Аутоиммунная гемолитическая анемия анализ крови. Можно ли вылечить аутоиммунную гемолитическую анемию. Наблюдение и прогноз при аутоиммунной анемии

Неотъемлемым клиническим этапом протезирования является вычисление центральной окклюзии.

Из этой статьи вы узнаете обо всех важных факторах, которые следует принять во внимание, для того, чтобы правильно зафиксировать ЦО, какие этапы процедуры и способы определения применяются, что означает контроль правильности.

Признаки

Характеризовать центральную окклюзию можно по мышечному, суставному и зубному признаку.

Для мышечных признаков характерно равномерное напряжение одновременно нескольких групп мышц (жевательных, височных, медиальных).

Для суставных признаков характерно прилегание суставной выпуклости нижнего зубного ряда к заднему скату суставного бугорка.

Для зубных признаков характерны определённые особенности сжатия челюсти в сопоставлении со всеми зубами, а также фронтальными и боковыми.

Особенности соприкосновения для всех зубов следующие:

• средняя черта между фронтальными резцами соответствует линии лица;
• большое количество фиссурно-бугорковых соединений обеих челюстей;
• соприкосновение зубов с соответствующими антагонирующими парами.

Признаки соединения фронтальных зубов:

• наличие соединительных контактов между краями нижних резцов и небом верхних;
• перекрытие верхними фронтальными зубами около третьей части нижних;
• размещение фронтальных зубов обеих челюстей в идентичной саггитальной плоскости во время их сжатия.

Признаки соприкосновения боковых резцов:

• перекрытие щёчными бугорками верхних (левых или правых) резцов идентичных бугорков нижних;
• поперечное расположение небных выпуклостей верхних зубов между оральными выпуклостями нижних.

Способы

При неполном отсутствии зубов проводится протезирование, которое предусматривает определение центральной окклюзии. Неверное фиксирование центральных пропорций может повлечь множество нежелательных эстетических и функциональных последствий.

Определить ЦО можно такими способами:

1. Если антагонирующие пары присутствуют с обеих сторон , то для вычисления центрального соотношения применяются окклюзионные валики, изготовленные из воска.

   Для того чтобы установить ЦО, восковый валик аккуратно накладывается на нижний зубной ряд и припасовывается к верхнему. Затем определяется мезиодистальное положение челюстей.

2. Если антагонисты находятся в трёх окклюзионных точках (спереди, слева и справа).

   Поскольку нижняя черта подбородка фиксируется натуральными зубами, центральные пропорции устанавливают без использования окклюзионных валиков.

   Эта методика вычисления ЦО заключается в фиксации максимального количества жевательных контактов. Допустимо применять такую методику при отсутствии двух боковых или четырёх фронтальных зубов.

3. Если антагонирующие пары совсем отсутствуют , то окклюзия не прослеживается. Поэтому, для того, чтобы выяснить ЦО, необходимо установить и зафиксировать такие параметры - определение нижней точки лица, измерение мезиодистального расположения челюстей и окклюзионной поверхности.

Для определения корректного расположения зубов в центральном сопоставлении, используется следующая методика:

• если присутствуют антагонические пары , окклюзия проверяется путём смыкания челюсти.

  Для этого на жевательную поверхность припасованного валика приклеивают размягченную тёплую полосу из воска и вставляют в ростовую полость, после чего пациент быстро сжимает челюсть, пока воск не остыл.

  В результате таких действий на восковой полосе образуется слепок, по которому изготавливается конструкция протеза в центральном сопоставлении;

• при соприкосновении жевательной поверхности верхнего и нижнего валиков , производят клиноподобные нарезки на верхнем валике.

  С нижнего валикасрезают небольшой слой, затем сверху накладывают тёплую полосу из воска. Когда пациент сжимает зубы, восковая накладка нижнего валика в виде клиноподобных выпуклостей вставляется в нарезки верхнего.

Измерения для ортопедических целей

Высота нижней точки лица имеет большое значение в ортопедической стоматологии.

Замеры этой области необходимы для достижения наилучших эстетических показателей, для улучшения зубных контактов в условиях нормального функционирования, а также для образования места в вертикальной плоскости.

Стоматологам требуется установить размер нижнего отдела лица, используя такие методы:

1. Анатомический. Суть этого метода заключается в измерении очертаний лица. При утрате фиксированного прикуса происходит деформация анатомических образований вокруг полости рта.

   Для возвращения правильных очертаний лица, следует учитывать тот факт, что во время измерения межальвеолярной высоты, пациент должен полностью сомкнуть губы, при этом, не напрягая их. Такой способ обычно применяется в совокупности с двумя другими.

2. Антропометрический. Данный метод заключается в измерении пропорций отдельных участков лица. На практике он применяется крайне редко. Его можно использовать только, если у пациента классический тип лица.
3. Анатомо-физиологический. Этот метод построен на изучении анатомо-физиологических данных.

   Для измерения высоты нижней точки лица, пациенту требуется двигать нижней челюстью, а затем приподнять её и слегка сомкнуть губы.

   В такой позиции специалист производит необходимые измерения и от полученной в результате цифры отнимает три миллиметра. Таким образом, устанавливается высота нижней точки лица в центральном сопоставлении.

Приёмы для правильности постановки нижней челюсти

Многие специалисты пользуются определёнными приёмами для точного вычисления нижней челюсти в ЦО.

Например, требуется, чтобы больной сжал челюсть и проглотил при этом слюну. Второй приём состоит в том, что пациент должен дотронуться языком до мягкого нёба.

Помимо этого, пациенту необходимо дотронуться правой рукой (ладонью) до подбородка, закрыть рот, и во время этого постараться оттолкнуть челюсть назад (без фиксации ЦО).

Когда пациент закрывает рот, на прикусном валике остаются отпечатки, образованные антагонирующими парами, по которым в дальнейшем создаются конструкции протезов.

Допускаемые ошибки

Ошибки при вычислении ЦО классифицируются по группам.

Ошибки в отвесной плоскости (повышение или понижение прикуса)

При повышении прикуса, у пациента отмечается напряженное сжатие губ, немного удивлённое выражение лица, удлинённый подбородок, постукивание зубов при разговоре.

Для устранения данной ошибки, при повышенной высоте прикуса за счёт нижних зубов, следует переделывать валики только для нижнего ряда.

Если высота повышена за счёт верхних резцов, новые валики требуются только для верхней челюсти. Далее требуется ещё раз вычислять ЦО и делать постановку зубов.

При понижении прикуса, у пациента отмечают ярко выделенные носо-губные морщины, подбородочные кожные складки, впалые губы, опущенные кончики рта, незначительное укорочение подбородка.

При занижении только за счёт нижних зубов , валики переделывают для нижней челюсти. Но если высота занижена за счёт верхних резцов, переделывают и те и другие валики. После этого производится переопределение ЦО.

Ошибки в трансверзальной плоскости

Если нижняя челюсть зафиксирована не в центральном сопоставлении, а во фронтальном, заднем или боковом (правом, левом).

При фронтальном расположении прослеживается прогнатический прикус, бугорковое соприкосновение боковых резцов, небольшой разъём между фронтальными зубами.

При боковом расположении – повышение прикуса, незначительный разъём между смещёнными зубами.

Ошибки при выдвинутой нижней челюсти

Самая распространённая ошибка – это фиксация выдвинутой вперёд нижней челюсти при измерении ЦО.

Для её исправления переделанные валики устанавливаются по бокам нижней челюсти. Если нижняя челюсть смещена назад, новые валики устанавливаются на всю нижнюю поверхность зубов.

Из-за того, что пациенты часто закрепляют челюсть в неправильном положении, установить точную ЦО не так просто.

Если между некоторыми антагонирующими парами отсутствует контакт, обьяснить это можно следующими факторами:

1. Неправильная припасовка восковых валиков или их неравномерное размягчение. Чаще всего возникновение недочётов происходит из-за неравномерного смыкания валиков при установлении ЦО.

   Основными признаками этих недочётов является отсутствие соприкосновения между боковыми зубами с одной или двух сторон.

   Устранить их можно путём прикладывания не слишком нагретой восковой полосы на жевательную поверхность зубов. После чего, надо вновь зафиксировать прикус.

2. Деформирование восковых валиков. Когда их извлекают из ротовой полости и устанавливают на модели, отслеживается неплотное соприкосновение с последними.

   Признаками этой ошибки являются повышение прикуса, просвет между фронтальными зубами, неравномерное бугорковое соединение жевательных зубов. Устраняют ошибку при помощи прикусных валиков с жёсткими основами.

3. Анатомические дефекты в ротовой полости. В таких случаях целесообразно определять ЦО при помощи валиков, сделанных на жёстких основах.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Выводы

В заключении можно отметить, что определять центральную окклюзию должен квалифицированный специалист, учитывая анатомо-физиологические особенности зубных рядов.

Только после тщательной проверки ЦО, обнаружении и исправлении ошибок, можно загипсовать восковые слепки в артикулятор и оправить их в лабораторию для изготовления протезов.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ. ПРИПАСОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ШТАМПОВАННЫХ ОПОРНЫХ КОРОНОК И ПОЛУЧЕНИЕ ОТТИСКОВ .

II. Продолжительность занятия: 3 уч. часа.

III. Учебная цель.

Научиться определять центральную окклюзию при фиксиро­ванной высоте прикуса, ознакомить с возможными ошибками при этом и способами их устранения. Научить студентов припасовке коронок и получению оттисков гипсом при изготовлении промежуточной части мостовидного протеза.

Характер и объем учебной работы вне сетки расписания

1. Вопросы для контроля (самоконтроля) результатов усвоения учеб­ного материала:

Особенности определения центральной окклюзии при 1-2 группах дефектов зубных рядов (по Бетельману).

Клинические приемы установления горизонтального (мезиодис­тального) положения нижней челюсти.

Методы фиксации центральной окклюзии. Возможные ошибки при определении центральной окклюзии и способы их устранения.

Методика проверки (припасовки) опорных коронок и получение оттисков гипсом с припасованными коронками.

2. УИРС. Схематические зарисовки, конспектирование:

Требования, предъявляемые к прикусным шаблонам.

Особенности клинических этапов изготовления мостовидных про­тезов из драгоценных металлов.

3. Практические навыки:

Определить центральную окклюзию при 1-2 группе дефектов зуб­ных рядов.

Зафиксировать центральную окклюзию при 1-2 группе дефектов зубных рядов.

Припасовать опорные коронки при изготовлении мостовидного протеза.

Получить оттиск гипсом для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.

4. Повторить:

Физические и технологические свойства драгоценных сплавов, которые используются для изготовления несъемных протезов.

Рефлексы жевательного аппарата.

Группы дефектов зубных рядов для определения центральной окклюзии (по А.И. Бетельману).

а/ основная:

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. и др. Ортопедическая стоматология. СГМА, 2000. – 576 с.
2. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ор­топедическая стоматология. Учебник СПб 1997. - 261-263, 192-195.
3. Ортопедическая стоматология: Учебник /Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. М.: Медицина, 1984. - с. 120, 200-210, 267-269, 371-372.
4. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология К., 1986, с. 152-154,69-70.
5. Ортопедическая стоматология под ред. Копейкина В.Н., М., 1988, с. 192-206.
6. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровс­кий Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. М., 1987, с. 342-345.
7. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М., 1983, с. 209-211.
8. Дойников А.М., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловеде­ние. М.: Медицина, 1986, - с. 37-39, 41-42, 90-91.

б/ дополнительная:

1. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. Копей­кина. - М.: Медицина,

1993, с. 218-230.

2. Е.Н.Жулев. Несъемные протезы. Теория, клиника и лаборатор­ная техника.

Н.Новгород. 1995, с. 312-327.

3. Руководство по ортопедической стоматологии. Под ред. А.И. Евдокимова. М.:

Медицина. 1974.- с. 162-165, 268-298.

4. Погодин В.С., Пономарева В.А. Руководство для зубных техни­ков М.: Медицина,

1983, с. 39-46, 49-53.

5. Бушан М.Г., Каламкаров К.А. Осложнения при зубном протези­ровании и их

профилактика. - Кишинев, 1983.- с. 116-118.

При рассмотрении вопроса о группах дефектов при определении центральной окклюзии необходимо обратить внимание на то, что орто­пед-стоматолог должен изготовить зубной протез, чтобы он удовлет­ворял больного в эстетическом и функциональном отношении. На пути к достижению этой цели очень важным этапом является определение центральной окклюзии, потому что любой зубной протез (вкладка, ко­ронка, мостовидный протез, штифтовый зуб, и т.д.) должен готовить­ся с учетом смыкания естественных зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии. Изготовление протезов без учета этого приво­дит к тому, что больной не сможет пользоваться изготовленным про­тезом и его приходится переделывать. Вот почему всегда рекоменду­ется снимать оттиск с обеих челюстей для изготовления коронок мос­товидных протезов. Это позволяет не только учитывать зубному тех­нику форму симметричного зуба с противоположной стороны челюсти, но характер смыкания зубов-антагонистов.

Врач и зубной техник при изготовлении несъемных протезов стал­киваются с различными вариантами дефектов зубных рядов. А.И. Бе­тельман при определении центральной окклюзии условно разделил со­отношение челюстей с дефектами зубных рядов на 4 группы.

Для первой группы характерно наличие в полости рта по крайней мере не менее 3-х пар антагонирующих зубов. В этом случае зубы на верхней и нижней челюсти должны быть расположены так, чтобы можно было сопоставить модели, не пользуясь шаблонами с прикусными вали­ками. Для этого необходимо, чтобы артикулирующие пары зубов были как на левой, так и на правой стороне зубных рядов в области боко­вых зубов, так и в переднем участке.

Вторая группа характеризуется наличием только одной или нес­кольких пар антагонирующих зубов, но модели, несмотря на большое количество зубов, не могут быть правильно сложены без восковых ба­зисов с прикусными валиками.

К третьей группе относятся такие дефекты, при которых в полос­ти рта имеются зубы, но нет ни одной антагонирующей пары.

К четвертой группе дефектов относится случай с полным отсутс­твием зубов на обеих челюстях.

При первой группе дефектов центральная окклюзия в клинике не определяется, а зубной техник составляет модели, ориентируясь по притертым площадкам (артикуляционным фасеткам) на окклюзионной по­верхности зубов и гипсует в окклюдатор или артикулятор.

При второй группе определяется центральная окклюзия с помощью восковых базисов с прикусными валиками. С этой целью припасовывают валики так, чтобы антагонирующие зубы, остающиеся в полости рта, могли сомкнуться полностью в состоянии центральной окклюзии. Затем сильно нагревают полоску воска, приклеивают ее к прикусным валикам и предлагают больному сомкнуть зубы в положении центральной окклю­зии. На прикусных валиках образуются отпечатки зубов, не имеющих антагонистов и благодаря этому при перенесении их на модели, пос­ледние легко сопоставляются в положении центральной окклюзии. Если оставшиеся во рту зубы расположены на одной стороне, а на другой - зубов нет, то для правильного сопоставления окклюзионных (прикус­ных) валиков, делают на одном из валиков клиновидные нарезки. Эти нарезки оставляют отпечатки на другом валике, к которому приклеи­вают разогретую восковую пластинку. Для того, чтобы больной не сдвинул нижнюю челюсть при смыкании челюстей с прикусными шаблона­ми, предложены различные пробы во время определения горизонтально­го расположения зубов.

Одни авторы предлагают больному запрокидывать голову назад, так как при таком положении напряжение мышц шеи препятствует выд­вижению нижней челюсти вперед, другие - рекомендуют сомкнуть че­люсти во время глотания.

Существует метод закрывания рта во время касания кончиком язы­ка мягкого неба, прикусывания боковыми участками зубных рядов пальцев врача, которые во время прикусывания убираются в стороны.

Фиксируя левой рукой восковые шаблоны на челюстях, предлагают больному немного прикрыть рот и переместить кончик языка кверху и кзади. Потом накладывают правую руку на подбородок больного и предлагают ему поднимать нижнюю челюсть до плотного смыкания вали­ков. Этим только контролируют, но не направляют движение нижней челюсти. Затем вынимают шаблон из полости рта, опускают их в хо­лодную воду, а потом опять вводят в рот. Так поступают несколько раз для проверки смыкания челюстей. Одновременно проверяют плот­ность смыкания валиков. Для этой цели в толщу валика вводят с на­ружной стороны шпатель и, стараясь сдвинуть им валик в межальвео­лярном направлении, проверяют плотность прилегания верхнего валика к нижнему. Отсутствие колебаний валика свидетельствует о плотном их смыкании.

Во время определения центральной окклюзии при I и II групп де­фектов зубных рядов возможны чаще всего ошибки неправильного опре­деления медио-дистаного положения нижней челюсти (передняя или бо­ковые окклюзии). Это вызвано тем, что отсутствие зубов на одной из сторон приводит к рефлекторному сдвигу нижней челюсти в сторону антагонирующих естественных зубов. При завышении высоты прикуса на валиках зубы-антагонисты не смыкаются.

В практическом здравоохранении существует метод определения центральной окклюзии с помощью гипсоблоков (А.И. Гольдман, Г.И. Сидоренко), заключается он в следующем. После снятия оттисков с обеих челюстей при наличии зубов-антагонистов нужно область дефек­та зубного ряда заполнить гипсом и попросить больного сомкнуть че­люсти до смыкания оставшихся зубов. Когда гипс затвердеет, больной открывает рот и гипсоблоки извлекаются. С помощью гипсоблоков зуб­ной техник может сопоставить модели в положении центральной окк­люзии.

После определения центральной окклюзии зубной техник сопостав­ляет модели, фиксирует их в таком положении с помощью палочек и кипящего воска и гипсует в окклюдатор или артикулятор.

Во время опроса студентов, преподаватель обращает внимание студентов на то, что припасовка коронок является одним из наиболее ответственных клинических этапов. При внимательном и тщательном контроле можно выявить все ошибки, допущенные на предыдущих этапах изготовления коронки. Большинство из них исправимы. Если техником были выявлены дефекты препарирования зубов и на гипсовом штампике они отмечены, то врач, приступая к припасовке коронки, должен еще раз проверить качество препаровки и устранить допущенные им ошибки (допрепарировать зубы). Необходимо обратить внимание на анатоми­ческую форму коронки и ее принадлежность данному зубу по N наряда, отмеченному на гипсовом штампике, и зубной формуле. Если она не соответствует анатомической форме естественного зуба, то такая ко­ронка подлежит переделке, так как этот дефект невозможно исправить в клинике.

Только после приступают к проверке соответствия коронки всем остальным требованиям. Методика припасовки коронок описана в ме­тод. разработке практического занятия N 7, тема 25.

Здесь необходимо отметить, что при изготовлении опорных коро­нок врач и зубной техник должны мысленно сконструировать весь про­тез в целом. Уже на этом этапе следует думать о промежуточной час­ти мостовидного протеза, особенно если он изготовляется в переднем отделе зубного ряда. В одних случаях остается слишком много места для фасеток, в других, наоборот, мало. Поэтому уже при моделирова­нии коронок можно, в известной мере, уменьшить или увеличить этот протез. Кроме того, соответствующей моделировкой коронки можно исправить положение зуба по отношению к соседним или антагонистам, если имеется аномалия положения или формы зубов. Все это проверя­ется или корригируется при припасовке коронок. Иногда даже неболь­шой наклон коронки в ту или иную сторону коренным образом влияет на эстетические качества всего протеза. В процессе припасовки ко­ронок проверяется плотность охватывания коронкой шейки опорного зуба, глубины продвижения ее под десну, соотношения с антагониста­ми в различных окклюзиях при движении нижней челюсти.

После тщательной проверки (припасовки) коронок снимается гип­совый оттиск со всего зубного ряда вместе с коронками. Целесооб­разно установить коронки в оттиск, тогда можно проверить глубину продвижения коронок под десневой край. Центральную окклюзию опре­деляют вместе с коронками и фиксируют ее восковыми валиками или гипсовыми мантелями, гипс накладывают с вестибулярной стороны и получают отпечаток вестибулярной поверхности зубов нижней и верх­ней челюсти в положении центральной окклюзии. Коронки снимают с опорных зубов и вместе с оттисками и восковыми валиками или гипсо­выми мантелями отдают в зуботехническую лабораторию.

В практике часто пользуются упрощенным методом, (получают окк­люзионный оттиск): на опорные коронки накладывают гипс и просят больного сомкнуть зубы, по зубам, свободным от гипса, контролируют правильность смыкания зубов. При этом способе получают рабочий и вспомогательный оттиски и фиксируют центральную окклюзию. В соот­ветствующие отпечатки вставляют коронки и отливают модели, получают упрощенный гипсовый окклюдатор.

Преподаватель должен объяснить студентам, что этот метод имеет недостатки:

1. При накладывании гипса на коронки больной рефлекторно сме­щает челюсть.

2. Между опорными коронками и антагонистами получается слой гипса, и если техник будет моделировать промежуточную часть в та­ком гипсовом окклюдаторе, то она будет превышать прикус, и прихо­дится в клинике спиливать жевательную поверхность искусственных зубов, что приводит к нарушению жевательной поверхности (бугров), и такой протез не будет полноценным.

IX. Задание на самоподготовку: Тема N 54.

методической разработки ________________________

Дата составления ________________________

Дата обсуждения

Методическая разработка

пересмотрена ________________________

Дата обсуждения

на кафедральном заседании _______________________

Протокол N ____ от ________________________

Подпись зав. кафедрой ________________________

"УТВЕРЖДАЮ"

"____" ______________ 2009 г.

Зав. кафедрой

ортопедической стоматологии

д.м.н., проф.______В.П.Голик

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для преподавателей 3 курса, V семестра

Занятие № 17.

(Лабораторное)

I. Тема 54:

ПРАВИЛА МОДЕЛИРОВАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ЧАСТИ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К НЕЙ, ОБРАБОТКА, ОТДЕЛКА, ПРИПАСОВКА, СПАИВАНИЕ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ЧАСТИ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА С ОПОРНЫМИ КОРОНКАМИ.

II. Продолжительность занятия: 6 уч. часов. (3*2)

III. Учебная цель.

Научиться моделировать промежуточную часть протеза, ознакомить с техническими этапами изготовления мостовидного протеза.

При дефектах четвертой группы , т. е. в случаях, когда во рту нет ни одного зуба, так же как и при дефектах третьей группы, нужно определить высоту центральной окклюзии и горизонтальное (мезио-дистальное) положение нижней челюсти.

При построении протетической плоскости принимают во внимание две линии: камперовскую и зрачковую. В области боковых зубов валик формируется параллельно камперовской (носоушной линии), а в области фронтальных зубов - параллельно линии зрачков.

Следовательно, определение центральной окклюзии при дефектах зубного ряда четвертой группы состоит не из двух, как в случае дефектов третьей группы, а из трех моментов: из определения протетической плоскости, высоты центральной окклюзии и центрального положения нижней челюсти. Начинают с определения протетической плоскости.

Для этой цели вводят верхний базис с окклюзионным валиком в полость рта больного и подрезают валик с таким расчетом, чтобы его край был слегка виден из-под губы. Этим устанавливают линию для определения высоты режущих краев фронтальных зубов. Затем приступают к построению протетической плоскости в области жевательных зубов, для чего применяют две линейки,

Одну из них устанавливают на лице по камперовской линии, а другую - на валике. Валик срезают до тех пор, пока обе линейки не становятся параллельными. Затем формируют валик в области фронтальных зубов. Линейку укладывают на валике в области фронтальных зубов и срезают валик до тех пор, пока линейка не станет параллельной зрачковой линии, т. е. горизонтали, соединяющей середины обоих зрачков.

Следующим моментом является определение высоты центральной окклюзии, которое проводится по методике, применяемой в случаях дефектов третьей группы, т. е. по анатомо-физиологическому методу. Определив высоту относительного покоя, подрезают или наращивают нижний валик с таким расчетом, чтобы высота центральной окклюзии была меньше высоты покоя на 1-2 мм. Затем приступают к определению центрального положения челюстей.

Этот этап тоже проводится по методике, указанной для случаев дефектов третьей группы, но проведение его связано с большими трудностями, ибо при дефектах четвертой группы особенно трудно получить смыкание валиков без смещения шаблонов. Для этого нужно добиться одновременного смыкания валиков и одинаково плотного прилегания их по всей поверхности.

Получив в результате корригирования нижнего валика смыкание без смещения шаблонов, вынимают шаблоны из полости рта, охлаждают их в воде и накладывают на модели. При этом проверяют, не раздавлены ли шаблоны. Если края шаблона отстают от модели, то это свидетельствует о неправильном смыкании; в таких случаях необходимо исправить нижний валик повторным корригированием его (срезанием воска) и повторным введением в рот.

Затем вырезают на поверхности верхнего валика четыре неглубоких углубления клиновидной формы, по два с каждой стороны - одно в области моляров, а другое - в области клыков (эти углубления не должны быть параллельны друг другу). Приготовив узенькую восковую полоску, разогревают ее, прикладывают к валику нижнего шаблона и горячим шпателем еще больше размягчают пластинку.

После этих предварительных манипуляций вводят шаблоны в рот и, придерживая верхнюю и нижнюю пластинки большим и указательным пальцами левой руки, предлагают больному прикрыть немного рот и переместить кончик языка кверху и назад и правой рукой доводят нижнюю челюсть до плотного смыкания валиков. Шаблоны вынимают из полости рта, охлаждают и разъединяют в холодной воде. На нижнем валике образуются выступы, соответствующие углублениям, сделанным на верхнем валике.

Затем накладывают шаблоны на модели, складывают последние, срезают валики с вестибулярной и язычной сторон таким образом, чтобы при сомкнутых валиках верхний валик переходил в нижний гладко без шероховатостей, и в последний раз вводят шаблоны с валиками в рот. Если при смыкании валиков переход верхнего валика в нижний так же гладок во рту, как и на моделях, то это убеждает врача в правильном определении центральной окклюзии для протезирования беззубых челюстей.

Метод определения центральной окклюзии восковыми шаблонами с валиками является классическим, и он широко применяется в клинике зубного протезирования.

Однако этот метод имеет недостатки , применение его влечет за собой часто ошибки. Ошибки главным образом связаны с тем, что при резко выраженной атрофии альвеолярного отростка и тем более при полном его отсутствии восковые шаблоны с прикусными валиками не имеют устойчивости на челюстях и смещаются во время манипуляций, связанных с определением горизонтального (центрального) соотношения челюстей. Кроме того, малейшее несоответствие в высоте правой и левой сторон валика или неравномерный нажим пальцев врача на левую или правую его сторону вызывает рефлекторно смещение нижней челюсти в сторону большего давления. Не исключена возможность и деформации восковых валиков под влиянием температуры полости рта.

Наконец, необходимость удержания шаблонов на челюстях руками врача тоже приводит к частым ошибкам.

Для устранения указанных недочетов и достижения более точных результатов в определении центрального соотношения челюстей целесообразно использовать метод фиксации центральной окклюзии при помощи гипсовых блоков.

Этот метод в разных вариантах предложен А. И. Гольдманом, А. X. Топелем и Г. И. Сидоренко. Наиболее эффективным и простым является метод Сидоренко.

Центральная окклюзия - это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия - положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5-1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

фнвдпвльньБ методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти - металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

♦ Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологинеский метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 15 см, а в области жевательных зубов 5-7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-15 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости.

от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачкоь - должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: I 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикаль

ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1-15 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну - выше, другую - ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда.

предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап - припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.

Рис. 201. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости, а - в переднем участке; б - в области жевательных зубов.

Рис. 200. Положение верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе (схема). 1 - выше губы; 2 - на уровне губы; 3 - ниже губы.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую.

Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.

систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.

По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функционально физиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду OL бок и снижению качества ортопедической помощи.

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.

Чем может быть представлен сигнал обратной связи, кото, рый можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.

Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1-2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней - специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).

На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап - определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5-2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).

Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего

кклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзион: ного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

После удаления устройства, имеющего толщину 15>-2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Центральная окклюзия и ее признаки (суставной, мышечный, зубной). Методика определения центральной окклюзии. Различные методы фиксации положения зубных рядов в центральной окклюзии. Гипсовка моделей в окклюдатор и артикулятор.

Центральная окклюзия – множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов, при которых суставные головки раcположены в наиболее тонкой аваскулярной части суставных дисков в передневерхнем отделе суставных ямок напротив основания суставных бугорков, жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены.

Признаки центральной окклюзии:

I. Мышечный признак – двустороннее равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

II. Суставной признак – суставная головка находится на основании ската суставного бугорка.

III. Зубной признак – максимальной число контактирующих точек.

Признаки смыкания зубов:

1. Относящиеся ко всем зубам:

Каждый зуб имеет по два антагониста, исключение составляют нижние центральные резцы и верхние восьмые зубы;

Зубные ряды верхней и нижней челюсти заканчиваются на одной вертикальной плоскости;

2. Признаки смыкания, относящиеся к передним зубам:

Средняя линия лица совпадает с линиями, проходящими через центральные резцы;

Верхние передние зубы перекрывают одноименные нижние на 1/3 высоты коронок;

Режуще-бугорковый контакт;

3. Признаки, относящиеся к боковым зубам:

В медио-дистальном направлении – медиальный щечный бугорок первого верхнего моляра располагается между медиальным и дистальным бугорками первого нижнего, а дистальный щечный бугорок располагается в промежутке между 6 и 7 нижними;

В вестибулярно-оральном направлении – верхние боковые зубы перекрывают нижние, небные находятся в межбугорковой борозде нижних.

Верхние зубы по всему периметру зубной дуги перекрывают одноименные нижние.

Методика определения центральной окклюзии.

Для изготовления протезов необходимо установить зубные ряды в центральной окклюзии и перенести соответствующие ориентиры на модель. Установление моделей в центральной окклюзии производят с учетом наличия и расположения антагонирующих зубов. Различают три типичных варианта состояния зубных рядов при наличии в них дефектов, при которых разными способами устанавливают центральную окклюзию.

Первый вариант. Зубные ряды, имеющие большое количество антагонирующих зубов справа и слева. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества контактных пунктов между зубными рядами, без применения восковых шаблонов с прикусными валиками.

Второй вариант. Характеризуется наличием трех окклюзионных пунктов между антагонирующими зубами, однако количество зубов-антагонистов и их топография не позволяют установить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых базисов с прикусными валиками. Изготовленный восковой базис с окклюзионным валиком устанавливают на челюсть и просят больного сомкнуть зубные ряды. Таким образом получают отпечатки зубов-антагонистов. Если нет окклюзионного контакта между естественными зубами, то восковой валик срезают до равномерного контакта между ними и окклюзионным валиком в местах отсутствующих зубов-антагонистов. Образованные на окклюзионном валике контактные пункты способствуют точному установлению моделей в центральной окклюзии зубных рядов.

Третий вариант. Характеризуется отсутствием антагонирующих пар зубов. В этом случае центральное соотношение челюстей устанавливают следующим образом. Сначала устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного покоя (высоту физиологическоо покоя). Для этого просят протезируемого опустить нижнюю челюсть, чтобы мышцы лица были полностью расслаблены и губы смыкались без напряжения. Это положение фиксируют шпателем или линейкой и приступают к определению центральной окклюзии. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и просят больного медленно сомкнуть зубные ряды. При смыкании зубных рядов пациенты часто устанавливают нижнюю челюсть неправильно – смещают ее вперед или в сторону.

С целью фиксации правильного положения зубных рядов в центральной окклюзии используют различные методы:

При наличии зубов-антагонистов положение центральной окклюзии проверяют смыканием зубов. После этого на окклюзионную поверхность припасованного валика кладут полоску воска, приклеивают ее, а затем горячим размягчают. Не давая воску остыть, шаблоны вводят в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов – они и служат ориентиром для составления моделей в центральном соотношении.

Если окклюзионная поверхность верхнего и нижнего прикусных валиков смыкается, то на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают нарезки клиновидной формы. С нижнего валика, напротив нарезок, снимают тонкий слой и прикрепляют к нему разогретую полоску воска. Затем пациента просят сомкнуть челюсти, и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Валики извлекают из полости рта, охлаждают, устанавливают на модели.

Для ортопедических целей важно знать два размера высоты нижней части лица:

Первый измеряют при сомкнутых в центральной окклюзии зубных рядах, при этом высота нижней части лица называется морфологической, или окклюзионной;

Второй определяется в состоянии функционального покоя жевательных мышц, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток, это – функциональная высота.

Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты заключается в следующем: пациента производит различные движения нижней челюсти, затем поднимает нижнюю челюсть до легкого соприкосновения верхней и нижней губы. В этом положении врач-ортопед проводит измерение нижнего отдела лица (в состоянии физиологического покоя). От полученного значения отнимаем 2-3 мм – это межальвеолярная высота при центральной окклюзии.

Для правильного установления нижней челюсти применяют следующие приемы:

1) просят пациента во время смыкания челюстей проглотить слюну;

2) просят пациента кончиком языка упереться в мягкое небо.

В дополнение к этим приемам нужно установить ладонь правой руки на подбородок и во время закрывания полости рта отдавливать челюсть кзади, стараясь при этом не зафиксировать центральную окклюзию. При смыкании зубных рядов антагонирующие зубы оставляют отпечатки на окклюзионном валике, которые являются ориентирами при составлении моделей.

Затем проверяют окклюзионную высоту: она должна быть меньше высоты физиологического покоя на 2-3 мм. После установления центральной окклюзии модели загипсовывают в окклюдатор или артикулятор.

	|	следующая лекция ==>
	|