На каком обследование видно связки глаза. Обследование зрительного центра глаза с помощью узи. Техника проведения непрямой ларингоскопии

ЛОР заболевания - РopMed.ru – 2009

Ларингоскопия – это исследование, позволяющее оценить состояние ротоглотки, гортани и голосовых связок. При выполнении биопсии через несколько дней может быть известен характер исследуемой ткани.

Патология, которая может быть обнаружена при ларингоскопии:

• Воспаление гортани
• Травма гортани
• Инородные тела
• Рубцы в области голосовых связок
• Образования голосовых связок (полипы, )
• Изменение формы и функции голосовых связок (например, паралич).

Показания к ларингоскопии:

• Выявление причины таких изменений голоса, как охриплость, приглушенность, слабость либо полное его отсутствие.
• Выявление причины болей в горле или в ухе.
• Выявление причины затрудненного глотания, чувства инородного тела в горле либо наличие крови при отхаркивании.
• Выявление повреждений гортани, сужения его или нарушения проходимости дыхательных путей.

Существует несколько типов ларингоскопии, каждый из которых имеет свои показания.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия проводится в кабинете врача. Для этого используется маленькое зеркальце, которое вводится в ротоглотку. С помощью рефлектора – зеркала, которое устанавливается на голове врача свет отражается от лампы и освещает гортань. В настоящее время данный метод считается устаревшим, так как все большее распространение получают гибкие ларингоскопы. Они позволяют получить больше информации.

Прямая ларингоскопия (гибкая или ригидная)

Прямая ларингоскопия позволяет увидеть больше, чем позволяет непрямая ларингоскопия. Она может проводиться как с помощью гибкого фиброларингоскопа, так и с помощью ригидного (жесткого). Жесткий ларингоскоп применяется обычно во время хирургических вмешательств. Прямая ригидная ларингоскопия обычно проводится с целью удаления инородных тел гортани, взятия биопсии, удаления полипов голосовых связок либо проведения лазерной терапии. Кроме того, этот метод диагностики применяется для выявления рака гортани.

Подготовка к ларингоскопии

Непрямая ларингоскопия. Перед проведением этого метода исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения рвоты во время исследования и развития такого осложнения. как аспирация (вдыхание) рвотных масс. Если Вы носите зубные протезы, рекомендуется снять их.

Прямая ларингоскопия. Перед проведением прямой лираингоскопии следует сообщить врачу следующие возможные факты: аллергия к медикаментам, в том числе и к анестетикам, прием каких-либо медикаментов, нарушение свертываемости крови либо прием препаратов, разжижающих кровь (например, аспирин или варфарин), проблемы с сердцем, возможная беременность.

Прямая ларингоскопия с помощью ригидного ларингоскопа проводится обычно под общим наркозом. За 8 часов перед этой процедурой следует воздержаться от приема пищи и жидкости.

Техника проведения непрямой ларингоскопии

Процедура проводится сидя. Пациент открывает рот и вытаскивает язык. При этом врач может держать его с помощью салфетки. При необходимости корень языка прижимается вниз с помощью шпателя. Зачастую этот момент вызывает рвотный рефлекс. Для его устранения обычно носоглотка опрыскивается анестетиком. Далее в ротоглотку вводится маленькое зеркальце на ручке, с помощью которого и проводится осмотр гортани и голосовых связок. с помощью особого зеркала и лампы врач направляет отраженный свет в рот пациента. В ходе исследования врач просит пациента сказать «А-а-а-а». Это делается для того, чтобы увидеть голосовые связки. Длительность процедуры всего 5 – 6 минут. Через полчаса действие анестетика проходит. Не рекомендуется прием пищи или жидкости пока полностью не пройдет его действие.

Техника проведения прямой гибкой ларингоскопии

Для этого метода исследования применяется гибкий ларингоскоп в виде трубочки. Перед ее проведением обычно пациенту назначаются препараты, подавляющие секрецию слизи. Кроме того, для подавления рвотного рефлекса горло пациента также опрыскивается анестетиком. Гибкий ларингоскоп вводится через нос. Для улучшения проходимости через носовой ход и уменьшения травмирования его слизистой полость носа опрыскивается сосудосуживающим препаратом.

Техника проведения прямой ригидной ларингоскопии

Ввиду сложности и некоторого дискомфорта прямой ригидной ларингоскопии этот метод проводится под общей анестезией. Перед его проведением пациент должен снять зубные протезы. Процедура выполняется в операционной. Пациент лежит на операционном столе. После действия наркоза пациент засыпает. В рот больного вводится жесткий ларингоскоп. На конце ларингоскопа, как и у гибкого ларингоскопа, имеется источник света – лампочка. Кроме осмотра полости гортани и голосовых связок прямая ригидная ларингоскопия позволяет удалить инородные тела из гортани, проведения биопсии, удаление полипов голосовых связок. Процедура занимает от 15 до 30 минут. После нее больной находится в течение нескольких часов под контролем медперсонала. Для предупреждения отека гортани на ее область кладется пузырь со льдом.

После данной процедуры рекомендуется в течение 2 часов воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения удушья. Кроме того, не рекомендуется в течение нескольких часов сильно кашлять, а также полоскать горло. Если во время процедуры ригидной ларингоскопии проводилось вмешательство на голосовых связках (например, удаление полипов), в течение 3 дней после этого рекомендуется соблюдение голосового режима. Старайтесь не говорить громко или шепотом, а также длительное время. Это может нарушить нормальное заживление голосовых связок. Если проводилось определенное вмешательство на голосовых связках, в течение примерно 3 недель Ваш голос может быть охрипшим.

Как переносится ларингоскопия

При непрямой и гибкой прямой ларингоскопии обычно может ощущаться некоторая тошнота ввиду раздражения корня языка и задней стенки глотки. Для предупреждения этого применяется анестетик, которым опрыскиваю горло, при этом в начале может ощущаться умеренная горечь. При этом Вы можете почувствовать, как будто у Вас отекло горло и некоторое затруднение глотания.

После ригидной ларингоскопии, которая проводится под общей анестезией, в течение некоторого времени может ощущаться тошнота, слабость, умеренная боль в мышцах. Также ощущается некоторая боль в горле и охриплость голоса. Для уменьшения этого явления рекомендуется полоскание горла теплым раствором соды.

При проведении биопсии во время ларингоскопии обычно пациент может отхаркивать небольшое количество крови со слизью. Если при этом кровь отделяется более суток или Вы ощущаете затруднение дыхания, следует сразу обратиться к врачу.

При всех типах ларингоскопии имеется небольшой риск развития отека гортани и нарушения проходимости дыхательных путей.

Риск осложнений возрастает, если дыхательные пути у пациента частично блокированы опухолью, полипами либо у него имеется выраженное воспаление надгортанника (одного из хрящей гортани, который служит как бы клапаном, перекрывающим просвет трахеи).

При развитии тяжелого нарушения проходимости дыхательных путей врач проводит экстренную процедуру – трахеотомию. При этом в области трахеи проводится небольшой продольный либо поперечный разрез, через который пациент может дышать. При проведении биопсии тканей гортани имеется небольшой риск кровотечения, инфекции либо повреждения дыхательных путей.

Ультразвуковое исследование органов считается одним из информативных и безопасных способов диагностики. УЗИ глаза позволяет с точностью определить структуру глазного яблока, состояние глазных мышц, сетчатки и хрусталиков, наличие инородных тел и новообразований внутри глаза. УЗИ-диагностику всегда проводят после офтальмологической хирургии для контроля за качеством проведенной операции и процессами восстановления тканей.

Показание к проведению УЗИ-диагностики

В каких случаях офтальмолог направляет на обследование с помощью ультразвука? УЗИ глазного яблока делают для уточнения диагноза:

• глаукомы;
• катаракты;
• миопии;
• пресбиопии;
• деструкции (спайки) стекловидного тела;
• наличия новообразований;
• угрозы отслойки сетчатки.

Глаз исследуют перед проведением офтальмологических операций на глазах, наблюдают за состоянием глазного яблока при заболевании диабетом, выявляют наличие и локализацию инородного тела. С помощью ультразвука определяют размеры и состояние роговицы и хрусталика, форму глазницы, работу глазодвигательных мышц и патологии функционирования зрительного нерва.

Обратите внимание! Совместно с УЗИ глаза проводят допплерографию, которая определяет патологию сосудистой сетки глазного яблока. Данный метод позволяет обнаружить функциональные изменения кровообращения на начальной стадии развития.

Обследование проводят и при травмировании глаза, за исключением случаев повреждения окологлазных тканей, открытого кровотечения и ожогов. УЗИ глазного дна позволяет обследовать не только патологию отслойки сетчатки, но и степень развития заболевания даже при полном помутнении сред глаза.

Где сделать УЗИ глаза? Процедуру проводят в поликлинике как плановую или по индивидуальному требованию пациента.

Методы проведения диагностики

Ультразвуковая диагностика базируется на основе эхолокации — отражении высокочастотных звуковых волн от объекта. Ультразвуковой передатчик посылает акустические волны, информация от отражения которых визуализируется на мониторе.

Процедура ультразвукового исследования не требует предварительной подготовки и соблюдения какой-либо диеты. Женщинам не рекомендуется наносить макияж на веки и ресницы, так как для работы аппарата требуется нанесение специального геля на веки.

Методов аппаратного обследования несколько:

• УЗ биометрия;
• А-режим (эхобиометрия);
• В-режим (эхография);
• А + В режим;
• биомикроскопия;
• трехмерная эхоофтальмография;
• цветовое дуплексное сканирование;
• ультразвуковое дуплексное сканирование.

Одномерный А-режим определяет характеристики тканей глазного яблока, позволяет произвести замеры глаза, орбиты и глазницы. Обычно данная процедура проводится перед плановой операцией.

В-режим определяет внутреннюю структуру глазного яблока. А + В сканирование дает полную характеристику в одномерном и двухмерном режиме, показывает особенности структурного строения орбит. Трехмерная эхоофтальмография показывает глаз в трехмерном изображении вместе с характеристикой сосудистой сетки в режиме реального времени.

Биомикроскопия дает четкое изображение обследуемого органа, благодаря цифровой обработке эхосигнала. Цветовое сканирование позволяет увидеть движение кровотока в сосудах, скорость течения крови и патологию сосудистой системы.

Так же существует метод импульсивно-волновой допплерографии, который основа на шумовом сканировании. По характеру шума офтальмолог определяет наличие/отсутствие патологий кровообращения в глазном яблоке.

Ультразвуковое дуплексное сканирование сочетает в себе все перечисленные методы и позволяет обследовать глазное яблоко сразу по всем параметрам: размеры, структуру, скорость кровотока.

УЗИ биометрия проводится для подбора контактных линз, она дает характеристику формы глазного яблока, хрусталика и роговицы. Данный метод используют и для сбора дополнительной информации при наличии глаукомы. Биометрию назначают для установления причин близорукости или дальнозоркости глаз.

Техника проведения УЗИ глаза

Как делают УЗИ глаза? Процедуру проводят сидя или лежа, в обследуемый глаз закапывают анестетик для обездвиживания яблока и снижения возможных болевых ощущений. Далее по поверхности глазного обездвиженного яблока водят датчиком-сканом. Эта методика характерна для А-режима.

В-режим проводится иным способом: датчиком водят по закрытому веку. При этом сканировании введение анестетика не требуется. Веко смазывают специальным гелем, который затем удаляют салфеткой. При данном методе сканирования пациент должен успокоиться и не производить хаотичных вращательных движений глазным яблоком. Результаты обследования заносят в протокол УЗИ глаза.

Сканеры нового поколения хорошо обследуют внутреннюю структуру органов зрения и выводят на монитор четкую картинку визуализации. На мониторе офтальмолог видит характеристики роговицы — толщину, прозрачность, целостность структуры.

Хрусталик должен визуализироваться на экране прозрачным, при помутнении он становится заметным. Однако задняя капсула хрусталика должна быть заметна на экране монитора. Сканер определяет положение хрусталика и его плотность.

Выведение на экран задней и передней камеры глаз позволяет определить качество и особенности циркуляции внутриглазной жидкости. Стекловидное тело — это внутреннее содержимое глаза. С помощью УЗИ глаза можно определить его прозрачность, а также покрывающие его оболочки.

Помимо определения характеристик самого глазного яблока, аппарат визуализирует компоненты орбиты, которая находится вне самого органа зрения. Орбита представляет собой жировую клетчатку, расположенную вокруг глазного яблока и за ним. Так же в состав орбиты входят сосуды, глазодвигательная мышца и зрительный нерв.

Как расшифровать результат диагностики?

Расшифровка УЗИ глаза проводится при сравнении полученных данных с эталонными. Офтальмолог оценивает показатели и исключает возможность развития патологии органа. Что показывают результаты УЗИ глаза? При расшифровке показателей учитывают следующие параметры и нормативы:

• полная прозрачность и невидимость хрусталика;
• видимость задней капсулы хрусталика;
• прозрачность и объем стекловидного тела (4 мм);
• длину оси глазного яблока: 22-27 мм;
• переднезадняя ось стекловидного тела — 16 мм;
• преломляющая сила хрусталика — 52-65 D;
• ширина зрительного нерва — 2/2,5 мм;
• плотность внутренних оболочек — около 1 мм.

Расчет показателей производится по рациональным формулам, которые обеспечивают максимальную точность.

В результате полученной клинической картины офтальмолог получает данные о:

• динамике процессов внутри яблока;
• строении и функциональности глазодвигательных мышц;
• особенностях строения и функционирования глазных нервов;
• структуре сосудов и степени их проницаемости;
• скорости перемещения кровотока;
• особенностях строения глазницы.

На основании полученных данных составляется клиническая картина, которая определяет дальнейшую схему лечения.

Нужно ли делать УЗИ детям?

Обследование глаз делают, когда обычной щелевой диагностики недостаточно. Только ультразвуковое обследование может дать полную картину состояния глазного дна ребенка, выявить врожденные дефекты строения зрительного органа, охарактеризовать кровоснабжение, определить строение глазницы. УЗИ помогает предотвратить развитие детской близорукости и выявить множество офтальмологических патологий, например, неправильное формирование глазного дна.

Сделать УЗИ диагностику ребенку можно в любой муниципальной или частной клинике. Стоимость обследования колеблется в пределах 1200 рублей. После расшифровки результатов офтальмологом необходимо посетить окулиста для определения схемы лечения, если оно требуется.

Итог

Ультразвуковое сканирование появилось в нашей стране сравнительно недавно. Не все граждане знают, что можно пройти обследование глаз в профилактических целях. Исследование ультразвуком показано не только при наличии близорукости и дефектов зрительных центров, но и при внутриполостных и эндокринных заболеваниях, а так же заболеваниях кроветворной системы — гипертонии, атеросклерозе, сахарном диабете. Резкое изменение кровоснабжения зрительного органа может привести к полной слепоте, поэтому своевременная диагностика помогает избежать потери зрения.

Чтобы предупредить развитие патологий зрительной системы, запишитесь к офтальмологу на прием и пройдите УЗИ-обследование для получения точной характеристики вашего зрительного органа. Процедура полностью безопасна и безболезненна, ее можно проходить как маленьким детям, так и людям всех возрастов. Пациентам пенсионного возраста проверка зрения ультразвуковым методом жизненно необходима, так как возрастные изменения в структурах зрительного центра могут привести к утрате зрения.

Контактные линзы каких брендов вам знакомы?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

Анамнестические сведения о ребенке и заболевании его глаз получают главным образом при опросе родителей, чаще матери, или ухаживающего за ребенком лица. Сведения, полученные от самого больного ребенка, во внимание принимают редко, поскольку дети не всегда умеют правильно оценить свои болезненные ощущения, легко внушаемы и иногда могут умышленно ввести врача в заблуждение.

Прежде всего необходимо выяснить, что побудило родителей обратиться к врачу, когда были замечены первые признаки расстройства зрения или заболевания глаз у ребенка, в чем они проявлялись, какова их предполагаемая причина, не было ли раньше подобных или каких-либо других заболеваний глаз, если были, то проводилось ли их лечение, какое, насколько оно было эффективным. Основываясь на ответах на эти вопросы, врач составляет первое впечатление о заболевании глаз у ребенка и ведет дальнейший опрос более целенаправленно. Так, если поводом для обращения к врачу явилась травма глаза у ребенка, то нужно выяснить обстоятельства, при которых она произошла.

В случаях врожденных или рано приобретенных заболеваний глаз у ребенка, особенно при подозрении на их наследственный характер, может потребоваться детальный семейный анамнез. Врач должен выяснить, наблюдались ли в семье прежде подобные заболевания, в каких поколениях и у кого именно, в каком возрасте эти заболевания начинали развиваться.

При подозрении на инфекционное заболевание глаз важно узнать, нет ли аналогичных заболеваний в семье, квартире или коллективе, в которых находится ребенок. Если складывается впечатление о связи нарушения зрения у ребенка со зрительной работой, то необходимо получить сведения о ее характере, продолжительности, гигиенических условиях, возникающих три этом ощущениях.

Сбор анамнеза у взрослого пациента

При сборе анамнеза у взрослого пациента также необходимо быть внимательным, т.к. пациенты зачастую склонны утаивать "несущественную", по их мнению, информацию.

• Устойчивое ухудшение зрения
• Большинство проблем связано с отсутствием четкости зрения. В принципе, почти каждому человеку нужны очки для того, чтобы добиться наилучшего зрения, и половину рабочего времени офтальмологи занимаются тем, что подбирают подходящую коррекцию зрения.
• Катаракта, или помутнение хрусталика, приводит к ухудшению зрения у половины людей старше 50 лет.
• Сегодня диабетом страдает более 230 миллионов человек на планете, это примерно 6% взрослого населения земного шара. Диабетическая ретинопатия наблюдается у 90% больных сахарным диабетом.
• ВМД приводит к потере центрального зрения и является основной причиной слепоты людей старше 60 лет.
• Глаукома - это заболевание, связанное с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), которое приводит к поражению зрительного нерва. Вначале происходит потеря периферического зрения; часто заболевание протекает практически бессимптомно.
• Временная потеря зрения не более чем на полчаса с возможными вспышками света
• После 45 лет может возникнуть ситуация, когда микроэмболии из артериосклеротических бляшек при своем прохождении через сосуды глаза или кору головного мозга, отвечающую за зрение, вызывают временное ухудшение зрительного восприятия. У молодых людей причиной этого может быть вызванный мигренью спазм артерии
• Летающие мушки
• Практически каждый человек время от времени может видеть перемещающиеся пятнышки, вызываемые взвешенными частицами в стекловидном теле. Явление это физиологическое, хотя иногда причиной может стать микрокровоизлияние, отслойка сетчатки или другие серьезные нарушения.
• Вспышки света
• Такие вспышки могут вызываться резким надавливанием стекловидного тела на сетчатку и повышением ВГД и иногда ассоциируются с формированием дырчатых разрывов сетчатой оболочки или ее отслойкой. Инсульты зрительного центра затылочной коры обычно являются ишемическими и вызывают более систематические рваные светящиеся линии.
• Никталопия
• Никталопия обычно показывает, что назрела необходимость сменить очки; она также часто ассоциируется с возрастом и катарактой.
• В редких случаях причиной может быть пигментная дегенерация сетчатки и недостаток витамина А
• Диплопия
• Косоглазие, которое встречается у 4% населения, есть состояние, при котором оба глаза не смотрят в одном и том же направлении; бинокулярная диплопия пропадает, если один глаз закрыт.
• У людей без косоглазия диплопия может вызываться истерией (истерическим неврозом) или наличием в одном глазу непрозрачной области, рассеивающей лучи; при закрытии другого глаза она не пропадает (монокулярная диплопия)
• Светобоязнь (фотофобия)
• Довольно обычное состояние, при котором прописываются тонированные линзы, однако иногда светобоязнь может вызываться воспалением глаза или мозга; внутренним отражением света в случае светло пигментированных или альбинотических глаз;
• Зуд
• В большинстве случаев причиной является аллергия или синдром сухого глаза , которым страдают 30% пожилых людей
• Головные боли
• Головные боли, вызванные нечетким зрением или дисбалансом глазных мышц, усиливаются при зрительном напряжении.
• Повышенное давление является причиной 80-90% головных болей. Оно растет при волнении, головные боли сопровождаются болями в шее и висках.
• 10% населения страдают мигренью. Люди испытывают тяжелую повторяющуюся давящую головную боль, которая сопровождается тошнотой, затуманиванием зрения, зигзагообразными вспышками света. Пациенту нужен отдых, после которого боли обычно проходят.
• Синуситы причиняют тупую боль в области глаз, а также местами вызывают повышенную чувствительность над синусом. Могут сопровождаться заложенностью носа; в анамнезе может быть аллергия, купированная противоотечными средствами.
• Гигантскоклеточный артериит , развивающийся у пожилых людей, может вызвать головные боли, потерю зрения, боль при жевании, артрит, снижение веса, слабость. Диагноз подтверждается скоростью оседания эритроцитов выше 40 мм/ч. Нужно незамедлительно использовать большие дозы стероидов, поскольку в противном случае может развиться слепота или наступить смерть.

Также необходимо опросить пациента о наличии общих заболеваний, таких как сахарный диабет, болезни щитовидной железы, а также о приеме медицинских препаратов.

Наружный осмотр

Наружный, или внешний, осмотр начинают с оценки вида и состояния лица пациента, расположения его глаз и вспомогательного аппарата. Для этого лицо больного хорошо освещают стоящей слева и спереди от него настольной лампой.

Осмотр органа зрения проводят в определенной последовательности, основываясь обычно на принципе анатомического расположения его отдельных частей. В продолжение всего офтальмологического исследования с ребенком следует вести спокойный, отвлеченный, занимательный разговор (о семье, школе, играх, книгах, товарищах и дp.).

Начинают осмотр c определения расположения и подвижности век . Должны быть отменены изменения кожи век (гиперемия, подкожные кровоизлияния, отек, инфильтрация) и краев веж (рост ресниц, чешуйки и корочки у основания ресниц, изъязвления, «кисты, невусы и др.). Обычно веки плотно прилежат к глазному яблоку, но как следствие различных патологических процессов может произойти выворот или заворот век. Обращают внимание на наличие и характер роста ресниц.

Приподняв верхнее и сместив книзу нижнее веко, определяют выраженность слезных точек, их положение по отношению к слезному озеру. Надавливая на область слезных канальцев или слезного мешка, выявляют возможное отхождение через слезные точки патологического содержимого канальцев и слезного мешка. Подняв верхнее веко кверху кнаружи и предложив ребенку смотреть на кончик своего носа, осматривают пальпебралыную часть слезной железы.

Определяют полноту и плотность закрытия глазной щели. Затем осуществляют осмотр конъюнктивального мешка , прежде всего с целью выявления возможного укорочения cводов, опухолей и др. Осмотр проводят приподняв верхнее и оттянув нижнее веко. Последовательно осматривают конъюнктиву век, переходную складку, области слезного мешка и глазного яблока. В норме конъюнктива всех его отделов гладкая, блестящая, влажная, бледно-розовая, чувствительна к нежному прикосновению ворсинки ваты или волоска.

Далее определяют состояние глазных яблок, их величину, форму и положение в глазнице. Могут отмечаться нистагм непроизвольные ритмичные движения глазных яблок, смещение глаза кпереди - экзофтальм или кзади - энофтальм. Наиболее часто наблюдается отклонение глазных яблок кнутри или кнаружи - косоглазие. Определяют объем движений глазного яблока во всех направлениях. В процессе осмотра глазных яблок обращают особое внимание на цвет склеры (она должна быть белая или слегка голубоватая) и прозрачность, зеркальность, блеск и влажность роговой оболочки, а также вид и размеры лимба. Лимб обычно имеет гладкую поверхность и сероватый цвет, ширина его 1-1,5 мм, а при различных видах патологии или врожденных аномалиях лимб имеет другой цвет (коричневатый и др.) и большие размеры, поверхность его бугристая.

Осмотр с боковым освещением. Осмотр с боковым освещением необходим для более детального исследования (состояния края век, союзных точек, слизистой оболочки (конъюнктивы), склеры, лимба и роговицы. Кроме того, важно определить состояние передней камеры, радужной оболочки и зрачка. Исследование лучше проводить в затемненном помещении. Лампу помещают слева и спереди от обследуемого, освещая его лицо и область глазного яблока. В процессе осмотра врач направляет фокусированный пучок света от лампы на остальные участки глаза c помощью линзы (лупы) силой 13,0 или 20,0 дптр, держа ее в правой руке на расстоянии 7-10 cм от глаза обследуемого.

Слизистая оболочка нижнего века и свода доступна для осмотра при оттягивании края нижнего века книзу, а верхнего - кверху, при этом пациент должен смотреть вверх или вниз. Обращают внимание на цвет, поверхность (фолликулы, сосочки, полипозные разрастания), подвижность, просвечивание протоков тарзальных (мейбомиевых) желез, наличие отечности, инфильтрации, рубцовых изменений, инородных тел, пленок, отделяемого и т. д. Детальный осмотр конъюнктивы верхнего века осуществляют после его выворота. Для исследования слизистой оболочки верхнего свода, которая невидима при обычном вывороте, необходимо при вывернутом веке слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко.

Осматривая слизистую оболочку глазного яблока , обращают внимание на состояние ее сосудов, влажность, блеск, прозрачность, подвижность, наличие отека, новообразований, рубцовых изменений, пигментации и др. Сквозь нормальную слизистую оболочку обычно просвечивает белая или голубоватая склера.

• он может быть расширен (при глаукоме),
• утолщен,
• инфильтрирован (при трахоме, весеннем катаре),
• на лимб могут заходить сосуды с конъюнктивы (при трахоме, скрофулезе и др.).

Особенно тщательно необходимо определять с помощью фокального освещения прозрачность, (зеркальность, блеск, форму и величину (роговой оболочки, так как они могут резко изменяться при воспалениях (кератиты), дистрофиях, повреждениях и опухолях. При боковом освещении можно оценить также состояние передней камеры (глубина, равномерность, прозрачность), радужки (цвет, рисунок, сосуды) и зрачка (реакция, контуры, размеры, цвет).

Осмотр глаз у маленьких детей при резком блефароспазме возможен лишь при раскрытии глазной щели с помощью векоподъемников. Медицинская сестра, посадив ребенка на колени, держит одной рукой его тело и руки, другой - голову, ноги ребенка зажимает между коленями. Векоподъемник вставляют под верхнее и за нижнее веко.

Осмотр комбинированным методом . Осмотр комбинированным методом необходим для выявления более тонких изменений краев век, слезных точек, лимба, роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика и зрачка. Метод заключается в боковом освещении глаза и осмотре освещенного места через ручную или бинокулярную лупу.

Комбинированный метод позволяет обнаружить маловыраженные изменения формы, прозрачности, зеркальности и влажности роговицы, определить длительность существования воспалительных инфильтратов, их форму, глубину расположения, участки изъязвлений, врастание сосудов в лимб и роговицу. С помощью этого метода могут быть выявлены преципитаты на задней поверхности роговицы, мутность влаги передней камеры, вновь образованные сосуды, атрофические и другие изменения радужки и ее зрачкового пояса,а также помутнения в хрусталике, его дислокация и даже отсутствие.

Исследование реакции зрачков на свет. Различают прямую и содружественную реакцию зрачков на свет. Прямую реакцию определяют, попеременно засвечивая любым источником света область зрачка то одного, то другого глаза. Определение активности зрачковой реакции лучше проводить в затемненной комнате. Самый простой способ определения прямой реакции зрачков на свет заключается в том, чтобы закрывать ладонью на несколько секунд то правый, то левый глаз и быстро открывать. Под ладонью (в темноте) зрачок несколько расширяется, а при открытии - быстро суживается.

Содружественную реакцию зрачка правого глаза определяют при засвете левого глаза и наоборот. Более важное значение для определения наличия зрения имеет прямая зрачковая реакция. Наличие реакции на свет каждого зрачка в отдельности свидетельствует о том, что обследуемый видит и правым, и левым глазом. Живость (скорость) зрачковой реакции косвенно характеризует не только наличие, но и качество зрения. Определение реакций зрачков на свет важно для диагностики задних спаек радужки при увеитах, ее повреждений при контузиях и др.

Зрачковые реакции можете исследовать и регистрировать с помощью специальных аппаратов - пупиллографов. Подобные исследования чаще всего проводят в неврологических, нейрохирургических и психиатрических клиниках для топической диагностики патологии, оценки динамики процесса и эффективности лечения.

Биомикроскопия

Биомикроскопическое исследование глаза проводят с помощью щелевой лампы , которая представляет собой комбинацию бинокулярного микроскопа с осветителем. Он освещает исследуемую часть глаза щелевым лучком света, позволяющим получить оптический срез роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Может быть получена как вертикальная, так и горизонтальная щель различной толщины (0,06-8 мм) и длины.

С помощью щелевой лампы можно проводить биомикроофтальмоскопию, введя рассеивающую линзу с оптической силой 60 дптр, нейтрализующую оптическую систему глаза.

При биомикроскопии глаза применяют различные виды освещения: диффузное, прямое фокальное, непрямое (исследование в темном поле), переменное (комбинация прямого фокального с непрямым); исследование проводят также в проходящем свете и методом зеркального поля.

Инфракрасное совещание позволяет исследовать переднюю камеру, радужку и область зрачка при мутной роговице. Щелевая лампа может быть дополнена аппаланационным тонометром, с помощью которого можно измерять истинное и тонометрическое внутриглазное давление.

Биомикроскопическое исследование у детей младшего возраста (до 2-3 лет), а также беспокойных детей более старшего возраста осуществляются в состоянии углубленного физиологического или наркотического сна, следовательно, в горизонтальном положении ребенка. При этом невозможно использовать обычные щелевые лампы, позволяющие проводить исследование только в вертикальном положении больного. В этих случаях может быть использован электрический налобный офтальмоскоп Скепенса, позволяющий проводить бинокулярную стереоскопическую офтальмоскопию в обратном виде.

При биомикроскопии глаза соблюдают определенную последовательность. Исследование конъюнктивы имеет важное значение для диагностики ее воспалительных или дистрофических состояний. Щелевая лампа позволяет исследовать эпителий, заднюю пограничную пластинку, эндотелий и строму роговицы, судить о толщине роговицы, наличии отека, воспалительных посттравматических и дистрофических изменений, а также о глубине поражения, отличить поверхностную васкуляризацию от глубокой. Биомикроскопия дает возможность рассмотреть мельчайшие отложения на задней поверхности роговицы, детально изучить характер преципитатов. При наличии посттравматических рубцов детально исследуют их состояние (размеры, интенсивность, cpaщения с окружающими тканями).

С помощью щелевой лампы можно измерить глубину передней камеры , выявить слабовыраженные помутнения водянистой влаги (феномен Тиндаля), определить наличие в ней крови, экссудата, гноя, исследовать радужку, установить обширность и характер ее воспалительных, дистрофических и посттравматических изменений.

Биомикроскопию хрусталика целесообразно проводить при диффузном и прямом фокальном освещении в проходящем свете и в зеркальном поле при максимально расширенном мидриатическими средствам зрачке. Биомикроскопия позволяет установить положение хрусталика, судить о его толщине, выявляя сферофакию или явления частичного рассасывания хрусталика. Метод дает возможность диагностировать изменения кривизны (лентиконус, лентиглобус, сферофакия), колобомы, помутнения хрусталика, определить их размеры, интенсивность и локализацию, а также исследовать переднюю и заднюю капсулы.

Исследование стекловидного тела проводят при максимально расширенном зрачке, применяя прямое фокальное освещение или исследование в темном поле. Для осмотра задней трети стекловидного тела применяют рассеивающую линзу. Биомикроскопическое исследование стекловидного тела позволяет обнаружить и детально рассмотреть изменения его структуры при различных патологических процессах дистрофического, воспалительного и травматического характера (помутнения, кровоизлияния).

Исследование в проходящем свете

Исследование в проходящем свете необходимо для оценки состояния: глубже лежащих отделов (структур) глаза - хрусталика и стекловидного тела, а также для ориентировочного суждения о состоянии глазного дна. Источник света (матовая электрическая лампа 60-100 Вт) располагается слева и позади больного. Врач с помощью офтальмоскопичекого зеркала, которое помещает перед своим глазом, направляет пучки света в область зрачка пациента.

Через отверстие офтальмоскопа при прозрачности сред глаза видно равномерное красное свечение зрачка. При наличии помутнений на пути прохождения светового пучка они определяются в виде темных пятен разнообразной формы и величины на фоне красного зрачка. Глубину залегания помутнений определяют при перемещении взгляда больного. Помутнения, расположенные в передних слоях хрусталика, смещаются по направлении движения глаза, находящиеся в задних отделах,в обратном направлении.

Офтальмоскопия может быть как прямой, так и обратной. Обратную офтальмоскопию проводят в затемненной комнате с помощью офтальмоскопического зеркала и лупы силой 13,0 дптр, которую помещают перед глазом больного на расстоянии 7-8 см. Действительно обратное и увеличенное примерно в 5 раз изображение глазного дна врач видит как бы висящим в воздухе на расстоянии 5-7 см кпереди от лупы. Для того чтобы рассмотреть большую область глазного дна, если нет противопоказаний, зрачок обследуемого предварительно расширяют. При обратной офтальмоскопии последовательно осматривают диск зрительного нерва (границы, цвет), макулярную область, центральную ямку, сосуды сетчатки, периферию глазного дна.

Прямую офтальмоскопию осуществляют для детального и тщательного изучения изменений глазного дна. Для ее проведения используют различные ручные электрические офтальмоскопы, дающие увеличение в 13-15 раз. Исследование удобно проводить при расширенном зрачке.

Офтальмохромоскопия по Водовозову обладает той важной особенностью, что c ее помощью можно выявить изменения в различных отделах глазного дна, которые не обнаруживают при прямой и обратной офтальмоскопии. Этого добиваются благодаря введению в систему электрического офтальмоскопа нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный). Правила пользования различными светофильтрами подробно изложены в инструкции к офтальмоскопу, а также в атласе по офтальмохромоскопии.

Гониоскопия

Гониоскопия - исследование радужно-роговичного угла (угол передней камеры) с помощью линз для гониоскопии и щелевой лампы, благодаря тому, что зеркала в них расположены под различными углами к оси глаза можно осуществлять осмотр радужно-роговичного угла, ресничного тела и периферических отделов сетчатки.

Перед исследованием производят эпибульбарную анестезию глаза больного (трехкратное впускание в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор дикаина). Больного усаживают за щелевой лампой и фиксируют его голову на подставке. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза, ставят линзу на роговицу пациента. Линзу удерживают большим и указательным пальцами левой руки, правой рукой управляют осветителем и микроскопом щелевой лампы, осуществляя фокусировку.

Вначале осматривают радужно-роговичный угол в диффузном свете. Для того чтобы провести его детальное исследование, применяют фокальное щелевое освещение и 18-20-кратное увеличение. По окончании исследования, для того чтобы извлечь линзу, пациента просят посмотреть вниз и прикрыть глаза, это позволит избежать неприятных ощущений вследствии "присасывания" линзы к глазу.

У детей младшего возраста (до 3 лет, а нередко и у более старших) в связи с их беспокойным поведением проведение гониоскопии сопряжено со значительными трудностями, поэтому исследование у них осуществляют только под наркозом.

Гониоскопия позволяет определить форму радужно-роговичного угла (широкий, среднеширокий, узкий, закрытый), исследовать его опознавательные зоны, а также выявить различные патологические изменения радужно-роговичного угла:

• наличие мезодермальной эмбриональной ткани,
• переднее прикрепление радужки,
• отсутствие дифференцировки зон при врожденной глаукоме;
• сужение или закрытие угла при вторичной глаукоме различного генеза;
• наличие новообразованной ткани при опухолях радужки и ресничного тела и др.

Исследование ВГД

Тонометрии может предшествовать ориентировочное пальпаторное определение внутриглазного давления. У детей младшего возраста (до 3 лет) метод является практически единственно возможным для оценки офтальмотонуса в амбулаторных условиях.

Внутриглазное давление определяют с помощью специальных приборов - тонометров. По форме деформации роговицы в области контакта ее с поверхностью тонометра различают аппланационный и импрессионный способы тонометрии. При аппланационнои тонометрии возникает уплощение роговицы, при импрессионной происходит вдавление ее стержнем (плунжер) прибора.

В России наиболее широко применяют тонометр Маклакова (аппланационный тип). Его выпускают в виде набора тонометров различной массы (5,0; 7,5; 10,0; 15,0 г). Для определения истинного внутриглазного давления и коэффициента ригидности оболочек глазного яблока используют аппланационный тонометр в виде приставки к щелевой лампе. В детской офтальмологической практике его практически не применяют.

Тонометрию у детей до 3 лет, а у беспокойных детей более старшего возраста (4-5 лет) проводят в стационаре в условиях углубленного физиологического сна, под наркозом или с использованием премидикации. Применение снотворных, седативных и анальгезирующих средств не оказывает существенного влияния на уровень офтальмотонуса, снижая его не более чем на 2-3 мм.

Пневмотонометрия (бесконтактная тонометрия) основана на следующем принципе: с помощью струи воздуха роговицу сплющивают и затем с помощью специального оптического датчика засекают время, за которое роговая оболочка возвратиться в исходное положение. Эту величину прибор переводит в миллиметры ртутного столба.

Процедура занимает считанные секунды. Она проводится в автоматическом режиме: пациент фиксирует голову в специальном аппарате, смотрит на светящуюся точку, широко раскрыв глаза и удерживая взгляд. Из аппарата подается прерывистый поток воздуха (он воспринимается как хлопки) - и практически тут же компьютер выдает врачу необходимые цифры.

Эластотонометрия - метод определения реакции оболочек глаза при измерении офтальмотонуса тонометрами различной массы.

Тонография - метод исследования изменений уровня водянистой влаги с графической регистрацией внутриглазного давления. Позволяя выявлять нарушения оттока внутриглазной жидкости, метод имеет большое значение в диагностике и оценке эффективности лечения глаукомы, в том числе врожденной.

Сущность тонографии заключается в том, что на основе результатов продленной тонометрии, которую обычно проводят в течение 4 мин, вычисляют основные показатели гидродинамики глаза: коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем водянистой влаги (F). Коэффициент легкости оттока показывает, какой объем внутриглазной жидкости (в кубических миллиметрах) оттекает из глаза в минуту на каждый миллиметр ртутного столба фильтрующего давления. Исследование проводят с помощью электронного тонографа или применяют методы упрощенной тонографии.

Методика исследования с помощью электронного тонографа Нестерова. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. После эпибульбарной анестезии 0,5% раствором дикаина за веки вставляют пластиковое кольцо и устанавливают на роговицу датчик тонографа. В течение 4 мин графически регистрируют изменения внутриглазного давления.

По тонографической кривой и результатам проведенной предварительно калибровки прибора с помощью специальных таблиц определяют истинное внутриглазное давление (Р 0), среднее тонометрическое давление (P t) и объем вытесненной из глаза жидкости. Затем по специальным формулам вычисляют коэффициент оттока (С) и минутный объем внутриглазной жидкости (F). Основные показатели гидродинамики можно определить, не производя расчеты, а пользуясь специальными таблицами.

Методы упрощенной тонографии

1. Измеряют внутриглазное давление тонометром Маклакова массой 10 г. После сдавления глаза в течение 3 мин склерокомпрессором массой 15 г вновь измеряют офтальмотонус. Об ухудшении оттока внутриглазной жидкости судят по уровню посткомпрессионного внутриглазного давления.
2. Дважды внутриглазное давление измеряют тонометром Маклакова массой 5 и 15 г. Затем на 4 мин на роговицу устанавливают тонометр массой 15 г, после чего им измеряют офтальмотонус. По разнице диаметров кружков сплющивания до и после компрессии по таблице определяют и рассчитывают F.
3. Метод упрощенной тонографии по Гранту: после эпибульбарной анестезии устанавливают тонометр Шиотца на центр роговицы и измеряют внутриглазное давление (P 1). He снимая тонометр в течение 4 мин, вновь измеряют офтальмотонус (Р 2). Показатели гидродинамики и коэффициент вычисляют по таблице Фриденвальда.

Тонографию у детей до 3-5 лет осуществляют под наркозом. При интерпретации результатов тонографии у детей с врожденной глаукомой возникают определенные трудности в связи с изменением размеров и кривизны роговицы, а также с возможностью некоторого влияния анестетиков на показатели гидродинамики. Наиболее чувствительным тестом при гидрофтальме является показатель Беккера, который в норме не превышает 100.

Большая часть анестезирующих средств, в том числе фторотан, снижает внутриглазное давление. Возможность небольшого снижения уровня внутриглазного давления надо учитывать при оценке данных, полученных при исследовании офтальмотонуса под наркозом. Оценивая результаты исследований, проведенных у детей, надо также учитывать состояние переднего отрезка глаза: увеличение или уменьшение роговицы, уплощение ее могут оказывать влияние на офтальмотонус. Кроме того, результаты тонометрии необходимо сопоставлять с возрастными нормами. У детей в возрасте до 3 лет, особенно на первом году жизни, нормальный уровень офтальмотонуса на 1,5-2,0 мм выше по сравнению с детьми более старшего возраста.

При этом следует иметь в виду, что у здоровых детей до 3 лет, особенно на первом году жизни, показатели гидродинамики глаза отличаются от таковых у детей более старшего возраста. У детей первого года жизни Р о составляет в среднем 18,08 мм рт. ст., С - 0,49 мм 3 /мин, F - 4,74 мм 3 /мин. У взрослых эти показатели равняются соответственно 15,0-17,0; 0,29- 0,31; 2,0.

Кератометрия

Кератометрию используют уже при исследовании органа зрения у ребенка в родильном доме. Это необходимо для раннего выявления врожденной глаукомы. Кератометрия, которую может осуществить практически каждый человек, основана на измерении горизонтального размера роговицы с помощью линейки с миллиметровым делением или полоски листа из тетради в клетку. Подставив линейку как можно ближе, например, к правому глазу ребенка, врач определяет деление на линейке, которое соответствует темпоральному краю роговицы, закрывая свой правый глаз, а соответствующее назальному краю - закрывая левый глаз. Таким же образом следует поступать, когда к глазу подносится «клеточная полоска» (ширина каждой клетки равна 5 мм).

Производя кератометрию, необходимо помнить возрастные нормы горизонтального размера роговицы:

• у новорожденного 9 мм,
• у 5-летнего ребенка 10 мм,
• у взрослого около 11 мм.

Так, если у новорожденного она вписывается в две клетки полоски бумаги и остается маленький зазор, то это норма, а если выходит за пределы двух клеток, то возможна патология. Для более точного измерения диаметра роговицы предложены приборы - кератометр, фотокератометр.

Необходимо отметить, что при исследовании роговицы важно определить не только ее прозрачность, чувствительность, целость и размеры, но и сферичность. Особенно большое значение это исследование приобретает в последние годы в связи со все большим распространением контактной коррекции зрения.

Для определения сферичности роговицы в настоящее время применяется

При внешнем (общем) осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице рубцов, образовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в сочетании с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при розацеа-кератите , при котором, кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица - розовые угри .

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре важно также определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз). После завершения этого этапа обследования переходят к выяснению жалоб пациента и сбору анамнеза.

Анализ жало и сбор анамнеза

Анализ жалоб пациента позволяет установить характер заболевания: возникло ли оно остро или развивалось постепенно. При этом среди жалоб, свойственных многим общим заболеваниям организма, важно выделить жалобы, свойственные только глазным заболеваниям.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания глаз, что на их основании уже можно установить предположительный диагноз. Так, например, ощущение соринки, песка или инородного тела в глазу и тяжесть век указывают на патологию роговицы или хронический конъюнктивит , а склеивание век по утрам в сочетании с обильным отделяемым из конъюнктивальной полости и покраснением глаза без заметного снижения остроты зрения свидетельствует о наличии острого конъюнктивита, покраснение и зуд в области краев век - о наличии блефарита . При этом на основании некоторых жалоб легко определить локализацию процесса. Так, светобоязнь, блефароспазм и обильное слезотечение характерны для повреждений и заболеваний роговицы, а внезапно и безболезненно наступившая слепота - для повреждений и заболеваний световоспринимающего аппарата. Однако в подобных случаях жалоба сама по себе еще не позволяет определить характер заболевания, это только начальный ориентир.

Некоторые жалобы, например на затуманивание зрения, предъявляют больные с катарактой , глаукомой , заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью , диабетом, с новообразованиями головного мозга и т. д. При этом лишь целенаправленный расспрос (выяснение анамнеза и жалоб) позволяет врачу установить правильный диагноз. Так, постепенное снижение или потеря зрения характерны для медленно развивающихся патологических процессов (катаракта, открытоугольная глаукома , хориоретинит, атрофия зрительного нерва , аномалии рефракции), а внезапная утрата зрительных функций связана с расстройством кровообращения в сетчатке (спазм, эмболия, тромбоз, кровоизлияние), острыми воспалительными процессами (невриты зрительного нерва, центральные хориоидиты и хориоретиниты), тяжелыми травмами, отслойкой сетчатки и др. Резкое снижение остроты зрения с сильными болями в глазном яблоке характерно для острого приступа глаукомы или острого иридоциклита .

Сбор анамнеза целесообразно проводить поэтапно. Первоначально необходимо обратить внимание на начало заболевания, расспросить пациента о предполагаемой им причине возникновения и динамике заболевания, проведенном лечении и его эффективности. Нужно выяснить характер заболевания: внезапно начавшееся, острое или медленно развивающееся, хроническое, возникшее под воздействием неблагоприятных внешних факторов. Так, например, острый приступ глаукомы может возникнуть на фоне эмоциональной перегрузки, длительного пребывания в темной комнате, переутомления или переохлаждения. Хронические заболевания сосудистого тракта (ириты, иридоциклиты, хориоретиниты) могут быть связаны с переохлаждением и ослаблением иммунитета. Воспалительные инфильтраты и гнойные язвы роговицы возникают на фоне предшествующих травматических повреждений, переохлаждения, после перенесенных общих инфекционных заболеваний.

Если предполагается врожденная или наследственная патология, то выясняют семейный анамнез, это касается зонулярной катаракты, гидрофтальма, сифилитического кератита или, например, семейной атрофии зрительного нерва, семейной амавротической идиотии .

Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных вредностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросварщиков и т. д.

Наружный осмотр глаза

Прежде всего обратите внимание, одинаковые ли размеры имеют глаза? Посмотрите, симметричны ли веки и нормальна ли их ретракция при взгляде вверх. Птоз - это опущение верхнего века и отсутствие нормальной ретракции при взгляде глаза вверх. Посмотрите, не воспалена ли конъюнктива ? Осмотрите роговицу с помощью лупы - нет ли на ней царапин? Если вы подозреваете наличие царапин, введите в глаз 1 % раствор флюоресцеина, чтобы установить дефекты в корнеальном эпителии.

Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния вспомогательных органов глаза. Прежде всего оценивают состояние глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (лагофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века , дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон). Затем оценивают состояние век, при этом могут быть выявлены частичное или полное опущение верхнего века (птоз), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц в сторону глазного яблока (трихиаз), наличие вертикальной кожной складки у угла века / (эпикантус), заворот или выворот ресничного края.

При осмотре конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагии (бактериальные конъюнктивиты), гиперемия с геморрагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты). У больных с патологией слезных органов можно отметить слезостояние.

При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит). Воспалительная припухлость наружной части верхнего века и S-образное искривление глазной щели свидетельствуют о дакриоадените.

Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (микрофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Ван-дер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).

Следует учитывать, что заболевания органа зрения характеризуются многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние вспомогательных органов глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.

Исследование орбиты и окружающих ее тканей начинают с осмотра. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица. Особое внимание обращают на положение и подвижность глазного яблока, изменение которых может служить косвенным признаком патологического процесса в орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

При определении положения глазного яблока в орбите оценивают следующие факторы: степень его выстояния или западения (экзофтальмометрия), отклонение от средней линии (страбометрия), величину и легкость смещения в полость глазницы под воздействием дозированного давления (орбитотонометрия).

Экзофтальмометрия - оценка степени выстояния (западения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем - цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходный базис - расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14-19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1-2 мм.

Необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

Орбитотонометрия - определение степени смещаемости глазного яблока в орбите или сжимаемости ретробульбарных тканей. Метод позволяет дифференцировать опухолевый и неопухолевый экзофтальм. Исследование проводят с помощью специального прибора - пьезометра, который состоит из перекладины с двумя упорами (для наружного угла орбиты и спинки носа), и собственно динамометра с набором сменных грузиков, устанавливаемого на глаз, покрытый контактной роговичной линзой. Орбитотонометрию выполняют в положении лежа после предварительной капельной анестезии глазного яблока раствором дикаина. Установив и зафиксировав прибор, приступают к измерению, последовательно увеличивая давление на глазное яблоко (50, 100, 150, 200 и 250 г). Величину смещения глазного яблока (в миллиметрах) определяют по формуле: V = E0 - Em

где V - смещение глазного яблока при репонирующем усилии; Е0- исходное положение глазного яблока; Еm - положение глазного яблока после приложения репонирующего усилия.

Нормальное глазное яблоко при увеличении давления на каждые 50 г репонирует приблизительно на 1,2 мм. При давлении 250 г оно смещается на 5-7 мм.

Страбометрия - измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводят с использованием различных методов, как ориентировочных - по Гиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных - по Головину.

Исследование век проводят посредством обычного осмотра и пальпации, при этом обращают внимание на их форму, положение и направление роста ресниц, состояние ресничного края, кожи и хряща, подвижность век и ширину глазной щели. Ширина глазной щели в среднем равна 12 мм. Ее изменение может быть связано с разной величиной глазного яблока и его смещением вперед или назад, с опущением верхнего века.

Исследование соединительной оболочки (конъюнктивы)

Конъюнктива, выстилающая нижнее веко, легко выворачивается при его оттягивании вниз. При этом пациент должен смотреть вверх. Попеременно оттягивают внутренний и наружный края, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Для выворачивания верхнего века требуется определенный навык. Его выворачивают пальцами рук, а для осмотра верхней переходной складки применяют стеклянную палочку или векоподъемник. При взгляде пациента вниз большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край верхнего века, оттягивают его книзу и кпереди. При этом под кожей века очерчивается верхний край хрящевидной пластинки, на который надавливают большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой. а пальцами правой руки в этот момент заводят кверху нижний край века и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю орбиты. Правая рука при этом остается свободной для манипуляций.

Для того чтобы осмотреть верхнюю переходную складку, где довольно часто локализуются различные инородные тела , вызывающие резкую болезненность и раздражение глазного яблока, следует через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше удается осмотр верхней переходной складки с помощью векоподъемника: его край ставят на кожу у верхнего края хряща слегка оттянутого книзу века и выворачивают его, натягивая на конец векоподъемника. После выворота века ресничный край удерживают большим пальцем левой руки у края орбиты.

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Через нее видны мейбомиевы железы и их протоки, располагающиеся в толще хрящевидной пластинки перпендикулярно краю века. В норме секрет в них не определяется. Он появляется, если сдавить край века между пальцем и стеклянной палочкой.

В прозрачной конъюнктиве хорошо видны сосуды.

Исследование слезных органов

Исследование слезных органов проводят путем осмотра и пальпации. При оттягивании верхнего века и быстром взгляде пациента кнутри осматривают пальпебральную часть слезной железы . Таким образом можно выявить опущение слезной железы, ее опухоль или воспалительную инфильтрацию. При пальпации можно определить болезненность, припухлость, уплотнение орбитальной части железы в области верхне-наружного угла орбиты.

Состояние слезоотводящих путей определяют путем осмотра, который проводят одновременно с исследованием положения век. Оценивают наполнение слезного ручейка и озера, у внутреннего угла глаза положение и величину слезных точек, состояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным пальцем правой руки. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержимое слезного мешка. В норме слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки. В случаях нарушения продукции и отведения слезной жидкости проводят специальные функциональные пробы.

Зрачки

Экстраокулярные движения

Их особенно важно исследовать при диплопии. Попросите пациента проследить глазами за кончиком карандаша при движении его в горизонтальной и в вертикальной плоскостях. Избегайте крайних и резких движений глазами, так как при этом невозможно достигнуть фиксации взгляда, что симулирует нистагм.

, , , , ,

Острота зрения

Она отражает центральное зрение и не выявляет нарушений в полях зрения.

Офтальмоскопия

Особенности исследования органа зрения у детей

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

Так, внешний (наружный) осмотр, особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью веко-подъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3-4 лет.

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Обследование глаза должно быть частью любого физикального и предпродажного исследования. Полнота обследования будет зависеть от опыта врача и наличия специального оборудования. Хотя изложенная в этой главе информация предназначена для того, чтобы предоставить практикующему врачу знания, требуемые для достаточной/полной оценки глаза, некоторые из описанных здесь методик могут быть доступны для ограниченного круга специалистов со специальной подготовкой и/или оборудованием. Для того чтобы правильно диагностировать глазные патологии, необходимо владеть нормальной анатомией глаза. Поэтому здесь также изложены общие представления о нормальной анатомии глаза лошади и нормальных анатомических вариациях. Так как в нормальном строении глаза лошади существуют значительные различия, могут потребоваться годы практики перед тем, как исследователь начнет уверенно отличать вариации нормы от патологии. Сравнение здорового и больного глаза у одной и той же лошади, также способствует более правильному пониманию патологии и нормы.

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Фокусный источник света

Ручки-фонарика редко бывает достаточно для обследования; обычно рекомендуется использование яркого источника света, например трансиллюминатора Finoff. Также полезно применение некоторых приспособлений для увеличения, например налобной лупы в сочетании с ярким источником света. Эффективное исследование глаза подразумевает разнообразие углов и расстояний между источником света, удобной для исследователя позицией и глазом лошади. Когда используется сквозное освещение параллельно со зрительной осью исследующего и отражением от тапетума или дна, становятся видимыми помутнения прозрачных тканей или жидкостей глаза (слезная пленка, роговица, передняя камера и водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело). Направление света под углом 90” к оси зрения исследующего будет прояснять едва различимые помутнения роговицы, например язвы, рубцы, борозды и липидные или минеральные отложения.

Биомикроскоп с щелевой лампой

Портативный биомикроскоп с щелевой лампой предоставляет исследующему увеличенное изображение наружных структур глаза (включая придаточный аппарат, конъюнктиву, роговицу и склеру), передней камеры, радужной оболочки, радужно-роговичного угла, хрусталика и передней части стекловидного тела. С помощью биомикроскопа с щелевой лампой невозможно осмотреть центральную и заднюю части стекловидного тела и глазное дно без использования специальных линз. Исследование посредством щелевой лампы предоставляет исследующему такой уровень детализации, которого нельзя добиться при использовании любого другого оборудования. Преимущества использования щелевой лампы -выявление малозаметных отклонений, таких как опалесценция и небольшая клеточная инфильтрация, определение глубины, на которую распространяется помутнение роговицы или хрусталика; и точная оценка толщины роговицы или глубины язв на ее поверхности.

Прямая офтальмоскопия

Когда прямой офтальмоскоп применяется для исследования глазного дна лошади, он предоставляет виртуальное вертикальное изображение, которое увеличено приблизительно в восемь раз. Перед проведением офтальмоскопии зрачок следует расширить. При прямой офтальмоскопии одномоментно можно визуализировать только малый участок глазного дна; поэтому исследующий должен последовательно изменять поле зрения для оценки всего дна и затем мысленно сформировать глазное дно. Для визуализации дна циркулярную шкалу с конденсор-ными линзами следует установить на 0 диоптрий и с расстояния 0,5-1 м визуализировать отражение тапетума. Затем исследующий должен приблизиться к роговице до расстояния 2-3 см, чтобы сфокусироваться на изображении сетчатки. Для получения четкого фокуса может потребоваться небольшая настройка диоптрической шкалы офтальмоскопа (между -2 и +2). Дальняя/отдаленная прямая офтальмоскопия - это методика, использующаяся для выявления помутнений в роговице, хрусталике и стекловидном теле, которые препятствуют прохождению света от офтальмоскопа. После дилятации зрачка исследующий встает на расстоянии руки от глаза лошади, настраивает циркулярную шкалу конденсорных линз на 0 диоптрий, размещает инструмент напротив своей брови и наблюдает отражение через офтальмоскоп. Помутнения в прозрачных тканях или жидкостях глаза выглядят, как темные пятнышки на отображении тапетума.

Непрямая офтальмоскопия

Непрямая офтальмоскопия обеспечивает большее поле зрения в сравнении с прямой офтальмоскопией и позволяет более быстро полностью обследовать глазное дно. Требуются источник света и ручная конденсорная линза. Свет может исходить из ручного источника (трансиллюминатор Finoff) или специального головного гарнитура, в который входит источник света. В головной гарнитуре также имеется призма, которая разделяет изображения, поступающие к правому и левому глазу исследующего, таким образом формируя трехмерное изображение. Источник света непосредственно прилегает к глазу исследующего, и, находясь на расстоянии руки от глаза лошади, луч света направляют внутрь глаза и наблюдают отражение тапетума. Затем на пути света вставляется собирающая линза на расстоянии приблизительно 2-5 см от поверхности роговицы. Линзу следует смещать ближе или дальше от поверхности роговицы, пока четкое изображение не заполнит линзу. Линзу следует удерживать перпендикулярно по отношению к лучу света и затем слегка наклонять до тех пор, пока отражение света от передней и задней поверхности конденсорной линзы не будет близко выровнено друг над другом. Чрезмерный наклон линзы может стать причиной искажения изображения. Непрямая офтальмоскопия обеспечивает истинное, перевернутое изображение глазного дна, которое выглядит перевернутым на 180 градусов (вверх дном).

Местное окрашивание

Флуоресцеин натрия
Краситель флуоресцеин натрия имеет несколько применений в офтальмологической диагностике. Чаще всего его наносят местно для выявления изъязвлений роговицы, при этом краска будет удерживаться на открытой строме роговицы, но не на интактном корнеальном эпителии. Краска приобретает флюоресцирующий яблочно-зеленый цвет при освещении источником света с синим кобальтом (имеется во многих прямых офтальмоскопах). Посредством местного окрашивания флуоресцеином натрия также можно оценить проходимость носо-слезного канала и наличие утечки из ран роговицы.
Бенгальская розовая
Окрашивание бенгальской розовой применяется реже, чем окрашивание флуоресцеином натрия, но может применяться для выявления нежизнеспособного эпителия и диагностики нарушений, связанных со слезной пленкой, включая сухой кератоконъюнктивит и дефицит муцина в слезной пленке. Поглощение краски может также наблюдаться при герпесвирусном кератите лошадей и ранней стадии грибкового кератита.

ФИКСАЦИЯ ЛОШАДИ ДЛЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

У неконтактных лошадей обследование облегчается сочетанием внутривенной седации, блокады двигательных нервов и местной анестезии. Иногда требуется закрутка. Для седации обычно достаточно введения короткодействующего препарата, например ксилазина (0,5-1,0 мг/кг внутривенно) или детомидина (0,005-0,2 мг/кг внутривенно). Для проведения офтальмологической диагностики наиболее практичны нервные блокады, вызывающие акинезию век. Описано несколько методик, но автор предпочитает инъецировать 1-2 мл 2% лидокаина при помощи иглы 25G над векоушным нервом в месте его пересечения с дорсальной поверхностью скуловой дуги. В этой области векоушной нерв можно пропальпировать, осторожно проведя кончиком расположенного вертикально указательного пальца по скуловой дуге. Акинезия развивается через 1-5 минут в зависимости от объема инъекции и правильности ее выполнения. Продолжительность варьирует, но может составлять до 2- 3 часов. Для проведения диагностических процедур, включая тонометрию, промывание носо-слезного канала и выполнение кератоконъюнктивальных соскобов для цитологического исследования, может потребоваться местное нанесение офтальмологического анестетика (например, 0,5% пропаракаина).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА

Если это возможно, офтальмологическое обследование нужно проводить в тихой обстановке, где возможно произвести затемнение. Исследование в обстановке с ярким светом может затемнить отклонения в прозрачной среде или тканях глаза. Часто критически важно придерживаться определенной последовательности при офтальмологическом обследовании и выполнении диагностических тестов, так как проведение одного диагностического теста может искажать результаты последующих тестов. Ниже приведены примеры.

Нейроофтальмологическое исследование

Палпебралъный и корнеальный рефлексы
Палпебральный и корнеальный рефлексы демонстрируют функциональную целостность V и VII пары черепно-мозговых нервов. Палпебральный рефлекс проверяют, слегка касаясь периокулярной зоны. Исследующий должен отметить скорость и полноту закрытия век. Корнеальный рефлекс оценивают, слегка касаясь поверхности роговица ватным валиком. Нормальный ответ подразумевает ретракцию глазного яблока и смыкание век.
Окулоцефалъный рефлекс
Окулоцефальный рефлекс указывает на состояние вестибулярных путей, медиального продольного пучка и черепно-мозговых нервов, иннервирующих наружные мышцы глаза, включая III IV и VI пары. Во время того, как голова лошади смещается из стороны в сторону, и затем вверх-вниз, следует обратить внимание на результирующие движения глаз. Нормальной реакцией является физиологический нистагм с быстрой фазой в направлении смещения головы.
Реакция зрачка на свет (зрачковый рефлекс)
Реакция зрачка на свет (РЗС) характеризует афферентную функцию сетчатки, зрительного нерва и зрительного пути, равно как эфферентную функцию III пары черепно-мозговых нервов (парасимпатических составляющих). РЗС следует оценивать в темноте и перед седацией или инстилляцией местных мидриатиков. Перед оценкой РЗС исследующий должен проверить симметрию зрачков. Если исследующий стоит в 2-х метрах прямо перед лошадью и использует прямой офтальмоскоп (настроенный на 0 диоптрий), то возможно одновременно наблюдать отражение тапетума обоих глаз. Эту процедуру следует выполнить при окружающем свете и в темноте. Следует отметить различия в размере зрачка (анизокрия). Для оценки РЗС необходимо направить на глаз яркий фокальный источник света и следить за степенью констрикции ипсилатерального зрачка (прямая РЗС). Затем исследующий быстро смещает источник света для освещения противоположного глаза и наблюдает за степенью уже существующей констрикции (согласованная РЗС), равно как и за усилением констрикции, которая должна наступить под воздействием прямого раздражения. У лошадей амплитуда (величина) согласованной РЗС минимальна. Использование неяркого источника света, а также испуг и возбуждение будут уменьшать скорость и полноту РЗС. Нормальная РЗС не свидетельствует о состоянии зрения, так как зрение - кортикальный феномен, а не рефлекс.
Оценка зрения
Способность лошади передвигаться между серией препятствий на своем пути или в незнакомой обстановке может помочь охарактеризовать функциональный зрительный дефицит. Целесообразно проводить этот тест при разных условиях освещения. Реакция на угрозу позволяет грубо оценить зрение отдельного глаза. Оценить реакцию на угрозу можно, медленно поднося руку в поле зрения лошади или жестикулируя перед ее глазом, при этом удерживая противоположный глаз закрытым. Важно не вызвать тактильную реакцию, провоцируя излишнее движение воздуха, или касаясь вибрисс. Реакция на угрозу может быть несовершенной до достижения лошадью 2-3-недельного возраста. Рефлекс на ослепляющий свет - нормальный ответ на раздражение ярким светом, направленным на глаз, и заключается в ретракции глазного яблока и смыкании век. Так как рефлекс на ослепляющий свет является подкорковым феноменом, он является ценным критерием в клинической дифференциации корковых при-
чин слепоты от слепоты, связанной с заболеваниями сетчатки, зрительного нерва или зрительного пути.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

Оценку анатомических или физиологических отклонений век следует выполнять при помощи освещения и, если необходимо, увеличения. Рельефная борозда, расположенная над веками параллельно их краям, разделяет верхнее и нижнее веко на орбитальную и тарзальную части. На латеральных двух третях верхнего века расположены многочисленные ресницы. В норме ресницы направлены почти перпендикулярно к поверхности роговицы. Вдоль основания нижнего века и на медиальном участке основания верхнего века расположено различное число вибрисс. При близком исследовании краев век можно обнаружить множество мелких отверстий мейбомиевых (тарзальных) желез, приблизительно 40-50 на верхнем и 30-40 на нижнем веке. Если слегка вывернуть веки наружу, мейбомиевы железы можно увидеть через конъюнктиву век как матовые, цвета слоновой кости или белые линии, ориентированные перпендикулярно к краю века.
При исследовании поверхности конъюнктивы следует обратить внимание на такие признаки, как гиперемия, хемоз и/или образования фолликулов. Конъюнктива век плотно примыкает к веку, в то время как конъюнктива глазного яблока прилегает хуже и свободно смещается над поверхностью склеры. Конъюнктива глазного яблока в норме светопроницаема, за исключением случаев, когда она пигментирована. Конъюнктива, прилегающая к лимбу, часто пигментирована, как и височная часть конъюнктивы глазного яблока. Слезный бугорок - это варьирующее в размере, гладкое выступающее конъюнктивальное образование, которое находится на медиальной стороне глазной щели. Бугорок обычно темно-пигментирован и может иметь тонкие выступающие волоски на своей поверхности.
За исключением своего переднего края мигательная перепонка в норме втянута в задненосовую часть орбиты. Передний край, как правило, пигментирован, хотя отсутствие пигмента может быть нормальным у лошадей со слабой периокулярной пигментацией. Ретрацкия глазного яблока приводит к пассивному передвижению мигательной перепонки над поверхностью роговицы. Ретропульсия глазного яблока внутрь орбиты (путем надавливания на глаз через верхнее веко) влечет за собой выпячивание мигательной перепонки, облегчая, таким образом, осмотр ее палпебральной поверхности. Бульбарную поверхность третьего века можно исследовать, осторожно захватив передний край пинцетом и вывернув его при помощи легкого вытягивания наружу. Обычно требуются седация, блокада веко-ушного нерва и местная анестезия.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЕЗНОГО АППАРАТА

Оценка выработки водянистой слезы проводится при помощи слезной пробы Ширмера (СПШ). Хотя СПШ у лошадей выполняется редко, показаниями являются сухая, выглядящая матовой роговица и хронический кератоконъюнктивит по неясной причине. Проба проводится посредством размещения имеющейся в продаже полоски для СПШ между роговицей и нижним веком в зоне близ соединения латеральной и средней третей нижнего века. Нормальные показатели у лошадей чрезвычайно вариабельны, но в целом довольно высокие. Так как имеющиеся в продаже полоски для СПШ часто полностью увлажняются за одну минуту, рекомендуется проводить измерение в течение 30 секунд; нормальными являются показатели >20 мм/30 секунд. СПШ следует выполнять перед седацией или местным нанесением растворов, включая анестетики.
Исследование системы оттока слезы включает визуальную ревизию верхней и нижней слезных точек (расположенных на расстоянии 8-9 мм от медиального угла глаза на конъюнктивальной стороне каймы века) и носового отверстия слезно-носового протока (расположенного медиально на дне преддверия носовой полости рядом со слизисто-кожным соединением). Физиологическая проходимость слезно-носового протока оценивается путем инстилляции флуоресцеина натрия на поверхность глаза и наблюдения за вытеканием красителя через носовое отверстие. У здоровой лошади прохождение может занимать до 5 минут. Анатомическую проходимость можно исследовать при помощи слезно-носового катетера, присоединенного к шприцу, наполненному промывающим раствором (физиологическим раствором). Закапывают раствор местного анестетика, и осторожно вводят катетер в верхнюю или нижнюю слезную точку и соответствующий каналец. Затем перекрывают не катетеризированную точку, прижимая ее пальцем, и ирригируют раствором слезно-носовой проток через носовое отверстие. Эту процедуру можно выполнить более легким альтернативным способом посредством ретроградной катетеризации носового отверстия слезно-носового протока мочевым катетером (5Fr). Катетер продвигают на 3-4 см и осторожно из шприца вводят 20-40 мл физиологического раствора, одновременно препятствуя обратному его оттоку из носового отверстия, прижимая последний пальцем. Введенная жидкость должна появиться вытекающей из слезных точек. Перед промыванием слезно-носового протока часто требуется седация.

ИССЛЕДОВАНИЕ РОГОВИЦЫ

Роговица оценивается при помощи яркого фокального источника света с дополнительным увеличением или без него. Исследование с помощью щелевой лампы предоставляет дополнительную детализацию, включая приблизительную толщину роговицы и глубину корнеальных повреждений. Нормальная роговица взрослой лошади горизонтально овальная с горизонтальным размером 28-32 мм, вертикальным размером 23-26 мм и приблизительно 0,7-0,8 мм толщиной. Назальнгш сторона роговицы вертикально шире, чем височная. Нормальная роговица должна быть оптически прозрачна, лишена васкуляризации и не пигментирована. Медиально и латерально на корнеосклеральном стыке видна тонкая линия серого или белого цвета, которая представляет собой трабекулярные прикрепления гребешковой связки к задней поверхности роговицы. Незаметные помутнения роговицы можно упустить из виду без использования различных методов освещения во время ее обследования. Сначала следует направить диффузное фокальное освещение перпендикулярно роговице и почти параллельно со зрительной осью наблюдающего. Затем, в то время как наблюдающий сохраняет ту же позицию, источник света должен быть направлен косо -затем почти перпендикулярно к поверхности роговицы, чтобы выявить едва различимые или незаметные повреждения. Местное нанесение флуоресцеина натрия поможет выявить изъязвление роговицы,

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

Переднюю камеру обследуют при помощи фокального источника света (с дополнительным увеличением или без такового) и биомикроскопа с щелевой лампой. Следует определить глубину передней камеры (расстояние между задней поверхностью роговицы и хрусталиково-радужковой диафрагмой) и прозрачность водянистой влаги. Отклонения в глубине передней камеры могут указывать на изменение нормального положения или объема хрусталика. Водянистая влага в норме оптически прозрачна. Равномерное помутнение этой жидкости указывает на аномально высокое содержание белка или присутствие клеток. Фокальное помутнение может говорить о присутствии в передней камере стекловидного тела или фибрина. Исследование с щелевой лампой позволяет определить незначительное помутнение, которое можно не уловить без применения этого инструмента.
Легкодоступной и недорогой альтернативой биомикроскопу с щелевой лампой, которая может быть использована для определения глубины передней камеры и прозрачности водянистой влаги, является прямой офтальмоскоп, настроенный на минимальную точечную диафрагму. Инструмент удерживают на расстоянии около 1 см от центра роговицы. Исследующий не видит сквозь инструмент, но вместо этого получает возможность занять выигрышную позицию перпендикулярно направлению луча света. Это позволяет исследующему наблюдать, как луч света проходит через роговицу, водянистую влагу и переднюю часть хрусталика. Отражения нужно наблюдать на границах раздела между воздухом и слезной пленкой (корнеальное отражение) и водянистой влагой и передней капсулой хрусталика (хрусталиковое отражение). He должно быть видно, как свет проходит сквозь водянистую влагу. Если исследующий наблюдает гомогенный луч света, проходящий сквозь водянистую влагу (например, «свет в тумане»), то присутствует помутнение. Следует провести ревизию вентральной части передней камеры на предмет осевшего (гравитационного) клеточного дебриса.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ

Радужная оболочка чаще окрашена в оттенки коричневого цвета, но также может быть золотистой, голубой или белой. Могут иметь место различия между двумя радужными оболочками или же множество цветов одной и той же радужки (гетерохромия радужки). При констрикции зрачковая щель у взрослой лошади горизонтально-овальная, а у новорожденных почти круглая. При дилятации зрачковая щель в норме круглая, как у взрослых, так и у новорожденных. На дорсальном крае зрачка имеются градинки corpora nigra (градинки-виноградные зерна, granula iridica) - ряд выступающих, интенсивно пигментированных увеальных телец различного размера. Градинки также присутствуют внизу, но они выступают меньше. Иногда в здоровом глазу градинки отсутствуют. При близком исследовании радужной оболочки с помощью косого освещения выявляется текстурированная поверхность с множеством мелких бороздок и складок. Постоянные зрачковые перепонки (остатки эмбриональных сосудов) всегда исходят из края поверхности радужки и часто обнаруживаются в нормальных глазах.
Можно визуализировать назальную и височную зоны периферической части радужной оболочки, где трабекулы радужно-роговичного угла следуют от поверхности радужной оболочки к роговице. Для исследования назального и височного радужно-роговичных углов нет необходимости в применении гониолинз.

ИССЛЕДОВАНИЕ ХРУСТАЛИКА

Полное исследование хрусталика требует фармакологического мидриаза. Автор рекомендует местное применение 1% раствора тропикамида. Хрусталик необходимо обследовать на предмет помутнения, изменений в положении и размера. Нормальный хрусталик должен быть оптически прозрачным. У лошадей старшего возраста весь хрусталик желтого цвета, и может наблюдаться нуклеарный склероз, но он не должен препятствовать прохождению света. Препятствующие свету помутнения хрусталика должны быть оценены на предмет размера, плотности и локализации. Такие помутнения можно легко выявить посредством отдаленной прямой офтальмоскопии (описано выше). Исследование хрусталика с помощью биомикроскопа с щелевой лампой позволит определить помутнения хрусталика чрезвычайно малых размеров и облегчит их локализацию. Периферическая кромка (экватор) хрусталика не должна быть видна. Визуализация экватора хрусталика может указывать на нестабильность последнего (подвывих, вывих), микрофакию (врожденно маленький хрусталик) или колобому хрусталика.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАДНЕГО СЕКТОРА

Местное нанесение 1% раствора тропикамида приводит к мидриазу, который у нормальной лошади может длиться 4-8 часов. Многократное нанесение (2-3 раза) тропикамида с интервалом 3-5 минут вызывает более быструю и полную дилятацию зрачка. Более длительно действующие мидриатики, например атропина сульфат, действуют более медленно, продолжительно и не должны применяться в диагностических целях.
Исследование стекловидного тела проводится с применением фокального источника света, щелевой лампы или прямого офтальмоскопа. В норме стекловидное тело - оптически прозрачное гелеобразное вещество. Плотные затемнения внутри стекловидного тела или его разжижение являются отклонениями и должны быть отмечены. До 4-месячного возраста у лошадей могут выявляться остатки артерии стекловидного тела.
Глазное дно лошади можно осмотреть с помощью одного трансиллюминатора, хотя существенно больше деталей можно наблюдать при прямой или непрямой офтальмоскопии. Глазное дно лошади топографически разделено на зону тапетума (tapetum lucidum) (отражательной оболочки), которая расположена в дорсальной половине дна, и нетапетумную зону (nontapetum). Зона тапетума приблизительно треугольной формы и может иметь желтый, зеленый или синий цвет. Отсутствие tapetum lucidum является вариантом нормы. Нетапетумная зона в целом сильно пигментирована, хотя часто встречается отсутствие пигментации в этой зоне у светлоокрашенных лошадей и в глазах с голубой радужной оболочкой. Отсутствие пигментации или слабая пигментация позволяют визуализировать сосуды сетчатки. Звездчатое расположение крупных вен (водоворот вен) часто можно видеть на светлоокрашенном дне. Диск зрительного нерва у лошадей неизменно расположен в нетапетумной зоне. Он находится немного вентрально и латерально от заднего полюса глазного яблока и имеет горизонтально-овальную форму у взрослых животных и более округлую у молодых. Диск зрительного нерва имеет оранжево-розовый цвет, а его нижняя кромка часто неровная. Приблизительно 40-60 мелких кровеносных сосудов сетчатки отходят радиально от периферии диска зрительного нерва, клинически различить артериолы и венулы невозможно. Сосудистый рисунок сетчатки лошадей содержит малоразветвленные кровеносные сосуды, простирающиеся только на короткое расстояние от диска. Сосуды сетчатки, которые начинаются от диска в горизонтальном меридиане простираются приблизительно на 2 диаметра диска от последнего. Концом вперед тапетумные эмиссарии и сосудисто-капиллярное кровоснабжение выглядят, как множественные мелкие, равномерно распределенные черные точки («звезды Уинслоу»). Существует широкий диапазон клинического вида нормального глазного дна, и дифференциация между вариантами нормы и патологией часто затруднительна.