Ожирение у взрослых. Рекомендации страдающим ожирением от российских диетологов Рекомендации пациенту страдающему ожирением

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616.43+616-008.9+616.39

КОНЦЕПЦИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

С. В. Недогода, И. Н. Барыкина, А. С. Саласюк

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра терапии и эндокринологии ФУВ

В статье идет речь о ряде метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий органов и систем, ассоциированы^ с ожирением. Приводятся предпосылки для создания новых национальных клинических рекомендаций «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний».

Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, кардиометаболический риск.

NATIONAL CLINICAL RECOMMENDATIONS FOR OBESITY: CONCEPT AND PROSPECTS

S. V. Nedogoda, I. N. Barykina, A. S. Salasyuk

Volgograd State Medical University, Department of Therapy and Endocrinology

The article deals with metabolic and hemodynamic disorders, as well as the pathologies of organs and systems associated with obesity. The prerequisites for the creation of new national clinical guidelines «Diagnosis, treatment, prevention of obesity and related diseases» are given.

Key words: obesity, metabolic syndrome, cardiometabolic risk.

В настоящее время ожирение стало одной из важнейших медико-социальных проблем в Российской Федерации. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения в 2013 г. 24,1 % населения нашей страны имели ожирение, и по этому показателю РФ находилась на 8-м месте в мире . С учетом того что в мире количество лиц с ожирением увеличивается приблизительно на 1 % в год, ближайшие перспективы не выглядят оптимистичными. В связи с этим необходима национальная программа по борь е с ожирением, и одним из ее важных элементов могут стать национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения.

Создание современных клинических рекомендаций по ожирению, безусловно, требует междисциплинарного подхода с участием терапевтов, кардиологов, эндокринологов, хирургов, реабилитологов, диетологов, специалистов по профилактической медицине и т. д. Поэтому на самом начальном этапе целесообразно выработать консенсус по ряду ключевых позиций разрабатываемого документа, чтобы избежать ненужной полемики в будущем.

Нужны ли в РФ новые национальные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

В Европе опубликовано несколько важных документов за последние годы: EASO guidelines (2008, 2014), NICE Guidelines (2012, 2014), а всего в настоящее время около 45 стран, в том числе и РФ (2011, 2014) , имеют свои национальные рекомендации по различным аспектам ожирения.

Особенно активно разработка рекомендаций по ожирению ведется в США, что вполне объяснимо тем, что эта страна занимает второе место в мире по распространенности ожирения (31,8 %). В течение последних двух лет появились документы AHA/ACC/TOS Guidelines (2013, ), AACE Advanced Framework (2014, ), ASBP Algorithm (2014, ), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015, ), которые касаются проблемы ожирения, но существенно различаются между собой по целям, задачам, методологии создания и вопросам классификации. К этому перечню также необходимо добавить Physical Activity Guidelines for Americans (2008, ),

ACC/AHA Lifestyle Guidelines (2013, ), Dietary Guidelines for Americans (2015, ). При этом все эти документы, при несомненном наличии различий, не противоречат, а скорее дополняют друг друга.

Таким образом, большое количество различных рекомендаций является предпосылкой для их гармонизации и формулировки консолидированной экспертной позиции по РФ в рамках национальных российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения с учетом особенностей национальной системы здравоохранения, существующей правовой базы и необходимостью решения проблем ожирения, прежде всего, в первичном звене здравоохранения.

В чем должна состоять принципиальная новизна предлагаемых национальных клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ожирения?

Существующая классификация ВОЗ 1997 г. основана на оценке ожирения только по ИМТ. При этом игнорируются современные представления о гетерогенности ожирения, роли висцеральных жировых депо, метаболических фенотипах ожирения, и, главное, она не в полной мере позволяет оценить индивидуальный кар-диометаболический риск у пациента. В 2013 г. American Association of Clinical Endocrinologists и American college of Endocrinology предложили новую классификацию ожирения , главной особенностью которой стало признание, что ожирение является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и

признанием факта наличия «метаболически здорового» ожирения. Кроме того, в перечень осложнений ожирения по критериям AACE & ACE включены вторичные виды ожирения при генетических синдромах, гормональных заболеваниях, медикаментозных (ятрогенных) воздействиях. Хотя очевидно, что состояний, когда ожирение само является осложнением основного заболевания, не должно быть в перечне осложнений первичного ожирения.

В силу вышеизложенного необходима более четкая классификация ожирения как хронического заболевания, учитывающая современные представления о его гетерогенности и степени индивидуального кардиоме-таболического риска.

Прежде всего, необходимо признать, что ожирение - это хроническое мультифакторное гетерогенное заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, как правило, имеющее высокий кардиометаболический риск, специфические осложнения и ассоциированные с ним сопутствующие заболевания.

Предлагаемая классификация позволяет с использованием простых методов антропометрического и клинического обследования провести стратификацию пациентов по кардио-метаболическому риску, оценивать метаболический фенотип ожирения.

Представляется целесообразным, сохранив оценку ИМТ по ВОЗ, дополнить его оценкой фенотипа ожирения и кардиометаболического риска (табл. 1-4).

Таблица 1

Степень ожирения ИМТ, кг/м2 ОТ, см ОТ/ОБ Метаболический фенотип

Нормальный вес <25 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ*

>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ**

Избыточный вес 25 29,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ

Ожирение, степень 1 30 34,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (муж.) > 88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ

Ожирение, степень 2 35 39,9 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ

Ожирение, степень 3 >40 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ

>102 (муж.) >88 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) МТФ

*МТФ -**МЗФ ■

метаболически тучный фенотип; - метаболически здоровый фенотип.

Классификация ожирения

Таблица 2

Фенотипы ожирения

ИМТ в норме МЗФ ИМТ >25 кг/м2 МЗФ ИМТ в норме МТФ ИМТ >25 кг/м2 МТФ

ОТ, см <102 (муж.) <88 (жен.) <102 (муж.) <88 (жен.) >102 (муж.) >88 (жен.) >102 (муж.) >88 (жен.)

ОТ/ОБ <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.) >0,9 (муж.) >0,85 (жен.)

Мышечная масса Норма N ^ и

Жировая масса** Норма Т Подкожный жир преобладает над висцеральным ttt ттт Висцеральный жир преобладает над подкожным

Индекс ИВО* 1 Т п ттт

НОМА-^ <2,52 < 2,52 > 2,52 > 2,52

СРБ, мг/л <3 <3 > 3 > 3

Глюкоза крови натощак, ммоль/л <5,6 <5,6 >5,6 >5,6

Триглицериды, ммоль/л <1,70 <1,70 > 1,70 > 1,70

ЛПВП, ммоль/л Мужчины >1,04 Женщины >1,30 Мужчины >1,04 Женщины >1,30 Мужчины <1,04 Женщины <1,30 Мужчины <1,04 Женщины <1,30

Повышение артериального давления, мм рт. ст. <130/85 <130/85 >130/85 >130/85

*Индекс висцерального ожирения (VisceralAdiposityIndex, УА1) . ИВО (УА1) - показатель «функции висцеральной жировой ткани» и чувствительности к инсулину, его увеличение в значительной степени связано с повышением кардиоваскуляр-ного риска. Расчет ИВО: Мужчины: ИВО ^А1) = (ОТ / 39,68 + (1,88 х ИМТ)) х (ТГ / 1,03) х (1,31 / ЛПВП). Женщины: ИВО ^А1) = (ОТ / 36,58 + (1,89 х ИМТ)) х (ТГ / 0,81) х (1,52 / ЛПВП); **определенная методом имедансометрии.

Таблица 3

Кардиометаболический риск при ожирении*

Кардиометаболический риск Клиническая картина Риск развития СС событий в ближайшие 10 лет, % 15-летний риск развития СД2, %

Низкий риск - ИМТ >25 кг/м2, - нет ассоцированных с ожирением заболеваний, - SCORE <1 % - CMDS 0-1 <1, низкий <7

Средний риск - ИМТ >25 кг/м2, - наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 1-й степени тяжести, - и/или SCORE >1 <5 %, - и/или CMDS 2-3 >1 <5, средний или умеренно повышенный >7 <23

Высокий риск - ИМТ >25 кг/м2, - наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 2-й степени тяжести, - и/или SCORE >5 % - и/или CMDS 4 >5, высокий или очень высокий >23 или СД2

*Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1 % считается низким. Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >1 до 5 % считается средним или умеренно повышенным. Суммарный сердечно-сосудистый риск, находящийся в диапазоне от >5 % до 10 %, считается высоким. Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE >10 % считается очень высоким. У определенной группы лиц (пациенты с отеками, пожилые пациенты, спортсмены, пациенты с саркопеническиможирением) необходимо углубленное антропометрическое обследование и/или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия с определением ОТ, ОБ и соотношения ОТ/ОБ, поскольку у них ИМТ не всегда точно отражает реальную клиническую картину и не применим для постановки диагноза ожирения.

Саркопения - состояние, при котором мышечная масса значительно уменьшена (менее 2 стандартных отклонений от мышечной массы здоровых взрослых) .

Таблица 4

Оценка кардио-метаболического риска по шкале CMDS

Стадия Описание Критерии*

0 Метаболически Нет факторов риска

1 здоровые 1 или 2 фактора риска Один или 2 фактора риска из следующих: a) ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин; b) САД >130 мм рт. ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов; c) ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов; d) ТГ >

2 Преддиабет Наличие одного из нижеследующих состояний:

или метаболические ^ Наличие 3 и более факторов риска:

нарушения □ ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин;

□ САД >130 мм рт. ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных

препаратов;

□ ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием

гиполипидемических препаратов;

□ ТГ >1,7 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов.

Метаболические нарушения + преддиабет

СД2 и/или ССЗ

Наличие двух и более из нижеследующих состояний: ^ Наличие 3 и более факторов риска:

□ ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин;

□ САД >130 мм рт.ст. или ДАД >85 мм рт. ст. или прием гипотензивных препаратов;

□ ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов;

□ ТГ >1,7 ммоль/л или прием гиполипидемических препаратов. ^ НГН;

Наличие СД2 и/или ССЗ (стенокардия, ИМ, стентирование в анамнезе, ЧКШ, ОНМК, ампутация вследствие заболевания периферических артерий)_

*Значения ОТ для данной шкалы (ОТ >112 см у мужчин и >88 см у женщин) соответствуют оригинальной валидированной шкале CMDS (Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity // Obesity. - 2014. - Т. 22. - №. 1. - С. 110-118).

Целый ряд метаболических и гемодинамических нарушений, а также патологий многих органов и систем часто ассоциированы с ожирением. В настоящее время нет четкой позиции, являются ли эти состояния осложнением ожирения, либо они представляют собой сопутствующие заболевания, возникновение и прогрессирование которых усугубляется наличием ожирения. В данном документе предполагается рассматривать эти состояния как ассоциированные (сопутствующие) заболевания.

К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН);

Сахарный диабет 2-го типа;

Артериальная гипертензия;

Гипертриглицеридемия / дислипидемия;

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС);

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП);

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ);

Фибрилляция предсердий (ФП);

Остеоартрит;

Стрессовое недержание мочи;

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

Ограничение мобильности и социальной адаптации;

Психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация (табл. 5).

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Ожирение» необходимо отразить все компоненты диагноза, представленные в классификации.

В диагнозе необходимо указать наличие и степень ожирения по ИМТ, выбрать метаболический фенотип ожирения и указать степень кардиометаболическо-го риска.

Пример диагноза:

Ожирение, степень 2, МТФ, высокий риск карди-ометаболических осложнений.

Диагноз всех остальных заболеваний сопутствующих ожирению формулируется в соответствии с принятыми стандартами МКБ-Х.

Метаболический синдром и ожирение

Изначально понятие «метаболический синдром» было предложено для выделения кластера лиц, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД2.

В настоящее время существует как минимум семь (WHO-World Health Organization; EGIR-European

I^FOpIÜ ©(Ш^ТМЩ;

Таблица 5

Определение степени тяжести ассоциированных заболеваний, ассоциированных с ожирением*

Предиабет и СД2

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет ФР, ассоциированных с ИР (ОТ, АД, ЛПВП, ТГ, глюкоза натощак). Эквивалентно кардиометаболическому риску 0 1 или 2 ФР (ОТ, АД, ЛВПВ, ТГ; кардиометаболический риск 1) Преддиабет или СД2 (кардиометаболический риск 2-4)

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) АД <130/85 мм рт. ст. АД >130/85 мм рт. ст. при отсутствии других факторов риска Целевое АД не достигнуто на терапии гипотензивными препаратами АД >130/85 мм рт. ст. пациентов высокого риска: Кардиометаболический риск 2-4, курение, ХСН

Гипертриглицеридемия / дислипидемия

Степень 0 (нет) ТГ <1,7 ммоль/л и ЛПВП >1,0 ммоль/л для мужчин и >1,3 ммоль/л для женщин ТГ 1,7-4,49 ммоль/л и/или ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщи

Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) при отсутствии других ФР ТГ >4,5 ммоль/л при отсутствии других факторов риска ТГ >1,7 ммоль/л и ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин у пациентов высокого риска: кардиометаболический риск 2-4

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов, индекс апноэ / гипопноэ (АН1) <5 АН1 5-29 при отсутствии или слабой выраженности симптомов АН! >30; АН! 5-29 с выраженной симптоматикой и/или клиническими последствиями

Степень 0 (нет) Нет стеатоза

Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Есть стеатоз при отсутствии признаков воспаления или фиброза Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Несоответствие критериям СПКЯ, отсутствие СПКЯ 1 или 2 ФР (ОТ, АД, ЛВПВ, ТГ; кардиометаболический риск 1) и нет бесплодия/ановуляции Бесплодие / ановуляция Олигоменоррея; Меноррагия; Преддиабет / СД2 (кардиометаболический риск 2-4)

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет эпизодов ФП Впервые выявленная / пароксизмальная ФП Персистирующая / постоянная ФП

Остеоартрит

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов и изменений при визуализации Симптомы умеренной тяжести и функциональное ухудшение (напр., по валидированным опросникам) и/или анатомические изменения умеренной тяжести Средние-тяжелые симптомы и функциональное ухудшение (напр., по валидированным опросникам) и/или выраженные анатомические изменения сустава; эндопротезироване в анамнезе

Дизурические расстройства

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симптомов и/или нормальная уродинамика Умеренной тяжести симптомы Тяжелая симптоматика

Степень 0 (нет) Степень 1 (умеренной тяжести) Степень 2 (тяжелое) Нет симтомов или положительных данных визуализирующих исследований Симптоматика умеренной тяжести Выраженная симптоматика; эрозивный эзофагит, пищевод Баррета (если не наблюдается прогрессивного снижения массы тела)

Нарушения подвижности

Психологические расстройства / Стигматизация

Степень 0 (нет), степень 1 (умеренной тяжести), степень 2 (тяжелое)

Другие осложнения*

"Степень тяжести заболеваний, приведенных в таблице, может уменьшаться при снижении веса. Помимо этого, снижение веса способно оказывать положительный эффект на: степень выраженности внутричерепной гипертензии / псевдотуморозных состояний; первичную профилактику рака у лиц с высоким риском; вторичную профилактику рака молочной железы; хроническую сердечную недостаточность; бесплодие, не связанное с синдромом поликистозных яичников; андрогенный дефицит / гипогона-дизм; сексуальную функцию, связанную с механическим аспектом полового акта; эректильную дисфункцию; боль в спине; венозный застой и отек нижних конечностей; тромбофлебит; тромбоз глубоких вен; язвенную болезнь желудка; риск матери / плода при беременности; улучшение риска операции и анестезии; хронические заболевания легких, включая астму; подагру; хронические заболевания почек / нефропротекцию; низкое качество жизни.

Group for the Study of Insulin Resistance; NCEP-ATPIII-National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III; AACE-American Association of Clinical Endocrinologists; IDF - International Diabetes Federation; Международного института метаболического синдрома, «Рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома ВНОК», согласованное определение IDF (Международной диабетической федерации), NHLBI (Национального института сердца, легких и крови), ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), IAS (Международного общества атеросклероза) и IASO (Международной ассоциации по изучению ожире-ния)2009 года) альтернативных определений и критериев диагностики метаболического синдрома. Также отсутствуют какие-либо прогностические данные, касающиеся преимуществ различных критериев постановки диагноза метаболического синдрома.

В связи с этим, становится очевидным, что во врачебном сообществе отсутствуют единые критерии для кластера симптомов, ассоциируемых с метаболическим синдромом. При этом сильное влияние на критерии его диагностики оказывают этнические особенности.

Все критерии диагностики метаболического синдрома предполагают наличие трех его компонентов. Фактически речь идет о различных вариантах сочетания ожирения, повышенного АД, повышения уровня ЛПНП, триглицеридов, снижения ЛПВП, нарушений углеводного обмена.

В настоящее время оспаривается мнение о том, что метаболический синдром является полезной клинической концепцией, поскольку убедительно не доказано, что он что-то добавляет к прогностической силе своих отдельных факторов . Однако наличие метаболического синдрома в ряде рекомендаций считается фактором, повышающим суммарных риск (АГ), поэтому целесообразно определить его критерии для РФ. В настоящее время нет оснований рекомендовать выставлять «метаболический синдром» в качестве самостоятельного диагноза. В диагнозе целесообразно формулировать наличие тех компонентов, которые характеризуют конкретную нозологию-АГ, дислипиде-мия, абдоминальное ожирение. При этом ожирение по МКБ Х является диагнозом хронического заболевания, для предупреждения осложнений которого необходимо лечить, прежде всего, само ожирение.

Разработка новых национальных клинических рекомендаций «Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний» предполагает участие в этом процессе самого широкого круга врачей и специалистов различных специальностей, поэтому рабочая группа будет признательна за любые конструктивные предложения, замечания и возражения по предложенной концепции, которые могут быть направлены по адресу [email protected] и будут учтены при дальнейшей работе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бондаренко И. З. и др. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации // Ожирение и метаболизм. - 2011. - № 3.

3. Мировая статистика здравоохранения, 2013 г - Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 81965/7/9789244564585_rus.pdf?ua=1

4. Мычка В. Б., Жернакова Ю. В., Чазова И. Е. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Доктор. ру. - 2010. - № 3. - С. 15-18.

5. Alberti K., et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity // Circulation. - 2009. - Vol. 120, № 16. - Р. 1640-1645.

6. Alberti K., Zimmet P., Shaw J. Metabolic syndrome-a new world-wide definition. A consensus statement from the international diabetes federation // Diabetic medicine. - 2006. - Vol. 23, № 5. - Р. 469-480.

7. AlDaghri N. M., et al. Visceral adiposity index is highly associated with adiponectin values and glycaemic disturbances // European journal of clinical investigation. - 2013. - Vol. 43, № 2. - Р. 183-189.

8. Amato M. C., et al. Cut-off points of the visceral adiposity index (VAI) identifying a visceral adipose dysfunction associated with cardiometabolic risk in a Caucasian Sicilian population // Lipids Health Dis. - 2011. - Vol. 10, № 183. - Р. 1-8.

9. Apovian C. M, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine society clinical practice guideline // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015.

10. Benetos A., Thomas F., Pannier B., Bean K., Jego B., Guize L. All-cause and cardiovascular mortality using the different definitions of metabolic syndrome // Am J Cardiol. - 2008. - Vol. 102. - Р. 188-191.

11. Fried M. et al. International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders-European Chapter (IFSO-EC); European Association for the Study of Obesity (EASO); European Association for the Study of Obesity Obesity Management Task Force (EASO OMTF). Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery // Obes Surg. - 2014. - Vol. 24, №. 1. - Р. 42-55.

12. Gallagher E. J., LeRoith D., Karnieli E. The metabolic syndrome-from insulin resistance to obesity and diabetes //Medical Clinics of North America. - 2011. - Vol. 95, № 5. - Р. 855-873.

13. Garvey W., et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on the 2014 Advanced Framework for a New Diagnosis of Obesity as a Chronic Disease // Endocrine Practice. - 2014.

14. Grundy S. M., et al. Definition of metabolic syndrome report of the National Heart, Lung, and Blood Institute / American Heart Association Conference on scientific issues related to definition // Circulation. - 2004. - Vol. 109, № 3. - Р. 433-438.

15. Guo F., Garvey W. T. Development of a Weighted Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) System for the Prediction of Future Diabetes // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2015. - Vol. 100, № 10. - Р 3871-3877.

16. Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease staging system applicable to obesity //Obesity. - 2014. - Vol. 22, № 1. - Р. 110-118.

17. Jakicic J. M, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. - 2013.

18. Jensen M. D., et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society // Journal of the American College of Cardiology. - 2014. - Vol. 63, № 25. - Р. 2985-3023.

19. Junien C., Nathanielsz P. Report on the IASO Stock Conference 2006: early and lifelong environmental epigenomic programming of metabolic syndrome, obesity and type II diabetes // Obesity Reviews. - 2007. - Vol. 8, №. 6. - Р. 487-502.

20. Kassi E., et al. Metabolic syndrome: definitions and controversies //BMC medicine. - 2011. - Vol. 9, № 1. - Р. 48.

21. Lorenzo C., et al. The National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III, International Diabetes Federation, and World Health Organization definitions of the metabolic syndrome as predictors of incident cardiovascular disease and diabetes // Diabetes care. - 2007. - Vol. 30, № 1. - Р. 8-13.

22. Mohammadreza B., et al. Prognostic significance of the complex «Visceral Adiposity Index» vs. simple anthropometric measures: Tehran lipid and glucose study // Cardiovasc Diabetol. - 2012. - Vol. 11. - Р. 20.

23. Nilsson P. M., Engstrom G., Hedblad B. The metabolic syndrome and incidence of cardiovascular disease in nondiabetic subjects: a population-based study comparing three different definitions // Diabet Med. - 2007. - Vol. 24. - Р. 464-472.

24. O"Neill S., O"Driscoll L. Metabolic syndrome: a closer look at the growing epidemic and its associated pathologies // Obesity reviews. - 2015. - Vol. 16, № 1. - Р 1-12.

25. Physical Activity Guidelines Advisory Committee et al. Physical activity guidelines for Americans. Washington, DC: US Department of Health and Human Services. - 2008. - Р. 15-34.

26. Prasad H., et al. Metabolic syndrome: definition and therapeutic implications //Postgraduate medicine. - 2012. - Vol. 124, № 1. - Р. 21-30.

27. Rahavi E., et al. Updating the Dietary Guidelines for Americans: Status and Looking Ahead // Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. - 2015. - Vol. 115, № 2. - Р. 180-182.

28. Seger J. C., et al. American Society of Bariatric Physicians Obesity Algorithm: Adult Adiposity Evaluation and Treatment. - 2013.

29. Seger J. C., et al. Obesity algorithm, presented by the American Society of Bariatric Physicians. - 2014.

30. Stegenga H., et al. Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance // BMJ. - 2014. - Vol. 349. - Р g6608.

31. Stenholm S., et al. Sarcopenic obesity-definition, etiology and consequences // Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. - 2008. - Vol. 11, № 6. - Р 693.

32. Yang F., et al. Visceral adiposity index may be a surrogate marker for the assessment of the effects of obesity on arterial stiffness. - 2014.

33. Yumuk V., et al. An EASO position statement on multidisciplinary obesity management in adults // Obesity facts. - 2014. - Vol. 7, № 2. - Р. 96-101.

Контактная информация

Недогода Сергей Владимирович - д. м. н.,

профессор, зав. кафедрой терапии и эндокринологии ФУВ, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: [email protected]

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Ожирение неуточненное (E66.9)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден
протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года

Определение:
Ожирение - хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме .
Ожирение - комплексное мультифакториальное заболевание, которое развивается вследствие действия генетических факторов и факторов внешней среды.

Название протокола: Ожирение

Код протокола:

Код(-ы) по МКБ-10:
Е66.0 - Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
Е66.1 - Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
Е66.2 - Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (синдром Пиквика)
Е66.8 - Другие формы ожирения. Болезненное ожирение
Е66.9 - Ожирение неуточненное
Е67.0 - Другие виды избыточности питания

Дата разработки протокола : апрель 2012 года.

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны
ИМТ - индекс массы тела
КВР - кардиоваскулярные риски
КТ - компьютерная томография
ЛВП - липопротеиды высокой плотности
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛНП - липопротеиды низкой плотности
МРТ - магнитно-резонансная томография
МТ - масса тела
ОТ - объем талии
ПЖК - подкожно-жировая клетчатка
СД - сахарный диабет
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФР - факторы риска
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ЩЖ - щитовидная железа
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, эндокринолог, гинеколог, кардиолог, ревматолог, травматолог-ортопед.

Классификация

Клиническая классификация:
Этиопатогенетическая:
1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):
- гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип)
- андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип)
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:
- с установленным генетическим дефектом
- церебральное (опухоли головного мозга, диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания, на фоне психических заболеваний)
- эндокринное (гипотиреоидное, гипоовариальное, заболевания гипоталамо - гипофизарной системы, заболевания надпочечников)
- ятрогенное (обусловленной приемом ряда ЛС)

По характеру течения:
- стабильное
- прогрессирующее
- резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела)

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997):

			Риск сопутствующих заболеваний
Степень ожирения	ИМТ кг/м2		ОТ (жен) 80-88 см ОТ (муж) 94-102 см	ОТ (жен) ³88 см ОТ (муж) ³102 см
Избыточная масса тела	25,0-29,9		Повышенный	высокий
Среднее	30,0-34,9	Ожирение I степени	Высокий	Очень высокий
умеренное	35,0-39,9	Ожирение II степени	Очень высокий	Очень высокий
Крайнее	³ 40	Ожирение III степени	Крайне высокий	Крайне высокий

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Всем больным проводят биохимическое исследование крови: общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста. Проводят УЗИ органов брюшной полости, по показаниям - полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Первичный прием пациента. Основная жалоба - избыточная масса тела. Другие жалобы: повышение АД, одышка при физической нагрузке, храп во сне, повышенное потоотделение, нарушения менструального цикла - у женщин, снижение потенции у мужчин - обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями. Оценка массы тела, направление к специалисту, решение вопроса о дальнейшей тактике ведения.
Анамнез: изменения массы тела за последние 2 года, прием медикаментов (данная информация необходима для ранней диагностики избыточной массы тела, подбора адекватной тактики лечения). При длительно существующем избытке массы тела, неэффективности диетических мероприятий - решение вопроса о медикаментозной и хирургической помощи.

Физикальное обследование:
Измерение веса, с учетом одежды и обуви, измерение роста, расчет ИМТ, измерение ОТ. При ИМТ ³ 25 кг/м2 оценка динамики массы тела: максимальную/ минимальную массу тела после 18 лет. Пищевые привычки, физическая активность, прием медикаментов (помощь в оценке этиологического фактора).
Оценка ОТ: у женщин ³80-88 см, у мужчин ³94-102 см (относительно национальных нормативов). Измерение ОТ необходимо проводить и при ИМТ 18,5-25 кг/м2, т.к. избыточное отложение жира в области живота повышает КВР и при нормальной массе тела. При ИМТ³35 кг/м2 - измерение ОТ нецелесообразно.
ИМТ³30 кг/м2 или ИМТ³25 кг/м2, но ОТ ³ 80 см у женщин, ОТ ³94 см у мужчин и наличие ³ 2 ФР. Для данной категории пациентов снижение массы тела - залог поддержания здоровья. На данном этапе необходимо выявить приоритеты для данного пациента - что является первоочередным в лечении, например, отказ от курения для определенных пациентов важнее, чем немедленное снижение массы тела. Оценка психологического состояния пациента, его мотивации и желание снизить вес.

Лабораторные исследования:
Наследственность, оценка риска развития СД 2 типа и ССЗ, что в дальнейшем будет отражаться в истории болезни. Всем больным проводят биохимическое исследование крови: общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста, исследование уровня инсулина, С-пептида. Проводят УЗИ органов брюшной полости, по показаниям - полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза

Инструментальные исследования:
1. МРТ головного мозга (турецкое седло) при подозрении на патологию гипоталамо-гипофизарной системы
2. ЭГДС при наличии жалоб пациента
3. ЭКГ и ЭхоКГ
4. УЗИ органов брюшной полости

Показания для консультации специалистов:
1. Кардиолог
2. Гастроэнтеролог
3. Гинеколог по показаниям
4. Андролог по показаниям

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения проводят гормональные исследования при наличии жалоб и клинических проявлений различных эндокринопатий.

Жалобы	Осмотр	Эндокринопатии	Методы диагностики
Общая слабость, вялость, сонливость, зябкость, отеки, снижение аппетита, запоры, нарушение половой функции, брадикардия	Гиперстеническое телосложение, одутловатость лица, отечный язык с отпечатками зубов, глухие тоны сердца	Первичный гипотиреоз	ТТГ, свТ4, УЗИ ЩЖ
Перераспледеление ПЖК (большой живот, худые руки ноги), покраснение лица, багровые стрии, повышение АД, головные боли, подавленное настроение	Андроидное распределение жира, матронизм, гиперпигментация естественных складок кожи, бордовые стрии, гнойничковые поражения кожи, стойкое повышение АД, нарушения углеводного обмена	Синдром гиперкортицизма	АКТГ, кортизол в крови, экскреция кортизола в суточной моче, малая/ большая проба с дексаметазоном, УЗИ (КТ/МРТ) надпочечников, МРТ или КТ гипофиза
Нарушения менструального цикла, аменорея, выделения из сосков у женщин, снижение потенции, либидо, бесплодие, гинекомастия	Галакторея	Синдром гиперпролактинемии	Пролактин, КТ/МРТ с контрастированием гипофиза, УЗИ яичников матки у женщин, предстательной железы у мужчин
Снижение потенции, либидо, бесплодие, увеличение грудных желез, снижение мышечной массы у мужчин	Евнухоидный тип телосложения, снижение тургора кожи, дряблость мышц, гинекомастия, недоразвитие наружных половых органов	Синдром гипогонадизма (первичный/вторичный)	Тестостерон, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ГСПП, УЗИ грудных желез, рентгенография черепа (боковая проекция), консультация андролога
Нарушения менструального цикла, аменорея, избыточный рост волос на теле у женщин	Андроидный тип телосложения, гирсутизм, вирилизация	Синдром гиперандрогении	ЛГ, ФСГ, ГСПГ, тестостерон, 17-ОП, УЗИ малого таза, надпочечников, консультация гинеколога

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения: снижение и стабилизация массы тела.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3-6 мес.) и стабилизации (6-12 мес.) массы тела. Совместная работа врача и пациента - залог успеха. На данном этапе необходимо выработать стратегию лечения: некоторые пациенты отказываются от снижения массы тела, для них методом выбора является предупреждение дальнейшего набора веса. Основными компонентами лечения являются: диета, физические нагрузки и поведенческая терапия.
1) Решение вопроса: В каком лечении нуждается пациент?
а) диетические рекомендации, физическая активность, поведенческая терапия
б) диета + медикаментозное лечение
в) диета + хирургическое лечение
2) Выяснить, насколько мотивирован пациент? Какой результат он хочет получить? Какие усилия готов приложить?
3) Подбор оптимальной диеты. Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение жира до 25-30% общей калорийности рациона. Изменения в питании вводят постепенно, учитывая пищевые привычки пациента (национальные особенности), рассчитывают суточную потребность в энергии (600 ккал дефицит/сут: 1000 - 1200ккал для женщин, 1000-1500 ккал для мужчин). При ощущении голода возможно + 100 ккал.
4) Совместный (врач + пациент) выбор режима аэробных физических нагрузок (вид, частота, интенсивность - подбираются индивидуально. Рекомендуемая норма 225-300 мин/неделю, что соответствует 45-60 мин 5 р/неделю).

Медикаментозное лечение:
При ИМТ ³ 30 кг/м2 и отсутствии сопутствующих заболеваний, а также при ИМТ ³ 28 кг/м2 и наличии ассоциированных с ожирением заболеваний, при неэффективности диеты, физических нагрузок и поведенческой терапии рекомендуется дополнительно медикаментозная терапия.
1) Орлистат 120 мг по 1 т. на каждый основной прием пищи не более 3 раз в день, продолжительность курса минимум 3 месяца (при снижении массы тела на 5 % от исходной). Доказана безопасность его применения в течение 4 лет.
2) Метформин эффективно снижает жировую массу тела по нескольким направлениям: препятствует всасыванию простых сахаридов из кишечника, снижает уровень «плохого» холестерина (ЛПНП), угнетает глюкогенез в печени и повышает утилизацию глюкозы непосредственно в тканях. Метформин (N,N-Диметилимиддикарбоимиддиамид) — изначально не предназначается для лечения ожирения у здоровых людей, метформин эффективен для лиц с диабетом типа 2. При правильном назначении метформин вызывает мало побочных эффектов (среди которых чаще возникают желудочно-кишечные расстройства) и связан с низким риском гипогликемии. У больных, страдающих сахарным диабетом второго типа препарат метформин (Глюкофаж) способен снизить вес
3) Аналоги глюкагоноподобного пептида (ГПП-1), который синтезируется кишечником в ответ на присутствие в нём пищи. Среди других производимых эффектов глюкагоноподобный пептид-1 задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У ряда тучных людей недостаточна выработка гормона ГПП-1, поэтому соблюдение диеты лишь увеличивает его недостаток.
Применение растительных препаратов не рекомендуется.
Оценка эффективности терапии на протяжении 6 месяцев - 1 года. На данном этапе необходим контроль дневника питания, коррекция и постоянный мониторинг психологического состояния пациента. Если за этот период не достигнуты целевые значения массы тела (10% снижения от исходной МТ), вернуться к 1 пункту, пересмотреть тактику лечения, продолжить контроль каждые 3-6 мес. При использовании медикаментозной терапии - оценка эффективности, наличие побочных эффектов, а также рассмотрение вопроса об отмене терапии. При достижении целевого уровня массы тела - повторная оценка факторов риска развития сопутствующих заболеваний. Мониторинг пациентов длительное время.

Другие виды лечения:

Хирургическое вмешательство:
При неэффективности медикаментозной терапии пациенту показано хирургическое вмешательство:
- эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов
- шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование)
- рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную гастропластику, бандажирование желудка)
- комбинированные вмешательства (билиопанкреатическое и желудочное шунтирование,)
После оперативного лечения пациенты нуждаются в заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан прием поливитаминов. Корригирующие операции - абдоминопластика, липосакция - возможны лишь после стабилизации массы тела.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- снижение и стабилизация массы тела
- контроль общего холестерина, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты 1 раз в 6 мес.

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Госпитализация плановая.
Для решения вопроса о тактике ведения пациентов с избыточной массой тела и ожирением необходим ряд диагностических мероприятий, которые можно провести на уровне поликлиники. На этапе первичного обращения пациента необходимо провести следующие мероприятия:
1. Рассчитать ИМТ (индекс массы тела)
2. Измерить ОТ (объем талии)
3. Оценить тяжесть сопутствующих заболеваний и риск развития ССЗ и СД 2 типа, ИМТ, ОТ.
4. Расчет кардиоваскулярного риска:
- курение
- АГ (степень, длительность, этиология)
- ЛНП
- ЛВП
- Глюкоза крови (венозная плазма)
- Семейный анамнез по ССЗ
- Дополнительный ФР - возраст мужчины 45 лет и более, женщины 55 лет и более (менопауза)
5. Обеспечить пациента литературой:
- как правильно выбирать продукты
- калорийность продуктов
- предпочтительные продукты для завтрака, обеда, ужина
- физическая активность
- изменение образа жизни (пищевое поведение)

Профилактика

Профилактические мероприятия:
На этапе лечения - регулярный контроль дневника питания, дневника физических нагрузок. Беседа с пациентом - оценка психоневрологического статуса.
Оценочный лист, в котором представлены данные на всем протяжении лечения: динамика ИМТ, динамика веса, дневники питания и физической активности, достигнутые цели (снижение массы тела на 7 % от исходной, уменьшение объема талии, снижение артериального давления, улучшение показателей липидного, углеводного обменов и т.д.).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. Список использованной литературы: 1. В мире науки, №12, 2007: - Москва, В мире науки, 2007 г.- 96 с. 2. Диабет. Диалог с эндокринологом: Татьяна Румянцева - Санкт-Петербург, Вектор, 2009 г.- 256 с. 3. Доказательная эндокринология: Под редакцией П. Камачо, Х. Гариба, Г. Сайзмора - Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.- 640 с. 4. Избранные лекции по эндокринологии: А. С. Аметов - Москва, Медицинское информационное агентство, 2009 г.- 496 с. 5. Лечение сердца и сосудов в пожилом возрасте: Д. П. Ильин - Санкт-Петербург, Вектор, 2009 г.- 160 с. 6. Ожирение и нарушения липидного обмена: Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ла - Москва, Рид Элсивер, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 264 с. 7. Ожирение и репродуктивная система женщины: - Москва, Н-Л, 2010 г.- 68 с. 8. Ожирение: Под редакцией А. Ю. Барановского, Н. В. Ворохобиной - Москва, Диалект, 2007 г.- 240 с. 9. Ожирение: Под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко - Санкт-Петербург, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 456 с. 10. Сахарный диабет и ожирение. Профилактика и лечение растениями: Н. И. Мазнев - Москва, АСС-Центр, 2005 г.- 160 с.

Информация

Список разработчиков протокола:
1. Даньярова Л.Б. - руководитель отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог высшей категории, к.м.н.
2. Курамысова А.С. - младший научный сотрудник отдела эндокринологии НИИ кардиологии и внутренних болезней, врач-эндокринолог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Ердесова К.Е. - доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры КазНМУ.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Избыточный вес и ожирение - результат формирования аномальных или чрезмерных жировых отложений, которые могут наносить вред здоровью.

Индекс массы тела (ИМТ) - простое отношение массы тела к росту, часто использующееся для диагностики ожирения и избыточного веса у взрослых. Индекс рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2).

Взрослые

Согласно ВОЗ диагноз «избыточный вес» или «ожирение» у взрослых ставится в следующих случаях:

ИМТ больше или равен 25 — избыточный вес;
ИМТ больше или равен 30 — ожирение.

ИМТ является наиболее удобной мерой оценки уровня ожирения и избыточного веса в популяции, поскольку он одинаков для обоих полов и для всех возрастных категорий взрослых. Однако ИМТ следует считать приблизительным критерием, т.к. у разных людей он может соответствовать разной степени полноты.

У детей при определении избыточного веса и ожирения следует учитывать возраст.

Дети в возрасте до 5 лет

У детей в возрасте до 5 лет избыточный вес и ожирение определяются следующим образом:

избыточный вес — если соотношение «масса тела/рост» превышает медианное значение, указанное в Стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на два стандартных отклонения;
ожирение — если соотношение «масса тела/рост» превышает медианное значение, указанное в Стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на три стандартных отклонения;

Графики и таблицы: Стандартные показатели ВОЗ физического развития детей до 5 лет - на английском языке

Дети в возрасте от 5 до 19 лет

У детей в возрасте от 5 до 19 лет избыточный вес и ожирение определяются следующим образом:

избыточный вес — если соотношение «ИМТ/возраст» превышает медианное значение, указанное в Стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на одно стандартное отклонение;
ожирение — если соотношение «ИМТ/возраст» превышает медианное значение, указанное в Стандартных показателях физического развития детей (ВОЗ), более чем на два стандартных отклонения;

Графики и таблицы: Стандартные показатели ВОЗ физического развития детей и подростков в возрасте 5-19 лет - на английском языке

Факты об избыточном весе и ожирении

Ниже приводятся некоторые недавние глобальные оценки ВОЗ:

В 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых старше 18 лет имели избыточный вес. Из них свыше 650 миллионов страдали ожирением.
По данным 2016 года 39% взрослых старше 18 лет (39% мужчин и 40% женщин) имели избыточный вес.
В 2016 году около 13% взрослого населения планеты (11% мужчин и 15% женщин) страдали ожирением.
С 1975 по 2016 год число людей, страдающих ожирением, во всем мире выросло более чем втрое.

По оценкам, в 2016 году около 41 миллиона детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес или ожирение. Избыточный вес и ожирение, ранее считавшиеся характерными для стран с высоким уровнем дохода, теперь становятся все более распространенными в странах с низким и среднем уровнем дохода, особенно в городах. В Африке с 2000 г. число детей в возрасте до 5 лет, страдающих ожирением, выросло почти на 50%. В 2016 году почти половина детей в возрасте до 5 лет с избыточным весом или ожирением проживала в Азии.

В 2016 г. 340 миллионов детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет страдали избыточным весом или ожирением.

Распространенность избыточного веса и ожирения среди детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет резко возросла с всего лишь 4% в 1975 г. до немногим более 18% в 2016 году. Этот рост в равной степени распределен среди детей и подростков обоих полов: в 2016 г. избыточным весом страдали 18% девочек и 19% мальчиков.

В 1975 г. ожирением страдало чуть менее 1% детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет, а в 2016 г. их число достигло 124 миллионов (6% девочек и 8% мальчиков).

В целом, в мире от последствий избыточного веса и ожирения умирает больше людей, чем от последствий аномально низкой массы тела. Число людей с ожирением превышает число людей с пониженной массой тела; такое положение дел наблюдается во всех регионах, кроме некоторых районов Африки к югу от Сахары и Азии.

Что вызывает избыточный вес и ожирение?

Основная причина ожирения и избыточного веса — энергетический дисбаланс, при котором калорийность рациона превышает энергетические потребности организма. Во всем мире отмечаются следующие тенденции:

рост потребления продуктов с высокой энергетической плотностью и высоким содержанием жира;
снижение физической активности в связи со все более сидячим характером многих видов деятельности, изменениями в способах передвижения и возрастающей урбанизацией.

Изменения в рационе и физической активности часто становятся следствием экологических и социальных изменений в результате процесса развития, который не сопровождается соответствующей стимулирующей политикой в таких секторах как здравоохранение, сельское хозяйство, транспорт, городское планирование, охрана окружающей среды, производство и сбыт продуктов питания, маркетинг и образование.

Каковы наиболее распространенные последствия избыточного веса и ожирения для здоровья?

Повышенный ИМТ является одним из основных факторов риска таких неинфекционных заболеваний, как:

сердечно-сосудистые заболевания (главным образом, болезни сердца и инсульт), которые в 2012 году были главной причиной смерти;
диабет;
нарушения опорно-двигательной системы (в особенности остеоартрит — крайне инвалидизирующее дегенеративное заболевание суставов);
некоторые онкологические заболевания (в т. ч. рак эндометрия, молочной железы, яичника, предстательной железы, печени, желчного пузыря, почки и толстой кишки).

Риск этих неинфекционных заболеваний возрастает по мере увеличения ИМТ.

Детское ожирение повышает вероятность ожирения, преждевременной смерти и инвалидности во взрослом возрасте. Помимо повышенного риска в будущем, страдающие ожирением дети также испытывают одышку, подвержены повышенному риску переломов, склонны к гипертонии, раннему проявлению признаков сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности и могут испытывать психологические проблемы.

Проблема двойного бремени болезней

Многие страны с низким и средним уровнем дохода в последнее время сталкиваются с так называемым «двойным бременем болезней».

В то время, как они продолжают решать проблемы, связанные с инфекционными болезнями и неполноценным питанием, параллельно они сталкиваются с быстрым ростом распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний, таких как ожирение и избыточный вес, особенно в городах.
Нередко проблема неполноценного питания сосуществует с проблемой ожирения в одной и той же стране, одном и том же местном сообществе, одной и той же семье.

В странах с низким и средним уровнем дохода дети в большей степени подвержены опасности неадекватного питания в период внутриутробного развития, в младенчестве и в раннем детстве. При этом, дети в этих странах питаются продуктами с повышенным содержанием жиров, сахаров и соли, с высокой энергетической плотностью и низким содержанием микронутриентов. Такое питание, как правило, дешевле, но имеет более низкую пищевую ценность. В сочетании с невысоким уровнем физической активности это приводит к резкому росту распространенности детского ожирения, а проблема неполноценного питания остается нерешенной.

Как можно уменьшить масштаб проблемы избыточного веса и ожирения?

Избыточный вес и ожирение, равно как и связанные с ними неинфекционные заболевания, в значительной мере предотвратимы. Стимулирующие условия и поддержка на уровне местных сообществ играют важнейшую роль в принятии людьми решения о переходе на более здоровый рацион и регулярную физическую активность как о наиболее приемлемом выборе (то есть, доступном по цене и практически осуществимом), что будет способствовать профилактике избыточного веса и ожирения.

На индивидуальном уровне каждый может:

ограничить калорийность своего рациона за счет снижения количества потребляемых жиров и сахаров;
увеличить потребление фруктов и овощей, а также зернобобовых, цельных злаков и орехов;
вести регулярную физическую активность (60 минут в день для детей и 150 минут в неделю для взрослых).

Формирование ответственного отношения к здоровью даст полную отдачу только в том случае, если людям будет обеспечена возможность вести здоровый образ жизни. Поэтому на уровне общества в целом важно оказывать людям поддержку в соблюдении вышеизложенных рекомендаций путем постоянного осуществления политических мер, основанных на фактических и демографических данных и направленных на то, чтобы регулярная физическая активность и здоровое питание были экономически доступными и практически осуществимыми для всех, особенно для беднейших слоев населения. Примером таких мер является введение налога на искусственно подслащенные напитки.

Пищевая промышленность может во многом способствовать переходу к здоровому питанию:

снижая содержание жира, сахара и соли в переработанных пищевых продуктах;
обеспечивая наличие в продаже здоровых и питательных продуктов по цене, доступной для всех потребителей;
ограничивая рекламу продуктов с высоким содержанием сахаров, соли и жиров, особенно продуктов питания, ориентированных на детей и подростков;
обеспечивая наличие на рынке здоровых продуктов питания и способствуя регулярной физической активности на рабочем месте.

Деятельность ВОЗ

В принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2004 году "Глобальной стратегии ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью" изложен перечень необходимых мер по поддержке здорового питания и регулярной физической активности. В стратегии содержится призыв ко всем заинтересованным сторонам предпринимать действия на глобальном, региональном и местном уровнях, в целях улучшения режима питания и повышения уровня физической активности населения.

В Политической декларации, принятой в сентябре 2011 года на Совещании высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН о профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними, признается большое значение снижения распространенности нездорового питания и низкой физической активности. В декларации подтверждается приверженность дальнейшему осуществлению "Глобальной стратегии ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью", в том числе, при необходимости, путем осуществления политических мер и выполнения действий, направленных на пропаганду здорового питания и повышения уровня физической активности среди всего населения.

ВОЗ также разработала "Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013-2020 гг." в рамках выполнения обязательств, провозглашенных в Политической декларации ООН по неинфекционным заболеваниям (НИЗ), одобренной главами государств и правительств в сентябре 2011 года. Глобальный план действий будет способствовать прогрессу в достижении к 2025 году 9 глобальных целей в области неинфекционных заболеваний, включая сокращение на 25% преждевременной смертности от НИЗ и стабилизацию глобального числа случаев ожирения на уровне 2010 года.

Всемирная ассамблея здравоохранения приветствовала доклад Комиссии по ликвидации детского ожирения (2016 г.) и содержащихся в нем шести рекомендаций относительно борьбы с условиями, способствующими ожирению, и о критических периодах жизни, на которых следует вести борьбу с детским ожирением. В 2017 г. Всемирная ассамблея здравоохранения рассмотрела и приветствовала план осуществления рекомендаций Комиссии, подготовленный в качестве руководства для дальнейших действий на уровне стран.

📕 Национальные клинические рекомендации Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний Сокращённый вариант

Российское кардиологическое общество, Российское научное медицинское общество терапевтов, Антигипертензивная лига, Организация содействия развитию догоспитальной медицины «Амбулаторный Врач», Ассоциация клинических фармакологов

Введение
Эпидемиология ожирения
Определение и классификация
Факторы риска
Диагностика ожирения
Стратификация риска
Формулировка диагноза
Лечение ожирения:
1. Немедикаментозное лечение:

📕 Клинические рекомендации Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых (2016 год) Сокращённый вариант

Эта головная боль - самая частая, говорят, она преследовала последнюю царицу, возможно, страдания любимой супруги помешали императору адекватно оценить положение в государстве.

📕 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) Сокращённый вариант

📕 Остеохондроз позвоночника (Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России (АТОР) Сокращённый вариант

Что это, если такого заболевания не знают зарубежные клиницисты, а МКБ предлагает 18 укрупнённых нозологий? Пусть не обижаются апологеты заболевания, но на примере остеохондроза хорошо видно, что какая болезнь - такое и лечение.

📕 Вертебрально-базилярная недостаточность (Клиническое руководство Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации) Сокращённый вариант

У терапевта на каждом приёме таких больных не один-два, а почти все пожилые. Можно ли лечить хроников эффективно, если нет результативных препаратов, а самих лекарств - три десятка?

Острый холецистит и просто печеночная колика, чем отличаются и что надо делать, чего не стоит делать и когда лучше всего. Про всё это написано в КР, но очень длинно, мы убрали «водицу».

Ожирение / Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO). Глобальные практические рекомендации. 2009.

Ожирение

WGO Global Guideline Obesity

James Toouli (председатель) (Австралия)
Michael Fried (Швейцария)
Aamir Ghafoor Khan (Пакистан)
James Garisch (Южная Африка)
Richard Hunt (Канада)
Suleiman Fedail (Судан)
Davor Stimac (Хорватия)
Ton Lemair (Нидерланды)
Justus Krabshuis (Франция)

Elisabeth Mathus-Vliegen (Нидерланды)

Pedro Kaufmann (Уругвай)
Eve Roberts (Канада)
Gabriele Riccardi (Италия)

Ожирение: концепция
Картина по всему миру
Ожирение и риск заболевания
Оценка пациентов с ожирением
Лечение: подход к стилю жизни
Фармакотерапия
Другие варианты лечения
Лечение: хирургия
Лечение: схемы и сводное заключение
Каскады

1. Ожирение: концепция

Введение и сводное заключение

Ожирение все больше распространяется по всему миру во всех возрастных группах.
Ожирение – причина (и часто предшествующее состояние) различных хронических заболеваний.
Отсутствие ожирения может помочь человеку избежать развития различных хронических заболеваний; профилактика ожирения является лучшим методом, чем попытки его контролировать. Как общество, мы должны попытаться решить вопрос о профилактике ожирения у детей и взрослых.
Ожирение необходимо лечить для предотвращения развития сопутствующих состояний, а при их наличии разработать лучшие методы ведения пациента.
Нельзя игнорировать социальные и психологические аспекты ожирения, особенно в связи с профилактикой детского ожирения. Это также очень важно для взрослых пациентов с ожирением (вместе с необходимостью предотвращения дискриминации, стигматизации, насмешек и отсутствия силы воли).
Необходимо проведение исследований в области эпидемиологии, физиологических механизмов, контролирующих вес тела, патофизиологии ожирения. Лечебные тактики также могут привести к прогрессу в ведении пациентов с ожирением по всему миру.

Некоторые вопросы и ключевые моменты ведения пациентов

Ожирение представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения, как в развитых, так и в развивающихся странах. Оно часто бывает связано с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ожирение оказывает значительное влияние на бюджет здравоохранения страны и обладает побочными эффектами на ожидаемое качество жизни.

В то время как снижение веса (т.е. разрешение ожирения) является важной конечной точкой лечения, для индивидуального пациента более важны промежуточные цели, например, лечение сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность, уменьшение количества приступов апноэ ночью, снижение диастолического кровяного давления или повышение подвижности суставов. В большинстве случаев значительное уменьшение веса сочетается с избавлением или лучшим контролем над сопутствующими заболеваниями.

Каков результат изменения стиля жизни, диеты, хирургического лечения или их комбинации на длительный период? Как необходимо действовать в отношении культурных факторов?

Когда лечение может быть расценено как неэффективное и когда (при каком показателе индекса массы тела) должны применяться другие методы терапии? Нужно ли рассматривать возможность хирургического вмешательства у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) от 30 до 35? Большинство практических рекомендаций указывают, что нет необходимости в хирургическом лечении, если ИМТ 2 - пограничное значение для излишнего веса у взрослого человека, ИМТ в 30 кг/м 2 - пограничное значение для ожирения. Эти показатели ИМТ наиболее всего соответствуют для международного использования.

Границы ИМТ для детей и подростков должны учитывать их возраст, а также различия между мальчиками и девочками:

Определение Центров по Контролю и Профилактике Заболеваний США (CDC):

ИМТ ≥ 95 процентилей в данном возрасте = «повышенный вес»

ИМТ 85 - 95 процентилей в данном возрасте = «риск повышенного веса» Классификация Европейской Группы Детского Ожирения:

ИМТ ≥ 85 процентилей в данном возрасте = «повышенный вес»

ИМТ ≥ 95 процентилей в данном возрасте = «ожирение»

2. Картина по всему миру

Эпидемиология (табл. 1, рис. 1)

Таблица 1. Мировая эпидемиология, 2005 – 2015

Сообщение в Journal of the American Medical Association (JAMA) показывает, что в целом в 2003–2006 г.г.:

11,3% детей и подростков в возрасте 2–19 лет находятся на уровне 97-го и выше процентиля по шкале ИМТ для возрастных групп 2000 (выраженное ожирение)
16,3% находятся в 95-м процентиле и выше (ожирение)
31,9% находятся в 85-м процентиле и выше (излишний вес)
Распространенность меняется в зависимости от возрастных и этнических групп
Анализ тенденций повышения ИМТ в зависимости от возраста не выявил статистически значимых колебаний в течение четырех изученных периодов (1999–2000, 2001–2002, 2003–2004 и 2005–2006), ни для мальчиков, ни для девочек

Сегодня, средний ИМТ возрос и ожирение у пациентов стало более выраженным, поэтому кривая нормального распределения сместилась вправо

Данные ВОЗ показывают, что в 2005, примерно 1,6 миллиардов взрослых (в возрасте 15 лет и старше) имели излишний вес, а, по меньшей мере 400 миллионов взрослых людей страдали ожирением
По меньшей мере, 20 миллионов детей до 5 лет во всем мире имели повышенный вес в 2005 г.
Ожирение становится эпидемическим состоянием
В США ожирение среди взрослых людей увеличилось от 15,3% в 1995 г. до 23,9% в 2005 г.

Рис. 1. Показатели ИМТ по странам: процент взрослых с нормальным ИМТ

Проблема в развивающихся странах?

Ранее проблема ожирения рассматривалась только для стран с высокими доходами на душу населения. В настоящее время становится понятно, что в странах с низким и средним доходом в настоящее время распространенность ожирения критически растет, особенно среди городского населения (по данным ВОЗ).

В развивающихся странах распространенность хронических неинфекционных заболеваний (таких как артериальная гипертензия, диабет и сердечнососудистые заболевания) повышается гораздо стремительней, чем в индустриальном мире. Хотя проблема детской малнутриции далека от разрешения, новая пандемия ожирения и сопутствующих ему болезней бросает вызов таким организациям как ВОЗ.

Несмотря на то, что в настоящее время хорошо известно, что хронические заболевания представляют собой растущую проблему в странах с низким и средним доходом населения, существуют только ограниченные данные о заболеваемости в этих регионах, а развивающийся мир, в целом, был проигнорирован в стратегических схемах всемирного здравоохранения.

В недавно опубликованном систематическом обзоре наибольшее число случаев повышенного веса у детей было выявлено в Восточной Европе, на Ближнем Востоке. Наименьшие показатели были в Индии и Шри Ланке. Исследования в развивающихся странах показали значительную частоту метаболического синдрома у подростков. Развивающиеся страны столкнулись с проблемой возрастающей частоты детского ожирения и вновь выявляемых случаев метаболического синдрома у детей. В ближайшем будущем вероятно появление огромной социоэкономической проблемы и нагрузки на системы здравоохранения в беднейших странах. ВОЗ предупреждает, что в ближайшие 20 лет прогнозируемые цифры выявления новых случаев диабета могут вызвать расходы в размере сотен миллионов долларов.

Процесс глобализации может усиливать неравенство диетического развития между богатыми и бедными: в то время как группы населения с высоким доходом могут наслаждаться всем разнообразием более динамичного рынка сбыта, группы с низким доходом могут ощутить переход к диете низкого качества. Многие развивающиеся страны находятся в фазе «питательного перехода», что очевидно за счет быстрого роста числа ожирений и связанных с диетой хронических заболеваний по всему миру. Хотя развивающиеся страны все еще борются с недоеданием и нехваткой микроэлементов, потребление пищи, богатой жирами и сахарами в этих странах возрастает. Этот переход основан на процессах глобализации, которые меняют природу сельскохозяйственной и пищевой систем, а также качество, тип, стоимость и привлекательность продуктов, доступных для потребления. Интеграция всемирного рынка влияет на специфические диетические схемы, особенно в странах со средним доходом, что приводит к:

Большему потреблению растительного масла, что стало возможным с изменением сельскохозяйственного производства и торговой политике
Большему потреблению пищи, прошедшей значительную предварительную обработку, что связано с политикой прямого иностранного капиталовложения и со состоянием всемирного пищевого рынка.

Некоторые структурные причины ожирения и связанных с диетой хронических заболеваний по всему миру могут быть связаны с глобальной политикой в сферах питания и здравоохранения – особенно среди групп с низким социоэкономическим статусом.

В соответствии с заявлением ВОЗ, многие страны с низким и средним доходом на душу населения в настоящее время столкнулись с «двойной нагрузкой» заболеваний:

Несмотря на продолжающуюся борьбу с инфекционными болезнями и недоеданием, они в то же самое время вынуждены бороться с быстрым ростом факторов риска развития хронических заболеваний, таких как ожирение и повышенный вес.
Проблемы недоедания и ожирения сейчас могут сосуществовать в одной и той же стране, одном и том же сообществе, и даже в одной и той же семье.
Эта двойная нагрузка вызвана неадекватным питанием в пренатальном периоде, младенчестве и раннем детстве, вслед за чем начинается потребление высокоэнергетической диеты с большим содержанием жиров, недостатком микроэлементов а также сопровождается недостатком физической активности.

3. Ожирение и риск развития заболевания

Метаболический синдром (табл. 2, 3)

Ожирение играет центральную роль при метаболическом синдроме. Особенно в популяциях, состоящих из представителей небелых рас, где генетическая предрасположенность или отрицательные эффекты раннего периода жизни могут влиять на развитие инсулинорезистентности и неправильного распределения жиров в организме, что часто наблюдается при метаболическом синдроме и связанных с ним сопутствующих заболеваниях.

Метаболический синдром – это частое патофизиологическое состояние, приводящее к развитию многих хронических заболеваний.
Его наличие предполагает повышенный риск развития диабета и сердечнососудистых болезней.
Частота метаболического синдрома быстро растет одновременно с увеличением детского ожирения и сидячим образом жизни во всем мире.
Метаболический синдром часто встречается во всех взрослых популяциях. Была высказана теория об этнической предрасположенности к нему у жителей Азии.
Метаболический синдром может быть диагностирован уже в детстве, и широко распространен среди этой популяции в Западных странах

Таблица 2. Признаки метаболического синдрома

Гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе
Сахарный диабет 2 типа
Повышение артериального давления
Атерогенный фенотип липопротеинов
Протромботические состояния
Повышенный риск атеросклеротической сердечнососудистой болезни

Таблица 3. Биологические функции и последствия для здоровья

Ожирение у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Краткое описание

Ожирение – хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Это комплексное мультифакториальное заболевание, которое развивается вследствие действия генетических факторов и факторов внешней среды.
В клинической практике тучность оценивают при помощи индекса массы тела (ИМТ). ИМТ высчитывают путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах. В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей ИМТ для взрослого населения:
до 19 кг/м 2 – дефицит веса;
19-24,9 кг/м 2 - нормальный вес;
25-29,9 кг/м 2 - избыточный вес;
30 кг/м 2 и выше - ожирение.
Риск смертности значимо увеличивается при ИМТ>30. При ИМТ>40 наблюдается выраженный негативный эффект ожирения на состояние здоровья и риск смертности . (А) Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует термин «морбидное ожирение» применительно к пациентам с ИМТ>40 . Согласно определению Национального института здравоохранения США (NIH), морбидным считается ожирение при ИМТ≥35 и наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением, и ожирение при ИМТ>40 вне зависимости от наличия осложнений .

Код(ы) по МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, кардиологи, гастроэнтерологи, гепатологи, гинекологи, ревматологи, хирурги, невропатологи.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

1. По этиологии и патогенезу:
Первичное ожирение (алиментарно-конституциональное или экзогенно- конституциональное) (в 95% случаев):
· гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
· андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
· с отдельными компонентами метаболического синдрома;
· с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
· с выраженными нарушениями пищевого поведения;
· с синдромом ночной еды;
· с сезонными аффективными колебаниями;
· с гиперфагической реакцией на стресс;
· с синдромом Пиквика;
· с вторичным поликистозом яичников;
· с синдромом апноэ во сне;
· при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

2. Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):
С установленным генетическим дефектом:
· в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
· генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.
Церебральное:
· (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха);
· опухоли головного мозга, других церебральных структур;
· диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
· гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
· на фоне психических заболеваний.
Эндокринное:
· гипотироидное;
· гипоовариальное;
· при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
· при заболеваниях надпочечников.

3.Классификация ожирения по течению заболевания:
· стабильное;
· прогрессирующее;
· резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

4. Классификация ожирения по индексу массы тела .
Степени ожирения по ИМТ:
Европейцы:
· ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9;
· ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9;
· ожирение III степени: ИМТ от 40 и выше.
Азиаты:
· ожирение I степени: ИМТ от 25 до 28,94;
· ожирение II степени: ИМТ от 29 до 32,9;
· ожирение III степени: ИМТ от 33 и выше.
Ожирение III степени также называют патологическим, или ожирением крайней степени. Это название является клинически подтверждённым, ибо у пациентов, страдающих патологическим ожирением, риск ранней смерти увеличен в 2 раза по сравнению с теми, чей ИМТ равен показателям, соответствующим I степени ожирения (по данным европейских исследований).

Классификация с оценкой степени риска сопутствующих заболеваний

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
ИМТ является простым, надежным скрининговым критерием для оценки нормального, избыточного веса тела и ожирения.
Алгоритм диагностики ожирения, который включает в себя два компонента:
1) оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления лиц с повышенным количеством жировой ткани;
2) наличие и тяжесть осложнений, связанных с ожирением.

Жалобы:
· избыточная масса тела;
· повышение АД;
· одышка при физической нагрузке;
· храп во сне;
· повышенное потоотделение;
· нарушения менструального цикла – у женщин, снижение потенции у мужчин – обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.

Анамнез:
· изменения массы тела за последние 2 года;
· пищевые привычки, физическая активность;
· прием лекарственных средств (данная информация необходима для ранней диагностики избыточной массы тела, подбора адекватной тактики лечения): кортикостероиды, антипсихотические препараты, антидепрессанты, оральные контрацептивы, сахаропонижающие препараты);
· ранние заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда или внезапная смерть отца или других родственников первой линии мужского пола ≤ 55 лет, или матери или других родственниц первой линии женского пола ≤ 65 лет);
· выявить и оценить влияние заболеваний, связанных с ожирением (диабет, гипертензия, дислипидемия, кардиоваскулярная, респираторная и суставная патология, неалкогольное жировое заболевание печени, расстройства сна и др.).

Физикальное обследование:
На этапе первичного обращения пациента необходимо провести следующие мероприятия:
· рассчитать ИМТ (индекс массы тела);
· измерить ОТ (объем талии);
· осмотреть на предмет наличия папиллярно-пигментной дистрофии кожи (acanthosis nigricans) как признака инсулинорезистентности;
· оценить тяжесть сопутствующих заболеваний и риск развития ССЗ и СД 2 типа:
а) оценка ИМТ;
б) оценка ОТ;
в) расчет кардиоваскулярного риска:
− курение;
− АГ (степень, длительность, этиология);
− ЛПНП;
− ЛПВП;
− глюкоза крови (венозная плазма);
− мочевая кислота, креатинин;
− семейный анамнез по ССЗ;
− дополнительный фактор риска - возраст мужчины 45 лет и более, женщины 55 лет и более (менопауза).
Оценка ОТ: у женщин ³80-88 см, у мужчин ³94-102 см (относительно национальных нормативов). Измерение ОТ необходимо проводить и при ИМТ 18,5-25 кг/м², т.к. избыточное отложение жира в области живота повышает кардиоваскулярный риск (КВР) и при нормальной массе тела. При ИМТ³35 кг/м² – измерение ОТ нецелесообразно.
ИМТ³30 кг/м² или ИМТ³25 кг/м², но ОТ³80 см у женщин, ОТ³94 см у мужчин и наличие ³ 2 ФР. Для данной категории пациентов снижение массы тела – залог поддержания здоровья. На данном этапе необходимо выявить приоритеты для данного пациента – что является первоочередным в лечении, например, отказ от курения для определенных пациентов важнее, чем немедленное снижение массы тела. Оценка психологического состояния пациента, его мотивации и желание снизить вес.

Лабораторные исследования:
· биохимическое исследование крови: общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты.
· глюкозотолернтный тест: при повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда);
· Допплер - эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда;
· Холтеровское мониторирование ЭКГ (выявление клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз);
· При подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения;
· пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография;
· МРТ головного мозга (турецкое седло) – при подозрении на патологию гипоталамо-гипофизарной системы;
· ЭГДС: по показаниям;
· УЗИ органов брюшной полости: по показаниям;
· УЗИ щитовидной железы: по показаниям.

Показания для консультаций специалистов:

Ожирение у детей: клиническая картина болезни и рекомендации по лечению

Врачи диагностируют ожирение у детей достаточно часто, что вызывает у них тревогу.

Если раньше заболеванию подвергались те, у кого имеется генетическая склонность, то теперь и у стройных родителей часто бывают тучные дети. Это связано с гиподинамией, увлечением фастфудом, пищей, содержащей трансжиры.

Из нашей статьи вы узнаете, что делать, если у ребенка от 1 до 10 лет и старше диагностировали ожирение, какие методы лечения болезни применяют у детей и подростков, можно ли при этом использовать диеты, а также какие клинические рекомендации по правильному питанию и образу жизни дают врачи.

Причины, симптомы

Если вес ребенка превышает норму для его возраста на 10%, значит, он страдает ожирением.

Его причины:

Переедание.

Травмы черепа, гемобластоз, опухоль гипоталамуса.

Несоблюдение режима дня.

Длительное лечение антидепрессантами, глюкокортикоидами.

Генетические и хромосомные аномалии.

Клиническая картина зависит от возраста.

У дошкольников появляются такие симптомы:

Лишний вес.

Серьезные аллергические реакции.

У младших школьников при обследовании выявляют:

Избыточную массу тела.

Деформацию фигуры, связанную с возникновением жировых складок в области плечей, рук, живота, ягодиц, бедер.

Подростки жалуются на:

Быструю утомляемость.

Депрессию, подавленное состояние.

Ноющие боли в суставах.

Нарушения менструального цикла (у девушек).

Медики выделяют 4 степени ожирения у детей. При превышении нормы на 10-30% диагностируют I степень, когда масса тела выше нормы на 30-50% - II степень, на 50-100% - III степень, более чем на 100% - IV степень.

Методы диагностики

При первых же признаках патологии необходимо отвести ребенка к эндокринологу. Он соберет анамнез.

Ему потребуется следующая информация:

Вес пациента при рождении.

Возраст, в котором больной начал набирать вес.

Наличие болезней сердца и сосудов, диабета второго типа.

Рост, масса тела родителей.

Вес, рост больного.

Индекс массы тела.

Эндокринолог направит пациента в лабораторию, чтобы получить результаты:

биохимического анализа крови;

глюкозотолерантного теста для выявления инсулинорезистентности;

анализов лептина, кортизола, тиреоидных и других гормонов.

К инструментальным исследованиям относят:

МРТ головного мозга;

Еще понадобится определение кариотипа и поиск генных мутаций . Эти молекулярно-генетические исследования помогут эндокринологу определить причину заболевания.

Больному необходимы консультации узких специалистов:

генетика;

При выявлении ожирения у детей отдельно врачи проводят анкетирование родителей , чтобы оценить сбалансированность рациона питания семьи.

В опросе - три основных раздела:

В первом перечислены продукты, содержащие большое количество твердых жиров. Родители должны подчеркнуть те, которые ребенок ест чаще 1 раза в неделю.

Во втором - продукты, содержащие минимум легкоусвояемых углеводов и жиров. Родители должны подчеркнуть те, что их чадо употребляет реже 1 раза в неделю.

В третьем необходимо указать, как часто он ест фастфуд.

Такая анкета способна заменить дневник питания. Уже на первом приеме эндокринолог может понять, каковы погрешности в рационе конкретной семьи, как его корректировать. Как правило, полные дети едят много жирной пищи, но мало овощей и фруктов.

Как лечить в детском возрасте

Большую роль в лечении ожирения отводят физическим нагрузкам.

Занятия спортом в течение 1 часа и более каждый день.

Участие в играх, состязаниях.

Комплексы ЛФК для похудения.

Медикаментозное лечение из-за наличия возрастных противопоказаний детям проводят редко.

Пациенту могут назначить:

Орлистат - подходит для лечения детей с 12 лет, способствует всасыванию жиров в тонком кишечнике.

Метформин - рекомендуют пациентам с 10 лет, страдающим сахарным диабетом второго типа.

Если есть возможность, желательно отправить ребенка на санаторное лечение (санаторий для детей с ожирением).

Там используют специальные программы по снижению веса.

Врачи предлагают пациентам следующее:

Определение причин ожирения: психологических и физиологических.

Оценку рациона питания.

Оценку здоровья малыша на текущий период времени.

Выдачу заключения специалистов, конкретные рекомендации, позволяющие нормализовать вес.

Процедуры, направленные на снижение массы тела, наблюдение за пациентом на протяжении всего курса санаторного лечения.

Оценку динамики снижения веса.

Коррекцию физических нагрузок, рациона.

Улучшение микроклимата в семье.

Ожирение – проблема людей всего мира. Но вот методы борьбы с ожирением и рекомендации по приведению веса к нормальным показателям в разных странах различны. Все большую популярность приобретают способы оперативного устранения лишнего жира. Эффективно ли это? И что по этому поводу думают российские врачи?

На очередной конференции эндокринологов, где одной из основных тем была проблема ожирения, ученые составили список рекомендаций по устранению морбидного ожирения.

Ожирение морбидное – хроническое заболевание, при котором ИМТ более 40 единиц, при морбидном ожирении избыточный вес угрожает здоровью человека, поэтому некоторые ученые склонны снижать показатель индекса массы тела до 35 единиц, особенно если избыточная масса тела уже сопровождается некоторыми нарушениями в здоровье.

Осложнения в здоровье

Диабет 2-ого типа;
Повышенное давление;
Появление признаков камней в почках и желчных путях;
Гепатоз на фоне избыточного веса;
Варикоз, тромбоз;
Возможные нарушения в репродуктивных органах;
Нарушения в психике.

Группа российских учёных-эндокринологов и диетологов из разных городов составили рекомендации по лечению так называемого «морбидного» ожирения у взрослых.

Все врачи высказываются однозначно: морбидное ожирение может привести к ранней смерти, лечить его обязательно. Любой метод лечения должен быть направлен на снижение веса и устранение признаков сопутствующих заболеваний.

Питание

При ожирении наладить режим питания – это самое необходимое. Но, как правило, о диетах на первом этапе не может быть и речи. Больные не только не могут выдержать диету, но и не могут изменить свой рацион. Вкусовые пристрастия настолько сильны, что отказ от одного блюда привычного рациона приводит к головным болям, резким скачкам давления, сердечным приступам.

Поэтому первый этап – снижение калорийности без изменения рациона. Врачи рекомендуют снижение калорийности пищи на 500ккал. Такого режимаследует придерживаться не менее полугода. Обычно такое переносится сравнительно легко. Снижение веса при этом идет примерно на 700г в неделю. Этого достаточно человеку, чтобы поверить в себя. Примерно через полгода вес перестает снижаться, надо переходить к следующему этапу. Но форсировать события нельзя.

В течение полугода желательно посетить психолога или опытного диетолога. Врач заложит пациенту основы здорового питания . Человек должен понять, что некоторые продукты для здоровья очень вредны, а отказаться от них – не такая уж большая проблема. Если за полгода понятие правильного питания не сформируется, то дальнейшая работа с больным практически невозможна.

Диетическое питание

Это второй этап лечения. Причем пациент должен понять, что подобная диета не на день или месяц – это на всю жизнь. Подбирается диета строго индивидуально, общее лишь одно – диета должна быть низкожировой. Громадным стимулом для выполнения диетических рекомендаций является стойкое, пусть небольшое, снижение веса.

И все-таки бывают случаи, когда терапевтическое лечение и диетическое питание не помогают. В таких случаях врачи рекомендуют оперативное лечение.

Оперативное лечение

Возможно два вида оперативного лечения

Банжирование
Шунтирование

При банжировании желудок разделяется на две части мягким баллоном, диаметр промежуточного отверстия можно изменять. Обе части желудка в пищеварении участвуют, но пища в основном воздействует на рецепторы первого отдела.

При шунтировании второй участок полностью исключается из пищеварения. Существует несколько модификаций шунтирования.

Некоторые пациенты настаивают на операции, считая, что это поможет избавиться им от лишнего веса без проблем. Но, во-первых, некоторым людям оперативное вмешательство противопоказано. Во-вторых, сама по себе операция не поможет. Диету соблюдать обязательно!

Вот из-за того, что диета все равно необходима, многие не соглашаются и на операцию. То есть предпочитают свою болезнь игнорировать.

Есть ли выход?

Как говорят, из любой даже самой безвыходной ситуации выход всегда есть. И, как правило, он не один. Но при морбидном ожирении слишком многое зависит от больного. Нужно огромное желание и еще большая сила воли. Конечно, очень важна поддержка близких людей. И ежедневная гимнастика!