijske sobe. V predoperativni sobi pacientu na glavo nataknejo čisto kapo, na noge pa čiste prevleke za čevlje. Preden pacienta pripelje v operacijsko sobo, mora medicinska sestra preveriti, ali je tam odstranjeno okrvavljeno spodnje perilo, obloge in instrumenti prejšnje operacije.
Zdravstvena anamneza, rentgenski posnetki pacienta so dostavljeni hkrati s pacientom.
Indikacije za operacijo Fallotove tetrade so pravzaprav absolutne. Vsi bolniki so podvrženi kirurškemu zdravljenju, zlasti pri dojenčkih in bolnikih s cianozo, kirurškega posega ne smemo odložiti. Cianoza, najmočnejša hipertrofija desnega prekata srca, stalno pojavljajoče se spremembe v anatomiji desnega prekata, njegovem izstopnem delu, v strukturi pljuč - vse to zahteva morebitno zgodnjo kirurško intervencijo, predvsem pri majhnih otrocih. Če se okvara nadaljuje z izrazito cianozo, pogostimi dispneja-cianotičnimi napadi, motnjami splošnega razvoja, je indicirana nujna operacija.
Kontraindikacije za operacijo so anoksična kaheksija, huda srčna dekompenzacija, hude sočasne bolezni.
Metode kirurških posegov
Pri kirurški korekciji Fallotove tetrade se pogosto uporablja njena radikalna korekcija, pa tudi paliativne operacije za določene indikacije.
Pomen paliativnih operacij (več kot 30 vrst) je ustvarjanje intersistemskih anastomoz za odpravo pomanjkanja krvnega pretoka v pljučnem obtoku.
Paliativne operacije omogočajo bolniku, da preživi kritično obdobje, odpravi popolno arterijsko hipoksemijo, poveča srčni indeks in pod določenimi pogoji prispeva k rasti debla in vej pljučne arterije. Poveča se povečan pretok krvi v pljučih
seveda - diastolični tlak v levem prekatu, s čimer prispeva k njegovemu razvoju pred radikalno korekcijo okvare.
Paliativni bypass poseg izboljša kapacitivno-elastične lastnosti pljučne arterijske postelje s povečanjem elastičnosti pljučnih žil.
Med obvodnimi paliativnimi operacijami so najpogostejše:
1. subklavialno - pljučna anastomoza po Blelocku - Taussigu (l 945) (Nobelova nagrada 1948). Je klasična in najpogosteje uporabljena v kliniki. Za njegovo uporabo se uporabljajo sintetične linearne proteze Gore - Tech
2. anastomoza med ascendentno aorto in desno vejo pljučne arterije (Coogy - Waterston, 1962) To je intraperikardialna anastomoza med zadnjo steno ascendentne aorte in sprednjo steno desne veje pljučne arterije.
3. anastomoza med deblom pljučne arterije in aorto (Potts - Smith - Gibson, 1946)
Pri izvajanju obvodnih operacij je pomembna naloga ustvariti ustrezno velikost anastomoze, saj je stopnja zmanjšanja arterijske hipoksemije sorazmerna količini pljučnega krvnega pretoka. Velika velikost anastomoze hitro vodi do razvoja pljučne hipertenzije in. in majhne - do njegove hitre tromboze, zato je optimalna velikost anastomoze 3-4 mm v premeru.
Operacije izvajamo na utripajočem srcu, dostop - sprednjo-lateralna levostranska torakotomija v 3. - 4. medrebrnem prostoru.
Trenutno se paliativne operacije štejejo za stopnjo kirurškega zdravljenja bolnikov s hudimi oblikami okvare. Niso le nujen ukrep, ampak tudi pripravijo bolnika na radikalno odpravo okvare. Vendar pozitivni učinek paliativne operacije ni trajen. S povečanjem trajanja medsistemskih anastomoz je bilo popolnoma zanesljivo ugotovljeno poslabšanje bolnikovega stanja. To je povezano z razvojem hipofunkcije ali tromboze anastomoze, z razvojem deformacije veje pljučne arterije na strani anastomoze, pogosto s pojavom pljučne hipertenzije, možno manifestacijo bakterijskega endokarditisa, napredovanjem pljučne stenoze do razvoja okluzije iztočnega trakta iz desnega prekata. To vodi do povečanja cianoze, poglabljanja policitemije in zmanjšanja nasičenosti arterijske krvi s kisikom. Sčasoma se pojavi vprašanje druge paliativne operacije ali radikalnega posega in te manifestacije so indikacije za njihovo izvedbo.
Uporaba endovaskularne kirurgije (balonska angioplastika, stentiranje, bougienage rezidualnih stenoz) je postala še posebej pomembna pri pripravi bolnikov na vseh stopnjah kirurškega zdravljenja okvare, zlasti v zadnjih letih.
v višini ustja anastomoze, odprava stenoze zaklopke pljučne arterije, embolizacija velikih aortopulmonalnih kolateralnih anastomoz (BALKA).
Radikalna korekcija TF, tako na začetku kot po paliativni operaciji, je zapleten, a učinkovit kirurški poseg. Trenutno se poudarek pri kirurškem zdravljenju TF preusmerja v smeri radikalnega kirurškega posega v zgodnejši starosti, vključno z neonatalnim obdobjem, zaradi razvoja in izboljšav metod za zagotavljanje varnosti operacij na odprtem srcu (anesteziologija, EK, kardioplegija, intenzivna oskrba in oživljanje).
Radikalna korekcija TF je odprava stenoze ali rekonstrukcija iztočnega trakta desnega prekata in zaprtje defekta ventrikularnega septuma. V primerih predhodno naložene medsistemske anastomoze - njeno odstranitev na samem začetku operacije pred priključitvijo srčno-pljučnega stroja z izolacijo in vezavo ali šivanjem anastomoze iz lumena ustrezne pljučne arterije.
Radikalna operacija se izvaja v pogojih hipotermične kardiopulmonalne obvodnice (28-30 stopinj), farmako-hladne ali krvne kardioplegije.
Odprava stenoze iztočnega trakta iz desnega prekata: v 90-95% primerov je treba razširiti izhodni del desnega prekata, zato je indicirana njegova vzdolžna ventrikulotomija. Infundibularna stenoza desnega prekata je revidirana, hipertrofirane mišice so široko izrezane. Valvularno stenozo odpravimo z disekcijo zraščenih lističev vzdolž komisur. Z močno spremenjenim ventilom so elementi slednjega izrezani. Za razširitev izstopnega odseka se uporabljajo ksenoperikardialni obliži z vsajenim monokuspom, katerih dimenzije so v vsakem primeru različne (št. 14 - št. 18).
Zapiranje defekta ventrikularnega septuma. Pri TF je pogostejši perimembranski in redkeje subaortni VSD, ki ga zapremo s sintetičnim ali ksenoperikardialnim obližem, ki ga fiksiramo na robove defekta tako z ločenimi šivi v obliki črke U na teflonskih blazinicah kot z neprekinjenim šivom.
Kako se ocenjuje ustreznost odprave napak? V ta namen se meri tlak v vstopnem in izstopnem delu desnega prekata, v trupu in desni pljučni arteriji. Ustreznost popravka se oceni z razmerjem sistoličnega tlaka v desnem in levem prekatu. Ne sme biti več kot 0,7. Visok preostali tlak v desnem prekatu dramatično poveča pooperativno umrljivost.
Ustrezno izvedena radikalna korekcija okvare omogoča normalizacijo intrakardialne hemodinamike, povečanje telesne
delovne zmožnosti in že leto po operaciji do 75% - 80% norme za zdrave otroke.
Nedavne študije kažejo, da se tudi z dobrimi rezultati dolgoročno odkrije latentno srčno popuščanje zaradi dolgotrajne arterijske hipoksemije, ki prizadene občutljive strukture v vitalnih organih (zlasti v kardiomiocitih). Iz tega izhaja pomembna praktična ugotovitev, da je treba otroke operirati že v zgodnjem otroštvu, v vsakem primeru do dveh let. Nezadovoljivi rezultati operacije so posledica nepopolne korekcije okvare, rekanalizacije VSD in hipertenzije v sistemu pljučne arterije.
Absolutni - šok (resno stanje telesa, blizu terminala), razen hemoragičnega s stalno krvavitvijo; akutna faza miokardnega infarkta ali cerebrovaskularne nesreče (kap), razen metod kirurške korekcije teh stanj in prisotnost absolutnih indikacij (perforirana razjeda dvanajstnika, akutni apendicitis, strangulirana kila)
Relativna - prisotnost sočasnih bolezni, predvsem kardiovaskularnega sistema, dihal, ledvic, jeter, krvnega sistema, debelosti, sladkorne bolezni.
Predhodna priprava kirurškega polja
Eden od načinov za preprečevanje kontaktne okužbe.
Pred načrtovanim posegom je potrebno opraviti popolno sanacijo. Da bi to naredili, se mora bolnik zvečer pred operacijo tuširati ali kopati, obleči čisto spodnje perilo; poleg tega se zamenja posteljnina. Zjutraj na dan operacije medicinska sestra s suho metodo obrije lasišče na območju prihajajoče operacije. To je potrebno, saj prisotnost las močno oteži zdravljenje kože z antiseptiki in lahko prispeva k razvoju infekcijskih pooperativnih zapletov. Britje mora biti obvezno na dan operacije in ne pred njim. Pri pripravah na nujno operacijo se običajno omejijo le na britje las na območju operacije.
"Prazen želodec"
Pri polnem želodcu po anesteziji lahko začne vsebina iz njega pasivno odtekati v požiralnik, žrelo in ustno votlino (regurgitacija), od tam pa z dihanjem vstopi v grlo, sapnik in bronhialno drevo (aspiracija). Aspiracija lahko povzroči asfiksijo - zamašitev dihalnih poti, ki bo brez nujnih ukrepov povzročila smrt bolnika ali najhujši zaplet - aspiracijsko pljučnico.
Iztrebljanje
Pred načrtovano operacijo morajo bolniki narediti čistilni klistir, da ko se mišice sprostijo na operacijski mizi, ne pride do nehotene defekacije.Pred nujnimi operacijami klistir ni potreben - za to ni časa in to postopek je težak za bolnike v kritičnem stanju. Nemogoče je izvajati klistir med nujnimi operacijami akutnih bolezni trebušnih organov, saj lahko povečanje tlaka v črevesju povzroči zlom njegove stene, katere mehanska trdnost se lahko zmanjša zaradi vnetnega procesa.
Praznjenje mehurja
Za to je bolnik pred operacijo uriniral sam. Potreba po kateterizaciji mehurja je redka, predvsem med nujnimi operacijami. To je potrebno, če je bolnikovo stanje hudo, nezavesten ali pri izvajanju posebnih vrst kirurških posegov (kirurgija na medeničnih organih).
Premedikacija- uvedba zdravil pred operacijo. Treba je preprečiti nekatere zaplete in ustvariti najboljše pogoje za anestezijo. Premedikacija pred načrtovano operacijo vključuje dajanje sedativov in hipnotikov zvečer pred operacijo in dajanje narkotičnih analgetikov 30-40 minut pred začetkom. Pred nujno operacijo običajno apliciramo le narkotični analgetik in atropin.
Stopnja tveganja operacije
V tujini se običajno uporablja klasifikacija Ameriškega združenja anesteziologov (ASA), po kateri se stopnja tveganja določa na naslednji način.
Načrtovana operacija
I stopnja tveganja - praktično zdravi bolniki.
II stopnja tveganja - blage bolezni brez funkcionalne okvare.
III stopnja tveganja - hude bolezni z disfunkcijo.
IV stopnja tveganja - resne bolezni, v kombinaciji s kirurškim posegom ali brez njega, ki ogrožajo življenje bolnika.
V stopnja tveganja - lahko pričakujete smrt bolnika v 24 urah po operaciji ali brez nje (umirajoč).
nujno operacijo
VI stopnja tveganja - bolniki 1.-2. kategorije, operirani v nujnih primerih.
VII stopnja tveganja - bolniki 3.-5. kategorije, operirani v nujnih primerih.
Predstavljena klasifikacija ASA je priročna, vendar temelji le na resnosti bolnikovega začetnega stanja.
Razvrstitev stopnje tveganja operacije in anestezije, ki jo priporoča Moskovsko društvo anesteziologov in reanimatologi (1989), se zdi najbolj popolna in jasna (tabela 9-1). Ta razvrstitev ima dve prednosti. Najprej oceni tako splošno stanje pacienta kot obseg, naravo kirurškega posega in vrsto anestezije. Drugič, zagotavlja objektiven sistem točkovanja.
Med kirurgi in anesteziologi obstaja mnenje, da lahko pravilna predoperativna priprava zmanjša tveganje operacije in anestezije za eno stopnjo. Glede na to, da se s povečanjem stopnje operativnega tveganja postopoma povečuje verjetnost resnih zapletov (do smrti), to še enkrat poudarja pomen kvalificirane predoperativne priprave.
Indikacije za operacijo so razdeljene na absolutne in relativne.
Absolutni odčitki Operacija obravnava bolezni in stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje in jih je mogoče odpraviti le kirurško.
Absolutne indikacije za izvajanje nujnih operacij sicer imenujemo "vitalne". Ta skupina indikacij vključuje asfiksijo, krvavitev katere koli etiologije, akutne bolezni trebušnih organov (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirana razjeda želodca in dvanajstnika, akutna črevesna obstrukcija, strangulirana kila), akutne gnojne kirurške bolezni (absces, flegmon). , osteomielitis, mastitis itd.).
Pri elektivnem kirurškem posegu so lahko indikacije za operacijo tudi absolutne. V tem primeru se običajno izvajajo nujne operacije, ki jih ne odložijo za več kot 1-2 tedna.
Naslednje bolezni veljajo za absolutne indikacije za načrtovano operacijo:
Maligne neoplazme (rak pljuč, želodca, dojke, ščitnice, debelega črevesa itd.);
Stenoza požiralnika, izstop iz želodca;
Mehanska zlatenica itd.
Relativne indikacije za operacijo vključujejo dve skupini bolezni:
Bolezni, ki jih je mogoče pozdraviti samo s kirurškim posegom, vendar ne ogrožajo neposredno življenja bolnika (krčne vene safene spodnjih okončin, nepoškodovana trebušna kila, benigni tumorji, holelitiaza itd.).
Bolezni, ki so precej resne, katerih zdravljenje se načeloma lahko izvaja tako kirurško kot konzervativno (ishemična bolezen srca, obliteracijske bolezni žil spodnjih okončin, peptični ulkus želodca in dvanajstnika itd.). V tem primeru se izbira opravi na podlagi dodatnih podatkov, ob upoštevanju možne učinkovitosti kirurške ali konzervativne metode pri določenem bolniku. Glede na relativne indikacije se operacije izvajajo načrtno v optimalnih pogojih.
Obstaja klasična delitev kontraindikacij na absolutne in relativne.
Za absolutne kontraindikacije vključujejo stanje šoka (razen hemoragičnega šoka s krvavitvijo v teku), kot tudi akutno fazo miokardnega infarkta ali cerebrovaskularnega dogodka (kap). Treba je opozoriti, da je trenutno, če obstajajo vitalne indikacije, mogoče izvesti operacije v ozadju miokardnega infarkta ali možganske kapi, pa tudi v primeru šoka po stabilizaciji hemodinamike. Zato razporeditev absolutnih kontraindikacij trenutno ni bistveno odločilna.
Relativne kontraindikacije vključujejo morebitne sočasne bolezni. Vendar je njihov vpliv na prenašanje operacije različen.
Kirurške posege delimo na
▪ Operacija, ki rešuje življenja (npr. poškodbe, zapletene z notranjo ali zunanjo krvavitvijo; traheostomija za obstrukcijo zgornjih dihalnih poti; punkcija osrčnika za tamponado srca).
▪ Nujne (urgentne) operacije, izvedene v najkrajšem možnem času od trenutka poškodbe, da preprečimo resne zaplete. Za zmanjšanje operativnega tveganja je pred operacijo predpisana intenzivna priprava. Odvisno od narave patologije je dopustni časovni okvir od trenutka sprejema na kliniko do operacije na primer: - za embolijo žil okončin do 2 uri; - z odprtimi zlomi do 2 uri. ▪ načrtovano
Absolutni odčitki na operacijo ▪ Odprte poškodbe. ▪ Zapleteni zlomi (poškodbe glavnih žil in živcev). ▪ Tveganje zapletov pri zaprti repoziciji zlomov. ▪ Neučinkovitost konzervativnih metod zdravljenja. ▪ Interpozicija mehkih tkiv. ▪ Avulzijski zlomi.
Relativni odčitki. Načrtovani posegi po poškodbah in predhodnih operativnih posegih (potreben je predhodni ambulantni pregled bolnika).
Na primer: ▪ artroplastika kolka po subkapitalnem zlomu kolka; ▪ odstranitev kovinskih konstrukcij.
Pri določanju indikacij za kirurške posege je treba upoštevati naslednje dejavnike: - diagnozo poškodbe; - nevarnost poškodb; - napoved brez zdravljenja, s konzervativnim in kirurškim zdravljenjem; - tveganje operacije; - tveganje na strani bolnika (splošno stanje, anamneza, sočasne bolezni).
Poleg zapletenih zlomov in drugih življenjsko nevarnih poškodb, ki zahtevajo kirurški poseg, morajo biti utemeljene absolutne in relativne indikacije za operacijo, poseg pa c. od primera do primera se lahko odloži ali prekliče.
Absolutne kontraindikacije:
- Hudo splošno stanje bolnika.
- Kardiovaskularna insuficienca.
- Infekcijski zapleti s kože.
- Nedavne hude nalezljive bolezni.
Relativne kontraindikacije se lahko pojavi predvsem zaradi naslednjih dejavnikov tveganja:
- starost;
- nedonošenček;
- bolezni dihal (npr. bronhopnevmonija);
- kardiovaskularne motnje (npr. neodzivna hipertenzija, pomanjkanje BCC);
- okvarjeno delovanje ledvic;
- presnovne motnje (npr. nekompenzirana sladkorna bolezen);
- motnje strjevanja krvi;
- alergije, kožne bolezni;
- nosečnost.
Brez upoštevanja teh dejavnikov tveganja lahko izvajanje načrtovanih operativnih posegov privede do resnih zapletov!
Ko kirurg ugotovi indikacije za kirurško zdravljenje, bolnika pregleda anesteziolog. Anesteziolog predpisuje dodatne študije za diagnosticiranje sočasnih bolezni in določa ukrepe za stabilizacijo okvarjenih funkcij. Za izbiro metode anestezije in izvedbo anestezije (po dogovoru s kirurgom) je v celoti odgovoren anesteziolog.