Лечение гемолитической болезни плода включает. Гемолитическая болезнь новорожденных: этиология, причины, лечение. Т а к т и к а в е д е н и я беременности при Rh-изоиммунизации беременной

Описание:

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного - иммунный конфликт организма матери и плода. Организм матери синтезирует антитела в ответ на чужеродные для него эритроцитарные антигены плода. Самым частым типом иммунологической несовместимости организмов матери и плода является несовместимость по резус-фактору - 97%, несовместимость по группам крови встречается значительно реже. Резус-фактор у плода обнаруживается на 8 -9-й неделе внутриутробного развития, количество антигенов резус постепенно возрастает. Через плаценту они проникают в кровь матери и к ним образуются антирезус-антитела, если мать является резус-отрицательной. Проникая через плаценту в организм плода, антитела матери вызывают распад эритроцитов. С этим связано второе название этой патологии - эритробластоз. Развивается , при гемолизе образуется повышенное количество билирубина; как компенсаторные механизмы в борьбе с анемией в печени и селезенке плода образуются очаги кровотворения, что приводит к увеличению этих органов и нарушению их функции.

Причины гемолитической болезни плода:

Иммунологический конфликт, приводящий к гемолитической болезни плода, чаще всего развивается при изосерологической несовместимости крови по системе Резус (Rh), когда у матери имеется Rh-отрицательная кровь, а у плода – Rh-положительная. В таком случае он носит название . Изоиммунизация при этом может происходить двумя путями: ятрогенным (при сенсибилизации женщины переливаниями Rh(+) крови в прошлом) или при плодово-материнском трансплацентарном переносе эритроцитов плода в материнский кровоток в процессе беременности и родов. В случае Rh-несовместимости гемолитическая болезнь плода редко бывает сопряжена с первой беременностью; чаще развивается от 2-ой или 3-ей беременности с возрастанием рисков с каждой последующей гестацией.
Другой возможной причиной гемолоитической болезни служит несовместимость крови плода и матери по системе АВ0, т. е. при группе крови матери 0 (I), а у плода любой другой. При этом антигены А и В от плода проникают через плаценту в материнский кровоток и вызывают выработку иммунных α- и β- антител с последующим конфликтом «антиген-антитело». Гемолитическая болезнь плода при АВО-несовместимости имеет более легкое течение, чем при Rh-несовместимости. При АВ0-несовместимости гемолитическая болезнь плода может развиться уже в течение 1-ой беременности.
В относительно редких случаях гемолитическая болезнь плода может быть связана с иммунологическими конфликтами по системам Даффи, Келл, MNSs, Кидд, Лютеран и др. или антигенам P, S, N, М.

Симптомы гемолитической болезни плода и новорожденного:

Гемолитическая анемия - наиболее легкая форма. У новорожденного понижен уровень гемоглобина., как и количество эритроцитов. Кожные покровы бледные, печень и селезенка слегка увеличены. Содержание гемоглобина и билирубина - на нижней границе нормы. Анемическая форма ГМБ появляется из-за воздействия небольшого количества резус-антител на доношенный или почти доношенный плод. Изоиммунизация плода происходит чаще в родах. Основной признак нетяжелого повреждения – анемия.
в сочетании с желтухой – встречается более часто, характеризуется как более тяжелая форма заболевания. Характеризуется гипер- или нормохромной анемией, желтухой и гепатоспленомегалией. Оклоплодные воды имеют желтушное окрашивание, как и первородная смазка, пуповина, плодовые оболочки и пуповина. Содержание непрямого билирубина больше верхней границы нормы на 10-20 мкммоль/л. Состояние новорожденного тяжелое и ухудшается. Если почасовой прирост билирубина идет в 5-10 раз, то развивается «ядерная желтуха», что говорит о поражении ЦНС. В таких случаях может возникнуть слепота, глухота, умственная неполноценность. Содержание гемоглобина составляет ниже нормы. Желтушная форма возникает, если антитела действуют на зрелый плод непродолжительное время. Нередко присоединяются инфекционные осложнения - , омфалит. После 7 суток жизни патогенное воздействие проникших в кровь плода антител прекращается.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой – самая тяжелая форма заболевания. Новорожденные или рождаются мертвыми, или умирают в раннем неонатальном периоде. Симптомами заболевания являются: анемия, желтуха и общий отек (асцит, анасарка), выраженная . Может развивается . Проникновение антител матери через плаценту происходит далеко не всегда, тяжесть поражения плода не всегда соответствует титру (концентрации) резус-антител в крови беременной женщины.

Диагностика:

Наблюдению акушера и иммунолога подлежат все женщины, у которых рождались дети с гемолитической болезнью, и все женщины, у которых обнаружена резус-сенсибилизация. В крови женщин определяют титр резус-антител 1 раз в месяц до 32-й недели беременности; 2 раза в месяц с 32 до 35-й недели и с 36-й недели еженедельно.

В антенатальной диагностике гемолитической болезни важное значение имеют (УЗИ), при котором могут быть выявлены такие признаки, как: увеличение размеров печени и селезенки, утолщение плаценты, водянка плода. По показаниям и назначению врача исследуют амниотическую жидкость, которую получают путем пункции плодного пузыря (амниоцентез). Пункция проводится через брюшную стенку. Предварительно при УЗИ определяется расположение плаценты и плода, во избежание их травмы при пункции. В амниотических водах определяют содержание антител, показатель билирубина, группу крови плода - которые имеют существенное значение для оценки его состояния и назначения соответствующей терапии. По показаниям производится также кордоцентез - взятие крови из пуповины плода.

Лечение гемолитической болезни:

Наиболее эффективны следующие методы:

Дородовая диагностика включает следующие моменты:

выявление женщин, угрожаемых по развитию ГБН - наличие резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной у отца, указание в анамнезе на предшествующие гемотрансфузии без учета резус-фактора

сбор акушерского анамнеза у таких женщин - наличие мертворождений, самопроизвольных выкидышей, рождение предыдущих детей с ГБН или с отставанием в психическом развитии

все женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее 3 раз исследуются на наличие титров антирезусных антител (на 8-10, 16-18, 24-26 и 32-34 неделях). Если титр резус-антител 1:16 - 1:32 и больше, то в 26-28 недель рекомендовано проведение амниоцентеза для определения билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. По специальным номограммам оценивается оптическая плотность билирубина (белка, сахара, активность урокиназы) для определения тяжести гемолиза у плода: если оптическая плотность более 0,18, то необходимо внутриутробное ЗПК. Если плод старше 32 недель гестации, то внутриутробное ЗПК не делают.

ультразвуковое исследование плода, выявляющее отек тканей плода и утолщение плаценты при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае делают кордоцентез с помощью фетоскопии для определения уровня фетального гемоглобина и по показаниям делают ЗПК.

После рождения при подозрении на ГБН проводятся следующие мероприятия:

определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка

анализ периферической крови ребенка (уровень гемоглобина, количество ретикулоцитов)

определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка в динамике с подсчетом его почасового прироста

определение титра резус-антител в крови и молоке матери, а также постановка реакции Кумбса в модификации Л.И. Идельсона (прямая реакция с эритроцитами ребенка и непрямая реакция Кумбса с сывороткой крови матери), при которой отмечается выраженная агглютинация уже через минуту

при АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери. Реакция проводится в белковой и солевой средах для того, чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу, относятся к классу Ig M, через плаценту не проникают) от иммунных (малая молекулярная масса, класс Ig G, легко проникают через плаценту). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на 2 ступени выше (то есть в 4 раза), чем в солевой

дальнейшее лабораторное исследование ребенка включает регулярное определение уровня НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ), глюкозы (не менее 3-4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, активности трансаминаз (в зависимости от особенностей клинической картины)

При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН с 1963 года производилось внутриутробное интраперитонеальное переливание эритроцитарной массы (А.У.Лили), а с 1981 года - заменное переливание крови или эритромассы в вену пуповины после кордоцентеза (С.Родик). Летальность при данной форме ГБН у детей после внутриутробных ЗПК составляет 20-70%. После рождения таким детям немедленно пережимается пуповина во избежание гиперволемии, проводится температурная защита и дополнительная дача кислорода. В течение первого часа переливают 10 мл резус-отрицательной эритромассы, взвешенной в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит составлял 0,7. Затем очень медленно проводят первое ЗПК в уменьшенном объеме (75-80 мл/кг), а повторное ЗПК - в полном объеме (170 мл/кг), причем выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Симптоматическая терапия включает переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, раствора альбумина, введение дигоксина и со 2-3 дня назначение диуретиков (фуросемид). После ЗПК начинается инфузионная терапия по общим правилам.

При желтушной форме кормление проводят через 2-6 часов после рождения донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту в течение 2 недель (до исчезновения изоантител в молоке матери). Медикаментозное лечение направлено на быстрое удаление из организма ребенка токсического НБ и антител, способствующих гемолизу, а также на нормализацию функций жизненно важных органов. При высокой гипербилирубинемии наиболее эффективным методом является заменное переливание крови (ЗПК). Показаниями к ЗПК, гемосорбции, плазмаферезу являются критические уровни НБ в зависимости от возраста (оцениваем по диаграмме Полачека).

Показаниями к ЗПК в первые сутки являются:

наличие тяжелого и крайне тяжелого состояния в первые часы жизни (появление желтухи или выраженной бледности кожи у ребенка с увеличением размеров печени, селезенки, наличием отеков)

наличие симптомов билирубиновой интоксикации

почасовой прирост билирубина 6 мкмоль/л/час (у здоровых детей в первые дни жизни он составляет 1,7-2,6)

наличие тяжелой анемии - гемоглобин менее 100 г/л на фоне нормобластоза и ретикулоцитоза

Также учитывается высокий титр антител в крови матери (1:16 и выше) и отягощенный акушерский или трансфузионный анамнез. Абсолютными показаниями у доношенных детей для ЗПК являются следующие критические уровни НБ:

в первые сутки - 171 мкмоль/л

вторые сутки - 255 мкмоль/л

с конца 3-х суток - 291-342 мкмоль/л.

Для заменного переливания крови используется неантигенная кровь:

при резус-конфликте используется резус-отрицательная кровь одногрупная с кровью ребенка (не более 2-3 дней консервации)

при АВО-конфликте ребенку переливают кровь 0(I) группы с низким титром a- и b-агглютининов в соответствии с резус-принадлежностью крови ребенка: смешивают плазму АВ(IV) группы и эритроциты 0(I) группы

при одновременной несовместимости по резус и АВО-антигенам переливают кровь 0(I) группы резус-отрицательную

при конфликте по редким факторам используется одногрупная однорезусная кровь как у ребенка, не имеющая «конфликтного» фактора (то есть после индивидуального подбора).

Объем крови для ЗПК равен 170-180 мл/кг, то есть равен 2 ОЦК (средний ОЦК у новорожденного 85 мл/кг), что обеспечивает замену 85% циркулирующей у ребенка крови. При запредельной концентрации НБ (более 400 мкмоль/л) объем переливаемой крови увеличивается и составляет 250-300 мл/кг, то есть в объеме 3 ОЦК.

Операция проводится со строжайшим соблюдением асептики и антисептики. Переливаемая кровь должна быть подогрета до 35-37°С. Операция проводится медленно 3-4 мл в минуту чередованием выведения и введения по 20 мл крови с длительностью всей операции не менее 2 часов. Количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. В течение 2-3 дней после ЗПК назначается ампициллин.

После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия, включающая фототерапию, инфузионную терапию и другие методы лечения.

Фототерапия является наиболее безопасным и эффективным методом лечения и начинается в первые 24-48 часов жизни доношенным новорожденным при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным 171 мкмоль/л и более. Положительный эффект фототерапии заключается в уменьшении токсичности непрямого билирубина (фотоокисление) за счет перевода его в водорастворимый изомер и конфигурационных и структурных изменений молекулы НБ. Это увеличивает экскрецию билирубина из организма со стулом и с мочой. Обычно источник света располагают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см 2 /нм. Считается необходимым прикрывать защитной повязкой глаза и половые органы. Побочными эффектами фототерапии могут быть следующие:

большие чем в норме неощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно получать жидкость из расчета10-15 мл/кг/сутки

диарея с зеленым цветом стула (из-за фотодериватов НБ), не требующая лечения

транзиторная сыпь на коже, растяжение живота, некоторая летаргия, не требующие лечения

синдром «бронзового ребенка», тромбоцитопения, транзиторный дефицит рибофлавина

Длительность фототерапии определяется ее эффективностью - темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность 72-96 часов.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной терапией , вызывающей стимуляцию диуреза и ускорение выведения водорастворимых фотоизомеров билирубина. В первые сутки обычно вливают 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, добавляя каждые последующие сутки по 20 мл/кг и доводя к 5-7 суткам объем до 150 мл/кг. Со вторых суток на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляем 1 мл 10% раствора глюконата кальция, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотонического раствора хлорида натрия) и 1 ммоль калия (1 мл 7% раствора хлорида калия). Скорость вливания 3-4 кап в минуту. Добавление раствора альбумина показано при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказаны.

Назначение индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитала , зиксорина) детям с ГБН способствует активации глюкуронилтрансферазной функции печени, активации образования диглюкуронида билирубина (ДГБ) и улучшению оттока желчи. Эффект наступает на 4-5 день лечения. Для достижения терапевтической дозы фенобарбитала в крови (15 мг/л) он назначается в первые сутки из расчета 20 мг/кг за 3 приема и затем 3,5-4 мг/кг/сутки в последующие дни. При высоком риске неонатальной желтухи также проводится антенатальное лечение фенобарбиталом. Его назначают матери в дозе 100 мг в сутки за 3 приема за 3-5 дней до родов, что резко уменьшает выраженность гипербилирубинемии и необходимость в ЗПК. Побочные эффекты применения фенобарбитала включают повышенную частоту геморрагического синдрома, угнетение дыхательного центра и гипервозбудимость у детей. Однако, основным ограничением является то, что перинатальная терапия фенобарбиталом может привести к дефициту нейронов, нарушению развития репродуктивной системы, особенно у недоношенных детей, а также изменению метаболизма витамина Д (вызывает гипокальциемию).

Остальные методы лечения включают препараты, адсорбирующие НБ в кишечнике или ускоряющие его выведение. К ним относятся очистительная клизма в первые 2 часа жизни, прием сернокислой магнезии (12,5% раствор по 1 ч.л. 3 раза в день), сорбита, ксилита, аллохола (1/4 табл 3 раза в день). Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначаемые в первые дни жизни уменьшают вероятность развития высокой гипербилирубинемии, увеличивают эффективность фототерапии и снижают ее длительность.

Профилактика .

Важное место в неспецифической профилактике отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта, в осуществлении широкого комплекса социальных мероприятий по охране здоровья женщин, а также в назначении гемотрансфузий только по жизненным показаниям. Для предупреждения рождения ребенка с ГБН всем резус-отрицательным женщинам в первый день после родов или аборта необходимо ввести анти-D-иммуноглобулин (200-250 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери и предотвращает синтез резус-антител матерью. Считается, что 100 мкг препарата разрушают эритроциты 5 мл крови плода, попавшей в кровоток матери через плаценту. При большой плацентарной трансфузии доза иммуноглобулина пропорционально увеличивается.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности для профилактики ГБН проводят неспецифическое лечение (внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамины Е, В 6 , глюконат кальция, кислородную, антигистаминную и антианемическую терапию), эндоназальный электрофорез витамина В 1 , делают подсадку кожи мужа (в подмышечную область лоскут размером 2х2 см для фиксации антител на антигенах трансплантата), а также на 16-32 неделе беременности 2-3-кратно через 4-6-8 недель проводят плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). Родоразрешение таких женщин проводят досрочно, на 37-39 неделе беременности путем операции кесарева сечения.

При наличии иммунологической несовместимости крови матери и будущего ребенка возможно возникновение гемолитической болезни плода (новорожденного) - заболевания, при котором происходит усиленный распад эритроцитов. Вследствие развития указанного процесса поражаются различные органы и система кроветворения малыша.

информация Несовместимость крови беременной женщины и плода может быть как по резус-фактору (при ), так и по группам крови. Наиболее тяжело протекает гемолитическая болезнь, причиной которой является .

Клинические формы

Различают три основные клинические формы гемолитической болезни новорожденных:

Легкая - без желтухи и водянки. Характеризуется небольшим увеличением селезенки и печени, бледностью кожного покрова, отсутствием .
Средняя - с желтухой: наиболее часто встречающаяся форма. Проявляется увеличением печени в размере, поражением центральной нервной системы, возникновением и нарушениями движения глазных яблок.
Тяжелая - с желтухой и водянкой. Отличается появлением генерализованного отека, увеличением печени и селезенки, сердечной недостаточностью и анемией.

Причины

Гемолитическая болезнь может возникнуть у плода под влиянием следующих факторов:

Резус-отрицательный фактор крови матери при резус-положительном факторе плода . Возможен и противоположный вариант несовместимости по этому показателю, но в более редких случаях.
Различие в группах крови матери и ребенка (например, при первой группе у матери и наличии антител к антигенам А и В).

важно При наличии резус-конфликта тяжесть протекания гемолитической болезни увеличивается с каждыми последующими родами. В случае несовместимости по группам крови количество антител увеличивается в период протекания беременности.

Проявления

Гемолитическая болезнь плода (новорожденного) характеризуется появлением следующих симптомов:

желтуха на второй-третий день с момента рождения;
увеличение селезенки и печени в размере;
отек тканей при внутриутробном развитии плода или после рождения ребенка;
судорожные подергивания мышц и глаз, генерализованные судороги;
бледность кожного покрова.

При гемолитической болезни у ребенка могут быть диагностированы глухота, параличи, парезы (ослабление произвольных движений), нарушения психических функций.

Диагностика

Гемолитическую болезнь устанавливают с помощью следующих методов:

определение резус-фактора и титр резус-антител в ;
(УЗИ) плода с целью возможного выявления увеличения размера печени, утолщения стенок , многоводия или водянки;
амниоцентез – исследование путем проведения пункции плодного пузыря с целью определения количества антител, уровня билирубина и группы крови будущего малыша;
кордоцентез – забор крови пуповины плода для проведения анализа.

Лечение

В случае подтверждения диагноза применяют следующие методы лечения заболевания:

гемотрансфузия – переливание крови в брюшную полость плода или в пуповинную вену под контролем УЗИ (процедуру проводят, начиная с 18 недели беременности);
назначение фенобарбитала новорожденному или беременной женщине за две недели до предполагаемой даты родов;
проведение фототерапии с целью разрушения токсичного билирубина;
введение сывороток, плазмофорез, пересадка лоскута кожи во время беременности для недопущения роста антител;
заменное переливание крови ребенку в течение первых двух дней после рождения;
назначение новорожденному витаминов группы В .

Кормить ребенка грудью разрешается не ранее, чем с 20-дневного возраста, после исчезновения резус-антител из молока матери.

Профилактика

Профилактику гемолитической болезни плода желательно проводить еще до наступления беременности.

важно Чтобы снизить вероятность развития указанного заболевания, женщинам с резус-отрицательным фактором крови настоятельно рекомендуется избегать абортов, особенно при первой беременности.

Заключение

Гемолитическая болезнь является достаточно серьезным заболеванием, которое может привести к тяжелым последствиям в развитии малыша. Даже если у будущей мамы резус-фактор отрицательный, не следует отчаиваться. Регулярное проведение всех назначенных обследований и строгое следование всем пунктам лечения позволит минимизировать возможный ущерб для плода и повысить вероятность рождения здорового ребенка.

– внутриутробный иммунологический конфликт, обусловленный несовместимостью крови плода и матери по ряду антигенов, что приводит к гемолизу эритроцитов ребенка под влиянием материнских антител, преодолевающих плацентарный барьер. Гемолитическая болезнь плода может протекать в отечной, желтушной, анемической форме и даже приводить к внутриутробной гибели плода. В диагностике проводится исследование околоплодных вод (амниоцентез), пуповинной крови, билирубина и гемоглобина у новорожденного. Лечение гемолитической болезни плода требует проведения фототерапии, внутривенной инфузии растворов, обменного переливания крови.

Общие сведения

Патогенетическую основу гемолитической болезни составляют процессы, вызванные иммунологической (антиген-антитело) несовместимостью крови плода и матери. В этом случае имеющиеся в крови у плода антигены наследуются от отца, а в крови матери отсутствуют. Чаще всего (1 случай на 250 беременностей) гемолитическая болезнь плода развивается при конфликте по резус-фактору ; также может возникнуть при групповой несовместимости крови и другим менее изученным антигенам. Гемолитическая болезнь плода в 3,5% случаев приводит к перинатальной смертности.

При гемолитической болезни плода под влиянием материнских антител, образующихся к антигенам плода и проникающих через плаценту, у ребенка развивается гемолиз эритроцитов и угнетение гемипоэза. Токсическое воздействие продуктов распада эритроцитов на организм плода (новорожденного) приводит к развитию анемии, увеличению билирубина и бластных (незрелых) эритроцитов.

Причины гемолитической болезни плода

Другой возможной причиной гемолоитической болезни служит несовместимость крови плода и матери по системе АВ0, т. е. при группе крови матери 0 (I), а у плода любой другой. При этом антигены А и В от плода проникают через плаценту в материнский кровоток и вызывают выработку иммунных α- и β- антител с последующим конфликтом «антиген-антитело». Гемолитическая болезнь плода при АВО-несовместимости имеет более легкое течение, чем при Rh-несовместимости. При АВ0-несовместимости гемолитическая болезнь плода может развиться уже в течение 1-ой беременности.

В относительно редких случаях гемолитическая болезнь плода может быть связана с иммунологическими конфликтами по системам Даффи, Келл, MNSs, Кидд, Лютеран и др. или антигенам P, S, N, М.

Проявления гемолитической болезни плода

У беременных специфической картины патологии не наблюдается; иногда нарастание внутриутробных реакций может вызывать у женщины симптомокомлекс, сходный с гестозом . Гемолитическая болезнь плода может проявляться следующими вариантами: внутриутробной гибелью плода в период с 20 по 30 неделю беременности; отечной, желтушной или анемической формах. Общими проявлениями, характерными для всех форм гемолитической болезни плода, служат наличие нормохромной анемии с увеличением в крови эритробластов, гепатомегалии и спленомегалии.

При отечном варианте гемолитической болезни у плода увеличиваются размеры селезенки, печени, сердца, желез, нарастает гипоальбуминемия. Эти изменения сопровождаются выраженным отеком подкожно-жировой клетчатки, асцитом, перикардитом , плевритом , увеличением массы ребенка в 2 раза по сравнению с нормой. При отечном варианте гемолитической болезни плода отмечается резко выраженная анемия (Er -1-1,5 x 1012/л, Нb 35-50 г/л), эритробластемия, увеличение и отечность плаценты. Тяжелые нарушения обмена могут вызывать внутриутробную гибель плода или смерть ребенка вскоре после родов. Отечную форму гемолитической болезни плода отличает крайне тяжелое течение, что в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

При желтушном варианте гемолитической болезни плода ребенок чаще рождается от срочных родов, доношенным, чаще с нормальным цветом кожи. В этом случае гемолитическая болезнь плода проявляется спустя несколько часов после рождения – у ребенка стремительно нарастает желтушная окраска кожи; реже желтуха бывает врожденной. У новорожденных с желтушной формой гемолитической болезни увеличены селезенка, печень, лимфоузлы, иногда сердце, отмечается интенсивный прирост непрямого билирубина в крови.

Гипербилирубинемия опасна возможностью повреждения гепатоцитов, кардиомиоцитов, нефронов, нейронов с развитием билирубиновой энцефалопатии. При ядерной желтухе (билирубиновой интоксикации) ребенок вялый, плохо сосет, часто срыгивает, у него развивается гипорефлексия, рвота, судороги . Критический уровень непрямого билирубина, опасный в плане поражения ЦНС, - более 306-340 мкмоль/л у доношенных и 170-204 мкмоль/л у недоношенных. Следствием билирубиновой энцефалопатии может являться гибель ребенка или последующее отставание в психическом развитии.

При анемической форме гемолитической болезни повреждающее воздействие на плод, как правило, невелико. На первый план выходят анемия, бледность кожи, гепатомегалия и спленомегалия . Тяжесть проявлений гемолитической болезни плода определяется титром антител у беременной и степенью зрелости новорожденного: тяжелее заболевание протекает у недоношенных детей .

Диагностика гемолитической болезни плода

Учитывая, что гемолитическая болезнь часто сопровождается гипоксией, проводится кардиотокография с оценкой сердечной деятельности плода. В случае получения данных за гемолитическую болезнь плода требуется проведение инвазивных исследований – кордоцентеза и амниоцентеза под контролем УЗИ. При рождении ребенка сразу определяется его резус и групповая принадлежность, исследуется содержание Hb и билирубина в пуповинной крови.

Лечение гемолитической болезни плода

Лечебными задачами при гемолитической болезни плода служат быстрое выведение из крови ребенка токсических факторов гемолиза – непрямого билирубина и антител, а также повышение функций страдающих систем и органов. Выбор способа родоразрешения женщин с изоиммунизацией определяется состоянием плода, сроком беременности, подготовленностью родовых путей. В случае отсутствия данных за тяжелую форму гемолитической болезни плода, на сроке беременности свыше 36 недель, зрелости шейке матки возможны естественные роды. При тяжелом состоянии плода предпочтительнее кесарево сечение за 2-3 недели до ожидаемого срока.

У новорожденных с гемолитической болезнью плода ежедневно контролируется показатели Hb, Ht, билирубина. При необходимости проводится коррекция анемии эритроцитарной массой, инфузионная дезинтоксикационная терапия. Важной составляющей лечения гемолитической болезни плода служит фототерапия, способствующая разрушению непрямого билирубина в коже ребенка. Светолечение проводится в импульсном или непрерывном режиме с помощью ламп дневного или синего света.

При более тяжелых проявлениях гемолитической болезни плода показано проведение капельного внутрижелудочного введения жидкости и заменного переливания крови. При гемолитической болезни плода, обусловленной Rh-конфликтом, при заменном переливании используется одногруппная Rh (-) кровь. В случае несовместимости по ABO переливается эритроцитная масса 0(I) группы в соответствии с Rh-принадлежностью новорожденного и одногруппная плазма. Развитие отека легких и выраженной дыхательной недостаточности требует проведения ИВЛ ; наличие асцита диктует необходимость выполнения лапароцентеза под УЗИ-контролем.

Профилактика гемолитической болезни плода

Заключается в предупреждении Rh-иммунизации женщин – внимательном переливании крови с учетом Rh-принадлежности. Женщинам с Rh(-) кровью категорически не рекомендуется прерывание беременности , наступившей впервые. Методом специфической профилактики Rh-конфликта у женщин с Rh(-) кровью служит введение иммуноглобулина антирезус Rho человека после абортов, родов Rh(+) плодом, внематочной беременности , а также после инвазивной пренатальной диагностики - биопсии хориона , амниоцентеза, кордоцентеза.

Содержание:

Одной из распространенных патологий, возникающих у беременных женщин, считается гемолитическая болезнь плода. Она развивается на основе иммунного конфликта организмов матери и будущего ребенка. Иммунологическая несовместимость связана с конфликтом по резус-фактору. Ее проявление наблюдается в 97% случаев. Гораздо реже можно встретить несовместимые группы крови. Под действием патологических механизмов нарушаются функции печени и селезенки.

Что это такое гемолитическая болезнь

Гемолитическая болезнь плода считается патологическим отклонением, возникающим при внутриутробном развитии. Ее суть заключается в иммунологическом конфликте между материнским организмом и плодом. Данная ситуация возникает из-за несовместимости состава крови матери и ребенка, где содержится различное количество антигенов.

В результате такого конфликта в организме плода погибают эритроциты. Материнские антитела, преодолевают защитный барьер плаценты и помогают выводу из эритроцитов гемоглобина. В процессе их распада происходит образование токсических элементов, которые увеличивают количество билирубина и незрелых эритроцитов. Это происходит, когда у плода присутствуют отцовские антигены, а в материнском организме их нет. Подобное нарушение вызывает анемию, желтуху и отеки, а иногда и гибель будущего ребенка.

Причиной гемолитической болезни является развитие конфликта между разными резус-факторами. Иногда присутствует несовместимость по группам крови и некоторым видам антигенов. Своевременное обнаружение патологии в совокупности с правильным лечением увеличивают шансы на благоприятный прогноз.

Причины гемолитической болезни

Главная причина патологии заключается в иммунологическом конфликте, связанном с несовместимостью крови. В этом случае материнский резус-фактор имеет отрицательное значение, а у плода –положительный показатель. Таким образом, возникает резус-конфликт, особенно, когда у женщины это уже не первая беременность.

Серьезной причиной является несовместимость по группам крови. У матери присутствует 1-я группа, а у ребенка любая другая. При конфликте антигенов А и В, попадающих в материнскую кровь через плаценту, вырабатываются защитные антитела. Далее возникает конфликт между антигенами и антителами. Такая несовместимость часто развивается уже во время первой беременности, но протекает в более легкой форме.

В редких случаях конфликты могут произойти и между разными видами антигенов. В основном, это M, N, S и Р-антигены, системы Даффи, Келл и другие факторы, способные вызвать несовместимость.

Симптомы и признаки

Ранняя стадия заболевания протекает без каких-либо специфических особенностей и практически не определяется. Беременность проходит в нормальном режиме, без отклонений. При дальнейшем внутриутробном развитии плода наблюдаются симптомы, проявляющиеся в индивидуальном порядке.

Основные проявления гемолитической болезни:

Наиболее тяжелое проявление связано с внутриутробной гибелью плода, приходящейся на период с 20-й по 30-ю неделю развития. При отсутствии вовремя сделанного УЗИ или анализов крови, умерший ребенок может находиться в утробе 10 — 14 дней. Кровотечение отсутствует, а женщина чувствует себя хорошо и ни о чем не подозревает. Непринятие срочных мер может привести к заражению крови и другим неприятным последствиям.
Возникновение отеков у плода, проявляющееся в росте его массы. В организме постепенно накапливается клетчатка, внутренние органы увеличиваются в том числе сердце, печень, почки и селезенка. Происходит увеличение размеров плаценты. Тяжелая анемия нередко приводит к гибели плода. Это может произойти еще в утробе матери или во время родов.
При желтушной разновидности заболевания плода беременность проходит в обычном порядке и заканчивается естественными родами. Дальнейшие мероприятия проводятся в отношении уже рожденного ребенка через пару часов после его появления на свет. В крови у младенца появляется билирубин, вызывающий необратимые процессы.
Наиболее легкие проявления наблюдаются у анемической гемолитической болезни. Плод только что родившийся выглядит бледным, вялым, синюшным, с сосудистой сеткой, расположенной на теле.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся при снижении у плода уровня гемоглобина и повышении количества билирубина, содержащегося в организме. Эритроциты с содержанием антител выявляются с помощью прямой пробы Кумбса. Для исследования материнской сыворотки с неполными антителами используется непрямая проба Кумбса. Выявленные резус-конфликты дают основание предполагать наличие несовместимости.

Дальнейшие исследования на предмет резус-несовместимости проводятся путем антенатальной диагностики. С этой целью изучается поведение антител, находящихся в материнской сыворотке, по отношению к резус-антигену D. Предварительно проводится ультразвуковое исследование плода и плаценты, после чего проводится непосредственная антенатальная диагностика методом трансабдоминального амниоцентеза.

Одновременно выполняются динамические исследования количества билирубина, особенно, если его уровень возрастает.

Лечение гемолитической болезни плода

Что бы лечение было эффективным, резус-конфликт должен быть установлен еще во время внутриутробного развития плода. Предварительно оценивается тяжесть патологии, делается прогноз, позволяющий назначить лечение как можно раньше. Все лечебные мероприятия проводятся по двум основным направлениям.

Лечение неинвазивными методами включает плазмаферез, иммуноглобулин, вводимый внутривенно беременной женщине. Противопоказаниями к плазмаферезу является слабая иммунная система, наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, анемии, аллергических реакций на введение антикоагулянтов, белковых и коллоидных препаратов.

В другом направлении гемолитическая болезнь плода лечится инвазивными методами. Сюда входит проведение кордоцентеза и внутриутробной трансфузии всей массы эритроцитов. Данные мероприятия проводятся при пониженном гемоглобине и гематокрите в определенный период беременности.