Язвенная болезнь желудка - медицинская реабилитация. Методы реабилитации больных с язвенной болезнью желудка Реабилитационные мероприятия язвенной болезни желудка

Страница 17 из 18

Диспансеризация и принципы восстановительного лечения больных язвенной болезнью на этапах медицинской реабилитации
Генеральным направлением развития здравоохранения в нашей стране было и остается профилактическое, предусматривающее создание благоприятных здоровых условий жизни для населения, формирование здорового образа жизни каждого человека и всего общества, активное медицинское наблюдение за здоровьем каждого человека. Реализация профилактических задач связана с успешным решением многих социально-экономических проблем и, конечно же, с коренной перестройкой деятельности органов и учреждений здравоохранения, прежде всего, с развитием и совершенствованием первичной медико-санитарной помощи. Это позволит результативно и в полном объеме обеспечить диспансеризацию населения, создать единую систему оценки и систематического наблюдения за состоянием здоровья человека, всего населения в целом.
Вопросы диспансеризации требуют глубокого изучения и совершенствования, ибо традиционные ее методы малоэффективны и не позволяют обеспечить полноценную раннюю диагностику заболеваний, четко выделить группы лиц для дифференцированного наблюдения, полноценно осуществить профилактические и реабилитационные мероприятия.
Нуждается в усовершенствовании методика подготовки и проведения профилактических осмотров по программе всеобщей диспансеризации. Современные технические средства дают возможность усовершенствовать диагностический процесс, предусмотрев участие врача только на заключительном этапе - этапе принятия сформированного решения. Это позволяет повысить эффективность работы отделения профилактики, сократить до минимума время профосмотра.
Нами совместно с Е. И. Самсои и соавторами (1986, 1988), М. Ю. Коломоец, В. Л. Таралло (1989, 1990) усовершенствована методика ранней диагностики заболеваний системы пищеварения, в том числе язвенной болезни, с использованием ЭВМ и автоматизированных комплексов. Диагностика состоит из двух этапов - неспецифического и специфического.
На первом этапе (неспецифическом) дается первичная экспертная оценка состояния здоровья диспансеризуемых с разделением их на два потока - здоровые и подлежащие дальнейшему обследованию. Этот этап реализуется путем предварительного интервьюирования населения по ориентировочному вопроснику (0-1) * при подготовке к профилактическому осмотру. Диспансеризуемые, отвечая на вопросы ориентировочного опросника (0-1), заполняют технологическую карту интервьюирования (ТКИ-1). Затем производится ее машинная обработка, по результатам которой выделяют лиц групп риска по патологии отдельных нозологических единиц.

*Ориентировочный опросник основан на анамнестической анкете «Комплекс программ» («Базовый осмотр») решения задач обработки результатов массовых диспансерных скринннг-осмотров населения с применением микро-ЭВМ «Искра-1256» РИВЦ МЗ Украины (1987) с включением специально разработанных методик самообследовання пациента, дополнений и изменений, обеспечивающих проведение массового самоинтервьюироваиня населения и заполнения карт, в домашних условиях. Медицинский опросник предназначен для территориально- участковой паспортизации здоровья населения с выделением групп риска по заболеваниям и образу жизни с помощью ЭВМ.

Вопрос о выделении двух потоков обследуемых (здоровые и нуждающиеся в дообследовании) решается на основании заключения ЭВМ по ТКИ-1 и результатов обязательных исследований.
Лица, нуждающиеся в дообследовании, направляются для дальнейшего обследования по скрининговым целевым программам. Одной из таких программ является программа целевого массового медицинского осмотра по раннему выявлению распространенных заболеваний системы пищеварения (в том числе язвенной болезни и предъязвенных состояний). Диспансеризуемые согласно специализированному опроснику (0-2 «п») заполняют технологическую карту ТКИ-2 «п», после чего производится их автоматизированная обработка по такому же принципу. ЭВМ предполагает вероятный
диагноз (диагнозы) и перечень дополнительных методов исследования органов пищеварения (лабораторных, инструментальных, рентгенорадиологических). Участие врача-терапевта отделения профилактики предусмотрено на заключительном этапе профилактического осмотра - этапе принятия сформированного решения, определения группы диспансерного наблюдения. В ходе профилактического осмотра диспансеризуемого по рекомендации ЭВМ осматривают врачи-специалисты.
Опросники апробированы путем проведения профилактических медицинских осмотров 4217 человек. По результатам машинной обработки предположительный диагноз «здоров» поставлен лишь 18,8% интервьюированным, заключение «нуждается в дообследовании»-80,9% (среди них 77% диспансеризуемых нуждались в консультациях специалистов терапевтического профиля). Анализ заключительных результатов профилактических осмотров показал, что истинно положительный ответ ЭВМ дала в 62,9% случаев, истинно отрицательный - в 29,1%, ложноположительный - в 2,4%, ложноотрицательный - в 5,8%.
При идентификации гастроэнтерологической патологии чувствительность специализированного скринингового опросника оказалась очень высокой - 96,2% (с коэффициентом прогнозирования результата 0,9), т. к. в указанном проценте случаев машина дает верный ответ при положительном решении «болен». В то же время при отрицательном ответе ошибка составляет 15,6% (с коэффициентом прогнозирования 0,9). В итоге коэффициент соответствия диагностического заключения составляет 92,1%, т. с. из 100 человек у 8 решение ЭВМ по выявлению гастроэнтерологической патологии на основании данных опроса может быть неверным.
Приведенные данные убеждают в высокой степени надежности разработанных критериев и позволяют рекомендовать специализированный опросник для широкого использования в скрининговой целевой программе на этапе подготовки к проведению профилактического медицинского осмотра.
Как известно, приказом Минздрава СССР № 770 от 30.05.86 г. предусмотрено выделение трех диспансерных групп: здоровые (ДО; профилактически здоровые (Дг); больные, нуждающиеся в лечении (Дз). Наш опыт показывает, что применительно к больным язвенной болезнью их с предъязвенными состояниями, а также к лицам с факторами риска возникновения этих заболеваний оправдано более дифференцированное разделение диспансеризуемых на вторую и третью группы здоровья (в каждой из них целесообразно выделять по 3 подгруппы) с целью обеспечения дифференцированного подхода к проведению профилактических и лечебных мероприятий.
II группа:
На - повышенного внимания (лица, не предъявляющие жалоб, без отклонений от нормы по результатам дополнительных исследований, но подверженные воздействию факторов риска);
II б - лица со скрыто текущими предъязвенными состояниями (не предъявляющие жалоб, но имеющие отклонения от нормы при дополнительных исследованиях);
в - больные с явными предъязвенными состояниями, язвенной болезнью, не нуждающиеся в лечении.
группа:
III а - больные с явными предъязвенными состояниями, нуждающиеся в лечении;
III б - больные с неосложненной язвенной болезнью, нуждающиеся в лечении;
III в - больные с тяжелым течением язвенной болезни, осложнениями и (или) сопутствующими заболеваниями.
Язвенная болезнь относится к числу заболеваний, в борьбе с которыми профилактические реабилитационные мероприятия имеют решающее значение.
Не умаляя важности стационарного этапа лечения, следует признать, что добиться стойкой и длительной ремиссии, предотвратить рецидивирование язвенной болезни удается путем длительного (не менее 2 лет) и преемственного восстановительного этапного лечения больного после выписки из стационара. Об этом свидетельствуют наши собственные исследования и работы ряда авторов (Е. И. Самсон, 1979; П. Я. Григорьев, 1986; Г. А. Серебрина, 1989, и др.).
Мы выделяем следующие этапы послестационарного восстановительного лечения больных язвенной болезнью:
отделение реабилитации для гастроэнтерологических больных больницы восстановительного лечения (обычно в загородной зоне с использованием природных лечебных факторов);
поликлиника (в том числе дневной стационар поликлиники, отделение или кабинет восстановительного лечения поликлиники или реабилитационный центр при поликлинике);
санаторий-профилакторий промышленных предприятий, учреждений, колхозов, совхозов, учебных заведений;
санаторно-курортное лечение.
Все вышеперечисленные этапы послестационарного восстановительного лечения мы объединяем в период поздней реабилитации, а в целом процесс медицинской реабилитации можно разделить на три периода:
- ранняя реабилитация (своевременная диагностика в поликлинике, раннее интенсивное лечение);
- поздняя реабилитация (послеоперационные этапы лечения) ;
- диспансерное наблюдение в поликлинике.
В системе медицинской реабилитации больных язвенной болезнью поликлиническому этапу принадлежит решающая роль, так как именно в поликлинике осуществляется непрерывное, последовательное наблюдение и лечение больного в течение продолжительного времени, обеспечивается преемственность реабилитации. Результативность реабилитации больных в поликлинике обусловлена комплексным воздействием различных средств и методов восстановительного лечения, в том числе лечебным питанием, фито- и физиотерапией, акупунктурой, ЛФК, бальнеотерапией, психотерапией при очень сдержанной, максимально дифференцированной и адекватной фармакотерапии (Е. И. Самсон, М. Ю. Коломоец, 1985; М, Ю. Коломоец и соавт., 1988, и др.).
Правильная оценка роли и значения поликлинического этапа в восстановительном лечении больных способствовала дальнейшему совершенствованию в последние годы организационных форм еабилитации больных на поликлиническом этапе (О. П. Щепин, 990). Одним из них является дневной стационар поликлиники (ДСП). Анализ наших наблюдений по дневным стационарам при поликлиниках ЦРКБ Минского р-на Киева, поликлинике 3-и горбольницы Черновцов, а также данные А. М. Лушпы (1987), Б. В. Жалковского, Л. И. Лейбман (1990) показывают, что наиболее эффективно ДСП используется для реабилитации гастроэнтерологических больных, составляющих 70-80% от общего количества лечившихся. Среди больных с заболеваниями системы пищеварения около половины составили больные язвенной болезнью. На основании опыта работы ДСП мы определили показания к направлению больных язвенной болезнью в дневной стационар. К ним относятся:
Неосложненная язвенная болезнь при наличии язвенного дефекта через 2 нед от начала лечения в стационаре после купирования болевого синдрома.
Обострение неосложненной язвенной болезни без язвенного дефекта (с начала обострения), минуя стационарный этап.
Длительно нерубцующиеся язвы при отсутствии осложнений через 3-4 нед после начала стационарного лечения.
В связи с довольно продолжительным пребыванием больных в ДСП в течение дня (6-7 ч) мы считаем целесообразным организовать в ДСП одно-двухразовое питание (диета №1).
Длительность лечения больных язвенной болезнью на различных этапах медицинской реабилитации зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и ряда других клинических особенностей у конкретного больного. Вместе с тем, наш многолетний опыт позволяет рекомендовать как оптимальные следующие сроки: в стационаре - 20-30 дней (или 14 дней с последующим направлением больного в дневной стационар или отделение реабилитации для гастроэнтерологических больных больницы восстановительного лечения); в отделении реабилитации больницы восстановительного лечения - 14 дней; в дневном стационаре - от 14 до 20 дней; в отделении восстановительного лечения поликлиники или реабилитационном центре при поликлинике - 14 дней; в санатории-профилактории - 24 дня; в санатории на курорте - 24-26 дней.
В целом пролонгированное лечение должно продолжаться не менее 2 лет при отсутствии новых обострений и рецидивов. Практически здоровым пациента можно считать в тех случаях, если в течение 5 лет у него не было обострений и рецидивов язвенной болезни.
В заключение необходимо отметить, что проблема лечения язвенной болезни далеко выходит за рамки медицины и является социально-экономической проблемой, требующей осуществления комплекса мероприятий в общегосударственном масштабе, создающих условия для уменьшения психогенных факторов, нормального питания, гигиенических условий труда, быта, отдыха.

Язва органов желудочно-кишечного тракта встречается довольно часто. Физическая реабилитация при язвенной болезни состоит из двигательной активности, упражнений, правильного питания, массажа. Такая терапия назначается для уменьшения боли, антисептического воздействия, приостановки воспалительных явлений, регулирования моторики органов пищеварения, повышения иммунитета.

Польза физической реабилитации

Язвенной болезнью желудка подавляется двигательная активность человека, без которой организм не может нормально функционировать. Физические упражнения в дозированном количестве вызывают приятные эмоции, которые нужны при таком заболевании, т. к. психическое состояние больного не является удовлетворительным. Физические нагрузки участвуют в регуляции пищеварительного процесса и работы нервной системы, чем способствуют нормализации спазматического сокращения мышц.

Благодаря систематическим упражнениям происходят такие оздоровительные процессы:

увеличивается количество энергии;
повышается создание буферных соединений, предохраняющих желудок от резких изменений кислотно-щелочного равновесия;
органы снабжаются ферментами и витаминами;
контролируется психическое состояние;
улучшаются окислительно-восстановительные реакции;
ускоряется рубцевание язвенного дефекта;
предотвращаются нарушения стула, потеря аппетита, застойные процессы в ЖКТ.

Стимуляция мышечной ткани ускоряет процессы пищеварения.

Польза лечебной физкультуры зависит от ее эффективности и длительности. Напряжение мышц умеренного характера стимулирует функции пищеварительной системы, улучшает секреторную и моторную функции желудка и 12-ти перстной кишки. Методы физической реабилитации при язвенном заболевании благотворно влияют на циркуляцию крови и дыхание, чем расширяют возможности организма противостоять негативным факторам.

При язвенной болезни желудка и других органов физические упражнения имеют лечебную и профилактическую направленность, а также подразумевают индивидуальный подход.

Противопоказания к физическим нагрузкам

К основным противопоказаниям относятся:

периоды обострения язвы желудка;
открывшееся кровотечение;
наличие стеноза (стойкого сужения просвета анатомических структур);
предрасположенность к кровотечениям или выходу патологии за пределы органа;
возможность злокачественного преобразования;
парапроцессы при пенетрации (распространении патологии за пределы ЖКТ).

Этапы физической реабилитации

Начальный этап терапии состоит из комплекса дыхательной гимнастики.

Реабилитация при язвенной болезни желудка проходит поэтапно:

Восстановление во время постельного режима. ЛФК начинают со 2-4 дня госпитализации при отсутствии всех противопоказаний.
Во время стационарного лечения, которому подлежат пациенты с выявленной впервые язвой, а также возникшими осложнениями.
В период ослабления течения заболевания, при заканчивающемся обострении или в процессе санаторного лечения .

Ранний период

Физическая реабилитация проводится, если отсутствуют противопоказания. Она длится до 14 дней. Выполняется гимнастика на правильное дыхание, которая регулирует процессы торможения в коре больших полушарий головного мозга. Упражнения выполняются на спине, мышцы нужно полностью расслабить. Гимнастика уменьшает проявление болевых симптомов, нормализует сон.

Кроме этого, используются простые упражнения для малых и средних мышц, которые повторяются по несколько раз в сочетании с правильным дыханием и расслабляющими движениями. Запрещена ЛФК, которая влечет за собой внутрибрюшную гипертензию. Занятия длятся четверть часа, упражнения выполняются не спеша.

Второй этап

Процедура нормализует перистальтику кишечника.

Лечебная физкультура применяется во время нахождения пациента на лечении в стационаре для выработки правильной осанки, улучшения координационных функций. Гимнастика проводится при наступлении значительного улучшения общего самочувствия больного. Рекомендуется массаж брюшной стенки. Комплекс упражнений предназначен для выполнения в любом положении, при этом усилия на мышечную систему должны увеличиваться постепенно.

Мышцы, составляющие стенку брюшной полости, задействовать нельзя. Для увеличения поворотливости грудобрюшной преграды (диафрагмы) необходимы щадящие нагрузки на мышцы живота. Для нормализации движения крови наиболее удобной позицией для занятий считается положение лежа на спине. Упражнения должны выполняться без лишнего перенапряжения, используя минимум повторений.

Введение

Анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности течения заболевания

1 Этиология и патогенез язвенной болезни желудка

2 Классификация

3 Клиническая картина и предварительный диагноз

Методы реабилитации больных с язвенной болезнью желудка

1 Лечебная физкультура (ЛФК)

2 Иглорефлексотерапия

3 Точечный массаж

4 Физиотерапия

5 Питьевые минеральные воды

6 Бальнеотерапия

7 Музыкотерапия

8 Грязелечение

9 Диетотерапия

10 Фитотерапия

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

Введение

В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости населения, среди которых широкое распространение получила язвенная болезнь желудка.

По традиционному определению всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), язвенная болезнь (ulcus ventriculi et duodenipepticum, morbus ulcerosus) - общее хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с полициклическим течением, характерными особенностями которого являются сезонные обострения, сопровождающиеся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке, и развитие осложнений, угрожающих жизни больного. Особенностью течения язвенной болезни желудка является вовлечение в патологический процесс других органов пищеварительного аппарата, что требует своевременной диагностики для составления лечебных комплексов больным язвенной болезнью с учетом сопутствующих заболеваний. Язвенная болезнь желудка поражает людей наиболее активного, трудоспособного возраста, обусловливая временную, а иногда и стойкую утрату трудоспособности .

Высокая заболеваемость, частые рецидивы, длительная нетрудоспособность больных, вследствие этого значительные экономические потери - все это позволяет отнести проблему язвенной болезни к числу наиболее актуальных в современной медицине.

Особое место в лечении больных язвенной болезнью занимает реабилитация. Реабилитация - это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут» .

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Таким образом, реабилитацию следует рассматривать как сложную социально-медицинскую проблему, которую можно подразделить на несколько видов, или аспектов: медицинская, физическая, психологическая, профессиональная (трудовая) исоциально-экономическая.

В рамках данной работы, считаю необходимым изучить физические методы реабилитации при язвенной болезни желудка, сделав акцент на точечном массаже и музыкотерапии, что определяет цель исследования.

Объект исследования: язвенная болезнь желудка.

Предмет исследования: физические методы реабилитации больных с язвенной болезнью желудка.

Задачи направлены на рассмотрение:

Анатомо-физиологических, патофизиологических и клинических особенностей течения заболевания;

Методов реабилитации больных с язвенной болезнью желудка.

1. Анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности течения заболевания

.1 Этиология и патогенез язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь желудка характеризуется образованием язвы в желудке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гуморальной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и активации протеолиза слизистой оболочки желудка и часто наличия в ней хеликобактерной инфекции. На конечном этапе язва возникает в результате нарушения соотношения между агрессивными и защитными факторами с преобладанием первых и снижением последних в полости желудка .

Таким образом, развитие язвенной болезни, по современным представлениям, обусловлено нарушением баланса между воздействием агрессивных факторов и механизмов защиты, обеспечивающих целостность слизистой оболочки желудка .

К факторам агрессии относят: повышение концентрации водородных ионов и активного пепсина (протеолитической активности); хеликобактерная инфекция, наличие желчных кислот в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.

К факторам защиты относят: количество протективных белков слизи, особенно нерастворимой и премукозальной, секрецию гидрокарбонатов («щелочной прилив»); резистентность слизистой оболочки: пролиферативный индекс слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, местный иммунитет слизистой оболочки этой зоны (количества секреторного IgA), состояние микроциркуляции и уровень простагландинов в слизистой оболочке желудка. При язвенной болезни и неязвенной диспепсии (гастрит В, предъязвенное состояние) резко повышаются агрессивные и снижаются защитные факторы в полости желудка.

На основании имеющихся в настоящее время данных определены основные и предрасполагающие факторызаболевания.

К основным факторам относятся:

Нарушения гуморальных и нейрогормональных механизмов, регулирующих пищеварение и воспроизведение тканей;

Расстройства местных механизмов пищеварения;

Изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки .

К предрасполагающим факторам относятся:

Наследственно-конституциональный фактор. Установлен ряд генетических дефектов, реализующихся в тех или иных звеньях патогенеза этого заболевания ;

Инвазия Helicobacter pylori. Некоторые исследователи в нашей стране и зарубежом относят хеликобактерную инфекцию к основной причине возникновения пептической язвы;

Условия внешней среды, прежде всего, нервно-психические факторы, питание, вредные привычки;

Лекарственные воздействия.

С современных позиций некоторые ученые рассматривают язвенную болезнь как полиэтиологическое мультифакторное заболевание. Однако хотелось бы подчеркнуть традиционное направление Киевской и Московской терапевтических школ, которые считают, что центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, возникающим в ее центральном и вегетативном отделах под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение при умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.) .

Существует большое количество работ, свидетельствующих об этиологической и патогенетической роли нервной системы в развитии язвенной болезни. Первой была создана спазмогенная или нервно-вегетативная теория.

Работы И.П. Павлова о роли нервной системы и ее высшего отдела - коры большого мозга - в регуляции всех жизненных функций организма (идеи нервизма) нашли свое отражение в новых взглядах на процесс развития язвенной болезни: это кортико-висцеральная теорияК.М. Быкова, И.Т. Курцина (1949, 1952) и целый ряд работ, указывающих на этиологическую роль нарушения нервно-трофических процессов непосредственно в слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни.

Согласно кортико-висцеральной теории, язвенная болезнь является результатом нарушений кортико-висцеральных взаимоотношений. Прогрессивным в этой теории является доказательство двусторонней связи между центральной нервной системой и внутренними органами, а также рассмотрение язвенной болезни с точки зрения болезни всего организма, в развитии которой ведущую роль играет нарушение нервной системы. Недостатком теории является то, что она не объясняет, почему при нарушении деятельности кортикальных механизмов поражается желудок .

В настоящее время имеется несколько достаточно убедительных фактов, показывающих, что одним из основных этиологических факторов развития язвенной болезни является нарушение нервной трофики. Язва возникает и развивается вследствие расстройства биохимических процессов, обеспечивающих целостность и стойкость живых структур. Слизистая оболочка наиболее подвержена дистрофиям нейрогенного происхождения, что, вероятно, объясняется высокой регенераторной способностью и анаболическими процессами в слизистой оболочке желудка. Активная белково-синтетическая функция легко нарушается и может быть ранним признаком дистрофических процессов, усугубляющихся агрессивным пептическим действием желудочного сока .

Отмечено, что при язвенной болезни желудка уровень секреции соляной кислоты близок к норме или даже снижен. В патогенезе заболевания большее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, а также заброс желчи в полость желудка вследствие недостаточности сфинктера привратника .

Особую роль в развитии язвенной болезни отводят гастрину и холинергическим постганглионарным волокнам блуждающего нерва, участвующим в регуляции желудочной секреции .

Существует предположение о том, что в реализации стимулирующего действия гастрина и холинергических медиаторов на кислотообразующую функцию париетальных клеток участвует гистамин, что подтверждается терапевтическим эффектом антагонистов Н2-рецепторов гистамина (циметидина, ранитидина и пр.) .

Простагландины играют центральную роль в защите эпителия слизистой оболочки желудка от действия агрессивных факторов. Ключевой фермент синтеза простагландинов - циклооксигеназа (ЦОГ), при

Страница 17 из 18

Видео: Алгоритм реабилитации ЖКТ в домашних условиях

Видео: Реабилитация после инсульта. Доктор И...

Вопрос о выделении двух потоков обследуемых (здоровые и нуждающиеся в дообследовании) решается на основании заключения ЭВМ по ТКИ-1 и результатов обязательных исследований.
Лица, нуждающиеся в дообследовании, направляются для дальнейшего обследования по скрининговым целевым программам. Одной из таких программ является программа целевого массового медицинского осмотра по раннему выявлению распространенных заболеваний системы пищеварения (в том числе язвенной болезни и предъязвенных состояний). Диспансеризуемые согласно специализированному опроснику (0-2 «п») заполняют технологическую карту ТКИ-2 «п», после чего производится их автоматизированная обработка по такому же принципу. ЭВМ предполагает вероятный
диагноз (диагнозы) и перечень дополнительных методов исследования органов пищеварения (лабораторных, инструментальных, рентгенорадиологических). Участие врача-терапевта отделения профилактики предусмотрено на заключительном этапе профилактического осмотра - этапе принятия сформированного решения, определения группы диспансерного наблюдения. В ходе профилактического осмотра диспансеризуемого по рекомендации ЭВМ осматривают врачи-специалисты.
Опросники апробированы путем проведения профилактических медицинских осмотров 4217 человек. По результатам машинной обработки предположительный диагноз «здоров» поставлен лишь 18,8% интервьюированным, заключение «нуждается в дообследовании»-80,9% (среди них 77% диспансеризуемых нуждались в консультациях специалистов терапевтического профиля). Анализ заключительных результатов профилактических осмотров показал, что истинно положительный ответ ЭВМ дала в 62,9% случаев, истинно отрицательный - в 29,1%, ложноположительный - в 2,4%, ложноотрицательный - в 5,8%.
При идентификации гастроэнтерологической патологии чувствительность специализированного скринингового опросника оказалась очень высокой - 96,2% (с коэффициентом прогнозирования результата 0,9), т. к. в указанном проценте случаев машина дает верный ответ при положительном решении «болен». В то же время при отрицательном ответе ошибка составляет 15,6% (с коэффициентом прогнозирования 0,9). В итоге коэффициент соответствия диагностического заключения составляет 92,1%, т. с. из 100 человек у 8 решение ЭВМ по выявлению гастроэнтерологической патологии на основании данных опроса может быть неверным.
Приведенные данные убеждают в высокой степени надежности разработанных критериев и позволяют рекомендовать специализированный опросник для широкого использования в скрининговой целевой программе на этапе подготовки к проведению профилактического медицинского осмотра.
Как известно, приказом Минздрава СССР № 770 от 30.05.86 г. предусмотрено выделение трех диспансерных групп: здоровые (ДО- профилактически здоровые (Дг)- больные, нуждающиеся в лечении (Дз). Наш опыт показывает, что применительно к больным язвенной болезнью их с предъязвенными состояниями, а также к лицам с факторами риска возникновения этих заболеваний оправдано более дифференцированное разделение диспансеризуемых на вторую и третью группы здоровья (в каждой из них целесообразно выделять по 3 подгруппы) с целью обеспечения дифференцированного подхода к проведению профилактических и лечебных мероприятий.
II группа:
На - повышенного внимания (лица, не предъявляющие жалоб, без отклонений от нормы по результатам дополнительных исследований, но подверженные воздействию факторов риска)-
II б - лица со скрыто текущими предъязвенными состояниями (не предъявляющие жалоб, но имеющие отклонения от нормы при дополнительных исследованиях)-
в - больные с явными предъязвенными состояниями, язвенной болезнью, не нуждающиеся в лечении.
группа:
III а - больные с явными предъязвенными состояниями, нуждающиеся в лечении-
III б - больные с неосложненной язвенной болезнью, нуждающиеся в лечении-
III в - больные с тяжелым течением язвенной болезни, осложнениями и (или) сопутствующими заболеваниями.
Язвенная болезнь относится к числу заболеваний, в борьбе с которыми профилактические реабилитационные мероприятия имеют решающее значение.
Не умаляя важности стационарного этапа лечения, следует признать, что добиться стойкой и длительной ремиссии, предотвратить рецидивирование язвенной болезни удается путем длительного (не менее 2 лет) и преемственного восстановительного этапного лечения больного после выписки из стационара. Об этом свидетельствуют наши собственные исследования и работы ряда авторов (Е. И. Самсон, 1979- П. Я. Григорьев, 1986- Г. А. Серебрина, 1989, и др.).
Мы выделяем следующие этапы послестационарного восстановительного лечения больных язвенной болезнью:
отделение реабилитации для гастроэнтерологических больных больницы восстановительного лечения (обычно в загородной зоне с использованием природных лечебных факторов)-
поликлиника (в том числе дневной стационар поликлиники, отделение или кабинет восстановительного лечения поликлиники или реабилитационный центр при поликлинике)-
санаторий-профилакторий промышленных предприятий, учреждений, колхозов, совхозов, учебных заведений-
санаторно-курортное лечение.
Все вышеперечисленные этапы послестационарного восстановительного лечения мы объединяем в период поздней реабилитации, а в целом процесс медицинской реабилитации можно разделить на три периода:
- ранняя реабилитация (своевременная диагностика в поликлинике, раннее интенсивное лечение)-
- поздняя реабилитация (послеоперационные этапы лечения) -
- диспансерное наблюдение в поликлинике.
В системе медицинской реабилитации больных язвенной болезнью поликлиническому этапу принадлежит решающая роль, так как именно в поликлинике осуществляется непрерывное, последовательное наблюдение и лечение больного в течение продолжительного времени, обеспечивается преемственность реабилитации. Результативность реабилитации больных в поликлинике обусловлена комплексным воздействием различных средств и методов восстановительного лечения, в том числе лечебным питанием, фито- и физиотерапией, акупунктурой, ЛФК, бальнеотерапией, психотерапией при очень сдержанной, максимально дифференцированной и адекватной фармакотерапии (Е. И. Самсон, М. Ю. Коломоец, 1985- М, Ю. Коломоец и соавт., 1988, и др.).
Правильная оценка роли и значения поликлинического этапа в восстановительном лечении больных способствовала дальнейшему совершенствованию в последние годы организационных форм еабилитации больных на поликлиническом этапе (О. П. Щепин, 990). Одним из них является дневной стационар поликлиники (ДСП). Анализ наших наблюдений по дневным стационарам при поликлиниках ЦРКБ Минского р-на Киева, поликлинике 3-и горбольницы Черновцов, а также данные А. М. Лушпы (1987), Б. В. Жалковского, Л. И. Лейбман (1990) показывают, что наиболее эффективно ДСП используется для реабилитации гастроэнтерологических больных, составляющих 70-80% от общего количества лечившихся. Среди больных с заболеваниями системы пищеварения около половины составили больные язвенной болезнью. На основании опыта работы ДСП мы определили показания к направлению больных язвенной болезнью в дневной стационар. К ним относятся:
Неосложненная язвенная болезнь при наличии язвенного дефекта через 2 нед от начала лечения в стационаре после купирования болевого синдрома.
Обострение неосложненной язвенной болезни без язвенного дефекта (с начала обострения), минуя стационарный этап.
Длительно нерубцующиеся язвы при отсутствии осложнений через 3-4 нед после начала стационарного лечения.
В связи с довольно продолжительным пребыванием больных в ДСП в течение дня (6-7 ч) мы считаем целесообразным организовать в ДСП одно-двухразовое питание (диета №1).
Длительность лечения больных язвенной болезнью на различных этапах медицинской реабилитации зависит от тяжести течения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и ряда других клинических особенностей у конкретного больного. Вместе с тем, наш многолетний опыт позволяет рекомендовать как оптимальные следующие сроки: в стационаре - 20-30 дней (или 14 дней с последующим направлением больного в дневной стационар или отделение реабилитации для гастроэнтерологических больных больницы восстановительного лечения)- в отделении реабилитации больницы восстановительного лечения - 14 дней- в дневном стационаре - от 14 до 20 дней- в отделении восстановительного лечения поликлиники или реабилитационном центре при поликлинике - 14 дней- в санатории-профилактории - 24 дня- в санатории на курорте - 24-26 дней.
В целом пролонгированное лечение должно продолжаться не менее 2 лет при отсутствии новых обострений и рецидивов. Практически здоровым пациента можно считать в тех случаях, если в течение 5 лет у него не было обострений и рецидивов язвенной болезни.
В заключение необходимо отметить, что проблема лечения язвенной болезни далеко выходит за рамки медицины и является социально-экономической проблемой, требующей осуществления комплекса мероприятий в общегосударственном масштабе, создающих условия для уменьшения психогенных факторов, нормального питания, гигиенических условий труда, быта, отдыха.

Язвенная болезнь относится к числунаиболее распростра ненных заболеваний органов пищеварения. Заболеваниеотличается длительным течением, наклонностью к рецидивированию и обострению, что повышает степень экономическогоущерба от этого заболевания. Язвенная болезнь желудкаи две надцатиперстной кишки - это хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием в гастродуоденальной зоне.

Этипатогенез язвенной болезни достаточно сложен и до сего времени не существует единой позиции по этому вопросу. Вместе с тем установлено, что развитию язвенной болезни способствуют разнообразные поражения нервной системы (острые психотравмы, физическое и особенно умственное перенапряжение, различные нервные болезни). Следует также отметить значение гормонального фактора, в частности нарушение выработки пищеварительных гормонов (гастрина, секретина и др.), а также нарушение обмена гистамина и серотонина, под влиянием которых возрастает активность кислотно-пептического фактора. Определенное значение имеет инарушение режима питания и состава пиши. В последние годы все большее место отводится и инфекционной (вирусной) природе этого заболевания. Определенную роль в развитии язвенной болезни играют также наследственные и конституциональные факторы.

Клинические проявления язвенной болезни весьма разнообразны. Основным ее симптомом является боль, чаще всего в подложечной области, при язве в двенадцатиперстной кишке боли локализуются обычно справа от средней линии живота. В зависимости от локализации язвы боли бывают ранние (0,5-1 ч после еды) и поздние (1,5-2 ч после еды). Порой возникают боли натощак, а также ночные боли. Довольно частыми клиническими симптомами при язвенной болезни является изжога, которая, как и боль, может иметь ритмический характер, довольно часто наблюдается кислая отрыжка и рвота также с кислым содержимым, как правило, после еды. В течение язвенной болезни выделяют четыре фазы: обострения, затухающего обострения, неполной ремиссии и полной ремиссии. Наиболее опасное осложнение язвенной болезни - прободение стенки желудка, сопровождающееся острой «кинжальной» болью в животе и признаками воспаления брюшины. При этом требуется немедленное оперативное вмешательство.

В комплекс реабилитационных мер входят лекарства, двигательный режим, ЛФК и другие физические методы лечения, массаж, лечебное питание. ЛФК и массаж улучшают или нормализуют нервно-трофические процессы и обмен веществ, способствуя восстановлению секреторной, моторной, всасывательной и экскреторной функций пищеварительного канала.

Занятия ЛФК на постельном режиме назначают при отсутствии противопоказаний (сильные боли, язвенное кровотечение). Обычно это совпадает со 2-4 днем после госпитализации. В задачи этого периода входят:

1 содействие урегулированию процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга;

2 улучшение окислительно-восстановительных процессов.

3 противодействие запорам и застойным явлениям в кишечнике;

4 улучшение функций кровообращения и дыхания.

Период протекает около двух недель. В это время показаны дыхательные упражнения статического характера, усиливающие процессы торможения в коре головного мозга. Выполняемые в исходном положении лежа на спине с расслаблением всех мышечных групп эти упражнения в состоянии привести больного в дремотное состояние, способствовать уменьшению болей, устранению диспептических расстройств, нормализации сна. Используются также простые гимнастические упражнения для малых и средних мышечных групп, с небольшим числом повторений в сочетании с дыхательными упражнениями и упражнениями в расслаблении, но противопоказаны упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Продолжительность занятий 12-15 мин, темп выполнения упражнений медленный, интенсивность малая.

Реабилитация второго периода назначается при переводе больного на палатный режим. К задачам первого периода добавляются задачи бытовой и трудовой реабилитации больного, восстановление правильной осанки при ходьбе, улучшение координации движений. Второй период занятий начинается при значительном улучшении состояния больного. Рекомендуются УГГ, ЛГ, массаж брюшной стенки. Упражнения выполняются в положении лежа, сидя, в упоре на коленях, стоя с постепенно возрастающим усилием для всех мышечных групп, по-прежнему исключая мышцы брюшного пресса (рис. 26). Наиболее приемлемым является положение лежа на спине: оно позволяет увеличивать подвижность диафрагмы, оказывает щадящее влияние на мышцы живота и способствует улучшению кровообращения в брюшной полости. Упражнения для мышц брюшного пресса больные выполняют без напряжения, с небольшим числом повторений.

При замедленной эвакуаторной функции желудка в комплексы ЛГ следует побольше включать упражнения лежа на правом боку, при умеренной - на левом боку. В этот период больным рекомендуют также массаж, малоподвижные игры, ходьбу. Средняя продолжительность занятия при палатном режиме составляет 15-20 мин, темп выполнения упражнений медленный, интенсивность малая. Лечебная гимнастика проводится 1-2 раза в день.

Задачи третьего периода включают: общее укрепление и оздоровление организма больного; улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости; восстановление бытовых и трудовых навыков. В фазе неполной и полной ремиссии при отсутствии жалоб и общем хорошем состоянии больного назначается свободный режим. Используются упражнения для всех мышечных групп, упражнения с небольшим отягощением (до 1,5-2 кг), на координацию, подвижные и спортивные игры. Плотность занятия средняя, длительность увеличивается до 30 мин.

В санаторно-курортных условиях объем и интенсивность занятий ЛФК увеличивается, показаны все средства и методы ЛФК. Рекомендуются У ГГ в сочетании с закаливающими процедурами; групповые занятия ЛГ (ОРУ, ДУ, упражнения с предметами); дозированная ходьба, прогулки (до 4-5 км); спортивные и подвижные игры; лыжные прогулки; трудотерапия. Используется также лечебный массаж: сзади - сегментарный массаж в области спины от С 4 до Д 9 слева, спереди - в эпигастральной области, расположении реберных дуг. Массаж поначалу должен быть щадящим. Интенсивность массажа и продолжительность процедуры постепенно увеличивается от 8- 10 до 20-25 мин к концу лечения.