Предсердная тахикардия постоянно возвратная форма. Учащенные сердцебиения по предсердному типу: особенности и лечение. Как проводится лечение пароксизмальной предсердной тахикардии

Сегодня мы вам предлагаем поговорить о том, что такое предсердная тахикардия. Помимо этого мы разберем множество вопросов: классификация, причины, симптоматика, диагностика, лечение и так далее.

Прежде чем мы перейдем к сути вопроса, хочется отметить следующий факт: ПТ (предсердная тахикардия) наблюдается у людей, имеющих проблемы с сердцем, однако часто данный недуг замечают у абсолютно здоровых людей.

Несмотря на то что в большинстве случаев болезнь протекает в легкой форме, неприятные симптомы требуют медикаментозной терапии (об этом мы также поговорим далее).

Как становится ясно из названия (предсердная тахикардия), источник болезни - предсердие. Причины заболевания многочисленны: от табакокурения и лишнего веса до операции на предсердии и хронических заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы.

Что это такое?

Начнем с того, что предсердная тахикардия имеет очаг (небольшой участок, на котором возникает заболевание). Именно в очаге происходит стимулирование более быстрых сокращений сердца путем генерации электрических импульсов. Так сердцебиение у человека учащается.

Как правило, генерация этих импульсов непостоянна, они возникают не так часто. В таком случае болезнь имеет название "пароксизмальная предсердная тахикардия". Однако встречаются случаи, когда это происходит постоянно на протяжении нескольких дней или месяцев. Стоит отметить, что очаг может быть не один, что замечено у пожилых людей или тех, кто страдает от сердечной недостаточности.

Помимо этого мы отметим предсердную тахикардию с АВ-блокадой, это довольно серьезное заболевание, являющиеся разновидностью аритмии. Локализация - предсердие. Болезнь очень долгое время может себя никак не проявлять, но потом ее проявления становятся довольно частыми и стабильными. С болезнями сердца шутки плохи, например, эта проблема может стать причиной мгновенной смерти или синкопе. Сразу внесем пояснение последнего термина - кратковременное Распознать приступ довольно просто - сердце начинает биться учащенно, от 140 до 190 ударов в минуту.

Постоянные проявления учащенной работы сердечной мышцы - это серьезный повод посетить кардиолога, ведь заболевание истощает ваше сердце.

Виды

Всего выделяют три вида предсердной тахикардии:

• С блокадой.
• Монофокальная (от 100 до 250 сокращений сердечной мышцы в минуту с постоянным ритмом).
• Мультифокальная (отличительная черта - нерегулярный ритм).

Помимо этого стоит заметить, что предсердная тахикардия может иметь один источник или несколько. Исходя из этого, все виды можно разделить:

• на монофокусные (один очаг);
• многофокусные (несколько очагов).

Классификация

Сейчас приведем классификацию данного заболевания по нескольким признакам. Первый - локализация участка образования импульсов. Всего выделяется три вида:

• синоатриальная реципрокная (локализация - синоатриальный участок);
• реципрокная (локализация - миокард предсердия);
• полиморфная предсердная тахикардия (может иметь один или несколько очагов).

Следующий признак классификации - течение заболевания. Для большего удобства мы привели таблицу.

Последний признак классификации - механизм, влияющий на появление импульса. Так же, как и в предыдущем варианте, для удобства приведена таблица.

Разновидность	Причина
Реципрокная	Здесь может быть несколько причин: наличие заболевания сердечно-сосудистой системы; неправильный подбор медикаментов; неправильный выбор процедур для лечения. При этом частота сердечных сокращений варьируется в пределах 90-120 сокращений в минуту
Автоматическая	Часто можно заметить у молодых людей. Причина автоматической предсердной тахикардии - физическое перенапряжение. Такой вид не требует лечения
Триггерная	Здесь мы видим обратную картину. Триггерную тахикардию чаще можно встретить у пожилых людей. Причиной могут служить: физическое перенапряжение; прием сердечных гликозидов
Политопная	Эта разновидность может появиться вследствие перенесенного тяжелого заболевания легких. Помимо этого политопная тахикардия может сопутствовать болезни под названием сердечная недостаточность

Причины

Давайте попробуем разобрать причины предсердной тахикардии. Данное заболевание может возникнуть по множеству причин, среди которых - порок сердца, нарушения в работе клапана, поражение сердца или его ослабление. Причинами последнего фактора могут служить перенесенный сердечный приступ или воспаление.

Помимо этого в группе риска - наркоманы и алкоголики, лица с нарушением обмена веществ. Последнее возможно в том случае, если повышена активность щитовидной железы или надпочечников.

Сразу стоит оговориться: у большинства пациентов истинная причина заболевания так и не была установлена. Если врач заподозрил предсердную тахикардию, то обязательно назначает несколько исследований:

• анализ крови;
• электрокардиограмму сердца (проще - ЭКГ);
• электрофизическое исследование.

Это все необходимо для выяснения причины тахикардии. Но стоит заранее себя настроить на то, что истинные истоки болезни не будут установлены наверняка. Особенно это касается лиц пожилого возраста. Приступы предсердной тахикардии у них - частое явление. Так что принято это считать уже нормой.

Итак, перечислим еще несколько причин предсердной тахикардии:

• лишний вес, который является источником многих заболеваний (особенно это касается сердечно-сосудистой системы человека);
• повышенное артериальное давление;
• заболевания эндокринной системы;
• болезни легких, протекающие в хронической форме;
• прием некоторых медикаментозных средств и так далее.

Симптомы

К симптомам относят:

• учащенное сокращение сердечной мышцы;
• одышку;
• головокружение;
• боль в груди;
• появление чувства тревоги и страха;
• потемнение в глазах;
• появление ощущения нехватки воздуха.

Сразу отметим, что симптомы не у всех одинаковы, кто-то может почувствовать весь вышеперечисленный комплекс, а кто-то не заметит того, как пройдет приступ. У большинства симптомы вовсе отсутствуют или заметно только учащенное сердцебиение.

Стоит обратить внимание и на тот факт, что чаще признаки могут заметить молодые люди, нежели пожилые, так как в последнем случае увеличение сокращений сердечной мышцы, как правило, остается незамеченным.

Диагностика

Если вы заметили у себя признаки предсердной тахикардии, то стоит обратиться к кардиологу. Врач обязан вас направить на ряд исследований:

• биохимический анализ;
• ЭКГ (по Холтеру);
• ЭхоКГ;
• ультразвуковое исследование сердца;
• анализ крови на гормоны.

Но все-таки единственный способ диагностики заболевания - проведение ЭКГ в то время, как начинается приступ. Если вы опишите врачу симптомы, то он может провести ЭКГ по методу Холтера (отслеживание работы сердца пациента на протяжении 24 или 48 часов). Если этот вариант невозможен, то кардиолог может спровоцировать приступ во время проведения процедуры электрофизиологического исследования.

Дифференциальная диагностика

То, как выглядит предсердная тахикардия на ЭКГ, вы можете увидеть на фотографии данного раздела статьи. Отличительные черты:

• правильный ритм;
• учащенное сердцебиение;
• интервал Р-Р неодинаков;
• зубец Р либо отрицательный, либо на одном уровне с Т.

В обязательном порядке необходимо исключить:

• синусовую тахикардию (особенности: ЧСС до 160 в минуту, постепенный характер развития и спада);
• синусово-предсердную пароксизмальную тахикардию (особенности: конфигурация Р в норме, течение легкое, купируется антиаритмическими средствами).

Опасна ли болезнь?

Прежде чем мы перейдем к лечению предсердной тахикардии, узнаем, опасна ли она для жизни человека. Несмотря на возможные неприятные симптомы данного недуга, заболевание не несет серьезной опасности для жизни.

Если у вас не наблюдается постоянно учащенного сердцебиения, то сердечная мышца с легкостью справляется с приступами. Также важно отметить, что эти самые приступы не влекут за собой какие-либо другие проблемы с сердцем. Исключение - присутствие осложнений (пример - стенокардия). Как уже говорилось ранее, наличие редких приступов не опасно, а что же делать в том случае, если сердце вынуждено усиленно работать на протяжении долгого количества времени (дни или даже недели)? Постоянные учащения сердечной мышцы приводят к ее ослаблению. Чтобы этого избежать, необходимо лечение.

Риска образования тромбов и инсульта нет, следовательно, нет необходимости принимать препараты для разжижения крови (антикоагулянты). Единственная рекомендация врача - прием "Аспирина" или более сильных аналогов, например "Варфарина". Необходимость в приеме последнего препарата есть, когда у пациента наблюдаются другие нарушения работы сердца (например, мерцательная аритмия, которая характеризуется нарушением ритма сердца).

Лечение

Лечение подбирается опытным специалистом в индивидуальном порядке. Можно сказать, что подбор медикаментов совершается методом проб и ошибок. Как правило, предсердная тахикардия протекает бессимптомно, поэтому лечение здесь вовсе не обязательно.

Медикаментозная терапия или катеральная абляция необходима в двух случаях:

• наличие неприятных симптомов;
• частые приступы несут угрозу увеличения сердца.

Предсердная тахикардия с АВ-блокадой требует срочной отмены приема гликозидов (если пациент их принимает). Остановить приступ помогает раствор хлорида калия, точнее его внутривенное капельное вливание. Помимо этого применяется фенитоин.

Прогнозы и профилактика

К мерам профилактики относятся:

• активный образ жизни;
• правильное питание;
• здоровый сон (не менее 8 часов);
• ведение ЗОЖ (отказ от сигарет, алкоголя, наркотиков и так далее).

Необходимо избегать переутомления и стрессовых ситуаций. Прогноз при данном заболевании благоприятный. Если следовать рекомендациям врача, то предсердная тахикардия не несет серьезной опасности для жизни человека.

Федоров Леонид Григорьевич

Почему возникает заболевание

Развитие подобных нарушений ритма происходит в молодом возрасте без наличия патологий сердца, по причине сильных физических нагрузок.

Приступы в этом случае возникают резко и исчезают без лечения. От них страдают люди с по гипертоническому типу. При этом диагнозе чаще всего выявляют неустойчивую предсердную тахикардию.

В пожилом возрасте тахикардия предсердий развивается при органических повреждениях сердца, патологиях легких, возрастных изменений в организме.

В большинстве случаев проблема относится в связи с:

• воспалительными процессами в сердце;
• постинфарктными изменениями;
• стенозом или недостаточностью митрального клапана;
• кардиомиопатиями;
• гипертрофическими изменениями в левом желудочке в результате гипертонии.

При таких патологиях нормальные ткани замещаются рубцовыми или гипертрофированными и на пути прохождения импульсов появляется препятствие.

Не только патологии кардиологического характера способны привести к подобным проблемам. Тахикардия часто сопутствует обструктивным процессам в бронхо-легочной системе. Данные проблемы способствуют формированию легочного сердца, сопровождающегося , где и происходит развитие эктопического ритма.

Предсердная пароксизмальная тахикардия на ЭКГ регистрируется у людей, переживающих лихорадку, отравившихся спиртными напитками или наркотическими веществами.

Предсердная тахикардия является одним из видов аритмических нарушений, когда эктопический очаг формируется в наджелудочковой зоне. Патологические электрические импульсы, которые дополнительно стимулируют сердечную мышцу могут генерироваться одним или несколькими очагами, сформированными в предсердиях.

Несколько очагов обычно появляется у пациентов, имеющих другие сердечные патология, что чаще происходит в пожилом возрасте.

При множественных очагах происходит циркуляция волн возбуждения вокруг больших участков предсердий, что часто вызывает их трепетание. При патологии основные признаки на ЭКГ – это зубцы P, разделенные изолинией, что отличается от диагностики трепетания предсердий.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Однофокусная предсердная тахикардия развивается при 1 аритмогенной зоне, многофокусная может иметь 3 и более участков. ПТ является одним из видов наджелудочковой тахикардии, обычно она приводит к кратковременным или длительным обморокам.

В 70% случаев у пациентов развивается правопредсердная тахикардия, реже левопредсердная. В зону риска попадают люди с хроническими заболеваниями сердца, бронхов и легких. Обычно приступы предсердной тахикардии возникают время от времени, но могут затянуться на дни и недели.

При патологическом состоянии частота сокращений сердечной мышцы может достигать 140–240 ударов минуту, но в среднем этот показатель составляет 160–190.

Классификация

В зависимости от локализации участка формирования электрических импульсов предсердная патология может быть:

В зависимости от механизма зарождения патологических импульсов предсердные тахикардии делятся на:

Реципрокная	вызывается патологиями сердечной мышцы, возникающими на фоне мерцательной аритмии, иногда трепетания предсердий; частота сокращений мышцы достигает 90–120 ударов; при этой форме патологии неэффективными считаются даже бета-блокаторы, восстановить нормальный ритм сердца удается только проведением радиочастотной абляции.
Автоматическая	Патология чаще возникает у подростков и постепенно переходит в хроническую форму. Частота сердечных сокращений увеличивается после появления боли в сердце при физических нагрузках.
Триггерная	Тахикардия больше свойственна пожилым людям, особенно приступы часто возникают после интоксикации на фоне приема гликозидов, когда повышается симпатический тонус. Также вызвать патологию может деполяризация и физическая нагрузка.
Политопная	Предсердная тахикардия вызывается заболеваниями легких и , в этом случае приступ может перейти в , а частота сокращений в среднем колеблется от 100 до 125 ударов.

Причины

Основными причинами, которые вызывают приступы предсердной тахикардии, являются заболевания сердца и факторы, в первую очередь влияющие на него.

Возникнуть патология может на фоне:

• повышенного давления;
• сердечной недостаточности;
• различных ;
• хронических заболеваний бронхов и легких;
• оперативного вмешательства на сердце;
• интоксикации после , алкоголя, других токсических веществ;
• заболеваний щитовидной железы;
• нарушений обмена веществ;
• избыточной массы тела;
• проблем с кровообращением;
• повышенной активности щитовидной железы и надпочечников.

Часто приступы вызываются чрезмерным приемом гликозидов и антиаритмических препаратов, особенно Новокаинамида, что присуще пожилым.

Вызвать непродолжительные пароксизмы ПТ могут и заболевания желудка. Но очень часто установить четкую причину патологии не удается. Для людей старшего возраста кратковременные приступы считаются нормой.

Симптомы предсердной тахикардии

Клинические признаки ПТ полностью совпадают с аритмическими нарушениями и проявляются:

• общим недомоганием;
• одышкой, чувством нехватки воздуха;
• головокружением и потемнением в глазах;
• болью в грудной клетке;
• приступом учащенного сердцебиения;
• тревожностью и страхом.

Симптоматика может сильно варьироваться в зависимости от возраста, у некоторых пациентов кроме учащенного сердцебиения другие проявления предсердной тахикардии отсутствуют.

Например, в более молодом возрасте, когда у человека здоровое сердце, приступ аритмии более заметен. У пожилых людей кратковременное учащение сердечного ритма часто остается незамеченным.

Диагностика

Не менее важным является анализ на гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Для определения фокусной и многофокусной ПТ проводится расшифровка зубцов на электрокардиограмме.

Чаще всего при локализации одного очага выявляется:

• отличающийся по форме от синусового зубец P, который предшествует комплексу QRS;
• предположительно аритмогенный участок, на который указывают зубцы P в 12 отведениях.

Предсердная тахикардия на ЭКГ характеризуется:

• положительными зубцами P в отведениях 2, 3 и avF, что указывает на ПТ, с очагом, расположенным недалеко от синусового узла;
• отрицательными зубцами P в отведениях 2, 3 и avF, что указывает на ПТ, с очагом, расположенным недалеко от коронарного синуса и AB-соединения;
• положительной полярностью зубцов P в отведениях 1 и avL при правопредсердной и отрицательной при левопредсердной ПТ;
• положительными M-образными волнами зубца P в отведении V1, когда источник патологических импульсов находится в левом предсердии;
• нередко наложением зубцов P на зубцы T, предшествующего комплекса QRS при частоте сердечных сокращений 150–200 ударов;
• удлиненным по сравнению с синусовым ритмом интервалом PQ.

Многофокусная предсердная тахикардия на ЭКГ характеризуется зубцами P, которые непрерывно меняют частоту и конфигурацию.

При трех эктопических очагах будет наблюдаться 3 морфологических варианта зубцов P, которые друг от друга отделены изолиниями

Дифференциальная

Предсердная тахикардия с без устранения аритмического нарушения позволяет провести патологии.

Для провокации временно ухудшающегося AB-проведения пользуются:

• вагусными пробами;
• внутривенным введением Изоптина или АТФ.

Когда механизм развития импульсов автоматический, будет наблюдаться активность патологического очага и постепенное нарастание ритма сокращений.

Частота сокращений снижается перед прекращением тахикардии, когда активность эктопического очага падает. Эти феномены «разогрева» и «охлаждения» аритмогенного фокуса несвойственны тахикардиям, протекающим по реципрокному типу, которых выявляется среди наджелудочковой патологии больше всего.

Полярность зубцов P является немаловажным дифференциальным показателем. Положительная природа зубцов P в отведениях 2, 3 и avF свойственная именно для предсердной тахикардии. Если наблюдаются отрицательные зубцы P в этих отведениях, то для подтверждения предсердной тахикардии нужны другие признаки, выявленные на ЭКГ.

Лечение

ПТ не представляет особой опасности для здоровья пациента, терапия необходима при сопровождающей негативной симптоматике.

Очень часто патологию обнаруживают случайно при обследовании с помощью ЭКГ.

Но если качество жизни пациента постепенно снижается из-за неприятных клинических признаков, частота сокращений сердечной мышцы во время приступов постоянно растет, со временем могут увеличиться размеры полостей сердца. Поэтому после диагностики врачом назначается или радиочастотная абляция.

и блокаторы кальциевых каналов	с их помощью контролируется желудочковый ритм во время приступов ПТ; они способны задерживать электрическую проводимость в атриовентрикулярном узле; препараты могут применяться перорально или внутривенно при необходимости; с их помощью также можно проводить профилактику приступов и снимать тяжесть их протекания.
Антиаритмические препараты	помогают поддерживать синусовый сердечный ритм, действуя на сердечную мышцу и замедляя электрическую проводимость; многие пациенты пользуются антиаритмиками для прекращения предсердной тахикардии; в некоторых случаях они способствуют развитию других сердечных патологий, представляя угрозу для здоровья, поэтому врач меняет тактику лечения больного.
Метод катетерной абляции	способен в 90% случаев избавить пациента от тахикардии и сопровождающих симптомов; процедура проводится под наркозом, хотя не требует вскрытия грудной клетки; с помощью специального катетера к сердцу подается высокочастотный ток, разрушающий эктопический очаг и нарушающий проводимость по пучку Гиса.

Чем опасна

Обычно сердечная мышца справляется с приступами предсердной тахикардии, редко вызывая осложнения. Только если приступы длятся по несколько дней, это ослабляет сердечную мышцы.

Для предотвращения других нарушений ритма, особенно мерцательной аритмии, врач рекомендует проводить лечение.

Прогноз

Предсердная тахикардия считается изолированной патологией, контролировать развитие болезни можно с помощью здорового образа жизни, исключив алкоголь и никотинозависимость, улучшив качество сна, избегая стрессов.

Прогноз довольно благоприятный, патология не всегда нуждается в лечении, несмотря на то, что кратковременные приступы могут повторяться.

Беспокойство должны вызывать длительные приступы, которые проявляются в течение нескольких месяцев или лет, когда больной не обращался за помощью и не проходил лечение. В этом случае могут появиться органические нарушения миокарда предсердий.

Также при возникновении длительных эпизодов предсердной тахикардии, когда лечение не начато вовремя, в дальнейшем труднее восстанавливать нормальный синусовый ритм.

Если аритмогенный очаг располагается в предсердии миокарда, то развивается предсердная тахикардия. Патология возникает независимо от присутствия других болезней сердца у пациента. Если приступы непродолжительные, то лечение не проводится. При повышении ЧСС на длительное время нужно обратиться за медицинской помощью. В противном случае сердечная мышца истощается.

В чем причина патологии?

Непродолжительные приступы тахикардии могут возникнуть на фоне заболеваний желудка.

Для людей старшей возрастной группы периодическое повышение скорости сердцебиения считается нормальным явлением. Нарушение может быть связано с неправильным применением ряда лекарственных препаратов. Часто патология выявляется у людей, страдающих ожирением. Кроме этого, на возникновение предсердной тахикардии влияют следующие факторы:

• миокардит;
• гипертония;
• сердечная недостаточность;
• нарушение обмена веществ;
• порок сердца;
• патологии эндокринной системы;
• перенесенные операции;
• хронические заболевания легких;
• интоксикация;
• физическое переутомление;
• нарушение кровообращения;
• употребление алкоголя и наркотических веществ.

Как распознать недуг: основные признаки

На фоне такого состояния больной может жаловаться на потемнение в глазах.

При развитии патологии электрические импульсы, стимулирующие сердце, генерируются в области предсердий. У пожилых людей выявляется сразу несколько очагов. По статистике, у 70% пациентов тахикардия возникает из-за повышенной активности правого предсердия, в остальных случаях диагностируется левопредсердное нарушение. Зачастую приступы появляются периодически, но возможна продолжительная тахикардия, при которой повышенное сердцебиение наблюдается в течение нескольких дней или недель. ЧСС может достигать 140―240 уд./мин. Средний показатель составляет 160―190 уд./мин.

Симптомы предсердной тахикардии:

• общая слабость;
• одышка;
• головокружение;
• ухудшение зрения, потемнение в глазах;
• болевые ощущения в области груди;
• чувство страха и тревоги.

Какое проводится обследование?

Выделяют несколько видов патологии. Так, пароксизмальная предсердная тахикардия возникает внезапно и отличается регулярным ритмом. При непароксизмальном нарушении возникают продолжительные приступы или часто повторяющие периоды недомогания. В любом случае при возникновении симптомов, указывающих на нарушение работы сердца нужно пройти обследование. Обнаружить предсердную тахикардию позволяют следующие методы диагностики:

ЭхоКГ поможет выявить сердечную патологию у человека.

• Клинический анализ мочи и крови. Выявляет присутствие в организме продуктов распада адреналина, устанавливает уровень гемоглобина и наличие воспаления, исключает ряд болезней крови.
• ЭКГ. Обнаруживает особенности работы сердца. Главный признак предсердной тахикардии ― разделенные изолинией зубцы Р.
• ЭхоКГ. Выявляет состояние сердечной мышцы и уровень функциональности клапанов.
• УЗИ миокарда. Указывает на присутствующие хронические болезни, которые могут быть причиной тахикардии.
• Анализ крови на гормоны. Определяется уровень работы щитовидной железы и надпочечников.

Дифференциальная диагностика

Предсердную тахикардию часто обнаруживают случайно во время проведения плановой ЭКГ. Для своевременного обнаружения нарушения нужно регулярно проходить медицинские осмотры.

Важно отличить патологию от трепетания предсердий.

Прежде чем назначить пациенту лечение, врач дифференцирует полученные результаты обследования с подобными показателями, свойственными другим болезням. Если ЧСС превышает 220 уд./мин., это указывает на трепетание предсердий. При появлении на ЭКГ изоэлектрической линии между Р зубцами на II, III и aVF, говорят о предсердной тахикардии. Проводится сравнение с синусовой и синусово-предсердной пароксизмальной тахикардией. В первом случае ЧСС составляет 160 уд./мин. при постепенном развитии и затихании. Во втором ― зубцы Р имеют нормальную конфигурацию, отмечается легкое течение и купирование патологии с помощью противоаритмических препаратов.

Какое назначают лечение?

В большинстве случаев патология не требует специальной терапии. Если ЧСС увеличивается, а качество жизни пациента из-за неправильной работы сердца ухудшается, подбирается курс медикаментозного лечения. Назначают следующие группы препаратов:

• Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Контролируют желудочковый ритм, задерживают электрическую проводимость. Улучшают состояние во время приступов, предупреждают их возникновение.
• Антиаритмические препараты. Поддерживают синусовый ритм, замедляют электропроводимость. Применяются с осторожностью, так как могут спровоцировать развитие других болезней сердца.

110 лет тому назад французский врач Л. Бувре (Bouveret Y., 1852 -1929) впервые описал одну из форм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, которую он назвал "эссенциальной пароксизмальной тахикардией". Вместе с монографией немецкого клинициста A. Hoffman, опубликованной в 1900 г., работу Бувре следует считать началом научного изучения наджелудочковых тахикардий.

За более чем вековой период, прошедший с момента описания тахикардии Бувре - Хоффманом, был достигнут значительный прогресс как в раскрытии электрофизиологических механизмов наджелудочковых тахикардий, так и в разделении их на многочисленные формы.

Настоящее сообщение посвящено анализу истинно предсердных форм предсердной тахикардии, многие из которых прежде смешивались с атриовентрикулярными пароксизмальными тахикардиями (ПТ). Прежде всего нельзя не сказать о некоторых новых диагностических проблемах, возникших в наше время.

Во-первых, описание синусоузловой реципрокной ПТ, в основе которой лежит механизм re-entry в СА узле, ставит под вопрос такие общепринятые понятия, как "эктопия" и "гетеротопность", поскольку СА узел является номотопным, а не эктопическим водителем ритма (nomotopic pacemaker). Во-вторых, открытие триггерных очаговых предсердных тахикардий с периодом "разогрева" (warm up) в их начале заметно ослабляет известное правило, гласящее, что приступ тахикардии всегда начинается остро, с одного - двух ударов или толчков в области сердца, ощущаемых больными (о таких "ударах" писал еще Бувре). В-третьих, устойчивость некоторых форм предсердной тахикардии в течение недель, месяцев, даже лет придает условность терминам "пароксизм" или "приступ". Наконец, в-четвертых, все еще встречаются трудности при разграничении "медленных" предсердных тахикардий и ускоренных предсердных ритмов. Принятый разделительный предел 100 импульсов в 1 мин не всегда может быть безоговорочно принят, например, в условиях дигиталисной интоксикации.

После этого необходимого, на наш взгляд, вступления переходим к классификации предсердных тахикардий. В основу этой классификации, помимо данных литературы, положен богатый опыт кафедры кардиологии С-Петербургской МАПО. Мы имеем в виду результаты более 40 внутрисердечных исследований предсердных тахикардий, осуществленных на кафедре Ю.М.Гришкиным; 36 наблюдений, сделанных П.Т.Бутаевым с помощью метода чреспищеводной регистрации ЭКГ и чреспищеводной электрокардиостимуляции, наконец, более 50 случаев предсердной тахикардии, тщательно проанализированных по ЭКГ - всего более 130 наблюдений.

Как показано в табл. 1, в классификации представлены 6 основных классов (типов) предсердных тахикардий.

Таблица 1.

Клинико-электрофизиологическая классификация предсердных тахикардий

I. Синусовоузловая re-entry пароксизмальная тахикардия: 1. С синдромом слабости синусового узла (СССУ). 2. Без СССУ.

II. Предсердные re-entry тахикардии: 1. Пароксизмальная (в том числе форма Ogawa (1977) - re-entry в межпредсердном пучке Бахмана). 2. Постоянно-возвратная, в том числе "экстрасистолическая форма" Gallavardin.

III. Предсердные очаговые тахикардии: 1. Пароксизмальная (преимущественно триггерная). 2. Хроническая, непрекращающаяся, постоянно-возвратная, обусловленная триггерной активностью или чаще анормальным автоматизмом.

IV. Предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой 2 степени: 1. Пароксизмальная (триггерная, в том числе дигиталисно-токсическая форма) Lown-Levine. 2. Хроническая или постоянно-возвратная (экстрасистолическая) Gallavardin

V. Предсердные многоочаговые тахикардии. 1. Пароксизмальная (триггерная, в том числе легочно-гиксическая форма) Lipson и Naimi. 2. Пароксизмальная (re-entry, префибрилляторная и постдефибрилляционная).

VI. Предсердные парасистолические тахикардии: 1. Классического типа. 2. Модулированного типа.

Возможность возникновения синусоузловой реципрокной или синусовой ПТ, была предсказана еще в 1943 г. P.Barker, F.Wilson, F.Johnson, но только через 27 лет O.Narula представил ее электрофизиологическую характеристику. В наших наблюдениях доля синусовой ПТ среди всех предсердных тахикардий составляла всего 1,1%, хотя некоторые другие клиницисты встречали ее в несколько раз чаще. Мы считаем полезным разделить эту форму тахикардии на вариант, возникающий у больных с СССУ, когда после прекращения приступа регистрируется длинная пауза, и вариант без СССУ. В первом случае, встречающемся более часто, не следует прибегать к бета-адреноблокаторам или к верапамилу, а показано лечение предсердным электрокардиостимулятором. Во втором случае бета-адреноблокатор или верапамил применяют без опасений и нередко с успехом.

Мы наблюдали больную 36 лет, страдающую легкой формой сахарного диабета, переносившую неустойчивые приступы синусовой тахикардии. Тахикардические зубцы P" не отличались у больной от синусовых зубцов P; интервалы Р"-R были длиннее интервалов Р-R; регистрировались также синусовые экстрасистолы (рис.1).

Рис. 1. Синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия. Объяснения в тексте.

Другие наблюдения синусовой реципрокной ПТ были сделаны у мужчины 58 лет, страдавшего артериальной гипертензией. Приступы сердцебиений у него длились до 3-4 часов при частоте ритма 160-180 в 1минуту. Последний приступ тахикардии возник после внутривенной инъекции 1мл атропина сульфата, который был назначен больному по поводу синусовой паузы. На электрограмме пучка Гиса в момент тахикардии волны А были идентичны синусовым волнам А. Приступ тахикардии был легко устранен тремя электрическими стимулами с частотой около 200 в 1 мин.

Следующий класс предсердных тахикардий представлен реципрокными тахикардиями с локализацией круга re-entry в пределах предсердного миокарда. Электрофизиологические особенности этих ПТ были в 1971 г. указаны Goldreyer D.N. Darnato A.N. и независимо от них - в 1975 г. Coumel Ph, Barold S.S.. По нашим данным предсердные реципрокные ПТ составляют 2-3% предсердных тахикардий. Зона re-entry может находиться в любом участке правого и левого предсердий, включая пучок Бахмана - в левом предсердии. Возможность продольной диссоциации этого пучка на два канала показал в эксперименте Ogava S. (1977 г.). В последние годы подчеркивается значение формирования круга re-entry в зоне crista termianalis - в правом предсердии, что вызывает формирование правопредсердной реципрокной тахикардии (Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н., 1993 г.).

Больная А. 48 лет переносила частые приступы предсердной тахикардии, хотя у больной отсутствовали явные органические изменения. При электрофизиологическом исследовании предсердный экстрастимул, нанесенный после синусового импульса (с интервалом А1-А2=390 мс вызвал приступ тахикардии. Возвратный цикл, т.е. интервал между экстрастимулом и первым тахикардическим комплексом А2-А3=440 мс. При повторном воспроизведении тахикардии интервал сцепления экстрастимула А1-А2 был укорочен до 350 мс, при этом возвратный цикл возрос до 490 мс. Следовательно, в зоне тахикардии выявились обратные соотношения между интервалами экстрастимулов и возвратными циклами, что, по мнению H.Wellens, P.Burgada (1988), M.Rosen (1988) характерно для re-entry (реципрокных) тахикардий. Примеры реципрокной предсердной ПТ показаны на рис. 2.а, б.

Рис 2. а - предсердная реципрокная пароксизмальная тахикардия; б - предсердная реципрокная неустойчивая пароксизмальная тахикардия.

Иногда такие тахикардии приобретают возвратный или постоянно-возвратный характер, сочетаясь с одиночными или парными предсердными экстрасистолами той же формы и с такими же интервалами, что и в первых тахикардических комплексах. Эти особенности соответствуют признакам экстрасистолической тахикардии, которые описаны L. Gallavardin (1927 г.).

Очаговые предсердные тахикардии составляют III-ий класс тахикардий. На их долю приходится 10,4% всех предсердных тахикардий; у детей они встречаются в 2 раза чаще. Эти тахикардии представлены преимущественно триггерными (задержанные постдеполяризации), либо тахикардиями, формирующимися на основе анормального автоматизма. В 85% случаев очаговые тахикардии приобретают постоянно-возвратную или почти непрекращающуюся формы.

Для очаговых триггерных предсердных тахикардий характерны 3 важных электрофизиологический признака: 1) прямая зависимость между интервалами сцепления экстрастимула или последнего стимула и возвратными циклами, что отличает эти тахикардии от re-entry тахикардий; 2) прямая зависимость между частотой электрической стимуляции и частотой вызванной тахикардии; 3) более легкое воспроизведение тахикардий при частой стимуляции предсердий, чем при эстрастимуляции, в отличие от реципрокных ПТ.

Надо подчеркнуть, что в материалах Ю.Н. Гришкина (1993) триггерные механизмы очаговых тахикардий были преобладающими; их доля составила 80% от числа воспроизведенных при ЭФИ предсердных тахикардий, механизмы которых удалось воспроизвести.

На рис. 3 демонстрируется триггерная очаговая ПТ. Хорошо виден свойственный этим формам тахикардии "период охлаждения" к концу приступа. Другой пример триггерной предсердной тахикардии показан на рис. 4,а. Это левопредсердная тахикардия (зубцы P в отведении V1 формы "щит и меч"); в рисунок не попал период "разогрева" в начале приступа, характерный для этого вида тахикардий. На рис. 4,б показан период разогрева триггерной тахикардии.

Рис. 3. Нижнепредсердная очаговая тахикардия. Объяснения в тексте.

Рис. 4. а - левопредсердная очаговая пароксизмальная тахикардия ("особая форма зубца Р" в отведении V1, парные левопредсердные экстрасистолы; б - очаговая триггерная предсердная тахикардия с АВ-блокадой.

Очаговые автоматический тахикардии, в отличие от триггерных, обычно начинаются в поздней фазе диастолы синусового ритма, без экстрасистолы (рис. 5), они не воспроизводится и не устраняется с помощью электрической стимуляции или кардиоверсии предсердий.

Рис. 5. Очаговая автоматическая (анормальный автоматизм) предсердная тахикардия.

У молодой женщины частота предсердного ритма никогда не была ниже 100 в 1 мин, при волнении она возрастала до 200 в 1 мин. На рис. 6.а регистрируется нижнепредсердная очаговая тахикардия с частотой около 150 в 1 мин., на рис. 6.б, зарегистрирована та же тахикардия, которая приобрела постоянно-возвратный характер.

Рис. 6. Очаговая автоматическая тахикардия постоянно-возвратного типа. Объяснения в тексте.

Еще один пример очаговой автоматической тахикардии демонстрируется на рис. 7. Видны различия P"-P" и АВ блокада 2;1, 3:1, 4:9. На рис. 8 показана очаговая предсердная тахикардия (по-видимому, автоматического типа), записана чреспищеводная ЭКГ.

Рис. 7. Очаговая автоматическая тахикардия с АВ-блокадой.

Рис. 8. Очаговая автоматическая тахикардия; регистрация чрезпищеводной ЭКГ.

Особо следует коснуться вопроса о длительно протекающих очаговых предсердных тахикардиях. По нашим наблюдениям, это, во-первых, так называемый "детский" или "быстрый" подвид очаговой тахикардии. У лиц, страдающих такой тахикардией, при картографировании предсердий нередко находят аритмогенный очаг в правом или, чаще, в левом предсердии; эти очаги кардиохирурги разрушают с помощью радиочастотного тока, либо удаляют. Если в удаленной ткани удается зарегистрировать потенциалы действия, то в них находят либо анормальную автоматическую активность, либо задержанные постдеполяризации выше пороговой амплитуды.

Мы различаем несколько электрокардиографических вариантов устойчивых, длительно текущих предсердных тахикардий. Первый из них: хроническая тахикардия в виде протяженных сплошных нефрагментированных тахикардических цепей, сохраняющаяся в течение недель или месяцев, но остро заканчивающаяся с восстановлением синусового ритма. Второй вариант: непрекращающаяся тахикардия, когда в длинных цепях имеются значительные паузы, но в них так и не появляются синусовые комплексы. Третий вариант: возвратная или постоянно-возвратная тахикардия, когда тахикардические ряды отделены один от другого одним или несколькими синусовыми комплексами.

IV класс в нашей классификации составляют предсердные тахикардии с АВ узловой блокадой 2 степени. Вообще говоря, любая предсердная тахикардия, частота которой превышает точку Венкебаха, может осложниться АВ узловой блокадой 2 степени I типа. Здесь же речь пойдет об особой форме предсердной тахикардии, связанной с дигиталисной интоксикацией. Дигиталис ответственен за оба патологических феномена: очаговую триггерную активность в предсердиях и АВ узловую блокаду. Такая форма тахикардии была описана Lown B., Levine H. (1958). Она может сочетаться с предсердной экстрасистолией и приобретать постоянно-возвратный характер, т.е. тип Галавердена. На рис. 9 (см. также рис. 7) представлены 2 примера этой тахикардии с АВ блокадой 2:1. Иногда на ЭКГ уже первый тахикардический зубец Р оказывается блокированным.

Рис. 9. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой.

Последний класс предсердных тахикардий представлен многофокусными или многоочаговыми тахикардиями. Они чаще возникают у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Впервые эту форму аритмии описали M.Lipson и S. Naimi (1970). По современным представлениям в основе такой тахикардии лежит триггерный механизм (рис.10).

Рис. 10. Многоочаговая предсердная тахикардия (зубцы P" трех-четырех типов).

В заключение отметим, что опытный, образованный клиницист может по ЭКГ распознать тип предсердной тахикардии в 75% случаев. Можно надеяться, что эта статья, в которой проведены электрокардиографически-электрофизиологические параллели, будет способствовать улучшению диагностики этих тахикардий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. -1992,1999. -Фолиант. -639 стр.

2. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Атлас электрокардиограмм. Аритмии и блокады сердца. - 1999,-Фолиант,-410 с.

3. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардий и их особенности. // Международные медицинские обзоры. -1993-N. 4, -с. 317-323.

4. Гришкин Ю.Н. Тахикардии: электрофизиологические механизмы; реакции на противоаритмические препараты. -С.-Петербург.-ГИДУВ.-1993.-46с.

5. Ревишвили А.Ш., Авалиани Ю.Г., Ермоленко М.Л. и др. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий // Кардиология, -1990,- N. 11,- с. 56-60.

6. Barkov P.S., Wilson F.N., Johnson F.D. The mechanism of auricular paroxismal tachycardia // Amer. Heart J. - 1948.- V, 26.- P. 435-442.

7. Bouveret Z. De la tachycardie essentielle paroxystique // Rev. Med.- 1889.- V. 9.- P. 753-761.

8. Brugada P., Ferre J., Green M et al.Observations in patients with supraventricular tachycardia // Amer. Heart J.- 1984.- V. 107.- N. 3.- P. 556-570.

9. Coumel Ph, Barold S.S. Mechanisms of supraventricular tachycardia. In Narula O.S. (ed.) Yis Bandle Electrocardiography and Clinical Tlectrophysiology // Philadelphia.- F.A.Devis.- 1975.

10. Galaverdin Z. Extrasystolie ventriculare a paroxysmal tachycardia prolonges // Arch. Mal. Coeur.- 1922.- V. 15.- P. 774-782.

11. GoldreyerD.N. Darnato A.N. Essential role of atrioventricular conduction in the initiation of paroxysmal suppraventricular tachycardia // Circulation.- 1971.- V. 43.- P. 679-687.

12. Narula O.S. Sinus node re-entry. A mechanism for supraventricular tachycardia // Circulation.- 1974.- V. 50.- P. 1114-1128.

13. Lown B., Levine H. Atrial arrhythmias, digitalis and potassium.- N.Y.- 1958.- 95p.

14. Lipson M.J., Naimi Sh. Multifocal atrial tachycardia // Circulation.- 1970.- V. 42.- P. 397-409.

15. Ogava S. et al. Longitudinal dissociation of Buchmans bundle as a mechanism of of paroxysmal suppraventricular tachycardia // Amer. J. Cardiol.- 1977.- V. 40.- P. 915-922.

16. Rosen M.R..The links between basic and clinical cardiac electrophysiology // Circulation.- 1988.- V. 77.- P. 251-263.

17. Wellens H.J.J., Brugada P., Bar F. Indications for use of intracardiac electrophysiologic studies for the diagnosis of site of origin and mechanism of tachycardia // Circulation.- 1987.- V. 85.- P. 100-115.