Laparoskopik xolesistektomiya: əməliyyat və ondan sonra bərpa. Xolesistektomiya (öd kisəsinin cərrahi çıxarılması): göstərişlər, üsullar, reabilitasiya

təşəkkürlər

Sayt yalnız məlumat məqsədləri üçün istinad məlumatları təqdim edir. Xəstəliklərin diaqnozu və müalicəsi bir mütəxəssisin nəzarəti altında aparılmalıdır. Bütün dərmanların əks göstərişləri var. Mütəxəssis məsləhəti tələb olunur!

Hal-hazırda laparoskopik əməliyyatlar çox yaygındır. Müxtəlif cərrahi xəstəliklərin, o cümlədən öd daşlarının müalicəsində onların payı 50-90%-dir, çünki laparoskopiya qarın boşluğu və kiçik çanaq orqanlarına cərrahi müdaxilələrin yüksək effektiv, eyni zamanda nisbətən təhlükəsiz və az travmatik üsuludur. Buna görə də, hazırda öd kisəsinin laparoskopiyası kifayət qədər tez-tez həyata keçirilir və ən təsirli, təhlükəsiz, daha az travmatik, sürətli və minimal ağırlaşma riski ilə xolelitiaz üçün tövsiyə olunan adi əməliyyata çevrilir. "Öd kisəsinin laparoskopiyası" anlayışının nəyi ehtiva etdiyini, həmçinin bu cərrahi prosedurun istehsalı və bir insanın sonrakı reabilitasiyası üçün hansı qaydalar olduğunu nəzərdən keçirək.

Öd kisəsinin laparoskopiyası - tərifi, ümumi xüsusiyyətləri, əməliyyat növləri

Gündəlik nitqdə "öd kisəsinin laparoskopiyası" termini adətən laparoskopik girişdən istifadə etməklə həyata keçirilən öd kisəsinin çıxarılması əməliyyatı deməkdir. Daha nadir hallarda, bu termin laparoskopik cərrahi üsuldan istifadə edərək öd kisəsindən daşların çıxarılmasına aid edilə bilər.

Yəni “öd kisəsinin laparoskopiyası” ilk növbədə cərrahi əməliyyatdır ki, bu zaman ya bütün orqanın tam çıxarılması, ya da orada olan daşların aşındırılması aparılır. Əməliyyatın fərqli bir xüsusiyyəti onun həyata keçirildiyi girişdir. Bu giriş xüsusi bir cihazdan istifadə etməklə həyata keçirilir - laparoskop və buna görə də laparoskopik adlanır. Belə ki, öd kisəsinin laparoskopiyası laparoskop vasitəsilə həyata keçirilən cərrahi əməliyyatdır.

Ənənəvi və laparoskopik cərrahiyyə arasındakı fərqlərin nə olduğunu aydın şəkildə başa düşmək və təsəvvür etmək üçün hər iki texnikanın gedişatı və mahiyyəti haqqında ümumi təsəvvürə sahib olmaq lazımdır.

Belə ki, qarın orqanlarında, o cümlədən öd kisəsində adi əməliyyat qarın boşluğunun ön divarındakı kəsikdən istifadə etməklə həyata keçirilir, bu kəsik vasitəsilə həkim orqanları gözü ilə görür və əlindəki alətlərlə onlar üzərində müxtəlif manipulyasiyalar edə bilir. Yəni, öd kisəsini çıxarmaq üçün adi əməliyyatı təsəvvür etmək olduqca asandır - həkim mədəni kəsir, sidik kisəsini kəsir və yaranı tikir. Belə bir şərti əməliyyatdan sonra dəridə həmişə edilən kəsik xəttinə uyğun çapıq şəklində çapıq qalır. Bu çapıq heç vaxt sahibinə əməliyyatı unutdurmayacaq. Əməliyyat qarın ön divarının toxumalarında bir kəsik istifadə edildiyi üçün daxili orqanlara bu cür giriş ənənəvi olaraq adlanır. laparotomiya .

"Laparotomiya" termini iki sözdən əmələ gəlmişdir - bu, mədə kimi tərcümə olunan "lapar-" və kəsmək mənasını verən "tomi" sözüdür. Yəni "laparotomiya" termininin ümumi tərcüməsi mədənin kəsilməsi kimi səslənir. Qarın boşluğunun kəsilməsi nəticəsində həkim öd kisəsini və qarın boşluğunun digər orqanlarını manipulyasiya etmək imkanı əldə etdiyi üçün qarın ön divarının belə kəsilməsi prosesi laparotomiya girişi adlanır. Bu vəziyyətdə, giriş həkimə daxili orqanlarda hər hansı bir hərəkət etməyə imkan verən bir texnika kimi başa düşülür.

Qarın boşluğunun və kiçik çanaq orqanlarının, o cümlədən öd kisəsinin laparoskopik cərrahiyyəsi xüsusi alətlərdən - laparoskop və manipulyator troakarlardan istifadə etməklə həyata keçirilir. Laparoskop, qarın boşluğunun ön divarındakı ponksiyon vasitəsilə qarın boşluğuna daxil edilən işığı (fənər) olan videokameradır. Sonra videokameradan alınan görüntü həkimin daxili orqanları gördüyü ekrana göndərilir. Məhz bu görüntü əsasında o, əməliyyat keçirəcək. Yəni laparoskopiya zamanı həkim orqanları qarın boşluğundakı kəsiklə deyil, qarın boşluğuna yerləşdirilmiş videokamera vasitəsilə görür. Laparoskopun daxil olduğu ponksiyonun uzunluğu 1,5 ilə 2 sm arasındadır, buna görə də yerində kiçik və demək olar ki, görünməz bir çapıq qalır.

Laparoskopa əlavə olaraq qarın boşluğuna daha iki xüsusi içi boş boru daxil edilir. trokarlar və ya manipulyatorlar cərrahi alətlərə nəzarət etmək üçün nəzərdə tutulmuşdur. Boruların içindəki içi boş dəliklər vasitəsilə alətlər qarın boşluğuna əməliyyat olunacaq orqana çatdırılır. Bundan sonra trokarlarda xüsusi cihazların köməyi ilə alətləri hərəkət etdirməyə və lazımi hərəkətləri yerinə yetirməyə başlayırlar, məsələn, yapışmaları kəsirlər, sıxaclar tətbiq edirlər, qan damarlarını yandırırlar və s. Trokarlardan istifadə edən əməliyyat alətləri təxminən avtomobil, təyyarə və ya digər cihazı idarə etmək ilə müqayisə edilə bilər.

Beləliklə, laparoskopik əməliyyat, biri görüntü əldə etmək, digər ikisi isə faktiki cərrahi manipulyasiya etmək üçün nəzərdə tutulmuş 1,5-2 sm uzunluğunda kiçik ponksiyonlar vasitəsilə qarın boşluğuna üç borunun daxil edilməsidir.

Laparoskopiya və laparotomiyadan istifadə edərək həyata keçirilən əməliyyatların texnikası, gedişatı və mahiyyəti tam eynidir. Bu o deməkdir ki, öd kisəsinin çıxarılması həm laparoskopiyanın köməyi ilə, həm də laparotomiya zamanı eyni qayda və addımlarla həyata keçiriləcək.

Yəni klassik laparotomiya girişi ilə yanaşı, eyni əməliyyatları yerinə yetirmək üçün laparoskopik girişdən də istifadə etmək olar. Bu vəziyyətdə əməliyyat laparoskopik və ya sadəcə olaraq laparoskopiya adlanır. "Laparoskopiya" və "laparoskopik" sözlərindən sonra adətən yerinə yetirilən əməliyyatın adı, məsələn, çıxarılması əlavə olunur, bundan sonra müdaxilənin aparıldığı orqan göstərilir. Məsələn, laparoskopiya zamanı öd kisəsinin çıxarılmasının düzgün adı "laparoskopik öd kisəsinin çıxarılması" olacaqdır. Bununla belə, praktikada əməliyyatın adı (orqanın bir hissəsinin və ya tam çıxarılması, daşların aşındırılması və s.) buraxılır, bunun nəticəsində yalnız laparoskopik girişin göstəricisi və əməliyyatın aparıldığı orqanın adı verilir. müdaxilə edildi.

Laparoskopik giriş öd kisəsinə iki növ müdaxilə edilə bilər:
1. Öd kisəsinin çıxarılması.
2. Öd kisəsindən daşların çıxarılması.

Hal-hazırda öd kisəsində daşların çıxarılması əməliyyatı demək olar ki, həyata keçirilmir iki əsas səbəbə görə. Birincisi, əgər çoxlu daş varsa, onda artıq patoloji olaraq çox dəyişmiş və buna görə də heç vaxt normal işləməyəcək olan bütün orqan çıxarılmalıdır. Bu vəziyyətdə, yalnız daşları çıxarmaq və öd kisəsini tərk etmək əsassızdır, çünki orqan daim iltihablanacaq və digər xəstəliklərə səbəb olacaqdır.

Əgər daşlar azdırsa və ya kiçikdirsə, onları çıxarmaq üçün başqa üsullardan istifadə edə bilərsiniz (məsələn, Ursosan, Ursofalk və s. kimi ursodeoksixol turşusu preparatları ilə litolitik terapiya və ya ultrasəs ilə daşları əzmək, buna görə ölçüləri azalır və müstəqil olaraq sidik kisəsindən bağırsağa çıxırlar, oradan bədəndən qida parçası və nəcislə çıxarılırlar). Kiçik daşlar halında, dərman və ya ultrasəs ilə litolitik terapiya da təsirli olur və əməliyyatdan qaçınır.

Yəni indiki vəziyyət belədir ki, insan öd kisəsindəki daşla bağlı cərrahiyyə əməliyyatına ehtiyac duyduqda daşları qabıqlamaqdansa, bütün orqanın çıxarılması məqsədəuyğundur. Buna görə cərrahlar ən çox öd kisəsinin daşları deyil, laparoskopik çıxarılmasına müraciət edirlər.

Laparoskopiyanın laparotomiyaya nisbətən üstünlükləri

Laparoskopiyanın əsas abdominal cərrahiyyə ilə müqayisədə aşağıdakı üstünlükləri var:

• Qarın ön divarının toxumalarına kiçik ziyan, çünki əməliyyat üçün kəsik deyil, dörd ponksiyon istifadə olunur;
• Əməliyyatdan sonra kiçik ağrı, bir gün ərzində azalır;
• Əməliyyatın bitməsindən bir neçə saat sonra bir adam gəzə və sadə hərəkətlər edə bilər;
• Qısa xəstəxanada qalma (1-4 gün);
• Sürətli reabilitasiya və əmək qabiliyyətinin bərpası;
• Kəsik yırtığının aşağı riski;
• Çətin nəzərə çarpan və ya demək olar ki, görünməz yara izləri.

Öd kisəsinin laparoskopiyası üçün anesteziya

Laparoskopiya üçün süni ağciyər ventilyasiya aparatının məcburi qoşulması ilə yalnız ümumi endotrakeal anesteziya istifadə olunur. Endotraxeal anesteziya qazdır və rəsmi olaraq bir insanın ventilyatordan istifadə edərək nəfəs alacağı xüsusi bir borudur. Endotraxeal anesteziya mümkün deyilsə, məsələn, bronxial astmadan əziyyət çəkən insanlarda venadaxili anesteziya istifadə olunur, bu da mütləq mexaniki ventilyasiya ilə birləşdirilir.

Öd kisəsinin laparoskopik çıxarılması - əməliyyatın gedişi

Laparoskopik cərrahiyyə ümumi anesteziya, eləcə də laparotomiya altında aparılır, çünki yalnız bu üsul yalnız ağrı və toxuma həssaslığını etibarlı şəkildə dayandırmağa deyil, həm də qarın əzələlərini yaxşı rahatlamağa imkan verir. Lokal anesteziya ilə əzələlərin rahatlaması ilə birlikdə ağrı və toxuma həssaslığının etibarlı aradan qaldırılmasını təmin etmək mümkün deyil.

Bir insanı anesteziyaya daxil etdikdən sonra, anestezist mədədə olan maye və qazları çıxarmaq üçün mədəyə bir zond daxil edir. Təsadüfi qusma və mədə tərkibinin tənəffüs yollarına daxil olmasını, sonra isə asfiksiyanı istisna etmək üçün bu zond lazımdır. Mədə borusu əməliyyatın sonuna qədər yemək borusunda qalır. Zond quraşdırıldıqdan sonra ağız və burun ventilyatora bərkidilmiş maska ​​ilə örtülür, onunla bütün əməliyyat zamanı insan nəfəs alır. Laparoskopiya zamanı ağciyərlərin süni ventilyasiyası mütləq lazımdır, çünki əməliyyat zamanı istifadə olunan və qarın boşluğuna vurulan qaz diafraqmanı sıxır, bu da öz növbəsində ağciyərləri güclü şəkildə sıxır və nəticədə onlar öz-özünə nəfəs ala bilmirlər. .

Yalnız bir insanı anesteziyaya daxil etdikdən, mədədən qazları və mayeni çıxardıqdan, həmçinin ventilyatoru uğurla bağladıqdan sonra cərrah və köməkçiləri öd kisəsini çıxarmaq üçün laparoskopik əməliyyat keçirməyə başlayırlar. Bunun üçün göbək qatında yarımdairəvi kəsik edilir, onun vasitəsilə kamera və fənər olan troakar daxil edilir. Bununla belə, kamera və fənər tətbiq edilməzdən əvvəl qarın boşluğuna steril bir qaz, ən çox karbon qazı vurulur, bu da orqanları düzəltmək və qarın boşluğunun həcmini artırmaq üçün lazımdır. Qaz qabarcığı sayəsində həkim qarın boşluğunda troakarları sərbəst şəkildə işlədə bilir, qonşu orqanlara minimal şəkildə toxunur.

Sonra sağ hipokondriyanın xətti boyunca cərrah alətləri manipulyasiya edəcək və öd kisəsini çıxaracaq başqa 2-3 troakar daxil edilir. Qarın dərisində öd kisəsinin laparoskopik çıxarılması üçün troakarların daxil edildiyi ponksiyon nöqtələri Şəkil 1-də göstərilmişdir.

Şəkil 1– Öd kisəsinin laparoskopik yolla çıxarılması üçün ponksiyonun edildiyi və trokarların daxil edildiyi nöqtələr.

Sonra cərrah əvvəlcə öd kisəsinin yerini və görünüşünü araşdırır. Baloncuk xroniki iltihablı bir proses səbəbiylə yapışmalarla bağlanırsa, həkim əvvəlcə orqanı buraxaraq onları parçalayır. Sonra onun intensivliyi və dolğunluq dərəcəsi müəyyən edilir. Əgər öd kisəsi çox gərgindirsə, onda həkim əvvəlcə onun divarını kəsir və az miqdarda maye sorur. Yalnız bundan sonra qabarcığa sıxac tətbiq olunur və onu duodenumla birləşdirən xoledox, öd kanalı toxumalardan sərbəst buraxılır. Choledoch kəsilir, bundan sonra kistik arteriya toxumalardan təcrid olunur. Gəmiyə sıxaclar tətbiq olunur, onların arasında kəsilir və arteriyanın lümeni diqqətlə tikilir.

Yalnız öd kisəsi arteriyadan və xoledoxdan azad edildikdən sonra həkim onu ​​qaraciyər yatağından təcrid etməyə davam edir. Bubble yavaş-yavaş və tədricən ayrılır, bütün qanaxma damarlarını elektrik cərəyanı ilə cauterizing. Baloncuk ətrafdakı toxumalardan ayrıldıqda, göbəkdə xüsusi kiçik kosmetik ponksiyon vasitəsilə çıxarılır.

Bundan sonra, həkim qanaxma damarları, safra və digər patoloji olaraq dəyişdirilmiş strukturlar üçün laparoskopun köməyi ilə qarın boşluğunu diqqətlə araşdırır. Damarlar laxtalanır və bütün dəyişdirilmiş toxumalar çıxarılır, bundan sonra qarın boşluğuna antiseptik bir məhlul daxil edilir, yuyulmaq üçün istifadə olunur, sonra sorulur.

Burada öd kisəsini çıxarmaq üçün laparoskopik əməliyyat başa çatır, həkim bütün troakarları çıxarır və tikir və ya sadəcə dəridəki ponksiyonları bağlayır. Bununla belə, bəzən ponksiyonlardan birinə drenaj borusu daxil edilir, bu, 1-2 gün müddətinə qalır ki, antiseptik yuyucu mayenin qalıqları qarın boşluğundan sərbəst şəkildə axsın. Ancaq əməliyyat zamanı öd praktiki olaraq tökülməsə və sidik kisəsi çox iltihablanmasa, drenaj qalmaya bilər.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, qabarcıq ətrafdakı toxumalara çox güclü lehimlənərsə və mövcud vasitələrdən istifadə etməklə çıxarıla bilmirsə, laparoskopik əməliyyat laparotomiyaya köçürülə bilər. Prinsipcə, hər hansı bir həll edilə bilməyən çətinlik yaranarsa, həkim troakarları çıxarır və adi uzadılmış laparotomiya əməliyyatını həyata keçirir.

Öd kisəsi daşlarının laparoskopiyası - əməliyyatın gedişi

Anesteziyanın tətbiqi, mədə borusunun quraşdırılması, süni ağciyər ventilyasiya aparatının birləşdirilməsi və öd kisəsindəki daşların çıxarılması üçün troakarların tətbiqi qaydaları xolesistektomiya istehsalı (öd kisəsinin çıxarılması) ilə eynidır.

Qaz və troakarların qarın boşluğuna daxil edilməsindən sonra həkim, zəruri hallarda, əgər varsa, öd kisəsi ilə ətrafdakı orqan və toxumalar arasında yapışmaları kəsir. Sonra öd kisəsinin divarı kəsilir, emişin ucu orqanın boşluğuna daxil edilir, onun köməyi ilə bütün məzmun çıxarılır. Bundan sonra öd kisəsinin divarı tikilir, qarın boşluğu antiseptik məhlullarla yuyulur, trokarlar çıxarılır və dəridə olan deşiklərə tikişlər vurulur.

Cərrahın hər hansı bir çətinliyi olarsa, öd kisəsindəki daşların laparoskopik yolla çıxarılması da istənilən vaxt laparotomiyaya keçirilə bilər.

Öd kisəsinin laparoskopiyası nə qədər vaxt aparır?

Cərrahın təcrübəsindən və əməliyyatın mürəkkəbliyindən asılı olaraq, öd kisəsinin laparoskopiyası 40 dəqiqədən 1,5 saata qədər davam edir. Orta hesabla, öd kisəsinin laparoskopik çıxarılması təxminən bir saat çəkir.

Əməliyyatı harada etmək lazımdır?

Mərkəzi rayon və ya şəhər xəstəxanasında ümumi şöbədə öd kisəsini çıxarmaq üçün laparoskopik əməliyyat edə bilərsiniz. cərrahiyyə və ya qastroenterologiya. Bundan əlavə, bu əməliyyat həzm sistemi xəstəlikləri ilə məşğul olan tədqiqat institutlarında edilə bilər.

Öd kisəsinin laparoskopiyası - əməliyyat üçün əks göstərişlər və göstərişlər

göstərici Aşağıdakı xəstəliklər öd kisəsini laparoskopik üsulla çıxarmaqdır:

• Xroniki kalkulyoz və qeyri-hesabsız xolesistit;
• Öd kisəsinin polipləri və xolesterozu;
• Kəskin xolesistit (xəstəliyin başlanğıcından ilk 2-3 gündə);
• Asimptomatik xolesistolitiaz (öd kisəsində daşlar).

Öd kisəsinin laparoskopik çıxarılması kontrendikedir aşağıdakı hallarda:

• Öd kisəsində abses;
• Dekompensasiya mərhələsində ürək-damar və ya tənəffüs sisteminin ağır xəstəlikləri;
• Hamiləliyin üçüncü trimestri (27 həftədən doğuşa qədər);
• Qarın boşluğunda orqanların qeyri-müəyyən yeri;
• Qarın boşluğu orqanlarında keçmişdə laparotomiya yolu ilə edilən əməliyyatlar;
• Öd kisəsinin intrahepatik yeri;
• Kəskin pankreatit;
• öd yollarının tıxanması nəticəsində yaranan obstruktiv sarılıq;
• Öd kisəsində bədxassəli şişin şübhəsi;
• Hepato-bağırsaq ligamentində və ya öd kisəsinin boynunda şiddətli cicatricial dəyişikliklər;
• qan laxtalanma pozğunluqları;
• Öd yolları və bağırsaqlar arasında fistulalar;
• Kəskin qanqrenoz və ya perforativ xolesistit;
• "Porfor" xolesistiti;
• Kardiostimulyatorun olması.

Öd kisəsinin laparoskopiyasına hazırlıq

Planlaşdırılan əməliyyatdan maksimum 2 həftə əvvəl aşağıdakı testlər aparılmalıdır:

• ümumi qan və sidik analizi;
• Bilirubin, ümumi zülal, qlükoza, qələvi fosfatazın konsentrasiyasının təyini ilə biokimyəvi qan testi;
• Koaquloqramma (APTT, PTI, INR, TV, fibrinogen);
• Qadınlar üçün vajinadan floraya bir ləkə;
• HİV, sifilis, hepatit B və C üçün qan;

Bir insanın cərrahiyyə əməliyyatına yalnız onun testlərinin nəticələri normal həddə çatdıqda icazə verilir. Təhlillərdə normadan sapmalar varsa, əvvəlcə vəziyyəti normallaşdırmağa yönəlmiş lazımi müalicə kursundan keçməli olacaqsınız.

Bundan əlavə, öd kisəsinin laparoskopiyasına hazırlıq prosesində tənəffüs, həzm və endokrin sistemlərin mövcud xroniki xəstəliklərinin gedişi nəzarət altına alınmalı və əməliyyat aparacaq cərrahla razılaşdırılmış dərmanlar qəbul edilməlidir.

Əməliyyatdan bir gün əvvəl saat 18:00-da yemək və 22:00-da içmək bitməlidir. Əməliyyat ərəfəsində axşam saat ondan, cərrahi müdaxilə başlayana qədər insan yemək və içə bilməz. Əməliyyatdan bir gün əvvəl bağırsaqları təmizləmək üçün laksatif qəbul etmək və lavman vermək lazımdır. Əməliyyatdan dərhal əvvəl səhər, siz də lavman verməlisiniz. Öd kisəsinin laparoskopik çıxarılması başqa hazırlıq tələb etmir. Ancaq hər hansı bir fərdi vəziyyətdə həkim hər hansı əlavə hazırlıq manipulyasiyasını həyata keçirməyi zəruri hesab edərsə, bu barədə ayrıca məlumat verəcəkdir.

Öd kisəsinin laparoskopiyası - əməliyyatdan sonrakı dövr

Əməliyyat başa çatdıqdan sonra anestezioloq anestezik qaz qarışığını dayandıraraq insanı "oyandırır". Əməliyyat günü 4-6 saat yataq istirahətinə riayət edilməlidir. Və əməliyyatdan sonra bu 4-6 saatdan sonra siz çarpayıya çevrilə, otura, qalxa, gəzə və sadə özünə qulluq hərəkətlərini edə bilərsiniz. Eyni zamanda, qazsız su içməyə icazə verilir.

Əməliyyatdan sonrakı ikinci gün yüngül, yumşaq qidalar, məsələn, zəif bulyon, meyvələr, az yağlı kəsmik, qatıq, qaynadılmış yağsız qiymə və s. yeməyə başlaya bilərsiniz. Qida tez-tez (gündə 5-7 dəfə), lakin kiçik hissələrdə qəbul edilməlidir. Əməliyyatdan sonrakı bütün ikinci gün ərzində çoxlu içmək lazımdır. Əməliyyatdan sonrakı üçüncü gündə güclü qaz əmələ gəlməsinə (paxlalılar, qara çörək və s.) və öd ifrazına (sarımsaq, soğan, ədviyyatlı, duzlu, ədviyyatlı) səbəb olan qidalardan qaçaraq, müntəzəm yemək yeyə bilərsiniz. Prinsipcə, əməliyyatdan 3-4 gün sonra, müvafiq bölmədə ətraflı təsvir ediləcək 5 nömrəli pəhrizə uyğun olaraq yeyə bilərsiniz.

Əməliyyatdan sonra 1-2 gün ərzində insan dəridə, sağ hipokondriyumda, həmçinin körpücük sümüyünün üstündəki ponksiyonlar sahəsində ağrı hiss edə bilər. Bu ağrılar toxumaların travmatik zədələnməsi nəticəsində yaranır və 1-4 gün ərzində tamamilə yox olur. Ağrı azalmırsa, əksinə, güclənirsə, dərhal həkimə müraciət etməlisiniz, çünki bu, ağırlaşmaların əlaməti ola bilər.

7-10 gün davam edən əməliyyatdan sonrakı bütün müddət ərzində ağırlıq qaldırmamalı və fiziki fəaliyyətlə bağlı hər hansı bir işi yerinə yetirməməlisiniz. Həmçinin bu dövrdə dəridə ağrılı ponksiyonları qıcıqlandırmayacaq yumşaq alt paltarı geyinməlisiniz. Əməliyyatdan sonrakı dövr 7-10-cu gündə, klinika şəraitində qarın nahiyəsində olan ponksiyonlardan tikişlər çıxarıldıqda başa çatır.

Öd kisəsinin laparoskopiyası üçün xəstəxana

Xəstə məzuniyyəti bir şəxsə xəstəxanada qaldığı bütün müddət və daha 10-12 gün müddətində verilir. Xəstəxanadan boşalma əməliyyatdan sonra 3-7-ci gündə aparıldığı üçün öd kisəsinin laparoskopiyası üçün ümumi xəstəlik məzuniyyəti 13 gündən 19 günə qədərdir.

Hər hansı bir ağırlaşmanın inkişafı ilə xəstəlik məzuniyyəti uzadılır, lakin bu halda əlillik şərtləri fərdi olaraq müəyyən edilir.

Öd kisəsinin laparoskopiyasından sonra (reabilitasiya, bərpa və həyat tərzi)

Öd kisəsinin laparoskopiyasından sonra reabilitasiya adətən kifayət qədər tez və fəsadsız gedir. Həm fiziki, həm də ruhi aspektləri əhatə edən tam reabilitasiya əməliyyatdan 5-6 ay sonra baş verir. Lakin bu o demək deyil ki, 5-6 ay ərzində insan özünü pis hiss edəcək, normal yaşayıb işləyə bilməyəcək. Tam reabilitasiya təkcə stress və travmadan sonra fiziki və zehni bərpa deyil, həm də ehtiyatların yığılması deməkdir ki, onun iştirakı ilə insan özünə zərər vermədən və heç bir xəstəliyin inkişafı olmadan yeni sınaqlara və stresli vəziyyətlərə uğurla tab gətirə bilər.

Normal sağlamlıq və adi işi yerinə yetirmək qabiliyyəti, fiziki fəaliyyətlə əlaqəli deyilsə, əməliyyatdan sonra 10-15 gün ərzində görünür. Bu dövrdən başlayaraq, ən yaxşı reabilitasiya üçün aşağıdakı qaydalara ciddi şəkildə riayət etməlisiniz:

• Əməliyyatdan sonra bir ay və ya ən azı 2 həftə ərzində cinsi istirahətə riayət edilməlidir;
• Düzgün yeyin, qəbizlikdən qaçın;
• Hər hansı bir idman məşqinə minimum yükdən başlayaraq əməliyyatdan bir aydan gec olmayaraq başlamaq lazımdır;
• Əməliyyatdan sonra bir ay ərzində ağır fiziki əməklə məşğul olmayın;
• Əməliyyatdan sonrakı ilk 3 ay ərzində 3 kq-dan çox, 3 aydan 6 aya qədər isə 5 kq-dan çox yük qaldırmayın;
• Əməliyyatdan sonra 3-4 ay ərzində 5 nömrəli pəhrizə riayət edin.

Əks halda, öd kisəsinin laparoskopiyasından sonra reabilitasiya heç bir xüsusi tədbir tələb etmir. Yaraların sağalmasını və toxuma bərpasını sürətləndirmək üçün əməliyyatdan bir ay sonra həkim tərəfindən tövsiyə olunacaq fizioterapiya kursundan keçmək tövsiyə olunur. Əməliyyatdan dərhal sonra vitamin preparatları qəbul edə bilərsiniz, məsələn, Vitrum, Centrum, Supradin, Multi-Tabs və s.

Öd kisəsinin laparoskopiyasından sonra ağrı

Laparoskopiyadan sonra ağrı adətən orta və ya zəif olur, ona görə də onlar narkotik olmayan analjeziklər, məsələn, Ketonal, Ketorol, Ketanov və s. tərəfindən yaxşı dayandırılır. Ağrı kəsiciləri əməliyyatdan sonra 1-2 gün ərzində istifadə olunur, bundan sonra onların istifadə, bir qayda olaraq, yox olur , çünki ağrı sindromu azalır və bir həftə ərzində yox olur. Əməliyyatdan sonra hər gün ağrı azalmır, əksinə güclənirsə, o zaman həkimə müraciət etməlisiniz, çünki bu, ağırlaşmaların inkişafını göstərə bilər.

Əməliyyatdan sonra 7-10-cu gündə tikişlər çıxarıldıqdan sonra ağrı artıq narahat etmir, ancaq hər hansı bir aktiv hərəkətlə və ya qarın ön divarının güclü gərginliyi ilə (defekasiya etməyə çalışarkən gərginlik, qaldırma) özünü göstərə bilər. çəkilər və s.). Belə məqamlardan qaçmaq lazımdır. Əməliyyatdan sonrakı uzaq dövrdə (bir ay və ya daha çox) ağrı yoxdur və əgər varsa, bu, başqa bir xəstəliyin inkişafını göstərir.

Öd kisəsinin laparoskopik çıxarılmasından sonra pəhriz (öd kisəsinin laparoskopiyasından sonra qidalanma)

Öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra riayət edilməli olan pəhriz qaraciyərin normal fəaliyyətini təmin etməyə yönəldilmişdir. Normalda qaraciyər gündə 600 - 800 ml öd istehsal edir, o, dərhal onikibarmaq bağırsağa daxil olur və öd kisəsində yığılmır, yalnız ehtiyac olduqda (qida bolusu onikibarmaq bağırsağa daxil olduqdan sonra) buraxılır. Safranın bağırsağa bu şəkildə daxil olması, yeməkdən asılı olmayaraq, müəyyən çətinliklər yaradır, buna görə də vacib orqanlardan birinin olmamasının nəticələrini minimuma endirən pəhrizə riayət etmək lazımdır.

Əməliyyatdan sonra 3-4-cü gündə bir şəxs tərəvəz püresi, az yağlı kəsmik, həmçinin az yağlı sortların qaynadılmış əti və balıqları yeyə bilər. Belə bir pəhriz 3-4 gün saxlanılmalıdır, bundan sonra 5 nömrəli pəhrizə keçə bilərsiniz.

Beləliklə, 5 nömrəli pəhriz tez-tez və fraksiya yeməkləri (gündə 5-6 dəfə kiçik hissələr) ehtiva edir. Bütün yeməklər xırda-xırda doğranmalı və isti olmalıdır, isti və ya soyuq deyil, yeməklər qaynadılmış, bişmiş və ya sobada bişirilməlidir. Qovurmağa icazə verilmir. Aşağıdakı yeməklər və qidalar pəhrizdən xaric edilməlidir:

• Yağlı qidalar (balıq və ətin yağlı növləri, piy, yüksək yağlı süd məhsulları və s.);
• qovurma;
• ət, balıq, tərəvəz konservləri;
• hisə verilmiş məhsullar;
• marinadlar və turşular;
• Acılı ədviyyatlar (xardal, horseradish, çili ketçup, sarımsaq, zəncəfil və s.);
• Hər hansı əlavə məhsullar (qaraciyər, böyrəklər, beyin, mədə və s.);
• İstənilən formada göbələklər;
• Çiy tərəvəzlər;
• Çiy yaşıl noxud;
• çovdar çörəyi;
• Təzə ağ çörək;
• Şirin xəmir və qənnadı məmulatları (pirojnalar, pancake, tortlar, xəmir və s.);
• Alkoqol;
• Kakao və qara qəhvə.

Öd kisəsinin laparoskopik çıxarılmasından sonra pəhrizə aşağıdakı qidalar və yeməklər daxil edilməlidir:

• az yağlı ətlər (hinduşka, dovşan, toyuq, dana və s.) və balıq (perch, perch, pike və s.) qaynadılmış, buxarda hazırlanmış və ya bişmiş;
• Hər hansı dənli bitkilərdən yarı maye taxıllar;
• Tərəvəz, taxıl və ya makaron ilə ədviyyatlı suda və ya zəif bulyonda şorbalar;
• buxarda bişmiş və ya bişmiş tərəvəzlər;
• az yağlı və ya yağsız süd məhsulları (kefir, süd, kəsmik, pendir və s.);
• Turşu olmayan giləmeyvə və meyvələr təzə və ya kompotlar, köpüklər və jele şəklində;
• Dünənki ağ çörək;

Laparoskopik xolesistektomiya: 3165 əməliyyat təcrübəsi
Yu.İ. QALLİNQER, V.I. KARPENKOVA
V.I. adına Rusiya Elmi Cərrahiyyə Mərkəzi. B.V. Petrovski RAMS, Moskva.

15 il ərzində həyata keçirilən 3165 laparoskopik xolesistektomiya (LC) əməliyyatı və onların ağırlaşmalarının ətraflı təhlili aparılıb.

Belə qənaətə gəlinir ki, bu müddət ərzində LCE öd kisəsinin xoşxassəli xəstəlikləri olan xəstələrdə seçim əməliyyatına çevrilib və uğurlu LCE-nin açarı əməliyyat otağının yaxşı texniki təchiz edilməsi, laparoskopik əməliyyatları həyata keçirən cərrahların yüksək peşəkar hazırlığı, əməliyyatdan əvvəl hərtərəfli olmasıdır. xəstələrin müayinəsi, laparoskopik əməliyyatların aparılması qaydalarına ciddi riayət edilməsi, həmçinin xəstələrin əməliyyatdan sonrakı vəziyyətinin diqqətlə izlənilməsi.

Açar sözlər: laparoskopik xolesistektomiya, əməliyyatdaxili ağırlaşmalar, əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar.

Hal-hazırda, laparoskopik xolesistektomiya (LCE) əksər böyük multidissiplinar tibb müəssisələri üçün ümumi əməliyyata çevrilmişdir. Lakin bu müdaxilənin şəhər və hətta rayon xəstəxanalarının bazasında geniş şəkildə tətbiqi ağır fəsadların (qaraciyərdənkənar öd yollarının, içi boş orqanların və qarın boşluğunun iri damarlarının travması) sayının əhəmiyyətli dərəcədə artmasına səbəb olmuşdur. tez-tez ağırlaşmalarla əlaqəli açıq cərrahiyyə.

Bundan əlavə, son illərdə LCE üçün göstəricilərin əhəmiyyətli dərəcədə genişlənməsi müşahidə edilmişdir. LCE-nin klinik praktikaya tətbiqi zamanı hemodinamik pozğunluqlarla müşayiət olunan ürək qüsurları, xroniki koronar ürək xəstəliyi - koronar ürək xəstəliyi (aşağı gərginlik və istirahət angina pektorisi), arterial hipertenziya (AH) II B, ürək ritminin pozulması, hormon -asılı bronxial astma (BA ), yüksək və həddindən artıq piylənmə, kəskin xolesistit, xoledoxolitiaz və digərləri, həmçinin qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində aparılan əməliyyatlardan sonrakı vəziyyətlər bu əməliyyata əks göstəriş hesab edilmişdir.

Son zamanlarda oxşar xəstəliklər və şərtlər üçün uğurla həyata keçirilən əməliyyatlar haqqında getdikcə daha çox nəşrlər var.

Materiallar və metodlar
1991-ci ilin yanvarından 2006-cı ilin yanvarına qədər 3165 LCE yerinə yetirilmişdir. 3069 (97%) əməliyyat laparoskopik, 96 (3%) əməliyyat laparotomiya ilə tamamlanıb. 2978 (94%) xəstədə əməliyyata səbəb xroniki kalkulyoz xolesistit (11% hallarda empiema və ya öd kisəsinin damcısı ilə ağırlaşmış), 39-da kəskin kalkulyoz xolesistit, 128-də öd kisəsi polipozu, 20-də xroniki kalkulyoz xolesistit olub. ağartıcı xolesistit.

Xəstələr 11 yaşdan 87 yaşa qədər, əksəriyyəti ən məhsuldar yaşda olan xəstələr idi - 30 yaşdan 60 yaşa qədər, daha yaşlı (61 yaşdan 87 yaşa qədər) 23,8% təşkil etdi. Cərrahi müdaxilə zamanı xəstələrin 1/4-də ağır müşayiət olunan patoloji müşahidə olunurdu: 48 xəstədə ürək xəstəliyi (5-də qulaqcıq çəpəri qüsuru, 14-də müşayiət olunan və birləşmiş ürək qüsurları, 24-də mitral qapaq qüsurları, 5-də aorta qapağı qüsurları) var idi. ; Onlardan 16-sı əvvəllər qüsurları aradan qaldırmaq üçün əməliyyat olunub, 3 xəstə isə üç dəfə əməliyyat olunub. Əməliyyat zamanı 500-ə yaxın xəstə koronar arteriya xəstəliyi, orta, aşağı gərginlik və istirahət angina pektorisi, AH 2 A və 2 B mərhələləri üçün daimi və ya dövri müalicə alırdı. Miokard infarktı (MI) 16 xəstəyə (üç nəfər) köçürüldü. - iki dəfə).

8 xəstəyə koronar arteriya şuntlama (KABQ) əməliyyatı aparılmışdır. 12 xəstədə kəskin ürək aritmiyaları (paroksismal taxikardiya - 7-də, atrial fibrilasiya - 3-də, Volf-Parkinson-Uayt sindromu - 2-də) müşahidə edilmişdir; kardiomiopatiya - 1-də və miokard distrofiyası - 1 xəstədə. Bir xəstədə LCE-dən altı ay əvvəl dilate kardiomiopatiya üçün ürək transplantasiyası aparıldı, digər xəstədə ürək miksoması çıxarıldı. Əməliyyat zamanı bir xəstədə qarın aortasının anevrizması, 2-də eyni aortanın anevrizmal genişlənməsi diaqnozu qoyuldu. 5 xəstədə əməliyyatdan əvvəlki dövrdə qan dəyişiklikləri aşkar edilmişdir: trombositopeniya, fon Willebrand xəstəliyi, hipokoaqulyasiya sindromu, ikincili miyelodistrofik sindrom fonunda refrakter anemiya və naməlum etiologiyalı anemiya. Hormona bağlı astma 20 xəstədə, xroniki pnevmoniya 2 xəstədə olmuşdur. İki xəstə əvvəllər nəfəs borusu (KABQ-dən sonra traxeya stenozu üçün) və qırtlaq (qırtlaq şişi üçün) əməliyyatı keçirilmişdir. Üç xəstə LCE zamanı xroniki böyrək çatışmazlığı üçün xroniki dializdə idi. Bundan başqa, 1991-2006-cı illər ərzində əməliyyat etdiyimiz xəstələr arasında 305-də (10%) III-IV dərəcə piylənmə aşkar edilib: 291-də III dərəcə, 14-də IV dərəcə. Bu xəstələrin əksəriyyəti üçün xolesistektomiya üsulu məsələsini həll etmək lazım idi və yalnız əlavə müayinələrdən sonra (və bir sıra xəstələrdə - dərman terapiyasından sonra) əməliyyatın laparoskopik üsulla aparılmasına qərar verildi.

Fərdi müdaxilə mərhələlərinin həyata keçirilməsinin xüsusiyyətləri.
LCE həyata keçirərkən əksər hallarda anestezioloji fayda orta və qısa təsirli əzələ gevşeticilərin istifadəsi ilə intubasiya anesteziyasıdır. Bəzi hallarda, mədəyə nazogastrik borunun məcburi daxil edilməsi ilə maska ​​​​anesteziyasından istifadə edilmişdir. Endoskopik əməliyyat üçün Karl Storz, Olympus avadanlıqları, Karl Storz, Olympus, Krylo, Tet, Axioma, Medpharmservice və digərlərinin alətləri istifadə edilmişdir. LCE əksər hallarda cərrahın xəstənin ayaqları arasında dayandığı vəziyyətdə 4 trokardan (2-11- və 2-6 mm) istifadə edərək standart texnikaya uyğun olaraq həyata keçirilir. Yalnız astenik konstitusiyalı, qarın boşluğunun kiçik həcmi olan, öd kisəsi ətrafında bitişmələr olmayan 7 xəstədə üç ponksiyondan əməliyyat keçirməyi mümkün hesab etdik. Cərrahi müdaxilə sahəsini əhatə edən qaraciyərin genişlənmiş sol lobu olan xəstələrdə, həmçinin öd kisəsi boyun nahiyəsində "üzən" və qan damarlarına müdaxilə edən böyük omentumun əhəmiyyətli bir həcmi olan xəstələrdə. əməliyyata əlavə olaraq 5-ci troakar təqdim etməli olduq. Əksər hallarda bunlar III-IV dərəcəli piylənmə olan xəstələr idi.

Təcrübənin toplanması ilə biz öd kisəsinə laparoskopik müdaxilələrin aparılması şərtlərini və bəzi üsulları dəyişdirmişik. Belə ki, son 5 ildə hər hansı laparoskopik müdaxilələr edərkən biz geniş formatlı anterolateral 30 dərəcə optikadan istifadə edirik. Bu, qarın içi təzyiqi 8-10 mm civə sütunu olan xəstələri əməliyyat etməyə imkan verdi və lazım gələrsə, 6-8 mm civə sütunu təzyiqində əməliyyat keçirə bildik ki, bu da əməliyyatdan sonrakı dövrü xeyli asanlaşdırır və anesteziya ilə bağlı riski minimuma endirir. , və müşayiət olunan ürək-ağciyər patologiyası olan xəstələrdə tromboembolik ağırlaşmalar. Bundan əlavə, 30 dərəcə optikadan istifadə çanaq orqanlarının müayinəsi prosedurunu sadələşdirir və ən əsası, bu sahədə və kök xəstələrdə şiddətli sikatrisial-infiltrativ dəyişikliklər zamanı öd kisəsi boyun elementlərinin seçilməsini xeyli asanlaşdırır. Demək olar ki, bütün əməliyyatlarda atravmatik sıxaclardan istifadə edilmişdir ki, bu da orqan və toxumaların lazımsız zədələnməsinin və nəticədə qanaxmaların və perforasiyaların qarşısını almağa imkan verirdi.

Kahlo üçbucağının zonasında açıq şəkildə iltihablı hadisələrlə, öd kisəsi boynu və ümumi öd axarının (CBD) elementlərini daha yaxşı görmək üçün tupfer ilə "qurutma" texnikası daha tez-tez istifadə olunmağa başladı. Son 5 ildə daha tez-tez suprahepatik və / və ya subhepatik boşluğun drenajı ilə əməliyyatı bitirməyə başladılar (xəstələrin 35% -ində ilk 10 ildə 24-28% ilə müqayisədə). Bundan əlavə, əgər ilk illərdə məzunlar son dərəcə nadir hallarda paraumbilikal yaraya yerləşdirilirdilərsə, son vaxtlar (4 il) xəstələrin 45-50% -ində onlardan istifadə edirik. Bu tədbirlər həm qarın boşluğunda, həm də paraumbilikal yara sahəsində irinli-iltihablı ağırlaşmaların faizini minimuma endirməyə imkan verdi.

Nəticələr və müzakirə
Laparoskopik müdaxilə zamanı 96 (3,4%) xəstə laparotomiyadan əməliyyata keçməli olub. 62 xəstədə laparotomiyaya keçidin səbəbi öd kisəsi ətrafında və ya onun boyun nahiyəsində aşkar cicatricial adeziv proses, 15 xəstədə öd-öd və ya öd-həzm fistulalarına şübhə, 6-da xoledoxolitiaz, fərziyyə yalnız laparoskopik cərrahiyyə müdaxiləsi zamanı yaranmışdır. 9 xəstədə laparotomiyaya göstərişlər qarın boşluğunda aşkar yapışqan proses (5 xəstədə), yataqdan öd sızması (1-də), öd kisəsi boyun elementlərinin kəsilməsi zamanı şübhələr (1-də), mezenterik şiş (1-də) olmuşdur. ), texniki problemlər (birində). Yalnız 4 xəstədə müdaxilə metodunun dəyişdirilməsinin səbəbi intraoperativ ağırlaşmalar diaqnozu qoyuldu: 2 halda - ekstrahepatik öd yollarının travması, 1-də - öd kisəsi yatağının nahiyəsində iri qaraciyər damarından qanaxma, 1-də - dəyirmi ligamentin damarlarından qanaxma.

28 (0,88%) xəstədə ağır intraoperativ ağırlaşmalar (29) müşahidə etdik. Onların arasında ən ağır kateqoriya - ekstrahepatik öd yollarının travması olan 10 xəstədir. Ümumi qaraciyər kanalı və ya CBD səviyyəsində zədələnmə 8 (0,25%) xəstədə qeyd edildi. Bu fəsadın əsas səbəbləri CBD-nin intrahepatik hissəsinin cərrahı tərəfindən kifayət qədər müəyyən edilməməsi (4 hal), hepatoduodenal ligament sahəsində açıq bir yapışan proses şəraitində laparoskopik üsulla əməliyyat aparmaq üçün davamlı cəhdlər idi ( 3 hal), zəif görmə şəraitində uzun müddətli laxtalanma və kəsmə yolu ilə kistik arteriyadan qanaxmanın dayandırılması cəhdi (1 hal). 8 hadisədən 5-də zədə ümumi qaraciyər kanalı səviyyəsində, 3-də isə CBD səviyyəsində idi. Təbiətinə görə, bu xəsarətlər aşağıdakı kimi paylandı: ümumi kanalın tam kəsişməsi - 4 xəstədə, qismən kəsişmə - 2 xəstədə, CBD lümeninin kliplərlə tam tıkanması - 1-də, birləşmiş zədə (lümenin tam tıkanması). klipləri olan ümumi kanal və ümumi qaraciyər kanalının divarının laxtalanması) - 1-də yalnız 2 halda laparoskopik müdaxilə zamanı bir fəsad müşahidə edildi. Hər iki halda əməliyyat laparotomiyadan davam etdirildi. 6 halda fəsad yalnız bir neçə gün sonra, öd peritonitinin və ya obstruktiv sarılığın klinik əlamətləri göründükdən sonra diaqnoz qoyuldu. Bu xəstələrə 2-6 gün ərzində, iki halda ilkin relaparoskopiya ilə laparotomiya əməliyyatı aparılıb. Digər 2 (0,07%) xəstədə, kist kanalı sıx bitişmələrdən təcrid edildikdə, klips səviyyəsindən aşağı perforasiya edildi və sonra tətbiq edildi. Bir halda, LCE zamanı kist kanalının divarında CBD-nin intrahepatik hissəsi ilə birləşmə səviyyəsində bir qüsur müşahidə edildi və əməliyyatın laparotomiya ilə davam etdirilməsi qərara alındı, bu müddət ərzində ayrıca tikiş qoyuldu. kanal. Başqa bir halda, əməliyyatdan sonrakı dövrdə klipin altındakı kist kanalının divarının nəzərə çarpmayan zədələnməsi peritonitin inkişafına və laparotomiya ilə ikinci əməliyyata səbəb oldu. Təcrübəmizdə 3 (0,1%) kistik arteriyadan qanaxma halı qeyd edilmişdir. Bütün hallarda qan itkisi 200 ilə 400 ml arasında dəyişir. Onların hamısı laparoskopik prosedurlarla dayandırılıb. Bir halda, cərrahın laparoskopik hemostaz əldə etmək istəyi CBD zədələnməsinə səbəb oldu.

Biz yalnız 2 (0,07%) xəstədə qaraciyər toxumasından qanaxmanı ağır ağırlaşma kimi qəbul etdik. Bir halda, öd kisəsi yatağının nahiyəsində qaraciyər toxumasından uzun müddət laxtalanma ilə dayandırıla bilməyən diffuz qanaxma əməliyyatdan sonrakı dövrdə subhepatik infiltratın əmələ gəlməsinə səbəb olmuşdur. Başqa bir vəziyyətdə, öd kisəsi yatağının yuxarı üçdə bir hissəsində zədələnmiş damardan kütləvi (400 ml-ə qədər) qanaxma ilə qarşılaşdıq, laparoskopik manipulyasiyalarla dayandırıla bilmədi, bu da təcili laparotomiya tələb etdi. Başqa bir xəstədə LCE zamanı öd kisəsinə bitişik hemangiomanın kapsulası təsadüfən deşilmiş və bu, kütləvi qanaxmaya (350-400 ml qan itkisinə) səbəb olmuş, yalnız 30 dəqiqədən sonra laparoskopik tədbirlərlə dayandırılmışdır (ümumi əməliyyat müddəti 85). dəqiqə). Bir xəstədə LCE zamanı 10 mm-lik troakarın stileti ilə zədələnmiş qaraciyərin yuvarlaq bağından kifayət qədər intensiv qanaxma baş verdi. Və laparoskopik manipulyasiyalarla hemostaz əldə edilsə də, onun etibarlılığına dair şübhələr olduğundan əməliyyatın laparotomiya üsulu ilə davam etdirilməsi qərara alınıb. 9 (0,29%) xəstədə epiqastrik troakar nahiyəsində yaralardan qanaxma o qədər intensiv olmuşdur ki, onları dayandırmaq üçün dəri kəsiklərini genişləndirmək və qanaxma damarlarını tikmək lazım gəlirdi. Bütün təcrübəmizdə yalnız 1 xəstədə aponevrozun paraumbilikal yara nahiyəsinə tikilməsi zamanı baş verən nazik bağırsağın dəqiq deşilməsi kimi fəsadla rastlaşdıq; əməliyyat zamanı tikiş aponevrozdan götürüldü. və bağırsaqdakı dəlik ayrı-ayrı formalı tikişlərlə tikilmişdir. Terapevtik profilin ən ağır intraoperativ ağırlaşmaları arasında 2 (0,07%) vəziyyətdə LCE zamanı ürək fəaliyyətinin kritik pozulması ilə qarşılaşdıq. Birinci halda, əvvəllər ürək transplantasiyası keçirmiş bir xəstədə, 8 mm Hg-dən yuxarı pnevmoperitoneumun qoyulması mərhələsində. qan təzyiqinin (BP) kritik düşməsi ilə müşayiət olunan iki dəfə asistoliya baş verdi. Bu, ehtimal ki, denervasiya edilmiş ürəyin pnevmoperitoneum səviyyəsinin 8 mm Hg-dən çox artması ilə sıxılması səbəbindən aşağı vena kava vasitəsilə qan axınının azalmasına reaksiyası ilə əlaqədar idi. və mövqeyini dəyişdirir. Pnevmoperitoneum aradan qaldırıldıqdan və kardiotonik dərmanlar tətbiq edildikdən sonra ürək fəaliyyəti bərpa edildi və əməliyyat 6-7 mm Hg səviyyəsində pnevmoperitoneum səviyyəsində laparoskopik olaraq aparıldı. Başqa bir halda, əməliyyatdan əvvəlki dövrdə aparılan terapiyaya baxmayaraq, hipertoniya və atrial fibrilasiya taxiforması olan yaşlı bir xəstədə öd kisəsinin çıxarılması mərhələsində ürək dayanması baş verdi. Reanimasiya effekt vermədi və xəstə öldü. 16 (0,53%) xəstədə ağır əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar (17) qeyd edildi: qaraciyəraltı abseslər - 4-də, qaraciyəraltı infiltrat - 6-da, məhdud peritonit - 2-də, qaraciyər toxumasından qanaxma - 2-də, nazik bağırsağın parietal pozulması - 1-də, miokard infarktı - 2-də. LCE-dən sonra 2-ci və 3-cü gündə iki xəstə peritonitin klinik mənzərəsinin artması ilə əlaqədar əməliyyat edildi. Birinci halda, LCE zamanı öd kisəsinin sərbəst buraxılması onun yatağının nahiyəsində öd kisəsinin perforasiyası ilə müşayiət olunan öd axını ilə müşayiət olunan cicatricial proseslə maneə törətdi, bu da subhepatik boşluğun yuyulmasını tələb etdi. 3-cü gündə peritonitin klinik mənzərəsinin yaranması, fikrimizcə, əməliyyat zamanı öd ilə yuyulan mayenin tam boşaldılmaması, qarın boşluğunda drenajın qalmaması ilə əlaqədardır. Sonradan relaparoskopiya zamanı aparılan qarın boşluğunun yuyulmasına və drenajına, antibakterial preparatlarla müalicəyə baxmayaraq, xəstədə çoxsaylı qaraciyər absesləri əmələ gəlib və bu da uzunmüddətli intensiv terapiya tələb edib. İkinci halda, LCE-dən sonra 2-ci gündə peritonitin klinik mənzərəsinin inkişafı əməliyyatdan sonrakı köhnə bağırsaqlararası absesin açılması ilə əlaqələndirilir (xəstə əvvəllər qarın boşluğunun aşağı mərtəbəsində cərrahiyyə əməliyyatı keçirmişdir). pnevmoperitoneumun qoyulması və irinli məzmunun sərbəst qarın boşluğuna axması. Xəstəyə laparotomiya girişindən abses və qarın boşluğunun drenajı aparıldı. Digər 3 (0,1%) xəstədə LCE-dən sonra 2 gün-2 ay ərzində qaraciyər absesləri olub, 2 halda minilaparotomiya, 1 halda isə ultrasəs müayinəsi ilə drenaj edilib. Onların səbəbi drenajların erkən çıxarılması və antibiotik terapiyasının dayandırılması idi. 2 xəstədə əməliyyatdan sonra 1-ci gündə qaraciyər toxumasından qanaxma baş verib. Bir halda, öd kisəsi yatağının bölgəsindəki qaraciyər toxumasından yüngül qanaxma idi, bu, yalnız drenaj vasitəsilə az miqdarda (gündə 30 ml-ə qədər) hemorragik məzmunun qəbulu ilə ifadə edildi. Bu vəziyyətdə hemostaz konservativ tədbirlərlə əldə edilmişdir. İkinci xəstədə qaraciyər yarasından qanaxma o qədər aktiv idi ki, bu, yalnız drenaj vasitəsilə təzə qanın intensiv axını ilə deyil, həm də qan təzyiqinin kəskin azalması, həmçinin hemoglobin səviyyəsinin azalması ilə müşayiət olunurdu. və periferik qanda eritrositlərin sayı. Bu vəziyyətdə təcili laparotomiya aparıldı, bu zaman epiqastrik troakar bölgəsində qaraciyər toxumasının zədələnməsi aşkar edildi. Qaraciyərin yaralarının tikilməsi, qarın boşluğunun drenajı. III dərəcəli piylənmə olan bir xəstədə əməliyyatdan sonrakı dövrdə bağırsaq parezi şəkli inkişaf etmişdir ki, bu da sonradan məlum olduğu kimi, paraumbilikal yarada aponevrozun üzərinə qoyulmuş tikişlərdə nazik bağırsağın pozulması nəticəsində yaranmışdır. LCE-dən sonra 2-ci gündə diaqnostik məqsədlər üçün relaparoskopiya aparıldı, bu müddət ərzində parezlərin səbəbləri müəyyən edilmədi və 4-cü gündə bağırsaq tıkanıklığının artması səbəbindən laparotomiya edildi, bu da diaqnozu təyin etməyə imkan verdi. 2 (0,07%) xəstədə mövcud koronar arteriya xəstəliyi və hipertoniya fonunda LCE əməliyyatını uğurla yerinə yetirdikdən sonra 1-ci gündə yataq istirahətinin qəsdən pozulması (hər ikisi dəfələrlə dəhliz boyu və pilləkənlərlə yuxarı qalxıb) müalicədən sonra əlverişli nəticə ilə MI. Əməliyyatların müddəti 15 dəqiqədən 190 dəqiqəyə qədər, 15 dəqiqəlik əməliyyatlar isə təcrübəli cərrahlar tərəfindən həyata keçirilən mavi sidik kisəsi adlanan müdaxilələrlə təmsil olunurdu. Bir saatdan çox davam edən əməliyyatlar, bir qayda olaraq, texniki cəhətdən mürəkkəbdir, tez-tez hepatoduodenal ligament sahəsində mürəkkəb anatomiyaya malik xəstələrdə, öd kisəsi ətrafında aydın yapışan prosesin simptomları və ya onun kəskin iltihabı ilə müşayiət olunur. diffuz qanaxma, öd sızması ilə öd kisəsinin perforasiyası, daşların prolapsı və s. Əksər xəstələrdə əməliyyatdan sonrakı dövr yaxşı keçdi. 1-ci günün sonunda onlara əməliyyatdan sonrakı sarğı taxmağı tövsiyə edərkən ayağa qalxıb palatada gəzməyə icazə verildi. 1-ci gün qazsız mineral suyu məhdud miqdarda (250-300 ml) kiçik qurtumlarla, 2-ci və 3-cü günlərdə - 1,5 litrə qədər maye qəbulu, "ikinci" bulyon, az miqdarda içməyə icazə verildi. yağlı qatıqlar, yarı maye sıyıq və ya kartof püresi və sonra 1,5-2 ay ərzində ona riayət etmək tövsiyəsi ilə 5-5A pəhrizinin tədricən genişləndirilməsi. İlk illərdə xəstələri əməliyyatdan sonra 6-8 gün xəstəxanada müşahidə edirdik, son bir neçə ildə xəstələr əməliyyatdan sonra 3-5-ci gündə səhhətinə zərrə qədər şübhəsi olsa, bu şərtlə evə buraxılırlar. -olduğuna görə zəng etməli və ya klinikaya gəlməlidirlər. 1996-cı ildən biz RSCC RAMS-də laparoskopik əməliyyatlar üçün xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrin sayının 333-dən (1991-1995-ci illərdə) 166-ya (1999-2005-ci illərdə) azalması istiqamətində davamlı tendensiyanı qeyd etdik. ). Fikrimizcə, bu, kliniki rayon cərrahiyyəsində laparoskopik metodun geniş tətbiqi və böyük multidissiplinar tibb müəssisələrindən xəstələrin axını olduğu zaman pulsuz müalicə adlandırılan üsulla bağlıdır. Bu vəziyyətin həm müsbət tərəfləri (əlçatanlıq, "sərbəst"), həm də mənfi cəhətləri var - məhz bu illərdə ağır intraoperativ (qaraciyərdənkənar öd yollarının travması, kistik arteriyadan qanaxma, iri damarların travması) haqqında çoxlu nəşrlər çıxdı. və qarın boşluğu orqanları və s.). ) və gec əməliyyatdan sonrakı (CBD-nin strikturaları, subhepatik abseslər, yırtıqlar və paraumbilikal yara sahəsindəki ligatur fistulalar və s.) fəsadlar. RSCC RAMS-də 15 il ərzində (ilk əməliyyatdan sonra) ağır ağırlaşmaların faizi çox az dəyişir, lakin davamlı olaraq aşağıya doğru. Belə ki, 3 cərrahın aktiv əməliyyat apardığı 1991-1995-ci illər ərzində həyata keçirilən 1667 əməliyyatdan 59 (3,5%) laparotomiyaya keçid olub. 15 xəstədə 16 (0,96%) ağır əməliyyatdaxili ağırlaşmalar, o cümlədən 5 (0,29%) CBD zədəsi müşahidə edilmişdir. 9 xəstədə əməliyyatdan sonrakı ağır ağırlaşmalar (10 və ya 0,6%) olmuşdur. 1996-2005-ci illər daxil olmaqla, 1498 əməliyyat aparılıb (iki cərrah əməliyyat olunub), 37 (2,47%) halda laparotomiyaya keçid olub, 13 (0,86%) xəstədə ağır intraoperativ ağırlaşmalar, onlardan 3 (0,2) xəstədə müşahidə olunub. %) - CBD zədələri, 6 (0,4%) - ağır əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar. Belə ki, laparotomiyaya keçid tezliyində 1%, əməliyyatdaxili ağırlaşmaların tezliyində 0,1%, əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalarda isə 0,2% azalma müşahidə olunub. İstənilən əməliyyatın əsas “mənfi” göstəricilərinin bu qədər cüzi görünən azalması, fikrimizcə, ilkin olaraq bu göstəricilərin kiçik olması və kiminsə həyatının hər yüz faizə bərabər olması ilə bağlıdır.

nəticələr
Son 15 il ərzində, RSCC RAMS-də ilk əməliyyatdan bəri, LHE xoşxassəli öd kisəsi xəstəlikləri olan xəstələrdə seçim əməliyyatına çevrildi. Əməliyyat otağının yaxşı texniki təchizatı, laparoskopik əməliyyatları həyata keçirən cərrahların yüksək peşəkar hazırlığı, əməliyyatdan əvvəl hərtərəfli müayinə, laparoskopik əməliyyatların aparılması qaydalarına ciddi riayət edilməsi, xəstələrin əməliyyatdan sonrakı məcburi müşahidəsi uğurlu LCE-nin açarıdır.
ƏDƏBİYYAT
1. Cərrahiyyə üzrə 50 mühazirə. Ed. V.S. Saveliyev. M 2004; 366-372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Ağır ürək xəstələrində laparoskopik xolesistektomiya. Ann Surg 1993; 59:12:783-785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. et al. Laparoskopik və ənənəvi xolesistektomiyadan sonra öd yollarının zədələnməsi: operativ təmir və uzunmüddətli nəticə. mücərrəd kitab. 10 Beynəlxalq Konqres Avropa Endoskopik Cərrahiyyə Assosiasiyası. Lissabon 2002; 155.
4. Amelina M.A. 3-4-cü dərəcəli piylənmə olan xəstələrdə laparoskopik xolesistektomiya: Dissertasiyanın xülasəsi. dis. … səmimi. tibb elmləri 2005; 24.
5. Lutseviç O.E. Qarın boşluğu orqanlarının xəstəlikləri və zədələnmələrində diaqnostik və operativ laparoskopiya: Dis. … Dr. med. Elmlər 1993; 36.
6. Gallinger Yu.I., Timoshin A.D. Laparoskopik xolesistektomiya. Praktik bələdçi. M 1992; 20-49.
ENDOSKOPİK CƏRRAHİYYƏ, 2, 2007 Media Sfera nəşriyyatı

Çünki yoğun bağırsağın qaraciyər bucağı tez-tez onikibarmaq bağırsağın enən hissəsini və mədəaltı vəzinin başını bağlayır, bu, peritoneal bağların kranial qaraciyər bucağına parçalanması ilə səfərbər edilir. Sonra kolon Mikulicz spacer istifadə edərək kaudal olaraq geri çəkilir. Mədə eyni yastıqla medial hərəkət edir.

Üstündə öd kisəsinin infundibulyar hissəsi Kelly sıxacını tətbiq edin, bundan sonra o, kəllə və yan tərəfdən çəkilir. Qaraciyərin hilumunu əhatə edən seroz qişa parçalanır, sonra portal strukturları müəyyən edilir (şək. 2). Kistik kanal adətən əvvəlcə asanlıqla tapılır. 2/0 nömrəli ipək ligaturla bağlanır. Kistik kanalın ikiqat bağlanması öd kisəsindəki manipulyasiyalar zamanı mümkün olan öd kisəsindəki daşların kistik kanaldan ümumi öd axarına miqrasiyasının qarşısını alır.

Kallot üçbucağının hazırlanmasıümumi qaraciyərdən və ya (daha tez-tez) sağ qaraciyər arteriyasından yarana bilən kistik arteriyanı müəyyən etməyə imkan verir. Onların anatomiyası çox dəyişkəndir, ona görə də bu sahədə disseksiya diqqətlə aparılmalı, anormal strukturlara zərər verməmək üçün bütün uzunluğu boyunca kistik kanal və arteriya diqqətlə təcrid olunmalıdır. Sağ qaraciyər arteriyası tez-tez kistik kanal və/və ya öd kisəsini müşayiət edir və yalnız bundan sonra yenidən qaraciyər parenximasına əyilir. Buna görə də, 1-2 sm üçün, onu kistik arteriya ilə qarışdırmaq asandır.

arteriyaları parçalamaq kistik arteriyanın öd kisəsinə daxil olduğu yerin aydın görünməsi üçün lazımdır. Kistik arteriya tez-tez kistik kanalın yuxarısına, perpendikulyar istiqamətdə çatır. Yenə vurğulayırıq ki, kistik kanala paralel uzanan arteriya çox güman ki, sağ qaraciyərdir.

Kistik kanalın anatomiyası cərrahı da çaşdıra bilər. Kistik kanal adətən ümumi öd axarına axır, lakin o, sağ qaraciyər kanalına və ya qaraciyərin sağ lobunun iki seqmental kanalından birinə axıda bilər. Bundan əlavə, o, çox aşağı, onikibarmaq bağırsağın arxasında əmələ gələ bilər və ümumi öd axarına paralel olaraq qaraciyərin portalına qalxa bilər, yalnız bundan sonra öd kisəsinə doğru sapır.

Bu sahənin olması üçün bütün diqqətlə, tamamilə parçalanmalıdır anatomiyasına arxayındır- yalnız bu halda qaraciyərin qapılarında vacib strukturlara heç bir zədə olmayacaq. Kistik kanalın ümumi öd axarına daxil olduğu yerin anatomik xüsusiyyətləri qeyri-müəyyən qalırsa, cərrah bu nahiyədə diseksiyanı dayandırmalı və öd kisəsini aşağıdan hərəkətə keçirməyə başlamalıdır. Öd kisəsi qaraciyərdəki yatağından səfərbər edildikdə, kistik kanal bölgəsinin anatomiyası aydın olur. Bəzən kontrastın birbaşa öd kisəsinə və ya kanallara yeridilməsi ilə həyata keçirilən erkən xolangioqrafiya kömək edir. Hər xolesistektomiya ilə xolangioqrafiyanın aparılmasının lazım olub-olmaması ilə bağlı fikirlər mübahisəli olaraq qalır.

Həyata keçirildikdən sonra laparoskopik xolesistektomiya, rutin xolangioqrafiyanın daha mürəkkəb və vaxt aparan olduğu halda, onun xeyrinə olan arqumentlər daha az əhəmiyyət kəsb edir. Hazırda bir çox cərrahlar hesab edir ki, xolangioqrafiya yalnız seçilmiş hallarda aparılmalıdır. Buna baxmayaraq, hamı razılaşır ki, öd yollarının anatomiyası aydın olmayanda xolangioqrafiya lazımdır.

sonra kistik arteriya anatomiyası aydınlaşır, üç ipək liqatura No 2/0 ilə bağlanır və çarpazlanır. Bir daha vurğulamaq istəyirik ki, bu damarın kistik arteriya olduğuna tam əminlik yoxdursa, onu bağlamaq və keçmək yolverilməzdir. Kistik arteriyanın kəsilməsindən əvvəl öd kisəsi fundusunun mobilizasiyası və yuxarıdan aşağı geri çəkilməsi adətən anatomiyanı anlamağa kömək edir.

Nə vaxt kistik arteriya keçiləcək, öd kisəsi qaraciyərdəki yatağından səfərbər edilir. Mən onu yuxarıdan aşağı səfərbər etməyə üstünlük verirəm. Seroz membran qaraciyərdən 3-4 mm məsafədə parçalanır və sonra zərif bir sıxacla qaldırılır. Bir elektrobıçaqdan istifadə edərək, seroz membran bütün öd kisəsinin ətrafı boyunca yuxarıdan aşağıya kəsilir. Daha sonra qabarcıq koaqulyator, iti (qayçı) və ya küt parçalanma ilə yatağından çıxarılır. Yadda saxlamaq lazımdır ki, kiçik anormal kanallar birbaşa qaraciyərdən sidik kisəsinə axa bilər. Onları sıxmaq və bağlamaq və ya tikişlə bağlamaq lazımdır.

Əgər a kistik arteriyaöd kisəsi səfərbər edilməzdən əvvəl sarğı ilə bağlandı, səfərbərlik demək olar ki, qansız davam edir. İstənilən qanaxma elektrik bıçaq və ya arqon-plazma koaqulyatoru ilə asanlıqla dayandırıla bilər.

sonra öd kisəsinin tam mobilizasiyası yatağından anatomiya adətən aydın olur və əgər kist arteriyası hələ bağlanmayıbsa, onu bağlamaq mümkün olur. Əgər cərrah əməliyyatdaxili xolangioqrafiya aparmaq istəyirsə, öd kisəsinin mobilizasiyasından sonra bu prosedurun növbəsi gəlir.

Əksər xəstələr normal işləyən qaraciyər ilə, xolangioqrafiya üçün aydın göstəricilər olmadıqda, sonuncuya ehtiyac yoxdur. Buna baxmayaraq, bəzi hallarda intraoperativ xolangioqrafiya əvəzolunmazdır. Xəstədə xolangit və ya pankreatit tarixi varsa və öd kisəsində çoxsaylı kiçik daşlar aşkar edilərsə, bir çox cərrahlar xolangioqrafiyaya meyllidirlər. Ümumi öd axarının genişlənməsi və anamnezdə xoledoxolitiazın aydın göstəriciləri varsa, xolangioqrafiya da lazımdır.

sonra kistik kanalın bağlanmasıöd kisəsinin boynuna yaxın, kistik kanalın üzərindəki liqaturanın distalində (kistik kanalın ümumi öd axarına qovuşduğu yerdən təxminən 1 sm məsafədə) kiçik bir dəlik əmələ gəlir. Delikdən xolangioqrafik kateter daxil edilir və içərisində kateter olan kanalın distal hissəsi ətrafında bərkidilmiş 2/0 nömrəli ipək liqatura ilə bərkidilir. Adekvat xolangioqrammalar əldə edildikdən sonra xolangiokateter çıxarılır, kanala iki sıxac çəkilir, sonra isə öd kisəsi onların arasında cərrahi sahədən çıxarılır.

Kistik kanal kötüyü ipək No 2/0 ilə bağlanmışdır. Bizim kimi bir çox cərrahlar ipəkdən istifadə etməyə davam edirlər. Digərləri, ipək bağının öd daşı əmələ gəlməsinin mənbəyinə çevrilə biləcəyinə inanırlar, buna görə də sintetik udula bilən ipdən istifadə edirlər. Kliplərdən də istifadə edə bilərsiniz. Sonuncular laparoskopik xolesistektomiyada müntəzəm olaraq istifadə olunur. Sağ xarici kvadrant antibiotiklər və ya antiseptik (məsələn, xlorheksidin sulu məhlulu) ilə şoran məhlulu ilə yaxşıca yuyulur, son hemostaz sidik kisəsi yatağında elektrik bıçağı və ya arqon-plazma koaqulyatoru və qarın boşluğunda aparılır. boşluq bağlanır.

Çoxluq cərrahlar adi xolesistektomiyadan sonra drenaj quraşdırmayın. Lakin bu əməliyyat kəskin xolesistitlə əlaqədar həyata keçirilirsə və ya qaraciyər yatağından öd sızması baş veribsə, qapalı aspirasiyalı silikon drenajı* quraşdırmaq məqsədəuyğundur.

*Əgər ağırlaşmaların mümkün inkişafı ilə bağlı hər hansı şübhə varsa (eksudasiya, öd sızması, qanaxma, hətta kapilyarlarla müşayiət olunan iltihab) qaraciyəraltı boşluğun xarici drenajı tələb olunur.

Çoxlarında tədqiqat xolesistektomiyadan sonra drenaja ehtiyac olmadığı sübut edilmişdir. Qaraciyəraltı boşluqda drenajın qalmasının lehinə yeganə arqument öd kisəsi yatağında kiçik, gözə dəyməyən öd kanalından gözlənilməz öd sızmasıdır. Drenaj borusu öd kanalı və ya abses zamanı perkutan drenaj ehtiyacını aradan qaldırır. Bu cür ağırlaşmaların ehtimalı az olsa da, lakin, fikrimizcə, drenaj borusunun narahatlığı kəskin xolesistit üçün əməliyyatdan sonra qaraciyəraltı abses və ya öd peritonit təhlükəsindən və ya sidik kisəsi yatağından öd sızmasından daha yaxşıdır.

Drenajdan 48 saat ərzində boşalma olmazsa, onu tez-tez hətta gündüz xəstəxanasında da çıxarmaq olar. Seçilmiş xolesistektomiyadan sonra cərrahi sahənin drenaj edilməsində praktiki olaraq heç bir səhv yoxdur.

Məzmun

Öd kisəsi həzm və ifrazat sistemlərinin əsas elementlərindən biridir. Bədənin qida həzm etməsi üçün lazım olan ödün yığılması, saxlanması və ifraz olunmasından məsuldur. Öd kisəsinin funksiyalarının pozulması bir çox xəstəliklərin inkişafına səbəb olur. Dərman müalicəsi və pəhriz əksər hallarda bu problemin həllinə kömək edir. Ancaq patologiyalarla xəstənin vəziyyəti yalnız bir şəkildə yüngülləşdirilə bilər - xolesistektomiya.

Xolesistektomiya nədir

Tibbdə bu termin öd kisəsinin cərrahi kəsilməsini nəzərdə tutur. Latın dilindən hərfi tərcümədə "sidik kisəsinin safra ilə çıxarılması" deməkdir. İlk belə əməliyyatı 1882-ci ildə alman cərrah həyata keçirib. O zaman çoxlu xəstələr öd daşı xəstəliyindən əziyyət çəkirdilər. O andan çox şey dəyişdi - indi belə bir prosedur əlavənin çıxarılmasından daha çətin hesab edilmir. Əməliyyatdan sonra xəstə müəyyən qaydalara riayət etməklə əvvəlki həyat tərzinə qayıdır.

Uzaq XIX əsrdə müəyyən edilmiş öd yollarının cərrahiyyə prinsipləri bu günə qədər aktualdır. Bunlara daxildir:

• Öd kisəsinin çıxarılması məcburidir. Bu edilmədikdə, daşlar yenidən əmələ gələ bilər, sonra prosedur təkrarlanmalı olacaq.
• Əməliyyat zamanı öd yollarında daşların olub olmadığını yoxlamaq lazımdır.
• Cərrahların müdaxiləsindən əvvəl xolesistitin hücumları nə qədər az idisə, normal həyata qayıtma ehtimalı bir o qədər yüksəkdir.
• Müdaxilənin nəticələrində cərrahın bacarığı mühüm rol oynayır.

Həkimlər dərhal öd kisəsini çıxarmaq üçün radikal tədbirlər görmürlər. Birincisi, dərman müalicəsi, bir pəhriz təyin edilir, bəziləri ənənəvi tibbə müraciət edirlər. Bütün bu prosedurlar istənilən effekti vermədisə, cərrahların köməyinə müraciət etmək daha yaxşıdır. Vaxtında və yüksək keyfiyyətli cərrahiyyə ağrılı hücumları aradan qaldıracaq, həyat keyfiyyətinin əvvəlki səviyyəsini bərpa etməyə kömək edəcəkdir.

Öd kisəsi çıxarıldıqda

Öd kisəsində iltihabın, iri daşların olması orqanın çıxarılmasının əsas göstəricisidir. Daşlar fərqli ola bilər - qumdan tutmuş toyuq yumurtasının ölçüsünə qədər. Bu vəziyyətdə öd kisəsini çıxarmaq üçün əməliyyatlar planlı, təcili və təcili olaraq bölünür. Planlaşdırılanlara ən çox üstünlük verilir. Cərrahi müdaxilə üçün nisbi göstəricilər aşağıdakı xəstəliklərdir:

• xroniki kalkulyoz xolesistit;
• asimptomatik öd daşı xəstəliyi.

Öd kisəsinin çıxarılmasının zəruri olduğu bir qrup göstərici var. Mütləq əlamətlərə aşağıdakılar daxildir:

• biliar kolik - safra axınının pozulması səbəbindən ağrı, tez-tez hamiləlik dövründə baş verir;
• bədxassəli formasiyalar;
• öd yollarının obstruksiyası - infeksiya nəticəsində sidik kisəsinin iltihabı;
• polipoz - sidik kisəsinin selikli qişasının epitel təbəqəsinin 10 mm-dən çox proliferasiyası;
• pankreatit onikibarmaq bağırsağı mədəaltı vəzi ilə birləşdirən kanalın tıxanmasıdır.

Əməliyyat növləri

Öd kisəsinin xolesistektomiyası əməliyyatı dörd üsulla həyata keçirilə bilər: abdominal laparotomiya, laparoskopiya, mini-laparotomiya, transluminal cərrahiyyə. Hansı növün seçiləcəyinə, cərrah aşağıdakı göstəricilərə əsasən qərar verir:

• xəstəliyin təbiəti;
• xəstənin vəziyyəti;
• öd kisəsi və digər bədən sistemlərindən gələn ağırlaşmaların olması.

Laparotomiya öd kisəsinin çıxarılmasının ənənəvi növünə aiddir. Onun əsas üstünlüklərinə tam giriş və çıxarılan orqana ümumi baxış daxildir. Belə bir müdaxilə peritonit və ya safra yollarının böyük bir lezyonunun olması ilə göstərilir. Dezavantajlar əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar, böyük kəsiklər, uzun xəstə reabilitasiyasıdır.

Endoskopik xolesistektomiya və ya laparoskopiya ən çox yayılmış minimal invaziv cərrahi müdaxilə növüdür. Metodun üstünlükləri aşağıdakılardır:

• aşağı travma, qan itkisi və bakterial infeksiya riski;
• xəstəxanada qısa müddət - 2-3 gün;
• sürətli bərpa;
• anesteziyanın minimal təsiri;
• əməliyyatdan sonrakı kiçik çapıqlar.

Bu metodun çatışmazlıqları var. Onlar aşağıdakılardır:

• Qarın boşluğuna daxil olan qazdan venoz sistemdə təzyiqin artması. Tənəffüs problemləri və ürək-damar xəstəlikləri ilə bağlı ağırlaşmalara səbəb ola bilər.
• Çıxarılan orqanın məhdud görünməsi.
• Patologiyaların olmaması və ya əks göstərişlərin olması ilə əsassız risk.

Müasir tibbdə öd kisəsini çıxarmaq üçün artıq transluminal cərrahiyyə istifadə olunur. Bu üsulla insanın təbii açılışlarından - ağız boşluğundan, vajinadan istifadə edilir. Digər məşhur üsul kosmetik laparotomiyadır. Mikroskopik kəsiklərdən istifadə edərək orqanın göbək açılışından çıxarılmasını nəzərdə tutur. Belə bir əməliyyatdan sonra görünməz tikişlər qalır.

Təlim

Planlaşdırılan əməliyyatın təyin edilməsi halında, bəzi xüsusiyyətləri bilmək lazımdır. Xolesistektomiyaya hazırlıq evdə başlayır. Həkim 3-4 gün ərzində xüsusi pəhriz, laksatiflər təyin edir. Qanın laxtalanmasına təsir edən dərmanların qəbulunu dayandırmaq lazımdır. Eyni şey qida əlavələri və vitaminlərə də aiddir. Xəstə xəstəxanada lazım olacaq şəxsi əşyaların siyahısını düşünməlidir.

Xəstənin vəziyyətini müəyyən etmək və əməliyyat texnikasını təsdiqləmək üçün ilkin diaqnostik tədqiqatlar aparılır. Xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra həkim təyin edə bilər:

1. Qarın boşluğunun və öd kisəsinin ultrasəsi.
2. Çıxarılan orqanın dəqiq müayinəsi üçün kompüter tomoqrafiyası.
3. Patologiyaların tam öyrənilməsi üçün MRT.
4. Laboratoriya testləri - öd kisəsinin vəziyyətinin kəmiyyət göstəricilərini təyin etmək üçün qan və sidik testləri.
5. Ürək-ağciyər sisteminin hərtərəfli müayinəsi.

Əməliyyatın özündən dərhal əvvəl müəyyən qaydalara əməl edilməlidir. Bunlara daxildir:

• prosedurdan bir gün əvvəl yüngül, yağsız yemək yeməyə icazə verilir;
• sidik kisəsinin çıxarılmasından 8 saat əvvəl yemək, maye qəbul etmək qəti qadağandır;
• əməliyyat günü gecə və səhər təmizləyici bir lavman lazımdır;
• prosedurdan əvvəl antibakterial yuyucu vasitələrlə duş qəbul etmək məsləhətdir.

Əməliyyatdan əvvəl pəhriz

Əməliyyatdan əvvəl xəstə qaraciyər və həzm sisteminə yükü azaltmalıdır. Buna görə də, əməliyyatdan 14 gün əvvəl bəzi pəhriz qaydalarına riayət etmək tövsiyə olunur. Yemək gündə 5-6 dəfə kəsirli hissələrdə qəbul edilməlidir. Alkoqol, qəhvə tamamilə istisna olunur. Qızardılmış, yağlı, duzlu, ədviyyatlı yeməklər yemək qadağandır.

Tərəvəz yeməyinə icazə verilir - maye taxıllar, tərəvəz bulyonları, bitki çayı. Baloncuğun aradan qaldırılmasından 3 gün əvvəl məhdudiyyətlər sərtləşdirilir. Bağırsaqlarda qaz əmələ gəlməsinin artmasına kömək edən qidalar qadağandır:

• qara çörək;
• qazlı içkilər;
• paxlalılar;
• yüksək lifli qidalar;
• kvas;
• süd məhsulları.

Öd kisəsi necə çıxarılır

Öd kisəsinin çıxarılması əməliyyatı yalnız ixtisaslı mütəxəssislər tərəfindən həyata keçirilir. Axı, prosedurun nəticəsi əsasən cərrahın bilik və bacarıqlarından asılıdır. Öd torbasının çıxarılması üsulu ilə bağlı qərar demək olar ki, tamamilə həkimə aiddir. Mümkünsə, xəstənin istəyi də nəzərə alınır. Bu zaman xəstənin psixoloji əhval-ruhiyyəsi çox önəmlidir.

Açıq xolesistektomiya

Klassik texnikadan istifadə edilən əməliyyat ümumi anesteziya altında aparılır. Lokal anesteziyanın istifadəsi təhlükəlidir. Prosedurun əvvəlində cərrah qarın nahiyəsində göbəkdən döş sümüyünün orta xətti boyunca və ya sağ tərəfdən qabırğa qövsünün altından 20-30 sm kəsik edir. Çıxarılan bədənə geniş girişi açır. Sonra piy toxumasından ayrılır, cərrahi iplə bağlanır. Eyni zamanda, kistik arteriyalar, öd yolları və qan damarları xüsusi klipslərlə sıxılır.

Sonra qabarcıq kəsilir. Yaxınlıqdakı ərazi daşların olub-olmadığı yoxlanılır. Mümkün iltihabın qarşısını almaq üçün mayenin boşaldılması üçün ümumi öd kanalına drenaj borusu daxil edilir. Lazerin köməyi ilə qaraciyər qanaxması dayandırılır. Tikiş materialının köməyi ilə cərrahi yara bağlanır. Bütün prosedur orta hesabla 1-2 saat çəkir.

Laparoskopik xolesistektomiya

Laparoskopiya zamanı endotrakeal (ümumi) anesteziya istifadə olunur. Xəstə intubasiya olunur - ventilyatora qoşulur. Bu ehtiyac ümumi anesteziya zamanı diafraqma da daxil olmaqla bütün orqanların rahatlaması ilə əlaqədardır. Əsas alət olaraq trokarlar istifadə olunur - toxumaları bir-birindən itələyən nazik cihazlar. Əvvəlcə cərrah qarın divarında troakarlarla 4 ponksiyon edir - 2 ilə 5 sm, 2 ilə 10 sm.Deşiklərdən birinə endoskop, miniatür video kamera daxil edilir.

Sonra qarın boşluğu qaz - karbon qazı ilə doldurulur. Bu hərəkət cərrahın baxış sahəsini genişləndirir. Qalan ponksiyonlara manipulyatorlar daxil edilir, bunlar sidik kisəsinin arteriyalarını və damarlarını kəsmək üçün istifadə olunur. Sonra xəstə orqan kəsilir, drenaj qoyulur. Cərrah mütləq xolangioqrafiya edir - safra kanalını hər hansı bir anormallıq üçün yoxlayır. Bundan sonra alətlər çıxarılır, böyük ponksiyonlar tikilir, kiçik olanlar gips ilə bağlanır. Yara antiseptiklərlə müalicə olunur.

Öd kisəsinin çıxarılmasından sonra bərpa

Açıq əməliyyatdan sonra xəstə reanimasiya şöbəsinə, anesteziyadan oyandıqdan sonra isə ümumi palataya göndərilir. Laparoskopiyadan sonra reanimasiyaya ehtiyac yoxdur. Xəstə ertəsi gün ağırlaşmalar olmadan evə gedir. Sonrakı reabilitasiya üçün, iştirak edən həkim tərəfindən təyin olunan bütün göstərişlərə riayət etmək vacibdir. Tövsiyələrə aşağıdakılar daxildir:

• pəhriz;
• ağrı kəsicilərinin istifadəsi;
• əməliyyatdan sonrakı yaralara qulluq;
• fiziki fəaliyyət normasına uyğunluq.

Pəhriz

Müalicə və bərpa dövrünün mühüm komponenti pəhrizdir. Pəhriz qidalanmasının əsas aspektləri:

1. Çıxarıldıqdan sonra ilk 4-6 saat - içə bilməzsiniz, sadəcə dodaqlarınızı nəmləndirin.
2. 5-6 saatdan sonra ağzınızı az miqdarda su ilə yaxalayın.
3. 12 saatdan sonra - 20 dəqiqəlik fasilə ilə kiçik qurtumlarda qazsız su, həcmi - 500 ml-dən çox deyil
4. İkinci gün - yağsız kefir, şəkərsiz çay - hər 3 saatda yarım stəkan, 1,5 litrdən çox deyil.
5. 3-4 gün ərzində - maye püresi kartof, qızardılmış şorba, proteinli omlet, buxar balığı. İçməli - şirin çay, balqabaq, alma suyu.

Öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra 6 ay ərzində pəhrizə riayət edilməlidir. Yemək gündə ən azı 6 dəfə, 150-200 q hissələrdə qəbul edilməlidir.Bu, bir anbar olmadıqda, safranın daim atılacağı ilə bağlıdır. Onun istehlakı üçün qidanın həzm prosesi lazımdır. Qəbizlikdən əziyyət çəkən kilolu insanlar üçün qidalanmaya nəzarət etmək xüsusilə vacibdir.

Müalicə

Öd kisəsi çıxarıldıqdan sonra xəstəyə dərmanlar təyin edilir. Xəstə narahatlıq, performansın azalması, sağ hipokondriyumda ağrı hiss edə bilər. Bu, qarın boşluğunda bərpa prosesinin başlaması, həzm sisteminin orqanlarına əlavə bir yük qoyulması ilə bağlıdır. Problemlər nəcis pozğunluğu, dispeptik pozğunluqlar şəklində özünü göstərir. Əməliyyatdan sonra baş verən bütün ağırlaşmalar "postkolsistektomiya sindromu" adlanır.

Əməliyyatdan sonrakı simptomları aradan qaldırmaq üçün dərmanlar seçilir. Onlar bir neçə qrupa bölünür:

• antispazmodiklər (Drotaverine, No-shpa);
• antibiotiklər (Ceftriaxone, Streptomisin);
• analjeziklər (Bencyclan, Hyoscine butylbromide);
• fermentlər (Creon, Mezim);
• hepatoprotektorlar (Phosphogliv, Hepatosan);
• xoleretik (Allohol, Odeston).

Əməliyyatdan sonrakı yara baxımı onun irinlənməsinin mümkün nəticələrinin qarşısını alacaqdır. Gündə bir dəfə antiseptik məhlul və ya sabun və ilıq su ilə yuyulmalı, sonra təmiz sarğı ilə sarılmalıdır. Bir həftədən sonra yaranı plastik torba ilə bağladıqdan sonra duş qəbul edə bilərsiniz. Ancaq hamamdan, hovuzdan, saunadan ən azı 30 gün imtina etmək lazımdır.

Öd kisəsi əməliyyatından sonra fiziki fəaliyyət olmalıdır, lakin həkim tərəfindən tövsiyə olunan hədlər daxilində. Reçetelere riayət etmək yalnız sağlamlığı qorumayacaq, həm də xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdıracaqdır. Bu məsləhətlərə aşağıdakılar daxildir:

• 3 kq-dan çox olmayan çəkiləri qaldırmaq;
• gərginlik olmadan 5-7 dəqiqə ağrıları aradan qaldırmaq üçün gimnastika;
• gündəlik 10-15 dəqiqə gəzinti.

Xolesistektomiyanın ağırlaşmaları

Əməliyyatdan sonra ağırlaşma riski var. Statistikaya görə, onlar əməliyyatdan sonrakı xəstələrin 10% -ində baş verir. Bu, bir çox amillərlə bağlıdır - cərrahın ixtisası, müşayiət olunan xəstəliklərin olması, xəstənin yaşı, bədənin fərdi xüsusiyyətləri. Fəsadlar növlərə bölünür:

• erkən
• gec
• əməliyyatdan sonrakı.

Açıq əməliyyatdan sonra mümkün bir nəticə yapışqan prosesinin meydana gəlməsidir. Bu, tez-tez xolangit, kəskin xolesistit ilə baş verir. Əsas ağırlaşmalara aşağıdakılar daxildir:

• safra axını;
• əməliyyatdan sonrakı tikişin infeksiyası;
• yaranın şişməsi;
• damar trombozu;
• allergik reaksiyalar;
• daxili və ikincil qanaxma;
• pankreatitin kəskinləşməsi;
• abses;
• sətəlcəm;
• plevrit.

Qiymət

Öd kisəsinin təcili çıxarılması tibbi siyasət əsasında pulsuzdur. Moskva vilayətində ödənişli əməliyyatın dəyərinə dair məlumatlar cədvəldə göstərilir:

Tibb mərkəzinin adı	Əməliyyat növü / Qiymət, rubl
	açıq	laparoskopiya	Minimal invaziv
"Klinika haqqında"
"Kapital"
"Ailə"
"Ən yaxşı klinika"
Elmi-Praktik Cərrahiyyə Mərkəzi
"Avropa Tibb Mərkəzi"
Multidissiplinar Tibb Mərkəzi
2 saylı Mərkəzi Klinik Xəstəxana im. ÜSTÜNDƏ. Semaşko

Video

Diqqət! Məqalədə göstərilən məlumatlar yalnız məlumat məqsədi daşıyır. Məqalənin materialları özünü müalicə etməyə çağırmır. Yalnız ixtisaslı bir həkim müəyyən bir xəstənin fərdi xüsusiyyətlərinə əsaslanaraq diaqnoz qoya və müalicə üçün tövsiyələr verə bilər.

Mətndə səhv tapdınız? Onu seçin, Ctrl + Enter düyməsini basın və biz onu düzəldəcəyik!

ABŞ-da hər il təxminən 700.000 xolesistektomiya əməliyyatı aparılır. Onların əksəriyyəti öd daşı xəstəliyinin simptomlarını aradan qaldırmaq üçün, əsasən davamlı öd kolikası üçün həyata keçirilir. Əməliyyatlar həmçinin ağırlaşmaların (məsələn, kəskin xolesistit, pankreatit) müalicəsi üçün və ya qarın boşluğunun digər açıq əməliyyatları zamanı birgə (eyni vaxtda) xolesistektomiya kimi aparılır. Hal-hazırda, xolesistektomiyaların əksəriyyəti laparoskopik üsulla həyata keçirilir (bax).

Açıq xolesistektomiyaya göstərişlər hansılardır?

Açıq və ya laparoskopik giriş yolu ilə xolesistektomiyaya göstərişlər, bir qayda olaraq, öd daşı xəstəliyinin simptomlarını dayandırmaq və ya daş xolesistitin mürəkkəb kursunun müalicəsini dayandırmaq ehtiyacı ilə əlaqələndirilir.

Bu əlamətlərdən ən çox rast gəlinənlər:

• biliyar kolik
• biliyar pankreatit
• xolesistit
• xoledoxolitiaz

Xolesistektomiya üçün digər göstərişlər öd yollarının diskineziyası, öd kisəsi xərçəngi və qarın boşluğu orqanlarına müxtəlif müdaxilələr zamanı profilaktik xolesistektomiyanın aparılması ehtiyacıdır (bu məsələ hələ də bir çox tədqiqatçılar tərəfindən müzakirə olunur). Məsələn, portal hipertenziya və ağrı üçün eyni vaxtda splenorenal manevr keçirmiş xəstələrə profilaktik xolesistektomiya tövsiyə edilmişdir. Bunun səbəbi, bu müdaxilə variantından sonra qaraciyər patologiyasının kəskinləşməsi, o cümlədən kəskin xolesistitin inkişafı mümkündür.

Hal-hazırda, seçim əməliyyatı kimi standart xolesistektomiyadan laparoskopiyaya keçid istiqamətində aydın tendensiya var. Bununla belə, bəzi klinik vəziyyətlər hələ də ənənəvi açıq xolesistektomiya tələb edir. Klinik vəziyyətdən asılı olaraq, müdaxilə laparoskopik olaraq başlaya və sonra əməliyyatın açıq versiyasına çevrilə bilər.

Açıq cərrahiyyə lehinə laparoskopik üsuldan imtina və ya əməliyyatın qondarma konvertasiyası öd kisəsi xərçənginin şübhəsi və ya vizual təsdiqi, xolesistobiliar fistula, safra bağırsaq obstruksiyası və ağır ürək-ağciyər patologiyası (məsələn, ürək) ilə həyata keçirilə bilər. uğursuzluq və s.). ), laparoskopik xolesistektomiya etmək üçün pnevmoperitoneumu (qarın boşluğuna qazın daxil edilməsi) tətbiq etmək mümkün olmadıqda.

Müəyyən edərkən öd kisəsi xərçəngiəməliyyatdan əvvəl və ya əməliyyat zamanı açıq xolesistektomiya yalnız təcrübəli cərrah tərəfindən aparılmalıdır, çünki xərçəngə müdaxilə qaraciyər rezeksiyası və hepatobiliar cərrahiyyədə təcrübə və bacarıq tələb edə bilər.

Öd kisəsi xərçəngində açıq xolesistektomiyaya göstərişlərin tərifi hələ də aktualdır, çünki əksər hallarda öd kisəsi xərçəngi birbaşa əməliyyat zamanı aşkar edilir, daha tez-tez öd kisəsi polipləri.

Öd kisəsinin çıxarılması üçün bir seçim olaraq açıq xolesistektomiya, qaraciyər sirozu və qanaxma pozğunluqları olan xəstələrdə də nəzərə alınmalıdır. Bu onunla bağlıdır ki, qaraciyər sirozu və qanaxma pozğunluğu olan xəstələrdə əməliyyat zamanı qanaxma ehtimalı əhəmiyyətli dərəcədə artır və belə qanaxmanın laparoskopik yolla idarə olunması son dərəcə çətin ola bilər və bu halda açıq müdaxilə daha məqsədəuyğun ola bilər. Bundan əlavə, qaraciyər sirozu və portal hipertenziyası olan xəstələrdə tez-tez genişlənmiş göbək damarı olur ki, bu da laparoskopik giriş mərhələsində belə ciddi qanaxmanın inkişafına kömək edə bilər.

Laparoskopik xolesistektomiya əksər mütəxəssislər tərəfindən hamiləliyin istənilən trimestrində təhlükəsiz əməliyyat kimi qəbul edilsə də, hamiləlik zamanı qarın boşluğuna hava və laparoskopik portların daxil olması texniki çətinliklərlə əlaqədar olduğundan açıq cərrahiyyə ən yaxşı üçüncü trimestrdə nəzərdə tutulur. Nadir hallarda, açıq xolesistektomiya əvvəllər sağ hipokondriyanın zədələnməsi (məsələn, öd kisəsinin və ya qarın boşluğunun digər orqanlarının nüfuz edən yaraları) olan xəstələr üçün göstərilir.

Təcrübə göstərir ki, laparoskopik əməliyyatdan sonra açıq xolesistektomiyaya keçid hallarının əksəriyyəti hemorragik ağırlaşmalar və ya qeyri-müəyyən və mürəkkəb anatomiya ilə əlaqədardır. Laparoskopik xolesistektomiyadan açıq əməliyyata keçid nisbəti 1-30% aralığındadır. Bununla belə, orta çevirmə nisbəti 10% təşkil edir.

• 60 yaşdan yuxarı yaş,
• kişi cinsi,
• çəki 65 kq-dan çox,
• kəskin xolesistitin olması,
• qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsində əvvəlki əməliyyat tarixi,
• glikosilləşdirilmiş hemoglobinin olması və yüksək səviyyələri,
• cərrahın kifayət qədər təcrübəsinin olmaması.

Licciardello araşdırması açıq cərrahiyyəyə keçid üçün aşağıdakı amillərin nəzərə alındığını bildirir:

• xəstənin yaşı;
• kəskin xolesistit;
• müşayiət olunan xəstəliklər;
• lökosit və ya septik vəziyyət;
• aspartat aminotransferaza, alanin aminotransferaza, qələvi fosfataz, qamma-qlutamil transpeptidaza, C-reaktiv protein və fibrinogen səviyyələrinin yüksəlməsi.

Açıq xolesistektomiya üçün məlum əks göstərişlər hansılardır?

Açıq xolesistektomiya üçün mütləq əks göstərişlər çox azdır, onlar əsasən ciddi fizioloji pozğunluqların inkişafı və ya ümumi anesteziyanın qadağan olunduğu ürək-damar xəstəliklərinin dekompensasiyası ilə əlaqələndirilir.

Xolesistektomiyanın mümkün olmadığı hallarda xəstənin vəziyyətini sabitləşdirmək üçün müxtəlif ehtiyatlı (palliativ) müdaxilələrdən istifadə edilə bilər. Bu müdaxilələrə endoskopik retrograd xolangiopankreatoqrafiya (EKPG) və ya perkutan xolesistostomiya daxildir.

Şəkil 1 Öd kisəsinin perkutan drenajı (xolesistostomiya)

Öd kisəsinin çıxarılması əməliyyatı zamanı hansı növ anesteziyadan istifadə olunur?

Açıq xolesistektomiyaların əksəriyyəti ümumi anesteziya altında aparılır. Bununla belə, ağır vəziyyətdə və cərrahiyyə üçün mütləq göstərişlərin olması, həmçinin təcrübəli anestezioloqun iştirakı ilə epidural və ya spinal, daha az tez-tez lokal anesteziya altında əməliyyat aparmaq mümkündür.

Əməliyyat zamanı hansı alətlərdən istifadə olunur?

Açıq xolesistektomiya üçün alətlər dəsti qarın orqanlarında digər əməliyyatlar üçün istifadə edilən standart dəstdən çox da fərqlənmir:

• Kelly hemostatik forseps, forseps, iynə tutucular və Kocher forseps, qayçı, standart forseps, skalpel, skalpel tutacağı, Kittner dissektorları və elektrocərrahi alətlər
• Balfour retraktorları, Buckwalter retraktorları və ya cərrahın seçimindən asılı olaraq istifadə edilə bilən digər özünü saxlayan retraktorlar
• cərrahın seçimindən və bağlanacaq strukturların diametrlərindən asılı olaraq, kistik kanalın və arteriyanın təmizlənməsi üçün tikiş materialı və ya sıxaclar istifadə edilə bilər. Xəstənin konstitusiyasından asılı olaraq uzun alətlərə ehtiyac ola bilər.

Vizualizasiyanı yaxşılaşdırmaq üçün cərrahlar faralar və ya digər işıqlandırma cihazlarından istifadə edə bilərlər. Xolangioqrafiya və öd kanallarının drenajı üçün bir neçə növ kateter də lazım ola bilər.

Xolesistektomiya zamanı xəstə necə yerləşdirilir?

Xəstə uzanmış qolları ilə uzanmış vəziyyətdə əməliyyat masasına yerləşdirilir. Əməliyyat masasının funksional olması və müxtəlif məkan müstəvilərində mövqeyini dəyişməsi arzu edilir.

Xolesistektomiya necə aparılır?

Açıq xolesistektomiya adətən yanaşmalardan biri ilə həyata keçirilə bilər: retrograd və ya antegrad.

Daha ənənəvi bir seçim - öd kisəsini çıxarmaq üçün retrograd ("yuxarıdan aşağı") seçim - öd kisəsinin altındakı bölgədəki peritonun parçalanması ilə başlayır və Calot üçbucağına və bağ elementlərinə doğru gedir. Bu yanaşma öd kisəsinin yatağından ayrılması ilə birlikdə təcrid olunduğu üçün kist kanalı və arteriyaları dəqiq müəyyən etməyə imkan verir.

Əməliyyatlarda artan təcrübə və laparoskopik üsullar üzrə biliklər sayəsində cərrahlar tez-tez öd kisəsinin çıxarılmasının antegrad texnikasına üstünlük verirlər. Bu texnika ilə peritonun kəsilməsi Kistik kanalın və arteriyanın kəsilməsi və bağlanması ilə Calot üçbucağından başlayır. Və gələcəkdə öd kisəsi qaraciyər yatağından aşağıya doğru təcrid olunur.

Xolesistektomiyadan əvvəl əməliyyatdan əvvəl hazırlıq nədir?

Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, xəstəni arxası üstə uzanmış qolları ilə qoyun. Anesteziyanın induksiyasından sonra əməliyyat zamanı normal tənəffüsü saxlamaq üçün hava yolu intubasiyası aparılır, yəni ağciyərin süni ventilyasiyası aparılır. Maye balansını izləmək üçün xəstəyə Foley sidik kateteri və əməliyyatı təmin etmək üçün lazım olan digər cihazlar yerləşdirilir, lazım olduqda antikoaqulyantlar verilir. Lazım gələrsə, göstərişlərə uyğun olaraq antibiotiklər verilir.

Əməliyyat zamanı cərrah adətən xəstənin solunda, cərrahın köməkçisi isə sağında dayanır. Əməliyyat otağı həmçinin intraoperativ xolangioqrafiya üçün avadanlıqla təchiz edilməlidir.

Öd kisəsini çıxarmaq üçün hansı giriş istifadə olunur?

Öd kisəsi yatağının və kistik kanalın əla görünüşünü yaratmaq üçün Koçer yanaşması optimaldır, bu, qabırğa qövsünə paralel sağ hipokondriyumda əyri kəsikdir. Alternativ olaraq, bəzi cərrahlar daha çox giriş və əlavə manipulyasiyalara imkan verən yuxarı median yanaşma və ya sözdə yuxarı median laparotomiyasından istifadə edirlər. Bir qayda olaraq, yuxarı median laparotomiya xiphoid prosesindən göbəkə qədər aparılır və belə bir geniş giriş öd kisəsində istənilən manipulyasiyanı həyata keçirməyə imkan verir. Paramedian girişi nadir hallarda istifadə olunur.

Dərinin kəsilməsi qarın ağ xəttinin 1-2 sm sağında aparılır və qabırğa qövsünün kənarından 4 sm kənarda (təxminən 2 barmaq enində) aparılır. Xəstənin fizikasından asılı olaraq kəsik 10-20 sm-ə qədər uzadılır.

Anterior rectus abdominis kəsik uzunluğu boyunca kəsilməlidir və elektrokoaqulyasiyadan istifadə edərək düz əzələni yan əzələlərdən (xarici oblik, daxili oblik və eninə qarın) ayırmaq vacibdir. Sonra rektus abdominis və peritonun arxa hissəsini kəsin. Son zamanlarda, öd kisəsini çıxararkən estetik cərrahiyyə prinsiplərinə riayət etmək üçün mini-girişlər fəal şəkildə istifadə olunur. Belə bir giriş vasitəsilə əməliyyat aparmaq üçün cərrahlar xüsusi cərrahi alətlərdən və yara genişləndirən strukturlardan istifadə edirlər.

Şəkil 2 Kocher yanaşması və xolesistektomiya üçün mini-giriş

Qaraciyəraltı boşluğun anatomiyası necə qiymətləndirilir və patologiyası təsdiqlənir?

Mümkün olduqda, müşayiət olunan xəstəliklərin və ya anatomik anormallıqların mövcudluğunu qiymətləndirmək üçün hərtərəfli əl və vizual müayinə aparılmalıdır. Vizuallaşdırmanı yaxşılaşdırmaq üçün Balfour və ya Buckwalter retraktorlarından istifadə etmək mümkündür.

Subdiafraqmatik boşluqda hava tapa bildiyiniz zaman qaraciyərin müayinəsi və palpasiyası mütləqdir. Qaraciyər aşağıya doğru yerdəyişdikdə, öd kisəsinin özünün və onun aşağı səthinin vəziyyətini qiymətləndirmək mümkündür. Əlavə aşağı yerdəyişmə üçün orqanlara məruz qalmağı asanlaşdırmaq üçün qaraciyərin yuxarısında və yan tərəfində dilatorlardan istifadə edilə bilər. Daha sonra, retraktor düymələrinin köməyi ilə onikibarmaq bağırsağın aşağı yerdəyişməsi baş verir ki, bu da qaraciyərin qapılarına daxil olmağa imkan verir. Növbəti addım cərrahın öd kisəsini palpasiya etməsidir. Sol şəhadət barmağını Uinslov deşiyinə (və ya Uinslov deşiyinə) daxil etməklə qaraciyər qapılarının və əsas elementləri (xoledox, qaraciyər arteriyası və portal vena) olan bağ aparatının vəziyyəti palpasiya yolu ilə qiymətləndirilir. Baş barmaq qaraciyərin hilumunu, xüsusən də ümumi öd axarını palpasiya etmək üçün daşların və ya şişlərin olması üçün istifadə edilə bilər.

Şəkil 3 Qaraciyəraltı boşluğun anatomiyası

Öd kisəsinin çıxarılması mərhələsi necə həyata keçirilir?

Öd kisəsinin günbəzi Kelly forseps ilə tutulur və yuxarı qaldırılır. Öd kisəsinin aşağı səthini və eninə kolon və ya onikibarmaq bağırsağı birləşdirən yapışmalar elektrokoaqulyasiya ilə kəsilir.

Öd kisəsinin çıxarılması iki yolla edilə bilər. Ənənəvi olaraq, açıq xolesistektomiyada öd kisəsinin ifşası yuxarıdan aşağıya və ya retrograd texnikadan istifadə etməklə həyata keçirilir, bu üsulda əvvəlcə fundus səfərbər edilir, sonra isə öd kisəsi portal venaya doğru səfərbər edilir. Bu texnika antegrad ekspozisiya texnikasından fərqlənir, burada kəsik qaraciyərin hilumundan başlayır və göz dibinə doğru davam edir (laparoskopik xolesistektomiyada olduğu kimi).

Retrograd yanaşma

Retrograd yanaşmada visseral periton öd kisəsi dibindən 1 sm yuxarıda kəsilir, sonra göz dibi Kelly forseps ilə tutulur və öd kisəsi yatağından ayrılmaq üçün geri çəkilir. Sonradan, öd kisəsi yan və arxa divarlar boyunca elektrokoaqulyasiyadan istifadə edərək yataqdan təcrid olunur, cərrahi sahəni boşaltmaq üçün əlavə olaraq aspirator istifadə olunur. Bu cür izolyasiya, öd kisəsinin boynunun Kahlo üçbucağında ifşa olunana qədər, toxumalara yalnız kistik kanal və kistik arteriya vasitəsilə sabitləndiyi zaman həyata keçirilir.

Öd kisəsinin çıxarılması çox diqqətlə aparılır, kiçik öd damarları təcrid olunur və diqqətlə laxtalanır və ya zəruri hallarda bağlanır və bağlanır (məsələn, portal hipertenziyaya görə genişlənirsə). Əhəmiyyətli qanaxmanın görünüşü axıdmanın çox dərin olduğunu və diqqətli hemostaz tələb etdiyini göstərir. Bu izolyasiya metodunun yeganə çatışmazlığı, kanalda sabitlənmiş bir daşın ümumi safra kanalına (xoledox) miqrasiya ehtimalıdır, bu da əlavə terapevtik tədbirlər tələb edə bilər.

Şəkil 4 Öd kisəsinin retrograd yolla çıxarılması

Antegrad yanaşma

Anterograd yanaşmada izolyasiya ilkin olaraq qaraciyərin hilumunda aparılır. Bu zaman öd kisəsinin dibi yuxarı qalxır. Kahlo üçbucağının elementlərini ifşa etmək üçün öd kisəsi boynu yanal olaraq səfərbər edilir. Sonra arteriya və kistik kanal bağlanır və kəsilir, həmişə düzgün anatomik əlaqələrə tabedir.
Kistik kanal və arteriya kəsişdikdən və Winslow ligamentinin elementlərindən tamamilə ayrıldıqdan sonra öd kisəsi arxa divardan fundusa doğru ayrılır. Kistik kanalı kəsməzdən əvvəl, kistik kanalın xoledoxa axdığı yeri aydın şəkildə fərqləndirmək və lazım olduqda sabit daşları çıxarmaq lazımdır. Əgər daşların ümumi öd axarına miqrasiyasından şübhələnirsinizsə, kəsilmiş kanalın kötüyü vasitəsilə intraoperativ xolangioqrafiya aparmaq mümkündür.

Kistik kanalın və arteriyanın mobilizasiya mərhələsi necə həyata keçirilir?

Kistik kanalın bağlanmasından və izolyasiyasından sonra onlar tikilir və bunun üçün müxtəlif tikiş materialları, zımbalar və kliplər istifadə olunur.

Kistik kanal kötükünü bağlamaq üçün adətən sorulmayan tikiş istifadə olunur. Bununla belə, öd-bağırsaq anastomozu və ya xoledoxotomiyadan sonra həyata keçirmək lazımdırsa, bu tikiş materialı yüksək litogenliyə (tikişdə daşların əmələ gəlməsinə kömək edir) və xroniki iltihabın inkişaf ehtimalı yüksək olduğuna görə uyğun deyil. reaksiya. Buna görə də, əməliyyatdan bir neçə ay sonra bunun üçün adətən poliglaktin 910 (Vicryl, Ethicon, Somerville, NJ) və ya polidioksanon (PDS, Ethicon) kimi polimerlərdən ibarət uzunmüddətli udula bilən tikişlər istifadə olunur. Metal (titan) kliplər də tez-tez istifadə olunur.

Kistik kanal böyükdürsə və onun ətrafında iltihab varsa, mexaniki staplerlərdən istifadə edilə bilər. Açıq xolesistektomiya zamanı kistik arteriyanı bağlamaq üçün nadir hallarda mexaniki staplerlərdən istifadə olunsa da, kistik arteriya müxtəlif tikişlərlə (udula bilən və ya sorulmayan) tikilə və ya kəsilə bilər.

Xolesistektomiya sahəsində toxuma müalicəsi necə aparılır?

Kistik kanal və arteriya küt Kittner dissektoru ilə təcrid olunur. Künt dissektorun istifadəsi bu elementlərin ayrılması və gözlənilməz öd sızması və ya qanaxmasının qarşısını alır. Öd kisəsini qidalandıran arteriyalar kanalın daxili və xarici tərəfində saat 3 və 9-da yerləşir, bu zonada kist arteriyasının ön və arxa budaqları keçir, ona görə də bu zonada damarların ehtiyatla təcrid olunması onların zədələnməsinin qarşısını alır. və işemiya.
Kahlo üçbucağında xüsusi qayğı ilə elektrokoaqulyatorlar və digər istilik enerjisi cihazlarından istifadə edilməlidir. Onlardan öd yollarına yaxın işləyərkən istifadə etmək tövsiyə edilmir, çünki onların istilik zədələnməsi sonradan strikturaların (daralmaların) əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər.

Ciddi bir təhlükə, porta hepatisdən qəfil qanaxmadır, buna görə cərrahlar bu sahədə tikişlərin və ya kliplərin kor şəkildə yerləşdirilməsindən, həmçinin koaqulyatorun termal təsirindən qaçmağa çalışırlar. Qanaxmanı idarə etmək mümkün olmadıqda, mədə-duodenal ligamentə turniket qoymaq və qan axınının müvəqqəti qarşısını almaqdan ibarət olan Pringle texnikası tez-tez istifadə olunur.

Damar qüsurlarının tikilməsi qastroduodenal bağın bütün elementlərinin fərqləndirilməsi və sorulmayan tikiş materialının istifadəsi ilə aydın şəkildə aparılmalıdır.

Xolesistektomiyadan sonra hansı fəsadlar olur?

Açıq xolesistektomiyanın aşağı ölüm nisbəti ilə təhlükəsiz əməliyyat olmasına baxmayaraq, hələ də mümkün ağırlaşmaların müəyyən riskləri var. Ənənəvi olaraq, bu əməliyyat üçün ağırlaşma dərəcəsi 6-21% diapazonundadır, baxmayaraq ki, müasir şəraitdə bu rəqəm ancaq 1-3% təşkil edir. Qaraciyər sirozu olan xəstələr üçün və uşaqlarda öd kisəsinin çıxarılması zamanı laparoskopik xolesistektomiyanın istifadəsi ağırlaşmaların tezliyini əhəmiyyətli dərəcədə azalda bilər, sağalma müddətində əhəmiyyətli bir azalma var.

İnfeksiya və qanaxma

Hər hansı bir cərrahi əməliyyatın ayrılmaz hissəsi qanaxma və infeksiya riskidir. Potensial qanaxma mənbələri adətən qaraciyər yatağı, qaraciyər arteriyası və onun budaqları və qaraciyərin hilumudur. Əksər qanaxma mənbələri əməliyyat zamanı müəyyən edilir və aradan qaldırılır. Ancaq bəzən əməliyyatdan sonrakı qanaxma qarın boşluğunda əhəmiyyətli qan itkisinə səbəb ola bilər.

İnfeksion ağırlaşmalar yara infeksiyası və yumşaq toxuma infeksiyasından tutmuş qarın içi absesinə qədər dəyişə bilər. Asepsiya prinsiplərinə diqqətlə riayət etməklə, həmçinin qarın boşluğuna öd sızmasının qarşısını almaqla yoluxma riskini minimuma endirmək olar. Daşın qarın boşluğuna əhəmiyyətli dərəcədə safra sızması və ya miqrasiya varsa, bu sahənin hərtərəfli nəzərdən keçirilməsi və sanitariyası aparılır. Bu, intraabdominal infeksiya riskini azaldır. Daha çox abse meydana gəlməsinin qarşısını almaq üçün bütün daşlar çıxarılmalıdır.

Şəkil 5 İntraoperativ xolangioqrafiya

Öd yollarından gələn ağırlaşmalar

Ən çox görülən öd yollarının ağırlaşmaları öd sızması (zolaqlar) və ya öd yollarının travmatik zədələnməsidir. Ödün sızması kliplərin uğursuzluğu və kistik kanaldan ligaturların sürüşməsi, həmçinin öd yollarının zədələnməsi və ya ən çox Luschka kanallarını keçərkən mümkündür. Luşka kanalları öd kisəsi ilə öd yolları arasında inkişaf etməmiş epiteliya kanallarıdır (kiçik kanallar). Öd sızması davamlı qarın ağrısı, ürəkbulanma və qusma ilə müşayiət oluna bilər. Eyni zamanda, funksional qaraciyər testləri tez-tez artır. Bu komplikasiyanı təsdiqləmək üçün adətən endoskopik retrograd xolangiopankreatoqrafiya (ERCP) aparılır ki, bu da sızmanın yerini dəqiq müəyyən etməyə, həmçinin endoskopik korreksiyanı vaxtında aparmağa imkan verir.

Bəlkə də açıq xolesistektomiyadan sonra ən problemli komplikasiya ümumi öd axarının (xoledox) zədələnməsidir. Bu, standart öd kisəsinin çıxarılmasından sonra rast gəlinən ən məşhur fəsad olsa da, laparoskopik xolesistektomiya zamanı travmanın tezliyi 2 dəfə yüksəkdir. Əgər öd yollarının zədələnməsi əməliyyat zamanı (əməliyyat zamanı) aşkar edilərsə, bu fəsadı aradan qaldırmaq üçün, xüsusən də öd yollarının zədələnməsi hallarında hepatobiliar patologiyanın müalicəsində böyük təcrübəsi olan cərrahla əlaqə saxlamaq daha yaxşıdır. Bu mümkün deyilsə, xəstəni üçüncü dərəcəli tibb mərkəzinə köçürmək barədə düşünmək daha yaxşıdır. İlkin əməliyyatdan sonra öd yollarının zədələnməsinin diaqnozunda gecikmənin bir neçə həftə və ya hətta aylar olması qeyri-adi deyil. Daha əvvəl qeyd edildiyi kimi, bu xəstələr idarəetmənin düzgün qiymətləndirilməsi və son müalicə üçün təcrübəli cərraha göndərilməlidir.