Wybór metody leczenia zmian tętnic głównych kończyn dolnych typu D wg TASC. Czy naprawdę konieczne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń w codziennej praktyce klinicznej? Jak leczyć niedrożność tętnic (niedrożność naczyń) kończyn dolnych

Niedrożność lub zwężenie naczyń kończyn dolnych najczęściej występuje z powodu miażdżycy tętnic, zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń (zapalenie wsierdzia), zapalenia aorty i dysplazji włóknisto-mięśniowej. Choroby te są główną przyczyną niewydolności tętnic obwodowych.

Zwężenie i obliteracja tętnic powoduje gwałtowne zmniejszenie przepływu krwi, pogorszenie krążenia krwi w naczyniach mikrokrążenia, ograniczenie dostarczania tlenu do tkanek, niedotlenienie tkanek i zaburzenia metabolizmu tkankowego. Ta ostatnia pogarsza się z powodu ujawnienia zespoleń tętniczo-żylnych. Spadek prężności tlenu w tkankach prowadzi do akumulacji niecałkowicie utlenionych produktów przemiany materii i kwasicy metabolicznej. W tych warunkach zwiększają się właściwości adhezyjne i agregacyjne, a zmniejszają się właściwości dezagregacyjne płytek krwi, wzrasta agregacja erytrocytów, wzrasta lepkość krwi, co nieuchronnie prowadzi do nadkrzepliwości i tworzenia skrzepów krwi. Zakrzepy blokują mikrokrążenie, zaostrzają stopień niedokrwienia dotkniętego narządu. Na tym tle rozwija się rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Aktywacji makrofagów, neutrofilowych leukocytów, limfocytów i komórek śródbłonka w warunkach niedokrwienia towarzyszy uwalnianie cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), które odgrywają ważną rolę w regulacji mikrokrążenie, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych i zakrzepica naczyń, uszkodzenie (martwica) tkanek przez aktywne rodniki tlenowe. W tkankach wzrasta zawartość histaminy, serotoniny, prostaglandyn, które działają toksycznie na błony. Przewlekła hipoksja prowadzi do rozpadu lizosomów i uwolnienia hydrolaz, które niszczą komórki i tkanki. Organizm jest uczulony przez produkty rozpadu białek. Istnieją patologiczne procesy autoimmunologiczne, które zaostrzają zaburzenia mikrokrążenia i zwiększają miejscowe niedotlenienie i martwicę tkanek.

Obraz kliniczny i diagnoza. W zależności od stopnia niedoboru dopływu krwi tętniczej do zajętej kończyny rozróżnia się cztery etapy choroby (zgodnie z klasyfikacją Fontaine-Pokrovsky'ego).

Etap I - kompensacja funkcjonalna. Pacjenci zauważają chłód, drgawki i parestezje w kończynach dolnych, czasami mrowienie i pieczenie w opuszkach palców, zmęczenie, zmęczenie. Po schłodzeniu kończyny stają się blade, stają się zimne w dotyku. Podczas próby marszowej po 500-1000 m występuje chromanie przestankowe. W celu ujednolicenia testu marszowego zaleca się, aby pacjent poruszał się z prędkością 2 kroków na sekundę (wg metronomu). Długość przebytej drogi określa się przed pojawieniem się bólu w mięśniu łydki oraz czas do całkowitego braku możliwości dalszego chodzenia. Test wygodnie przeprowadza się na bieżni. Według wskaźników testu marszowego można ocenić postęp choroby i powodzenie leczenia. Chromanie przestankowe występuje z powodu niedostatecznego dopływu krwi do mięśni, upośledzonego wykorzystania tlenu i akumulacji niedotlenionych produktów przemiany materii w tkankach.

Etap II - subkompensacja. Wzrasta intensywność chromania przestankowego. Przy określonym tempie marszu pojawia się już po pokonaniu dystansu 200-250 m (etap Pa) lub nieco mniej (etap Hb). Skóra stóp i nóg traci wrodzoną elastyczność, staje się sucha, łuszcząca się, na powierzchni podeszwowej ujawnia się nadmierne rogowacenie. Wzrost paznokci spowalnia, gęstnieją, stają się kruche, matowe, nabierając matowego lub brązowego koloru. Zaburzony jest również wzrost włosów na zajętej kończynie, co prowadzi do pojawienia się obszarów łysienia. Zaczyna się rozwijać zanik podskórnej tkanki tłuszczowej i małych mięśni stopy.

Etap III - dekompensacja. Ból pojawia się w chorej kończynie w spoczynku, chodzenie staje się możliwe dopiero w odległości 25-50 m. Kolor skóry zmienia się dramatycznie w zależności od pozycji chorej kończyny: podczas podnoszenia jej skóra blednie, po opuszczeniu zaczerwienienie pojawia się skóra, staje się cieńsza i łatwo podatna na uszkodzenia. Drobne urazy spowodowane otarciami, stłuczeniami, przecięciem paznokci prowadzą do powstawania pęknięć i powierzchownych bolesnych owrzodzeń. Postępujący zanik mięśni podudzia i stopy. Zatrudnialność jest znacznie zmniejszona. W zespole silnego bólu, aby złagodzić cierpienie, pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję - leżąc z nogami opuszczonymi.

Etap IV - zmiany destrukcyjne. Ból stopy i palców staje się stały i nie do zniesienia. Powstałe owrzodzenia zwykle znajdują się w dystalnych kończynach, częściej na palcach. Ich brzegi i spód pokryte są brudnoszarym nalotem, nie ma ziarniny, wokół nich występuje naciek zapalny; obrzęk stawów stopy i podudzia. Rozwój zgorzel palców i stóp często przebiega w zależności od typu mokrej zgorzeli. Zdolność do pracy na tym etapie jest całkowicie stracona.

Poziom okluzji pozostawia pewien ślad na klinicznych objawach choroby. Porażka segmentu udowo-podkolanowego charakteryzuje się „niskim” chromaniem przestankowym - pojawieniem się bólu w mięśniach łydek. Zmiany miażdżycowe końcowej aorty brzusznej i tętnic biodrowych (zespół Lerisha) charakteryzują się „wysokim” chromaniem przestankowym (bóle mięśni pośladkowych, mięśni ud i stawu biodrowego), zanikiem mięśni nóg, impotencją, spadkiem lub brak tętna w tętnicy udowej. Impotencja jest spowodowana naruszeniem krążenia krwi w układzie tętnic biodrowych wewnętrznych. Występuje w 50% obserwacji. Zajmuje mało znaczące miejsce wśród innych przyczyn impotencji. U niektórych pacjentów z zespołem Leriche'a skóra kończyn staje się kością słoniową, na biodrach pojawiają się plamy łysienia, hipotrofia mięśni kończyn staje się bardziej wyraźna, czasami skarżą się na ból w okolicy pępka, który występuje podczas ćwiczeń. Bóle te są związane z przełączaniem przepływu krwi z układu tętnic krezkowych do układu tętnicy udowej, czyli z zespołem „kradzieży krezki”.

W większości przypadków prawidłową diagnozę można ustalić za pomocą rutynowego badania klinicznego, a specjalne metody badawcze z reguły tylko ją szczegółowo opisują. Planując leczenie zachowawcze, przy prawidłowym wykorzystaniu metod klinicznych, można zrezygnować z szeregu badań instrumentalnych. Diagnostyka instrumentalna ma niewątpliwy priorytet w okresie przygotowania przedoperacyjnego, podczas operacji i obserwacji pooperacyjnej.

Inspekcja dostarcza cennych informacji o naturze procesu patologicznego. W przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych u pacjentów zwykle rozwija się hipotrofia mięśni, zmniejsza się wypełnienie żył odpiszczelowych (objaw bruzdy lub wyschnięte koryto rzeki), zmienia się kolor skóry (bladość, marmurkowatość itp.). Pojawiają się wówczas zaburzenia troficzne w postaci wypadania włosów, suchości skóry, zgrubień i łamliwości paznokci itp. W ciężkim niedokrwieniu na skórze pojawiają się pęcherze wypełnione płynem surowiczym. Częściej występuje martwica sucha (mumifikacja) lub mokra (zgorzel mokra) dystalnych odcinków kończyny.

Palpacja i osłuchiwanie naczyń nogi dostarczają istotnych informacji o lokalizacji procesu patologicznego. Tak więc brak tętna na tętnicy podkolanowej wskazuje na obliterację odcinka udowo-podkolanowego, a zanik tętna na udzie wskazuje na uszkodzenie tętnic biodrowych. U wielu pacjentów z wysoką niedrożnością aorty brzusznej pulsacji nie można wykryć nawet przy badaniu palpacyjnym aorty przez przednią ścianę brzucha. U 80-85% pacjentów z zarostową miażdżycą puls nie jest wykrywany na tętnicy podkolanowej, au 30% na tętnicy udowej. Należy pamiętać, że niewielka liczba pacjentów (10-15%) może mieć izolowaną zmianę naczyniową podudzia lub stopy (postać dystalna). Wszyscy pacjenci powinni wykonać osłuchiwanie tętnic udowych, biodrowych i aorty brzusznej. Nad tętnicami zwężonymi zwykle słychać szmer skurczowy. Przy zwężeniu aorty brzusznej i tętnic biodrowych można go dobrze określić nie tylko nad przednią ścianą brzucha, ale także na tętnicach udowych pod więzadłem pachwinowym.

Selektywne uszkodzenie tętnic dystalnych powoduje, że u pacjentów z zarostowym zapaleniem zakrzepowo-zatorowym przede wszystkim zanika pulsacja tętnic na stopach. Jednocześnie należy pamiętać, że u 6-25% praktycznie zdrowych osób puls na tętnicy grzbietowej stopy może nie być określony z powodu anomalii w jej położeniu. Dlatego bardziej wiarygodnym znakiem jest brak impulsu na tylnej tętnicy piszczelowej, której pozycja anatomiczna nie jest tak zmienna.

testy funkcjonalne. Objawem niedokrwienia podeszwowego Oppela jest blednięcie podeszwy stopy zajętej kończyny, uniesionej pod kątem 45 °. W zależności od szybkości blanszowania można ocenić stopień zaburzeń krążenia w kończynie. W ciężkim niedokrwieniu pojawia się w ciągu 4-6 s. Później dokonano zmian w teście Goldflama i Samuelsa, co pozwoliło dokładniej ocenić czas pojawienia się blanszowania i przywrócenia krążenia krwi. W pozycji leżącej pacjent proszony jest o uniesienie obu nóg i trzymanie ich pod kątem prostym w stawie biodrowym. W ciągu 1 minuty oferują zginanie i rozpinanie stóp w stawie skokowym. Określ czas pojawienia się blednięcia stóp. Następnie pacjentowi proponuje się szybko zająć pozycję siedzącą z nogami w dół i zanotować czas do wypełnienia żył i pojawienia się przekrwienia reaktywnego. Uzyskane dane można przetwarzać cyfrowo, co umożliwia ocenę zmian w krążeniu krwi podczas zabiegu.

Test Goldflama. W pozycji pacjenta na plecach z nogami uniesionymi nad łóżko proponuje się mu wykonanie zgięcia i wyprostu w stawach skokowych. Z naruszeniem krążenia krwi po 10-20 ruchach pacjent odczuwa zmęczenie w nodze. Jednocześnie monitorowany jest kolor podeszwowej powierzchni stóp (test Samuelsa). W przypadku ciężkiej niewydolności krążenia blednięcie stóp następuje w ciągu kilku sekund.

Przykładowe Sitenki - Szamowa utrzymywany w tej samej pozycji. Opaska uciskowa jest nakładana na górną jedną trzecią uda, aż tętnice zostaną całkowicie zaciśnięte. Po 5 minutach bandaż jest usuwany. Zwykle nie później niż 10 s pojawia się przekrwienie reaktywne. W przypadku niewydolności krążenia tętniczego czas pojawienia się przekrwienia reaktywnego wydłuża się kilkakrotnie.

Zjawisko kolana Panchenko ustalona w pozycji siedzącej. Pacjent, przerzucając obolałą nogę przez zdrowe kolano, wkrótce zaczyna odczuwać bóle mięśni łydek, uczucie drętwienia stopy, uczucie pełzania w opuszkach palców dotkniętej chorobą kończyny.

Objaw kompresji łożyska paznokcia polega na tym, że gdy końcowa paliczka pierwszego palca jest ściskana w kierunku przednio-tylnym przez 5-10 s u zdrowych osób, powstałe blednięcie łożyska paznokcia zostaje natychmiast zastąpione normalnym kolorem. Z naruszeniem krążenia krwi w kończynie trwa kilka sekund. W przypadku zmiany płytki paznokcia nie ściska się łożysko paznokcia, ale fałd paznokcia. U pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego biała plama na skórze powstała w wyniku ucisku znika powoli, w ciągu kilku sekund lub dłużej.

Reografia ultrasonograficzna dopplerowska, przezskórne oznaczanie pO 2 i pCO 2 kończyn dolnych pozwalają określić stopień niedokrwienia chorej kończyny.

Zmiany obliteracyjne charakteryzują się spadkiem amplitudy fali głównej krzywej reograficznej, gładkością jej konturów, zanikiem fal dodatkowych oraz znacznym spadkiem wartości wskaźnika reograficznego. Reogramy zarejestrowane z dystalnych części zajętej kończyny w przypadku dekompensacji krążenia są liniami prostymi.

Dane USG dopplerowskie zwykle wskazują na spadek ciśnienia regionalnego i liniową prędkość przepływu krwi w dystalnych odcinkach zajętej kończyny, zmianę krzywej prędkości przepływu krwi (rejestruje się tzw. główny zmieniony lub poboczny typ przepływu krwi), spadek wskaźnika ciśnienia skurczowego w kostce, który wywodzi się ze stosunku ciśnienia skurczowego w kostce do ciśnienia w barku.

Za pomocą ultrasonograficznego skanowania dupleksowego u pacjentów z zespołem Leriche'a można wyraźnie uwidocznić zmiany w końcowej aorcie brzusznej i tętnicach biodrowych, niedrożność lub zwężenie tętnicy udowej, podkolanowej, określić charakter i czas trwania zmiany w głównej mierze tętnice poboczne (w szczególności w tętnicy głębokiej uda). Pozwala określić lokalizację i zakres procesu patologicznego, stopień uszkodzenia tętnic (okluzja, zwężenie), charakter zmian hemodynamiki, krążenie oboczne, stan dystalnego krwioobiegu.

Weryfikacja diagnozy miejscowej odbywa się za pomocą angiografii (tradycyjna angiografia rentgenowska, MR lub CT) - najbardziej pouczająca metoda diagnozowania miażdżycy zarostowej. Angiograficznymi objawami miażdżycy są ubytki wypełnienia brzeżnego, skorodowane kontury ścian naczyń z obszarami zwężeń, obecność odcinkowych lub rozległych niedrożności z wypełnieniem odcinków dystalnych siecią zabezpieczeń.

W przypadku zapalenia zakrzepowo-naczyniowego angiogramy określają dobrą drożność tętnic aorty, biodrowej i udowej, stożkowe zwężenie dystalnego odcinka tętnicy podkolanowej lub proksymalnych odcinków tętnic piszczelowych, obliterację tętnic kończyn dolnych na pozostałej długości siecią wielokrotne, małe kręte zabezpieczenia. Tętnica udowa, jeśli jest zaangażowana w proces patologiczny, wydaje się być równomiernie zwężona. Charakterystyczne jest, że kontury dotkniętych chorobą naczyń są zwykle równe.

Chirurgia. Wskazania do wykonania operacji rekonstrukcyjnych w przypadku zmian segmentowych można określić począwszy od stadium IIb choroby. Przeciwwskazaniem są ciężkie współistniejące choroby narządów wewnętrznych – serca, płuc, nerek itp., całkowite zwapnienie tętnic, brak drożności łożyska dystalnego. Przywrócenie głównego przepływu krwi uzyskuje się za pomocą endarterektomii, przetoki pomostowej lub protetyki.

Z obliteracją tętnicy w odcinku udowo-podkolanowym wykonać przetokę udowo-podkolanową lub udowo-piszczelową z odcinkiem żyły odpiszczelowej. Mała średnica żyły odpiszczelowej (poniżej 4 mm), wczesne rozgałęzienia, żylaki, miażdżyca tętnic ograniczają jej zastosowanie do celów plastycznych. Jako materiał z tworzywa sztucznego stosuje się żyłę pępowinową noworodków, przeszczepy allogeniczne, liofilizowane ksenoprzeszczepy z tętnic bydła. Protezy syntetyczne mają ograniczone zastosowanie, ponieważ często po operacji w niedalekiej przyszłości powodują zakrzepicę. W pozycji udowo-podkolanowej najlepsze okazały się protezy politetrafluoroetylenowe.

Ze zmianami miażdżycowymi aorty brzusznej i tętnic biodrowych wykonać pomostowanie aortalno-udowe lub resekcję rozwidlenia aorty i protetykę za pomocą protezy syntetycznej bifurkacji. W razie potrzeby operację można zakończyć wycięciem martwiczych tkanek.

W ostatnich latach w leczeniu zmian miażdżycowych tętnic rozpowszechniła się metoda rentgenowskiego poszerzenia naczyń i zatrzymania światła poszerzonego naczynia za pomocą specjalnego metalowego stentu. Metoda jest dość skuteczna w leczeniu odcinkowych miażdżycowych niedrożności oraz zwężeń odcinka udowo-podkolanowego i tętnic biodrowych. Z powodzeniem stosowany jest również jako dodatek do zabiegów rekonstrukcyjnych, w leczeniu zmian „wielopiętrowych”.

W przypadku makroangiopatii cukrzycowych operacje rekonstrukcyjne pozwalają nie tylko przywrócić główny przepływ krwi, ale także poprawić krążenie krwi w mikronaczyniu. Ze względu na porażkę naczyń o małej średnicy, a także występowanie tego procesu, operacje rekonstrukcyjne w przypadku zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń mają ograniczone zastosowanie.

Obecnie dla niedrożności łożyska dystalnego (tętnice podudzia i stopy) opracowywane są metody tzw. rewaskularyzacji pośredniej kończyny. Należą do nich takie rodzaje interwencji chirurgicznych, jak arterializacja układu żylnego, rewaskularyzacja osteotrepanacji.

W przypadku rozlanych zmian miażdżycowych tętnic, jeśli ze względu na ciężki stan ogólny pacjenta niemożliwe jest wykonanie operacji rekonstrukcyjnej, a także w dystalnych postaciach zmiany, skurcz tętnic obwodowych jest eliminowany poprzez wykonanie sympatektomia lędźwiowa, w wyniku której poprawia się krążenie oboczne. Obecnie większość chirurgów ogranicza się do resekcji dwóch lub trzech zwojów lędźwiowych. Wykonaj jednostronną lub obustronną sympatektomię lędźwiową. W celu wyizolowania zwojów lędźwiowych stosuje się dostęp pozaotrzewnowy lub dootrzewnowy.

Nowoczesny sprzęt pozwala na wykonanie endoskopowej sympatektomii lędźwiowej. Skuteczność operacji jest najwyższa u pacjentów z umiarkowanym niedokrwieniem zajętej kończyny (II stopień choroby), a także w zmianach zlokalizowanych poniżej więzadła pachwinowego.

W przypadku martwicy lub zgorzeli istnieją wskazania do amputacji kończyny. Jednocześnie poziom amputacji zależy od stopnia i stopnia uszkodzenia głównych tętnic oraz stanu krążenia obocznego.

Objętość interwencji chirurgicznej powinna być ściśle zindywidualizowana i wykonana z uwzględnieniem ukrwienia kończyny i wygody późniejszej protetyki. Przy izolowanej martwicy palców z wyraźną linią demarkacyjną wykonuje się eksartykulację paliczków z resekcją głowy kości stępu lub nekrektomią. Przy częstszych zmianach wykonuje się amputacje palców, amputacje przezśródstopia i amputację stopy w stawie poprzecznym - Chopar. Rozprzestrzenianie się procesu martwiczego od palców stóp do stóp, rozwój mokrej zgorzeli, nasilenie objawów ogólnego zatrucia są wskazaniami do amputacji kończyny. W niektórych przypadkach można go wykonać na poziomie górnej jednej trzeciej nogi, w innych - w dolnej trzeciej części uda.

Leczenie zachowawcze wskazany we wczesnych (I-Pa) stadiach choroby, a także w obecności przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego lub braku warunków technicznych do jego wykonania u pacjentów z ciężkim niedokrwieniem. Powinien mieć charakter złożony i patogenetyczny. Leczenie lekami wazoaktywnymi ma na celu poprawę wewnątrzkomórkowego wykorzystania tlenu, poprawę mikrokrążenia i stymulację rozwoju zabezpieczeń.

Podstawowe zasady leczenia zachowawczego:

eliminacja wpływu niekorzystnych czynników (zapobieganie wychłodzeniu, zakaz palenia, picia alkoholu itp.);

chodzenie treningowe;

eliminacja skurczu naczyń za pomocą środków przeciwskurczowych (pentoksyfilina, complamin, cynaryzyna, vazaprostan, nikospan);

łagodzenie bólu (niesteroidowe leki przeciwbólowe);

poprawa procesów metabolicznych w tkankach (witaminy z grupy B, kwas nikotynowy, solcoseryl, anginina, prodectin, parmidin, dalargin);

normalizacja procesów krzepnięcia krwi, adhezyjnych i agregacyjnych funkcji płytek krwi, poprawa właściwości reologicznych krwi (antykoagulanty pośrednie, z odpowiednimi wskazaniami – heparyna, reopolyglucyna, kwas acetylosalicylowy, tiklid, chimes, trental).

Najpopularniejszym lekiem w leczeniu pacjentów z przewlekłymi chorobami zarostowymi tętnic jest trental (pentoksyfilina) w dawce do 1200 mg na dobę doustnie i do 500 mg dożylnie.

U pacjentów z krytycznym niedokrwieniem (stadia III-IV) najskuteczniejszy jest wasaprostan. U pacjentów z autoimmunologiczną genezą choroby konieczne staje się stosowanie kortykosteroidów, immunostymulantów. Większość pacjentów z miażdżycą wymaga korekty gospodarki lipidowej, której należy dokonać na podstawie danych o zawartości cholesterolu całkowitego, trójglicerydów, lipoprotein o wysokiej i niskiej gęstości. Jeśli dietoterapia jest nieskuteczna, można zastosować inhibitory syntezy cholesterolu (enduracyna), statyny (zocor, mevacor, lowastatyna), antagonistów jonów wapnia (werapamil, cynaryzyna, corinfar), preparaty czosnkowe (allicor, alisat). Można stosować zabiegi fizjoterapeutyczne i balneologiczne (UHF, mikrofale, UHF-terapia o niskiej częstotliwości, magnetoterapia, prądy pulsacyjne o niskiej częstotliwości, elektroforeza substancji leczniczych, kąpiele radioaktywne, jodowo-bromowe, siarczkowe), natlenianie hiperbaryczne, leczenie sanatoryjne .

Szczególnie ważne jest wyeliminowanie czynników ryzyka, uporczywie dążących od pacjentów do gwałtownego zmniejszenia spożycia tłuszczów zwierzęcych, całkowitego zaprzestania palenia. Konieczne jest regularne i prawidłowe przyjmowanie leków przepisanych do leczenia chorób współistniejących (cukrzyca, nadciśnienie, hiperlipoproteinemia), a także chorób związanych z zaburzeniami czynności płuc i serca: zwiększenie pojemności minutowej serca prowadzi do zwiększenia perfuzji tkanek poniżej miejsce okluzji, a co za tym idzie, i poprawić ich zaopatrzenie w tlen.

Chodzenie treningowe ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju zabezpieczeń obocznych, zwłaszcza w przypadku niedrożności tętnicy udowej powierzchownej, gdy zachowana jest drożność tętnicy głębokiej udowej i podkolanowej. Rozwój zabezpieczeń między tymi tętnicami może znacznie poprawić ukrwienie kończyn dystalnych.

Problematyka leczenia i rehabilitacji pacjentów z zarostową miażdżycą kończyn dolnych jest nierozerwalnie związana z problemem leczenia miażdżycy uogólnionej. Postęp procesu miażdżycowego niekiedy znacznie zmniejsza efekt rekonstrukcyjnych operacji naczyniowych. W leczeniu takich pacjentów wraz z terapią lekową stosuje się hemosorpcję.

Prognoza choroba w dużej mierze zależy od opieki profilaktycznej świadczonej pacjentowi z chorobami zarostowymi. Powinny być pod obserwacją ambulatoryjną (badania kontrolne co 3-6 miesięcy). Kursy leczenia profilaktycznego, które należy przeprowadzać co najmniej 2 razy w roku, pozwalają na utrzymanie kończyny w zadowalającym funkcjonalnie stanie.

Historia choroby

Miażdżyca zarostowa naczyń kończyn dolnych w stadium II B; niedrożność tętnicy udowej powierzchownej po prawej, tętnica piszczelowa po lewej

Kurator - uczeń grupy 410

Savchenko N.A.

Orenburg 2012

1.Ogólne informacje o pacjencie

Nazwisko, imię, patronimik - pełne imię

Wiek

Zawód - szef straży straży pożarnej

Stan cywilny: żonaty

Data i godzina przyjęcia do szpitala -04.06.12 11 20godziny

Diagnoza instytucji kierującej - Miażdżyca naczyń kończyn dolnych. Nowo zdiagnozowana DM 2 stopień z subkompensacją AH 1 stopień bez objawów, ryzyko 3.

Diagnoza przy przyjęciu - Miażdżyca naczyń kończyn dolnych Po raz pierwszy wykryto cukrzycę typu 2 z subkompensacją Stopień AG1 bez objawów, ryzyko 3.

Rozpoznanie kliniczne choroby podstawowej - Obliteracyjna miażdżyca naczyń kończyn dolnych, stadium IIB; niedrożność tętnicy udowej powierzchownej po prawej stronie, tętnicy piszczelowej po lewej.

Choroby współistniejące - nadciśnienie tętnicze I stopnia bez objawów ryzyka 3, cukrzyca II stopnia po raz pierwszy ujawniła subkompensację.

Data i nazwa operacji - nie

Data wydania to...

2.Skargi pacjenta w momencie przyjęcia

W czasie kuracji pacjent skarży się na drętwienie, wyziębienie stopy i podudzia po prawej i lewej stronie, skurcze mięśni łydek, ból o umiarkowanym nasileniu ciągnięcia i przeszywania bez naświetlania mięśni udowych, pośladkowych i łydki („chromanie przestankowe wysokie”), które występuje podczas chodzenia na dystansie 100 m i przechodzenia w spoczynku po odpoczynku po 10-15 minutach. Podczas ankiety dotyczącej układów narządów nie znaleziono żadnych dodatkowych skarg.

.Historia medyczna

Uważa się za chorego od 2005 roku, kiedy po przejściu około trzech kilometrów na piechotę poczuł ból i drętwienie nóg, niemożność dalszego poruszania się.Przez kilka lat objawy nasilały się, nie było żadnych dolegliwości. Później pojawiły się silne bóle mięśni łydek, które pojawiają się podczas chodzenia w normalnym tempie na dystansie do 100 metrów, zmuszając pacjenta do zatrzymania się w celu złagodzenia bólu. Po krótkim odpoczynku (5-10 minut) ból ustąpił, ale powrócił wkrótce po dalszym chodzeniu. Pacjent często budził się w nocy z powodu bólu i drętwienia nóg. Pirogov, po czym trafił do planowanej hospitalizacji w dniu 06.04.12. Obecnie hospitalizowany w celu leczenia zachowawczego.

.Historia życia

Urodził się w ... roku, w rozwoju fizycznym nie pozostawał w tyle za rówieśnikami. Warunki życia w dzieciństwie i młodości oraz obecnie są zadowalające. Wychowanie fizyczne i sport nie są zaangażowane. Służył w wojsku jako kierowca. Od około 5 lat pracuje w straży pożarnej jako gaśnica (zagrożenia zawodowe: zmiany temperatury, dym), wypala 2 paczki papierosów dziennie.

Wywiad rodzinny: Predyspozycje do chorób układu sercowo-naczyniowego (CHD, nadciśnienie) nie są notowane w najbliższej rodzinie. Nie ma chorób, które można dziedziczyć w rodzinie pacjenta.

Historia epidemiologiczna:

Nie było kontaktów z pacjentami zakaźnymi.

Historia alergii:

Nie ma objawów alergicznych.

5.Stan pacjenta w momencie kuracji

STAN OGÓLNY

Pacjent zauważa osłabienie, zmęczenie. Nie wykazuje utraty wagi. Pragnienie nie przeszkadza, wypija około 1,5 litra płynów dziennie. Suchość skóry stóp i nóg. Swędzenie skóry jest nieobecne. Furunculosis, bez wysypki. W czasie przesłuchania nie stwierdzono wzrostu temperatury ciała, dreszcze nie przeszkadzały.

SFERA NEURO-MENTALNA

Pacjent jest spokojny, powściągliwy. Nastrój jest dobry, nie ma zwiększonej drażliwości. Zmniejsza się pamięć o prawdziwych wydarzeniach. Sen nie jest zakłócany.

Świadomość jest jasna, intelekt normalny. Zmniejsza się pamięć o prawdziwych wydarzeniach. Sen jest płytki, krótki, jest bezsenność. Nastrój jest dobry. Nie ma zaburzeń mowy. Odruchy są zachowane, nie ma niedowładu, paraliżu.

UKŁAD MIĘŚNIOWO-SZKIELETOWY

Brak bólu w kościach, mięśniach i stawach. Nie ma obrzęków i deformacji stawów, nie ma zaczerwienienia skóry w okolicy stawów. Ograniczenie ruchów w stawach nie przeszkadza.

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

Pacjent nie zauważa wrażenia przerw w czynności serca. Nie ma kołatania serca. Nie ma wrażenia pulsacji w żadnej części ciała. Nie ma obrzęków. Zauważa chromanie przestankowe (ból łydki, który pojawia się podczas chodzenia w normalnym tempie na krótkim dystansie (do 100 m)). Pojawienie się bólu zmusza pacjenta do zatrzymania się. Podczas postoju jego ból ustaje po chwili i powraca podczas chodzenia. Bóle są intensywne, uciskowe, uciskowe i nie promieniują. W warunkach zimna, wilgoci, podczas wchodzenia po schodach ból pojawia się częściej i jest bardziej wyraźny.

BADANIE OBSZARU SERCA

Impuls serca nie jest wykrywany, klatka piersiowa w miejscu projekcji serca nie ulega zmianie, impuls wierzchołkowy nie jest określany wizualnie, nie ma skurczowego cofania obszaru międzyżebrowego w miejscu impulsu wierzchołkowego, nie ma pulsacje patologiczne.

PALPACJA

Uderzenie wierzchołka określa się w 5. przestrzeni międzyżebrowej 1 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowoobojczykowej na powierzchni około 2,5 cm2. Apex beat, odporny, wysoki. Impuls sercowy nie jest określany przez badanie dotykowe. Objaw mruczenie kota na wierzchołku serca i w miejscu projekcji zastawki aortalnej nie ma.

PERKUSJA

Granica względnej otępienia serca jest określona przez:

Prawo 1 cm na zewnątrz od krawędzi mostka w IV przestrzeni międzyżebrowej (utworzonej przez prawy przedsionek)

Górna w III przestrzeni międzyżebrowej (lewy przedsionek).

Lewy V przestrzeń międzyżebrowa 1 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowoobojczykowej (utworzona przez lewą komorę).

Granica absolutnej otępienia serca jest określona przez:

Prawo wzdłuż lewej krawędzi mostka w IV przestrzeni międzyżebrowej (utworzonej przez prawy przedsionek)

Górna w przestrzeni międzyżebrowej IV (lewy przedsionek).

Lewo w przestrzeni międzyżebrowej V 2,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowoobojczykowej. (utworzony przez lewą komorę).

Osłuchiwanie serca

Dźwięki są głośne i wyraźne. Słychać dwa tony, dwie pauzy. Określa się nacisk drugiego tonu w aorcie. Rytm serca jest prawidłowy. Tętno 86 uderzeń na minutę. Brak szmerów skurczowych i rozkurczowych, tarcia osierdziowego.

UKŁAD ODDECHOWY

Nie ma kaszlu. Nie ma krwotoku. Ból w klatce piersiowej nie przeszkadza. Oddychanie przez nos jest bezpłatne, nie ma krwotoków z nosa. Głos jest dźwięczny.

NOS: oddychaj swobodnie przez nos. Brak krwotoków z nosa, zapach niezmieniony

BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ:

statyczny:

Klatka piersiowa jest normosteniczna, symetryczna, nie ma cofania klatki piersiowej. Nie ma skrzywienia kręgosłupa. Doły nadobojczykowe i podobojczykowe są umiarkowanie wyraźne, po obu stronach jednakowe. Przebieg żeber jest normalny.

dynamiczny:

Rodzaj oddychania to brzuszny. Oddychanie prawidłowe, rytmiczne, częstość oddechów 20/min, obie połówki klatki piersiowej są symetrycznie zaangażowane w czynność oddychania. Szerokość przestrzeni międzyżebrowych wynosi 1,5 cm, podczas głębokiego oddychania nie ma wybrzuszenia ani cofania. Maksymalny skok motoryczny wynosi 4 cm.

OPALANIE KLATKI PIERSIOWEJ:

Klatka piersiowa jest elastyczna, integralność żeber nie jest naruszona. Nie ma bólu przy palpacji. Nie ma wzmocnienia drżenia głosu.

PERKUSJA KLATKI

PERKUSJA PORÓWNAWCZA:

Nad płucami w dziewięciu sparowanych punktach słychać wyraźny dźwięk płucny.

PERKUSJA TOPOGRAFICZNA:

Dolna granica płuc: Prawe płuco: Lewe płuco:

Lin. parasternalis VI przestrzeń międzyżebrowa. clavicularis VII przestrzeń międzyżebrowa

Lin. pachowe.VIII żebroVIII żebro

Ruchliwość dolnej krawędzi płuc (cm):

Prawe płuco: Lewe płuco: WdechWydech RazemWdechWydech RazemLin. clavicularis VIII przestrzeń międzyżebrowa VI przestrzeń międzyżebrowa 4 cmLin. dolna krawędź żebra X VII przestrzeń międzyżebrowa 5 cmX żebro VII przestrzeń międzyżebrowa 4,5 cmLin. scapularisXI przestrzeń międzyżebrowaX przestrzeń międzyżebrowa3 cmXII żebroX żebro4 cm

Wysokość szczytów płuc:

Prawe płuco z przodu 4,5 cm nad obojczykiem Lewe płuco z przodu 4 cm nad obojczykiem

Szerokość marginesu Kreniga:

Prawa 7 cm Lewa 7,5 cm

OCZYSZCZANIE PŁUC

Nad polami płucnymi słychać oddech pęcherzykowy. Nad krtanią, tchawicą i dużymi oskrzelami słychać oddech oskrzelowy. Nie słychać oddechu oskrzelowo-pęcherzykowego. Bez świszczącego oddechu, bez trzeszczenia. Nie wykryto wzmocnienia oskrzeli nad symetrycznymi obszarami klatki piersiowej.

UKŁAD TRAWIENNY

W języku nie ma bólu i pieczenia, suchość w ustach nie przeszkadza. Apetyt jest normalny. Nie ma wypaczenia apetytu, niechęci do jedzenia, strachu przed jedzeniem. Połykanie i przejście pokarmu przez przełyk jest bezpłatne. Nie ma bólu w okolicy pępka, który pojawia się podczas wysiłku fizycznego („zespół podkradania krezki”). Zgaga, bez odbijania. Nie zgłasza nudności. Nie ma wymiotów. Nie ma wzdęć. Fotel jest regularny, niezależny, raz dziennie. Brak zaburzeń stolca (zaparcia, biegunka). Bolesna fałszywa chęć oddawania stolca nie przeszkadza.

EGZAMIN USTNY

Błona śluzowa jamy ustnej i gardła jest różowa, czysta, wilgotna. Z ust nie ma zapachu. Język jest wilgotny, nie ma płytki nazębnej, kubki smakowe dobrze zarysowane, nie ma blizn. Migdałki nie wystają zza łuków podniebiennych, luki są płytkie, bez wydzieliny. Kąciki ust bez pęknięć.

BADANIE BRZUCHU I POWIERZCHNIOWE OPALANIE WSKAZUJĄCE BRZUCH WG PRÓBKI - STRAZHESKO.

Przednia ściana brzucha jest symetryczna, uczestniczy w akcie oddychania. Prasa brzuszna jest umiarkowanie rozwinięta. Widoczna perystaltyka jelita nie jest określona. Nie ma rozszerzenia żył odpiszczelowych brzucha. Nie ma przepuklinowych wypukłości i rozbieżności mięśni brzucha. Brak jest objawu ochrony mięśniowej (napięcie mięśni przedniej ściany brzucha podobne do deski). Objaw Shchetkina-Blumberga (nasilony ból z ostrym wycofaniem ręki po wstępnym ucisku) nie jest określony. Objaw Rovsinga (pojawienie się bólu w prawej okolicy biodrowej przy nacisku w lewym odcinku biodrowym w okolicy jelita zstępującego) i inne objawy podrażnienia otrzewnej są ujemne. Objaw fluktuacji (stosowany do określenia wolnego płynu w jamie brzusznej) jest ujemny.

GŁĘBOKIE METODYCZNE PRZESUWANIE TOPOGRAFICZNE JELITOWE PALPACJA

1. Okrężnica esicy jest wyczuwana w lewym biodrze w postaci gładkiej, gęstej nici, bezbolesnej, nie warczącej przy badaniu palpacyjnym. Grubość 3 cm Ruchomy.

Kątnica jest wyczuwana w prawym biodrowym odcinku w postaci gładkiego, elastycznego cylindra o grubości 3 cm, nie warczy. Ruchomy. Dodatek nie jest wyczuwalny.

Wstępująca część okrężnicy jest wyczuwalna w prawym biodrowym odcinku w postaci bezbolesnego sznura o szerokości 3 cm, elastycznego, ruchomego, nie warczącego.

Zstępująca część okrężnicy jest wyczuwana w lewym biodrowym obszarze w postaci pasma elastycznej konsystencji o szerokości 3 cm, bezbolesnego, ruchomego, nie warczącego.

Okrężnica poprzeczna jest wyczuwana w lewym biodrowym obszarze w postaci cylindra o średniej gęstości o grubości 2 cm, ruchliwego, bezbolesnego, nie warczącego. Ustalono po znalezieniu większej krzywizny żołądka

Duże skrzywienie żołądka przez osłuchiwanie, badanie dotykowe, określa się 4 cm nad pępkiem. Podczas badania dotykowego określa się dużą krzywiznę w postaci wałka o elastycznej konsystencji, bezbolesnego, mobilnego.

OPALANIE TRZUSTKI

Trzustka nie jest wyczuwalna, nie ma bólu przy palpacji.

PERKUSJA BRZUCHA

Ustalono wysoki dźwięk bębenkowy. Wolny płyn lub gaz w jamie brzusznej nie jest określony.

Osłuchiwanie jamy brzusznej

Brak hałasu tarcia otrzewnej. Słychać szmer perystaltyki jelit.

BADANIE WĄTROBY

BADANIE Brak wybrzuszeń w prawym podżebrzu i nadbrzuszu. Brak rozszerzenia żył skórnych i zespoleń, teleangiektazji.

PALPACJA

Wątroba jest wyczuwana wzdłuż prawej przedniej pachowej, środkowej obojczykowej i przedniej linii środkowej zgodnie z metodą Obraztsova-Strazhesko wystaje spod krawędzi łuku żebrowego o 3,5-4 cm Dolna krawędź wątroby jest zaokrąglona, ​​gładka, elastyczna spójność.

Wymiary wątroby według Kurłowa: 13x10x8 cm.

BADANIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

Podczas badania obszaru projekcji pęcherzyka żółciowego na przedniej ścianie brzucha (prawy podżebrz) w fazie wdechu, wystawania i fiksacji nie stwierdzono. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objaw Ortner-Grekov (ostry ból podczas stukania w prawy łuk żebrowy) jest ujemny. Objaw Frenicus (promieniowanie bólu do prawej okolicy nadobojczykowej, między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) jest ujemny.

BADANIE ŚLEDZIONY

Badanie palpacyjne śledziony w pozycji leżącej i po prawej stronie nie jest określone. Nie ma bólu przy palpacji.

PERKUSJA ŚLEDZIONA

Długość - 6 cm;

średnica - 4 cm.

UKŁAD MOCZOWY

Ból w okolicy lędźwiowej nie przeszkadza. Oddawanie moczu 4 - 6 razy dziennie, bezpłatne, nie towarzyszy mu ból, pieczenie, ból. Przeważa diureza dzienna. Kolor moczu jest słomkowożółty. Nie ma mimowolnego oddawania moczu. Dziennie wydalane jest około 1,5 litra moczu.

Wizualnie obszar nerek nie ulega zmianie. Przy palpacji oburęcznej w pozycji poziomej i pionowej nerki nie są określane. Objawy opukiwania są negatywne. Badanie palpacyjne wzdłuż moczowodów nie wykazało bólu.

CZUJNIKI.

Wzrok, słuch, węch, smak, dotyk nie ulegają zmianie.Nie ma spadku ostrości wzroku. Plotka jest dobra.

UKŁAD WEWNĘTRZNY.

Nie ma naruszenia wzrostu i budowy ciała. Nie ma zaburzeń wagi (otyłość, niedożywienie). Nie ma zmian skórnych. Nie ma zmian w pierwotnych i wtórnych cechach płciowych. Linia włosów jest normalnie rozwinięta.

6.Miejscowe oznaki choroby

Kończyna dolna lewa.

Skóra jest blada. (skóra „marmurowa” lub kość słoniowa), sucha, zimna w dotyku. Linia włosów jest słabo rozwinięta. Hipotrofia mięśni uda i podudzia. Nie ma zaburzeń troficznych. Ruch i wrażliwość są w pełni zachowane. Próbki: pozytywna Goldflam; Oppel pozytywny; Aleksiejewa jest pozytywna.

Prawa kończyna dolna.

Skóra jest blada. (skóra „marmurowa” lub kość słoniowa), sucha, zimna w dotyku. Linia włosów jest słabo rozwinięta. Hipotrofia mięśni uda i podudzia. Nie ma zaburzeń troficznych. Ruch i wrażliwość są w pełni zachowane. Próbki: pozytywna Goldflam; Oppel pozytywny; Aleksiejewa jest pozytywna.

Pulsacja Prawa Lewa Tętnica udowa ++ Tętnica podkolanowa ++ Tętnica grzbietowa stopy -- Tylna. piszczel tętnica-+

.Uzasadnienie wcześniejszej choroby

Rozważając:

Skargi: główna skarga na drętwienie, wyziębienie stopy i podudzia po prawej i lewej stronie, skurcze mięśni łydek, bóle o umiarkowanej intensywności naciągania i kłucia bez napromieniowania mięśni udowych, pośladkowych i łydki po prawej stronie ( „wysokie” chromanie przestankowe), które występuje przy przejściu dystansu 100 m i przejściu w spoczynku po odpoczynku po 10-15 minutach. Wskazuje to na niedokrwienie II stopnia, związane ze zmniejszeniem światła naczyń kończyn dolnych. Ból mięśni łydek pojawia się podczas chodzenia w normalnym tempie na krótkim dystansie (do 100 m). Co świadczy o stadium 2B zarostowej miażdżycy kończyny dolnej.

Dane z wywiadu: chorował od 2005 roku (co wskazuje na przewlekły przebieg choroby), kiedy po przejściu około 3 km pieszo odczuł ból i drętwienie nóg, z niemożnością dalszego poruszania się. objawy nasiliły się, nie było żadnych skarg. Później pojawiły się silne bóle mięśni łydek, które pojawiają się podczas chodzenia w normalnym tempie na dystansie do 100 metrów, zmuszając pacjenta do zatrzymania się w celu złagodzenia bólu. Po krótkim odpoczynku (5-10 minut) ból ustąpił, ale powrócił wkrótce po dalszym chodzeniu. Pacjent często budził się w nocy z powodu pojawienia się bólu i drętwienia nóg. W grudniu 2011 r. skonsultował się z angiochirurgiem w Moskiewskim Miejskim Szpitalu Klinicznym im. I. Pirogov, po czym trafił do planowanej hospitalizacji w dniu 06.04.12. Hospitalizowany w celu leczenia zachowawczego.

Dane z badania obiektywnego: ciśnienie krwi 150/100 mm Hg. Lewa kończyna dolna: blada skóra (skóra „marmurowa” lub „kość słoniowa”), sucha, zimna w dotyku. Linia włosów jest słabo rozwinięta. Hipotrofia mięśni uda i podudzia. Nie ma zaburzeń troficznych. Ruch i wrażliwość są w pełni zachowane. Próbki: pozytywna Goldflam; Oppel pozytywny; Aleksiejewa jest pozytywna.

Kończyna dolna prawa: blada skóra. (skóra „marmurowa” lub kość słoniowa), sucha, zimna w dotyku. Linia włosów jest słabo rozwinięta. Hipotrofia mięśni uda i podudzia. Nie ma zaburzeń troficznych. Ruch i wrażliwość są w pełni zachowane. Próbki: pozytywna Goldflam; Oppel pozytywny; Aleksiejewa jest pozytywna.

.Dane specjalnych metod badawczych

Ogólna analiza krwi

Er.- 4,1*10 12/l

L - 5*10 9 /l

ESR - 7 mm/h

P-3, S-56, Lf-25, Pon-13.

1. Ogólna analiza moczu

Kolor-słomkowy żółty;

Reakcja - kwaśny

Ciężar właściwy - 1021

Białko - nieobecne

Leukocyty-1-2 w p.z.

Biochemia krwi

Białko całkowite - 69 g/l

Poziom glukozy we krwi - 6,15 mmol / l

Mocznik - 4, 6mmol/l

Całkowity cholesterol - 5,9 mmol / l

Całkowita bilirubina -11,5 mmol / l

Reakcja RW jest negatywna.

Grupa krwi - I(0), Rh+

Rytm zatokowy, tętno - 81 uderzeń na minutę. Pionowa pozycja elektrycznej osi serca. Przerost lewej komory.

1. USG aorty, tętnic biodrowych, tętnic n / kończyn od 9,04

PBA - okluzja po prawej i lewej stronie, żyły są znacznie rozszerzone, odpływ krwi po prawej jest znacznie zmniejszony; umiarkowane w stopie po lewej stronie, wystarczające w podudziu po lewej stronie.

.Diagnoza kliniczna

Miażdżyca zarostowa naczyń kończyn dolnych w stadium II B; niedrożność tętnicy udowej powierzchownej po prawej stronie, tętnicy piszczelowej po lewej.

Choroby współistniejące - nadciśnienie tętnicze bez objawów, ryzyko 3, cukrzyca typu 2, nowo zdiagnozowana subkompensacja.

Potwierdzenie diagnozy klinicznej.

W czasie kuracji pacjent skarży się na drętwienie, wyziębienie stóp i nóg wyraźniejsze po lewej stronie, skurcze mięśni łydek, ból o umiarkowanym nasileniu ciągnięcia i przeszywania bez naświetlania mięśni udowych, pośladkowych i łydki ( chromanie przestankowe „wysokie”), które występuje podczas chodzenia na dystansie 100 m i przechodzenia w spoczynku po odpoczynku po 10-15 minutach. Podczas ankiety dotyczącej układów narządów nie znaleziono żadnych dodatkowych skarg.

Na podstawie historii choroby (stopniowy początek choroby, powolny postęp objawów, długi przebieg).

Na podstawie danych z badania pacjenta ogólnymi metodami klinicznymi: skóra kończyn dolnych jest blada (kość słoniowa), sucha, zimna w dotyku. Zmniejszona włochatość podudzi i dystalnych części ud. Obecność hipotrofii mięśni ud i podudzi. Brak zmarszczek na. dorsalispedis, a. piszczelowy tylny, za. podkolanówka prawej kończyny dolnej i jej ostre osłabienie na. kości udowej kończyn dolnych prawej i lewej.

Można założyć chorobę zarostową naczyń kończyn dolnych. Biorąc pod uwagę wiek i płeć pacjenta, a także długą historię choroby (około 9 lat), pacjent ma nadciśnienie tętnicze 3 łyżki. ryzyko, cukrzyca II stopnia z subkompensacją, stopniowy początek, obecność złych nawyków (palenie 2 paczek papierosów dziennie), zagrożenia zawodowe (dymienie hipotermia), charakterystyczny obraz kliniczny, można wnioskować, że taka choroba zaciera miażdżycę naczynia kończyn dolnych.

Potwierdzają to dane angiograficzne: USG tętnic kończyn dolnych (zamknięcie tętnicy udowej powierzchownej po prawej i lewej stronie, stopień niedokrwienia stopy po prawej IIB.); pacjent ma hiperlipidemię.

Ostateczną diagnozę kliniczną postawiono:

Miażdżyca naczyń kończyn dolnych; niedrożność tętnicy udowej powierzchownej po prawej stronie, tętnicy piszczelowej po lewej.

.Diagnoza różnicowa

Obliteracyjną miażdżycę naczyń kończyn dolnych należy odróżnić od zarostowego zapalenia wsierdzia naczyń kończyn dolnych i choroby zakrzepowo-zatorowej. Przy wszystkich tych chorobach zaburzona jest drożność głównych naczyń krwionośnych, co prowadzi do niedokrwienia tkanek wyłączonych z krążenia krwi.

Typowymi objawami między zarostową miażdżycą a zarostowym zapaleniem wsierdzia naczyń kończyn dolnych są: chromanie przestankowe, brak pulsacji w tętnicach obwodowych stóp, zmiany skórne kończyn dolnych (pojawienie się suchości, upośledzenie wzrostu włosów), troficzne zaburzenia, zanik mięśni nogi i stopy. Czynnikiem ryzyka obu chorób jest palenie, które występuje u tego pacjenta (palacze, w ciągu ostatnich trzech lat zmniejszyli liczbę wypalanych papierosów z 1,5 paczki do ½ paczek dziennie). Jednak u naszego pacjenta choroba rozwinęła się w wieku 53 lat, podczas gdy zarostowe zapalenie wsierdzia występuje częściej u młodych mężczyzn w wieku od 20 do 40 lat. Rozwojowi zapalenia wsierdzia sprzyja hipotermia, urazy kończyn dolnych, stres, infekcje, co nie miało miejsca w tym przypadku.

Ale jednocześnie pacjent ma objawy, które nie są charakterystyczne dla zacierającego się zapalenia wsierdzia:

początek choroby w starszym wieku (po 50 latach)

długi przebieg i stosunkowo korzystny rozwój choroby

zaangażowanie w proces tylko kończyn dolnych

zespół łagodnego bólu

charakterystyczne zabarwienie skóry typu „kość słoniowa”

łagodne zaburzenia troficzne skóry i paznokci kończyn dolnych z brakiem linii włosów goleni

Zatem na podstawie powyższych danych można wykluczyć zarostowe zapalenie wsierdzia.

Choroba zakrzepowo-zatorowa ma zazwyczaj ostrzejszy początek, nagły początek bólu. Nie ma pulsacji tętnicy dystalnej od lokalizacji zatoru, zwykle jest ona zwiększona powyżej zatoru. Jednak u pacjentów cierpiących na zarostowe choroby tętnic obwodowych przez długi czas zakrzepica naczyniowa występuje na tle rozwiniętej sieci zabezpieczeń i charakteryzuje się stopniowym rozwojem objawów. Obecność tego zaostrzenia może być związana z zakrzepicą. Ale nasz pacjent nie ma zmniejszenia wrażliwości ani dysfunkcji kończyny (niedowład, paraliż), co byłoby w przypadku zatoru. Również dane ultrasonograficzne nie potwierdzają choroby zakrzepowo-zatorowej.

Biorąc pod uwagę dane z różnicowej tabeli diagnostycznej (wg Pokrovsky A.V., 1981) obliteracji miażdżycy i zarostowego zapalenia naczyń można wykluczyć to ostatnie u naszego pacjenta.

.Leczenie

1. Tryb totemu
2. Dieta numer 10c.
3. Terapia medyczna:

1.Rp.: Sol. Natriichlorid 0,9% - 400,0. Trentali 5.0.t.d. nr 10. 400 ml IV 1 raz dziennie.

Trental - Głównym efektem terapeutycznym Trental jest działanie rozszerzające naczynia krwionośne. Dzięki temu zwiększa się przepływ krwi, co oznacza, że ​​poprawia się zaopatrzenie tkanek w tlen i przywraca się normalne funkcjonowanie narządów. Oprócz, trental<#"justify">2.Rp.: Sol. Acidinicotinici 1% - 1,0 IV zgodnie ze schematem

Lek wyrównujący niedobór kwasu nikotynowego (witamina PP, B3); wykazuje działanie rozszerzające naczynia krwionośne, hipolipidemiczne i hipocholesterolemiczne. Kwas nikotynowy i jego amid (nikotynamid) jest składnikiem dinukleotydu nikotynamidoadeninowego (NAD) i fosforanu dinukleotydu nikotynamidodeninowego (NADP), które odgrywają zasadniczą rolę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu. NAD i NADP - związki, które przeprowadzają procesy redoks, oddychanie tkanek, metabolizm węglowodanów, regulują syntezę białek lub lipidów, rozkład glikogenu; NADP bierze również udział w transporcie fosforanów. Lek jest specyficznym środkiem przeciwpelargowym (niedobór kwasu nikotynowego u ludzi prowadzi do rozwoju pelagry). Ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne (krótko), m.in. na naczynia mózgu, poprawia mikrokrążenie, zwiększa aktywność fibrynolityczną krwi, zmniejsza agregację płytek krwi (ogranicza powstawanie tromboksanu A2). Hamuje lipolizę w tkance tłuszczowej, zmniejsza tempo syntezy lipoprotein o bardzo małej gęstości. Normalizuje skład lipidowy krwi: obniża poziom trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, lipoprotein o niskiej gęstości, zwiększa zawartość lipoprotein o wysokiej gęstości; ma działanie przeciwmiażdżycowe. Posiada właściwości detoksykujące. Jest skuteczny w chorobie Hartnupa - dziedzicznym zaburzeniu metabolizmu tryptofanu, któremu towarzyszy niedobór syntezy kwasu nikotynowego. Kwas nikotynowy ma pozytywny wpływ na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy oraz zapalenie jelit, wolno gojące się rany i wrzody, choroby wątroby, serca; ma umiarkowane działanie hipoglikemizujące. Promuje przejście transformacji retinolu do cisformy stosowanej w syntezie rodopsyny. Promuje uwalnianie histaminy z magazynu i aktywację układu kininowego.

3.Rp.:Tab. Aspirini 100 mg raz dziennie

Kwas acetylosalicylowy (ASA) należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i wykazuje działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne dzięki hamowaniu enzymów cyklooksygenazy biorących udział w syntezie prostaglandyn. ASA w dawkach od 0,3 do 1,0 g stosuje się w celu obniżenia gorączki w chorobach takich jak przeziębienie i grypa oraz w łagodzeniu bólu stawów i mięśni. ASA hamuje agregację płytek krwi poprzez blokowanie syntezy tromboksanu A 2w płytkach krwi.

4.Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 200,0. Aktovegini 4.0

D.s/ 200 ml.v 1 raz dziennie.

Środek przeciw niedotlenieniu. ACTOVEGIN jest hemopochodną, ​​która jest otrzymywana przez dializę i ultrafiltrację (przechodzą związki o masie cząsteczkowej mniejszej niż 5000 daltonów). Wpływa pozytywnie na transport i wykorzystanie glukozy, stymuluje zużycie tlenu (co prowadzi do stabilizacji błon plazmatycznych komórek podczas niedokrwienia i zmniejszenia powstawania mleczanów), dzięki czemu działa przeciw niedotlenieniu, co zaczyna się objawiać nie później niż 30 minut po podaniu pozajelitowym i osiąga maksimum średnio po 3 godzinach (2-6 godzin). ACTOVEGIN © zwiększa stężenie adenozynotrójfosforanu, adenozynodifosforanu, fosfokreatyny, a także aminokwasów – glutaminianu, asparaginianu i kwasu gamma-aminomasłowego.

12.Prognoza

1.dla całkowitego wyzdrowienia - niekorzystne

2.sprzyjający życiu

.wydajność - niekorzystna

.zalecenia: regularny program ćwiczeń trwający co najmniej 1 godzinę dziennie (chodzenie do momentu pojawienia się bólu, odpoczynek, następnie chodzenie), rezygnacja ze złych nawyków, kontrolowanie masy ciała, poziomu glukozy we krwi, unikanie hipotermii kończyn dolnych.

Bibliografia

zatarcie miażdżycy naczynia kończyna dolna

1. Choroby chirurgiczne / Under. Wyd. MI. Kuzyn. - M.: Medycyna, 1986.
2. Badanie kliniczne pacjenta chirurgicznego / Under. Wyd. VC. Gostiszczewa, W.I. Myśnik. - KSMU. - Kursk, 1996.
3. G.E. Ostroverkhov i inni Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. - Kursk; Moskwa: AOZT „Litera”, 1996.
4. VC. Gostiszczew Chirurgia ogólna. - M.: Medycyna, 1993.

Podobne prace na - Obliteracja miażdżycy naczyń kończyn dolnych w stadium II B; niedrożność tętnicy udowej powierzchownej po prawej, tętnica piszczelowa po lewej

Segmentowy niedrożność tętnic udowych i podkolanowych wspólnych a zwłaszcza połączonym blokadom tych naczyń zwykle towarzyszy ostre przekrwienie kończyn. W takich przypadkach chromanie przestankowe jest tak wyraźne, że pacjenci mogą chodzić nie więcej niż 10-15 m. Ból i osłabienie mięśni w niedrożności tętnic udowych i podkolanowych koncentrują się głównie na stołach i nogach, rzadziej na udach. Zwykle nie ma włosów na całej powierzchni podudzia. Objaw „niedokrwienia podeszwowego” (długotrwałe blednięcie skóry stopy po uciskaniu palcami) i objaw „rowka” (cofanie żyły podskórnej z uniesionym położeniem kończyny) wskazują na słabe ukrwienie. W zaawansowanych przypadkach pojawiają się bóle spoczynkowe, fioletowo-sinica i niedokrwienny obrzęk stopy, owrzodzenia troficzne, które są bliskie prekursorom rozwoju zgorzeli.

Oprócz instrumentalno-funkcjonalne metody badawcze(oscylografia, reografia, termometria, kapilaroskopia), w diagnostyce zmian okluzyjnych odcinka udowo-podkolanowego stosuje się arteriografię. Ta ostatnia jest wykonywana u takich pacjentów przez przezskórne nakłucie tętnicy udowej pod więzadłem. Angiografia pozwala określić poziom okluzji, stan i kaliber zabezpieczeń. drożność naczyń dystalnie od miejsca blokady oraz różnicowanie zmian miażdżycowych i endarterii. Często niemożliwe jest odróżnienie zmian miażdżycowych od zapalenia wsierdzia na podstawie obrazu klinicznego, nawet przy użyciu instrumentalnych i funkcjonalnych metod badawczych, bez angiografii. Na angiogramie z zacierającym zapaleniem wsierdzia poza obszarem niedrożności tętnicy naczynie ma równe kontury, zabezpieczenia mają zwykle małą średnicę, często mają drobno zapętlony wygląd. Przy miażdżycy ściany tętnic są nierówne, z ubytkami wypełnienia. W niektórych przypadkach już na radiogramie ankietowym wzdłuż obrysu tętnicy widoczne są zwapnione blaszki.

Leczenie. Konserwatywna terapia zmian okluzyjnych tętnic udowych i podkolanowych jest główną metodą leczenia względnej kompensacji i subkompensacji krążenia kończyny. Przy dekompensacji krążenia regionalnego (chromanie przestankowe po mniej niż 100 m chodzenia, ból w spoczynku, obrzęk niedokrwienny stopy itp.) bezwzględnie wskazana jest rekonstrukcyjna operacja naczyniowa. Warunkiem wytworzenia tych ostatnich jest obecność odcinkowej niedrożności naczynia przy zachowaniu dobrej drożności tętnic dystalnie od miejsca niedrożności. W przypadku miażdżycowych blokad tętnic udowych i podkolanowych można wykonać endarterektomię (otwartą, półzamkniętą) lub pomostowanie auto-żylne (udowo-udowe, udowo-podkolanowe, udowo-piszczelowe). Przeszczepy syntetyczne do ominięcia tego odcinka naczyniowego prawie nigdy nie są stosowane ze względu na częstą pooperacyjną zakrzepicę.

zakrzepica i zator

zakrzepica i zator, powodując zespół objawów ostrej niedrożności tętnic, od dawna przyciąga uwagę lekarzy różnych specjalności, a przede wszystkim chirurgów. Statystyki ostatnich dziesięcioleci pokazują nieubłagany wzrost częstości tych powikłań. Skuteczne leczenie tej choroby ułatwiają osiągnięcia w angiologii, doskonalenie metod diagnostycznych i chirurgicznych, stosowanie antykoagulantów i leków fibrynolitycznych. Kilka lat temu za mało obiecującą uznano interwencję chirurgiczną z powodu ostrej niedrożności tętnic u pacjentów z ciężką dekompensacją krążenia spowodowaną chorobą serca lub zawałem mięśnia sercowego. Tacy pacjenci w rzeczywistości byli skazani na śmierć lub poważne kalectwo. Wraz z wprowadzeniem cewnika balonowego do kliniki embolektomia stała się znacznie łatwiejsza i mniej traumatyczna.

Zakrzepica- jest to złożony i wieloaspektowy proces powstawania zakrzepu krwi w dowolnej części łożyska naczyniowego lub jamy serca. Z nowoczesnego punktu widzenia tworzenie skrzepliny jest interakcją zespołu czynników. Wśród nich główne miejsce zajmuje zmiana właściwości fizykochemicznych, szybkości ruchu i stanu funkcjonalnego komórek krwi (przede wszystkim płytek), a także naruszenie integralności i różnicy potencjałów elektrostatycznych ściany naczynia i składników krwi.

Zator tętnicy- stan patologiczny, w którym światło naczynia jest zatkane przez jakieś ciało (zator), co prowadzi do naruszenia (zatrzymania) przepływu krwi. Najczęstszą przyczyną zatoru jest zakrzep krwi, który oderwał się od pierwotnego skrzepliny i migruje wzdłuż łożyska naczyniowego. Termin „zator” został wprowadzony przez Birżewa (1854), który ogłosił tak zwaną triadę spontanicznego tworzenia skrzepliny: naruszenie krzepliwości krwi, spowolnienie przepływu krwi, uszkodzenie ściany naczynia.

Tak więc przyczyną ostrego niedrożność tętnic arterii może wystąpić zakrzepica lub zator. Zablokowanie tętnicy prowadzi do nagłego zatrzymania przepływu krwi w określonej puli naczyniowej, rozwoju ostrego zespołu niedokrwiennego o różnym obrazie klinicznym w zależności od umiejscowienia niedrożności, stopnia zablokowania (całkowite, niepełne), jego długości, oraz stan obiegu zabezpieczeń. Główna różnica między zatorem a ostrą zakrzepicą łożyska tętniczego polega na tym. że ta ostatnia powstaje z reguły w strefie z patologicznie zmienioną ścianą naczyniową z jakichkolwiek powodów. W związku z tym obraz kliniczny zakrzepicy tętnicy dotkniętej, na przykład miażdżycą, nie zawsze charakteryzuje się ostrą niewydolnością tętnic i dekompensacją krążenia, ponieważ do czasu całkowitego zamknięcia naczynia pacjent ma czas na rozwinięcie zabezpieczenia krążenie. Przeciwnie, zator pojawia się nagle, wpływając na normalne, niezmienione naczynie. W rezultacie obraz kliniczny w zatorach jest wyraźny i wynika z cięższych zaburzeń krążenia.

Klęska dużych naczyń, która prowadzi do zwężenia i upośledzenia krążenia krwi, to - zatarcie miażdżycy naczyń kończyn dolnych. W naszych czasach jest to jedna z najczęstszych patologii związanych z niezdrowym stylem życia.

Osoba może nie być świadoma swojej choroby, a ból nóg można przypisać zmęczeniu. Aby zapobiec tej chorobie, konieczne jest terminowe prowadzenie profilaktyki i rozpoczęcie leczenia na wcześniejszym etapie rozwoju.

Powiemy Ci, na co musisz zwrócić uwagę, jak kontrolować ciśnienie krwi, przestrzegać właściwej diety i schematu aktywności fizycznej, innymi słowy, wyeliminować wszystkie czynniki ryzyka dalszego rozwoju choroby.

Miażdżyca zarostowa naczyń kończyn dolnych - charakterystyka

Miażdżyca zarostowa naczyń kończyn dolnych

Miażdżyca zarostowa miażdżycowa to choroba, która występuje, gdy ściany naczyń tętniczych ulegają pogrubieniu na skutek złogów lipidów i cholesterolu, które tworzą blaszki miażdżycowe, powodując stopniowe zwężenie światła tętnicy i prowadząc do jej całkowitego zachodzenia na siebie.

Miażdżycowe uszkodzenie tętnic w każdym indywidualnym przypadku objawia się zwężeniem (zwężeniem) lub całkowitym nałożeniem (okluzja) w określonym obszarze tętnicy, co uniemożliwia normalny przepływ krwi do tkanek. W rezultacie tkanki nie otrzymują składników odżywczych i tlenu, których potrzebują do prawidłowego funkcjonowania.

Początkowo rozwija się stan zwany niedokrwieniem. Sygnalizuje, że tkanki cierpią na brak odżywienia, a jeśli ten stan nie zostanie wyeliminowany, nastąpi śmierć tkanki (martwica lub zgorzel nóg).

Cechą miażdżycy jest to, że choroba ta może jednocześnie wpływać na naczynia kilku basenów. W przypadku uszkodzenia naczyń kończyn dochodzi do zgorzel, uszkodzenie naczyń mózgu prowadzi do udaru mózgu, uszkodzenie naczyń serca jest obarczone zawałem serca.

Zmiany miażdżycowe w naczyniach kończyn dolnych i aorty występują u większości osób w średnim wieku, jednak w pierwszym etapie choroba nie objawia się w żaden sposób.

Objawami niewydolności tętniczej są bóle nóg podczas chodzenia. Stopniowo nasilenie objawów nasila się i prowadzi do nieodwracalnych zmian w postaci zgorzeli nogi. Wśród mężczyzn choroba występuje 8 razy częściej niż wśród kobiet.

Dodatkowe czynniki ryzyka prowadzące do wcześniejszego i cięższego przebiegu choroby: cukrzyca, palenie tytoniu, nadmierne spożywanie tłustych potraw. Miażdżyca naczyń charakteryzuje się ciągłym postępem prowadzącym do zgorzeli kończyny dolnej, co wiąże się z konieczną do ratowania życia pacjenta amputacją nogi.

Tylko terminowe leczenie i środki podjęte w odpowiednim czasie w celu normalizacji przepływu krwi mogą zapobiec rozwojowi zgorzeli. Źródło: "2gkb.by" Co to za choroba i dlaczego jest niebezpieczna? Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się zwężeniem tętnicy (stenoza), a nawet jej całkowitym zablokowaniem (okluzją) w wyniku procesów miażdżycowych.

W tym przypadku dochodzi do zaburzeń krążenia krwi, a tkanki nie są odpowiednio odżywiane, co w efekcie prowadzi do ich śmierci. Do tej pory choroba ta dotyka głównie męskiej połowy populacji.

Wynika to z czynników wywołujących takie zaburzenia, na przykład niedożywienia, złych nawyków. Należy rozumieć, że najczęściej rozwój takiej blokady nie następuje szybko. Proces trwa zwykle dekady. Dlatego cierpią na nią osoby powyżej 40 roku życia.

Istnieją pewne etapy zacierania miażdżycy naczyń kończyn dolnych:

• okres przedkliniczny. Nastąpiło naruszenie metabolizmu lipidów. Wewnątrz naczynia zaczyna gromadzić się złogi tłuszczowe. Osady mogą pojawiać się jako plamy i smugi.
• Pierwsze objawy zaburzeń przepływu krwi.
• Objawy choroby zaczynają pojawiać się wyraźniej. Charakterystyczna jest znaczna zmiana ściany wewnętrznej.
• Podczas badania ujawnia się owrzodzenie miażdżycowe, tętniaki i oderwane migrujące cząstki. W rezultacie dochodzi do nieznacznego lub całkowitego zachodzenia światła.

Istnieje kilka rodzajów urazów nóg.

• Przy 1 obserwuje się odcinkowe okluzje (zablokowania).
• Z drugim - rozprzestrzenianie się procesu w górnej części tętnicy udowej.
• W trzecim - zatkane są podkolanowe i powierzchowne części udowe.
• Czwarty typ - proces zarostowy obejmuje tętnicę podkolanową, udową, ale drożność w żyłach głębokich jest zachowana.
• Wraz z rozwojem typu 5 dochodzi do całkowitego zablokowania tętnicy głębokiej uda.

Operację obliteracyjną miażdżycy można zalecić już w II stadium choroby. Źródło: stopvarikoze.ru

Ta choroba jest patologią, która rozwija się, gdy ściany naczyń krwionośnych ulegają pogrubieniu z powodu odkładania się w nich cholesterolu i tłuszczów, które później tworzą blaszki miażdżycowe, które zwężają światło tętnicy, powodując jej całkowite zablokowanie.

Miażdżycowa choroba naczyń w każdym przypadku objawia się zwężeniem średnicy naczynia lub jego całkowitym zachodzeniem w określonym miejscu, uniemożliwiającym zdrowy przepływ krwi. W rezultacie do prawidłowego funkcjonowania tkanki nie otrzymują składników odżywczych i tlenu.

Początkowo dana osoba cierpi na niedokrwienie, co wskazuje, że w tkankach brakuje już składników odżywczych. Jeśli choroba nie zostanie zatrzymana na czas, rozpocznie się martwica tkanek i zgorzel nóg.

Choroby naczyń miażdżycowych wyróżniają się tym, że mogą uszkadzać naczynia jednocześnie w kilku basenach. Przy patologii naczyń krwionośnych na nogach rozwija się zgorzel, przy patologiach naczyń krwionośnych w mózgu istnieje ryzyko udaru, a jeśli naczynia krwionośne serca są uszkodzone, może wywołać zawał serca.

U większości osób w średnim wieku rozwija się miażdżyca miażdżycowa kończyn dolnych, ale początkowo choroba nie objawia się w żaden sposób. Oznakami stanu patologicznego w pierwszych stadiach niewydolności tętniczej są bóle nóg podczas chodzenia.

Z czasem objawy nasilają się, co powoduje nieodwracalne uszkodzenia, objawiające się gangreną kończyn dolnych. Choroba dotyka osiem razy częściej mężczyzn niż kobiety. Źródło: „lechenie-sosudov.ru”

Na podstawie odległości, jaką osoba pokonuje bez bólu (odległość bezbolesnego chodzenia), rozróżnia się 4 etapy zacierania miażdżycy tętnic kończyn dolnych.

• Etap 1 - bezbolesny dystans przekraczający 1000 m.
• Etap 2a - bezbolesny spacer 250-1000 m.
• Etap 2b - bezbolesny spacer 50-250 m.
• Etap 3 - bezbolesny dystans chodzenia mniejszy niż 50 m, ból w spoczynku, ból w nocy.
• Etap 4 - zaburzenia troficzne.

W etapie 4 na palcach lub okolicach pięty pojawiają się obszary zaczernienia skóry (martwicy). W przyszłości może to doprowadzić do zgorzeli i amputacji uszkodzonej części nogi. Wraz z postępem choroby i brakiem szybkiego leczenia może rozwinąć się zgorzel kończyny, co może prowadzić do utraty nogi.

Szybki dostęp do specjalistycznego, wysokiej jakości poradnictwa, opieki medycznej i, jeśli to konieczne, opieki chirurgicznej może znacznie złagodzić cierpienie i poprawić jakość życia pacjenta, uratować kończynę i poprawić rokowanie dla tej ciężkiej patologii.

Aby zapobiec rozwojowi miażdżycy zarostowej naczyń kończyn dolnych, konieczne jest prowadzenie profilaktyki i leczenia miażdżycy we wcześniejszych stadiach rozwoju choroby.

Należy pamiętać, że kliniczne objawy choroby pojawiają się, gdy światło naczynia jest zwężone o 70% lub więcej. We wczesnych stadiach chorobę można wykryć tylko po dodatkowym badaniu w placówce medycznej! Terminowe odwołanie się do specjalistów pozwoli Ci uratować zdrowie! Źródło: "meddiagnostica.com.ua"

Metody leczenia zarostowej miażdżycy kończyn dolnych będą zależeć od stopnia uszkodzenia tętnic, nasilenia objawów i tempa rozwoju. Czynniki te zostały uwzględnione przez naukowców w klasyfikacji patologii.

Pierwsza zasada klasyfikacji opiera się na bardzo prostym wskaźniku, który nie wymaga żadnych badań. Jest to odległość, którą człowiek może pokonać, zanim poczuje dyskomfort w nogach.

W związku z tym istnieje:

• etap początkowy - ból i zmęczenie odczuwalne po pokonaniu kilometra;
• Etap 1 (środkowy) - pojawia się nie tylko ból i zmęczenie, ale także chromanie przestankowe. Pokonywany dystans waha się od ¼ do 1 kilometra. Mieszkańcy dużych miast mogą przez długi czas nie odczuwać tych objawów ze względu na brak takich obciążeń. Ale mieszkańcy wsi i mieszkańcy małych miejscowości pozbawionych transportu publicznego już na tym etapie zdają sobie sprawę z problemu;
• Etap 2 (wysoki) - charakteryzuje się niemożnością pokonywania dystansów powyżej 50 m bez silnego bólu. Pacjenci na tym etapie patologii są w większości zmuszani do siedzenia lub leżenia, aby nie powodować dyskomfortu;
• Etap 3 (krytyczny). Występuje znaczne zwężenie światła tętnic, rozwój niedokrwienia. Pacjent może poruszać się tylko na niewielkie odległości, ale nawet takie obciążenia przynoszą silny ból. Sen nocny jest zaburzony z powodu bólu i skurczów. Osoba traci zdolność do pracy, staje się niepełnosprawna;
• Etap 4 (skomplikowany) - charakteryzuje się pojawieniem się wrzodów i ognisk martwicy tkanek z powodu naruszenia ich trofizmu. Ten stan jest obarczony rozwojem zgorzeli i wymaga natychmiastowego leczenia chirurgicznego.

W zależności od stopnia rozprzestrzeniania się procesów patologicznych i zaangażowania w nich dużych naczyń istnieją:

• 1 stopień - ograniczone uszkodzenie jednej tętnicy (zwykle udowej lub piszczelowej);
• Stopień 2 - dotyczy całej tętnicy udowej;
• Stopień 3 - tętnica podkolanowa zaczyna być zaangażowana w proces;
• Stopień 4 - znacząco wpływa na tętnice udowe i podkolanowe;
• Klasa 5 - całkowita porażka wszystkich dużych naczyń nogi.

W zależności od obecności i nasilenia objawów patologia dzieli się na cztery etapy kursu:

1. Światło - procesy metabolizmu lipidów są zaburzone. Jest wykrywany tylko przez przeprowadzenie laboratoryjnych badań krwi, ponieważ nie ma jeszcze nieprzyjemnych objawów.
2. Średni - zaczynają pojawiać się pierwsze objawy patologii, które często mylone są ze zmęczeniem (niewielki ból po wysiłku, lekki obrzęk, drętwienie, zwiększona reakcja na zimno, „gęsia skórka”).
3. Ciężkie - następuje stopniowy wzrost objawów, które powodują znaczny dyskomfort.
4. Progressive - początek rozwoju zgorzeli, pojawienie się we wczesnych stadiach małych owrzodzeń, które przekształcają się w troficzne.

A teraz najważniejszą klasyfikacją, która ma decydujący wpływ na pytanie, jak leczyć OASNK, jest sposób, w jaki rozwija się patologia:

• szybki - choroba rozwija się szybko, objawy pojawiają się jeden po drugim, proces patologiczny rozprzestrzenia się na wszystkie tętnice i zaczyna się gangrena. W takich przypadkach konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja, intensywna terapia, często amputacja;
• podostre - okresy zaostrzenia są okresowo zastępowane okresami osłabienia procesu (redukcja objawów). Leczenie w ostrej fazie odbywa się tylko w szpitalu, często konserwatywnym, mającym na celu spowolnienie procesu;
• przewlekły - rozwija się przez długi czas, nie ma żadnych pierwotnych oznak, następnie zaczynają się objawiać w różnym stopniu nasilenia, który zależy od obciążeń. Leczenie medyczne, jeśli nie rozwinie się w kolejny etap. Źródło: „boleznikrovi.com”

Powody

Jak wspomniano powyżej, ta patologia polega na rozprzestrzenianiu się ogólnego procesu miażdżycowego na tętnice kończyn dolnych - aortę końcową, tętnice biodrowe, udowe, podkolanowe i tętnice stopy.

Główną przyczyną choroby jest brak równowagi w składzie lipidów krwi, a czynnikami ryzyka, które w tym przypadku mają znaczenie, są:

• Płeć męska;
• złe nawyki, zwłaszcza palenie;
• niedożywienie - spożywanie dużej ilości tłustych potraw;
• choroba hipertoniczna;
• naruszenie metabolizmu węglowodanów (cukrzyca).

Główne zmiany morfologiczne w OA naczyń nóg zachodzą w błonie wewnętrznej (błonie wewnętrznej) tętnic. Na jego powierzchni odkładają się cholesterol i kropelki tłuszczu - tworzą się żółtawe plamy. Wokół tych obszarów po chwili pojawia się tkanka łączna - tworzy się sklerotyczna blaszka.

Gromadzi w sobie i na sobie lipidy, płytki krwi, fibrynę i sole wapnia, w wyniku czego prędzej czy później zaburza się w nim krążenie krwi. Płytka stopniowo zanika - pojawiają się w niej ubytki, zwane miażdżycami, które wypełnione są rozkładającymi się masami. Ściana tej tablicy staje się bardzo krucha i kruszy się przy najmniejszym uderzeniu.

Okruchy rozpadającej się blaszki miażdżycowej wchodzą do światła naczynia i rozprzestrzeniają się wraz z krwiobiegiem do leżących poniżej naczyń - o mniejszej średnicy światła. Prowadzi to do zatoru (zablokowania) światła, w wyniku czego dochodzi do krytycznego niedokrwienia kończyny w postaci zgorzeli.

Ponadto duża blaszka częściowo blokuje światło naczynia, w wyniku czego dochodzi do zaburzeń przepływu krwi w części ciała położonej dystalnie od miejsca blaszki. W tkankach występuje chroniczny niedobór tlenu, pacjent odczuwa ból mięśni, uczucie zimna w zajętej kończynie, a później powstają owrzodzenia troficzne – trudno gojące się defekty skóry.

Zmiany te powodują u pacjenta potworne cierpienie – czasami jego stan pogarsza się tak bardzo, że sam błaga lekarza o amputację chorej części kończyny. Źródło: "physiatrics.ru"

Zmiany miażdżycowe naczyń kończyn dolnych są przejawem miażdżycy układowej, która często rozwija się w następujących stanach:

• otyłość
• nadciśnienie;
• choroby nerek i wątroby;
• zapalenie naczyń;
• toczeń rumieniowaty układowy;
• uporczywe infekcje opryszczki;
• hipercholesterolemia (poziom cholesterolu we krwi przekracza 5,5);
• cukrzyca;
• zaburzenia krzepnięcia krwi;
• hiperhomocysteinemia;
• dyslipidemia (LDL powyżej 2);
• tętniak aorty brzusznej;
• brak aktywności fizycznej;
• dziedziczna predyspozycja;
• palenie;
• alkoholizm;
• odmrożenia nóg;
• urazy kończyn dolnych;
• nadmierna aktywność fizyczna. Źródło: „lekarz-kardiolog.ru”

Z reguły miażdżyca zaczyna swoją wędrówkę od tętnic biodrowych i udowych, schodząc do naczyń podudzia i stopy. Najczęściej naczynia krwionośne są dotknięte miejscami rozgałęzień. To właśnie te obszary doświadczają największego obciążenia.

W krytycznym miejscu tworzy się tablica. Ścianka naczynia krwionośnego zmienia kolor na żółtawy, staje się gęsta, zdeformowana i pozbawiona elastyczności. Z biegiem czasu tętnice mogą stracić drożność i zostać całkowicie zatkane.

Rzadko, ale zdarza się, że w wyniku miażdżycy w naczyniach krwionośnych tworzy się zakrzep. Wtedy konto idzie na godziny, a nawet minuty. Kiedy osoba nagle zachoruje, a kończyna wydaje się zimna i ciężka, potrzebna jest pilna pomoc chirurga naczyniowego.

W zależności od umiejscowienia blaszek i długości dotkniętego obszaru tętnic rozróżnia się kilka anatomicznych typów choroby segmentu udowo-podkolanowo-piszczelowego. W przypadku tętnic udowych i podkolanowych jest ich 5:

1. segmentowy (ograniczone obszary);
2. cała powierzchnia tętnicy udowej;
3. rozległe zmiany (lub niedrożności) zarówno tętnic udowych, jak i podkolanowych z drożnością obszaru rozwidlenia drugiej z nich;
4. uszkodzenie obu dużych naczyń krwionośnych wraz z obszarem rozwidlenia podkolanowego, prawdopodobnie z brakiem przepływu krwi w nim, jednak głęboka tętnica uda zachowuje drożność;
5. choroba, oprócz rozległego rozprzestrzenienia się na segment udowo-podkolanowy, dotyczyła również tętnicy głębokiej uda.

W przypadku tętnic podkolanowych i piszczelowych istnieją 3 możliwości zablokowania naczyń krwionośnych:

1. w dolnej i środkowej części podudzia zachowana jest drożność 1-3 tętnic z uszkodzeniem rozgałęzienia tętnicy podkolanowej i początkowych odcinków tętnic piszczelowych;
2. choroba dotyczy 1-2 naczyń krwionośnych podudzia, przy czym obserwuje się drożność dolnej części tętnicy podkolanowej i 1-2 tętnic piszczelowych;
3. tętnice podkolanowe i piszczelowe są uszkodzone, ale niektóre z ich oddziałów na podudziu i stopie pozostają przejezdne. Źródło: "damex.ru"

Zespół Leriche'a - choroba aorty i tętnic biodrowych

Blaszki miażdżycowe zwężają lub blokują światło dużych naczyń, a krążenie krwi w postaci zredukowanej odbywa się przez małe naczynia boczne (zastawki).

Klinicznie zespół Leriche'a objawia się następującymi objawami:

1. Wysokie chromanie przestankowe. Ból w udach, pośladkach i mięśniach łydek podczas chodzenia, zmuszający do zatrzymania się po pewnym dystansie, a w późniejszych etapach ciągły ból w spoczynku. Wynika to z niedostatecznego przepływu krwi w miednicy i udach.
2. Impotencja. Zaburzenia erekcji związane są z zatrzymaniem przepływu krwi przez tętnice biodrowe wewnętrzne, które odpowiadają za wypełnienie krwią ciał jamistych.
3. Bladość skóry stóp, łamliwość paznokci i łysienie nóg u mężczyzn. Powodem jest ostre niedożywienie skóry.
4. Pojawienie się owrzodzeń troficznych na opuszkach palców i stopach oraz rozwój zgorzeli są oznakami całkowitej dekompensacji przepływu krwi w późnych stadiach miażdżycy.

Zespół Leriche'a jest niebezpiecznym stanem. Wskazania do amputacji jednej nogi występują w 5% przypadków rocznie. Po 10 latach od ustalenia rozpoznania amputowano obie kończyny u 40% pacjentów.

Leczenie zarostowej miażdżycy tętnic biodrowych (zespół Lerisha) ma charakter wyłącznie chirurgiczny. Większość pacjentów naszej kliniki może wykonać operację endowaskularną lub hybrydową – angioplastykę i stentowanie tętnic biodrowych.

Drożność stentu wynosi 88% po 5 latach i 76% po 10 latach. Przy zastosowaniu specjalnych endoprotez wyniki poprawiają się nawet o 96% w ciągu 5 lat. W trudnych przypadkach, przy całkowitym zablokowaniu tętnic biodrowych, konieczne jest wykonanie pomostu aortalno-udowego, au pacjentów osłabionych pomostowanie krzyżowo-udowe lub pachowo-udowe.

Chirurgiczne leczenie miażdżycy tętnic biodrowych pozwala uniknąć amputacji w 95% przypadków. Źródło: "gangrena.info"

Uszkodzenie tętnic nogi i stopy

Można wyizolować miażdżycę tętnic kończyn dolnych i stóp, ale częściej łączy się ją z zarostową miażdżycą odcinka biodrowego i udowo-podkolanowego, co znacznie komplikuje przebieg choroby i możliwość przywrócenia przepływu krwi.

Przy tego typu zmianach miażdżycowych gangrena rozwija się częściej i szybciej. Rozwój krytycznego niedokrwienia na tle uszkodzenia tętnic podudzia i stopy wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Najskuteczniejsze jest zastosowanie mikrochirurgicznego bypassu autovein, który pozwala w 85% przypadków uratować nogę przed amputacją. Metody wewnątrznaczyniowe są mniej skuteczne, ale można je powtórzyć. Amputacje należy wykonywać dopiero po wyczerpaniu wszystkich metod ratowania kończyny. Źródło: "gangrena.info"

Choroba odcinka udowo-podkolanowego

Niedrożność tętnic udowych i podkolanowych jest najczęstszą manifestacją miażdżycy kończyn dolnych. Częstość występowania tych zmian sięga 20% wśród pacjentów w starszej grupie wiekowej. Najczęściej główną manifestacją kliniczną tej choroby jest ból cieląt podczas przechodzenia pewnej odległości (chromanie przestankowe).

Krytyczne niedokrwienie z daną lokalizacją miażdżycy naczyń nie zawsze rozwija się. Często punktem wyjścia jest rana, otarcia lub otarcia stopy. Następnie pojawia się owrzodzenie troficzne, które powoduje ból i obniża nogę. Powstaje obrzęk, który dodatkowo upośledza mikrokrążenie i prowadzi do rozwoju zgorzeli.

Leczenie miażdżycy udowo-podkolanowo-piszczelowej może początkowo być zachowawcze. Prowadzona jest terapia lecznicza, leczenie sanatoryjne, fizjoterapia. Bardzo ważną metodą leczenia jest spacer leczniczy i zaprzestanie palenia.

Zastosowanie tych metod może zapobiec krytycznemu niedokrwieniu. W przypadku bólu spoczynkowego i zgorzeli sugeruje się leczenie chirurgiczne.

Najskuteczniejszą metodą korekcji chirurgicznej w tych przypadkach jest mikrochirurgiczny pomostowanie naczyń udowo-piszczelowych lub podkolanowych. W niektórych przypadkach stosuje się również angioplastykę, ale jej efekt jest krótszy. Manewrowanie ratuje nogę u 90% pacjentów z początkową zgorzelą. Źródło: "angioclinic.ru"

Objawy

Stopniowo rozwijają się objawy zacierającej miażdżycy kończyn dolnych. Przez długi czas osoba może nie odczuwać żadnych zmian. W miarę postępu procesu i zmniejszania światła naczyń tętniczych o ponad 30-40% pierwotnej średnicy rozwijają się następujące charakterystyczne objawy:

• Ból i zmęczenie mięśni nóg po wysiłku (chodzenie).
• Chromanie przestankowe to ból, który znacznie nasila się podczas chodzenia, powodując utykanie. Po krótkim odpoczynku (przywróceniu dopływu tlenu i składników odżywczych do tkanek nóg) ból maleje.
• Rozwój bólu w spoczynku jest wskaźnikiem ciężkiej zarostowej miażdżycy, co wskazuje na możliwy rozwój powikłań.
• Uczucie drętwienia, które początkowo występuje w stopie, następnie rośnie wyżej - w wyniku pogorszenia odżywiania nerwów i naruszenia przechodzenia impulsów wzdłuż włókien czuciowych.
• Uczucie chłodu w nodze.
• Zmniejszona pulsacja w tętnicach nóg - zwykle objawiająca się zauważalną asymetrią podczas sprawdzania tętna na tych samych tętnicach w obu nogach.
• Ciemnienie skóry na nodze z tętnicami dotkniętymi miażdżycą jest zwiastunem rozpoczynającej się zgorzeli.
• Przedłużone gojenie się skóry w okolicy rany, któremu często towarzyszy ich infekcja.

Takie charakterystyczne objawy umożliwiają stwierdzenie obecności zarostowej miażdżycy na etapie znaczących zmian w tkankach nóg. Źródło: "prof-med.info"

Algorytm badawczy składa się z 3 głównych punktów: wywiadu, testów funkcjonalnych i USG. Skargi, szczegółowy wywiad, badanie pacjenta. Na chorej nodze skóra jest gruba, błyszcząca, może być blada lub czerwona, nie ma włosów, paznokcie są grube, łamliwe, występują zaburzenia troficzne, owrzodzenia, często zanik mięśni.

Obolała noga jest zawsze zimniejsza, w tętnicach nie ma pulsu. Po ocenie tych danych lekarz mierzy ABI - stosunek ciśnienia skurczowego w kostkach do barku, zwykle ponad 0,96, u pacjentów z OASNK zmniejsza się do 0,5. Podczas osłuchiwania zwężonych tętnic zawsze stwierdza się szmer skurczowy, przy niedrożności tętnicy poniżej jej miejsca tętno jest słabe lub nieobecne.

Następnie przepisuje się pełną biochemię krwi, EKG, mierzy się ciśnienie skurczowe na tętnicach palców i podudziu. Wykonuje się standardowy arteriogram w celu określenia drożności głównych tętnic.

Angiografia CT jest uważana za najdokładniejszą metodę choroby, angiografia MR, dopplerografia określa szybkość przepływu krwi, stopień nasycenia tkanek mięśniowych tlenem i składnikami odżywczymi, skanowanie dupleksowe dużych naczyń nóg określa stopień ukrwienia do dotknięta noga, stan samej ściany tętnicy, obecność kompresji.

Wszystkie powyższe badania powinny wykazać obecność niedokrwienia kończyn dolnych. Testy funkcjonalne przeprowadzane są:

1. Test Burdenki. Jeśli zginasz dotkniętą nogę w kolanie, na stopie pojawia się czerwonawo-sinica, co wskazuje na upośledzenie przepływu i odpływu krwi.
2. Test Szamowa-Sitenko. Nałożyć i uciskać udo lub ramię mankietem przez 5 minut, gdy mankiet jest poluzowany, kończyna po nim staje się różowa przez pół minuty, w przypadku patologii trwa to dłużej niż 1,5 minuty.
3. Test Moshkovicha. Pacjent w pozycji poziomej podnosi wyprostowane nogi na 2-3 minuty, podczas gdy zwykle stopy bledną z powodu napływającej krwi, po czym pacjent jest proszony o wstanie. Zwykle stopa staje się różowa w ciągu 8-10 sekund, przy miażdżycy pozostaje blada przez minutę lub dłużej.

Konieczna jest konsultacja z chirurgiem naczyniowym. Źródło: sosudoved.ru

Miażdżyca naczyń wymaga w każdym przypadku indywidualnego schematu leczenia. Taktyka leczenia zależy od stopnia, stopnia i stopnia uszkodzenia tętnic, a także od obecności chorób współistniejących u pacjenta.

W miażdżycy naczyń kończyn dolnych najczęściej stosuje się następujące metody:

• Konserwatywny;
• Operacyjny;
• Endowaskularny (minimalnie inwazyjny).

W przypadku miażdżycy kończyn dolnych w początkowej fazie (na etapie chromania przestankowego) leczenie może być zachowawcze. Metoda zachowawcza jest również stosowana w leczeniu osłabionych pacjentów, których stan jest powikłany współistniejącą patologią, co uniemożliwia operację przywrócenia przepływu krwi w nogach.

Leczenie zachowawcze składa się z leków i fizjoterapii, obejmuje spacery i terapię ruchową.

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków, które łagodzą skurcze małych naczyń obwodowych, rozrzedzają i zmniejszają lepkość krwi, pomagają chronić ściany tętnic przed dalszym uszkodzeniem oraz działają stymulująco na rozwój gałęzi pobocznych.

Przebieg leczenia farmakologicznego należy przeprowadzać kilka razy w roku, niektóre leki należy przyjmować stale. Należy rozumieć, że jak dotąd nie ma leku, który mógłby przywrócić normalne krążenie krwi przez zatkaną tętnicę.

Powyższe leki działają tylko na małe naczynia krwionośne, przez które krew przepływa wokół zablokowanego odcinka tętnicy. Zabieg ten ma na celu rozszerzenie tych obwodnic, aby zrekompensować słabe krążenie krwi.

Przy odcinkowym zwężeniu odcinka tętnicy stosuje się endowaskularną metodę leczenia. Poprzez nakłucie zajętej tętnicy do jej światła wprowadzany jest cewnik z balonikiem, który jest doprowadzany do miejsca zwężenia tętnicy. Światło zwężonego segmentu rozszerza się poprzez napełnienie balonika, w wyniku czego przywracany jest przepływ krwi.

W razie potrzeby w tym odcinku tętnicy umieszcza się specjalne urządzenie (stent), aby zapobiec zwężeniu tego odcinka tętnicy w przyszłości.

Nazywa się to rozszerzeniem balonu ze stentowaniem. Stentowanie tętnic, poszerzenie balonowe, angioplastyka to najczęstsze metody leczenia wewnątrznaczyniowego miażdżycy kończyn dolnych. Takie metody pozwalają przywrócić krążenie krwi przez naczynie bez interwencji chirurgicznej. Procedury te są przeprowadzane w rentgenowskiej sali operacyjnej wyposażonej w specjalny sprzęt.

W przypadku bardzo długich obszarów zablokowania (okluzji) częściej stosuje się metody chirurgiczne w celu przywrócenia przepływu krwi w nogach. Są to metody takie jak:

• Protetyka okolicy zatkanej tętnicy sztucznym naczyniem (aloproteza).
• Chirurgia bypassów to metoda, w której przywracany jest przepływ krwi poprzez kierowanie ruchu krwi wokół zatkanej części tętnicy przez sztuczne naczynie (przetokę). Odcinek żyły odpiszczelowej pacjenta jest czasami używany jako przetoka.
• Trombendarterektomia polega na usunięciu blaszki miażdżycowej z zajętej tętnicy.

Te metody chirurgiczne można łączyć lub uzupełniać innymi rodzajami operacji - wybór zależy od stopnia, charakteru i rozległości zmiany, a są przepisywane z uwzględnieniem indywidualnych cech pacjenta, po szczegółowym badaniu przez chirurga naczyniowego .

W przypadku wielopoziomowej miażdżycy naczyń kończyn dolnych stosuje się leczenie łączące przetoczenie zablokowanego odcinka tętnicy i rozszerzenie (poszerzenie) zwężonej tętnicy.

Kiedy operacja przywrócenia krążenia krwi jest wykonywana już z martwicą lub owrzodzeniami troficznymi, może być wymagana kolejna interwencja chirurgiczna, która jest wykonywana jednocześnie z tą operacją lub jakiś czas po niej.

Potrzebna jest dodatkowa operacja w celu usunięcia martwych tkanek zgorzelinowych i zamknięcia owrzodzeń troficznych płatem skóry. Pojawienie się owrzodzeń lub zgorzeli jest oznaką rozszerzonych niedrożności tętnic, wielopoziomowej miażdżycy naczyń ze słabym krążeniem obocznym.

Szanse na operację w tym przypadku są ograniczone. W przypadku zgorzeli i mnogiej martwicy tkanek kończyny dolnej oraz niemożności wykonania operacji przywrócenia przepływu krwi wykonuje się amputację nogi. Jeśli zgorzel obejmuje duże obszary kończyny, a w tkankach miękkich wystąpiły nieodwracalne zmiany, jedynym sposobem na uratowanie życia pacjenta jest amputacja.

Okluzja tętnic nazywana jest blokadą światła z rozwojem niedokrwienia tkanek. Niedrożność naczyń może być związana z chorobą zakrzepowo-zatorową lub skurczem. Jeśli przepływ krwi nie zostanie wznowiony, to w obszarze, który zasila tętnica udowa, nasilają się oznaki martwicy. W przypadku zagrożenia gangreną wykonuje się amputację.

📌 Przeczytaj ten artykuł

Przyczyny niedrożności tętnicy udowej

Głównymi czynnikami, które mogą prowadzić do utrudnienia przepływu krwi przez tętnicę udową, są przekroczenie naczynia podczas urazu lub zabiegu chirurgicznego, a także przedłużający się skurcz.

Operacja jest wykonywana na tętnicy udowej z zagrożeniem życia z powodu zakrzepu krwi, zatoru, płytki nazębnej. Zabieg profundoplastyki można wykonać na różne sposoby. Po interwencji osoba pozostaje w szpitalu.

Zablokowanie naczyń krwionośnych w nogach następuje z powodu tworzenia się skrzepu lub skrzepu krwi. Leczenie zostanie przepisane w zależności od miejsca, w którym nastąpiło zwężenie światła.

W niektórych sytuacjach protezy tętnic mogą uratować życie, a ich chirurgia plastyczna może zapobiec poważnym powikłaniom wielu chorób. Można wykonać protetykę tętnic szyjnych i udowych.

Po 65 roku życia niezwężąca miażdżyca aorty brzusznej i żył biodrowych występuje u 1 na 20 osób. Jakie leczenie jest dopuszczalne w tym przypadku?