Печеночный секрет, необходимый для пищеварения перемещается через жёлчный пузырь к кишечной полости по желчным протокам. Различные болезни провоцируют изменения в функционировании желчевыводящих каналов. Перебои в работе этих путей отражаются на работоспособности всего организма. Желчные протоки отличаются своими особенностями строения и физиологии.

Перебои в работе желчных протоков отражаются на работоспособности всего организма

Для чего нужен желчный пузырь

За секрецию жёлчи в организме отвечает печень, а какую функцию выполняет в организме желчный пузырь? Билиарная система образуется жёлчным пузырем и его протоками. Развитие в ней патологических процессов грозит серьезными осложнениями и отражается на нормальной жизнедеятельности человека.

Функции желчного пузыря, находящегося в организме человека заключаются в:

• накапливании в полости органа жёлчной жидкости;
• сгущении и сохранении печеночной секрета;
• выведении по протокам жёлчи в тонкий кишечник;
• защите организма от раздражающих компонентов.

Выработка желчи выполняется клетками печени и не прекращается ни днем, ни ночью. Зачем нужен желчный пузырь человеку и почему при транспортировке печеночной жидкости нельзя обойтись без этого связующего звена?

Выделение желчи происходит постоянно, но обработка пищевой массы желчью требуется только в процессе пищеварения, ограниченного по продолжительности. Поэтому роль желчного пузыря в организме человека - накапливать и хранить секрет печени до нужного времени. Выработка желчи в организме – бесперебойный процесс и образуется ее во много раз больше, чем позволяет вместить объем грушевидного органа. Поэтому внутри полости происходит расщепление желчи, удаление воды и некоторых веществ, необходимых в других физиологических процессах. Таким образом, она становится более концентрированной, а ее объем значительно уменьшается.

Количество, которое выбросит пузырь, не зависит от того, сколько его произведет самая крупная железа – печень, отвечающая за выработку желчи. Значение в данном случае играет количество потребляемой пищи и ее питательный состав. Прохождение едой пищевода служит сигналом к началу работы. Для переваривания жирной и тяжелой пищи потребуется большее количество секрета, поэтому орган будет сокращаться сильнее. Если количество желчи в пузыре оказывается недостаточным, то в процесс напрямую включается печень, где секреция желчи никогда не прекращается.

Накопление и выведение желчи осуществляется следующим образом:

Поэтому роль желчного пузыря в организме человека - накапливать и хранить секрет печени до нужного времени

• общий печеночный проток передает секрет в желчевыводящий орган, где она накапливается и хранится до нужного момента;
• пузырь начинает ритмично сжиматься;
• происходит открытие пузырного клапана;
• провоцируется раскрытие внутриканальных клапанов, расслабляется сфинктер большого дуодендрального сосочка;
• жёлчь по холедоху направляется к кишечнику.

В тех случаях, когда пузырь удаляется, билиарная система не перестает функционировать. Вся работа ложится на желчевыводящие протоки. Иннервация желчного пузыря или соединение его с ЦНС происходит через печеночное сплетение.

Дисфункции жёлчного пузыря отражаются на самочувствии и могут вызывать слабость, тошноту, рвоту, кожный зуд и другие неприятные симптомы. В китайской медицине принято рассматривать жёлчный пузырь не как отдельный орган, а как составляющую одной системы с печенью, которая отвечает за своевременный выброс желчи.

Меридиан желчного пузыря считается Янским, т.е. парным и проходит по всему телу от головы до пальцев ног. Меридиан печени, относящейся к Инь-органам, и жёлчного тесно связаны между собой. Важно понимать, как он распространяется в человеческом теле, чтобы лечение патологий органа с помощью китайской медицины было результативным. Различают два пути канала:

• внешний, проходящий от уголка глаза через височную область, лоб и затылок, затем опускающийся к подмышке и ниже по передней части бедра до безымянного пальца ноги;
• внутренний, начинающийся в районе плеч и идущий сквозь диафрагму, желудок и печень, заканчивающийся разветвлением в пузыре.

Стимулирование точек на меридиане желчевыводящего органа помогает не только улучшить пищеварение и наладить его работу. Воздействие на точки головы избавляет от:

• мигреней;
• артритов;
• болезней зрительных органов.

Также через точки туловища можно улучшить сердечную деятельность, а с помощь. Областей на ногах - мышечную активность.

Строение желчного пузыря и желчевыводящих путей

Меридиан желчного пузыря затрагивает многие органы, это говорит о том, что нормальное функционирование билиарной системы крайне важно для работы всего организма. Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей является сложной системой каналов, обеспечивающих передвижение желчи внутри организма человека. Понять, как работает желчный пузырь, помогает его анатомия.

Что из себя представляет желчный пузырь, каковы его строение и функции? Этот орган имеет форму мешочка, который располагается на поверхности печени, точнее, в нижней ее части.

В некоторых случаях во время внутриутробного развития орган не выходит на поверхность печени . Внутрипеченочное расположение пузыря повышает риск развития ЖКБ и других заболеваний.

Форма желчного пузыря имеет грушевидные очертания, зауженный верх и расширение внизу органа. Различают три части в строении жёлчного пузыря:

• узкая шейка, куда через общий печеночный проток поступает желчь;
• тело, наиболее широкая часть;
• дно, которое без труда определяется при ультразвуковом исследовании.

Орган имеет небольшой объем и способен удерживать около 50 мл жидкости. Излишки желчи выводятся посредством малого протока.

Стенки пузыря имеют следующее строение:

1. Серозную внешнюю оболочку.
2. Эпителиальный слой.
3. Слизистую оболочку.

Слизистая оболочка жёлчного пузыря устроена таким образом, что поступающая желчь очень быстро всасывается и перерабатывается. В складчатой поверхности находится множество слизистых желез, интенсивная работа которых концентрирует поступающую жидкость и уменьшает ее объем.

Анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей является сложной системой каналов, обеспечивающих передвижение желчи внутри организма человека

Анатомия желчевыводящих путей включает два вида протоков: внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки.

Строение жёлчных путей вне печени состоит из нескольких каналов:

1. Пузырный проток, связывающий печень с пузырем.
2. Общий желчный проток (ОЖП или холедох), начинающийся в месте, где соединяется печеночный и пузырный протоки и идущий к двенадцатиперстной кишке.

Анатомия желчных путей различает отделы холедоха. Сначала желчь из пузыря проходит по супрадуодендральному отделу, переходит в ретродуодендральный, затем по панкреатическому отделу попадает в дуодендральный. Только по этому пути желчь сможет попасть из полости органа к двенадцатиперстной кишке.

Как работает желчный пузырь

Процесс передвижения желчи в организме запускают внутрипеченочные маленькие канальцы, которые объединяются на выходе и образуют печеночные левый и правый протоки. Дальше они формируются в еще более крупный общий печеночный проток, откуда секрет попадает в жёлчный пузырь.

Как работает желчный пузырь, и какие факторы влияют на его деятельность? В периоды, когда не требуется переваривание пищи, пузырь находится в расслабленном состоянии. Работа желчного пузыря в это время заключается в накапливает секрета. Прием пищи провоцирует запуск множества рефлексов. Включается в процесс и грушевидный орган, что делает его подвижным из-за начинающихся сокращений. К этому моменту он уже содержит обработанную желчь.

Необходимое количество желчи выбрасывается в общий желчный проток. По этому каналу жидкость попадает в кишку и способствует пищеварению. Ее функция заключается в расщепление жиров, посредством входящих в ее состав кислот. Помимо этого обработка пищи желчью приводит к активизации ферментов, требуемых для переваривания. К ним относятся:

• липаза;
• аминолаза;
• трипсин.

Желчь появляется в печени. Проходя по желчегонному каналу, она меняет свой цвет, структуру и уменьшается в количестве. Т.е. в пузыре образовывается желчь, отличная от печеночного секрета.

Концентрация поступающей желчи из печени происходит путем удаления из нее воды и электролитов.

Принцип работы желчного пузыря описывается следующими пунктами:

1. Сбор желчи, производство которой осуществляет печень.
2. Сгущение и хранение секрета.
3. Направление жидкости по протоку в кишку, где происходит обработка пищи и ее расщепление.

Орган начинает работать, а его клапаны открываться только после получения питания человеком. Меридиан желчного пузыря, наоборот, активизируется только поздним вечером с одиннадцати до часа ночи.

Диагностика желчных протоков

Сбой в работе билиарной системы происходит чаще всего из-за образования какого-либо препятствия в каналах. Причиной этому может стать:

• желчекаменная болезнь
• опухоли;
• воспаления пузыря или желчевыводящих каналов;
• стриктуры и рубцы, которыми может быть поражен общий желчный проток.

Выявление заболеваний происходит при помощи врачебного осмотра пациента и пальпации области правого подреберья , что позволяет установить отклонение от нормы размеров желчного пузыря, лабораторных исследований крови и кала, а также с применением аппаратной диагностики:

Ультрасонография показывает наличие камней и то, сколько их образовалось в протоках.

1. Рентген. Не способен дать конкретики о патологии, но помогает подтвердить наличие подозреваемой патологии.
2. УЗИ. Ультрасонография показывает наличие камней и то, сколько их образовалось в протоках.
3. РХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое обследование и является наиболее эффективным методом исследования заболеваний билиарной системы.
4. КТ. При желчекаменной болезни это исследование помогает уточнить некоторые детали, которые нельзя определить при ультразвуке.
5. МРТ. Схожий с КТ метод.

Помимо этих исследований может применяться малоинвазивный способ обнаружения закупорки желчегонных протоков - лапароскопия.

Причины заболеваний желчных протоков

Нарушения в функционировании пузыря имеют различные причины и могут быть спровоцированы:

Любые патологические изменения протоков нарушают нормальный отток желчи. Расширение, сужение желчных протоков, утолщение стенок холедоха, появление в каналах различных образований указывает на развитие заболеваний.

Сужение просвета желчных протоков нарушает обратный отток секрета к двенадцатиперстной кишке. Причинами заболеваний в этом случае могут стать:

• механическая травма, нанесенная в ходе хирургического вмешательства;
• ожирение;
• воспалительные процессы;
• появление раковых опухолей и метастаз в печени.

Стриктуры, образующиеся в желчных протоках, провоцируют холестаз, болезненные ощущения в правом подреберье, желтуху, интоксикации, лихорадку. Сужение желчных протоков приводит к тому, что стенки каналов начинают утолщаться, а область выше – расширяться. Закупорка протоков приводит к застою желчи. Она становится более густой, создаются идеальные условия для развития инфекций, поэтому появление стриктур часто предшествует развитию дополнительных заболеваний.

Расширение внутрипеченочных желчных протоков возникает вследствие:

Расширение внутрипеченочных желчных протоков возникает вследствие образования камней

Изменения жёлчных протоков сопровождают симптомы:

• тошнота;
• рвотные позывы;
• болезненность правой стороны живота;
• лихорадка;
• желтуха;
• урчание в желчном пузыре;
• метеоризм.

Все это указывает на то, что билиарная система работает неправильно. Выделяют несколько наиболее часто встречающихся заболеваний:

1. ЖКБ. Образование конкрементов возможно не только в пузыре, но и в протоках. У больного во многих случаях долгое время не наблюдается никакого дискомфорта. Поэтому конкременты на протяжении нескольких лет могут оставаться незамеченными и продолжать расти. Если же камни перекрывают желчевыводящие пути или травмируют стенки канала, то развивающийся воспалительный процесс сложно оставить без внимания. Боль, высокая температура, тошнота и рвота не дадут этого сделать.
2. Дискинезия. Для этого заболевания характерно снижение моторной функции жёлчных протоков. Нарушение тока желчи происходит из-за изменения давления в различных областях каналов. Данное заболевание способно развиваться самостоятельно, а также сопровождать другие патологии жёлчного пузыря и его протоков. Подобный процесс вызывает боли в правом подреберье и тяжесть, возникающие через пару часов после приема пищи.
3. Холангит. Его обычно вызывает острый холецистит, но также воспалительный процесс способен возникать самостоятельно. К симптомам холангита относятся: лихорадка, повышенная потливости, боли в правом боку, тошнота и рвота, развивается желтуха.
4. Острый холецистит. Воспаление имеет инфекционную природу и протекает с болями и повышением температуры. Размеры желчного пузыря при этом увеличиваются, а ухудшение состояния возникает после употребления жирных, тяжелых блюд и алкогольных напитков.
5. Раковые опухоли каналов. Заболевание чаще поражает внутрипеченочные желчные протоки или пути у ворот печени. При холангиокарциноме появляется пожелтение кожных покровов, зуд в области печени, лихорадка, тошнота и другие симптомы.

Помимо приобретенных заболеваний осложнять работу пузыря могут врожденные аномалии развития, такие как аплазия или гипоплазия желчного пузыря.

Аномалии желчного

Аномалия развития протоков желчного пузыря диагностируется почти у 20% людей. Гораздо реже можно встретить полное отсутствие каналов, предназначенных для выведения желчи. Врожденные пороки влекут за собой нарушения работы билиарной системы и пищеварительных процессов. Большинство врожденных пороков не несет серьезной угрозы и поддается лечению, тяжелые формы патологий встречаются крайне редко.

К аномалиям протоков относятся следующие патологии:

• появление дивертикулов на стенках каналов;
• кистозные поражения протоков;
• наличие перегибов и перегородок в каналах;
• гипоплазия и атрезия желчевыводящих путей.

Аномалии самого пузыря по своим характеристикам условно делятся на группы в зависимости от:

• локализации жёлчного;
• изменений строения органа;
• отклонений по форме;
• количества.

Орган может быть сформирован, но иметь отличное от нормального расположение и размещаться:

• в нужном месте, но поперек;
• внутри печени;
• под левой печеночной долей;
• в левом подреберье.

Патология сопровождается нарушениями сокращений пузыря. Орган больше подвержен воспалительный процессам и образованию конкрементов.

«Блуждающий» пузырь может занимать различные положения:

• внутри брюшной области, но почти не соприкасающийся с печенью и покрытый брюшными тканями;
• полностью отделенный от печени и связывающийся с ней посредством длинной брыжейки;
• с полным отсутствием фиксации, что увеличивает вероятность перегибов и заворота (отсутствие хирургического вмешательства приводит к гибели пациента).

Крайне редко врачи диагностируют у новорожденного врожденное отсутствие желчного пузыря. Агенезия желчного пузыря может иметь несколько форм:

1. Полное отсутствие органа и внепеченочных желчных протоков.
2. Аплазия, при которой в следствии недоразвития органа присутствует лишь небольшой, не способный функционировать отросток и полноценные протоки.
3. Гипоплазия пузыря. Диагноз говорит о том, что орган присутствует и способен функционировать, но некоторые его ткани или области не полностью сформировались у ребенка в внутриутробном периоде.

Функциональные перегибы проходят самостоятельно, а истинные требуют медицинского вмешательства

Агенезия почти в половине случаев приводит к образованию камней и расширению большого желчного протока.

Аномальная, не грушеобразная форма желчного пузыря появляется из-за перетяжек, перегибов шейки или тела органа. Если пузырь, который должен быть грушевидной формы, напоминает улитку, значит произошел перегиб, нарушивший продольную ось. Желчный пузырь сворачивается к двенадцатиперстной кишке, а в месте соприкосновения образуются спайки. Функциональные перегибы проходят самостоятельно, а истинные требуют медицинского вмешательства.

Если грушеобразная форма меняется по причине перетяжек, то пузырное тело сужается местами или полностью. При подобных отклонениях происходит застой желчи, провоцирующий появление конкрементов и сопровождающийся сильными болями.

Помимо этих форм, мешочек может напоминать латинскую S, шар или бумеранг.

Раздвоение жёлчного ослабляет орган и приводит к водянке, конкрементам и воспалению тканей. Желчный пузырь может быть:

• многокамерным, при этом дно органа частично или полностью отделяется от его тела;
• двудольчатым, когда две отдельные дольки присоединяются к одной шейке пузыря;
• дуктулярным, одновременно функционируют два пузыря со своими протоками;
• трипликационным, три органа объединенные серозной оболочкой.

Как лечат желчевыводящие протоки

При лечении закупорки протоков пользуются двумя методами:

• консервативным;
• оперативным.

Основным в данном случае является хирургическое вмешательство, а консервативные средства используются в качестве вспомогательных.

Иногда, конкремент или слизистый сгусток может самостоятельно покинуть проток, но это еще не говорит о полном избавление от проблемы. Заболевание в отсутствии лечения вернется, поэтому необходимо бороться с причиной появления подобных застоев.

При тяжелых случаях, пациента не оперируют, а стабилизируют его состояние и только после этого назначают день операции. Для стабилизации состояния пациентам назначают:

• голодание;
• установку назогастрального зонда;
• антибактериальные препараты в виде антибиотиков с широким спектром действия;
• капельницы с электролитами, белковыми препаратами, свежезамороженной плазмой и другие, в основном для детоксикации организма;
• спазмолитические лекарства;
• витаминные средства.

Для ускорения оттока желчи прибегают к неинвазивным методам:

• извлечение конкрементов с помощью зонда с последующим дреннированием каналов;
• чрескожной пункции пузыря;
• холецистостомии;
• холедохостомии;
• чрескожному печеночной дреннированию.

Нормализация состояния пациента позволяет применить оперативные методы лечения: лапаротомию, когда полностью раскрывается брюшная полость или лапароскопию, проводимую с помощью эндоскопа.

При наличии стриктур лечение эндоскопическим методом позволяет расширить суженые протоки, ввести стент и гарантировано обеспечить каналы нормальным просветом протоков. Также операция позволяет удалить кисты и раковые опухоли, поражающие обычно общий печеночный проток. Данный метод менее травматичный и позволяет проводить даже холецистоэктомию. К вскрытию брюшной полости прибегают лишь в случаях, когда лапароскопия не позволяет провести необходимые манипуляции.

Врожденные аномалии развития, как правило, не требуют лечения, но если жёлчный пузырь по причине каких-то травм деформирован или опущен, что делать? Смещение органа при сохранении его работоспособности не ухудшить здоровье, но при появлении болей и других симптомов необходимо:

• соблюдать постельный режим;
• употреблять достаточное количество жидкости (желательно без газа);
• придерживаться диеты и продукты, разрешенные врачом, готовить правильно;
• принимать антибиотики, спазмолитики и анальгетики, а также витаминные средства и желчегонные препараты;
• посещать физиопроцедуры, делать лечебную физкультуру и массаж при облегчение состояния.

Несмотря на то, что органы билиарной системы имеют относительно небольшие размеры, они проделывают огромную работу. Поэтому необходимо отслеживать их состояние и обращаться к врачу при появлении первых симптомов заболеваний, особенно, при наличии каких-либо врожденных аномалий.

Видео

Что делать, если в желчном пузыре появился камень.

Одно из главных мест в системе желчевыводящих путей занимает желчный пузырь – непарный орган, служащий своеобразным «накопителем» желчи, которую выделяет печень. Впоследствии эта желчь транспортируется в тонкий кишечник. Данный процесс происходит под воздействием гормона холецистокинина – он провоцирует сокращение и последующее опорожнение желчного пузыря.

Из чего состоит желчный пузырь человека

Желчный пузырь человека в системе желчевыводящих путей - это непарный полый орган грушевидной формы, размерами приблизительно 7-10 х 2-3 см, вместимостью 40-70 мл. Однако он легко растягивается и может свободно, без повреждений, вмещать до 200 мл жидкости.

Желчный пузырь имеет характерную темно-зеленую окраску и находится на внутренней поверхности печени в ямке желчного пузыря. его зависит от пола, возраста и телосложения человека. У мужчин он находится на линии, проведенной от правого соска до пупка, у женщин - определяется линией, соединяющей правое плечо с пупком. В некоторых случаях желчный пузырь может частично или полностью располагаться внутри ткани печени (внутрипеченочное расположение) либо же, наоборот, быть как бы полностью подвешенным на своей брыжейке, что иногда обусловливает заворот его вокруг брыжейки.

К редко встречающимся врожденным аномалиям относятся отсутствие желчного пузыря, а также частичное или полное его удвоение.

Ниже вы узнаете, из чего состоит желчный пузырь и как устроены его транспортные системы.

В строение желчного пузыря входят 3 части - дно, тело и шейка:

• Дно направляется к нижнему отделу печени и выступает из-под нее, являясь видимой спереди частью, которая может быть обследована с помощью методов ультразвуковой диагностики.
• Тело - это самая длинная и расширенная часть. На месте перехода тела в его шейку (самую узкую часть) обычно образуется изгиб, поэтому шейка находится под углом к телу желчного пузыря и направляется к воротам печени.
• Шейка продолжается в пузырный проток, просвет которого в среднем равен 3 мм, а длина составляет от 3 до 7 см. Пузырный и печеночный протоки образуют общий желчный проток, имеющий просвет 6 мм и длину до 8 см. При закупорке устья просвет общего желчного протока может увеличиваться до 2 см в поперечнике без какой-либо патологии.

Особенностью строения желчного пузыря является то, что общий желчный проток объединяется с главным протоком поджелудочной железы и через сфинктер Одди открывается в двенадцатиперстную кишку в фатеровом (большом) сосочке.

Посмотрите на фото строения желчного пузыря, чтобы лучше представить, из каких частей он состоит:

Стенки и оболочки желчного пузыря

Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек, а нижняя поверхность покрыта серозной оболочкой:

• Слизистая оболочка представлена рыхлой сетью эластических волокон и содержит слизеобразующие железы, которые преимущественно расположены в шеечном отделе желчного пузыря. На слизистой оболочке имеются многочисленные мелкие складки, придающие ей бархатистый вид. В области шейки 1-2 поперечные складки отличаются значительной высотой и вместе со складками в пузырном протоке образуют клапанную систему, называемую Гейстеровой заслонкой.
• Мышечная оболочка желчного пузыря образована пучками гладкомышечных и эластических волокон. В области шейки мышечные волокна расположены преимущественно циркулярно (по кругу), формируя подобие жома - сфинктер Люткенса, который регулирует поступление желчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток и обратно. Между пучками мышечных волокон в стенке желчного пузыря имеются множественные щели - ходы Ашоффа. Плохо дренируемые, они могут быть местом застоя желчи, образования камней, очагами хронической инфекции.
• Соединительнотканная оболочка состоит из эластических и коллагеновых волокон. В области тела желчного пузыря мышечная и соединительнотканная оболочки не имеют четкого разграничения. Порой, пройдя до серозной оболочки, волокна образуют узкие трубчатые ходы со слепо заканчивающимися концами - ходы Лушки, которые играют определенную роль в возникновении микроабсцессов в стенке желчного пузыря.

Изменение стенок и транспортные системы желчного пузыря

В перерастянутом желчном пузыре с патологически измененной стенкой часто имеется карман Гартманиа, в котором, как правило, скапливаются желчные камни. Иногда при изменении стенок желчного пузыря этот карман достигает достаточно больших размеров, что в значительной степени затрудняет обнаружение места впадения пузырного протока в общий печеночный проток.

Транспортные системы желчного пузыря:

• Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется при помощи пузырной артерии, которая отходит от правой печеночной артерии. Венозная оттекает от желчного пузыря по нескольким венозным стволам через основную ткань печени в воротную вену и частично - в правую ветвь воротной вены по внепеченочным сосудам.
• Отток лимфы происходит как в печени, так и во внепеченочные лимфатические сосуды.
• Иннервация (снабжение органов и тканей нервами, что обеспечивает их связь с центральной нервной системой) желчного пузыря осуществляется через солнечное сплетение, блуждающий нерв и правосторонний диафрагмальный нервный пучок. Эти нервные окончания регулируют сокращение желчного пузыря, расслабление соответствующих сфинктеров и провоцируют болевой синдром при заболеваниях.

Благодаря мышечным волокнам желчный пузырь способен сокращаться совместно с желчными путями, выбрасывая желчь в двенадцатиперстную кишку под давлением 200-300 мм водного столба!

Статья прочитана 6 198 раз(a).

Желчный пузырь , vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость дости­гает 40-70 см 3 . Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкую его часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от кото­рой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с об­щим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductus choledochus.

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнему краю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежа­щей под углом к телу.

Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброз­ной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в по­лость живота, покрыта серозным лист­ком висцеральной брюшины, перехо­дящей на пузырь с прилежащих участ­ков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку. Обычно высту­пающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.

Строение желчного пузыря.

Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunica muscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверх­ности она развита сильнее.

Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образо­вана одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположен­ных волокон. Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредст­венно переходит в мышечный слой пу­зырного протока.

Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и об­разует многочисленные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочка образует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.

Топография желчного пузыря.

Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на пе­редней брюшной стенке в углу, образо­ванном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра­вой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает пра­вый изгиб ободочной кишки.

Нередко желчный пузырь бывает со­единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.

Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.

Желчные протоки.

Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырный проток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris).

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слияния правого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются из описанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образом возникает общий желчный проток, ductus choledochus.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки проток направляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночным протоком. Мышечная оболочка пузыр­ного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный и круговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотов спиральную складку, plica spiralis.

Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямым продолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7-8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока:

1. расположенный выше двенадцатиперстной кишки;
2. находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;
3. залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;
4. прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстной кишки.

Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет более выраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм от окончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, за исключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в не печеночных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae.

Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящей части двенадца­типерстной кишки на вершине ее боль­шого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15 см от привратника же­лудка. Размер ампулы может дости­гать 5×12 мм.

Тип впадения протоков может варь­ировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один из них может впадать в другой.

В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующие косой слой, кото­рый объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и со сфинктером протока поджелудоч­ной железы.

Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместе с общей печеночной артерией, ее вет­вями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него — общая пече­ночная артерия, а глубже этих образо­ваний и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки за­легают лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеноч­ные ветви происходит на середине длины связки, причем правая печеноч­ная ветвь, направляясь кверху, прохо­дит под общим печеночным протоком; в месте их пересечения от правой пече­ночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая напра­вляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протока с общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и его протокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов в брюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающие в v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфа отводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Вам интересно будет это прочесть :

В течение многих десятилетий для исследования желчных путей довольно широко и эффективно применялись и сейчас применяются приоритарные инвазивные методы исследования, такие, как оральная холецистохолангиография, внутривенная и инфузионная холеграфия, чрескожная, чреспеченочная, лапароскопическая холецистохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатоангиография.

Информативность радиологических методов значительно возросла с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии и магнитного резонанса. Однако наряду с высокой информативностью эти методы сложны, дороги, небезопасны для здоровья больного, имеют широкую гамму противопоказаний.

При исследовании желчных путей эхография в руках хорошего специалиста за считанные минуты в 95-97% случаев может правильно ответить на поставленную клиницистом задачу, т.е. дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной, определить уровень и причину обструкции протока. В связи с этим она должна применяться широко, особенно на начальном этапе диагностического процесса, и с целью селекции больных для сложных инвазивных методов исследования.

Показания:

— в качестве скрининг-метода при исследовании новорожденных с желтушным синдромом;

— сохраняются все показания для .

Желчные протоки делятся на внутри- и внепеченочные.

К внепеченочным желчным протокам относят: пузырный, общий печеночный, общий желчный.

Пузырный проток — отводящий желчь из желчного пузыря, имеет в среднем длину 4.5 см, ширину 0.3-0.5 см. Обычно в воротах печени в пределах печеночнойдуоденальной связки соединяется с общим печеночным протоком. Его взаимоотношения с общим печеночным протоком могут варьировать вплоть до самостоятельного его впадения в двенадцатиперстную кишку.

Общий печеночный проток образуется из слияния правого и левого печеночных протоков в правой части ворот печени спереди от бифуркации воротной вены.

Длина протока варьирует от 2 до 10 см, ширина от 0.3 до 0.7 см. Общий печеночный проток формируется в воротах печени и является как бы продолжением левого печеночного потока, располагается впереди бифуркации воротной вены.

Общий желчный проток образуется из слияния общего печеночного и пузырного протоков и является продолжением общего печеночного протока. В зависимости от анатомического расположения общий желчный проток делится на 4 части:

— супрадуоденальную — над двенадцатиперстной кишкой;

— ретродуоденальную — позади верхней части кишки;

— ретропанкреатическую — позади головки поджелудочной железы;

— интрамуральную — прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Длина протока варьирует от 2 до 12 см (в среднем 5-8 см), а ширина 0.5-0.9 см.

Перед входом в ткань поджелудочной железы проток несколько расширяется, а затем, проходя через ткань железы, суживается, особенно в месте впадения в двенадцатиперстную кишку. На последнем его участке общий печеночный проток сливается с панкреатическим протоком, образуя общую ампулу, или раздельно открывается в двенадцатиперстную кишку. Следует отметить, что могут встречаться самые разные анатомические вариации его расположения.

Методика исследования

В специальной литературе приводится много данных о высоких возможностях эхографии в визуализации внутри- и особенно внепеченочных протоков. Данные, полученные автором на более чем 216000 тыс. исследований желчного пузыря и желчных путей, говорят о довольно скромных возможностях УЗ метода на современном этапе его развития в идентификации и визуализации нормальных внепеченочных желчных протоков. Думается, что исследователи выдают желаемое за действительное. Одна из основных причин низкой информативности УЗ исследования внепеченочных желчных протоков — довольно широкая вариабельность топографо-анатомической картины исследования в воротах и, что практически не дает возможности выделить и предложить конкретную проекцию ультразвукового луча, обеспечивающую идентификацию и полную визуализацию протоков в одном скане. Информативность метода значительно повышается, если ультразвуковой прибор оснащен Doppler Color, который позволяет отдифференцировать воротную вену и собственно печеночную артерию от общего желчного протока.

Протоков проводятся после детального , желчного пузыря, поджелудочной железы и сосудов воротной и нижней полой вен в положении больного на спине и левом боку в момент задержки дыхания на высоте вдоха или при выпячивании живота, на спине с подложенной под поясницу надувной резиновой подушкой, вследствие чего печень смещается вниз и желчные протоки становятся ближе к передней брюшной стенке.

У некоторых больных хорошие результаты визуализации протоков можно получить спустя две-три минуты после нахождения больного в вертикальном положении. При этом поперечно ободочная кишка смещается вниз и освобождает ворота печени.

Предложено много приемов УЗ сканирования внепеченочных желчных протоков, однако следует помнить, что универсального метода нет. У каждого специалиста с опытом вырабатывается свой индивидуальный методологический подход по выявлению внепеченочных желчных протоков. На практике же применяются общепринятые классические приемы сканирования — продольное, поперечное и косое.

Частота обнаружения внепеченочных желчных протоков (в норме и при патологии) в основном зависит от разрешающей способности прибора, метода сканирования, подготовки больного и, конечно, от опыта специалиста. Лучшие результаты в идентификации внепеченочных желчных протоков нами получены при сочетании линейного, конвексного и секторного датчиков с частотой 3.5-5 МГц. Как уже отмечено, внутрипеченочные желчные протоки не лоцируются в норме, редко удается лоцировать левый и правый общие печеночные протоки в виде узких трубчатых образований, сливающиеся в виде буквы V. Левый печеночный проток лоцируется в воротах печени над воротной веной, его длина 1.5-2.5 см и диаметр 0.3-0.5 см.

Правый печеночный проток также лоцируется в воротах печени над правой ветвью воротной вены, его длина 0.5-1.5 см, диаметр 0.2-0.5 см. Очень редко удается лоцировать их слияние в общий печеночный проток, особенно когда он образуется в толще печеночно-дуоденальной связки на некотором расстоянии от ворот печени.

Длина общего печеночного протока колеблется от 2 до 10 см при диаметре 0.3-0.7см, у детей до 14 лет длина составляет 2.5 см, а диаметр до 0.3 см. Пузырный проток выявляется редко и только в непосредственной близости от шейки желчного пузыря. Эхографически длина протока в среднем составляет 4-5 см, а диаметр до 0.25 см.

Соединение его с общим печеночным протоком, которое обычно происходит в печеночно-дуоденальной связке, практически редко удается увидеть. УЗ визуализация общегожелчного протока также затруднена в связи с тем, что анатомическое исследование в гепатодуоденальной связке не позволяет в плоскости одного сечения получить изображение всего протока. Практически в подавляющем большинстве случаев можно получить лишь эхографическую картину его отрезков.

В специальной литературе описано много приемов обнаружения общежелчного протока. В частности, В. Демидов предлагает при продольном сканировании находить воротную вену и ее бифуркацию, в ее проекции на коже живота делается отметка, а в области головки поджелудочной железы находят поперечное сечение общего желчного протока, и в этой зоне на коже живота также делается отметка.

В зоне этих двух соединенных точек при помощи линии проводится тщательное сканирование, и, по данным автора, в большинстве случаев можно обнаружить общий желчный проток почти на всем его протяжении. В нашей практике УЗИ общего желчного протока начинали с головки поджелудочной железы, где почти всегда можно обнаружить поперечное его сечение как округлое анэхогенное образование диаметром 0.5-0.6 см. Не теряя связи с найденным овальным образованием (поперечный скан протока), датчик медленно вращают по или против часовой стрелки, пока из поперечного скана не получат удлиненную эхонегативную дорожку общего желчного протока. В норме общий желчный проток — это тонкостенное трубчатое непульсирующее образование в отличие от собственно печеночной артерии, которая обычно лоцируется более медиально от правой ветви воротной вены и по отношению к общим желчным протокам идет более горизонтально. Говорить об его истинной длине не приходится, в большинстве случаев лоцируются лишь его отрезки. Диаметр практически на всем его протяжении одинаковый и не должен превышать 5 мм.

Специалисту по УЗИ следует помнить, что если общийжелчный проток в зонах топографического исследования в воротах печени (это правый свободный край печеночно-двенадцатиперстной связки) выше воротной вены не выделяется и при этом отсутствует клинический интерес для его поисков, то его следует считать эхографически нормальным, и нет необходимости тратить время на его поиски.

Причины, мешающие хорошей визуализации общегожелчного протока, могут быть самые различные. Среди них:

— технические — низкая разрешающая способность прибора, отсутствие технических возможностей, то есть оптимального набора датчиков, которые могли бы сочетать различные методы сканирования;

— плохая подготовка больного — наличие газов в поперечноободочной кишке, тень от содержимого двенадцатиперстной кишки, прикрывающей ворота печени;

— аномалия расположения;

— причины, связанные с наличием объемных структурных и жидкостных образований;

— тени от камней желчного пузыря;

— рубцы на передней брюшной стенке;

— отсутствие опыта у специалиста и др.

Несмотря на определенные трудности субъективного и объективного характера, эхография в большинстве случаев дает быструю и ценную информацию о норме и патологии внепеченочных желчных протоков и является методом выбора.

Патология

Пороки развития

Атрезия желчных протоков

Тяжелая патология, которая встречается редко и диагностируется в период новорожденности. Основной признак, заставляющий врача прибегнуть к исследованию желчных путей, — это желтуха, проявляющаяся у ребенка в момент рождения и быстро прогрессирующая. Атрезия желчных протоков может проявляться очагово, когда поражены протоки части печени, на эхограмме желчные протоки представлены в виде тонких эхогенных, чаще извилистых, тяжей. Если имеется атрезия только дистальных отделов, вышележащие их участки расширены и видны как анэхогенные извилистые трубки. При диффузном поражении, когда патология охватывает все внутрипеченочные желчные протоки, а иногда и внепеченочные, в па­ ренхиме печени лоцируется множество переплетающихся тонких эхогенных линий.

Эхография при этой патологии высокоинформативна, позволяет определить степень недоразвития желчного пузыря и желчных путей, провести дифференциацию с физиологической и гемолитической желтухой, септическими заболеваниями, послеродовым гепатитом и другими заболеваниями новорожденных, а также селектировать больных для инвазивных методов исследования.

Аномалия развития пузырного протока

Встречается крайне редко и относится к различным типам соединения пузырного протока с печеночными, это также изгибы, сужения, расширения и добавочные пузырные протоки. Для выявления данной патологии эхография мало — или почти неинформативна. Диагностика осуществляется инвазивными методами. Определенный интерес для эхографии представляет отсутствие пузырного протока.

Отсутствие пузырного протока

Встречается редко. При этом желчный пузырь чаще имеет округлую форму, вместо пузырного протока лоцируется эхогенный тяж, а в стенке лоцируется анэхогенная дорожка, связанная с общим желчным протоком, функционирование которого хорошо видно при приеме желчегонного завтрака. При наличии конкрементов они легко попадают в общий желчный проток и, скапливаясь, значительно и извилисто расширяют его, что приводит к механической желтухе.

Аномалии развития магистральных желчных протоков

Различают аномалии желчных протоков, гипоплазии желчных протоков, врожденную перфорацию общего желчного протока и кистозное расширение желчных протоков, которые мало отражаются на желчевыделении в детском возрасте и проявляются лишь в старшем возрасте.

Эхографический интерес представляет лишь кистозное расширение желчных протоков. К этой патологии относят: кистозное одновременное расширение как вне-, так и внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли) . Проявляется в виде неравномерных очаговых или диффузных расширений протоков, которые эхографически легко диагностируются, хотя иногда их можно спутать с метастазами печени.

Следует отметить, что врожденное расширение протоков, особенно у взрослых, трудно дифференцировать от такового при сдавлении протоков раковой опухолью, увеличенными лимфоузлами или при закупорке камнем. В этих случаях почти всегда удается найти причину, так как присутствует механическая желтуха.

Обычно эта аномалия сочетается с фиброзными изменениями печени, являющимися причиной гепатомегалии и портальной гипертензии.

Кисты общего желчного протока

Могут отмечаться в виде расширения на всем протяжении протока, бокового расширения общего желчного протока (врожденный дивертикул) , связанного с ним ножкой различной ширины (мы наблюдали эту патологию у 5 больных), и в виде холедохоцеле — дилатация лишь внутридуоденальной части общего желчного протока, которая лоцируется как овально-удлиненное, гипоэхогенное, с неровными контурами образование, связанное со стенкой двенадцатиперстной кишки.

Камни желчных протоков

Одна из наиболее часто встречающихся патологий внутри- и внепеченочных протоков — камни. Вопрос эходиагностики камней внутрипеченочных протоков сложен, так как из-за трудности уточнения места и глубины локации протока с камнем эти больные редко подвергаются хирургическому лечению, может быть, и потому, что редко присутствует клиника. Являются находкой эхографиста. Их бывает очень трудно отличить от кальцификатов паренхимы печени, которые могут лоцироваться в любом участке. Единственный отличительный признак при камне 10-15 мм — за ним лоцируются эхонегативная дорожка и расширенный участок протока.

Камни общепеченочных желчных протоков

Камни общепеченочных протоков чаще располагаются ближе к воротам печени, то есть в месте перехода в общежелчный проток; обычно они небольших размеров (до 0.5 — 0.7 см), округлой или овальной формы, чаще с ровными контурами, высокоэхогенны, но редко оставляют акустическую тень в отличие от больших кальцификатов паренхимы печени. Рядом с камнем лоцируется участок расширенного протока (эхонегативная дорожка).

При полной закупорке протока значительно расширяются его проксимальный отдел и протоки третьего порядка данной доли. Следует отметить, что бывает очень трудно определить общепеченочный проток какой доли поражен. По нашим данным, чаще поражается левый общепеченочный проток.

Камни общего желчного протока

В большинстве случаев камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря и редко (1-5%) образуются непосредственно в протоке.

Частота поражения составляет до 20% от общего количества больных с желчекаменной болезнью. Камни протока могут быть единичные и множественные, разной величины и формы, но чаще округлые, разной эхогенности и редко оставляют акустическую тень. Проток может быть дистально или проксимально расширен; при частичной закупорке протока вызывается преходящая, при полной закупорке — стабильная механическая желтуха. При закупорке камнем терминального отдела протока возникает желчная гипертензия, приводящая к значительным расширениям внепеченочных и частично внутрипеченочных протоков.

В этих случаях желтуха временно может исчезнуть.

Холангит

Острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.

Основная причина возникновения — это холестаз при холедохолитиазе и инфицированная желчь. Воспаление желчных протоков в клинической практике встречается часто, однако трудно и редко диагностируется. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки при катаральной форме гомогенно утолщены, слабоэхогенные (отечны), при гнойном — неравномерно утолщены, эхогенны и расширены. Иногда в их просвете удается лоцировать эхогенное содержимое — гнойную желчь. При этой форме всегда присутствует специфическая клиническая картина: повышение температуры тела до фибрильной, озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота, возможно рвота.

В связи с повреждением паренхимы печени и холестазом появляется желтуха.

При прогрессировании в стенках желчных протоков могут образоваться мелкие гнойники, а в паренхиме печени — множественные разных размеров абсцессы.

В процессе эффективного лечения можно наблюдать сужение просвета протоков, утончение стенки, исчезновение содержимого из просвета.

Первичный склерозирующий холангит

Редкое заболевание, доя которого характерно сегментарное или диффузное сужение вне- и внутрипеченочных протоков, приводящее к выраженному холестазу и циррозу печени. Эхографическая картина: значительно повышена эхогенность протоков или перипортальных зон, стенки общего желчного протока утолщены.

Печень имеет пеструю картину — сочетание зон низкой и высокой эхогенности.

Опухоли желчных протоков

Из доброкачественных опухолей могут встречаться аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. На эхограмме можно выявить опухолевидное образование разных размеров и эхогенности с локализацией в проекции внепеченочных желчных протоков, но чаще в проекции холедоха, без уточнения гистологических форм, дифференциация которых осуществляется при помощи прицельной биопсии участка опухоли.

Рак желчных протоков

Встречается очень редко (0.1-0.5%), но чаще, чем рак желчного пузыря. Чаще встречаются холангиокарцинома и аденокарцинома, которые могут локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков. Чаще отмечен в области фатерова сосочка, в месте соединения печеночного протока с пузырным и в месте соединения обоих печеночных протоков. Эхографическая диагностика затруднена из-за небольших размеров рака. Выделяют две формы роста опухоли: экзофитную и эндофитную .

При экзофитной форме опухоль растет в просвете протока и довольно быстро обтурирует его. На начальном этапе на эхограмме лоцируется в виде очагового опухолевидного, чаще эхогенного, небольших размеров образования, выбухающего в просвет протока, с его расширением до и после опухоли.

При эндофитной форме проток постепенно суживается за счет утолщения его стенки и закупоривается, также приводя к механической желтухе.

Учитывая медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень, рак внепеченочных протоков проявляется поздно, когда отмечается механическая желтуха.

Механическая желтуха

Таким образом, эхография в исследовании желчных протоков является приоритарным методом, который позволяет быстро ответить на многие вопросы, связанные с нормой и патологией желчевыводящих протоков.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

В. Ф. ВАРТАНЯН , П. В. МАРКАУЦАН

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКАХ

Учебно-методическое пособие

УДК 616.361/.366-089(075.8) ББК 54.13 я 73

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.06.2006 г., протокол № 7

Рецензенты: доц. С. Н. Тихон, проф. А. В. Прохоров

Вартанян, В. Ф.

В 18 Операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках: учеб.-метод. пособие / В. Ф. Вартанян, П. В. Маркауцан. – Минск: БГМУ, 2007 – 16 с.

ISBN 978-985-462-763-2.

Рассматриваются вопросы анатомии, а также общие принципы хирургического лечения заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, применяемые в клинической практике.

Предназначается для студентов старших курсов всех факультетов.

Анатомия желчного пузыря

Голотопия . Желчный пузырь (ЖП) и протоки проецируются в правую подреберную и собственно надчревную области.

Скелетотопия . Дно ЖП проецируется чаще всего в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним сливается хрящ X ребра). ЖП может также проецироваться в месте, где реберную дугу пересекает линия, соединяющая вершину правой подмышечной впадины с пупком.

Синтопия . Сверху и спереди ЖП находится печень, слева - привратник, справа - печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или начальный отдел 12-перстной кишки). Дно ЖП обычно выходит из-под передне-нижнего края печени на 2–3 см и примыкает к передней брюшной стенке.

Желчный пузырь (vesica fellea ) имеет грушевидную форму (рис. 1), располагается на висцеральной поверхности печени в соответствующей ямке (fossa vesicae felleae ), отделяющей передний отдел правой доли печени от квадратной. ЖП покрыт брюшиной, как правило, с трех сторон (мезоперитониально). Значительно реже имеет место внутрипеченочное (экстраперитониальное) и интраперитониальное (может быть брыжейка) его расположение. Анатомически в ЖП различают дно (fundus vesicae felleae ), широкую часть - тело (corpus vesicae felleae ) и узкую - шейку (collum vesicae felleae ). Длина ЖП варьируется в пределах от 8 до 14 см, ширина составляет 3–5 см, емкость достигает 60–100 мл. В ЖП перед переходом его в пузырный проток имеется своеобразное выпячивание стенки в виде кармана (карман Гартмана), располагающегося ниже всей остальной полости пузыря.

Рис. 1. Схема желчного пузыря:

1 - дно; 2 - тело; 3 - шейка; 4 - общий желчный проток; 5 - пузырный проток; 6 - карман Гартмана

Стенка ЖП состоит из слизистой оболочки (tunica mucosa vesicae felleae ),

мышечного (tunica muscularis vesicae felleae), субсерозного (tela subserosa vesicae felleae) и серозного (tunica serosa vesicae felleae) слоев.

Слизистая оболочка представлена большим числом спиральных складок, выстлана однослойным призматическим каемчатым эпителием и обладает хорошей резорбционной способностью. Она достаточно чувствительна к различным экстремальным явлениям в организме, что морфологически проявляется ее набуханием и десквамацией.

Мышечный слой состоит из пучков мышечных волокон, идущих в продольном и циркулярном направлениях. Между ними могут быть щели, посредством которых слизистая оболочка может непосредственно срастаться с серозной (синусы Рокитанского–Ашоффа). Эти синусы играют важную роль в патогенезе развития желчного перитонита без перфорации желчного пузыря: при перерастяжении ЖП желчь просачивается через слизистую и серозные оболочки непосредственно в брюшную полость.

На верхней поверхности ЖП могут находится ходы Люшке (рис. 2). Они начинаются от мелких внутрипеченочных протоков печени и доходят до слизистой оболочки. При холецистэктомии эти ходы зияют и обусловливают истечение желчи в свободную брюшную полость, что, как правило, вызывает необходимость дренирования этой полости и ложа ЖП.

Рис. 2. Строение ЖП:

1 - ходы Люшке; 2 - внутрипеченочный проток; 3 - мышечный слой ЖП; 4 - синус Рокитанского–Ашоффа

Кровоснабжение ЖП (рис. 3) осуществляется пузырной артерией (a. сystica ), которая отходит от правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря, делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхности. Для ее нахождения можно выделить так называемый треугольник Кало, стенками которого являются пузырный и общий печеночный протоки, а основанием - пузырная артерия.

Лимфатическая сеть сосудов ЖП имеет свои особенности. Лимфа по двум коллекторам поступает в лимфатические узлы, один из которых располагается с левой стороны шейки пузыря, второй - непосредственно у края

12-перстной кишки. Данные узлы при воспалительном процессе в ЖП могут увеличиваться в размерах и сдавливать общий желчный проток.

Рис. 3. Кровоснабжение ЖП:

1 - треугольник Кало; 2 - пузырная артерия; 3 - пузырный проток; 4 - общий печеночный проток; 5 - общий желчный проток

Иннервация ЖП, протоков, сфинктеров осуществляется из чревного, нижних диафрагмальных сплетений, а также из переднего ствола блуждающего нерва. Поэтому нередко заболевания желудка и 12-перстной кишки, а также раздражение блуждающего нерва при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводят к дисфункции сфинктера Одди и воспалительным изменениям в ЖП, и наоборот.

Анатомия внепеченочных желчных протоков

Шейка ЖП переходит в пузырный проток (ductus cysticus ), который соединяется обычно под острым углом c общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis ), вследствие чего образуется общий желчный проток (ductus choledochus ). Складки слизистой оболочки в пузырном протоке располагаются вдоль тока желчи, что затрудняет ее ретроградный путь продвижения (подобие клапана).

Диаметр ductus cysticus составляет 3 мм, ductus hepaticus communis -

4–5 мм, а ductus choledochus - 6–8 мм. Общий желчный проток в длину составляет в среднем 6–8 см. Он проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки. Рядом с ним располагается печеночная артерия, а между ними и сзади - воротная вена. Ductus choledochus (рис. 4) состоит из четырех отделов: pars supraduodenalis (от начала до 12-перстной кишки), pars retrоduodenalis (позади горизонтальной части кишки), pars pancreatica (в толще поджелудочной железы), pars duodenalis (в стенке кишки). Общий желчный