Язвенная болезнь. Сестринская помощь при язвенной болезни презентация к уроку на тему Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки презентация

Донецкий национальный медицинский
университет им. М. Горького
Кафедра хирургии им. К.Т. Овнатаняна

Доц. Дудин А.М.

Язвенная болезнь желудка и 12п. кишки - одна из основных проблем гастроэнтерологии.

Язвенная болезнь желудка и 12п. кишки - одна из основных проблем гастроэнтерологии.
Заболевание 21 века – повышение нагрузки, требований, предъявляемых к человеку, его психике, частые стрессовые ситуации, неправильное питание.
На 1000 населения регистрируется до 5 случаев язвенной болезни.
Язвы в 12п. кишке встречаются в 5-10 раз чаще, чем в желудке.
Женщины болеют реже мужчин.

Желудок и 12 ти перстная кишка являются частыми объектами хирургических вмешательств, которые приходиться выполнять хирургам в разных условиях. Желудок располагается в эпигастральной области, вместимость его до 2 литров.

Желудок и 12 ти перстная кишка являются частыми объектами хирургических вмешательств, которые приходиться выполнять хирургам в разных условиях. Желудок располагается в эпигастральной области, вместимость его до 2 литров.
Отделы желудка: кардиальная часть, дно, тело, антральный отдел, привратник. Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек.
Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат:
диафрагмально-желудочная связка
печеночно-желудочная связка (малый сальник)
желудочно – селезеночная связка
желудочно – ободочная связка
желудочно-поджелудочная связка

Кровоснабжение – ветви чревного ствола аорты – левая желудочная артерия, печеночная и селезеночная. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.

Кровоснабжение – ветви чревного ствола аорты – левая желудочная артерия, печеночная и селезеночная. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.
Желудок иннервируется симпатическим и парасимпатическими волокнами. Симпатические нервы отходят к желудку от солнечного сплетения. Парасимпатическая иннервация – блуждающими нервами.

В желудке происходит химическая обработка пищи и порционная эвакуация ее в кишечник.

В желудке происходит химическая обработка пищи и порционная эвакуация ее в кишечник.
Кроме того, в нем вырабатывается внутренний фактор – гастромукопротеин, играющий важную роль в кроветворении.
Пища обрабатывается соляной кислотой и пепсином, образующимися из пепсиногена.
Соляная кислота – обкладочные клетки. Пепсиноген – главные клетки.

Основные и добавочные этиологические факторы:

Основные и добавочные этиологические факторы:
Основные: наличие H. Pylori
Добавочные – психологические травмы, переживания, травма головного мозга, нервной системы, нарушение режима питания, гастриты, курение, наследственность.

Морфологически язвенная болезнь желудка и 12тп кишки характеризуется наличием эрозий, острых или хронических язв.

Морфологически язвенная болезнь желудка и 12тп кишки характеризуется наличием эрозий, острых или хронических язв.
Эрозия – поверхностный дефект слизистой.
Острая язва – дефект не глубже подслизистого слоя от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре.
Хроническая язва – разрастание соединительной ткани, воспалительная инфильтрация в краях и на дне язвы. В далеко зашедших случаях – плотные, омозолелые края и дно (каллезная язва).

Пенетрация
Перфорация
Кровотечение
Малигнизация
Стенозирование просвета с нарушением эвакуации

Как вы знаете, основными жалобами больных язвенной болезнью являются боли (92%), изжога (50%), рвота (64%), тошнота (50%), отрыжка (24%).

Как вы знаете, основными жалобами больных язвенной болезнью являются боли (92%), изжога (50%), рвота (64%), тошнота (50%), отрыжка (24%).
Клиника язвенной болезни имеет свои особенности в зависимости от локализации язвы, пола, возраста больного, наличия осложнения.
При язвенной болезни секреторная функция желудка обычно повышена, отмечается гиперацидность.

Язвы кардии составляют 6-8%

Язвы кардии составляют 6-8%
Язвы большой кривизны бывают реже, как правило они злокачественные. Часто пенетрируют в сальник, брыжейку, селезенку, поджелудочную железу.
Язвы привратника – от 2 до 7% случаев заболевания. Они редко перфорируют, но часто дают кровотечения.
Язвы 12п кишки в 85% располагаются на расстоянии 2 см от привратника, в 10% - 5 см, в 5% - более 5 см от привратника.
Внелуковичные или постбульбарные язвы встречаются в 5-20% случаев. Эти язвы часто дают кровотечения, ранние стенозы.
Гигантские язвы (более 3 см в диаметре) могут локализоваться как в желудке, так и в 12-п кишке.

Прямые и косвенные признаки.
Прямые: «ниша», воспалительный вал, конвергенция складок. «Ниша» - это добавочная тень или патологическое выпячивание контура желудка, самый достоверный признак язвы.
Косвенные признаки: спастические явления, изменение перистальтики, нарушение моторики желудка, изменение тонуса, рельефа слизистой.
В 12 - перстной кишке иногда выявляются язвы, противостоящие друг другу («целующиеся» или «зеркальные»).

До появления эндоскопов с фиброволоконной оптикой основным методом диагностики язв являлся рентгенологический

Язва малой кривизны тела желудка

В 1958г. Гиршович предложил фиброскоп, имеющий волокнистую оптику.
С этого момента гастродуоденоскопия является основным в диагностике язвенной болезни.

Фиброгастродуоденоскопия

часто сопровождается выраженным болевым синдромом с рвотой. Гиперацидность! Раннее проявление сочетанных осложнений, перфорации «немых» язв.

протекает без выраженного болевого синдрома. Часто гипоацидность! В 63% случаев локализуются в желудке, кровоточат, малигнизируются.

Абсолютные – перфорация, стеноз, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, неостанавливаемое кровотечение.
Относительные показания – каллезные язвы, пенетрирующие, пилорические язвы большой кривизны и задней стенки, кардии, неуспех консервативного лечения.

Первая резекция желудка при раке выходного отдела была выполнена в 1879 г. Французским хирургом Пеаном. Больной умер на 4 сутки, вскрытия не производили.

Первая резекция желудка при раке выходного отдела была выполнена в 1879 г. Французским хирургом Пеаном. Больной умер на 4 сутки, вскрытия не производили.
Первая успешная резекция желудка произведена в 1881г в Вене Теодором Бильротом (1 способ). В 1885г. – Бильрот II.
В России первую резекция желудка выполнил Китаевский в 1881г. В 1906 г. Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни. В 30-х годах широко применялась, затем реже из-за пептических язв ГЭА.

впередиободочные – задние и передние
позадиободочные – задние и передние

1.Резекция желудка

1.Резекция желудка
Дистальная резекция 2/3 – 3/4 по Б-1
Дистальная резекция 2/3 - 3/4 по Б-2
2. Ваготомия с дренирующей операцией
Стволовая ваготомия с ГЭС
Стволовая ваготомия с пилоропластикой
Стволовая ваготомия с ГДС
Селективная ваготомия с пилоропластикой, ГДС
3.Ваготомия с резекцией желудка по Б-1 в различных модификациях, в т.ч. с сохранением привратника

Функциональная кровать

Функциональная кровать
Наблюдение(пульс, температура, АД, ЧДД, красная кровь)
Увлажненный О2
Банки, горчичники
ЛФК, массаж
Щелочные ингаляции.
Зондовое питание по схеме
Аспирация содержимого желудка по показаниям.
Обезболивание (наркотики, аналгетики).
Антибактериальная терапия
Стимуляция дыхательного центра (кордиамин)
Детоксикация в/в (глюкоза, гемодез)
Парэнтеральное питание (липофундин, альвезин)
Коррекция водно-электролитных расстройств (р-р Фокса, Рингера)
Перевязки
Активные методы детоксикации (УФО крови, ВЛОК, плазмаферез)
Борьба с парезом кишечника (прозерин, церукал, калимин, в/в 10% NaCl, гипертонические клизмы, перидуральная анестезия).

1-я группа: ранние осложнения (недостаточность швов анастомоза, культи 12ип кишки, повреждения желчных протоков, кровотечения в брюшную полость, в орган, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость, ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия)

1-я группа: ранние осложнения (недостаточность швов анастомоза, культи 12ип кишки, повреждения желчных протоков, кровотечения в брюшную полость, в орган, панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость, ателектаз легких, пневмония, тромбоэмболия)
2-я группа: поздние (язвы ЖКТ, непроходимость анастомоза, грыжи, спаечная болезнь).

Первое сообщение о прободной язве желудка принадлежит Гроссиус (1695г.)

Первое сообщение о прободной язве желудка принадлежит Гроссиус (1695г.)
Хирургическое лечение этого осложнения начало развиваться в конце 19 века.
Микулич в 1880г. Выполнил первое ушивание прободной язвы.
В России эту операцию впервые осуществил Ванах в 1897г.
По данным литературы, частота прободений колеблется от 3 до 30%. 55% прободений составляют язвы 12тп кишки, 25% - язвы малой кривизны желудка и 20% - препилорического отдела.

Мондор (1938г.) все признаки прободной язвы разделил на 2 группы:

Мондор (1938г.) все признаки прободной язвы разделил на 2 группы:
Главные симптомы – боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез. Внезапная резкая боль в животе («удар кинжалом») является ведущим признаком прободной язвы.
Побочные симптомы делятся на функциональные, физические и общие.
Функциональные признаки по Мондору: рвота, задержка стула, газов и сильная жажда.
Физические признаки, обнаруживают при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации (вынужденное положение с приведенными коленями, избегая малейших движений. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, гиперестезия кожи живота).
Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, который врач находит при пальпации, так называемый доскообразный живот. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует – «немая» перфорация (2-3%).

Бернштейн (1947г.) у мужчин описал генитальный симптом – яички подтянуты к наружному отверстию пахового канала, кожа мошонки как-бы гофрирована, половой член головкой повернут кверху.

Бернштейн (1947г.) у мужчин описал генитальный симптом – яички подтянуты к наружному отверстию пахового канала, кожа мошонки как-бы гофрирована, половой член головкой повернут кверху.
В 86% случаев определяется симптом исчезновения печеночной тупости (с-м Кларка)
При ректальном исследовании – болезненность в области дугласова пространства (с. Куленкампфа).
Общие признаки – состояние пульса, дыхания, температуры, пульс сначала бради - , потом тахикардия. Дыхание поверхностное, затрудненное.

В течении прободной язвы различают три периода:

В течении прободной язвы различают три периода:
Период шока (6-8 часов)
Период мнимого благополучия (8-10 часов)
Период прогрессирующего перитонита

Прикрытая перфорация (perforatio tecta) описана впервые в 1912г. Шницлером

Прикрытая перфорация (perforatio tecta) описана впервые в 1912г. Шницлером
Встречается в 5-8% случаев. Диагностика трудна, т.к. в брюшную полость попадает небольшое количество газа и жидкости
Характерен симптом Ратнера – Виккера (длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного)

Прикрытая перфорация

Рентген-исследование в диагностике прободных язв – ценное подспорье!

Рентген-исследование в диагностике прободных язв – ценное подспорье!
Выявляется пневмоперитонеум на обзорной ретнгенограмме в виде серповидной полоски газа под диафрагмой.
В ряде случаев применяется пневмогастрография (через тонкий желудочный зонд вводят 200-500 мл воздуха, затем делают снимки)
Очень ценным методом является лапароскопия.

Прободная язва (пневмоперитонеум) Диф. диагноз - острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, острый аппендицит, ИБС

Диф. диагноз - острый холецистит, кишечная непроходимость, острый панкреатит, почечная колика, острый аппендицит, ИБС
Должно быть законом – при подозрении на перфорацию – срочная лапаротомия или лапароскопия.

Дифференциальный диагноз

Бритье операционного поля

Бритье операционного поля
Очистительные клизмы, сифонные
Аспирация желудочного содержимого
При необходимости – инфузионная терапия соответствующими препаратами в течении 2 часов
По возможности – исследование биохимических показателей крови, ЭКГ

Подготовка к операции

Основной метод – операция. Известно более 30 способов лечения. Наиболее часто применяется простое ушивание прободного отверстия, закрытие отверстия сальником на ножке. Первичная резекция желудка - до 6 часов давность перфорации. Самый правильный - иссечение язвы с пилоропластикой.

Основной метод – операция. Известно более 30 способов лечения. Наиболее часто применяется простое ушивание прободного отверстия, закрытие отверстия сальником на ножке. Первичная резекция желудка - до 6 часов давность перфорации. Самый правильный - иссечение язвы с пилоропластикой.
Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
Последовательность операции – ревизия, ушивание отверстия, санация брюшной полости, дренирование в 4 точках трубками. На наш взгляд наиболее подходящей является сочетание стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой по Джадду. Обязательно пилоропластику завершать проведением зонда для питания.
Перитонеальный диализ – в случае гнойного перитонита.

Лечение прободной язвы

Наблюдаются при многих заболеваниях и зачастую очень трудно распознать их причину. Общим для всех больных в таких случаях является необходимость оказания им экстренной помощи.

Наблюдаются при многих заболеваниях и зачастую очень трудно распознать их причину. Общим для всех больных в таких случаях является необходимость оказания им экстренной помощи.
Первые сведения о кровотечениях приводит Авицена (Х в.) Первую резекция желудка по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, выполнил Ридигер в 1881г. Дальнейшее развитие хирургии острых желудочно-кишечных кровотечений связано с именами Спасокукоцкого, Финстерера, Юдина, Березова, Розанова, Шалимова.

Больных с желудочно –кишечными кровотечениями можно по причинам их возникновения разделить на 2 большие группы:

Больных с желудочно –кишечными кровотечениями можно по причинам их возникновения разделить на 2 большие группы:
1-я группа – больные с патологическими процессами в желудке и 12тп кишке, прежде всего как осложнение язвенной болезни. По данным различных авторов, кровотечение отмечается у 4-26% больных, страдающих этой патологией. К этой группе также относят кровотечения возникающие при полипозе желудка, распаде раковой опухоли желудка, ущемлении стенки желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при синдроме Мэллори-Вейса, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии (циррозы печени, тромбофлебит, спленомегалия, опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы).
2-я группа – больные, страдающие гипертонией, геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнью Верльгофа, Шенлейн-Геноха, лучевой болезнью, авитаминозами и др.

Основной большинства классификаций кровотечений является клиническая симптоматика

Основной большинства классификаций кровотечений является клиническая симптоматика
кровопотерю до 20% ОЦК считают средней,
свыше 20% - большой или массивной.

1-я степень – легкая и наблюдается при кровопотере до 20% ОЦК (до 1 л на 70 кг массы тела). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, бледность. Потливость, Р-90 -100 уд/мин, АД - 100-90/60 мм РТ ст. Сознание ясное, дыхание учащено незначительно. Уменьшено мочеотделение. Без компенсации кровопотери больной выживет.

2-я степень – средней тяжести. Кровопотеря от 20 до 30% ОЦК (от 1 до 1.5 л на 70 кг веса тела). Состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит медленно, тихо. Выражена бледность кожи, липкий пот, Р – 100-120 в мин, слабого наполнения, АД 90-80/50 мм рт ст, учащенное поверхностное дыхание, олигурия.
Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако со значительными расстройствами кровообращения, метаболизма и функции некоторых органов, особенно почек, печени, кишечника.

По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери

3-я степень – состояние тяжелое, наблюдается при кровопотере от 30 до 50% ОЦК (от 1.5 до 2.5 л на 70 кг веса тела). Состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичны. Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, частично теряет сознание. Р нитевидный, 130-140 в мин., АД систолическое 70-50 мм РТ ст, диастолическое не определяется. Дыхание поверхностное, редкие. Тело, конечности холодные. Появляется признак Бурштейна. При надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Нередко появляются геморрагические явления, указывающие на распространенное внутрисосудистое тромбообразование – ДВС синдром.

3-я степень – состояние тяжелое, наблюдается при кровопотере от 30 до 50% ОЦК (от 1.5 до 2.5 л на 70 кг веса тела). Состояние тяжелое или крайне тяжелое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичны. Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, частично теряет сознание. Р нитевидный, 130-140 в мин., АД систолическое 70-50 мм РТ ст, диастолическое не определяется. Дыхание поверхностное, редкие. Тело, конечности холодные. Появляется признак Бурштейна. При надавливании на конечность образуется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Нередко появляются геморрагические явления, указывающие на распространенное внутрисосудистое тромбообразование – ДВС синдром.
Без своевременной компенсации кровопотери больные погибают от гибели клеток органов ЖКТ, печени, почек, падения сердечной деятельности.

По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери

Кровопотеря 50-60% ОЦК ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности

Кровопотеря 50-60% ОЦК ведет к быстрой гибели организма от остановки сердечной деятельности

По А.А. Шалимову выделяют 3 степени кровопотери

Клиническая картина желудочно–кишечного кровотечения в основном не зависит от этиологии, а находится в прямой зависимости от количества потерянной крови.

Клиническая картина желудочно–кишечного кровотечения в основном не зависит от этиологии, а находится в прямой зависимости от количества потерянной крови.
Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса характерны для этих больных.
В отдельных случаях может наступать коллапс, больной теряет сознание, кожа восковидная, холодный пот, зрачки расширяются, нитевидный пульс не сосчитывается.
Данные А/Д и Р не всегда адекватны степени кровопотери. Исследование красной крови необходимо проводить в динамике, обязательно следить за гематокритом. Так при потере 500 мл крови Ht в пределах 40-44, до 1 л - 32-38.
Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении ОЦК и его компонентов.

гастродуоденальных кровотечений представляет трудный вопрос.

гастродуоденальных кровотечений представляет трудный вопрос.
Большую роль играет анамнез.
Язвенному кровотечению часто предшествует усиление болей, исчезающих после начала кровотечения (с-м Бергмана) 84% случаев.
Характер кровавой рвоты является важным диагностическим признаком. Так, рвота алой кровью со сгустками, как правило, является признаком кровотечения из пищевода.
Наличие «кофейной гущи» свидетельствует о геморрагии из желудка или 12тп кишки. При поступлении большого количества крови в кишечник перистальтика усиливается, что можно определить при аускультации (сим. Тейлора).
Важное значение имеет ректальное исследование. Наличие мелены – 100% признак кровотечения. При выявлении на перчатке алой свежей крови, следует думать о кровотечении из прямой кишки, сигмы.
К настоящему времени основным методом диагностики гастродуоденальных кровотечений является фиброгастродуоденоскопия.

Цитируя фразу из монографии В.С. Розанова по кровотечениям запоминаем следующее: для всех неязвенных кровотечений, независимо от возраста, степени анемии и частоты кровотечений, показано консервативное лечение.

Цитируя фразу из монографии В.С. Розанова по кровотечениям запоминаем следующее: для всех неязвенных кровотечений, независимо от возраста, степени анемии и частоты кровотечений, показано консервативное лечение.
При язвенных кровотечениях угроза для жизни настолько велика, что надо ставить вопрос о раннем хирургическом вмешательстве.
Нужно запомнить, что лечебная тактика должна определятся строго индивидуально.

После остановки кровотечения – диета Мейленграхта – чай, белый хлеб, сметана, омлет, пюре, кисель, масло.
После определения групповой и резус принадлежности крови для восполнения дефицита переливают одногрупную эритроцитарную массу ранних сроков хранения. Переливают чаще в/в капельно, но иногда струйно в несколько вен.
В/венно нативная или сухая плазма (400-600 мл), полиглюкин до 400, 5-10% р-ры альбумина 200 мл
Прямые переливания крови сейчас официально запрещены.
Восполнение ОЦК должно проводиться под контролем ЦВД (70-150 мм вод.ст)
Переливание фибриногена до 5г в сутки с аминокапроновой кислотой 5% - 200-300 мл
Аскорбиновая кислота 5% - 10-20 мл
Питуитрин 20 ЕД (4мл) в/в кап, на 5% - 500 мл глюкозы
Викасол 5мл в/в капельно
Витамины группы В
Обязательным мероприятием является подача увлажненного О2
Хлористый кальций или глюконат 10%-10,0 в/венно
Современным и эффективным методом лечения кровоточащих язв является ФГДС с возможной диатермокоагуляцией или лазерной остановкой кровотечения, клеевая аппликация.

Применяют разные способы операций.

Применяют разные способы операций.
На высоте кровотечения у резко ослабленных больных с высоким операционным риском выполняют гастротомию, клиновидное иссечение или прошивание кровоточащего сосуда нерассасывающими нитями.
При кровотечении из язвы 12п. кишки – дуоденотомию и прошивание сосуда дополняют 2-х сторонней стволовой ваготомией.
При относительной компенсации у больных язвой 12п. кишки выполняют одну из разновидностей ваготомий, дуоденотомию с иссечением или обшиванием язвы нерассасывающими нитями с последующей пилоропластикой.
Резекцию желудка выполняют при язвах желудка и очень больших пенетрирующих язвах 12п. кишки при относительно удовлетворительном состоянии больного. Ни в коем случае нельзя выполнять резекцию желудка на «выключение».

уменьшает кровоток в слизистой оболочке, способствуя гемостазу
с другой стороны – снижает кислотность, создавая условия для заживления изъязвлений.

Положительные стороны ваготомии

Пенетрация язв желудка и 12п. кишки является разновидностью перфорации и характеризуется медленным постепенным течением.

Пенетрация язв желудка и 12п. кишки является разновидностью перфорации и характеризуется медленным постепенным течением.
Чаще всего язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, ободочную кишку, ее брыжейку. Язва 12п. кишки обычно пенетрирует в поджелудочную железу, печеночно-12-перстную связку, реже в желчный пузырь с образованием внутренней фистулы.
Характерными симптомами пенетрации язвы являются боли в спине, сильные ночные боли, изменение прежнего характера болей, их постоянный характер, несмотря на энергичное лечение.

Холедоходуоденальный свищ Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы пилородуоденальной зоны. Различают 3 клинических стадии стеноза привратника:

Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы пилородуоденальной зоны. Различают 3 клинических стадии стеноза привратника:
Компенсированный стеноз – постоянной чувство тяжести в эпигастрии, периодически рвота желудочным содержимым. Натощак в желудке 200-300 мл жидкости.
Субкомпенсированный стеноз – то же + 2-3 р. В день рвота до 0,5 л и более с примесью пищи. Исхудание.
Декомпенсация – вышеуказанные явления быстро прогрессируют. Больной истощен, обезвожен. В эпигастрии «шум плеска». Визуально, перкуторно можно определить контуры перерастянутого желудка. Рвота съеденной пищей с тухлым запахом. Дисбаланс электролитов может привести к желудочной тетании с судорогами и психозом (ахлоргидрия).

Декомпенсированный стеноз привратника (через 12 часов после дачи бария) Декомпенсированный стеноз привратника (через 24 часа после дачи бария) Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни 12п. кишки, является возможность злокачественного перерождения желудочных язв. В литературе имеются лишь единичные наблюдения рака, возникшего из язвы 12п. кишки.

Одной из особенностей язвенной болезни желудка, отличающей ее от язвенной болезни 12п. кишки, является возможность злокачественного перерождения желудочных язв. В литературе имеются лишь единичные наблюдения рака, возникшего из язвы 12п. кишки.
Впервые доказал возможность возникновения рака желудка на месте язвы ученик Ценкера, Хаузер (1883г). Он пришел к следующим выводам: 1. Из хронических, особенно больших, язв желудка может возникнуть рак. 2. В начальных стадиях малигнизация происходит в слизистой края язвы. 3. Атипичное разрастание эпителия желез прогрессирует и принимает характер злокачественного роста.
По данным различных авторов, язва превращается в рак в 8-18,5% случаев.

Cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка

Cancer ex ulcere, когда рак развивается из края язвы желудка
Cancer ulcerative, когда малигнизация развивается на дне язвы
Cancer ex cicatrix, т.е. рак, развивается на месте рубца зажившей язвы
Гистологически, чаще всего обнаруживается аденокарцинома.

К сожалению нет ни одного безошибочного клинического критерия для распознавания ранних стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка.

К сожалению нет ни одного безошибочного клинического критерия для распознавания ранних стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка.
Рекомендуется пользоваться такими клиническими симптомами, как ухудшение общего состояния, потеря аппетита, отвращение к мясной пищи, снижение кислотности, появление молочной кислоты в желудочном соке.
Светлые промежутки в течении заболевания сокращаются, либо совсем исчезают. Соблюдение диеты и покоя не дает эффекта.
Медикаментозное лечение, устранявшее ранее различные диспептические расстройства, становиться малоэффективным. Появляется рвота, больной худеет.
Критерием перерождения является локализация язвы и ее размеры.

Язвы пилороантрального отдела и малой кривизны под углом желудка (в большей степени доброкачественные)

Язвы пилороантрального отдела и малой кривизны под углом желудка (в большей степени доброкачественные)
Кардиальные, субкардиальные, передней и задней стенки (чаще злокачественные)
Язвы большой кривизны (почти всегда злокачественные)
Суммируя данные литературы, можно отметить, что язвы большой кривизны малигнизируются в 90% случаев, язвы в нижней трети желудка – в 80%, в в/3 малой кривизны в 48%
Использовать локализацию и размеры язвы как абсолютный дифференциально-диагностический признак нельзя, обязательно нужно применять гистологическое исследование язвы путем биопсии через фиброгастроскоп в 5 точках (полипозиционная биопсия).

Из лабораторных методов диагностики наибольшее значение имеет цитологическое исследование промывных вод желудка.
Рентген-диагностика доброкачественных и злокачественных язв желудка в ранних стадиях является очень трудной.

Рак антрального отдела желудка

Суммируя вышеизложенное, при желудочных язвах рекомендуется активная тактика.
В наиболее яркой и лаконичной форме свое отношение к лечению язв желудка выразил великий хирург С.С. Юдин: «чем больше язва, чем глубже «ниша», чем старше больной, чем ниже кислотность, тем больше опасность возникновения рака из язвы, а следовательно, тем скорее показана резекция желудка».

Выбором оперативного вмешательства при малигнизированных язвах средней и н/3 желудка следует считать субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальником и регионарными лимфоузлами.

Выбором оперативного вмешательства при малигнизированных язвах средней и н/3 желудка следует считать субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальником и регионарными лимфоузлами.
При высоких язвах показана субтотальная проксимальная резекция желудка, при множественных язвах – гастрэктомия с удалением сальников и регионарных л/узлов.
Прогноз при малигнизированных язвах лучше, чем при первичном раке желудка.
Только раннее оперативное лечение может значительно улучшить результаты лечения хронической язвы, а следовательно и рака, возникающего из язвы.

Размер: 2.4 Mегабайта
Количество слайдов: 70

Описание презентации Презентация Современные методы диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-п по слайдам

Саратовский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета. Зав. кафедрой заслуженный деятель науки РФ, профессор Р. З. Лосев. Современные методы диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Язвенная болезнь (ЯБ). Определение понятия. ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием стойкого дефекта слизистой оболочки желудка или 12-ти перстной кишки вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной, гормональной, иммунной регуляции, основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развитием протеолиза в слизистом слое.

Предрасполагающие факторы 1. 1. Наследственность 2. 2. Длительное психоэмоциональное напряжение 3. 3. Погрешности в питании 4. 4. Вредные привычки (алкоголь, табакокурение) Ни одна из существующих теорий не раскрывает полностью всех секретов образования язвы, — об этом свидетельствует множественность гипотез. ЯБ. Этиология и патогенез

1. 1. Сосудистая теория (Р. Вирхов) Анатомические изменения сосудов в зоне язвы (тромбоз, эмболия, стеноз) 2. 2. Механическая теория (Л. Ашофф) Травмы пищевым комком слизистой оболочки желудка в области малой кривизны («желудочная дорожка») 3. 3. Воспалительная теория (В. Конечный) Гастритическое происхождение язв 4. 4. Пептическая теория (Е. Ригель) 5. 5. Теория ацидоза (П. Балинт) 6. 6. Нервно-вегетативная теория (Г. Бергманн) Гиперсекреция и гипермоторика желудка у лиц с конституциональным парасимпатическим гипертонусом. 7. 7. Иммунная теория ЯБ. Этиология и патогенез

ЯБ. Этиология и патогенез 8. 8. Нервно-рефлекторная теория (И. Греков, Н. Стражеско) Рефлекторное влияние на желудок других заболеваний брюшной полости (аппендицит, панкреатит, ЖКБ и др.) 9. 9. Кортико-висцеральная теория (К. Быков, И. Курцын) Роль ЦНС и подкорковых центров в нарушении регуляции функций желудка и 12-пк. 10. Гормональная теория Влияние ТТГ и АКТГ на желудочную секрецию 11. Нарушение моторики Дуоденостаз и недостаточность пилорического сфинктера вызывают рефлюкс и разрушение желчными кислотами и лизолецитином слизистой оболочки. Гипотонус желудка вызывает застой, гиперсекрецию и язву желудка. Гипертонус вызывает быструю эвакуацию, закисление 12-пк и язву 12-пк. 12. Инфекционная теория Продукты жизнедеятельности H. pylory разрушают слизистый барьер.

ЯБ. Этиология и патогенез. Патогенетические механизмы Факторы агрессии и и защиты Протеолиз Состояние трофики. Бикарбонатный буфер Количество и качество слизи Регенераторная способность эпителия. Гликозаминогликаны и гликопротеиды, содержащие фукозу Состояние кровоснабжения и иннервации. Нейрогуморальные влияния Нарушенная моторика Иммунные нарушения. Повышение активности ТТГ и АКТГ Продукты жизнедеятельности H. pylory

ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания 1. 1. Болевой синдром Локализация в эпигастрии, возможна иррадиация в спину, подреберья, грудную клетку Связь с характером и временем приема пищи Сезонная периодичность Локальная (точечная) болезненность при пальпации в эпигастральной области 2. 2. Диспептический синдром Изжога Отрыжка Тошнота Рвота, приносящая облегчение Возможны нарушения стула

ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания 3. 3. Неврастенический синдром Раздражительность Расстройство сна Потливость ипохондрия 4. 4. Синдром нарушения общего состояния Утомляемость Слабость Нарушение аппетита Потеря массы 5. 5. Синдром нарушения функций других органов Поджелудочной железы Печени Желчного пузыря Кишечника Сердечно-сосудистой системы

Гастритическая фаза (отсутствие язвенного дефекта, симптомы хронического гастрита) пенетрирующая язва. ЯБЯБ. . Клиническая картина, течение заболевания. Фазы клинического течения язвенной болезни Язвенно-гастритическая фаза (нестойкий дефект слизистой, быстро купирующаяся картина язвенной болезни) Висцеропатическая фаза (стойкий язвенный дефект с выраженной клинической картиной, нарушение функций других органов) Дистрофическая фаза (физическая и психическая астенизация, кахексия. Наблюдается при декомпенсированных стенозах)кровоточащая язва перфорация стеноз

ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания. Диагностика Жалобы Гипотеза диагноза Анамнез Осмотр Лабораторные данные Подтверждение гипотезы Клин. дифференц. диагностика Рентгенолог. исследование Утверждение диагноза ФГДС с биопсией

Рентгенограмма желудка Прямая проекция при язве малой кривизны, стрелкой указано втяжение большой кривизны желудка, обусловленное локальным спазмом

Прицельные рентгенограммы луковицы 12-перстной кишки Профильная, или контурная ниша на задней стенке луковицы (указана стрелкой) с воспалительным валом в виде просветления

Эндоскопическая картина желудка Язва передней стенки антрального отдела желудка: виден продольный неправильной формы язвенный дефект, покрытый белым фибрином (указан стрелкой); края язвы гиперемированы; отмечается конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы

Прицельные рентгенограммы луковицы 12-перстной кишки Ниша рельефа, или фасная ниша (указана стрелкой) с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки

Эндоскопическая картина желудка Язва малой кривизны желудка (указана стрелкой) с тенденцией к рубцеванию: видна конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы

ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания. Дифференциальная диагностика 1. 1. Заболевания органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, кишечник) 2. 2. Заболевания пищевода (эзофагиты), сердца (ИБС), легких (торакоабдоминальный синдром), позвоночника (остеохондроз) 3. 3. Симптоматические язвы

Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв. Основные критерии диагностики ЯБ Симптоматические язвы Возраст Преимущественно молодой и средний Чаще пожилой и старческий Пол Чаще встречается у мужчин Примерно с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин Наследственная предрасполо женность Выявляется часто Не характерна Клиническая картина В большинстве случаев типичная с выраженной симптоматикой Нередко малосимптомная, часто маскируется симптомами другого (основного) заболевания Длительность язвенного анамнеза Как правило, несколько лет Длительный язвенный анамнез отсутствует; нередко острое начало Наличие предшеству ющих заболеваний Не характерно; могут встречаться лишь случайные сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями Язвенный процесс нередко развивается на фоне другого (основного) заболевания (обширных ожогов, инфаркта миокарда, легочно-сердечной недостаточности, цирроза печени гиперпаратиреоза и др.) или заболеваний, по поводу которых проводилась длительная терапия противовоспалительными, в т. ч. стероидными, препаратами (ревматоидный артрит) и рядом других ульцерогенных лекарственных средств (например, резерпином)

Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв. Сезонность обострений Выражена Не характерна Локализация язвы Чаще в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в желудке Преимущественно в желудке, реже в луковице двенадцатиперстной кишки Число язв В большинстве случаев одиночный язвенный дефект Часто 2- 3 и более язв, которые нередко сочетаются с эрозиями слизистой оболочки Частота осложнений (кровотечение, перфорация) До 15- 20% Частые, могут достигать 40- 70% Средние сроки рубцевания язв при консервативном лечении 30- 35 дней - при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, 40- 45 дней - при локализации язвы в желудке Сроки рубцевания язв более длительные и зависят в значительной мере от эффективности лечения основного заболевания

ЯБ. Лечение. Для удобства выбора тактики лечения неосложненных дуоденальных язв использовали следующую классификацию ГАСТРИТИЧЕСКАЯ фаза (язвенного дефекта нет или ремиссия)) Медикаментозное лечение ЯЗВЕННО-ГАСТРИТИЧЕСКАЯ фаза (открытая язва, осложнений нет)) Медикаментозное лечение, возможна лапароскопическая ваготомия ВИСЦЕРОПАТИЧЕСКАЯ фаза (Осложненное течение или безуспешное медикаментозное лечение)) Хирургическое лечение ДИСТРОФИЧЕСКАЯ фаза Симптоматическое лечение

Основные цели медикаментозного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Купирование болевого синдрома Заживление язвенного дефекта Cанация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от H. pylori с целью предотвращения рецидивов

Основные цели рационального хирургического лечения при гастродуоденальных язвах Обязательная ликвидация патологического субстрата (унесение язвы) – источника осложнений и антигенной стимуляции Коррекция секреторной функции желудка Создание оптимальных условий для адекватной эвакуации содержимого желудка или его культи При этом не исключается эррадикация H. pylory

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Несмотря на революцию в терапии ЯБ Регистрируемая заболеваемость язвенной болезнью желудка и 12 п. к. не уменьшается. Количество больных с прободной язвой увеличивается. Количество больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается, но язвенные кровотечения в этой разнородной по этиологии группе больных составляют около 50%. При этом количество резекций желудка при язвенной болезни уменьшается. 15-20% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оперируются по поводу грозных ее осложнений и столько же нуждаются в плановом оперативном лечении В. И. Оноприев, 1995; А. С. Балалыкин, 1996; А. Г. Хасанов с соавт. ,

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва По данным международной статистики число операций по поводу не осложненной дуоденальной язвы сократилось на 75 – 80%. Вопрос в том: желательна такая ситуация для всех пациентов и оправдана ли она во всех случаях? Последнее десятилетие характеризуется ростом числа экстренных операций по поводу перфоративной (в 2 раза) и кровоточащей язвы (в 3 раза), что отразилось на повышении летальности за этот срок на 20 – 25%. Но является ли длительное медикаментозное лечение действительно равноценной альтернативой хирургического лечения? Тот кто возлагал и возлагает слишком большие надежды на консервативное лечение, будет разочарован высоким уровнем рецидивов и ожидаемых осложнений.

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва общая смертность при язвенной болезни, несмотря на возможности медикаментозного лечения, осталась такой же и не имеет тенденции к снижению; в хирургических клинических наблюдениях показатель неотложных вмешательств в связи с осложнениями растет, количество неотложных операций по сравнению с плановыми непропорционально увеличилось, что негативно сказывается на результатах операций; возрастная медиана пациентов с осложнениями язвенной болезни значительно повысилась за последние 20 лет.

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Теоретически у больных с неосложненной дуоденальной язвой есть два пути лечения болезни. При такой конкуренции плановая хирургия должна соизмеряться с факторами риска медикаментозного лечения. — — смертность при естественном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки спустя 5 лет составила – 1, 6% — при проведении медикаментозной терапии – 1%, — при раннем оперативном лечении – 0, 1%.

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Увлечение консервативными способами лечения при часто рецидивирующих и длительно протекающих язвах не излечивает болезнь, а отодвигает сроки развития ее осложнений В. И. Петров с соавт. , 1995; Е. М. Благитко,

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Оперативное лечение К К абсолютным показаниям относятся перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат глубоко пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные желудочно-кишечные кровотечения. Относительными показаниями являются висцеропатическая стадия, пенетрация, множественные язвы, сочетанные язвы, рецидивы язв после ушивания, кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет.

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Оперативное лечение Кроме того, операция показана в следующих случаях: Язвы неподдающиеся терапевтическим методам лечения (15 – 20%). Негативное отношение некоторых больных к часто повторяющимся и дорогостоящим курсам лечения. Наличие социальных и этических проблем, которые затрудняют проведение соответствующих курсов лечения.

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение В связи с появлением малоинвазивных операционных технологий показания к оперативному лечению расширяются – возможны хирургические вмешательства уже во второй язвенно-гастритической фазе

ЯБ. Оперативное лечение Арсенал хирургических вмешательств при язвенных стенозах Гастроэнтеростомия, Резекция желудка с удалением язвы или «на выключение» , Антрумэктомия с ваготомией, Ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанастомозом, СПВ с дуоденопластикой.

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение. Классификация резекционных методов 1. 1. По объему удаляемой части Субтотальные Гемирезекции Антральные 2. 2. По локализации удаляемой части Дистальные Срединные проксимальные 3. 3. По способу завершения Гастродуоденальный анастомоз (способ Б- II)) Гастроеюноанастомоз (способ Б- IIII)) Гастроеюноанастомоз на отключенной петле (по Ру)

Схематическое изображение дистальной резекции желудка 1. 1. Способ Бильрот- II 2. 2. Способ Бильрот- IIII в модификации Гофмейстера-Финстерера 3. 3. Способ Бильрот- IIII в модификации Бальфура

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение В настоящее время показания к резекции желудка сузились из-за опасности развития ПГРС и сравнительно высокой летальности. Наиболее физиологичной признана резекция по Б- II и в модификации Ру. Она применяется в основном при желудочных язвах. Расширены показания к экономным резекциям в сочетании с ваготомией и другим органосберегающим операциям. Их преимущества – физиологичность и минимальная летальность. Наиболее оптимальной признана СПВ.

Схематическое изображение ваготомии 1. 1. Стволовой 2. 2. Селективной желудочной 3. 3. Селективной проксимальной

Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (Кузин М. И. и соавт. , 1980) Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН 1. 1. пересеченные секреторные волокна блуждающих нервов вдоль малой кривизны желудка; 2. 2. «гусиная лапка» блуждающего нерва; 3. 3. скелетированная кардия и нижняя часть (4-5 см) пищевода; 4. 4. денервированная большая кривизна желудка от антрального отдела до коротких артерий желудка; 5. 5. передний и задний ствол блуждающего нерва.

Схематическое изображение пилоропластики Пунктиром обозначены линии рассечения 3. 3. По Финнею (наложение анастомоза между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой)

Схематическое изображение пилоропластики Пунктиром обозначены линии рассечения 1. 1. По Гейнеке-Микуличу (привратниковая часть желудка и двенадцатиперстная кишка рассекаются вдоль, образовавшееся отверстие ушивается в поперечном направлении) 2. 2. По Джадду (ромбовидное иссечение передней полуокружности привратника вместе с язвой)

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение Патогенетически обоснованные органосберегающие операции могут быть выполнены лапароскопическим методом (ваготомия), а также сочетанным – лапароскопическая ваготомия + дренирующая операция из мини-доступа.

Хороший результат лечения определяется прежде всего не видом оперативного вмешательства, а правильным выбором его в каждом конкретном случае, особенно при язве двенадцатиперстной кишки

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение Выбор метода операции определяется в зависимости от множества факторов: 1. 1. Фаза заболевания 2. 2. Локализация язвы 3. 3. Тип желудочной секреции 4. 4. Наличия осложнений 5. 5. Предрасположенность к ПГРС 6. 6. Состояние больного

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение При выборе метода оперирования необходимо учесть, что ваготомия воздействует на первую фазу желудочной секреции, а дренирующие операции – на вторую. Стволовая и селективная ваготомии могут выполняться только в сочетании с дренирующей операцией (из-за спазма привратника), а СПВ – в изолированном виде

Типы желудочной секреции Тип секреции Дебет-час соляной кислоты (ммоль) 1 фаза 2 фаза Нормальный 1. 1-4. 1 1. 1-5. 9 Астенический Более 4. 1 5. 9 и менее Возбудимый Более 4. 1 Более 5. 9 Инертный 4. 1 и менее Более 5. 9 Тормозной Менее 1.

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение СПВ имеет преимущество тогда, когда необходимо воздействовать лишь на первую фазу секреции (астенический тип) При возбудимом типе секреции применяется, чаще всего, СВ в сочетании с антральной резекцией или пилоропластикой При инертном и тормозном типах показана резекция желудка, выполняющая задачу унесения язвы вместе с участком желудка с нарушенной трофикой Ваготомия и дренирующие операции дают минимальную летальность, но количество рецидивов достигает 10-ти %

Операции по поводу перфорации язвы составляют около 30% всех хирургических вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при этом летальность составляет от 3 до 12% В 15-20% гастродуоденальные язвы осложняются кровотечением ЯБ. Осложнения. Перфорация

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Патогенез При перфоративных язвах аутоиммунный конфликт по типу феномена Артюса признается наиболее достоверной причиной.

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Симптоматика и диагноз Клиническое течение I. I. Период «острого живота» , шока – самый легкий для диагностики, самый приятный для исцеления. Характерные симптомы: Основные «кинжальная» боль (90%) Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки (90%) Язвенный анамнез (80%) Пневмоперитонеум (85%) (при пневмогастрографии возрастает до 96%) Вспомогательные Преперфоративные состояния Затрудненное дыхание Беспокойство, страх Вынужденные положения Рвота Гиперлейкоцитоз Жидкость в брюшной полости Симптом Щеткина не вызывается

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Симптоматика и диагноз II. Период мнимого благополучия Исчезают признаки шока Уменьшается интенсивность боли Живот становится мягче (хотя напряжение в эпигастрии почти всегда сохранено) III. Период разлитого перитонита Трудности диагностики наиболее вероятны во втором периоде, а также при прикрытых и атипичных перфорациях

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика проводится с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, чаще всего – с острым панкреатитом

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Дифференциальный диагноз №№ Признаки Весовые значения 11 Женщина 33 22 Возраст 40 лет и старше 11 33 Иррадиация боли в поясницу 44 44 Погрешность в диете 11 55 Отсутствие гастритического анамнеза 22 66 Приступ повторный 33 77 Питание повышено 22 88 Отсутствие вынужденного положения 33 99 Отсутствие двигательного беспокойства 11 1010 Живот участвует в дыхании 44 1111 Прослушивается перистальтика 33 1212 Отсутствие притупления в отлогих частях живота 22 1313 Отсутствие напряжения мышц брюшной стенки 44 1414 Печеночная тупость сохранена 33 1515 Симптом Щеткина отрицательный 33 Если суммы весов симптомов — 19 и более – ставится диагноз острого панкреатита

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Диагностический алгоритм при перфоративной гастродуоденальной язве Перфорация язвы? Рентгенологическое исследование Наличие газа Отсутствие газа ЭГДСНаличие язвы Отсутствие язвы. Операция Лапароскопия

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Лечение перфоративных язв гастродуоденальной зоны 1. При наличии показаний и условий (в сочетании со стенозом, кровотечением, пенетрацией, язвы тела желудка) – экономная резекция желудка + сел. ваготомия. 2. язвы ДПК на фоне ХДН – экономная резекция желудка + сел. ваготомия, операция Джабулея или Финнея + сел. Ваготомия. 3. Иссечение перфоративной язвы (операция Джадда) + сел. ваготомия. До развития гнойного перитонита: При гнойном перитоните: 1. Ушивание перфорационного отверстия, туалет и дренирование брюшной полости. 2. Иссечение перфоративной язвы и ушивание (операция Джадда), туалет и дренирование брюшной полости. При тяжелом состоянии больного (инсульт, инфаркт и т. п.) 1. Консервативный метод лечения: постоянная аспирация желудочного содержимого, интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, возможно лапароскопическое дренирование брюшной полости

Выбор метода операции при прободных гастродуоденальных язвах по данным математического моделирования отдаленных результатов №№ Признаки Весовые значения 11 Возраст более 30 лет 2828 22 Наличие желудочного анамнеза 1818 33 Длительность желудочного анамнеза более 1 года 2525 44 Локализация язвы в теле желудка 3131 55 Язвенный инфильтрат более 1 см в диаметре 4040 66 Твердые края язвы 4848 77 Величина прободного отверстия более 0. 5 см 4343 88 Сопутствующие хронические заболевания дыхательной и сердечнососудистой систем 2424 Если суммарный вес менее 73 – прогноз для операции ушивания благоприятен

Слайд 1

Слайд 2

ЯБ или пептическая язва это сложный патологический процесс, в основн которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в большинстве случаев инфекционного происхождения, с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищевого канала как ответа на нарушение эндогенного баланса местных факторов «агрессии» и «защиты».

Слайд 4

Слайд 5

Этиологическая причастность алиментарного фактора не является столь существенной, чем это считалось раньше, так как эпидемиологические исследования не подтвердили преимущественной распространенности ЯБ в тех регионах, где острая и пряная пища является повседневной. Курение вызывает ишемию и обладает прямым цитотоксическим воздействием на слизистую. Желудочная секреция напрямую зависит от функционального состояния нервной системы в связи с чем в лечении пептических язв широко используются седативные препараты

Слайд 6

Технология

Большую распространенность пептических язв наблюдают среди лиц, подвергающихся в силу профессиональных особенностей психо-эмоциональным и физическим перегрузкам в сочетании с неполноценным отдыхом и нарушением режима питания (врачи, телефонистки, диспетчеры, руководители, работники железнодорожного и водного транспорта). Среди лекарственных препаратов, способствующих развитию ЯБ, можно назвать НПВС (аспирин, индометацин и др.) и кортикостероиды, антибактериальные средства, дигоксин, теофиллин, резерпин, препараты железа, калия.

Слайд 7

Слайд 8

Наследственный фактор имеет значение у 30-40% больных. При первой степени родства дуоденальные язвы возникают примерно в 3 раза чаще, чем у лиц с неотягощенной наследственностью и предрасположенность к ним чаще передается по мужской линии. Установлено, что генетически детерминированы следующие признаки: повышенное количество и плотность обкладочных клеток на единицу поверхности слизистой оболочки желудка, повышенное содержание пепсиногена 1 (повышает риск возникновения язвы в 8 раз).

Слайд 9

Дуоденальные язвы в 1,5 раза чаще возникают и тяжелее протекают у лиц с группой крови 0(I)Rh+, с наличием антигенов HLA В5, В15, В35. Соотношением мужчин и женщин составляет 4:1. Считается, что женские половые гормоны в какой-то мере предохраняют от язвообразования. После наступления менопаузы соотношение язв у мужчин и женщин выравнивается. В молодом возрасте дуоденальная язва встречается в 13 раз чаще, чем желудочная, а в старших возрастных группах превалирует желудочная язва. В последние годы структура возрастной заболеваемости меняется и возрастные рамки для язвенной болезни расширились за счет увеличения количества «юношеских» и «старческих» язв.

Слайд 10

На сегодняшний день ведущими факторами в формировании язвенных поражений являются гиперпродукция хлористоводородной кислоты и инфекция Helicobacter pylori. Исследователи Б.Маршалл и Д. Уоррен в 1983 ги не подозревали, что открыли новую эру в изучении заболеваний желудка, открыв инкубатор после каникулярной недели и обнаружив рост культуры спиралевидных бактерий из биоптатов слизистой желудка, полученных от больного гастритом. Сегодня мы уже знаем, что этот микроорганизм вызывает гастриты более чем у половины населения земного шара, являясь также этиологическим фактором более 95% всех дуоденальных язв и почт и 90% доброкачественных нелекарственных язв желудка.

Слайд 11

Возможно, Н.Р. играет причинную роль в возникновении 60-70% случаев рака желудка и др. болезней. Обязательное условие существования бактерий Н.Р. – определенный оптимальный уровень рН 3-6, наличие мочевины в желудочном соке и наличие желудочного эпителия. Все штаммы Н.Р. продуцируют большое количество фермента уреазы, который гидролизирует мочевину желудочного сока, в результате чего образуется углекислый газ и аммиак. На этом факте основаны методы диагностики Н.Р. (уреазный тест). Повышенная продукция хлористоводородной кислоты имеет важное значение в развитии дуоденальной и желудочной язв. У большинства больных дуоденальной язвой базальная продукция хлористоводородной кислоты примерно втрое выше, чем у здоровых людей.

Слайд 12

Механизмы регуляции процесса секреции многообразны. Центральная стимуляция секреции инициируется мыслями о еде, видом, запахом, и вкусом пищи и начинается с активации гипоталамических ядер эфферентных волокон вагуса. Далее возбуждение передается через нервное сплетение стенки желудка множеству клеток слизистой оболочки. Растяжение желудка пищей и стимуляция компонентами пищи, аминокислотами, белками G-клеток антрального отдела приводит к высвобождению гастрина. Повышение уровня сывороточного гастрина является ключевым моментом в эндокринной стимуляции кислоты, т.к. он активирует -клетки, расположенные вокруг париетальных клеток в нижней трети желудочных желез и богатые гистамином.

Слайд 13

Гастрин связывается с поверхностными рецепторами ЕСL-клеток, в результате чего стимулируется выделение гистамина, который, в свою очередь, связывается с Н2рецептором и запускает всю внутриклеточную биохимическую цепь, результатом действия которой является выделение в просвет желез и желудка хлористоводородной кислоты. В конце желудочной фазы секреции, когда рН в антральном отделе достигает значение ниже 3, начинаются обратные процессы торможения желудочной секреции. Это связано,в первую очередь с выделением из D-клеток антрального соматостатина, угнетающего не только функцию G-клеток антрального отдела и выработку гастрина по типу «обратной связи», но и являющимся «универсальной тормозной жидкостью» для других гормонов и биологически активных веществ.

Слайд 14

В кишечную фазу секреции при попадании в 12-перстную кишку желудочного содержимого с рН ниже 4, из клеток слизистой оболочки кишки выделяется секретин, который ингибирует как желудочную секрецию, так и выделение гастрина. Ингибирующим влиянием на желудочную секрецию обладают также простагландины, воздействующие на париетальную клетку через специальный рецептор.

Слайд 15

Но наряду с агрессивными факторами (гиперпродукция хлористоводородной кислоты и пепсина, бактерии H.pylori, травматизация слизистой гастродуоденальной зоны, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка и дуодено-гастральный рефлюкс, лекарственные средства с ульцерогенным эффектом), имеются и защитные факторы. Это поверхностный эпителий и покрывающий его слизисто-бикарбонатный барьер, активную клеточную регенерацию, достаточный кровоток в слизистой оболочке, цитопротективные вещества.

Слайд 16

Традиционно считается, что в патогенезе пилородуоденальных язв большее значение имеет усиление агрессивных факторов, а при медиогастральных язвах – ослабление или несостоятельность факторов защиты. Вот почему в лечении гастро-дуоденальных язв применяется много медикаментов с самыми различными точками приложения.

Слайд 17

Локализация пептической язвы: язва желудка язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарная) сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки гастроеюнальная язва.

Классификация ЯБ (по В.Г. Передерию).

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

Слайд 25

Слайд 26

Слайд 27

При язве кардиального отдела или задней стенки желудка боль локализуется за грудиной и иррадиирует в левое плечо, напоминая стенокардию. Боль при язве пилородуоденальной зоны иррадиирует в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Боль при язве тела желудка локализуется в надчревной области слева около мечевидного отростка и никуда не иррадиирует.

Слайд 28

Характерной является ритмичность болей и связь с употреблением пищи. При локализации язвы в кардиальном отделе или на задней стенке желудка, боль появляется сразу после еды. На язву антрального(препилорического отдела желудка указывает голодная боль, возникающая через 2-3 часа после еды или поздно ночью. Боль длится, пока не наступит опорожнение желудка.

Слайд 29

Слайд 30

Слайд 31

Слайд 32

Главным признаком является боль в надчревной области через 1,5-3 часа после еды. Это голодная, ночная боль, которая проходит после приема пищи или щелочей. У больных с сопутствующим дуоденитом наблюдаются упорные ночные боли. Иногда боли не связаны с едой. Очень характерна сезонность болей с периодами и обострений осенью и весной.

Слайд 33

Слайд 34

Кроме боли больных беспокоят тошнота и рвота, которая наступает на высоте боли и, как правило, приносит облегчение. Изжога – ощущение жжения в области нижней трети грудины, она может быть эквивалентом боли, может усиливаться при изменении положения тела, наклонах книзу. Возникновение изжоги обусловлено рефлюксом, т.е. обратным поступлением содержания желудка в пищевод вследствие снижения тонуса кардиального замыкателя и повышения внутрижелудочного давления. Кроме рефлюкса, в развитии изжоги имеет значение эзофагит. Кроме того, могут наблюдаться отрыжка кислым, вздутие живота, упорные запоры с овечьим стулом.

Слайд 35

Слайд 36

При физикальном обследовании выявляют: синдром вегетативной дисфункции (повышенную потливость, красный и белый дермографизм, расстройства сна, повышенная раздражительность) локальную болезненность и напряжение мышц в надчревной области и пилородуоденальной зону усиленную перистальтику желудка и спастическое состояние толстой кишки.

Слайд 37

Верифицирует язву эндоскопически - проведение гастрофибродуоденоскопии. Каждая эндоскопия должна сопровождаться проведением биопсии для решения 3-х задач: проведение CLO-теста с целью экспресс-диагностики хеликобактерной инфекции, забор биопсийного материала для последующего посева на селективные среды, получения культуры Н.Р. и определения ее чувствительности к различным антибактериальным препаратам, проведение гистологического исследования биопсийного материала для исключения редких причин дуоденальной язвы и уточнения степени выраженности хронического гастрита.

Слайд 38

Слайд 39

Слайд 40

Дыхательный тест с мочевиной. В настоящее время наиболее чувствительный и легко выполним. Метод основан на том, что после перорального приема р-ра мочевины, меченой 13С или 14С, уреаза Н.Р. метаболизирует меченую мочевину и высвобождает меченый углекислый газ, который определяется в выдыхаемом воздухе в течение 10-30мин. В отличие от серологических реакций тест положителен при текущей инфекции Н.Р. .

Слайд 41

Слайд 42

Слайд 43

Слайд 44

Язва привратника. Характеризуется атипичным клиническим синдромом, приступами тошноты, быстрой потерей массы тела, боль утрачивает периодичность, носит постоянный характер, ноющий усиливается непосредственно после еды. Характерны кровотечения (иногда это первый признак болезни). Показатели желудочной секреции остаются нормальными, д-з подтверждается рентгенологически и эндоскопически язвенных дефектов по малой кривизне, чаще на задней стенке привратника.

Слайд 45

Гигантские язвы. Чаще выявляют у лиц пожилого возраста, имеют размеры не менее 3 см в диаметре. Они располагается на малой или большой кривизне желудка, в луковице 12-перстной кишки. Характеризуются атипичной клинической картиной – боль может напоминать почечную колику или панкреатит. Гигантские язвы длительно протекают бессимптомно и проявляются кровотечением или пенетрацией.

Слайд 46

Слайд 47

Дифференцировать ЯБ следует с симптоматическими язвами, синдромом Маллори-Вейса, синдромом Золлингера-Эллисона. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки включают стрессовые, аспирин-индуцированные, глюкокортикоидиндуцированные, гепарином, нестероидными противовоспалительными средствами. Могут возникать при остром коронарном синдроме, циррозе печени, ХПН, заболеваниях щитовидной железы, ожогах (язвы Карлинга), при злоупотреблении алкоголя и других токсикантов и т.д.

Слайд 48

Локализуются чаще в области дна и тела желудка. У больных отмечаются боль в надчревной области, изжога, тошнота, отрыжка, сухость во рту, общую слабость, тахикардию. Д-ка ФГДС, Лечение – отмена ульцерогенных препаратов, назначение Н2гимстаминовых блокаторов или блокат торов протонной помпы, сукральфата.

Слайд 49

Синдром Маллори-Вейсса – трещины- разрывы слизистой кардиального отдела желудка, непосредственной причиной их являются многоразовая рвота. Спазмы нижнего пищеводного замыкателя. Трещины-разрывы локализуются по продольной оси желудка, изредка захватывают подслизистый и мышечный слой. Клиника- кровавая рвота. Лечение – остановка кровотечениия, назначение блокаторов протонной помпы.

Слайд 50

Синдром Маллори-Вейсса Трещины - разрывы слизистой кардиального отдела желудка, непосредственной причиной их являются многоразовая рвота. Спазмы нижнего пищеводного замыкателя. Трещины-разрывы локализуются по продольной оси желудка, изредка захватывают подслизистый и мышечный слой. Клиника- кровавая рвота. Лечение – остановка кровотечениия, назначение блокаторов протонной помпы.

Слайд 51

Синдром Золлингера-Эллисона. Ульцерогенная гастринома (гастрисекретирующая нейроэндокринная опухоль), клинически проявляется рецидивирующими дуоденальными изъязвлениями, поносом (инактивация панкреатической липазы). Кислотообразующая функция – пангиперхлоргидрия. Концентрация гастрина в крови повышена. Лечение – ингибиторы протонной помпы.

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Лечебное питание Диету № 1а и 1б назначают в фазе обострения на 2-3 дня, после чего переводят на диету № 1, которая стимулирует процессы репарации слизистой оболочки, предупреждает развитие запора, восстанавливает аппетит. Цель – механическое, термическое и химическое щажение слизистой. Еда дается в вареном, но не протертом виде 5-6 раз в день. В рацион включают белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, хорошо разваренные каши, картофельное пюре, птичье мясо. Существует мнение, что назначение столов 1, 1а и 1б подходит только лицам с осложненной язвой.

«Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» - Установленный этиологический фактор. Язва желудка заживает. Лечебный режим. Серологический метод. Гиперпродукция хлористоводородной кислоты и инфекция. 1-недельная терапия. ЯБ или пептическая язва. Локализация пептической язвы. Проведение гастрофибродуоденоскопии. Дыхательный тест с мочевиной. Высокие цифры эрадикации инфекции.

«Гастрит» - Натуральный желудочный сок (HCl) и ацедин-пепсин. Классификация гастритов. Слизистая оболочка желудка при хроническом гастрите. Через желудок проходит около полутоны разнообразной пищи. Сложно скоординированные движения. Лечение. Хронический гастрит. Желудок – это полый мешок объемом всего 80 мл. Бактерия Helibacter pylori.

«Диспепсия» - Инфекционные факторы. Профилактика. Диспансерное наблюдение за детьми. Диагностика. Селективные блокаторы. Аутоиммунный гастрит. Гистологические исследования. Эзофагогастродуоденоскопия. Защитный слой. Функциональная диспепсия. Клиника. Патогенез. Антацидные препараты. Токсико-инфекционная форма. Алиментарные факторы.

«Острый аппендицит» - Содержимое желудка. Поиск феномена миграции болей. Острый аппендицит. Частый диагноз. Выздоровление. Червеобразный отросток. Правильность предполагаемого диагноза. «рассасывание» инфильтрата. Обнаружение деструктивного аппендицита. Аппендицит. Тампонами осушена правая подвздошная яма и малый таз. Удаление дивертикула.

«Профилактика заболеваний органов пищеварения» - Стресс. Факторы риска. Устранимые. Отказ от курения. Неустранимые. Неправильное питание. Наиболее распространенные заболевания пищеварительной системы. Низкая физическая активность. Правильное питание. Профилактика. Профилактика заболеваний органов пищеварения. Личная гигиена. Заболевания пищеварительной системы.

«Острый панкреатит» - Лечение больных персистирующим панкреонекрозом. Возможность применения малоинвазивных хирургических пособий. Распределение больных по полу и возрасту. Легкая степень. Частота ПОН. Тяжелый острый панкреатит. Распределение больных ОП по этиологическому фактору. Частота форм панкреонекроза. Распространенный некроз.

Всего в теме 18 презентаций

Слайд 2: Определение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК). В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного.

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5: Этиология и патогенез

наличие на слизистой желудка микроба Helicobacter pylori ; снижение резистентности слизистой в отношении желудочной кислоты; повышение продукции желудочной кислоты (например, влияние кофеина); курение; регулярное употребление нестероидных противовоспалительных лекарств, таких как, например, аспирин, ибупрофен, диклофенак и напроксен (Emox, Nalgesin) и глюкокортикоидных гормонов (преднизолон и пр.), которые напрямую повреждают слизистую; стресс.

Слайд 6: Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ:

высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты; увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; дефицит ингибитора трипсина; дефицит фукомукопротеидов; повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи; избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию; гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке; повышение образования пепсиногена; недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов; серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор; наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК - HLA В5 (в украинской популяции - В15, в русской - В14); врожденный дефицит антитрипсина; отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).

Слайд 7: Классификация по Мазуриным А.В. и соавт. (1984), с дополнениями по этиологическому фактору

1. Клинико-эндоскопическая стадия: острая язва; начало эпителизации; заживление язвенного дефекта слизистой оболочки при имеющемся гастродуодените; клинико-эндоскопическая ремиссия. 2. Фазы: обострение; неполная клиническая ремиссия; клиническая ремиссия. 3. Локализация: желудок; двенадцатиперстная кишка (луковица; луковичный отдел); двойная локализация. 4. Форма: без осложнений; с осложнениями (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз пилоруса, перивисцерит). 5. Функциональная характеристика: кислотность желудочного содержимого и моторика (повышенные, сниженные, в норме). 6. Этиологическая характеристика: Helicobacter pylori ассоциированная; Helicobacter pylori неассоциированная.

Слайд 8: Клинические проявления ЯБ

Также существуют бессимптомные язвы, однако это не традиционная ситуация (язвы, возникшие в результате приема лекарств, часто протекают без жалоб). Наиболее распространенные симптомы: 1. тупая ноющая или жгучая боль в животе, прежде всего в центральной области верхней части живота. Язвы желудка чаще болят во время еды, тогда как язвы двенадцатиперстной кишки – через пару часов после еды или на пустой желудок, а прием пищи, скорее, облегчает симптомы; 2. тошнота и/ или рвота; 3. боль, которая ослабевает во время еды или при приеме лекарств, понижающих кислотность желудочного содержимого (антацидов); 4. боль, которая усиливается через пару часов после еды или иногда также до еды; 5. боль, в результате которой Вы просыпаетесь ночью; 6. потеря веса, отсутствие аппетита. Если язва кровоточит, то у Вас могут появиться; 7. рвота, в рвотных массах может присутствовать ярко-красная кровь или коричневая кровь, напоминающая кофейную гущу; 8. кал черного цвета.

Слайд 9

Слайд 10: Клинические проявления осложнённой ЯБ

Осложненное течение ЯБ наблюдается в 10-15 % случаев, вдвое чаще у мальчиков. Кровотечение - наиболее частое осложнение ЯБ (80 % осложнений). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота "кофейной гущей", сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома, что может усыпить бдительность врача. Перфорация. (7-8 %); Перфорация язвы обычно начинается с приступа острой "кинжальной боли", которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости. Пенетрация. (1-1,5 %). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы, печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Основные клинические проявления – резкие боли, которые отдают в спину, рвота, которые не приносит облегчения, беспокоит изжога. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи. Характерный рентгенологический симптомом пенетрации - дополнительная тень контрастного вещества рядом с обследуемым органом. Деформация и пилородуоденальный стеноз. (10-12 %). Больные ощущают переполнение желудка, тошноту, отрыжку. В тяжелых случаях наблюдается рвота застойным содержимым желудка. Рвоту пациент может провоцировать сам для получения ощущения облегчения. Больной худеет. В типичных случаях наблюдается перистальтика по типу песочных часов, феномен плеска при пальпации в зоне эпигастрия.

Слайд 11

Слайд 12: Параклинические методы обследования при ЯБ

1. Лабораторные исследования. 1.1 Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии): Общий клинический анализ крови. Общий клинический анализ мочи. Анализ кала на яйца глистов. Копроцитограмма. Общий белок на белковые фракции крови. Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии. Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический (ІФА), ІФА анализ концентрации антигена HP в кале, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Интрагастральная рH -метрия. 1.2. По показаниям: Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии. Иммунограмма.

Слайд 13

2. Инструментальные исследования и критерии диагностики: Исследование желудочной секреции: Внутрижелудочная рН-метрия. Фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности). Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией, диагностика HP-инфекции проводится с целью диагностики и через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы.

Слайд 14: Эндоскопические критерии стадий ЯБ

1. Фаза обострения. а) І стадия - острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК - дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина. б) II стадия - начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве. 2. Фаза неполной ремиссии. в) III стадия - заживление язвы. На месте репарации - остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Слайд 15

3. Ремиссия Полная эпителизация язвенного дефекта (или "спокойный" рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита. При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагностика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами. Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер. Используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и ДПК. С диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к эндоскопии. Рентгенологические критерии язвы: симптом "ниши", конвергенция складок и т.д. у детей встречаются редко.

Слайд 16

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Исследование проводится однократно для скрининг диагностики сопутствующей патологии.

Слайд 17: Лечение ЯБ

Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетических механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения. При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца. 1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим. 2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы № 1а, 1б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами. При HP-ассоциированной язвенной болезни на Украине официально рекомендованы следующие схемы терапии, которые базируются на положениях 2 Маахстрихтского Консенсуса 2000 г. При лечении HP-ассоциированных форм гастритов и ЯБ в детей последовательно применяется комбинированная терапия первой и второй линии.

Слайд 18: Основные препараты, которые применяются для эрадикации HP

1. Препараты висмута. Де- нол в разовой дозе 4 мг на 1 кг массы дважды в день, или по 120 мг 2 раза в день (до 7 лет), 240 мг 2 раза в день (после 7 лет). Аналог Де- нола – украинский препарат Гастро -норм 2. Антибиотики: Амоксициллин (флемоксин-солютаб) в разовой дозе 25 мг на 1 кг весы (максимальная доза не должна превышать 1,0 г); Для детей до 7 лет 500 мг 2 раза в день, после 7 лет 1000 мг 2 раза в день. Кларитромицин (эритромицин) в дозе 7,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в 2 приёма (максимальная суточная доза не должна превышать 500 мг). Рокситромицин 5-8 мг на 1 кг веса в сутки в 2 приёма (максимальная доза - до 300 мг). 3. Нитроимидазол: метронидазол 250 (до 7 лет) 500 мг (после 7 лет) 2 раза в день или 20-40 мг на 1 кг весы. 4. Нитрофураны: фуразолидон 0,05-0,1 г 4 раза в день, до 20 мг на 1 кг весы в сутки. 5. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин 20-40 мг в сутки или ранитидин. 6. Ингибиторы протонного насоса: омепразол в разовой дозе 0,5 мг на кг весы 1-2 раза в день.

Слайд 19: Схемы рациональной антихеликобактерной терапии язвенной болезни у детей

Варианты трехкомпонентной терапии первой линии для детей (продолжительность лечение 7 дней). I. Схемы на основе висмута. 1. Дн+Фл+Ме. 2. Дн+Фл+Фур. 3. Дн+Фл+Кл. 4. Дн+Фл+Эр. II. Схемы на основе блокаторов Н2-рецепторов гистамина. 1. Фа+(Ра)+ Фл+Фур. 2. Фа+Фл+Ме.

Слайд 20

III. Схемы на основе ингибиторов протонной помпы. 1. Ом+Фл+Кл. 2. Ом+Кл+Фур. IV. Варианты квадротерапии второй линии для детей (продолжительность лечение 7 дней). 1. Дн+Фа+Фл+Фур. 2. Дн+Фа+Кл+Фур. 3. Дн+Фа+Фл+Ме. 4. Дн+Фа+Фл+Ме. 5. Дн+Ом+Фл+Фур. 6. Дн+Ом+Кл+Фур. 7. Дн+Ом+Фл+Ме. 8. Дн+Ом+Кл+Ме. Перечень сокращений названий препаратов: Дн - Де- нол Эр – эритромицин. Кл – кларитромицин. Ом - омпепразол. Ра - ранитидин. Фа – фамотидин. Фл - флемоксин - солютаб.

Слайд 21

Уход: 1. тщательно соблюдайте назначенное врачом лечение; 2. регулярно приходите на последующий контроль; 3. не курите; 4. если у Вас была язва желудка или двенадцатиперстной кишки или если у Вас имеются описанные выше симптомы, то: избегайте лекарств, которые раздражают желудок, например, аспирин, ибупрофен, диклофенак и напроксен. Вместо них принимайте парацетамол; 5. питайтесь здоровым образом. Несколько небольших приемов пищи в день лучше, чем 2–3 крупных трапезы. Соблюдайте назначенную врачом диету; 6. избегайте кофе, в том числе кофе без кофеина, алкоголя, напитков, содержащих колу, и всех продуктов и напитков, которые могут раздражать желудок. 7. отдыхайте и спите достаточное количество времени; 8. будьте физически активными и следуйте рекомендациям врача. Если жалобы сохраняются или усиливаются, проконсультируйтесь с врачом