Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа (при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором спирта.

Наиболее распространенный способ обработки операционного поля - классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.). В настоящее время вместо предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказу № 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона. Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с соблюдением той же последовательности.

Методика . Перед хирургическим вмешательством на операционном столе опер. поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната(2 этап). При положении больного на спине необходимо следить, чтобы раствор йода не затек в кожные складки (паховые, подмышечные) - смывают спиртом. При положении на боку кожу обрабатывают сверху, чтобы убрать потеки. Проводят местную анестезию или разрез при наркозе. Края операционной раны отграничивают салфетками или специальными протекторами, которые подклеивают к коже. Стенки раны отграничивают салфетками для предупреждения инфицирования. При необходимости вскрытия полого органа производят дополнительное отграничение обкладыванием салфетками. Выполняют операцию.

В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната. При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала)

0дин из современных методов обработки операционного поля - применение отечественного антисептика «СЕПТОЦИДА-К».

Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы.

Общие вопросы анестезиологии и реаниматологии.

9. История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания и местной анестезии.

Сведения о применении обезболивания при выполнении операций уходят в глубокую древность. Имеются письменные свидетельства об использовании обезболивающих средств еще в XV в. до н. э. Применялись настойки мандраго­ры, белладонны, опия. Для достижения обезболивающего эффекта прибегали к механическому сдавливанию нервных стволов, местному охлаждению льдом и снегом. С целью выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако пере­численные методы не позволяли достичь надлежащего обезболивающего эф­фекта, и были весьма опасны для жизни больного. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в., особенно после получения в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771 г.) и закиси азота (Пристли, 1772 г.), а также обстоятельного изучения физико-химических свойств диэтилового эфира (Фарадей, 1818 г.).

Первая публичная демонстра­ция эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области больному Джильберту Эбботу под эфирным усыплением. Наркотизировал больного американский дантист Уильям Мортон. Дата 16 октября 1846 г, считается днем рождения современной анестезиологии.

В 1847 г. в качестве наркотического вещества англичанин Джеймс Симпсон впервые применил хлороформ, и т. к. при его применении наркоз на­ступает намного быстрее, чем при использовании эфира, он быстро завоевал популярность среди хирургов и на долгое время вытеснил эфир. Джон Сноу впервые применил хлороформ для обезболивания родов у королевы Англии Виктории, когда она рожала восьмого ребенка.

В середине 40-х гг. XIX в. началось широкое клиническое эксперименти­рование с закисью азота, чье болеутоляющее действие открыл Дэви в 1798 г. В январе 1845 г. Уэллс публично демонстрировал наркоз закисью азота при экстракции зуба, но неудачно: адекватной анестезии достигнуто не было. При­чиной неудачи ретроспективно можно признать само свойство закиси азота: для достаточной глубины наркоза она требует чрезвычайно высоких концентраций во вдыхаемой смеси, которые приводят к асфиксии. Решение было найдено в 1868 г. Эндрюсом: он стал сочетать закись азота с кислородом.

В июне 1847 г. Пирогов применил ректальный наркоз эфиром при родах. Он же пытался вводить эфир внутривенно, но это оказался очень опасный вид анестезии. В 1902 г. фармаколог Н.П. Кравков предложил для внутривенного наркоза гедонол, впервые примененный в клинике в 1909 г. СП. Федоровым (русский наркоз). В 1913 г. впервые для наркоза были ис­пользованы барбитураты, а широкое применение барбитуровый наркоз полу­чил с 1932 г. с включением в клинический арсенал гексенала и с 1934 г. тиопен-тала натрия.

В 1942 г. канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике. Новые препараты сделали наркоз более совершенным, управляемым и безопасным. Вставшая проблема искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была успешно решена, что в свою очередь расширило горизонты оперативной хирургии: привело к созданию ле­гочной и кардиохирургии,трансплантологии.

Следующим этапом в развитии обезболивания стало создание аппарата искусственного кровообращения, позволившего оперировать на «сухом» от­крытом сердце.

В 1949 г. французы Ла-бори и Ютепар ввели понятие гибернации и гипотермии.Они сыграли большую роль для развития концепции потенцированного наркоза (термин введен Лабори в 1951 г.) - сочетание различных ненаркоти­ческих препаратов (нейролептиков, транквилизаторов) с общими анестетиками для достижения адекватного обезболивания при небольших дозах последнего, и послужили основой для применения нового перспективного метода общего обезболивания - нейролептаналгезии (сочетания нейролептика и наркотиче­ского анальгетика), предложенного де Кастри и Мунделером в 1959 г.

С 1957 г. начата подготовка анестезиологов в клиниках Москвы, Ленин­града, Киева, Минска. Открываются кафедры анестезиологии при военно-медицинской академии и институтах усовершенствования врачей. Большой вклад в развитие советской анестезиологии внесли такие ученые, как Куприя­нов, Бакулев, Жоров, Мешалкин, Петровский, Григорьев, Аничков, Дарбинян, Бунятян и мн. др. Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее раз­вития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали дости­жения физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии. Накопленные в этих областях знания, оказались очень важными при решении задач по обеспечению безопасности больных при проведении операций. Рас­ширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств. В частности, новыми для того времени были: сукцинилхолин (1947 г.), галотан (фторотан) (1956 г.), виадрил (1955 г.), препараты для НЛА (1959 г.), метоксиф-луран (1959 г.), натрия оксибутират и бензодиазепин (диазепам) (1960 г.), эпон-тол (1961 г.), валиум (1963 г.), пропанидид (1964 г.), кетамин (1965 г.), этомидат и энфлюран (1970 г.), рогипнол (1975 г.), пропофол (1976 г.), изофлюран (1981 г.), дормикум (1982 г.), анексат (1987 г.), десфлюран (1996 г.), рекофол (аналог пропофола) (1999 г.).

Первые попытки производить операции под местным обезболиванием де­лались очень давно, но о них сохранилось мало сведений. Для местного обезбо­ливания применялись химические и физические средства. Египтяне употребля­ли жир крокодила как средство, уменьшающее чувствительность кожи. Также широко применялись различные пасты с примесью мандрагоры, белены, си­нильной кислоты. В средние века при проведении различных операций для обезболивания начали прибегать к физическим методам, из которых наиболь­шее распространение получили сдавление нервов и охлаждение. Метод сдавле-ния нервных стволов большого распространения не получил ввиду незначи­тельности эффекта в сравнении с вредными последствиями. Большого развития достиг метод охлаждения, основанный на крайней чувствительности нервной ткани к холоду. В 1850 гг. было введено охлаждение эфиром, а с 1867 г. - ох­лаждение хлорэтилом, которое используется и по настоящее время. В XX в. при ампутациях конечностей широко использовалось охлаждение льдом. Начиная с 1846 г., параллельно с изучением применения общего обезболивания шла раз­работка методов выключения чувствительности только в оперируемом участке (местная анестезия). В 1886 г. А.И. Лукашевич провел операцию на пальцах кисти под проводнико­вой кокаиновой анестезией. В 1888 г. опыт был повторен Оберстом. В 1908 г. Биром было впервые произведено внутривенное местное обезболивание под жгутом. Однако недостаточное знание дозировок кокаина стало причиной от­равления ряда больных. Первое сообщение о смерти больного после кокаино­вой анестезии было сделано в 1890 г.

Дальнейшая история местной анестезии развивается в двух основных направлениях: 1) нахождение новых методов ме­стной анестезии одновременно с развитием ее определенных принципов; 2) на­хождение новых местноанестезирующих средств.

В конце XIX в. родились два основных метода местной анестезии - метод инфильтрационной анестезии и метод областной (проводниковой) анестезии. В 1902 г. было предложено прибавлять к растворам местных анестетиков адре­налин, благодаря чему удлинялось действие анестезии, и можно было пользо­ваться более слабыми растворами.

После внедрения Эйхорном в хирургиче­скую практику малотоксичного новокаина (1904), местная анестезия получила очень широкое распространение. В течение 36 лет новокаин был единственным анестетиком в мире для местного обезболивания.

Эпидуральное обезболивание входило в клиническую практику значи­тельно медленнее, чем спинальная анестезия, что было обусловлено более сложной техникой его выполнения. Поначалу широкое распространение полу­чила только сакральная анестезия, при которой местный анестетик вводился в крестцовый отдел эпидурального пространства. Однако развитие техники ане­стезии и появление новых, более безопасных препаратов позволило расширить показания к применению методов регионарной анестезии и в частности, эпиду-ральной. В 1920 г. испанец Пажес сообщил о новом методе - сегментарной анестезии, под которой он выполнял самые различные вмешательства, включая холецистэктомию и даже гастрэктомию. Спустя 10 лет итальянец Долиотти со­общил о 100 случаях перидуральной анестезии (1930 г.). В СССР основным методом местной анестезии стала инфильтрационная анестезия, являющаяся наиболее простой и доступной. Распространению этого метода во многом способствовал А.В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационной анестезии.

В 1942 г. для клинического использования был предложен лидокаин, в 1948 г. - тримекаин, в 1953 г. - прилокаин, в 1957 г. - мепивакаин и бупива-каин, а в 1976 г. - артикаин.

В Республике Беларусь большой вклад в развитие анестезиологии внесли такие врачи-ученые, как И.З. Клявзуник," А.А. Плавинский, Ф.Б. Каган, И.И. Канус, О.Т. Прасмыцкий, В.В. Курек, А.В. Марочков.

Анестезиология - раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды.

Анальгезия - обратимое угнетение болевой чувствительности.

Анестезия - обратимое угнетение всех видов чувствительности.

Анестетики - лекарственные препараты, вызывающие анестезию. Вы­деляются общие анестетики (вызывают общую анестезию) и местные анестети­ки (вызывают местную анестезию). Анальгетики (ненаркотические и наркоти­ческие (наркотики) вызывают анальгезию.

Общая анестезия (наркоз) - обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических и химико-фармакологических средств, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. Компоненты современной общей анестезии: торможение психиче­ского восприятия (сон), блокада болевых (афферентных) импульсов (анальге­зия), торможение вегетативных реакций (гипорефлексия), выключение двига­тельной активности (миорелаксация), управление газообменом, управление кровообращением, управление метаболизмом. Эти общие компоненты анесте­зии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиоло­гическое обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее составными час­тями при всех операциях.

Вводный наркоз - это период от начала общей анестезии до достиже­ния хирургической стадии наркоза.

Поддерживающий наркоз - это период хирургической стадии наркоза, обеспечение оптимальных условий для работы хирурга и эффективной зашиты физиологических систем организма больного от воздействия хирургического вмешательства.

Анестезиолог - врач-специалист, обеспечивающий адекватное обезбо­ливание, мониторинг жизненно-важных функций и поддерживающий жизнедеятельность организма во время оперативных и диагностических вмеша­тельств.

предоперационный период и группы анестезиологического риска

В предоперационном периоде анестезиолог должен: оценить физическое состояние больного, определить степень анестезиологического риска, провести предоперационную подготовку (совместно с лечащим врачом), определить вы­бор и назначение премедикации, выбрать метод анестезии (согласовать с хи­рургом-оператором и больным).

6.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

В зависимости от тяжести заболевания и сложности оперативного вмешательства подготовка больного к операции различная. У всех больных до операции проводится санация полости рта. Невыполнение этого правила может привести к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде и ухудшить результаты проведенного хирургического лечения. Ряд вмешательств требует изготовления внутриротовых шин, защитных пластинок или аппаратов, которые готовятся до операции в ортопедическом отделении стоматологической поликлиники.

6.2. ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА

Обработка рук хирурга, ассистентов, операционной сестры проводится перед любыми хирургическими вмешательствами и предполагает специальную обработку рук для уничтожения микрофлоры. Обработка рук состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами. После обработки рук надеваются стерильные перчатки.

Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем (например, 0,5% глицерин), дегмином, дегмицидом, церигелем, лизанином, ахдезом 3000, АХД, АХД-специаль, евросептом и др.

Перед применением указанных средств руки моют теплой проточной водой с кусковым или жидким туалетным мылом в течение 2 мин. Мыть руки следует в определенной последовательности: подногтевые пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки, пальцы кисти, ладонную и тыльную поверхности левой кисти, затем правой кисти, левое и правое запястья, левое и правое предплечья до локтевого сгиба, держа руки все время так, чтобы вода стекала с кисти

к предплечью. После мытья высушивают руки стерильной салфеткой или полотенцем в таком порядке:

Пальцы правой руки от ногтевых фаланг до основания пальцев;

Ладонную поверхность правой кисти от основания пальцев к лучезапястному суставу;

Тыл кисти (в той же последовательности);

Внутреннюю поверхность правого предплечья (до средней трети);

Наружную поверхность предплечья;

Внутреннюю поверхность правого предплечья от средней трети до локтевого сгиба, затем - наружную поверхность предплечья от средней трети с захватом локтевого сустава;

Потом переложить нижнюю часть полотенца на высушенную правую кисть и сушить левую кисть в той же последовательности.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 2,4% РАСТВОРОМ ПЕРВОМУРА

Первомур представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Она является мощным антисептиком, вызывающим образование тончайшей пленки на поверхности кожи и закрывающей поры. Обработка проводится в емкостях в течение 1 мин, после чего руки высушиваются стерильным полотенцем.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 0,5% СПИРТОВЫМ РАСТВОРОМ ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТА

Обработка проводится дважды тампоном, смоченным антисептиком, в течение 3 мин. Малыми стерильными салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, вначале обрабатывают руки от ногтевых фаланг до локтевого сгиба (в той же последовательности, как и мытье рук под проточной водой с мылом) в течение 2 мин. Затем повторно обрабатывают руки до средней трети предплечья в течение 1 мин.

Так же обрабатываются руки повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 1% РАСТВОРОМ ДЕГМИНА ИДЕГМИЦИДА

Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ. Обработка проводится путем протирания рук двумя стерильными салфетками, смоченными в растворе, по 3 мин каждой. Можно проводить обработку в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК АХД, АХД-СПЕЦИАЛЬ, ЕВРОСЕПТОМ

Эти комбинированные антисептики содержат этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин и выпускаются в специальных флаконах. С помощью специального устройства для мытья рук дезинфицирующими растворами (УМР-01) путем нажатия на рычаг определенная доза раствора выливается на руки хирурга, и он втирает дважды по 2-3 мин раствор в кожу рук.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК ЛИЗАНИНОМ

5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу в течение 2,5 мин, поддерживая руки во влажном состоянии в течение 5 мин. После полного высыхания средства на руки надевают стерильные перчатки.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК АХДЕЗОМ 3000

5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу рук и предплечий в течение 2,5 мин, после этого снова наносят 5 мл средства на кисти и втирают в кожу кисти рук и предплечий в течение 2,5 мин (поддерживая руки во влажном состоянии). Общее время обработки составляет 5 мин. Стерильные перчатки надевают после полного высыхания средства.

6.3. РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ

В операции участвуют хирург, один-два ассистента, операционная сестра и санитарка. В зависимости от особенностей хирургического вмешательства состав участвующих может дополняться анестезиоло- гической бригадой. Расположение участников операции должно быть подчинено соображениям асептики и удобства работы. Хирург, как правило, находится справа от больного, если только характер операции не требует иного расположения. Ассистент находится на противоположной стороне, если ассистентов два, то они располагаются различно в зависимости от характера вмешательства и указаний хирурга. Инструментальный столик удобнее всего разместить у ножного конца операционного стола. Между инструментальным столиком и операционным столом имеет право находиться только операционная сестра.

Больной должен доставляться в операционную лишь тогда, когда там все готово к операции, а хирург и его помощники вымыли руки. При укладывании больного на операционный стол необходимо придать ему нужное положение, которое не вызывало бы переутомление

и в то же время создавало максимальное удобство для хирурга при производстве операции. Все операции на лице и в полости рта, за исключением типичного удаления зуба, производятся на операцион- ном столе в положении больного лежа, так как пациент в положении сидя может впасть в обморочное состояние.

Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении правил асептики не только непосредственными участниками операции, но и всеми присутствующими в операционной.

Обработав руки, хирург или операционная сестра вынимают из бикса и разворачивают стерильный халат. Хирург вводит обе руки в рукава, а санитарка сзади натягивает халат и завязывает. Хирург завязывает рукава на халате, в этом ему может помочь операционная сестра. После этого хирург вынимает из кармана халата поясок или его подает операционная сестра. Хирург держит пояс посередине обеими руками так, чтобы свешивались концы, и подает их санитарке. Последняя, находясь позади хирурга, берет концы пояса и завязывает их сзади.

6.3.1. Подготовка операционного поля

Обработка операционного поля проводится в два этапа. Первый этап - это гигиеническое обмывание операционного поля мыльным раствором с водой и сбривание волос. Накануне операции производится санитарно-гигиеническая обработка больного (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья), если к этому нет особых противопоказаний, а операция не выполняется по срочным показаниям. Особенно тщательно моются места, покрытые волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Гигиеническая обработка кожи должна проводиться после выполнения всех подготовительных процедур: очистительной клизмы, промывания желудка и мочевого пузыря (если последнее показано). При наличии в области операционного поля расчесов, гнойников операция откладывается.

Перед доставкой больного в операционную сбриваются волосы, находящиеся в области предполагаемого операционного разреза и в непосредственной близости от него. Учитывая, что иногда во время операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на волосистой части головы сбривают все волосы. Брови сбриваются с согласия больного.Если предполагается пересадка кожи, то следует тщательно выбрить волосы на местах для взятия лоскута.

Больного, находящегося на стационарном лечении, после выполненной премедикации доставляют в операционную лежа на каталке. В предоперационной длинные волосы головы собираются на резинку (тесьму, шнурок или др.) и на голову надевается шапочка или косынка, а на ноги - бахилы.

Если больной находится в тяжелом состоянии и требуется немедленное выполнение хирургического вмешательства, ограничиваются только обработкой операционного поля в операционной.

До обезболивания, если операция проводится под местной анестезией или после введения пациента в наркоз, подготовка операционного поля на операционном столе включает обработку операционного поля антисептиком и обкладывание операционного поля стерильным материалом (полотенцем, простыней, салфеткой).

Для этого проводится двукратная широкая обработка кожи от центра операционного поля к периферии. После отграничения поля стерильным бельем кожа вновь обрабатывается непосредственно перед разрезом. Края раны смазываются антисептиком и в конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу.

На операционном столе операционное поле можно обрабатывать различными антисептиками: 0,5% спиртовым раствором хлор- гексидина биглюконата, 70% раствором спирта; 2,4% раствором первомура, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% раствором дегмина.

Более совершенная обработка операционного поля стала возможной с появлением антисептиков, представляющих собой поверхностно-активные вещества, которые обладают высокой бактерицидностью, хорошими смачивающими и моющими свойствами. Они глубоко проникают в кожу и обеспечивают длительную ее асептичность. К таким антисептикам относятся асептол, диоцид, дегмицид, йодоформ (йодонат), новосепт, лизанин оп-ред, роккал и др.

6.3.2. Обработка операционного поля

Н.М. Филончиков (1904), а за ним Гроссих (A. Grossich, 1908) ввели в процедуру обработки кожи операционного поля ее дубление, которое обеспечивает обтурацию выводных протоков сальных и потовых желез и создает препятствие выходу микробов на поверхность кожи. Предложенный ими метод состоит из четырехкратного смазывания кожи 5% спиртовым раствором йода:

1-е смазывание - за 5-10 мин до производства разреза кожи;

2-е смазывание - непосредственно перед разрезом кожи;

3-е смазывание - перед наложением швов на кожу;

4-е смазывание - после наложения швов на кожу.

Метод исключает мытье операционного поля водой с мылом, поскольку увлажненная кожа хуже поддается действию дубящих веществ. Поэтому для механической очистки иногда использовался бензин.

Принцип дублений лежал в основе обработки операционного поля более 50 лет. Метод Филончикова-Гроссиха не потерял своего значения, особенно в экстренной и военно-полевой хирургии.

асептолом кожу протирают марлевым тампоном, смоченным 2% раствором антисептика в течение 3 мин.

После обработки антисептиком операционное поле целесообразно покрыть стерильной липкой пленкой из полимера. Затем его отграничивают стерильными простынями или полотенцами. Разрез может про- изводиться через пленку, которая остается на коже до конца операции.

При обработке операционного поля новосептом (3% раствор) или дегмицидом (1% раствор) кожу протирают губкой, смоченной в растворе антисептика, в течение 4-5 мин, затем высушивают стерильными салфетками.

Обработка операционного поля 1% раствором йодоната состоит в следующем: кожу двукратно смазывают стерильными тампонами, смоченными в небольшом количестве (5-7 мл) раствора антисептика, который готовят перед операцией, разбавляя исходный препарат кипяченой или дистиллированной водой в 5 раз.

Обработка операционного поля дезинфицирующим средством- лизанин оп-ред производится двукратным протиранием кожи раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными средством. Время выдержки после окончания обработки 2 мин.

При обработке операционного поля 1% раствором роккала кожу протирают марлевым шариком, смоченным в растворе антисептика, в течение 2 мин. Образующуюся пену удаляют стерильной салфеткой.

При обработке кожи раствором первомура ее протирают дважды салфетками, смоченными раствором антисептика, в течение 30 с каждый раз.

Подготовка полости рта к операции заключается в ее механической очистке. Перед хирургическим вмешательством в полости рта больной до операции прополаскивает полость рта раствором перманганата калия или раствором фурациллина (1:5000).

Слизистую оболочку полости рта и зубы тщательно обтирают шариками или ватой, пропитанной теплым изотоническим раство- ром хлорида натрия, раствором бикарбоната натрия (одна чайная ложка на стакан воды), перманганата калия 1:1000 или перекиси водорода, 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

Глазное яблоко омывается и промывается из шприца от наружного угла глаза к внутреннему. Наружный слуховой проход на стороне поражения закладывается ватным тампоном, чтобы предупредить затекание антисептика.

В процессе операции защита органов и тканей от бактериального загрязнения со стороны инфицированных очагов достигается использованием часто сменяемых стерильных салфеток, полотенец, сменой перчаток, инструментов, повторной обработкой рук персонала, участвующего в операции.

По окончании операции маски, халаты, колпаки не следует бросать в беспорядке куда попало, а класть в особые корзины, а перчатки - в таз с дезинфицирующим раствором.

Удаленные при операции или полученные при биопсии органы и ткани направляются для патогистологического исследования в соответствующую лабораторию. Для этого ткани или органы погружаются в банку с 10% раствором формалина, на которую наклеивается соответствующая этикетка и прикладывается направление. После операции хирург записывает протокол операции в историю болезни и операционный журнал.

6.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Во всех случаях, когда врачебные процедуры сопряжены с появлением боли у пациента, показано обезболивание. В проведении обезболивания нуждаются не только пациенты отделений челюстно-лицевой хирургии, но и значительное число амбулаторных больных, находящихся на лечении у хирурга-стоматолога, а также в терапевтическом и ортопедическом отделениях стоматологических поликлиник.

Стоматологические вмешательства нередко сопровождаются неприятными ощущениями, болевым синдромом. Это вызывает страх перед лечением, отказ от своевременной помощи и диктует необходимость предоперационной психомедикаментозной подготовки больных к операции, проводимой не только в условиях стационара, но и амбулаторно под общим и местным обезболиванием.

6.4.1. Премедикация

Показания к премедикации в амбулаторных условиях

Заболевания, при которых повышенная двигательная активность пациента затрудняет работу врача: психические и умственные расстройства, паркинсонизм, эпилепсия и т.д.

Заболевания, при которых в связи с проведением местной анестезии могут возникнуть критические состояния, представляющие угрозу для жизни больного и требующие оказания ему неотложной помощи: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.

Повышенная психоэмоциональная лабильность.

Труднопреодолимый или непреодолимый страх перед лечением у стоматолога.

Беременность.

Выраженный рвотный рефлекс.

Наличие в анамнезе реакций на введение местных анестетиков.

Длительное и травматичное вмешательство.

Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь бензодиазепиновые транквилизаторы: феназепам, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), оксазепам (тазепам), элениум, фенибут, мебикар. При недостаточной эффективности транквилизаторов диазепам или феназепам сочетают с небольшими дозами амитриптилина или галоперидола.

Премедикация в амбулаторных условиях включает прием транквилизатора за 30-40 мин до вмешательства и седативных средств, таких, как настой корня валерианы (60 капель), трава пустырника (60 капель), корвалол, валокордин (по 30 капель) за 30-40 минут до вмешательства. При продолжительных операциях в полости рта иногда необходимо уменьшить секрецию слюны, которая заливает операционное поле. С этой целью за 10-15 мин до операции больному вводят под кожу 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.

При оказании помощи больным, находящимся на стационарном лечении, премедикацию проводит анестезиолог.

6.4.2. Виды обезболивания

Обезболивание делится на местное и общее. Местное обезболивание включает: неинъекционные и инъекционные методы.

Неинъекционные методы местной анестезии:

Физические (использование низких температур, лучей лазера, электромагнитных волн);

Физико-химические (введение анестетиков при помощи электрофореза);

Химические (аппликационная анестезия). Инъекционные методы:

Инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная);

Проводниковая анестезия (внеротовая и внутриротовая). Неинъекционные методы местной анестезии в современной

стоматологической практике применяются весьма ограниченно. Использование жидкостей с низкой температурой кипения (хлорэтил, фармаэтил) приводит к быстрому охлаждению тканей и повышению порога болевой чувствительности. Это позволяет безболезненно проводить такие оперативные вмешательства, как дренирование подслизистых абсцессов, удаление подвижных зубов. Анестезия наступает немедленно, но быстро проходит. К недостаткам этого метода следует отнести возможность воздействия используемого агента на дыхательные пути пациента и врача.

Неинъекционные методы местной анестезии осуществляются в основном путем аппликации мазей, растворов, содержащих анестетики, или воздействием аэрозолей. Для поверхностной анестезии при- меняются дикаин (0,25-0,5% раствор), совкаин (0,05-0,2% раствор), тримекаин (4-10% раствор), пиромекаин (2 % раствор), лидокаин (2-10 % раствор, мази, аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоль), тетракаин (мази), перилен-ультра, пульпанест, ксилонор.

Аппликационная анестезия занимает незначительное место в стоматологии из-за кратковременного поверхностно-анестезирующего действия и используется для обезболивания места вкола инъекционной иглы при лечении пульпита, особенно у детей и пациентов с лабильной психикой. Она может применяться для подавления рвотного рефлекса при получении слепков, при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта, удалении зубного камня, подвижных временных зубов, вскрытии подслизистых абсцессов, припасовке коронок и мостовидных протезов.

Инъекционное обезболивание

Инфильтрационная анестезия - послойное пропитывание анестетиком тканей в месте проведения операции. При этом способе анестезии

происходит блокада концевых отделов ветвей тройничного нерва за счет диффузии раствора анестетика местного действия. Применяется местная инфильтрационная анестезия при удалении всех зубов верх- ней челюсти, передней группы зубов нижней челюсти, при операциях на альвеолярном отростке (вскрытие поднадкостничных абсцессов, операция гранулемэктомии, цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба и т.д.) и операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области. Инфильтрационная анестезия может использоваться как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии.

К дополнительным инъекционным методам, применяемым для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта, относится внутрикостная (интрасептальная), интралигаментарная, внутрипульпарная местная анестезия. При этих видах обезболивания в ограниченное пространство вводится малое количество анестетика - от 0,1 до 0,3 мл.

Интралигаментарная (внутрипериодонтальная) анестезия. Показания к использованию: ограниченные вмешательства на пародонте отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарирование зубов под коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения анестезии необходим специальный инъекционный шприц, который позволяет вводить раствор под большим давлением. После предварительной обработки зоны анестезии антисептиком вкол инъекционной иглы производят в десневую борозду под углом 30? к оси зуба и внедряют конец иглы на глубину 1-3 мм. Затем медленно вводят 0,1 мл раствора анестетика. Через 5 с введение анестетика повторяют.

Интрасептальная анестезия, при которой раствор анестетика вводится в костно-мозговую часть межзубной перегородки, может применяться при проведении ограниченных вмешательств на пародонте отдельных зубов, при эндодонтическом лечении, препарировании зуба под коронку. При проведении данной анестезии вкол инъекционной иглы производят в вершину межзубной перегородки под прямым углом к поверхности кости на глубину 2-3 мм, после чего медленно под давлением вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект анестезии достигается за счет распространения раствора по костно-мозговым пространствам вокруг лунок зубов, включая периапикальную область, а также внутрисосудисто по сосудам периодонта и костномозгового пространства.

Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия производится введением анестетика к месту прохождения нервного ствола, при этом анестезируется иннервируемая им область.

В зависимости от анестезии той или иной ветви проводниковая анестезия делится на:

Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва:

Туберальная анестезия:

■ внутриротовой способ;

■ внеротовой способ;

Инфраорбитальная анестезия:

■ внутриротовой способ;

■ внеротовой способ;

Блокада большого нёбного нерва;

Блокада носонёбного нерва;

Блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-нёбной ямке:

■ подскулокрыловидный путь (по С.Н. Вайсблату);

■ подскуловой путь;

■ орбитальный путь (по Войно-Ясенецкому);

■ нёбный путь (внутриротовой);

Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва:

Мандибулярная анестезия:

■ внутриротовой способ;

■ внеротовой способ:

♦ поднижнечелюстной;

♦ подскуловой (Берше-Дубова);

Торусальная анестезия;

Блокада подбородочного нерва;

Внутриротовой способ при ограниченном открывании рта;

Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия.

6.4.3. Туберальная анестезия

При туберальной анестезии происходит выключение верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти. Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте вкол инъекционной иглы производят в переходную складку над вторым верхним моляром (при отсутствии зубов - позади скулоальвеолярного гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45?. Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения при продвижении иглы необходимо постоянно производить гидропрепаровку тканей

раствором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта.

При туберальной анестезии по С.Н. Вайсблату врач, фиксируя смещенные кзади и книзу мягкие ткани щеки большим и указательным пальцами, вводит иглу на 4-5 см до упора в заднюю поверхность ску- лоальвеолярного гребня, а затем, выпустив немного обезболивающего раствора, продвигает иглу вверх и внутрь на 2 см и вводит остальное коли чество анестетика.

При туберальной анестезии по П.М. Егорову врач находится справа от больного. Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости под углом 45? вверх и внутрь на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы. Предварительно следует определить это расстояние в сантиметрах. Направление иглы должно быть перпендикулярным франкфуртской линии.

6.4.4. Инфраорбитальная анестезия

Применяется при оперативных вмешательствах на переднебоковом отделе верхней челюсти, удалении верхних резцов, клыков и малых коренных зубов, а также при операциях на нижнем веке, щеке, носу и верхней губе. Анестезия у подглазничного отверстия производится двумя способами - внутриротовым и внеротовым.

Внутриротовой способ имеет более широкое распространение, чем внеротовой. Вначале определяют расположение устья подглазничного канала. Устье канала расположено на 0,5-0,75 см ниже нижнего края глазницы и на 0,5 см кнутри от его середины. Можно ориентироваться по отношению к зубам: отверстие расположено на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр, и на 0,5-0,75 см ниже нижнеглазничного края. После определения устья канала указательным пальцем левой руки прочно фиксируют к этому месту мягкие ткани. Большим пальцем той же руки смещают верхнюю губу кнаружи и вверх. Иглу длиной 4-5 см вводят в слизистую оболочку переходной складки между центральным и боковым резцами по направлению к устью подглазничного отверстия, находящемуся на уровне кончика указательного пальца. Для безболезненного продвижения иглы вводят примерно 0,5 мл анестетика. Для получения анестезии 1,5-2 мл раствора анестетика достаточно ввести вблизи подглазничного отверстия, не входя в подглазничный канал. Чтобы блокировать

анастомозы одноименного нерва с противоположной стороны, анестетик вводят на уровне уздечки верхней губы (0,3-0,5 мл) и второго премоляра.

Внеротовой способ. Определяют проекцию устья подглазничного канала. На этом уровне мягкие ткани фиксируют указательным пальцем левой руки. Вкол иглы производят до кости, а затем из шприца выпускают 0,5-1 мл раствора анестетика с целью безболезненного поиска иглой устья канала. Медленно выпуская анестетик, иглу продвигают по каналу на глубину 6-10 мм по направлению несколько вверх, кнаружи и внутрь. В канал вводят не более 1,5-2 мл обезболивающего раствора. Полное обезболивание достигается через 7-10 мин.

6.4.5. Нёбная (палатинальная) анестезия

Переднее, или большое, нёбное отверстие находится у внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне верхнего третьего моляра, а если он не прорезался, то оно расположено кнутри и кзади от второго моляра. При отсутствии этих зубов большое нёбное отверстие определяют на расстоянии 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. Анестезию производят при широко открытом рте. Голова больного запрокинута назад. Шприц располагают на противоположной стороне. Иглу продвигают до кости, проводят аспирационную пробу, после чего вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика. Анестезия наступает спустя 3-5 мин после инъекции, распространяясь на слизистую оболочку нёба от средней линии до гребня альвеолярного отростка, спереди - до уровня середины клыка. Иногда эта область становится бледной.

6.4.6. Носонёбная (резцовая) анестезия

Носонёбный нерв выходит в передний отдел нёба через резцовый канал. Отверстие резцового канала расположено по средней линии нёба между центральными резцами в 7-8 мм от десневого края. Кпереди от устья канала слизистая оболочка твердого нёба образует резцовый сосочек, который служит ориентиром при анестезии носонёбного нерва. Существуют два способа обезболивания - внутриротовой и внутриносовой (внеротовой).

Внутриротовой способ. При широко открытом рте иглу вкалывают в область резцового сосочка, т.е. несколько кпереди от устья резцового канала. Поскольку укол болезненный, слизистую оболочку

предварительно следует обработать 1-2% раствором дикаина или воздействовать на нее струей 10% аэрозоля лидокаина. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, который блокирует нерв в канале. Хороший анестетический эффект достигается при введении иглы в канал на глубину 0,5-0,75 см. Введение иглы в канал может быть затруднено при сочетанных деформациях челюстей (нижняя макроили прогнатия, верхняя микроили ретрогнатия). Анестезия слизистой оболочки нёба в области 4 верхних резцов наступает в течение 5 мин.

Внутриносовой способ. Обезболивание достигается двусторонней инъекцией анестетика у основания перегородки носа или аппликационным обезболиванием тампоном, смоченным 3-5% раствором дикаина с адреналином и введенным на несколько минут в нижние носовые ходы справа и слева от перегородки носа.

6.4.7. Мандибулярная анестезия

Блокирование нижнего альвеольярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно.

Внутриротовой метод. С помощью указательного пальца определяют передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него нащупывают позадимолярную ямку, а за ней - височный гребень. Иглу вкалывают при широко раскрытом рте больного кнутри от этого височного гребешка на 0,5-1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны, а при отсутствии зубов - в угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, поворачивают параллельно альвеолярному отростку и дальше проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину до 2 см, куда и вводят раствор анестетика. Следует учесть, что анестезия языка наступает раньше, чем блокируется альвеолярный нерв, что связано с одновременным выключением болевой чувствительности и язычного нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы, костную ткань альвеолярного отростка, а также покрывающие его мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны на протяжении от последнего зуба до средней линии. При выключении язычного нерва обезболиваются слизистая оболочка дна полости рта и передние две трети языка.

Для более полного обезболивания необходимо блокировать и щечный нерв, иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с наружной стороны от середины второго премоляра до середины второго моляра. С этой целью раствор анестетика вводят в переходную складку преддверия рта в области удаляемого зуба.

Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти не требует предварительного прощупывания пальцем переднего края ветви челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно-челюстное пространство через треугольник, образованный ветвью нижней челюсти и крыловидно-челюстной складкой, расположенной между крючком крыловидного отростка и язычной поверхностью заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти. Поместив шприц с раствором анестетика в противоположный угол широко раскрытого рта больного, вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5-2 см, достигают кости. Если на такой глубине кость не прощупывается, то шприц нужно еще больше отвести, оттянув противоположный угол рта. Достигнув иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При широкой крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят по середине нее. Если складка очень узкая и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, иглу вкалывают в медиальный край складки.

Внеротовой метод применяется при ограничении открывания рта в случаях, когда локализация и характер патологического процесса не дают возможности использовать внутриротовой путь. Больной слегка запрокидывает голову и поворачивает ее в противоположную сторону. Вкол иглы производят в поднижнечелюстной области, отступив на 1,5-2 см кпереди от угла нижней челюсти до кости, предпосылая продвижению иглы введение раствора анестетика, продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю, чувствуя иглой кость, на глубину 4-5 см и вводят раствор анестетика.

Подскуловой способ по Берше-Дубову. Вкол инъекционной иглы производят под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха перпендикулярно поверхности кожи. Предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см и вводят раствор анестетика. Блокада двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва ослабляет воспалительную контрактуру жевательных мышц и позволяет больному шире открыть рот,

т.е. обеспечивает возможность проведения оперативных вмешательств в полости рта, а если необходимо, выполнения проводниковой анестезии внутриротовым способом. В модификации М.Д. Дубова инъекционную иглу продвигают глубже, на 3,0-3,5 см от поверхности кожи, и вводят раствор анестетика, который проникает к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, где располагаются нижний альвеолярный и язычный нервы. Эффект анестезии по М.Д. Дубову проявляется снижением воспалительной контрактуры жевательных мышц (улучшением открывания рта) и анестезией тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и язычным нервами.

6.4.8. Торусальная анестезия (по методу М.М. Вейсбрема)

На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти имеется небольшое костное возвышение, где несколько ниже и кнутри от него располагаются три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щечный. Костное возвышение располагается немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти. Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы находится на пересечении двух линий: горизонтальной - на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего (иногда второго) моляра и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную борозду, которая находится между крылонижнечелюстной складкой и шекой; это место проецируется на нижнечелюстное возвышение.

6.4.9. Обезболивание нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову

В связи с неодинаковым анатомическим строением крыловидночелюстного пространства П.М. Егоров рекомендует вводить раствор анестетика между крыловидными и височной мышцами. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и латеральнее крючка крыловидного отростка основной кости. Иглу продвигают к внутренней поверхности ветви нижней челюсти, оставляя по пути анестезирующий раствор. Анестезия нижнеальвеолярного, язычного и частично щечного нервов наступает через 2-5 мин. Анестезия по Егорову возможна и при ограниченном открывании рта.

При этом виде обезболивания голова больного должна быть запрокинута и повернута в сторону, противоположную той, где выполняют операцию. Вкол иглы производят по нижнему краю челюсти на рас- стоянии 1,5-2 см кпереди от угла рта. Иглу продвигают примерно на

4 см параллельно заднему краю ветви. Проекция нижнечелюстного отверстия находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины до места прикрепления переднего края жевательной мышцы к нижнему краю челюсти.

Для выполнения анестезии внеротовым путем задний край ветви фиксируют указательным пальцем, а большим пальцем следует упираться в нижний край челюсти кпереди от угла рта. Иглу длиной не менее 5-7 см следует вводить параллельно заднему краю ветви. Анестетик вводят, продвинув иглу (лучше без шприца) на глубину 4-5 см, все время сохраняя контакт с костью. Если есть необходимость обезболить и язычный нерв, то иглу надо продвинуть глубже еще на 1 см. Время наступления анестезии и ее продолжительность такие же, как при внутриротовом способе.

6.4.10. Обезболивание в области подбородочного нерва

Подбородочное отверстие находится на уровне проекции верхушки корня нижнего второго премоляра и на 12 мм выше основания тела нижней челюсти. Другими ориентирами могут служить передний край жевательной мышцы и средняя линия подбородка; посредине этого расстояния проецируется ментальное отверстие. Устье подбородочного канала открывается кзади, кверху и кнаружи.

Внутриротовой способ. При сжатых челюстях щеку отводят кнаружи. Иглу вводят на глубину 0,75-1 см на уровне середины коронки первого нижнего моляра, отступя несколько миллиметров от переходной складки. Концом иглы находят ментальное отверстие. О попадании иглы в канал судят по внезапному ее проваливанию и появлению боли в области нижней губы. Введя иглу в канал на глубину 3-5 мм, выпускают раствор анестетика. Обезболивание наступает через 5 мин в проекции малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка этой области, нижней губы и мягких тканей подбородка.

Внеротовой способ. Вначале на коже определяют проекцию ментального отверстия. Плотно прижимают пальцем мягкие ткани. Иглу вводят на глубину 0,5 см кзади от предполагаемого расположения отверстия канала. По мере ее продвижения вводят до 0,5-1 мл раствора анестетика. Проникнув в канал, иглу продвигают еще на 0,5 см и вводят анестезирующий раствор. Область и сроки наступления обезболивания такие же, как при внутриротовом способе. Учитывая наличие нервных анастомозов с противоположной стороны, необходимо дополнительно ввести раствор анестетика в переходную складку

по средней линии, а для блокады язычного нерва - под слизистую оболочку с язычной стороны во фронтальном отделе.

6.4.11. Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия

Иглу вкалывают под скуловую дугу на 2-2,5 см кпереди от козелка уха в строго фронтальном направлении. При продвигании на глубину 4-5 см конец ее упирается в наружную пла стинку крыловидного отростка основной кости. Отметив это расстояние на игле, ее немного извлекают и, направляя ее кзади на 1 см, вводят на ту же глубину, после чего вводят анестетик.

6.4.12. Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу

Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. При широко открытом рте пациента обрабатывают слизистую оболочку в месте предполагаемого вкола в крыловидночелюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, удалив через 2-3 мин его остатки. Перед прокалыванием слизистой оболочки пациент делает глубокий вдох и задерживает дыхание.

Взяв шприц в правую руку, располагают его в углу рта, противоположном стороне инъекции, отводя слизистую оболочку щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия, и медленно продвигают иглу до ее упора в кость - латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до поверхности слизистой оболочки и вновь повторяют ее ориентацию и продвижение к цели. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-2 мл анестезирующего раствора. После введения анестетика иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин, для того чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани. Анестезия наступает через 8-10 мин, при этой анестезии блокируется язычный и (часто) щечный нервы.

6.5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

6.1. Основной вид обезболивания, применяемый при операции удаления зуба:

1. Местное.

2. Общее (наркоз).

3. Комбинированное.

4. Нейролептаналгезия.

5. Акупунктура.

6.2. Общим обезболиванием является:

1. Внутривенный наркоз.

2. Стволовая анестезия.

3. Спинальная анестезия.

4. Паранефральная блокада.

5. Вагосимпатическая блокада.

6.3. Наркоз, используемый при длительных и травматичных операциях:

1. Масочный.

2. Внутривенный.

3. Электронаркоз.

4. Эндотрахеальный.

5. Внутриартериальный.

6.4. В зону обезболивания при туберальной анестезии входят зубы:

1. 1.8, 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, 2.8.

2. 1.8, 2.8.

3. 1.5, 1.4, 2.4, 2.5.

4. 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4.

5. 1.7, 1.6, 2.6, 2.7.

6.5. В зону обезболивания верхней челюсти при инфраорбитальной анестезии входят:

1. Моляры.

2. Верхняя губа, крыло носа.

3. 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, слизистая оболочка альвеолярного отростка с нёбной стороны.

4. 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны.

5. Слизистая оболочка нёба.

6.6. При анестезии у большого нёбного отверстия наступает блокада:

1. Носонёбного нерва.

2. Большого нёбного нерва.

3. Среднего верхнего зубного сплетения.

4. Лицевых нервов.

5. Первой ветви тройничного нерва.

6.7. Анатомическим ориентиром при проведении мандибулярной анестезии внутриротовым способом являются:

1. Моляры.

2. Височный гребешок.

3. Позадимолярная ямка.

4. Крыловидно-челюстная складка.

5. Премоляры.

6.8. Зона обезболивания при туберальной анестезии:

1. Верхние большие коренные зубы.

2. Верхние и нижние большие коренные зубы.

3. Верхние большие и менее эффективно малые коренные зубы, слизистая оболочка со стороны преддверия рта.

4. Все зубы верхней челюсти на стороне выполненной проводниковой анестезии.

5. Верхние малые коренные зубы и слизистая оболочка твердого нёба.

6.9. Зона обезболивания при инфраорбитальной анестезии:

1. Верхние большие и малые коренные зубы.

2. Верхние малые коренные зубы.

3. Верхние малые коренные зубы, клыки, боковые резцы и слизистая оболочка со стороны преддверия рта.

4. Боковые резцы, клыки и слизистая оболочка со стороны преддверия рта и твердого нёба.

5. Боковые резцы, клыки и слизистая оболочка со стороны преддверия рта.

6.10. Зона обезболивания при палатинальной анестезии:

1. Большие и малые коренные зубы с вовлечением клыка и бокового резца.

2. Малые коренные зубы и слизистая оболочка твердого нёба.

3. Слизистая оболочка твердого нёба.

4. Ответы 1 + 3.

5. Ответы 1 + 3, слизистая оболочка преддверия рта.

6.11. Зона обезболивания при носонёбной анестезии:

1. Центральные, боковые резцы, несколько в меньшей степени клыки, слизистая оболочка передней трети твердого нёба.

2. Клыки, центральные и боковые резцы.

3. Центральные резцы, слизистая оболочка твердого нёба и преддверия рта.

4. Центральные резцы и слизистая оболочка твердого нёба в передней трети.

5. Центральные и боковые резцы.

6.12. Зоны обезболивания при мандибулярной анестезии:

1. От второго большого коренного зуба до бокового нижнего резца.

2. Слизистая оболочка альвеолярной части с язычной стороны, ткани соответствующей половины языка, слизистая оболочка преддверия рта на уровне от второго малого коренного зуба до центрального резца.

3. Большие коренные и малые коренные зубы.

4. Большие коренные и второй малый коренной зубы.

5. Ответы 1 + 2.

6.13. Зона обезболивания при торусальной анестезии:

1. Большие и малые коренные зубы.

2. Слизистая оболочка преддверия рта, дна рта и ткани соответствующей половины языка.

3. Большие и малые коренные зубы, ткани передней трети языка.

4. Все зубы нижней челюсти на соответствующей стороне и слизистая оболочка щеки.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ

(симуляционное обучение)

специальность: ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

дисциплина: ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

МОДУЛЬ 1 Общие вопросы хирургии

3. обработка операционного поля

4. проведение местной инфильтрационной анестезии

5. проведение анестезии по Оберст-Лукашевичу

6. уход за дренажом

7. уход за колостомой

8. постановка назогастрального зонда и уход

9. эластическое бинтование нижних конечностей

10. катетеризация мочевого пузыря у мужчин резиновым катетером

11. катетеризация мочевого пузыря у женщин резиновым катетером

12. экстренная профилактика столбняка (подкожная инъекция)

13. парэнтеральное питание (внутривенная инъекция)

14. обработка раны (без инфицирования)

15. обработка инфицированной раны

16. наложение кожных швов

16. снятие кожных швов

МОДУЛЬ 2 Оказание доврачебной помощи при травмах и повреждениях

1. наложение кровоостанавливающего жгута

2. наложение жгута-закрутки

3. наложение давящей повязки

4. пальцевое прижатие сосуда

5. транспортная иммобилизация при травме верхней конечности (шина Крамера)

6. транспортная иммобилизация при травме нижней конечности (шина Дитерихса)

7. транспортная иммобилизация при ЧМТ

8. наложение окклюзионной повязки

9. наложение повязки на ампутационную культю

10. наложение повязки на молочную железу

11. наложение повязки на плечевой сустав

12. наложение повязки Дезо

13. наложение повязки "рыцарская перчатка"

14. наложение повязки "черепашья"

15. наложение повязки "чепец"

МОДУЛЬ 3 подготовка инструментального обеспечения и алгоритмы выполнения отдельных хирургических манипуляций

1. люмбальная пункция

2. скелетное вытяжение

3. ПХО раны

4. инструментальная перевязка раны

5. плевральная пункция

6. дренирование плевральной полости

7. вскрытие гнойника

1. предоперационная подготовка рук

Кожа рук содержит много микробов не только на поверхности, но и в порах, складках, волосяных мешочках, потовых и сальных железах. Особенно много бактерий под ногтями. Уход за руками состоит в бережном отношении к ним. Хирурги, прикасаясь к инфицированным ранам, инструментам и т. д., должны надевать перчатки. Им необходимо избегать царапин, трещин, чаще мыть руки и на ночь смазывать их каким либо жиром (глицерин, вазелин). Перед операцией хирург снимает верхнее платье, надевает клеенчатый фартук и специальное белье, тщательно осматривая свои руки. При наличии гнойничков, воспалительных ран или экземы оперировать нельзя.

Перед мытьем рук необходимо очистить ногти от грязи, коротко и ровно постричь их и удалить заусеницы. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается и закрывается локтем, или в эмалированных тазах (в этом случае воду меняют не менее 2 раз). Простерилизованные кипячением щетки хранятся в металлической посуде или стеклянных банках. Мыть руки щеткой надо методично и последовательно. Сначала моют кисти и нижнюю часть предплечья, особенно пальцы на тех участках, где имеется наибольшее скопление бактерий (вокруг ногтей и в межпальцевых промежутках). Затем руки насухо вытирают стерильным полотенцем, начиная с пальцев, затем переходят на область лучезапястных суставов и предплечье, а не наоборот.

Методы обработки рук хирурга перед операцией делятся на две группы: механическая очистка кожи с последующим воздействием на нее антисептических средств или дублением и приемы, основанные только на дублении (растворы танина, йода), для уплотнения поверхностных слоев кожи и закрытия имеющихся пор.

Распространенным методом стерилизации рук является способ Спасокукоцкого–Кочергина. Он основан на действии щелочей, растворяющих жиры и вместе с ними удаляющих микробы. Руки моют в теплом 0,5 % растворе нашатырного спирта 2 раза по 3 мин. Если руки моют в тазах, то раствор меняют. Раствор готовят перед употреблением. В стерильный таз наливают дистиллированную воду и из мензурки добавляют нашатырный спирт в количестве, необходимом для получения 0,5 % раствора. Руки все время должны быть погружены в жидкость, каждую часть руки обрабатывают последовательно со всех сторон при помощи марлевой салфетки. После мытья руки досуха вытирают стерильным полотенцем и в течение 5 мин обмывают 96 % этиловым спиртом. Этот способ длительное время признавался одним из лучших. Многие хирурги и сейчас им пользуются. Кожа рук сохраняет свои свойства, остается эластичной. По способу Фюрбрингера руки моют щеткой в горячей воде с мылом в течение 10 мин. Затем вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % этиловым спиртом в течение 3 мин и 3 мин раствором дихлорида ртути (сулема) 1:1000. В заключение концы пальцев смазывают йодной настойкой.

К группе методов, основанных на дублении, относятся метод Заблудовского и метод Бруна – 10‑минутное мытье рук 96 % этиловым спиртом. Он может быть использован в случаях, когда нет воды или надо быстро подготовить руки.

Широкое распространение получил метод мытья рук раствором диоцида 1:5000 (диоцид состоит из 1 части этанолмеркурихлорида, 2 частей цетилпиридинийхлорида). В этом растворе при температуре воды 20–30 °C руки моют в течение 2–3 мин, затем насухо вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 70 % раствором этилового спирта.

Ни один метод стерилизации рук не обеспечивает асептичности, достаточной для выполнения операции, поэтому хирурги, помощники и операционные сестры после обработки рук перед операцией надевают простерилизованные резиновые перчатки. Перед работой руки в перчатках тщательно протирают стерильной салфеткой, смоченной в 96 % этиловом спирте. При смене перчаток во время операции руки также протирают спиртом.

2. облачение в стерильную одежду

Техника облачения в стерильную операционную одежду медицинской сестрой

Показания: участие в операции

Противопоказания: нет.

Оснащение:

Подставка для бикса

Стерильный халат, перчатки

Примечание: медицинская сестра уже облачена в бахилы, колпак и маску, руки обработаны

по способу принятому в отделении.

№ Этапы Обоснование

2. Взять халат и развернуть его. Наружная поверхность халата не должна касаться соседних предметов.

3. Надеть халат сначала на правую, а затем на левую руку.

4. Санитарка подтягивает халат сзади за края и завязывает тесемки.

5. Обернув 2-3 раза обшлаг рукава, завязать на нем тесемки.

6. Взять пояс халата и держать его на расстоянии 30-40 см от себя так, чтобы свободные концы пояса свисали.

7. Санитарка, не касаясь стерильного халата, завязывает концы пояса сзади.

8. Надеть стерильные перчатки.

Техника облачения в стерильную операционную одежду хирургом

Цель: соблюдение правил асептики

Показания: участие в операции

Противопоказания: нет.

Оснащение:

Подставка для бикса

Стерильный халат, перчатки

Примечание: хирург уже облачен в бахилы, колпак и маску, руки обработаны по способу принятому в отделении.

1. С помощью ножной педали открыть крышку бикса

2. Операционная сестра подает развернутый халат хирургу.

3. Операционная медсестра отбрасывает на плечи хирурга верхний край халата с просунутыми в него руками.

4. Хирург с помощью операционной медсестры завязывает тесемки на рукавах.

5. Санитарка сзади натягивает, халат завязывает тесемки и пояс.

6. С помощью операционной медсестры надевает стерильные перчатки

7. Операционная медсестра берет надеваемую перчатку за манжетку, выворачивает ее прикрывая при этом манжеткой свои пальцы. Оба больших пальца отводят в сторону.

8. После того как хирург надевает перчатку, медсестра расправляет манжетку.

9. Аналогично со второй перчаткой.

Основной этап:

1. Вымыть кисти рук водой с жидким мылом (рН нейтральным), без использования жестких ще­ток (моют ладонную, тыльную поверхности пальцев, межпальце­вые промежутки, ногтевые ложа, затем ладонную и тыльную поверхности ладоней, предплечий, до локтево­го сустава). Кисти рук должны быть выше локтевых суставов.

2. Нож­ной педалью открыть бикс, где сверху находится стерильное полотенце для рук. Достать полотенце с помощью стерильного пинцета (в индивидуальной упаковке приоткрывается и подаётся санитаркой) и осушить им ру­ки (2 мин). Проводить в такой же последовательности, для каждой руки отдельной стороной салфетки (1/3 для пальцев, 1/3 для ладоней, 1/3 для предплечья).

3. Выполнить хирургический уровень антисептики рук.

4. Маску приложить к лицу и удерживать ее за концы тесемок так, чтобы санитарка сзади смогла захватить тесемки и завязать их.

5. Извлечь рукой халат (за петлю), развернуть его, чтобы он не касался окружающих предметов и одежды, взять за края ворота, при этом левая кисть должна быть прикрыта халатом, и осторожно набросить на правую руку и надплечье. Затем правой рукой с уже надетым стерильным халатом взять за левый край ворота таким же образом, т. е. чтобы правая кисть была прикрыта халатом, и вдеть левую руку. После этого вытянуть обе руки вперед и вверх, а санитарка подходит сзади, берёт халат за тесёмки, натягивает и завязывает их. Затем самостоятельно завязать тесёмки у рукавов халата.

6. Потом извлечь рукой стерильный пояс и развернуть его таким образом, чтобы санитарка смогла сзади захватить оба конца пояса, не касаясь стерильного халата и рук се­стры, и завязать его сзади.

7. Без посторонней помощи надеть стерильные перчатки так: первым и вторым пальца­ми правой руки захватить изнутри отвернутый (в виде манжеты) край левой перчатки и натянуть ее на левую руку. Затем пальцы левой руки (в перчатке) провести изнутри под отворот тыльной поверхности правой перчатки, натянуть ее на правую руку и, не меняя положения пальцев, отверну­тый край перчатки возвратить на место. Таким же образом поступить с отвёрнутым краем левой перчатки.

3. Обработка операционного поля

Обработка операционного поля препаратами бактерицидного действия

Обработку начинают сразу (если операция под местной анестезией), или после введения больного в наркоз.

Операционное поле обрабатывается антисептическими средствами.

Показания:

1) дезинфекция и дубление кожи операционного поля.

Оснащение рабочего места:

1) стерильный перевязочный материал;

2) стерильный корнцанг;

4) стерильное операционное белье;

6) перчатки;

7) антисептические средства;

8) инструментальный столик;

9) емкости с растворами дезинфицирующих средств для обеззараживания поверхностей и использованного оснащения.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Накануне информировать больного о необходимости выполнения и сущности манипуляции.

2. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая, просушить их стерильной салфеткой.

3. Провести хирургическую обработку рук.

4. Надеть маску, перчатки.

5. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. Широко обработать операционное поле от центра к периферии антисептическим средством двумя шариками на корнцанге.

2. Место разреза ограничить стерильным операционным бельем.

3. Повторно обработать операционное поле антисептическим средством (перед разрезом).

4. Перед наложением швов обработать кожу вокруг операционной раны антисептическим средством.

5. После наложения швов обработать операционное поле антисептическим средством.

Заключительный этап.

1. Отработанный инструментарий и перевязочный материал поместить в разные емкости с растворами дезинфицирующих средств.

2. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с раствором дезинфицирующих средств.

3. Вымыть руки под проточной водой с мылом и просушить

4. Проведение местной инфильтрационной анестезии

Местную анестезию при операциях применяют по методу тугого ползучего инфильтрата и в виде регионарной (внутрикостной, плексусной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местная инфильтрационная анестезия. Для введения местного анестетика при производстве инфильтрационной анестезии используют 2 шприца: 2–5 и 10–20 мл. Кроме того, применяют иглы различной длины и диаметра. В качестве местного анестетика используют 0,25% раствор новокаина или тримекаина (лучше подогретый).

Маленьким шприцом с присоединенной к нему кожной иглой интрадермально по ходу предполагаемого разреза вводят 5 мл раствора новокаина, образуя при этом кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки». Каждый последующий вкол иглы делают по периферии желвака, образованного раствором анестетика при предыдущем вколе, чтобы пациент не испытывал дополнительной боли от уколов. Иглу стараются по возможности ввести внутрикожно на всю ее длину, предпосылая при этом вперед раствор новокаина.

После окончания обезболивания кожи меняют шприц, берут более длинную иглу (иглы) и также на всю длину предполагаемого разреза нагнетают раствор новокаина сначала в подкожную клетчатку, а затем непосредственно под апоневроз (осторожно, чувствуя его прокол). Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции осуществляют послойно, под контролем глаза с получением тугих, ползучих массивных инфильтратов. Делать это необходимо по возможности до вскрытия фасций, брюшины и т. д., так как только в этом случае можно создать тугую инфильтрацию, предотвратить изливание новокаина в рану и добиться эффективной анестезии. Инъекции делают медленно, раствор предпосылают движению иглы. Инфильтраты можно направлять с разных сторон навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.

Материальное обеспечение: шприцы 2–5 и 10–20 мл и иглы различной длины и диаметра

Предварительная подготовка операционного поля проводится как один из способов профилактики контактной инфекции.

Перед плановой операцией необходимо осуществить полную сани­тарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной дол­жен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значи­тельно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способство­вать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с воз­можностью развития инфекции в области образующихся при бритье не­значительных повреждений кожи (ссадины, царапины).

При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются толь­ко бритьем волосяного покрова в зоне операции. По необходимости (обиль­ное загрязнение, наличие сгустков крови и пр.) может быть выполнена ча­стичная санитарная обработка.

«ПУСТОЙ ЖЕЛУДОК»

При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую по­лость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфик­сию - закупорку воздухоносных путей, что при непринятии срочных мер приведет к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 часов вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.

Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на под­готовку отводится мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 и более часов назад, то при отсутствии неко­торых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит и пр.), пищи в желудке не будет. Каких-либо специальных мер пред­принимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то пе­ред операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого же­лудочного зонда.

ОПОРОЖНЕНИЕ КИШЕЧНИКА

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму. Делается это для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не наступила бы непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функция кишечника часто нарушается, особенно, если это вмешательство на органах брюшной полости (разви­вается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке толь­ко усугубляет этот процесс.

Перед экстренными операциями делать клизмы не нужно - на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в кри­тическом состоянии. Выполнять же клизмы при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости противопока­зано, так как повышение давления внутри кишки может привести к раз­рыву ее стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса в животе.

ОПОРОЖНЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для это­го в подавляющем большинстве случаев нужно просто перед операцией отвезти больного помочиться. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко. Это необходимо, если состояние больного тя­желое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики ряда осложнений и создания наилуч­ших условий для течения анестезии. Подробно вопросы премедикации и ее схемы при плановой и экстренной операцией представлены в разделе обезболевание.

СТЕПЕНЬ РИСКА ОПЕРАЦИИ И НАРКОЗА

Определение степени риска для жизни больного пред­стоящей операции является обязательным. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое со­стояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалифи­кация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспече­ния хирургической и анестезиологической службы.

За рубежом обычно используют классификацию американского об­щества анестезиологов (ASA), по которой степени риска определяют сле­дующим образом:

Плановая операция:

1 степень риска - практически здоровые пациенты.

2 степень риска - легкие заболевания без нарушения функций.

3 степень риска - тяжелые заболевания с нарушением функций.

4 степень риска - тяжелые заболевания, которые в сочетании с опера­

цией или без нее угрожают жизни больного.

5 степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 часов

после операции или без нее (moribund).

Экстренная операция:

6 степень риска - больные 1-2 категорий, оперируемые в экстренном

7 степень риска - больные 3-5 категорий, оперируемые в экстренном

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и четкой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989 г.) Эта классифика­ция имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее со­стояние пациента, так и объем и характер хирургического вмешатель­ства, а также вид анестезии. Во-вторых, предусматривает объективную балльную систему.

6.1.1. Подготовка к плановым операциям

К плановым операциям подготовка начинается в амбулаторно-поликлинических условиях. С момента установления диагноза заболевания, требующего оперативного лечения, перед врачом стоит задача выявить у пациента имеющиеся противопоказания и оценить степень операционного риска.

Задача медицинской сестры на амбулаторном хирургическом приеме организовать сбор необходимой информации, проинструктировать пациента о последовательности прохождения всех обследований и в тоже время помочь ему ощутить себя не пассивным объектом лечебного процесса, а активным его участником.

Готовясь к плановой операции, пациент должен посетить участкового терапевта: хирургу необходимо получить заключение о состоянии сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы. Перед плановыми операциями выполняется флюорография грудной клетки, лицам старше 40 лет - ЭКГ. Обязательно производятся следующие анализы:

1) общий клинический анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) анализ крови на сахар;

4) анализ крови на время свертывания и скорость кровотечения;

5) определение истинного протромбина;

6) анализ крови на RW и ВИЧ;

7) определение группы крови и резус-фактора.

До операции пациента следует направить к стоматологу для сво-евременной ликвидации воспалительных процессов десен и лечения кариозных зубов, санация полости рта. Для женщин обязательна кон-сультация гинеколога.

Направления на консультацию, на лабораторные и инструментальные исследования пациент получает от хирургической медицинской сестры поликлиники и одновременно медсестра планирует вместе с пациентом повторный визит к врачу. Результаты анализов действительны в течение 10 дней. При повторном посещении хирург выдает пациенту направление в стационар.

Пациента, поступившего в хирургическое отделение, осматривает лечащий врач и заведующий отделением. После осмотра они определяют план дальнейшего обследования и план лечения, а так же дату и время операции. Дополнительное обследование может включать анализы крови, мокроты, рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое исследование. Накануне операции пациента осматривает анестезиолог.

Палатная медицинская сестра хирургического отделения первая встречает пациента, поступившего для оперативного лечения, ей предстоит осуществлять сестринский процесс в предоперационном и послеоперационном периодах.

Сестринский процесс начинается с объективного и субъективного обследования пациента, с выявления его проблем. Первый источник информации для медсестры - история болезни, основной медицинский документ стационарного больного (форма № 003/у).

С учетом пола, возраста и характера заболевания медсестра выбирает место для пациента и сопровождает его в палату. Пациентов, которым предстоит операция и тех, кому она произведена накануне, в одну палату помещать не желательно, при этом следует также учитывать возрастной состав пациентов. Затем продолжается субъективное обследование пациента в форме беседы в палате или на медицинском посту, беседа не должна быть продолжительной. Не стоит задавать пациенту те вопросы, которые только что задавались в приемном отделении. Госпитализация в хирургический стационар вызывает у пациентов выраженное беспокойство и тревогу, психологическая поддержка очень важна.

В большинстве случаев в предоперационном периоде у пациентов имеется несколько проблем. Самая частая из них - страх перед пред-стоящей операцией, следующая проблема - недостаток знаний о своем заболевании и подготовке к операции. Медицинской сестре необходимо найти индивидуальный подход к каждому пациенту: так одни боятся боли, других пугает «наркоз», и т.д.

Решение проблемы страха перед предстоящей операцией заключается в психологической подготовке. Поэтому медсестра должна уметь успокоить пациента и внушить ему надежду на благополучный исход операции. Медицинская сестра должна быть внимательна ко всем больным. Для каждого пациента его болезнь всегда серьезна и тяжела, и больные, как правило, чувствительны к каждому необдуманному слову или поступку. Невыполненное вовремя назначение может вызвать отрицательную реакцию.

С целью психологической подготовки пациента можно познакомить с теми больными, которые перенесли такую же операцию и готовятся к выписке. Во время беседы рассказать о режиме отделения, необходимо выяснить, кто из родственников будет навещать его в больнице, кто может оказать ему помощь и поддержку. Пациента необходимо ознакомить с планом непосредственной подготовки к операции.

Имеющаяся инструкция для пациентов о подготовке к операции («памятка для больных») значительно облегчает работу медсестры. В современных условиях, когда расширяется круг обязанностей меди-цинской сестры, а сроки госпитализации сокращаются, у медсестры не так много времени остается на обучение пациента.

При объяснении того или иного состояния медсестра должна при-держиваться того же толкования, которое дал лечащий врач. Поэтому очень важно присутствие медсестры в палате при первичном осмотре пациента лечащим врачом. По указанию врача пациентам перед опе-рацией назначаются транквилизаторы и седативные средства, а так же снотворные на ночь. Все медикаментозные назначения должны вы-полняться вовремя в строгом соответствии с записями в истории болезни.

Пациента необходимо ознакомить с лечебно-охранительным ре-жимом отделения и планом непосредственной подготовки к операции.

1. Подготовка желудочно-кишечного тракта. Пища пациента должна быть накануне операции легкой, хорошо усваиваемой, содержать минимальное количество «шлаков», из питания исключаются про- дукты-аллергены. Последний прием пищи - не позднее 19 ч вечера накануне операции, утром в день операции исключается прием пищи и питье. Выполняются 2 очистительные клизмы - одна вечером и одна - утром.

2. Гигиеническая подготовка. Пациент принимает гигиенический душ накануне вечером и меняет нательное белье, постель перестилают после того, как пациента отвезут на каталке в операционную. Мужчины должны побриться перед операцией.

3. Подготовка операционного поля. Подготовка операционного поля производится в день операции (за 2-4 ч до операции): сбривают во-лосяной покров с области предстоящего оперативного разреза, бритье сухое, с последующей обработкой кожи 95% этиловым спиртом. Важно, чтобы зона бритья намного превосходила размеры предполагаемого разреза. Так, например, при операции на желудке бреют грудь, начиная от сосков, весь живот и лобок. При операции на легких бреют соответствующую половину грудной клетки и подмышечные впадины. В процессе бритья удаляются не только волосы, но и поверхностный, слущивающийся слой эпидермиса, благодаря чему удаляется значительное количество бактерий.

4. Непосредственно перед операцией, минут за 30, пациент должен помочиться.

5. Следует снять зубные протезы и очки, оставить старшей сестре на хранение все ювелирные украшения (браслеты, цепочки, кольца и т.д.). Женщины должны снять с лица косметику.

6. Премедикация - введение обезболивающих, седативных и неко-торых других лекарств, которые позволяют плавно перейти к анестезии и операции, производится в виде внутримышечной или подкожной инъекции, выполняемой не ранее чем за 30 мин до операции, но и не позднее, чем за час. Наиболее употребительная смесь включает в себя промедол и атропин. Премедикация выполняется только по назначению врача, и совершенно обязательна перед всеми операциями, проводимыми как под наркозом, так и под местной анестезией. Она завершает предоперационную подготовку больного, после премеди- кации пациенту не разрешают вставать с постели.

После премедикации пациента доставляют в операционную на каталке.

С пациентом необходимо обсудить все 6 пунктов этого плана. Ознакомление пациента с планом подготовки к операции, обсуждение с ним некоторых деталей дает положительный результат. Пациент спокойнее воспринимает необходимость всех манипуляций и чувствует заботу со стороны медперсонала. Проведя такую беседу в течение 10-15 мин, медперсонал получает то, что принято называть «инфор-мированное согласие» на проведение всех предстоящих процедур.

Запомните: медсестра обязана спрашивать у пациента разрешение на выполнение любой манипуляции, а не ставить его перед фактом.

Перед плановыми операциями в большинстве случаев пациенты в состоянии сами удовлетворять свои основные физиологические по-требности, но каждый пациент нуждается в понимании, заботе - эту потребность удовлетворить могут только чуткие и внимательные ме-дицинские сестры.

Вам может показаться, что пациент не боится операции, что он все знает и ни в чем не нуждается, но это не так. Каждый больной нуждается в заботе и вашем внимании.

Особенности подготовки пациентов пожилого и старческого воз-раста.

Общие принципы едины для всех больных, независимо от возраста. Однако, известно, что у пожилых людей снижены компенсаторные возможности организма, поэтому, готовя их к операции, следует про-водить более тщательное обследование сердечно-сосудистой системы. Особое значение приобретает дыхательная гимнастика, как важнейшее профилактическое средство послеоперационных пневмоний. Пациентов следует обучать дыхательной гимнастике за несколько дней до операции.

Лица пожилого возраста склонны к запорам, в связи с этим следует следить за своевременным опорожнением кишечника.

Лицам старше 60 лет лекарственные вещества назначают в меньших дозировках, "/2-3/4 от общей взрослой дозы, и не назначают морфин, который увеличивает риск развития дыхательных расстройств.

6.1.2. Подготовка пациентов к экстренным операциям

Экстренные операции осуществляются по жизненным показаниям и план подготовки пациентов в таких случаях существенно изменяется.

При острых хирургических заболеваниях и повреждениях невоз-можно длительное обследование пациентов. Для постановки диагноза и решения вопроса о выборе метода лечения в распоряжении врачей имеется всего лишь несколько часов, а иногда минут.

В такой ситуации сестринский процесс в предоперационном периоде реализуется преимущественно через «зависимые действия», то есть действия медсестры определяются назначениями врача. В экстренных случаях иногда пациенты поступают в операционную, минуя отделение, непосредственно из приемного покоя. И тогда в подготовке пациента участвует не только палатная медсестра, но и медсестры приемного отделения, операционного блока или реанимационного отделения.

Примерная схема подготовки пациента к экстренным операциям

1. Частичная санитарная обработка пациента: снятие одежды, обтирание губками, смоченными в растворе жидкого мыла, наиболее загрязненных участков тела.

2. Вызов дежурного лаборанта для определения гемоглобина, ге- матокрита, лейкоцитоза. Объем лабораторных исследований может быть значительно расширен, по назначению врача выполняются биохимические анализы, а так же определение содержания алкоголя в крови и моче. Количество исследований зависит от конкретного случая, а также от возможностей экс- пресс-лаборатории.

3. Обработка операционного поля_заключается в сбривании волос в зоне предстоящего операционного разреза. Бритье сухое, с последующей обработкой 95% этиловым спиртом.

4. Непосредственно перед операцией, за 10-15 мин, пациент должен помочиться. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпускают катетером, катетер в таких случаях оставляют для контроля функции почек.

5. Только по назначению врача: опорожняют желудок по зонду и ставят очистительную клизму.

6. Премедикация: в экстренных случаях выполняется в операционной путем внутривенного введения лекарственных средств. Состав медикаментозной смеси выбирается индивидуально анестезиологом.

В ряде случаев при подготовке к экстренным операциям необходима коррекция изменений жизненно важных функций и устранение отдельных патологических симптомов: гипертермии, гипотонии, нарушений электролитного обмена и др. С этой целью проводится медикаментозная терапия и интенсивная инфузионная терапия, но сколь бы не было тяжелым состояние пациента, подготовка к экстренной операции не должна занимать больше 11/г-2 ч, и больные подаются в операционную с «капельницей».

Инфузионная терапия продолжается в операционной.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Археологические раскопки свидетельствуют о том, что хирургические операции выполнялись еще до нашей эры. Причем неко­торые пациенты тогда поправлялись после трепанации черепа, удаления камней из мочевого пузыря, ампутаций.

Как и все науки, хирургия воспряла в эпоху Возрождения, когда, начи­ная с трудов Андреаса Везалия, стала бурно развиваться оперативная тех­ника. Однако современный облик операционной, атрибуты выполнения хирургического вмешательства сформировались в конце XIX века после появления асептики с антисептикой и развития анестезиологии.

— это сильный стресс для всего организма. И поэтому данному мероприятию предшествует тщательная подготовка пациента, включающая в себя и медикаментозное лечение, и психологическое воздействие на пациента.

Часто операция — единственный шанс на жизнь

Операция, оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство – это один из двух методов лечения, (наряду с медикаментозным), которыми располагает традиционная медицина. Данный метод лечения предусматривает механическое воздействие на органы или отдельные ткани живого организма – будь то человек или животное. По цели действия оперативное вмешательство бывает:

• лечебным — то есть целью операции является исцеление органа, или целой системы организма;
• диагностическим — в процессе которого берутся на анализ ткани органа, или его содержимое. К такому виду операций относится биопсия.

Лечебные в свою очередь делятся по методу воздействия на органы:

1. кровавые – предполагают рассечение тканей, наложение швов с целью остановки кровотечений, и другие манипуляции,
2. бескровные – это вправление вывихов, наложение гипса при переломах.

Любая операция занимает не один день. Ей предшествует тщательная подготовка, потом наблюдение за пациентом, с целью предотвращения нежелательных последствий. Поэтому весь срок, пока пациент находится в непосредственном контакте с медперсоналом, разбивается на периоды:

• предоперационный период начинается с того момента, когда больной прибыл в хирургическое отделение больницы;
• интраоперационный период — непосредственное время проведения операции;
• послеоперационный период включает в себя послеоперационную реабилитацию.

По срокам исполнения операции классифицируются, как:

1. экстренные – когда оперативное вмешательство производится сразу, как только пациента доставили в больницу, и был поставлен диагноз;
2. срочные операции производятся в течение 24-48 часов. Эти часы используются для дополнительной диагностики, или есть надежда, что можно излечить орган без оперативного вмешательства;
3. плановые операции назначаются после полной диагностики органов, когда становится понятно, что операция нужна, и выбирается время оптимальное по медицинским показаниям для пациента и для медицинского учреждения.

Приготовление к плановой операции зависит от характера заболевания, и может занять от 3-х дней и более. В этот период проводятся дополнительные диагностические процедуры и специальная подготовка.

Мероприятия, включаемые в подготовку к плановой операции

До поступления в стационар больной должен быть максимально обследован

В период приготовления к плановой операции осуществляется полное , с целью выявить сопутствующие заболевания, которые могут стать противопоказанием к хирургическому вмешательству. Важно в этот период также определить переносимость пациента к антибиотикам и анестезирующим препаратам.

Чем полнее осмотр, проведенный в поликлинике до поступления больного в стационар, тем меньше времени займет предоперационное диагностирование. Минимальный стандарт обследования предполагает:

1. общий анализ крови,
2. определение свертываемости крови,
3. определение группы крови и резус-фактора
4. общий анализ мочи,
5. анализ на ВИЧ и HBs-антиген,
6. флюорография,
7. электрокардиограмма с расшифровкой,
8. консультация терапевта и других специалистов, для женщин – гинеколога.

Для пациентов подготовка к операции проводится одновременно с обследованиями. Это позволяет сократить предоперационную стадию. Операция может быть отложена, если:

• что может свидетельствовать о возникновении инфекции. В предоперационный период температура пациента измеряется 2 раза в сутки.
• Наступает менструация. Не рекомендуется также планировать операцию за 2-3 дня до начала месячных. В этот период снижается свертываемость крови, что может вызвать серьезные осложнения.
• На теле имеются фурункулы, гнойничковые высыпания, экзема. Данное обстоятельство может отодвинуть проведение хирургического вмешательства на месяц, до полного излечения, потому что воспалительные процессы на коже в ослабленном операцией организме могут проявиться во внутренних органах.

Специальные мероприятия при подготовке к плановой операции

К операции нужно правильно подготовиться

Подготовка органов дыхания

До 10 процентов осложнений в послеоперационный период приходится на органы дыхания. Особенно возрастает угроза таких осложнений, если у пациента бронхит, или эмфизема легких. Обострившийся бронхит может стать противопоказанием для операции. Таким больным проводят лечение, назначают физиотерапевтические процедуры и отхаркивающие лекарственные препараты.

Подготовка сердечнососудистой системы

Пациентам старше 40 лет, и тем, у кого есть жалобы на сердце, в обязательном порядке делают электрокардиограмму. Если на кардиограмме нет изменений, и сердечные тоны в норме, то дополнительная подготовка не требуется.

Подготовка ротовой полости и горла

Подготовительные процедуры включают в себя обязательное оздоровление ротовой полости с участием стоматолога. Необходимо перед операцией вылечить все воспаленные зубы и десна, оздоровить полость рта. Перед операцией снимаются съемные зубные протезы. Хронический тонзиллит тоже является противопоказанием к проведению внутриполостных операций. Поэтому необходимо сначала удалить миндалины, а потом только переходить к основной операции.

Психологическая подготовка

Предоперационная подготовка также должна включать в себя психологическую работу с пациентом. Отношение больного к своему состоянию и предстоящей хирургической процедуре зависит от типа нервной системы. В некоторых хирургических отделениях работают штатные психологи. Но если такового нет, их функцию берет на себя лечащий врач, или хирург. Он должен настроить человека на проведение оперативного вмешательства, снять страх, панику, депрессивное состояние. Врач также должен разъяснить суть предстоящей операции.

Младший и средний персонал не должен беседовать на эту тему ни с родственниками больного, ни с самим пациентом. Информация о течении заболевания и рисках, связанных с оперативным вмешательством, разрешается сообщать только ближайшим родственникам больного. Врач также разъясняет родственникам, как они должны вести себя в отношении к больному, чем и как могут помочь пациенту.

Подготовка к хирургическому вмешательству на ЖКТ

Приготовления к хирургическому вмешательству на желудочно-кишечном тракте занимает от 1 до 2-х недель. В особо тяжелых формах патологии желудка наблюдается недостаток циркулирующей крови и сбой обменных процессов в организме. Пациентам, страдающим каждый день промывают желудок 0, 25 процентным раствором HCl.

В период подготовки к оперативному вмешательству на желудке назначается усиленное питание, Накануне перед операцией пациенту дают только сладкий чай. Операция на кишечнике требует ограничения продуктов с высоким содержанием клетчатки. Учитывается тот факт, что голодание делает организм неустойчивым к инфекциям. Поэтому, если состояние ЖКТ не позволяет питаться самостоятельно, пациенту вводят глюкозу и препараты с содержанием белка и внутривенно. Дополнительно недостаток белков восполняется переливанием крови, плазмы, альбумина.

При отсутствии противопоказаний за день до операции больному дают слабительное в виде или вазелинового масла. Вечером перед операцией кишечник очищают при помощи клизмы. Специальные подготовительные мероприятия проходят больные сахарным диабетом. С целью поддержания нормального уровня сахара в крови им назначается безуглеводная диета, инсулин вводится при непосредственном контроле уровня сахара в крови.

Подготовка операционной к плановой операции

Готовится и операционная…

Подготовка операционной к плановой операции предусматривает обеспечение чистоты и стерильности операционного стола и инструментов. Операционный стол должен перед каждой операцией обрабатываться однопроцентным раствором хлорамина, или иным антисептиком, затем его накрывают стерильной простыней.

Поверх первой накрывают стол второй простыней, края которой должны опускаться сантиметров на тридцать. Предварительно стерилизованные инструменты раскладываются на большом инструментальном столе в три ряда:

1. В первом ряду — инструменты, которыми хирург или его ассистент пользуется в первую очередь –скальпели, ножницы, пинцеты, крючки Фарабефа, кровоостанавливающие зажимы;
2. Во втором ряду — специализированные инструменты для операций на ЖКТ (Зажим Микулича, жомы кишечные);
3. В третьем ряду — узкоспециализированные инструменты, предназначающиеся для конкретных патологий, и манипуляций.

Как происходит подготовка операционной к работе, вы узнаете из видео:

Подготовка пациента к операции медсестрой

Большую роль в контакте с пациентом играет медицинская сестра. На нее ложатся все обязанности по подготовке больного к операции, которые начинаются уже вечером. Подготовительные мероприятия вечером в себя включают:

• Промывание кишечника с помощью
• Душ с гигиенической целью;
• Смена белья;
• Низкокалорийный ужин;
• Прием лекарственных препаратов за 30 минут до сна. Это могут быть снотворные, транквилизаторы и десенсибилизаторы.

Утренние подготовительные процедуры включают в себя:

1. очистительная клизма.
2. подготовка операционного поля (места операционного разреза). В этом месте удаляется волосяной покров.
3. пациенту не дают еду.
4. опорожнение мочевого пузыря.

Подготовка больного к плановой операции — обязанность медсестры

За полчаса до начала операции пациенту вводится внутримышечно димедрол, промедол, атропин. Этот состав снижает возбудимость нервной системы, нейтрализует возможное действие и подготавливает организм к последующей анестезии.

Пациент в операционную доставляется на каталке или в кресле-каталке. Вместе с больным в операционную доставляется история болезни, рентгеновские снимки, пробирка с кровью для пробы на совместимость. А перед тем, как доставить больного в операционную, необходимо снять зубные протезы.

Предоперационный период — это очень ответственный момент. Он требует приложения сил не только от врачей и медперсонала, но и от самого пациента, от которого требуется понимание ситуации и выполнение всех предписаний врача. Успех операции зависит от слаженной работы медиков, от взаимопонимания, и степени доверия, сложившегося между пациентом и коллективом хирургического отделения больницы. И конечно, от качества проведенной подготовки в предоперационный период.

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!