Состояние ЛОР - органов (Lor status). Исследование лор органов Осмотр оториноларинголога шаблон
Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.
Первичный осмотр врача________________________
ЖАЛОБЫ:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.
Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________
За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к
врачу_________________.Амбулаторное лечение:
нет,да:______________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в
пр.покой по
экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места
через____
мин,час,дн.СМП
сделано:______________________________________________________________
Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.
ANAMNESIS VITAE.
ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол.,
осложненное _______________________________________________________________в
сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в
срок,мед-
отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет).
Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по
муж/женскому типу.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с
ДЗ:___________________________________
Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя
госпит.____________где__________________
Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез
нет,да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________
Гемотрансфузии: нет,да_________г,осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное.
Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет,да____лет,алкоголь нет,да____лет,наркотики
нет,да_____лет.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени
тяжести,(не)стабиль-
ное,обусловленное___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция
на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного:
активное,пассивное,вынужденное
____________________________________________________________________________________
Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное
да,нет__________
______________________________Симметричное
да,нет___________________________________
Кожа:
чистая,высыпания______________________________________________________________
Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________
Цианоз:
нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые
слизистые:бледные,розовые,
гиперемированны_____________________________________________________________________
Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Перифер.отеки:
нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы
увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см,
вес_____кг.
Судороги:
нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное
да,нет__________________________________
Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации
нет,да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична
да,нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________
Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет,да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на
ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно
да,нет___________________________________________
Перкуторно: нормальный легочной звук
да,нет____________________________________________
Нижние границы легких смещены
нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________
Аускультативно дыхание:
везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное,
саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу
Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над
всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних
отделах________________________Хрипы:
нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно
пузырчатые,крепитация),
над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.
Шум трения плевры: нет,да, с обеих
сторон,справа,слева___________________________________
Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе
отр,пол.
Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок
нет,да,разлитой.
Эпигастральная пульсация
нет,да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на
верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в
норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного
клапана,
особенности
тонов_____________________________________________________________________
Сердечные
шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в
минуту.
Пульс наполнение и напряжение:
малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните-
видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса: нет, да____________в
минуту
АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O.
Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой.
Чистый,обложен______________________налетом________________
Глотание нарушено
нет,да______________________________________________________________
Пищевод проходим:
да,затруднено,нет___________________________________________________
Живот: правильной формы
да,нет________________________________________________________
Грыжевые выпячивания:
нет,да__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза
к-ка,опухоли,непроход-ти.
Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да
в_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________обл.
С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м
Ситковского пол,отр.
С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м
Захарьина пол,отр.
С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр.
Флюктуация свободной жидкости в
бр.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень:
увеличена нет,да
на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен:
нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный:
нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно
длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция:
водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная,
нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный.
Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты
нет,да___________________
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена:
нет,да,справа,слева____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются:
нет,да,справа,слева___________________
Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль,
полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания.
Выделения из уретры:
нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
Половая система.
Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно:
да,нет___________
_____________________________________________________________________________________
Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен
нет,да,слева____степени.
Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева.
Характер__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер:
слизистый,творожистый,
кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный
нет,да_________________
Видимые повреждения:
нет,да,характер__________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа.
Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по
центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо.
Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD
сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок:
сохранены,ограничены______________________
_____________________________________________________________________________________
Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-,
мелко-размашыстый; постоянный,
в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез:
нижний, верхний.
Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет,
да____________________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна:
нет,да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы:
справа оживлены,
снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены,
отсутствуют.______________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига
отр,пол.___________
С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега
отр,пол._______Дополнитель.данные:
STATUS
LOCALIS:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ.
2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС
9 R-графия в двух
проекциях____________________________________________________________
10 Консультация
врача-________________________________________________________________
ПЛАН ВЕДЕНИЯ:
РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5
Ибраимов Н.Ж.
Врач анестизиолог-реаниматолог
Жамбылской ЦРБ.
Начинают обследование с больного органа, при патологии уха начинают со здорового уха, при отсутствии жалоб обследование начинают с носа, затем осматривают глотку, гортань, уши.
1) Наружный осмотр лица, шеи, ушей (заушной области) - оценивают цвет кожи, форму носа, ушных раковин, гортани.
2)Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани, лимфатических узлов (зачелюстных и подчелюстных, шейных и околоушных).
4)Осмотр ЛОР - органов:
а) передняя риноскопия: цвет слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержание носовых ходов
(пример описания нормы : Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Обоняние не нарушено. Преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободны. Слизистая оболочка розового цвета, влажная. Выделения умеренные, слизистые).
б) фарингоскопия: цвет, влажность слизистой оболочки рта, ротоглотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин: содержимое лакун, наличие спаек, степень подвижности мягкого неба
(пример описания нормы : Слизистая оболочка обычного цвета. Зубы санированы. Язык чистый влажный. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо не изменено, подвижно. Небные миндалины не увеличены (I степени). Лакуны свободные. Дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена).
в) задняя риноскопия производится преподавателем: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, состояние глоточной и трубной миндалин, устьев слуховых труб
(пример описания нормы хоаны, устья евстахиевых труб и свод свободны. Сошник по средней линии).
г) непрямая ларингоскопия
проводится преподавателем: цвет,
влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние
грушевидных ямок, язычной миндалины, надгортанника, цвет, влажность
преддверных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние
подскладкового пространства
(пример описания нормы
: дыхание свободное. Голос
сохранен, не изменен. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник
обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не
изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно.
Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое пространство свободно).
д) Отоскопия
: состояние кожи наружного слухового прохода, его
ширина, цвет барабанной перепонки, наличие и локализация перфорации, ее
опознавательные элементы перепонки (рукоятка, световой рефлекс, складки,
короткий отросток молоточка);
(пример описания нормы : кожа сосцевидных отростков не изменена, пальпация и перкуссия безболезненна. Наружные слуховые проходы свободны. Барабанная перепонка перламутрового цвета, опознавательные пункты хорошо выражены).
АКУМЕТРИЯ
ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ:
Нистагм спонтанный
Нистагм прессорный
Нистагм поствращательный
О.Р. (зд. I, II, III ст.)
В.Р. (0, I, II, III ст.)
Читайте также:
|
ЛОР статус (в норме)
I. Лицо, нос и околоносовые пазухи.
Наружный осмотр и пальпация . Лицо симметричное, наружный нос не деформирован, область проекции околоносовых пазух на лице визуально не изменена, при пальпации безболезненная.
Дыхание через обе половины носа не затруднено.
Обоняние . Запахи различает.
Передняя риноскопия . Преддверие носа свободное, носовые клапаны правильной конфигурации, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно влажная. Перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободные, отделяемого нет.
Задняя риноскопия (эпифарингоскопия). Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточная миндалина не увеличена (отсутствует у взрослых). Задние концы носовых раковин не изменены, устья слуховых труб свободные. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, отделяемого нет.
Пальцевое исследование Глоточная миндалина не увеличена, объемных образований нет.
II. Глотка (ротоглотка). Мезофарингоскопия.
а. Ротовая полость.
Слизистая губ розового цвета. Рот открывает хорошо. Глотание нормальное. Слизистые оболочки десен, щек бледно-розового цвета, чистая. Зубы санированы. Язык чистый, свободно подвижен. Дно ротовой полости не изменено. Твердое небо нормальной конфигурации. Запаха изо рта нет.
б. Область зева.
Зев широкий, симметричный. Мягкое небо подвижное, язычок не гипертрофирован. Небные дужки правильной конфигурации. Треугольные складки не выражены. Небные миндалины в пределах дужек, их поверхность гладкая, устья лакун не расширены, патологического секрета в них нет.
в. Ротоглотка.
Слизистая оболочка задней стенки розового цвета, умеренно влажная, одиночные лимфоидные фолликулы не увеличены. Боковые валики с обеих сторон не гипертрофированы.
Региональные лимфатические узлы у углов нижней челюсти визуально и пальпаторно не определяются.
III Шея, гортаноглотка, гортань.
а. Контуры шеи визуально не изменены, движения во все стороны не ограничены. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация по ходу сосудистых пучков шеи безболезненная, щитовидная железа не увеличена.
б. Гортаноглотка, гортань.
Наружный осмотр. Остов гортани не расширен, симптом «хруста» положительный.
Пальпация безболезненная.
Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия).
Гортаноглотка.
Язычная миндалина не увеличена, валлекулы и грушевидные синусы свободные. Слизистая оболочка розового цвета, влажная.
Гортань.
Надгортанник в виде лепестка, подвижен. Черпаловидные хрящи и черпалонадгортанные складки обычной формы, межчерпаловидное пространство свободное. Преддверные складки не изменены, поверхность их гладкая, розового цвета. Голосовые складки серого цвета, поверхность гладкая, края ровные, при фонации подвижные и полностью смыкаются. Голосовая щель при дыхании треугольной формы, свободная. Подскладковый отдел свободный. Дыхание не затруднено, голос звучный.
IV Уши (АД и АS).
Наружный осмотр и пальпация. Ушные раковины нормальной формы. Кожные покровы не изменены. Пальпация околоушной области и козелка безболезненная.
Отоскопия. Наружный слуховой проход свободный. Сера в небольшом количестве, пристеночная. Патологического отделяемого нет. Кожа обычного цвета. Барабанная перепонка серо-розового цвета. Опознавательные пункты (короткий отросток молоточка, рукоятка, световой конус, передняя и задняя переходные складки) выражены.
Слух АД и АS – 6 метров ШР.
Функциональное исследование вестибулярного анализатора проводится при жалобах пациента на головокружение и нарушение равновесия.
| | | | 5 |
1. Нос и околоносовые пазухи: при наружном осмотре форма носа не изменена (нет отклонения спинки носа от средней линии, не отмечается ее западения), пальпация наружного носа безболезненна, при пальпации области околоносовых пазух, точки выхода V пары черепно-мозговых нервов больной отмечает болезненность; носовое дыхание затруднено через обе половины, больше справа, обоняние ослаблено.
Передняя риноскопия: преддверие носа свободно, перегородка носа отклонена вправо, слизистая оболочка бледная, отечная, в среднем носовом ходе с обеих сторон полипы, нижняя носовая раковина справа увеличена в объеме, густое слизистое отделяемое в среднем носовом ходе.
2. Глотка. Полость рта: слизистая оболочка полости рта розовая, язык не обложен, без следов зубов, состояние зубов удовлетворитьельное. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): миндаликовые ниши глубокие, миндалины уменьшены в размерах, не гиперемированы, без патологического содержимого в лакунах. Мягкое небо, небные дужки без патологических изменений. Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки без патологических изменений.. Шейные лимфатические узлы не увеличены, слегка пальпируются. Носовая часть глотки (задняя риноскопия): носоглотка свободна, видны гипертрофированные задние концы нижних носовых раковин. Свод носовой части глотки без патологических изменений, хоаны свободны, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не изменены, трубные миндалины не увеличены. Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия): язычная миндалина не увеличена, валлекулы без патологических изменений, грушевидные синусы свободны.
3. Гортань - Голос звучный, дыхание спокойное, ритмичное, не нарушено; при наружном осмотре состояние хрящей гортани без патологических изменений, смещаемы, симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия - наружное кольцо гортани не изменено. Надгортанник развернут в виде листка, прикрывающего передние отделы голосовых складок. Голосовые складки белого цвета, в задней трети подвижность в полном объеме.
Правое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации и надавливании на козелок. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины, имеется небольшой экзостоз на передне-нижней стенке наружного слухового прохода. Барабанная перепонка - со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.
Левое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины. Барабанная перепонка - со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Без патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.