Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки схема. Анатомия желудка и двеннадцатиперстной кишки. Функции двенадцатиперстной кишки

4090 0

В 1996 и 1998 гг. Американская ассоциация кардиологов и Европейское общество кардиологов соответственно опубликовали научные положения, содержащие рекомендации по вождению для пациентов после установки ИКД по поводу эпизода жизнеугрожающей аритмии, т.е. в качестве вторичной профилактики. Согласно этим рекомендациям, управление автомобилем запрещено в течение первых 6 мес после установки ИКД. Указанные рекомендации основаны на том факте, что риск повторного эпизода снижается по экспоненциальной кривой с наибольшими шансами развития повторного эпизода аритмии непосредственно после начального события. Через 3 мес кривая значительно уплощается и через 6 мес становится прямой.

В 2007 г. Американская ассоциация кардиологов обновила рекомендации для пациентов, которым устанавливают ИКД, так как их относят к группе риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, т.е. в них была включена первичная профилактика внезапной сердечной смерти (табл. 1). Рекомендации для пациентов, у которых ИКД был установлен для вторичной профилактики, не изменялись. Пациенты, которым ИКД устанавливали для первичной профилактики, должны воздержаться от управления личным автомобилем по крайней мере в течение 1 нед, чтобы произошло полное восстановление после процедуры имплантации. После этого при отсутствии симптомов аритмии управление автомобилем разрешается.

Если ожидается поездка по высокоскоростной автомагистрали или на длинную дистанцию, то желательно, чтобы пациента сопровождал еще один водитель. Если после установки ИКД произошел разряд дефибриллятора для купирования эпизода аритмии, сопровождавшегося обмороком или без него, то пациентам следует воздержаться от управления автомобилем в последующие 6 мес.

Для водителей грузового транспорта, проводящих за рулем значительно больше времени, а также для водителей пассажирского транспорта, риск причинения вреда другим участникам дорожного движения вследствие обморока или предобморочного состояния, связанного с разрядом ИКД, значительно увеличивается. Именно поэтому вождение грузового и пассажирского транспорта после установки ИКД запрещено. В руководстве рабочей группы по управлению транспортными средствами пациентами с ИКД приведены схожие рекомендации. Управление автомобилем при установке ИКД в качестве первичной профилактики разрешают через 4 нед после процедуры при условии подтверждения нормального функционирования устройства.

В качестве вторичной профилактики вождение запрещают в течение 3 мес после эпизода аритмии. Для пациентов, отказавшихся от установки ИКД, ограничение управлением личным автомобилем не предусмотрено, если ИКД рекомендован в качестве первичной профилактики. В то же время в случаях, когда ИКД используют для вторичной профилактики, предусмотрен запрет на управление автомобилем в течение 7 мес. Профессиональное вождение не разрешено в обоих случаях. Краткое изложение рекомендаций Европейской ассоциации аритмологов по вождению автомобиля приведено в табл. 2.

Примечание . Пациентов, которым ИКД был имплантирован для первичной профилактики и получающие соответствующее лечение по поводу ЖТ и фибрилляции желудочков (особенно с симптомами гипоперфузии мозга), следует рассматривать в соответствии с рекомендациями по вождению, опубликованными ранее для пациентов, которым ИКД был установлен для вторичной профилактики.

	Ограничения по вождению частного транспорта	Ограничения по вождению грузового и пассажирского транспорта
Имплантация ИКД для вторичной профилактики		Постоянно
Имплантация ИКД для первичной профилактики		Постоянно
После срабатывания ИКД по соответствующему поводу		Постоянно
После срабатывания ИКД по несоответствующему поводу	До того, как будут приняты меры для предотвращения срабатывания по несоответствующему поводу	Постоянно
После замены ИКД		Постоянно
После замены проводников		Постоянно
Пациенты, отказавшиеся от имплантации ИКД для первичной профилактики	Нет ограничений	Постоянно
Пациенты, отказавшиеся от имплантации ИКД для вторичной профилактики		Постоянно

Разработке большинства рекомендаций препятствует недостаток надежных данных, отражающих действительный риск срабатывания ИКД во время управления автомобилем. Хотя в литературе отсутствует информация о симптомах, которые испытывают пациенты во время срабатывания ИКД, в исследованиях по установке ИКД с целью первичной профилактики частоту несоответствующих срабатываний можно использовать в качестве суррогатного маркера риска при управлении автомобилем у пациентов с ИКД.

Ранние исследования сообщали о высокой частоте ненужных срабатываний ИКД. В исследовании CABG-Patch разряд в течение одного года наблюдения получили 50% пациентов; в исследовании MADIT I срабатывание устройства регистрировали у 60% пациентов за два года наблюдения. В современной практике частота несоответствующих срабатываний ИКД значительно ниже. В табл. 3 представлены исследования, по результатам которых была опубликована информация о частоте срабатывания ИКД, установленного для первичной профилактики. В настоящее время сообщается о значительно более редком срабатывания ИКД.

В исследовании AVID в подгруппе пациентов с ИКД в 8% случаев сообщалось о срабатывании устройства во время управления автомобилем. Недавно в исследовании TOVA (Triggers of Ventricular Arrhythmias) были проанализированы данные по привычкам вождения и срабатываниям ИКД у 1188 пациентов. Из них 80% управляли своим автомобилем по крайней мере один раз в неделю (75% пациентов делали это в течение 6 мес после имплантации). За средний период наблюдения, который составлял 562 дня, по данным о срабатывании ИКД во время управления автомобилем было зарегистрировано 193 разряда в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков. Таким образом, частота срабатывания ИКД в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков составила один эпизод на 25 116 человеко-часов управления автомобилем.

Интересно, что среди семи пациентов, у которых произошло срабатывание ИКД в связи с ЖТ или фибрилляцией желудочков во время управления автомобилем, только в одном случае это привело к аварии. Этот факт указывает на относительную неточность в оценке действительной ценности рекомендаций и дает основание практикующим врачам принимать решение индивидуально в каждом конкретном случае. Неспособность управлять автомобилем сильно ограничивает, затрудняет устройство на работу, получение образования и уменьшает разнообразие досуга. 59% управляющих автомобилем участников исследования AVID расценили ограничения в вождении как значительно затрудняющие повседневную активность, при этом 39% были единственными водителями в семье.

Решение о запрете на управление автомобилем следует принимать после тщательной оценки всех факторов. В некоторых исследованиях отмечено, что многие пациенты отказываются следовать медицинским рекомендациям, если они не подкреплены требованиям законодательства. Они продолжают управлять автомобилем после установки ИКД по поводу подтвержденного эпизода желудочковой аритмии.

Таблица 3

Частота разрядов имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора в исследованиях по первичной профилактике

* Приведены в более поздних отчетах.

Для пациентов с ИКД в стабильном состоянии риск путешествий самолетом низкий, хотя по рекомендациям Канадского сердечно-сосудистого общества следует воздерживаться от путешествий самолетом в течение 1 мес после последнего срабатывания устройства, ассоциированного с тяжелым предобморочным состоянием либо обмороком. Взаимодействие электронных приборов самолета или устройств для обеспечения безопасности аэропорта c ИКД крайне маловероятно. Недавно была обнаружена редко возникающая возможность возникновения неполадок в работе ИКД при воздействии космической радиации, которая наиболее ощутима на больших высотах и рядом с полюсами.

Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe

Профессиональные и экспертные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний

История применения ИКД в клинической практике насчитывает не более тридцати лет и сегодня эффективность современных устройств при ФЖ и ЖТ приближается к 100%.
В 1970 г. Michel Mirowski и Morton Mower, потрясенные внезапной смертью своего коллеги, предложили концепцию создания имплантируемого прибора, который мог бы автоматически проводить неотложную терапию в случае развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. В 1980 г. Michel Mirowski осуществил первую в мире успешную операцию по имплантации кардиовертера-дефибриллятора молодой женщине с рецидивирующими эпизодами сердечного ареста вследствие фибрилляции желудочков. В последующем этот вид терапии стал одним из самых эффективных методов профилактики ВСС.

Современный ИКД представляет собой систему, состоящую из устройства, заключенного в небольшой титановый корпус и соединенных с ним одного или более электродов, расположенных в камерах сердца. ИКД имплантируется в левую или правую подключичную область под общей анестезией. В ходе операции после установки ИКД производится определение порога дефибрилляции. Аппарат содержит источник питания — литиево-серебрянно-ваннадиевую батарею, преобразователь напряжения, резисторы, конденсатор, микропроцессор и систему анализа сердечного ритма, высвобождения разряда, базу данных электрограмм аритмических событий. В клинической практике применяются желудочковые и предсердные электроды с пассивной и активной фиксацией для проведения кардиоверсии, дефибрилляции, антитахикардической, антибрадикардической электрокардиостимуляции. На сегодняшний день мы используем одно-, двух- камерные системы.
В основе детекции аритмий лежит анализ частоты собственного ритма, морфологии желудочкового сигнала, стабильность RR-интервала, соотношение характеристик предсердной и желудочковой активности (в двухкамерных системах). Указанные характеристики позволяют устройству дифференцировать желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии.

В дефибрилляторах существуют так называемые зоны детекции быстрых и медленных ЖТ. В том случае, если частота аритмии попадает в первую зону, то происходит разряд дефибриллятора для купирования ФЖ или быстрой ЖТ. Во второй зоне возможно проведение различных видов антитахикардической желудочковой стимуляции для подавления аритмий. Параметры детекции и алгоритмы терапии для каждой зоны определяются в зависимости от характеристик ЖТ и устанавливатся с помощью программирующего устройства. При последующем наблюдении, в зависимости от клинической ситуации, проводимой медикаментозной терапии эти значения могут корригироваться.

Алгоритм терапии, осуществляемой устройством, устанавливается индивидуально, на основании переносимости больным клинической тахикардии. При гемодинамически незначимой, относительно медленной ЖТ могут быть эффективна антитахикардитическая стимуляция burst (стимуляция короткими пачками импульсов с частотой на 10-30% превышающей частоту тахикардии) или ramp (стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой при которой каждый импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим), а при их неэффективности может быть использован режим кардиоверсии. При развитии ФЖ или быстрой ЖТ первым шагом в терапии сразу является дефибрилляция. При этом мощность разряда должна на 10 Дж превышать интраоперационный порог дефибрилляции с последующим пошаговым увеличением агрессивности терапии в виде нарастания мощности разряда до максимальных значений (30 Дж), а также изменением полярности в цепи дефибрилляции от корпуса ИКД к внутрисердечному электроду и наоборот.

Общий вид имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Показания к имплантации ИКД.

Базируясь на результатов проведенных многоцентровых исследований, объединенная рабочая группа — Северо-Американское Общество Электрофизиологов/ Американский колледж Кардиологии/ Американская кардиологическая Ассоциация (NASPE/ACC/AHA) в 2002 году выработали показания к имплантации и рекомендации по клиническому ведению больных с кардиовертерами-дефибрилляторами. По-нашему мнению они являются приемлемыми и для Российской Федерации.

Класс I

1. Остановка сердца вследствие ЖТ/ФЖ, но не связанная с временной или обратимой причиной (уровень доказательств — А).
2. Спонтанная стойкая ЖТ, связанная с органическим заболеванием сердца (уровень доказательств — В).
3. Синкопе неустановленного происхождения в случаях, когда при ЭФИ индуцируются гемодинамически значимые стойкая ЖТ или ФЖ и лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не имеет преимуществ (уровень доказательств — В).
4. Нестойкая ЖТ, обусловленная болезнью коронарных сосудов, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой ФЖ или стойкой ЖТ при ЭФИ, которая не подавляется ААП I класса (уровень доказательств — А).
5. Спонтанная стойкая ЖТ у больных без органического заболевания сердца и которые не подлежат другим методам лечения (уровень доказательств — С).

Класс II а

1. Больные с фракцией выброса < 30%, по крайней мере через 1 месяц после ИМ или через 3 месяца после хирургической реваскуляризации миокарда (уровень доказательств — В).

Класс II b

1. Остановка сердца, вероятно, обусловленная ФЖ, но проведению электрофизиологического тестирования препятствуют другие медицинские обстоятельства (уровень доказательств — С).
2. Выраженные симптомы (например, синкопе), приписываемые стойким желудочковым тахиаритмиям у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца (уровень доказательств — С).
3. Семейные или врожденные заболевания с высоким риском развития опасных для жизни желудочковых тахиаритмий, таких как синдром удлиненного интервала Q-T или гипертрофическая кардиомиопатия (уровень доказательств — В).
4. Нестойкая ЖТ у больных ИБС, перенесших ИМ, с дисфункцией левого желудочка, у которых при ЭФИ индуцируются стойкая ЖТ или ФЖ (уровень доказательств — В).
5. Повторные синкопальные состояния при наличии дисфункции левого желудочка и индуцируемой при ЭФИ желудочковой аритмии, когда другие причины синкопе исключены (уровень доказательств — С).
6. Синкопальные состояния неустановленной этиологии или необъяснимая внезапная сердечная смерть в семейном анамнезе в сочетании с типичной и атипичной БПНПГ и подъемом сегмента ST (синдром Бругада) (уровень доказательств — С).
7. Синкопальные состояния у больных с прогрессирующим сердечным заболеванием, у которых тщательное инвазивное и неинвазивное исследование не позволило выявить их причину (уровень доказательств — С).

Класс III

1. Синкопальные состояния неустановленного происхождения у больных без индуцируемой желудочковой тахиаритмий и без органического заболевания сердца (уровень доказательств — С).
2. Непрерывно рецидивирующие ЖТ или ФЖ (уровень доказательств — С).
3. ЖТ или ФЖ, обусловленные синдромом WPW, ЖТ с источником из выводного тракта правого желудочка, идиопатическая левожелудочковая тахикардия или фасцикулярная ЖТ, подлежащие хирургической или катетерной абляции (уровень доказательств — С).
4. ЖТ или ФЖ, связанные с временными или обратимыми расстройствами (например: ИМ, дисбаланс электролитов, действие лекарств, травма), когда коррекция нарушения считается осуществимой и, вероятно, значительно снизит риск рецидива аритмии (уровень доказательств — В).
5. Серьезные психические заболевания, которые могут обостряться при имплантации устройства или могут препятствовать проведению систематического катамнестического наблюдения (уровень доказательств — С).
6. Терминальное заболевание с предполагаемой продолжительностью жизни < 6 месяцев (уровень доказательств — С).
7. Больные ИБС с дисфункцией левого желудочка и широким комплексом QRS в отсутствие спонтанной или индуцируемой стойкой или нестойкой ЖТ, которым проводят операцию по шунтированию коронарных артерий (уровень доказательств — В).
8. ХСН IV ФК (NYHA), резистентная к лекарствам у больных, которые не являются кандидатами на пересадку сердца (уровень доказательств — С).

Медицина постоянно развивается, и сегодня день люди, которым грозит смерть от желудочковой аритмии, имеют возможность использовать имплантированный каридиовертер-дефибриллятор. Этот хирургический метод коррекции аритмии очень эффективен и становится выходом для тех, кому не помогает медикаментозная терапия. Раньше эту категорию пациентов спасал только автоматический наружный дефибриллятор, теперь каждый может носить его буквально внутри себя.

Конструкция

Имплантируемый кардиовертер – устройство в титановой коробочке (корпусе) с несколькими электродами, которые находятся в камере сердца. Имплантированный механизм устанавливается в подключичной части справа или слева, операция проводится под общей анестезией. После проведения вмешательства врачи определяют требуемый пациенту уровень .

Установленный прибор оснащен специальным аккумулятором. Дополнительно установлено устройство, контролирующее сердечный ритм и процессор для считывания данных и подачи тока. сегодня применяется два вида имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов:

однокамерный;
двухкамерный.

Какое устройство устанавливать, решает врач, исходя из типа аритмии.

Внешний вид устройства

Установленные в человеческом организме устройства подают ток с показателями, которые варьируются от 25 до 36 Дж, но есть и другие модели, предназначенные для низкоэнергетической кардиоверсии. Такое устройство выдает разряд мощностью в 1 Дж.

Если нет противопоказаний, то на устройстве должна проводиться специальная проверка. К нормальным показателям относится значение 10 Дж. На практике устанавливаются импульсы меньше, нежели максимальный ток устройства.

Людям, которым грозит фибрилляция желудочков, рекомендуется купить и носить с собой автоматический внешний дефибриллятор, который позволит снять приступ. Устройство легкое в использовании, и с ним может справиться даже человек без специальных знаний знаний.

Показания

Многие люди, которые страдают желудочной тахикардией или другим видом аритмии могут захотеть установить себе такое устройство, но нужно знать о показаниях и противопоказаниях к его установке. Ведь не всем пациентам можно использовать его. Перед тем как порекомендовать имплантацию кардиовертера-дефибриллятора врач оценивает показания к операции.

С врачом не стоит спорить в тех случаях, когда он отказывается проводить операцию. Аргументом становится отсутствие серьезной угрозы аритмии жизни или ее успешное купирование лекарствами, а значит, лучше просто радоваться, что операция не состоится, а организм не будет переносить стресс.

На протяжении многих лет проводились исследования, которые объединили показания по категориям. Если они присутствуют у человека можно, а порой даже жизненно необходимо проводить операцию по установке кардиовертера-дефибриллятора.

Классы показаний

К показаниям 1 класса относятся:

Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, при которой происходит остановка сердца. При этом учитываются причины развития приступов, временные и обратимые обстоятельства не становятся показанием к операции.
Органические болезни сердца, при которых появляется стойкая и длительная желудочковая тахикардия.
Невозможность лечения тахикардии или фибрилляции обычными медикаментозными средствами. При этом заболевание сопровождается потерями сознания и сильно нарушает жизнь больного.
Нестойкая тахикардия, спровоцированная болезнями сосудов, инфарктами и другими заболеваниями.

Кроме описанного класса есть и другие, к примеру, в том, когда остановка сердца по внешним признакам произошла из-за фибрилляции желудочков, но ЭКГ провести по каким-либо обстоятельствам не удалось. Или если фракция выброса так и не восстановилась, и составляет менее 30% после операции по реваскуляризации миокарда.

Кроме того, для имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов показанием становятся симптомы, которые относятся к стойкой тахикардии у людей, стоящих в очереди на трансплантацию сердца. Все точные показания для установки подобных приборов знает только врач.

Важно! Показаниями не могут стать только слова и симптомы больного,потребуется тщательное обследование, чтобы установить диагноз и назначить операцию.

После операции

Устройство имплантируется человеку под общей анестезией. По времени операция не длительная и занимает от часа до двух. На протяжении всей процедуры постоянно контролируется ритм сердца, давление, уровень кислорода в крови. До и после вмешательства назначаются антибиотики для профилактики инфицирования.

Операция по имплантации

Что касается осложнений, поскольку операция не самая простая, риски возможны. Перед тем, как отправляться на операционный стол, врач ознакомит пациента с возможными последствиями, после чего подписывается специальная форма.

После операции ощущается небольшой дискомфорт, а возле раны возможно появление кровоподтеков. На самом краю раны зачастую есть легкая краснота, но она должна будет пройти быстро, через 3-5 дней. Современная медицина настолько усовершенствована, что после операции пациент остается в стационаре 2-3 дня, после чего может отправиться домой, но ходить на осмотр к врачу потребуется регулярно.

Первая проверка проводится через 3-4 недели после имплантации, после чего осмотр назначается раз в 4-6 месяцев. При этом врач проверяет, кроме общего состояния больного, и само устройство, его работоспособность, программирование и надежность. При возникновении аритмии имплант считывает и фиксирует информацию, после чего можно загрузить данные и проанализировать характер приступов.

Наблюдения через 1-2 года после операции включают тщательную диагностику батареи прибора. Когда срок работы будет подходить к концу, устройство будет работать, но частоту осмотра надо увеличить до момента замены аккумулятора.

Человек с имплантом на рентгеновском снимке

Важно! Полная разрядка батареи предсказуема, поэтому ее замена проводится планово.

Реабилитация

С каждым годом имплантацию кардиовертера-дефибриллятора проводить все легче и доступнее, если сравнивать с тем временем, когда только внедрялись подобные операции. Главное внимание тогда было направлено на результаты и эффективность операции только после ее проведения. Сегодня такого сказать нельзя, поскольку первой задачей врачей становится быстрое восстановление больного после внедрения устройства.

За счет современных технологий и достижений в медицине реабилитационный период сократился в несколько раз. Выделяют два условия успешной реабилитации:

Когда закончено внедрение устройства, больной может не находиться в больнице больше 6 месяцев.
Максимальный период полного восстановления составляет 6 месяцев, после чего пациент начинает жить как прежде, главное, следовать рекомендациям врача и соблюдать условия для нормальной работы прибора.

Весь список правила сможет дать только тот врач, который проводил операцию. Но есть общие принципы, которых потребуется придерживаться:

На протяжении первых 2 недель важно тщательно обрабатывать швы и уделять им особое внимание. Запрещено принимать ванну или душ.
На протяжении 2 месяцев нельзя поднимать вещи тяжелее 5 кг, но лучше вовсе избегать физических нагрузок.
После имплантации надо отказаться от участия в видах спорта, предполагающих силовой контакт, давление на грудь и живот.
Определенный промежуток времени запрещено водить автомобиль.
Рекомендуется внимательно относиться к возможных помехам от бытовых электроприборов и другой техники.
Использовать особый режим при половом контакте.

Грудь с установленным устройством

Важно! Если врач говорит, что требуется имплантировать кардиовертер-дефибриллятор, то затягивать с решением не нужно, чем дольше ждать, тем выше вероятность летального исхода.

Общая информация

Имплантируемый прибор работает автономно длительное время, но срок службы батареи зависит от многих факторов. Если обобщить, то работать устройство будет примерно 4-6 лет, после чего потребуется замена аккумулятора.

Люди, у которых стоит ИКД, должны знать, что помехи в работе появляются от работающих электронных устройств, кроме того, они способны повредить дефибриллятор. Современные механизмы оборудованы дополнительной защитой от волн и помех, но все же стоит быть осторожным.

Лучше отказаться от ношения телефона возле механизма, разговаривать по мобильному допускается, если прикладывать его к правому уху, подальше от ИКД. В магазинах, возле стоек безопасности нужно проходить как всегда, но не прикасаться к ним. При установленном ИКД больные могут не проходить в стойки безопасности а аэропортах, главное – носить при себе специальное удостоверение.

Если на протяжении жизни будут проводиться оперативные вмешательства или томография, то врачу обязательно нужно сообщить о механизме, ведь медицинская аппаратура может давать сбои в работе.