Желудок гладкая. Желудок: строение и функции. Удаление части желудка

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Матка – очень важный орган, выполняющий функции основного предназначения женщины – вынашивания и рождения детей. Поэтому удаление этого сугубо женского органа довольно тяжело переносится в первую очередь психологически.

С одной стороны, логично, что удаление матки должно проводиться только по жизненным показаниям, когда никакие консервативные методы не дают эффекта в лечении. С другой стороны, операция удаления матки – вторая по частоте причина хирургических оперативных вмешательств в гинекологии после кесарева сечения.

Объясняется это тем, что до сих пор существует среди врачей мнение, что для женщин, не планирующих больше рожать детей, матка – это лишний багаж, и что ее проще удалить, чем лечить. Консервативное лечение многих заболеваний матки действительно очень сложное и длительное, поэтому многие женщины после 40-45 лет сами согласны на удаление матки для того, чтобы побыстрее избавиться от мучающих ее симптомов.

Показания и противопоказания для удаления матки

строение женской репродуктивной системы

1. Злокачественные опухоли тела, шейки матки и яичников . Это основное показание для удаления матки, часто с придатками и частью влагалища, в любом возрасте.

2. Миома. При определенных условиях матку удаляют при миоме.

Миома размером более 12-недельной беременности.
Быстрый прогрессирующий рост образования.
Множественные миоматозные узлы.
Миома, сопровождающаяся обильными кровотечениями, приводящими к анемии.
Миома с сомнительными результатами биопсии (подозрение на атипию).

3. Эндометриоз и аденомиоз, не поддающиеся консервативному лечению.

4. Длительные обильные менструальные кровотечения.

5. Выпадение матки.

6. Обильное послеродовое кровотечение, которое не удается остановить никакими другими методами. Показание для экстренной гистерэктомии.

Противопоказаниями к удалению матки являются:

Любые острые инфекционные заболевания.
Тяжелое течение хронических сердечных, бронхолегочных заболеваний, сахарного диабета. Таких пациенток оперируют после достаточной компенсации сопутствующей патологии.
Рак 4-й стадии с отдаленными метастазами, прорастанием в соседние органы.

Предоперационные обследования и подготовка

Осмотр шейки матки с цитологическим исследованием мазка.
Исследование микрофлоры влагалища и шейки матки. При выявлении инфекционного процесса необходимо провести его лечение.
Ультразвуковое исследование.
Гистероскопия с биопсией эндометрия.
При необходимости – МРТ или КТ органов малого таза, регионарных лимфоузлов.
За 10 дней до операции назначаются общие анализы крови, мочи, биохимический анализ, ЭКГ, определяется группа крови, проводится осмотр терапевтом.
За 8 часов до операции не разрешается прием пищи.
Накануне операции проводят очищение кишечника.
В мочевой пузырь вставляется катетер.
У пациенток с риском тромбофлебита необходимо эластичное бинтование конечностей непосредственно перед операцией.
При планировании тотальной гистерэктомии необходима санация влагалища – промывание его антисептиками.

Основные виды операций

Операция может проводиться под общим эндотрахеальным наркозом, спинномозговой анестезией или комбинированной анестезией.

В зависимости от объема удаляемых тканей операции делятся на:

Субтотальное удаление (надвлагалищная ампутация матки). Граница резекции при этой операции – внутренний зев. Сохраняется шейка матки и влагалище. Это наиболее щадящее и менее травматичное для женщины удаление.
Тотальное удаление (экстирпация матки вместе с шейкой и частью влагалищ). Экстирпация может быть проведена как вместе с придатками, так и с их сохранением.
Расширенная экстирпация (радикальное удаление) – удаление матки с шейкой, придатками, окружающей клетчаткой и лимфоузлами. Основное показание для такой операции – злокачественные новообразования тела матки, эндометрия, шейки матки и яичников.

По виду доступа и способу выполнения оперативные удаления матки делятся на:

1. Абдоминальные операции . Производятся через разрез передней брюшной стенки (прямой или поперечный). Пересекаются связки, соединяющие матку с другими органами и с крестцом, лигируются кровеносные сосуды. Матка выводится в рану, по границам удаления накладываются зажимы, орган отсекается и удаляется через операционный разрез.

Надвлагалищная ампутация требует меньше времени на мобилизацию удаляемых органов. При тотальной гистерэктомии необходимо тщательное отделение шейки матки и влагалища от мочевого пузыря.

Недостатки такой операции :

Остается шрам на животе.
Большая травматизация тканей, больший риск кровотечений и инфицирования.
Длительный послеоперационный период.
Болевой синдром.
Требуется более длительная реабилитация.

открытая операция (прямой/поперечный разрез брюшной стенки)

Однако такие операции имеют и свои преимущества :

Такой операционный доступ позволяет тщательно провести ревизию окружающей матку клетчатки, лимфоузлов и соседних органов.
Абдоминальная операция проходит быстрее, что укорачивает период наркоза. Длительность лапаротомической гистерэктомии от 40 мин до 1,5 часов.
Не требует дорогостоящего оборудования, может быть проведена в любом отделении оперативной гинекологии и бесплатно.

2. Лапароскопическое удаление матки . Через несколько проколов в брюшную полость вводится лапароскоп и специальные инструменты. Под визуальным контролем лапароскопа пересекаются все маточные связки и сосудистые пучки, матка отсекается и с помощью специальных щипцов удаляется через влагалище. Длится операция 2,5 – 3 часа.

3. Гистероскопическое удаление матки . Все манипуляции проводятся через циркулярный разрез влагалища под контролем гистероскопа. Операция сложная, требуется высокое мастерство врача и дорогостоящее оборудование. Длительность 2-2,5 часа.

Эндоскопическое удаление матки получает довольно широкое распространение. В настоящее время это наиболее часто проводимая операция при фибромиомах. Основные преимущества таких операций:

Малая травматизация тканей из-за отсутствия больших разрезов.
Короткий послеоперационный период. Через несколько часов можно вставать, выписка из стационара возможна через несколько дней.
Меньше риск кровотечений и нагноений.
Менее выраженный болевой синдром.
Отсутствие послеоперационных шрамов на животе.

Однако эндоскопические операции не всегда возможны. Не показаны они:

При больших размерах опухоли.
При злокачественных опухолях яичников, когда необходима тщательная ревизия малого таза.
При экстренных операциях.
При наличии спаечной болезни брюшной полости.
После кесарева сечения.

Послеоперационный период

После операции назначаются обезболивающие средства и антибиотики для профилактики инфекции. Катетер в мочевом пузыре оставляется на срок до одних суток. После лапароскопической и эндоскопической операции вставать разрешается через несколько часов, после абдоминальной – через сутки.

Выписка из стационара производится на 5-7 сутки.

Незначительные выделения из влагалища могут наблюдаться в течение нескольких недель.

Возможные осложнения операции

1. Осложнения во время или сразу после операции.

Повреждение во время операции мочевого пузыря или мочеточника.
Кровотечение.
Несостоятельность швов.
Острая задержка мочи.
Тромбофлебит вен таза или вен нижних конечностей.
Пельвиоперитонит.
Образование гематом с их возможным нагноением.

2. Поздние послеоперационные осложнения.

Послеоперационные грыжи.
Опущение стенок влагалища.
Недержание мочи.
Спаечная болезнь.

К последствиям удаления матки также можно отнести депрессивное состояние, часто требующее вмешательства психолога и психотерапевта.

Жизнь женщины после удаления матки

Единственным неоспоримым фактом в жизни женщины после удаления матки является то, что она не сможет забеременеть и родить ребенка. Это большая психологическая травма для женщин детородного возраста. К счастью, у молодых женщин матку удаляют все реже.

Основной контингент пациенток для таких операций – это женщины в менопаузе. Удаление матки для них также часто сопровождается большим стрессом, так как в обществе до сих пор бытует множество негативных суждений о последствиях такой операции.

Основные страхи, сопровождающие женщину перед удалением матки:

Быстрое наступление климакса со всеми его осложнениями (скачками давления, приливами, депрессией, остеопорозом).
Нарушение сексуальной жизни, исчезновение полового влечения.
Нарастание веса.
Развитие рака груди.
Потеря уважения к себе со стороны мужа.

Зачастую эти страхи необоснованны. При сохранении влагалища и шейки матки сексуальные ощущения почти не меняются, женщина способна также получать удовлетворение от полового акта. По отзывам некоторых пациенток, их сексуальная жизнь после операции стала даже ярче.

Быстрое наступление климакса действительно возможно, если вместе с маткой удаляются и яичники. Однако современная медицина способна справляться с этим осложнением, существует множество препаратов заместительной гормональной терапии. Назначает их врач, желательно гинеколог-эндокринолог.

Заболевание раком молочной железы никак не зависит от удаления матки. Другое дело, что у женщин с гормональными нарушениями он развивается чаще. Поэтому миома матки и опухоль молочной железы – это звенья одного патогенеза.

Удаление матки никак не влияет ни на продолжительность жизни, ни на ее качество.

Пациентки, которые перенесли операцию удаления матки, отмечают все-таки больше плюсов, чем минусов.

Исчезают хронические боли, кровотечения.
Нет необходимости думать о контрацепции, происходит раскрепощение в сексуальной жизни.
Нет риска развития рака этого органа.

Удалять или не удалять матку?

Если есть абсолютные показания к операции (злокачественные опухоли или профузное кровотечение), такой вопрос не стоит. Здесь речь идет о жизни и смерти.

Другое дело, если заболевание жизни не угрожает (например, миома матки – наиболее частая причина гистерэктомии в настоящее время).

В любом случае решение принимать самой женщине. Здесь многое зависит от ее психологической настроенности, информированности, а также от выбора «своего» врача.

Если врач настаивает на удалении матки, а женщина категорически не настроена это делать, нужно поискать другого врача. В 3/4 случаев удаление матки при миомах необоснованно. Существует много консервативных методов лечения, а также органосохраняющие операции. Но необходимо помнить, что консервативное лечение миомы довольно длительное, а после органосохраняющих операций () часто возникают рецидивы заболевания.

Если же женщина после 45- 50 лет не намерена длительно терпеть боли, кровотечения, не настроена на долгое лечение, нужно решиться на операцию, отбросив зачастую необоснованные страхи и настроившись на благоприятный исход.

Стоимость операции

Лапаротомическая гистерэктомия может быть проведена бесплатно по полису ОМС. Стоимость операций по удалению матки в частных клиниках зависит от вида и объема выполняемой операции, применяемого оборудования и материалов, ранга клиники, сроков пребывания в стационаре.

Стоимость лапаротомической гистерэктомии – от 9 до 30 тыс. рублей.

Лапароскопическая гистерэктомия от 20 до 70 тыс.

Гистероскопическое удаление матки обойдется от 30 до 100 тыс. рублей.

Видео: способы выполнения оперативного удаления матки – медицинская анимация

Желудок (ventriculus s. gaster) служит вместилищем для пищи и подготовки ее к пищеварению. Пищевые частицы под влиянием желудочного сока разрыхляются, пропитываются пищеварительными ферментами. Многие микроорганизмы, попавшие в полость желудка, погибают под действием желудочного сока. При сокращении мышц желудка пищевая кашица подвергается и механической обработке, затем эвакуируется в следующие отделы пищеварительной системы. Установлено, что в слизистой оболочке вырабатывается особое вещество, стимулирующее кроветворение (фактор Касла).

В желудке различают кардиальную часть, дно, тело и пилорическую часть (рис. 230).

Кардиальная часть (pars cardiaca) сравнительно небольшая, располагается на месте вхождения пищевода в желудок, и соответствует XI грудному позвонку. При впадении пищевода в желудок имеется кардиальное отверстие (ostium cardiacum). Кардиальная часть слева отграничена от свода желудка вырезкой (incisura cardiaca).

Дно желудка (fundus ventriculi) представляет собой самую высокую часть желудка и находится слева под диафрагмой. В ней всегда имеется скопление воздуха.

Тело желудка (corpus ventriculi) занимает среднюю его часть.

Пилорическая часть (pars pylorica) начинается от угловой вырезки (incisura angularis), находящейся на малой кривизне, и заканчивается пилорическим сфинктером (m. sphincter pylori). В пилорической части различают три отдела: преддверие (vestibulum pylori), пещеру (antrum pyloricum), канал (canalis pyloricus). Vestibulum pylori располагается в начальном отделе пилорической части, а затем переходит в antrum pyloricum, представляющее суженную часть; canalis pyloricus находится в области сфинктера. Знание этих частей является важным для описания локализации многих патологических изменений при болезнях желудка. Привратник желудка (pylorus) ведет в отверстие (ostium pyloricum), открывающееся в полость двенадцатиперстной кишки.

Все части желудка имеют переднюю и заднюю стенки (paries ventriculi anterior et posterior), которые соединяются в малую кривизну желудка (curvatura ventriculi minor), обращенную вогнутостью вправо, и большую кривизну (curvatura ventriculi major), обращенную выпуклостью влево.

Форма желудка . У трупа желудок имеет форму реторты, что обусловлено потерей тонуса мышечной оболочки и мышечного слоя слизистой оболочки. Под давлением газов желудок растягивается и увеличивается. У живого человека пустой желудок напоминает кишку и только при наполнении пищей расширяется. Форма желудка во многом зависит от конституции человека.

Желудок формы рога . Чаще бывает у людей брахиморфного сложения. Он расположен длинной осью слева направо (рис. 231).

Желудок формы рыболовного крючка . Тело желудка опускается. На месте соединения тела и пилорической части имеется угол (рис. 232). Пилорический сфинктер располагается несколько выше нижнего полюса желудка. Желудок подобной формы встречается у нормостеников - людей среднего роста и телосложения.

Желудок формы чулка . В какой-то степени напоминает желудок формы рыболовного крючка. Отличительной особенностью является то, что нижний полюс желудка расположен значительно ниже, чем сфинктер пилорической части (рис. 233). В связи с этим пилорическая часть желудка имеет восходящее направление. Подобная форма чаще встречается у лиц долихоморфного сложения.

Топография желудка . Желудок находится в брюшной полости в regio epigastrica. Продольная ось желудка проецируется левее позвоночника. Место впадения пищевода в желудок с левой стороны соответствует телу XI грудного позвонка, а сфинктер привратника располагается справа от XII грудного, иногда I поясничного позвонка. Свод желудка соприкасается с левым куполом диафрагмы. При этом верхняя граница соответствует V левому ребру по среднеключичной линии. Пустой желудок не опускается ниже linea biiliaca (линия между гребнями подвздошных костей). Передняя стенка желудка в кардиальной и пилорической частях по малой кривизне покрыта печенью. Передняя стенка тела желудка соприкасается с париетальной брюшиной передней стенки живота (рис. 234). Задняя стенка в области свода и большой кривизны соприкасается с селезенкой, надпочечником, верхним полюсом почки и поджелудочной железой, а в области нижних 2 / 3 большой кривизны - с поперечной ободочной кишкой.

Стенка желудка . В ее состав входят слизистая оболочка (tunica mucosa) с подслизистым слоем (tela submucosa), мышечная оболочка (tunica muscularis) и серозная оболочка (tunica serosa).

Слизистая оболочка покрыта однослойным призматическим эпителием (кишечный тип), который обладает свойством выделять апикальным концом (обращен к полости желудка) мукоидный секрет (слизь). Слизь защищает стенку желудка от действия пепсина и хлористоводородной кислоты, препятствуя самоперевариванию слизистой оболочки. Помимо того, слизь служит защитным слоем для слизистой оболочки при действии грубой пищи. Эпителий желудка располагается на соединительнотканной собственной пластинке слизистой оболочки, состоящей из эластических волокон, рыхлой соединительной ткани и форменных элементов (фибробласты, лимфоциты, лейкоциты). В подслизистом слое встречаются узелки лимфатической ткани (folliculi lymphatici gastrici). На границе с ним имеется мышечный слой (lamina muscularis mucosae). Сокращение этих мышц вызывает в слизистой оболочке образование складок (plicae gastricae) (рис. 235). Эти складки в области свода и большой кривизны расположены без определенного порядка, и по малой кривизне ориентированы продольно. Они хорошо видны при рентгенографии пустого желудка. На слизистой оболочке, помимо складок, имеются поля и ямки. Желудочные поля (areae gastricae) очерчены мелкими бороздами, разделяющими поверхность слизистой оболочки на участки, где заложены устья пищеварительных желез (рис. 236). Желудочные ямки (foveolae gastricae) представляют собой втяжения эпителия в собственный слой слизистой оболочки. На дне ямок открываются протоки пищеварительных желез.

236. Поверхность слизистой оболочки желудка, снятой в падающем свете. ×200

Железы . Различают три типа желез: кардиальные (gll. cardiacae), фундальные (gll. gastricae) и пилорические (gll. pyloricae). Кардиальные железы являются простыми трубчатыми. Их секреторные отделы локализуются в собственном слое слизистой оболочки. Вырабатывают слизеподобный секрет с примесью фермента дипептидазы, способной расщеплять белки до аминокислот, гликолитический фермент для расщепления углеводов, а также секрет щелочной реакции. Все железы желудка могут возбуждаться при действии пищевых веществ или нервных импульсов вегетативной нервной системы.

Фундальные железы имеют форму разветвленных трубок, которые открываются в желудочных ямках, выстланных эпителием желудка. Железы образованы главными, обкладочными и добавочными клетками. Главные и обкладочные клетки выделяют желудочный сок, содержащий хлористоводородную кислоту. Добавочные клетки находятся вблизи перешейка желез и выделяют слизь щелочной реакции, напоминающую слизь, выделяемую призматическим эпителием слизистой оболочки желудка.

Пилорические железы более ветвистые, чем кардиальные и фундальные. Пилорические железы образованы различными клетками, продуцирующими пепсин и слизистый секрет.

Подслизистый слой желудка хорошо развит, состоит из рыхлой соединительной ткани с густыми сосудистыми и нервными сплетениями. Мышечная оболочка условно разделяется на три слоя: наружный продольный (stratum longitudinale), средний круговой (stratum circulare) и внутренний (stratum internum), состоящий из косых волокон (librae obliquae) (рис. 237). Циркулярный и продольный слои лучше всего развиты в пилорической части, хуже в своде и верхней части тела желудка. Продольный слой четко выделяется на малой и большой кривизне желудка. Он начинается с пищевода и заканчивается в пилорической части. При сокращении продольного слоя желудок укорачивается, изменяется форма большой и малой кривизны. Внутренний мышечный слой с кардиальной части проходит по малой кривизне, давая порции к телу передней и задней стенок, большой кривизне желудка. При его сокращении увеличивается вырезка кардиальной части, а также подтягивается большая кривизна. Циркулярные мышечные волокна опоясывают желудок, начиная с пищеводного отверстия и кончая пилорическим сфинктером, который является также производным этого мышечного слоя. Пилорический сфинктер (m. sphincter pylori) имеет форму кольца толщиной 4-5 мм.

Слизистая оболочка за счет сокращения lamina muscularis mucosae плотно охватывает пищевой комок. Мышечная оболочка стенки желудка также обладает собственным тонусом. В желудке давление повышается до 40 мм, а в пилорической части - до 150 мм рт. ст. Следует выделять тонические и периодические виды сокращения мышцы желудка. При тоническом сокращении она постоянно сокращена и стенка желудка активно приспосабливается к пищевому комку. Периодические сокращения возникают примерно каждые 18-22 с. в области свода и постепенно распространяются в направлении пилорического сфинктера. Пищевая кашица плотно контактирует со стенкой желудка. Периодические волны кругового слоя снимают с поверхности пищевого комка слой переваренной кашицы и собирают ее в пилорической части. Пилорический сфинктер практически всегда закрыт. Он открывается тогда, когда в пилорической части наступает ощелачивание содержимого. В этом случае порция полужидкой кашицы выбрасывается в двенадцатиперстную кишку. Как только кислая порция пищи достигает начального отдела двенадцатиперстной кишки, сфинктер замыкается до момента, пока не происходит нейтрализация желудочного сока. Твердая пища длительно задерживается в желудке, жидкая - поступает в кишечник быстрее.

Серозная оболочка покрывает желудок со всех сторон, т. е. интраперитонеально. Брюшина снаружи содержит мезотелий, расположенный на соединительнотканной основе, имеющей шесть слоев.

Связки желудка . Связки желудка и других органов пищеварительной системы представляют собой не такие связки, которые имеются в опорно-двигательном аппарате, а являются утолщенными листками брюшины.

Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) - листок брюшины, переходящий с диафрагмы на пищевод и кардиальную вырезку желудка. В толще связки проходит пищеводная артериальная ветвь от левой желудочной артерии.

Диафрагмально-желудочная связка (lig. phrenicogastricum), как и предыдущая, представляет собой листок диафрагмальной брюшины, который, спустившись с диафрагмы, прикрепляется к своду желудка.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale): в ее состав входят два листка брюшины, переходящие с передней и задней стенок в верхней части большой кривизны желудка к висцеральной поверхности селезенки. В толще связки проходят сосуды к дну желудка.

Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) соединяет 2 / 3 большой кривизны желудка с поперечной ободочной кишкой. Представляет сросшиеся между собой листки верхней части большого сальника. В связке проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вена желудка.

Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) - двуслойный листок, натянутый между воротами печени и малой кривизной желудка. Связка представляет собой преобразованную вентральную брыжейку, существовавшую в эмбриональном периоде развития. В верхней части связка тонка и прозрачна, а ближе к пилорическому сфинктеру более утолщена и напряжена.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) и привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum), образованные одним листком брюшины, видны при рассечении lig. gastrocolicum. При этом освобождается большая кривизна желудка, которую можно поднять, а затем проникнуть в сальниковую сумку (bursa omentalis).

У новорожденного желудок длинником ориентирован вертикально. Свод и тело расширены, а пилорическая часть сужена. Пилорическая часть относительно длиннее по отношению к другим частям желудка. Объем желудка у новорожденного составляет 30 мл; под влиянием пищи он увеличивается в течение года до 300 мл. К периоду полового созревания объем желудка достигает 1700 мл. У детей больше клеток, вырабатывающих липазу и лактазу, что способствует расщеплению питательных веществ молока.

Рентгенограммы желудка

Рентгенографическое исследование желудка является частой процедурой в клинике и поликлинике. Чаще всего проводят контрастирование бариевой массой, воздухом в сочетании с париетографией (введение газа в брюшинную полость) в виде обзорных и прицельных снимков.

На обзорном снимке выявляются общие контуры и форма желудка. На нем видны свод, содержащий пузырь газа, кардиальная часть, тело, пилорическая часть. Большое значение имеют контуры желудка, которые отражают внутренний рельеф. При перистальтике желудка на большой и малой кривизне образуются циркулярные втяжения за счет сокращения мышц. В случае изменения кардиальной части и свода желудка необходимо определить отношение к диафрагме, ширину и глубину угла между пищеводом и сводом желудка. Очень важно проследить медиальный контур свода желудка и обращенную к нему стенку пищевода, а затем кардиальную часть. В норме эти отделы имеют ровную поверхность.

Канал сфинктера имеет длину 1 см, диаметр 2-3 мм и открывается в центральной части луковицы двенадцатиперстной кишки.

При незначительном заполнении желудка, особенно жидкой взвесью бариевой массы, она распределяется преимущественно между складками; в теле желудка 4-5 складок шириной 3-5 мм. В области свода и пилорической части они имеют косое положение. На прицельном снимке выявляют какую-либо деталь строения желудка, например состояние складок его тела. Эти снимки весьма ценны для рентгенодиагностики.

Париетограммы можно выполнить только при контрастировании брюшной полости и желудка воздухом. Этот метод весьма эффективный, с его помощью выявляется наружный и внутренний рельеф стенки желудка. Снимки выполняются в передней проекции.

text_fields

arrow_upward

(ventriculus, gaster) — наиболее расширенная часть пищеварительной трубки. Расстояние от резцов до желудка составляет приблизительно 40 см, что учитывается при его зондировании. Желудок имеет вид изогнутого мешка (см. Атл.), асимметрично расположенного в полости брюшины: большая часть его (5/6) находится слева, а меньшая (1/6) — справа от срединной плоскости тела. Длинная ось желудка направлена слева сверху и сзади — вправо вниз и вперед. Выпуклый край желудка — большая кривизна — обращен влево и частично вниз и прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки; короткий вогнутый край — малая кривизна — повернут вправо и вверх (см. Атл.). На верхнем левом конце малой кривизны, на уровне XI грудного позвонка, в желудок открывается пищевод. Часть желудка, окружающая отверстие пищевода, называется кардиальной. Правый конец малой кривизны ограничивает привратник желудка. Он заметен в виде перехвата, соответствующего положению круговой мышечной заслонки, которая лежит на границе желудка и двенадцатиперстной кишки. Сзади к желудку прилегают селезенка, поджелудочная железа и левая почка.

Строение желудка

text_fields

arrow_upward

В желудке различают дно (свод), тело и привратниковую часть (рис. 4.11, А).

Дно (свод)

Дно (свод) располагается слева и несколько выше от впадения пищевода и отделяется от него кардиальной вырезкой. Выпуклость дна прилежит к левому куполу диафрагмы. На рентгеновских снимках в этой части желудка виден воздушный пузырь (рис. 4.11, Б).

Рис. 4.11. Желудок:
А — вид спереди, без серозной оболочки и со вскрытыми слоями мышечной оболочки; 1 — брюшная часть пищевода; 2 — область входа в желудок; 3 — привратник; 4 — большая кривизна; 5 — малая кривизна, 6 — свод; 7 — тело желудка; 8 — продольный слой мышечной оболочки (почти на всем протяжении желудка снят); 9 — слой кольцевых мышц (в двух местах снят); 10 — слой косых мышц;
Б — рентгенограмма желудка при среднем наполнении его контрастной массой, XII — двенадцатое ребро; III — третий поясничный позвонок. Стрелка показывает на газовый пузырь в желудке.

Тело

Тело занимает положение почти вертикальное, слегка скошенное к срединной плоскости, частично прилежит к передней брюшной стенке. Дно и тело объединяют в фундальный отдел.

Привратниковая часть

Привратниковая часть, прикрытая нижним краем печени, изгибаясь, заходит вправо за срединную плоскость, поворачивает кверху и поднимается до уровня I поясничного позвонка, где и располагается привратник.

Область входа в желудок прикреплена связками к диафрагме, а привратниковая часть — к задней брюшной стенке; остальные отделы подвижны и могут смещаться в довольно значительных пределах в зависимости от степени наполнения органа. Нижняя граница желудка при сильном наполнении может опуститься до уровня пупка, при среднем — лежит выше него на 7-10 см. Вместимость желудка варьирует и в среднем достигает 3 л.

Форма желудка

text_fields

arrow_upward

Форма желудка также очень изменчива. Она зависит не только от степени наполнения органа и тонуса его стенок, но и от положения тела, упитанности, телосложения и возраста человека. Наиболее распространены формы желудка в виде рога, крючка или чулка. Форма желудка на трупе, обычно сравниваемая с химической ретортой, резко отличается от его формы у живого человека при вертикальном положении тела. У живого человека можно рентгенологически исследовать изменения формы желудка после наполнения его контрастной массой. Вместимость желудка различается у мужчин и женщин — 2,3 л и 1,9 л соответственно. У женщин он занимает несколько более косое положение, чем у мужчин.

Строение стенки желудка

text_fields

arrow_upward

Стенка желудка, как и других отделов желудочно-кишечного тракта, состоит из четырех слоев.

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка образует большое число складок (рис. 4.12), которые по мере наполнения желудка расправляются и даже совершенно сглаживаются.

Рис. 4.12. Слизистая оболочка желудка

Рис. 4.12. Слизистая оболочка желудка:
1 — складки слизистой оболочки;
2 — слизистая оболочка;
3 — мышечная оболочка;
4 — пилорическое отверстие;
5 — мышца пилорического сфинктера;
6 — кардиальное отверстие;
7 — слизистая оболочка пищевода

Поверхность слизистой оболочки покрыта однослойным призматическим эпителием, клетки которого вырабатывают слизь, и образует многочисленные углубления — желудочные ямки (рис. 4. 13.) На дне ямок открываются выводные протоки трубчатых желез (до 100 на 1 мм 2). В различных частях желудка железы отличаются по строению и клеточному составу (см. Атл). В кардиальном отделе секреторные отделы желез небольшие и состоят преимущественно из клеток, выделяющих слизь. Среди них разбросаны одиночные клетки, образующие пепсин.

Рис. 4.13. Слизистая оболочка желудка (сканирующая микроскопия)

Железы фундального отдела (дна и тела) желудка значительно больших размеров, они продуцируют ферменты соляную кислоту. В зависимости от состава секрета структура клеток различна. Клетки, выделяющие пепсиноген, носят название главных. В них хорошо развиты эндоплазматическая сеть и аппарат Гольджи. В полости желудка пепсиноген взаимодействует с соляной кислотой и превращается в пепсин. Соляную кислоту вырабатывают обкладочные (париетальные) клетки, которые значительно крупнее главных. Отличительной их особенностью является также наличие канальцев, через которые выделяется секрет. Соляная кислота обладает также антимикробным действием. Почти все микробы, попадающие в желудок с пищей, погибают. В апикальном отделе железы присутствуют слизистые клетки. Слизь предохраняет поверхность желудка от повреждающего действия кислоты. При нарушении пристеночного слоя слизи клетки стенки повреждаются, образуются язвы и воспаления. Это наблюдается при действии ядовитых веществ, алкоголя, при стрессе. Однако клетки слизистой оболочки обладают высокой способностью к регенерации: они обновляются каждые три дня. Кроме того, в составе желез присутствуют одиночные ейроэндокринные клетки. Их секрет (серотонин, эндорфины) выделяется через базальную мембрану, окружающую железу, в собственную пластинку слизистой оболочки, а оттуда попадает в кровоток.

Железы пилорического отдела менее глубокие и более разветвленные, чем в области дна желудка. Их желудочные ямки более выражены. В эпителии ямок и начального отдела желез лежат клетки, секретирующие слизь. Обкладочные клетки встречаются редко, поэтому содержимое этого отдела желудка имеет слабокислую реакцию. Эндокринные клетки, расположенные здесь, выделяют гастрин и соматостатин. Гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты обкладочными клетками желез желудка.

В промежутках между железами лежат тонкие прослойки рыхлой соединительной ткани и малочисленные лимфатические фолликулы (в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку). Мышечная пластинка слизистой оболочки образована циркулярным и продольным слоями мышечных клеток. Отдельные клетки отходят от пластинки и располагаются между железами. Их сокращение способствует выведению секрета этих желез.

Подслизистая основа

Подслизистая основа состоит из рыхлой соединительной ткани со сплетениями кровеносных и лимфатических сосудов и подслизистым нервным сплетением.

Мышечная оболочка

Мышечная оболочка состоит из трех слоев (рис. 4.14).

Рис. 4.14. Мышечная оболочка желудка

4.14. Мышечная оболочка желудка: схема расположения мышечных слоев:

1 — продольный мышечный слой;
2 — циркулярный мышечный слой;
3 — слой косых мышечных волокон

Помимо наружного продольного и следующего за ним кругового слоя гладкой мышечной ткани, здесь имеется еще внутренний косой слой, свойственный в пищеварительном тракте только желудку и состоящий из волокон, веерообразно расходящихся от кардиальной части к большой кривизне. Круговой слой по направлению к выходу желудка усиливается и образует сфинктер привратника. Он регулирует переход порций частично переваренной пищевой кашицы из желудка в двенадцатиперстную кишку. В области сфинктера слизистая оболочка образует поперечную складку. Перистальтические сокращения мышц стенки желудка начинаются в области тела и распространяются к пилорической части. При этом перемешивается пищевая кашица и обеспечивается ее плотное прилегание к стенке желудка. Жидкая, хорошо измельченная часть пищи (химус) стекает в пилорический отдел желудка и через сфинктер переходит в двенадцатиперстную кишку. Более крупные частички пищевого комка остаются в желудке.

Серозная оболочка

Серозная оболочка желудка представлена висцеральной брюшиной.

С диафрагмы брюшина спускается на пищевод и дно желудка в виде диафрагмально-пищеводной диафрагмально-желудочной связок. Листки брюшины, покрывающие его с передней и задней поверхностей, сходятся на большой кривизне желудка. Отсюда они в виде связок переходят на соседние органы, образуя желудочно-селезеночную и желудочно-ободочную связки и большой сальник. Последний свисает наподобие фартука книзу и прикрывает спереди кишечник (см. Атл.), а затем заворачивает обратно вверх и срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Упитанные люди имеют в большом сальнике значительные скопления жировой ткани. От малой кривизны начинается желудочно-печеночная связка — часть малого сальника.

Кровоснабжение желудка

text_fields

arrow_upward

Кровоснабжение желудка осуществляется из правой и левой желудочных и желудочно-сальниковых артерий. Желудок иннервируется нервами автономной нервной системы, которые образуют в его стенке подсерозное, межмышечное и подслизистое нервные сплетения.

В желудке перевариваются белки и частично жиры. Задержавшись в этом органе на известный срок, пищевая кашица направляется в кишечник.

Тракта. Длина желудка составляет около 26 сантиметров. Его объем от одного до нескольких литров, это зависит от возраста и предпочтений человека в еде. Если спроецировать его расположение на брюшную стенку, то он располагается в эпигастральной области. Строение желудка можно разбить на отделы и слои.

Строение желудка выделяет четыре отдела.

Кардиальный

Это первый отдел. Место, где пищевод сообщается с желудком. Мышечным слоем данного отдела образуется сфинктер, который препятствует обратному ходу пищи.

Свод (дно) желудка

Имеет куполообразную форму, в нем скапливается воздух. В этом отделе находятся железы, секретирующие желудочный сок соляной кислотой.

Самый большой отдел желудка. Он расположен между привратником и дном.

Пилорический отдел (привратник)

Последний отдел желудка. В нем выделяют пещеру и канал. В пещере происходит накопление пищи, которая частично переварена. В канале расположен сфинктер, через который пища поступает в следующий отдел пищеварительного тракта (двенадцатиперстную кишку). Также сфинктер препятствует обратному поступлению пищи из кишки в желудок и наоборот.

Строение желудка

Оно точно такое же, как и у всех полых органов желудочно-кишечного тракта. В стенке выделяют четыре слоя. Строение желудка предусмотрено так, чтобы выполнять основные его функции. Речь идет о переваривании, премешивании пищи, частичном всасывании).

Слои желудка

Слизистый слой

Он полностью выстилает внутреннюю поверхность желудка. Весь слизистый слой покрыт цилиндрическими клетками, которые вырабатывают слизь. Она защищает желудок от воздействия соляной кислоты благодаря содержанию в ней бикарбонатов. На поверхности слизистого слоя имеются поры (устья желез). Также в слизистом слое выделяют тонкий слой мышечных волокон. Благодаря этим волокнам формируются складки.

Подслизистый слой

Состоит из рыхлой соединительной ткани, кровеносных сосудов и нервных окончаний. Благодаря ему происходит постоянное питание слизистого слоя и его иннервация. Нервные окончания регулируют пищеварительный процесс.

Мышечный слой (каркас желудка)

Представлен тремя рядами разнонаправленных мышечных волокон, благодаря которым происходит продвижение и перемешивание пищи. Нервное сплетение (ауэрбахово), которое здесь находится, отвечает за тонус желудка.

Серозный

Это наружный слой желудка, который является производным брюшины. Он имеет вид пленки, которая вырабатывает специальную жидкость. Благодаря этой жидкости уменьшается трение между органами. В этом слое расположены нервные волокна, которые отвечают за болевой симптом, возникающий при различных заболеваниях желудка.

Железы желудка

Как уже говорилось, расположены в слизистом слое. Они имеют мешкообразную форму, из- за которой они глубоко уходят в подслизистый слой. Из устья железы происходит миграция клеток эпителия, которые способствуют постоянному восстановлению слизистого слоя. Стенки железы представлены тремя видами клеток, которые в свою очередь вырабатывают соляную кислоту, пепсин и биологически активные вещества.

Время пребывания содержимого (перевариваемой пищи) в желудке в норме - около 1 часа.

Анатомия желудка

Анатомически желудок подразделяется на четыре части:

кардиальную (лат. pars cardiaca ), примыкающую к пищеводу;
пилорическую или привратниковую (лат. pars pylorica ), примыкающую к двенадцатиперстной кишке;
тело желудка (лат. corpus ventriculi ), расположенное между кардиальной и пилорической частями;
дно желудка (лат. fundus ventriculi ), расположенное сверху и влево от кардиальной части.

В пилорическом отделе выделяют привратниковую пещеру (лат. antrum pyloricum ), синонимы антральная часть или антурм и канал привратника (лат. canalis pyloricus ).

На рисунке справа обозначены: 1. Тело желудка. 2. Дно желудка. 3. Передняя стенка желудка. 4. Большая кривизна. 5. Малая кривизна. 6. Нижний пищеводный сфинктер (кардия). 9. Пилорический сфинктер. 10. Антрум. 11. Пилорический канал. 12. Угловая вырезка. 13. Борозда, формирующаяся во время пищеварения между продольными складками слизистой по малой кривизне. 14. Складки слизистой оболочки.

Также в желудке выделяют следующие анатомические структуры:

переднюю стенку желудка (лат. paries anterior );
заднюю стенку желудка (лат. paries posterior );
малую кривизну желудка (лат. curvatura ventriculi minor );
большую кривизну желудка (лат. curvatura ventriculi major ).

Желудок отделяется от пищевода нижним пищеводным сфинктером и от двенадцатиперстной кишки - сфинктером привратника.

Форма желудка зависит от положения тела, наполненности пищей, функционального состояния человека. При среднем наполнении длина желудка 14–30 см, ширина 10–16 см, длина малой кривизны 10,5 см, большой кривизны 32–64 см, толщина стенки в кардиальном отделе 2–3 мм (до 6 мм), в антральном отделе 3–4 мм (до 8 мм). Ёмкость желудка от 1,5 до 2,5 л (мужской желудок больше женского). Масса желудка «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме - 150 г.

Стенка желудка состоит из четырех основных слоев (перечисленных, начиная от внутренней поверхности стенки к внешней):

слизистая оболочка, покрытая однослойным цилиндрическим эпителием
подслизистая основа
мышечный слой, состоящий из трех подслоев гладкой мускулатуры:

внутренний подслой косых мышц
средний подслой круговых мышц
наружный подслой продольных мышц

серозная оболочка.

Между подслизистой основой и мышечным слоем располагается нервное мейснерово (синоним подслизистое; лат. plexus submucosus ) сплетение, регулирующее секреторную функцию эпителиальных клеток, между круговыми и продольными мышцами - ауэрбахово (синоним межмышечное; лат. plexus myentericus ) сплетение.

Слизистая оболочка желудка

Слизистая оболочка желудка образована однослойным цилиндрическим эпителием, собственным слоем и мышечной пластинкой, образующей складки (рельеф слизистой оболочки), желудочные поля и желудочные ямки, где локализованы выводные протоки желудочных желез. В собственном слое слизистой оболочки находятся трубчатые желудочные железы, состоящие из обкладочных клеток , вырабатывающих соляную кислоту; главных клеток , продуцирующих профермент пепсина пепсиноген , и добавочных (слизистых) клеток, секретирующих слизь. Кроме того, слизь синтезируется слизистыми клетками, расположенными в слое поверхностного (покровного) эпителия желудка.

Поверхность слизистой оболочки желудка покрыта непрерывным тонким слоем слизистого геля, состоящего из гликопротеинов, а под ним располагается слой бикарбонатов , прилежащих к поверхностному эпителию слизистой оболочки. Вместе они образуют слизистобикарбонатный барьер желудка, защищающий эпителиоциты от агрессии кислотнопептического фактора (Циммерман Я.С.). В состав слизи входят обладающие антимикробной активностью иммуноглобулин A (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты.

Поверхность слизистой оболочки тела желудка имеет ямочную структуру, что создает условия для минимального контакта эпителия с агрессивной внутриполостной средой желудка, чему также способствует мощный слой слизистого геля. Поэтому кислотность на поверхности эпителия близка к нейтральной. Для слизистой оболочки тела желудка характерен относительно короткий путь продвижения соляной кислоты из париетальных клеток в просвет желудка, так как они располагаются преимущественно в верхней половине желез, а главные клетки – в базальной части. Важный вклад в механизм защиты слизистой оболочки желудка от агрессии желудочного сока вносит исключительно быстрый характер секреции желез, обусловленный работой мышечных волокон слизистой оболочки желудка. Для слизистой оболочки антральной области желудка (см. на рисунке справа) напротив, характерна «ворсинчатая» структура поверхности слизистой оболочки, которая сформирована короткими ворсинками или извитыми валиками высотой 125–350 мкм (Лысиков Ю.А. и др.).

Желудок у детей

У детей форма желудка непостоянна, зависит от конституции тела ребёнка, возраста и режима питания. У новорожденных желудок имеет круглую форму, к началу первого года становится продолговатым. К 7–11 годам детский желудок по форме не отличается от взрослого. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он принимает более вертикальное положение.

К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия), при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.

Желудочный сок

Основными компонентами желудочного сока являются: соляная кислота, секретируемая обкладочными (париетальными) клетками , протеолитические, продуцируемые главными клетками и непротеолитические ферменты, слизь и бикарбонаты (секретируемые добавочными клетками), внутренний фактор Кастла (продукция обкладочных клеток).

Желудочный сок здорового человека практически бесцветен, не имеет запаха и содержит небольшое количество слизи.

Базальная, не стимулированная пищей или иным образом, секреция у мужчин составляет: желудочного сока 80–100 мл/ч, соляной кислоты - 2,5–5,0 ммоль/ч, пепсина - 20–35 мг/ч. У женщин на 25–30 % меньше. В сутки в желудке взрослого человека вырабатывается около 2 литров желудочного сока.

Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: сычужный фермент , соляную кислоту, пепсин, липазу , но содержание их понижено, особенно у новорожденных, и возрастает постепенно. Пепсин расщепляет белки на альбумины и пептоны . Липаза расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин . Сычужный фермент (самый активный из ферментов у детей грудного возраста) створаживает молоко (Боконбаева С.Д. и др.).

Кислотность желудка

Главный вклад в общую кислотность желудочного сока вносит соляная кислота, продуцируемая обкладочными (париетальными) клетки фундальных желёз желудка, располагающимися, в основном, в области дна и тела желудка. Концентрация секретированной обкладочными клетками соляной кислоты одинакова и равна 160 ммоль/л, но кислотность выделяющегося желудочного сока варьируется за счет изменения числа функционирующих обкладочных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока.

Нормальная кислотность в просвете тела желудка натощак 1,5–2,0 рН. Кислотность на поверхности эпителиального слоя, обращённого в просвет желудка 1,5–2,0 рН. Кислотность в глубине эпителиального слоя желудка около 7,0 рН. Нормальная кислотность в антруме желудка 1,3–7,4 рН.

В настоящее время единственным достоверным методом измерения кислотности желудка считается внутрижелудочная рН-метрия , выполняемая с помощью специальных приборов - ацидогастрометров , оснащённых рН-зондами с несколькими датчиками рН, которая позволяет измерять кислотность одновременно в разных зонах желудочно-кишечного тракта.

Кислотность желудка у условно здоровых людей (не имеющих каких-либо субъективных ощущений в гастроэнтерологическом отношении) в течение суток циклически меняется. Суточные колебания кислотности больше в антральном отделе, чем в теле желудка. Основная причина таких изменений кислотности - большая продолжительность ночных дуоденогастральных рефлюксов (ДГР) по сравнению с дневными, которые забрасывают дуоденальное содержимое в желудок и, тем самым, уменьшают кислотность в просвете желудка (увеличивают рН). Ниже в таблице представлены средние значения кислотности в антруме и теле желудка у условно здоровых пациентов (Колесникова И.Ю., 2009):

Общая кислотность желудочного сока у детей первого года жизни в 2,5–3 раза ниже, чем у взрослых. Свободная соляная кислота определяется при грудном вскармливании через 1–1,5 часа, а при искусственном – через 2,5–3 часа после кормления. Кислотность желудочного сока подвержена значительным колебаниям в зависимости от характера и режима питания, состояния желудочно-кишечного тракта.

Моторика желудка

В отношении моторной активности желудок можно разделить на две зоны: проксимальную (верхнюю) и дистальную (нижнюю). В проксимальной зоне отсутствуют ритмические сокращения и перистальтитка . Тонус этой зоны зависит от наполненности желудка. При поступлении пищи тонус мышечной оболочки желудка уменьшается и желудок рефлекторно расслабляется.

Моторная активность различных отделов желудка и ДПК (Горбань В.В. и др.)

На рисунке справа изображена схема фундальной железы (Дубинская Т.К.):

1 - слой слизь-бикарбонат
2 - поверхностный эпителий
3 - слизистые клетки шейки желез
4 - обкладочные (париетальные) клетки
5 - эндокринные клетки
6 - главные (зимогенные) клетки
7 - фундальная железа
8 - желудочная ямка

Микрофлора желудка

До недавнего времени считали, что благодаря бактерицидному действию желудочного сока микрофлора, проникшая в желудок, погибает в течение 30 минут. Однако современными методами микробиологического исследования было доказано, что это не так. Количество различной мукозной микрофлоры в желудке у здоровых людей составляет 10 3 –10 4 /мл (3 lg КОЕ/г), в том числе в 44,4% случаев выявлены Helicobacter pylori (5,3 lg КОЕ/г), в 55,5% - стрептококки (4 lg КОЕ/г), в 61,1% - стафилококки (3,7 lg КОЕ/г), в 50% - лактобактерии (3,2 lg КОЕ/г), в 22,2% - грибы рода Candida (3,5 lg КОЕ/г). Кроме того, высеяны бактероиды , коринебактерии , микрококки и др. в количестве 2,7–3,7 lg КОЕ/г. Следует заметить, что Helicobacter pylori определялись только в ассоциации с другими бактериями. Среда в желудке оказалась стерильной у здоровых людей только в 10 % случаев. По происхождению микрофлору желудка условно разделяют на орально-респираторную и фекальную. В 2005 г. в желудке здоровых людей обнаружены штаммы лактобактерий , приспособившихся (подобно Helicobacter pylori ) к существованию в резко кислой среде желудка: Lactobacillus gastricus, Lactobacillus antri, Lactobacillus kalixensis, Lactobacillus ultunensis . При различных заболеваниях (хронический гастрит , язвенная болезнь , рак желудка) количество и разнообразие видов бактерий, колонизирующих желудок, существенно увеличиваются. При хроническом гастрите наибольшее количество мукозной микрофлоры обнаружено в антральном отделе, при язвенной болезни - в периульцерозной зоне (в воспалительном валике). Причем нередко доминирующее положение занимают не Helicobacter pylori , а стрептококки, стафилококки,