Trigeminalni živec, njegove veje, njihova anatomija, topografija, področja inervacije. Izstopne točke trigeminalnega živca. Trigeminalni živec: anatomija, veje Eferentna vlakna trigeminalnega živca inervirajo
Trigeminalni živec, str. trigeminus , mešani živec. Motorična vlakna trigeminalnega živca izvirajo iz njegovega motoričnega jedra, ki leži v mostu. Senzorična vlakna tega živca se približajo pontinskemu jedru, pa tudi jedrom mezencefaličnega in spinalnega trakta trigeminalnega živca. Ta živec oživčuje kožo obraza, čelne in temporalne regije, sluznico nosne votline in paranazalnih sinusov, usta, jezik (2 / s), zobe, veznico očesa, žvečilne mišice, mišice dna usta (maksilohioidna mišica in sprednji trebuh biabdominalnih mišic), pa tudi mišice, ki obremenjujejo palatinsko zaveso in bobnič. V območju vseh treh vej trigeminalnega živca se nahajajo vegetativni (avtonomni) vozli, ki so nastali iz celic, ki so se med embriogenezo izselile iz romboidnih možganov. Ti vozli so po strukturi enaki intraorganskim vozliščem parasimpatičnega dela avtonomnega živčnega sistema.
Trigeminalni živec izstopa v možgansko dno z dvema koreninama (senzorično in motorično) na mestu, kjer most preide v srednji cerebelarni pecelj. občutljiva hrbtenica, radix senzoria, veliko debelejši od korena motorja, radix motoria. Nadalje gre živec naprej in nekoliko stransko vstopi v razcep trde lupine možganov - trigeminalna votlina,cavum trigemi nalelaganje v območju trigeminalne depresije na sprednji površini piramide temporalne kosti. V tej votlini je odebelitev trigeminalnega živca - trigeminalni ganglij, tolpa lev trigeminale (Gasser vozel). Trigeminalni vozel ima obliko polmeseca in je kopičenje psevdo-unipolarnih senzoričnih živčnih celic, katerih osrednji procesi tvorijo senzorično korenino in gredo v njena senzorična jedra. Periferni procesi teh celic so poslani kot del vej trigeminalnega živca in se končajo z receptorji v koži, sluznicah in drugih organih glave. Motorna korenina trigeminalnega živca meji na trigeminalni ganglion od spodaj, njegova vlakna pa sodelujejo pri tvorbi tretje veje tega živca.
Tri veje trigeminalnega živca odhajajo iz trigeminalnega vozla: 1) oftalmični živec (prva veja); 2) maksilarni živec (druga veja); 3) mandibularni živec (tretja veja). Očesni in maksilarni živec sta občutljiva, mandibularni pa je mešan, vsebuje senzorična in motorična vlakna. Vsaka od vej trigeminalnega živca na svojem začetku oddaja občutljivo vejo v dura mater možganov.
oftalmični živec,p.ophthalmicus, odhaja od trigeminalnega živca v območju njegovega vozla, se nahaja v debelini stranske stene kavernoznega sinusa, prodre v orbito skozi zgornjo orbitalno razpoko. Pred vstopom v orbito daje oftalmični živec tentorialna (lupinasta) veja, d.tentorii (meningeus). Ta veja gre posteriorno in se razveja v malih možganih. V orbiti se oftalmični živec deli na solzni, čelni in nasociliarni živec (slika 173).
1. Solzni živec, p.lacrimdlis, poteka vzdolž lateralne stene orbite do solzne žleze. Pred vstopom v solzno žlezo prejme živec priključna veja,obhajanci, cump.zygomatico, ki ga povezuje z zigomatskim živcem (živec druge veje, p.trigeminus). Ta veja vsebuje parasimpatična (postganglijska) vlakna za inervacijo solzne žleze. Končne veje solznega živca inervirajo kožo in veznico zgornje veke v predelu stranskega očesnega kota. 2. čelni živec, p.frontalis, gre naprej pod zgornjo steno orbite, kjer se razdeli na dve veji. Ena od njenih vej supraorbitalni živec, str.supraorbitalis, izstopa iz orbite skozi supraorbitalno zarezo, daje medialne in lateralne veje, ki se končajo v koži čela. Druga veja čelnega živca - supratrohlearni živec, n.supratrochledris, poteka nad blokom zgornje poševne mišice in se konča v koži nosnega korena, spodnjem delu čela, v koži in veznici zgornje veke, v predelu medialnega kota očesa. 3. Nasociliarni živec, p.nasocilija ris, gre naprej med medialno rektusom in zgornjo poševno mišico očesa in v orbiti daje naslednje veje: 1) spredaj in posteriorni kranialni živci, n.s.etmoidi an notranjost et posteriorno, na sluznico etmoidnih sinusov in na sluznico prednjega dela nosne votline; 2) dolge ciliarne veje, pp.ciliares longi, 2-4 veje gredo naprej do beločnice in žilnice zrkla;
3) subtrohlearni živec, n.infratrochledris, poteka pod zgornjo poševno mišico očesa in gre do kože medialnega očesnega kota in korena nosu; štiri) povezovalna veja (s ciliarnim vozlom), g.obhajanci (cum gdnglio cilidri), ki vsebuje občutljiva živčna vlakna, se približa ciliarnemu vozlu, ki spada v parasimpatični del avtonomnega živčnega sistema. Odhod iz vozlišča 15-20 kratki ciliarni živci, pp.ciliares breves, pošljejo v zrklo in izvajajo njegovo občutljivo in avtonomno inervacijo.
maksilarni živec,p.maxillaris, odhaja od trigeminalnega vozla, gre naprej, izstopi iz lobanjske votline skozi okroglo odprtino v pterigopalatinsko foso.
Tudi v lobanjski votlini odstopite od maksilarnega živca meningealna (srednja) veja, d.meningeus (medius), ki spremlja sprednjo vejo srednje meningealne arterije in inervira dura mater v predelu srednje lobanjske jame. V pterigopalatinski fosi od maksilarnega živca odhajajo infraorbitalni in zigomatski živci ter nodalne veje do pterigopalatinskega ganglija.
1 infraorbitalni živec, p.infraorbidis, je neposredno nadaljevanje maksilarnega živca. Skozi spodnjo orbitalno razpoko ta živec vstopi v orbito, gre najprej v infraorbitalni žleb in vstopi v infraorbitalni kanal zgornje čeljusti. Ko je živec zapustil kanal skozi infraorbitalni foramen na sprednjo površino zgornje čeljusti, se razdeli na več vej: 1) spodnje veje vekrr. palpebrdles infe- predhodno, so usmerjeni na kožo spodnje veke; 2) zunanje nosne vejerr. nasdles externi, veja v koži zunanjega nosu; 3) zgornje labialne veje,rr. labiati nadrejeni. Poleg tega na svoji poti, še vedno v infraorbitalnem žlebu in v kanalu, infraorbitalni živec oddaja 4) zgornji alveolarni živci, n.alveoldres nadrejeni, in sprednje, srednje in zadnje alveolarne veje,rr. alveoldres nadrejeni anteriores, medius et Posteridres, ki v debelini zgornje čeljusti tvorijo zgornji zobni pleksuspleksus dentlis nadrejeni. Zgornje zobne vejerr. dentales nadrejeni, ta pleksus inervira zobe zgornje čeljusti in zgornje gingivalne veje,rr. dlesni nadrejeni, - dlesni; 5) notranje nosne vejerr. nasdles interni, pojdite na sluznico sprednjih delov nosne votline.
2 zigomatični živec, p.zygomdticus, odhaja od maksilarnega živca v pterigopalatinski fosi blizu pterigopalatinskega ganglija in vstopa v orbito skozi spodnjo orbitalno razpoko. V orbiti oddaja povezovalno vejo, ki vsebuje postnodalna parasimpatična vlakna od pterigopalatinskega ganglija do solznega živca za sekretorno inervacijo solzne žleze. Zigomatični živec nato vstopi v zigomatično-orbitalni foramen zigomatične kosti. V debelini kosti se živec razdeli na dve veji, od katerih je ena zigomatična-temporalna veja, d.zygomaticotempordlis, izstopa skozi istoimensko odprtino v temporalno foso in se konča v koži temporalne regije in lateralnem očesnem kotu. Druga veja - zigomatikofacialni, g.zygomaticofacidlis, skozi odprtino na sprednji površini zigomatične kosti je usmerjena na kožo zigomatične in bukalne regije.
3 nodalne veje, rr. gangliondres [ ganglionici] , ki vsebujejo senzorična vlakna, gredo od maksilarnega živca (v pterigopalatinski fosi) do pterigopalatinskega vozla in do vej, ki segajo od njega.
pterigoidni vozel, ganglion pterygopalatinum, se nanaša na parasimpatični del avtonomnega živčnega sistema. Primerno za to vozlišče: 1) nodalne veje (občutljive- iz maksilarnega živca), katerega vlakna prehajajo skozi vozlišče v tranzitu in so del vej tega vozlišča; 2) preganglijskih parasimpatičnih vlaken iz živca pterigoidnega kanala, ki se končajo v pterigopalatinalnem gangliju na celicah drugega nevrona. Procesi teh celic zapustijo vozlišče kot del njegovih vej; 3) postganglijska simpatična vlakna iz živca pterigoidnega kanala, ki potekajo skozi vozlišče v tranzitu in so del vej, ki izhajajo iz tega vozla. Veje pterigopalatinskega vozla:
1medialne in lateralne zgornje zadnje nosne veje,rr. nasdles posteriores nadrejeni posredniki et poznejše, prodrejo skozi sfenopalatinsko odprtino in inervirajo sluznico nosne votline, vključno z njenimi žlezami. Največja od zgornjih medialnih vej - nazopalatinski živec, str.nasopala- tinus (nazopalatini), leži na nosnem septumu, nato gre skozi rezalni kanal do sluznice trdega neba;
2večji in manjši palatinski živec, n L palatinus glavni et kositer. palatini minores, skozi istoimenske kanale sledite sluznici trdega in mehkega neba;
3spodnje zadnje nosne veje,rr. nasdles posteriores v- feriores, so veje velikega palatinskega živca, potekajo v palatinskem kanalu in inervirajo sluznico spodnjih delov nosne votline.
mandibularni živec,p.mandibuldris, izstopa iz lobanjske votline skozi foramen ovale. Vsebuje motorična in senzorična živčna vlakna. Pri izhodu iz foramen ovale se motorične veje oddaljijo od mandibularnega živca do žvečilnih mišic z istim imenom.
Motorne veje: 1) žvečilni živec, str.mas- setericus; 2) globoki temporalni živci, n.tempordles profundi; 3) lateralni in medialni pterigoidni živci, pp.pterygoidei laterlis et medidlis (slika 175); štiri) živec mišice, ki napenja palatinsko zaveso, str.mišice tenzor tančica palatini; 5) živec mišice, ki napenja bobnič, str.mišice tenzor timpani.
občutljive veje:
1 meningealna veja, G.meningeus, vrne se v lobanjsko votlino skozi spinozni foramen (spremlja srednjo meningealno arterijo), da inervira dura mater v predelu srednje lobanjske jame;
2 Bukalni živec, ". buccdlis, najprej poteka med glavicami lateralne krilaste mišice, nato pa izstopi izpod sprednjega roba žvečilne mišice, leži na zunanji površini bukalne mišice, jo prebode in konča tudi v sluznici lica, kot v koži ustnega kota.
3 ušesno-temporalni živec, p.auriculotempordlis, Začne se z dvema koreninama, ki pokrivata srednjo meningealno arterijo in se nato združita v eno deblo. Po prehodu vzdolž notranje površine koronoidnega procesa spodnje čeljusti živec obide svoj vrat zadaj in se dvigne spredaj od hrustanca zunanjega slušnega kanala, spremlja površinsko temporalno arterijo. Odstopite od ušesno-časovnega živca sprednji ušesni živci, n.auriculdres anteriores, na sprednji del ušesa; živci zunanjega slušnega kanala, n.medtus acustici externi; veje bobniča,rr. Membrdnae timpani, do bobniča; površinske temporalne veje [živci],rr. [ nn.] tempordles super gosli, na kožo temporalne regije; parotidne veje,rr. parotidei, ki vsebuje postnodalna parasimpatična sekretorna živčna vlakna do parotidne žleze slinavke. Ta vlakna so se pridružila aurikulotemporalnemu živcu v sestavi vezna veja (z ušesno-temporalnim živcem), d.obhajanci (cum n. auriculotempordlis).
Zagotavlja občutljivo inervacijo številnih struktur človeškega telesa. Inervira kožo obraza, sluznico ustne votline in nosne votline, zobe, dura mater in velike intrakranialne žile. Vključuje tudi motorična in senzorična jedra za žvečilne mišice. Motorna korenina se nahaja medialno od senzorične korenine na ravni njenega vstopa v most. Od trigeminalnega (Gasserovega) ganglija, ki se nahaja na vrhu piramide temporalne kosti, odhaja občutljiv živčni koren; ta ganglij tvorijo unipolarni nevroni.
Podatke o območjih inervacije oftalmične, maksilarne in mandibularne veje trigeminalnega živca lahko dobite iz učbenikov splošne anatomije. Da bi lahko razlikovali trigeminalno nevralgijo od drugih vzrokov bolečine v obrazu, je pomembno natančno poznati področja inervacije teh vej.
Območja občutljive inervacije trigeminalnega živca.a) Motorično jedro. Motorično jedro je posebno visceralno eferentno jedro, ki inervira mišice, ki izhajajo iz embrionalnega mandibularnega loka. Sem spadajo žvečilne mišice, pritrjene na ustrezno polovico spodnje čeljusti, pa tudi mišica, ki napenja bobnič, mišica, ki napenja mehko nebo, maksilohioidna mišica in sprednji trebuh digastrične mišice. To jedro zavzema območje lateralnega tegmentuma ponsa. V zgornjem delu jedra je del nevronov, povezanih z retikularno tvorbo, ki se imenuje supratrigeminalno jedro. To jedro določa tempo žvečilnih gibov.
Prostovoljno kontrolo zagotavljajo kortikonuklearna vlakna, ki potekajo od motorične skorje ene hemisfere do motoričnih jeder obeh strani (vendar predvsem do jedra nasprotne strani).
b) Občutljiva jedra. S trigeminalnim živcem so povezana tri senzorična jedra: srednji možgani, most (osnovni) in hrbtenjača.
1. mezencefalnega jedra. Mezencefalno jedro trigeminalnega živca je edinstveno v svoji vrsti, saj je edino jedro centralnega živčnega sistema, ki vsebuje telesa primarnih unipolarnih senzoričnih nevronov. Njihovi periferni procesi vstopajo v senzorično korenino skozi mezencefalno pot trigeminalnega živca. Nekateri procesi potekajo skozi mandibularni živec in inervirajo napetostne receptorje (nevromuskularna vretena) žvečilnih mišic. Drugi procesi potekajo skozi oftalmične in maksilarne živce, ki inervirajo napetostne receptorje (Ruffinijeve končnice) suspenzornega ligamenta periodoncija zoba.
Osrednji odrastki čutilnih nevronov v srednjih možganih gredo navzdol skozi pontinsko pnevmatiko kot del majhnega Probstovega trakta. Večina vlaken tega trakta se konča na nevronih supratrigeminalnega jedra; drugi del se konča na nevronih motoričnega jedra ali senzoričnih nevronih pontinskega jedra; majhen del vlaken sega naprej do dorzalnega jedra vagusnega živca.
Levo - občutljivo jedro; na desni - motorično jedro, supra-trigeminalno jedro.
2. jedro mostu. Mostno (glavno občutljivo) jedro je homolog jeder posteriornega stebra (tankega in klinastega). Odgovoren je za obdelavo diskriminatornih taktilnih informacij z obraza, ustne votline in nosne votline.
3. spinalno jedro. Spinalno jedro se nahaja od spodnjega roba mostu do nivoja tretjega vratnega segmenta hrbtenjače (od tod tudi ustrezno ime). V zgornjem delu jedra sta dve manjši jedri (subnuclei) - ustni del (pars oralis) in interpolarni del (pars interpolaris); ta jedra sprejemajo aferentna vlakna iz ustne votline. Glavno hrbtenično jedro (subnukleus) - kavdalni del (pars caudalis) - sprejema nociceptivne in temperaturne dražljaje iz celotnega območja inervacije trigeminalnega živca (in celo iz širših območij).
Na rezu je glavno spinalno jedro videti kot nadaljevanje zunanje plošče (I-III) zadnjega roga hrbtenjače. Notranje tri plošče (IV-VI) so nameščene relativno tesno. Plošči III in IV se imenujeta veliki celični del jedra. Pri živalih se specifični nociceptivni nevroni nahajajo na plošči I. "Polimodalni" nevroni se nahajajo v makrocelularnem jedru in ustrezajo nevronom na plošči V, ki leži spodaj. Ti nevroni se odzivajo na taktilno stimulacijo kože obraza, pa tudi na boleče mehanske dražljaje (na primer prijemanje kože s kleščami). Nasprotno pa imajo specifični nociceptivni nevroni omejena območja inervacije, ki so običajno omejena na eno področje (delček kože ali sluznice). Mnogi polimodalni nevroni kažejo precej izrazito lastnost konvergence.
Pri anestezirani živali se lahko en nevron odzove na boleči dražljaj, ki prizadene zob, kožo obraza ali temporomandibularni sklep. To pojasnjuje pojav, pri katerem bolniki pogosto ne znajo pravilno lokalizirati izvora bolečine.
Mehanizmi modulacije bolečine so verjetno podobni tistim v hrbtenjači. Sem spadajo enkefalinergični in GABAergični internevroni želatinaste snovi ter serotonergična vlakna, ki prihajajo iz velikega jedra raphe.
(A) Masseter in hyoid mišice, pogled z leve strani. (B) Pterigoidne mišice leve strani, stranski pogled.
Rdeče puščice označujejo smer gibov, namenjenih zapiranju čeljusti.
Modre puščice prikazujejo smer gibov za odpiranje čeljusti.
Aferentna vlakna v hrbtenjačo prihajajo iz treh virov:
1. Trigeminalna aferentna vlakna - osrednji procesi nevronov trigeminalnega ganglija. Periferni procesi se pošljejo na taktilne in nociceptivne konce v območju inervacije vseh treh vej živca. V klinični praksi imamo največkrat opravka s prizadetostjo nociceptivnih končičev (a) zob, (b) roženice, (c) temporomandibularnega sklepa, (d) trde možganske ovojnice sprednje in srednje lobanjske jame. V 4. poglavju je omenjeno, da lahko napetost v supratentorialni duri povzroči čelne ali temenske glavobole.
Topografska predstavitev področij inervacije kože kaže, da so podobna "plastem čebulice".
2. Obrazna, glosofaringealna in vagusna aferentna vlakna izhajajo iz kože ušesne školjke, sluznice slušne cevi, srednjega ušesa, žrela in grla. Ta eferentna vlakna so pogosto vpletena v različne vnetne bolezni v zimski sezoni. Telesa nevronov se nahajajo v genikulatnem gangliju obraznega živca in spodnjem senzoričnem gangliju glosofaringealnega in vagusnega živca.
3. Cervikalna aferentna vlakna izhajajo iz območja inervacije prvih treh cervikalnih posteriornih živčnih korenin. (Prva posteriorna živčna korenina je običajno majhna ali je ni.) V praksi so nociceptivna vlakna, ki inervirajo (a) medvretenčne sklepe in dura mater hrbtenjače, (b) dura mater posteriorne lobanjske jame, do katere najpogosteje srečamo pristop cervikalnih vlaken, ki gredo navzgor po sublingvalnem kanalu. Infratentorialni meningitis pogosto spremlja močan glavobol v okcipitalnem predelu z refleksnim nagibanjem glave, saj subokcipitalne mišice inervirajo tri zgornje vratne živčne korenine.
Spinalni trakt in jedro trigeminalnega živca na ravni artikulacije hrbtenjače in podolgovate medule.
v) Inervacija zob. Iz alveolarnega živca superior in inferior izhajajo vlakna Aδ in vlakna C, ki vstopajo v koreninske kanale zob in tvorijo gost pleksus znotraj pulpe. Posamezna vlakna se končajo v pulpi, predentinu in dentinskih tubulih. Večina dentinskih tubulov, ki se nahajajo pod ugrizno površino zoba, vsebuje po eno živčno vlakno. Hkrati so živčna vlakna omejena na notranjo površino tubulov, čeprav lahko bolečino povzroči draženje njene zunanje površine, ki se lahko pojavi, ko je sklenina uničena. To dejstvo je mogoče pojasniti z vplivom različnih hemodinamskih in kemičnih dejavnikov; poleg tega imajo lahko odontoblasti vlogo prenašalcev.
Parodontalni ligamenti so izdatno inervirani z živčnimi končiči, ki inervirajo tudi sluznico ustne votline in dlesni. Bolečina med periodontitisom ali med puljenjem zoba je lahko posledica vpliva na te živčne končiče. Drugi receptorji delujejo kot receptorji za napetost (podobno kot Ruffinijevi končiči v sklepni ovojnici). Ker so obzobne vezi razpete med koreninami zob kot viseča mreža, imajo receptorje za napetost.
G) Inervacija možganskih arterij. Oftalmična veja trigeminalnega živca prehaja znotraj kavernoznega sinusa blizu notranje karotidne arterije. Tu oddaja aferentne veje, ki spremljajo arterijo do mesta njene bifurkacije na sprednjo in srednjo možgansko arterijo. Živčni končiči dosežejo tudi posteriorno možgansko arterijo (preko vej, ki spremljajo vertebralno arterijo). V teh aksonih so našli več vrst aktivnih snovi, vključno s substanco P, beljakovino, ki sodeluje pri prenosu nociceptivnih informacij.
O pravem namenu vaskularnih nevronov trigeminusa (takšno je njihovo ime) še vedno potekajo razprave. Njihova prisotnost dobro pojasnjuje prisotnost čelnih glavobolov, ki se pojavijo, ko se cerebralne arterije raztegnejo z volumetrično tvorbo.
Predstavitev obraza v spinalnem jedru.
Diagram, ki prikazuje obsežno območje nociceptivne inervacije spinalnega trigeminalnega jedra. Strukture, označene s črko (V), inervira trigeminalni živec.
Preostale strukture inervirajo druge živce, ki dajejo osrednje nociceptivne projekcije na spinalno trigeminalno jedro.
e) Trigeminalni talamični trakt in trigeminalna zanka. Spodnji del trigeminalne talamične poti izvira iz spinalnega trigeminalnega jedra. Pred vstopom na most se križajo skoraj vsa vlakna te poti. Ta vlakna imajo veliko skupnega z vlakni hrbtenične poti, s katerimi potekajo vzporedno znotraj možganskega debla. Zagotavljajo prenos taktilnih, nociceptivnih in toplotnih dražljajev. Na ravni mostu se ta vlakna povežejo z vlakni, ki potekajo iz primarnega trigeminalnega jedra. Tako nastane trigeminalna zanka, ki se konča v ventralnem posteromedialnem jedru talamusa. Iz talamusa gredo aferentne projekcije tretjega reda v spodnji del somatske senzorične skorje, kjer se nahaja predstavitev obrazne občutljivosti.
Trigeminalno-retikularna vlakna tvorijo sinapse z drobnoceličnimi nevroni retikularne tvorbe obeh polovic možganskega debla. Služijo kot analog spinoretikularne poti. Vzbujanje teh vlaken pojasnjuje prebujanje osebe, ko trza ali treplja po obrazu. Konci teh vlaken, ki se nahajajo v sluznici nosne votline, se prav tako aktivirajo, ko so izpostavljeni amoniaku.
Primarna, sekundarna, terciarna senzorična (V) aferentna vlakna. G-orbitalna, HF - maksilarna, LF - mandibularne veje trigeminalnega živca;
NTJ - supra-trigeminalno jedro; VZMN - ventralno posteromedialno jedro talamusa.
e) Žvečenje. Žvečenje je kompleksno motorično dejanje, katerega pojav in vzdrževanje zahteva kompleksno interakcijo različnih jeder, ki inervirajo mišice spodnje čeljusti, jezika, lic in hioidne kosti. Glavni nadzorni center se očitno nahaja v predelu premotorične skorje, neposredno pred upodobitvijo obraza v njej. Ko je to področje stimulirano, se začne cikel žvečenja.
Supratrigeminalno jedro sprejema proprioceptivne informacije iz periodontalnih ligamentov in mišic, ki zapirajo čeljust, ki so bogate z mišičnimi vreteni (žvečne, temporalne in medialne pterigoidne mišice). Nevroni tega jedra prejemajo tudi taktilne informacije (hrana v ustih) iz pontinskega jedra in nociceptivne informacije iz spinalnega jedra. Od tu izvirata ipsilateralni trigeminalni cerebelarni trakt in kontralateralni trigeminalni talamični trakt. Obe poti prenašata proprioceptivne informacije. Nevroni tega jedra neposredno nadzorujejo proces žvečenja z vzbujanjem in zaviranjem nevronov motoričnega trigeminalnega jedra.
Refleks zapiranja čeljusti se pojavi, ko hrana pride v stik z ustno sluznico. Pride do aktivacije motoričnih nevronov, ki so odgovorni za zapiranje čeljusti in zapiranje zob.
Refleks odpiranja čeljusti aktivirajo parodontalna aferentna tenzijska vlakna, ki se vzbudijo ob zapiranju zob. V tem primeru pride do inhibicije motoričnih nevronov, odgovornih za zapiranje spodnje čeljusti, in vzbujanja antagonističnih motoričnih nevronov.
Število mišičnih vreten je posebno veliko v sprednjem delu žvečilne mišice; ko napetost postane največja, se nevroni aktivirajo v načinu zapiranja čeljusti.
Mandibularni refleks. Mandibularni refleks je refleks krčenja mišic, ki ga izzovemo s kratkim udarcem v brado. Običajno pride do hitre kontrakcije mišic, ki zapirajo čeljust, saj aferentna vlakna mišičnih vreten tvorijo neposredne sinaptične povezave z motoričnimi trigeminalnimi nevroni. S supranuklearno lezijo motoričnega jedra (na primer s psevdobulbarno paralizo) lahko pride do povečanja mandibularnega refleksa.
Supratrigeminalno jedro redko miruje. Med budnostjo aktivira nevrone, odgovorne za zapiranje čeljusti, kar je potrebno za vzdrževanje čeljusti v dvignjenem stanju. Med spanjem to jedro aktivira stransko pterigoidno mišico, da prepreči, da bi jezik blokiral žrelo. (Koren jezika je pritrjen na spodnjo čeljust.) Ne smemo pozabiti, da je aktivnost tega jedra med splošno anestezijo zavrta, zato je treba čeljust potisniti naprej, da preprečimo razvoj zadušitve.
in) trigeminalna nevralgija- klinično pomembna bolezen, ki se običajno pojavi pri ljudeh srednje in starejše starosti. Zanj je značilen pojav napadov neznosne bolečine v območju inervacije ene ali več vej trigeminalnega živca (običajno II in / ali III). Najpogosteje lahko bolniki (običajno stari 60 let ali več) natančno lokalizirajo območje inervacije prizadetega(-ih) živca(-ov). Ker je treba trigeminalno nevralgijo razlikovati od drugih stanj, ki se lahko kažejo z obrazno bolečino, se mora zdravnik zavedati območij senzorične inervacije trigeminalnega živca. Napadi bolečine povzročajo običajne rutinske dejavnosti, kot so umivanje zob, britje, žvečenje. Ker je na obrazu bolnikov na začetku napada skoraj vedno izkrivljena grimasa bolečine, se bolezen včasih imenuje francoski izraz tic doloreux (bolečinski tik).
Če se pri mladem bolniku pojavijo paroksizmi obrazne bolečine, je treba kot možen vzrok posumiti na multiplo sklerozo. Postmortalna histološka preiskava materiala je pokazala, da v takih primerih pride do demielinizacije senzoričnega korena trigeminalnega živca na območju njegovega vstopa v most. Zaradi demielinizacije velikih senzoričnih vlaken, ki sprejemajo taktilne informacije iz kože in sluznice območja inervacije trigeminalnega živca, so izpostavljeni njihovi aksoni, ki začnejo delovati z nemieliniziranimi aksoni, ki gredo do receptorjev za bolečino.
V poskusih na živalih je bilo ugotovljeno, da je zaradi takšne interakcije možen efaptični prenos akcijskih potencialov med vlakni (to je, ko impulzi, ki gredo skozi skupine živčnih vlaken, povzročijo vzbujanje drugih vzporednih aksonov). Zdaj se domneva, da je najpogostejši vzrok trigeminalne nevralgije pri starejših vaskularna kompresija, ki jo povzroči "povešanje" posteriorne možganske arterije nad možgansko deblo. Prehodno območje med osrednjim in perifernim delom trigeminalnega živca se nahaja nekaj milimetrov stran od mesta, kjer živec vstopi v most. Post mortem študije so pokazale, da lahko pulzirajoča kompresija živca povzroči njegovo demielinizacijo.
Antikonvulzivi, ki blokirajo natrijeve ali kalcijeve kanale (npr. karbamazepin), lahko omejijo epaptično širjenje akcijskih potencialov. V odsotnosti učinka konzervativnega zdravljenja je indiciran kirurški poseg.
V lokalni anesteziji se lahko izvede elektrokoagulacija prizadete veje. Igelna elektroda se vstavi v okroglo ali ovalno luknjo. Moč toka naj bi zadostovala le za poškodbe najtanjših vlaken. To vam omogoča, da dosežete analgezijo, vendar hkrati ohranite taktilno občutljivost (vključno z roženičnim refleksom).
Nazadnje, zadnja možnost je dekompresija prizadete živčne korenine z intrakranialnim pristopom. Med operacijo se vzročna žila odstrani iz zanimivega živca.
Zgodovinsko zanimiva je operacija medularne traktomije, pri kateri hrbtenično korenino odrežemo s posterolateralne površine podolgovate medule. V uspešnih primerih je bolečinska in temperaturna občutljivost na obrazu izginila, vendar je bila taktilna občutljivost (ki jo posreduje pontinsko jedro) ohranjena. Ta poseg je bil opuščen zaradi previsoke smrtnosti (smrt je nastopila zaradi poškodbe bližnjih dihalnih in kardiovaskularnih centrov).
h) Navedene bolečine pri boleznih glave in vratu:
1. Cervikogeni glavobol. V poskusih na zdravih prostovoljcih je bilo ugotovljeno, da lahko draženje tkiv, ki jih inervirajo zgornji vratni živci, povzroči napoten glavobol (dražena so bila tkiva ligamentov zgornjih vratnih sklepov, subokcipitalnih mišic, sternokleidomastoidnih in trapezastih mišic). Enostranska bolečina se pojavi predvsem v okcipitalni regiji; to je posledica dejstva, da kožo tega področja inervira veliki okcipitalni živec, veja zadnje korenine C2. Včasih lahko bolečina seva v čelni del.
Drugi diagnostični znaki tega stanja so povečana bolečina pri obračanju glave, pa tudi začasno izginotje bolečine po blokadi velikega okcipitalnega živca z lokalnim anestetikom. Pogost vzrok cervikogenih glavobolov pri starejših je spondiloza, oblika degenerativnega artritisa, pri kateri kostni izrastki stisnejo hrbtenične živce. Drug vzrok je lahko miofascialna bolezen s poškodbo sternokleidomastoidne in trapezne mišice na mestu njihovega pristopa k dnu lobanje. Pri palpaciji teh mišic ortopedi pogosto najdejo sprožilne točke - boleče vozliče v mišičnem tkivu, pritisk na katere povzroči bolečino v okcipitalnem predelu.
2. Otalgija. Bolečina v ušesu (otalgija) je največkrat posledica akutnega vnetja zunanjega sluhovoda ali srednjega ušesa. Vendar pa lahko v nekaterih primerih bolečina seva v uho iz različnih virov. Kožo zunanjega ušesa inervirajo majhne senzorične veje mandibularnega, obraznega, vagusnega in zgornjega vratnega živca; Epitelij srednjega ušesa inervirajo veje glosofaringealnega in vagusnega živca. Pri bolezni, ki prizadene inervacijo enega od teh živcev, je lahko glavni simptom bolečina v ušesu. Pomembni primeri vključujejo naslednje:
Rak žrela, pri katerem se lahko neoplazma nahaja v piriformnem sinusu blizu grla ali palatinskega tonzila.
Neizraščanje spodnjega modrostnega zoba.
Bolezni temporomandibularnega sklepa.
Spondiloza zgornjega vratnega vretenca.
3. obrazna bolečina. Najpomembnejše bolezni, ki lahko povzročijo odsevno bolečino v obrazu, vključujejo naslednje:
Zobni karies ali manjkajoči zgornji modrostni zobje.
Rak sluznice, ki jo inervira maksilarni živec: maksilarni sinus, nosna votlina, nazofarinks.
Akutni maksilarni sinusitis.
Trigeminalna nevralgija v območju inervacije maksilarnega živca.
in) Povzetek. Motorična korenina V živca se pridruži njegovi mandibularni veji in inervira štiri žvečilne mišice, sprednji trebuh digastrične mišice, maksilohioidno mišico, mišico, ki napenja bobnič, in mišico, ki napenja palatinsko zaveso. Nezavestni nadzor teh mišic se izvaja z aktivnostjo nevronov supratrigeminalnega jedra, prostovoljni nadzor z delom motorične skorje (predvsem nasprotne hemisfere).
Od trigeminalnega ganglija (unipolarni nevroni) periferni procesi odhajajo kot del vseh treh vej živca, ki zagotavljajo občutljivost kože obraza, sluznic, zob, možganskih ovojnic in intrakranialnih žil. Osrednji procesi tvorijo sinapse s pontinom (glavnim senzoričnim) in spinalnimi jedri.
Periferni procesi, ki prenašajo proprioceptivne informacije iz žvečilnih mišic in parodontalnih vezi, se imenujejo srednjemožgansko jedro z unipolarnimi nevroni. Osrednji procesi teh nevronov gredo predvsem v supratrigeminalno jedro, ki je odgovorno za delo žvečilnih mišic.
Pontinsko jedro je odgovorno za obdelavo taktilnih informacij z obraza in sluznice ust in nosu. Spinalno jedro sprejema nociceptivne dražljaje iz celotnega območja občutljive inervacije trigeminalnega živca, iz orofarinksa preko glosofaringealnega živca, pa tudi iz hipofarinksa in grla preko vagusnega živca in preko zgornjih vratnih živcev.
Pontin in spinalno jedro pošiljata projekcije v retikularno formacijo (odgovorno za prebujanje) in v nasprotni talamus preko trigeminalne talamične poti.
Izobraževalni video o anatomiji trigeminalnega živca in njegovih vej
Trigeminalni živec, n. trigeminus (V par) mešane narave.
Razlikovati motorična in senzorična jedra trigeminalni živec.
Motorično jedro trigeminalnega živca nucleus motorius n. trigemini, leži v zadnjem delu mostu, v mediani eminenci, spredaj in nekoliko navzven od jedra abducensnega živca. S strani romboidne jame se projicira medialno od modrikastega mesta.
Procesi celic tega jedra gredo navzdol in tvorijo motorično korenino, radix motoria.
Občutljiva jedra:
1.Mostno jedro trigeminalnega živca, nucleus pontinus n. trigemini, leži v zadnjem delu mostu, zunaj in za motoričnim jedrom, v predelu modrikastega mesta in je sestavljen iz celic, na katerih se končujejo ascendentna vlakna senzorične korenine, radix sensoria, ki prihajajo iz trigeminalnega vozla, ganglion trigeminale.
2. Spinalno (spodnje) jedro trigeminalnega živca, nucleus spinalis (spodnje) n. trigemini, podolgovat, ki se nahaja v zadnjih delih podolgovate medule in sega do zgornjih vratnih segmentov hrbtenjače namesto želatinaste snovi zadnjega roga. Descendentna vlakna senzorične korenine trigeminalnega živca se končajo na njegovih sestavnih celicah.
Ta vlakna tvorijo hrbtenični trakt trigeminalnega živca, tractus spinalis n. trigemini.
3. Jedro mezencefalne poti trigeminalnega živca, nucleus mesencephalicus n. trigemini, dviga vzdolž ponsa in srednjih možganov do posteriorne komisure.
Celice tega jedra spremljajo mezencefalno pot trigeminalnega živca, tractus mesencephalicus n. trigemini.
Na podlagi možganov je trigeminalni živec prikazan iz debeline mostu na mestu odhoda iz zadnjega srednjega cerebelarnega peclja v dveh delih: senzorične in motorične korenine.
Oba dela sta usmerjena naprej in nekoliko bočno ter prodreta v režo med listi dura mater. Vzdolž občutljive korenine se med listi dura mater oblikuje trigeminalna votlina, trigeminalno votlino, ki se nahaja na trigeminalnem odtisu, na vrhu piramide temporalne kosti. V votlini leži razmeroma veliko (dolžina od 15 do 18 mm) trigeminalno vozlišče, ki se nahaja posteriorno konkavno in anteriorno konveksno.
trigeminalni vozel je skupek živčnih celic. Procesi teh celic, ki gredo v središče, tvorijo občutljivo korenino, radix senzoria, trigeminalni živec in procesi, ki vodijo na periferijo, so senzorična vlakna vseh vej trigeminalnega živca.
Od sprednjega konveksnega roba trigeminalnega ganglija odhajajo tri glavne veje trigeminalnega živca: prva veja oz. oftalmični živec; druga veja, oz maksilarni živec, tretja veja pa oz mandibularni živec.
Trigeminalni živec
in avtonomna (vegetativna) vozlišča
Motorna korenina, radix motoria, obkroža trigeminalni vozel od znotraj, gre do foramen ovale, kjer vstopi v tretjo vejo trigeminalnega živca.
Kazalo teme "Kranialni živci, nn. craniales (encephalici)":Trigeminalni živec (V par), n. trigeminus. Peti par kranialnih živcev. Trigeminalni vozel, ganglion trigeminale.
N. trigeminus, trigeminalni živec, se razvije v povezavi s prvim škržnim lokom (mandibularni) in je mešan. S svojimi občutljivimi vlakni inervira kožo obraza in sprednjega dela glave, meji zadaj na področje distribucije v koži zadnjih vej vratnih živcev in vej vratnega pleksusa. Kožne veje (posteriorne) II vratnega živca vstopijo na ozemlje trigeminalnega živca, zaradi česar nastane mejna cona mešane inervacije široka 1-2 premera prsta.
Trigeminalni živec je tudi prevodnik občutljivosti iz receptorjev sluznice ust, nosu, ušesa in veznice očesa, razen tistih njihovih delov, ki so specifični receptorji čutnih organov (inervirani iz I, II, VII, VIII in IX pari).
Kot živec prvega kračnega loka n. trigeminus oživčuje žvečilne mišice, ki se razvijejo iz njega, in mišice ustnega dna ter vsebuje receptorje, ki izhajajo iz njih aferentna (proprioceptivna) vlakna ki se konča v nucleus mesencephalicus n. trigemini.
Kot del veje živca mimo, poleg tega, sekretorna (vegetativna) vlakna do žlez, ki se nahajajo v predelu obraznih votlin.
Zaradi trigeminalni živec je mešan, ima štiri jedra, od katerih sta dva senzorična in en motorični vgrajeni v zadnjih možganih, en pa h senzorični (proprioceptivni)- v srednjih možganih. Procesi celic, ki so vgrajeni v motorično jedro (nucleus motorius), izstopajo iz ponsa na črti, ki ločuje pons od srednjega cerebelarnega peclja in povezuje izstopno mesto nn. trigemini in facialis(linea trigeminofacialis), ki tvori motor živčna korenina, radix motoria. Poleg vstopi v snov možganov občutljiva korenina, radix sensoria. Oba korena sta deblo trigeminalnega živca, ki po izhodu iz možganov prodre pod trdo lupino dna srednje lobanjske jame in leži na zgornji površini piramide temporalne kosti na njenem vrhu, kjer je impressio trigemini. Tu trda lupina, ki se razcepi, tvori majhno votlino zanjo, cavum trigeminale. V tej votlini ima občutljiva korenina velik trigeminalni vozel, ganglion trigeminale. Osrednji procesi celic tega vozlišča sestavljajo radix sensoria in gredo do občutljivih jeder: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini in nucleus mesencephalicus n. trigemini, periferni pa gredo kot del treh glavnih vej trigeminalnega živca, ki segajo od konveksnega roba vozla.
Trigeminalni živec (V par) - mešan. Sestavljen je iz treh vej - oftalmičnega, maksilarnega in mandibularnega živca. Prvi dve veji trigeminalnega živca sta občutljivi, tretja je mešana, vsebuje senzorična in motorična vlakna. Občutljiva vlakna trigeminalnega živca zagotavljajo občutljivost kože obraza, roženice, beločnice, veznice, nosne sluznice in sinusov, ustne votline, jezika, zob in trde možganske ovojnice. Motorna vlakna inervirajo predvsem žvečilne mišice.
1 - oftalmični živec; 2 - maksilarni živec; 3 - mandibularni živec; 4 - trigeminalni vozel; 5 - motorično jedro trigeminalnega živca; 6 - zgornje senzorično jedro trigeminalnega živca; 7 - spinalno jedro trigeminalnega živca; 8 - bulbotalamična pot; 9 - talamus; 10 - talamokortikalna pot; 11 - kortikalno-jedrska pot.
Telesa prvih nevronov senzoričnih poti so lokalizirana v trigeminalnem (Gasserjevem - gangl. trigeminale) vozlišču, ki se nahaja v fosi na piramidi temporalne kosti med plastmi dura mater. Dendriti celic trigeminalnega vozla gredo na periferijo in tvorijo tri veje trigeminalnega živca: prvi oftalmični živec (n. ophtalmicus), drugi - maksilarni živec (n. maxillaris), tretji mandibularni živec (n. .mandibularis). Mandibularni živec vsebuje tudi motorna vlakna - aksone iz motornega jedra trigeminalnega živca (nucl. Motorius n. Trigeminalis), ki se nahajajo v pnevmatiki mostu. Aksoni senzoričnih celic trigeminalnega ganglija kot del senzorične korenine so poslani na stransko površino srednje tretjine mostu. V mostu je koren razdeljen na dva dela - naraščajočega in padajočega, ki sta prekinjena v senzoričnih jedrih trigeminalnega živca, ki vsebuje telesa drugih nevronov senzorične poti. Naraščajoči del občutljive korenine je sestavljen iz vlaken globoke in večine vlaken taktilne občutljivosti in se konča v glavnem jedru trigeminalnega živca (nucl. Senzorius principalis n. Trigeminalis), ki se nahaja v zgornjem delu pons tegmentuma. Padajoči del vključuje vlakna občutljivosti na bolečino in temperaturo, ki so usmerjena kavdalno in tvorijo hrbtenični trakt trigeminalnega živca, ki se konča v hrbteničnem jedru trigeminalnega živca (nucl. tractus spinalis n. trigeminalis). To jedro se začne pri ponsu, se razteza skozi medullo oblongato do zadnjih rogov vratnih segmentov hrbtenjače. Aksoni drugih nevronov, ki se nahajajo v senzoričnih jedrih, se po križanju pridružijo občutljivi medialni zanki in končajo v lateralnem ventralnem jedru talamusa, od koder gre tretji nevron v postcentralni girus (opisan je potek talamokortikalne poti v poglavju "Občutljiv sistem in simptomi njegovega poraza").
Vidni živec (h. ophthalmicus) - občutljiv. Nastane iz vlaken, ki izhajajo iz zgornjega dela trigeminalnega vozla, prehaja skozi steno kavernoznega sinusa, nato vstopi v orbito skozi zgornjo orbitalno razpoko, kjer se razdeli na tri veje: solzni živec (p. lacrimalis) , čelni živec (n. frontalis) in nasociliarni živec (n. nasociliaris). Ti živci inervirajo kožo zgornjega dela obraza, sprednjo stran lasišča, veznico, nosno sluznico, bazilarne in čelne obnosne votline.
Maksilarni živec (n. maxillaris) - občutljiv. Nastane iz vlaken, ki izhajajo iz srednjega dela trigeminalnega ganglija. Živec izstopa iz lobanjske votline skozi okroglo luknjo in oddaja takšne veje: zigomatični živec (n. zygomaticus), veliki in mali palatinski živec (nn. palatini major et minores), infraorbitalni živec (n. infraorbitalis), zgornji alveolarni živci (nn. alveolares superiores), ki inervira kožo srednjega dela obraza, sluznico spodnjega dela nosne votline, maksilarni sinus, trdo nebo, dlesni, pokostnico in zobe zgornje čeljusti. .
Mandibularni živec (n. mandibularis) - mešan. Njegova senzorična vlakna so tvorjena iz celic spodnjega dela trigeminalnega ganglija, motorna vlakna so aksoni celic motoričnega jedra. Živec izstopa iz lobanje skozi foramen ovale in oddaja tako občutljive veje: ušesno-temporalni živec (n. auriculotemporal is), bukalni živec (n. buccal is), spodnji alveolarni živec (n. alveolaris inferior) in jezikovni živec ( n. lingualis). Ti živci oskrbujejo kožo pod ustnim kotom, ušesno školjko, spodnji del obraza, ustno sluznico in ustno dno, pa tudi diafragmo ust, sprednji dve tretjini jezika, pokostnico in zobe spodnje čeljusti. Motorna vlakna živca odstopajo od istoimenskega jedra in inervirajo žvečilne mišice, mišice diafragme ust in sprednji trebuh digastrične mišice (m. digastricus).
Patologija. Draženje trigeminalnega živca ali njegovih vej spremlja intenzivna bolečina (nevralgija) v območju inervacije živčnih vej. Pri poškodbi trigeminalnega živca se pojavi anestezija ali hipestezija vseh vrst občutljivosti glede na periferni tip v območju inervacije poškodovane veje. Poškodbo vidnega živca spremlja tudi izguba superciliarnega, kornealnega in vezničnega refleksa, saj je vidni živec aferentni del njihovega refleksnega loka.
Poškodba motoričnega jedra ali njegovih vlaken kot dela mandibularnega živca vodi do pojava periferne pareze žvečilnih mišic na strani lezije. Obstaja atrofija žvečilnih mišic, nezmožnost stiskanja čeljusti na tej strani, kar se določi s palpacijo. Pri odpiranju ust se spodnja čeljust odmika proti leziji. Mandibularni refleks se zmanjša ali izgine. Če je prizadeta občutljiva korenina trigeminalnega živca ali njegovo vozlišče, pride do kršitve vseh vrst občutljivosti na celotni polovici obraza na strani lezije. Običajno je del vozla (običajno zgornji) prizadet z virusom herpes zoster. V tem primeru se na pacientovi koži v območju inervacije vidnega živca pojavi motnja občutljivosti, oteklina, pordelost kože in herpetični izbruhi.
Poškodba jedra hrbtenjače povzroči disociirano motnjo samo bolečine in temperaturne občutljivosti na obrazu glede na segmentni tip v obročastih conah Zelderja. Hkrati se ohrani taktilna in globoka občutljivost. Če je zgornji del jedra poškodovan, se podobna kršitev občutljivosti pojavi v notranjem obročastem območju okoli ust. Če je prizadet kavdalni del jedra, se pojavijo motnje bolečinske in temperaturne občutljivosti na zunanjem obročastem področju, stranski površini obraza.
a - periferna inervacija vej trigeminalnega živca: 1 - območje inervacije vidnega živca; 2 - območje inervacije maksilarnega živca; 3 - območje inervacije mandibularni živec;
b - segmentna inervacija (Zelderjeve cone): 1 - projekcija zgornjega dela spinalnega jedra trigeminalnega živca; 2, 3 - projekcije srednjega in repnega odseka spinalnega jedra.
Študija delovanja trigeminalnega živca je sestavljena iz preverjanja občutljivosti na področjih, ki jih inervira (predvsem na obrazu), pa tudi bolnikove sposobnosti žvečenja in napenjanja žvečilnih mišic. Najprej bolnika vprašamo, ali ga skrbi bolečina v katerem koli delu obraza. Pri pregledu bolnika preverijo, ali ima atrofijo žvečilnih mišic, bolečino pri palpaciji izhodnih točk vej trigeminalnega živca, s pritiskom na njih s prstom. Za preučevanje občutljivosti se dotaknite kože obraza z iglo, vato in epruvetami s hladno in toplo vodo simetrično na vsaki strani v območjih inervacije vej trigeminalnega živca. Preverijo tudi bolečinsko, temperaturno in taktilno občutljivost v segmentih - od ustnega kota do uhljev na obeh straneh. Preglejte kornealni, superciliarni, konjunktivalni in mandibularni refleks. Za preverjanje delovanja žvečilnih mišic se od pacienta zahteva, da stisne zobe in izvede žvečilne gibe. Istočasno zdravnik s prsti pritisne pacientove žvečilne mišice, preverja njihovo napetost in gibanje. Nato pacienta prosimo, naj odpre usta in preveri, ali čeljust odstopa vstran.