Свежо замрзната плазма хемостатички ефект pdf. Свежо замрзнатата плазма како причина за тешки алергиски компликации, покажува стручна проценка за квалитетот на медицинската нега. Одмрзнување и складирање на одмрзната храна
Свежо замрзната плазма (FFP)
Во медицинската пракса, главно два вида плазма се користат за трансфузија - мајчин (изолирана од доза на конзервирана крв или добиена со плазмафереза) и почесто - свежо замрзната плазма. FFP го содржи целиот комплекс на лабилни и стабилни компоненти на системот за коагулација, фибринолизата и системот на комплемент; протеини од различни активности (вклучувајќи ензими), масти, јаглени хидрати и соли. Се состои од 90% вода.
Препораките на Британскиот комитет за стандардизација и одлуките на голем број консензуални конференции за употребата на FFP дозволија КренкелД (1990) да формулира разумни, условни и непотврдени индикации за употреба на FFP во педијатриската пракса, кои, според некои истражувачи, се прифатливи и за возрасни пациенти.
Разумно сведоштво:
Лабораториски потврден изолиран недостаток на фактори или инхибитори на коагулација на крвта (AT-III, протеини C, S);
Предозирање со орален антикоагулант;
Недостаток на витамин К;
Акутен DIC синдром;
Тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP)
Сепса
Заедно со црвените крвни зрнца („модифицирана крв“) кај пациенти по операција на отворено срце со екстракорпорална циркулација.
Условни индикации(само во присуство на крварење и лабораториски потврдена коагулопатија):
Масивна трансфузија (замена);
Тешко оштетување на црниот дроб;
Кардиопулмонална хирургија со екстракорпорална циркулација (за консумација коагулопатија).
Во сите други услови, трансфузијата на FFP не е оправдана. Тие вклучуваат:
1. Корекција на хиповолемија.
За да се врати волуменот на крвта, не е индицирана трансфузија на FFP. Во реалноста, волемичниот ефект на плазмата е многу мал и краткотраен. Тој е инфериорен дури и во однос на волуменскиот ефект на растворот на албумин и е значително помал волумен на заменаколоиден ефект замени за плазма.
2. Протеинска парентерална исхрана за хипопротеинемични состојби.
Воведувањето на плазма, напротив, го стимулира протеинскиот катаболизам. За потребите на нутритивната поддршка, неопходно е да се користат специјални препарати за парентерална или ентерална исхрана, кои се достапни на современиот пазар во доволни количини.
3. Стимулација на имунитетот. За овие цели се развиени човечки имуноглобулини (со исклучок на антистафилококниплазма, која ги вклучува соодветните антитела).
Интересно е што:
Ефективноста на FFP кај пациенти со активно крварење и тешко заболување на црниот дроб е неизвесна. Една доза на плазма за третман на возрасен пациент е хомеопатска и несоодветна. Доколку се користи, очигледно се потребни големи количини на FFP, кои надминуваат 5 дози.
Замената на AT-III може да биде корисна при тешка дисеминирана интраваскуларна коагулација поврзана со ниски нивоа на AT-III, но не постојат контролирани студии за да се покаже нејзината ефикасност.
Главните индикатори за коагулограм, кои овозможуваат повеќе или помалку објективна проценка на хемостатскиот систем и кои ги користиме во нашата клиника, вклучуваат:
APTT (делумно активиран тромбопластинвреме). Неговата норма е 25-35 секунди. Продолжениот АПТТ укажува на тенденција кон хипокоагулација, што се забележува со недостаток на фактори на коагулација, како и со прекумерна хепаринизација. Скратувањето на aPTT покажува, соодветно, хиперкоагулабилносткрв од овој пациент.
PI (протромбински индекс). Нормалните вредности за овој индикатор се 70-100%, а неговото намалување е исто така знак за недостаток на фактори на коагулација или предозирање со индиректни антикоагуланси. Мора да се земе предвид дека местото на синтеза на протромбин е црниот дроб, така што неговата патологија може значително да влијае на овој индикатор.
Одмрзнатата плазма не може да се складира и треба да се користи најдоцна 1-2 часа по одмрзнувањето (24 часа според други извори), за да се избегне губење на активноста на факторите на коагулација.
Мора да се нагласи дека при трансфузија на FFP, секогаш постои опасност од трансфузија на пренос на инфекции и вируси, како и алергиски реакции, вклучително и анафилакса.
41. Трансфузираната свежо замрзната плазма на донаторот мора да биде од истата АБО група како онаа на примателот. Различноста според Rh системот не се зема предвид. При трансфузија на големи количини свежо замрзната плазма (повеќе од 1 литар), мора да се земе предвид совпаѓањето на донаторот и примателот на антигенот Д.
42. Во итни случаи, во отсуство на свежо замрзната плазма од една група, дозволена е трансфузија на свежо замрзната плазма од групата АБ(IV) на примател со која било крвна група.
43. Медицински индикации за препишување трансфузии на свежо замрзната плазма се:
а) синдром на акутна дисеминирана интраваскуларна коагулација, што го комплицира текот на шоковите од различно потекло (септички, хеморагични, хемолитички) или предизвикани од други причини (емболија на плодова вода, синдром на краш, тешка траума со кршење ткиво, екстензивни хируршки операции, особено на белите дробови , крвни садови, мозок, простата), синдром на масивна трансфузија;
б) акутна масивна загуба на крв (повеќе од 30% од волуменот на циркулирачката крв) со развој на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулација;
в) заболувања на црниот дроб, придружени со намалување на производството на фактори на коагулација на плазмата и, соодветно, нивен недостаток во циркулацијата (акутен фулминантен хепатитис, цироза на црниот дроб);
г) предозирање со индиректни антикоагуланси (дикумарин и други);
д) терапевтска плазмафереза кај пациенти со тромботична тромбоцитопенична пурпура (болест на Мошковиц), тешко труење, сепса, синдром на акутна дисеминирана интраваскуларна коагулација;
ѓ) коагулопатија предизвикана од недостаток на плазма физиолошки антикоагуланси.
44. Трансфузија (трансфузија) на свежо замрзната плазма се врши со поток или капка по капка. Кај акутен DIC со тежок хеморагичен синдром, трансфузијата (трансфузија) на свежо замрзната плазма се врши само како поток. При трансфузија (трансфузија) на свежо замрзната плазма, неопходно е да се изврши биолошки тест (сличен на оној извршен за време на трансфузија (трансфузија) на донаторска крв и компоненти што содржат еритроцити).
45. За крварење поврзано со DIC, се администрираат најмалку 1000 ml свежо замрзната плазма, додека се следат хемодинамските параметри и централниот венски притисок.
Во случај на акутна масивна загуба на крв (повеќе од 30% од волуменот на циркулирачката крв, за возрасни - повеќе од 1500 ml), придружена со развој на синдром на акутна дисеминирана интраваскуларна коагулација, количината на трансфузирана свежо замрзната плазма треба да биде најмалку 25 -30% од вкупниот волумен на трансфузирана крв и (или) нејзините компоненти, пропишани за да се надополни загубата на крв (најмалку 800-1000 ml).
Кај тешки заболувања на црниот дроб, придружени со нагло намалување на нивото на факторите на коагулација во плазмата и крварење или крварење за време на операцијата, се врши трансфузија на свежо замрзната плазма со брзина од 15 ml/kg телесна тежина на примачот, следена (по 4-8 часа со повторена трансфузија на свежо замрзната плазма во помал волумен (5-10 ml/kg).
46. Непосредно пред трансфузијата (трансфузија), свежо замрзнатата плазма се одмрзнува на температура од 37 C со помош на специјално дизајнирана опрема за одмрзнување.
47. Трансфузијата (трансфузијата) на свежо замрзната плазма треба да започне во рок од 1 час по нејзиното одмрзнување и да трае не повеќе од 4 часа. Доколку нема потреба да се користи одмрзната плазма, таа се чува во опрема за ладење на температура од 2-6 C 24 часа.
48. За да се зголеми безбедноста на трансфузијата на крв, да се намали ризикот од пренесување на вируси кои предизвикуваат заразни болести, да се спречи развојот на реакции и компликации кои произлегуваат во врска со трансфузијата (трансфузија) на донаторска крв и (или) нејзините компоненти, користете свежо замрзнато плазма, карантин (или) свежо замрзнат плазма вирус (патоген) инактивиран.
8.2. Индикации и контраиндикации за трансфузија на свежо замрзната плазма
Индикации за препишување на свежо замрзната плазма трансфузија се:
Акутна дисеминирана интраваскуларна коагулација (ДИЦ), комплицирајќи го текот на шоковите од различно потекло (септички, хеморагични, хемолитички) или предизвикани од други причини (емболија на плодова вода, синдром на краш, тешки повреди со дробење ткиво, обемни хируршки операции, особено на белите дробови , крвни садови, мозок мозок, простата), синдром на масивна трансфузија.
Акутна масивна загуба на крв (повеќе од 30% од волуменот на циркулирачката крв) со развој на хеморагичен шок и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулација;
Заболувања на црниот дроб придружени со намалување на производството на фактори на коагулација на плазмата и, соодветно, нивниот недостаток во циркулацијата (акутен фулминантен хепатитис, цироза на црниот дроб);
Предозирање со индиректни антикоагуланси (дикумарин и други);
При изведување на терапевтска плазмафереза кај пациенти со тромботична тромбоцитопенична пурпура (болест на Мошковиц), тешко труење, сепса, синдром на акутна дисеминирана интраваскуларна коагулација;
Коагулопатии предизвикани од недостаток на плазма физиолошки антикоагуланси.
Не се препорачува трансфузија на свежо замрзната плазма со цел да се надополни волуменот на циркулирачката крв (има побезбедни и поекономични средства за ова) или заради парентерална исхрана. Треба да се внимава при препишување на свежо замрзната плазма трансфузија кај лица со значајна историја на трансфузија или во присуство на конгестивна срцева слабост.
8.3. Карактеристики на трансфузија на свежо замрзната плазма
Трансфузијата на свежо замрзната плазма се врши преку стандарден систем за трансфузија на крв со филтер, во зависност од клиничките индикации - во поток или капка по капка; кај акутен DIC со тежок хеморагичен синдром - во поток. Забрането е трансфузија на свежо замрзната плазма на неколку пациенти од ист сад или шише.
При трансфузија на свежо замрзната плазма, потребно е да се изврши биолошки тест (сличен на трансфузија на носители на гасови во крвта). Првите неколку минути по почетокот на инфузијата на свежо замрзната плазма, кога мала количина од трансфузираниот волумен ќе влезе во циркулацијата на примателот, се одлучувачки за појава на можни анафилактички, алергиски и други реакции.
Волуменот на трансфузирана свежо замрзната плазма зависи од клиничките индикации. За крварење поврзано со DIC, индицирана е администрација на најмалку 1000 ml свежо замрзната плазма во исто време под контрола на хемодинамските параметри и централниот венски притисок. Често е неопходно повторно да се администрираат истите количини на свежо замрзната плазма под динамичен мониторинг на коагулограмот и клиничката слика. Во оваа состојба, администрацијата на мали количини (300 - 400 ml) плазма е неефикасна.
Во случај на акутна масивна загуба на крв (повеќе од 30% од волуменот на циркулирачката крв, за возрасни - повеќе од 1500 ml), придружена со развој на синдром на акутна дисеминирана интраваскуларна коагулација, количината на трансфузирана свежо замрзната плазма треба да биде најмалку 25 - 30% од вкупниот волумен на средства за трансфузија пропишани за да се надополни загубата на крв, т.е. најмалку 800 - 1000 ml.
Кај синдромот на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулација, по правило, трансфузија на свежо замрзната плазма се комбинира со препишување на директни антикоагуланси и антитромбоцитни агенси (потребно е коагулошко следење, што е критериум за адекватноста на терапијата). Во оваа клиничка ситуација, волуменот на свежо замрзната плазма трансфузирана еднаш е најмалку 600 ml.
Кај тешки заболувања на црниот дроб, придружени со нагло намалување на нивото на факторите на коагулација во плазмата и развој на крварење или закана од крварење за време на операцијата, индицирана е трансфузија на свежо замрзната плазма со брзина од 15 ml/kg телесна тежина, следена , по 4 - 8 часа, со повторена трансфузија на плазма во помал волумен (5 - 10 ml/kg).
Непосредно пред трансфузијата, свежо замрзнатата плазма се одмрзнува во водена бања на температура од 37°C. Одмрзнатата плазма може да содржи фибрински снегулки, но тоа не ја спречува неговата употреба со стандардни уреди за интравенска трансфузија со филтер.
Можноста за долгорочно складирање на свежо замрзната плазма овозможува таа да се акумулира од еден донатор со цел да се имплементира принципот „еден донатор - еден примател“, што овозможува нагло да се намали антигенското оптоварување на примачот.
| " |
Британски комитет за стандарди во хематологијата, Работна група за трансфузија на крв (Џ. Дугуид, претседател): Д. Ф. О'Шонеси (номиниран за Работна група), 1, * Ц. Атербери (номиниран од RCN), 2 П. Болтон Магс (номиниран за RCPCH ), 3 М. Марфи (номиниран за Работната група), 4 Д. Томас (номиниран за RCA), 5 С. Јејтс (претставува биомедицински научници)6 и Л. М. Вилијамсон (номиниран за Работната група)7
1Southampton University Hospitals, Southampton, 2Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn, 3Central Manchester and Manchester Children’s University Hospitals, Manchester, 4NBS Oxford, Oxford, 5Morriston Hospital, Swansea, 6Blood Transfusion Laboratories, Southampton University Hospitals, Southampton, and 7NBS Cambridge, Cambridge, UK
Индикациите за трансфузија на свежо замрзната плазма (FFP), криопреципитат и криосупернатантна плазма се многу ограничени. Тие можат да предизвикаат непредвидливи негативни ефекти. Ризикот од пренос на инфекција е приближно ист како и при трансфузија на други крвни компоненти, освен ако не се користи плазма намалена од патогенот (PRP). Специфичните несакани реакции вклучуваат алергиски реакции и анафилакса, акутна повреда на белите дробови поврзана со трансфузија и хемолиза поради администрација на антитела на антигените од крвната група, особено А и Б. FFP не е индициран за дисеминирана интраваскуларна коагулација без крварење и се препорачува како плазма медиум за размена само кај тромботична тромбоцитопенична пурпура (криосупернатантот е можна алтернатива во овој случај), никогаш не треба да се користи за лекување на предозирање со варфарин во отсуство на сериозно крварење и има само многу ограничена вредност како профилакса пред биопсија на црниот дроб. Употребата на FFP и криопреципитат за хируршко или трауматско крварење треба да се заснова на податоци од студии за коагулација, кои може да вклучуваат тестови покрај креветот. FFP не е индициран за третман на дефицит на витамин К кај новороденчиња или пациенти во единиците за интензивна нега. PRP може да се користи како алтернатива на FFP. Во ОК, PRP од земји каде што БСЕ е ретка се препорачува од страна на Министерството за здравство за трансфузија кај деца родени по 1 јануари 1996 година. Комерцијален препарат на PRP од американски донатори (Octaplas) е лиценциран и достапен во ОК. FFP треба да се одмрзне со помош на техника која не претставува ризик од бактериска контаминација. Пластичните кеси што содржат некој од плазма производите се замрзнати и мора да се ракува со нив внимателно.
Клучни зборови: свежо замрзната плазма, клиничка употреба, упатства.
Клинички индикации за употреба на свежо замрзната плазма (FFP), криопреципитат и криосупернатант (види Дел 10),
Дефицит на еден фактор на коагулација (Дел 10.1)
Свежо замрзнатата плазма треба да се користи за да се компензира недостатокот на наследниот фактор на коагулација само во случаи кога не е достапен фракциониран производ безбеден за вируси. Во моментов ова главно се однесува на факторот (F)V.Недостатоци на повеќекратни фактори на коагулација (Дел 10.2); дисеминирана интраваскуларна коагулација (ДИК) (Делови 10.3 и 10.4)
Свежо замрзната плазма и тромбоцити се индицирани кога има потврден мултифакториелен дефицит на коагулација поврзан со тешко крварење и/или дисеминирана интраваскуларна коагулација.Криопреципитатот може да биде индициран ако нивоата на фибриноген во плазмата се помали од 1 g/L, иако не постои воспоставен праг за клинички значајна хипофибриногенемија. Свежо замрзната плазма не е индицирана за DIC без знаци на крварење. Нема докази дека режимот на профилактичка замена го спречува DIC или ја намалува потребата за понатамошна трансфузија.
Тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP) (Дел 10.5)
Дневната замена на еден волумен на плазма треба да започне на почетокот на знаците (степен на препорака А, ниво на доказ Ib), а идеално е во рок од 24 часа (степен на препорака C, ниво на доказ IV). Дневната замена на плазмата треба да продолжи најмалку 2 дена откако ќе се постигне ремисија (степен на препорака C, ниво на доказ IV).Свртување на ефектите на варфаринот (Дел 10.6)
Прекумерната антикоагулација предизвикана од варфарин треба да се управува според упатствата на Британскиот комитет за стандарди во хематологијата (BCSH, 1998). FFP е само делумно ефикасен и не е оптимален третман и никогаш не треба да се користи за да се врати прекумерната антикоагулација предизвикана од варфарин во отсуство на тешко крварење (степен на препорака Б, ниво на докази IIa).Недостаток на витамин К во единицата за интензивна нега (ICU) (Дел 10.7)
Свежо замрзнатата плазма не треба да се користи за да се коригира покаченото време на згрутчување кај пациентите во ИЦУ; треба да се коригира со витамин К (степен на препорака Б, ниво на докази IIa).Заболувања на црниот дроб (Дел 10.8)
Има поддржувачи на препишување свежо замрзната плазма за да се спречи крварење кај пациенти со заболување на црниот дроб и долго протромбинско време (ПТТ), иако одговорот може да биде непредвидлив и не секогаш се случува целосна нормализација на хемостатскиот дефект.Доколку е пропишан FFP, тестовите за коагулација треба да се повторат по инфузијата за да се водат понатамошни одлуки.
Нема докази за поддршка на практиката, во многу терциерни единици, за вршење биопсија на црниот дроб само ако PTT е во рок од 4 секунди од контролата (степен на препорака C, ниво на доказ IV).
Хируршко крварење и масивна трансфузија (Дел 10.9)
Дали и колку FFP да се препише за голема загуба на крв треба да се заснова на податоците од привремените тестови за коагулација, вклучително и тестовите покрај креветот. FFP никогаш не треба да се користи за замена на волумен кај возрасни или деца (степен на препорака Б, ниво на докази IIb).Употреба на FFP во педијатрија (Дел 11.0) (види BCSH, 2004)
Децата родени по 1 јануари 1996 година треба да добиваат само FFP (PRFFP) намалена од патогенот (види Дел 3).Во случај на крварење поврзано со хеморагично заболување на новороденчето (HDN), индицирана е администрација на FFP 10-20 ml/kg, како и интравенска администрација на витамин К. случај, но во оваа ситуација нема податоци за укажување на дозата (степен на препорака, ниво на докази IV).
Новороденчињата со коагулопатија кои имаат крварење или на кои им се потребни инвазивни процедури треба да добијат FFP и витамин К (степен на препорака Ц, ниво на докази IV). Нормализацијата на зголеменото време на коагулација е тешко да се предвиди и треба да се следи по администрацијата на лекот.
Не е индицирана рутинска администрација на FFP за да се спречи перивентрикуларна хеморагија (PVH) кај недоносените бебиња (степен на препорака А, ниво на докази IIb).
Свежо замрзнатата плазма не е индицирана за полицитемија кај деца. Нема дефинитивни податоци за поддршка на клиничките одлуки во врска со употребата на FFP со ниска анти-Т активност кај новороденчиња со Т-активација.
Избор на SWP
Свежо замрзнатата плазма се прави од делови од целосна крв (реконституирана FFP) и со плазмафереза. Двата методи се еквивалентни во однос на терапевтскиот ефект врз хемостазата и несаканите ефекти (степен на препорака А, ниво на докази I).Ризикот од пренесување на инфекција е прилично низок (види Дел 9.5); Клиничката корист што се очекува од употребата на FFP мора да се мери со потенцијалот за компликации и можно пренесување на инфекција (степен на препорака Б, ниво на докази II/III).
Пациентите на кои најверојатно ќе им се трансфузира значителни количини на FFP треба да размислат за вакцинација против хепатитис А и Б (степен на препорака C, ниво на докази IV). Дополнително, кај пациенти на кои веројатно им се препишуваат поголеми количини или повторени рецепти на FFP, може да биде соодветно да се препишат производи со намален ризик од пренесување, како што е плазма намалена од патогенот (PRP). Овие пациенти ги вклучуваат оние со вродени недостатоци на факторот на коагулација кога нема достапни концентрати намалени од патогенот и пациентите кои се подложени на екстензивна промена на плазмата, како на пример во TTP (степен на препорака C, ниво на докази IV).
Достапни се два вида PRP - метиленско сино и FFP обработено со светло (MBFFP) и FFP третирано со детергент со растворувачи (SDFFP). Секој тип има одредени потенцијални недостатоци кои можат да влијаат на клиничките одлуки во врска со нивната употреба (види Дел 3). Дополнително, преносот на вирусот на хепатитис А (HAV) или парвовирус Б19 е возможен дури и преку PRP.
Статус на крвната група (види Табела I). На пациентите со група 0 може да им се трансфузира само FFP од групата 0. Првиот избор за трансфузија кај пациенти во групите А, Б или АБ треба да биде FFP од истата група АБ0. Ако тоа не е можно, можна е трансфузија на FFP од други групи ако нема висок титар на анти-А или анти-Б антитела (степен на препорака Б, ниво на докази III).
Доенчињата или новороденчињата кои не се од групата 0 имаат поголема веројатност да развијат хемолиза кога се трансфузирани со FFP од групата 0 поради релативно големите количини на трансфузија (степен на препорака Б, ниво на докази III).
Табела I. Принципи за избор на свежо замрзната плазма според крвната група на донаторот и примателот (AB0).
| Група примачи | 0 | А | Б | АБ |
| (а) позитивен тест за висок титар (HT) или делови кои не се тестирани за HT* | ||||
| 1 избор | 0 | А | Б | АБ |
| 2-ри избор | А | АБ | АБ | А** |
| 3-ти избор | Б | Б | А** | Б** |
| 4-ти избор | АБ | - | - | - |
| (б) VT негативни делови*** | ||||
| 1 избор | 0 | А | Б | АБ |
| 2-ри избор | А | Б | А | А |
| 3-ти избор | Б | АБ | АБ | Б |
| 4-ти избор | АБ | - | - | - |
*Плазмата од групата 0 треба да ја примаат само примателите на групата 0. Плазмата на групата АБ не содржи хемолизини, но често е во ограничена понуда.
**За итна употреба само кај возрасни.
***Плазмата од групата 0 треба да ја примаат само примателите на групата 0.
Употреба на FFP, криопреципитат и криосупернатант
Постапката на одмрзнување за кој било од овие производи мора да се прилагоди на таков начин што ќе се избегне бактериска контаминација.По одмрзнувањето, во тој случај на пациентот не му е потребна замена на факторот FVIII, FFP и криосупернатантот може да се чуваат на температура од 4 ° C во специјален фрижидер за чување крв пред да се даде на пациентот до 24 часа (степен на препорака Б, ниво на докази III).
Целта на ова упатство
Целта на ова упатство е да им помогне на лекарите да донесуваат одлуки за трансфузија на FFP. Многу од општоприфатените и често научени индикации за FFP трансфузија не се поддржани со убедливи докази за клиничка корист. Најсигурниот начин да се избегне ризикот за пациентите поврзани со трансфузија на FFP е да се избегне несоодветна употреба или недокажани клинички индикации (Коен, 1993). Ова упатство е наменето за целиот клинички персонал вклучен во управувањето со итни пациенти, вклучувајќи клинички хематолози, педијатри, хирурзи, анестезиолози, лекари за трансфузија, истражувачи и медицински сестри.Методи
Овој водич се заснова на пребарување литература на MedLine со користење на релевантни клучни зборови (вклучувајќи: плазма, плазма + рандомизирано, плазма + испитување, плазма + терапија, плазма + црн дроб, плазма + кардиохирургија, плазма + хируршко крварење, плазма + одмрзнување и плазма + складирање). Сите овие пребарувања беа повторени со зборот плазма заменет со криопреципитат или криосупернатант. Беше консултиран и проект за систематски преглед (Stanworth et al, 2004). Ова упатство е прегледано, меѓу другото, од страна на Колеџот за американски патолози (1994) и препечатено неколку пати од BCSH (1988, 1990a, b, 1992, 1994, 1998, 1999, 2003, 2004). Градацијата на доказите и нивоата на препораки се случија користејќи ги критериумите на Американската агенција за политика и истражување за здравствена заштита (види Додаток А).1. Вовед
1.1. Историска и актуелна употреба на NWS
Свежа замрзната плазма е достапна од 1941 година и првично често се користела како замена за волумен. Со доаѓањето на албумин и хидроксиетил скроб, и подобро разбирање дека FFP не е индициран за замена на волуменот, сега најчесто се користи во случаи на тековно крварење или профилакса на крварење кај пациенти со коагулопатија на кои им се потребни агресивни процедури. Неговата употреба е проширена кај пациенти со коагулопатија без крварење (на пр. во ICU).Употребата на FFP во болничките практики се зголеми за повеќе од 20% во текот на изминатите неколку години и за 5-9% само во изминатата година. Се поставува прашањето за соодветноста на неговата клиничка употреба. Службата за трансфузија на ОК издаде 365.547 единици FFP и 94.114 единици криопреципитат во 1999-2000 година; 374.760 единици FFP и 95.456 единици криоталог за 2000-2001 година; и 385.236 единици FFP и 88.253 единици криопреципитат за 2001-2002 година [Сериозни опасности од трансфузија (SHOT), 2001, 2002, 2003]. Според пописот на Обединетото Кралство во 2001 година, вкупното население било 58.789.194.
Претходните индикации за употреба на FFP беа објавени од BCSH во 1992 година. Три ревизии во Лондон и Оксфорд помеѓу 1993 и 2000 година покажаа дека 34% од трансфузиите се за индикации кои не се наведени во упатството (Eagleton et al, 2000). Слична необјавена ревизија, со споредливи резултати, беше спроведена во регионот Весекс во 1998 година, а Stainsby и Burrowes-King (2001) ја опишаа првата фаза од националната ревизија во Англија како разочарувачка во однос на политиката и стратегијата за употреба на плазма компоненти. И покрај рестриктивните политики за производство на FFP во банките за крв и плазма, несоодветната употреба (19% во Оксфорд и 15% во Саутемптон во 2000 година) е загриженост (O'Shaughnessy, 2000).
1.2. Проблеми со варијантата Кројцфелд-Јакобова болест (vCJD) и употребата на плазма што не е во ОК (видете ја позицијата vCJD во библиотеката со документи на Службата за трансфузија на Обединетото Кралство; http://www.transfusionguidelines.org.uk)
Во 1996 година, беа опишани првите случаи на vCJD, нова и брзо прогресивна спонгиформна енцефалопатија (Will et al, 1996). Во тоа време, болеста беше пријавена само во ОК и следеше епидемија на говеда спонгиформна енцефалопатија (БСЕ), која зафати 200.000 говеда и доведе до колење на 750.000 животни. До 1 декември 2003 година, беа пријавени 143 случаи на дефинитивен или веројатен vCJD. Тоа е неизлечиво и фатално во рок од неколку месеци од почетокот на симптомите, иако интересни се два случаи во кои пациентите биле третирани со пентосан полисулфат (Dyer, 2003). Прионот vCJD покажува афинитет за лимфното ткиво и се наоѓа во тонзиларното ткиво на инфицирани индивидуи и во слепото црево на асимптоматски пациенти неколку месеци пред очигледниот почеток на болеста (Hilton et al., 2002). Експериментите со животни покажаа можност за пренесување на прион инфективниот агенс преку плазмата и проѕирниот слој на згрутчувањето на крвта, како и преку целата крв (Houston et al., 2000; Hunter et al., 2002). Овој доказ, заедно со други, покажа дека веројатно е дека трансферот на прион од периферијата кон мозокот се должи на Б-лимфоцитите, што доведе до широко распространето воведување на прочистување на крвта на леукоцитите во ОК, завршено до ноември 1999 година (Det Norske Veritas, 1999 г. Марфи, 1999).Последователната анализа на дистрибуцијата на нормалниот клеточен прион (PrPc) покажа дека плазмата е главниот извор (68%) и само 26% е присутна на тромбоцитите, со траги на еритроцитите и леукоцитите (MacGregor et al, 1999). Бидејќи механизмот на инфекција се чини дека вклучува промена на нормалниот клеточен PrPc во PrPsc, и бидејќи исклучувањето на британските донатори од процесот на производство на сите крвни продукти не беше ниту изводливо ниту прифатливо, се чинеше разумно да не се користи британска плазма за процесот на фракционирање, во во меѓувреме, користење на донатори од ОК за да се обезбедат клеточни производи и поединечни делови од FFP (Turner & Ironside, 1998). Од истите причини, плазмата главно се увезува во ОК од САД и Германија од 1998 година.
Ризикот од пренесување на vCJD преку крв или крвни продукти може да биде значителен. Петнаесет луѓе кои подоцна развиле vCJD можеби дарувале крв во ОК. Во декември 2003 година, Министерството за здравство на ОК го пријави првиот случај на можен пренос на vCJD преку трансфузија (Pincock, 2004). Во 2002 година, Министерството за здравство на ОК издаде препорака дека FFP за новороденчиња и деца родени по 1 јануари 1996 година треба да се добие од области каде што БСЕ и vCJD се со ниска ендемичност. Ризикот од инфекција преку трансфузија може да биде дури и поголем отколку преку конзумирање на загадено месо. Некои донатори, додека се во периодот на инкубација, можеби нема да покажат знаци на vCJD некое време. Оваа ситуација ќе остане додека не се добијат попрецизни податоци кои го покажуваат степенот на епидемијата на vCJD кај возрасните во ОК.
. релативно високо). Сепак, повеќето од овие патогени можат ефикасно да се инактивираат во плазмата за време на процедурите за намалување на патогенот. Иако овие процедури не ги деактивираат прионите, кога се применуваат на увезената плазма, севкупниот ризик од пренос на инфекција (вклучувајќи vCJD) преку овие производи ќе се намали. Во моментов постојат две лиценцирани процедури за инактивирање на патогени во FFP; MBFFP (во моментов се користи во UKBTS) и SDFFP (комерцијално достапен – „Октаплас“). Бидејќи процесот Methylene Blue + Light беше развиен во UKBTS, веќе се достапни ограничени резерви од FFP од Обединетото Кралство, обработени со овој процес. UKBTS планира наскоро да произведува MBFFP од машки донатори во САД. Од 1998 година, Octaplas се произведува за употреба во ОК од страна на Octapharma од донатори во САД.
Можно е PRFFP добиен од донатори кои не се од ОК и кои претходно не биле трансфузирани да се користи секогаш кога е можно (види делови 1.3 и 9.2 во врска со изборот на нетрансфузирани машки донатори). Постојат очигледни потешкотии во утврдувањето на годината на раѓање на пациентот по која може да се користи само микробиолошки безбедна достапна FFP, особено ако се исклучат многу пациенти (на пр. возрасни). Иако проширувањето на употребата на донаторска PRP од не-Велика Британија на сите приматели заслужува внимателно разгледување, главното ограничување во моментов е цената на производот. Ова упатство не забранува употреба на FFP без патогени од донатори од ОК, ниту употреба на PRP кај постари пациенти, иако не се поставени специфични услови за оваа позиција. До денес, ризикот од пренесување на патогенот преку FFP од донатори од ОК е доста низок (види Дел 9.4).
Овие проблеми уште еднаш нагласуваат дека сите крвни продукти мора да се користат строго за специфични индикации.
1.3. Проблемот на акутна белодробна повреда поврзана со трансфузија (TRALI) и употребата на плазма од машки донатори (види Дел 9.2),
Акутната повреда на белите дробови поврзана со трансфузија е во голема мера, но не исклучиво, поврзана со присуството на леукоцитни алоантитела во донорската плазма. Ваквите антитела најчесто се наоѓаат кај жените по бременоста, а не се присутни во плазмата на мажите, освен ако претходно не биле подложени на трансфузија на крв. Дури и со историја на трансфузија на крв, таквите антитела се чини дека се помалку активни кај мажите отколку кај жените кои биле бремени. Се чини дека користењето машка плазма како извор за производство на FFP ја намалува инциденцата на TRALI.2. Спецификации, подготовка, складирање и ракување со FFP и криопреципитат
2.1. СЗП
Во ОК, FFP се произведува или со центрифугирање на целосна крв или со афереза од материјал дониран од претходно прегледани донатори. Тековните упатства (Услуги за трансфузија на крв во Обединетото Кралство/Национален институт за биолошки стандарди и контрола, 2002) ги специфицираат барањата за мониторинг на квалитетот, вклучително и нивото на тромбоцити и бели крвни зрнца, и укажуваат дека FFP треба брзо да се замрзне до температура што ја одржува активноста на нестабилна фактори на коагулација.. Материјал од дарители кои првпат даруваат крв не може да се користи за производство на FFP.FFP подготвен од делови од полна крв и со користење на плазмафереза може да се разликува само во количината на плазма во пакувањето. Волуменот може да варира од 180 до 400 ml. Постапките за одмрзнување на FFP треба да бидат дизајнирани за да се избегне бактериска контаминација (види Дел 6.1).
Овие вредности се утврдени во патолошките лаборатории на Универзитетската болница во Саутемптон. Високите нивоа на натриум, гликоза, цитрат и фосфат се поврзани со употребата на конзерванс антикоагулантна смеса, а ниските нивоа на јонизиран калциум се исто така поврзани со ова.
Подготвената плазма брзо се замрзнува до -30 степени C, препорачаната температура за складирање. Интервалот помеѓу собирањето и замрзнувањето не е наведен во тековните упатства (Служби за трансфузија на крв во Обединетото Кралство/Национален институт за биолошки стандарди и контрола, 2002 година).
Замрзнатите пластични кеси кои содржат FFP стануваат релативно кршливи и со нив мора внимателно да се ракува.
Веднаш по одмрзнувањето, стандардниот FFP треба да содржи најмалку 70 IU/ml FVIII во најмалку 75% од пакувањата. Ова барање е ублажено за PDP (види Дел 3 и Табела III).
Пакетите треба да се прегледаат непосредно пред инфузијата. Доколку се забележат некои неочекувани промени кај нив, како што се лупење, промена на бојата или очигледни дефекти на пакувањето, неопходно е да се воздржите од трансфузија или да ги набљудувате овие кеси некое време за да донесете одлука понатаму. Други детали за барањата за контрола на квалитетот се исто така специфицирани во упатствата (Услуги за трансфузија на крв во Обединетото Кралство/Национален институт за биолошки стандарди и контрола, 2002 година).
Препорака
Свежо замрзнатата плазма произведена со центрифугирање на цели крвни единици и плазмафереза е терапевтски еквивалентна во нејзиниот ефект врз хемостазата и профилот на несакани ефекти (степен на препорака А, ниво на докази I).
2.2. Криопреципитат и криосупернатант („крио-исцрпена плазма“)
Тековните упатства (Услуги за трансфузија на крв во Обединетото Кралство/Национален институт за биолошки стандарди и контрола, 2002) го дефинираат криоталогот како криоглобулинска фракција од плазмата добиена со одмрзнување на еден дел од FFP на 4 ± 2 ° C; додека плазмата која останува по подготовката на криопреципитатот (исто така наречена крио-исцрпена плазма или криосупернатант) е супернатантната плазма отстранета за време на подготовката на криопреципитатот. Преципитираните криопротеини се богати со FVIII, фон Вилебранд фактор (VWF), FXIII, фибронектин и фибриноген. По центрифугирањето, криопротеините се одвојуваат и повторно се суспендираат во помал волумен на плазма. Иако упатствата не поставуваат никакви ограничувања, повеќето центри за крв во ОК подготвуваат криопреципитат во волумени од 20-40 ml. Спецификацијата за криопреципитат бара 75% од кесите да содржат најмалку 140 mg фибриноген и 70 IU/mL FVIII. Треба да се забележи дека користењето на две или три пакети FFP може да замени повеќе фибриноген отколку користење помала количина на криопреципитат.Криосупернатантот во плазмата е осиромашен од FVIII и фибриноген. Концентрацијата на FVIII може да биде околу 0,11 IU/ml. Само помал дел од фибриногенот се отстранува од криосупернатантот, додека до 70% се задржува (Shehata et al., 2001). Криосупернатантот има намалена содржина на VWF мултимери со висока молекуларна тежина (HMW), но содржи VWF металопротеинази.
3. Плазма редуцирана од патогенот (PRFFP и PRP)
Британското Министерство за здравство препорача FFP препишан на новороденчиња и деца родени по 1 јануари 1996 година да се добива од области каде што не се пријавени случаи на БСЕ и да бидат предмет на процедури за намалување на патогенот. Постарите пациенти кои претходно примиле крвни компоненти и на кои им е потребен значителен волумен на трансфузија на FFP (на пр. во случај на замена на плазма во ТТП), исто така може да имаат корист ако се користи PRP. Меѓутоа, во такви случаи тешко е да се предвиди веројатната скала на потребата. За да се намали ризикот примателот да развие TRALI, донаторите треба да бидат претежно мажи (види Дел 9.3).3.1. Методи на производство на PRP: контрола на квалитетот
Постојат два методи за инактивирање на патогени во плазмата за клиничка употреба: метиленско сино и светлосен третман (MBFFP); и детергент со растворувач (SDFFP). Главните карактеристики на овие производи се прикажани во Табела III (изменето од Williamson, 2001).3.1.1. MBFFP. Трансфузија на крв во ОК
Националниот институт за биолошки стандарди и контрола (2002) го дефинира MBFFP во кој метиленско сино метилен што го намалува патогенот не се отстранува (производот содржи приближно 1,0 μmol метиленско сино), а FFP се третира со метиленско сино, кое потоа се отстранува (производот содржи не повеќе од 0,30 µmol метиленско сино). Последниот лек обично се претпочита. MBFFP од донаторите на групата АБ од ОК е достапен за деца и новороденчиња.| Табела III. Споредба на стандардна свежо замрзната плазма (FFP) со FFP третирана со метиленско сино и FFP третирана со детергент со растворувач. | ||||
| Стандарден FFP | MBFFP* | SDFFP | ||
| Извор | Британските донатори претходно тестираа за вируси. Формат за еднократна порција. | Донатори се волонтери од САД, само мажи. Формат за еднократна порција. | Не-британски донатори; серии до 380 l (600-1500 идентични порции AB0) | |
Донаторски тестови |
||||
| Серологија | ХИВ, ХБВ, ХЦВ, ХТЛВ |
ХИВ, ХБВ, ХЦВ, ХТЛВ |
ХИВ, ХБВ, ХЦВ, ХТЛВ |
|
| Геномски | ХЦВ | ХЦВ, ХИВ | ХАВ, ХЦВ, Б19, ХИВ, ХБВ | |
Ризик од пренос на вирус |
||||
| ХИВ 1+2 | 1:10 милиони | Досега нема пријавени докажани случаи за ХИВ, ХБВ, ХЦВ (еден можен пренос на ХЦВ) | До денес, нема извештаи за пренос на ХИВ, ХБВ, ХЦВ преку SDFFP или плазма производи третирани со детергент со растворувачи | |
| Хепатитис Ц | 1:50 милиони | |||
| Хепатитис Б | 1:1,2 милиони | |||
| Хепатитис А | Ретки случаи | Ниту едното не е пријавено | ||
| Парвовирус Б19 | Ретки случаи | Не повеќе отколку за стандарден FFP. Ниту една порака до денес. | Запленети пратки поради можно задржување Б19. Сероконверзија кај пациенти не е поголема отколку кај нетретирана FFP. | |
| Волумен | 180-300 ml + 50 ml педијатриски дел. | 235-305 ml + 50 ml педијатриски дел. | 200 ml; нема педијатриски дел. | |
| Содржина на фактори на коагулација | Варира помеѓу порции. 75% од дозите > 0,7 IU/ml FVIII | Варира помеѓу порции. 75% од дозите > 0,5 IU/ml FVIII; сите други фактори > 0,5 IU/ml; нема намалување на содржината на AT III, протеин C, протеин S. Нема активирање на факторите на коагулација и активирање на комплементот. Постојана внатре во партијата. | Сите фактори > 0,5 IU/ml. | |
| Криопреципитат/криосупернатант | Достапно | Може да биде достапен | Не е достапно | |
| Резидуални адитиви | Бр | Не содржи повеќе од 0,3 µmol/l метиленско сино. На ова ниво, не беше забележана или предвидена токсичност, дури и кај недоносените новороденчиња. | ||
Алергиски реакции |
Може да се намали со отстранување на белите крвни зрнца |
Одговорите поврзани со клетките се веројатно намалени. |
Веројатно поретко отколку со FFP. |
|
| Умерено | 1% | Нема податок | ||
| Тешки | 0,1% | Нема податок | ||
Несакани реакции поврзани со антитела |
Исто како кога се користи стандарден FFP |
Формирањето партии го намалува ризикот. |
||
| црвени крвни клетки | Тестирано за анти-А, Б со висок титар | Не е тестиран за анти-А, Б со висок титар | Висок титар на анти-А, Б не е проблем при формирање на серии на производот. | |
| ТРАЛИ | >20 случаи годишно (SHOT) | Не е пријавено до денес. | Пријавен е само еден можен случај на ТРАЛИ | |
| Тромбоцитопенија | Многу ретко | |||
| Содржина на клетките | Намален број на леукоцити | Намалена содржина | Не содржи клетки или клеточни фрагменти | |
| Лиценцирање на производи | Не е потребно | Медицински производ; CE ознака | Лиценциран, рефус производ | |
| Индикации | Исто како и за СЗП | Исто како и за СЗП | ||
| Употреба до денес | 300.000 единици годишно во ОК | > 1.000.000 единици во Европа | 3.000.000 единици во Европа | |
ТРАЛИ, акутна повреда на белите дробови поврзана со трансфузија; SDFFP, FFP третирана со детергент со растворувач; AT III, антитромбин III.
*Видете исто така Garwood et al (2003).
** TNBP, три-(N-бутил)-фосфат.
Во моментот на пишување (декември 2003 година) снабдувањето со различни видови MBFFP се вршеше во различни региони на ОК и немаше достапна плазма што не е од ОК. Иако бербата на FFP од машки донатори може да го намали ризикот од развој на TRALI, таквото одвојување не е универзално достапно. MBFFP добиен од AB машки донатори понекогаш е достапен во пакети кои содржат 50-75 ml. Во текот на 2004 година, за деца родени по 1996 година ќе се воспостави снабдување со плазма добиена од донатори од региони со ниска инциденца на БСЕ и намалена со патоген со користење на процесот на МБ.
3.1.2. SDFFP.
Поранешните материјали како што се „Октаплас“ користени од Солхајм и сор (2000) беа произведени во серии од 400 - 1200 дози. Поновите серии се од 2.500 здружени единици на одмрзнато FFP. SDFFP содржи намалена содржина на HMW-VWF и намалена активност на протеинот S. „Октаплас“, лиценциран и достапен за нарачка. Производот мора да биде компатибилен со пациентот од групата AB0.3.1.3. Криопреципитат и криосупернатант намален од патогенот
моментално не е достапно во ОК.3.1.4. Контрола на квалитет.
Тековните упатства (Услуги за трансфузија на крв во Обединетото Кралство/Национален институт за биолошки стандарди и контрола, 2002) наведуваат дека, покрај карактеристиките опишани во Дел 2.1, MBFFP мора да содржи најмалку 0,50 IU/mL FVIII. За разлика од стандардниот FFP (0,70 IU/ml FVIII).3.2. Ефикасност и безбедност
Секој тип на FFP има спектар на потенцијални негативни ефекти; одлуката за употреба на еден или друг вид може да зависи од специфичните клинички околности и достапноста на лекот.3.2.1. MBFFP и SDFFP.
Двата методи за намалување на патогенот предизвикуваат одредено губење на факторите на коагулација. MBFFP има релативно ниска активност на FVIII и фибриноген (Atance et al., 2001). Овие автори исто така веруваат дека производот има помала клиничка ефикасност. Во SDFFP, VWF и FVIII активноста е намалена. Исто така, има намалена функционална активност на протеинот S (Jain et al., 2003; Yarranton et al., 2003).3.2.2. MBFFP
Безбедност од вируси. Имаше еден можен, но недокажан случај на пренос на HCV преку пакет MBFFP од еден донатор (Pamphilon, 2000). Сепак, производот од еден донатор не го носи истиот ризик како кога се собира во серија, во која 1 порција контаминирана со HCV или други неинактивирани организми може да предизвика инфекција кај многу приматели.Токсиколошка безбедност. Дозите на метиленско сино многу повисоки од оние присутни во MBFFP се добро познати како третман за метхемоглобинемија (Mansouri и Lurie, 1993). Нема причина за посебна претпазливост кај пациенти со дефицит на глукоза-6-фосфат дехидрогеназа (степен на препорака А, ниво на докази I).
3.2.3. SDFFP.
Материјалите од различни производители може да се разликуваат во детали и да имаат различни профили на ефикасност и безбедност (Solheim и Hellstern, 2003). Намалената активност на протеинот S е поврзана со можноста за развој на венски тромбоемболизам (ВТЕ). Yaranton et al (2003) пријавиле осум епизоди кај седум од 68 пациенти со ТТП третирани со замена на плазма. Jain et al (2003) објавија поврзаност на SDFFP со тромбоемболични компликации кај пациенти подложени на трансплантација на црн дроб. Загрижувачка е и можноста за пренос на нелипидно обложени вируси преку PRFFP. Во САД, пратките се запленети поради можна содржина на парвовирус Б19. Добавувачите сега ги мерат нивоата на антитела HAV и B19 при производство на лекот, а исто така можат да вршат и геномски тестови за присуство на B19. Студиите на пациенти третирани со SDFFP во споредба со конвенционалните FFP не покажаа зголемување на преносот на вируси кои не се обложени со липиди, но бројот на испитувани пациенти е сè уште мал.Препорака
Секој пациент на кој му е препишан PRP мора да го измери ризикот од пренос на HAV и парвовирус Б19 и нивните можни компликации наспроти веројатната клиничка корист (степен на препорака, ниво на доказ Б II/III).
4. Избор на FFP врз основа на крвната група
Следниве препораки се ажурирани од претходните упатства.4.1. Крвна компатибилност според AB0 групата (види Табела I),
Плазмата од групата 0 е поверојатно да содржи високи титри на AB0 антитела отколку плазмата од донаторите на групата А или Б, иако активноста многу варира помеѓу донаторите. Британската служба за крв ги тестира сите донатори за антитела со висок титар. Забележано е дека дозите со низок титар имаат низок ризик за развој на хемолиза поврзана со АБО. Иако немаше извештаи за хемолиза поврзана со АБО во првите 5 години од режимот SHOT, во 2000 година, тројца пациенти со крвна група А кои примиле реконституирани, здружени тромбоцити разредени во плазмата имале хемолитички реакции; за еден од нив тромбоцитите се добиени со афереза, а плазмата не содржи висок титар на хемолизини според критериумите за испитување.Ако не е достапна свежо замрзната плазма од истата AB0 група како онаа на примачот, плазмата од друга група треба да се користи само ако не содржи висок титар на анти-А и анти-Б антитела; Препорачливо е да се користи FFP од групата А за пациенти од групата Б и обратно ако не е достапна плазма со идентична АБО. Сепак, дури и со негативен ин витро тест, хемолизата секогаш може да се појави во телото, особено ако се користат големи количини. Лекарите и персоналот на болничката банка за крв и плазма треба да бидат свесни дека хемолизата може да настане кога се дава трансфузија на FFP некомпатибилна со А0. Ова исто така важи и за плазмата од групата А која се администрира на пациенти од групата Б и обратно, дури и ако материјалот е тестиран и означен дека не содржи антитела со висок титар, според протоколот.
Група AB FFP може да се користи во критична ситуација ако не е позната крвната група АБ0 на пациентот, но најверојатно ќе биде достапна само во ограничени количини.
Препорака
Што се однесува до крвните групи AB0, првиот избор за рецепт е FFP од истата група како и пациентот. Ако ова не е достапно, може да се користи и FFP од друга A0 група ако не е тестирана дека има анти-А или анти-Б активност над прагот на „висок титар“. FFP на групата 0 треба да им се даде само на донаторите од групата 0 (оценка на препораката Б, ниво на докази III).
Плазмата препишана на доенчиња и новороденчиња не треба да содржи клинички значајна количина на неправилни антитела на крвната група. FFP од донатори на групата АБ не содржи анти-А ниту анти-Б антитела и често се претпочита.
Препорака
FFP од групата 0 не треба да се користи кај доенчиња или новороденчиња кои не се од групата 0 бидејќи релативно големите потребни количини може да резултираат со пасивна имунолошка хемолиза (степен на препорака Б, ниво на докази III).
4.2. Компатибилност со Rh крвната група
. Десеттото издание на Упатството на Советот на Европа не бара пакувањата на FFP да бидат означени според нивната Rh група (Совет на Европа, 2004).Препорака
Свежа замрзната плазма, MBFFP и SDFFP од која било Rh група може да се администрира без оглед на Rh групата на примачот. Не е потребна анти-Д профилакса доколку пациентите со Rh D негативни примаат Rh D позитивен FFP (степен на препорака Б, ниво на докази IIa).
5. Дозирање
Волуменот на FFP во секое пакување е означен на етикетата и може да варира од 180 до 400 ml. Традиционалната доза од 10-15 ml плазма на кг телесна тежина веројатно ќе биде надмината во случаи на масовно крварење (Hellstern и Haubelt, 2002). Затоа, дозата зависи од клиничката состојба и податоците од мониторингот.6. Одмрзнување и складирање на стопен производ
Замрзнатите пластични садови се кршливи и ранливи, особено покрај шевовите и излезните линии, кои лесно може да се оштетат.6.1. Одмрзнување на FFP, криопреципитат и криосупернатант
Замрзнатите плазма производи мора да се одмрзнат на 37°C (ако се одмрзнат на 4°C, ќе се формира криоталог).Постојат неколку начини на кои тоа може да се постигне, а најчест е водена бања со рециркулација. Процесот носи ризик од бактериска контаминација и мора да се спроведе според протоколот за контрола на стерилитет. Се претпочитаат системи за суво греење кои спречуваат денатурација на плазма протеините.
6.1.1. Суви печки (инкубатор со контрола на температурата и вентилатор).
Тие може да имаат помал потенцијал за контаминација на FFP кесите со микроорганизми, иако обично имаат ограничен капацитет. Времето за одмрзнување на FFP е обично 10 минути за 2 кеси.6.1.2. Микробранови.
Иако се одмрзнуваат за 2-3 минути, тие имаат неколку недостатоци како што се високата цена и ограничениот капацитет. Исто така, има проблеми поврзани со формирањето на „жаришта“ во кесите и потенцијалот за воздушни џебови во вреќата што предизвикуваат проширување при загревање.6.1.3. Водни бањи.
При одмрзнување, важно е да го ставите пакувањето FFP во затворена пластична кеса за да се заштити од бактериска контаминација. По одмрзнувањето, надворешната кеса треба да се отстрани од првата и да се провери пакувањето за протекување или оштетување. Оштетените пакувања не треба да се користат. Водните бањи за одмрзнување на FFP треба да се користат само за оваа намена. Тие мора да се мијат редовно (најмалку еднаш дневно) и да се полнат со чиста, лабораториска вода. Употребата и одржувањето на кади мора да бидат опишани во специфични стандардни упатства за работа. Целиот процес на сервисирање мора да биде снимен. Просечното време на одмрзнување за 2 пакувања е 20 минути.6.2. Складирање по одмрзнување
Одмрзнатата плазма и криосупернатантот треба да се чуваат на 4°C доколку има какво било доцнење со трансфузијата. Тековните упатства на ОК (Служби за трансфузија на крв во Обединетото Кралство/Национален институт за биолошки стандарди и контрола, 2002 година) бараат трансфузија во рок од 4 часа; во исто време, Американската асоцијација на банки за крв и плазма (2002) дозволува одложување на трансфузијата до 24 часа. Активноста на FVIII во FFP се намалува за 28% по 24 часа складирање на 4°C, но сите други фактори остануваат стабилни во текот на 5 дена (види Табела IV). Shehata et al (2001) покажаа дека складирањето на FFP 72 часа по одмрзнувањето резултираше со намалување на активноста на FVIII за приближно 40%, иако активноста на FVIII и содржината на фибриноген сè уште останаа значително повисоки отколку кај криосупернатантот. Активноста на FII и FV во FFP опстојува 72 часа по одмрзнувањето. Овие автори препорачаа FFP складирана 72 часа по одмрзнувањето да може да се користи како криосупернатантна плазма доколку не е потребна замена на FVIII. Друга загриженост за безбедноста е микробната контаминација што може да се појави за време на одмрзнувањето, особено ако се користи водена бања. Употребата на соодветни протоколи и документација, како и методите на одмрзнување кои не вклучуваат потопување во вода, го намалуваат овој ризик. Затоа, потребни се дополнителни истражувања за да се препорача складирање подолго од 24 часа по одмрзнувањето.Препорака
По одмрзнувањето, доколку не е потребна замена, FVIII, FFP и криосупернатантот може да се чуваат на 4°C во специјален фрижидер за складирање на крв додека не се администрираат кај пациентот во рок од 24 часа (степен на препорака Б, ниво на докази III).
| Табела IV. Содржина на фактори на хемостаза во одмрзната свежо замрзната плазма (FFP) и по складирање на 4°C. Содржина во типична единица од 300 ml (IU/ml), освен фибриноген (g/l). | |||
| Нивоа веднаш по одмрзнувањето | Нивоа на 24 часа | Нивоа по ден 5 | |
| Фибриноген | 2,67 | 2,25 | 2,25 |
| FII | 80 | 80 | 80 |
| Ф.В. | 80 | 75 | 66 |
| FVII | 90 | 80 | 72 |
| FVIII | 92 | 51 | 41 |
| ПОПРАВИ | 100 | ||
| FX | 85 | 85 | 80 |
| FXI | 100 | ||
| FXII | 83 | ||
| Антитромбин III | 100 | ||
| VWF | 80* | ||
Овие вредности беа утврдени во Лабораториите за дијагностичка патологија на Универзитетот во Саутемптон. Нивоата на протеин Ц и антитромбин се во нормални граници.
*Со благо намалување на содржината на HMW мултимерите, особено ако се обработуваат со SD.
7. Контрола на прием и трансфузија
Треба да се следат упатствата за BCSH за давање крв и крвни компоненти и управување со пациенти кои се подложени на трансфузија (BCSH, 1990b, 1994, 1999). Како и сите крвни компоненти, FFP треба да се администрира кај возрасни и деца, само преку филтер од 170–200 lm, како што е предвидено во стандардните комплети што се обезбедени.Свежо замрзнатата плазма и криопреципитатот мора да се издаваат од болничката банка за крв и плазма, според истите критериуми како црвените крвни зрнца и тромбоцитите. Исто така, мора да се внимава да се осигури дека примероците на крв се добиваат од правилниот пациент, до пополнување на формуларот за барање или нарачка, како и за администрирање и документирање на трансфузијата. Болниците треба да имаат политика за ракување со FFP што е во согласност со ова упатство.
8. Одговор на FFP трансфузија
Одговорот мора да се следи, бидејќи понатамошниот третман ќе зависи од тоа. Ако FFP се дава за крварење, клиничкиот одговор може да биде најдобар показател за ефективноста на трансфузијата. Ако FFP е пропишан за корекција на параметрите на коагулација, треба да се запише степенот на корекција. Мониторингот може да се состои од мерење на активноста на коагулација со користење на традиционални лабораториски техники или користење на различни тестови покрај креветот; избраните методи мора да бидат навремени и соодветни на клиничката ситуација.9. Негативни ефекти
9.1. Алергија
Алергија, манифестирана со уртикарија, е пријавена во 1-3% од случаите со трансфузија, но анафилаксата е ретка (Bjerrum и Jersild, 1971; Sandler et al, 1995). Во првите 6 години од режимот SHOT, пријавени се 23 алергиски и 25 анафилактички реакции на FFP и една акутна реакција која вклучува IgA антитела. За пациенти со докажана чувствителност на IgA, плазмата со дефицит на IgA е достапна на барање. Пациентите кои доживуваат тешки несакани ефекти по трансфузијата треба да се менаџираат според McClelland (2001).9.2. ТРАЛИ
Акутна повреда на белите дробови поврзана со трансфузија клинички се манифестира како тежок респираторен дистрес, со хипоксија, пулмонален едем, инфилтрати или непроѕирност на радиографијата на градниот кош, а понекогаш и треска и хипотензија, која обично се развива во рок од 4 часа по трансфузијата (Kopto и Holland, 1999). Не може клинички да се разликува од синдромот на респираторен дистрес кај возрасни или други форми на акутна повреда на белите дробови (Поповски и сор., 1992; Марфи, 2001; Палфи и сор., 2001). Симптомите обично се подобруваат по неколку дена, иако знаците на болеста може да траат најмалку 7 дена.Од 1996 година, режимот SHOT добива извештаи за TRALI кај 109 приматели на трансфузија, од кои 30% починале - главно поради сложени причини. Во текот на 15-месечниот период 2001-2002 година, FFP беше компонента во 12 од 22 случаи на TRALI. Од овие пациенти, еден (кој примил само FFP) починал.
Според некои автори, TRALI се развива во две фази (Silliman et al., 2003). Прво, предиспонирачките состојби како операција или активна инфекција предизвикуваат ослободување на цитокини и го стимулираат неутрофилниот тропизам кон васкуларниот ендотел, особено во пулмоналните капилари. Вториот чекор е дека липидите и цитокините, како и човечките леукоцитни антигени или гранулоцитните алоантитела (кои се пронајдени кај 80% од донаторите во некои серии, од кои повеќето биле жени кои биле бремени), предизвикуваат дополнително активирање на неутрофилите и пулмонално оштетување.
Ако леукоцитните алоантитела се важни во TRALI, неговата инциденца може да се намали со користење на FFP од машки донатори. Плановите за забрзување на таквото одвојување во областите на ОК може да бидат поддржани со понатамошни истражувања, но ова сè уште е недокажана хипотеза. Нема пријавени докажани случаи на TRALI со користење на SDFFP. Ова може да се должи на фактот што процесот на здружување ја разредува секоја единица со висок титар на алоантитела.
9.3. Компликации поврзани со намалување на белите крвни зрнца
Има неколку извештаи за компликации. Имаше извештаи од САД за развој на синдром на црвени очи (форма на алергиски конјунктивитис) по трансфузија на црвени крвни зрнца преку одреден тип на филтер за леукемија од една специфична серија. Хипотензијата се јавува по филтрација на клеточните производи покрај креветот кај пациенти кои примаат антагонисти на ензимите кои конвертираат ангиотензин, но не се јавува при префилтрација бидејќи брадикининот брзо се разградува во нормалната плазма. Иако филтрацијата покрај креветот веќе не е достапна во ОК, тоа е потсетник да се пријави секоја компликација, вклучително и синдромот на црвени очи, во шемата SHOT (Williamson, 2001).9.4. Инфекција
Процесот на замрзнување ги деактивира бактериите. Бактериска контаминација и раст со производство на ендотоксин пред замрзнување е малку веројатна и не е пријавена во ОК во изминатите 5 години (Sazama, 1994; SHOT, 2001, 2002, 2003). Отстранувањето на клеточните компоненти ги отстранува и интрацелуларните бактерии, повеќето протозои (освен Tryponasoma cruzi) и вирусите поврзани со клетките. Накратко, преносот на маларија, цитомегаловирус и човечки Т-лимфотропен вирус не е пријавен со употреба на FFP. Сепак, замрзнувањето не ги деактивира слободните вируси, како што се вирусите на хепатитис А, Б и Ц, вирусот на хумана имунодефициенција (ХИВ) 1+2 и парвовирус Б19 (Pamphilon, 2000). Земајќи го предвид исклучувањето на новите донатори за производство на FFP и тестирање на геномот на HCV (Garwood et al, 2003; R. Eglin и K. Davison, лична комуникација), проценетиот резидуален ризик дека единицата на FFP би ги содржи следните вируси е: 1,0 на 10 милиони за ХИВ 1+2; 0,2 на 10 милиони за хепатитис Ц и 0,83 на 10 милиони за хепатитис Б. Сепак, вакцинацијата против хепатитис А и Б треба да се земе предвид кај пациенти кои често се трансфузирани. Треба да се напомене дека вакцината против хепатитис А не е лиценцирана за деца под 2-годишна возраст.Препорака
За пациентите кои најверојатно ќе добијат повеќе дози на FFP единици, како што се оние со конгенитална коагулопатија, треба да се земе предвид вакцинација против хепатитис А и Б (степен на препорака C, ниво на докази IV).
9.5. Болест на графтот наспроти домаќинот (GvHD)
Нема пријавени случаи на GvHD поврзан со FFP. FFP не треба да се озрачува.9.6. ВТЕ
Видете дел 3.2.3 (VTE поврзана со употребата на SDFFP за време на размена на плазма за TTP).9.7. Извештаи за несакани реакции
Бидејќи и SDFFP и MBFFP се нови производи во ОК, важно е да пријавите неочекувани проблеми. За SDFFP, се применува системот „жолт картон“ на Агенцијата за контрола на лекови за реакции на лекови. Несаканите реакции на MBFFP треба веднаш да се разговараат со центарот за снабдување со крв. Несаканите реакции на MBFFP или SDFFP, како и на криопреципитатот и криосупернатантот, треба да се пријават во канцеларијата на SHOT (детали во Додаток Б).10. Клинички индикации за употреба на FFP, криопреципитат и криосупернатант
10.1. Недостаток на еден фактор
Свежа замрзната плазма треба да се користи за корекција на недостаток на еден фактор на коагулација само во случаи кога не е достапен фракциониран производ безбеден за вируси. Во моментов, ова главно се однесува на ФВ. FFP, исто така, треба да се користи наместо FXI концентрат кај пациенти со вроден дефицит на FXI ако постои загриженост за потенцијалната тромбогеност на FXI, на пример за време на периодот пред породувањето (види препорака во Дел 3.2.3). Повеќе информации за индивидуалните концентрати на фактор на коагулација и нивната употреба може да се најдат во Британските центри за хемофилија (1997, 2003). PRP се препорачува за деца родени по 1 јануари 1996 година, а има случаи каде PRP (Дел 3) се смета за пациенти од сите возрасти.10.2. Недостатоци на повеќекратни фактори на коагулација
Свежо замрзната плазма е индицирана кога има мултифакториелен недостаток поврзан со тешко крварење и/или дисеминирана интраваскуларна коагулација, како што е дискутирано во следните параграфи.10.3. Хипофибриногенемија
Најчеста индикација за употреба на криопреципитат е зголемување на нивото на фибриноген кај дисфибриногенемија и стекната хипофибриногенемија, која се развива со масивна трансфузија и дисеминирана интраваскуларна коагулација. Рецептот обично се индицира ако нивоата на фибриноген во плазмата се помали од 1 g/L, иако не постои апсолутна праг вредност за дијагностицирање на клинички значајна хипофибриногенемија. Резултатите од мерењето на фибриноген варираат во зависност од користениот метод. Во развој е концентрат на фибриноген намален од патоген со поголема чистота, но сè уште е достапен. 10.4. Дисеминирана интраваскуларна коагулација (види Дел 10.9.2), Дисеминирана интраваскуларна коагулација се јавува кога септикемија, голема загуба на крв, тешка васкуларна повреда или токсини (како што се змиски отров, плодова вода, ензими на панкреасот) предизвикуваат механизми за хемостаза. Може клинички да се компензира и да се манифестира само според лабораториски тестови. Сепак, активирањето може да предизвика декомпензација, што ќе доведе до значително капиларно крварење, како и до микроангиопатска тромбоза. Сите фактори на коагулација се исцрпливи, но особено фибриногенот и FV, FVIII и FXIII. Решавањето на основната причина е камен-темелник на третманот за DIC. Иако поддршката за трансфузија може да биде неопходна, не постои консензус во врска со оптималниот третман. Ако пациентот крвари, индицирана е комбинација од FFP, тромбоцити и криопреципитат. Меѓутоа, ако нема крварење, крвните продукти не се индицирани, без оглед на податоците од лабораториските тестови, и нема докази за профилактичко управување со тромбоцитите или плазмата (Levi и ten Cate, 1999).10.5. TTP (Машина, 1984; BCSH, 2003)
Повеќето пациенти со ТТП имаат нормални или речиси нормални вредности на тестот за коагулација, иако кај некои пациенти тие може да бидат слични на оние забележани во DIC - низок број на тромбоцити, промени во PT и активирано парцијално тромбопластинско време (APTT). Невролошките абнормалности се развиваат доцна и укажуваат на сериозно влошување кое бара итна интервенција. Furlan et al (1998) покажаа дека повеќето пациенти имаат недостаток на активниот ензим металопротеиназа, што резултира со акумулација на HMW-VWF, што доведува до прекумерно активирање и конзумирање на тромбоцитите.Основата за управување со акутниот ТТП е дневната замена на плазмата (Еванс и сор., 1999). Пред воведувањето на овој метод, стапката на смртност беше над 90%. Со воведувањето на трансфузија на плазма за лекување, стапката на смртност падна на 37%, а со воведувањето на замена на плазма, стапката на смртност дополнително се намали на 22%. Сите форми на FFP го содржат ензимот што недостасува, но FFP дефицитарни во HMW-VWF, имено SDFFP (Harrison et al., 1996) или криосупернатант (крио-исцрпена FFP) може да се претпочитаат. Оваа изјава се заснова на студија која користела историски контроли (Rock et al., 1996). Овој проблем во моментов е предмет на канадско рандомизирано испитување кое го споредува криосупернатантот наспроти SDFFP. Наодите на Zeigler et al (2001) се малку различни.
FFP третиран со метиленско сино и светло е исто така ефикасен во оваа ситуација, но може да бара повеќе процедури за замена на плазмата (De la Rubia et al, 2001). Иако не се спроведени рандомизирани испитувања за споредување на храна третирана со SD и MB, во овој случај, De la Rubia et al (2001) сугерираше дека MBFFP е помалку ефикасен од SD FFP (степен на препорака C, ниво на докази III). SDFFP е поврзан со развојот на VTE кога се користи како медиум за замена на плазмата во TTP. MB криосупернатантот може да биде поефикасен од стандардниот FFP за третман на ТТП (степен на препорака C, ниво на докази III), но во моментот на пишување сè уште не бил достапен за рутинска употреба во ОК.
. број на тромбоцити повеќе од 150 x 10^9/l, нормално ниво на лактат дехидрогеназа и зголемена концентрација на хемоглобин).
Препорака
Дневните процедури за замена на единечен волумен на плазма идеално треба да се започнат веднаш по презентацијата (степен на препорака А, ниво на докази Ib), а по можност во рок од 24 часа од презентацијата (степен на препорака C, ниво на докази IV). Дневната замена на плазма треба да се продолжи најмалку 2 дена откако ќе се постигне ремисија (степен на препорака C, ниво на доказ IV).
10.6. Свртување на ефектот на варфарин (види BCSH, 1990b; BCSH, 1998; Baglin, 1998; Makris и Watson, 2001)
Варфаринот го постигнува своето антикоагулантно дејство со инхибиција на витамин К-зависна карбоксилација на FII, FVII, FIX и FX. Така, постои функционален недостаток на овие прокоагуланси, како и на антикоагулантите протеини C и S. Антикоагулантните ефекти на варфаринот може да се покажат со зголемување на времетраењето на PT и меѓународниот нормализиран сооднос (INR). Целните INR за различни тромботични индикации се дадени во BCSH (1998).Хиперантикоагулацијата поради прекумерните ефекти на варфарин може целосно да исчезне во рок од неколку мерења. Во благи до тешки околности, тие се третираат со: прекинување на варфарин, администрирање орално или парентерално витамин К (на пр., 5 mg бавна интравенска инјекција; степен на препорака Б, ниво на докази III); трансфузија на FFP, или трансфузија на PCC (FII, FVII, FIX и FX, или посебна администрација на FII, FIX, FX концентрат и FVII концентрат). PCC (50 единици/кг) се претпочита во однос на FFP. Деталите се објавени претходно (BCSH, 1998; Makris и Watson, 2001). Makris et al (1997) покажаа дека FFP содржи недоволни концентрации на фактори поврзани со витаминот К (особено FIX) за целосно да се поништат ефектите на варфарин. Ова го поддржува ставот дека FFP не е оптимален третман во такви случаи. Упатството за BCSH за орални антикоагуланси (BCSH, 1998) препорачува FFP (15 ml/kg) само ако има очигледно крварење кај пациенти на варфарин ако PCC не е достапен. Исто така се препорачува истовремена интравенска администрација на витамин К (5 mg), иако тие забележуваат дека нивоата на индивидуалните фактори веројатно ќе останат под 20%.
Препорака
Свежо замрзнатата плазма не треба да се користи за да се поништат антикоагулантните ефекти на варфаринот освен ако нема докази за тешко крварење (степен на препорака Б, ниво на докази IIa).
10.7. Политика за употреба на витамин К во ICU
Многу пациенти во ИЦУ имаат дефицит на витамин К, особено ако им е препишана парентерална исхрана, која има ограничена липидна компонента. Ова може да доведе до зголемување на времетраењето на PTT, кое обично се коригира со орален или парентерален витамин К; Треба да се задржи внесот на витамин К. FFP не е опција за третман за корекција на несоодветниот внес на витамин К, дури и ако има зголемување на времето на коагулација, а можни се агресивни процедури како што е биопсија на црниот дроб.Препорака
Пациентите на единицата за интензивна нега треба да примаат витамин К рутински; 10 mg три пати неделно за возрасни и 0,3 mg на kg за деца (степен на препорака Б, ниво на докази IIa).
10.8. Заболувања на црниот дроб
Пациентите со заболувања на црниот дроб доживуваат различни абнормалности на системот за коагулација. Нивото на отстапување во параметрите на хемостазата е во корелација со степенот на оштетување на паренхимите. Намалената синтеза на факторите на коагулација, рефлектирана во зголеменото времетраење на PTT, може да предиспонира за крварење, кое може да се влоши со дисфибриногенемија, тромбоцитопенија и активирање на фибринолизата. Сепак, крварењето ретко се случува без предизвикувач како што е операција, биопсија на црниот дроб или руптура на проширени вени.Сè уште има поборници за употреба на свежо замрзната плазма за да се спречи крварење кај пациенти со заболување на црниот дроб и зголемен PTT, иако не секогаш се случува целосна нормализација на хемостазата (Williamson et al, 1999). Затоа, рутинската употреба на FFP во овие околности е сомнителна. Бројот на тромбоцити и функционалната активност, како и васкуларниот интегритет, може да бидат поважни во оваа ситуација. Иако се покажа дека PCCs може значително да ги корегираат абнормалностите на хемостатичните фактори во заболувањето на црниот дроб (Green et al, 1975; Mannucci et al, 1976), неговата употреба, дури и помалку тромбоген лек достапен подоцна, не се препорачува поради високиот ризик за развој на дисеминирана интраваскуларна коагулација. Од слични причини, исто така, се препорачува, доколку е можно, да се избегне администрирање на SDFFP во оваа ситуација поради релативното трошење на протеинот S.
Многу специјализирани единици вршат биопсија на црниот дроб само ако PTT не е повеќе од 4 секунди над горната граница на нормалниот опсег. Нема докази за поддршка на овој пристап. Други тестови, како што се APTT и тромбинско време, обично не се корисни при донесувањето одлуки. Одговорот на FFP кај заболување на црниот дроб е непредвидлив. Доколку е пропишан FFP, тестовите за коагулација треба да се повторат откако ќе заврши инфузијата за да се помогне во понатамошното донесување одлуки. Заслугите на различни режими на инфузија, како што се 5 mL/kg/час наспроти интермитентни болуси, не се проучени. Потребни се дополнителни истражувања во оваа област. Потребна е понатамошна работа за да се испита улогата, доколку ја има, на FFP кај пациенти со заболување на црниот дроб за да се коригираат тенденциите за крварење пред биопсијата.
Препорака
.
10.9. Хируршко крварење
Имаше многу дебати за управувањето со големото крварење кое се јавува за време или по операцијата. Goodnough (1999) опиша многу употреби на крвни компоненти, вклучувајќи го и FFP. Неодамнешниот напредок во разбирањето на механизмите за коагулација, исто така, доведе до преиспитување на вредноста на традиционалните тестови за коагулација (PTT, APTT, TT) и тестовите покрај креветот, како што е тромбоеластограмот (TEG) (Shore-Lesserson et al, 1999).10.9.1. Операции за коронарен артериски бајпас (CABG).
Пациентите кои се подложени на CABG операции се силно хепаринизирани за да се спречи тромбоза на шантот. Тие добиваат 25.000 – 30.000 единици хепарин. Нивната хемостаза обично се следи со активирано време на коагулација (ACT), а на крајот од операцијата хепаринот целосно се инактивира со протамин. Континуираното крварење по операцијата може да бара да се даде повеќе протамин (Bull et al, 1975). Во минатото, потребата за трансфузија на крв беше голема, но со подобрување на капацитетите и технологијата, употребата на крвни продукти е намалена и многу пациенти на кои се оперираат сега не бараат трансфузија. Неодамна развиените тестови за коагулација покрај креветот им овозможија на хирурзите и анестезиолозите да третираат нехируршки причини без трансфузија на крвни продукти. Овие методи вклучуваат ТЕГ, кој се користи во неколку центри за срце во ОК; Соноклот (Hett et al., 1995); Plateletworks (Lakkis et al., 2001); и тромбоцитната функција Анализатор 100 (Wuillemin et al., 2002). Употребата на фармаколошки агенси (како што се транексамична киселина и апротинин), кои се користат профилактички или за лекување на воспоставено крварење кога се сомневаме за прекумерна активација на фибринолиза, е придружена со уште поголемо намалување на употребата на крвни продукти (Horrow et al, 1990; Hunt , 1991; Laupacis et al, 1997; Peters and Noble, 1998).10.9.2. Масивна трансфузија.
Може да се дефинира како целосна замена на волуменот на крвта на пациентот со конзервирана крв за помалку од 24 часа, иако постојат алтернативни дефиниции, со други временски интервали (како 50% загуба на волумен на крв во текот на 3 часа или загуба од 150 ml/ минута) и може да биде покорисна за клиничка употреба (Stainsby et al, 2000). Претходните упатства и извештаи сугерираа дека раното адекватно управување со шокот е клучно за спречување на коагулопатијата, но профилактичките режими за замена на плазма ниту го спречуваат процесот ниту ги намалуваат барањата за трансфузија (Harke и Rahman, 1980; Mannucci et al, 1982; Ciavarella et al, 1987; et al., 1988; Hewitt и Machin, 1990). Како и повеќето од овие извештаи, најновите упатства за BCSH за управување со големото крварење (BCSH, 1988) беа издадени кога најчесто трансфузираните препарати на црвените крвни зрнца беа „спакувани клетки“ или целосна крв. Тие содржеа 150-300 ml донорска плазма, додека во моментов, препаратите во ОК, со исклучок на црвените крвни зрнца за размена на трансфузија, се повторно суспендирани во додадениот раствор и содржат само преостанати количини на плазма, приближно 30 ml. BCSH (1988) наведува дека намалувањето на факторот на коагулација не е вообичаен наод при масовна загуба на крв во отсуство на дисеминирана интраваскуларна коагулација, која, доколку се појави, најверојатно ќе биде задоцнета последица на шок. Во оваа ситуација, тие се воздржани да препишуваат FFP, наведувајќи дека иако теоретски отстапувањето во PTT или APTT треба да биде индикација за препишување на FFP, сè уште нема доволно објективни клинички докази дека тоа има клиничка корист. Оваа ситуација не е значително променета. Ciavarella и сор. Тие, исто така, открија дека бројот на тромбоцити е значително корелиран со развојот на капиларно крварење и препорачана трансфузија на тромбоцити доколку нивото на тромбоцити падне под 50 x 109/L. Во поново време, Hiippala et al (1995) откриле дека клинички значајниот дефицит на фибриноген се развива по губење на приближно 150% од волуменот на крвта - порано од која било друга хемостатична абнормалност - кога се користат концентрати на црвените крвни зрнца сиромашни со плазма за да се замени загубата на крв; и Stainsby и Burrowes-King (2001) изјавија дека употребата на FFP во голема трансфузија (и кардиохирургија) треба да се заснова на податоци од тестовите за коагулација, и ако не може да се постигне брз бенефит, употребата на тестови покрај креветот заслужува да се разгледа. Во нивните коментари за голема загуба на крв (кои обезбедуваат упатство за шаблон), Stainsby et al (2000) препорачаа дека ако крварењето продолжи по трансфузијата на големи количини на (кристалоидни суспендирани) црвени крвни зрнца и тромбоцити, FFP и криопреципитат може да се администрираат така што дека соодносите на PTT и APTT се намалени до 1,5, а концентрацијата на фибриноген до најмалку 1,0 g/l во добиената плазма.Препорака
Дали и колку FFP треба да се користи за лекување на пациент со очигледна загуба на крв треба да се заснова на податоците од навремените тестови за коагулација (вклучувајќи тестови покрај креветот). Не треба да се користи профилактички режим (степен на препорака Б, ниво на докази IIb).
11. Употреба на FFP во педијатрија (види BCSH, 2004),
Децата родени по 1 јануари 1996 година треба да примаат само PRP (види Дел 3). MBFFP е достапен во мали пакувања. SDFFP се користел кај новороденчиња и доенчиња и не е пријавена краткотрајна токсичност, но клиничкото искуство е ограничено. Од почетокот на 2004 година, MBFFP од Северна Америка што се користи за деца мора да биде достапен. Најчести причини за крварење кај новороденчињата се недостаток на витамин К и наследен недостаток на фактор на коагулација. Прематуритетот може да предиспонира подолго време на згрутчување, но само по себе не е индикација за FFP. Треба да се напомене дека нормалното време на згрутчување на доенчињата е подолго од она на возрасните. Кај предвремено родените бебиња (поради намалена протеинска синтеза во црниот дроб), може да биде уште подолго, дури и во отсуство на каква било патологија (Male et al., 1999).11.1. Наследен недостаток на фактори на коагулација
Видете дел 10.1.11.2. Хеморагична болест на новороденчето (ХДН)
Превенцијата на HDN со витамин К стана рутинска практика во многу земји од 1960-тите. Без таква превенција, едно од 200 до 400 живи новороденчиња ќе развие HDN (Zipursky, 1998). Дефинирани како високоризични доенчиња се оние кои се предвремено родени, имаат заболување на црниот дроб или се родени од мајки кои земаат антиконвулзиви, изонијазид или варфарин (Department of Health, 1998). Раниот HDN (во рок од 24 часа) и класичниот HDN (2-5 дена) обично се тешки, додека доцниот HDN (2-12 недели) е често помалку тежок.11.2.1. Управување со акутно крварење. СЗП
ПрепоракаАко се појави крварење поврзано со HDN, индициран е FFP (10-20 ml/kg), како и интравенски витамин К (степен на препорака Ц, ниво на докази IV).
PCC (види Дел 10.6).
Во моментов, овие лекови се достапни за употреба само во центри со големи педијатриски ИЦУ и не се достапни за повеќето педијатри. Сè уште нема податоци за утврдување на дозата за нивна употреба, но тие треба да се имаат на ум при лекување на тешка HDN поради можното брзо разрешување на коагулопатијата. Сите болници за акутна нега треба да имаат пристап до PCC.Препорака
Иако дефектот на коагулација во HDN може целосно да се коригира со PCC, нема податоци за насочување на дозата во оваа ситуација (степен на препорака C, ниво на докази IV).
11.3. Новороденчиња со коагулопатија и крварење или ризик од крварење поради употреба на агресивни процедури
Свежо замрзнатата плазма е индицирана за болни доенчиња со хипоксија (респираторен дистрес), хипотензија, сепса или абнормалности на црниот дроб поврзани со значителна коагулопатија и крварење, или оние со ризик од крварење поради агресивни процедури и значителна коагулопатија.Препорака
Новороденчињата со значајна коагулопатија и ризик од крварење, или оние кои треба да бидат подложени на агресивни процедури, треба да добијат приближно 15 ml/kg FFP, како и витамин К (степен на препорака Ц, ниво на докази IV). Намалувањето на времето на коагулација е непредвидливо и треба да се следи по администрацијата.
11.4. Превенција на интравентрикуларна хеморагија кај предвремено родени бебиња
The Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) откри дека нема докази дека рутинската рана администрација на FFP или која било друга форма на интраваскуларно проширување на волуменот влијае на ризикот од смрт или невролошко оштетување кај доенчиња родени повеќе од 8 недели пред терминот.11.5. Полицитемија кај доенчиња
Нема индикации за употреба на FFP во оваа ситуација.11.6. Активирање на Т антигенот од црвените крвни зрнца
Активацијата на Т може да се случи преку изложување на латентен „Т“ антиген на клеточниот ѕид на новородените црвени крвни зрнца, доколку пациентот е инфициран со клостридија, стрептокок или пневмокок во услови како што е некротизирачки ентероколитис (НЕК). Анти-Т антителата се наоѓаат практично во целата донорска плазма, но клиничкото значење на активирањето на Т во однос на политиката за трансфузија е нејасно. Постои дебата меѓу центрите за трансфузија за тоа дали трансфузијата на плазма всушност предизвикува хемолиза (Едер и Мано, 2001). Доколку се случи клинички значајна хемолиза во оваа ситуација, логичен пристап би бил да се ограничи трансфузијата на плазма само на онаа што содржи низок титар на анти-Т, што не е вообичаено. Овој пристап има застапници, но бара идентификација на анти-Т антитела со низок титар.Активирањето на Т е поврзано со значителен морбидитет и морталитет и се јавува кај приближно 27% од избраните доенчиња со NEC на кои им е потребна операција, во споредба со 11% во случаите каде што операцијата не била индицирана и само до 1% кај инаку нормални доенчиња. Постојат подтипови (T, Th, Tk, Tx, итн.) кои може или не мора да бидат поврзани со различни инфекции; но Едер и Мано (2001) тврдат дека диференцијацијата помеѓу типовите на Т-активираните клетки можеби нема да биде од практично значење или клиничка корист, а Озборн и сор (1999) открија дека клиничкиот тек на НЕЦ кај доенчиња со Т-активирани клетки не се разликува од оние со кои развиле Тк-активирани клетки. Дополнително, хемолизата ретко следи по трансфузија дури и кај критично болните деца со NEC и T активирање, и ако се појави хемолиза, таа може да не е имун. Нема доволно дефинитивни докази за поддршка на клиничките одлуки во овие околности.
Рандомизирани контролирани испитувања за скрининг за активирање на Т кај ризичните пациенти и за обезбедување ниски титри на анти-Т плазма компоненти може да обезбедат некои докази врз кои ќе се засноваат препораките (Eder и Manno, 2001), но таквите производи може да не се широко достапни. а одложувањето на трансфузијата на стандардните крвни продукти може да биде поопасно за пациентот.
Препораки
Во отсуство на конкретни податоци, секој клинички оддел треба да формулира свои политики и протоколи за испитување на каква било неочекувана хемолиза поврзана со трансфузија на плазма кај дете со NEC или слична инфекција. Во такви случаи може да се бара стратегија за селективно тестирање и протокол за трансфузија (степен на препорака C, ниво на докази IV).
. Во оваа ситуација, може да биде индициран (измиен/ресуспендиран) концентрат на анти-Т тромбоцити со низок титар (степен на препорака C, ниво на доказ IV). Треба да се земе предвид дека избегнувањето на трансфузија на крвни компоненти кои содржат плазма кај доенчиња со Т-активирани црвени крвни зрнца може да биде несоодветна политика за пациентите на кои им е потребна корекција на хемостазата (степен на препорака Б, ниво на докази II/III).
12. Дополнителни упатства за пациенти кои од различни причини одбиваат трансфузија
Ова, меѓу другото, важи и за Јеховините сведоци, кои обично одбиваат плазма (FFP), но понекогаш прифаќаат давање на крвни фракции (како концентрат на фактор на коагулација, дури и ако тие не се рекомбинантни и содржат донорски албумин како средство ). Секоја болница треба да има дополнителни протоколи за согласност (опционално) кои сите такви пациенти примени во болницата мора да ги потпишат пред да се донесе одлука за употреба на одредени производи.13. Нема индикации за употреба на FFP
13.1. Хиповолемија
Свежата замрзната плазма никогаш не треба да се користи како едноставна замена за волумен кај возрасни или деца. Кристалоидите се побезбедни, поевтини и пошироко достапни.13.2. Размена на плазма (освен ТТП)
Иако употребата на заменски течности без плазма резултира со прогресивно намалување на факторите на коагулација, имуноглобулините, комплементот и фибронектинот; Крварење и/или инфекција обично не се развиваат. Во ретки случаи, доколку дојде до крварење, препорачливо е да се провери бројот на тромбоцити пред да се препише FFP. Ниските нивоа на псевдохолинестераза може да бидат проблем како резултат на повторна замена на плазмата со употреба на солен раствор/албумин доколку на пациентот му е потребна дополнителна анестезија. Ова може да се коригира со FFP, иако алтернативните лекови кои можат да се користат се достапни и познати.13.3. Корекција на зголемен INR во отсуство на крварење
Нема податоци за да се оправда употребата на FFP за корекција на покачен INR во отсуство на крварење.Правно одрекување
Иако се верува дека препораките и информациите во ова упатство се вистинити и точни во моментот на објавување, ниту авторите ниту издавачите не можат да прифатат каква било правна одговорност или одговорност за какви било пропусти или грешки што може да се направат.
Врски
American Association of Blood Banks (2002) In: Blood Transfusion Therapy: A Physician’s Handbook, 7th edn (ed. D. J. Triulzi). Американско здружение на банки за крв, Бетесда, MD.Atance, R., Pereira, A. & Ramirez, B. (2001) Трансфузијата на метиленско сино - фотоинактивирана плазма наместо FFP е поврзана со зголемена побарувачка за плазма и криопреципитат. Трансфузија, 41, 1548-1552.
Baglin, T. (1998) Управување со предозирање со варфарин (кумарин). Преглед на крв, 12, 91-98.
BCSH (1988) Упатства за трансфузија за голема загуба на крв. Клиничка лабораториска хематологија, 10, 265-273.
BCSH (1990a) Упатства за документите и процедурите за болничка банка за крв. Весник за клиничка лабораторија и хематологија, 12, 209-220.
BCSH (1990b) Упатства за орална антикоагулација: второ издание. Весник за клиничка патологија, 43, 177-183.
BCSH (1992) Упатства за употреба на свежо замрзната плазма. Трансфузиона медицина, 2, 57-63.
BCSH (1994) Упатства за администрација на крвни продукти, трансфузија на доенчиња и новороденчиња. Трансфузиона медицина, 4, 63-69.
BCSH (1998) Упатства за орална антикоагулација: трето издание. Британски весник за хематологија, 101, 374-385.
BCSH (1999) Упатства за администрација на крвни продукти и управување со трансфузирани пациенти. Трансфузиона медицина, 9, 227-238.
BCSH (2003) Упатства за дијагноза и третман на тромботични микроангиопатски хемолитички анемии. Британски весник за хематологија, 120, 556-573.
BCSH (2004) Упатства за трансфузија на новороденчиња и постари деца. Британски весник за хематологија, 124, 433-453.
Бјерум, О.С. & Jersild, C. (1971) Класа специфичен анти-IgA поврзан со тешки анафилактички трансфузиски реакции кај пациент со пернициозна анемија. Vox Sanguinis, 21, 411-424.
Бул, Б.С., Хус, В.М., Брауер, Ф.С. & Корпман, Р.А. (1975) Хепаринска терапија при екстракорпорална циркулација: II. Употреба на крива доза-одговор за индивидуализирање на дозата на хепарин и протамин. Весник за торакална и кардиоваскуларна хирургија, 69, 686-689.
Карсон, Џ.Л., Пози, Р.М., Спенс, Р.К. & Bonavita, G. (1988) Тежина на анемија и оперативна смртност и морбидитет. Лансет, 331, 727-729.
Ciavarella, D., Рид, R.L., Counts, R.B., Pavlin, E., Baron, L., Heimbach, D.M. & Carrico, J. (1987) Нивоата на факторот на коагулација и ризикот од дифузно микроваскуларно крварење кај масовно трансфузираниот пациент. Британски весник за хематологија, 67, 365-368.
Cohen, H. (1993) Избегнување на употреба на FFP. Британски медицински весник, 307, 395-396.
Колеџот на американските патолози за практични упатства за развојна работна група (1994) Практикувајте параметри за употреба на FFP, крио и тромбоцити. Весник на Американското медицинско здружение, 271, 777-781.
Совет на Европа (2004) Водич за подготовка, употреба и обезбедување квалитет на крвните компоненти, 10-ти изд. Издаваштво на Советот на Европа, Стразбур.
Де ла Рубија, Ј., Аријага, Ф., Линарес, Д., Лареа, Л., Карпио, Н., Марти, М.Л. & Санз, М.А. (2001) Улогата на метиленско синото третирано на свежо замрзната плазма во одговорот на размената на плазма кај пациенти со тромботична тромбоцитопска пурпура. Британски весник за хематологија, 114, 721-723.
Одделот за здравство (1998) Витамин К за новородени бебиња. PL/CMO/98/3, PL/CMO/98/4. Одделот за здравство, Лондон.
Det Norske Veritas (1999) Проценка на ризикот од изложеност на инфективност на vCJD во крвта и крвните производи. Извештај до Советодавниот комитет за сунѓереста енцефалопатија. Дет Норске Веритас, Лондон.
Dyer, C. (2003) Втор vCJD пациент кој доби експериментален третман. Британски медицински весник, 273, 886.
Иглтон, Х., Бенџамин, С. и Марфи, М.Ф. (2000) Ревизии на соодветна употреба на FFP. Крвта е важна, 4, 5-8.
Едер, А.Ф. & Мано, Ц.С. (2001) Дали активирањето на црвените крвни зрнца е важно? Британски весник за хематологија, 114, 25-30.
комбиња, G., Llewelyn, C., Luddington, R., Baglin, T.P. & Вилијамсон, Л.М. (1999) Растворувач/детергент свежо замрзната плазма како примарен третман на акутна тромботична тромбоцитопенична пурпура. Клиничка и лабораториска хематологија, 21, 119-123.
Агенција за стандарди за храна (2003) Преглед на правилата за ОТМ: Извештај на Основната група на засегнати страни. WWW документ. URL: http://www.foodstandards.gov.uk.
Furlan, M., Robles, R., Galbusera, M., Remuzzi, G., Kyrle, P. A., Brenner, B., Krause, M., Scharrer, I., Aumann, V., Mittler, U., Solenthaler , M. & Lammle, B. (1998) Фон Вилебранд протеаза за расцепување на факторот кај тромботичната тромбоцитопенична пурпура и хемолитичкиот уремичен синдром. Медицински весник на Нова Англија, 339, 1578 година.
Гарвуд, М., Кардиган, Р.А., Драмонд, О., Хорнси, В., Тарнер, Ц.П., Јанг, Д., Вилијамсон, Л.М. & Prowse, C.V. (2003) Ефектот на фотоинактивацијата на метиленско сино и отстранувањето на метиленско сино врз квалитетот на свежо замрзната плазма. Трансфузија, 43, 1238-1247.
Добро, Л.Т. (1999) Трансфузиона медицина 2 од 2 дела. Медицински весник на Нова Англија, 340, 525-533.
Грин, Г., Дајмок, И.В., Полер, Л. и Томсон, Џ.М. (1975) Употреба на концентрат на протромин комплекс богат со фактор VII во заболување на црниот дроб. Лансет, 1, 1311-1314.
Harke, H. & Rahman, S. (1980) Хемостатски нарушувања при масивна трансфузија. Biblioteca Haematologica, 46, 179-188.
Харисон, Ц.Н. Лори, А.С., Икбал, А., Хантер, А. и Мачин, С.Џ. (1996) Плазма размена со растворувач/детергент плазма на резистентна тромботична тромбоцитопенична пурпура. Британски весник за хематологија, 94, 756-758.
Hellstern, P. & Haubelt, H. (2002) Индикации за плазма при масивна трансфузија. Истражување за тромбоза, 107 (Suppl. 1), S19-S22.
Хет, Д.А., Вокер, Д., Пилкингтон, С.Н. & Смит, Д. (1995) Sonoclot анализа. Британски весник за анестезија, 75, 771-776.
Хјуит, П.Е. & Мачин, С.Ј. (1990) Масивна трансфузија на крв. Британски медицински весник, 300, 107-109.
Hiippala, S.T., Myllyla, G. & Vahtera, E.M. (1995) Хемостатски фактори и замена на голема загуба на крв со концентрати на црвените крвни зрнца сиромашни со плазма. Анестезија и аналгезија, 81, 360-365.
Хилтон, Д.А., Гани, А.Ц., Конјерс, Л., Едвардс, П., Мекардл, Л., Пени, М., Ричи, Д. (2002) Акумулација на прион протеин во крајниците и додатокот: преглед на примероци од ткиво. Британски медицински весник, 325, 633-634.
Хороу, Ј.Ц., Хлавечек, Ј., Стронг, М. & Гоел, И.П. (1990) Профилактичката транексамична киселина го намалува крварењето по операциите на срцето. Весник за торакална и кардиоваскуларна хирургија, 99, 70-74.
Хјустон, Ф., Фостер, Џ.Д., Чонг, А., Хантер, Н. и Босток, Ц.Џ. (2000) Пренесување на БСЕ со трансфузија на крв кај овци. Лансет, 356, 999-1000.
Хант, Б.Џ. (1991) Модифицирање на периперативната загуба на крв. Крвни прегледи, 5, 168-176.
Hunter, N., Foster, J., Chong, A., McCutcheon, S., Parnham, D., Eaton, S., MacKenzie, C. & Houston, F. (2002) Пренос на прионски болести со трансфузија на крв. Весник за општа вирологија, 83, 2897-2905.
Jain, N., Kirschbaum, N., Gaines, A., Coignard, B., Jarvis, W. & Silverman, T. (2003) Белодробна емболија во амбиент за трансплантација на црн дроб поврзан со употреба на плазма детергент со растворувач. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1 (Suppl. 1), апстракт бр. OC159.
Копто, П.М. & Холандија, П.В. (1999) Акутна белодробна повреда поврзана со трансфузија. Британски весник за хематологија, 105, 322-329.
Lakkis, N.M., George, S., Thomas, E., Ali, M., Guyer, K. & Carville, D. (2001) Употреба на ICHOR-тромбоцитна работа за проценка на функцијата на тромбоцитите кај пациенти третирани со GP IIb/IIIa инхибитори . Катетеризација и кардиоваскуларни интервенции, 53, 346-351.
Laupacis, A. & Fergusson, D. for the International Study of PeriOperative Transfusion Investigators (ISPOT) (1997) Лекови за минимизирање на периоперативната загуба на крв во кардиохирургијата: мета-анализи користејќи периоперативна трансфузија на крв како исход. Анестезија и аналгезија, 85, 1258-1267.
Levi, M. & ten Cate, H. (1999) Дисеминирана интраваскуларна коагулација. Медицински весник на Нова Англија, 341, 586-592.
Мек Грегор, И., Хоуп, Џ., Барнард, Г., Кирби, Л., Драмонд, О., Пепер, Д., Хорнзи, В., Баркли, Р., Бесос, Х., Тарнер, М. Prowse, C. (1999) Примена на временски решена флуороимуноанализа за анализа на нормален прионски протеин во човечката крв и неговите компоненти. Вокс Сангвинис, 77, 88–96.
Мачин, С.Ј. (1984) Тромботична тромбоцитопенија пурпура. Британски весник за хематологија, 56, 191-197.
Макрис, М. и Вотсон, Х.Г. (2001) Управувањето со кумарин предизвикано преку антикоагулација. Британски весник за хематологија, 114, 271-280.
Макрис, М., Гривс, М., Филипс, В.С., Кујна, С., Розендал, Ф.Р. & Престон, Ф.Е. (1997) Итна промена на орален антикоагулант: релативната ефикасност на инфузиите на свежо замрзната плазма и факторот на коагулација се концентрира на корекција на коагулопатијата. Тромбоза и хемостаза, 77, 477-480.
Male, C., Johnston, M., Sparling, C., Brooker, L., Andrew, M. & Massicotte, P. (1999) Влијанието на развојната хемостаза врз лабораториската дијагноза и управувањето со хемостатските нарушувања за време на детството и детството . Клиники во лабораториска медицина, 19, 39-69.
Mannucci, P.M., Franchi, F. & Diaguardi, N. (1976) Корекција на абнормална коагулација кај хронично заболување на црниот дроб со комбинирана употреба на свежо замрзната плазма и концентрати на комплекс на протромбин. Лансет, 2, 542-545.
Манучи, П.М., Федеричи, А.Б. & Sirchia, G. (1982) Тестирање на хемостаза за време на масивна замена на крв. Студија на 127 случаи. Vox Sanguinis, 42, 113-123.
Мансури, А. и Лури, А.А. (1993) Размислете за преглед: метаемоглобинемија. Американски весник за хематологија, 42, 7-12.
МекКлеланд, Д.Б.Л. (уред.) (2001) Прирачникот за трансфузиона медицина, 3-ти изд. HMSO, Лондон. http://www.thestationeryoffice.co.uk/nbs/handbook2001/index.htm.
Молисон, П.Л. (1972) Трансфузија на крв во клиничката медицина, 5-ти изд. Блеквел научни публикации, Оксфорд, стр. 188.
Марфи, М.Ф. (1999) NV CJD, ризикот од пренос со трансфузија на крв и потенцијалната корист од намалувањето на леукоцитите на крвните компоненти. Прегледи за трансфузиона медицина, 13, 75-83.
Марфи, М.Е. (2001) Фебрилни реакции и ТРАЛИ. In: Practical Transfusion Medicine (ed. by Murphy, M.F. & Pamphilon, D.H.), pp. 157–163. Блеквел наука, Оксфорд.
Пробна група за иницијатива за северна неонатална медицинска сестра (1996) Рандомизирано испитување на профилактичка рана свежо замрзната плазма или желатин или гликоза кај недоносени бебиња: исход на 2 години. Лансет, 348, 229-232.
О'Шонеси, Д.Ф. (2000) Теорија на комуникација во поставувањето на трансфузија на крв во DGH, МБА теза. Универзитетот Оксфорд Брукс.
Озборн, Д.А., Луи, К., Пусел, П., Јана, А.К., Десаи, А.С. & Cole, M. (1999) Активирање на T и Tk антиген во некротизирачки ентероколитис: манифестации, сериозност на болеста и ефективност на тестирањето. Архиви на болести во детството, фетално и неонатално издание, 80, 192F–197F.
Palfi, M., Berg, S., Ernerudh, J. & Berlin, G. (2001) Рандомизирано контролирано испитување на акутна белодробна повреда поврзана со трансфузија: дали е опасна плазмата од мултипари крводарителите? Трансфузија, 41, 317-322.
Памфилон, Д.Х. (2000) Вирусна инактивација на FFP. Британски весник за хематологија, 109, 680-693.
Питерс, Д. & Нобл, С. (1998) Апротинин: ажурирање на неговата фармакологија на терапевтска употреба во операција на отворено срце и хирургија на коронарна артериска бајпас. Дрога, 57, 233-260.
Pincock, S. (2004) Смртта на пациентот од vCJD може да биде поврзана со трансфузија на крв. Лансет, 363, 43.
Поповски, М.А., Чаплин, Џуниор, Х. & Мур, С.Б. (1992) Акутна повреда на белите дробови поврзана со трансфузија е занемарена, сериозна компликација на хемотерапијата. Трансфузија, 32, 589-592.
Рок, Г., Шумак, К.Х., Сатон, Д.М.Ц., Баскард, Н.А., Наир, Р.Ц., Мајкелсон, А.Д. & Членови на канадската група за афереза (1996) Криосупернатант како течност за обновување на плазма за размена во тромботичната тромбоцитопенична пурпура. Британски весник за хематологија, 39, 1227-1234.
Sandler, G.S., Mallory, D., Malamui, D. & Eckrich, R. (1995) IgA анафилактички реакции на трансфузија. Прегледи за трансфузиона медицина, 9, 1-8.
Sazama, K. (1994) Бактерии во крв за трансфузија: преглед. Archives of Patology Laboratory Medicine, 118, 350-365.
Сериозни опасности од трансфузија (2001) Годишен извештај 1999–2000 година. ISBN 0 9532 789 3 X.
Сериозни опасности од трансфузија (2002) Годишен извештај 2000–2001 година. ISBN 0 9532 789 4 8.
Сериозни опасности од трансфузија (2003) Годишен извештај 2001–2002 година. ISBN 0 9532 789 5 6.
Shehata, N., Blajchman, M. & Heddle, N. (2001) Коагулациони фактори во FFP и криосупернатантот. Трансфузиона медицина, 11, 391-401.
Шор-Лесерсон, Л., Манспајзер, Х.Е., ДеПерио, М., Френсис, С., Вела-Кантос, Ф. и Ергин, М.А. (1999) Алгоритмот за трансфузија воден од тромбоеластографија ги намалува трансфузиите во сложената кардиохирургија. Анестезија и аналгезија, 88, 312-319.
Silliman, C.C., Boshkov, L.K., Mehdizadehkashi, Z. Elzi, D.J., Dickey, W.O., Podlosky, L. Clarke, G. & Ambruso, D.R. (2003) Акутна белодробна повреда поврзана со трансфузија: епидемиологија и проспективна анализа на етиолошките фактори. Крв, 101, 454-462.
Солхајм, Б.Г. & Hellstern, P. (2003) Состав, ефикасност и безбедност на плазмата третирана со S/D (буква). Трансфузија, 43, 1176-1178.
Solheim, B.G., Rollag, H., Svennevig, J., Arafa, O., Fosse, E. & Bergerud, U. (2000) Вирусна безбедност на плазма третирана со растворувач/детергент. Трансфузија, 40, 84-90.
Stainsby, D. & Burrowes-King, V. (2001) Национална ревизија на употребата на свежо замрзната плазма. НБС. WWW документ. URL: http://www.nbsweb/med/ca/pf/ffprep.pdf
Стејнсби, Д., Мекленан, С. и Хамилтон, П.Џ. (2000) Коментар. Управување со голема загуба на крв: упатство за шаблон. Британски весник за анестезија, 85, 487-491.
Стенворт, С.Џ., Брунскил, С.Џ., Хајд, Ц.Џ., МекКлеланд, Д.Б.Л. & Марфи, М.Ф. (2004) Дали FFP е клинички ефикасен? Систематски преглед на рандомизирани контролирани испитувања. Британски весник за хематологија, во печат.
Тарнер, М.Л. & Ајронсајд, Џ.В. (1998) Нова варијанта CJD: ризик од пренос преку крвни продукти. Крвни прегледи, 12, 255-268.
Услуги за трансфузија на крв на Обединетото Кралство/Национален институт за биолошки стандарди и контрола (2002) Упатства за услугите за трансфузија на крв во Обединетото Кралство, 6-ти изд. ОЕПС. WWW документ. URL: http://www.thestationeryoffice.com.nbs/rdbk2001/guidelines.htm и http://www.transfusionguidelines.org.uk.
Организација на директори на Обединетото Кралство за хемофилија (1997) Упатства за терапевтски производи за лекување на хемофилија и други наследни нарушувања на коагулацијата. Хемофилија, 3, 63-77.
Организација на директори на Центарот за хемофилија на Обединетото Кралство (2003) Упатства за избор и употреба на терапевтски производи за лекување на хемофилија и други наследни нарушувања на крварењето. Хемофилија, 9, 1-23.
Вил, Р.Г., Ајронсајд, Џ.В., Зејдер, М., Каузенс, С.Н., Естиберио, К., Алперович, А., Посер, С., Покиари, М., Хофман, А. и Смит, П.Г. (1996) Нова варијанта на болеста Кројцфелд-Јакоб во ОК. Лансет, 347, 921-925.
Вилијамсон, Л.М. (2001) Складирање на крвни компоненти. In: Practical Transfusion Medicine (ed. by M.F. Murphy & D.H. Pamphilon), стр. 231–243. Блеквел наука, Оксфорд.
Вилијамсон, Л.М., Левелин, С.А., Фишер, Н.Ф., Алејн, Џ.-П., Белами, М.Ц., Баглин, Т.П., Фримен, Џ., Клинк, Ј.К., Ала, Ф.А., Смит, Н., Нојбергер, Џ. & Wreghitt, T.G. (1999) Рандомизирано испитување на растворувач/детергент и стандардна свежо замрзната плазма во коагулопатијата на заболување на црниот дроб и трансплантација на црн дроб. Трансфузија, 39, 1227-1234.
Wuillemin, W.A., Gasser, K.M., Zeerleder, S.S. & Lammle, B. (2002) Евалуација на тромбоцитната функција анализатор (PFA 100) кај пациенти со тенденција за крварење. Swiss Medical Weekly, 132, 443-448.
Јарантон, Х., Коен, Х., Паворд, С.Р., Бенџамин, С., Хагер, Д. и Мачин, С.Џ. (2003) Венски тромбоемболизам поврзан со управувањето со акутна тромботична тромбоцитопенична пурпура. Британски весник за хематологија, 121, 778-785.
Цајглер, З.Р., Шадук, Р.К., Грин, Џ.Ф., Ринтелс, П.Б., Џорџ, Ј.Н., Беса, Е.Ц., Боденштајнер, Д., Сребрена, Б., Крамер, Б.Е. & The North American TTP Group (2001) Слабата плазма со криопреципитат не го подобрува раниот одговор кај примарната возрасна тромботична тромбоцитопенична пурпура. Весник за клиничка афереза, 16, 19-22. Zipursky, A. (1998) Превенција на недостаток на витамин К. Крварење кај новороденчиња. Британски весник за хематологија, 104, 430-437.
Додаток А
Дефинициите за нивоата на докази и оценките на препораките што се користат во ова упатство се преземени од Агенцијата за здравствена политика и истражување на САД и се наведени подолу.Доказни точки
Ia Доказ добиен од меита анализа на рандомизирани контролирани испитувања.Ib Доказ од најмалку едно рандомизирано контролирано испитување.
IIa Доказ од најмалку едно добро дизајнирано контролирано испитување без рандомизација.
IIб Доказ од барем уште еден тип на добро дизајнирана квази-експериментална студија.
III Докази добиени од добро дизајнирани неекспериментални описни студии како што се компаративни, корелациски и студии на случај.
IV Докази добиени од извештаите на експертската комисија и мислењата и/или клиничките опсервации на реномирани експерти. A Потребно е најмалку едно рандомизирано контролирано испитување со добар квалитет и конзистентност, кое се однесува на конкретни препораки (нивоа на докази Ia, Ib).
B Потребни се достапни добро извршени клинички испитувања, но нема рандомизирани клинички испитувања во однос на препораките (нивоа на докази IIa, IIb, III).
C Бара докази од извештаите на експертската комисија и мислењата и/или клиничките набљудувања на реномирани експерти. Укажува дека не постојат клинички студии со добар квалитет директно применливи на оваа препорака (доказ на ниво IV).
Превод и веб дизајн -
Постапката за трансфузија на крв (трансфузија на крв или плазма) не може да се земе безгрижно. За да може манипулацијата да ја донесе очекуваната терапевтска корист, важно е правилно да се избере донаторот и да се подготви примателот.
Успехот на оваа манипулација зависи од голем број незаменливи фактори. Значајна улога игра темелноста на прелиминарната проценка на индикациите за трансфузија на крв и правилното фазирање на операцијата. И покрај развојот на модерната трансфузиологија, невозможно е да се исклучи со 100% веројатност ризикот од таква последица од трансфузија на крвна плазма како смрт.
Накратко за историјата на манипулациите
Во Москва, од 1926 година, работи Националниот медицински истражувачки центар за хематологија - водечки научен центар во Русија. Излегува дека првите обиди за трансфузија на крв биле забележани во средниот век. Мнозинството од нив не беа успешни. Причината за ова може да се припише на речиси целосниот недостаток на научни сознанија од областа на трансфузиологијата и неможноста да се воспостави група и Rh припадност.
Трансфузијата на крвна плазма во случај на некомпатибилност на антигенот е осудена на смрт на примателот, така што денес лекарите ја напуштија практиката на администрирање на целосна крв во корист на вградување на нејзините поединечни компоненти. Овој метод се смета за побезбеден и поефективен.
Ризици за примачот
Иако трансфузијата на крв е нешто слична на давање физиолошки раствор или лекови со капка по капка, постапката е посложена. Трансфузијата на крв е манипулација еквивалентна на трансплантација на биолошко живо ткиво. Вградените материјали, вклучително и крвта, содржат многу различни клеточни компоненти кои носат странски антигени, протеини и молекули. Идеално избраното ткиво никогаш нема да биде идентично со ткивото на пациентот, така што ризикот од отфрлање е секогаш присутен. И во оваа смисла, одговорноста за последиците од трансфузијата на крвна плазма лежи исклучиво на рамениците на специјалист.
Секоја интервенција носи ризици кои не зависат од квалификациите на лекарот или од прелиминарната подготовка за процедурата. Во исто време, во која било фаза на трансфузија на плазма (примерок или директна инфузија), неприфатлив е површен однос на медицинскиот персонал кон работата, брзање или недостаток на доволно ниво на квалификации. Пред сè, лекарот мора да се осигура дека оваа манипулација не може да се избегне. Доколку има индикации за трансфузија на плазма, лекарот мора да биде сигурен дека се исцрпени сите алтернативни методи на терапија.
За кого е индицирана трансфузијата на крв?
Оваа манипулација има јасни цели. Во повеќето случаи, инфузијата на донаторски материјал се должи на потребата да се надополни изгубената крв за време на екстензивно крварење. Исто така, трансфузијата на крв може да биде единствениот начин за зголемување на нивото на тромбоцити за подобрување на параметрите на коагулација. Врз основа на ова, индикациите за трансфузија на крвна плазма се:
- смртоносна загуба на крв;
- состојба на шок;
- тешка анемија;
- подготовка за планирана хируршка интервенција, веројатно придружена со значителна загуба на крв и извршена со помош на уреди за вештачка циркулација (операција на срцето, крвните садови).
Овие читања се апсолутни. Покрај овие, причина за трансфузија на крв може да послужат и сепса, болести на крвта и хемиско труење на телото.
Трансфузија за деца
Нема старосни ограничувања за трансфузија на крв. Доколку има објективна потреба, може да се препише манипулација и за новороденче. Трансфузијата на крвна плазма на рана возраст има слични индикации. Дополнително, при изборот на метод на лекување, се донесува одлука во корист на трансфузија на крв во случај на брза прогресија на болеста. Кај децата од првата година од животот, трансфузијата на крв може да биде предизвикана од жолтица, зголемување на големината на црниот дроб или слезината и зголемување на нивото на црвените крвни зрнца.
Главниот аргумент во корист на оваа манипулација се смета за индикаторот за билирубин. На пример, ако кај новороденче надмине 50 μmol/l (материјалот за истражување е земен од состојбата на бебето, тие почнуваат внимателно да го следат, бидејќи ова прекршување сигнализира потреба да се администрира донаторска крв во блиска иднина. Лекарите го следат не само нивото на билирубин, но и стапката на неговата акумулација.Ако значително ја надминува нормата, на детето му се препишува трансфузија на крв.
Контраиндикации
Утврдувањето на контраиндикации е подеднакво важен чекор во процесот на подготовка за постапката. Според правилата за трансфузија на крвна плазма, главните пречки за оваа манипулација вклучуваат:
- срцева слабост;
- неодамнешен миокарден инфаркт;
- срцева исхемија;
- вродени срцеви мани;
- бактериски ендокардитис;
- хипертензивна криза;
- акутна цереброваскуларна несреќа;
- тромбоемболичен синдром;
- пулмонален едем;
- гломерулонефритис во акутна фаза;
- откажување на црниот дроб и бубрезите;
- склоност кон алергии на многу надразнувачи;
- бронхијална астма.
Во некои случаи, кога трансфузијата е единствениот начин да се спаси животот на пациентот, одредени контраиндикации може да се игнорираат. Во овој случај, ткивата на примателот и донаторот мора да подлежат на многу тестови за да се потврди компатибилноста. На трансфузијата на плазма, исто така, треба да и претходи сеопфатна дијагноза.
Донаторска крв за алергични
За лице кое страда од алергиски реакции, важат различни правила за трансфузија на плазма. Непосредно пред манипулацијата, пациентот мора да помине курс на десензибилна терапија. За да го направите ова, калциум хлорид се администрира интравенски, како и антихистаминици Супрастин, Пиполфен и хормонски лекови. За да се намали ризикот од алергиска реакција на странски биоматеријал, на примачот му се инјектира минималната потребна количина крв. Овде акцентот не е на квантитативните, туку на неговите квалитативни показатели. Во плазмата за трансфузија се оставаат само оние компоненти кои му недостасуваат на пациентот. Во овој случај, волуменот на течноста се надополнува со замени за крв.
Биоматеријал за трансфузија
Следниве течности може да се користат за трансфузија:
- целосна донаторска крв, која се користи исклучително ретко;
- масата на црвените крвни зрнца која содржи мала количина на леукоцити и тромбоцити;
- тромбоцитна маса, која може да се чува не повеќе од три дена;
- свежо замрзната плазма (трансфузија се користи во случај на комплицирани стафилококни, тетанусни инфекции, изгореници);
- компоненти за подобрување на параметрите на коагулација.
Воведувањето на целосна крв често е непрактично поради големата потрошувачка на биоматеријал и високиот ризик од отфрлање. Покрај тоа, на пациентот, по правило, му требаат специфично исчезнати компоненти, нема смисла да го „вчитаме“ со дополнителни туѓи клетки. Целата крв се трансфузира главно за време на операција на отворено срце, како и во итни случаи на загуба на крв опасна по живот. Воведувањето на медиумот за трансфузија може да се изврши на неколку начини:
- Интравенозно надополнување на исчезнатите компоненти на крвта.
- Размена на трансфузија - дел од крвта на примателот се заменува со ткиво на донаторска течност. Овој метод е релевантен за интоксикација, болести придружени со хемолиза, акутна бубрежна инсуфициенција. Најчеста трансфузија е свежо замрзната плазма.
- Автохемотрансфузија. Ова вклучува инфузија на сопствената крв на пациентот. Оваа течност се собира при крварење, по што материјалот се чисти и конзервира. Овој тип на трансфузија на крв е релевантен за пациенти со ретка група во која се јавуваат потешкотии при наоѓање донатор.
За компатибилноста
Трансфузија на плазма или целосна крв вклучува употреба на материјали од истата група кои одговараат на Rh групата. Но, како што знаете, секое правило има исклучок. Доколку нема соодветно донорско ткиво, во итна ситуација, на пациентите со група IV им е дозволено да примаат крв (плазма) од која било група. Во овој случај, важно е да се набљудува само компатибилноста на Rh факторите. Друга интересна карактеристика се однесува на крвта од групата I: за пациентите кои треба да го надополнат волуменот на црвените крвни зрнца, 0,5 литри од ова течно ткиво може да заменат 1 литар измиени црвени крвни зрнца.
Пред да започне постапката, персоналот мора да обезбеди соодветност на медиумот за трансфузија, да го провери датумот на истекување на материјалот, условите за негово складирање и затегнатоста на контејнерот. Исто така, важно е да се процени изгледот на крвта (плазма). Ако течноста содржи снегулки, чудни нечистотии, конволуции или филм на површината, не треба да се дава на примачот. Пред да ја изврши вистинската манипулација, специјалистот мора уште еднаш да ја разјасни крвната група и Rh факторот на донаторот и пациентот.
Подготовка за трансфузија
Постапката започнува со формалности. Пред сè, пациентот мора да се запознае со веројатните ризици од оваа манипулација и да ги потпише сите потребни документи.
Следната фаза е да се спроведе почетна студија за крвната група и Rh факторот според системот АБО со користење на золикони. Добиените информации се запишуваат во посебен дневник за регистрација на медицинската установа. Потоа отстранетиот примерок од ткиво се испраќа во лабораторија за да се разјаснат крвните фенотипови со антигени. Резултатите од студијата се наведени на насловната страница на медицинската историја. За пациенти со историја на компликации од трансфузија на плазма или други крвни компоненти, како и бремени жени и новороденчиња, медиумот за трансфузија се избира индивидуално во лабораторија.
На денот на постапката се зема крв од вена (10 ml) од примачот. Половина се става во туба со антикоагулант, а остатокот се испраќа во контејнер за низа тестови и биолошки примероци. При трансфузија на плазма или други компоненти на крвта, покрај тестирањето според системот ABO, материјалот се тестира за индивидуална компатибилност со помош на еден од методите:
- конглутинација со полиглуцин;
- конглутинација со желатин;
- индиректна реакција на Кумбс;
- реакции на авиони на собна температура.
Ова се главните типови на тестови што се вршат за време на трансфузија на плазма, целосна крв или нејзини поединечни компоненти. Други тестови се препишуваат на пациентот по дискреција на лекарот.
Во утринските часови и двајцата учесници во постапката не треба да јадат ништо. Трансфузија на крв и плазма се врши во првата половина од денот. На примачот му се советува да ги исчисти мочниот меур и цревата.
Како функционира процедурата?
Самата операција не е сложена интервенција која бара сериозна техничка опрема. За размена на трансфузија на крв, поткожните садови на рацете се пробиени. Ако претстои долга трансфузија, се користат големи артерии - југуларна или субклавијална.
Пред да започнете со директна инфузија на крв, лекарот не треба да има најмало сомневање за квалитетот и соодветноста на компонентите што се воведуваат. Мора да се изврши детална проверка на контејнерот, неговата затегнатост и исправноста на придружните документи.
Првиот чекор во трансфузијата на крвна плазма е единечна инјекција од 10 ml медиум за трансфузија. Течноста се внесува во крвотокот на примателот полека, со оптимална брзина од 40-60 капки во минута. По инфузија на тест од 10 ml донаторска крв, состојбата на пациентот се набљудува 5-10 минути. повторете двапати.
Опасни знаци кои укажуваат на некомпатибилност на биоматеријалите од донаторот и примачот се нагло отежнато дишење, зголемен пулс, силно црвенило на кожата на лицето, намален крвен притисок и гушење. Доколку се појават такви симптоми, манипулацијата се прекинува и на пациентот веднаш му се обезбедува потребната медицинска помош.
Ако не се случиле негативни промени, преминете на главниот дел од трансфузијата на крв. Истовремено со внесувањето на крвни компоненти во човечкото тело, неопходно е да се следи неговата телесна температура, да се врши динамичен кардиореспираторен мониторинг и да се контролира диурезата. Стапката на администрација на крв или нејзините поединечни компоненти зависи од индикациите. Во принцип, администрацијата со млаз и капка по капка е дозволена со брзина од околу 60 капки секоја минута.
За време на трансфузија на крв, иглата може да се блокира со згрутчување на крвта. Во овој случај, не можете да го турнете згрутчувањето во вената. Постапката се прекинува, тромбозираната игла се отстранува од крвниот сад и се заменува со нова, која веќе е вметната во друга вена и се обновува снабдувањето со течно ткиво.
По трансфузија
Кога целата потребна количина на донаторска крв ќе влезе во телото на пациентот, малку крв (плазма) се остава во садот и се чува два до три дена во фрижидер. Ова е неопходно во случај пациентот наеднаш да развие посттрансфузиски компликации. Лекот ќе помогне да се идентификува нивната причина.
Основните информации за манипулацијата се запишуваат во медицинската историја. Документите укажуваат на волуменот на инјектираната крв (нејзините компоненти), составот, резултатите од прелиминарните тестови, точното време на манипулација и описот на благосостојбата на пациентот.
По постапката, пациентот не треба веднаш да стане. Следните неколку часа ќе треба да ги поминете лежејќи. За тоа време, медицинскиот персонал мора внимателно да ги следи отчукувањата на срцето и температурата. Еден ден по инфузијата, примателот се подложува на тестови на урина и крв.
Најмало отстапување во благосостојбата може да укаже на непредвидени негативни реакции на телото, отфрлање на ткивото на донаторот. Ако отчукувањата на срцето се зголемуваат, доаѓа до нагло намалување на крвниот притисок и болка во градите, пациентот се префрла во единицата за интензивна нега или единицата за интензивна нега. Ако во следните четири часа по трансфузијата на плазма или други крвни компоненти, температурата на телото на примателот не се зголеми, а крвниот притисок и пулсот се во нормални граници, можеме да зборуваме за успешна манипулација.
Какви компликации може да има?
Доколку се почитува точниот алгоритам и правилата за трансфузија на крв, постапката е апсолутно безбедна за луѓето. Најмалата грешка може да чини еден човек живот. На пример, кога воздухот влегува низ луменот на крвните садови, може да се развие емболија или тромбоза, кои се манифестираат со проблеми со дишењето, цијаноза на кожата и нагло опаѓање на крвниот притисок. Ваквите состојби бараат итни мерки за реанимација, бидејќи се фатални за пациентот.
Компликациите по трансфузија, како што е споменато погоре, се исклучително ретко опасни по живот и често претставуваат алергиска реакција на компонентите на ткивото на донаторот. Антихистаминиците помагаат да се справат со нив.
Поопасна компликација, која има фатални последици, е некомпатибилноста на крвната група и Rh, што резултира со уништување на црвените крвни зрнца, откажување на повеќе органи и смрт на пациентот.
Бактериска или вирусна инфекција за време на процедурата е релативно ретка компликација, но нејзината веројатност не може целосно да се исклучи. Доколку медиумот за трансфузија не се чувал во карантински услови и не се почитувале сите правила за стерилитет при неговото подготвување, сепак постои минимален ризик од заразување со хепатитис или ХИВ.