Pagpahaba ng electrical systole ng ventricles. Pagpahaba ng pagitan ng QT. Congenital form ng patolohiya

Etiology at saklaw ng mahabang QT syndrome. Ang Long QT (LQT) syndromes ay isang heterogenous na pan-ethnic na grupo ng mga karamdaman na tinatawag na channelopathies dahil ang mga ito ay sanhi ng mga depekto sa mga ion channel ng puso. Ang pagkalat ng mahabang QT syndromes ay humigit-kumulang 1 sa 5000-7000 katao. Karamihan sa mga kaso ng mahabang QT ay sanhi ng mga mutasyon sa limang kilalang cardiac ion channel genes (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2).

Ang pinagbabatayan ng genetika ay kumplikado. Una, mayroong locus heterogeneity. Ang pinakakaraniwan sa mga mahabang QT syndrome, ang autosomal dominant Romano-Ward syndrome (MIM #192500), ay sanhi ng karamihan sa mga mutasyon sa dalawang loci, KCNQ1 at KCNH2, pati na rin ang isang nag-aambag na ikatlong locus, SCN5A.

Pangalawa, ang magkaibang mutant alleles sa parehong locus ay maaaring magdulot ng dalawang magkaibang mahabang QT syndrome, Romano-Ward syndrome at autosomal recessive na Jervell-Lange-Nielsen syndrome (MIM No. 220400).

Pathogenesis ng mahabang QT syndrome

Long QT syndrome sanhi ng mga depekto sa repolarization sa mga selula ng puso. Repolarization ay isang kinokontrol na proseso na nangangailangan ng balanse sa pagitan ng daloy ng sodium at calcium na nakadirekta sa cell at sa labas ng cell - potassium. Ang kawalan ng timbang ay nagpapahaba o nagpapaikli sa tagal ng potensyal na pagkilos, na nagiging sanhi, ayon sa pagkakabanggit, ng pagpapahaba o pagpapaikli ng pagitan ng QT sa electrocardiogram.

Karamihan sa mga kaso mahabang QT syndrome ay sanhi ng loss-of-function mutations sa mga gene na nag-encode ng mga subunit o kumpletong potassium channel proteins (ang mga pangalan ng mga gene na ito ay nagsisimula sa KCN). Binabawasan ng mga mutasyon na ito ang repolarization, sa gayon ay nagpapahaba sa potensyal ng pagkilos ng cell at nagpapababa ng threshold para sa kasunod na depolarization.

Sa ibang mga pasyente na may mahabang QT syndrome Ang gain-of-function na mutations sa sodium channel gene, SCN5A, ay humantong sa pagtaas ng sodium influx, na nagdudulot ng mga katulad na pagbabago sa potensyal na pagkilos at mga epekto ng repolarization.

Phenotype at pag-unlad ng mahabang QT syndrome

Long QT syndromes nailalarawan sa pamamagitan ng pagpapahaba ng pagitan ng QT at mga abnormalidad ng T wave sa electrocardiogram, kabilang ang tachyarrhythmia at polymorphic ventricular tachycardia. Ang ventricular tachycardia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagbabago sa amplitude at twisting ng QRS complex. Ang polymorphic ventricular tachycardia ay nauugnay sa isang matagal na pagitan ng QT at kadalasang nagtatapos nang kusang, ngunit maaaring magpatuloy at umunlad sa ventricular fibrillation.

Sa pinakamadalas mahabang QT syndrome, Romano-Ward, syncope dahil sa cardiac arrhythmia ang pinakakaraniwang sintomas. Kung ang bata ay nananatiling hindi nasuri o hindi ginagamot, ang syncope ay umuulit at maaaring nakamamatay sa 10-15% ng mga kaso. Gayunpaman, 30 hanggang 50% ng mga indibidwal na may mahabang QT syndrome ay hindi kailanman nakakaranas ng syncope. Ang mga episode ng puso ay kadalasang nangyayari sa pagitan ng edad na 9 at 12, na bumababa sa paglipas ng panahon.

Maaaring mangyari ang mga episode sa alinmang edad kung napukaw sa pamamagitan ng pag-inom ng mga gamot na nagpapahaba sa pagitan ng QT. Ang mga non-pharmacological trigger ng cardiac event sa Romano-Ward syndrome ay nag-iiba depende sa responsableng gene. Ang mga nag-trigger ng LQT1 ay karaniwang adrenergic stimuli, kabilang ang ehersisyo at biglaang emosyon (pagkagulat). Ang mga indibidwal na may LTQ2 ay nasa panganib kapwa sa panahon ng ehersisyo at sa pagpapahinga, pati na rin sa auditory stimuli tulad ng pagtunog ng alarm clock o ng telepono. Ang mga pasyente na may LQT3 ay may mga yugto ng pagbagal ng tibok ng puso sa panahon ng pahinga at pagtulog.

Bilang karagdagan, 40% ng mga kaso LQT1 magpakita ng kanilang sarili hanggang sa 10 taong gulang; lumilitaw ang mga sintomas bago ang 10 taong gulang sa 10% lamang ng mga kaso ng LTQ2 at napakabihirang sa LQT3. Ang LQT5 syndrome ay bihira, at mas kaunti ang nalalaman tungkol sa kurso at mga nag-trigger.

Long QT syndrome ay may hindi kumpletong pagtagos, kapwa sa mga tuntunin ng electrocardiographic abnormalities at syncopal episodes. Hanggang 30% ng mga pasyente ay maaaring magkaroon ng mga pagitan ng QT na magkakapatong sa mga normal na pagbabago. Ang variable na pagpapahayag ng sakit ay maaaring mangyari kapwa sa loob ng mga pamilya at sa pagitan ng mga pamilya. Dahil sa hindi kumpletong pagtagos, ang stress electrocardiography ay madalas na kailangan para sa tumpak na diagnosis sa mga miyembro ng pamilya.

Long QT syndromes maaaring sinamahan ng karagdagang data sa panahon ng medikal na pagsusuri. Halimbawa, ang Jervell-Lange-Nielsen syndrome (MIM No. 220400) ay nailalarawan sa pamamagitan ng malalim na congenital sensorineural deafness kasama ng long QT syndrome. Ito ay isang autosomal recessive na sakit na sanhi din ng ilang mga mutasyon sa isa sa dalawang gene (KCNQ1 at KCNE1) na kasangkot sa pagbuo ng autosomal dominant Romano-Ward syndrome.

Ang mga heterozygous na kamag-anak ng mga pasyente na may Jervell-Lange-Nielsen syndrome ay hindi bingi, ngunit may 25% na panganib na magkaroon ng mahabang QT syndrome.

Mga tampok ng phenotypic mga pagpapakita ng mahabang QT syndrome:
Mahabang QTc (>470 ms para sa mga lalaki, >480 ms para sa mga babae)
tachyarrhythmia
Mga yugto ng syncope
Biglaang kamatayan

Long QT Syndrome Treatment

Paggamot mahabang QT syndrome naglalayong pigilan ang mga syncopal episode at pag-aresto sa puso. Ang pinakamainam na paggamot ay nakasalalay sa pagkakakilanlan ng gene na responsable sa kasong ito. Halimbawa, ang therapy na may β-blockers bago ang simula ng mga sintomas ay pinaka-epektibo sa LQT1 at, sa ilang lawak, sa LQT2, ngunit ang pagiging epektibo nito sa LQT3 ay bale-wala. Kapag nagpapagamot sa mga b-blocker, kinakailangang maingat na suriin ang pagsunod sa mga dosis ng edad, hindi upang matakpan ang gamot.

Para sa mga pasyenteng may bradycardia maaaring kailanganin ang mga pacemaker; Maaaring kailanganin ang pag-access sa mga panlabas na defibrillator. Maaaring kailanganin ang mga implantable na cardioverter defibrillator sa mga pasyenteng may LQT3 o sa ilang indibidwal na may mahabang QT syndrome na may problema sa beta-blocker therapy, tulad ng mga may hika, depression, o diabetes mellitus, at mga pasyenteng may kasaysayan ng cardiac arrest.

Ang ilang mga gamot, halimbawa gamot na antidepressant Ang amitriptyline, phenylephrine, at diphenylhydramine, o mga antifungal na gamot, kabilang ang fluconazole at ketonazole, ay dapat na hindi kasama dahil sa kanilang mga epekto sa pagpapahaba ng pagitan ng QT o pagtaas ng sympathetic tension. Ibukod din ang mga aktibidad at sports na nauugnay sa matinding pisikal na aktibidad at emosyonal na stress.

Long QT syndrome (Romano-Ward syndrome).
HR 90 beats kada minuto, QT duration 0.42 s, relative QT interval duration 128%, corrected QTC interval lengthened at katumbas ng 0.49 s.

Mga Panganib sa Pamana ng Long QT Syndrome

Mga taong may Romano-Ward syndrome may 50% na posibilidad na magkaroon ng anak na may minanang mutasyon sa gene. Dahil mababa ang dalas ng mga bagong mutasyon, karamihan sa mga pasyente ay may apektadong magulang (bagaman posibleng walang sintomas). Ang isang detalyadong family history at maingat na pagsusuri sa puso ng mga miyembro ng pamilya ay napakahalaga at maaaring makapagligtas ng buhay. Ang panganib ng pag-ulit para sa mga kapatid ng mga pasyente na may Jervell-Lange-Nielsen syndrome ay 25%, gaya ng inaasahan sa isang autosomal recessive na sakit. Ang pagtagos ng isolated long QT syndrome na walang pagkabingi para sa heterozygous carriers ng Jervell-Lange-Nielsen syndrome ay 25%.

Isang halimbawa ng mahabang QT syndrome. Si AB, isang 30-anyos na babae na may long QT syndrome (LQT), ay pumunta sa genetic clinic kasama ang kanyang asawa dahil nagpaplano silang magbuntis. Nais malaman ng mag-asawa ang panganib ng pag-ulit ng sakit na ito sa mga bata at ang naaangkop na pamamaraan ng genetic testing at prenatal diagnosis. Ang babae ay nag-aalala din tungkol sa potensyal na epekto ng pagbubuntis sa kanyang sariling kalusugan. Ang diagnosis ng LQT syndrome ay itinatag sa simula ng ikatlong dekada ng buhay, nang siya ay suriin pagkatapos ng biglaang pagkamatay ng kanyang 15-taong-gulang na kapatid na lalaki. Sa pangkalahatan, siya ay isang malusog na tao na may normal na pandinig, walang mga dysmorphic na palatandaan.

Ang Long QT syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng 2 mga palatandaan: pagpapahaba ng pagitan ng QT (ang tagal ng kinakalkula na pagitan ng QT ay lumampas sa 0.44 s) at ventricular tachycardia na may syncope.

Bilang karagdagan sa mga tampok na ito, ang isang mataas na U wave, isang flattened o negatibong T wave, at sinus tachycardia ay nabanggit.

Ang congenital form ng sindrom na ito ay hindi gaanong karaniwan at isang genetically heterogenous na sakit; ang nakuhang anyo ay kadalasang dahil sa antiarrhythmic therapy.

Ang congenital form ng long QT syndrome ay ginagamot ng beta-adrenergic receptor blockers, at sa kawalan ng epekto ng drug therapy, ang cardioverter/defibrillator ay itinatanim kung kinakailangan. Sa nakuha na form, kinakailangan, una sa lahat, upang kanselahin ang mga gamot na maaaring magdulot ng pagpapahaba ng pagitan ng QT.

(kasingkahulugan: QT syndrome) ay nahahati sa congenital, genetically heterogenous, form and acquired, o drug-induced form. Ang congenital form ay napakabihirang (1 kaso bawat 10,000 bagong panganak). Ang klinikal na kahalagahan ng QT syndrome ay nakasalalay sa katotohanan na ang parehong congenital at nakuha na anyo nito ay ipinakita ng ventricular tachycardia.

I. Congenital long QT syndrome (Jervell-Lange-Nielsen at Romano-Ward syndromes)

Sa pathogenesis congenital QT syndrome gumaganap ang papel ng mga mutasyon sa mga gene na nag-encode ng mga protina ng channel ng ion, na humahantong sa hindi sapat na aktibidad ng mga channel ng potasa o pagtaas ng aktibidad ng mga channel ng sodium. Ang Long QT syndrome ay maaaring magpakita bilang Jervell-Lange-Nielsen syndrome at Romano-Ward syndrome.

Mga tampok na katangian Jervell-Lange-Nielsen syndrome ay:
pagpapahaba ng pagitan ng QT
bingi-mutism
mga yugto ng pagkahimatay at biglaang pagkamatay.

Sa Romano-Ward syndrome walang pagkabingi.

Ang mga unang klinikal na pagpapakita ng congenital QT syndrome ay lumilitaw na sa pagkabata. Nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit na mga yugto ng pagkahimatay na lumilitaw laban sa background ng sympathicotonia, halimbawa, kapag ang bata ay umiiyak, na-stress, o sumisigaw.

Sa pinakamahalagang palatandaan ng QT syndrome iugnay:
pagpapahaba ng pagitan ng QT, i.e. ang tagal ng tinantyang pagitan ng QT ay lumampas sa 0.44 s (karaniwang ito ay 0.35-0.44 s)
ventricular tachycardia (pirouette tachycardia: mabilis at polymorphic form)
sinus bradycardia sa pahinga at sa panahon ng ehersisyo
flattened o negatibong T wave
mataas o biphasic U wave at confluence ng T wave at U wave
dependence ng tagal ng QT interval sa heart rate

Sa pagsukat ng pagitan ng QT Dapat mag-ingat na huwag isama ang U-wave (naitama na QT interval; Bazett's QTC interval) sa pagitan. Ang kamag-anak na pagitan ng QT (halimbawa, ayon kay Lepeshkin o Hegglin at Holtzman) ay mas madaling sukatin, ngunit ang halaga nito ay hindi gaanong tumpak. Karaniwan, ito ay 100±10%.

Sa QT syndrome mayroong isang hindi pantay na pagpapahaba ng yugto ng repolarization, na nagpapadali sa mekanismo ng muling pagpasok ng alon ng paggulo, na nag-aambag sa paglitaw ng ventricular tachycardia (torsade de pointes, pirouette tachycardia) at ventricular fibrillation.

Gamutin QT syndrome beta-adrenergic receptor blockers, at sa kaso ng pagtutol sa mga gamot na ito, isang cardioverter/defibrillator ang itinatanim.

Long QT syndrome (Romano-Ward syndrome).
HR 90 beats kada minuto, QT duration 0.42 s, relative QT interval duration 128%, corrected QTC interval lengthened at katumbas ng 0.49 s.

II. Nakuha ang mahabang QT syndrome

Mga dahilan para sa nakuha mahabang QT syndrome, maaaring iba. Ang mga sumusunod ay ang pinakamahalagang klinikal na kahalagahan:
mga gamot na antiarrhythmic (hal., quinidine, sotalol, amiodarone, aimaline, flecainide)
kawalan ng balanse ng electrolyte (hal., hypokalemia)
blockade ng PG stem at pagpapalawak ng QRS complex
hypothyroidism
ischemic na sakit sa puso
antibiotic therapy (hal., erythromycin)
pag-abuso sa alak
myocarditis
pagdurugo ng tserebral

Sa karaniwang mga kaso nakuha ang QT syndrome maaaring nauugnay sa paggamit ng mga antiarrhythmic na gamot, lalo na ang quinidine at sotalol. Ang klinikal na kahalagahan ng sindrom na ito ay mahusay, na ibinigay na, tulad ng sa congenital form, nakuha QT syndrome ay sinamahan ng mga pag-atake ng ventricular tachycardia.

Dalas ng paglitaw mga yugto ng ventricular tachycardia sa mga pasyente na may nakuha na mahabang QT syndrome ay 2-5%. Ang isang tipikal na halimbawa ay ang tinatawag na quinidine syncope. Ang mga pagbabago sa ECG ay kapareho ng sa congenital QT syndrome.

Paggamot ay nagpapahiwatig, una sa lahat, ang pagpawi ng "causative" na gamot at ang pagpapakilala, bukod sa iba pang mga bagay, ng isang solusyon ng lidocaine.

Mga tampok ng ECG sa mahabang QT syndrome:
Pagbabago sa pagitan ng QT (normal na pagitan ng QTC<0,44 с)
Pagkahilig sa ventricular tachycardia
Congenital form: para sa syncope, ang ilang mga pasyente ay ipinahiwatig para sa pagtatanim ng isang cardioverter / defibrillator
Nakuhang anyo: pag-alis ng mga antiarrhythmic na gamot (karaniwang sanhi ng sindrom)

Ang katotohanan na ang gamot na antiarrhythmic therapy ay hindi binabawasan ang kabuuang dami ng namamatay, ngunit kahit na bahagyang humahantong sa isang pagtaas sa dami ng namamatay, ay dahil sa panganib ng isang kabalintunaan pagtaas sa arrhythmias - iyon ay, ang proarrhythmic na epekto ng Vaughan-Williams class I at III na mga sangkap.
Ang mga indikatibong resulta ng pag-aaral ng CAST (Cardiac Arrhytmia Supression Trial), kung saan, sa isang paghahambing na pagsusuri, kapansin-pansing natagpuan na mas maraming post-infarction na pasyente ang namatay sa ilalim ng pagkilos ng IC antiarrhythmics na Flecainid at Encainid kaysa sa placebo, na nagpapatunay sa potensyal na proarrhythmic. ng sodium channel blocking substances.
Ngunit pati na rin ang mga antiarrhythmics na kumikilos sa pamamagitan ng blockade ng repolarizing potassium channels (class III) ay nagdadala ng panganib ng ventricular proarrhythmia. Sa mga pangkat ng mga sangkap na ito, ang mga maagang post-depolarization at Torsade-de-Pointes tachycardias (TdP) ay dinadala sa unahan dahil sa pagpapahaba ng reporlarization.
Ang pag-aaral ng SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) ay tinapos dahil ang d-Sotalol (isang purong class III na antiarrhythmic na walang karagdagang aktibidad sa pag-block ng beta) sa mga pasyenteng may cardiac infarction ay nagkaroon ng mas maraming bagong arrhythmias at kamatayan kaysa sa placebo. Kahit na ang antiarrhythmic therapy na may amiodarone sa mga pasyenteng postinfarction ay hindi nagbibigay ng benepisyo kumpara sa placebo sa mga tuntunin ng kabuuang dami ng namamatay at namamatay sa puso.
Sa loob ng ilang panahon, ang mga hindi kanais-nais na epekto sa cardiovascular, sa ilalim ng ilang mga pangyayari, ay inilarawan din ang mga non-antiarrhythmically active substances, na bahagyang humantong sa pag-alis mula sa merkado ng mismong tagagawa o sa pamamagitan ng utos ng gobyerno. Sa mga sumusunod, tatalakayin natin nang mas detalyado ang mga masamang epektong ito ng mga hindi pang-cardiac na sangkap.

pagitan ng QT

Ang kinakailangang oras para sa ventricular repolarization ay maaaring masukat sa ECG bilang QT interval. Ang matagal na repolarization ay kinikilala ng pagpapahaba ng pagitan ng QT.
Ang pagpapahaba ng agwat ng QT, sa isang banda, ay maaaring magkaroon ng isang antiarrhythmic na epekto, at sa kabilang banda, pinapaboran ang simula ng maagang post-repolarization at nauugnay sa paglitaw ng TdP tachycardias, na maaaring huminto nang kusang o maaaring humantong sa biglaang kamatayan sa puso. Ang tahasang pagpapahaba ng oras ng QT (o ang dalas ng naitama na oras ng QT (QRc) ay isa sa mga pangunahing palatandaan ng TdP tachycardias.
QT-intervals mula 350 hanggang 440 ms (men<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Kasama ng mga congenital na anyo ng pagpapahaba ng QT (mayroon o walang pagkabingi), ang mga nakuhang anyo ay may mahalagang papel sa klinikal. Kasabay ng pagpapahaba ng QT, ang isang karagdagang pagtaas sa pagpapakalat ng QT, isang sukatan ng heterogeneity ng repolarization, ay inilarawan.

Ang pagpapahaba ng QT na may antiarrhythmics

Ang pagpapahaba ng QT at TdP tachycardia ay karaniwang mga side effect ng iba't ibang mga antiarrhythmic na gamot (Talahanayan 1). Ang mga ito ay bahagyang nangyayari sa isang paraan na umaasa sa dosis at sa maagang yugto ng therapy.
Kadalasan, ang mga TdP tachycardia ay sinusunod lamang pagkatapos ng conversion ng sinus rate (sa panahon ng kamag-anak na bradycardia), at hindi sa panahon ng atrial flutter. Ang dalas ng naturang mga arrhythmias ay mula 1% hanggang 8%. Nagsagawa si Coplen ng meta-analysis ng isang bilang ng mga randomized na pagsubok ng quinidine sa pagkamit ng cyanotic rhythm pagkatapos ng cardioversion ng atrial flutter. Ang Quinidine therapy ay nauugnay sa mas mataas na dami ng namamatay (2.9% kumpara sa 0.8% na control group).
Ang ilang mga sangkap, tulad ng amiodarone at Bepridil, ay nagiging sanhi ng pagpapahaba ng QT, ngunit bihirang TdP. Ginagamit pa nga ang Amiodarone sa mga pasyenteng nagkaroon ng TdP bilang resulta ng ibang mga gamot. Ito ay dahil sa katotohanan na hinaharangan ng amiodarone hindi lamang ang mga channel ng K +, kundi pati na rin ang mga channel ng Na + - at Ca ++, pati na rin ang mga beta-adrenergic receptor, at sa parehong oras ay binabawasan ang panganib ng maagang post-repolarizations at nag-trigger ng mga arrhythmias. .

Talahanayan 1. QT- pagpapahaba pagkatapos ng antiarrhythmics (mod. Nach Thomas et al.)
Isang gamot	Mekanismo ng pagkilos
KlaseIA Chinidin, Disopyramid ( Norpace, Rhythmodul), Procainamid*	Na+-channel blockade Pagpahaba ng repolarization
KlaseIII N-Acetylprocainamid*, Amiodarone ( Amiobeta, Amiodarex, Amiohexal, Cordarex, Tachydarinat iba pa.), Bretylium*, Sotalol ( Darob, Sotabeta, Sotagamma, Sotalexat d R.)	K+-channel blockade Pagpahaba ng repolarization
KlaseIV Bepridil*, Lidoflazin*, Prenylamin*	Pagbara ng mga channel ng calcium
* Hindi na ibinebenta sa Germany

Gamit ang halimbawa ng amiodarne, maaari ring makatawag pansin ang isa sa isa pang problema. Pinag-uusapan natin ang aspeto ng pharmacokinetic. Ang kalahating buhay para sa amiodarone ay 15-100 araw (average na 30 araw), para sa mga aktibong metabolite ng deethylamiodarone, isang average na 60 araw.
Dahil ang Kumulations-steady-state ay nakatakda pagkatapos ng halos 5 kalahating beses, madaling isipin na ang mga naturang substance ay napakahirap kontrolin. Sa 27 mga pasyente (55.4 + 2.4 na taon) na tumanggap ng amiodarone sa loob ng 1 taon, ang mga unang halaga ng QTc ay 453 + 7 ms. Sa pagitan ng 9 at 12 na buwan ay mabilis nilang naabot ang 479 + 9 ms. Ang pagsubaybay sa pasyente ay dapat isama ang mga antas ng dugo at pagsusuri sa ECG, kung naaangkop.
Ang Komisyon sa Paghahanda ng German Society of Physicians ay maagang itinuro ang panganib ng pagpapahaba ng QT ng class I at III antiarrhythmics. Gayundin, may kaugnayan sa nakapirming kumbinasyon ng Cordicin (160 mg Chinidin plus 80 mg Verapamil), ang panganib na magkaroon ng TdP tachyarrhythmias at ventricular flutter ay ipinahiwatig.

Ang pagpapahaba ng QT sa mga "non-cardiac" na gamot

Kasama ng class IA at class III antiarrhythmics, ang ilang iba pang mga pharmacological na gamot na hindi itinuturing na antiarrhythmics o "cardiacs" ay maaari ding humantong sa pagbuo ng QT prolongation at TdP tachycardias.

Pag-withdraw mula sa merkado
Sa nakalipas na mga taon, ang ilang mga gamot ay inalis mula sa parehong mga merkado ng Aleman at Amerikano dahil sa malubhang masamang epekto sa cardiovascular.
Noong unang bahagi ng 1998, ang antihistamine na Terfenadin (Teldane) ay na-recall sa Estados Unidos. Noong 1999, sumunod ang Astemizol sa Germany at USA, pagkatapos lumitaw ang mga unang indikasyon ng malubhang arrhythmias at cardiac arrest - pangunahin sa mga pasyente na may malubhang dysfunction ng atay at / o habang kumukuha ng mga enzyme inhibitors.
Sa isang liham na "Rote-Hand" (Oktubre 27, 1999), binigyang pansin ng Glaxo Wellcome sa Germany at US ang pag-withdraw ng Grepafloxacin pagkatapos - kahit na napakabihirang - nagdulot ito ng pagpapahaba ng QT na may panganib na magkaroon ng malubhang arrhythmias (TdP). Gayundin, ang neuroleptic Sertindol ay inalis mula sa merkado ng Aleman dahil sa panganib ng malubhang salungat na mga kaganapan sa cardiovascular (pagpapahaba ng QT na umaasa sa dosis, biglaang pagkamatay ng puso). Ang Sertindol ay hindi kailanman ginamit sa USA.
Noong Abril 2000, inalis ni Janssen ang prokinetic Cisaprid mula sa merkado pagkatapos ng higit sa 340 na mga ulat ng abnormal na ritmo ng puso ay isinampa ng FDA, na may 80 pagkamatay. Pagkatapos nito, kinansela din ng mga awtoridad ng Aleman ang awtorisasyon ng mga gamot na naglalaman ng cisapride dahil sa matinding epekto. Nagprotesta si Janssen-Cilag laban dito.
Bilang karagdagan, ang iba pang mga gamot na nagpapahaba ng QT ay inilarawan (Talahanayan 2), na may malawak na pagkakaiba-iba ng mga klinikal na implikasyon. Kadalasan ito ay nag-aalala sa mga indibidwal na obserbasyon, kung minsan ay nagsusulit o mga pasyente sa mga klinikal na pagsubok.

Talahanayan 2. PagpahabaQTpagkatapos ng mga "non-cardiac" na gamot
Isang gamot	Remarks
Antipsychotics/neuroleptics
Chlorpromazine (Propaphenin)*	Paglalarawan ng Kaso (100 mg/d)
Haloperidol (Haldol at iba pa)*	4 mg pasalita hanggang >100 mg i.v. (paglalarawan ng kaso)
Primozid (Orap)*	Healthy probands (6 mg pasalita) TdP at nakamamatay na arrhythmias sa mga pasyente
Quetiapin (Seroquel)*	Paglalarawan ng kaso (comedication na may CYP3A4 inhibitor na Lovastatin
Thioridazine (Melleril)*	Healthy Probands (59 mg pasalita) labis na dosis (500 mg)
Mga gamot na antidepressant
Desipramine (Pertofran, Petylyl)*	Paglalarawan ng kaso (2.5 mg/kg/d)
Doxepin (Aponal, Doneurin, atbp.)*	Mga Pasyente sa Klinikal na Pag-aaral (169 mg/d)
Nortriptylin (Nortrilen)*	Paglalarawan ng kaso (0.51 mg/kg/d)
Amitriptylin (Amineurin, Saroten, atbp.)	Mga pasyente ng klinikal na pagsubok. (150-200 mg/d)
Fluoxetin (Fluctin, Fluxet, atbp.)	Mga pasyente wedge. Pananaliksik. (37 mg/d)
Maprotilin (Deprilept, Ludiomil, atbp.)	Paglalarawan ng kaso (pasyente, 69 taong gulang, malubhang pagpalya ng puso)
Mga antihistamine (ika-2 henerasyon)
Terfenadin (Histedin atbp.)*	Healthy probands, mga pasyente na may cardiovascular disease (120-360 mg), Deskripsyon ng kaso (kumbinasyon sa mga enzyme inhibitor), malusog na proband (mabagal na metabolizer)
Cetirizin (Alerid, Zyrtec)	Mga malusog na proband (hanggang sa 60 mg/d)
Fexofenadin (Telfast)	Mga malusog na proband, mga pasyenteng may allergic rhinitis (180-240 mg/d), ulat ng kaso na may sinubukang muling pagkakalantad
Loratadin Lisino)	Healthy probands (10 mg/d sa kumbinasyon ng erythromycin), ulat ng kaso ng pagtatangkang magpakamatay (300 mg)
Mizolastin (Mizollen, zolium)	Mga malusog na proband (40 mg/d)
Mga antihistamine (1st generation)
Chlorphenamin (Codicaps, Contac, atbp.)
Diphenhydramine (Emesan at iba pa)
Hydroxyzin (AN 3 N, Atarax, atbp.)
Promethazine (Atosil, Prothazin, atbp.)
Macrolide antibiotics
Clarithromycin (Cylinid, Klacid, atbp.)*	Paglalarawan ng kaso (1000 mg/d pasalita)
	Mga pasyente (500-1000 mg i.v.) Paglalarawan ng Kaso (2000-4000 mg i.v.)
Spiramycin (Rovamycine, Selectomycin)*	Neonates (350,000 IE/kg/d oral
Mga inhibitor ng gyrase
Levoflaxin (Tavanic)*	Paglalarawan ng kaso (500 mg/d)
Moxifloxacin (Avalox)*	Mga pasyente sa isang klinikal na pag-aaral (400 mg/d)
Beta-2-adrenergic agonists
Fenoterol (Berotec, Partsisten)*
Salbutamol (Apsomol, Sultanol, atbp.)	Mga pasyente na may banayad na hika sa isang klinikal na pag-aaral
Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul, atbp.)	Mga pasyente na may banayad na hika sa isang klinikal na pag-aaral
Antimalarial
	Mga pasyente (1800 mg/d i.v.), malulusog na proband, mga pasyenteng may hepatitis (10 mg/kg/i.v.)
Halofantrin (Halfan)*	Paglalarawan ng kaso (1000 mg/d pasalita). Lalo na sa mga kababaihan, ang mataas na dosis ay dapat na iwasan.
Isang gamot	Remarks
Iba pa
	Mga pasyente sa isang klinikal na pag-aaral (Phase II), 0.15 mg/kg i.v./d max 60 araw
Cyclophosphamide (Endoxan at iba pa)*	5 sa 19 na pasyente sa high dose therapy
Ketoconazol (Nizoral, Terzolin)*	Healthy probands (400 mg/d pasalita)
Pentamidin (Pentacarinat)*	Mga pasyenteng nahawaan ng HIV (4 mg/kg/d) Mga kababaihan sa isang klinikal na pag-aaral sa mga operasyong ginekologiko
Tacrolimus (Programa)*	Paglalarawan ng Kaso (5 mg i.v. araw-araw, 0.25 mg/hour i.v.)
Tiaprid (Tiapridex)	Paglalarawan ng kaso (300 mg/), 76 na taon karagdagang banayad na pagpalya ng puso.
* Ang data ay tila sa amin ay partikular na klinikal na makabuluhan

Antipsychotics
Sa isa sa maingat na isinagawa na paghahambing na pag-aaral, natagpuan na ang mga pasyenteng may schizophrenia na tumanggap ng mga antipsychotic na gamot (Chlorpromazin, Thioridazin, Levomepromazin at Haloperidol) sa karaniwang dosis (n=59) kumpara sa mga pasyenteng hindi nakatanggap ng antipsychotics (n= 5) at sa mga malulusog na indibidwal (n=45), ang parehong mga halaga ng QTc at pagkakaiba-iba ng QTc ay pinahaba. Ang mga ventricular tachycardia, gayunpaman, ay hindi naobserbahan sa pag-aaral na ito, posibleng dahil sa kawalan ng iba pang mga kadahilanan ng panganib.
Sa isang kamakailang pagsusuri, ang mga abnormal na pagpapahaba ng QTc (> 456 ms) ay nabanggit lalo na madalas sa mga pasyente na higit sa 65 taong gulang na ginagamot sa Droperidol o Thioridazine. Ang Thioridazin at Mesoridazin (hindi magagamit sa komersyo sa Germany) ay inuri ng FDA at WHO bilang partikular na mataas ang panganib.
Ang Droperidol IV ay pangunahing ginagamit para sa neuroleptanalgesia. Ang Janssen-Cilag ay gumagawa nito mula noong 2001. Ang mga pasyenteng pang-emergency sa psychiatric na nakatanggap ng kanilang mga psychotics nang parenteral at madalas na nagbibigay ng hypokalemia ay partikular na madaling kapitan.
Sa kabaligtaran, ang mga pagpapahaba ng QTc na sapilitan ng mga atypical antipsychotics na Risperidon, Quetiapin, o Olanzapin ay hindi makabuluhan. Kahit na ang comedication na may enzyme inhibitors tulad ng Ketoconarazole, Fluvoxamine o Paroxetin ay walang negatibong epekto.

Mga antidepressant
Ang hindi kanais-nais na mga kaganapan sa cardiovascular ay inilarawan sa iba't ibang mga tricyclic antidepressants (Clomidin, Imipramine, Desipramine, Doxepin, Nortriptylin) hindi lamang sa kanilang labis na dosis, ngunit sa ilang mga kaso din sa paggamit ng mga maginoo na therapeutic na dosis. Ang mga ulat ng biglaang pagkamatay sa puso ay napansin kasunod ng Desipramine, Clomipramine at Imipramine.
Isang 69-taong-gulang na pasyente na may malubhang pagpalya ng puso ay nagkaroon ng TdP tachycardia (QTc=700 ms) habang kumukuha ng Maprotilin (50 mg/d sa loob ng ilang taon). Sa kasong ito, ang comorbidity ay tiyak na gumaganap ng isang mapagpasyang papel. Dapat mayroong malinaw na mga indikasyon ng kahalagahan ng komorbididad ng 'cardiovascular disease'.
Sa kaibahan, lumilitaw na walang pagpapahaba ng QT pagkatapos ng Fluoxetin at pagkatapos ng Amitriptylin sa mga inirekumendang dosis. Gayundin, walang pagpapahaba ng QT na inilarawan sa ngayon sa Citalopram.

Mga antihistamine
Sa isa sa mga pag-aaral na kinokontrol ng kaso, ang mga antas ng dalas (95% na agwat ng kumpiyansa) ng ventricular arrhythmias bawat 10,000 tao/taon ay tinutukoy, halimbawa, para sa Astemizol 8.5 (2.8-26.5), para sa Cetrizin 3.6 (0 .9-14.2) , para sa Loratadin 1.5 (0.2-10.3) at para sa Terfenadin 1.0 (0.3-3.0). Ang mga babae ay lumilitaw na bahagyang mas madaling kapitan kaysa sa mga lalaki, na may mga pasyente na higit sa 50 taong gulang na malinaw na mas apektado kaysa sa mga mas bata.
Ang pagtatasa ng panganib na ito ng karamihan sa mga nonsedating na 2nd generation H1 antihistamines ay ibinahagi din ng ibang mga may-akda. Ang pag-asa sa dosis ng mga kundisyong ito ay dapat na partikular na ituro, dahil ito ay tiyak sa paggamot sa sarili na may mga antihistamine na ang panganib ay lalong malaki, dahil ang mga pasyente ay "titrated" hanggang sa ganap na mawala ang mga sintomas.
Ang cardiotoxicity ng Astemizol ay tila nilalaro ng dalawang pangunahing metabolite nito na Desmethylastemozol at Norastemizol.
Ang maternal substance ang pangunahing responsable para sa mga insidente ng cardiac na nauugnay sa Terfenadin. Sinusuportahan din ito ng katotohanan na ang cardiotoxicity ay pinahusay ng mga inhibitor ng enzyme, halimbawa, macrolide antibiotics o antimycotics. Sa malusog na kalalakihan at kababaihan, maipapakita na ang mga halaga ng QTc ay maaaring positibong nauugnay sa mga antas ng dugo ng Terfenadin at Loratadin. Ang mga antas ng dugo ay tumaas sa pagdaragdag ng antidepressant na gamot na Nefazodon. Ang huli ay isang inhibitor ng cytochrome P-450-3A (CYP3A).
Sa kasalukuyan, gayunpaman, ang kakulangan ng cardiotoxicity ng Fexofenadin, isang metabolite ng Tefenadin, ay kinuwestiyon. Sa isang 67 taong gulang na lalaki, ang halaga ng QTc pagkatapos ng pagkakalantad at muling pagkakalantad sa Fexofenadin (180 mg/d) ay 532 ms. - 512ms. Ang mga baseline value ay gayunpaman bahagyang pinalawig (482-494 ms).
Bilang karagdagan, kapansin-pansin ang data ng hayop at mga nakahiwalay na klinikal na obserbasyon na kahit na ang mga klasikal na sedative antihistamine, at higit sa lahat Diphenhydramine at sa mataas na dosis kahit Hydrozysin, ay maaaring magdulot ng pagpapahaba ng QT at abnormal na ventricular repolarization. Ang mga tampok na arrhythmogenic ay inilarawan din para sa Promethazine, Pheniramin at Chlorphenamin. Posible na sa mas mataas na atensyon, ang mga ganitong insidente ay maaaring makilala at maiuri nang mas madalas.

macrolide antibiotics
Sa pagitan ng 1970 at 1996, 346 na kaso ng erythromycin-related cardiac arrhythmias ang naiulat sa FDA (58% kababaihan, 32% lalaki, 10% data na nawawala). Apatnapu't siyam na pasyente ang nag-ulat ng mga arrhythmias na nagbabanta sa buhay (ventricular tachycardias, TdP, ventricular flutter) at pagkamatay (33). Pangunahing mga kadahilanan ng peligro ang mataas na dosis at intravenous administration.
Pinahaba ng Erythromycin ang tagal ng potensyal na pagkilos sa isang paraan na umaasa sa dosis at binawasan ang pinakamataas na pagtaas ng potensyal ng pagkilos sa mga hibla ng Purkinje. Ang mga electrophysiological effect na ito ay halos kapareho ng sa Chinidine.
Sa Clarithromycin, mayroon nang dalawang insidente noong 1998 na may pagpapahaba ng QT at TdP. Sa malusog na mga proband, ang pagpapahaba ng QT ay makabuluhan lamang sa kumbinasyon ng Cisaprid prokineticum.
Sa isang eksperimento ng hayop sa mga daga, ipinakita na ang Roxithromycin at Azithromycin ay malinaw na mas malamang na magdulot ng mga arrhythmias kaysa sa erythromycin o clarithromycin. Para sa kadahilanang ito, ang Roxithromycin therapy ay dapat na ginustong.

Mga inhibitor ng gyrase
Sa mga bagong fluoroquinolones, ang Grepafloxacin Glaxo Wellcome ay inalis sa merkado dahil sa pagbuo ng TdP. Nagkaroon din ng kaukulang mga ulat para sa Sparfloxacin at Moxifloxacin. Ang Zagam ay hindi na nakalista sa "Roten Liste 2002".
Gayundin tungkol sa Moxifloxacin (Avalox), malinaw na ipinapahiwatig ng tagagawa ang mga limitasyon ng paggamit at contraindications; ang mga dosis na 400 mg/d ay hindi dapat lumampas. Ang komedya sa iba pang mga proarrhythmic na gamot ay hindi dapat maganap. Hindi inirerekomenda para sa paggamit sa mga pasyente na may electrolyte disturbances at/o bradycardia.
Mayroong hiwalay na mga paglalarawan ng cardiac arrhythmias sa paggamit ng Ofloxacin, Levofloxacin at Enoxacin. Ang awtorisasyon para sa Clinafloxicin ay binawi ng mga tagagawa ng Gödecke (o Parke-Davis) dahil sa makabuluhang epekto, kabilang ang pagpapahaba ng QT.

Beta-2 adrenoreceptor agonists
Ang isang epidemya ng pagkamatay ng hika sa Japan ay iniulat noong 1960s kasama ng Isoprenalin forte. Pagkalipas ng 10 taon, ang parehong kababalaghan ay nabanggit sa Fenoterol (200 mg bawat aerosol) sa New Zealand, Sasktchewan (Canada) at Japan. Ang mga mekanismo ng asosasyong ito ay hindi kilala. Gayunpaman, ang mga epekto sa cardiovascular ay hindi maaaring ibukod.
Ang Fenoterol, Salbutamol at Terbutalin ay inihambing sa placebo sa 8 mga pasyente na may hika sa isang double-blind, cross-over na pag-aaral. Ang isang binibigkas na pagpapahaba na umaasa sa dosis ng mga halaga ng QT ay natagpuan sa paggamit ng Fenoterola. Medyo mas maliit, ngunit malinaw, ang pagpapahaba ng QTc na may pinakamataas na dosis ng Salbutamol at Terbutalin. Halos sa parehong mga proporsyon, nagkaroon ng pagbawas sa nilalaman ng potasa sa plasma.
Sa pagpigil sa paggamit ng mga inhaled beta-agonist, ang mga naturang problema ay maaaring malutas sa hinaharap. Ang saloobin ng mga opisyal ng kalusugan sa hindi pangkaraniwang bagay na ito ay nag-iiba sa bawat bansa. Ang Fenoterol ay hindi pinapayagan sa US.

Halofantin
21 malusog na proband ay nakatanggap ng 500 mg Halofantin araw-araw sa loob ng 42 araw at sinundan ng karagdagang 138 araw. Ang ibig sabihin ng kalahating buhay ay 7 + 5 araw. Posibleng ipakita ang isang malinaw na pag-asa sa konsentrasyon ng pagpapahaba ng mga pagitan ng QTc.

Cyclophosphamide, Ketoconazole
Ang mataas na dosis (1400 mg/m2 sa loob ng 4 na araw) ng Cyclophosphamid ay nagdulot ng pagpapahaba ng mga halaga ng pagpapakalat ng QT (43.2-83.2 ms) sa ilang mga pasyente; kasabay nito ay nagkaroon ng matinding kakulangan ng kaliwang puso. Posible na ang mga insidenteng ito ay pangunahing nangyayari kapag ang mga karagdagang anthracycline-related cardiac lesion ay may kaugnayan.
Gayundin, ang Ketoconazol (200 mg 12 oras sa loob ng 5 araw), isang antimycotic, ay nagdulot ng maliit ngunit makabuluhang pagpapahaba sa mga halaga ng QTc sa malusog na mga proband.

Vasodilatatoren
Dati ring ginagamit bilang mga vasodilator, na ngayon ay hindi kasama sa pagbebenta sa Germany, ang mga sangkap tulad ng Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil ay may nakadepende sa dosis na likas na epekto ng klase-1A, na partikular na klinikal na kahalagahan sa mga matatandang pasyente at maaaring magdulot ng TdP tachycardias.

Mga antagonist ng serotonin
Gayundin, sa panahon ng paggamot sa mga serotonin antagonist na Ketanserin at Zimedin, ang mga minarkahang pagpapahaba ng oras ng QT at TdP tachycardia ay inilarawan; at halos palaging sa pagkakaroon ng mga karagdagang kanais-nais na mga kadahilanan (hypokalemia, bradycardia). Ang parehong mga sangkap ay hindi ibinebenta sa Germany. Si Zimedin ay inabandona sa buong mundo noong 1983.

Mga kadahilanan ng peligro para sa pagpapahaba ng QT at TdP

Pagkagumon sa sex
Sa pangkalahatan, ang mga kababaihan ay nasa mas mataas na panganib para sa pagpapahaba ng QT at TdP kaysa sa mga lalaki (Talahanayan 3).

Talahanayan 3 Congenital at nakuha na mga anyo ng binagoQT
Pagkagumon sa sex Ang mga kababaihan ay may mas malaking panganib ng mga pagbabago sa QT at Torsades-de-Pointes, malinaw na nakadepende sa cycle ng regla
Mga congenital form* Romano Ward Syndrome Jervell-Lange-Nielsen-Syndrome (may pagkabingi sa loob ng tainga)
Mga Nakuhang Form
Mga karamdaman sa electrolyte	Hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia
Mga metabolic disorder	Hypothyroidism, hyperparathyroidism, hyperaldosteronism, pheochromocytoma, diabetes (autonomic neuropathy)
Mga karamdaman sa CNS	Intracranial, subarachnoid hemorrhages, acute sinus thrombosis, encephalitis, mga pinsala sa ulo
Mga karamdaman sa puso	Myocarditis, tumor sa puso, high-grade AV block, sinus node dysfunction, clinically significant bradycardia (<50 el|vby/)
Mga Karamdaman sa Pagkain	Pag-aayuno, "likidong protina" na diyeta
* Ion channel sakit na may cardiac arrhythmias

Sa 346 na mga arrhythmia na nauugnay sa erythromycin, 58% ay mga babae at 32% ay mga lalaki (ang data ay hindi magagamit sa 10%). Ang epektong ito ay nakumpirma sa mga nakahiwalay na puso ng kuneho na pinahiran ng erythromycin.
Ang epektong ito ay inilarawan muli para sa Chinidin. Kabilang sa mga kalahok na proband, sa anumang kaso, ang mga kababaihan ay mayroon nang mas mataas na baseline na mga halaga ng QTc (407 = 7 ms) kaysa sa mga lalaki (395 + 9 ms), ang mga pagpapahaba na dulot ng Chinidin ay 42 + 3 ms hanggang 29 + 3 ms.
Gamit ang experimentally induced (antiarrhythmic Ibutilid 0.003 mg/kg i.v. 10 min.) QT-lengthening sa mga kababaihan, posibleng ipakita na ang pinakamalaking pagbabago ay natukoy sa unang kalahati ng menstrual cycle (follicle maturation / proliferation phase).

Biglang pagkamatay sa pagkabata
May mga indikasyon na ang pagpapahaba ng pagitan ng QT sa mga bagong silang sa edad na 1 linggo ay malinaw na nauugnay sa "sudden infant death syndrome". Gayunpaman, hindi pa inirerekomenda ang regular na pagsusuri sa ECG ng mga bagong silang.

Mga pagbabago sa electrolyte
Maaaring pabor sa TdP tachycardias ang mga pagkagambala sa electrolyte, dulot man ng droga (hal., diuretics), o sa anyo ng mga komorbididad gaya ng metabolic disorder, CNS disease, cardiac disease, at malnutrisyon. Kamakailan lamang, ang pagpapahaba ng QTc dahil sa pseudohypoparathyroidism-induced hypocalcemia ay inilarawan sa isang 12-taong-gulang na batang babae.
Dapat alalahanin na ang hypokalemia ay maaaring sanhi ng diuretics (Thiazid, Furosemid), Amphotericin B i.v., corticosteroids at pag-abuso sa Laxanzien. Hypomagnesemia na kilala bilang "soft-water-factor". Maaaring iba-iba ang mga sanhi, gaya ng mga heograpikong lugar ng "malambot na tubig", mga pagkaing halaman na mahina ang pospeyt, modernong paraan ng pagluluto, mga inuming naglalaman ng pospeyt tulad ng cola, labis na pagpapawis (isports, sauna), mga sakit, at maraming gamot.

Bradycardia
Ang mga bradycardia na pinapaboran ang simula ng maagang post-depolarization ay maaaring sanhi, bukod sa iba pang mga bagay, ng cardiac glycosides o beta-receptor blockers. Ang TdP tachycardias ay inilarawan din para sa antiarrhythmic-enhanced bradycardias (sinus bradycardias o AV block) at pagkatapos ng bundle ablation sa mga pasyenteng may preoperative tachycardiac superconducting atrial flutter.

Overdose ng droga
Dahil ang mga nakakalason na epekto ay nangyayari sa isang paraan na umaasa sa dosis, ang labis na dosis ng gamot ay palaging nauugnay sa isang partikular na panganib. Ang mga dahilan para dito ay sari-sari: ganap na kapabayaan maling overdose ng isang doktor o pasyente, labis na dosis ng mga gamot bilang resulta ng underestimation kapag nagtatakda ng dosis ng limitadong kidney, atay at / o thyroid function. Sa katandaan, ang madalas na nabawasan na dami ng pamamahagi ay gumaganap ng isang espesyal na papel.
Maaaring mahalaga din na para sa maraming mga sangkap ay may mabagal at mabilis na mga metabolizer. Ang mga mabagal na metabolizer ay nasa panganib. Tungkol sa isoenzyme ng Cytochrome-P-450 sa mga tao ng lahi ng Caucasian, mayroong 5-8% ng mga mabagal na excretor.
Interaksyon sa droga
Noong unang bahagi ng 1990s, naging maliwanag na ang mga gamot na naglalaman ng terfenadine ay hindi lamang kontraindikado sa mga pasyente na may malubhang kapansanan sa hepatic, kundi pati na rin ang sabay-sabay na paggamit ng iba pang mga gamot, tulad ng Ketoconazol o ang macrolide antibiotics erythromycin, Josamycin, Troleandomycin, na maaaring nauugnay sa isang mataas na panganib na nakamamatay na ventricular arrhythmias. Kasunod nito, ang kaukulang mga natuklasan ay muling inilarawan, halimbawa, ang pagpapahaba ng QTc sa malusog na mga proband na may kumbinasyon ng Cisaprid na may Clarithromycin ay makabuluhang mas matindi kaysa sa kapag ginagamit ang bawat sangkap nang hiwalay.
Kasama sa mga enzyme inhibitor ang iba't ibang macrolide antibiotics, lalo na ang Erythromycin, Clarithromicin at Troleandomycin (at vice versa, hindi Rqxithromycin, Rulid), Chloramphenicol, Ciprofloxacin, Azol-Antmycotica, hal. Fluvoxamin, Fluoxetin, HIV protease. isang H2 receptor antagonist (ngunit hindi Famotidin), at ang HMG-CoA reductase inhibitor na Lovastatin, na pumipigil sa CYP3A4 isoenzyme; dito Pravastatin ay maaaring isang alternatibo.
Ang pagtaas ng interes ay ang katotohanan na ang grapefruit juice ay pumipigil sa metabolismo ng maraming mga sangkap na na-metabolize ng CYP3A4, tulad ng Dihydropyridine-calcium antagonists, Cyc-losporin, Midazolam, Triazolam, Terfenadin at Amiodaron. Maaari rin itong humantong sa mga komplikasyon.

Konklusyon
Kung ang mga pasyente ay nagkakaroon ng TdP sa panahon ng patuloy na paggamot, ang lahat ng pinaghihinalaang gamot ay dapat na ihinto at ang anumang mga abnormal na electrolyte ay naitama. Kung walang mga alternatibong gamot, ngunit kinakailangan na magsagawa ng isang napaka-maingat na indibidwal na pagpili ng dosis, na isinasaalang-alang ang comorbidity at comedication ng mga pasyente. Ang isang nauugnay na insidente ay dapat iulat sa komite ng parmasyutiko ng German Society of Physicians o sa industriya ng parmasyutiko.

REFERENCE NEUROLOGIST

Kaugnayan. Ang kakulangan ng kamalayan ng mga pediatrician, therapist at neurologist tungkol sa sakit na ito ay kadalasang humahantong sa mga kalunos-lunos na kinalabasan - biglaang pagkamatay ng mga pasyente na may mahabang QT syndrome (Long-QT syndrome - LQTS). Gayundin, ang mga naturang pasyente ay madalas na may overdiagnosis ng epilepsy dahil sa klinikal na pagkakatulad ng mga kondisyon ng syncopal (kumplikado ng "convulsive syndrome"), na hindi wastong binibigyang kahulugan bilang klasiko epileptik seizures.

Kahulugan. LQTS - ay isang pagpapahaba ng pagitan ng QT sa ECG (higit sa 440 ms), laban sa kung saan mayroong mga paroxysms ng ventricular tachycardia ng uri ng "pirouette". Ang pangunahing panganib ay nakasalalay sa madalas na pagbabago ng tachycardia na ito sa ventricular fibrillation, na kadalasang humahantong sa pagkawala ng malay (mahimatay), asystole at pagkamatay ng pasyente (biglaang pagkamatay ng puso [SCD]). Sa kasalukuyan, ang LQTS ay inuri bilang isang karaniwang rhythm disorder.

impormasyong sanggunian. QT interval - ang agwat ng oras ng electrocardiogram (ECG) mula sa simula ng Q wave hanggang sa pagbabalik ng pababang tuhod ng T wave sa isoline, na sumasalamin sa mga proseso ng depolarization at repolarization ng ventricular myocardium. Ang pagitan ng QT ay karaniwang tinatanggap, at, sa parehong oras, malawak na tinalakay na tagapagpahiwatig na sumasalamin sa electrical systole ng ventricles ng puso. Kabilang dito ang QRS complex (mabilis na depolarization at paunang repolarization ng myocardium ng interventricular septum, ang mga dingding ng kaliwa at kanang ventricles), ang ST segment (repolarization plateau), ang T wave (final repolarization).

Ang pinakamahalagang kadahilanan sa pagtukoy ng haba ng pagitan ng QT ay HR (rate ng puso). Ang dependence ay non-linear at inversely proportional. Ang haba ng pagitan ng QT ay variable sa indibidwal at sa mga populasyon. Karaniwan, ang pagitan ng QT ay hindi bababa sa 0.36 segundo at hindi hihigit sa 0.44 segundo. Ang mga salik na nagbabago sa tagal nito ay: [ 1 ] HR; [ 2 ] estado ng autonomic nervous system; [ 3 ] ang pagkilos ng tinatawag na sympathomimetics (adrenaline); [ 4 ] balanse ng electrolyte (lalo na ang Ca2+); [ 5 ] ilang mga gamot; [ 6 ] edad; [ 7 ] sahig; [ 8 ] Mga Oras ng Araw.

Tandaan! Ang pagpapasiya ng pagpapahaba ng QT ay batay sa tamang pagsukat at interpretasyon ng agwat ng QT na nauugnay sa mga halaga ng rate ng puso. Ang tagal ng pagitan ng QT ay karaniwang nag-iiba sa rate ng puso. Upang kalkulahin (tama) ang halaga ng agwat ng QT, na isinasaalang-alang ang rate ng puso (= QTc) gumamit ng iba't ibang mga formula (Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham formula), mga talahanayan at nomogram.

Ang pagpapahaba ng agwat ng QT ay sumasalamin sa isang pagtaas sa oras ng pagpapadaloy ng paggulo sa pamamagitan ng mga ventricles, ngunit ang gayong pagkaantala sa salpok ay humahantong sa pagbuo ng mga kinakailangan para sa pagbuo ng mekanismo ng muling pagpasok (ang mekanismo para sa muling pagpasok. ng alon ng paggulo), iyon ay, para sa paulit-ulit na sirkulasyon ng salpok sa parehong pathological focus. Ang nasabing sentro ng sirkulasyon ng salpok (hyper-impulsation) ay maaaring makapukaw ng isang paroxysm ng ventricular tachycardia (VT).

Pathogenesis. Mayroong ilang mga pangunahing hypotheses para sa pathogenesis ng LQTS. Ang isa sa mga ito ay ang hypothesis ng isang nagkakasundo imbalance ng innervation (pagbaba sa right-sided sympathetic innervation dahil sa kahinaan o underdevelopment ng kanang stellate ganglion at ang pamamayani ng left-sided sympathetic influences). Ang hypothesis ng patolohiya ng mga channel ng ion ay interesado. Ito ay kilala na ang mga proseso ng depolarization at repolarization sa cardiomyocytes ay lumitaw dahil sa paggalaw ng mga electrolyte sa cell mula sa extracellular space at likod, na kinokontrol ng K + -, Na + - at Ca2 + - channel ng sarcolemma, ang supply ng enerhiya na kung saan ay isinasagawa ng Mg2+-dependent ATPase. Ang lahat ng mga variant ng LQTS ay naisip na batay sa dysfunction ng iba't ibang mga protina ng ion channel. Kasabay nito, ang mga dahilan para sa paglabag sa mga prosesong ito, na humahantong sa isang pagpapahaba ng pagitan ng QT, ay maaaring maging congenital at nakuha (tingnan sa ibaba).

Etiology. Nakaugalian na makilala sa pagitan ng congenital at nakuha na mga variant ng LQTS syndrome. Ang congenital variant ay isang genetically determined disease na nangyayari sa isang kaso bawat 3-5 thousand ng populasyon, at mula 60 hanggang 70% ng lahat ng mga pasyente ay mga babae. Ayon sa International Registry, sa halos 85% ng mga kaso ang sakit ay namamana, habang ang tungkol sa 15% ng mga kaso ay resulta ng mga bagong kusang mutasyon. Sa ngayon, higit sa sampung genotypes ang natukoy na tumutukoy sa pagkakaroon ng iba't ibang variant ng LQTS syndrome (lahat ng mga ito ay nauugnay sa mga mutasyon sa mga gene na naka-encode ng mga istrukturang yunit ng mga channel ng lamad ng cardiomyocytes) at itinalaga bilang LQT, ngunit ang ang pinaka-madalas at klinikal na makabuluhan ay tatlo sa kanila: LQT1, LQT2 at LQT3 .

Ang mga pangalawang etiological na kadahilanan para sa LQTS ay maaaring kabilang ang mga gamot (tingnan sa ibaba), mga electrolyte disturbances (hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia); Mga karamdaman sa CNS(subarachnoid hemorrhage, trauma, tumor, trombosis, embolism, impeksyon); sakit sa puso (mabagal na ritmo ng puso [sinus bradycardia], myocarditis, ischemia [lalo na ang Prinzmetal's angina], myocardial infarction, cardiopathy, mitral valve prolapse - MVP [ang pinakakaraniwang anyo ng LQTS sa mga kabataan ay ang kumbinasyon ng sindrom na ito sa MVP; dalas ng pagtuklas ng pagpapahaba ng pagitan ng QT sa mga taong may MVP at / o mga balbula ng tricuspid ay umabot sa 33%]); at iba pang iba't ibang dahilan (low-protein diet, pagkonsumo ng matatabang pagkain ng hayop, chronic alcoholism, osteogenic sarcoma, lung carcinoma, Kohn's syndrome, pheochromocytoma, diabetes mellitus, hypothermia, neck surgery, vagotomy, familial periodic paralysis, scorpion venom, psycho-emotional stress). Ang nakuhang pagpapahaba ng pagitan ng QT ay 3 beses na mas karaniwan sa mga lalaki at karaniwan para sa mga matatandang tao na may mga sakit kung saan nangingibabaw ang coronarogenic myocardial damage.

Klinika. Ang pinakakapansin-pansing klinikal na pagpapakita ng LQTS, na sa karamihan ng mga kaso ay ang pangunahing dahilan ng pakikipag-ugnayan sa isang doktor, ay dapat kasama ang mga pag-atake ng pagkawala ng malay, o syncope, na sanhi ng isang nakamamatay na polymorphic VT na partikular para sa LQTS, na kilala bilang "torsades. de pointes" (ventricular tachycardia ng uri ng "pirouette"), o ventricular fibrillation (VF). Sa tulong ng mga pamamaraan ng pananaliksik ng ECG, ang isang espesyal na anyo ng VT na may magulong pagbabago sa electrical axis ng mga ectopic complex ay madalas na naitala sa panahon ng pag-atake. Ang fusiform ventricular tachycardia na ito, na nagiging VF at cardiac arrest, ay unang inilarawan noong 1966 ni F. Dessertene sa isang pasyente na may LQTS sa panahon ng syncope, na binigyan ito ng pangalang "pirouette" ("torsades de pointes"). Kadalasan, ang mga paroxysms (VT) ay panandalian, kadalasang kusang nagtatapos, at maaaring hindi man lang maramdaman (Ang LQTS ay maaaring hindi sinamahan ng pagkawala ng malay). Gayunpaman, may posibilidad na maulit ang mga arrhythmic episode sa malapit na hinaharap, na maaaring magdulot ng syncope at kamatayan.

basahin din ang artikulong "Diagnosis ng ventricular arrhythmias" ni A.V. Strutynsky, A.P. Baranov, A.G. Elderberry; Department of Propaeedeutics of Internal Diseases ng Medical Faculty ng Russian State Medical University (magazine "General Medicine" No. 4, 2005) [read]

Sa panitikan, mayroong isang matatag na relasyon ng mga nakakapukaw na salik sa mga syncopal na yugto. Kapag pinag-aaralan ang mga kadahilanan na kasangkot sa syncope, natagpuan na sa halos 40% ng mga pasyente, ang mga kondisyon ng syncopal ay naitala laban sa background ng malakas na emosyonal na pagpukaw (galit, takot). Humigit-kumulang sa 50% ng mga kaso, ang mga seizure ay pinukaw ng pisikal na aktibidad (hindi kasama ang paglangoy), sa 20% - sa pamamagitan ng paglangoy, sa 15% ng mga kaso ay nangyayari ito sa paggising mula sa pagtulog sa gabi, sa 5% ng mga kaso - bilang isang reaksyon sa matalim. sound stimuli (tawag sa telepono, tawag sa pinto, atbp.). Kung ang syncope ay sinamahan ng mga convulsion ng isang tonic-clonic na kalikasan na may hindi sinasadyang pag-ihi, kung minsan ay may pagdumi, ang differential diagnosis sa pagitan ng syncope na may convulsive component at isang grand mal seizure ay mahirap dahil sa pagkakapareho ng clinical manifestations. Gayunpaman, ang isang maingat na pag-aaral ay magbubunyag ng mga makabuluhang pagkakaiba sa panahon pagkatapos ng pag-atake sa mga pasyente na may LQTS - isang mabilis na pagbawi ng kamalayan at isang mahusay na antas ng oryentasyon nang walang amnestic disturbances at antok pagkatapos ng pag-atake. Ang LQTS ay hindi nagpapakita ng mga pagbabago sa personalidad na tipikal ng mga pasyente ng epilepsy. Ang pangunahing tampok na nakikilala ng LQTS ay dapat isaalang-alang bilang isang koneksyon sa itinatag na mga kadahilanan na nakakapukaw, pati na rin ang mga pre-syncope na estado ng mga kaso ng patolohiya na ito.

Mga diagnostic. Ang ECG ay madalas na mapagpasyang kahalagahan sa pagsusuri ng mga pangunahing klinikal na variant ng sindrom (ang tagal ng pagitan ng QT ay tinutukoy batay sa isang pagtatasa ng 3-5 na mga cycle). Ang pagtaas sa tagal ng pagitan ng QT ng higit sa 50 ms kaugnay sa mga normal na halaga para sa isang naibigay na rate ng puso (HR) ay dapat alertuhan ang imbestigador sa pagbubukod ng LQTS. Bilang karagdagan sa aktwal na pagpapahaba ng pagitan ng QT, ang ECG ay nagpapakita rin ng iba pang mga palatandaan ng electrical instability ng myocardium, tulad ng alternation ng T wave (pagbabago sa hugis, amplitude, tagal o polarity ng T wave na nangyayari sa isang tiyak na regularity, kadalasan sa bawat segundo QRST complex), isang pagtaas sa pagpapakalat ng agwat ng QT (sinasalamin ang heterogeneity ng tagal ng proseso ng repolarization sa ventricular myocardium), pati na rin ang magkakatulad na ritmo at mga kaguluhan sa pagpapadaloy. Binibigyang-daan ka ng Holter monitoring (HM) na itakda ang maximum na tagal ng pagitan ng QT.

Tandaan! Ang pagsukat ng agwat ng QT ay may malaking kahalagahan sa klinikal, pangunahin dahil ang pagpapahaba nito ay maaaring nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng kamatayan, kabilang ang SCD dahil sa pag-unlad ng mga nakamamatay na ventricular arrhythmias, sa partikular na polymorphic ventricular tachycardia [ventricular tachycardia ng "pirouette" uri - torsade de pointes , (TdP)]. Maraming mga kadahilanan ang nag-aambag sa pagpapahaba ng agwat ng QT, kung saan ang hindi makatwiran na paggamit ng mga gamot na maaaring dagdagan ito ay nararapat na espesyal na pansin.

Mga gamot na maaaring magdulot ng LQTS: [1 ] mga gamot na antiarrhythmic: class IA: quinidine, procainamide, disopyramide, giluritmal; Class IC: encainide, flecainide, propafenone; Klase III: amiodarone, sotalol, bretilium, dofetilide, sematilid; IV klase: bepridil; iba pang mga antiarrhythmic na gamot: adenosine; [ 2 ] cardiovascular na gamot: adrenaline, ephedrine, cavinton; [ 3 ] antihistamines: astemizole, terfenadine, diphenhydramine, ebastine, hydroxyzine; [ 4 ] antibiotics at sulfonamides: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin, clindamycin, anthramycin, troleandomycin, pentamidine, sulfamethaxosole-trimethoprim; [ 5 ] mga gamot na antimalarial: nalofantrine; [ 6 ] mga gamot na antifungal: ketoconazole, fluconazole, itraconazole; [ 7 ] tricyclic at tetracyclic antidepressants: amitriptyline, norttriptyline, imipramine, desipramine, doxepin, maprotiline, phenothiazine, chlorpromazine, fluvoxamine; [ 8 ] neuroleptics: haloperidol, chloral hydrate, droperidol; [ 9 ] serotonin antagonists: ketanserin, zimeldin; [ 10 ] gastroenterological paghahanda: cisapride; [ 11 ] diuretics: indapamide at iba pang mga gamot na nagdudulot ng hypokalemia; [ 12 ] iba pang mga gamot: cocaine, probucol, papaverine, prenylamine, lidoflazin, terodilin, vasopressin, paghahanda ng lithium.

Magbasa nang higit pa tungkol sa LQTS sa mga sumusunod na mapagkukunan:

lecture "Long QT Syndrome" N.Yu. Kirkina, A.S. Volnyagin; Tula State University, Medical Institute, Tula (Journal "Clinical Medicine and Pharmacology" No. 1, 2018 ; pp. 2 - 10) [basahin ];

artikulong "Ang klinikal na kahalagahan ng pagpapahaba ng mga pagitan ng QT at QTC habang umiinom ng mga gamot" N.V. Furman, S.S. Shmatova; Saratov Research Institute of Cardiology, Saratov (journal na "Rational pharmacotherapy sa cardiology" No. 3, 2013) [basahin];

artikulong "Long QT syndrome - pangunahing klinikal at pathophysiological na aspeto" N.A. Tsibulkin, Kazan State Medical Academy (Practical Medicine magazine No. 5, 2012) [basahin]

artikulong "Long QT Syndrome" Roza Hadyevna Arsentieva, doktor ng functional diagnostics sa Center for Psychophysiological Diagnostics ng Medical and Sanitary Unit ng Ministry of Internal Affairs ng Russian Federation sa Republic of Tatarstan (Journal of Modern Clinical Medicine No. 3 , 2012) [basahin];

artikulong "Long QT syndrome" heading - "Medicinal safety" (Zemsky doctor magazine No. 1, 2011) [basahin]

artikulong “Acquired Long QT Syndrome” E.V. Mironchik, V.M. Pyrochkin; Department of Hospital Therapy ng Educational Establishment "Grodno State Medical University" (Journal ng GrGMU No. 4, 2006) [basahin];

artikulong "Long QT syndrome - klinika, pagsusuri at paggamot" L.A. Bokeria, A.Sh. Revishvili, I.V. Pronicheva Scientific Center para sa Cardiovascular Surgery. A.N. Bakuleva RAMS, Moscow (magazine "Annals of Arrhythmology" No. 4, 2005) [basahin]

© Laesus De Liro

AT Sa mga nagdaang taon, sa klinikal na kardyolohiya, ang problema ng pagpapahaba ng QT ay nakakaakit ng malapit na atensyon ng mga lokal at dayuhang mananaliksik bilang isang kadahilanan na humahantong sa biglaang pagkamatay. Determinado na parehong congenital at acquired forms ng QT interval prolongation ay predictors ng fatal arrhythmias na humahantong naman sa biglaang pagkamatay ng mga pasyente.

Ang Long QT interval syndrome ay isang kumbinasyon ng isang matagal na pagitan ng QT sa isang karaniwang ECG at polymorphic ventricular tachycardias na nagbabanta sa buhay (torsade de pointes - "pirouette"). Ang mga paroxysms ng ventricular tachycardia ng uri ng "pirouette" ay clinically manifested sa pamamagitan ng mga episode ng pagkawala ng malay at madalas na nagtatapos sa ventricular fibrillation, na siyang direktang sanhi ng biglaang pagkamatay.

Ang tagal ng pagitan ng QT ay depende sa rate ng puso at kasarian ng pasyente. Samakatuwid, hindi ang absolute, ngunit ang naitama na halaga ng QT interval (QTc), na kinakalkula ayon sa Bazett formula, ang ginagamit.

kung saan: RR ay ang distansya sa pagitan ng katabing R waves sa ECG sa ilang segundo;

K = 0.37 para sa mga lalaki at K = 0.40 para sa mga babae.

Ang pagpapahaba ng pagitan ng QT ay nasuri kung ang tagal ng QTc ay lumampas sa 0.44 s.

Sa mga nagdaang taon, maraming pansin ang binayaran sa pag-aaral ng pagkakaiba-iba (pagpakalat) ng pagitan ng QT, isang marker ng inhomogeneity ng mga proseso ng repolarization, dahil ang isang pagtaas ng pagpapakalat ng pagitan ng QT ay isang predictor din ng pagbuo ng isang numero. ng malubhang arrhythmias, kabilang ang biglaang pagkamatay. Ang dispersion ng QT interval ay ang pagkakaiba sa pagitan ng maximum at minimum na value ng QT interval na sinusukat sa 12 standard ECG leads: D QT = QT max - QT min .

Ang pinakakaraniwang paraan para sa pag-detect ng pagkakaiba-iba ng QT ay ang pag-record ng karaniwang ECG sa loob ng 3-5 minuto sa bilis ng pag-record na 25 mm/oras. Ginagamit din ang Holter ECG monitoring, na nagbibigay-daan sa pagsusuri ng mga pagbabago sa QTc dispersion (QTcd) sa araw. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga metodolohikal na aspeto ng pamamaraang ito ay nasa ilalim ng pag-unlad. Kaya, walang pinagkasunduan sa itaas na limitasyon ng mga normal na halaga ng pagpapakalat ng naitama na pagitan ng QT. Ayon sa ilang mga may-akda, ang isang QTcd na higit sa 45 ay isang predictor ng ventricular tachyarrhythymia, iminumungkahi ng ibang mga mananaliksik na ang pinakamataas na limitasyon ng normal na QTcd ay 70 ms at kahit 125 ms.

Mayroong dalawang pinaka-pinag-aralan na pathogenetic na mekanismo ng arrhythmias sa mahabang QT syndrome. Ang una - mekanismo ng "intracardiac disorder" ng myocardial repolarization , ibig sabihin, ang tumaas na sensitivity ng myocardium sa arrhythmogenic effect ng catecholamines. Ang pangalawang mekanismo ng pathophysiological ay kawalan ng timbang ng sympathetic innervation (pagbaba sa right-sided sympathetic innervation dahil sa kahinaan o underdevelopment ng right stellate ganglion). Ang konseptong ito ay sinusuportahan ng mga modelo ng hayop (QT interval prolongation pagkatapos ng right-sided stellectomy) at ang mga resulta ng left-sided stellectomy sa paggamot ng mga lumalaban na anyo ng QT interval prolongation.

Etiology ng mahabang QT syndrome

Sa malusog na mga tao sa pahinga, mayroon lamang isang bahagyang pagkakaiba-iba sa mga proseso ng repolarization, kaya ang pagpapakalat ng pagitan ng QT ay minimal. Ang mga sanhi ng pagpapahaba ng pagitan ng QT ay kondisyon na nahahati sa 2 grupo - congenital at nakuha.

congenital forms

Ang mga congenital form ng QT prolongation syndrome ay nagiging isa sa mga sanhi ng pagkamatay ng mga bata. Ang dami ng namamatay sa mga hindi ginagamot na congenital form ng sindrom na ito ay umabot sa 75%, habang 20% ​​ng mga bata ang namamatay sa loob ng isang taon pagkatapos ng unang pagkawala ng malay at mga 50% sa unang dekada ng buhay. Ang mga congenital form ng long QT syndrome ay kinabibilangan ng Gervell at Lange-Nielsen syndrome at Romano-Ward syndrome. Gervell at Lange-Nielsen Syndrome - isang bihirang sakit, may isang autosomal recessive na uri ng mana at isang kumbinasyon ng congenital deaf-mutism na may pagpapahaba ng QT interval sa ECG, mga episode ng pagkawala ng malay at madalas na nagtatapos sa biglaang pagkamatay ng mga bata sa unang dekada ng buhay. Ang Romano-Ward syndrome ay may autosomal dominant pattern ng inheritance na may dalas ng populasyon na 1:10,000-1:15,000 at isang gene penetrance na 0.9. Ito ay may katulad na klinikal na larawan: cardiac arrhythmias, sa ilang mga kaso na may pagkawala ng kamalayan laban sa background ng isang matagal na pagitan ng QT sa mga bata na walang pandinig at kapansanan sa pagsasalita.

Ang dalas ng pag-detect ng isang matagal na agwat ng QT sa mga batang nasa edad ng paaralan na may congenital deaf-mutism sa isang karaniwang ECG ay umabot sa 44%, habang halos kalahati sa kanila (mga 43%) ay nagkaroon ng mga episode ng pagkawala ng kamalayan at paroxysms ng tachycardia. Sa 24 na oras na pagsubaybay sa ECG, halos 30% sa kanila ay may mga paroxysms ng supraventricular tachycardia, humigit-kumulang isa sa lima ay may "run" ng ventricular tachycardia ng "pirouette" na uri.

Ang isang hanay ng mga pamantayan sa diagnostic ay iminungkahi para sa pag-diagnose ng mga congenital form ng QT syndrome sa kaso ng pagpapahaba ng borderline at/o kawalan ng mga sintomas. Ang "malaki" na pamantayan ay ang pagpapahaba ng QT na higit sa 0.44 ms, isang kasaysayan ng mga episode ng pagkawala ng malay, at ang pagkakaroon ng mahabang QT interval syndrome sa mga miyembro ng pamilya. Ang "maliit" na pamantayan ay congenital sensorineural hearing loss, mga episode ng T-wave alternation, mabagal na tibok ng puso (sa mga bata), at abnormal na ventricular repolarization. Ang makabuluhang pagpapahaba ng agwat ng QT, paroxysms ng tachycardia torsade de pointes at mga episode ng syncope ay ang pinakamalaking halaga ng diagnostic.

Ang congenital long QT syndrome ay isang genetically heterogenous disorder na kinasasangkutan ng higit sa 5 magkakaibang chromosomal loci. Hindi bababa sa 4 na mga gene ang natukoy na tumutukoy sa pagbuo ng congenital na pagpapahaba ng pagitan ng QT.

Ang pinakakaraniwang anyo ng long QT syndrome sa mga young adult ay kumbinasyon ng sindrom na ito na may mitral valve prolaps . Ang dalas ng pagtuklas ng pagpapahaba ng pagitan ng QT sa mga indibidwal na may prolaps ng mitral at / o tricuspid valves ay umabot sa 33%. Ayon sa karamihan ng mga mananaliksik, ang mitral valve prolapse ay isa sa mga pagpapakita ng congenital connective tissue dysplasia. Kabilang sa iba pang mga pagpapakita ng "kahinaan ng connective tissue" ay nadagdagan ang extensibility ng balat, asthenic body type, funnel chest deformity, scoliosis, flat feet, joint hypermobility syndrome, myopia, varicose veins, hernias. Ang isang bilang ng mga mananaliksik ay nakilala ang isang relasyon sa pagitan ng tumaas na pagkakaiba-iba sa pagitan ng QT at ang lalim ng prolaps at/o ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa istruktura (myxomatous degeneration) ng mitral valve cusps. Ang isa sa mga pangunahing dahilan para sa pagbuo ng pagpapahaba ng QT sa mga indibidwal na may mitral valve prolaps ay isang genetically predetermined o nakuha na kakulangan sa magnesium.

Mga Nakuhang Form

Ang nakuhang pagpapahaba ng pagitan ng QT ay maaaring mangyari sa atherosclerotic o post-infarction cardiosclerosis, na may cardiomyopathy, laban at pagkatapos ng myo- o pericarditis. Ang pagtaas sa dispersion ng QT interval (higit sa 47 ms) ay maaari ding maging isang predictor ng pagbuo ng arrhythmogenic syncope sa mga pasyente na may aortic heart disease.

Walang pinagkasunduan sa prognostic na halaga ng isang pagtaas sa pagpapakalat ng pagitan ng QT sa mga pasyente na may postinfarction cardiosclerosis: ang ilang mga may-akda ay nagsiwalat sa mga pasyente na ito ng isang malinaw na kaugnayan sa pagitan ng isang pagtaas sa tagal at pagpapakalat ng pagitan ng QT (sa ECG ) at ang panganib ng pagbuo ng mga paroxysms ng ventricular tachycardia, ang ibang mga mananaliksik ay hindi nakahanap ng gayong pattern. Sa mga kaso kung saan sa mga pasyente na may postinfarction cardiosclerosis sa pahinga, ang magnitude ng pagpapakalat ng pagitan ng QT ay hindi nadagdagan, ang parameter na ito ay dapat na masuri sa panahon ng isang pagsusulit sa ehersisyo. Sa mga pasyente na may postinfarction cardiosclerosis, ang pagtatasa ng pagpapakalat ng QT laban sa background ng mga pagsusulit sa ehersisyo ay isinasaalang-alang ng maraming mga mananaliksik na mas nagbibigay-kaalaman para sa pag-verify ng panganib ng ventricular arrhythmias.

Ang pagpapahaba ng pagitan ng QT ay maaari ding maobserbahan sa sinus bradycardia, atrioventricular block, talamak na cerebrovascular insufficiency at mga tumor sa utak. Ang mga talamak na kaso ng pagpapahaba ng QT ay maaari ding mangyari sa trauma (dibdib, craniocerebral).

Ang autonomic neuropathy ay nagdaragdag din sa pagitan ng QT at ang pagpapakalat nito, kaya ang mga sindrom na ito ay nangyayari sa mga pasyente na may type I at type II diabetes mellitus.

Ang pagpapahaba ng pagitan ng QT ay maaaring mangyari sa kawalan ng balanse ng electrolyte na may hypokalemia, hypocalcemia, hypomagnesemia. Ang ganitong mga kondisyon ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng maraming mga kadahilanan, halimbawa, sa pangmatagalang paggamit ng diuretics, lalo na ang loop diuretics (furosemide). Ang pag-unlad ng ventricular tachycardia ng uri ng "pirouette" laban sa background ng pagpapahaba ng pagitan ng QT na may nakamamatay na kinalabasan sa mga kababaihan na nasa diyeta na mababa ang protina upang mabawasan ang timbang ng katawan ay inilarawan.

Ang pagitan ng QT ay maaaring pahabain sa paggamit ng mga therapeutic na dosis ng isang bilang ng mga gamot, sa partikular, quinidine, novocainamide, phenothiazine derivatives. Ang pagpahaba ng electrical systole ng ventricles ay maaaring maobserbahan sa kaso ng pagkalason sa mga gamot at sangkap na may cardiotoxic effect at nagpapabagal sa mga proseso ng repolarization. Halimbawa, pahikarpin sa mga nakakalason na dosis, isang bilang ng mga alkaloid na humaharang sa aktibong transportasyon ng mga ions sa myocardial cell, at mayroon ding isang ganglioblocking effect. Mayroon ding mga kaso ng pagpapahaba ng pagitan ng QT sa kaso ng pagkalason sa barbiturates, organophosphorus insecticides, mercury.

Ang interes ay ang data sa circadian rhythms ng QT variance na nakuha mula sa ECG Holter monitoring. Ang isang makabuluhang pagtaas sa pagpapakalat ng agwat ng QT sa gabi at maagang oras ng umaga ay natagpuan, na maaaring mapataas ang panganib ng biglaang pagkamatay sa oras na ito sa mga pasyente na may iba't ibang mga sakit sa cardiovascular (ischemia at myocardial infarction, pagpalya ng puso, atbp.). Ito ay pinaniniwalaan na ang pagtaas sa pagpapakalat ng pagitan ng QT sa mga oras ng gabi at umaga ay nauugnay sa pagtaas ng aktibidad ng nagkakasundo sa oras na ito ng araw.

Ito ay karaniwang kaalaman Ang pagpapahaba ng QT sa talamak na myocardial ischemia at myocardial infarction . Ang patuloy (higit sa 5 araw) na pagtaas sa pagitan ng QT, lalo na kapag pinagsama sa maagang ventricular extrasystoles, ay hindi kanais-nais na prognostically. Ang mga pasyenteng ito ay nagpakita ng isang makabuluhang (5-6 na beses) na tumaas na panganib ng biglaang pagkamatay.

Sa pag-unlad ng talamak na myocardial ischemia, ang pagpapakalat ng pagitan ng QT ay makabuluhang tumataas din. Ito ay itinatag na ang pagpapakalat ng pagitan ng QT ay tumataas na sa mga unang oras ng talamak na myocardial infarction. Walang pinagkasunduan sa magnitude ng pagpapakalat ng pagitan ng QT, na isang malinaw na tagahula ng biglaang pagkamatay sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction. Ito ay itinatag na sa kaso ng anterior myocardial infarction, ang isang dispersion na higit sa 125 ms ay isang prognostically unfavorable factor, na nagpapahiwatig ng isang mataas na panganib ng kamatayan. Ang isang bilang ng mga may-akda ay nagsiwalat ng isang mas makabuluhang pagtaas sa pagpapakalat ng QT sa panahon ng reperfusion (pagkatapos ng coronary angioplasty). Gayunpaman, ang iba pang mga mananaliksik, sa kabaligtaran, ay natagpuan ang isang pagbawas sa pagkakaiba-iba ng QT sa panahon ng reperfusion sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction, at isang pagtaas sa pagkakaiba-iba ng QT ay nabanggit sa mga kaso kung saan ang reperfusion ay hindi nakamit. Samakatuwid, inirerekomenda ng ilang may-akda ang paggamit ng pagbaba sa pagkakaiba-iba ng QT bilang isang marker ng matagumpay na reperfusion. Sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction, ang circadian ritmo ng pagpapakalat ng QT ay nabalisa din: ito ay nadagdagan sa gabi at sa umaga, na nagdaragdag ng panganib ng biglaang pagkamatay sa oras na ito ng araw.

Sa pathogenesis ng pagpapahaba ng QT sa talamak na myocardial infarction, ang hypersympathicotonia ay walang alinlangan na gumaganap ng isang papel, at ito ay tiyak na ipinapaliwanag ng maraming mga may-akda ang mataas na pagiging epektibo ng mga b-blocker sa mga pasyente na ito. Bilang karagdagan, ang pag-unlad ng sindrom na ito ay batay sa mga kaguluhan sa electrolyte, sa partikular, kakulangan ng magnesiyo. Ang mga resulta ng maraming pag-aaral ay nagpapahiwatig na hanggang sa 90% ng mga pasyente na may talamak na myocardial infarction ay may kakulangan sa magnesiyo . Ang isang kabaligtaran na ugnayan ay natagpuan din sa pagitan ng antas ng magnesiyo sa dugo (serum at erythrocytes) at ang pagitan ng QT at ang pagpapakalat nito sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction.

Paggamot

Una sa lahat, ang mga etiological na kadahilanan na humantong sa pagpapahaba ng pagitan ng QT ay dapat na alisin sa mga kaso kung saan ito ay posible. Halimbawa, ang mga gamot (diuretics, barbiturates, atbp.) na maaaring magpapataas sa tagal o pagkakaiba ng pagitan ng QT ay dapat na ihinto o bawasan. Ang sapat na paggamot sa pagpalya ng puso, ayon sa mga internasyonal na rekomendasyon, at matagumpay na paggamot sa kirurhiko ng mga depekto sa puso ay hahantong din sa normalisasyon ng pagitan ng QT. Ito ay kilala na sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction, ang fibrinolytic therapy ay binabawasan ang magnitude at dispersion ng QT interval (bagaman hindi sa normal na mga halaga). Kabilang sa mga grupo ng mga gamot na maaaring maka-impluwensya sa pathogenesis ng sindrom na ito, ang dalawang grupo ay dapat na lalo na nabanggit - mga b-blocker at paghahanda ng magnesiyo .

Klinikal at etiological na pag-uuri ng ECG QT interval prolongation Ayon sa clinical manifestations: 1. Sa mga pagsabog ng pagkawala ng malay (pagkahilo, atbp.) 2. Asymptomatic Pinanggalingan: I. Congenital: 1. Gervell at Lange-Nielsen syndrome 2. Romano-Ward syndrome 3. Sporadic II. Nakuha 1. Drug-induced Antiarrhythmic na gamot Class I A - quinidine, novocainamide, disopyramide Class I C - encainide, flecainide Class III - amiodarone, sotalol, sematilide Iba pang mga cardiotropic na gamot(prenylamine, lyoflazin, probucol Mga gamot na psychotropic(thioridazine, haloperidol) Mga tricyclic antidepressant Mga antihistamine(terfenadine, astemizole) Mga antibiotic(erythromycin, spiramycin, pentamidine, sulfamethoxazole-trimethoprim) Mga antifungal(ketoconazole, fluconazole, itraconazole) Diuretics(maliban sa potassium-sparing) 2. Mga karamdaman sa electrolyte hypokalemia hypocalcemia hypomagnesemia 3. Mga karamdaman sa CNS subarachnoid hemorrhage thrombosis trauma embolism tumor impeksyon 4. Sakit sa puso sinus bradycardia, blockade myocarditis myocardial ischemia myocardial infarction mitral valve prolapse cardiopathy 5. Miscellaneous low-protein diet talamak alkoholismo osteosarcoma baga carcinoma leeg surgery familial periodic paralysis scorpion venom Conn's syndrome pheochromocytoma hypothermia vagotomy

Congenital long QT syndrome

Ang mga pasyente na may Romano-Ward at Gervell at Lange-Nielsen syndromes ay nangangailangan ng patuloy na paggamit ng mga b-blocker kasama ng oral magnesium preparations ( Magnesium orotate 2 tab. 3 beses sa isang araw). Ang left-sided stellectomy at pagtanggal ng 4th at 5th thoracic ganglia ay maaaring irekomenda para sa mga pasyente kung saan nabigo ang pharmacological therapy. May mga ulat ng matagumpay na kumbinasyon ng paggamot sa mga b-blocker na may pagtatanim ng isang artipisyal na pacemaker.

Para sa mga pasyenteng nangangailangan ng emerhensiyang paggamot, ang piniling gamot ay propranolol intravenously (sa rate na 1 mg / min, ang maximum na dosis ay 20 mg, ang average na dosis ay 5-10 mg sa ilalim ng kontrol ng presyon ng dugo at rate ng puso) o bolus intravenous administration ng 5 mg ng propranolol laban sa background ng intravenous patak ng magnesium sulfate (Kormagnezina) (sa rate ng 1-2 g ng magnesium sulfate (200-400 mg ng magnesium) depende sa timbang ng katawan (sa 100 ML ng 5% na solusyon ng glucose sa loob ng 30 minuto).

Sa mga pasyente na may idiopathic mitral valve prolaps, ang paggamot ay dapat magsimula sa paggamit ng oral magnesium preparations (Magnerot 2 tablets 3 beses sa isang araw nang hindi bababa sa 6 na buwan), dahil ang tissue magnesium deficiency ay itinuturing na isa sa mga pangunahing pathophysiological na mekanismo para sa pagbuo ng pareho. ang sindrom ng pagpapahaba ng pagitan ng QT, at "kahinaan" ng connective tissue. Sa mga indibidwal na ito, pagkatapos ng paggamot na may mga paghahanda ng magnesiyo, hindi lamang ang agwat ng QT ay nag-normalize, kundi pati na rin ang lalim ng prolaps ng mitral valve, ang dalas ng mga extrasystoles ng ventricular, at ang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita (vegetative dystonia syndrome, mga sintomas ng hemorrhagic, atbp.) . Kung ang paggamot na may oral magnesium na paghahanda pagkatapos ng 6 na buwan ay hindi nagkaroon ng ganap na epekto, ang pagdaragdag ng mga b-blocker ay ipinahiwatig.

Nakuha ang Long QT Syndrome

Ang lahat ng mga gamot na maaaring pahabain ang pagitan ng QT ay dapat na ihinto. Ang pagwawasto ng mga electrolyte ng serum ng dugo ay kinakailangan, lalo na ang potasa, kaltsyum, magnesiyo. Sa ilang mga kaso, ito ay sapat na upang gawing normal ang magnitude at pagpapakalat ng pagitan ng QT at maiwasan ang mga ventricular arrhythmias.

Sa talamak na myocardial infarction, ang fibrinolytic therapy at b-blockers ay binabawasan ang magnitude ng dispersion ng QT interval. Ang mga appointment na ito, ayon sa mga internasyonal na rekomendasyon, ay ipinag-uutos sa lahat ng mga pasyente na may talamak na myocardial infarction, na isinasaalang-alang ang mga karaniwang indikasyon at contraindications.

Gayunpaman, kahit na may sapat na pamamahala ng mga pasyente na may talamak na myocardial infarction, sa isang malaking bahagi ng mga ito, ang magnitude at pagpapakalat ng pagitan ng QT ay hindi umabot sa mga normal na halaga, samakatuwid, ang panganib ng biglaang pagkamatay ay nananatili. Samakatuwid, ang tanong ng pagiging epektibo ng paggamit ng mga paghahanda ng magnesiyo sa talamak na yugto ng myocardial infarction ay aktibong pinag-aaralan. Ang tagal, dosis at paraan ng pangangasiwa ng mga paghahanda ng magnesium sa mga pasyenteng ito ay hindi pa naitatag sa wakas. Ang mga sumusunod na scheme ay magagamit: intravenous administration Kormagnezina-400 sa rate na 0.5-0.6 g ng magnesiyo bawat oras para sa unang 1-3 araw, na sinusundan ng paglipat sa oral administration ng Magnerot (Talahanayan 2, 3 beses nang hindi bababa sa 4-12 na linggo). Mayroong katibayan na sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction na nakatanggap ng naturang therapy, ang normalisasyon ng magnitude at pagpapakalat ng pagitan ng QT at ang dalas ng ventricular arrhythmias ay nabanggit.

Kapag huminto sa ventricular tachyarrhythmias sa mga pasyente na may nakuha na mga anyo ng pagpapahaba ng pagitan ng QT, inirerekomenda din na magdagdag ng intravenous drip ng Kormagnesin sa regimen ng paggamot sa rate na 2-4 g ng magnesium sulfate (400-800 mg ng magnesium) sa 100 ml ng 5% glucose solution sa loob ng 30 minuto. Kung kinakailangan, maaari itong muling ipakilala.

Konklusyon

Kaya, ang pagpapahaba ng pagitan ng QT ay isang predictor ng nakamamatay na arrhythmias at biglaang pagkamatay ng cardiogenic kapwa sa mga pasyente na may mga sakit sa cardiovascular (kabilang ang talamak na myocardial infarction) at sa mga indibidwal na may idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Ang napapanahong pagsusuri ng pagpapahaba ng QT at ang pagpapakalat nito, kabilang ang pagsubaybay sa ECG Holter at mga pagsusulit sa ehersisyo, ay magbibigay-daan sa pagtukoy ng isang grupo ng mga pasyente na may mas mataas na panganib na magkaroon ng ventricular arrhythmias, syncope, at biglaang pagkamatay. Ang mabisang paraan ng pag-iwas at paggamot ng mga ventricular arrhythmias sa mga pasyente na may congenital at nakuha na mga anyo ng QT interval prolongation syndrome ay mga b-blocker na pinagsama sa mga paghahanda ng magnesiyo.

Magnesium Orotate -

Magnerot (pangalan ng kalakalan)

(Worwag Pharma)

Panitikan:

1. Shilov A.M., Melnik M.V., Sanodze I.D. Diagnosis, pag-iwas at paggamot ng long QT interval syndrome. // Mga Alituntunin - Moscow, 2001 - 28s.

2. Stepura O.B., Melnik O.O., Shekhter A.B., Pak L.S., Martynov A.I. Ang mga resulta ng paggamit ng magnesium salt ng orotic acid na "Magnerot" sa paggamot ng mga pasyente na may idiopathic mitral valve prolaps. // Russian medical news, 1999, No. 2, pp. 74-76.

3. Makarycheva O.V., Vasil'eva E.Yu., Radzevich A.E., Shpektor A.V. Dynamics ng QT dispersion sa talamak na myocardial infarction at ang prognostic value nito // Cardiology - 1998 - No. 7 - P.43-46.