Mga marka ng panganib sa pagdurugo. CHA2DS2-VASc at HAS-BLED na kaliskis. Posible bang maiwasan ang pagdurugo sa pangmatagalang paggamit

Sa isang INR na higit sa 3.5, ang panganib ng pagdurugo, kabilang ang intracranial, ay tumataas nang malaki, at sa isang INR na 2.0-3.0, ang panganib ng pagdurugo ay hindi mas mataas kaysa sa mas mababa sa 2.0, ngunit mayroong isang therapeutic effect.

Upang masuri ang panganib ng pagdurugo, ang mga antas ng panganib para sa pagdurugo sa mga pasyente na tumatanggap ng anticoagulant therapy ay binuo. Ang pinakatanyag at epektibo sa pagsasanay ay ang HAS-BLED (IIa A) na sukat. Ang isang halaga ng 3 o higit pa ay nagpapahiwatig ng isang mataas na panganib ng pagdurugo at nangangailangan ng pagkaalerto - IIa B, ngunit hindi nito inaalis ang mga oral anticoagulants.

HAS-BLED na sukat ng panganib sa pagdurugo:

Kapag kumukuha ng oral anticoagulants ng mga antagonist ng bitamina K, ang INR ay nagsisilbing reference point para sa klinikal na epekto. Para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa AF na walang valvular heart disease, ang therapeutic range ng INR ay 2.0-3.0 (ang pinakamainam na hanay sa pagitan ng efficacy at kaligtasan; perpektong 2.2-2.3). Ang pagpapanatili ng INR sa loob ng 1.5-2.5 sa mga matatandang pasyente ay hindi nabigyang-katwiran ang sarili nito (ang bilang ng mga stroke ay tumaas), samakatuwid, ang pagpapanatili ng INR na mas mababa sa 2.0 ay hindi inirerekomenda. Kapag ang INR>3.5 ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng pagdurugo, pangunahin ang intracranial.

Ang pagiging sensitibo sa warfarin ay natutukoy sa pamamagitan ng pagdala ng cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) gene, na kumokontrol sa metabolismo ng warfarin sa atay, at ang gene para sa bitamina K epoxide reductase complex (VKORC1). Tinutukoy nila ang kinakailangang dosis ng warfarin at ang panganib ng pagdurugo. Ang genotyping ng mga gene na ito ay makatwiran lamang sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo. Noong 2010, inilathala ng FDA ang mga halaga para sa mga dosis ng pagpapanatili ng warfarin depende sa mga polymorphism ng mga gene sa itaas.

Paghiwalayin ang mga grupo ng mga pasyente:

1. nakaplanong mga interbensyon sa kirurhiko: na may mababang panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic at ang kawalan ng mechanoprosthetic na mga balbula ng puso, posibleng pansamantalang kanselahin ang mga antagonist ng bitamina K sa paglikha ng subtherapeutic anticoagulation (INR).<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA o TIA: bago simulan ang antithrombotic therapy, ito ay kinakailangan upang matiyak na ang mga numero ng presyon ng dugo ay kinokontrol at upang ibukod ang cerebral hemorrhage gamit ang CT o MRI - IIa C. dumudugo, anticoagulants ay hindi dapat inireseta - IIa C. Sa isang malaking sukat ng focus ng ischemic stroke, ipinapayong ipagpaliban ang appointment ng mga anticoagulants dahil sa panganib ng hemorrhagic transformation ng focus - IIa C. Kung ang isang pasyente na may AF ay nagkakaroon ng TIA, ngunit ang stroke ay hindi kasama at walang panganib ng pagdurugo, kung gayon ito ay inirerekomenda dahil posible na simulan ang anticoagulants nang mas maaga - IIa C. Sa hemorrhagic stroke, ang mga anticoagulants ay agad na kinansela at inireseta muli pagkatapos ng mahabang panahon at sa kawalan ng mataas na panganib ng paulit-ulit na hemorrhagic stroke.
3. Talamak na ischemic na sakit sa puso: Sa isang matatag na kurso ng coronary heart disease (walang acute ischemia at walang planadong TBCA), ang monotherapy na may oral anticoagulants, pangunahin ang warfarin, ay maaaring gamitin (ito ay hindi bababa sa kasing epektibo ng aspirin sa pangalawang pag-iwas sa coronary artery disease, ngunit mayroong mas kaunting panganib ng pagdurugo kaysa sa pinagsamang paggamit ng acetylsalicylic acid at clopidogrel; ASPECT-2, WARIS-2 studies) - IIb C. Pagkatapos ng surgical myocardial revascularization sa isang pasyente na may AF, ang kumbinasyon ng isang bitamina K antagonist sa isa sa antiplatelet maaaring isaalang-alang ang mga ahente, ngunit ito ay hindi gaanong nauunawaan - IIb C.
4. PCI: Dapat iwasan ang drug-eluting stent kung maaari, dahil mangangailangan ito ng triple antithrombotic therapy nang hindi bababa sa 1 taon, at mas gusto ang bare-metal stent. Sa kasong ito, ang triple antiplatelet therapy ay kinakailangan para sa 1 buwan, pagkatapos ay bitamina K antagonist + clopidogrel para sa isang taon - IIa C. Sa kaso ng pagtatanim ng mga drug-eluting stent, triple antiplatelet therapy ay kinakailangan para sa 3-6 na buwan, pagkatapos ay bitamina. K antagonist + clopidogrel hanggang sa mga taon pagkatapos ng stenting - IIa C. Kung ang pasyente ay binalak para sa TBCA at isang mataas o katamtamang panganib ng thromboembolism, ang mga halaga ng INR ay dapat iwan sa hanay ng 2.0-3.0, ngunit kung maaari , dapat piliin ang radial access - IIa C. Para sa pangunahing emergency na TBCA at INR na higit sa 2.0, mas mabuting iwasan ang pagkuha ng IIb / IIIa receptor blockers. Ang triple o dual antithrombotic therapy ay dapat isagawa kasama ng proton pump o H2-histamine receptor inhibitors at panatilihin ang INR sa loob ng 2.0-2.5 - IIb C.
5. OKS: sa ACS at PCI, triple antiplatelet therapy ay kinakailangan para sa hindi bababa sa 6 na buwan, pagkatapos ay isang bitamina K antagonist + clopidogrel o acetylsalicylic acid hanggang sa isang taon pagkatapos ng stenting - IIa C. Sa ACS na walang PCI, alinman sa isang kumbinasyon ng isang bitamina K antagonist ( INR 2, 0-3.0) na may acetylsalicylic acid o monotherapy na may bitamina K antagonist na may INR na 2.5-3.5 - IIa C. Ang mga diskarte sa paggamot ng ACS laban sa background ng paunang therapy na may mga bagong oral anticoagulants ay hindi pa pinag-aralan, samakatuwid , sa kasong ito, inirerekomenda ang paglipat sa warfarin. EKV na may hindi matatag na hemodynamics, kawalan ng kakayahang kontrolin ang rate ng puso o patuloy na ischemia; mas mabuti sa / sa pagpapakilala ng beta-blockers (IC) o non-dihydropyridine AK (IIa C; sa kawalan ng mga klinikal na palatandaan ng pagpalya ng puso); sa pagkakaroon ng malubhang CHF, maaaring gamitin ang digoxin (IIb C) at / o amiodarone (IC).
6. matatanda: sa edad, sa mga tuntunin ng pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic, ang pagiging epektibo ng mga ahente ng antiplatelet ay bumababa, ngunit ang pagiging epektibo ng oral anticoagulants ay nananatili; ngunit sa mga matatanda ay unti-unti, sa kabila ng patuloy na paggamit ng mga anticoagulants, ang panganib ng stroke at iba pang thromboembolism ay tumataas.
7. mga depekto sa balbula: na may kumbinasyon ng mga depekto sa atrioventricular valves, tanging oral anticoagulants; sa pagkakaroon ng isang depekto sa mitral valve, ito ay nagkakahalaga ng pagsasaalang-alang sa pagwawasto nito nang hiwalay. Ang mga target na halaga ng INR para sa mitral valve prosthesis ay hindi bababa sa 2.5, para sa aortic valve - 2.0 (I B).
8. pagbubuntis: Posible ang ECV sa lahat ng trimester (parehong singil sa kuryente) - IC; sa unang trimester, subukang iwasan ang anumang mga gamot; ang mga beta-blocker ay pinakamahusay na iwasan (pagpapahinto ng paglago ng sanggol); sa mga tuntunin ng anticoagulant therapy: lamang sa mataas na panganib ng TE, sa unang trimester lamang heparin o LMWH, VKA lamang mula sa 2nd trimester (IC) at kinansela isang buwan bago ang paghahatid (IB); upang mabawasan ang rate ng puso, beta-blockers at AK (maingat na maingat sa unang trimester) - IIa C; sa mga tuntunin ng pagpapanumbalik ng ritmo, maaari mong gamitin ang flecainamide o ibutilide - IIb C; na may contraindications sa beta-blockers at AK, maaaring gamitin ang digoxin - IIb C.
9. postoperative AF: 30% pagkatapos ng CABG, 40% pagkatapos ng valve surgery, at 50% pagkatapos ng pinagsamang operasyon sa puso ay nagkakaroon ng AF; mabisang prophylaxis - beta-blockers at amiodarone din, ngunit hindi gaanong epektibong binabawasan ang panganib ng sotalol at atrial pacing; ACE inhibitors at ARBs, pati na rin ang corticosteroids, statins - debatable, minsan kahit na nakakapinsala.
10. CHF: para makontrol ang tibok ng puso, una sa lahat, beta-blockers - I A. Kung hindi sapat ang epekto ng mga ito, digoxin - I B. Non-dihydropyridine AKs lamang na may buo na EF at may hindi epektibong beta-blockers - IIb C. Sa hindi matatag na hemodynamics at mababang EF, inirerekumenda na simulan ang paggamot sa amiodarone - I B; sa kawalan ng DPP, ang isang alternatibo sa mga ganitong kaso ay digoxin - I C. Kung may mga indikasyon para sa CRT, magpasya sa ablation ng AV node - IIa B. Sa matinding CHF at hindi matatag na hemodynamics, amiodarone lamang ang makontrol ang ritmo - I C. Pagsasaalang-alang ng RFA – IIb B.
11. DPP: sa pagkakaroon ng isang kumbinasyon ng symptomatic DPP at AF, ang RFA ay ipinahiwatig - I A; sa mga propesyon na may pananagutan sa lipunan, kahit na may hindi nagpapakilalang DPP at AF - I B. Sa asymptomatic, ngunit malinaw na mga anyo ng DPP at AF, ang RFA ay maaari ding isaalang-alang (inirerekomenda para sa karagdagang pagsusuri ng CPES) - I B. Sa kawalan ng malinaw na mga indikasyon laban sa background ng isang kumbinasyon ng DPP at AF, ang RFA ay maaaring isagawa pagkatapos ng isang paliwanag na pag-uusap tungkol sa mga posibleng panganib sa kahilingan ng pasyente - IIa B.

Ang pagbabawas ng posibilidad na bumuo ng mga clots ng dugo kapag umiinom ng anticoagulants ay nagdaragdag ng panganib ng pagdurugo. Upang masuri ang kanilang posibilidad, isang uri ng medikal na calculator ang ginagamit - ang HAS-BLED risk scale.

Upang maiwasan ang hindi kanais-nais na mga kahihinatnan, ang isang kumpletong pagsusuri ng pasyente bago ang simula ng therapy, pagsubaybay sa INR index, tamang nutrisyon at accounting para sa mga pakikipag-ugnayan sa droga ay kinakailangan.

📌 Basahin ang artikulong ito

Mga sanhi ng pagdurugo kapag umiinom ng anticoagulants

Ang mga komplikasyon ng thromboembolic ay humantong sa kamatayan, pag-unlad, gangrene ng mas mababang mga paa't kamay, talamak na paglabag sa sirkulasyon ng bato at bituka.

Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, ang anticoagulant therapy ay inireseta para sa mga pasyente pagkatapos ng operasyon, lalo na sa traumatology at orthopedics, para sa mga pasyente ng cancer, sa pagkakaroon ng atrial arrhythmia (),. Ito ay ipinahiwatig din para sa lahat ng mga pasyente na nagkaroon ng talamak na cerebral ischemia o upang maiwasan ang pagbabalik.

Sa pangmatagalang paggamot, ang Warfarin ay kadalasang ginagamit, pati na rin ang mga medyo bagong gamot -,. Ang lahat ng ito ay nagdudulot ng mga side effect sa paglipas ng panahon, ang pinakakaraniwan ay ang pagdurugo.

Ang mga ito ay mas madaling kapitan sa mga pasyente na may mga sakit:

• hemophilia o iba pang namamana na coagulopathy (nabawasan ang pamumuo ng dugo);
• congenital hypersensitivity sa warfarin o iba pang anticoagulants;
• hindi ginagamot o hindi sapat na kontroladong hypertension;
• operasyon, panganganak;
• mga paglabag sa mga bato o atay na may malubhang kurso;
• inilipat;
• malignant neoplasms;
• portal hypertension na may;
• hyperthyroidism;
• mataas na temperatura ng katawan;
• mga impeksyon sa viral;
• sa yugto ng decompensation;
• isang matalim na pagbaba ng timbang ng katawan laban sa background ng paggamit ng mga gamot;
• ulcerative defect ng mauhog lamad ng tiyan, duodenum, ulcerative colitis;
• may isang ina dumudugo sa menopause;
• pagtigil sa paninigarilyo.

Ang panganib ng pagdurugo ay tumataas sa edad, kung ang mataas na dosis ay kinakailangan at kasabay na paggamit ng mga gamot na nakakabawas din ng pamumuo ng dugo.

Bilang karagdagan sa direktang (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), hindi direktang (Sinkumar, Warfarin) anticoagulants, magkaroon ng ganitong pag-aari:

• mga enzyme - Streptokinase, Fibrinolysin;
• - Kordaron,;
• antibiotics - Amoxicillin, Azithromycin, Cefalexin, Norfloxacin, Tetracycline;
• Aspirin, Paracetamol, Indomethacin, Ibuprofen;
• bitamina A, E;
• mga ahente ng antiplatelet - Curantil, Tiklid,;
• antifungal - Diflucan, Orungal;
• bakuna laban sa trangkaso;
• anabolics;
• steroid, mga male sex hormones.

Ang iba pang mga kumbinasyon ng pharmacological ay maaari ding magkaroon ng hindi kanais-nais na mga kahihinatnan, samakatuwid, ang lahat ng mga kumbinasyon ng mga gamot, kabilang ang mga herbal na paghahanda (ginko, luya, papaya, bawang), ay dapat sumang-ayon sa doktor na nagreseta ng antithrombotic therapy.

Hindi kanais-nais para sa mga pasyente na radikal na baguhin ang diyeta pagkatapos piliin ang nais na dosis. Halimbawa, ang pagsasama ng cranberries o grapefruit juice, pagtigil ng madahong mga gulay at kale, avocado, o green tea ay maaaring magbago sa estado ng pamumuo ng dugo. Kadalasan, ang pagdurugo ay nangyayari sa unang tatlong buwan ng paggamot.

Para sa bawat panganib na kadahilanan na naroroon, ang pasyente ay itinalaga ng isang punto. Ang posibilidad ng pagkawala ng dugo ay tinatantya bilang isang kabuuang positibong pagtatasa ng mga naturang kondisyon:

• systolic presyon ng dugo sa itaas 160 mm Hg. Art.;
• ang pasyente ay nasa permanenteng hemodialysis (artipisyal na bato), ang creatinine ng dugo ay higit sa 200 µmol/l, sumailalim siya sa isang kidney transplant;
• mayroong isang talamak na sakit sa atay, sa pagsusuri ng dugo, ang bilirubin ay 2 beses na mas mataas kaysa sa pamantayan, o / at ALT, AST transferases - 3 beses;
• nagkaroon ng matinding paglabag sa cerebral hemodynamics, lalo na ang lacunar variant ng stroke;
• sa nakaraan ay may pagdurugo mula sa isang ulser, almuranas, may isang ina, baga, bato, o mayroong anemia na hindi kilalang pinanggalingan;
• Ang INR ay dapat mapanatili sa isang antas na higit sa 3;
• edad pagkatapos ng 65 taon;
• inireseta ang pangmatagalang paggamit ng iba pang mga gamot na nagpapababa ng pamumuo ng dugo;
• ang pasyente ay umaabuso sa alkohol (higit sa 8 baso bawat linggo).

Kung ang pasyente ay nakakuha ng higit sa tatlong puntos, kung gayon siya ay kasama sa pangkat na may mataas na peligro, na nangangahulugang kailangan niya ng pare-pareho at madalas na pagsubaybay sa INR.

Posible bang maiwasan ang pagdurugo sa pangmatagalang paggamit

Upang maiwasan ang mga komplikasyon ng hemorrhagic ng anticoagulant therapy, isang masusing pagsusuri sa mga pasyente bago magreseta ng mga gamot ay kinakailangan. Maaaring kabilang dito ang:

• gastroduodenoscopy at sigmoidoscopy para sa mga sakit ng digestive tract o hinala sa kanila;
• Ultrasound ng mga sisidlan ng ulo, puso, mga organo ng tiyan;
• EEG, na may angiography para sa mga palatandaan ng aksidente sa cerebrovascular;
• mga pagsusuri sa dugo: pangkalahatan, hepatic at renal complex, mga marker ng tumor, coagulogram;
• pagsusuri ng fundus;
• mga pagsusuri sa ihi at dumi para sa okultismo na dugo.

Marami sa mga diagnostic na pamamaraan na ito ay kailangang gamitin nang regular sa panahon ng therapy. Ang regular na pagsusuri sa INR ay kinakailangan para sa lahat ng mga pasyente, ngunit lalo na para sa mga nasa mataas na panganib ng pagdurugo. Sa una, ang pag-aaral ay isinasagawa araw-araw hanggang ang tagapagpahiwatig ay nagpapatatag. Depende sa indibidwal na tugon, maaaring tumagal ito ng 5 hanggang 10 araw. Pagkatapos, ang pagsusuri ay inireseta isang beses sa isang buwan para sa mababa at katamtamang panganib at lingguhan para sa mataas na panganib.

Ang mga pasyente ay kailangang ibukod ang mga hindi gustong kumbinasyon ng gamot, alkohol, isang matalim na pagbabago sa diyeta. Bilang karagdagan, may mga tiyak na hakbang sa pag-iwas kapag nagrereseta ng mga partikular na gamot.

Aspirin

Upang maiwasan ang pagdurugo, ang paggamit ng kaunting dosis ay kinakailangan, lalo na para sa mga matatandang pasyente, sa pagkakaroon ng paninigarilyo, digestive disorder, peptic ulcer o gastritis, at isang kasaysayan ng pancreatitis. Hindi inirerekumenda na sabay na magreseta ng iba pang mga anti-inflammatory na gamot na may Aspirin.

Ang mga pasyente na may mga sakit sa tiyan o bituka, pati na rin ang mas mataas na posibilidad ng kanilang paglitaw, ay inireseta:

• mga gamot na nagpapababa ng kaasiman ng gastric juice (proton pump inhibitors) - Nexium o Lancid;
• gastroscopic at microbiological control ng lunas sa pagkakaroon ng peptic ulcer;
• mga tablet ng acetylsalicylic acid na may shell na lumalaban sa acid (Aspirincardio, Thrombo Ass) o naglalaman ng magnesium hydroxide (Cardiomagnyl, Magnikor).

Sa panganib ng cerebral hemorrhage, ang pangunahing diin ay ang pagpapanatili ng presyon ng dugo sa hanay na 130-140 / 85-90 mm Hg. Art.

warfarin

Ang internasyonal na normalized na ratio ay nananatiling pinakamahalagang tagapagpahiwatig para sa pagtukoy ng epekto at kaligtasan ng drug therapy. Kapag nadagdagan ito sa 4 na yunit, ang posibilidad na magkaroon ng hemorrhagic stroke ay tataas ng humigit-kumulang 5 beses. Ang pangalawang criterion ay ang oras kung kailan tumaas ang INR, hindi ito dapat pahintulutang lumampas sa therapeutic range (2 - 3 units) para sa karamihan ng kurso ng paggamot.

Ang isa sa mga kontraindikasyon sa pagrereseta ng gamot ay ang imposibilidad ng regular na pagsukat ng INR. Sa kawalan ng panlabas na kontrol, ang Warfarin ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na maaaring makalimutan ang tungkol sa dosis na kinuha (dementia, encephalopathy) at uminom ng higit sa kinakailangan.

Dapat ding tandaan na napakahalaga para sa gamot na ito na ibukod ang pagpapalit ng isang trade name sa isa pa. May katibayan na kapag pinalitan ang Warfarin Nycomed sa isang generic na Warfarex o Warfarin mula sa ibang tagagawa, pati na rin mula sa isang generic na gamot sa orihinal na INR, kailangan mong piliin itong muli.

Mga bagong gamot

Ang Xarelto, Eliquis at Pradaxa ay napatunayang medyo ligtas na mga gamot. Sa kanilang paggamit, ang intracranial bleeding, napakalaking at katamtamang pagdurugo ay nangyari nang mas madalas, ngunit kapag gumagamit ng mataas na dosis, ang panganib ng gastrointestinal hemorrhage ay mas mataas, lalo na sa mga matatandang pasyente. Samakatuwid, bago ang edad na 65, hindi gaanong mapanganib na magreseta ng mga bagong anticoagulants, at mamaya - Warfarin.

Ang mga anticoagulants ay nagpapabagal sa aktibidad ng pamumuo ng dugo, kaya isa sa mga pangunahing epekto ng kanilang paggamit ay ang pagdurugo. Madalas silang lumilitaw sa simula ng therapy kapag pumipili ng nais na dosis. Upang masuri ang panganib ng komplikasyon na ito, ginagamit ang isang espesyal na sukat. Kabilang dito ang pinakamahalagang sanhi ng pagdurugo. Mayroon ding mga indibidwal na pinagbabatayan na sakit, mga pakikipag-ugnayan sa droga na kailangang isaalang-alang sa panahon ng paggamot.

Kapaki-pakinabang na video

Manood ng isang video tungkol sa mga anticoagulants:

Basahin din

Sa thrombophlebitis at laban sa embolism, ang Xarelto ay inireseta, ang mga indikasyon para sa paggamit nito ay kinabibilangan ng ilang mga pathologies ng puso. Ang paraan ng paggamit ng mga tablet ay pinili ng doktor. Ang mga side effect ng gamot ay maaaring mangyari sa matagal na paggamit.

CHA2 DS2 -VASc

Thromboembolic complications risk assessment scale sa mga pasyenteng may atrial fibrillation/flutter

Pag-iwas sa mga komplikasyon ng thromboembolic sa mga pasyente na may atrial fibrillation/flutter

Tandaan: * Sa mekanikal na prosthetic na mga balbula sa puso, maaaring mas mataas ang target na INR.

CHADS2

Marka ng panganib ng stroke sa mga pasyente na may atrial fibrillation/flutter

Inihanda ni I.S. Yavelov

Marka ng panganib sa pagdurugo: mataas na panganib na may markang ≥ 3

Ang Task Force para sa Pamamahala ng Atrial Fibrillation ng European Society of Cardiology (ESC). Mga patnubay para sa pamamahala ng atrial fibrillation. European Heart Journal. Nai-publish online: Agosto 29, 2010 doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Paggamit ng mga anticoagulants para sa pag-iwas sa stroke sa non-valvular AF

Kabuuan ng mga marka sa sukat ng CHADS2 ≥2

Gamitin ang CHA2 DS2 VASC

Ang Task Force para sa Pamamahala ng Atrial Fibrillation ng European Society of Cardiology (ESC).

Mga patnubay para sa pamamahala ng atrial fibrillation. European Heart Journal. Nai-publish online: Agosto 29, 2010

Nagpapakita ng mas mahusay na mga resulta kaysa sa karaniwang mga marka ng panganib sa pagdurugo na nakabatay lamang sa mga kadahilanan ng panganib sa klinikal. Gaya ng nalalaman, ang benepisyo ng paggamit ng oral anticoagulants (OACs) sa AF ay nakabatay sa balanse sa pagitan ng pinababang panganib ng ischemic stroke at mas mataas na panganib ng malaking pagdurugo. Sa ngayon, upang masuri ang panganib ng pagdurugo laban sa background ng OAC, ang pinakakaraniwang ginagamit na sukat ay NAGDUGO na isinasaalang-alang ang mga kadahilanan ng panganib sa klinikal. Gayunpaman, sa mga nagdaang taon, natanggap ang impormasyon na ang ilang mga biomarker ay maaaring magbigay ng karagdagang impormasyon tungkol sa panganib ng pagdurugo sa mga pasyente na may AF, kaya't makatuwirang ipagpalagay na ang aming kakayahang mahulaan ang mga komplikasyon na ito ay mapapabuti kung ang mga variable na ito ay kasama sa modelo. Ang bagong sukat para sa pagtatasa ng panganib ng pagdurugo ay tinatawag na ABC (mula sa mga salitang Ingles na "age", "biomarkers" at clinical history). Nagawa nitong magpakita ng mas mataas na sensitivity at pagiging angkop na mga marka kaysa sa sikat na HAS-BLED at ORBIT na mga klinikal na kaliskis, kaya't mayroon itong magandang prospect bilang isang tool upang ipaalam ang mga klinikal na desisyon tungkol sa anticoagulation sa mga pasyenteng may AF. Ang pananaliksik sa bagong sukat na ito ay nai-publish sa Hunyo 4, 2016 na isyu ng Lancet.

Ang pag-aaral na ito ay isinagawa ng isang pangkat ng mga siyentipiko mula sa Uppsala University sa Sweden na may pinansiyal na suporta mula sa Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim at Roche Diagnostics. Ang mga siyentipiko ay kasama sa bagong modelo ng mga magagamit na biomarker na tila sa kanila ay may pinakamataas na predictive na halaga sa pagtatasa ng panganib ng pagdurugo sa AF. Kabilang dito ang pagkakaiba-iba ng growth factor-15 (GDF-15), na isang marker ng oxidative stress; troponin T, na tinutukoy ng mga napaka-sensitive na pamamaraan ng assay (hs-TnT), na isang marker ng myocardial damage; ginagamit upang masuri ang kidney function cystatin C o tinantyang glomerular filtration rate (eGFR), pati na rin ang mga marker ng anemia (hemoglobin o hematocrit). Kasama rin sa modelo ang mga kadahilanan ng panganib sa klinikal at ang antas ng fragment ng N-terminal ng precursor ng brain natriuretic peptide type B (NT-proBNP), na ginamit bilang isang biomarker para sa panganib ng stroke.

Sa una, ang bagong marka ng panganib ay napatunayan sa isang malaking pangkat ng mga pasyente na lumahok sa pag-aaral ng ARISTOLE (Apixaban para sa Pagbawas sa Stroke at iba pang mga Thromboembolic na Kaganapan sa Atrial Fibrillation), kung saan ang mga pasyente ay nakatanggap ng alinman sa apixaban (Eliquis, na ginawa ng Bristol-Myers Squibb /Pfizer) o warfarin. Available ang data ng biomarker para sa kabuuang 14,537 kalahok ng ARISTOLE. Ang malaking pagdurugo ay naganap sa 662 katao.

Karagdagang impormasyon: Kahit na ang panandaliang paggamit ng mga NSAID sa mga pasyente na may atrial fibrillation sa mga anticoagulants ay nagdaragdag ng panganib ng pagdurugo.

Gamit ang bagong ABC Bleeding Risk Scale, natuklasan ng mga mananaliksik na ang pinakamalakas na predictors ng major bleeding sa ARISTOLE kalahok ay GDF-15, hemoglobin, hs-TnT, edad, at nakaraang kasaysayan ng pagdurugo. Ang limang mga variable na ito ay kasama sa isang bago, binagong bersyon ng modelo ng ABC, na ang kakayahang hulaan ang malaking panganib sa pagdurugo ay inihambing sa marka ng HAS-BLED at ang mas bagong marka ng ORBIT. Ang tinatawag na c-index ay 0.68 para sa ABC scale (ang halaga nito na 1.0 ay tumutugma sa perpektong resolusyon ng modelo, at ang halaga ng 0.5 ay itinuturing na mahirap at humigit-kumulang tumutugma sa predictive na halaga ng isang coin toss). Ang marka ng HAS-BLED ay may c-index na 0.61, habang ang marka ng ORBIT ay may c-index na 0.65. Ang mga pagkakaiba sa pagitan ng parehong mga kaliskis at ang ABC scale ay makabuluhan: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Pagkatapos ay lumipat ang mga investigator sa panlabas na pagpapatunay ng kanilang mga resulta gamit ang data ng biomarker mula sa RE-LY na pag-aaral (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy), kung saan ang mga pasyente ng AF ay nakatanggap ng alinman sa dabigatran (Pradaxa, manufacturer na Boehringer Ingelheim) o warfarin. Ang mga sample ng dugo ng archival biomarker ay magagamit para sa 8468 mga pasyente, na may 463 pangunahing mga kaganapan sa pagdurugo na iniulat sa panahon ng pag-aaral. Sa populasyon ng pag-aaral ng RE-LY, ang bagong sukat ng ABC ay nagpakita rin ng mas mataas na c-index kaysa sa dalawang nakikipagkumpitensyang sukat: para sa ABC, ang c-index ay 0.71, para sa HAS-BLED scale - 0.62, para sa ORBIT scale - 0.68 ( ang mga pagkakaiba ay lubos na makabuluhan :P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Dapat ding tandaan na ang bagong sukat ay tinasa din ang panganib ng pagdurugo nang pantay-pantay sa iba't ibang mga subgroup ng mga pasyente na may AF at kahit na napatunayang magagawang tumpak na mahulaan ang panganib sa mga pasyente na may mababang marka ng HAS-BLED at ORBIT.

Pagsagot sa tanong tungkol sa pagkakaroon ng isang bagong sukat para sa tunay na praktikal na aplikasyon, iniulat ng mga may-akda ng gawain na ang mga napaka-sensitibong pamamaraan para sa pagtukoy ng troponin ay magagamit na sa maraming bansa sa mundo, at noong Hunyo 2016. Plano ni Roche na maglunsad ng bagong GDF-15 biomarker kit. Kung tungkol sa pagiging kumplikado ng mga kalkulasyon, hindi ito itinuturing ng mga may-akda bilang isang makabuluhang problema: ang mga doktor ay aktibong gumagamit ng mga nomogram, mga elektronikong calculator o mga mobile application upang matukoy ang mga madalas na ginagamit na mga parameter tulad ng, halimbawa, clearance ng creatinine o marka ng GRACE, kaya, ibinigay ang praktikal na halaga ng sukat na ABC, malamang, ang mga katulad na tool sa auxiliary ay mabilis ding lilitaw para dito.

Bumalik sa numero

HAS-BLED scale

Ang marka ng HAS-BLED ay isang simple at maaasahang klinikal na tool para sa pagtatasa ng panganib ng malaking pagdurugo sa loob ng 1 taon. Ang major bleeding ay tumutukoy sa: anumang intracranial hemorrhage, pagdurugo na nangangailangan ng ospital, o sinamahan ng pagbaba ng hemoglobin > 2 g/l, o nangangailangan ng pagsasalin ng dugo.

Ang sukat ay nilikha batay sa isang tunay na pangkat na binubuo ng 3978 mga pasyente na may atrial fibrillation.

Ang marka ng panganib sa pagdurugo ay ipinakilala ni R. Pister et al. noong 2010 at pinangalanang HAS-BLED bilang acronym:

— Alta-presyon - hypertension (systolic blood pressure > 160 mmHg);

— Abnormal na renal/liver function - may kapansanan sa renal function- 1 puntos (talamak na dialysis, o serum creatinine > 200 µmol/l, o isang kasaysayan ng paglipat ng bato) at/odysfunction ng atay- 1 punto (talamak na sakit sa atay o functional disorder: bilirubin > 2× itaas na limitasyon ng normal, o mataas na aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase > 3× itaas na limitasyon ng normal);

— Stroke - stroke;

— Kasaysayan ng pagdurugo o predisposisyon - kasaysayan ng pagdurugo at / o predisposisyon sa kanila (hal., hemorrhagic diathesis, anemia);

— Labile international normalized ratio (INR)— labile international normalized ratio< 60 % (isang tagapagpahiwatig ng sistema ng coagulation ng dugo, na kinakalkula kapag tinutukoy ang oras ng prothrombin, ang tagapagpahiwatig ay ipinakilala para sa pagkakapareho sa pagtatasa ng epekto ng mga anticoagulants sa oras ng prothrombin at pagwawasto ng reseta ng mga dosis ng anticoagulant);

— Matanda - edad (> 65 taong gulang);

— Droga/alkohol kasabay (hal, anticoagulants at non-steroidal anti-inflammatory drugs)— 1 puntos at/o alak- 1 puntos.

1 puntos ang itinalaga para sa bawat item, ang resulta ay isang simpleng kabuuan ng mga puntos. Ang maximum na bilang ng mga puntos sa iskala ay 9.

Ang bisa ng anumang antithrombotic na paggamot ay dapat na balanse laban sa panganib ng malaking pagdurugo, lalo na ang intracerebral bleeding, na kadalasang nakamamatay. Samakatuwid, ang panganib ng pagdurugo ay dapat na masuri bago magreseta ng mga anticoagulants sa mga pasyente na may atrial fibrillation.

Ang mga pasyente na may mataas na peligro ng pagdurugo (HAS-BLED score > 3) ay dapat sumailalim sa regular na klinikal na pagsusuri pagkatapos ng pagsisimula ng oral anticoagulant therapy.

Ang HAS-BLED scale ay isinama sa mga rekomendasyong European at Canadian para sa paggamot ng atrial fibrillation mula noong 2010. Ang marka ay napatunayan sa iba't ibang mga independiyenteng cohorts at mahusay na nauugnay sa panganib ng intracerebral hemorrhage.

Bibliograpiya

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Isang nobelang user-friendly na marka (HAS-BLED) upang masuri ang 1-taong panganib ng malaking pagdurugo sa mga pasyenteng may atrial fibrillation: ang Euro Heart Survey // Chest. — 2010 Nob. - 138(5). — 1093-100.

2. Mga May-akda/Mga Miyembro ng Task Force, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 na nakatutok na update ng ESC Guidelines para sa pamamahala ng atrial fibrillation: Isang update ng 2010 ESC Guidelines para sa pamamahala ng atrial fibrillation. Binuo gamit ang espesyal na kontribusyon ng European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. - 2012 Nob. - 33(21). — 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Comparative validation ng isang novel risk score para sa paghula ng bleeding risk sa anticoagulated na mga pasyente na may atrial fibrillation: ang HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History o Predisposition, Labile INR, Elderly, Droga/Alcohol Concomitantly) score / / J. Am. Sinabi ni Coll. cardiol. - 2011 Ene 11. - 57(2). — 173-80.