Innervation ng puso. chronotropic effect. epekto ng dromotropic. inotropic na epekto. epekto ng bathmotropic. Tinatayang maximum na rate ng pagbubuhos

Pangkalahatang probisyon

• Ang layunin ng inotropic na suporta ay magbigay ng maximum na tissue oxygenation (tinasa ng plasma lactate concentration at mixed venous blood oxygenation), at hindi para mapataas ang cardiac output.
• Sa klinikal na kasanayan, ang mga catecholamines at ang kanilang mga derivatives ay ginagamit bilang inotropes. Mayroon silang kumplikadong hemodynamic effect dahil sa α- at β-adrenergic effect at naiiba sa kanilang nangingibabaw na epekto sa ilang mga receptor. Nasa ibaba ang isang paglalarawan ng mga hemodynamic effect ng pangunahing catecholamines.

Isoprenaline

Pharmacology

Ang Isoprenaline ay isang synthetic agonist ng β-adrenergic receptors (β1 at β2) at hindi nakakaapekto sa α-adrenergic receptors. Ang gamot ay nagpapalawak ng bronchi, sa panahon ng blockade ito ay gumaganap bilang isang pacemaker, na nakakaapekto sa sinus node, pinatataas ang conductivity at binabawasan ang refractory period ng atrioventricular node. Ito ay may positibong inotropic effect. Ito ay may epekto sa mga kalamnan ng kalansay at mga daluyan ng dugo. Ang kalahating buhay ay 5 minuto.

Interaksyon sa droga

• Ang epekto ay tumataas kapag pinagsama sa tricyclic antidepressants.
• Ang mga β-blocker ay isoprenaline antagonist.
• Maaaring palakasin ng sympathomimetics ang pagkilos ng isoprenaline.
• Ang mga gaseous anesthetics, sa pamamagitan ng pagtaas ng sensitivity ng myocardium, ay maaaring maging sanhi ng arrhythmias.
• Ang digoxin ay nagdaragdag ng panganib ng tachyarrhythmias.

epinephrine

Pharmacology

• Ang epinephrine ay isang selektibong β 2 -adrenergic agonist (ang epekto sa β 2 -adrenergic receptor ay 10 beses na mas malaki kaysa sa epekto sa β 1 ​​-adrenergic receptor), ngunit nakakaapekto rin sa α-adrenergic receptor, nang hindi nakakaapekto sa pagkakaiba sa α 1 - at α 2 - mga receptor ng adrenergic.
• Kadalasan ito ay may maliit na epekto sa antas ng ibig sabihin ng presyon ng dugo, maliban sa mga kaso ng pagrereseta ng gamot laban sa background ng non-selective blockade ng β-adrenergic receptors, kung saan ang vasodilating effect ng epinephrine ay pinagsama ng pagkilos sa β 2 -nawawala ang mga receptor ng adrenergic at ang epekto ng vasopressor nito ay tumataas nang husto (α 1 -hindi nagiging sanhi ng gayong epekto ang selective blockade).

Lugar ng aplikasyon

• Anaphylactic shock, angioedema at allergic reactions.
• Ang saklaw ng epinephrine bilang isang inotropic agent ay limitado lamang sa septic shock, kung saan ito ay may mga pakinabang sa dobutamine. Gayunpaman, ang gamot ay nagdudulot ng makabuluhang pagbaba sa daloy ng dugo sa bato (hanggang 40%) at maaari lamang ibigay kasama ng dopamine sa dosis ng bato.
• Pagpalya ng puso.
• Open angle glaucoma.
• Bilang pandagdag sa local anesthetics.

Mga dosis

• 0.2-1 mg intramuscularly para sa talamak na allergic reactions at anaphylaxis.
• 1 mg sa pag-aresto sa puso.
• Sa kaso ng pagkabigla, 1-10 mcg / min ay ibinibigay sa pagtulo.

Pharmacokinetics

Dahil sa mabilis na metabolismo sa atay at nervous tissue at 50% plasma protein binding, ang kalahating buhay ng epinephrine ay 3 minuto.

Mga side effect

• Arrhythmias.
• Intracerebral hemorrhage (na may labis na dosis).
• Pulmonary edema (na may labis na dosis).
• Ischemic necrosis sa lugar ng iniksyon.
• Pagkabalisa, dyspnea, palpitations, panginginig, panghihina, malamig na mga paa't kamay.

pakikipag-ugnayan sa droga

• Mga tricyclic immunosuppressant.
• Anesthetics.
• mga β-blocker.
• Quinidine at digoxin (madalas na nangyayari ang arrhythmia).
• Hinaharang ng α-adrenergic agonists ang α-effects ng epinephrine.

Contraindications

• Hyperthyroidism.
• Alta-presyon.
• Angle-closure glaucoma.

dopamine

Pharmacology

Ang dopamine ay nakakaapekto sa ilang uri ng mga receptor. Sa maliliit na dosis, pinapagana nito ang α 1 - at α 2 dopamine receptors. Ang mga receptor ng α 1 dopamine ay naisalokal sa makinis na kalamnan ng vascular at responsable para sa vasodilation sa renal, mesenteric, cerebral at coronary circulation. Ang α 1 dopamine receptors ay matatagpuan sa postganglionic endings ng sympathetic nerves at ganglia ng autonomic nervous system. Sa isang average na dosis, isinaaktibo ng dopamine ang mga β 1 ​​-adrenergic receptor, na may positibong chronotropic at inotropic effect, at sa mataas na dosis, ito ay nag-a-activate din ng α 1 - at α 2 -adrenergic receptors, na inaalis ang vasodilating effect sa mga daluyan ng bato.

Lugar ng aplikasyon

Ginagamit upang mapabuti ang daloy ng dugo sa bato sa mga pasyente na may kapansanan sa renal perfusion, kadalasan laban sa background ng maramihang organ failure. Mayroong maliit na katibayan tungkol sa epekto ng dopamine sa klinikal na kinalabasan ng sakit.

Pharmacokinetics

Ang dopamine ay kinukuha ng mga sympathetic nerves at mabilis na ipinamamahagi sa buong katawan. Ang kalahating buhay ay 9 minuto, at ang dami ng pamamahagi ay 0.9 l / kg, ngunit ang estado ng balanse ay nangyayari sa loob ng 10 minuto (ibig sabihin, mas mabilis kaysa sa inaasahan). Na-metabolize sa atay.

Mga side effect

• Ang mga arrhythmia ay bihirang makita.
• Hypertension sa napakataas na dosis.
• Ang extravasation ay maaaring magdulot ng skin necrosis. Sa kasong ito, ang phentolamine ay iniksyon sa ischemic zone bilang isang antidote.
• Sakit ng ulo, pagduduwal, pagsusuka, palpitations, mydriasis.
• Tumaas na catabolism.

Interaksyon sa droga

• Mga inhibitor ng MAO.
• Ang mga blocker ng α-adrenergic ay maaaring mapahusay ang epekto ng vasodilator.
• Maaaring mapahusay ng mga β-blocker ang hypertensive effect.
• Pinahuhusay ng Ergotamine ang peripheral vasodilation.

Contraindications

• Pheochromocytoma.
• Tachyarrhythmia (nang walang paggamot).

dobutamine

Pharmacology

Ang dobutamine ay isang derivative ng isoprenaline. Sa pagsasagawa, isang racemic mixture ng isang dextrorotatory isomer selective para sa β 1 ​​at β 2 adrenoreceptors at isang levorotatory isomer na may α 1 selective effect ay ginagamit. Ang mga epekto sa β2-adrenergic receptors (vasodilatation ng mesenteric at musculoskeletal vessels) at α 1-adrenergic receptors (vasoconstriction) ay pumipigil sa isa't isa, kaya ang dobutamine ay may maliit na epekto sa presyon ng dugo maliban kung ibibigay sa mataas na dosis. Ito ay may mas kaunti, kumpara sa dopamine, arrhythmogenic effect.

Lugar ng aplikasyon

• Inotropic na suporta para sa pagpalya ng puso.
• Sa septic shock at pagkabigo sa atay, maaari itong maging sanhi ng vasodilation, kaya hindi ito ang pinaka-ginustong inotropic na gamot.
• Ginagamit sa functional diagnostics para sa cardiological stress test.

Pharmacokinetics

Mabilis na na-metabolize sa atay. Mayroon itong elimination half-life na 2.5 minuto at dami ng pamamahagi na 0.21 l/kg.

Mga side effect

• Arrhythmias.
• Sa pagtaas ng cardiac output, maaaring mangyari ang myocardial ischemia.
• Ang hypotensive effect ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng sabay-sabay na pangangasiwa ng dopamine sa isang vasoconstrictive na dosis. Ang kumbinasyong ito ng mga gamot ay maaaring kailanganin upang gamutin ang mga pasyenteng may sepsis o liver failure.
• Ang mga reaksiyong alerdyi ay napakabihirang.
• Maaaring mangyari ang nekrosis ng balat sa lugar ng iniksyon.

pakikipag-ugnayan sa droga

Ang α-adrenergic agonists ay nagpapataas ng vasodilation at nagiging sanhi ng hypotension.

Contraindications

• Mababang presyon ng pagpuno.
• Arrhythmias.
• Tamponade ng puso.
• Mga depekto sa balbula ng puso (aortic at mitral stenosis, hypertrophic obstructive cardiomyopathy).
• Itinatag ang hypersensitivity sa gamot.

norepinephrine

Pharmacology

Ang norepinephrine, tulad ng epinephrine, ay may α-adrenergic effect, ngunit sa mas mababang lawak ay nakakaapekto sa karamihan ng β 1 -adrenergic receptor at may napakababang aktibidad ng β 2 -adrenergic. Ang kahinaan ng β 2 -adrenergic na impluwensya ay humahantong sa pamamayani ng epekto ng vasoconstrictor, na mas malinaw kaysa sa epinephrine. Ang Norepinephrine ay inireseta para sa talamak na hypotension, ngunit dahil sa hindi gaanong epekto nito sa cardiac output at ang kakayahang magdulot ng binibigkas na vasospasm, ang gamot na ito ay maaaring makabuluhang taasan ang tissue ischemia (lalo na sa mga bato, balat, atay at skeletal na kalamnan). Ang pagbubuhos ng norepinephrine ay hindi dapat biglaang magambala, dahil ito ay mapanganib sa isang matalim na pagbaba sa presyon ng dugo.

pakikipag-ugnayan sa droga

Ang mga tricyclic antidepressant (pagharang sa muling pagpasok ng mga catecholamines sa mga nerve endings) ay nagpapataas ng sensitivity ng mga receptor sa epinephrine at norepinephrine ng 2-4 na beses. Ang mga inhibitor ng MAO (halimbawa, tranylcyprominr at pargyline) ay makabuluhang nagpapalakas ng epekto ng dopamine, kaya dapat itong magsimula sa isang dosis na katumbas ng 1/10 ng karaniwang paunang dosis, i.e. 0.2 µg/(kghmin).

Ang Dobutamine ay hindi isang substrate para sa MAO.

Milrinone

Ang Milrinone ay kabilang sa grupo ng phosphodiesterase (type III) inhibitors. Ang mga epekto nito sa puso ay maaaring dahil sa epekto nito sa calcium at mabilis na mga channel ng sodium. Ang β-Adrenergic agonists ay nagpapahusay sa positibong inotropic na epekto ng isang milyon.

Mga side effect

Enoximonr

Ang Enoximone ay isang phosphodiesterase (type IV) inhibitor. Ang gamot ay 20 beses na mas aktibo kaysa sa aminophylline, ang kalahating buhay nito ay humigit-kumulang 1.5 na oras. Ito ay pinaghiwa-hiwalay sa mga aktibong metabolite na may 10% enoximonar na aktibidad na may kalahating buhay na 15 na oras. Ito ay ginagamit upang gamutin ang congestive heart failure, ito ay maaaring inireseta pareho sa tablet form, pati na rin sa intravenously.

Mga side effect

Ang mga pasyente na may hypovolemia ay maaaring magkaroon ng hypotension at/o cardiovascular collapse.

Bikarbonate ng soda

Pharmacology

Ang sodium bikarbonate ay gumaganap ng isang mahalagang papel bilang isang buffer sa katawan. Ang epekto nito ay panandalian. Ang pangangasiwa ng sodium bikarbonate ay nagreresulta sa sodium overload at pagbuo ng carbon dioxide, na humahantong sa intracellular acidosis at binabawasan ang puwersa ng myocardial contraction. Samakatuwid, ang gamot ay dapat ibigay nang may malaking pag-iingat. Kasabay nito, inililipat ng sodium bikarbonate ang curve ng dissociation ng oxyhemoglobin sa kaliwa at binabawasan ang epektibong paghahatid ng oxygen sa mga tisyu. Ang katamtamang acidosis ay nagdudulot ng vasodilation ng utak, kaya ang pagwawasto nito ay maaaring makapinsala sa daloy ng dugo ng tserebral sa mga pasyente na may cerebral edema.

Lugar ng aplikasyon

• Malubhang metabolic acidosis (may magkasalungat na data tungkol sa paggamit sa diabetic ketoacidosis).
• Malubhang hyperkalemia.
• Ang paggamit ng sodium bikarbonate sa CPR ay pinakamahusay na iwasan, dahil ang cardiac massage at artipisyal na paghinga ay sapat.

Dosis

Inilabas sa anyo ng 8.4% na solusyon (hypertonic, 1 ml ay naglalaman ng 1 mmol bicarbonate ion) at 1.26% na solusyon (isotonic). Karaniwang pinangangasiwaan bilang isang bolus na 50-100 ml sa ilalim ng kontrol ng pH ng dugo ng arterial at pagsubaybay sa hemodynamic. Ayon sa mga rekomendasyon ng British Council for Resuscitation, ang tinatayang dosis ng 8.4% sodium bicarbonate solution ay maaaring kalkulahin tulad ng sumusunod:
Dosis sa ml (mol) = [BExt (kg)]/3, kung saan ang BE ay ang batayang kakulangan.

Kaya, ang isang pasyente na may bigat ng katawan na 60 kg, na mayroong base deficiency na -20, ay nangangailangan ng 400 ml ng 8.4% sodium bikarbonate solution upang gawing normal ang pH. Ang dami na ito ay naglalaman ng 400 mmol sodium. Mula sa aming pananaw, marami ito, kaya kanais-nais na ayusin ang pH sa antas ng 7.0-7.1 sa pamamagitan ng pagrereseta ng 50-100 ml ng sodium bikarbonate, na sinusundan ng pagtatasa ng mga arterial blood gas at paulit-ulit na pangangasiwa ng gamot. kung kinakailangan. Ito ay nagpapahintulot sa iyo na makakuha ng sapat na oras upang magsagawa ng mas epektibo at mas ligtas na mga hakbang sa diagnostic at paggamot at gamutin ang sakit na humantong sa pag-unlad ng acidosis.

Mga side effect

• Ang extravasation ay nagreresulta sa tissue necrosis. Kung maaari, ang gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng central catheter.
• Sa sabay-sabay na pangangasiwa na may mga paghahanda ng calcium, ang mga calcification ay nabuo sa catheter, na maaaring humantong sa microembolism.

Pagsusulit

"Inotropic at angiotropic na gamot"

Ano ang layunin ng mga cardiovascular na gamot?

Sa tulong ng mga cardiovascular na gamot, na nasa arsenal ng isang modernong doktor, posibleng maimpluwensyahan ang lahat ng bahagi ng cardiac output at organ perfusion.

Ang preload (end-diastolic volume), afterload (peripheral vascular resistance), heart rate at force, at maging ang myocardial blood supply, oxygenation, at pangangailangan ng oxygen ay maaaring maapektuhan sa pamamagitan ng pagrereseta ng ilang partikular na gamot. Ang teorya ng Frank-Starling ay sumasailalim sa pag-unawa sa mga mekanismo ng puso at pagkilos ng mga gamot. Nagtatatag ito ng direktang kaugnayan sa pagitan ng preload (ang haba ng fiber ng kalamnan) at ang lakas ng kasunod na pag-urong ng kalamnan ng puso. Ayon sa teoryang ito, hanggang sa isang tiyak na punto (ang punto ng pangwakas na decompensation), ang pagtaas ng preload ay humahantong sa pagtaas ng cardiac output.

Ipaliwanag ang mga posibilidad at limitasyon ng pagkilos ng mga gamot na nagbabago sa tono ng vascular.

Maaaring mabago ang preload gamit ang mga gamot na nagpapalawak o nagpapasikip ng mga sisidlan, na ang pinakamahalaga ay ang pagbabago sa dami ng venous, o mga sisidlan ng reservoir. Bilang karagdagan, pinapabuti ng mga arterial vasodilator ang contractility ng apektadong myocardium sa pamamagitan ng pagbabawas ng afterload at peripheral resistance. Gayunpaman, ang mga vasodilator, hindi katulad ng mga inotropic support na gamot, ay walang positibong inotropic effect.

Ang positibong epekto ng mga arterial vasodilator sa karamihan ng mga kaso ay limitado sa pamamagitan ng kanilang parallel na epekto sa venous bed (ipinahayag sa isang mas mababang lawak), na humahantong sa isang pagbawas sa ventricular preload.

Ang pagpapanatili ng preload na may fluid therapy ay mahalaga, lalo na sa pagkakaroon ng venodilation. Ang tanging pagbubukod sa panuntunang ito ay ang vasodilator nicardipine, na makabuluhang limitado sa pamamagitan ng sistematikong sirkulasyon (tingnan ang tanong 24).

Ilarawan ang pagkilos ng mga cardiovascular na gamot

Ang lahat ng mga cardiovascular na gamot ayon sa mekanismo ng pagkilos ay maaaring nahahati sa mga antagonist at agonist. Ang pakikipag-ugnay sa receptor, na madalas na matatagpuan sa ibabaw ng lamad ng cell, binabago ng mga agonist ang pagsasaayos nito, na, naman, ay nagiging sanhi ng isang kaskad ng mga reaksyon ng intracellular. Bilang resulta ng lahat ng nasa itaas, ang isa o isa pang klinikal na epekto ay bubuo. Ang mga antagonist, sa kabaligtaran, ay hinaharangan ang mga receptor sa ibabaw ng lamad ng cell at sa gayon ay pinipigilan ang hindi kanais-nais na pagkilos ng mga agonist.

Pangalanan ang sympathomimetics na kadalasang ginagamit sa praktikal na gamot. Ano ang kanilang papel?

Sympathomimetics na ginagamit sa pagpalya ng puso

Karamihan sa mga cardiovascular na gamot na ginagamit ng mga practitioner upang makakuha ng positibong inotropic na epekto o pataasin ang tono ng vascular, lalo na sa mga kritikal na kondisyon, ay sympathomimetic amines. Naglalaman ang mga ito ng p-phenylethylamine. Ang lahat ng sympathomimetics ay maaaring nahahati sa dalawang grupo ayon sa kanilang kemikal na istraktura: catecholamines at mga gamot na hindi catecholamines. Ang batayan para sa naturang dibisyon ay, ayon sa pagkakabanggit, ang pagkakaroon o kawalan ng isang bahagi ng catecholamine sa kanilang istraktura o, mas simple, ang pagkakaroon ng isang hydroxyl group sa singsing ng benzene sa ika-3 at ika-4 na posisyon. Ang mga sympathomimetics ay kumikilos sa pamamagitan ng sistema ng mga adrenergic receptor.

Ano ang pag-uuri ng mga adrenergic receptor? Anong pisyolohikal na tugon ang nabubuo kapag sila ay pinasigla?

Ang mga adrenergic receptor (AR) ay maaaring nahahati sa dalawang grupo: calamus. Ang mga iyon naman, ay nahahati sa mga subgroup. Mula sa pananaw ng klasikal na pharmacology, ang a, -, a 2 -, Rg at p 2 -adrenergic receptor ay nakahiwalay depende sa kanilang epekto sa cardiovascular system. Gayunpaman, ginagawang posible ng mga modernong teknolohiyang genetic na makilala ang mga karagdagang subtype. Ang pag-uuri ng AR sa magkakasunod na pagkakasunud-sunod ng kanilang pagtuklas at depende sa mga pagbabagong nagaganap sa panahon ng kanilang pagpapasigla (sa cardiovascular system at mula sa bronchi) ay ipinapakita sa figure.

Gaano kapili ang mga cardiovascular na gamot na kumikilos sa AR?

Karamihan sa mga AR agonist at antagonist na ginagamit sa pagsasanay ay hindi mahigpit na pumipili. Halimbawa, maaaring kumilos ang dopamine sa lahat ng uri ng AR at sa mga receptor ng dopamine depende sa rate ng pangangasiwa (tingnan ang tanong 28).

Anong mga kadahilanan ang tumutukoy sa suplay ng dugo sa myocardium at ang pangangailangan nito para sa oxygen (PM0 2)?

Ang paghahatid ng oxygen sa myocardium ay depende sa nilalaman ng oxygen sa arterial blood at coronary perfusion. Ang huli, naman, ay nakasalalay sa rate ng puso (mas mababa ang rate ng puso, mas matagal ang diastole, kung saan pinapanatili ang subendocardial na daloy ng dugo sa kaliwang ventricle), diastolic na presyon ng dugo (kung saan nakasalalay ang coronary perfusion pressure) at coronary blood flow. (na kinokontrol ng intensity ng metabolic process sa myocardium, autoregulatory system at coronary vascular tone). Ang PM0 2 ay depende sa preload, afterload, heart rate at heart rate. Ang pagtaas ng preload (pagtaas ng ventricular diameter) o inotropic na suporta ay nagpapataas ng PMOg - Ang pagbaba sa afterload ay humahantong sa pagbaba ng stroke volume resistance at, sa gayon, humahantong sa pagbaba ng PM0 2 dahil sa pinabuting oxygenation at suplay ng dugo sa myocardium. Ang lahat ng ito ay nangyayari hanggang sa lumala ang suplay ng dugo dahil sa pagbaba ng IOC. Ang pagtaas ng rate ng puso ay may direktang kabaligtaran na epekto sa myocardial blood supply at PM0 2 .

Ilista ang mga gamot na kadalasang iniinom ng mga pasyenteng may sakit ng cardiovascular system

Glycosides. 4. mga p-blocker.

Diuretics. 5. Mga blocker ng channel ng calcium.

Coronary vasodilators (nitrates) .6. Mga inhibitor ng ACE.

Alin sa mga sumusunod na gamot ang ginagamit sa paggamot ng coronary artery disease?

Ang batayan ng drug therapy para sa coronary heart disease ay 3 grupo ng mga gamot: nitrates, calcium channel blockers at β-blockers.

Ano ang pangunahing layunin ng suporta sa inotropic? Ilarawan ang perpektong gamot na may positibong inotropic na epekto.

Pagtaas sa IOC sa pamamagitan ng pagtaas ng myocardial contractility.

Pagbabawas ng laki ng ventricles, myocardial tension at, kaya, pagbaba ng PM0 2.

Pag-optimize ng tissue perfusion at presyon ng dugo.

Pagbaba sa pulmonary vascular resistance at load sa kanang bahagi ng puso.

Ang perpektong gamot ay dapat magbigay ng inotropic na suporta nang hindi tumataas ang rate ng puso o tumataas ang pangangailangan ng myocardial oxygen. Hindi ito dapat magkaroon ng arrhythmogenic effect at pataasin ang presyon ng dugo.

Ilarawan ang mekanismo ng pagkilos ng cardiac glycosides (CG).

Ang pangunahing kadahilanan na nagiging sanhi ng pag-unlad ng pagpalya ng puso ay isang paglabag sa pamamahagi ng intracellular calcium. Ang SG ay nagbubuklod sa a-subunit ng sodium-potassium adenosine triphosphatase ng sarcolemma. Kaya, ang proseso ng paglipat ng ion sa pamamagitan ng lamad ay nagambala at ang nilalaman ng sodium at calcium ions sa loob ng cell ay tumataas. Ang pagtaas sa nilalaman ng mga sodium ions sa cell ay nagbibigay ng isang mas aktibong pagbubuklod ng mga calcium ions sa mga contractile na protina. Binabawasan ng mga sodium ions ang transportasyon ng calcium palabas ng cell at sa gayon ay pinapataas din ang nilalaman ng calcium sa mga cell. Ang calcium ay nagbubuklod sa troponin C. Ang Troponin C ay isang regulatory protein na direktang nauugnay sa myosin. Ang bilang ng mga cross-link sa pagitan ng actin at myosin ay tumataas. Ito ay humahantong sa isang pagtaas sa contractile function. Ang lakas ng mga contraction ay direktang proporsyonal sa bilang ng mga punto ng aplikasyon sa tropomiosin na inookupahan ng mga calcium ions.

Ano ang positibong epekto ng SH sa mga pasyenteng may talamak na pagpalya ng puso (CHF)?

Pinapataas ng SG ang myocardial contractility, binabawasan ang end-systolic volume at end-systolic pressure. Ang pagbawas sa laki ng puso ay binabawasan ang myocardial tension, PM0 2 at binabawasan ang mga pagpapakita ng angina pectoris. Bilang karagdagan, binabawasan ng SG ang systemic vascular resistance at venous vascular tone sa mga pasyenteng may CHF, at may positibong epekto sa PM0 2 . Sa katunayan, ang mga dosis ng SG na may kapaki-pakinabang na epekto sa CHF ay walang makabuluhang positibong inotropic na epekto. Ang pagpapabuti sa kagalingan ay nangyayari bilang resulta ng pagbabago sa reflex response ng katawan sa CHF.

Pangalanan ang mga salik na nagdudulot ng labis na dosis ng SG.

Matanda na edad.

Hypothyroidism.

Hypoxia.

Hypokalemia.

Hypomagnesemia.

Hypocalcemia.

Ang paggamit ng ilang mga gamot (propranolol, amiodarone, verapamil, quinidine).

Ilarawan ang klinikal na larawan ng labis na dosis ng SG.

Sa bahagi ng cardiovascular system, ito ay dahil sa isang pagtaas sa automatism (sa kasong ito, ang isang bagong mapagkukunan ng salpok ay halos palaging matatagpuan sa atrioventricular node o sa ventricles) at ang pagbuo ng atrioventricular blockade. Kasama sa mga sintomas ng extracardiac (karamihan sa neurological) ang (ayon sa kahalagahan) pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, pagkalito, delirium, at mga seizure.

Paano gamutin ang labis na dosis ng SG?

Kasama sa paggamot ang therapy sa droga at normalisasyon ng balanse ng electrolyte. Sa matinding pagkalasing, ang mga arrhythmia na dulot ng SH ay maaaring mangailangan ng appointment ng lidocaine, novocainamide, phentoin, propranolol, at kahit na electrical impulse therapy (EIT). Gayunpaman, sa mga kasong ito, ang EIT mismo ay maaaring humantong sa mga nakamamatay na arrhythmias. Ang problemang ito ay maaaring malutas sa pamamagitan ng paglalapat ng isang minimally sapat na discharge at pagbibigay ng lidocaine upang sugpuin ang ventricular arrhythmia.

Adrenalin. Ang hormone na ito ay nabuo sa adrenal medulla at adrenergic nerve endings, ay isang direktang kumikilos na catecholamine, na nagiging sanhi ng pagpapasigla ng ilang mga adrenergic receptor nang sabay-sabay: a 1 -, beta 1 - at beta 2 - Stimulation a Ang mga 1-adrenergic receptor ay sinamahan ng isang binibigkas na epekto ng vasoconstrictor - isang pangkalahatang systemic vasoconstriction, kabilang ang mga precapillary vessel ng balat, mauhog na lamad, mga daluyan ng bato, pati na rin ang isang binibigkas na pagpapaliit ng mga ugat. Ang pagpapasigla ng mga beta 1 -adrenergic receptor ay sinamahan ng isang natatanging positibong chronotropic at inotropic na epekto. Ang pagpapasigla ng mga beta 2 -adrenergic receptor ay nagdudulot ng pagluwang ng bronchial.

Adrenalin madalas kailangang-kailangan sa mga kritikal na sitwasyon, dahil maaari itong ibalik ang kusang aktibidad ng puso sa panahon ng asystole, dagdagan ang presyon ng dugo sa panahon ng pagkabigla, pagbutihin ang automatism ng puso at myocardial contractility, dagdagan ang rate ng puso. Ang gamot na ito ay humihinto sa bronchospasm at kadalasang ang gamot na pinili para sa anaphylactic shock. Ito ay pangunahing ginagamit bilang pangunang lunas at bihira para sa pangmatagalang therapy.

Paghahanda ng solusyon. Ang adrenaline hydrochloride ay magagamit bilang isang 0.1% na solusyon sa 1 ml ampoules (diluted 1:1000 o 1 mg/ml). Para sa intravenous infusion, 1 ml ng isang 0.1% na solusyon ng adrenaline hydrochloride ay natunaw sa 250 ML ng isotonic sodium chloride solution, na lumilikha ng isang konsentrasyon ng 4 μg / ml.

Mga dosis para sa intravenous administration:

1) sa anumang anyo ng pag-aresto sa puso (asystole, VF, electromechanical dissociation), ang paunang dosis ay 1 ml ng isang 0.1% na solusyon ng adrenaline hydrochloride na diluted sa 10 ml ng isotonic sodium chloride solution;

2) na may anaphylactic shock at anaphylactic reactions - 3-5 ml ng isang 0.1% na solusyon ng adrenaline hydrochloride na diluted sa 10 ml ng isotonic sodium chloride solution. Kasunod na pagbubuhos sa rate na 2 hanggang 4 mcg / min;

3) na may patuloy na arterial hypotension, ang paunang rate ng pangangasiwa ay 2 μg / min, kung walang epekto, ang rate ay tumaas hanggang sa maabot ang kinakailangang antas ng presyon ng dugo;

4) pagkilos depende sa rate ng pangangasiwa:

Mas mababa sa 1 mcg / min - vasoconstrictor,

Mula 1 hanggang 4 mcg / min - cardiostimulating,

5 hanggang 20 mcg/min - a- adrenostimulating,

Higit sa 20 mcg / min - ang nangingibabaw na a-adrenergic stimulant.

Side effect: Ang adrenaline ay maaaring maging sanhi ng subendocardial ischemia at kahit myocardial infarction, arrhythmias at metabolic acidosis; Ang mga maliliit na dosis ng gamot ay maaaring humantong sa talamak na pagkabigo sa bato. Kaugnay nito, ang gamot ay hindi malawakang ginagamit para sa pangmatagalang intravenous therapy.

Norepinephrine . Natural catecholamine, na siyang pasimula ng adrenaline. Ito ay synthesized sa postsynaptic endings ng sympathetic nerves at gumaganap ng isang neurotransmitter function. Ang norepinephrine ay nagpapasigla a-, beta 1 -adrenergic receptors, halos walang epekto sa beta 2 -adrenergic receptors. Ito ay naiiba sa adrenaline sa isang mas malakas na vasoconstrictor at pressor action, hindi gaanong nakapagpapasigla na epekto sa automatism at contractile na kakayahan ng myocardium. Ang gamot ay nagdudulot ng isang makabuluhang pagtaas sa peripheral vascular resistance, binabawasan ang daloy ng dugo sa mga bituka, bato at atay, na nagiging sanhi ng malubhang bato at mesenteric vasoconstriction. Ang pagdaragdag ng maliliit na dosis ng dopamine (1 µg/kg/min) ay nakakatulong na mapanatili ang daloy ng dugo sa bato kapag ibinibigay ang norepinephrine.

Mga pahiwatig para sa paggamit: paulit-ulit at makabuluhang hypotension na may pagbaba sa presyon ng dugo sa ibaba 70 mm Hg, pati na rin ang isang makabuluhang pagbaba sa OPSS.

Paghahanda ng solusyon. Ang mga nilalaman ng 2 ampoules (4 mg ng norepinephrine hydrotartrate ay diluted sa 500 ml ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution, na lumilikha ng isang konsentrasyon ng 16 μg / ml).

Ang paunang rate ng pangangasiwa ay 0.5-1 μg / min sa pamamagitan ng titration hanggang sa makuha ang epekto. Ang mga dosis ng 1-2 mcg/min ay nagdaragdag ng CO, higit sa 3 mcg/min - ay may epektong vasoconstrictor. Sa refractory shock, ang dosis ay maaaring tumaas sa 8-30 mcg / min.

Side effect. Sa matagal na pagbubuhos, ang pagkabigo sa bato at iba pang mga komplikasyon (gangrene ng mga paa't kamay) na nauugnay sa mga epekto ng vasoconstrictor ng gamot ay maaaring umunlad. Sa pangangasiwa ng extravasal ng gamot, maaaring mangyari ang nekrosis, na nangangailangan ng pag-chipping sa lugar ng extravasate na may solusyon ng phentolamine.

dopamine . Ito ang pasimula ng norepinephrine. Ito ay nagpapasigla a- at mga beta receptor, ay may partikular na epekto lamang sa mga dopaminergic receptor. Ang epekto ng gamot na ito ay higit na nakasalalay sa dosis.

Mga pahiwatig para sa paggamit: talamak na pagkabigo sa puso, cardiogenic at septic shock; ang paunang (oliguric) na yugto ng talamak na pagkabigo sa bato.

Paghahanda ng solusyon. Available ang dopamine hydrochloride (dopamine) sa 200 mg ampoules. 400 mg ng gamot (2 ampoules) ay natunaw sa 250 ML ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution. Sa solusyon na ito, ang konsentrasyon ng dopamine ay 1600 µg/ml.

Mga dosis para sa intravenous administration: 1) ang paunang rate ng pangangasiwa ay 1 μg / (kg-min), pagkatapos ito ay nadagdagan hanggang sa makuha ang nais na epekto;

2) maliit na dosis - 1-3 mcg / (kg-min) ay ibinibigay sa intravenously; habang ang dopamine ay pangunahing gumaganap sa celiac at lalo na sa renal region, na nagiging sanhi ng vasodilation ng mga lugar na ito at nag-aambag sa pagtaas ng renal at mesenteric na daloy ng dugo; 3) na may unti-unting pagtaas ng bilis sa 10 μg/(kg-min), peripheral vasoconstriction at pulmonary occlusive pressure na pagtaas; 4) mataas na dosis - 5-15 mcg / (kg-min) pasiglahin beta 1-receptors ng myocardium, magkaroon ng isang hindi direktang epekto dahil sa release ng norepinephrine sa myocardium, i.e. magkaroon ng isang natatanging inotropic effect; 5) sa mga dosis na higit sa 20 mcg / (kg-min), ang dopamine ay maaaring maging sanhi ng vasospasm ng mga bato at mesentery.

Upang matukoy ang pinakamainam na epekto ng hemodynamic, kinakailangan upang subaybayan ang mga parameter ng hemodynamic. Kung ang tachycardia ay nangyayari, inirerekomenda na bawasan ang dosis o ihinto ang karagdagang pangangasiwa. Huwag ihalo ang gamot sa sodium bikarbonate, dahil hindi ito aktibo. Pangmatagalang paggamit a- at binabawasan ng mga beta-agonist ang pagiging epektibo ng regulasyon ng beta-adrenergic, ang myocardium ay nagiging hindi gaanong sensitibo sa mga inotropic na epekto ng catecholamines, hanggang sa kumpletong pagkawala ng hemodynamic na tugon.

Side effect: 1) pagtaas sa DZLK, ang hitsura ng tachyarrhythmias ay posible; 2) sa mataas na dosis ay maaaring maging sanhi ng matinding vasoconstriction.

dobutamine(dobutrex). Ito ay isang synthetic catecholamine na may binibigkas na inotropic effect. Ang pangunahing mekanismo ng pagkilos nito ay pagpapasigla. beta mga receptor at tumaas na myocardial contractility. Hindi tulad ng dopamine, ang dobutamine ay walang splanchnic vasodilating effect, ngunit may posibilidad na systemic vasodilation. Pinapataas nito ang rate ng puso at DZLK sa mas mababang antas. Kaugnay nito, ang dobutamine ay ipinahiwatig sa paggamot ng pagpalya ng puso na may mababang CO, mataas na peripheral resistance laban sa background ng normal o mataas na presyon ng dugo. Kapag gumagamit ng dobutamine, tulad ng dopamine, ventricular arrhythmias ay posible. Ang pagtaas sa rate ng puso ng higit sa 10% ng paunang antas ay maaaring magdulot ng pagtaas sa zone ng myocardial ischemia. Sa mga pasyente na may magkakatulad na mga sugat sa vascular, posible ang ischemic necrosis ng mga daliri. Sa maraming mga pasyente na ginagamot ng dobutamine, nagkaroon ng pagtaas sa systolic na presyon ng dugo ng 10-20 mm Hg, at sa ilang mga kaso, hypotension.

Mga pahiwatig para sa paggamit. Ang Dobutamine ay inireseta para sa talamak at talamak na pagpalya ng puso na sanhi ng cardiac (acute myocardial infarction, cardiogenic shock) at non-cardiac na sanhi (acute circulatory failure pagkatapos ng pinsala, habang at pagkatapos ng operasyon), lalo na sa mga kaso kung saan ang average na presyon ng dugo ay higit sa 70 mm. Hg. Art., at ang presyon sa sistema ng isang maliit na bilog ay higit sa normal na mga halaga. Magtalaga ng mas mataas na presyon ng pagpuno ng ventricular at ang panganib ng labis na karga sa kanang puso, na humahantong sa pulmonary edema; na may pinababang MOS dahil sa regimen ng PEEP sa panahon ng mekanikal na bentilasyon. Sa panahon ng paggamot na may dobutamine, tulad ng iba pang mga catecholamines, ang maingat na pagsubaybay sa rate ng puso, rate ng puso, ECG, presyon ng dugo at rate ng pagbubuhos ay kinakailangan. Ang hypovolemia ay dapat itama bago simulan ang paggamot.

Paghahanda ng solusyon. Ang isang maliit na bote ng dobutamine na naglalaman ng 250 mg ng gamot ay natunaw sa 250 ml ng 5% na solusyon ng glucose sa isang konsentrasyon ng 1 mg / ml. Ang mga solusyon sa dilution ng asin ay hindi inirerekomenda dahil ang mga SG ion ay maaaring makagambala sa pagkatunaw. Huwag ihalo ang dobutamine solution sa alkaline solution.

Side effect. Ang mga pasyente na may hypovolemia ay maaaring makaranas ng tachycardia. Ayon kay P. Marino, ang ventricular arrhythmias ay minsang sinusunod.

Contraindicated na may hypertrophic cardiomyopathy. Dahil sa maikling kalahating buhay nito, ang dobutamine ay patuloy na ibinibigay sa intravenously. Ang epekto ng gamot ay nangyayari sa panahon mula 1 hanggang 2 minuto. Karaniwang tumatagal ng hindi hihigit sa 10 minuto upang lumikha ng matatag na konsentrasyon sa plasma nito at matiyak ang pinakamataas na epekto. Ang paggamit ng isang loading dose ay hindi inirerekomenda.

Mga dosis. Ang rate ng intravenous administration ng gamot, na kinakailangan upang madagdagan ang stroke at minutong dami ng puso, ay mula 2.5 hanggang 10 μg / (kg-min). Kadalasan ay kinakailangan upang madagdagan ang dosis sa 20 mcg / (kg-min), sa mas bihirang mga kaso - higit sa 20 mcg / (kg-min). Ang mga dosis ng dobutamine na higit sa 40 µg/(kg-min) ay maaaring nakakalason.

Maaaring gamitin ang dobutamine kasabay ng dopamine upang mapataas ang systemic BP sa hypotension, pataasin ang daloy ng dugo sa bato at ihi, at maiwasan ang panganib ng pulmonary congestion na nakikita sa dopamine lamang. Ang maikling kalahating buhay ng beta-adrenergic receptor stimulants, na katumbas ng ilang minuto, ay nagbibigay-daan sa iyo na napakabilis na iakma ang ibinibigay na dosis sa mga pangangailangan ng hemodynamics.

Digoxin . Hindi tulad ng mga beta-adrenergic agonist, ang digitalis glycosides ay may mahabang kalahating buhay (35 oras) at inaalis ng mga bato. Samakatuwid, ang mga ito ay hindi gaanong mapapamahalaan at ang kanilang paggamit, lalo na sa mga intensive care unit, ay nauugnay sa panganib ng mga posibleng komplikasyon. Kung ang sinus ritmo ay pinananatili, ang kanilang paggamit ay kontraindikado. Sa hypokalemia, pagkabigo sa bato laban sa background ng hypoxia, ang mga pagpapakita ng pagkalasing ng digitalis ay madalas na nangyayari. Ang inotropic na epekto ng glycosides ay dahil sa pagsugpo ng Na-K-ATPase, na nauugnay sa pagpapasigla ng metabolismo ng Ca 2+. Ang digoxin ay ipinahiwatig para sa atrial fibrillation na may VT at paroxysmal atrial fibrillation. Para sa mga intravenous injection sa mga matatanda, ginagamit ito sa isang dosis na 0.25-0.5 mg (1-2 ml ng isang 0.025% na solusyon). Ipasok ito nang dahan-dahan sa 10 ml ng 20% ​​o 40% na solusyon ng glucose. Sa mga emerhensiyang sitwasyon, ang 0.75-1.5 mg ng digoxin ay natunaw sa 250 ml ng isang 5% dextrose o glucose solution at ibinibigay sa intravenously sa loob ng 2 oras Ang kinakailangang antas ng gamot sa serum ng dugo ay 1-2 ng / ml.

MGA VASODILATOR

Ang mga nitrates ay ginagamit bilang mga vasodilator na mabilis na kumikilos. Ang mga gamot ng pangkat na ito, na nagiging sanhi ng pagpapalawak ng lumen ng mga daluyan ng dugo, kabilang ang mga coronary, ay nakakaapekto sa estado ng pre- at afterload at, sa matinding anyo ng pagpalya ng puso na may mataas na presyon ng pagpuno, makabuluhang pinatataas ang CO.

Nitroglycerine . Ang pangunahing aksyon ng nitroglycerin ay ang pagpapahinga ng mga makinis na kalamnan ng vascular. Sa mababang dosis, nagbibigay ito ng venodilating effect, sa mataas na dosis ay nagpapalawak din ito ng mga arterioles at maliliit na arterya, na nagiging sanhi ng pagbaba sa peripheral vascular resistance at presyon ng dugo. Ang pagkakaroon ng direktang vasodilating effect, ang nitroglycerin ay nagpapabuti sa suplay ng dugo sa ischemic area ng myocardium. Ang paggamit ng nitroglycerin sa kumbinasyon ng dobutamine (10-20 mcg/(kg-min) ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may mataas na panganib ng myocardial ischemia.

Mga pahiwatig para sa paggamit: angina pectoris, myocardial infarction, pagpalya ng puso na may sapat na antas ng presyon ng dugo; pulmonary hypertension; mataas na antas ng OPSS na may mataas na presyon ng dugo.

Paghahanda ng solusyon: Ang 50 mg ng nitroglycerin ay natunaw sa 500 ml ng solvent sa isang konsentrasyon na 0.1 mg / ml. Pinipili ang mga dosis sa pamamagitan ng titration.

Mga dosis para sa intravenous administration. Ang paunang dosis ay 10 mcg / min (mababang dosis ng nitroglycerin). Unti-unting taasan ang dosis - bawat 5 minuto ng 10 mcg / min (mataas na dosis ng nitroglycerin) - hanggang sa isang malinaw na epekto sa hemodynamics ay makuha. Ang pinakamataas na dosis ay hanggang sa 3 mcg / (kg-min). Sa kaso ng labis na dosis, ang hypotension at exacerbation ng myocardial ischemia ay maaaring umunlad. Ang intermittent administration therapy ay kadalasang mas epektibo kaysa sa pangmatagalang pangangasiwa. Para sa mga intravenous infusion, ang mga system na gawa sa polyvinyl chloride ay hindi dapat gamitin, dahil ang isang makabuluhang bahagi ng gamot ay naninirahan sa kanilang mga dingding. Gumamit ng mga sistemang gawa sa plastic (polyethylene) o glass vial.

Side effect. Nagdudulot ng conversion ng bahagi ng hemoglobin sa methemoglobin. Ang isang pagtaas sa antas ng methemoglobin hanggang sa 10% ay humahantong sa pagbuo ng cyanosis, at ang isang mas mataas na antas ay nagbabanta sa buhay. Upang mapababa ang mataas na antas ng methemoglobin (hanggang sa 10%), isang solusyon ng methylene blue (2 mg / kg sa loob ng 10 minuto) ay dapat ibigay sa intravenously [Marino P., 1998].

Sa matagal na (mula 24 hanggang 48 na oras) intravenous administration ng isang solusyon ng nitroglycerin, posible ang tachyphylaxis, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa therapeutic effect sa mga kaso ng paulit-ulit na pangangasiwa.

Pagkatapos ng paggamit ng nitroglycerin na may pulmonary edema, nangyayari ang hypoxemia. Ang pagbaba sa PaO 2 ay nauugnay sa pagtaas ng pag-shunting ng dugo sa mga baga.

Pagkatapos gumamit ng mataas na dosis ng nitroglycerin, madalas na nagkakaroon ng pagkalasing sa ethanol. Ito ay dahil sa paggamit ng ethyl alcohol bilang solvent.

Contraindications: nadagdagan ang intracranial pressure, glaucoma, hypovolemia.

Sodium nitroprusside ay isang mabilis na kumikilos na balanseng vasodilator na nakakarelaks sa makinis na mga kalamnan ng parehong mga ugat at arterioles. Wala itong binibigkas na epekto sa rate ng puso at rate ng puso. Sa ilalim ng impluwensya ng gamot, ang OPSS at pagbalik ng dugo sa puso ay nabawasan. Kasabay nito, tumataas ang daloy ng dugo ng coronary, tumataas ang CO, ngunit bumababa ang pangangailangan ng myocardial oxygen.

Mga pahiwatig para sa paggamit. Ang Nitroprusside ay ang piniling gamot sa mga pasyenteng may malubhang hypertension na nauugnay sa mababang CO. Kahit na ang isang bahagyang pagbaba sa peripheral vascular resistance sa panahon ng myocardial ischemia na may pagbaba sa pumping function ng puso ay nag-aambag sa normalisasyon ng CO. Ang Nitroprusside ay walang direktang epekto sa kalamnan ng puso, ito ay isa sa mga pinakamahusay na gamot sa paggamot ng hypertensive crises. Ito ay ginagamit para sa talamak na kaliwang ventricular failure na walang mga palatandaan ng arterial hypotension.

Paghahanda ng solusyon: 500 mg (10 ampoules) ng sodium nitroprusside ay diluted sa 1000 ml ng solvent (konsentrasyon 500 mg/l). Mag-imbak sa isang lugar na mahusay na protektado mula sa liwanag. Ang bagong handa na solusyon ay may brownish tint. Ang madilim na solusyon ay hindi angkop para sa paggamit.

Mga dosis para sa intravenous administration. Ang paunang rate ng pangangasiwa ay mula sa 0.1 μg / (kg-min), na may mababang CO - 0.2 μg / (kg-min). Sa isang hypertensive crisis, ang paggamot ay nagsisimula sa 2 mcg / (kg-min). Ang karaniwang dosis ay 0.5 - 5 mcg / (kg-min). Ang average na rate ng pangangasiwa ay 0.7 µg/kg/min. Ang pinakamataas na therapeutic dosis ay 2-3 mcg / kg / min sa loob ng 72 oras.

Side effect. Sa matagal na paggamit ng gamot, posible ang pagkalasing ng cyanide. Ito ay dahil sa pag-ubos ng mga reserbang thiosulfite sa katawan (sa mga naninigarilyo, na may malnutrisyon, kakulangan sa bitamina B 12), na kasangkot sa hindi aktibo ng cyanide na nabuo sa panahon ng metabolismo ng nitroprusside. Sa kasong ito, ang pag-unlad ng lactic acidosis, na sinamahan ng sakit ng ulo, kahinaan at arterial hypotension, ay posible. Posible rin ang pagkalasing sa thiocyanate. Ang mga cyanides na nabuo sa panahon ng metabolismo ng nitroprusside sa katawan ay na-convert sa thiocyanate. Ang akumulasyon ng huli ay nangyayari sa kabiguan ng bato. Ang nakakalason na konsentrasyon ng thiocyanate sa plasma ay 100 mg / l.

Ang contractile function ng myocardium ay isa sa mga pangunahing link sa circulatory system. Ang contractility ay dahil sa interaksyon ng myocardial contractile proteins at cytosol calcium ions. Mayroong mga sumusunod na pangunahing pathophysiological approach para mapahusay ang contractility.

Pagtaas sa intracellular na nilalaman ng mga ion ng calcium.

Nadagdagang sensitivity ng contractile proteins sa mga calcium ions.

Ang unang diskarte ay maaaring ipatupad gamit ang mga sumusunod na mekanismo (Figure 14-1).

Ang pagsugpo sa Na +, K + -dependent ATPase at pagpapabagal sa pagpapalitan ng sodium at potassium ions. Ang mga gamot na kumikilos sa ganitong paraan ay kinabibilangan ng cardiac glycosides.

Isang pagtaas sa konsentrasyon ng cAMP na may β-adrenergic stimulation (dobutamine, dopamine) o phosphodiesterase inhibition (milrinone * amrinone *). Ang cAMP ay nag-a-activate ng mga protina kinase na nagpo-phosphorylate ng boltahe-gated na mga protina ng channel ng calcium, na nagpapataas ng pagpasok ng mga calcium ions sa cell.

Ang pagtaas sa sensitivity ng mga contractile protein ng cardiomyocytes sa mga calcium ions ay nabanggit kapag nagrereseta ng isang bagong grupo ng mga inotropic na gamot - "calcium sensitizers" (levosimendan).

14.1. CARDIAC GLYCOsideS

Dahil sa negatibong chronotropic, neuromodulatory at positibong inotropic effect, ang cardiac glycosides ay kadalasang ginagamit sa pagpalya ng puso. Para sa higit sa 200 taon ng paggamit, ang interes sa grupong ito ng mga gamot ay kumupas at tumindi muli. Kahit na sa kasalukuyan, ang ilang mga aspeto ng klinikal na paggamit ng cardiac glycosides ay nananatiling hindi natukoy, kaya ang kasaysayan ng pag-aaral ng mga gamot na ito ay nagpapatuloy.

kanin. 14.1. Ang mekanismo ng pagkilos ng mga gamot na may positibong inotropic na epekto. AC - adenylate cyclase, PK - protina kinase, PDE - phosphodiesterase, SR - sarcoplasmic reticulum.

Pag-uuri

Ayon sa kaugalian, ang cardiac glycosides ay nahahati sa polar (hydrophilic) at non-polar (lipophilic). Ang polar (hydrophilic) cardiac glycosides ay natutunaw nang maayos sa tubig, ngunit hindi maganda sa mga lipid, ay hindi sapat na na-adsorbed sa gastrointestinal tract, hindi maganda ang pagbubuklod sa mga protina ng plasma, halos hindi sumasailalim sa biotransformation, at pinalabas pangunahin ng mga bato. Kasama sa grupong ito ng cardiac glycosides ang strophanthin-K, acetylstrophanthin * at lily of the valley glycoside.

Ang mas maraming lipophilic na gamot ay mas mahusay na hinihigop sa gastrointestinal tract, mas nauugnay sa mga protina ng dugo at na-metabolize sa atay. Ayon sa pagtaas ng lipophilicity, ang cardiac glycosides ay maaaring isaayos tulad ng sumusunod: lanatoside C, digoxin, methyldigoxin, digitoxin.

Sa klinikal na kasanayan, ang digoxin, lanatoside C at strophanthin-K ay karaniwang inireseta sa kasalukuyan. Ang digitoxin ay bihirang ginagamit dahil sa mahabang kalahating buhay nito. Ang mga pharmacodynamic effect ng lily of the valley glycoside ay ang hindi gaanong binibigkas sa mga paghahanda ng cardiac glycoside. Ang Strofantin-K ay ginagamit sa mga nakatigil na kondisyon. Kaya, ang digoxin ay pinaka-malawak na ginagamit sa klinikal na kasanayan. Ang Methyldigoxin ay naiiba sa digoc-

mas kumpletong pagsipsip, ngunit hindi ito makabuluhang nakakaapekto sa pangunahing mga parameter ng pharmacodynamic, kaya ang methyldigoxin ay halos hindi ginagamit.

Mekanismo ng pagkilos at pangunahing mga pharmacodynamic effect

Ang mekanismo ng pagkilos ng cardiac glycosides ay upang pagbawalan ang Na +, K + -dependent ATPase, na humahantong sa isang pagtaas sa intracellular na nilalaman ng mga sodium ions, na ipinagpapalit para sa mga calcium ions. Bilang resulta ng mga pagbabagong ito, ang intracellular na konsentrasyon ng mga calcium ions sa sarcoplasmic reticulum ay tumataas. Kapag naganap ang isang potensyal na aksyon, mas maraming calcium ions ang pumapasok sa cytosol ng mga cardiomyocytes at nakikipag-ugnayan sa troponin C. Ang resulta ng pagkilos ng cardiac glycosides ay isang pagtaas sa bilang ng mga aktibong site ng actin na magagamit para sa komunikasyon sa isa pang contractile protein, myosin, na ay sinamahan ng isang pagtaas sa cardiomyocyte contractility. Kasabay nito, dahil sa isang pagtaas sa nilalaman ng mga calcium ions at isang pagbawas sa konsentrasyon ng mga potassium ions sa myocardial cells, sa ilang mga sitwasyon, bubuo ang electrical instability ng cardiomyocytes, na kung saan ay ipinahayag ng iba't ibang mga arrhythmias (positibong bathmotropic effect).

Ang positibong inotropic na epekto ng cardiac glycosides ay upang mapataas ang lakas at bilis ng myocardial contraction. Bilang resulta ng pagtaas ng myocardial contractility, ang stroke at minutong dami ng sirkulasyon ng dugo ay tumaas. Dahil sa pagbaba sa end-systolic at end-diastolic volume ng puso, ang laki nito ay nabawasan at ang pangangailangan para sa oxygen sa organ na ito ay nabawasan.

Ang negatibong dromotropic effect ng cardiac glycosides ay ipinakita sa pagpapahaba ng refractory period ng atrioventricular node, kaya bumababa ang bilang ng mga impulses na dumadaan sa koneksyon na ito sa bawat yunit ng oras. Dahil sa epekto na ito, ang cardiac glycosides ay inireseta para sa atrial fibrillation. Sa atrial fibrillation, 400-800 impulses kada minuto ang pumapasok sa atrioventricular node, ngunit 130-200 impulses lang ang pumapasok sa ventricles (depende sa edad at functional state ng atrioventricular node, ang saklaw na ito ay maaaring mas malawak at umabot sa 50-300 impulses bawat minuto). Pinapataas ng cardiac glycosides ang refractory period at binabawasan ang "throughput" ng atrioventricular node sa 60-80 kada minuto. Sa kasong ito, ang diastole ay pinahaba, na nagreresulta sa pinabuting pagpuno ng ventricular at, dahil dito, isang pagtaas sa output ng puso.

Sa mga pasyente na may atrioventricular blockade, ang appointment ng cardiac glycosides ay maaaring lalong lumala ang atrioventricular

cular conduction at ang paglitaw ng mga pag-atake ng Morgagni-Adams-Stokes. Sa atrial fibrillation sa kumbinasyon ng Wolff-Parkinson-White syndrome, cardiac glycosides, pagpapahaba ng oras ng pagpasa ng paggulo sa pamamagitan ng atrioventricular junction, bawasan ang refractory period ng karagdagang mga landas para sa pagsasagawa ng mga impulses na lumalampas sa atrioventricular node, na sinamahan ng pagtaas sa ang bilang ng mga impulses na isinasagawa sa ventricles.

Ang negatibong chronotropic na epekto ng cardiac glycosides ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa rate ng puso dahil sa isang pagbawas sa automatism ng sinus node. Ito ay nangyayari bilang isang resulta ng isang pagtaas sa tono ng vagus nerve sa panahon ng pagpapasigla ng mga baroreceptor ng aortic arch at carotid sinus.

Sa mga nagdaang taon, ang malaking kahalagahan ay naka-attach sa neuromodulatory effect ng cardiac glycosides, na bubuo kapag kumukuha ng mga gamot kahit na sa mababang dosis. Kasabay nito, ang pagsugpo sa aktibidad ng sympathoadrenal system ay nabanggit, na ipinakita sa pamamagitan ng pagbawas sa nilalaman ng norepinephrine sa plasma ng dugo. Sa pagsugpo ng Na +, K + -dependent ATPase sa mga epithelial cells ng renal tubules, ang reabsorption ng sodium ions ay bumababa at ang konsentrasyon ng mga ion na ito sa distal tubules ay tumataas, na sinamahan ng pagbawas sa renin secretion.

Pharmacokinetics

Ang pagsipsip ng digoxin ay higit sa lahat ay nakasalalay sa aktibidad ng enterocyte transport protein glycoprotein P, na "itinapon" ang gamot sa lumen ng bituka. Ang metabolismo ng cardiac glycosides sa atay ay nakasalalay sa polarity ng mga gamot (mas mataas ang figure na ito para sa mga lipophilic na gamot) (Talahanayan 14-1). Bilang isang resulta, ang bioavailability ng digoxin ay 50-80%, at lanatoside C - 15-45%.

Talahanayan 14-1. Mga pangunahing parameter ng pharmacokinetic ng cardiac glycosides

Sa sandaling nasa dugo, ang cardiac glycosides ay nagbubuklod sa mga protina ng plasma sa iba't ibang antas. Ang pinakamataas na affinity para sa mga protina ng plasma ng dugo ay nabanggit para sa mababang polarity, at ang pinakamaliit - para sa polar cardiac glycosides.

Ang cardiac glycosides ay may malaking dami ng pamamahagi, i. maipon pangunahin sa mga tisyu. Halimbawa, ang dami ng pamamahagi ng digoxin ay humigit-kumulang 7 L/kg. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga gamot ng pangkat na ito ay nagbubuklod sa Na +, K + -dependent ATPase ng mga kalamnan ng kalansay, samakatuwid, sa katawan, ang mga cardiac glycosides ay idineposito pangunahin sa mga kalamnan ng kalansay. Ang mga gamot ng pangkat na ito ay hindi mahusay na tumagos sa adipose tissue, na praktikal na kahalagahan: sa mga pasyente na may labis na katabaan, ang dosis ay dapat kalkulahin na isinasaalang-alang hindi totoo, ngunit perpektong timbang ng katawan. Sa kabilang banda, kinakailangang isaalang-alang ang pagkakaroon ng cachexia sa matinding pagpalya ng puso.

Humigit-kumulang 10% ng mga pasyente ang nagpapansin ng "bituka" na metabolismo, na binubuo sa pagproseso ng digoxin sa hindi aktibong dihydrodigoxin sa ilalim ng impluwensya ng bituka microflora. Maaaring ito ang dahilan ng mababang nilalaman ng mga gamot sa plasma ng dugo.

Mga indikasyon para sa paggamit at regimen ng dosis

Ang mga indikasyon para sa appointment ng cardiac glycosides, sa katunayan, ay nagbago nang kaunti sa 200 taon ng paggamit ng mga gamot na ito sa klinikal na kasanayan: ito ay pagpalya ng puso at atrial fibrillation. Minsan ginagamit ang cardiac glycosides upang maiwasan ang AV reciprocal tachycardia.

Salamat sa pagbuo ng mga ideya tungkol sa pathogenesis ng pagpalya ng puso, ang paglikha ng mga bagong gamot, ang pagpapakilala sa klinikal na kasanayan ng mga prinsipyo ng therapy batay sa gamot na batay sa ebidensya, ang pharmacotherapy na may cardiac glycosides ay panimula na nagbago.

Isinasaalang-alang ang mga indikasyon para sa appointment ng cardiac glycosides, una sa lahat, ang pagpalya ng puso na may sinus ritmo at atrial fibrillation ay dapat na makilala. Sa pagliko ng 80-90s ng huling siglo, pagkatapos ng pagbuo ng ACE inhibitors, ang mga diskarte sa paggamot ng pagkabigo sa puso ay nagbago, dahil sa kung saan posible na ngayong epektibong gamutin ang mga malubhang pasyente na may ganitong sakit at sinus ritmo nang walang paggamit. ng cardiac glycosides. Ang pangangailangan na maging maingat kapag nagrereseta ng cardiac glycosides ay nakumpirma ng mga resulta ng mga klinikal na pagsubok ng mga gamot na may positibong inotropic effect: isang pagtaas sa dami ng namamatay ay natagpuan sa paglunok ng springrinone *, xamoterol *, milrinone * at isang bilang ng iba pang mga inotropic na gamot . Sa pagpalya ng puso na may atrial fibrillation, ang cardiac glycosides ay patuloy na napiling mga gamot, dahil ang mga β-blocker ay hindi pa malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan, at mga blocker ng mabagal na mga channel ng calcium ng non-dihydropyridine series, sa isang banda,

huwag maging sanhi ng tulad ng isang makabuluhang pagbaba sa rate ng puso bilang cardiac glycosides, sa kabilang banda, sila ay masamang nakakaapekto sa pagbabala ng sakit. Noong 1997, ang mga resulta ng isang malaking pag-aaral na kinokontrol ng placebo (7000 mga pasyente na may pagkabigo sa puso na may sinus ritmo) ay nai-publish, kung saan napatunayan na ang digoxin ay hindi nakakaapekto sa pagbabala ng sakit; gayunpaman, sa pamamagitan ng pagpapabuti ng klinikal na larawan ng pagpalya ng puso, pinapanatili ng digoxin ang halaga nito sa paggamot ng ilang mga pasyente na may ganitong sakit at sinus ritmo, halimbawa, sa mga pasyente na may mga sintomas ng matinding pagpalya ng puso na nagpapatuloy sa kabila ng paghirang ng sapat na dosis ng ACE inhibitors. , diuretics at β-blockers .

Sa kasalukuyan, ang mga β-blocker ay nagsisimula nang malawakang ginagamit sa mga pasyente na may atrial fibrillation at pagpalya ng puso, i.e. sa isang sitwasyon kung saan ang cardiac glycosides ay tradisyonal na ginagamit. Nagiging karaniwan na ang pagdaragdag ng maliliit na dosis ng metoprolol, carvedilol, o bisoprolol sa digoxin at pagkatapos ay i-titrate ang mga ito. Habang bumababa ang rate ng puso, maaaring bawasan ang dosis ng digoxin (hanggang sa kumpletong pag-aalis).

Ang isang mataas na dami ng pamamahagi ay itinuturing na isang senyales na nangangailangan ng oras para maipon ang gamot sa mga tisyu bago maitatag ang isang konsentrasyon ng ekwilibriyo. Upang mapabilis ang prosesong ito, ginagamit ang regimen ng pag-load ng dosis (digitalization) kasama ng paglipat sa isang dosis ng pagpapanatili ng gamot. Ayon sa mga klasikal na prinsipyo ng clinical pharmacology, ang digitalization ay isang ipinag-uutos na hakbang sa paggamot ng pagpalya ng puso. Sa kasalukuyan, ang digitalization ay bihirang gumanap, dahil imposibleng mahulaan ang indibidwal na sensitivity ng pasyente sa cardiac glycosides. Bilang karagdagan, ang pagpapakilala ng mga bagong diskarte sa paggamot ng pagkabigo sa puso, tulad ng paggamit ng mga vasodilator (nitrates), neurohumoral antagonist (ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists), inotropic na gamot (dobutamine at dopamine), ay ginagawang posible upang makamit. pagpapapanatag ng estado ng digitalization ng pasyente. Dapat din itong isaalang-alang ang pagkakaroon ng iba't ibang mga kadahilanan ng panganib para sa pagkalasing ng glycoside sa mga pasyente na may pagkabigo sa puso (balanse ng electrolyte at acid-base disorder, pagkuha ng mga gamot na nagpapataas ng konsentrasyon ng cardiac glycosides sa dugo). Ang digitalization ay minsan ay isinasagawa sa isang tachysystolic form ng atrial fibrillation sa kawalan ng binibigkas na mga palatandaan ng pagpalya ng puso. Ang loading dose ng digoxin ay maaaring kalkulahin gamit ang sumusunod na formula.

Naglo-load ng dosis \u003d (7 l / kg x perpektong timbang ng katawan x 1.5 μg / l) 0.65, kung saan 7 l / kg ang dami ng pamamahagi ng digoxin, ang "perpektong timbang ng katawan" ay kinakalkula

ayon sa nomogram para sa mga pasyente na napakataba (na may cachexia, ang tunay na timbang ng katawan ay isinasaalang-alang), 1.5 μg / l ang therapeutic na konsentrasyon ng gamot sa plasma ng dugo, 0.65 ang bioavailability ng digoxin.

Kung ang saturation ay isinasagawa sa pamamagitan ng intravenous administration ng digoxin, ang parehong formula ay ginagamit, maliban sa bioavailability. Ang digitalization na may appointment ng isang loading dose ay tinatawag na mabilis.

Ang dosing regimen para sa lanatoside C ay hindi pa binuo nang detalyado, dahil ang gamot ay mas madalas na ginagamit kaysa sa digoxin. Ang pagkalkula ng mga parameter na ito para sa strophanthin-K ay hindi praktikal, dahil ang mga gamot ay ginagamit sa maikling panahon at walang form ng dosis para sa pagkuha ng strophanthin-K sa loob.

Ang dosis ng pagpapanatili ng digoxin ay 0.0625-0.5 mg / araw, depende sa edad ng pasyente, estado ng pag-andar ng bato, rate ng puso, kasabay na therapy at indibidwal na pagpapaubaya ng gamot. Batay sa mga pangunahing prinsipyo ng pharmacokinetic, maaaring kalkulahin ang isang dosis ng pagpapanatili ng digoxin. Una, ang clearance ng digoxin ay tinutukoy ng sumusunod na formula:

Sa pagpalya ng puso, ibang formula ang ginagamit (isinasaalang-alang ang pinababang perfusion ng mga bato at atay):

Ang formula na ito ay nagmula sa pagproseso ng mga pharmacokinetic na parameter na nakuha mula sa isang malaking bilang ng mga pasyente na may pagkabigo sa puso na kumukuha ng digoxin. Ang halagang ipinahayag sa ml/min ay kino-convert sa l/araw.

Maaaring matukoy ang clearance ng creatinine gamit ang formula ng Cockcroft-Goll.

Para sa mga kababaihan, ang resulta ay pinarami ng 0.85.

Sa kasalukuyan, ang digoxin therapy ay nagsimula kaagad sa isang dosis ng pagpapanatili, habang ang konsentrasyon ng balanse ng gamot ay nabanggit pagkatapos ng 4-6 na kalahating buhay. Ang rate ng saturation na ito ay tinatawag na mabagal na digitalization.

Pagsubaybay sa therapeutic na gamot

Ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng digoxin sa plasma ng dugo ay isang karaniwang pamamaraan para sa pagsubaybay sa pagiging epektibo at kaligtasan ng gamot. Ang therapeutic range ng digoxin sa dugo ay 1-2 ng / ml (0.5-1.5 μg / l). Alam na ang mga pangunahing pharmacodynamic na epekto ng gamot (positibong inotropic at negatibong chronotropic) ay nakasalalay sa dosis, samakatuwid, ayon sa mga pangunahing prinsipyo ng clinical pharmacology, ang karaniwang kasanayan sa pamamahala ng mga pasyente na may pagkabigo sa puso ay upang magreseta ng maximum na disimulado na dosis. ng gamot upang makuha ang pinakamalaking therapeutic effect. Gayunpaman, batay sa mga resulta ng maraming malalaking pag-aaral, ang diskarte na ito ay binago.

Ito ay naging kilala na ang therapeutic at nakakalason na konsentrasyon ng digoxin sa plasma ng dugo ay madalas na "nagpapatong".

Ipinakita na sa pag-aalis ng digoxin, lumalala ang kurso ng pagpalya ng puso, ngunit hindi ito nauugnay sa konsentrasyon ng gamot sa plasma ng dugo bago ang pag-alis (mababa o mataas).

Napatunayan na ang neuromodulatory effect ng digoxin (pagbaba ng aktibidad ng renin at ang konsentrasyon ng norepinephrine sa dugo) ay lumilitaw na sa mababang nilalaman ng digoxin sa plasma ng dugo, at ang epekto na ito ay hindi tumataas sa pagtaas ng konsentrasyon ng ang gamot.

Ang pinakamataas na pagkamatay sa mga pasyente na may pagkabigo sa puso at sinus ritmo ay nabanggit sa pangkat na may nilalaman ng plasma digoxin na higit sa 1.5 ng/ml.

Kaya, sa kasalukuyan, ang pangunahing trend sa klinikal na paggamit ng cardiac glycosides ay ang pagtanggi sa pinakamataas na disimulado na dosis.

Mga side effect

Ang dalas ng pagkalasing sa glycoside ay 10-20%. Ito ay dahil sa maliit na lawak ng therapeutic action ng cardiac glycosides (mga nakakalason na dosis ng mga gamot ay lumampas sa pinakamainam na therapeutic na dosis ng hindi hihigit sa 1.8-2 beses). Ang cardiac glycosides ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malinaw na kakayahang maipon, at ang indibidwal na pagpapaubaya sa mga gamot na ito sa mga pasyente ay nag-iiba sa isang napakalawak na saklaw. Ang pinakamababang pagpapaubaya ay nabanggit, bilang panuntunan, sa mga malubhang pasyente.

Ang mga salik na nag-aambag sa pagbuo ng pagkalasing sa glycoside ay ipinakita sa ibaba.

Matanda na edad.

Late stage CHF.

Matinding pagluwang ng puso.

Talamak na myocardial infarction.

Malubhang myocardial ischemia.

Mga nagpapaalab na sugat ng myocardium.

Hypoxia ng anumang etiology.

Hypokalemia at hypomagnesemia.

Hypercalcemia.

Dysfunction ng thyroid gland.

Nadagdagang aktibidad ng sympathetic nervous system.

Kabiguan sa paghinga.

Pagkabigo sa bato at atay.

Mga karamdaman sa acid-base (alkalosis).

Hypoproteinemia.

Electropulse therapy.

Genetic polymorphism ng P glycoprotein. Ang mga klinikal na pagpapakita ng pagkalasing sa digitalis ay nakalista sa ibaba.

Cardiovascular system: ventricular extrasystole (madalas bigeminy, polytopic ventricular extrasystole), nodal tachycardia, sinus bradycardia, sinoatrial block, atrial fibrillation, AV block.

Gastrointestinal: anorexia, pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, pananakit ng tiyan, nekrosis ng bituka.

Organ ng paningin: dilaw-berdeng pangkulay ng mga bagay, lilipad sa harap ng mga mata, nabawasan ang visual acuity, pang-unawa ng mga bagay sa isang pinababa o pinalaki na anyo.

Sistema ng nerbiyos: mga karamdaman sa pagtulog, sakit ng ulo, pagkahilo, neuritis, paresthesia.

Hematological disorder: thrombocytopenic purpura, epistaxis, petechiae.

Ang pagkalasing ay dapat na pinaghihinalaan kung kahit isang sintomas ay lumitaw mula sa anumang organ o sistema. Bilang isang patakaran, ang pinakamaagang sintomas ng pagkalasing sa cardiac glycosides ay anorexia at / o pagduduwal.

Ang dami ng mga therapeutic measure para sa pagkalasing sa glycoside ay pangunahing nakasalalay sa pinsala sa CCC, i.e. arrhythmias. Kung pinaghihinalaang pagkalasing, ang cardiac glycosides ay dapat na ihinto, ang isang ECG ay dapat isagawa, at ang nilalaman ng potasa at digoxin sa plasma ng dugo ay dapat matukoy. Kung may mga indikasyon para sa appointment ng mga antiarrhythmic na gamot sa kaso ng ventricular arrhythmias, class IB na gamot (lidocaine o mexile-

lata), dahil ang mga gamot na ito ay hindi nakakaapekto sa pagpapadaloy ng atrial myocardium at AV node. Ang mga antiarrhythmic na gamot ay ginagamit lamang sa intravenously, dahil sa kasong ito, depende sa epekto, posible na mabilis na ayusin ang dosis. Sa loob, ang mga antiarrhythmic na gamot ay hindi inireseta.

Kung may mga indikasyon para sa paggamot ng supraventricular arrhythmias, maaaring gamitin ang β-blockers o slow calcium channel blockers, ngunit kung kontrolado lamang ang AV conduction.

Sa matinding bradycardia, sinoatrial o AV blockade, ang m-anticholinergics ay pinangangasiwaan. Ang mga β-adrenergic agonist ay mapanganib na gamitin dahil sa posibleng pagtaas sa arrhythmogenic effect ng cardiac glycosides. Sa kawalan ng bisa ng drug therapy, ang isyu ng pansamantalang pacing ay napagpasyahan.

Sa concomitant hypokalemia, ang mga paghahanda ng potasa ay inireseta sa intravenously. Ang mga gamot na naglalaman ng potasa ay ipinahiwatig din na may normal na nilalaman ng elementong ito sa dugo, kung ang pasyente ay may mga arrhythmias. Gayunpaman, dapat tandaan na ang potasa ay nagdudulot ng pagbagal sa pagpapadaloy ng AV, samakatuwid, sa kaso ng mga paglabag sa pagpapadaloy sa kahabaan ng AV node (blockade ng I-II degree) sa kaso ng pagkalasing sa glycoside, ang paghahanda ng potasa ay dapat ibigay nang may pag-iingat.

Ang pinaka-epektibo, ngunit mahal na paraan ng paggamot ay ang pagpapakilala ng mga antibodies sa digoxin. Ang isang positibong epekto (paghinto ng arrhythmias) ay bubuo sa loob ng 30-60 minuto. Ang mga tradisyunal na antidote (sodium dimercaptopropanesulfonate, edetic acid) para sa pagkalasing sa cardiac glycosides ay hindi nasuri mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya.

Contraindications

Ang pagkalasing sa glycoside ay itinuturing na isang ganap na kontraindikasyon sa appointment ng cardiac glycosides. Ang mga kamag-anak na contraindications ay ang sindrom ng kahinaan ng sinus node at AV blockade ng I-II degree (panganib ng pagpapalubha ng sinus node dysfunction at higit pang pagbagal ng conduction sa pamamagitan ng AV node), ventricular arrhythmias (panganib ng tumaas na arrhythmias), atrial fibrillation sa kumbinasyon na may Wolff-Parkinson syndrome- Puti, sinus bradycardia. Hindi naaangkop na gumamit ng cardiac glycosides sa mga kaso ng pagpalya ng puso nang walang kapansanan sa systolic function ng kaliwang ventricle (hypertrophic cardiomyopathy, aortic stenosis, mitral stenosis na may sinus ritmo, constrictive pericarditis).

Pagtatasa ng pagiging epektibo at kaligtasanMarka ng kahusayan

Kapag sinusuri ang pagiging epektibo ng therapy na may cardiac glycosides, dapat na paghiwalayin ang stable at decompensated heart failure. Sa decompensation, ang pharmacotherapy ay nagbibigay para sa isang pinagsamang diskarte, na binubuo sa pagbabago ng dosing regimen (o prescribing) ng lahat ng mga pangunahing grupo ng mga gamot (diuretics, ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, nitrates). Ang cardiac glycosides ay isang mahalagang bahagi ng diskarteng ito. Ang mga resulta ng paggamot ay depende sa makatwirang paggamit ng lahat ng mga gamot. Halimbawa, mahirap makamit ang pagbaba sa rate ng puso sa atrial fibrillation sa mga kondisyon ng hindi sapat na bisa ng diuretic therapy. Sa kabilang banda, hindi tamang ipagpalagay na ang pagtaas ng contractility ng puso ay sanhi lamang ng reseta ng cardiac glycosides, dahil ang pasyente ay tumatanggap ng mga gamot na nakakaapekto sa preload at afterload at, ayon sa Frank-Starling law, binago ang inotropic function. ng puso. Para sa mga kadahilanang ito, ang pagtatasa ng pagiging epektibo ng cardiac glycosides sa decompensation ay sumasalamin sa epekto ng buong kumplikadong mga therapeutic measure (sa kondisyon na ang nilalaman ng digoxin sa dugo ay nasa loob ng therapeutic range). Sa matatag na pagpalya ng puso, sa isang sitwasyon kung saan ang doktor ay nagdaragdag ng cardiac glycosides sa patuloy na paggamot, ang dynamics ng dyspnea, ang mga resulta ng isang 6 na minutong pagsubok sa paglalakad, ang rate ng puso ay sumasalamin sa epekto ng mga cardiac glycosides lamang (kung ang kasabay na therapy ay hindi binago. ).

Pagtatasa ng kaligtasan

Ang pagtatasa ng kaligtasan ay kinakailangan para sa pag-iwas at pagsusuri ng pagkalasing sa glycoside. Ang "pagkalasing sa cardiac glycosides" ay isang makasaysayang itinatag na termino na sumasalamin sa isang hanay ng mga hindi kanais-nais na klinikal at instrumental na mga pagbabago na nangyayari kapag umiinom ng cardiac glycosides. Dapat pansinin na ang mga sintomas ng pagkalasing ay maaaring lumitaw bago ang pagbuo ng isang klinikal na epekto, at mas maaga ang mga naturang kaso ay naiiba mula sa aktwal na pagkalasing at tinawag na hindi pagpaparaan sa grupong ito ng mga gamot. Sa kasalukuyan, ang terminong "glycoside intoxication" ay kinabibilangan ng konsepto ng intolerance. Ang mga pangunahing hakbang upang maiwasan ang pagkalasing ay ibinibigay sa ibaba.

Pagtatanong sa pasyente upang matukoy ang mga sintomas ng pagkalasing.

Kontrol ng pulso at tibok ng puso.

Pagsusuri ng ECG.

Pagsubaybay sa nilalaman ng potasa sa dugo, pag-andar ng bato (konsentrasyon ng creatinine at urea sa dugo).

Pagsasaayos ng dosis ng mga magkakatulad na gamot na nakikipag-ugnayan nang masama sa cardiac glycosides.

Kontrol ng nilalaman ng digoxin sa plasma ng dugo.

Dapat pansinin na ang mga pagbabago sa electrocardiogram na nangyayari sa panahon ng paggamot na may cardiac glycosides ("hugis-labangan" na depresyon ng segment ST, pagpapaikli ng agwat QT, pagbabago ng ngipin T), hindi nauugnay sa konsentrasyon ng mga gamot na ito sa plasma ng dugo at sa paghihiwalay ay hindi sila itinuturing na mga tagapagpahiwatig ng saturation o pagkalasing sa cardiac glycosides.

Pakikipag-ugnayan

Nakikipag-ugnayan ang Digoxin sa ilang gamot (app. 3, tingnan). Ang pakikipag-ugnayan ng pharmacodynamic ay dapat isaalang-alang kapag inireseta ang digoxin sa halos lahat ng mga antiarrhythmic na gamot (maliban sa klase IB), dahil sa kasong ito, posible ang pagsugpo sa pagpapadaloy sa pamamagitan ng atria at atrioventricular node.

14.2. MGA ADRENORECEPTOR AGONISTS

Ang mga gamot ng subgroup na ito ng mga inotropic na gamot ay kinabibilangan ng dobutamine, dopamine, epinephrine at norepinephrine. Ang positibong inotropic na epekto ng adrenoreceptor agonists ay dahil sa pagpapasigla ng β 1 -adrenergic receptors ng puso, pag-activate ng G-protein system na nakikipag-ugnayan sa adenylate cyclase, na humahantong sa isang pagtaas sa produksyon ng cAMP, isang pagtaas sa nilalaman ng calcium sa ang cytosol at ang pagbuo ng isang positibong inotropic effect.

Ang mga adrenoreceptor agonist ay mayroon ding epekto ng vasoconstrictor, dahil sa kung saan ang mga gamot na ito ay ginagamit sa talamak at talamak na pagpalya ng puso, kabilang ang refractory sa mga diuretic na gamot, cardiac glycosides at vasodilators. Ang positibong inotropic na epekto ay bunga ng pagpapasigla ng β 1 -adrenergic receptor, ngunit depende sa mga karagdagang katangian at dosis na ginamit, ang mga gamot ay may ibang epekto sa peripheral vascular tone, renal blood flow at blood pressure (Talahanayan 14-2) .

Talahanayan 14-2. Mga epekto ng adrenoceptor agonists

Ang dulo ng mesa. 14-2

dobutamine

Ang Dobutamine ay isang sintetikong agonist na binubuo ng dalawang isomer. Ang pagpapasigla ng mga β-adrenergic receptor ay nauugnay sa (+)-isomer, at α-adrenergic receptors - na may (-)-isomer. Gayunpaman, ang α-adrenergic effect ng gamot ay halos hindi ipinahayag dahil sa kakayahan ng (+)-isomer na harangan ang α-adrenergic receptors. Sa intravenous administration ng dobutamine, ang isang pagtaas sa dosis na nakasalalay sa cardiac output ay nabanggit dahil sa isang pagtaas sa myocardial contractility, isang pagbawas sa preload at afterload. Kapag inireseta sa mga katamtamang dosis, ang dobutamine ay may maliit na epekto sa presyon ng dugo (marahil, ang peripheral vasoconstriction dahil sa blockade ng α-adrenergic receptors ay na-level sa pamamagitan ng vasodilation na pinapamagitan ng epekto sa β 2 -adrenergic receptors). Ang vascular resistance sa pulmonary circulation ay bumababa sa panahon ng paggamit ng gamot. Dahil sa maikling kalahating buhay, ang dobutamine ay dapat na patuloy na ibibigay. Maaaring bumaba ang aktibidad ng dobutamine kung ang pasyente ay umiinom ng β-blockers. Sa kasong ito, posible ang isang nakatagong α-adrenergic effect (pagpapaliit ng mga peripheral vessel at pagtaas ng presyon ng dugo). Sa kabaligtaran, sa pagbara ng mga α-adrenergic receptor, may posibilidad ng isang mas mataas na kalubhaan ng mga epekto ng pagpapasigla ng β 1 at β 2 -adrenergic receptor (tachycardia at peripheral vasodilation).

Sa matagal na tuluy-tuloy na therapy (higit sa 72 oras), bubuo ang pagkagumon sa gamot.

Mga indikasyon

Ang mga indikasyon para sa pagrereseta ng dobutamine ay talamak (pulmonary edema, cardiogenic shock) at matinding CHF, pagpalya ng puso sa talamak na yugto ng myocardial infarction o cardiac surgery, at labis na dosis ng β-blockers. Ang isang matinding pharmacological test na may dobutamine ay ginagamit upang masuri ang coronary artery disease (suriin ang lokal na contractility ng kaliwang ventricle gamit ang echocardiography o radionuclide ventriculography).

Mga side effect

Ang mga side effect ng dobutamine ay ang ritmo ng puso at angina pectoris.

Contraindications

Ang Dobutamine ay kontraindikado sa kaso ng hypersensitivity dito.

Mga hakbang sa pag-iingat

Kinakailangang kontrolin ang nilalaman ng potasa sa plasma ng dugo. Magkaroon ng kamalayan sa hindi pagkakatugma ng dobutamine sa mga alkaline na solusyon.

Ang kalahating buhay ng gamot ay 2-4 minuto. Ang Dobutamine ay ibinibigay sa intravenously sa rate na 2.5-20 μg/kg body weight kada minuto (ayon sa mga indikasyon, ang rate ng pangangasiwa ay maaaring tumaas sa 40 μg/kg body weight kada minuto). Ang isang matatag na konsentrasyon ng gamot sa plasma ng dugo ay nabanggit 10-15 minuto pagkatapos ng pagsasaayos ng dosis. Ginagamit ang dobutamine sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo, tibok ng puso at ECG. Ayon sa mga indikasyon, ang catheterization ng pulmonary artery ay ginaganap na may direktang pagsukat ng mga parameter ng hemodynamic.

dopamine

Ang dopamine ay isang endogenous catecholamine na nagsisilbing precursor sa norepinephrine. Ang dopamine ay hindi direktang kumikilos sa pamamagitan ng paglabas ng norepinephrine mula sa mga nerve ending. Ang mga pharmacodynamic effect ng gamot ay nauugnay sa isang sunud-sunod na pag-activate ng D 1 - at D 2 -receptors para sa dopamine (sa isang dosis na mas mababa sa 2 μg / kg ng timbang ng katawan bawat minuto) at β-adrenergic receptors (sa isang dosis ng 2-10 μg / kg ng timbang ng katawan bawat minuto) at α -adrenergic receptors (sa isang dosis na higit sa 10 mcg / kg ng timbang ng katawan bawat minuto). Bilang resulta ng pagpapasigla ng mga receptor ng dopamine, hindi lamang sa bato, kundi pati na rin sa mesenteric at cerebral na daloy ng dugo ay tumataas, habang bumababa ang OPSS. Sa mga dosis na higit sa 15 micrograms/kg body weight kada minuto, ang gamot (sa ilang mga pasyente sa isang dosis na 5 mg/kg body weight kada minuto) ay halos kumikilos tulad ng norepinephrine. Sa matagal na pangangasiwa ng dopamine, kahit na sa pinakamainam na rate, mayroong isang unti-unting akumulasyon ng noradrenaline, na hindi maaaring hindi humahantong sa isang pagtaas sa rate ng puso at peripheral vascular resistance.

Mga indikasyon

Ang dopamine ay inireseta sa kaso ng arterial hypotension sa cardiogenic at septic shock, pagpalya ng puso (atake sa puso

myocardium, pagkatapos ng mga operasyon sa kirurhiko), pati na rin sa talamak na pagkabigo sa bato.

Mga side effect

Ang mga side effect ng dopamine ay ang ritmo ng puso at angina pectoris.

Contraindications

Ang dopamine ay kontraindikado sa pheochromocytoma, ventricular arrhythmias.

Mga hakbang sa pag-iingat

Kinakailangang kontrolin ang nilalaman ng potasa sa plasma ng dugo. Dahil sa pagbaba sa peripheral vascular resistance, na maaaring mangyari sa appointment ng dopamine sa mababang dosis, ang paggamit ng gamot sa mga pasyente na may sagabal sa outflow tract ng kaliwang ventricle (aortic stenosis, hypertrophic cardiomyopathy) ay dapat na limitado. Ang panganib ng pagbuo ng mga arrhythmia na nagbabanta sa buhay ay nakasalalay sa dosis ng mga gamot.

Pharmacokinetics at dosing regimen

Ang kalahating buhay ng dopamine ay 2 minuto. Ang pagpapakilala ay nagsisimula sa isang dosis ng 0.5-1 mg / kg ng timbang ng katawan bawat minuto at dagdagan ito hanggang sa maabot ang kinakailangang presyon ng dugo. Ang dosis ng gamot ay titrated depende sa presyon ng dugo, rate ng puso at diuresis. Kung ang layunin ng therapy ay upang madagdagan ang diuresis, kung gayon ang maximum na dosis ng gamot ay 2-2.5 mg / kg ng timbang ng katawan kada minuto. Bilang isang patakaran, ang pinakamainam na mga parameter ng hemodynamic ay nabanggit sa isang rate ng pagbubuhos na 5 hanggang 10 μg / kg ng timbang ng katawan bawat minuto. Ang mas mataas na dosis ng gamot ay humantong sa pagbaba sa daloy ng dugo sa bato at peripheral vasoconstriction. Sa mga dosis na higit sa 15 mcg/kg body weight kada minuto, ang dopamine ay kumikilos halos tulad ng norepinephrine. Sa matagal na pangangasiwa ng dopamine, kahit na sa pinakamainam na rate, mayroong isang unti-unting akumulasyon ng norepinephrine, na hindi maaaring hindi humahantong sa isang pagtaas sa rate ng puso at kabuuang peripheral vascular resistance. Sa pagsasagawa, dapat magsikap ang isa na gamitin ang pinakamababang aktibong dosis ng dopamine, dahil ang pinakamalaking pagtaas sa daloy ng dugo sa bato ay nangyayari sa rate ng pagbubuhos na 6-7 μg/kg ng timbang ng katawan kada minuto.

epinephrine

Epinephrine - α-, β 1 - at β 2 -adrenomimetic. Mga indikasyon

Ang mga positibong chronotropic at inotropic na epekto ng gamot ay hindi ginagamit sa klinikal na kasanayan. Ang pangunahing layunin ay

mga halaga ng epinephrine - peripheral vasoconstriction. Para sa layuning ito, ang mga gamot ay ginagamit sa cardiopulmonary resuscitation (cardiac arrest) upang mapataas ang tono ng coronary at cerebral vessels at sa panahon ng isang anaphylactic reaction upang mapataas ang presyon ng dugo at mabawasan ang pamamaga ng mga mucous membrane. Sa isang sitwasyon ng anaphylaxis, ang epinephrine ay kapaki-pakinabang sa bronchospasm. Ang labis na dosis ng β-blockers ay hindi itinuturing na isang indikasyon para sa appointment ng epinephrine, dahil sa kasong ito ang α-stimulating effect ay nangingibabaw, na humahantong sa isang matalim na pagtaas sa presyon ng dugo.

Mga side effect

Ang mga side effect ng epinephrine ay kinabibilangan ng tachycardia, arrhythmias, sakit ng ulo, pagkabalisa, pananakit ng dibdib, at pulmonary edema.

Contraindications

Ang epinephrine ay kontraindikado sa pagbubuntis.

Pharmacokinetics at dosing regimen

Ang kalahating buhay ng gamot ay 2 minuto. Ang epinephrine ay inireseta sa subcutaneously, intramuscularly, intravenously at endotracheally sa isang dosis na 0.5-1 mg. Kung kinakailangan, ang gamot ay ibinibigay nang paulit-ulit tuwing 3-5 minuto sa ilalim ng kontrol ng rate ng puso, presyon ng dugo at ECG.

norepinephrine

Ang norepinephrine ay pangunahing kumikilos sa α- at β 1 -adrenergic receptor, at sa mas mababang lawak - sa β 2 -adrenergic receptor. Ang Norepinephrine ay isang aktibong vasoconstrictor na may maliit na epekto sa cardiac output. Dahil ang gamot ay pangunahing pinasisigla ang mga α-adrenergic receptor, ang paggamit nito ay maaaring mabawasan ang mesenteric at renal na daloy ng dugo, hanggang sa talamak na pagkabigo sa bato. Sa appointment ng norepinephrine, mayroon ding posibilidad ng pagbaba sa rate ng puso dahil sa pagpapasigla ng mga carotid baroreceptor.

Mga indikasyon

Dahil ang gamot ay nagdudulot ng makabuluhang vasoconstriction, ginagamit ito sa septic shock, at sa cardiogenic shock, ang norepinephrine ay inireseta para sa patuloy na arterial hypotension laban sa background ng pagpapakilala ng iba pang mga inotropic na gamot.

Mga side effect

Ang mga side effect ng norepinephrine ay tachycardia, arrhythmias, sakit ng ulo, pagkabalisa.

Contraindications

Ang Norepinephrine ay kontraindikado sa pagbubuntis.

Pharmacokinetics at dosing regimen

Ang pag-aalis ng kalahating buhay ng norepinephrine ay 3 minuto. Ang gamot ay inireseta sa intravenously sa isang dosis na 8-12 mcg / min. Ang pagbubuhos ng mga gamot ay dapat palaging isagawa sa gitnang mga ugat dahil sa panganib na magkaroon ng nekrosis ng mababaw na mga tisyu na may matagal na pangangasiwa.

14.3. PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS

Kasama sa grupong ito ng mga gamot ang amrinone*, milrinone* at enoximone* Ang mga gamot ay pumipigil sa phosphodiesterase, pinipigilan ang pagkasira ng cAMP at pinapataas ang myocardial contractility. Bilang karagdagan, ang mga gamot na ito ay may vasodilating effect at katamtamang binabawasan ang presyon ng dugo. Dahil sa kumbinasyon ng mga positibong inotropic at vasodilatory effect, ang klase ng mga gamot na ito ay tinatawag ding inodilators.

Indikasyon

Ang mga inhibitor ng Phosphodiesterase ay ipinahiwatig para sa pulmonary edema at decompensation ng CHF. Ito ay pinaniniwalaan na sa pagpalya ng puso sa mga kondisyon ng pinababang sensitivity ng β-adrenergic receptors sa endogenous catecholamines at sympathomimetics, mas mahusay na magreseta ng phosphodiesterase inhibitors (sa kawalan ng arterial hypotension).

Contraindications

Ang mga Phosphodiesterase inhibitors ay kontraindikado sa aortic stenosis at hypertrophic cardiomyopathy na may outflow tract obstruction.

Pharmacokinetics at dosing regimen

Ang kalahating buhay ng milrinone ay 3-5 na oras. Pagkatapos ng bolus na pangangasiwa ng gamot sa isang dosis na 50 μg / kg ng timbang ng katawan, ang milrinone ay ibinibigay sa intravenously sa rate na 0.375-0.75 μg / kg ng timbang ng katawan para sa up hanggang 48 oras. Ang gamot ay ginagamit sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo, tibok ng puso at EKG. Dahil sa ang katunayan na ang appointment ng amrinone ay madalas na nagkakaroon ng thrombocytopenia, ang gamot na ito ay bihirang ginagamit. Ang clinical efficacy ng enoximone ay patuloy na pinag-aaralan.

Mga side effect

Ang mga side effect ng phosphodiesterase inhibitors ay arterial hypotension at cardiac arrhythmias.

14.4. MGA GAMOT NA NAGTATAAS NG SENSITIBIDAD NG KONTRACTIBLE NA MGA PROTEIN SA CALCIUM ("CALCIUM SENSITIZERS")

Kasama sa grupong ito ng mga gamot ang levosimendan. Ang gamot ay nagbubuklod sa troponin C sa pagkakaroon ng mga calcium ions, nagpapatatag ng istraktura ng troponin C at nagpapahaba ng oras ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng actin at myosin. Bilang resulta, ang mga bagong lugar ay nabuo para sa koneksyon ng mga contractile protein, at ang contractility ng cardiomyocytes ay tumataas. Mahalagang tandaan na ang transmembrane gradient ng calcium ions ay hindi nagbabago, kaya ang panganib ng arrhythmias ay hindi tumataas. Ang relasyon ng levosimendan at troponin C ay nakasalalay sa paunang intracellular na konsentrasyon ng mga calcium ions, kaya ang epekto ng gamot ay ipinahayag lamang sa isang pagtaas ng nilalaman ng mga calcium ions sa cell. Sa diastole, ang reuptake ng calcium sa pamamagitan ng sarcoplasmic reticulum ay nangyayari, ang konsentrasyon ng mga calcium ions sa cytoplasm ay bumababa, ang koneksyon sa pagitan ng gamot at troponin C ay huminto, at ang proseso ng myocardial relaxation ay hindi nabalisa.

Sa mataas na dosis, maaaring pigilan ng levosimendan ang phosphodiesterase. Bilang karagdagan, ang gamot ay nagtataguyod ng pag-activate ng mga channel ng potassium na umaasa sa ATP sa mga peripheral vessel, na humahantong sa vasodilation.

Ang Levosimendan ay ibinibigay sa intravenously. Ang mga indikasyon para sa appointment nito ay ang decompensation ng CHF at pagpalya ng puso sa myocardial infarction.

Adrenalin. Ang hormone na ito ay nabuo sa adrenal medulla at adrenergic nerve endings, ay isang direktang kumikilos na catecholamine, na nagiging sanhi ng pagpapasigla ng ilang mga adrenergic receptor nang sabay-sabay: a 1 -, beta 1 - at beta 2 - Stimulation a Ang mga 1-adrenergic receptor ay sinamahan ng isang binibigkas na epekto ng vasoconstrictor - isang pangkalahatang systemic vasoconstriction, kabilang ang mga precapillary vessel ng balat, mauhog na lamad, mga daluyan ng bato, pati na rin ang isang binibigkas na pagpapaliit ng mga ugat. Ang pagpapasigla ng mga beta 1 -adrenergic receptor ay sinamahan ng isang natatanging positibong chronotropic at inotropic na epekto. Ang pagpapasigla ng mga beta 2 -adrenergic receptor ay nagdudulot ng pagluwang ng bronchial.

Adrenalin madalas kailangang-kailangan sa mga kritikal na sitwasyon, dahil maaari itong ibalik ang kusang aktibidad ng puso sa panahon ng asystole, dagdagan ang presyon ng dugo sa panahon ng pagkabigla, pagbutihin ang automatism ng puso at myocardial contractility, dagdagan ang rate ng puso. Ang gamot na ito ay humihinto sa bronchospasm at kadalasang ang gamot na pinili para sa anaphylactic shock. Ito ay pangunahing ginagamit bilang pangunang lunas at bihira para sa pangmatagalang therapy.

Paghahanda ng solusyon. Ang adrenaline hydrochloride ay magagamit bilang isang 0.1% na solusyon sa 1 ml ampoules (diluted 1:1000 o 1 mg/ml). Para sa intravenous infusion, 1 ml ng isang 0.1% na solusyon ng adrenaline hydrochloride ay natunaw sa 250 ML ng isotonic sodium chloride solution, na lumilikha ng isang konsentrasyon ng 4 μg / ml.

Mga dosis para sa intravenous administration:

1) sa anumang anyo ng pag-aresto sa puso (asystole, VF, electromechanical dissociation), ang paunang dosis ay 1 ml ng isang 0.1% na solusyon ng adrenaline hydrochloride na diluted sa 10 ml ng isotonic sodium chloride solution;

2) na may anaphylactic shock at anaphylactic reactions - 3-5 ml ng isang 0.1% na solusyon ng adrenaline hydrochloride na diluted sa 10 ml ng isotonic sodium chloride solution. Kasunod na pagbubuhos sa rate na 2 hanggang 4 mcg / min;

3) na may patuloy na arterial hypotension, ang paunang rate ng pangangasiwa ay 2 μg / min, kung walang epekto, ang rate ay tumaas hanggang sa maabot ang kinakailangang antas ng presyon ng dugo;

4) pagkilos depende sa rate ng pangangasiwa:

Mas mababa sa 1 mcg / min - vasoconstrictor,

Mula 1 hanggang 4 mcg / min - cardiostimulating,

5 hanggang 20 mcg/min - a- adrenostimulating,

Higit sa 20 mcg / min - ang nangingibabaw na a-adrenergic stimulant.

Side effect: Ang adrenaline ay maaaring maging sanhi ng subendocardial ischemia at kahit myocardial infarction, arrhythmias at metabolic acidosis; Ang mga maliliit na dosis ng gamot ay maaaring humantong sa talamak na pagkabigo sa bato. Kaugnay nito, ang gamot ay hindi malawakang ginagamit para sa pangmatagalang intravenous therapy.

Norepinephrine . Natural catecholamine, na siyang pasimula ng adrenaline. Ito ay synthesized sa postsynaptic endings ng sympathetic nerves at gumaganap ng isang neurotransmitter function. Ang norepinephrine ay nagpapasigla a-, beta 1 -adrenergic receptors, halos walang epekto sa beta 2 -adrenergic receptors. Ito ay naiiba sa adrenaline sa isang mas malakas na vasoconstrictor at pressor action, hindi gaanong nakapagpapasigla na epekto sa automatism at contractile na kakayahan ng myocardium. Ang gamot ay nagdudulot ng isang makabuluhang pagtaas sa peripheral vascular resistance, binabawasan ang daloy ng dugo sa mga bituka, bato at atay, na nagiging sanhi ng malubhang bato at mesenteric vasoconstriction. Ang pagdaragdag ng maliliit na dosis ng dopamine (1 µg/kg/min) ay nakakatulong na mapanatili ang daloy ng dugo sa bato kapag ibinibigay ang norepinephrine.

Mga pahiwatig para sa paggamit: paulit-ulit at makabuluhang hypotension na may pagbaba sa presyon ng dugo sa ibaba 70 mm Hg, pati na rin ang isang makabuluhang pagbaba sa OPSS.

Paghahanda ng solusyon. Ang mga nilalaman ng 2 ampoules (4 mg ng norepinephrine hydrotartrate ay diluted sa 500 ml ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution, na lumilikha ng isang konsentrasyon ng 16 μg / ml).

Ang paunang rate ng pangangasiwa ay 0.5-1 μg / min sa pamamagitan ng titration hanggang sa makuha ang epekto. Ang mga dosis ng 1-2 mcg/min ay nagdaragdag ng CO, higit sa 3 mcg/min - ay may epektong vasoconstrictor. Sa refractory shock, ang dosis ay maaaring tumaas sa 8-30 mcg / min.

Side effect. Sa matagal na pagbubuhos, ang pagkabigo sa bato at iba pang mga komplikasyon (gangrene ng mga paa't kamay) na nauugnay sa mga epekto ng vasoconstrictor ng gamot ay maaaring umunlad. Sa pangangasiwa ng extravasal ng gamot, maaaring mangyari ang nekrosis, na nangangailangan ng pag-chipping sa lugar ng extravasate na may solusyon ng phentolamine.

dopamine . Ito ang pasimula ng norepinephrine. Ito ay nagpapasigla a- at mga beta receptor, ay may partikular na epekto lamang sa mga dopaminergic receptor. Ang epekto ng gamot na ito ay higit na nakasalalay sa dosis.

Mga pahiwatig para sa paggamit: talamak na pagkabigo sa puso, cardiogenic at septic shock; ang paunang (oliguric) na yugto ng talamak na pagkabigo sa bato.

Paghahanda ng solusyon. Available ang dopamine hydrochloride (dopamine) sa 200 mg ampoules. 400 mg ng gamot (2 ampoules) ay natunaw sa 250 ML ng isotonic sodium chloride solution o 5% glucose solution. Sa solusyon na ito, ang konsentrasyon ng dopamine ay 1600 µg/ml.

Mga dosis para sa intravenous administration: 1) ang paunang rate ng pangangasiwa ay 1 μg / (kg-min), pagkatapos ito ay nadagdagan hanggang sa makuha ang nais na epekto;

2) maliit na dosis - 1-3 mcg / (kg-min) ay ibinibigay sa intravenously; habang ang dopamine ay pangunahing gumaganap sa celiac at lalo na sa renal region, na nagiging sanhi ng vasodilation ng mga lugar na ito at nag-aambag sa pagtaas ng renal at mesenteric na daloy ng dugo; 3) na may unti-unting pagtaas ng bilis sa 10 μg/(kg-min), peripheral vasoconstriction at pulmonary occlusive pressure na pagtaas; 4) mataas na dosis - 5-15 mcg / (kg-min) pasiglahin beta 1-receptors ng myocardium, magkaroon ng isang hindi direktang epekto dahil sa release ng norepinephrine sa myocardium, i.e. magkaroon ng isang natatanging inotropic effect; 5) sa mga dosis na higit sa 20 mcg / (kg-min), ang dopamine ay maaaring maging sanhi ng vasospasm ng mga bato at mesentery.

Upang matukoy ang pinakamainam na epekto ng hemodynamic, kinakailangan upang subaybayan ang mga parameter ng hemodynamic. Kung ang tachycardia ay nangyayari, inirerekomenda na bawasan ang dosis o ihinto ang karagdagang pangangasiwa. Huwag ihalo ang gamot sa sodium bikarbonate, dahil hindi ito aktibo. Pangmatagalang paggamit a- at binabawasan ng mga beta-agonist ang pagiging epektibo ng regulasyon ng beta-adrenergic, ang myocardium ay nagiging hindi gaanong sensitibo sa mga inotropic na epekto ng catecholamines, hanggang sa kumpletong pagkawala ng hemodynamic na tugon.

Side effect: 1) pagtaas sa DZLK, ang hitsura ng tachyarrhythmias ay posible; 2) sa mataas na dosis ay maaaring maging sanhi ng matinding vasoconstriction.

dobutamine(dobutrex). Ito ay isang synthetic catecholamine na may binibigkas na inotropic effect. Ang pangunahing mekanismo ng pagkilos nito ay pagpapasigla. beta mga receptor at tumaas na myocardial contractility. Hindi tulad ng dopamine, ang dobutamine ay walang splanchnic vasodilating effect, ngunit may posibilidad na systemic vasodilation. Pinapataas nito ang rate ng puso at DZLK sa mas mababang antas. Kaugnay nito, ang dobutamine ay ipinahiwatig sa paggamot ng pagpalya ng puso na may mababang CO, mataas na peripheral resistance laban sa background ng normal o mataas na presyon ng dugo. Kapag gumagamit ng dobutamine, tulad ng dopamine, ventricular arrhythmias ay posible. Ang pagtaas sa rate ng puso ng higit sa 10% ng paunang antas ay maaaring magdulot ng pagtaas sa zone ng myocardial ischemia. Sa mga pasyente na may magkakatulad na mga sugat sa vascular, posible ang ischemic necrosis ng mga daliri. Sa maraming mga pasyente na ginagamot ng dobutamine, nagkaroon ng pagtaas sa systolic na presyon ng dugo ng 10-20 mm Hg, at sa ilang mga kaso, hypotension.

Mga pahiwatig para sa paggamit. Ang Dobutamine ay inireseta para sa talamak at talamak na pagpalya ng puso na sanhi ng cardiac (acute myocardial infarction, cardiogenic shock) at non-cardiac na sanhi (acute circulatory failure pagkatapos ng pinsala, habang at pagkatapos ng operasyon), lalo na sa mga kaso kung saan ang average na presyon ng dugo ay higit sa 70 mm. Hg. Art., at ang presyon sa sistema ng isang maliit na bilog ay higit sa normal na mga halaga. Magtalaga ng mas mataas na presyon ng pagpuno ng ventricular at ang panganib ng labis na karga sa kanang puso, na humahantong sa pulmonary edema; na may pinababang MOS dahil sa regimen ng PEEP sa panahon ng mekanikal na bentilasyon. Sa panahon ng paggamot na may dobutamine, tulad ng iba pang mga catecholamines, ang maingat na pagsubaybay sa rate ng puso, rate ng puso, ECG, presyon ng dugo at rate ng pagbubuhos ay kinakailangan. Ang hypovolemia ay dapat itama bago simulan ang paggamot.

Paghahanda ng solusyon. Ang isang maliit na bote ng dobutamine na naglalaman ng 250 mg ng gamot ay natunaw sa 250 ml ng 5% na solusyon ng glucose sa isang konsentrasyon ng 1 mg / ml. Ang mga solusyon sa dilution ng asin ay hindi inirerekomenda dahil ang mga SG ion ay maaaring makagambala sa pagkatunaw. Huwag ihalo ang dobutamine solution sa alkaline solution.

Side effect. Ang mga pasyente na may hypovolemia ay maaaring makaranas ng tachycardia. Ayon kay P. Marino, ang ventricular arrhythmias ay minsang sinusunod.

Contraindicated na may hypertrophic cardiomyopathy. Dahil sa maikling kalahating buhay nito, ang dobutamine ay patuloy na ibinibigay sa intravenously. Ang epekto ng gamot ay nangyayari sa panahon mula 1 hanggang 2 minuto. Karaniwang tumatagal ng hindi hihigit sa 10 minuto upang lumikha ng matatag na konsentrasyon sa plasma nito at matiyak ang pinakamataas na epekto. Ang paggamit ng isang loading dose ay hindi inirerekomenda.

Mga dosis. Ang rate ng intravenous administration ng gamot, na kinakailangan upang madagdagan ang stroke at minutong dami ng puso, ay mula 2.5 hanggang 10 μg / (kg-min). Kadalasan ay kinakailangan upang madagdagan ang dosis sa 20 mcg / (kg-min), sa mas bihirang mga kaso - higit sa 20 mcg / (kg-min). Ang mga dosis ng dobutamine na higit sa 40 µg/(kg-min) ay maaaring nakakalason.

Maaaring gamitin ang dobutamine kasabay ng dopamine upang mapataas ang systemic BP sa hypotension, pataasin ang daloy ng dugo sa bato at ihi, at maiwasan ang panganib ng pulmonary congestion na nakikita sa dopamine lamang. Ang maikling kalahating buhay ng beta-adrenergic receptor stimulants, na katumbas ng ilang minuto, ay nagbibigay-daan sa iyo na napakabilis na iakma ang ibinibigay na dosis sa mga pangangailangan ng hemodynamics.

Digoxin . Hindi tulad ng mga beta-adrenergic agonist, ang digitalis glycosides ay may mahabang kalahating buhay (35 oras) at inaalis ng mga bato. Samakatuwid, ang mga ito ay hindi gaanong mapapamahalaan at ang kanilang paggamit, lalo na sa mga intensive care unit, ay nauugnay sa panganib ng mga posibleng komplikasyon. Kung ang sinus ritmo ay pinananatili, ang kanilang paggamit ay kontraindikado. Sa hypokalemia, pagkabigo sa bato laban sa background ng hypoxia, ang mga pagpapakita ng pagkalasing ng digitalis ay madalas na nangyayari. Ang inotropic na epekto ng glycosides ay dahil sa pagsugpo ng Na-K-ATPase, na nauugnay sa pagpapasigla ng metabolismo ng Ca 2+. Ang digoxin ay ipinahiwatig para sa atrial fibrillation na may VT at paroxysmal atrial fibrillation. Para sa mga intravenous injection sa mga matatanda, ginagamit ito sa isang dosis na 0.25-0.5 mg (1-2 ml ng isang 0.025% na solusyon). Ipasok ito nang dahan-dahan sa 10 ml ng 20% ​​o 40% na solusyon ng glucose. Sa mga emerhensiyang sitwasyon, ang 0.75-1.5 mg ng digoxin ay natunaw sa 250 ml ng isang 5% dextrose o glucose solution at ibinibigay sa intravenously sa loob ng 2 oras Ang kinakailangang antas ng gamot sa serum ng dugo ay 1-2 ng / ml.

MGA VASODILATOR

Ang mga nitrates ay ginagamit bilang mga vasodilator na mabilis na kumikilos. Ang mga gamot ng pangkat na ito, na nagiging sanhi ng pagpapalawak ng lumen ng mga daluyan ng dugo, kabilang ang mga coronary, ay nakakaapekto sa estado ng pre- at afterload at, sa matinding anyo ng pagpalya ng puso na may mataas na presyon ng pagpuno, makabuluhang pinatataas ang CO.

Nitroglycerine . Ang pangunahing aksyon ng nitroglycerin ay ang pagpapahinga ng mga makinis na kalamnan ng vascular. Sa mababang dosis, nagbibigay ito ng venodilating effect, sa mataas na dosis ay nagpapalawak din ito ng mga arterioles at maliliit na arterya, na nagiging sanhi ng pagbaba sa peripheral vascular resistance at presyon ng dugo. Ang pagkakaroon ng direktang vasodilating effect, ang nitroglycerin ay nagpapabuti sa suplay ng dugo sa ischemic area ng myocardium. Ang paggamit ng nitroglycerin sa kumbinasyon ng dobutamine (10-20 mcg/(kg-min) ay ipinahiwatig sa mga pasyente na may mataas na panganib ng myocardial ischemia.

Mga pahiwatig para sa paggamit: angina pectoris, myocardial infarction, pagpalya ng puso na may sapat na antas ng presyon ng dugo; pulmonary hypertension; mataas na antas ng OPSS na may mataas na presyon ng dugo.

Paghahanda ng solusyon: Ang 50 mg ng nitroglycerin ay natunaw sa 500 ml ng solvent sa isang konsentrasyon na 0.1 mg / ml. Pinipili ang mga dosis sa pamamagitan ng titration.

Mga dosis para sa intravenous administration. Ang paunang dosis ay 10 mcg / min (mababang dosis ng nitroglycerin). Unti-unting taasan ang dosis - bawat 5 minuto ng 10 mcg / min (mataas na dosis ng nitroglycerin) - hanggang sa isang malinaw na epekto sa hemodynamics ay makuha. Ang pinakamataas na dosis ay hanggang sa 3 mcg / (kg-min). Sa kaso ng labis na dosis, ang hypotension at exacerbation ng myocardial ischemia ay maaaring umunlad. Ang intermittent administration therapy ay kadalasang mas epektibo kaysa sa pangmatagalang pangangasiwa. Para sa mga intravenous infusion, ang mga system na gawa sa polyvinyl chloride ay hindi dapat gamitin, dahil ang isang makabuluhang bahagi ng gamot ay naninirahan sa kanilang mga dingding. Gumamit ng mga sistemang gawa sa plastic (polyethylene) o glass vial.

Side effect. Nagdudulot ng conversion ng bahagi ng hemoglobin sa methemoglobin. Ang isang pagtaas sa antas ng methemoglobin hanggang sa 10% ay humahantong sa pagbuo ng cyanosis, at ang isang mas mataas na antas ay nagbabanta sa buhay. Upang mapababa ang mataas na antas ng methemoglobin (hanggang sa 10%), isang solusyon ng methylene blue (2 mg / kg sa loob ng 10 minuto) ay dapat ibigay sa intravenously [Marino P., 1998].

Sa matagal na (mula 24 hanggang 48 na oras) intravenous administration ng isang solusyon ng nitroglycerin, posible ang tachyphylaxis, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas sa therapeutic effect sa mga kaso ng paulit-ulit na pangangasiwa.

Pagkatapos ng paggamit ng nitroglycerin na may pulmonary edema, nangyayari ang hypoxemia. Ang pagbaba sa PaO 2 ay nauugnay sa pagtaas ng pag-shunting ng dugo sa mga baga.

Pagkatapos gumamit ng mataas na dosis ng nitroglycerin, madalas na nagkakaroon ng pagkalasing sa ethanol. Ito ay dahil sa paggamit ng ethyl alcohol bilang solvent.

Contraindications: nadagdagan ang intracranial pressure, glaucoma, hypovolemia.

Sodium nitroprusside ay isang mabilis na kumikilos na balanseng vasodilator na nakakarelaks sa makinis na mga kalamnan ng parehong mga ugat at arterioles. Wala itong binibigkas na epekto sa rate ng puso at rate ng puso. Sa ilalim ng impluwensya ng gamot, ang OPSS at pagbalik ng dugo sa puso ay nabawasan. Kasabay nito, tumataas ang daloy ng dugo ng coronary, tumataas ang CO, ngunit bumababa ang pangangailangan ng myocardial oxygen.

Mga pahiwatig para sa paggamit. Ang Nitroprusside ay ang piniling gamot sa mga pasyenteng may malubhang hypertension na nauugnay sa mababang CO. Kahit na ang isang bahagyang pagbaba sa peripheral vascular resistance sa panahon ng myocardial ischemia na may pagbaba sa pumping function ng puso ay nag-aambag sa normalisasyon ng CO. Ang Nitroprusside ay walang direktang epekto sa kalamnan ng puso, ito ay isa sa mga pinakamahusay na gamot sa paggamot ng hypertensive crises. Ito ay ginagamit para sa talamak na kaliwang ventricular failure na walang mga palatandaan ng arterial hypotension.

Paghahanda ng solusyon: 500 mg (10 ampoules) ng sodium nitroprusside ay diluted sa 1000 ml ng solvent (konsentrasyon 500 mg/l). Mag-imbak sa isang lugar na mahusay na protektado mula sa liwanag. Ang bagong handa na solusyon ay may brownish tint. Ang madilim na solusyon ay hindi angkop para sa paggamit.

Mga dosis para sa intravenous administration. Ang paunang rate ng pangangasiwa ay mula sa 0.1 μg / (kg-min), na may mababang CO - 0.2 μg / (kg-min). Sa isang hypertensive crisis, ang paggamot ay nagsisimula sa 2 mcg / (kg-min). Ang karaniwang dosis ay 0.5 - 5 mcg / (kg-min). Ang average na rate ng pangangasiwa ay 0.7 µg/kg/min. Ang pinakamataas na therapeutic dosis ay 2-3 mcg / kg / min sa loob ng 72 oras.

Side effect. Sa matagal na paggamit ng gamot, posible ang pagkalasing ng cyanide. Ito ay dahil sa pag-ubos ng mga reserbang thiosulfite sa katawan (sa mga naninigarilyo, na may malnutrisyon, kakulangan sa bitamina B 12), na kasangkot sa hindi aktibo ng cyanide na nabuo sa panahon ng metabolismo ng nitroprusside. Sa kasong ito, ang pag-unlad ng lactic acidosis, na sinamahan ng sakit ng ulo, kahinaan at arterial hypotension, ay posible. Posible rin ang pagkalasing sa thiocyanate. Ang mga cyanides na nabuo sa panahon ng metabolismo ng nitroprusside sa katawan ay na-convert sa thiocyanate. Ang akumulasyon ng huli ay nangyayari sa kabiguan ng bato. Ang nakakalason na konsentrasyon ng thiocyanate sa plasma ay 100 mg / l.