Test Kocha w ginekologii, jak to się robi. Jak wykonuje się próbę tuberkulinową? III. Koniec procedury

Diagnostyka tuberkulinowa – zestaw testów diagnostycznych służących określeniu swoistego uczulenia organizmu na MBT z użyciem tuberkuliny. Od powstania tuberkuliny do dnia dzisiejszego diagnostyka tuberkulinowa nie straciła na znaczeniu i pozostaje ważną metodą badania dzieci, młodzieży i młodzieży. Podczas spotkania z prątkami (zakażenie lub szczepienie BCG) organizm reaguje pewną reakcją immunologiczną i staje się wrażliwy na późniejsze wprowadzenie antygenów z prątków, tj. uczulony na nie. Ta wrażliwość, która ma charakter opóźniony, tj. specyficzna reakcja objawia się po pewnym czasie (24-72 godziny), tzw opóźniona nadwrażliwość(GZT). Tuberkulinę cechuje wysoka specyficzność, działająca nawet w bardzo dużych rozcieńczeniach. Śródskórne podanie tuberkuliny osobie, której organizm został wcześniej uczulony zarówno w wyniku zakażenia samoistnego, jak iw wyniku szczepienia BCG, wywołuje specyficzną odpowiedź, która ma wartość diagnostyczną.

Tuberkulina jest preparatem otrzymywanym z filtratów hodowlanych lub ciał drobnoustrojów MBT. Tuberkulina jest antygenem niekompletnym – haptenem, tzn. po podaniu nie uczula organizmu człowieka, a jedynie wywołuje specyficzną reakcję nadwrażliwości typu opóźnionego (DTH). Wystąpienie specyficznej reakcji na tuberkulinę jest możliwe tylko pod warunkiem wstępnego uczulenia organizmu przez prątki.

6.1. ROZWÓJ DIAGNOSTYKI TUBERKULINOWEJ

Po raz pierwszy tuberkulinę Koch otrzymał ponad 100 lat temu z 6-8-tygodniowych hodowli MBT gatunku ludzkiego i bydlęcego hodowanych w bulionie mięsno-peptonowym z dodatkiem gliceryny, uśmierconych przez ogrzewanie parą wodną przez 1 godzinę, uwalniany przez filtrację z ciał drobnoustrojów i skraplany w temperaturze 90° Od maksymalnie 1/10 pierwotnej objętości. Ten lek nazywa się stary tuberkulin Koch (Alt Tuberculin Koch), Lub alttuberkulina Kocha- ATK. Istotną wadą ATC była obecność w jego składzie, wraz ze specyficzną substancją czynną

substancje nimi - produkty odpadowe substancji balastowych MBT (składniki białkowe pożywki mięsno-peptonowej, na której hodowano MBT). Substancje białka balastowego mogą powodować niespecyficzną reakcję organizmu, co utrudnia diagnozę, dlatego w przyszłości wielu producentów tuberkuliny zastąpiło bulion mięsny syntetyczną pożywką. Nazwa tuberkuliny pochodzi od stara tuberkulina- stara tuberkulina. Obecnie ATC i OT mają ograniczone zastosowanie na świecie, aw naszym kraju nie są produkowane i nie są używane.

W latach 30. ubiegłego wieku po raz pierwszy powstał preparat bardziej oczyszczony, pozbawiony substancji balastowych. Z oczyszczonej tuberkuliny PPD otrzymanej w 1939 r. przez F. Seiberta i S. Glenna (Oczyszczona pochodna białka- oczyszczona pochodna białkowa) opracowano międzynarodowy standard dla oczyszczonej tuberkuliny, który istnieje i jest z powodzeniem stosowany do dziś, tj. prawie 70 lat. Liofilizowany międzynarodowy standard zawiera 5000 TU na ampułkę (jednostki tuberkulinowe). Międzynarodową jednostką tuberkulinową jest taka ilość tuberkuliny, która u 80-90% osobników spontanicznie zakażonych MBT wykazuje wrażliwość na tuberkulinę, czyli powoduje dodatnią reakcję na HTZ.

W celu uzyskania tuberkuliny PPD, białko z przesączu hodowli Mycobacterium tuberculosis, uprzednio zabitego przez ogrzewanie, zatężone i oczyszczone przez ultrafiltrację lub superwirowanie, jest izolowane za pomocą siarczanu amonu, a następnie dializy i (lub) kwasu trichlorooctowego. Stosowano inne metody wysalania lub wytrącania białek, ale nie są one powszechnie stosowane. W literaturze krajowej oczyszczona tuberkulina była skracana nie jako PPD (oczyszczona pochodna białka), ale jako PPD (PPD). W tych samych latach pod kierownictwem mgr. Linnikova w Leningradzkim Instytucie Badawczym Szczepionek i Surowic opracował domową oczyszczoną tuberkulinę - PPD-L, a od 1954 r. Oczyszczona tuberkulina zaczęła być produkowana przez przedsiębiorstwo produkcyjne tego instytutu.

Pod względem składu chemicznego tuberkulina jest złożonym preparatem zawierającym tuberkuloproteiny (co najmniej 80% w ERD), polisacharydy, lipidy i kwasy nukleinowe. Skład tuberkuliny, w tym jej spektrum antygenowe i specyficzność, zależy od użytych szczepów i pożywki, czasu hodowli

prątków, sposób otrzymywania białka tuberkuloproteinowego. Na przykład specyficzność tuberkulin z filtratów z 6-tygodniowej hodowli jest znacznie wyższa niż z filtratów z 14-tygodniowej hodowli, a wydajność białka leku jest mniejsza. W związku z powyższym, aby móc porównywać dane diagnostyczne tuberkulinowe i prawidłowo je interpretować, serie tuberkulinowe nie powinny różnić się od siebie aktywnością i specyficznością. Aktywność biologiczna tuberkuliny, której dostarcza tuberkuloproteina, jest mierzona w jednostkach tuberkuliny (TU) i standaryzowana względem standardowej próbki przemysłowej - wzorca krajowego. W 1963 r. zatwierdzono pierwszą normę krajową dla tuberkulin domowych PPD, aw 1986 r. drugą normę krajową dla tego leku. Z kolei normę krajową należy porównać z normą międzynarodową. Po pierwsze, to porównanie przeprowadza się na zwierzętach (zwykle świnkach morskich) uczulonych różnymi szczepami lub gatunkami prątków. Następnie ustalona aktywność jest potwierdzana w klinice.

Jedną ze skutecznych metod produkcji tuberkuliny, której aktywność jest taka sama z serii na serię, jest gromadzenie dużej ilości półproduktu, będącego mieszaniną pojedynczych osadów filtratów hodowlanych. Jest przygotowany na 20-30 lat, wystandaryzowany i kontrolowany zgodnie ze wszystkimi wskaźnikami przewidzianymi przez wymagania krajowe i międzynarodowe. Pierwsza cyfra numeru partii handlowej tuberkuliny to numer takiego półproduktu w proszku. Pomimo tego, że półprodukt w proszku jest standaryzowany, specyficzna aktywność każdej wyprodukowanej z niego oczyszczonej tuberkuliny jest z kolei kontrolowana zgodnie z normą krajową.

Obecnie w kraju wydawane są następujące formularze PPD-L.

1. Rozcieńczenie wzorcowe oczyszczonego alergenu gruźlicy (roztwór wzorcowy oczyszczonej tuberkuliny)- w ampułkach po 3 ml (2 TU w 0,1 ml). Jest to gotowa do użycia tuberkulina. Lek jest przezroczystą, bezbarwną cieczą, zawiera jako stabilizator tween-80 (polioksyetylenowa pochodna kwasu monooleinowego sorbitanu – środek powierzchniowo czynny, który zapobiega adsorpcji tuberkuliny przez szkło i zapewnia stabilizację aktywności biologicznej leku) oraz fenol jako konserwant. Okres trwałości leku wynosi rok. Ten lek jest stosowany do mas i indywidualnych

diagnostyka tuberkulinowa zarówno w sieci ogólnej, jak iw placówkach przeciwgruźliczych.

2. Alergeny gruźlicy oczyszczone na sucho do stosowania na skórę, podskórnie i śródskórnie (tuberkulina oczyszczona na sucho)- w ampułkach po 50 000 j.m. Jest to liofilizowana (mrożona) suszona, oczyszczona tuberkulina rozpuszczona w buforze fosforanowym z sacharozą. Lek jest suchą zwartą masą lub proszkiem o barwie lekko szarawej lub kremowej, łatwo rozpuszczalny w dostarczonym rozpuszczalniku – 0,25% karbolizowanym izotonicznym roztworze chlorku sodu. Okres trwałości leku wynosi 5 lat. Lek ten jest stosowany w indywidualnej diagnostyce tuberkulinowej iw terapii tuberkulinowej wyłącznie w placówkach przeciwgruźliczych.

Każde pudełko z tuberkulinami zawiera instrukcje stosowania leków z ich szczegółową charakterystyką oraz metodami przygotowania i oceny różnych próbek tuberkulinowych. Zapoznanie się z instrukcjami lekarza i pielęgniarki przed przeprowadzeniem diagnostyki tuberkulinowej jest obowiązkowe.

Preparaty tuberkulinowe PPD-L wstrzykuje się do organizmu człowieka naskórnie, śródskórnie i podskórnie. Droga podania zależy od rodzaju próby tuberkulinowej. Jeśli organizm ludzki został wcześniej uczulony przez MBT (zakażenie samoistne lub w wyniku szczepienia BCG), wówczas w odpowiedzi na podanie tuberkuliny rozwija się specyficzna odpowiedź. Reakcja ta opiera się na mechanizmie nadwrażliwości typu opóźnionego (DTH). Reakcja zaczyna się rozwijać po 6-8 godzinach od podania tuberkuliny w postaci nacieku zapalnego o różnym nasileniu, którego podstawą komórkową są limfocyty, monocyty, makrofagi, komórki nabłonkowe i olbrzymie. Mechanizmem wyzwalającym reakcję DTH jest interakcja antygenu (tuberkuliny) z receptorami na powierzchni limfocytów efektorowych, w wyniku czego dochodzi do uwolnienia komórkowych mediatorów odporności, które biorą udział w procesie niszczenia antygenu przez makrofagi. Niektóre komórki umierają, uwalniając enzymy proteolityczne, które mają szkodliwy wpływ na tkanki. Inne komórki gromadzą się wokół ognisk określonej zmiany. Reakcja zapalna występuje nie tylko w miejscu aplikacji tuberkuliny, ale także wokół ognisk gruźliczych. Podczas niszczenia uczulonych komórek uwalniane są substancje czynne o właściwościach pirogennych. Czas rozwoju i morfologia reakcji z dowolnymi metodami aplikacji tuberkuliny zasadniczo nie są

różnią się od tych do podawania śródskórnego. Szczyt reakcji DTH przypada na 48-72 godziny, kiedy jej składnik niespecyficzny zostaje zredukowany do minimum, a składnik specyficzny osiąga maksimum.

Intensywność reakcji tuberkulinowej zależy od wielu czynników (specyficzne uczulenie organizmu, jego reaktywność itp.). U praktycznie zdrowych dzieci zakażonych MBT reakcje tuberkulinowe są zwykle mniej wyraźne niż u pacjentów z aktywną postacią gruźlicy. U dzieci chorych na gruźlicę wrażliwość na tuberkulinę jest większa niż u dorosłych chorych na gruźlicę. W ciężkich postaciach gruźlicy (zapalenie opon mózgowych, gruźlica prosówkowa, zapalenie płuc) często występuje niska wrażliwość na tuberkulinę z powodu wyraźnego zahamowania reaktywności organizmu. Przeciwnie, niektórym postaciom gruźlicy (gruźlica oczu, skóry) częściej towarzyszy wysoka wrażliwość na tuberkulinę.

W odpowiedzi na wprowadzenie tuberkuliny do organizmu osoby wcześniej uczulonej rozwija się reakcja miejscowa, ogólna i/lub ogniskowa.

Lokalna reakcja powstające w miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny mogą objawiać się przekrwieniem, grudką (naciekiem), pęcherzykami, pęcherzem, zapaleniem naczyń chłonnych, martwicą. Miejscowa reakcja ma znaczenie diagnostyczne przy skórnym i śródskórnym podaniu tuberkuliny.

Ogólna reakcja charakteryzuje się ogólnymi zmianami w organizmie człowieka i może objawiać się pogorszeniem stanu zdrowia, gorączką, bólami głowy, bólami stawów, zmianami w badaniach krwi (monocytopenia, dysproteinemia, lekkie przyspieszenie OB itp.). Ogólna reakcja często rozwija się po podskórnym podaniu tuberkuliny.

Reakcja ogniskowa występuje u pacjentów w ognisku określonej zmiany - w ogniskach gruźliczych o różnej lokalizacji. Reakcja ogniskowa objawia się klinicznie (z gruźlicą płuc, krwiopluciem, zwiększonym kaszlem, wzrostem ilości wydzieliny plwociny, pojawieniem się bólu w klatce piersiowej, zwiększonymi zjawiskami nieżytowymi podczas badania fizykalnego pacjenta; z gruźlicą pozapłucną, zwiększonym stanem zapalnym zmiany w okolicy zmian gruźliczych); rtg wzrost okołoogniskowego zapalenia wokół ognisk gruźliczych. Reakcja ogniskowa jest bardziej wyraźna po podskórnym podaniu tuberkuliny.

Diagnostyka tuberkulinowa dzieli się na masową i indywidualną.

6.2. MASYWNA DIAGNOSTYKA TUBERKULINOWA

Masowa diagnostyka tuberkulinowa służy do masowych badań przesiewowych populacji w kierunku gruźlicy. Zadania masowej diagnostyki tuberkulinowej:

Identyfikacja dzieci i młodzieży chorych na gruźlicę;

Identyfikacja osób zagrożonych zachorowaniem na gruźlicę do późniejszej obserwacji przez ftyzjatrę, w razie potrzeby – w celu leczenia profilaktycznego (osoby nowo zakażone MBT – „odwróć” próby tuberkulinowe, osoby z podwyższoną próbą tuberkulinową, osoby z hiperergicznymi próbami tuberkulinowymi, osoby z gruźlicą testy, które od dłuższego czasu utrzymują się na średnim i wysokim poziomie);

Selekcja dzieci i młodzieży do ponownego szczepienia BCG;

Określenie wskaźników epidemiologicznych gruźlicy (zakażenie populacji MBT, roczne ryzyko zakażenia MBT).

Do masowej diagnostyki tuberkulinowej stosuje się tylko jedną próbę tuberkulinową - Mantoux z 2 jednostkami tuberkulinowymi.

Test Mantoux z 2 jednostkami tuberkulinowymi przeprowadzane dla wszystkich dzieci i młodzieży zaszczepionych BCG, niezależnie od wcześniejszego wyniku, raz w roku. Dziecko powinno otrzymać pierwszy test Mantoux w wieku 12 miesięcy. W przypadku dzieci, które nie są szczepione BCG, test Mantoux przeprowadza się od 6. miesiąca życia raz na pół roku do czasu otrzymania przez dziecko szczepienia BCG, w przyszłości - zgodnie z ogólnie przyjętą metodą raz w roku.

Do testu Mantoux stosuje się specjalne jednorazowe strzykawki tuberkulinowe z cienkimi krótkimi igłami i krótkim ukośnym nacięciem. Nie używaj przeterminowanych strzykawek ani strzykawek insulinowych.

Do masowej diagnostyki tuberkulinowej stosuje się wyłącznie oczyszczoną tuberkulinę w standardowym rozcieńczeniu. Ampułkę z tuberkuliną ostrożnie wyciera się gazą zwilżoną alkoholem etylowym o temperaturze 70 °, a następnie szyjkę ampułki wypełnia się nożem, aby otworzyć ampułki i odłamuje się. Tuberkulinę pobiera się z ampułki za pomocą strzykawki i igły, którą następnie przeprowadza się próbę Mantoux. do strzykawki pobiera się 0,2 ml leku (tj. 2 dawki), następnie roztwór uwalnia się do kreski 0,1 ml do sterylnego wacika, niedopuszczalne jest uwalnianie roztworu do osłonki igły lub do powietrza , do czego może to doprowadzić

na alergię organizmu szczepionych. Ampułka z tuberkuliną po otwarciu nadaje się do stosowania nie dłużej niż 2 godziny, przy zachowaniu warunków aseptycznych.

Test śródskórny wykonywany jest wyłącznie w gabinecie zabiegowym. Pacjent jest w pozycji siedzącej, gdyż u osób niestabilnych emocjonalnie zastrzyk może spowodować omdlenie.

Na wewnętrznej powierzchni środkowej jednej trzeciej przedramienia obszar skóry traktuje się alkoholem etylowym o temperaturze 70 °, suszy się sterylną watą. Tuberkulinę wstrzykuje się ściśle śródskórnie, do czego igłę kieruje się nacięciem w górne warstwy naciągniętej skóry równolegle do jej powierzchni. Po wbiciu igły w skórę, ze strzykawki wstrzykuje się 0,1 ml roztworu tuberkuliny, czyli 1 dawkę. Przy odpowiedniej technice w skórze tworzy się grudka w postaci „cytrynowej skórki” o średnicy co najmniej 7-9 mm o białawym zabarwieniu, która szybko zanika.

Test Mantoux, zgodnie z zaleceniami lekarza, wykonywany jest przez specjalnie przeszkoloną pielęgniarkę. Odpowiedź jest brana pod uwagę po 72 godzinach, ocenia ją lekarz lub przeszkolona pielęgniarka. Wyniki są rejestrowane w formularzach księgowych: 063/y (karta szczepień), ? 026/y (karta medyczna dziecka), ? 112/r (historia rozwoju dziecka). Jednocześnie producent, numer serii, data ważności tuberkuliny, data testu, wprowadzenie leku do prawego lub lewego przedramienia, wynikiem testu jest wielkość nacieku (grudki ) w milimetrach; w przypadku braku nacieku wskazać rozmiar przekrwienia, jeśli występuje.

Przy odpowiedniej organizacji diagnostyka tuberkulinowa powinna co roku obejmować 90-95% populacji dzieci i młodzieży na terenie gminy. W grupach zorganizowanych masowa diagnostyka tuberkulinowa prowadzona jest w placówkach albo przez specjalnie przeszkolony personel medyczny, albo preferowana jest metoda zespołowa. W metodzie zespołowej tworzone są zespoły - 2 pielęgniarki i lekarz. Tworzenie zespołów jest przypisane do klinik dziecięcych. W przypadku dzieci niezorganizowanych test Mantoux przeprowadza się w klinice dziecięcej. Na terenach wiejskich diagnostykę tuberkulinową wykonują powiatowe wiejskie szpitale powiatowe oraz stacje felczersko-położnicze. Metodyczne wskazówki dotyczące diagnostyki tuberkulinowej są przeprowadzane przez pediatrę przychodni przeciwgruźliczej (gabinet). W przypadku braku ambulatorium przeciwgruźliczego (biura) prace wykonuje kierownik

przez ambulatorium dziecięce (powiatowy pediatra) wraz z powiatowym fitiatrą.

Przeciwwskazania do PM z 2 TE:

Choroby skóry, ostre i przewlekłe choroby zakaźne i somatyczne (w tym padaczka) w okresie zaostrzeń;

Stany alergiczne, reumatyzm w ostrej i podostrej fazie, astma oskrzelowa w ostrej fazie, idiosynkrazja z ciężkimi objawami skórnymi w ostrym okresie;

Nie wolno przeprowadzać prób tuberkulinowych w grupach dziecięcych, w których obowiązuje kwarantanna z powodu infekcji wieku dziecięcego;

Testu Mantoux nie podaje się w ciągu miesiąca po innych szczepieniach zapobiegawczych (DTP, szczepionki przeciwko odrze itp.).

Test Mantoux przeprowadza się 1 miesiąc po ustąpieniu objawów klinicznych lub bezpośrednio po zdjęciu kwarantanny.

W celu ustalenia przeciwwskazań lekarz (pielęgniarka) przed pobraniem próbki bada dokumentację medyczną, przeprowadza wywiad i bada osoby, którym pobrano próbkę.

Ocena wyników śródskórnego testu Mantoux. Wynik ocenia się po 72 h. Średnicę grudki (przekrwienie) w milimetrach mierzy się przezroczystą linijką, linijkę ustawia się prostopadle do osi przedramienia. Do prawidłowej interpretacji wyników wymagana jest nie tylko wizualna ocena odczynu, ale także badanie palpacyjne miejsca wkłucia tuberkulinowego, gdyż przy łagodnej grudce (lekko wystającej ponad poziom skóry), przy braku przekrwienia reakcja wizualnie można ocenić negatywnie. Jeśli płaska grudka jest przekrwiona, to ocena wizualna może dać wynik wątpliwy lub pozytywny. Badanie dotykowe miejsca wstrzyknięcia tuberkuliny pozwala dość dokładnie określić obecność lub brak nacieku (grudek) i dopiero po badaniu palpacyjnym dokonuje się pomiaru za pomocą linijki. W przypadku przekrwienia wychodzącego poza grudkę lekki nacisk kciukiem na obszar reakcji pozwala na krótkie usunięcie przekrwienia i zmierzenie tylko grudki.

Wyniki testu można uznać za następujące:

Reakcja negatywna - całkowity brak infiltracji (grudek) i przekrwienia, dozwolona jest reakcja nakłucia 0-1 mm;

Wątpliwa reakcja - naciek (grudka) wielkości 2-4 mm lub obecność przekrwienia dowolnej wielkości bez nacieku;

Pozytywną reakcją jest naciek (grudka) o średnicy 5 mm lub więcej, obejmuje to obecność pęcherzyków, zapalenie naczyń chłonnych, badania przesiewowe (kilka dodatkowych grudek dowolnej wielkości wokół grudki w miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny).

Wśród pozytywnych reakcji są:

Słabo pozytywny - rozmiar grudki wynosi 5-9 mm;

Średnia intensywność - wielkość grudek 10-14 mm;

Wyrażony - rozmiar grudki wynosi 15-16 mm;

Hiperergiczny - u dzieci i młodzieży rozmiar grudki wynosi 17 mm i więcej, u dorosłych - 21 mm i więcej; reakcje hiperergiczne obejmują reakcje pęcherzykowo-krotne, obecność zapalenia naczyń chłonnych, badania przesiewowe, niezależnie od wielkości grudki.

Badania różnych autorów potwierdzają potrzebę badania reakcji na próbę Mantoux z 2 TU w dynamice na podstawie wyników corocznej diagnostyki tuberkulinowej masy. W naszym kraju zgodnie z kalendarzem szczepień cała populacja dzieci podlega szczepieniu przeciw gruźlicy w określonym czasie. Po wprowadzeniu szczepionki BCG w organizmie rozwija się również HTZ, w wyniku czego reakcje na 2 TU oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu stają się dodatnie - rozwija się tak zwana alergia poszczepienna (PVA). Pojawienie się pozytywnej reakcji na test Mantoux z 2 TU w wyniku samoistnego zakażenia organizmu MBT uznawane jest za alergię zakaźną (IA). Diagnostyka różnicowa między alergią poszczepienną a zakaźną jest często dość trudna. Badanie wyników testów Mantoux w dynamice, w połączeniu z danymi dotyczącymi czasu i częstotliwości szczepień BCG, z reguły w zdecydowanej większości przypadków, pozwala na diagnostykę różnicową między PVA a IA.

Pozytywny wynik testu Mantoux z 2 TU uważa się za alergię poszczepienną w następujących przypadkach:

Istnieje związek pozytywnych i wątpliwych reakcji na 2 TU z poprzednim szczepieniem lub ponownym szczepieniem BCG (tj. pozytywne lub wątpliwe reakcje pojawiają się w ciągu pierwszych 2 lat po szczepieniu lub ponownym szczepieniu BCG);

Istnieje korelacja między wielkością odczynów (grudek) na tuberkulinę a wielkością poszczepiennego objawu BCG (blizny): grudka do 7 mm odpowiada bliznom BCG do 9 mm, a do 11 mm odpowiada bliznom BCG blizny większe niż 9 mm;

Największą odpowiedź na próbę Mantoux wykrywa się w ciągu pierwszych 2 lat po szczepieniu lub ponownym szczepieniu BCG, w ciągu kolejnych 5-7 lat po szczepieniu zanika wrażliwość na tuberkulinę.

Reakcję na 2 TU PPD-L uważa się za wynik alergii zakaźnej (TET) w następujących przypadkach:

Przejście negatywnej reakcji na tuberkulinę 2 TU na pozytywną, niezwiązaną ze szczepieniem lub ponownym szczepieniem BCG; wzrost wielkości grudki o 6 mm lub więcej po poprzedniej alergii poszczepiennej - wczesny okres pierwotnego zakażenia gruźlicą - „zwrot”;

Gwałtowny wzrost wrażliwości na tuberkulinę (o 6 mm lub więcej) w ciągu roku (u dzieci i młodzieży z tuberkuliną po wcześniejszej alergii zakaźnej);

Stopniowa, przez kilka lat, zwiększona wrażliwość na tuberkulinę z powstawaniem reakcji na 2 TU o umiarkowanym nasileniu lub ciężkich reakcjach;

5-7 lat po szczepieniu lub ponownym szczepieniu BCG, utrzymująca się (od 3 lat lub dłużej) wrażliwość na tuberkulinę na tym samym poziomie bez tendencji do zanikania – monotonna wrażliwość na tuberkulinę;

Wygaśnięcie wrażliwości na tuberkulinę po wcześniejszej alergii zakaźnej (z reguły u dzieci i młodzieży, które były wcześniej obserwowane przez fizjoterapeutę i otrzymały pełny cykl leczenia zapobiegawczego).

Badanie wyników diagnostyki tuberkulinowej przeprowadzonej u dzieci i młodzieży wykazało zależność nasilenia odpowiedzi na 2 TU PPD-L od wielu czynników, które również powinny być brane pod uwagę podczas badania pacjentów.

Wiadomo, że intensywność reakcji na 2 TU zależy od częstości i częstości szczepień przypominających przeciw gruźlicy. Każde kolejne szczepienie przypominające pociąga za sobą wzrost wrażliwości na tuberkulinę. Z kolei zmniejszenie częstotliwości szczepień przypominających BCG prowadzi do 2-krotnego zmniejszenia liczby pozytywnych wyników testu Mantoux, hiperergicznego - 7-krotnego. Tym samym odwołanie szczepień przypominających pomaga ujawnić prawdziwy poziom zakażenia MBT u dzieci i młodzieży, co z kolei pozwala na pełne objęcie szczepieniem przypominającym BCG młodzieży w wymaganych ramach czasowych. Możliwe, że w sprzyjających warunkach epidemiologicznych

Celowe jest przeprowadzenie tylko jednego szczepienia przypominającego w wieku 14 lat, aw niesprzyjających epidemiologicznie warunkach dwóch - w wieku 7 i 14 lat. Wykazano, że średni rozmiar grudki na 2 TU z „zwrotem” wynosił 12,3±2,6 mm. według E.B. Meve (1982) u nieszczepionych zdrowych dzieci wielkość grudki na 2 jednostki PPD-L nie przekracza 10 mm.

Na intensywność reakcji DTH na 2 TU wpływa szereg czynników. Wielu autorów potwierdziło zależność nasilenia odczynu Mantoux od wielkości objawu poszczepiennego BCG. Im większa blizna poszczepienna, tym większa wrażliwość na tuberkulinę. Wraz z wiekiem wzrasta częstość pozytywnych reakcji. U dzieci urodzonych z masą ciała powyżej 4 kg wrażliwość na tuberkulinę jest większa; karmienie piersią powyżej 11 miesięcy pociąga za sobą również wysokie reakcje na 2 TU (prawdopodobnie z powodu niskiej zawartości żelaza w mleku). Inwazje robaków, alergie pokarmowe, ostre choroby układu oddechowego zwiększają wrażliwość na tuberkulinę. Przy dużej wrażliwości na tuberkulinę częściej rejestruje się grupę krwi II (A), co koreluje z predyspozycją do wysiękowego typu reakcji morfologicznych u chorych na gruźlicę płuc z tą samą grupą krwi.

W warunkach nadkażenia egzogennego, z nadczynnością tarczycy, alergiami, wirusowym zapaleniem wątroby, grypą, otyłością, współistniejącymi chorobami zakaźnymi, przewlekłymi ogniskami infekcji, na tle wprowadzania niektórych leków białkowych, przyjmowania tarczycy, nasilają się reakcje tuberkulinowe.

Badanie wrażliwości na tuberkulinę dzieci w wieku wczesnoszkolnym i przedszkolnym wykazało zmniejszenie częstości występowania reakcji negatywnych u dzieci w wieku 3 i 7 lat. Okresy te zbiegają się ze szczepieniami dzieci przeciwko infekcjom wieku dziecięcego (szczepionki DTP, DTP-M, ADS-M, odra, świnka). Wzrost wrażliwości na tuberkulinę obserwuje się, gdy test Mantoux z 2 TU wykonuje się od 1 dnia do 10 miesięcy po powyższych szczepieniach. Wcześniej negatywne reakcje stają się wątpliwe i pozytywne, a po 1-2 latach ponownie stają się negatywne, dlatego diagnostyka tuberkulinowa jest planowana albo przed szczepieniami zapobiegawczymi przeciwko infekcjom wieku dziecięcego, albo nie wcześniej niż 1 miesiąc po szczepieniach. Wykonując test Mantoux przed szczepieniem przeciwko zakażeniom dziecięcym, można je przeprowadzić w dniu zarejestrowania reakcji na test Mantoux, jeśli wielkość odpowiedzi na tuberkulinę nie wymaga interwencji specjalistów.

Ocena wyników próby tuberkulinowej może być trudna na obszarach o znacznej częstości występowania łagodnej wrażliwości na tuberkulinę z powodu atypowych prątków. Mechanizm skórnych odczynów tuberkulinowych jest taki sam przy zakażeniu różnymi typami prątków, jednak różnice w budowie antygenowej tych ostatnich powodują różny stopień nasilenia odczynów skórnych przy stosowaniu różnych antygenów. Podczas przeprowadzania zróżnicowanego testu z preparatami z różnych rodzajów prątków niegruźliczych (atypowych) najbardziej wyraźne reakcje wywołują "tuberkulina" przygotowana z rodzaju prątków, którymi zakażony jest organizm. Takie „tuberkuliny” nazywane są sensytynami.

Ustalono, że krajowy podszczep BCG, z którego sporządza się preparat szczepionki, zawiera swoiste antygeny, co umożliwiło otrzymanie z niego bardziej swoistej tuberkuliny (PPD-BCG). Lek ten okazał się bardziej specyficzny dla zaszczepionych osób niż oczyszczona tuberkulina PPD-L z wirulentnych szczepów MBT. Na przykład u dzieci badanych 3,5-6 lat po immunizacji szczepionką BCG odsetek reakcji wątpliwych i pozytywnych na PPD-BCG był o 35,3% wyższy niż na PPD-L. Tym samym pierwszemu szczepieniu przypominającemu przeciw gruźlicy poddano o 30% mniej dzieci. Jednak przewaga tuberkuliny PPD-BCG w doborze kontyngentów do drugiego szczepienia przypominającego była nieznaczna, ponieważ wraz z wiekiem dzieci częściej napotykają zjadliwe prątki i stają się uczulone na ich antygeny. Obecnie w zjadliwych Mycobacterium tuberculosis zidentyfikowano szereg antygenów, których nie ma w szczepie szczepionkowym. Krajowi naukowcy zaproponowali nowy lek - rekombinowany diaskintest alergenów gruźlicy, stworzony na bazie białek ESAT-6 i SBR-10, które występują tylko w zjadliwych Mycobacterium tuberculosis. Diaskintest nie wywołuje odpowiedzi HTZ u szczepionych świnek morskich, a zwierzęta zakażone zjadliwymi szczepami ludzkiej lub bydlęcej Mycobacterium tuberculosis reagują na śródskórne podanie w taki sam sposób jak na tuberkulinę PPD-L. Diaskintest jest obecnie badany klinicznie.

Wielu autorów uważa, że ​​powtarzanie prób tuberkulinowych u dzieci zaszczepionych BCG prowadzi do zwiększonej wrażliwości na tuberkulinę, tj. pod warunkiem masowych szczepień BCG i corocznych testów Mantoux prawie wszystkie dzieci są uczulone na tuberkulinę. Nie jest to jednak prawdą, ponieważ tuberkulina nie ma właściwości uczulających, a tzw efekt wzmacniający poprzednie ustawienie próby tuberkulinowej na następną objawia się krótkim odstępem między próbkami. Dlatego powtórzenie próby tuberkulinowej (zwłaszcza w przypadku reakcji ujemnych), jeśli to konieczne, przeprowadza się z reguły nie wcześniej niż po 1-2 miesiącach.

Nazywa się negatywną reakcję na tuberkulinę anergia tuberkulinowa. Możliwy pierwotna energia- brak odpowiedzi na tuberkulinę u osób niezakażonych i energia wtórna, rozwijające się u zakażonych osób. Z kolei anergia wtórna może być pozytywny reprezentujący wariant biologicznego lekarstwa na infekcję gruźlicą lub stan immunoanergii, jak widać na przykład w przypadku „utajonego drobnoustroju” oraz negatywny która rozwija się w ciężkich postaciach gruźlicy. Prace wielu autorów wskazują na możliwość wystąpienia anergii ujemnej w przypadku niekorzystnego przebiegu choroby, co może komplikować rozpoznanie.

Istnieją doniesienia, że ​​\u200b\u200bu 3,4% dzieci i młodzieży z gruźlicą na tle anergii tuberkuliny wykryto ciężkie postacie gruźlicy, au małych dzieci z kontaktu z dorosłymi z gruźlicą w 14% przypadków gruźlicy towarzyszyła anergia tuberkuliny .

Wtórna anergia występuje również w przypadku limfogranulomatozy, sarkoidozy, wielu ostrych chorób zakaźnych (odra, różyczka, mononukleoza, krztusiec, szkarlatyna, dur brzuszny itp.), Niedoboru witamin, kacheksji, nowotworów.

Masowa diagnostyka tuberkulinowa często ujawnia reakcje hiperergiczne. Większość autorów wykazała, że ​​obecność nadwrażliwości hiperergicznej na tuberkulinę jest najczęściej związana z rozwojem miejscowych postaci gruźlicy. Wiadomo, że przy hiperergii tuberkulinowej ryzyko zachorowania na gruźlicę jest kilkakrotnie większe niż przy normergicznych reakcjach na próby tuberkulinowe. U 75% dzieci i młodzieży z reakcjami hiperergicznymi na próby tuberkulinowe wykrywa się małe postacie gruźlicy wewnątrz klatki piersiowej. U 27% dzieci i poniżej

kiełki z aktywnymi postaciami gruźlicy również wykazywały reakcje hiperergiczne na 2 TU tuberkuliny. Hiperergiczne i wysokie reakcje na 2 TU obserwowano także u dzieci i młodzieży z grup społecznego ryzyka gruźlicy.

Wśród osób dorosłych z reakcjami hiperergicznymi na test Mantoux z 2 TU resztkowe zmiany gruźlicze wykryto w 86% przypadków, natomiast wśród badanych z reakcjami normergicznymi zmiany takie odnotowano w 14% przypadków, a z reakcjami ujemnymi – w 4%. przypadków.

I tak dzieci zakażone MBT, dzieci i młodzież z kontaktu z dorosłymi chorymi na gruźlicę, u których występują reakcje hiperergiczne na 2 TU, młodzież z nadwrażliwością hiperergiczną na tuberkulinę, zgodnie z wynikami masowej diagnostyki tuberkulinowej, stanowią grupę najbardziej zagrożoną gruźlicą i wymagają najdokładniejsze badanie u fitiatry.

W niektórych przypadkach rozwój hiperergii na tuberkulinę u dzieci może być związany z innymi czynnikami. Zatem ponowne szczepienie przeciwko gruźlicy, a następnie zakażenie Mycobacterium tuberculosis prowadzi do wzrostu wrażliwości na tuberkulinę, a częstość reakcji hiperergicznych na 2 TU wzrasta.

Ponadto nadwrażliwość na tuberkulinę może być związana z wpływem na organizm różnych czynników paraspecyficznych, które zwiększają uczulenie zakażonego organizmu.Stosowanie penicyliny, norsulfazolu, streptomycyny u dzieci, występowanie zagrożeń zawodowych, alergie, ostre i przewlekłe niespecyficzne choroby zapalne mogą prowadzić do rozwoju hiperergicznej wrażliwości na tuberkulinę. .

Szczególnie ostrożne podejście do badania dzieci i młodzieży z reakcjami hiperergicznymi na oczyszczoną tuberkulinę w standardowym rozcieńczeniu jest konieczne u pacjentów z dermatozami alergicznymi.

U osób z reakcjami hiperergicznymi na tuberkulinę (pacjenci z czynną gruźlicą, chorobami nieswoistymi oraz osoby praktycznie zdrowe) obserwowano zaburzenia ilościowe i czynnościowe w układach T i B limfocytów, wyraźne reakcje komórkowe i humoralne na tuberkulinę oraz znaczną sensytyzację na niespecyficzne antygeny bakteryjne. W tym przypadku reakcje hiperergiczne są spowodowane nie tylko aktywną specyficzną infekcją, ale także reakcjami paraalergicznymi.

W każdym indywidualnym przypadku konieczne jest zbadanie wszystkich czynników wpływających na wrażliwość na tuberkulinę, co ma ogromne znaczenie dla postawienia diagnozy, wyboru właściwej taktyki medycznej, sposobu postępowania z pacjentem i leczenia go.

W nowoczesnych warunkach wielu autorów zauważa wyraźny spadek wrażliwości na tuberkulinę zarówno u praktycznie zdrowych zakażonych osób, jak iu pacjentów z gruźlicą. W ostatnich latach wysoką wrażliwość na tuberkulinę uważano za charakterystyczną dla gruźlicy pierwotnej, u większości pacjentów obserwowano reakcje hiperergiczne. Jednak w tamtych latach do masowej diagnostyki tuberkulinowej zużyto 5 jednostek tuberkuliny oczyszczonej. Od 1970 r., wraz z przejściem na próbę Mantoux z 2 TU oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu, w masowej diagnostyce tuberkulinowej zmniejszyła się częstość reakcji hiperergicznych, a wzrosła częstość reakcji słabych.

Wielu badaczy wiązało spadek wrażliwości na tuberkulinę także ze zwiększoną odpornością organizmu, korzystnymi zmianami sytuacji epidemiologicznej, spadkiem masywności i zjadliwości zakażenia, częstością nadkażeń w trakcie antybiotykoterapii, patomorfozą gruźlicy, która objawiała się zwłaszcza w korzystnym przebiegu zakażenia pierwotnego, któremu nie towarzyszył rozwój rozległych zmian serowatych w płucach i węzłach chłonnych, które w przeszłości były źródłem nadwrażliwości. Obecnie sytuacja epidemiologiczna gruźlicy uległa jednak znacznemu pogorszeniu.

Wyniki masowej diagnostyki tuberkulinowej w dynamice pozwalają wyróżnić następujące kontyngenty wśród dzieci i młodzieży:

Dzieci i młodzież niezarażona MBT to dzieci i młodzież z rocznym ujemnym PM z 2 TU, dzieci i młodzież z PVA;

Dzieci i młodzież zakażone MBT.

Dla wczesnego wykrycia gruźlicy i jej wczesnej profilaktyki ważna jest rejestracja momentu pierwotnego zakażenia organizmu MBT w wyniku systematycznej inscenizacji testów śródskórnych z 2 TU. Nie powoduje to trudności w przejściu reakcji negatywnych na 2 TU na pozytywne, co nie jest związane ze szczepieniem lub ponownym szczepieniem BCG, tzw. „zwrot” prób tuberkulinowych. Takie dzieci i młodzież powinny

zostać skierowany do fizjoterapeuty w celu terminowego zbadania i leczenia zapobiegawczego. Przed wprowadzeniem leczenia profilaktycznego do praktyki lekarskiej dzieci z „zwrotem” były grupą najbardziej zagrożoną zachorowaniem na gruźlicę. Główną część gruźlicy u dzieci i młodzieży wykryto w okresie „przełomu” – we wczesnym okresie pierwotnego zakażenia gruźlicą (w ciągu roku od momentu pierwotnego zakażenia organizmu MBT).

Wielu autorów badało możliwości zapobiegania chorobie, udowodniono, że swoista profilaktyka przez 3 miesiące (chemoprofilaktyka) we wczesnym okresie pierwotnej infekcji zapobiega rozwojowi miejscowych form gruźlicy. W wyniku powszechnego stosowania profilaktyki znacznie zmniejszyła się liczba dzieci i młodzieży, które zachorują we wczesnym okresie pierwotnego zakażenia. Do tej pory odsetek gruźlicy u dzieci i młodzieży wykrytych w okresie „przewrotu” wynosi od 15 do 43%. Istnieją dowody na rozwój gruźlicy u dzieci i młodzieży z nowych grup ryzyka: jest to grupa dzieci i młodzieży zakażonych prątkiem gruźlicy od dłuższego czasu (2 lata i więcej) oraz grupa dzieci z rosnącym wrażliwość na tuberkulinę (o 6 mm lub więcej rocznie). Zwiększonej wrażliwości na tuberkulinę u długo zakażonych towarzyszy początek choroby w 70% przypadków. Zaproponowano leczenie takich dzieci i młodzieży również profilaktycznie przez 3 miesiące.

Kolejną grupą zagrożoną gruźlicą są oczywiście zakażone dzieci i młodzież z reakcjami hiperergicznymi na tuberkulinę. Wzrost wrażliwości na tuberkulinę u zakażonego dziecka na hiperergię wskazuje na duże ryzyko rozwoju miejscowej gruźlicy. Chorzy ci podlegają również konsultacji z fizjoterapeutą z pogłębionym badaniem w kierunku gruźlicy i decyzją o skierowaniu na leczenie profilaktyczne.

Rozwój gruźlicy odnotowano również u dzieci i młodzieży zakażonych MBT od dłuższego czasu, u których występowała długotrwała wrażliwość na tuberkulinę na tym samym poziomie - monotonna wrażliwość na tuberkulinę. U 36% dzieci i młodzieży, u których reakcje na tuberkulinę 2 TE od 3 lat lub dłużej utrzymywały się na tym samym poziomie bez tendencji do zwiększania się lub zmniejszania,

zdiagnozowano gruźlicę. Wszyscy ci pacjenci mieli czynniki ryzyka rozwoju gruźlicy. Dane te dały podstawę do tego, aby dzieci i młodzież z monotonnymi reakcjami na tuberkulinę w połączeniu z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka zachorowania na gruźlicę również powinna być konsultowana przez fizjoterapeutę z pogłębionym badaniem w kierunku gruźlicy.

Oceniając wyniki masowej diagnostyki tuberkulinowej, dla prawidłowej interpretacji wrażliwości na tuberkulinę dla każdego pacjenta, wymagane jest indywidualne podejście, biorąc pod uwagę wszystkie dane z wywiadu, badanie obiektywne, dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Pierwsza pozytywna reakcja na tuberkulinę u 2-3-letniego dziecka może być objawem alergii poszczepiennej. Obiektywna ocena stanu dziecka, wywiadu epidemiologicznego oraz dynamiczny monitoring dziecka w grupie „zerowej” rejestracji ambulatoryjnej z powtórną diagnostyką tuberkulinową po 3 miesiącach pozwala uniknąć przypadków niedodiagnozowania i nadrozpoznania przy podejmowaniu decyzji o potrzebie obserwacja w poradni gruźliczej. Kontrola tych dzieci odbywa się w placówkach ogólnej sieci medycznej.

Wzrost wrażliwości na tuberkulinę, w tym hiperergię u dzieci i młodzieży z patologią somatyczną, infekcją bakteryjną, alergią, częstymi przeziębieniami, jest czasami związany nie z infekcją MBT, ale z wpływem powyższych czynników niespecyficznych. Jeśli trudno jest zinterpretować charakter wrażliwości na tuberkulinę, dzieci podlegają również wstępnej obserwacji w grupie „zerowej” rejestracji ambulatoryjnej z obowiązkowym prowadzeniem działań terapeutycznych i profilaktycznych w obszarze pediatrycznym (odczulanie, sanitacja ognisk infekcji odrobaczenie, osiągnięcie okresu remisji w chorobach przewlekłych) pod nadzorem fizjoterapeuty dziecięcego. Ponowne badanie w ambulatorium przeprowadza się po 1-3 miesiącach. Zmniejszona wrażliwość na tuberkulinę po leczeniu nieswoistym wskazuje na nieswoisty charakter alergii. W przypadku dzieci z częstymi objawami klinicznymi nieswoistych alergii zaleca się wykonanie testu Mantoux z 2 TU podczas przyjmowania leków odczulających przez 7 dni (5 dni przed badaniem i 2 dni po nim). Zachowanie wrażliwości na tuberkulinę na tym samym poziomie lub jej dalszy wzrost,

pomimo działań terapeutycznych i zapobiegawczych potwierdza zakaźny charakter alergii i wymaga późniejszej obserwacji ambulatoryjnej dziecka.

Tak więc masowa diagnostyka tuberkulinowa jest obecnie jedyną metodą, która pozwala w prosty i szybki sposób przebadać całą populację dzieci w kierunku gruźlicy. Jednak ze względu na obiektywne trudności (częste nakładanie się IA na PVA, wpływ różnych czynników na wyniki testu Mantoux, spadek intensywności odczynów tuberkulinowych zarówno u zakażonych MBT, jak i ostatnio u chorych na gruźlicę), skuteczność masowego diagnostyka tuberkulinowa jest niewystarczająca. Według różnych autorów od 36 do 79% przypadków gruźlicy u dzieci i młodzieży wykrywa się za pomocą diagnostyki tuberkulinowej.

Badania wykazały, że ponad połowa przypadków gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej jest wykrywana późno, w fazie początkowego zagęszczenia. Choroba zbiegła się z wczesnym okresem pierwotnej infekcji MBT w 15,1% przypadków, towarzyszyły jej reakcje hiperergiczne w 27,2% przypadków, wykryto ją na tle narastającej wrażliwości na tuberkulinę w 18,1% przypadków, na tle reakcji monotonnych - w 36,2% przypadków. Tak więc wśród chorych na gruźlicę dominowali pacjenci długotrwale zakażeni MBT (przez 3 lata lub dłużej) – z narastającymi i monotonnymi reakcjami (54,3%). Jedną trzecią pacjentów stanowiły dzieci i młodzież, u których monitorowanie skórnej HTZ w dynamice wykazało, że wrażliwość na tuberkulinę utrzymywała się na tym samym poziomie bez tendencji do zwiększania się lub zmniejszania. Ten charakter reakcji na 2 TU tłumaczy się rozwarstwieniem alergii zakaźnej na alergię poszczepienną, w wyniku czego istnieją obiektywne trudności w szybkim wykryciu gruźlicy. Ta grupa dzieci i młodzieży różniła się istotnie od pacjentów o odmiennym charakterze wrażliwości na tuberkulinę. Rzadziej wykrywano chorobę za pomocą diagnostyki tuberkulinowej (33,3 i 63,1%, s<0,01), преобладало выявление туберкулеза при обследовании по контакту с больными туберкулезом взрослыми (40,6 и 15,6%, p<0,001). В подростковом возрасте выявить заболевание у таких пациентов помогала флюорография (72,2%). У давно инфицированных МБТ (при нарастающих и монотонных реакциях) заболевание чаще выявлялось поздно - в фазе начинающегося уплотнения (55,3%), в связи с чем в исходах туберкулеза орга-

nowy oddech u tych pacjentów był zdominowany przez powstawanie zmian resztkowych (62,6%) nad całkowitą resorpcją (37,4%). Średnia wielkość grudki w odpowiedzi na test Mantoux z 2 TU u chorych na gruźlicę w chwili wykrycia choroby wynosiła 12,8±0,37 mm.

Badanie wrażliwości na tuberkulinę na podstawie wyników corocznej diagnostyki tuberkulinowej w dynamice u dzieci i młodzieży w wieku szkolnym zakażonych MBT wykazało obecność zanikających reakcji na 2 TU u 44,2%, monotonne - u 30,1%, „zwrotne” - u 7,0%, narastający – w 18,5% przypadków i hiperergiczny – w 0,2% przypadków. Ogólnie u dzieci i młodzieży zakażonych MBT dominowała niska wrażliwość na tuberkulinę ze średnią wielkością grudek 8,0 ± 0,18 mm.

Drugim zadaniem masowej diagnostyki tuberkulinowej jest selekcja dzieci i młodzieży do szczepienia przypominającego BCG. W tym celu przeprowadza się test Mantoux z 2 TE zgodnie z kalendarzem szczepień ochronnych w wyznaczonych grupach wiekowych: 7 lat (klasy 0-1 liceum) i 14 lat (klasy 8-9). Szczepienia przypominające przeprowadzane są przez niezakażonych wcześniej MBT, klinicznie zdrowych osobników z negatywną reakcją na test Mantoux.

Trzecim zadaniem masowej diagnostyki tuberkulinowej jest określenie wskaźników epidemiologicznych gruźlicy. Zakażenie MBT częściej stwierdza się retrospektywnie, porównując reakcje tuberkulinowe na przestrzeni wielu lat, biorąc pod uwagę czas szczepienia i ponowne szczepienie BCG.

6.3. INDYWIDUALNA DIAGNOSTYKA TUBERKULINOWA

Do badań indywidualnych stosuje się indywidualną diagnostykę tuberkulinową. Celem indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej jest:

Diagnostyka różnicowa alergii poszczepiennych i zakaźnych (HTZ);

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa gruźlicy i innych chorób;

Określenie „progu” indywidualnej wrażliwości na tuberkulinę;

Oznaczanie aktywności procesu gruźlicy;

Ocena skuteczności leczenia.

Podczas przeprowadzania indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej stosuje się różne testy tuberkulinowe ze skórnym, śródskórnym, podskórnym podawaniem tuberkuliny. Do różnych próbek tuberkuliny stosuje się zarówno tuberkulinę oczyszczoną w rozcieńczeniu standardowym (alergen gruźlicy oczyszczony w rozcieńczeniu standardowym), jak i tuberkulinę oczyszczoną na sucho (alergen gruźlicy oczyszczony na sucho). Oczyszczona tuberkulina w standardowym rozcieńczeniu może być stosowana w zakładach przeciwgruźliczych, poradniach dziecięcych, szpitalach somatycznych i zakaźnych. Sucha oczyszczona tuberkulina może być używana tylko w placówkach przeciwgruźliczych (przychodnia przeciwgruźlicza, szpital gruźliczy i sanatorium).

Próby tuberkulinowe skóry(plastry, maści) mają obecnie większe znaczenie historyczne, są rzadko stosowane, częściej w diagnostyce gruźlicy skóry lub w przypadkach, gdy z jakichś powodów nie można zastosować bardziej powszechnych skórnych i śródskórnych testów tuberkulinowych.

Próba Pirqueta również rzadko używany. Jest to aplikacja na skórę suchej oczyszczonej tuberkuliny, rozcieńczonej do zawartości 100 000 IU w 1 ml. Poprzez kroplę tego roztworu tuberkuliny nałożoną na skórę skóra zostaje spulchniona. Wynik ocenia się po 48 godzinach.

Ukończony test skórny Grinchara i Karpiłowskiego(GKP)

to skórna próba tuberkulinowa ze 100%, 25%, 5% i 1% tuberkuliną.

Sposób ustalania GKP. Aby otrzymać 100% roztwór tuberkuliny, 2 ampułki suchej oczyszczonej tuberkuliny PPD-L kolejno rozcieńcza się w 1 ml rozpuszczalnika, uzyskując w ten sposób 100 000 TU PPD-L w 1 ml. Z otrzymanego 100% roztworu (próbka zastępuje skórny test miarowy ATK, który zawierał 90 000-100 000 IU w 1 ml) przygotowuje się kolejne roztwory tuberkulinowe. Aby uzyskać 25% roztwór z ampułki ze 100% roztworem, 1 ml pobiera się sterylną strzykawką i wlewa do sterylnej suchej fiolki. Do kolejnej sterylnej strzykawki dodać 3 ml rozpuszczalnika - karbolizowanego roztworu 0,9% chlorku sodu. Dokładnie wstrząsnąć fiolką, uzyskać 4 ml 25% roztworu tuberkulinowego (fiolka? 1). Aby uzyskać 5% roztwór tuberkuliny z fiolki? 1 ml roztworu pobiera się 1 sterylną strzykawką

i przeniesiono do innej sterylnej suchej fiolki, a następnie dodano

4 ml rozpuszczalnika, wstrząsnąć i uzyskać 5 ml 5% roztworu tuberkulinowego (fiolka? 2). W butelce też? 3 wymieszać 1 ml 5% roztworu tuberkulinowego i 4 ml rozpuszczalnika, otrzymać 5 ml 1% roztworu tuberkulinowego.

Na suchą skórę wewnętrznej powierzchni przedramienia, uprzednio potraktowaną 70% alkoholem etylowym, sterylnymi pipetami nanosi się kroplę tuberkuliny o różnych stężeniach (100%, 25%, 5%, 1%). Stężenie tuberkuliny powinno zmniejszać się dystalnie od fałdu łokciowego. Poniżej kropli 1% roztworu tuberkuliny jako kontrolę stosuje się kroplę 0,25% karbolizowanego roztworu chlorku sodu. Do każdego roztworu tuberkulinowego i do kontroli stosuje się oddzielne, oznakowane pipety. Skórę przedramienia ciągnie się od dołu lewą ręką, następnie integralność powierzchniowych warstw skóry zostaje naruszona piórem ospy w postaci długiego zadrapania.

5 mm przez każdą kroplę w kierunku wzdłużnej osi ramienia. Wertykulację przeprowadza się najpierw przez kroplę rozpuszczalnika, następnie kolejno przez 1%, 5%, 25% i 100% tuberkuliny, pocierając tuberkulinę 2-3 razy płaską stroną wstrzykiwacza po każdej skaryfikacji w celu wniknięcia leku w skórę . Przedramię pozostawia się otwarte przez 5 minut, aby wysuszyć krople tuberkulinowe. Dla każdego pacjenta używany jest osobny sterylny wstrzykiwacz. W miejscu skaryfikacji powinien pojawić się biały wałek, wskazujący na wystarczający czas do wchłonięcia tuberkuliny. Następnie resztki tuberkuliny usuwa się sterylną watą.

Ocena wyników ZKP. GKP ocenia N.A. Shmelev po 48 godzinach Wyróżnia się następujące reakcje na HCP:

Reakcja anergiczna - brak reakcji na wszystkie roztwory tuberkulinowe;

Reakcja nieswoista - lekkie zaczerwienienie w miejscu podania 100% tuberkuliny (bardzo rzadko);

Reakcja normergiczna - umiarkowana wrażliwość na tuberkulinę w dużych stężeniach, brak reakcji na tuberkulinę 1% i 5%. Może również nie wystąpić reakcja na 25% tuberkulinę;

Reakcja hiperergiczna - reakcje obserwuje się na wszystkie stężenia tuberkulin, wielkość nacieków zwiększa się wraz ze wzrostem stężenia tuberkulin, możliwe są zmiany pęcherzykowo-nekrotyczne, zapalenie naczyń chłonnych, badania przesiewowe;

Reakcja wyrównawcza - w przybliżeniu taka sama wielkość nacieku dla wszystkich stężeń tuberkuliny, duże stężenia tuberkuliny nie powodują odpowiedniej odpowiedzi;

Reakcja paradoksalna - mniejsza intensywność reakcji na wysokie stężenia tuberkuliny, intensywniejsze reakcje na niskie stężenia tuberkulin.

Reakcje wyrównujące i paradoksalne nazywane są również reakcjami nieadekwatnymi do HCP. Niektórzy autorzy klasyfikują nieodpowiednie reakcje na HCP jako reakcje hiperergiczne.

HCP ma zróżnicowaną wartość diagnostyczną w wyjaśnianiu natury alergii na tuberkulinę. Poszczepienna HTZ charakteryzuje się prawidłowymi reakcjami normergicznymi, natomiast w przypadku alergii zakaźnej reakcja na HCP może mieć charakter hiperergiczny, egalitarny lub paradoksalny. We wczesnym okresie pierwotnej infekcji MBT („zwrot”), który przebiega ze zmianami czynnościowymi, obserwuje się paradoksalne reakcje niwelacyjne.

U praktycznie zdrowych dzieci, które miały pomyślną pierwotną infekcję gruźlicą, HKP jest również normergicznie wystarczające.

GKP ma ogromne znaczenie w diagnostyce różnicowej gruźlicy i innych chorób, w określaniu aktywności procesu gruźlicy. Reakcje hiperergiczne, wyrównujące i paradoksalne częściej występują u pacjentów z czynną gruźlicą. Ciężkiej gruźlicy mogą towarzyszyć reakcje anergiczne.

Istnieją dane dotyczące rozpoznawania początkowych łagodnych objawów zakażenia gruźlicą u dzieci.

Według naszych danych hiperergiczne i nieadekwatne reakcje na HCP obserwowano u 33,9% dzieci i młodzieży z czynną gruźlicą.

Normalizacja wrażliwości na tuberkulinę według danych HKP (przejście od hiperergii do normergii, od niedostatecznej do adekwatnej, od anergicznej do dodatniej normergicznej) u chorych na gruźlicę na tle leczenia przeciwbakteryjnego wskazuje na normalizację reaktywności organizmu i jest jednym ze wskaźników skuteczności terapii.

Śródskórne próby tuberkulinowe.Test Mantoux z 2 TU oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu może być również stosowany do indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej.

Może być przeprowadzana w poradniach dziecięcych, szpitalach somatycznych i zakaźnych w diagnostyce różnicowej gruźlicy i innych chorób, w obecności przewlekłych chorób różnych narządów i układów o odrętwiałym, falistym przebiegu, przy nieskuteczności tradycyjnych metod leczenia i obecności dodatkowych czynników ryzyka zakażenia MBT i gruźlicy (kontakt z pacjentem chorym na gruźlicę, brak szczepienia przeciw gruźlicy, społeczne czynniki ryzyka itp.).

Ponadto istnieją grupy dzieci i młodzieży, podlega testowi Mantoux z 2 TU 2 razy w roku w ogólnej sieci medycznej(Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej? 109 z dnia 21 marca 2003 r.):

Pacjenci z cukrzycą, chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, chorobami krwi, chorobami ogólnoustrojowymi, zakażeni wirusem HIV, otrzymujący długotrwałą terapię hormonalną (powyżej 1 miesiąca);

Z przewlekłymi nieswoistymi chorobami (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zapalenie migdałków), stan podgorączkowy o niejasnej etiologii;

Nieszczepione przeciw gruźlicy, niezależnie od wieku dziecka;

Dzieci i młodzież z grup ryzyka społecznego przebywające w placówkach (schronach, ośrodkach, ośrodkach recepcyjnych) nieposiadające dokumentacji medycznej są badane PM z 2 TU przy przyjęciu do placówki, następnie 2 razy w roku przez 2 lata.

Podczas przeprowadzania indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej stosuje się definicję próg wrażliwości na tuberkulinę - najniższe stężenie tuberkuliny, na które organizm reaguje reakcją pozytywną. Aby określić próg wrażliwości na użycie tuberkuliny śródskórny test Mantoux z różnymi rozcieńczeniami suchej oczyszczonej tuberkuliny.

U dzieci z podejrzeniem swoistego uszkodzenia oka w celu uniknięcia odczynu ogniskowego wskazane jest rozpoczęcie diagnostyki tuberkulinowej od wykonania testów skórnych lub śródskórnych 0,01 i 0,1 TU.

Próba śródskórna z różnymi rozcieńczeniami tuberkuliny.

Roztwór wyjściowy tuberkuliny przygotowuje się mieszając ampułkę tuberkuliny oczyszczonej na sucho PPD-L (50 000 TU) z ampułką rozpuszczalnika,

uzyskać główne rozcieńczenie tuberkuliny - 50 000 TU w 1 ml. Lek powinien rozpuścić się w ciągu 1 minuty, być przezroczysty i bezbarwny.

Pierwsze rozcieńczenie tuberkuliny przygotowuje się, dodając 4 ml rozpuszczalnika, karbolowego roztworu chlorku sodu, do ampułki z głównym rozcieńczeniem. Uzyskaj 1000 j.m. w 0,1 ml roztworu. Drugie rozcieńczenie tuberkuliny przygotowuje się dodając 9 ml rozpuszczalnika do 1 ml pierwszego rozcieńczenia, otrzymuje się 100 j.m. w 0,1 ml roztworu.

Wszystkie kolejne rozcieńczenia tuberkuliny (do 8.) przygotowuje się w ten sam sposób, dodając 9 ml rozpuszczalnika do 1 ml poprzedniego rozcieńczenia. Zatem rozcieńczenia tuberkuliny odpowiadają następującym dawkom tuberkuliny w 0,1 ml roztworu: pierwsze rozcieńczenie - 1000 j.m., 2. - 100 j.m., 3. - 10 j.m., 4. - 1 j.m., 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE, 7. - 0,001 TE, 8. - 0,0001 TE.

Testy Mantoux z różnymi rozcieńczeniami tuberkuliny przeprowadza się w taki sam sposób, jak test z 2 TU. Osobna strzykawka i igła są używane dla każdego pacjenta i dla każdego rozcieńczenia. Na jednym przedramieniu umieszcza się test Mantoux z dwoma rozcieńczeniami tuberkuliny w odległości 6-7 cm od siebie. W tym samym czasie możesz umieścić trzecią na drugim przedramieniu z kolejnym rozcieńczeniem tuberkuliny.

Ocena wyników próbek z różnymi rozcieńczeniami tuberkuliny. Ocenić próbkę po 72 h. Reakcję uważa się za ujemną przy braku grudek i przekrwienia, obecności jedynie odczynu punktowego (0-1 mm). Wątpliwa reakcja - grudka mniejsza niż 5 mm lub przekrwienie dowolnej wielkości. Pozytywna reakcja - grudka 5 mm lub więcej.

Miareczkowanie (określenie progu wrażliwości na tuberkulinę) jest zakończone po uzyskaniu pozytywnej reakcji na najmniejsze rozcieńczenie tuberkuliny.

Pozytywne reakcje na wysokie rozcieńczenia tuberkuliny w dawkach 0,1 TU; 0,01 TU itd. wskazują na wysoki stopień uczulenia organizmu i zwykle towarzyszą czynnej gruźlicy.

Tak więc pozytywna reakcja na 5. lub więcej rozcieńczeń tuberkuliny jest ważna w diagnostyce różnicowej gruźlicy z innymi chorobami, a także w określaniu aktywności procesu gruźlicy. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę całość wyników wszystkich prób tuberkulinowych (testy Mantoux z 2 TU, GKP, testy Mantoux z różnymi rozcieńczeniami tuberkulinowymi).

Na przykład połączenie pozytywnej reakcji na 2 TU z normergicznym GPC i 6-progowym rozcieńczeniem wyklucza poszczepienny charakter alergii i wskazuje na aktywność zakażenia gruźlicą. Połączenie pozytywnej reakcji na 2 TU z hiperergicznym HKP i 4-progowym rozcieńczeniem tuberkuliny również wskazuje na alergię zakaźną.

Obecność u dziecka niejasnych etiologicznie zaburzeń czynnościowych, zmian klinicznych i radiologicznych charakterystycznych dla gruźlicy, w połączeniu z ujemną odpowiedzią na próbę Mantoux z 2 TU i 5 progowym rozcieńczeniem tuberkuliny, również wskazuje na gruźliczy charakter choroby i wskazuje na aktywność procesu.

W niektórych przypadkach konieczne staje się doprowadzenie miareczkowania do dużych dawek tuberkuliny - 10 i 100 IU (odpowiednio 3. i 2. rozcieńczenie). Ujemna reakcja na 100 TU u zdecydowanej większości pacjentów z prawdopodobieństwem 97-98% pozwala odrzucić rozpoznanie gruźlicy lub wykluczyć zakaźny charakter alergii.

Wielu autorów opisało tylko kilka przypadków, w których potwierdzona histologicznie lub bakteriologicznie gruźlica przebiegała na tle negatywnych reakcji na 100 TU. U niektórych z tych pacjentów nie można tego wytłumaczyć ciężkością stanu; anergii utrzymywała się nawet po wyleczeniu klinicznym.

Według naszych danych (2003) u dzieci i młodzieży z aktywną gruźlicą w 76,3% przypadków wykryto reakcje progowe na 5-7 rozcieńczeń tuberkuliny.

U zdecydowanej większości chorych i zakażonych próby tuberkulinowe skórne i śródskórne wykazują jedynie miejscową reakcję na tuberkulinę. W pojedynczych przypadkach odnotowuje się ogólne reakcje w teście Mantoux z 2 TU. Tacy pacjenci podlegają dokładnemu badaniu klinicznemu i radiologicznemu. Reakcje ogniskowe są jeszcze mniej powszechne.

Podskórny odczyn tuberkulinowy Kocha polega na podskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny.

Procedura testowa Kocha. Jeśli chodzi o dawkę dla testu Kocha, nie ma konsensusu. W praktyce pediatrycznej test Kocha często zaczyna się od 20 TU. W tym celu 1 ml oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu lub 0,2 ml trzeciego rozcieńczenia suchej oczyszczonej tuberkuliny wstrzykuje się podskórnie bez uwzględnienia wstępnego badania progu wrażliwości na tuberkulinę.

Wielu autorów zaleca pierwszą dawkę 20 TU dla testu Kocha przy normergicznym charakterze testu Mantoux z 2 TU i ujemną lub słabo dodatnią reakcją na 100% tuberkulinową GKP. Przy negatywnej reakcji na test Kocha z 20 j.m. dawkę zwiększa się do 50 j.m., a następnie do 100 j.m. U dzieci z reakcjami hiperergicznymi na test Mantoux z 2 TU, test Kocha rozpoczyna się od wprowadzenia 10 TU.

Zaleca się wstępne określenie progu wrażliwości na tuberkulinę za pomocą testów Mantoux z różnymi rozcieńczeniami tuberkuliny; w zależności od progu czułości, do testu Kocha należy stosować dawki tuberkuliny nadprogowe, progowe i podprogowe. Do celów diagnostyki różnicowej należy stosować dawki nadprogowe, na przykład przy 4. progowym rozcieńczeniu tuberkuliny wstrzykuje się podskórnie 20-50 TU (0,2-0,5 ml 3. rozcieńczenia tuberkuliny). Do określenia aktywności małych postaci gruźlicy stosuje się dawki progowe, tj. podskórnie wstrzyknięta dawka tuberkuliny 2-4 razy większa niż ustalona przy określaniu miana śródskórnego. Aby ocenić dynamikę zmian czynnościowych podczas leczenia, stosuje się podprogowe dawki tuberkuliny - 0,2-0,4 ml tuberkuliny wstrzykuje się podskórnie w rozcieńczeniu 10-krotnie mniejszym niż próg.

Ocena wyników testu Kocha. W odpowiedzi na test Kocha rozwijają się reakcje - lokalne, ogólne i ogniskowe. W miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny rozwija się miejscowa reakcja. Reakcję uznaje się za dodatnią, gdy wielkość nacieku wynosi 15-20 mm. Bez ogólnej i ogniskowej reakcji jest mało pouczająca.

Odczyn ogniskowy to zmiana po podaniu tuberkuliny w ognisku zmian gruźliczych. Wraz z objawami klinicznymi i radiologicznymi wskazane jest zbadanie plwociny, popłuczyn oskrzelowych przed i po wprowadzeniu tuberkuliny. Dodatnia reakcja ogniskowa (nasilenie objawów klinicznych, nasilenie zapalenia okołoogniskowego w badaniu rentgenowskim, pojawienie się wydzieliny bakteryjnej) ma znaczenie zarówno w diagnostyce różnicowej gruźlicy z innymi chorobami, jak iw określeniu aktywności procesu gruźliczego .

Ogólna reakcja przejawia się w ogólnym pogorszeniu organizmu. Reakcję temperaturową uważa się za dodatnią, jeśli temperatura ciała wzrośnie o 0,5°C w stosunku do maksymalnej temperatury przed podskórnym wstrzyknięciem tuberkuliny (wskazana jest termometria

obrazowo przeprowadzane po 3 godzinach 6 razy dziennie przez 7 dni: 2 dni przed badaniem i 5 dni na tle badania), u zdecydowanej większości pacjentów wzrost temperatury obserwuje się w 2. możliwy późniejszy wzrost - w dniach 4-5.

Podczas przeprowadzania testu Kocha zaleca się określenie różnych innych testów: wskaźników hemogramu, proteinogramów, immunoglobulin surowicy itp.

30 minut lub 1 godzinę po podskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny bezwzględna liczba granulocytów kwasochłonnych maleje (test F.A. Michajłowa), po 24-48 godzinach OB wzrasta o 5 mm/h, liczba neutrofili kłutych o 6% lub więcej, zawartość limfocytów spada o 10%, a płytek krwi o 20% lub więcej (test N.N. Bobrowa).

24-48 godzin po podskórnym podaniu tuberkuliny współczynnik albumina-globulina zmniejsza się z powodu spadku zawartości albumin i wzrostu α1-, α2- i 7-globulin (test białkowo-tuberkulinowy A.E. Rabukhina i R.A. Ioffe) . Test ten uznaje się za pozytywny, gdy zmiana wskaźników jest nie mniejsza niż 10% od poziomu początkowego.

Zawartość informacyjna poszczególnych wskaźników zawartości kwasów sialowych, białka C-reaktywnego, lipoprotein, hialuronidazy, dehydrogenazy mleczanowej haptoglobiny na tle podskórnego podawania tuberkuliny jest niewielka, ale w połączeniu zwiększają możliwości diagnostyczne określenia aktywności procesu gruźlicy i różnicowania go z chorobami nieswoistymi.

Według opublikowanych danych, wśród testów prowokujących tuberkulinę, które pozwalają wykryć utajoną aktywność gruźlicy, takie reakcje komórkowe i humoralne, jak RTBL, RTML, wskaźniki uszkodzenia neutrofili i tworzenie rozety są wysoce pouczające.

Badanie wrażliwości na tuberkulinę dzieci i młodzieży z czynnymi postaciami gruźlicy oraz dzieci i młodzieży zakażonych MBT, na podstawie danych z masowej i indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej w połączeniu z danymi klinicznymi i radiologicznymi, pozwoliło zaproponować algorytm monitorowania dzieci i młodzieży w zależności od naturalnej wrażliwości na tuberkulinę, obecności czynników ryzyka zachorowania na gruźlicę (schemat 2).

Schemat 2. Algorytm etapów obserwacji dzieci i młodzieży o różnej wrażliwości na tuberkulinę

Notatka:

*** Wskazania do konsultacji z fitiatrą.

Oprócz stosowanych tuberkulin na żywo, Stosowane są również narkotyki in vitro, do produkcji których stosuje się tuberkuliny lub różne antygeny prątków.

Aby wykryć przeciwciała przeciwko MBT, a diagnosticum erytrocytów tuberculosis antygenowy suchy- Erytrocyty owiec uczulone antygenem fosfatydowym MBT. Lek jest porowatą masą lub proszkiem o czerwonawo-brązowym kolorze. Diagnosticum przeznaczony jest do wykonania testu hemaglutynacji pośredniej (RIHA) w celu wykrycia swoistych przeciwciał przeciwko antygenom MBT. To badanie immunologiczne służy do określania aktywności procesu gruźliczego oraz do monitorowania skuteczności leczenia. Do oznaczania przeciwciał przeciwko MBT w surowicy krwi pacjentów przeznaczony jest również system testów immunoenzymatycznych - zestaw składników do testów immunoenzymatycznych (ELISA) na nośniku fazy stałej, na którym utrwalone są tuberkuliny lub antygeny z prątków. Test ELISA służy do laboratoryjnego potwierdzenia rozpoznania gruźlicy o różnej lokalizacji, oceny skuteczności leczenia i podjęcia decyzji o wyznaczeniu swoistej immunokorekcji. Czułość enzymatycznego testu immunologicznego w kierunku gruźlicy jest niska, wynosi 50-70%, swoistość jest mniejsza niż 90%, co ogranicza jego zastosowanie i nie pozwala na zastosowanie systemu testowego do skriningu zakażenia gruźlicą.

Metodologia i technika oceny stopnia zaawansowania: Test Kocha z podskórnym wstrzyknięciem tuberkuliny jest stosowany w szpitalach fitiatrycznych do diagnostyki różnicowej gruźlicy oraz do określenia stopnia aktywności procesu gruźliczego. Aby wybrać dawkę tuberkuliny, próg wrażliwości na nią jest wstępnie określany przez miareczkowanie z kolejnym wzrostem dawki. Tuberkulinę wstrzykuje się podskórnie w okolice górnej jednej trzeciej barku, czasem w okolicy kąta łopatki. Dawka tuberkuliny u dzieci wynosi zwykle 10-20 j.m., u dorosłych 20-50 j.m. Test Kocha należy przeprowadzić ostrożnie, ponieważ może wywołać postęp procesu gruźliczego.

Ocena próbki: Test Kocha jest oceniany po 48-72 godzinach i jest uważany za pozytywny, jeśli występują oznaki ogólnej i ogniskowej odpowiedzi organizmu. Ogólna reakcja charakteryzuje się złym samopoczuciem, gorączką, zmianami w hemogramie i składzie białek krwi. Reakcja ogniskowa w gruźlicy płuc wyraża się pojawieniem się lub nasileniem świszczącego oddechu, wzrostem nacieku wokół ogniska i możliwością wykrycia MBT w plwocinie. W gruźlicy nerek obserwuje się leicocyturię i Mt w moczu, w gruźlicy oczu - wzrost obszaru zapalenia. Miejscowa reakcja na próbę Kocha u chorego na gruźlicę objawia się zwykle naciekiem o średnicy 10-20 mm. W porównaniu z reakcjami ogólnymi i ogniskowymi ma mniejszą wartość diagnostyczną.

25. Współczesna klasyfikacja kliniczna gruźlicy. Historia jego powstania i zasady budowy.

Klasyfikacja, która nie ma światowego uznania, ale ją stosujemy: A Główne formy kliniczne:

Grupa 1: do potwierdzenia. zatrucia u dzieci i młodzieży - nie można ustalić dokładnej lokalizacji gruźlicy. proces. Grupa 2: gruźlica narządów oddechowych: pierwotna tbc.- złożona tbc. wewnątrz klatki piersiowej l/u Rozsiane do potwierdzenia. płuco: ogniskowe do potwierdzenia. płuca

Infiltracyjny TBK. płuca Gruźlica płuco Jamiste tbc. płuca włóknisto-jamiste+

tbk. płuco 1 Marskość TBK. płuca

Do zobaczenia. zapalenie opłucnej (w tym ropniak) Tbc URT.. tchawica, oskrzela Grupa 3: tbc. inne narządy i układy. B. Charakterystyka tbk. proces. Obejmuje:

Lokalizacja i rozległość, tj. w płucach według płatów i segmentów, a w innych narządach według lokalizacji zmiany; - faza: a) naciekanie, dezintegracja. wysiew, b) rozsiewanie, zagęszczenie, blizna, ropień.

powrót do zdrowia;

Wydalanie bakteryjne: BK+. BK-.

B. Powikłania: odpowiednio wczesne i późne. Obecnie dominują te późniejsze.

D. Zmiany resztkowe po TBK. narządy oddechowe:

a) zwłóknienie

b) ogniska kału drzewców w innych narządach.

c) zmiany bliznowaciejące

Wszystko to prowadzi do zwiększonego ryzyka późniejszego rozwoju TBK. lub dodanie nowych chorób

(guz itp.)

26. Wczesne i przewlekłe zatrucia gruźlicze u dzieci i młodzieży. Patogeneza, patomorfologia, klinika, diagnostyka, leczenie, profilaktyka.

Zatrucie gruźlicze jest wczesną postacią kliniczną PTB bez wyraźnej lokalizacji specyficznych zmian z mikropoliadenopatią. wysoka wrażliwość na tuberkulinę i różne zaburzenia czynnościowe; występuje przy stosunkowo niewielkich zaburzeniach odporności.

Pathogak.^: pierwsza infekcja MBT w przypadku niewypłacalności człowieka IS, działanie szeregu czynników ryzyka i wysoka zjadliwość patogenu prowadzi do pojawienia się gruźlicy pierwotnej, w pierwszej kolejności zaatakowane są płuca, rzadziej inne narządy: penetracja MBT stymuluje tworzenie różnych substancji biologicznie czynnych przez komórki IS. które powodują zatrucie s-m; toksemia i przejściowa bakteriemia wzmagają uwrażliwienie tkanek na MBT i ich produkty przemiany materii, zwiększając skłonność do reakcji paraalergicznych.

Patomorfologia: zmiana w / g l.u. w postaci pojedynczych gruźlików z kazeozą w centrum i hiperplazją tkanki limfatycznej; l.s. powiększona, miękka gumka; nie zostały wykryte klinicznie; z czasem zmniejszają się i pogrubiają, są stwardniałe (MIKROPOLYADENOPATIA), tworzą się mikrozwapnienia.

Ostre zatrucie gruźlicą (do 8 miesięcy) i przewlekłe (> 8 miesięcy); może ulec regresowi lub postępowi wraz z tworzeniem się lokalnych form PTB.

Klinika: wiodąca (czasem jedyna) s-m - zatrucie, zmiany paraspecyficzne w obwodowym l.u. (powiększone, bezbolesne, ruchome, miękko-elastyczne, łokciowe i nadobojczykowe wszy), powiększenie wątroby i śledziony; w przewlekłym przebiegu l.u. stopniowo zmniejszają się i gęstnieją, sole wapnia osadzają się w pojedynczych ziarniniakach (konsystencja kamyczków)

Diagnostyka:

a) Próba Mantoux: zwrot i dalszy wzrost wrażliwości na tuberkulinę + klinika - weryfikacja

rozpoznanie zatrucia gruźliczego.

b) BAC-badanie: dla nieskomplikowanego przebiegu har-na oligobacillary (wymagany fluorescencyjny MiSk, wysiew)

c) Badanie rentgenowskie: nieznaczne rozszerzenie cienia korzenia płuca, zmniejszenie jego struktury, zwiększenie podstawowego wzoru płucnego

Do próbek tuberkuliny najczęściej stosuje się starą tuberkulinę Kocha - Alttuberculin Koch (ATK), która jest przesączem z autoklawowanej 6-8-tygodniowej hodowli bulionowej Mycobacterium tuberculosis, skondensowanej przez odparowanie do 1/10 pierwotnej objętości.

Tuberkulina nie zawiera żywych ani martwych prątków, a jedynie produkty ich żywotnej aktywności, elementy komórki mikroorganizmów i część pożywki, na której rosły prątki gruźlicy.

Zastosowanie tuberkuliny. Stosuje się następujące próby tuberkulinowe:

• 1) Test skórny Pirqueta (Pirquet, 1907);
• 2) śródskórny test Mantoux (Mantoux, 1909);
• 3) Test podskórny Kocha (Koch, 1890).

Największą wartość diagnostyczną mają reakcje tuberkulinowe u dzieci. Dodatnie odczyny Pirqueta u dzieci poniżej 3 roku życia można uznać za jeden z objawów czynnej gruźlicy, a nie tylko dowód zakażenia organizmu, chociaż w tym wczesnym okresie choroby u wielu dzieci bardzo trudno jest ustalić lokalizację procesu. Przyjmuje się, że Mycobacterium tuberculosis we wczesnym okresie choroby jest zlokalizowane w węzłach chłonnych.

U starszych dzieci i młodzieży dodatni odczyn Pirqueta staje się istotny dopiero wtedy, gdy pojawił się po raz pierwszy, co uważa się za „zwrot” odczynu tuberkulinowego, wskazujący na pierwotną infekcję. Ustalenie tego punktu pozwala zidentyfikować wczesny okres pierwotnej infekcji i ma ogromne znaczenie dla terminowych działań zdrowotnych i terapeutycznych. Dodatnia reakcja Pirqueta u dorosłych wskazuje jedynie na infekcję, która mogła wystąpić w różnych okresach życia.

U pacjentów z gruźlicą test Pirqueta ma inny cel, a mianowicie ustalenie stopnia wrażliwości pacjentów na tuberkulinę, aw konsekwencji stopień reaktywności alergicznej organizmu. W takich przypadkach zaleca się wykonanie nie tylko próbki ze 100% ATK1, ale także z 25%, 5% i 1% jego rozcieńczeń, czyli stopniowanej próbki Pirqueta. W stanie hiperergicznym ostro dodatnią reakcję obserwuje się nie tylko na 100% tuberkuliny, ale także na jej rozcieńczenia. Aby zidentyfikować gruźlicę zakażoną prątkami wśród dzieci i dorosłych, a także przy selekcji osób do ponownego szczepienia, od 1975 r. Pojedynczy test tuberkulinowy Mantoux z 2 TU standardowej tuberkuliny domowej RRD-L (pierwsze trzy litery słów „oczyszczony pochodna białkowa” według -angielskiego, a litera L oznacza tuberkulinę Linnikovej).

RRD-L produkowany jest w postaci gotowego do użycia roztworu, którego sterylność zapewnia obecność w nim 0,01% chinezolu. Roztwór jest pakowany w ampułki 3 ml zawierające 30 dawek lub w fiolki 5 ml (50 dawek). Każda dawka 0,1 ml zawiera 2 jednostki tuberkuliny (TU). W celu ustabilizowania aktywności biologicznej roztworu dodaje się 0,005 g tween-80.

Próba Pirka. Test Pirqueta wykonuje się na skórze środkowej trzeciej części przedramienia. Skórę wstępnie oczyszcza się 2-3% roztworem kwasu karbolowego (w tym przypadku nie stosuje się alkoholu, ponieważ wytrąca białka tuberkuliny). Kroplę 100% tuberkuliny nakłada się na leczoną skórę, po czym przez tę kroplę lancet ospy kalcynowany na płomieniu palnika stosuje się do spulchniania skóry na 5 mm. Po 5 minutach, niezbędnych do wchłonięcia tuberkuliny, pozostałości tej ostatniej usuwa się wacikiem. Podczas skaryfikacji nie powinno być krwi, ponieważ zakłóca to wchłanianie tuberkuliny. Wynik testu skórnego skaryfikacji Pirqueta sprawdza się po 48-72 h. Jednocześnie mierzy się średnicę grudki powstałej w miejscu skaryfikacji prostopadle do zadrapania. Reakcję uważa się za: 1) ujemną, gdy w miejscu podania tuberkuliny nie ma zmian, z wyjątkiem subtelnych bliznowacenia skóry; 2) wątpliwe o średnicy grudek mniejszej niż 3 mm; 3) pozytyw o średnicy powyżej 3 mm i do 10 mm; 4) ostro dodatni, gdy średnica grudki jest większa niż 10 mm, występuje wyraźne przekrwienie skóry wokół grudki, zapalenie naczyń chłonnych (ryc. 4).

Jeżeli test Pirqueta wykonywany jest nie tylko ze 100% tuberkuliną, ale także z jej rozcieńczeniami (test stopniowany), to krople roztworu należy nanieść na skórę przedramienia w taki sposób, aby bardziej skoncentrowane rozcieńczenia znajdowały się bliżej staw łokciowy, mniej skoncentrowany - do ręki. Bliżej pędzla nanieść kroplę rozpuszczalnika bez tuberkulin w celu kontroli. Odległość między kroplami powinna wynosić 2-3 cm Wertykulacja rozpoczyna się od kropli kontrolnej.

Śródskórny test Mantoux. Do testu Mantoux konieczne jest użycie tylko jednogramowych strzykawek tuberkulinowych i cienkich krótkich igieł.

Dla każdego pacjenta stosuje się oddzielną sterylną strzykawkę i sterylną igłę. Strzykawka nie może przepuszczać roztworu ani przez tłok, ani przez kaniulę igły.

Sterylizację jednogramowych strzykawek i igieł tuberkulinowych przeprowadza się przez gotowanie w wodzie destylowanej (przegotowanej) przez 40 minut. Strzykawki i igły gotuje się oddzielnie w oznakowanych sterylizatorach po dokładnym wypłukaniu.

Tuberkulinę pobiera się z fiolki w następujący sposób. Po zdjęciu środkowej części metalowej nasadki gumowy korek fiolki przeciera się alkoholem i

przebija się go sterylną igłą iniekcyjną, która pozostaje w fiolce przez cały dzień pracy, przykryta sterylną serwetką. Roztwór tuberkulinowy RRD-L pobiera się z fiolki sterylną strzykawką, którą stosuje się do testu Mantoux. Do strzykawki pobiera się ok. 2 mm (tj. dwie dawki) tuberkuliny.

Przed każdym testem tuberkulinowym kropla roztworu jest koniecznie uwalniana przez igłę.

Test Mantoux przeprowadza się w następujący sposób. Wcześniej na wewnętrznej powierzchni środkowej jednej trzeciej przedramienia obszar skóry traktowano 70% alkoholem etylowym i suszono wacikiem. Cienką igłę z nacięciem wprowadza się w górne warstwy skóry równolegle do jej powierzchni – śródskórnie. Po wbiciu igły w skórę bezpośrednio ze strzykawki wstrzykuje się 0,1 ml roztworu tuberkuliny ściśle według podziału łuski, czyli jedną dawkę. Jeśli test zostanie przeprowadzony prawidłowo, w skórze tworzy się mały gęsty białawy naciek.

Test Mantoux jest wykonywany przez specjalnie przeszkoloną pielęgniarkę, która posiada dokument - dopuszczenie do produkcji diagnostyki tuberkulinowej.

Wyniki śródskórnej próby tuberkulinowej Mantoux ocenia lekarz lub specjalnie przeszkolona pielęgniarka, która wykonała tę próbę po 72 godzinach, mierząc naciek. Za pomocą przezroczystej, bezbarwnej linijki milimetrowej (wykonanej z tworzywa sztucznego) mierzy się i rejestruje poprzeczną (w stosunku do osi dłoni) wielkość nacieku. Hyperemia jest rejestrowana tylko w przypadkach, gdy nie ma nacieku (ryc. 5).

Reakcję uważa się za ujemną przy całkowitym braku nacieku (przekrwienie) lub w obecności reakcji nakłucia (0-1 mm), wątpliwe - z naciekiem (grudka) o wielkości 2-4 mm lub tylko przekrwieniem dowolnej wielkości bez nacieku , dodatni w obecności wyraźnego nacieku (grudki) o średnicy 5 mm lub większej. Reakcje hiperergiczne u dzieci i młodzieży są uważane za reakcje o średnicy nacieku 17 mm lub większej, u dorosłych - 21 mm lub więcej, a także reakcje pęcherzykowo-krotne, niezależnie od wielkości nacieku, z zapaleniem naczyń chłonnych lub bez.

Stosowany jest test Mantoux z 2 TE RRD - L:

• a) do wczesnego wykrywania gruźlicy u dzieci i młodzieży. W tym celu monitorowana jest dynamika alergii poszczepiennej i wykrywana pierwotna infekcja („zwrot” reakcji tuberkulinowej), a także określanie reakcji hiperergicznych u osób od dawna zakażonych gruźlicą;
• b) doboru osób podlegających szczepieniu przypominającemu przeciw gruźlicy.

W celu wczesnego wykrycia gruźlicy u wszystkich dzieci i młodzieży od 12 miesiąca życia raz w roku wykonuje się test Mantoux z 2 TU, niezależnie od wcześniejszego wyniku. Próbkę umieszcza się na przedramieniu (w latach parzystych badania – po prawej, w latach nieparzystych – po lewej).

Decydując, czy dodatni odczyn Mantoux u dziecka jest związany z zakażeniem Mycobacterium tuberculosis lub z alergią poszczepienną, należy wziąć pod uwagę kilka punktów.

• 1. Zwykle alergię poszczepienną wykrywa się w ciągu pierwszego roku po szczepieniu lub ponownym szczepieniu BCG. Rok po szczepieniu lub ponownym szczepieniu BCG większość dzieci i młodzieży rejestruje wątpliwy lub dodatni wynik testu Mantoux z 2 TE RRD - L - naciek 5-11 mm, co jest typowe dla alergii poszczepiennych. Alergie zakaźne charakteryzują się bardziej wyraźnymi reakcjami o wielkości nacieku 12 mm lub większej.
• 2. Dodatni wynik testu Mantoux rok i później po szczepieniu lub ponownym szczepieniu BCG wskazuje na zakażenie Mycobacterium tuberculosis.
• 3. Połączenie pierwszego zarejestrowanego pozytywnego odczynu Mantoux („zwrot” odczynu tuberkulinowego) z obecnością klinicznych objawów choroby (pogorszenie stanu ogólnego dziecka, tj. manifestacja zatrucia gruźliczego) wskazuje na pierwotną zakażenie Mycobacterium tuberculosis.

W celu wyselekcjonowania dzieci i młodzieży do szczepienia przypominającego BCG wykonuje się test Mantoux 2 TU ERD - L w grupach wiekowych: 7, 12 i 17 lat (klasy I, V, X Liceum). Test Mantoux w tych grupach wiekowych jest zarówno testem selekcji osób do ponownego szczepienia, jak i pogłębionych badań klinicznych i laboratoryjnych w celu wczesnego rozpoznania gruźlicy.

Szczepienie przypominające przeprowadza się u osób niezakażonych Mycobacterium tuberculosis, czyli klinicznie zdrowych, u których test Mantoux jest ujemny.

W masowym badaniu gruźlicy test Mantoux jest wykonywany u wszystkich praktycznie zdrowych dzieci i młodzieży.

Przeciwwskazaniami do testu Mantoux są: choroby skóry, ostre i przewlekłe choroby zakaźne w okresie zaostrzeń, w tym rekonwalescencja (co najmniej 2 miesiące po ustąpieniu wszystkich objawów klinicznych), stany alergiczne, reumatyzm w fazie ostrej i podostrej, astma oskrzelowa, padaczka.

Nie zezwalaj na test Mantoux w grupach dziecięcych, w których obowiązuje kwarantanna z powodu infekcji.

Test Mantoux wykonuje się przed szczepieniami ochronnymi przeciwko różnym infekcjom (ospa, odra itp.).

Test Mantoux przeprowadza się podczas badania dorosłej populacji w następujących przypadkach: przy selekcji osobników do szczepienia przypominającego BCG w celu określenia zakażenia Mycobacterium tuberculosis.

Szczepieniu przypominającemu podlegają osoby niezakażone Mycobacterium tuberculosis, czyli klinicznie zdrowe, u których wynik testu Mantoux jest ujemny.

Osoby z dodatnim wynikiem testu Mantoux kierowane są do poradni (gabinet) przeciwgruźliczej w celu pogłębionego badania i rozwiązania kwestii działań terapeutycznych i zapobiegawczych.

Test Mantoux służy do określania stopnia stanu alergicznego organizmu w procesie gruźlicy, a także do diagnostyki różnicowej w niektórych chorobach. W takich przypadkach za pomocą ATK ustala się miano tuberkuliny, czyli najmniejszą ilość tuberkuliny (lub największe rozcieńczenie tuberkuliny), na które reaguje organizm. Wykrycie wysokiego miana u pacjenta wskazuje na obecność aktywnego zakażenia gruźlicą i spowodowaną nim hiperergię; wręcz przeciwnie, brak reakcji na rozcieńczenie tuberkuliny nr 3 (1:1000) wskazuje w większości przypadków na brak aktywnego procesu. Miareczkowanie rozpocząć od śródskórnego wstrzyknięcia 0,1 ml dużego rozcieńczenia tuberkuliny. W przypadku negatywnej reakcji po 48 godzinach podaje się 0,1 ml kolejnego, mniejszego rozcieńczenia. Na przykład po zastosowaniu rozcieńczenia nr 8 stosuje się rozcieńczenie nr 7, następnie nr 6 itd., aż do uzyskania pozytywnej reakcji dla odpowiedniego rozcieńczenia starej tuberkuliny Kocha (ATK).

podskórny test Kocha. Test Kocha jest stosowany w przypadkach trudnych diagnostycznie. Będąc najbardziej czułym, test Kocha może powodować, oprócz nakłucia (lub miejscowego), reakcje ogólne i ogniskowe. Te ostatnie pozwalają potwierdzić rozpoznanie gruźlicy, a czasem ustalić lokalizację procesu.

Ogólna reakcja objawia się wzrostem temperatury ciała, bólem głowy, uczuciem osłabienia i złego samopoczucia. Charakter reakcji ogniskowej zależy od lokalizacji procesu gruźliczego. Wraz z pokonaniem gruźlicy stawu pojawia się obrzęk stawu, bolesność i naruszenie jego funkcji. Ogniskowa reakcja w gruźliczych ogniskach płuc prowadzi do pojawienia się lub nasilenia kaszlu, pojawienia się lub zwiększenia plwociny, świszczącego oddechu, bólu w klatce piersiowej. Test Kocha wykonuje się po ustaleniu miana tuberkulinowego za pomocą testu Mantoux. Następnie podskórnie wstrzykuje się 0,1 ml 10-krotnie słabszego rozcieńczenia ATK, np. jeśli reakcję progową uzyskano przy 0,1 ml rozcieńczenia nr 8 ATK, to podskórnie wstrzykuje się 0,1 ml rozcieńczenia nr 9.

Od niedawna test Kocha jest stosowany do określania stopnia aktywności procesu gruźlicy płuc u osób leczonych od dłuższego czasu lub zarejestrowanych w ambulatorium w grupie IIl z powodu zmian ogniskowych ograniczonych o charakterze stabilnym. W takim przypadku pacjentom wstrzykuje się podskórnie 0,2 ml rozcieńczenia tuberkuliny nr 3 (1: 1000). Za reakcję dodatnią uważa się utworzenie nacieku o średnicy 5-10 mm w miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny. W przypadku braku ogólnej i ogniskowej reakcji po 24, 48 i 72 godzinach od wprowadzenia tuberkulin, proces płucny uważa się za zakończony, a pacjenta klinicznie wyleczonego. Podobnie jak inne testy tuberkulinowe, odczynu Kocha nie należy rozpatrywać oddzielnie, ale w połączeniu z innymi parametrami klinicznymi i laboratoryjnymi.

Zawalić się

Rozpoznanie gruźlicy to główny środek, który staje się nie tylko kluczem do skutecznego leczenia, ale także sposobem na zapobieganie epidemii, gdyż tak naprawdę jeden chory może zarazić cały zespół. Z tego powodu warto regularnie diagnozować się w celach profilaktycznych. W tym celu przeprowadza się testy tuberkulinowe w placówkach dla dzieci. O tym, czym jest test tuberkulinowy, jak bardzo jest pouczający i jakie może mieć konsekwencje, opisano w tym artykule.

Co to jest próba tuberkulinowa?

Dzieci regularnie przechodzą próbę tuberkulinową, prawo to jest zapisane na poziomie legislacyjnym. Co to jest? Test ten, wykonywany w większości przypadków, polega na podskórnym wstrzyknięciu preparatu tuberkulinowego pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, w zależności od rodzaju testu. Zwykle lek jest wstrzykiwany pod skórę w okolicy nadgarstka, ale może być również w innych miejscach, na przykład u noworodków.

Działanie tego leku powoduje miejscową reakcję na skórze - najpierw pojawia się zaczerwienienie i tworzy się obrzęk, po dniu zaczyna tworzyć się grudka. Na podstawie wielkości tej grudki lekarz stwierdza, czy pacjent jest chory. Jakie rodzaje reakcji mogą wystąpić?

• Dodatnią reakcję obserwuje się, gdy po 72 godzinach utworzyła się duża grudka. Sugeruje to, że czynnik sprawczy gruźlicy jest obecny w organizmie. Pacjent jest wysyłany na obowiązkowe badanie;
• Wątpliwy. Jest grudka, ale jej wielkość jest niewystarczająca do rozpoznania obecności gruźlicy. Może się pojawić, jeśli nie tak dawno wprowadzono naturalną szczepionkę przeciwko tej chorobie. Z takim wynikiem pacjent najczęściej kierowany jest na badanie;
• Reakcja negatywna to taka, w której nie występują żadne zmiany skórne. Mówi o braku procesu patologicznego. Ale może też powiedzieć, że pacjent nie jest zaszczepiony przeciwko chorobie lub szczepionka „nie zadziałała”, czyli nie powstała odporność.

Tym samym rozszyfrowanie wyników badania nie nastręcza znacznych trudności.

Sama reakcja rozwija się, ponieważ wstrzyknięty lek powoduje reakcję układu odpornościowego, aw obecności patogenów gruźlicy reakcja immunologiczna będzie silniejsza, to znaczy objętość grudki zwiększy się. Natomiast jeśli w organizmie nie ma patogenu, to układ odpornościowy nie wytworzył odpowiednich przeciwciał i nie reaguje w żaden sposób na dostanie się patogenu do krwi w ramach próbki. Oczywiście tak mała objętość nieaktywnego patogenu nie może wywołać infekcji.

Historia pojawienia się tuberkuliny

Próby tuberkulinowe przeprowadza się z substancją tuberkulinową pochodzenia naturalnego lub sztucznego. Jak to się stało? Tuberkulinę odkrył ten sam naukowiec, który odkrył „różdżkę Kocha” - Roberta Kocha. Stało się to w 1890 roku. Na samym początku XX wieku austriacki pediatra Clemens Pirke wprowadził do medycyny pojęcie alergii i potwierdził zawartość informacyjną próby tuberkulinowej. Zaproponował przeprowadzenie go metodą wertykulacji skóry – był to pierwszy taki test, ale nie był powszechnie stosowany ze względu na nieadekwatność zastosowanej metody.

Bardzo szybko, bo w 1908 roku Charles Mantoux z jednej strony udoskonalił, a z drugiej tylko nieznacznie zmodyfikował próbę Pirqueta, proponując śródskórne wstrzyknięcie roztworu tuberkulinowego. Ta metoda diagnostyczna stała się znacznie bardziej rozpowszechniona, ponieważ udowodniła swoją maksymalną dokładność i skuteczność. W tej niezmienionej formie test Mantoux przeprowadzany jest w przedszkolach i szkołach do dziś.

Do niedawna stosowano naturalną tuberkulinę, która zawiera produkty przemiany materii bakterii chorobotwórczych. Ale taka kompozycja jest bardzo alergiczna, dlatego oprócz reakcji immunologicznej pojawia się również reakcja alergiczna w miejscu wstrzyknięcia, co znacznie zmniejsza zawartość informacyjną testu, ponieważ wynik można uznać za fałszywie dodatni.

Dlatego taki lek jest stopniowo zastępowany przez oczyszczoną tuberkulinę (PPD). Taka tuberkulina została odkryta w 1934 roku, zatwierdzona przez Światową Organizację Zdrowia w latach pięćdziesiątych XX wieku, ale stosunkowo niedawno stała się powszechna. Zaletą nowego leku jest nie tylko wyższa specyficzność i dokładność testu z nim, ale także to, że stosowane leki są bardziej sterylne.

Rodzaje próbek tuberkulinowych

Obecnie test Mantoux jest szeroko rozpowszechniony, jednak oprócz niego istnieją alternatywne metody podawania leku i oceny wyników reakcji, ponieważ objawy również się różnią. Oprócz metody Mantoux wdrażane są również metody Kocha i Pirqueta. Podejścia te mają różne przeciwwskazania i wskazania, cechy i dlatego mogą być stosowane zamiennie w różnych warunkach.

Podskórny test Kocha

Wskazaniem do takiego badania jest potrzeba wyjaśnienia rozpoznania gruźlicy. Test jest bardzo czuły, ma większą dokładność niż test Mantoux, ale jest też droższy. Jest zwykle wykonywany, gdy reakcja Mantoux nie jest wystarczająco pouczająca.

Lek podaje się podskórnie. Różnica polega na dawkach i schemacie pobierania próbek. Najpierw lek wstrzykuje się pod skórę w objętości m10-120TE. Jeśli nie nastąpił żaden wynik, wprowadza się kolejne 50 lub 100 TU. Po takiej objętości leku wykrywa się zarówno ogólne, jak i miejscowe reakcje ogniskowe. Takie testy są również stosowane w ginekologii przy podejrzeniu gruźlicy układu moczowo-płciowego.

Wynik testu jest dekodowany w następujący sposób:

1. Brak reakcji po podaniu 100 TU leku - brak gruźlicy;
2. Ogólna reakcja (gorączka, pogorszenie stanu zdrowia, wzrost liczby leukocytów we krwi i OB itp.) - występuje gruźlica;
3. Reakcję ogniskową (obserwowaną w zmianie) ustala się za pomocą radiografii, badania plwociny itp. - występuje gruźlica, nawet pomimo braku ogólnej reakcji;
4. Reakcja miejscowa - grudka w strefie wstrzyknięcia o średnicy 1,5-2 cm nie ma charakteru informacyjnego, jeśli nie ma innych objawów, to znaczy, jeśli jest grudka, ale nie ma objawów, to nie ma gruźlicy.

Jest to dość pouczający i skuteczny test, bardziej skuteczny niż test Mantoux. Jest jednak złożony, droższy i może być gorzej tolerowany przez pacjenta.

Test skórny Pirqueta

Przeprowadza się go w razie potrzeby w celu potwierdzenia rozpoznania gruźlicy. Jest używany dość rzadko, ponieważ jest mniej informacyjny niż reakcja Mantoux. Nie można przeprowadzić takiego badania w obecności astmy oskrzelowej, reakcji alergicznej, miejscowej reakcji skórnej, wysypki i urazów skóry w miejscu wstrzyknięcia, przy zapaleniu oskrzeli, ostrych infekcjach dróg oddechowych, ostrych infekcjach wirusowych dróg oddechowych itp.

Badanie takie wykonuje się zarówno u dzieci, jak i u dorosłych metodą skaryfikacyjną, czyli podobnie jak tradycyjny test alergiczny, jakim jest. Miejsce podania preparatu dezynfekuje się kwasem karbolowym, zazwyczaj środek nanosi się na przedramiona. Za pomocą wertykulatora wykonuje się małe nacięcia na skórze, a następnie nakłada się na nie lek.

W ciągu 5-6 minut lek wchłania się w skórę, następnie jego pozostałości wyciera się ręcznikiem papierowym. Pacjent pozostaje pod obserwacją przez 48 godzin, podczas których monitorowana jest reakcja jego organizmu na próbkę.

W rezultacie powstaje kilka grudek. Są one, podobnie jak we wszystkich innych metodach, zróżnicowane pod względem wielkości.

• Grudka do 3 mm wskazuje, że konieczne jest ponowne szczepienie, a następnie powtórzenie samego testu;
• Grudka o średnicy 3-5 mm wskazuje na brak gruźlicy i normalną skuteczność szczepienia;
• Grudka o średnicy 4-10 mm wskazuje na to, że mogło dojść do infekcji lub kontaktu z osobą zakażoną;
• Grudki 10-15 mm, rany itp. wskazują na obecność choroby.

Ponieważ powstaje kilka grudek, możliwe jest, że mogą się one znacznie różnić wielkością. W tym przypadku są one oceniane razem, w zależności od obszaru, w jakim stężeniu zastosowano roztwór.

Test Mantoux z 2TE PPD-L

Test tuberkulinowy Mantoux jest obowiązkowy dla wszystkich dzieci w wieku poniżej 15 lat. Imprezy te organizowane są na bazie szkół i przedszkoli. Jego celem jest diagnostyka i profilaktyka. Zaletą jest to, że jest tak prosta, jak to tylko możliwe, szybka, tania, a także dobrze tolerowana przez pacjentów (a więc może być puszczana w nurt). Do wad należy zaliczyć raczej niską (w porównaniu z innymi metodami) zawartość informacyjną, ponadto dziecku dość trudno jest sobie z tym poradzić.

Takiego testu nie można przeprowadzić w przypadku ARVI, ostrych infekcji dróg oddechowych, procesów zapalnych i zakaźnych w organizmie. Interpretacja wyników następuje również poprzez ocenę wielkości powstałej grudki. Ale w wyniku reakcji alergicznej taki test może często dawać fałszywie dodatni wynik.

Wniosek

Reakcja tuberkulinowa jest głównym sposobem odgadnięcia lub ustalenia na pewno, czy dana osoba jest zarażona gruźlicą. Tak wczesna diagnoza na wczesnym etapie nie tylko gwarantuje skuteczne leczenie, ale także zapobiega szerzeniu się patologii. Z tego powodu wszystkim dzieciom, począwszy od szpitala położniczego, aż do wieku 15 lat, przeprowadza się obowiązkowy test Mantoux, ponieważ to właśnie dzieci są najbardziej narażone na tę chorobę. Jednak dorosły również może przeprowadzić to badanie do woli – ocena jego reakcji będzie przebiegać na tych samych zasadach.

Podskórny test tuberkulinowy Kocha to podskórne wstrzyknięcie tuberkuliny.

W praktyce pediatrycznej test Kocha często zaczyna się od 20 TU. W tym celu 1 ml oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu lub 0,2 ml trzeciego rozcieńczenia suchej oczyszczonej tuberkuliny wstrzykuje się podskórnie bez uwzględnienia wstępnego badania progu wrażliwości na tuberkulinę.

Wielu autorów zaleca pierwszą dawkę 20 TU dla testu Kocha przy normergicznym charakterze testu Mantoux z 2 TU i ujemną lub słabo dodatnią reakcją na 100% roztwór tuberkulinowy w HCP. Przy negatywnej reakcji na test Kocha z 20 j.m. dawkę zwiększa się do 50 j.m., a następnie do 100 j.m. U dzieci z reakcjami hiperergicznymi na test Mantoux z 2 TU, test Kocha rozpoczyna się od wprowadzenia 10 TU.

W odpowiedzi na test Kocha rozwijają się reakcje miejscowe, ogólne i ogniskowe.

W miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny występuje miejscowa reakcja. Reakcję uznaje się za dodatnią, gdy wielkość nacieku wynosi 15-20 mm. Bez ogólnej i ogniskowej reakcji jest mało pouczająca.

Reakcja ogniskowa – zmiany po wprowadzeniu tuberkuliny w ognisku zmian gruźliczych. Wraz z objawami klinicznymi i radiologicznymi wskazane jest zbadanie plwociny, popłuczyn oskrzelowych przed i po wprowadzeniu tuberkuliny. Dodatnia reakcja ogniskowa (nasilenie objawów klinicznych, nasilenie zapalenia okołoogniskowego w badaniu rentgenowskim, pojawienie się wydzieliny bakteryjnej) ma znaczenie zarówno w diagnostyce różnicowej gruźlicy z innymi chorobami, jak iw określeniu aktywności procesu gruźliczego .

Ogólna reakcja objawia się pogorszeniem stanu organizmu jako całości (temperatura ciała, skład komórkowy i biochemiczny krwi).

Reakcję temperaturową uważa się za dodatnią, jeśli nastąpi wzrost temperatury ciała o 0,5 * C w porównaniu z maksimum przed podskórnym wstrzyknięciem tuberkuliny (wskazane jest przeprowadzenie termometrii po 3 godzinach 6 razy dziennie przez 7 dni; 2 dni przed testu i 5 dni na tle testu). U zdecydowanej większości pacjentów wzrost temperatury ciała obserwuje się w 2. dobie, chociaż możliwy jest późniejszy wzrost w 4.-5. dobie.

30 minut lub 1 godzinę po podskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny obserwuje się spadek bezwzględnej liczby eozynofili (test F.A. Michajłowa). Po 24-48 godzinach OB wzrasta o 5 mm/h, liczba kłujących neutrofili o 6% lub więcej, zawartość limfocytów zmniejsza się o 10%, a płytek krwi o 20% lub więcej (test Bobrova).

24-48 godzin po podskórnym podaniu tuberkuliny współczynnik albumina-globulina zmniejsza się z powodu zmniejszenia zawartości albumin i wzrostu -1-, -2- i -globulin (test tuberkulinowy Rabukhina-Ioffe). Test ten uznaje się za pozytywny, gdy zmiana wskaźników jest nie mniejsza niż 10% od poziomu początkowego.