Извилины головного мозга. Верхнелатеральная, медиальная и нижняя поверхности Борозды и извилины характерны для какого мозга

Каждое из больших полушарий имеет доли: лобную, теменную, височную, затылочную и лимбическую. Они прикрывают структуры промежуточного мозга и находящиеся ниже мозжечкового намета (субтенториально) мозговой ствол и мозжечок.

Поверхность больших полушарий складчата, имеет многочисленные углубления - борозды (sulci cerebri) и расположенные между ними извилины (gyri cerebri). Кора больших полушарий покрывает всю поверхность извилин и борозд (отсюда другое ее название pallium - плащ), проникая при этом подчас на большую глубину в вещество мозга.

Верхнебоковая (конвекситальная) поверхность полушарий (рис. 14.1а). Самая большая и глубокая - латеральная борозда (sulcus lateralis), или сильвиева борозда, - отделяет лобную и передние отделы теменной доли от расположенной ниже височной доли. Лобная и теменная доли разграничиваются центральной, или роландовой, бороздой (sulcus centralis), которая прорезает верхний край полушария и направляется по конвекситальной его поверхности вниз и вперед, немного не доходя до латеральной борозды. Теменную долю отделяют от расположенной позади нее затылочной доли проходящие по медиальной поверхности полушария теменно-затылочная и поперечная затылочная борозды.

В лобной доле впереди центральной извилины и параллельно ей расположена предцентральная (gyrus precentralis), илипередняя центральная, извилина, которую спереди ограничивает предцентральная борозда (sulcus precentralis). От предцентральной борозды кпереди отходят верхняя и нижняя лобные борозды, разделяющие конвекситальную поверхность передних отделов лобной доли на три лобные извилины - верхнюю, среднюю и нижнюю (gyri frontales superior, media et inferior).

Передний отдел конвекситальной поверхности теменной доли составляет находящаяся позади центральной борозды постцентральная (gyrus postcentralis), или задняя центральная, извилина. Сзади ее окаймляет постцентральная борозда, от которой назад тянется внутритеменная борозда (sulcus intraparietalis), разграничивающая верхнюю и нижнюю теменные дольки (lobuli parietales superior et inferior). В нижней теменной дольке в свою очередь выделяются надкраевая извилина(gyrus supramarginalis), окружающая задний отдел латеральной (сильвиевой) борозды, и угловая извилина (girus angularis), окаймляющая заднюю часть верхней височной извилины.

На конвекситальной поверхности затылочной доли мозга борозды неглубокие и могут существенно варьировать, вследствие этого вариабелен и характер расположенных между ними извилин.

Конвекситальную поверхность височной доли разделяют имеющие почти параллельное с латеральной (сильвиевой) бороздой направление верхняя и нижняя височные борозды, разделяющие конвекситальную поверхность височной доли на верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины (gyri temporales superior, media et inferior). Верхняя височная извилина составляет нижнюю губу латеральной (сильвиевой) борозды. На ее поверхности, обращенной в сторону боковой борозды, имеется несколько поперечных мелких борозд, выделяющих на ней небольшие поперечные извилины (извилины Гешля), которые можно рассмотреть, лишь раздвинув края латеральной борозды.

Передняя часть латеральной (сильвиевой) борозды представляет собой углубление с широким дном, образующим так называемый островок (insula), или островковую долю (lubus insularis). Прикрьгающий этот островок верхний край боковой борозды называется покрышкой (operculum).

Внутренняя (медиальная) поверхность полушария. Центральная часть внутренней поверхности полушария тесно связана со структурами про- межуточного мозга, от которых ее отграничивают относящиеся к большому мозгу свод (fornix) и мозолистое тело (corpus callosum). Последнее снаружи окаймлено бороздой мозолистого тела (sulcus corporis callosi), начинающейся у передней его части - клюва (rostrum) и заканчивающейся у его утолщенного заднего конца(splenium). Здесь борозда мозолистого тела переходит в глубокую гиппокампову борозду (sulcus hippocampi), которая проникает глубоко в вещество полушария, вдавливая его в полость нижнего рога бокового желудочка, в результате чего и образуется так называемый аммониев рог.

Несколько отступив от борозды мозолистого тела и гиппокамповой борозды, располагаются мозолисто-краевая, подтеменная и носовая борозды, являющиеся продолжением друг друга. Эти борозды отграничивают снаружи дугообразную часть медиальной поверхности полушария мозга, известную как лимбическая доля (lobus limbicus). В лимбической доле различают две извилины. Верхнюю часть лимбической доли составляет верхняя лимбическая (верхняя краевая), или опоясывающая, извилина (girus cinguli), нижняя часть образована нижней лимбической извилиной, или извилиной морского конька (girus hippocampi), или парагиппокампальной извилиной (girus parahyppocampalis), в передней части которой имеется крючок (uncus).

Вокруг лимбической доли мозга расположены образования внутренней поверхности лобной, теменной, затылочной и височной долей. Большую часть внутренней поверхности лобной доли занимает медиальная сторона верхней лобной извилины. На границе между лобной и теменной долями большого полушария расположена парацентральная долька (lobulis paracentralis), которая является как бы продолжением передней и задней центральных извилин на медиальной поверхности полушария. На границе между теменной и затылочной долями хорошо видна теменно-затылочная борозда(sulcus parietooccipitalis). От нижней части ее назад отходит шпорная борозда (sulcus calcarinus). Между этими глубокими бороздами расположена извилина треугольной формы, известная под названием клин (cuneus). Впереди клина находится четырехугольная извилина, относящаяся к теменной доле мозга, - предклинье (precuneus).

Нижняя поверхность полушария . Нижняя поверхность большого полушария состоит из образований лобной, височной и затылочной долей. Прилежащий к средней линии отдел лобной доли составляет прямая извилина (girus rectus). Снаружи ее отграничивает обонятельная борозда (sulcus olphactorius), к которой снизу прилежат образования обонятельного анализатора: обонятельная луковица и обонятельный тракт. Латеральнее его, вплоть до латеральной (сильвиевой) борозды, выходящей на нижнюю поверхность лобной доли, расположены мелкие глазничные извилины (gyri orbitalis). Латеральные отделы нижней поверхности полушария позади латеральной борозды занимает нижняя височная извилина. Медиальнее от нее находится латеральная височно-затылочная извилина (gyrus occipitotemporalis lateralis), или веретенообразная борозда. Перед-

ние отделы ее с внутренней стороны граничат с извилиной гиппокампа, а задние - с язычной (gyrus lingualis) или медиальной височно-затылочной извилиной (gyrus occipitotemporalis medialis). Последняя своим задним концом прилежит к шпорной борозде. Передние отделы веретенообразной и язычной извилин относятся к височной доле, а задние - к затылочной доле мозга.

В больших полушариях находятся центры речи, памяти, мышления, слуха, зрения, кожно-мышечной чувствительности, вкуса и обоняния, движения. Деятельность каждого органа находится под контролем коры.

что затылочная область коры тесно связана со зрительным анализатором, височная область – со слуховым (извилины Гешля), вкусовым анализатором, передняя центральная извилина – с двигательным, задняя центральная извилина – с кожно-мышечным анализатором. Можно условно считать, что эти отделы связаны с первым типом корковой деятельности и обеспечивают наиболее простые формы гнози-са и праксиса. В формировании более сложных гностико-праксических функций активное участие принимают отделы коры, лежащие в теменно-височно-затылочной области. Поражение этих участков приводит к более сложным формам расстройств. В височной доле левого полушария находится гностический центр речи Вернике. Моторный же центр речи находится несколько кпереди от нижней трети передней центральной извилины (центр Брока). Помимо центров устной речи, различают сенсорный и моторный центры письменной речи и ряд других образований, так или иначе связанных с речью. Теменно-височно-затылочная область, где закрываются пути, идущие от различных анализаторов, имеет важнейшее значение для формирования высших психических функций. Ученые называют эту область интерпретационной корой. В этой области расположены также образования, принимающие участие в механизмах памяти. Особое значение придается также и лобной области.

Конечный мозг: борозды и извилины верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга.

Внешнее строение полушарий большого мозга, доли больших полушарий, островок.

Конечный мозг, telencephalon г состоит из двух полушарий, в каждом из которых выделяют серое вещество (кора и базальные ядра), белое вещество и боковой желудочек. Полушарие большого мозга, hemispherium cerebralis, имеет три поверхности: верхнелатеральную, медиальную и нижнюю (Facies superlateralis hemispherii cerebri. Facies medialis hemispherii cerebri. Facies inferior hemispherii cerebri). Эти поверхности отделены друг от друга краями: верхним, нижнелатеральным и нижнемедиальным (Margo superior. Margo inferolateralis. Margo inferomedialis). В каждом полушарии имеется по 5 долей, в которых различают борозды, sulci и располагающиеся между ними валикообразные возвышения – извилины, gyri. Лобная доля, lobus frontalis , отделяется снизу от височной доли, lobus temporalis, латеральной (сильвиевой) бороздой, sulcus lateralis, от теменной центральной (роландовой) бороздой, sulcus centralis. , от затылочной доли, lobus occipitalis, отделяется теменно-затылочной бороздой, sulcus parietooccipitalis. Выступающие части трёх долей полушарий называются лобным, затылочным и височным полюсами (Polus frontalis. Polus occipitalis. Polus temporalis). Пятая доля - островковая доля (островок), lobus insularis (insula), снаружи не видна. Эту долю можно увидеть только в том случае, если удалить лобную и лобно-теменную покрышки. Островок отделяется от прилежащих к нему отделов мозга круговой бороздой островка, sulcus circularis insulae. На его поверхности имеются длинная и короткие извилины, gyri insulae longus et breves. Между длинной бороздой, находящейся в заднем отделе островка и передними бороздами, локализующимися в передней части, находится центральная борозда островка, sulcus centralis insulae. Передненижняя часть островка утолщена – она называется порогом островка, limen insulae.

Борозды и извилины верхнелатеральной поверхности в пределах лобной доли

Лобная доля, lobus frontalis , отделяется от височной доли латеральной бороздой, sulcus lateralis. В переднем отделе латеральная борозда расширяется в виде латеральной ямки, fossa lateralis cerebralis. Сзади лобная доля отделяется от теменной центральной бороздой, sulcus centralis. Спереди от центральной борозды параллельно ей располагается предцентральная борозда, sulcus precentralis. Борозда может состоять из двух частей. Между этими бороздами находится предцентральная извилина, gyrus precentralis. От предцентральной борозды вперед отходят верхняя и нижняя лобные борозды, sulci frontales superior et inferior. Медиальнее между этими бороздами располагается средняя лобная извилина, gyrus frontalis medius. Медиальнее верхней лобной борозды находится верхняя лобная извилина, gyrus frontalis superior, латеральнее нижней лобной борозды – нижняя лобная извилина, gyrus frontalis inferior. В задней части этой извилины имеются две небольшие борозды: восходящая ветвь, ramus ascendens, и передняя ветвь, ramus anterior, которые примыкают под углом к боковой борозде и делят нижнюю лобную извилину на три части: покрышечную, треугольную и глазничную. Покрышечная часть (лобная покрышка), pars opercularis (operculum frontale). Треугольная часть, pars triangularis. Глазничная часть, pars orbitalis.

Борозды и извилины верхнелатеральной поверхности в пределах теменной доли

Теменная доля, lobus parietalis , от затылочной доли отделяется теменно-затылочной бороздой, sulcus parietooccipitalis, которая хорошо выражена на медиальной поверхности полушария. Она глубоко рассекает верхний край полушария и переходит на верхнелатеральную его поверхность. На этой поверхности борозда не всегда хорошо выражена, поэтому обычно её продолжают в виде условной линии в нижнем направлении. В теменной доле имеется постцентральная борозда, sulcus postcentralis, идущая параллельно центральной. Между ними находится постцентральная извилина, gyrus postcentralis. На медиальной поверхности полушария эта извилина соединяется с предцентральной извилиной лобной доли. Эти части обеих извилин образуют парацентральную дольку, lobulus paracentralis. На верхнелатеральной поверхности теменной доли параллельно верхнему краю полушарий отходит внутритеменная борозда, sulcus intraparietalis. Выше неё лежит верхняя теменная долька, lobulus parietalis superior, книзу и латеральнее от этой борозды находится нижняя теменная долька, lobulus parietalis inferior. В пределах этой дольки имеются две извилины: надкраевая, gyrus supramarginalis (вокруг концевого отдела латеральной борозды), и угловая, gyrus angularis (вокруг концевого отдела верхней височной извилины). Передняя часть нижней теменной дольки вместе с нижними отделами пост- и предцентральной извилин объединяются под общим названием лобно-теменная покрышка островка, operculum frontoparietale. Данная покрышка вместе с лобной покрышкой нависают над островковой долей, делая её невидимой с верхнелатеральной поверхности.

Борозды и извилины верхнелатеральной поверхности в пределах височной и затылочной долей

Височная доля, lobus temporalis отделяется от описанных долей полушария глубокой латеральной бороздой. Участок доли, прикрывающий островок, называется височной покрышкой, operculum temporale. В височной доле в нижнем направлении параллельно латеральной борозде располагаются верхняя и нижняя височные борозды, sulci superior et inferior, между которыми находится средняя височная извилина, gyrus temporalis medius. Между верхней височной и латеральной извилинами локализуется верхняя височная извилина, gyrus temporalis superior. На верхней поверхности извилины, обращённой к островку в глубине латеральной борозды, имеются две-три короткие поперечные височные извилины (извилины Гешля), gyri temporales transversi. Между нижней височной бороздой и нижнелатеральным краем полушария в пределах височной доли располагается нижняя височная извилина, gyrus temporalis inferior, задний отдел которой переходит в затылочную долю.

Затылочная доля, lobus occipitalis. Рельеф доли на верхнелатеральной поверхности очень вариабелен. Наиболее часто присутствует поперечная затылочная борозда, sulcus occipitalis transversus, которую можно представить как продолжение в направлении к затылочному полюсу внутритеменной борозды.

Конечный мозг: борозды и извилины медиальной и нижней поверхностей полушарий большого мозга.

Понятие анализатора по Павлову И.П., кора, как совокупность корковых концов анализаторов

И. П. Павлов рассматривал кору конечного мозга как огромную воспринимающую поверхность (450 000 мм 2), как совокупность корковых концов анализаторов. Анализатор состоит из трёх частей: 1) периферической, или рецепторной, 2) проводниковой и 3) центральной, или корковой. Корковая часть (конец анализатора) имеет ядро и периферию. В ядре сконцентрированы нейроны, принадлежащие конкретному анализатору. В нём происходит высший анализ и синтез информации от рецепторов. Периферия чётких границ не имеет, плотность клеток ниже, здесь ядра перекрывают друг друга. В них происходит простой, элементарный анализ и синтез информации. В конечном итоге в корковом конце анализатора на основе анализа и синтеза поступающей информации вырабатываются ответные реакции, регулирующие все виды деятельности человека.

Лимбическая система

Это совокупность образований конечного, промежуточного и среднего мозга. В филогенезе этой системы большую роль играло обоняние, поэтому, основные структуры лимбической системы располагаются в пределах медиальной поверхности полушарий большого мозга. К корковым образованиям этой системы относятся центральный отдел обонятельного мозга, rhinencephalon, включающий: сводчатую извилину, крючок, зубчатую извилину, гиппокамп, а также периферический отдел обонятельного мозга, состоящий из: обонятельной луковицы, обонятельного тракта, обонятельного треугольника, переднего продырявленного вещества. В лимбическую систему входят и подкорковые образования: базальные ядра, прозрачная перегородка, некоторые ядра таламуса, гипоталамуса и ретикулярная формация среднего мозга. Функции лимбической системы. Она обеспечивает взаимодействие экстеро- и интероцептивных воздействий и выработку ответных реакций на них со стороны вегетативной нервной системы, влияющих на работу дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, на терморегуляцию. Ею регулируются наиболее общие состояния организма (сон, бодроствование, проявление эмоций, мотивация). При всех этих реакциях активно изменяется эмоциональное состояние, свидетельствующее о взаимодействии лимбической системы с корой головного мозга.

176.Боковой желудочек полушарий большого мозга: отделы, их стенки. Спинномозговая жидкость, ее образование и пути оттока.

Стенки бокового желудочка

Медиальная- Hippocampus и Fimbria hippocampi

Спинномозговая жидкость, ее образование и пути оттока.

Цереброспинальная жидкость, liquor cerebrospinalis. Ликвор – это одна из биологических жидких сред организма, находящаяся во всех полостях ЦНС (желудочках головного мозга и центральном канале спинного мозга), в субарахноидальном и периневральном пространствах. Цереброспинальная жидкость образуется в результате ультрафильтрации плазмы крови через стенку капилляров plexus choroideus III, IV и боковых желудочков и деятельности эпендимальных клеток, выстилающих все полости ЦНС. Общий объём ликвора примерно 150 мл. Цереброспинальная жидкость образуется постоянно и течёт в определённых направлениях в зависимости от местонахождения (полости ЦНС). Из боковых желудочков ликвор через межжелудочковые отверстия попадает в III желудочек, а из него через водопровод мозга – в IV желудочек. В него ликвор оттекает и из центрального канала спинного мозга. Из полости IV желудочка ликвор через две боковые и срединную апертуры направляется в субарахноидальное пространство. Оттуда он отфильтровывается через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции) в венозную кровь синусов твёрдой оболочки головного мозга. Таким образом оттекает до 40% ликвора. Примерно 30% цереброспинальной жидкости оттекает в лимфатическую систему через периневральные пространства спинномозговых и черепных нервов. Остальной объём ликвора резорбируется эпендимой, а также пропотевает в субдуральное пространство, а затем всасывается в капиллярные сосуды твёрдой оболочки головного мозга. Ликвор имеет относительно постоянный состав и обновляется в течение суток 5–8 раз. В необходимых случаях цереброспинальную жидкость забирают чаще всего посредством пункции субарахноидального пространства спинного мозга между II и III поясничными позвонками.

Стенка кровеносных капилляров головного мозга и особенно сосудистых сплетений желудочков мозга с одной стороны, цереброспинальная жидкость и нервная ткань с другой – образуют гематоэнцефалический барьер. Данный барьер препятствует проникновению некоторых веществ и микроорганизмов из крови в ткань мозга.

Функции цереброспинальной жидкости:

1. Предохраняет СМ и ГМ от механических воздействий при движении.

1. Обеспечивает постоянство внутренней среды организма.
2. Участвует в трофике нервной ткани.
3. Принимает участие в нейрогуморальной регуляции.
4. Используется в диагностических и лечебных целях.

Эпиталамус и метаталамус

Эпиталамус (надталамическая, надбугорная область), epithalamus, состоит из 5 небольших образований. Самым крупным из них является шишковидное тело (шишковидная железа, эпифиз мозга), corpus pineale (glandula pinealis, epiphysis cerebri), весом 0,2 г. Оно располагается в бороздке между верхними холмиками среднего мозга. Посредством поводков, habenulae, эпиталамус соединяется со зрительными буграми. В этих местах имеются расширения – это треугольник поводка, trigonum habenulae. Части поводков, входящие в эпиталамус, образуют спайку поводков, comissura habenularum. Снизу от эпиталамуса имеются поперечно расположенные волокна – эпиталамическая спайка, comissura epithalamica. Между ней и спайкой поводков внутрь эпиталамуса вдаётся шишковидное углубление, recessus pinealis.

Метаталамус (заталамическая, забугорная область), metathalamus, представлен парными медиальными и латеральными коленчатыми телами. Латеральное коленчатое тело, corpus geniculatum laterale, находится сбоку от подушки зрительного бугра. В него вступают волокна зрительного тракта. Посредством ручек верхних холмиков латеральные коленчатые тела соединяются с верхними холмиками, латеральные коленчатые тела и верхние холмики среднего мозга являются подкорковыми центрами зрения. Под подушкой располагаются медиальные коленчатые тела, corpus geniculatum mediale, которые посредством ручек соединяются с нижними холмиками. Здесь заканчиваются волокна латеральной слуховой петли, медиальные коленчатые тела и нижние холмики – подкорковыми центрами слуха.

Гипоталамус

Гипоталамус (подталамическая, подбугорная область), hypothalamus, включает нижние отделы промежуточного мозга: зрительный перекрест, зрительные тракты, серый бугор, воронку, гипофиз и сосцевидные тела. Зрительный перекрест, chiasma opticum, образован медиальными волокнами nn. optici, которые переходят на противоположную сторону и вступают в состав зрительных трактов, tractus opticus. Тракты располагаются медиальнее и кзади от переднего продырявленного вещества, огибают ножку мозга с латеральной стороны и двумя корешками вступают в подкорковые центры зрения: латеральный корешок вступает в латеральное коленчатое тело, а медиальный – в верхний холмик крыши среднего мозга.

Серый бугор, tuber cinereum, находится сзади зрительного перекреста. Нижняя часть бугра имеет вид воронки, infundibulum, на которой подвешен гипофиз. В сером бугре локализуются вегетативные ядра.

Гипофиз, hypophysis, располагается в sella turcica тела клиновидной кости, имеет бобовидную форму и вес 0,5 г. Гипофиз, как и эпифиз, относится к железам внутренней секреции.

Сосцевидные тела, corpora mamillaria, белого цвета, имеют сферическую форму, их диаметр – около 0,5 см. Внутри сосцевидных тел находятся подкорковые ядра (центры) анализатора обоняния.

В гипоталамусе имеется более 30 ядер. Нейроны многих ядер вырабатывают нейросекрет, который по отросткам нейронов транспортируется в гипофиз. Данные ядра называются нейросекреторными. Все упомянутые ядра относятся к высшим вегетативным центрам и имеют широкие нервные и гуморальные связи с гипофизом, что дало основание объединить их в гипоталамо-гипофизарную систему.

Перешеек ромбовидного мозга

Перешеек ромбовидного мозга, isthmus rhombencephali. В него входят три структуры, расположенные на границе среднего и ромбовидного мозга:

1. Верхние мозжечковые ножки, pedunculi cerebellares superiores. В них проходят передние спинно-мозжечковые пути.

2. Верхний мозговой парус, velum medullare superius. Он представлен тонкой пластинкой белого вещества, которая прикрепляется к верхним ножкам мозжечка, червю мозжечка, а также крыше среднего мозга посредством уздечки верхнего мозгового паруса. По бокам от уздечки выходят корешки IV пары черепных нервов, блокового, n. trochlearis.

3. Треугольник петли, trigonum lemnisci. Он локализуется в боковом отделе перешейка, имеет серый цвет и ограничивается спереди – ручкой нижнего холмика, brachium colliculi inferioris; латерально – боковой бороздой среднего мозга, sulcus lateralis mesencephali; медиально – верхней мозжечковой ножкой.

В пределах треугольника петли располагаются структуры анализатора слуха: латеральная петля и ядра латеральной петли.

Ножки мозга

Ножки мозга, pedunculi cerebri , располагаются впереди моста в виде толстых валиков, каждый из которых входит в соответствующее полушарие. Между ножками имеется межножковая ямка, fossa interpeduncularis, дно которой называется задним продырявленным веществом, substantia perforata posterior, служащим для прохождения кровеносных сосудов. На медиальной поверхности ножек мозга выходят корешки III пары черепных нервов, n. oculomotorius.

На фронтальном разрезе ножек мозга видно чёрное вещество, substantia nigra, отделяющее покрышку, tegmentum, от основания ножки мозга, basis pedunculi cerebri. Чёрное вещество простирается от моста до промежуточного мозга. В покрышке от нижних холмиков до зрительных бугров располагается красное ядро, nucleus rubеr. Чёрное вещество и красное ядро относятся к экстрапирамидной системе. В покрышке располагаются восходящие (чувствительные) проводящие пути в составе медиальной и латеральной петель. В основании ножек локализуются только нисходящие (двигательные) пути: затылочно-височно-теменно-мостовой, корково-спинно-мозговой, корково-ядерный, лобно-мостовой. От покрышки среднего мозга и красного ядра начинаются два экстрапирамидных пути: крыше-спинномозговой и красноядерно-спинномозговой. В покрышке ножек мозга дорсальнее nuclei nn. oculomotorii находится ядро медиального продольного пучка, fasciculus longitudinalis medialis. Он проходит вдоль водопровода мозга и соединяет ядра III, IV, VI, VIII, XI пар черепных нервов с двигательными клетками передних рогов шейных сегментов спинного мозга. Эта связь обусловливает сочетанные движения, а также сочетанные движения при раздражении рецепторов вестибулярного анализатора. В пределах среднего мозга располагаются также структуры ретикулярной формации.

Ретикулярная формация.

Ретикулярная формация, formatio reticularis, представлена более чем 100 ядерными скоплениями нейронов, соединяющихся в различных направлениях множеством нервных волокон. Расположена в стволе головного мозга, а также между боковыми и задними столбами спинного мозга. Нейроны ретикулярной формации имеют особенности: их дендриты ветвятся слабо, а аксоны имеют многочисленные ветви, благодаря которым каждый из нейронов контактирует с огромным числом других нейронов. Нейроны ретикулярной формации располагаются между восходящими и нисходящими проводящими путями и имеют обширные связи со всеми отделами ЦНС, в том числе и с корой большого мозга.

Одной из функциональных особенностей ретикулярной формации является то, что её нейроны способны возбуждаться нервными импульсами, поступающими от рецепторов разных органов чувств или разных отделов ЦНС, т. е. за счёт конвергенции (схождения) нервных импульсов от различных источников. Другая функциональная особенность ретикулярной формации заключается в том, что возбуждение, возникшее в какой-либо группе нейронов, относительно равномерно распространяется на подавляющее число остальных нейронов, причем по своему характеру это возбуждение становится однородным независимо от вида первоначального источника возбуждения (рецептора) и специфических особенностей энергии раздражителя. Функция ретикулярной формации заключается в том, что она осуществляет активирующее воздействие на кору большого мозга, на все другие отделы ЦНС и органы чувств, поддерживая высокий уровень их энергетического потенциала. Она обеспечивает сохранение автоматизма деятельности жизненно важных дыхательного и сердечно-сосудистого центров при различных функциональных состояниях организма, способствует выработке условных рефлексов.

Твердая оболочка ГМ

Наружная – твёрдая оболочка головного мозга, dura mater encephali (pachymeninx), представлена плотной соединительной тканью. Наружный листок оболочки прилегает к костям мозгового черепа и является их надкостницей, а внутренний листок обращён к паутинной оболочке и покрыт эндотелием. Твёрдая оболочка головного мозга имеет несколько отростков, располагающихся между определёнными отделами головного мозга:

1. Серп большого мозга, falx cerebri, – пластинка твёрдой оболочки между полушариями большого мозга.

2. Намёт (палатка) мозжечка, tentorium cerebelli, располагается над мозжечком в поперечной щели большого мозга. Намёт отделяет затылочные доли полушарий головного мозга от мозжечка.

3. Серп мозжечка, falx cerebelli, находится между его полушариями сзади и сверху. Задний край серпа прикрепляется к crista occipitalis interna; в его основании располагается затылочный синус.

4. Диафрагма (турецкого) седла, diaphragma sellae, представлена горизонтальной пластинкой, натянутой над гипофизарной ямкой. Под диафрагмой располагается гипофиз. Через отверстие в центре диафрагмы проходит воронка.

Комиссуральные волокна

Самой мощной комиссуральной структурой является мозолистое тело, corpus callosum, в которой различают колено, genu, клюв, rostrum, который переходит в терминальную пластинку, lamina terminalis; средняя часть – ствол, truncus; и самый задний отдел – валик, splenium. Поперечно идущие в мозолистом теле волокна в каждом полушарии образуют лучистость мозолистого тела, radiatio corporis callosi. Волокна ствола обеспечивают связь серого вещества теменных и височных долей, валик – затылочных, а колено – лобных долей. Между мозолистым телом и сводом расположена прозрачная перегородка, septum pellucidum, она состоит из двух тонких пластинок, lamina septi pellucidi, фиксированых спереди к клюву, колену и телу мозолистого тела (сверху), а сзади – к телу и столбу свода мозга. Между прозрачными пластинками имеется щелевидная полость прозрачной перегородки, cavum septi pellucidi. Пластинки прозрачной перегородки являются медиальными стенками правого и левого передних рогов боковых желудочков.

К комиссуральным волокнам относятся ещё четыре образования: Передняя спайка, comissura anterior (rostralis), лежит впереди столбов свода, соединяет обонятельные области полушарий и парагиппо-кампальные извилины.Волокна передней части спайки соединяют серое вещество обонятельных треугольников обоих полушарий, а волокна заднего отдела спайки – кору переднемедиальных отделов височных долей. Спайка поводков, comissura habenularum связывает поводки. Эпиталамическая спайка, comissura epithalamica (posterior). Спайка свода мозга, comissura fornicis, соединяет сзади ножки свода мозга.

Ассоциативные волокна

Короткие ассоциативные пути в виде дугообразных пучков, fibrae arcuatae cerebri, связывают друг с другом участки коры соседних извилин, длинные ассоциативные пути – участки коры долей полушарий. Кора лобной доли связывается с корой теменной, затылочной долей и задней частью височной доли посредством верхнего продольного пучка, fasciculus longitudinalis superior. Корковые зоны височной и затылочной долей соединяются нижним продольным пучком, fasciculus longitudinalis inferior. Кору глазничной поверхности лобной доли с корой полюса височной доли связывает крючковый пучок, fasciculus uncinatus. Пучок волокон с названием пояс, cingulum, проходящий в сводчатую извилину, gyrus fornicatus, соединяет участки поясной извилины как между собой, так и с соседними извилинами медиальной поверхности полушарий.

Внутренняя капсула

Одна группа комиссуральных волокон волокон идёт от корковых и базальных ядер полушарий к стволу головного мозга и к спинному мозгу. Другие волокна следуют в обратном направлении. Указанные две группы волокон формируют в каждом полушарии внутреннюю капсулу и лучистый венец. Внутренняя капсула, capsula interna, расположена между чечевицеобразным ядром, головкой хвостатого ядра (спереди) и таламусом (сзади). В капсуле выделяют переднюю ножку, crus anterior capsulae internae, заднюю ножку, crus posterior capsulae internae, и колено внутренней капсулы, genu capsulae internae. В передней ножке располагаются лобно-таламический и лобно-мостовой пути, tr. frontothalamicus et frontopontinus, соединяющие кору лобной доли с таламусом и мостом. В колене внутренней капсулы находится корково-ядерный путь, tr. corticonuclearis. В задней ножке проходят волокна корково-спинномозгового пути, tr. corticospinalis, таламокортикальные волокна, tr. thalamоcorticalis, корковоталамический путь, tr. corticothalamicus, теменно-затылочно-мостовой пучок, fasciculus parietooccipitopontinus, слуховой и зрительный проводящие пути, radiatio acustica et optica, идущие от подкорковых центров слуха и зрения к корковым ядрам этих анализаторов. Лучистый венец, corona radiata, состоит из волокон восходящих проводящих путей, веерообразно расходящихся к различным участкам коры полушарий. Среди этих волокон в нисходящем направлении проходят волокна в ножки мозга.

Сетчатка

Сетчатка (внутренняя, чувствительная оболочка глазного яблока), retina, tunica interna (sensoria) bulbi, имеет два слоя: наружную пигментную часть, pars pigmentosa, и внутреннюю светочувствительную, получившую название нервной части, pars nervosa. По функции выделяют большую заднюю зрительную часть сетчатки, pars optica retinae содержащую чувствительные элементы – палочки и колбочки, и меньшую – «слепую» часть сетчатки, лишенную палочек и колбочек, объединяющую ресничную и радужковую части сетчатки, pars ciliaris et iridica retinae. Границей между зрительной и «слепой» частями является зубчатый край, ora serrata. Он соответствует месту перехода собственно сосудистой оболочки в ресничный кружок, orbiculus ciliaris сосудистой оболочки.

На дне глазного яблока имеется беловатого цвета пятно диаметром около 1,7 мм - диск зрительного нерва, discus nervi optici с приподнятыми краями и небольшим углублением, excavatio disci в центре. Это место выхода из глазного яблока волокон зрительного нерва, оно не имеет светочувствительных клеток и называется слепым пятном. В центре диска видна входящая в сетчатку центральная артерия, a.centralis retinae. Латеральнее диска на 4 мм, на уровне заднего полюса глаза, находится желтоватого цвета пятно, macula, с небольшим углублением - центральной ямкой, fovea centralis. Это место наилучшего видения, здесь сосредоточены только колбочки.

Мышцы глазного яблока.

Мышц глазного яблока шесть: четыре прямые (верхняя, нижняя, латеральная и медиальная) и две косые (верхняя и нижняя). Все прямые мышцы и верхняя косая начинаются в глубине глазницы от общего сухожильного кольца, anulus tendineus communis, фиксированного к клиновидной кости и надкостнице вокруг зрительного канала, и частично от краев верхней глазничной щели. Кольцо окружает зрительный нерв и глазную артерию, от него начинается мышца, поднимающая верхнее веко, m. levator palpebrae superioris Прямые мышцы прободают влагалище глазного яблока, vagina bulbi, и короткими сухожилиями вплетаются в склеру впереди экватора, на 5-8 мм отступая от края роговицы. Латеральная и медиальная прямые мышцы, mm. recti lateralis et medialis, поворачивают глазное яблоко в свою сторону. Верхняя и нижняя прямые мышцы, mm. recti superior et inferior, поворачивают глазное яблоко кверху и несколько кнаружи и вниз и кнутри соответственно. Верхняя косая мышца, m. obliquus superior, имеет тонкое круглое сухожилие, которое перекидывается через блок, trochlea, построенный в виде кольца из волокнистого хряща, поворачивает глазное яблоко вниз и латерально. Нижняя косая мышца, m. obliquus inferior, начинается от глазничной поверхности верхней челюсти возле отверстия носослезного канала, поворачивает глазное яблоко вверх и латерально.

Веки.

На границе верхнего века и лба выступает кожный валик, покрытый волосами, - бровь, supercilium. Верхнее и нижнее веко, palpebra superior et inferior, имеют переднюю поверхность века, facies anterior palpebrae, покрытую тонкой кожей с короткими пушковыми волосами, сальными и потовыми железами и заднюю поверхность, facies posterior palpebrae, обращенную в сторону глазного яблока, покрытую конъюнктивой, tunica conjuctiva. В толще век находится соединительнотканная пластинка, – верхний хрящ века, tarsus superior, и нижний хрящ века, tarsus interior, а также вековая часть круговой мышцы глаза. От верхнего и нижнего хрящей век к переднему и заднему слезным гребням направляется медиальная связка века, ligamenturn palpebrale mediale, охватывающая спереди и сзади слезный мешок. К латеральной стенке глазницы от хрящей следует латеральная связка века, ligamentum palpebrale laterale, которая соответствует латеральному шву, raphe palpebralis lateralis. К хрящу верхнего века прикрепляется сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Свободный край века образует передний и задний края век, limbi palpebrales anterior et posterior и несет на себе ресницы, cilia. Ближе к заднему краю открываются отверстия измененных сальных (мейбомиевых) желез хряща век, glandulae tarsales. Края век ограничивают поперечную глазную щель, rima palpebrarum, которая замыкается сращениями век - медиальной и латеральной спайками век, соmissura palpebralis medialis et lateralis.

Конъюнктива.

Конъюнктива, tunica conjunctiva, представляет собой соединительнотканную оболочку. В ней выделяют конъюнктиву век, tunica conjunctiva раlреrarum , и конъюнктиву глазного яблока, tunica conjunctiva bulbaris. В месте их перехода друг в друга образуются углубления - верхний и нижний своды конъюнктивы, fornix conjunctive superior et inferior. Все пространство, ограниченное конъюнктивой, называют конъюнктивальным мешком, saccus conjunctivae. Латеральный угол глаза, angulus oculi lateralis, более острый. Медиальный угол глаза, angulus oculi medialis, закруглен и с медиальной стороны ограничивает углубление - слезное озеро, lacus lacrimalis. Здесь же имеется небольшое возвышение - слезное мясцо, caruncula lacrimalis, а латеральнее от него - полулунная складка конъюнктивы, pilca semilunaris conjunctivae. На свободном крае верхнего и нижнего век, возле медиального угла глаза, имеется слезный сосочек, papilla lacrimalis, с отверстием на вершине - слезной точкой, punctum lacrimale, являющимся началом слезного канальца.

Слезный аппарат

Слезный аппарат, apparatus lacrimalis, включает слезную железу с ее выводными канальцами и слезоотводящие пути. Слезная железа, glandula lacrimalis, сложная альвеолярно-трубчатая железа дольчатого строения, лежит в одноименной ямке в латеральном углу у верхней стенки глазницы. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, разделяет железу на большую верхнюю орбитальную часть, pars orbitalis, и меньшую нижнюю вековую часть, pars palpebralis, лежащую возле верхнего свода конъюнктивы. Под сводом конъюнктивы иногда встречаются небольших размеров добавочные слезные железы. Выводные канальцы слезной железы, ductuli excretorii, в количестве до 15, открываются в конъюнктивальный мешок в латеральной части верхнего свода конъюнктивы. Слеза омывает глазное яблоко, по капиллярной щели возле краев век по слезному ручью, rivus lacrimalis, оттекает в область медиального угла глаза, в слезное oзepo. В этом месте берут начало короткие (около 1 см) и узкие (0,5 мм) изогнутые верхний и нижний слезные канальцы, canaliculi lacrimales, открывающиеся в слезный мешок, saccus lacrimalis, лежащий в одноименной ямке в нижнемедиальном углу глаза, Он переходит в носослезный проток (до 4 мм), ductus nasolacrimalis, открывающийся в нижний носовой ход. С передней стенкой слезного мешка сращена слезная часть круговой мышцы глаза, которая расширяет слезный мешок, что способствует всасыванию в него слезной жидкости через слезные канальцы.

Преломляющие среды глазного яблока. Роговица, хрусталик, стекловидное тело, камеры глазного яблока, их функции. Образование и отток водянистой влаги из камер глазного яблока.

Камеры глазного яблока.

Передняя камера глазного яблока, camera anterior bulbi, содержащая водянистую влагу, humor aquosus, находится между роговицей и передней поверхностью радужки. Через отверстие зрачка передняя камера сообщается с задней камерой глазного яблока, camera posterior bulbi. Последняя расположена между хрусталиком и задней поверхностью радужки и также заполнена водянистой влагой.

Образование и отток водянистой влаги.

Передняя часть ресничного тела образует около 70 радиарно ориентированных утолщенных на концах складок длиной до 3 мм каждая - ресничные отростки, processus ciliares, состоящие из кровеносных сосудов и составляющие ресничный венец, corona ciliaris. Они вырабатывают водянистую влагу, humor aquosus. Водянистая влага попадает в пространства пояска, spatia zonularia, которые имеют вид круговой щели (петитов канал), лежащей по периферии хрусталика. Оттуда водянистая влага через зрачок оттекает в переднюю камеру глазного яблока. Она по окружности ограничена гребенчатой связкой, между пучками волокон которой находятся щели - пространства радужно-роговичного угла, spatia anguli iridocorneales (фонтановы пространства). Через них водянистая влага из передней камеры оттекает в венозный синус склеры, а из него поступает в передние ресничные вены.

Хрусталик

Хрусталик, lens, имеет переднюю и заднюю поверхность, facies anterior et posterior lentis, передний и задний полюс, polus anterior et posterior. Условная линия, соединяющая полюсы называется осью хрусталика, axis lentis. Периферический край хрусталика называют экватором, equator. Вещество хрусталика, substantia lentis, бесцветное, прозрачное и плотное. Внутренняя часть - ядро хрусталика, nucleus lentis, плотнее, чем периферическая часть - кора хрусталика, cortex lentis. Снаружи хрусталик покрыт тонкой прозрачной эластичной капсулой, capsula lentis, которая при помощи ресничного пояска, zonula ciliaris (циннова связка), прикрепляется к ресничному телу.

Органы обоняния и вкуса.

Орган обоняния.

У человека орган обоняния, organum olfactorium, располагается в верхнем отделе носовой полости. Обонятельная область слизистой оболочки носа, regio olfactoria tunicae mucosae nasi, имеет нейросенсорные клетки, эпителиоциты, cellulae (epitheliocyti) neurosensoriae olfactoriae. Под ними лежат поддерживающие клетки, cellulae sustentaculares. В слизистой оболочке есть обонятельные (боуменовы) железы, glandulae olfactoriae, секрет которых увлажняет поверхность рецепторного слоя. Периферические отростки обонятельных клеток несут на себе обонятельные волоски (реснички), а центральные формируют 15-20 обонятельных нервов, которые через отверстия решетчатой пластинки одноименной кости проникают в полость черепа, затем в обонятельную луковицу, где аксоны обонятельных нейросенсорных клеток вступают в контакт с митральными клетками. Отростки митральных клеток в толще обонятельного тракта направляются в обонятельный треугольник, а затем в составе обонятельных полосок (промежуточной и медиальной) вступают в переднее продырявленное вещество, в подмозолистое поле, area subcallosa, и диагональную полоску (полоска Брока), bandaletta (stria) diagonalis (Broca). В составе латеральной полоски отростки митральных клеток следуют в парагиппокампальную извилину и в крючок, в котором находится корковый центр обоняния.

Орган вкуса

Орган вкуса , organum gustus. Вкусовые почки, саlliculi gustatorii, в количестве около 2000 находятся главным образом в слизистой оболочке языка, а также неба, зева, надгортанника. Наибольшее их количество располагается в желобоватых, papillae vallatae, и листовидных сосочках, papillae foliatae. Каждая почка состоит из вкусовых и поддерживающих клеток. На вершине почки имеется вкусовое отверстие (пора), porus gustatorius. На поверхности вкусовых клеток располагаются окончания нервных волокон, воспринимающих вкусовую чувствительность. В области передних 2/3 языка это чувство вкуса воспринимается волокнами барабанной струны лицевого нерва, в задней трети языка и в области желобоватых сосочков) окончаниями языко-глоточного нерва. Этот нерв осуществляет вкусовую иннервацию также слизистой оболочки мягкого неба и небных дужек. От редко расположенных вкусовых луковиц в слизистой оболочке надгортанника и внутренней поверхности черпаловидных хрящей вкусовые импульсы поступают через верхний гортанный нерв) ветвь блуждающего нерва. Центральные отростки нейронов, осуществляющих вкусовую иннервацию в полости рта, направляются в составе соответствующих черепных нервов (VII, IX, X) к общему для них чувствительному ядру, nucleus solitarius. Аксоны клеток этого ядра направляются в таламус, где импульс передается на следующие нейроны, центральные отростки которых оканчиваются в коре большого мозга, крючка парагиппокампальной извилины. В этой извилине находится корковый конец вкусового анализатора.

Строение кожи.

Человеческий организм всяким образом стремится к энергоемкости и пластичности. Небольшой орган, выполняющий определенную функцию лучше, чем орган большой, исполняющий ту же функцию. На дороге эволюции мозг (как многофункциональная система) прогрессировал этим путем: он формировался и увеличивался благодаря сложной системе извилин и борозд. Таким образом, находясь внутри ограниченной в объеме черепной коробке, конечный мозг увеличивал свою площадь, сохраняя при этом весь набор функций.

Что это такое

Извилины головного мозга это небольшие возвышения над его поверхностью, ограниченные бороздами. Эти складки располагаются на территории всего конечного мозга, и площадь их составляет в среднем 1200 см3. О том факте, что функциональная поверхность увеличивается благодаря специфическим складкам, говорят цифры: большая часть (2/3) коры располагается между складками в глубинах впадин. Такому явлению, как образование извилин, существует объяснение: в процессе внутриутробного развития мозг младенца развивается неравномерно в разных местах, и, вследствие этого, напряжение поверхностей в разных отделах отличается.

Борозды головного мозга это своеобразные канавки, разделяющие извилины друг от друга. Эти образования классифицируют: первичные, вторичные и третичные. Первый тип углублений образуются самыми первыми в процессе формирования плода. Вторичные борозды появляются позже и являются постоянными. Третичные канавки изменчивы: борозды могут менять свою форму, направление и даже размер. Данные углубления разделяют поверхность больших полушарий на основные доли: теменную, височную, лобную, островковую и затылочную.

Строение

Схема извилин и борозд головного мозга лучше всего видна на схематических изображениях. Углубления, разделяющие кору на две части (полушария) называются первичными . Кроме этого, существуют и другие фундаментальные ограничители отделов коры, а именно:

• Сильвиева борозда (латеральная, боковая): разделяет височную и лобную кору.
• Роландова впадина (центральная): отделяет теменную от лобной.
• Теменно-затылочная впадина: разграничивает затылочную и теменную долю мозга.
• Поясная впадина, переходящая в гиппокампальную: отделяет поверхность обонятельного мозга от других отделов.

Эти структуры также носят и другое название: борозды первого порядка головного мозга.

Всякий отдел конечного мозга вмещает в себя несколько извилин, разделяющихся вторичными впадинами. Третичные же углубления развиваются сугубо индивидуально: их наличие зависит от личностных особенностей человека и его умственных способностей. Третий тип выемок придает индивидуальный рельеф складкам.

Верхнелатеральная часть полушария

Эта область конечного мозга ограничена тремя бороздами: латеральной, части затылочной и центральной. Боковая впадина берет свое начало от латеральной ямки. Развиваясь немного вверх и назад, образование заканчивается на верхнелатеральной поверхности.

На верхнем краю одного из полушария начинается центральная борозда. От его середины она идет кзади и частично вперед. Спереди от этой выемки располагается лобная доля мозга, а сзади – теменная кора.

Конец затылочной области служит краем теменной области. Эта канавка не имеет четкой границы, поэтому разделение осуществляется искусственно.

Медиальная поверхность мозга

Данная часть полушарий обладает постоянными глубокими бороздами. Говоря об образованиях медиальной поверхности, в первую очередь, как правило, вспоминают о борозде мозолистого тела (1). Выше этой канавки располагается поясная впадина (2), образующая колено и в последующем ветвь. Также в этой области находится гиппокампальная борозда (3) или борозда морского коня. Ближе к затылочной доле располагается коллатеральная борозда (4). На территории задней части срединной поверхности лежит шпорная борозда (5).

Между первыми двумя образованиями располагается опоясывающая извилина. А гиппокампальная и коллатеральная канавка ограничивает извилину, принадлежащую височной коре полушария.

Борозды и извилины нижней поверхности коры

Эта часть мозга распространяется на разных отделах коры – , затылочной и . Нижняя поверхность включает в себя следующие борозды:

• Обонятельная (1)
• Орбитальная (2)
• Прямая (3)
• Нижняя височная (4)

Эта область полушария не обладает выдающимися извилинами, однако, все же одну отметить следует – это язычковая извилина (5).

Функции борозд и извилин

Мозг – носитель различных функций. Но как же удалось создать такой орган, выполняющий огромное количество задач и, в целом, контролирующий всю жизнедеятельность сложноустроенного организма? Природа сделала так, что канавки увеличивают поверхность, площадь мозговой коры. Таким образом, основные борозды и извилины головного мозга выполняют функцию потенцирования задач коры, повышают количество выполняемых целей на единицу площади полушарий. Как было указано выше – преобладающая поверхность серого вещества скрывается на бороздах между извилинами.

Функции извилин головного мозга частично повторяют назначение канавок. Тем не менее, извилины, кроме увеличения площади, выполняют специфические функции, например:

• височные извилины отвечают за восприятие и осмысление звуковой и письменной речи;
• нижняя лобная извилина формулирует звуковую речь;
• передняя центральная извилина формирует сознательные двигательные функции;
• задняя центральная извилина отвечает за общее соматическое восприятие (тактильные, болевые, температурные ощущения).

Как и всякая часть тела, структуры мозга могут быть подвержены болезням и стойким патологиям. Различные методы исследования структуры конечного мозга могут показывать расширение борозд. Что это может значить – расширение борозд головного мозга у взрослого? Данные видоизменения могут отражать дистрофические процессы в мозгу, а именно: атрофия извилин. Когда последние уменьшаются в объеме, закономерным процессом является расширение мозговых впадин.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, череп.

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Клиническая ситуация

У пострадавшего в автомобильной катастрофе перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением из ушей и сомптомов «очков».

Задания:

1. Объясните на каком уровне произошёл перелом основания черепа?

2. Какова основа возникших явлений?

3. Прогностическое значение ликвореи.

Решение задачи:

1. Перелом основания черепа локализуется в области средней черепной ямки.

2. Кровотечение из ушей обусловлено повреждением пирамиды височной кости, барабанной перепонки и средней мозговой артерии. Симптом «очков» обусловлен распространением гематомы через верхнюю глазничную щель в клетчатку глазницы.

3. Ликворея – прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствует о повреждении паутинной и твёрдой мозговой оболочек.

Мозг покрыт тремя оболочками (рис. 1), из которых самой наружной является твердая мозговая оболочка (dura mater encephali). Она состоит из двух листков, между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому один листок оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Бурденко).

На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Внутренняя поверхность самих костей свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая содержит слой клеток, напоминающих эндотелий; между ним и аналогичным слоем клеток, покрывающих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа dura mater соединена с костями очень прочно, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области пирамид височных костей.

Соответственно срединной линии свода черепа или несколько справа от нее располагается верхний серповидный отросток твердой мозговой оболочки (falx cerebri), отделяющий одно большое полушарие мозга от другого (рис. 2). Он тянется в сагиттальном направлении от crista galli до protuberantia occipitalis interna.

Нижний свободный край мозгового серпа почти достигает мозолистого тела (corpus callosum). В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком твердой мозговой оболочки – крышей, или палаткой, мозжечка (tentorium cerebelli), который отделяет мозжечок от больших полушарий мозга. Этот отросток твердой мозговой оболочки расположен почти горизонтально, образуя некоторое подобие свода, и прикрепляется сзади – на затылочной кости (вдоль ее поперечных борозд), с боков – на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди – на processus clinoidei клиновидной кости.

Рис. 1. Оболочки головного мозга, meninges encephali; вид на фронтальном срезе:

1 – верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior;

2 – скальп;

3 – твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali);

4 – паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis (encephali);

5 – мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali);

6 – полушария большого мозга, hemispherium cerebralis;

7 – серп большого мозга, falx cerebri;

8 – паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis (encephali);

9 – кость черепа (diploe);

10 – перикраниум (надкостница костей черепа), pericranium;

11 – сухожильный шлем, galea aponeurotica;

12 – грануляции паутинной оболочки, granulationes arachnoidales.

На большей части протяжения задней черепной ямки палатка мозжечка отделяет содержимое ямки от остальной полости черепа, и только в переднем отделе tentorium имеется овальной формы отверстие – incisura tentorii (иначе – пахионово отверстие), через которое проходит стволовая часть головного мозга. Своей верхней поверхностью tentorium cerebelli соединяется по срединной линии с falx cerebelli, а от нижней поверхности палатки мозжечка, тоже по срединной линии, отходит незначительный по высоте falx cerebelli, проникающий в борозду между полушариями мозжечка.

Рис. 2. Отростки твердой мозговой оболочки; полость черепа вскрыта слева:

2 – вырезка намета мозжечка, incisura tentorii;

3 – намет мозжечка, tentorium cerebelli;

4 – серп мозжечка, falx cerebelli;

5 – тройничная полость, cavitas trigeminalis;

6 – дифрагма седла, diaphragma sellae;

7 – намет мозжечка, tentorium cerebelli.

В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи (рис. 3). Серповидный отросток dura mater на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Наружная проекция верхней сагиттальной пазухи соответствует сагиттальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.

Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха (sinus rectus), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена).

Рис. 3. Синусы твердой мозговой оболочки; общий вид; полость черепа вскрыта слева:

1 – серп большого мозга, falx cerebri;

2 – нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior;

3 – нижний каменистый синус, sinus petrosus inferior;

4 – верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior;

5 – сигмовидный синус, sinus sigmoideus;

6 – поперечный синус, sinus transversus;

7 – большая мозговая (Галена) вена, v.cerebri magna (Galeni);

8 – прямой синус, sinus rectus;

9 – намет (палатка) мозжечка, tentorium cerebelli;

11 – краевой синус, sinus marginalis;

12 – верхний каменистый синус, sinus petrosus superior;

13 – пещеристый синус, sinus cavernosus;

14 – каменисто-теменной синус, sinus sphenoparietalis;

15 – верхние мозговые вены, vv.cerebrales superiores.

В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

Ряд венозных пазух находится на основании черепа (рис. 4). В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха (sinus cavernosus). Эта парная пазуха, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами (межпещеристые пазухи, sinusi intercavernosi), образуя кольцевидную пазуху Ридлея – sinus circularis (Ridleyi) (BNA). Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа; кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены (vv.ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с v.angularis у внутреннего угла глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице – plexus pterygoideus.

Рис. 4. Венозные синусы основания черепа; вид сверху:

1 – базилярное сплетение, plexus basilaris;

2 – верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior;

3 – клиновидно-теменной синус, sinus sphenoparietalis;

4 – пещеристый синус, sinus cavernosus;

5 – нижний каменистый синус, sinus petrosus inferior;

6 – верхний каменистый синус, sinus petrosus superior;

7 – сигмовидный синус, sinus sigmoideus;

8 – поперечный синус, sinus transversus;

9 – синусный сток, confluens sinuum;

10 – затылочный синус, sinus occipitalis;

11 – краевой синус, sinus marginalis.

Внутри пещеристой пазухи проходят a. carotis interna и n.abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы – nn.oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва).

Поперечная пазуха (sinus transversus) располагается вдоль одноименной борозды (по линии прикрепления tentorium cerebelli) и продолжается в сигмовидную (или S-образную) пазуху (sinus sigmoideus), расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Проекция поперечной пазухи отвечает линии, образующей легкую выпуклость кверху и соединяющей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя выйная линия.

Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе поперечные пазухи в области внутреннего затылочного бугра сливаются, это слияние называется confluens sinuum. Наружной проекцией места слияния является затылочный бугор. Сагиттальная пазуха не сливается с другими пазухами, а переходит непосредственно в правую поперечную.

Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) отделена от твердой оболочки щелевидным, так называемым субдуральным, пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и в отличие от мягкой мозговой оболочки не заходит в борозды, отграничивающие мозговые извилины.

Паутинная оболочка образует особые ворсинки, прободающие твердую мозговую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях, – они называются грануляциями паутинной оболочки (иначе – пахионовы грануляции).

Ближе всего к мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка – pia mater еncephali богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки где складки ее с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.

Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, непосредственно переходящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудочка мозга, из которых IV сообщается с подпаутинным пространством головного мозга через боковые отверстия foramen Luchca, а через медиальное отверстие (foramen Magandi) сообщается с центральным каналом и субарахноидальным пространством спинного мозга. Посредством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком.

В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосудистые сплетения.

Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (располагается в теменной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылочной доле) и нижний (в височной доле). Посредством двух межжелудочковых отверстий передние рога обоих боковых желудочков сообщаются с III желудочком.

Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят название цистерн. Они расположены преимущественно на основании мозга, причем наибольшее практическое значение имеет cisterna cerebellomedullaris, отграниченная сверху мозжечком, спереди продолговатым мозгом, снизу и сзади той частью оболочек мозга, которая примыкает к membrana atlantooccipitalis. Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия (foramen Magandi), а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. Прокол этой цистерны (субокципинальная пункция), которую нередко называют также большой цистерной мозга или задней цистерной, применяют для введения медикаментозных средств, понижения внутричерепного давления (в некоторых случаях) и для диагностических целей.

Основные борозды и извилины головного мозга

Центральная борозда, sulcus centralis (Rolando), отделяет лобную долю от теменной. Кпереди от нее располагается предцентральная извилина – gyrus precentralis (gyrus centralis anterior – BNA).

Позади центральной борозды лежит позадицентральная извилина - gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior – BNA).

Боковая борозда (или щель) мозга, sulcus (fissura – BNA) lateralis cerebri (Sylvii), отделяет лобную и теменную доли от височной. Если развести края боковой щели, выявляется ямка (fossa lateralis cerebri), на дне которой находится островок (insula).

Теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis) отделяет теменную долю от затылочной.

Проекции борозд головного мозга на покровы черепа определяются по схеме черепно-мозговой топографии.

В предцентральной извилине сосредоточено ядро двигательного анализатора, причем к мышцам нижней конечности имеют отношение наиболее высоко расположенные отделы передней центральной извилины, а к мышцам полости рта, глотки и гортани – наиболее низко расположенные. Правосторонняя извилина связана с двигательным аппаратом левой половины тела, левосторонняя – правой половины (вследствие перекреста пирамидальных путей в продолговатом или спинном мозге).

В позадицентральной извилине сосредоточено ядро кожного анализатора. Позадицентральная извилина, как и предцентральная, связана с противоположной половиной тела.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех артерий – внутренних сонных и позвоночных (рис. 5). Обе позвоночные артерии на основании черепа сливаются, образуя основную артерию (a.basilaris), которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a.basilaris отходят две аа.cerebri posteriores, а от каждой a.carotis interna – a.cerebri media, a.cerebri anterior и a.communicans posterior. Последняя соединяет a.carotis interna с a.cerebri posterior. Кроме того, между передними артериями (аа.cerebri anteriores) имеется анастомоз (a.communicans anterior). Таким образом возникает виллизиев артериальный круг – circulus arteriosus cerebri (Willissii), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга – сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов.

Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов:

1) артерии мозговой коры;

2) артерии подкорковых узлов.

Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя – a.cerebri media (иначе – артерия боковой щели мозга). В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются кровоизлияния и эмболии, на что обращал внимание еще Н.И. Пирогов.

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые – в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга (v.cerebri magna) (Galeni), впадающую в sinus rectus. Большая вена мозга представляет собой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозолистого тела и четверохолмием.

В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отношении анастомоза: один связывает sinus sagittalis superior с sinus cavernosus (вена Тролара); другой обычно связывает sinus transversus с предыдущим анастомозом (вена Лаббе).

Рис. 5. Артерии головного мозга на основании черепа; вид сверху:

1 – передняя соединительная артерия, a.communicans anterior;

2 – передняя мозговая артерия, a.cerebri anterior;

3 – глазничная артерия, a.ophtalmica;

4 – внутренняя сонная артерия, a.carotis interna;

5 – средняя мозговая артерия, a.cerebri media;

6 – верхняя гипофизарная артерия, a.hypophysialis superior;

7 – задняя соединительная артерия, a.communicans posterior;

8 – верхняя мозжечковая артерия, a.superior cerebelli;

9 – базилярная артерия, a.basillaris;

10 – канал сонной артерии, canalis caroticus;

11 – передняя нижняя мозжечковая артерия, a.inferior anterior cerebelli;

12 – задняя нижняя мозжечковая артерия, a.inferior posterior cerebelli;

13 – передняя спинномозговая артерия, a.spinalis posterior;

14 – задняя мозговая артерия, a.cerebri posterior

Схема черепно-мозговой топографии

На покровах черепа положение средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии, предложенной Кренлейном (рис. 6). Эта же схема дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом.

Рис. 6. Схема черепно-мозговой топографии (по Кренлейну-Брюсовой).

ас – нижняя горизонталь; df – средняя горизонталь; gi – верхняя горизонталь; ag – передняя вертикаль; bh – средняя вертикаль; сг – задняя вертикаль.

От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Перпендикулярно к горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю от середины скуловой дуги, среднюю – от сустава нижней челюсти и заднюю – из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией, соединяющей точку пересечения; задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Ствол a.meningea media определяется на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь – на уровне пересечения той же; горизонтали с задней вертикалью. Положение передней ветви можно определить иначе: откладывают 4 см кверху от скуловой дуги и на этом уровне проводят горизонтальную линию; затем от лобного отростка скуловой кости откладывают назад 2,5 см и проводят вертикальную линию. Угол, образованный этими линиями, соответствует положению передней ветви a. meningea media.

Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалью.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней третью.

Стереотаксический метод энцефалографии (от греч. sterios – объемный, пространственный и taxis – расположение) представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга. Для этого необходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий условные координатные пункты (системы) мозга с координатной системой аппарата, точное анатомическое определение внутримозговых ориентиров и стереотаксические атласы мозга.

Стереотаксический аппарат открыл новые перспективы исследования наболее труднодоступных (подкорковых и стволовых) структур мозга для исследования их функции или для девитализации при некоторых заболеваниях, например, разрушение вентролатерального ядра зрительного бугра при паркинсонизме. Аппарат состоит из трех частей – базального кольца, направляющей дуги с держателем электрода и фантомного кольца с системой координат. Сначала хирург определяет поверхностные (костные) ориентиры, затем проводит пневмоэнцефалограмму либо вентрикулограмму в двух основных проекциях. По этим данным в сопоставлении с координатной системой аппарата определяют точную локализацию внутримозговых структур.

На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossa cranii anterior, media, posterior). Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащими кпереди от sulcus chiasmatis; средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами.

В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii); от последних начинаются обонятельные тракты.

Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпереди располагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от crista galli располагаются отверстия продырявленной пластинки (lamina cribrosa) решетчатой кости, пропускающие nn.olfactorii и a.ethmoidalis anterior из a.ophthalmica в сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви тройничного).

Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком является кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве vasa ethmoidalia и сильным – при повреждении пещеристой пазухи. Столь же часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и века и под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока (exophthalmus). Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена и лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества.

При повреждении стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа, экстра или интрадурально (пневмоцефалия).

Повреждение nn. olfactorii вызывает расстройства обоняния (anosmia) различной степени. Нарушение функций III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва зависит от скопления крови в клетчатке глазницы (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Что же касается II нерва, то он может быть поврежден при переломе processus clinoideus anterior (на границе со средней черепной ямкой); чаще наблюдается кровоизлияние во влагалище нерва.

Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости: при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такой абсцесс развивается вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль nn.olfactorii и tractus olfactorius, а наличие связей между sinus sagittalis superior и венами полости носа обуславливает возможность перехода инфекции на сагиттальный синус.

Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе – основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление – ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundibulum), связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в impressio trigemini) располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел (cavum Meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen tympani).

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки – пещеристая (sinus cavernosus), в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены.

Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит canalis opticus (foramen opticum – BNA), по которому в глазницу проходят n.opticus (II нерв) и a.ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется fissura orbitalis superior, через которую проходят vv.ophthalmicae (superior et inferior), впадающие в sinus cavernosus, и нервы: n.oculomotorius (III нерв), n.trochlearis (IV нерв), n.ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва), n.abducens (VI нерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит foramen rotundum, пропускающее n.maxillaris (вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят n.mandibularis (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus venosus pterygoideus с sinus cavernosus. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится foramen spinosus, пропускающее a.meningei media (a.maxillaris). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается foramen lacerum, выполненное хрящом, через который проходит n.petrosus major (из n.facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus cavernosus. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.

При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества.

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуховой функции на стороне поражения.

Что касается распространения гнойного процесса на содержимое средней черепной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции из глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются vv.ophthalmicae, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Следствие этого – отек верхнего и нижнего век и выпячивание глазного яблока. Тромбоз пещеристой пазухи отражается иногда также и на проходящих через пазуху или в толще ее стенок нервах: III, IV, VI и первой ветви V, чаще на VI нерве.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости – tegmen tympani. При нарушении целости этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться абсцесс: либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.

Содержимым задней черепной ямки (fossa cratiii posterior) являются мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная.

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Через него проходят a.labyrinthi (из системы a.basilaris) и нервы - facialis (VII), vestibulocochlearis (VIII), intermedius. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие (foramen jugulare), через передний отдел которого проходят нервы – glossopharyngeus (IX), vagus (X) и accessorius Willisii (XI), через задний отдел – v.jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum), через которое проходит продолговатый мозг с его оболочками, аа.vertebrales (и их ветви – аа.spinales anteriores et posteriores), plexus venosi vertebrales interni и спинномозговые корешки добавочного нерва (n.accessorius). Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие canalis hypoglossi, через которое проходят n.hypoglossus (XII) и 1-2 вены, связывающие plexus venosus vertebralis internus и v.jugularis interna. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой.

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха, связанные с повреждением sutura mastoideooccipitalis. Эти переломы часто не дают наружных кровотечений, т.к. барабанная перепонка остается целой. Истечения цереброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых переломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

В пределах задней черепной ямки может наблюдаться гнойное поражение S-образной пазухи (флебит пазухи, синустромбоз). Чаще она вовлекается в гнойный процесс контактным путем при воспалении клеток сосцевидной части височной кости (гнойный мастоидит), но наблюдаются также случаи перехода гнойного процесса на пазуху при поражении внутреннего уха (гнойный лабиринтит). Тромб, развивающийся в S-образной пазухе, может достигнуть яремного отверстия и перейти на луковицу внутренней яремной вены. При этом наблюдается иногда вовлечение в патологический процесс IX, X, и XI нервов, проходящих по соседству с луковицей (нарушение глотания вследствие паралича нёбной занавески и мышц глотки, охриплость, затруднение дыхания и замедление пульса, судороги грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц). Тромбоз S-образной пазухи может распространиться и на поперечную пазуху, которая связана анастомозами с сагиттальной пазухой и с поверхностными венами полушария. Поэтому образование тромбов поперечной пазухи может привести к абсцессу височной или теменной доли мозга.

Нагноительный процесс во внутреннем ухе может вызвать также разлитое воспаление оболочек мозга (гнойный лептоменингит) вследствие наличия сообщения между субарахноидальным пространством головного мозга и перилимфатическим пространством внутреннего уха. При прорыве гноя из внутреннего уха в заднюю черепную ямку через разрушенную заднюю грань пирамиды височной кости возможно развитие абсцесса мозжечка, который нередко возникает контактным путем и при гнойном воспалении клеток сосцевидного отростка. Проводниками инфекции из внутреннего уха могут быть также нервы, проходящие через porus acusticus internus.

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА

Прокол большой затылочной цистерны (субокципитальная пункция).

Показания. Субокципитальную пункцию производят в диагностических целях для исследования спинномозговой жидкости на этом уровне и для введения кислорода, воздуха или контрастных веществ (липиодол и др.) в большую цистерну с целью рентгенодиагностики (пневмоэнцефалография, миелография).

С лечебной целью субокципитальная пункция применяется для введения различных лекарственных веществ.

Подготовка и положение больного. Шею и нижний участок волосистой части головы выбривают и обрабатывают операционное поле как обычно. Положение больного – чаще лежа на боку с валиком под головой так, чтобы затылочный бугор и остистые отростки шейных и грудных позвонков были на одной линии. Голову максимально наклоняют кпереди. Это увеличивает расстояние между дужкой I шейного позвонка и краем большого затылочного отверстия.

Техника операции. Хирург нащупывает protuberantia occipitalis externa и остистый отросток II шейного позвонка и в этой области производит анестезию мягких тканей 5-10 мл 2% раствора новокаина. Точно посередине расстояния между protuberantia occipitalis externa и остистым отростком II шейного позвонка. Специальной иглой с мандреном производят укол по срединной линии по направлению косо кверху под углом 45-50° до упора иглы в нижнюю часть затылочной кости (глубина 3,0-3,5 см). Когда кончик иглы достиг затылочной кости, ее слегка вытягивают обратно, приподнимают наружный конец и вновь продвигают вглубь до кости. Повторяя несколько раз эту манипуляцию, постепенно, скользя по чешуе затылочной кости, доходят до ее края, подвигают иглу кпереди, прокалывают membrana atlantooccipitalis posterior.

Появление капель спинномозговой жидкости после извлечения мандрена из иглы указывает на прохождение ее через плотную атлантоокципитальную мембрану и попадание в большую цистерну. При поступлении из иглы ликвора с кровью пункцию необходимо прекратить. Глубина, на которую необходимо погружать иглу, зависит от возраста, пола, конституции больного. В среднем глубина прокола составляет 4-5 см.

Для предохранения от опасности повреждения продолговатого мозга на иглу надевают специальную резиновую насадку соответственно допустимой глубине погружения иглы (4-5 см).

Цистернальная пункция противопоказана при опухолях, расположенных в задней черепной ямке и в верхнешейном отделе спинного мозга.

Пункция желудочков мозга (вентрикулопункция).

Показания. Пункция желудочков производится с диагностической и лечебной целью. Диагностической пункцией пользуются для получения жидкости желудочков с целью ее исследования, для определения внутрижелудочкового давления, для введения кислорода, воздуха или контрастных веществ (липиодол и др.).

Лечебная вентрикулопункция показана, если необходима срочная разгрузка ликворной системы при явлениях блокады ее, для отведения жидкости из желудочковой системы на более продолжительное время, т.е. для длительного дренирования ликворной системы, а также для введения медикаментов в желудочки мозга.

Пункция переднего рога бокового желудочка мозга

Для ориентировки вначале проводят срединную линию от переносья до затылочного бугра (соответствует стреловидному шву) (рис. 7A,B). Затем намечают линию венечного шва, располагающуюся на 10-11 см выше надбровной дуги. От места пересечения этих линий на 2 см в сторону и на 2 см кпереди от венечного шва намечают точи для трепанации черепа. Проводят линейный разрез мягких тканей длиной 3-4 см параллельно сагиттальному шву. Распатором отслаивают надкостницу и в намеченной точке просверливают фрезой отверстие в лобной кости. Очистив острой ложечкой края отверстия в кости, в бессосудистом участке острым скальпелем делают разрез твердой мозговой оболочки длиной 2 мм. Через этот разрез специальной тупой канюлей с отверстиями по бокам производят пункцию мозга. Канюлю продвигают строго параллельно большому серповидному отростку с наклоном в направлении биаурикулярной линии (условная линия, соединяющая оба слуховых прохода) на глубину 5-6 см, что учитывается по шкале, нанесенной на поверхности канюли. При достижении необходимой глубины хирург пальцами хорошо фиксирует канюлю и извлекает из нее мандрен. Жидкость в норме бывает прозрачная и выделяется редкими каплями. При водянке мозга ликвор иногда течет струей. Удалив необходимое количество ликвора, канюлю извлекают и рану зашивают наглухо.

A

B

D

C

Рис. 7. Схема пункции переднего и заднего рогов бокового желудочка мозга.

А – расположение трепанационного отверстия по отношению к венечному и стреловидному швам вне проекции сагиттальной пазухи;

В – игла проведена через трепанационное отверстие на глубину 5-6см по направлению биаурикулярной линии;

С – расположение трепанационного отверстия по отношению к средней линии и уровню затылочного бугра (в рамке указано направление хода иглы);

D – игла проведена через трепанационное отверстие в задний рог бокового желудочка. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. - Л., 1959.)

Пункция заднего рога бокового желудочка мозга

Операцию производят по тому же принципу, что и прокол переднего рога бокового желудочка (рис. 7 C,D). Сначала устанавливают точку, расположенную на 3-4 см выше затылочного буфа и на 2,5-3,0 см от срединной линии влево или вправо. Это зависит от того, какой желудочек намечено пунктировать (правый или левый).

Сделав в указанной точке трепанационное отверстие, рассекают на небольшом протяжении твердую мозговую оболочку, после чего вводят канюлю и продвигают ее кпереди на 6-7 см по направлению воображаемой линии, проходящей от места вкола к верхненаружному краю глазницы соответствующей стороны.

Остановка кровотечения из венозных пазух.

При проникающих ранениях черепа иногда наблюдаются опасные кровотечения из венозных синусов твердой мозговой оболочки, чаще всего из верхнего сагиттального синуса и реже из поперечного синуса. В зависимости от характера ранения синуса применяют различные способы остановки кровотечения: тампонаду, наложение швов и перевязку синуса.

Тампонада верхнего сагиттального синуса.

Производят первичную хирургическую обработку раны, при этом делают достаточно широкое (5-7 см) трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные участки синуса. При появлении кровотечения отверстие в синусе придавливают тампоном. Затем берут длинные марлевые ленты, которые методично укладывают складками над кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения синуса, укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте. Извлекают тампоны через 12-14 дней.

При небольших дефектах наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочком мышцы (например, височной) или пластинкой из galea aponeurotica, которую подшивают отдельными частыми или, лучше, непрерывными швами к твердой мозговой оболочке. В некоторых случаях удается закрыть рану синуса лоскутом, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко. Наложение сосудистого шва на синус возможно только при небольших линейных разрывах верхней его стенки.

В случае, если невозможно остановить кровотечение указанными выше способами, перевязывают оба конца синуса крепкими шелковыми лигатурами на большой круглой игле.

Перевязка верхнего сагиттального синуса.

Сдерживая временно кровотечение прижатием указательным пальцем или тампоном, быстро расширяют кусачками дефект в кости с таким расчетом, чтобы верхний продольный синус был открыт на достаточном протяжении. После этого, отступя от срединной линии на 1,5-2,0 см, по обе стороны надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу кпереди и кзади от места повреждения. Через эти разрезы проводят толстой, круто изогнутой иглой две лигатуры на глубину 1,5 см и перевязывают синус. Затем перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса.

Перевязка a. meningea media.

Показания. Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровождающиеся ранением артерии и образованием эпидуральной или субдуральной гематомы.

Проекция ветвей средней оболочечной артерии определяется на основании схемы Кренлейна. По общим правилам трепанации черепа выкраивают в височной области (на поврежденной стороне) подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу. После этого в пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают ее двумя лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, осторожно удаляют струей физиологического раствора сгустки крови, осушают полость и производят гемостаз. Накладывают швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Внутренняя поверхность основания черепа.

2. Оболочки головного мозга.

3. Венозные синусы твердой мозговой оболочки.

4. Черепно-мозговая топография.

5. Клиника переломов основания черепа.

6. Оперативные вмешательства на внутренних структурах полости черепа: показания, анатомическое обоснование, техника.

Практическая часть занятия:

1. Уметь определять основные ориентиры и границы основания черепа.

2. Овладеть построением схемы черепно-мозговой топографии Кренлеейна и определять проекцию внутричерепных образований (борозд, средней оболочечной артерии).

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Назовите границы и ориентиры основания черепа.

2. Чем сформированы передняя, средняя и задняя черепные ямки?

3. Каковы «слабые места» основания черепа?

4. Каково отношение твёрдой мозговой оболчки к костям свода и основания черепа?

5. Какие синусы твёрдой мозговой оболочки относятся к синусам свода и основания черепа?

6. Как осуществляется связь венозных пазух с внечерепными венами?

7. В чём особенности распространения характер гематом межоболочечных пространств?

8. В каких целях используется схема черепно-мозговой топографии Крейнлейна?

Все возможности живого существа неразрывно связаны с головным мозгом. Изучая анатомию этого уникального органа, ученые не перестают изумляться его возможностям.

Во многом набор функций связан со строением, понимание которой позволяет правильно диагностировать и лечить ряд заболеваний. Поэтому, исследуя борозды и извилины головного мозга, специалисты стараются отмечать особенности их структуры, отклонения от которых станут признаком патологии.

Что это?

Топография содержимого черепной коробки показала, что поверхность отвечающего за функционирование человеческого тела орган представляет собой череду возвышений и углублений, которые с возрастом становятся выраженными более ярко. Так площадь мозга расширяется при сохранении объема.

Извилинами называют складки, которые характеризуют орган в конечной стадии развития. Ученые связывают их образование с разными показателями напряжения в мозговых отделах в детском возрасте.

Бороздами называют каналы, отделяющие извилины. Они разделяют полушария на основные отделы. По времени образования есть первичный, вторичный и третичный типы. Одним из них формируются при внутриутробном периоде развития человека.

Другие приобретаются в более зрелом возрасте, сохраняясь без изменений. Третичные борозды головного мозга имеют свойства трансформироваться. Отличия могут касаться формы, направления и размера.

Строение

При определении основных элементов головного мозга лучше пользоваться схемой, чтобы более наглядно понять общую картину. К первичным углублениям коры относят главные борозды, делящие орган на две большие части, называемые полушариями, а также разграничивающие основные отделы:

• между височной и лобной долями проходит Сильвиева борозда;
• Роландова впадина расположена на границе между теменной и лобной частями;
• Теменно-затылочная впадина образуется на стыке затылочной и теменной зон;
• по Поясной впадине, переходящей в гиппокампальную, находят обонятельный мозг.

Формирование рельефа всегда происходит в определенном порядке. Первичные борозды появляются, начиная с десятой недели беременности. Сначала образуется латеральная, за ней центральная и другие.

Помимо основных борозд, имеющих отличительные названия, во время между 24-38 неделями внутриутробного периода появляется определенное число вторичных впадин. Их развитие продолжается и после рождения ребёнка. Попутно формируются третичные образования, количество которых сугубо индивидуально. Личностные особенности и интеллектуальный уровень взрослого человека относят к факторам, влияющим на рельеф органа.

Формирование и функции извилин головного мозга

Выявлено, что основные отделы содержимого черепной коробки начинают формировать с материнской утробы. И каждый из них отвечает за отдельную сторону человеческой личности. Так, функция височных извилин связана с восприятием письменной и устной речи.

Здесь расположен центр Вернике, повреждение которого приводит к тому, что человек перестаёт понимать, что ему говорят. При этом сохраняется произносить и записывать слова. Заболевание получило название сенсорной афазии.

В области нижней лобковой извилины находится образование, отвечающее за воспроизведение слов, которое называется речевой центр Брока. Если МРТ выявляет повреждение данного мозгового отдела, со стороны пациента наблюдается моторная афазия. Это означает полное понимание происходящего, но невозможность выразить свои мысли и чувства словами.

Такое случается при нарушении кровоснабжения в мозговой артерии.

Повреждения всех отвечающих за речь отделов способен вызвать полную афазию, при которой человек может потерять связь с внешним миром из-за неспособности общаться с окружающими.

Передняя центральная извилина функционально отличается от других. Являясь частью пирамидной системы, она отвечает за выполнение сознательных движений. Функционирование заднего центрального возвышения неразрывно связано с человеческими чувствами. Благодаря её работе люди ощущают тепло, холод, боль или прикосновение.

В теменной доле мозга расположена ангулярная извилина. Её значение связано с визуальным распознаванием получаемых изображений. В ней также происходят процессы, позволяющие расшифровывать звуки. Поясная извилина над мозолистым телом головного мозга это компонент лимбической системы.

Она отвечает за эмоции и контроль агрессивного поведения.

Особое значение в жизни человека занимает память. Она играет важную роль в собственном обучении и воспитании новых поколений. И сохранение воспоминаний было бы невозможным без гиппокампальной извилины.

Изучающие невропатологию врачи отмечают, что поражение одного из мозговых отделов встречается чаще, чем заболевание всего органа. В последнем случае у пациента диагностируют атрофию, при которой большое количество неровностей сглаживается. Это заболевание тесно связано с серьёзными интеллектуальными, психологическими и умственными отклонениями.

Доли мозга и их функции

Благодаря бороздам и извилинам орган внутри черепной коробки разделен на несколько отличных по назначению зон. Так, лобная часть мозга, которая находится в передней отделе коры, связана со способностью выражать и регулировать эмоции, составлять планы, рассуждать и решать проблемы.

Степень её развития определяет интеллектуальный и психический уровень человека.

Теменная доля отвечает за сенсорную информацию. Она также позволяет отделять контакты, произведенный несколькими объектами. В височной области содержится всё необходимое, чтобы обрабатывать получаемую визуальную и слуховую информацию. Медиальная зона связана с обучением, восприятием эмоций и памятью.

Средний мозг позволяет поддерживать мышечный тонус, реакцию на звуковые и зрительные раздражители. Задняя часть органа разделена на продолговатую часть, мост и мозжечок. Дорсолатеральная доля отвечает за регуляцию дыхания, пищеварения, жевания, глотания и защитных рефлексов.