Случаи чумы в наше время. Чума - cимптомы и лечение. Происхождение названия холеры

Чума – это тяжелое инфекционное заболевание, относящееся к карантинным заболеваниям. Вызывается бактерией иерсинией (Iersinia pestis). Возбудитель чумы был открыт в 1894 г. независимо французским учёным А. Йерсеном (1863-1943) и японским учёным С. Китасато (1852-1931).

Чумной микроб чувствителен к воздействию обычных дезинфицирующих средств и кипящей воде погибает в течение 1 мин. Однако, в трупах животных он может сохраняться до 60 дней, хорошо переносит низкие температуры и замораживание.

Первая пандемия чумы, вошедшая в литературу под названием «юстиниановой чумы», возникла в VI веке в Восточной Римской империи. Во время этой пандемии за 50 лет погибло около 100 млн. человек. Вторая пандемия началась в XIV веке в Крыму, быстро распространившись на Средиземноморье и Западную Европу. За 5 лет эпидемии умерло около 60 млн. человек. В конце XIX веке возникла третья пандемия, начавшаяся в Гонконге, виновниками которой стали крысы с морских судов. Это привело к вспышке эпидемий более чем в 100 портах многих стран. В одной Индии эта эпидемия унесла 12 млн. жизней.

В России эндемичными по чуме регионами являются Прикаспийская низменность, а также Восточно-Уральский регион, Ставрополье, Забайкалье и Алтай.

Источники заражения

Инфекцию переносят чаще всего грызуны - крысы и мыши, а также белки и дикие собаки. Чума передается людям через укус зараженного животного или блох, живущих на нем. Заразиться можно также контактным и воздушно-капельным путями от больного человека.

Что при этом происходит?

Инкубационный период чумы обычно составляет от 2 до 5 дней, реже от нескольких часов до 12 дней. Заболевание начинается с озноба, резкого повышения температуры до 39 0 С, пульс учащается, артериальное давление падает. Наблюдается бред, спутанность сознания, нарушения координации.

Существует несколько форм чумы: бубонная, легочная, септическая и легкая (т.н. малая чума).

При бубонной форме увеличиваются лимфатические узлы (бубоны), становятся крайне болезненными, твердыми, но не горячими (окружены отекшей тканью). Могут увеличиваться печень и селезенка, что заметно при осмотре. Лимфоузлы заполняются гноем и могут вскрываться. Смерть больного при бубонной форме чумы без лечения наступает между третьим и пятым днем болезни. Погибает более 60% заболевших.

При легочной чуме происходит поражение легких. В первые 24 часа у больного проявляется кашель, сначала прозрачная мокрота вскоре окрашивается кровью. Больной умирает в течение 48 часов, эффективно только лечение, начатое на самых ранних этапах развития болезни.

При септической форме микробы распространяются с кровью по всему телу, и человек погибает максимум в течение суток.

В районах, эндемичных по чуме, может наблюдаться малая форма чумы. Проявляется увеличением лимфатических узлов, повышением температуры тела, головной болью; эти симптомы проходят в течение недели.

Диагностика и лечение

Для диагностики чумы проводят:

лабораторный посев и выделение бактерий из крови, мокроты или ткани лимфоузлов;
иммунологическую диагностику;
ПЦР (полимеразную цепную реакцию).

При подозрении на чуму больного изолируют, для персонала обязательно ношение противочумных костюмов. После выписки человек в течение 3 месяцев находится под наблюдением врачей.

Если лечение начато своевременно, то чума достаточно успешно лечится соответствующими антибиотиками.

Противочумная вакцина существует, однако на 100% от заболевания не защищает. Заболеваемость среди вакцинированных снижается в 5-10 раз, и само заболевание протекает в более легкой форме.

Чума (pestis) - острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется интоксикацией, поражением лимфатических узлов, кожи и лёгких. Её относят к особо опасным, конвенционным болезням.

Коды по МКБ -10

А20.0. Бубонная чума.
А20.1. Целлюлярно-кожная чума.
А20.2. Лёгочная чума.
А20.3. Чумной менингит.
A20.7. Септическая чума.
А20.8. Другие формы чумы (абортивная, бессимптомная, малая).
А20.9. Чума неуточнённая.

Этиология (причины) чумы

Возбудитель - грамотрицательная мелкая полиморфная неподвижная палочка Yersinia pestis семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia. Имеет слизистую капсулу, спор не образует. Факультативный анаэроб. Окрашивается биполярно анилиновыми красителями (более интенсивно по краям). Выделяют крысиную, сурчиную, сусликовую, полёвочную и песчаночную разновидности чумной бактерии. Растёт на простых питательных средах с добавлением гемолизированной крови или натрия сульфата, оптимальная температура для роста 28 °С. Встречается в виде вирулентных (R-форм) и авирулентных (S-форм) штаммов. Yersinia pestis имеет более 20 антигенов, в том числе термолабильный капсульный, который защищает возбудителя от фагоцитоза полиморфно-ядерными лейкоцитами, термостабильный соматический, к которому относятся V- и W-антигены, которые предохраняют микроб от лизиса в цитоплазме мононуклеаров, обеспечивая внутриклеточное размножение, ЛПС и т.д. Факторы патогенности возбудителя - экзо- и эндотоксин, а также ферменты агрессии: коагулаза, фибринолизин и пестицины. Микроб отличается устойчивостью в окружающей среде: в почве сохраняется до 7 мес; в трупах, погребённых в земле, до года; в гное бубона - до 20–40 дней; на предметах бытовой обстановки, в воде - до 30–90 дней; хорошо переносит замораживание. При нагревании (при 60 °С погибает через 30 с, при 100 °С - мгновенно), высушивании, действии прямого солнечного света и дезинфицирующих средств (спирт, хлорамин и др.) возбудитель быстро разрушается. Его относят к 1-й группе патогенности.

Эпидемиология чумы

Ведущую роль в сохранении возбудителя в природе играют грызуны, основные из них - сурки (тарбаганы), суслики, полёвки, песчанки, а также зайцеобразные (зайцы, пищухи). Основной резервуар и источник в антропургических очагах - серая и чёрная крысы, реже - домовые мыши, верблюды, собаки и кошки. Особую опасность представляет человек, больной лёгочной формой чумы. Среди животных основной распространитель (переносчик) чумы - блоха, которая может передавать возбудитель через 3–5 дней после заражения и сохраняет заразность до года. Механизмы передачи разнообразны:

трансмиссивный - при укусе заражённой блохи;
контактный - через повреждённую кожу и слизистые оболочки при снятии шкурок с больных животных; убое и разделке туш верблюда, зайца, а также крыс, тарбаганов, которых в некоторых странах употребляют в пищу; при соприкосновении с выделениями больного человека или с заражёнными им предметами;
фекально-оральный - при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных;
аспирационный - от человека, больного лёгочными формами чумы.

Заболеваемости людей предшествуют эпизоотии среди грызунов. Сезонность заболевания зависит от климатической зоны и в странах с умеренным климатом регистрируется с мая по сентябрь. Восприимчивость человека абсолютна во всех возрастных группах и при любом механизме заражения. Больной бубонной формой чумы до вскрытия бубона не представляет опасности для окружающих, но при переходе её в септическую или лёгочную форму становится высокозаразным, выделяя возбудитель с мокротой, секретом бубона, мочой, испражнениями. Иммунитет нестойкий, описаны повторные случаи заболевания.

Природные очаги инфекции существуют на всех континентах, за исключением Австралии: в Азии, Афганистане, Монголии, Китае, Африке, Южной Америке, где ежегодно регистрируют около 2 тыс. заболевших. В России выделяют около 12 природно-очаговых зон: на Северном Кавказе, в Кабардино-Балкарии, Дагестане, Забайкалье, Туве, на Алтае, в Калмыкии, Сибири и Астраханской области. Специалисты противочумных учреждений и эпидемиологи следят за эпидемической обстановкой в этих регионах. За последние 30 лет групповые вспышки в стране зарегистрированы не были, а уровень заболеваемости оставался низким - 12–15 эпизодов в год. О каждом случае заболевания человека необходимо сообщать в территориальный центр Роспотребнадзора в виде экстренного извещения с последующим объявлением карантина. Международными правилами определён карантин длительностью 6 сут, обсервация контактных с чумой лиц составляет 9 дней.

В настоящее время чума включена в перечень заболеваний, возбудитель которого может быть использован как средство бактериологического оружия (биотерроризма). В лабораториях получены высоковирулентные штаммы, устойчивые к распространённым антибиотикам. В России существует сеть научно-практических учреждений по борьбе с инфекцией: противочумные институты в Саратове, Ростове, Ставрополе, Иркутске и противочумные станции в областях.

Меры профилактики чумы

Неспецифические

Эпидемиологический надзор за природными очагами чумы.
Сокращение численности грызунов, проведение дератизации и дезинсекции.
Постоянное наблюдение за населением, находящимся в зоне риска заражения.
Подготовка медицинских учреждений и медицинского персонала к работе с больными чумой, проведение информационно-разъяснительной работы среди населения.
Предупреждение завоза возбудителя из других стран. Меры, которые необходимо принять, изложены в «Международных медико-санитарных правилах» и «Правилах по санитарной охране территории».

Специфические

Специфическая профилактика заключается в ежегодной иммунизации живой противочумной вакциной лиц, проживающих в эпизоотологических очагах или выезжающих туда. Людям, соприкасающимся с больными чумой, их вещами, трупами животных, проводят экстренную химиопрофилактику (табл. 17-22).

Таблица 17-22. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике чумы

Препарат	Способ применения	Разовая доза, г	Кратность применения в сутки	Продолжи-тельность курса, сут
Ципрофлоксацин	Внутрь	0,5	2	5
Офлоксацин	Внутрь	0,2	2	5
Пефлоксацин	Внутрь	0,4	2	5
Доксициклин	Внутрь	0,2	1	7
Рифампицин	Внутрь	0,3	2	7
Рифампицин + ампициллин	Внутрь	0,3 + 1,0	1 + 2	7
Рифампицин + ципрофлоксацин	Внутрь	0,3 + 0,25	1	5
Рифампицин + офлоксацин	Внутрь	0,3 + 0,2	1	5
Рифампицин + пефлоксацин	Внутрь	0,3 + 0,4	1	5
Гентамицин	В/м	0,08	3	5
Амикацин	В/м	0,5	2	5
Стрептомицин	В/м	0,5	2	5
Цефтриаксон	В/м	1	1	5
Цефотаксим	В/м	1	2	7
Цефтазидим	В/м	1	2	7

Патогенез чумы

Возбудитель чумы проникает в организм человека чаще через кожу, реже через слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта. Изменения на коже в месте внедрения возбудителя (первичный очаг - фликтена) развиваются редко. Лимфогенно от места внедрения бактерия попадает в регионарный лимфатический узел, где происходит её размножение, которое сопровождается развитием серозно-геморрагического воспаления, распространяющегося на окружающие ткани, некрозом и нагноением с формированием чумного бубона. При прорыве лимфатического барьера происходит гематогенная диссеминация возбудителя. Попадание возбудителя аэрогенным путём способствует раз витию воспалительного процесса в лёгких с расплавлением стенок альвеол и сопутствующим медиастинальным лимфаденитом. Интоксикационный синдром свойствен всем формам болезни, обусловлен комплексным действием токсинов возбудителя и характеризуется нейротоксикозом, ИТШ и тромбогеморрагическим синдромом.

Клиническая картина (симптомы) чумы

Инкубационный период длится от нескольких часов до 9 дней и более (в сред нем 2–4 дня), сокращаясь при первичной лёгочной форме и удлиняясь у привитых
или получавших профилактические препараты.

Классификация

Различают локализованные (кожную, бубонную, кожно-бубонную) и генерализованные формы чумы: первично-септическую, первично-лёгочную, вторично-септическую, вторично-лёгочную и кишечную.

Основные симптомы и динамика их развития

Независимо от формы болезни чума обычно начинается внезапно, и клиническая картина с первых дней болезни характеризуется выраженным синдромом интоксикации: ознобом, высокой лихорадкой (≥39 °С), резкой слабостью, головной болью, ломотой в теле, жаждой, тошнотой, иногда рвотой. Кожа горячая, сухая, лицо красное одутловатое, склеры инъецированы, конъюнктивы и слизи стые оболочки ротоглотки гиперемированы, нередко с точечными кровоизлияниями, язык сухой, утолщённый, покрыт толстым белым налётом («меловой»). В дальнейшем в тяжёлых случаях лицо становится осунувшимся, с цианотичным оттенком, тёмными кругами под глазами. Черты лица заостряются, появляется выражение страдания и ужаса («маска чумы»). По мере развития болезни нарушается сознание, могут развиться галлюцинации, бред, возбуждение. Речь становится невнятной; нарушается координация движений. Внешний вид и поведение больных напоминают состояние алкогольного опьянения. Характерны артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, цианоз. При тяжёлом течении болезни возможны кровотечение, рвота с примесью крови. Печень и селезёнка увеличены. Отмечают олигурию. Температура остаётся постоянно высокой течение 3–10 дней. В периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Помимо описанных общих проявлений чумы, развиваются поражения, характерные для отдельных клинических форм болезни.

Кожная форма встречается редко (3–5%). На месте входных ворот инфекции появляется пятно, затем папула, везикула (фликтена), заполненная серозно-геморрагическим содержимым, окружённая инфильтрированной зоной с гиперемией и отёком. Фликтена отличается резкой болезненностью. При вскрытии её образуется язва с тёмным струпом на дне. Чумная язва отличается длительным течением, заживает медленно, образуя рубец. Если эта форма осложняется септицемией, возникают вторичные пустулы и язвы. Возможно развитие регионарного бубона (кожно-бубонная форма).

Бубонная форма встречается чаще всего (около 80%) и отличается относи тельной доброкачественностью течения. С первых дней болезни в области регионарных лимфатических узлов появляется резкая болезненность, что затрудняет движения и заставляет больного принимать вынужденное положение. Первичный бубон, как правило, бывает одиночным, реже наблюдаются множественные бубо ны. В большинстве случаев поражаются паховые и бедренные, несколько реже подмышечные и шейные лимфатические узлы. Размеры бубона варьируют от грец кого ореха до яблока средних размеров. Яркие особенности - резкая болезнен ность, плотная консистенция, спаянность с подлежащими тканями, сглаженность контуров из-за развития периаденита. Бубон начинает формироваться на второй день болезни. По мере развития кожа над ним краснеет, блестит, часто имеет цианотичный оттенок. В начале он плотный, затем происходит его размягчение, появляется флюктуация, контуры становятся нечёткими. На 10–12-й день болезни он вскрывается - образуется свищ, изъязвление. При доброкачественном течении болезни и современной антибиотикотерапии наблюдают его рассасывание или склерозирование. В результате гематогенного заноса возбудителя могут формироваться вторичные бубоны, которые появляются позже и отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Грозным осложнением этой формы может быть развитие вторичной лёгочной или вторичной септической формы, что резко ухудшает состояние больного, вплоть до летального исхода.

Первично-лёгочная форма встречается редко, в периоды эпидемий в 5–10% случаев и представляет собой наиболее опасную в эпидемиологическом отношении и тяжёлую клиническую форму болезни. Начинается она остро, бурно. На фоне резко выраженного интоксикационного синдрома с первых дней появляются сухой кашель, сильная одышка, режущие боли в груди. Кашель затем становится продуктивным, с выделением мокроты, количество которой может варьировать от нескольких плевков до огромных количеств, она редко отсутствует вообще. Мокрота, вначале пенистая, стекловидная, прозрачная, затем приобретает кровянистый вид, позже становится чисто кровавой, содержит огромное количество чумных бактерий. Обычно она бывает жидкой консистенции - один из диагностических признаков. Физикальные данные скудные: небольшое укорочение перкуторного звука над поражённой долей, при аускультации необильные мелкопузырчатые хрипы, что явно не соответствует общему тяжёлому состоянию больного. Терминальный период характеризуется нарастанием одышки, цианоза, развитием сопора, отёка лёгких и ИТШ. АД падает, пульс учащается и становится нитевидным, тоны сердца глухими, гипертермия сменяется гипотермией. В отсутствие лечения заболевание в течение 2–6 сут заканчивается летально. При раннем применении антибиотиков течение болезни доброкачественное, мало отличается от пневмонии другой этиологии, вследствие чего возможны позднее распознавание лёгочной формы чумы и случаи заболевания в окружении больного.

Первично-септическая форма бывает редко - при попадании в организм массивной дозы возбудителя, чаще воздушно-капельным путём. Начинается она внезапно, с выраженных явлений интоксикации и последующего быстрого развития клинических симптомов: множественных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, кровотечений из внутренних органов («чёрная чума», «чёрная смерть»), психических нарушений. Прогрессируют признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Смерть больного наступает через несколько часов от ИТШ. Изменения в месте внедрения возбудителя и в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

Вторично-септическая форма осложняет другие клинические формы инфекции, обычно бубонную. Генерализация процесса значительно ухудшает общее состояние больного и увеличивает его эпидемиологическую опасность для окружающих. Симптомы аналогичны вышеописанной клинической картине, но отличаются наличием вторичных бубонов и более длительным течением. При этой форме болезни нередко развивается вторичный чумной менингит.

Вторично-лёгочная форма как осложнение встречается при локализованных формах чумы в 5–10% случаев и резко ухудшает общую картину заболевания. Объективно это выражается нарастанием симптомов интоксикации, появлением болей в груди, кашля с последующим выделением кровавой мокроты. Физикальные данные позволяют диагностировать лобулярную, реже псевдолобарную пневмонию. Течение болезни при лечении может быть доброкачественным, с медленным выздоровлением. Присоединение пневмонии к малозаразным формам чумы делает больных наиболее опасными в эпидемиологическом отношении, поэтому каждый такой пациент должен быть выявлен и изолирован.

Некоторые авторы выделяют отдельно кишечную форму, но большинство клиницистов склонны рассматривать кишечную симптоматику (резкие боли в животе, обильный слизисто-кровянистый стул, кровавую рвоту) как проявления первично- или вторично-септической формы.

При повторных случаях заболевания, а также при чуме у привитых или получивших химиопрофилактику людей все симптомы начинаются и развиваются постепенно и переносятся легче. В практике такие состояния получили названия «малой», или «амбулаторной», чумы.

Осложнения чумы

Выделяют специфические осложнения: ИТШ, сердечно-лёгочную недостаточность, менингит, тромбогеморрагический синдром, которые и приводят к смерти больных, и неспецифические, вызванные эндогенной флорой (флегмона, рожа, фарингит и др.), что нередко наблюдают на фоне улучшения состояния.

Летальность и причины смерти

При первично-лёгочной и первично-септической форме без лечения летальность достигает 100%, чаще к 5-му дню болезни. При бубонной форме чумы летальность без лечения составляет 20–40%, что обусловлено развитием вторично-лёгочной или вторично-септической формы болезни.

Диагностика чумы

Клиническая диагностика

Заподозрить чуму позволяют клинико-эпидемиологические данные: выраженная интоксикация, наличие язвы, бубона, тяжёлой пневмонии, геморрагической септицемии у лиц, находящихся в природно-очаговой зоне по чуме, проживающих в местах, где наблюдались эпизоотии (падёж) среди грызунов или есть указание на регистрируемые случаи болезни. Каждый подозрительный больной должен быть обследован.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Картина крови характеризуется значительным лейкоцитозом, нейтрофилёзом со сдвигом формулы влево и увеличением СОЭ. В моче обнаруживают белок. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки кроме увеличения медиастинальных лимфатических узлов можно увидеть очаговую, лобулярную, реже псевдолобарную пневмонию, при тяжёлом течении - РДС. При наличии менингеальных знаков (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига) необходима спинномозговая пункция. В СМЖ чаще выявляют трёхзначный нейтрофильный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка и снижение уровня глюкозы. Для специфической диагностики исследуют пунктат бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, мочу, испражнения, СМЖ, секционный материал. Правила забора материала и его транспортировки строго регламентированы «Международными медикосанитарными правилами». Забор материала осуществляют с использованием специальной посуды, биксов, дезинфицирующих средств. Персонал работает в противочумных костюмах. Предварительное заключение дают на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму, метиленовым синим или обработанных специфической люминесцентной сывороткой. Обнаружение овоидных биполярных палочек с интенсивным окрашиванием по полюсам (биполярная окраска) позволяет предположить диагноз чумы в течение часа. Для окончательного подтверждения диагноза, выделения и идентификации культуры производят посев материала на агар в чашке Петри или на бульон. Через 12–14 ч появляется характерный рост в виде битого стекла («кружева») на агаре или «сталактиты» в бульоне. Окончательную идентификацию культуры производят на 3–5-е сутки.

Диагноз можно подтвердить серологическими исследованиями парных сывороток в РПГА, однако этот метод имеет второстепенное диагностическое значение. Изучают патологоанатомические изменения у заражённых внутрибрюшинно мышей, морских свинок через 3–7 дней, с посевом биологического материала. Аналогичные методы лабораторного выделения и идентификации возбудителя применяют для выявления эпизоотий чумы в природе. Для исследования берут материалы от грызунов и их трупов, а также блох.

Дифференциальная диагностика

Перечень нозологий, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, зависит от клинической формы заболевания. Кожную форму чумы дифференцируют от кожной формы сибирской язвы, бубонную - от кожной формы туляремии, острого гнойного лимфаденита, содоку, доброкачественного лимфоретикулёза, венерической гранулёмы; лёгочную форму - от крупозной пневмонии, лёгочной формы сибирской язвы. Септическую форму чумы нужно отличать от менингококкемии и других геморрагических септицемий. Особенно трудна диагностика первых случаев заболевания. Большое значение имеют эпидемиологические данные: пребывание в очагах инфекции, контакт с грызунами, больными пневмонией. При этом следует иметь в виду, что раннее применение антибиотиков видоизменяет течение болезни. Даже лёгочная форма чумы в этих случаях может протекать доброкачественно, однако больные всё равно остаются заразными. Учитывая эти особенности, при наличии эпидемических данных во всех случаях заболеваний, протекающих с высокой лихорадкой, интоксикацией, поражениями кожи, лимфатических узлов и лёгких, следует исключать чуму. В таких ситуациях необходимо проводить лабораторные тесты и привлекать специалистов противочумной службы. Критерии дифференциальной диагностики представлены в таблице (табл. 17-23).

Таблица 17-23. Дифференциальная диагностика чумы

Нозологическая форма	Общие симптомы	Дифференциальные критерии
Сибирская язва, кожная форма	Лихорадка, интоксикация, карбункул, лимфаденит	В отличие от чумы лихорадка и интоксикация появляются на 2–3-й день болезни, карбункул и зона отёка вокруг безболезненны, имеется эксцентрический рост язвы
Туляремия, бубонная форма	Лихорадка, интоксикация, бубон, гепатолиенальный синдром	В отличие от чумы лихорадка и интоксикация умеренные, бубон малоболезненный, подвижный, с чёткими контурами; нагноение возможно на 3–4-й неделе и позже, после нормализации температуры при удовлетворительном состоянии больного, могут быть вторичные бубоны
Гнойный лимфаденит	Полиаденит с локальной болезненностью, лихорадкой, интоксикацией и нагноением	В отличие от чумы всегда есть местный гнойный очаг (панариций, нагноившаяся потёртость, рана, тромбофлебит). Появлению локальных симптомов предшествует лихорадка, обычно умеренная. Интоксикация выражена слабо. Периаденит отсутствует. Кожа над лимфатическим узлом ярко красная, увеличение его умеренное. Гепатолиенальный синдром отсутствует
Крупозная пневмония	Острое начало, лихорадка, интоксикация, возможно отделение мокроты с примесью крови. Физикальные признаки пневмонии	В отличие от чумы интоксикация нарастает к 3–5-му дню болезни. Явления энцефалопатии не характерны. Физикальные признаки пневмонии выражены чётко, мокрота скудная, «ржавая», вязкая

Показания к консультации других специалистов

Консультации проводят, как правило, для уточнения диагноза. При подозрении на бубонную форму показана консультация хирурга, при подозрении на лёгочную форму - пульмонолога.

Пример формулировки диагноза

А20.0. Чума, бубонная форма. Осложнение: менингит. Тяжёлое течение.
Все больные с подозрением на чуму подлежат экстренной госпитализации на специальном транспорте в инфекционный стационар, в отдельный бокс с соблюдением всех противоэпидемических мер. Персонал, ухаживающий за больными чумой, должен носить защитный противочумный костюм. Предметы быта в палате, выделения больного подлежат дезинфекции.

Лечение чумы

Режим. Диета

Режим постельный в течение лихорадочного периода. Специальная диета не предусмотрена. Целесообразно щадящее питание (стол А).

Медикаментозная терапия

Этиотропную терапию необходимо начинать при подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Она включает в себя применение антибактериальных препаратов. При изучении природных штаммов чумной бактерии на территории России не обнаружено резистентности к распространённым антимикробным препаратам. Этиотропное лечение проводят по утверждённым схемам (табл. 17-24–17-26).

Таблица 17-24. Схема применения антибактериальных препаратов при лечении бубонной формы чумы

Препарат	Способ применения	Разовая доза, г	Кратность применения в сутки	Продолжительность курса, сут
Доксициклин	Внутрь	0,2	2	10
Ципрофлоксацин	Внутрь	0,5	2	7–10
Пефлоксацин	Внутрь	0,4	2	7–10
Офлоксацин	Внутрь	0,4	2	7–10
Гентамицин	В/м	0,16	3	7
Амикацин	В/м	0,5	2	7
Стрептомицин	В/м	0,5	2	7
Тобрамицин	В/м	0,1	2	7
Цефтриаксон	В/м	2	1	7
Цефотаксим	В/м	2	3–4	7–10
Цефтазидим	В/м	2	2	7–10
Ампициллин/сульбактам	В/м	2/1	3	7–10
Азтреонам	В/м	2	3	7–10

Таблица 17-25. Схема применения антибактериальных препаратов при лечении лёгочной и септической форм чумы

Препарат	Способ применения	Разовая доза, г	Кратность применения в сутки	Продолжительность курса, сут
Ципрофлоксацин*	Внутрь	0,75	2	10–14
Пефлоксацин*	Внутрь	0,8	2	10–14
Офлоксацин*	Внутрь	0,4	2	10–14
Доксициклиин*	Внутрь	0,2 на 1-й приём, затем по 0,1	2	10–14
Гентамицин	В/м	0,16	3	10
Амикацин	В/м	0,5	3	10
Стрептомицин	В/м	0,5	3	10
Ципрофлоксацин	В/в	0,2	2	7
Цефтриаксон	В/м, в/в	2	2	7–10
Цефотаксим	В/м, в/в	3	3	10
Цефтазидим	В/м, в/в	2	3	10
Хлорамфеникол (левомицетина сукцинат натрия**)	В/м, в/в	25–35 мг/кг	3	7

** Применяется для лечения чумы с поражением ЦНС.

Таблица 17-26. Схемы применения комбинаций антибактериальных препаратов при лечении лёгочной и септической форм чумы

Препарат	Способ применения	Разовая доза, г	Кратность применения в сутки	Продолжительность курса, сут
Цефтриаксон + стрептомицин (или амикацин)	В/м, в/в	1+0,5	2	10
Цефтриаксон + гентамицин	В/м, в/в	1+0,08	2	10
Цефтриаксон + рифампицин	В/в, внутрь	1+0,3	2	10
Ципрофлоксацин* + рифампицин	Внутрь, внутрь	0,5+0,3	2	10
Ципрофлоксацин + стрептомицин (или амикацин)	Внутрь, в/в, в/м	0,5+0,5	2	10
Ципрофлоксацин + гентамицин	Внутрь, в/в, в/м	0,5+0,08	2	10
Ципрофлоксацин* + цефтриаксон	В/в, в/в, в/м	0,1–0,2+1	2	10
Рифампицин + гентамицин	Внутрь, в/в, в/м	0,3+0,08	2	10
Рифампицин + стрептомицин (или амикацин)	Внутрь, в/в, в/м	0,3+0,5	2	10

* Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения.

В тяжёлых случаях рекомендуют применение в течение первых четырёх дней болезни совместимых комбинаций антибактериальных средств в дозах, указанных в схемах. В последующие дни лечение продолжают одним препаратом. Первые 2–3 дня лекарства вводят парентерально, в последующем переходят на пероральный приём.

Наряду со специфическим проводят патогенетическое лечение, направленное на борьбу с ацидозом, сердечно-сосудистой недостаточностью и ДН, нарушениями микроциркуляции, отёком мозга, геморрагическим синдромом.

Дезинтоксикационная терапия заключается во внутривенных инфузиях коллоидных (реополиглюкин, плазма) и кристаллоидных растворов (глюкоза 5–10%, полиионные растворы) до 40–50 мл/кг в сутки. Применявшиеся ранее противочумная сыворотка, специфический гамма-глобулин в процессе наблюдения оказались неэффективными, и в настоящее время в практике их не применяют, не используют также чумной бактериофаг. Больных выписывают после полного выздоровления (при бубонной форме не ранее 4-й недели, при лёгочной - не ранее 6-й недели со дня клинического выздоровления) и трёхкратного отрицательного результата, полученного после посева пунктата бубона, мокроты или крови, который проводят на 2-й, 4-й, 6-й дни после прекращения лечения. После выписки осуществляют медицинское наблюдение в течение 3 мес.

Вы найдете их список внизу страницы.

Чума - это смертельно опасное заболевание, вызываемое чумной палочкой (бактерией Yersinia Pestis ). Она может передаваться человеку через грызунов, блох, плохо приготовленную пищу и даже через вдыхаемый воздух. Улучшение санитарных условий и уровня жизни привело к тому, что вспышки чумы стали крайне редкими, хотя они все еще возникают в некоторых регионах земного шара. Защитите себя и своих близких от потенциального заражения чумой: избегайте контактов с переносящими ее животными, неукоснительно соблюдайте санитарно-гигиенические правила и немедленно обратитесь за медицинской помощью, если заподозрите, что могли заразиться этой болезнью.

Шаги

Часть 1

Профилактика чумы

Устраните подходящие для грызунов места обитания вокруг вашего дома. Чума распространяется среди крыс, которые заражаются в результате укусов блох, использующих этих грызунов в качестве хозяев. Устраните возможные места обитания крыс в своем доме и вокруг него. Проверьте, нет ли следов крыс в подсобных помещениях, густых зарослях кустарников, подвалах, гаражах и на чердаке.

О присутствии крыс можно судить по оставленным ими экскрементам. Если вы обнаружите помет крыс, сразу же уберите его. Будьте осторожны, так как чумная палочка может выжить и передаться вам при прикосновении к зараженным экскрементам.
Перед уборкой помета крыс обязательно наденьте перчатки и прикройте рот и нос (например, марлевой повязкой или носовым платком), чтобы избежать контакта с болезнетворными бактериями.

Не прикасайтесь к больным и мертвым животным. После смерти животного в его тканях или в обитающих на нем блохах может остаться активная чумная палочка. Держитесь подальше от больных или умерших животных, у которых заметны признаки чумы. Чума может передаваться живому хозяину через зараженные ткани и жидкости.

Используйте средство от блох, когда выходите на улицу. Нанесите спрей или мазь с диэтилтолуамидом, если собираетесь долго находиться на улице. Чума часто распространяется через укусы блох, которые обитают в шерсти грызунов и питаются зараженной кровью. Диэтилтолуамид и другие репелленты отпугнут блох и помогут избежать заражения.

Регулярно и тщательно мойтесь. Мойте руки и лицо водой с дезинфицирующим мылом несколько раз на протяжении дня, а также каждый раз после возвращения с улицы или контактов с животными или их пометом. Чумная палочка может проникать в организм через нежные ткани ротовой полости, носа и глаз. Тщательно соблюдайте основные правила гигиены и помните о факторах риска вокруг вас.
- Старайтесь как можно меньше прикасаться руками к лицу. Болезнь легко проникает в чувствительные ткани, и никогда не знаешь, прикасался ли недавно к чему-то, на чем могли быть болезнетворные бактерии.
Помните о симптомах чумы. Чума может не сопровождаться какими-либо симптомами в течение нескольких дней. На протяжении недели у больного начинают проявляться похожие на грипп симптомы, в том числе озноб, жар, холодный пот, тошнота и рвота. По мере развития болезни опухают и становятся чувствительными лимфатические узлы, так как организм борется с инфекцией. На поздних стадиях чума сопровождается сепсисом, то есть заражением крови, и разложением тканей организма. В конце концов наступает смерть.

Чума - одно из самых опасных инфекционных заболеваний с тяжелым течением, при котором поражаются лимфатические узлы, внутренние органы с развитием тяжелого сепсиса. Болезнь очень заразна и имеет высокий уровень летальности. В мировой истории описаны три пандемии чумы или "черной смерти", во время которых погибло более 100 миллионов человек. Возбудителя чумы так же использовали, как биологическое оружие во время войн. Чума - тяжелое заболевание, которое быстро распространяется и поражает всех, кто встретится на пути. На сегодня уровень заболевания чумой значительно снизился, но все же болезнь продолжает ежедневно поражать людей.

Этиология и патогенез заболевания

Возбудитель чумы - чумная палочка или Yersinia pestis. Бактерия устойчива во внешней среде, многие годы сохраняет свою жизнеспособность в инфицированных трупах и мокроте. Но быстро погибает при температуре 55-60° С.

Блохи Xenopsylla cheopis - основной источник чумной палочки. При укусе блохи больного чумой животного, возбудитель попадает в её организм сохраняется там. Блоха кусает здоровое животное или человека, заражая его чумой. Грызуны - переносчики этих блох. Они быстро плодятся и передвигаются, распространяя большое количество инфицированных блох, и заражая большое количество людей и животных.

Основной механизм передачи заболевания - трансмиссивный. Также возбудитель передается воздушно-капельным, алиментарным и контактным путями.

У людей входные ворота для инфекции чумы - поврежденная кожа, слизистые, пищеварительный тракт. Человек очень восприимчив к чуме, поэтому заражается сразу. После попадания чумной палочки в организм, на месте укуса блохи формируется маленькая папула с кровяным содержимым, которая быстро проходит. Возбудитель с места укуса попадает в кровоток, а далее оседает в лимфатических узлах. В лимфоузлах иерсиния размножается, развивается воспаление. Без лечения возбудитель из лимфатических узлов выходит снова в кровоток с развитием бактериемии и оседает уже на других органах, что в дальнейшем приводит к тяжелому сепсису.

Причины развития чумы

Резервуары Yersinia pestis, например захоронения больных чумой, - главная причина её развития. Возбудитель сохраняет патогенные свойства десятки лет. Поэтому вскрытие таких захоронений - главная причина развития вспышек чумы на сегодня. Также к причинам развития заболевания относятся:

контакт с животными, больными чумой;
укусы блох, клещей;
раскопки старых захоронений, исторические раскопки;
контакт с больными чумой людьми.

Данные факторы значительно способствуют быстрому распространению возбудителя чумы, увеличивая количество заболевших. Поэтому можно выделить группы риска, которые более склонны к заражению чумой. Это:

ветеринары;
археологи;
медработники;
фермеры, лесники, работники зоопарков, работники полей;
сотрудники научных лабораторий, которые работают с грызунами.

Такие лица часто контактируют с животными, которые переносят чуму или зараженных блох, а также с людьми, которые больны чумой.

Совет врача. Основные переносчики чумы - крысы. Старайтесь избегать любого контакта с ними. Так же необходимо в жилых домах контролировать наличие крыс и мышей в подвалах, и сразу ликвидировать их норы

Классификация заболевания

Чуму подразделяют на такие виды в зависимости от обширности патологического процесса:

локальная;
генерализованная;
внешне диссеминированная.

Выделяют такие формы чумы в зависимости от пораженных органов:

бубонная;
легочная:
кожная;
кишечная;
смешанная.

Сепсис - это тяжелое осложнение любой из форм чумы. Он приводит к циркуляции большого количества возбудителей в крови и поражении всех органов в организме. Вылечить такой сепсис тяжело. Зачастую он приводит к летальному исходу.

Клиническая картина чумы и осложнения

Инкубационный период длится 1-7 дней, после чего начинают появляться симптомы. Заболевание начинается резко, с появления сильной лихорадки, озноба, интоксикации и общей слабости. Симптомы быстро прогрессируют, к ним добавляются боли в мышцах и суставах. Такие больные часто возбуждены, они видят галлюцинации или бредят. С прогрессированием заболевания у людей нарушается координация, а чрезмерное возбуждение сменяется апатией. Такие пациенты чаще всего даже не могут встать с постели.

Важный симптом чумы - «меловой язык». Он становится сухим, толстым с большим слоем белого налета. Давление у таких больных обычно пониженное, также характерно уменьшение количества мочи вплоть до ее отсутствия.

Клиника заболевания может меняться в зависимости от формы. Например, для бубонной - характерно поражение лимфатических узлов. Пораженные лимфоузлы значительно увеличиваются в объеме, выступают над кожей. Они болезненные и горячие на ощупь, спаянные с окружающими тканями.

Для кожной чумы характерно появление пустул с кровянистым содержимым. Со временем пустулы вскрываются сами и на их месте появляются язвы с неровными черными краями и желтым дном. В дальнейшем дно покрывается струпом и тоже приобретает черный окрас. Такие язвы появляются по всему телу и долго заживают с формированием шрамов.

При кишечной чуме появляются резкие боли в животе, которые ничем не снимаются. Появляется рвота и диарея с кровью, частые позывы к дефекации.

При легочной форме у больных появляется тяжелый кашель, мокрота с кровью. Кашель ничем не купируется, к нему добавляется затруднение дыхания.

Для всех форм чумы характерна тяжелая лихорадка, интоксикация и стремительное нарастание симптомов.

Наиболее тяжелое осложнение чумы - сепсис. Для него характерно резкое ухудшение состояния, лихорадка, озноб, геморрагическая сыпь по всему телу. Нередко могут начинаться легочные или кишечные кровотечения. При сепсисе поражаются все органы, в первую очередь мозг, сердце и почки.

К каким врачам обращаться и прогноз заболевания

Больные могут обратиться к участковым терапевтам, пульмонологам или дерматовенерологам. Или такие пациенты вызывают скорую помощь при тяжелом состоянии. При подозрении на чуму всех больных направят к инфекционисту. Лечат чуму в условиях стационара в отдельных закрытых блоках, вход в который посторонним запрещен.

Прогноз для жизни при правильном и своевременном лечении благоприятный. Возможно полное выздоровление при ранней диагностике чумы. Но существует высокий риск летального исхода при позднем начале терапии.

Важно! При появлении первых симптомов заболевания обратитесь к доктору как можно раньше. Чума - быстротечное заболевание, которое самостоятельно вылечить невозможно, поэтому от времени обращения в больницу и будет зависеть жизнь

Диагностика чумы

Для точной диагностики у больного собирают детальный анамнез заболевания и проводят полный осмотр. Чаще всего, таких мероприятий достаточно, чтобы заподозрить чуму и изолировать больного.

Для подтверждения диагноза необходимо выделить возбудителя из организма пострадавшего. Для этого используют мокроту больного, гной из язв, содержимое пораженных лимфатических узлов и кровь.

Для определения возбудителя в биологических материалах больного, используют такие реакции как ИФА, ПЦР, реакцию непрямой гемагглютинации. Цель таких исследований состоит в том, чтобы при помощи антител выявить наличие антигенов иерсинии в организме человека. Также определяют наличие антител к чумной палочке в крови больного.

Методы лечения заболевания

Больных изолируют от окружающих. При подозрении на чуму доктор прекращает прием других пациентов, больницу закрывают на время установления диагноза. Доктор, который заподозрил чуму, отправляет экстренное сообщение в эпидемиологическую станцию. Больного с чумой транспортируют машиной скорой помощи в инфекционную больницу. В больнице их помещают в отдельные боксы с отдельным входом с улицы, а так же отдельным санузлом.

Доктор, который контактировал с больным чумой, обрабатывает себя раствором стрептомицина для предотвращения чумы. Кабинеты тоже подлежат дезинфекции. В бокс к больному чумой заходят в специальной одежде, которую надевают непосредственно перед входом.

Также проводится дезинфекция помещения, где живет больной, детальный осмотр контактных лих.

Этиотропное лечение чумы - антибиотики. Чаще всего используют Стрептомицин или Тетрациклин и их производные. Также используют симптоматическую терапию. Для снижения лихорадки вводят жаропонижающие. Для уменьшения симптомов интоксикации больному делают капельницы с солевыми растворами, реосорбилактом, гемодезом, растворами альбумина и т.п. Также проводят плазмаферез. Применяют хирургическую обработку язв на коже, накладывают стерильные повязки. При необходимости больным дают обезболивающие, противовоспалительные препараты и останавливают кровотечение.

Профилактика чумы

Сегодня в большинстве стран возбудитель чумы отсутствует. Поэтому основная мера защиты - предупреждение завоза возбудителя из опасных по данному заболеванию стран. К таким мерам относятся:

обучение людей, которые путешествуют в эпидемиологические очаги чумы;
специфическая вакцинация от чумы лиц, которые живут в неблагоприятных зонах, лиц, которые путешествуют в данные зоны;
осмотр лиц, приезжающих из неблагоприятных эпидемических зон по чуме.

Также к важным мерам профилактики относится:

изоляция больных чумой;
дезинфекция помещений и осмотр контактных лиц;
ликвидация крысиных и мышиных гнезд.

Перечисленные мероприятия не дают стопроцентной защиты от чумы. Поэтому важно беречь свое здоровье, соблюдая простые правила личной гигиены. Помните, ваше здоровье только в ваших руках.

Длится от нескольких часов до 3-6 дней. Наиболее распространённые формы чумы - бубонная и лёгочная . Смертность при бубонной форме чумы достигала 95 %, при лёгочной - 98-99 %. В настоящее время при правильном лечении смертность составляет 5-10 %

Эпидемии чумы в историческое время

Известнейшей является так называемая «Юстинианова чума » ( -), которая возникла в Восточной Римской империи и охватила весь Ближний Восток . От этой эпидемии погибло более 20 млн человек. В X веке была большая эпидемия чумы в Европе, в частности, в Польше и в Киевской Руси . В в Киеве за две недели от чумы погибло свыше 10 000 человек. В XII веке эпидемии чумы несколько раз возникали среди крестоносцев . В XIII веке в Польше и на Руси было несколько вспышек чумы.

Современное состояние

Ежегодно число заболевших чумой составляет около 2,5 тысяч человек, причём без тенденции к снижению.

Согласно имеющимся данным, по информации Всемирной организации здравоохранения с 1989 по 2004 год было зафиксировано около сорока тысяч случаев в 24 странах, причём летальность составила около семи процентов от числа заболевших. В ряде стран Азии (Казахстан, Китай, Монголия и Вьетнам), Африки (Танзания и Мадагаскар), Западном полушарии (США, Перу) случаи инфицирования людей регистрируются практически ежегодно.

При этом на территории России случаи заболевания чумой не зафиксированы с 1979 года, хотя ежегодно на территории природных очагов (общей площадью более 253 тыс. кв. км) в риске заражения находятся свыше 20 тыс. человек.

В России с 2001 по 2006 год зафиксировано 752 штамма возбудителя чумы. В данный момент наиболее активные природные очаги расположены на территориях Астраханской области, Кабардино-Балкарской и Карачаево-Черкесской республик, республик Алтай, Дагестан, Калмыкия, Тыва. Особую тревогу вызывает отсутствие систематического наблюдения за активностью очагов, расположенных в Ингушской и Чеченской Республиках.

Для России ситуация осложняется ежегодным выявлением новых заболевших в сопредельных с Россией государствах (Казахстан, Монголия, Китай), завозом через транспортные и торговые потоки из стран юго-восточной Азии специфического переносчика чумы - блох Xenopsylla cheopis .

В то же время в 2001-2003 годах в Республике Казахстан зарегистрированы 7 случаев заболевания чумой (с одним летальным исходом), в Монголии - 23 (3 летальных исхода), в Китае в 2001-2002 годах заболело 109 человек (9 летальных исходов). Прогноз эпизоотической и эпидемической ситуации в сопредельных с Российской Федерацией природных очагах Республики Казахстан, КНР и Монголии остаётся неблагоприятным.

Прогноз

В условиях современной терапии смертность при бубонной форме не превышает 5-10 %, но и при других формах процент выздоровлений достаточно высок, если лечение начато рано. В ряде случаев возможна быстротечная септическая форма заболевания, слабо поддающаяся прижизненной диагностике и лечению («молниеносная форма чумы»).

Инфицирование

Возбудитель чумы устойчив к низким температурам, хорошо сохраняется в мокроте, но при температуре 55 °C погибает в течение 10-15 мин, а при кипячении - практически мгновенно. Попадает в организм через кожу (при укусе блохи, как правило, Xenopsylla cheopis), слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, конъюнктивы.

По основному носителю природные очаги чумы подразделяют на сусликовые, сурочьи, песчаночьи, полевочьи и пищуховые. Помимо диких грызунов, в эпизоотический процесс иногда включаются так называемые синантропные грызуны (в частности, крысы и мышевидные), а также некоторые дикие животные (зайцы, лисы), являющиеся объектом охоты. Из домашних животных чумой болеют верблюды.

В природном очаге заражение обычно происходит через укус блохи, ранее питавшейся на больном грызуне, вероятность заражения значительно возрастает при включении в эпизоотию синантропных грызунов. Заражение происходит также при охоте на грызунов и их дальнейшей обработке. Массовые заболевания людей возникают при прирезке больного верблюда, снятии с него шкуры, разделке, переработке. Инфицированный человек в зависимости от формы заболевания в свою очередь может являться передатчиком чумы воздушно-капельным путём или через укус отдельных видов блох.

Блохи являются специфическим переносчиком возбудителя чумы. Это связано с особенностями устройства пищеварительной системы блох: перед самым желудком пищевод блохи образует утолщение - зоб. При укусе заражённого животного (крысы) бактерия чумы оседает в зобу блохи и начинает интенсивно размножаться, полностью закупоривая его. Кровь не может попасть в желудок, поэтому такую блоху перманентно мучает чувство голода. Она переходит с хозяина на хозяина в надежде получить свою порцию крови и успевает заразить достаточно большое количество людей, прежде чем погибнет (такие блохи живут не более десяти дней).

При укусе заражённых чумными бактериями блох у человека на месте укуса может возникнуть папула или пустула , наполненная геморрагическим содержимым (кожная форма). Затем процесс распространяется по лимфатическим сосудам без проявления лимфангита . Размножение бактерий в макрофагах лимфатических узлов приводит к их резкому увеличению, слиянию и образованию конгломерата (бубонная форма). Дальнейшая генерализация инфекции, которая не является строго обязательной, тем более в условиях современной антибактериальной терапии, может приводить к развитию септической формы, сопровождающейся поражением практически всех внутренних органов. Однако с эпидемиологических позиций важнейшую роль играют «отсевы» инфекции в лёгочную ткань с развитием лёгочной формы болезни. С момента развития чумной пневмонии больной человек сам становится источником заражения, но при этом от человека к человеку уже передаётся лёгочная форма болезни - крайне опасная, с очень быстрым течением.

Симптоматика

Бубонная форма чумы характеризуется появлением резко болезненных конгломератов, чаще всего паховых лимфатических узлов с одной стороны. Инкубационный период - 2-6 дней (реже 1-12 дней). В течение нескольких дней размеры конгломерата увеличиваются, кожа над ним может стать гиперемированной . Одновременно появляется увеличение и других групп лимфатических узлов - вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое содержимое, микроскопический анализ которого выявляет большое количество грамотрицательных с биполярным окрашиванием палочек. При отсутствии антибактериальной терапии нагноившиеся лимфатические узлы вскрываются. Затем происходит постепенное заживление свищей. Тяжесть состояния больных постепенно нарастает к 4-5-му дню, температура может быть повышенной, иногда сразу появляется высокая лихорадка, но в первое время состояние больных нередко остаётся в целом удовлетворительным. Этим объясняется тот факт, что заболевший бубонной чумой человек может перелететь из одной части света в другую, считая себя здоровым.

Однако в любой момент бубонная форма чумы может вызвать генерализацию процесса и перейти во вторично-септическую или вторично-лёгочную форму. В этих случаях состояние больных очень быстро становится крайне тяжёлым. Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после сильнейшего озноба повышается до высоких фебрильных цифр. Отмечаются все признаки сепсиса : мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность сознания, вплоть до его потери, иногда возбуждение (больной мечется в кровати), бессонница. С развитием пневмонии нарастает цианоз , появляется кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, содержащей огромное количество палочек чумы. Именно эта мокрота и становится источником заражений от человека к человеку с развитием теперь уже первичной лёгочной чумы.

Септическая и лёгочная формы чумы протекают, как и всякий тяжёлый сепсис, с проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: возможно появление мелких кровоизлияний на коже, возможны кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота кровавыми массами, мелена), выраженная тахикардия, быстрое и требующее коррекций (допамин) падение артериального давления. Аускультативно - картина двусторонней очаговой пневмонии.

Клиническая картина

Клиническая картина первичной септической или первичной лёгочной формы принципиально не отличается от вторичных форм, но первичные формы нередко имеют более короткий инкубационный период - до нескольких часов.

Диагноз

Важнейшую роль в диагностике в современных условиях играет эпидемиологический анамнез . Приезд из зон, эндемичных по чуме (Вьетнам , Бирма , Боливия , Эквадор , Туркмения , Каракалпакия и др.), или с противочумных станций больного с описанными выше признаками бубонной формы или с признаками тяжелейшей - с геморрагиями и кровавой мокротой - пневмонии при выраженной лимфаденопатии является для врача первого контакта достаточно серьёзным аргументом для принятия всех мер локализации предполагаемой чумы и точной её диагностики. Надо особо подчеркнуть, что в условиях современной медикаментозной профилактики вероятность заболевания персонала, который какое-то время контактировал с кашляющим больным чумой, весьма мала. В настоящее время случаев первичной лёгочной чумы (то есть случаев заражения от человека к человеку) среди медицинского персонала не наблюдается. Установление точного диагноза необходимо осуществить с помощью бактериологических исследований. Материалом для них является пунктат нагноившегося лимфатического узла, мокрота , кровь больного, отделяемое свищей и язв.

Лабораторная диагностика осуществляется с помощью флюоресцентной специфической антисыворотки, которой окрашивают мазки отделяемого язв, пунктата лимфатических узлов, культуры, полученной на кровяном агаре.

Лечение

В Средние века чума практически не лечилась, действия сводились в основном к вырезанию или прижиганию чумных бубонов. Никто не знал подлинной причины болезни, поэтому не было представления, как её лечить. Врачи пытались применять самые причудливые средства. В состав одного такого снадобья входила смесь из патоки 10-летней выдержки, мелко изрубленных змей, вина и 60 других компонентов. Согласно другому методу, больной по очереди должен был спать на левом боку, потом на правом. Начиная с XIII века эпидемию чумы стараются ограничить с помощью карантинов.

Впервые вакцину против чумы создал в начале XX века Владимир Хавкин .

Лечение больных чумой в настоящее время сводится к применению антибиотиков , сульфаниламидов и лечебной противочумной сыворотки. Профилактика возможных очагов заболевания заключается в проведении специальных карантинных мероприятий в портовых городах, дератизации всех судов, которые ходят международными рейсами, создании специальных противочумных учреждений в степных местностях, где водятся грызуны, выявлении эпизоотий чумы среди грызунов и борьбе с ними. Вспышки заболевания до сих пор встречаются в некоторых странах Азии , Африки и Южной Америки .

Противочумные санитарные мероприятия в РФ

При подозрении на чуму об этом немедленно извещают санитарно-эпидемиологическую станцию района. Заполняет извещение врач, заподозривший инфекцию, а его пересылку обеспечивает главный врач учреждения, где обнаружен такой больной.

Больной должен быть немедленно госпитализирован в бокс инфекционного стационара. Врач или средний медицинский работник лечебного учреждения при обнаружении больного или подозрительного на заболевание чумой обязан прекратить дальнейший приём больных и запретить вход и выход из лечебного учреждения. Оставаясь в кабинете, палате, медицинский работник должен сообщить доступным ему способом главному врачу о выявлении больного и потребовать противочумные костюмы и дезсредства.

В случаях приёма больного с поражением лёгких перед надеванием полного противочумного костюма медицинский работник обязан обработать себе раствором стрептомицина слизистые глаз, рта и носа. При отсутствии кашля можно ограничиться обработкой рук дезраствором. После принятия мер по разобщению заболевшего со здоровыми в медицинском учреждении или на дому составляют список лиц, имевших контакт с больным, с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, места работы, профессии, домашнего адреса.

До приезда консультанта из противочумного учреждения медработник остаётся в очаге. Вопрос о его изоляции решается в каждом конкретном случае индивидуально. Консультант забирает материал для бактериологического исследования, после чего можно начать специфическое лечение больного антибиотиками.

При выявлении больного в поезде, самолёте, на судне, в аэропорту, на железнодорожном вокзале действия медицинских работников остаются те же, хотя организационные меры при этом будут различными. Важно подчеркнуть, что разобщение подозрительного больного с окружающими следует начинать сразу после его выявления.

Главный врач учреждения, получив сообщение о выявлении подозрительного на чуму больного, принимает меры к прекращению общения между отделениями больницы, этажами поликлиники, запрещает выход из здания, где обнаружен больной. Одновременно организует передачу экстренного сообщения вышестоящей организации и противочумному учреждению. Форма информации может быть произвольной с обязательным изложением следующих данных: фамилия, имя, отчество, возраст заболевшего, место жительства, профессия и место работы, дата выявления, время начала заболевания, объективные данные, предварительный диагноз, принятые первичные меры по локализации очага, должность и фамилия врача, выявившего заболевшего. Одновременно с информацией руководитель запрашивает консультантов и необходимую помощь.

Однако в отдельных ситуациях может оказаться более целесообразным осуществить госпитализацию (до установления точного диагноза) в том учреждении, где находится больной в момент предположения о наличии у него чумы. Лечебные мероприятия неотделимы от профилактики заражения персонала, который должен немедленно надеть 3-слойные марлевые маски, бахилы, платок из 2 слоев марли, полностью закрывающий волосы, и защитные очки для предупреждения попадания брызг мокроты на слизистую оболочку глаз. Согласно установленным в Российской Федерации правилам, персонал в обязательном порядке надевает противочумный костюм или применяет аналогичные по свойствам противоинфекционной защиты специальные средства. Весь персонал, контактировавший с больным, остаётся для дальнейшего оказания ему помощи. Специальный медицинский пост изолирует отсек, где находится больной и лечащий его персонал, от контакта с другими людьми. В изолированный отсек должны войти туалет и процедурный кабинет. Весь персонал немедленно получает профилактическое лечение антибиотиками , продолжающееся все дни, которые он проводит в изоляторе.

Лечение чумы является комплексным и включает применение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств. Для лечения чумы наиболее эффективны антибиотики стрептомицинового ряда: стрептомицин, дигидрострептомицин, пасомицин. При этом, наиболее широко применяется стрептомицин. При бубонной форме чумы больному вводят внутримышечно стрептомицин 3-4 раза в сутки (суточная доза по 3 г), тетрациклиновые антибиотики (вибромицин, морфоциклин) в/в по 4 г/сут. При интоксикации в/в вводят солевые растворы, гемодез . Падение артериального давления при бубонной форме само по себе должно расцениваться как признак генерализации процесса, признак сепсиса ; при этом возникает необходимость проведения реанимационных мероприятий, введения допамина, установления постоянного катетера. При лёгочной и септической формах чумы дозу стрептомицина увеличивают до 4-5 г/сут, а тетрациклина - до 6 г. При формах, резистентных к стрептомицину, можно вводить левомицетина сукцинат до 6-8 г в/в. При улучшении состояния дозы антибиотиков уменьшают: стрептомицина - до 2 г/сут до нормализации температуры, но в течение не менее 3 дней, тетрациклинов - до 2 г/сут ежедневно внутрь, левомицетина - до 3 г/сут, суммарно 20-25 г. С большим успехом используется в лечении чумы и бисептол .

При лёгочной, септической форме, развитии геморрагии немедленно приступают к купированию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: проводят плазмаферез (прерывистый плазмаферез в пластикатных мешках может быть осуществлен на любой центрифуге со специальным или воздушным охлаждением при емкости её стаканов 0,5 л и более) в объёме удаляемой плазмы 1-1,5 л при замещении таким же количеством свежезамороженной плазмы. При наличии геморрагического синдрома ежесуточные введения свежезамороженной плазмы не должны быть менее 2 л. До купирования острейших проявлений сепсиса плазмаферез проводят ежедневно. Исчезновение признаков геморрагического синдрома, стабилизация артериального давления обычно при сепсисе являются основаниями для прекращения сеансов плазмафереза. Вместе с тем эффект плазмафереза в остром периоде болезни наблюдается практически немедленно, уменьшаются признаки интоксикации, снижается потребность в допамине для стабилизации артериального давления, стихают мышечные боли, уменьшается одышка.

В бригаде медицинского персонала, обеспечивающего лечение больного с лёгочной или септической формой чумы, должен быть специалист по интенсивной терапии.

В литературе

Джованни Бокаччо , «Декамерон » ( -). Герои произведения покидают заражённую болезнью Флоренцию , устанавливая примитивный карантин .
Даниэль Дефо , «Дневник чумного года». Основанное на реальных фактах повествование о Великой лондонской эпидемии 1665 года .
Ромен Роллан , «Кола Брюньон».
Эдгар По , «Маска Красной смерти», «Король Чума».
Сигрид Унсет , «Кристин, дочь Лавранса».
Марк Твен , «Янки из Коннектикута при дворе короля Артура».
Джек Лондон , «Алая чума».
Герман Гессе , «Нарцисс и Гольдмунд».
Карен Мейтленд (англ. ), «Маскарад лжецов».
Рита Мональди (англ. ), Франческо Сорти (англ. ), «Imprimatur» (), действие происходит в Риме в 1683 году.
Габриэль Гарсиа Маркес , «Любовь во время чумы».
Терри Гудкайнд , «Четвёртое правило волшебника или Храм Ветров».
Якоб Ревий (англ. ), «Чума».
Энн Бенсон «Чумные истории»
Конни Уиллис «Книга судного дня»
Салиас-де-Турнемир, Евгений Андреевич На Москве (Из времени чумы 1771 г.)
Мордовцев Даниил Лукич , «Наносная беда», . Эпидемия чумы в России, XVIII в.

В кинематографе

Фауст (режиссёр Фридрих Мурнау) (). В Европе разразилась эпидемия чумы. Фауст жертвует своей душой в обмен на мефистофелевский дар лечить людей от чумы.
Плоть и кровь (режиссёр Пол Верховен) (). Действие происходит во время Итальянских войн . Зараженная болезнью собака используется в качестве биологического оружия.
Седьмая печать (режиссёр Ингмар Бергман) (). Действие фильма происходит в XIV веке . Рыцарь Антониус Блок и его оруженосец Йонс возвращаются на родину из крестового похода в разгар эпидемии чумы в Европе .
Сказка странствий режиссёра Александра Митты (). Герои Андрея Миронова и Татьяны Аксюты странствуют по свету в поисках мальчика Мая, преодолевая всевозможные препятствия и искушения, пока в один из дней Орландо (Андрей Миронов) не побеждает ценой своей жизни жуткую ведьму Чуму.
Тюдоры (телесериал) (2007-2010). Чума в Англии в период правления Генриха VIII.
Чёрная смерть (Black Death), 2010. Режиссёр Кристофер Смит . В основе сюжета - преследование инквизицией язычников и ведьм во время эпидемии бубонной чумы в Англии в середине XIV века.
Время ведьм (Season of the Witch), 2011. Режиссёр Доминик Сена . XIV столетие. В Европе свирепствует чума. Виновницей смертоносной беды признают беззащитную девушку, подозревая её в колдовстве. Умирающий кардинал просит рыцаря Бэмена (Николас Кейдж) доставить ведьму в далёкое аббатство, где её чары должны быть разрушены.
Великолепный век (телесериал) (Muhtesem Yüzyil), 2011. Режиссеры: Дурул Тайлан, Ягмур Тайлан. Эпидемия чумы в Османской империи.
«Дьяволы» (The Devils), Великобритания, 1971. Режиссер Кен Расселл . Франция, город Луден , 1525 - 1530 годы. Главный герой фильма, губернатор горoда, отец Урбен Грандье , в условиях свирепствующей чумы, проводит много времени среди страдающих жителей, находится в непосредственном контакте с умирающими, оказывает им физическую и духовную помощь, совершает ритуальную службу перед массовыми захоронениями.

«Визит к Минотавру» , СССР, 1987. Режиссер Эльдор Урузбаев . Антонио Страдивари и его семья живет в средневековом городе, охваченном чумой. Антонио защищает дом и семью от разъяренной толпы, считающей его колдуном. Страдивари спасает от болезни своего сына, но тот уходит в монастырь.