Пересадка десны сколько времени занимает. Нужна ли пациенту трансплантация десны? Какие могут быть осложнения

СЛИЗИСТО-ДЕСНЕВЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ РЕЦЕССИИ

Показания

Рецессия (атрофия) десны является патологическим изменением слизисто-десневого комплекса. Рецессия может произойти в результате натяжения уздечки или десневых тяжей. Обнажение корней может привести к возникновению косметических дефектов или гиперчувствительности. Для достижения долгосрочного положительного результата исключительно важно выявление и устранение этиологических факторов рецессии десны (выступающие корни зубов, уздечка, агрессивная чистка зубов, нависающие края или контуры реставраций).

Цели

• Создание достаточной ширины и/или толщины кератинизированной прикрепленной десны.
• Устранение натяжения свободного десневого края уздечкой или прикреплением мышц.
• Устранение рецессии.
• Создание нового десневого прикрепления на более корональном уровне.

К вмешательствам для коррекции слизисто-десневых дефектов относятся пересадка трансплантата на ножке и пересадка свободных трансплантатов мягких тканей. Трансплантаты на ножке бывают латерально смещенными и коронально смещенными. Свободные трансплантаты мягких тканей бывают десневыми и субэпителиальными соединительнотканными. Кроме того, для устранения слизисто- десневых дефектов могут быть использованы и другие материалы, такие как аллогенная лиофилизированная кожа и мембраны.

Методики

Латеральное смещение лоскута

Латерально смещенный лоскут используют для репозиции десны из области в проекции соседнего зуба или из участка адентии в принимающую область. Такое вмешательство можно выполнить для закрытия рецессии только в области одного-двух зубов и при условии наличия в донорском участке кератинизированной ткани достаточной ширины и толщины. Кроме того, для правильного выполнения операции латерального смещения лоскута необходимо наличие достаточной глубины преддверия. При использовании в качестве донорского участка прилегающей к зубу области необходимо убедиться в наличии здесь здоровой плотной широкой кератинизированной десны без дефектов подлежащей кости (окончатых или щелевидных).

Показания

Выполнение операции латерально смещенного лоскута показано для достижения следующих целей:

• Закрытие локальных рецессии (при условии более коронального расположения десны в межзубных участках).

Можно использовать полнослойный или расщепленный лоскут. Оба типа лоскутов позволяют достичь желаемых результатов, однако, результаты исследований, посвященных устранению рецессии, показывают, что латеральное смещение полнослойного лоскута позволяет достичь лучшего соединительнотканного прикрепления. Использование расщепленного лоскута может быть показано для предотвращения атрофии кости в донорском участке (особенно, в проекции корня). Обычно, удается достичь закрытия 70% обнаженной поверхности корня. Однако столь же часто возникает рецессия в донорском участке (приблизительно на 1 мм).

При латеральном смещении лоскута используется следующая методика:

• После проведения местного обезболивания нужным скальпелем (наиболее часто используют №№15 или 15с) сделайте V-образный разрез и создайте скошенный край раны в принимающей области. Край лоскута (область наложения шва) должен располагаться над костью.
• С помощью кюрет удалите иссеченную ткань и проведите сглаживание цемента до достижения гладкой и плотной поверхности.
• Проведите вертикальный разрез на расстоянии, по меньшей мере, в 1,5 раза превышающем ширину принимающей области. Разрез должен быть немного скошен по направлению к принимающему ложу.
• Аккуратно, стараясь не повредить основания (т.е. кровоснабжения) лоскута, сформируйте слизисто-надкостничный или слизистый лоскут. Рекомендуется сформировать комбинированный лоскут - слизистый в области десны и слизисто-надкостничный в области альвеолярной слизистой. Для смещения лоскута в принимающую область без натяжения необходимы достаточные глубина преддверия и подвижность ножки.
• Расположите лоскут так, чтобы он полностью перекрывал дефект. При наличии натяжения лоскута при оттягивании губы или щеки необходимо провести дополнительное отсечение и откидывание лоскута у основания.
• Фиксируйте лоскут швами так, чтобы он перекрывал поверхность корня на нужном уровне. Наложите узловые швы (рекомендуется использовать шовный материал толщиной 5-0), начиная в апикальной и заканчивая в корональной части. Обычно нет необходимости накладывать более двух-трех швов. Во избежание апикального соскальзывания лоскута вокруг шейки зуба накладывают обвивной шов. Особенное внимание нужно уделять наложению швов в апикальной части для иммобилизации лоскута по всей длине и фиксации его к подлежащему ложу с медиальной и дистальной стороны.
• Аккуратно, но плотно надавите на лоскут нетканной салфеткой, смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе.
• Для защиты лоскута нанесите пародонтологическую повязку. Повязка не должна смещать лоскут или давить на его основание. Давление в основании лоскута может привести к нарушению кровоснабжения корональной части лоскута и привести к его некрозу.
• Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта. В течение, по меньшей мере, 3 месяцев нельзя зондировать карманы в области операции.

При правильном выполнении латерально смещенный лоскут позволяет эффективно увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны или устранить рецессию десны в случае наличия в донорском участке достаточной ширины кератинизированной десны.

Двойной сосочковый лоскут

Показания

Двойной сосочковый лоскут представляет собой модификацию латерально смещенного лоскута. Двойной сосочковый лоскут может быть использован для устранения узкой рецессии десны при наличии достаточного количества здоровой десны в межзубных промежутках, прилегающих к принимающей области, и минимального количества кератинизированной десны в проекции корней. Подобная манипуляция может быть выполнена в небольшом количестве клинических ситуаций, поскольку чаще всего рецессии слишком широки, что не позволяет задействовать прилегающие сосочки. Многие клиницисты отмечают ограниченную практическую эффективность методики двойного сосочкового лоскута.

Свободный десневой трансплантат (лоскут)

Показания

Пересадка свободного десневого трансплантата является исключительно многообразной и эффективной методикой и используется для следующих целей.

• Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны.
• Устранение аберрантной уздечки или прикреплений мышц.
• Увеличение глубины преддверия.
• Устранение небольшой рецессии десны.

Исследования показали эффективность применения методики для достижения трех первых задач. В тех же исследованиях была продемонстрирована высокая эффективность использования свободных десневых трансплантатов для устранения узких рецессии и недостаточная эффективность при устранении широких рецессии десны.

Методика пересадки свободного десневого трансплантата заключается в следующем:

• После проведения местного обезболивания нужным скальпелем сделайте внутренний скошенный разрез на 1 мм корональнее слизисто-десневого соединения. Это может привести к резекции тонкой полоски десны (воротника).
• Острым методом отсеките ткани вблизи поверхности кости, оставляя тонкое неподвижное соединительнотканное ложе, прикрепленное к кости. Проведите разрез вдоль вовлеченных зубов. Подготовьте ложе, удаляя излишки соединительной ткани помощью офтальмологических ножниц или тканевых щипцов. Необходимо иссечь все мышечные волокна Оголение кости не приводит к ухудшению результата.
• По выбору можно провести фенестрацию надкостницы, обнажая тонкую горизонтальную полоску кости вблизи апикальной границы принимающего ложа. Слизистый лоскут в области губы или щеки может быть фиксирован тонкими резорбируемыми швами к откинутой надкостнице апикальнее фенестрации.
• Подготовьте шаблон принимающего ложа из стерильной упаковки лезвия или шовного материала.
• Поместите шаблон в донорском участке (область адентии или небо) и обведите шаблон скальпелем немного отступив от его границ. При использовании неба в качестве донорской области забор трансплантата нужно проводит аккуратно, избегая захвата трансплантатом складок или повреждения крупных кровеносных сосудов.
• Отсеките донорскую ткань скальпелем или одним из инструментов, специально предназначенных для забора тонкого слоя ткани. Толщина трансплантата должна составлять 1,0-1,5 мм, а ширина быть такой, чтобы полностью перекрывать принимающее ложе. Обеспечьте гемостаз тканей в донорском участке. С этой целью предпочтительно пользоваться хирургической каппой в комбинации с гемостатическими средствами.
• В случае использования неба в качестве донорского участка и, при необходимости, для создания равномерной толщины трансплантата удалите некоторый слой ткани с внутренней части трансплантата.
• Промойте внутреннюю часть трансплантата и принимающее ложе стерильной водой или физиологическим раствором для удаления сгустков и кусочков тканей. Формирование сгустка препятствует питанию трансплантата (диффузии питательных веществ), что приводит к некрозу трансплантата до его реваскуляризации.
• Фиксируйте трансплантат швами в корональной части. Кроме того, лучшей адаптации трансплантата способствует наложение наружного давящего вертикального шва.
• Аккуратно, но плотно в течение 2-3 минут надавите на трансплантат смоченной в стерильной воде или физиологическом растворе марлевой салфеткой. Это способствует образованию фибринового сгустка и прочному объединению трансплантата с принимающим ложем.
• Поверх операционного поля аккуратно нанесите защитную повязку. Старайтесь не сместить трансплантат во время наложения повязки.
• Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта. Проинформируйте пациента об «омертвевшем» виде поверхности трансплантата в конце первой недели после операции, а также о том, что пациент должен избегать воздействия на трансплантат до полного клинического заживления. В течение, по меньшей мере, 3 месяцев нельзя зондировать карманы в области операции.

Период заживления в области подсадки обычно протекает без осложнений. Через неделю после операции эпителий трансплантата слущивается и принимает серо-белый оттенок. К этому моменту большая часть трансплантата срастается с ложем. Большее количество проблем возникает со стороны донорского участка, поскольку здесь присутствует крупная обнаженная область, которой предстоит грануляция и эпителизация. Удержание повязки на небе затруднено, поэтому многие стоматологи изготавливают пластмассовые каппы для защиты донорской области на небе в период заживления.

Обычно, при создании достаточной зоны кератинизированной прикрепленной десны в течение первого года после операции происходит корональное смещение тканей десны (до 1 мм). Такой феномен называют наползанием прикрепления. Подобное наползание может привести к полному или частичному закрытию обнаженной поверхности корня.

Коронально смещенные лоскуты

Другим альтернативным способом устранения рецессии десны является методика коронального смещения лоскута. Корональному смещению лоскута часто предшествует пересадка в область предполагаемого смещения свободного десневого трансплантата для увеличения зоны кератинизированной десны. Данная методика и латеральное смещение лоскута имеют одинаковую эффективность при закрытии корня.

Методика

• Сделайте пересадку свободного десневого трансплантата апикальнее зоны рецессии. Период заживления составляет от 6 до 8 недель.
• После местного обезболивания сформируйте слизисто-надкостничный лоскут с помощью вертикальных послабляющих разрезов (для высвобождения и обеспечения возможности коронального смещения лоскута).
• Проведите сглаживание поверхности корня с помощью кюрет.
• Для закрытия корня фиксируйте лоскут с помощью швов в более корональном положении.
• Аккуратно, но плотно надавите на лоскут в течение 2-3 минут. Это позволит обеспечить гемостаз и минимизировать размер кровяного сгустка.
• Нанесите необходимую пародонтологическую повязку.
• Через 7-10 дней удалите повязку и швы. Отполируйте зубы в области операции и проведите инструктаж пациента по самостоятельной гигиене полости рта.

Другие методики для закрытия рецессии корня

Другие факторы, способные повлиять на результат слизисто-десневых вмешательств, в основном имеют отношение к попыткам закрытия корня. Во-первых, следует принимать во внимание проведение операций в области эндодонтически леченных зубов. Данные исследований и клинические результаты достаточно противоречивы, однако некоторые исследования показывают, что операции, направленные на устранение рецессии у эндодонтически леченных зубов, так же эффективны, как у живых. Еще одним фактором, способным повлиять на успех закрытия рецессии, является способ обработки поверхности корня. Цемент и дентин, контактирующие с полостью рта, абсорбируют эндотоксины и другие вещества, которые могут повлиять на фибробласты и эпителиальные клетки. В качестве общего правила для элиминации токсичных агентов и сглаживания выступающих частей корня удаляют достаточное количество структур зуба с помощью агрессивной инструментальной обработки и сглаживания поверхностей корней. Иногда проводят минимальную одонтопластику корня. Обработка корней химическими средствами, например лимонной кислотой, может повысить эффективность вмешательства, однако такую обработку необходимо проводить с крайней осторожностью, поскольку в послеоперационном периоде может возникнуть гиперчувствительность частей зуба, не закрытых десной. Кроме того, большинство исследователей пришли к заключению, что у курильщиков эффективность вмешательств, направленных на закрытие рецессии, ниже, чем у пациентов, не употребляющих табак, что происходит в результате длительного влияния курения на ткани.

УСТРАНЕНИЕ ДРУГОЙ ДЕСНЕВОЙ ПАТОЛОГИИ

Аберрантная уздечка может быть устранена посредством иссечения с погружением уздечки в губу или щеку с последующим заживлением мягких тканей с одновременной пересадкой свободного десневого трансплантата или без нее. Иногда уздечка бывает настолько большой (особенно, верхней губы или языка), что необходимо проводить ее полное иссечение и ушивать рану. Такое вмешательство называют френэктомией.

• После проведения местного обезболивания производят захват уздечки у основания изогнутым гемостатическим зажимом. Ткани иссекают с помощью ножниц над и под гемостатом до его высвобождения.
• Ножницами иссекают плотные волокна, оставшиеся в ране. Отводя губу и щеку, определяют остаточное натяжение надкостницы.
• По краям ромбовидного разреза накладывают швы, сопоставляя края раны. Это позволит снизить дискомфорт в послеоперационном периоде и ускорить заживление.
• Удаление швов проводят через 7-10 дней.

Другая методика устранения аберрантной уздечки заключается в пересадке свободного десневого трансплантата в область приложения натяжения уздечки. Такая методика не только позволяет устранить уздечку, но и увеличить зону кератинизированной прикрепленной десны, что предотвращает повторное возникновение патологического натяжения уздечки.

СУБЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ

Пересадка субэпителиального соединительнотканного трансплантата - это один из самых эффективных методов закрытия рецессии десны в области корня. Успех методики заключается в обеспечении двух источников кровоснабжения: со стороны подлежащего соединительнотканного ложа и надлежащего лоскута. Методика показана для устранения локальной и множественной рецессии десны.

Пересадка соединительнотканного трансплантата заключается в следующем:

• После местного обезболивания с помощью вертикальных разрезов формируют расщепленный лоскут. Лоскут должен быть шире рецессии на ползуба в медиальном и дистальном направлении. Необходимо оставлять межзубные сосочки интактными, а для обеспечения возможности коронального смещения лоскут нужно формировать дальше линии слизисто-десневого соединения.
• Проводят тщательную санацию поверхности корня и устраняют выступающую часть корня.
• Производят забор трансплантата из донорского участка. Идеальным донорским участком (из-за толщины) является участок неба, прилегающий к премолярам. В переднезаднем направлении вдоль кости неба проводят два параллельных горизонтальных разреза, так чтобы иссечь клин соединительной ткани. Лоскуты в донорском участке могут быть ушиты с применением гемостатических средств или без них. При желании, с трансплантата можно удалить эпителий. Оставив эпителиальную границу, после ушивания она должна располагаться ближе к корональной части.
• Трансплантат располагают над обнаженной поверхностью корня и фиксируют швами к принимающему ложу. Надлежащий лоскут смещают коронально, закрывая трансплантат как можно лучше, после чего фиксируют швами.
• Для формирования фибринового сгустка на лоскут аккуратно надавливают, а затем накладывают соответствующую пародонтологическую повязку.
• Удаление повязки и швов производят через 7-10 дней. Десна в области трансплантации может быть довольно толстой, но с течением времени толщина тканей снижается. Для реконтурировки десны в области пересадки трансплантата может понабиться проведение гингивопластики.

Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

Свободная трансплантация тканей в пластической хирургии занимает видное место. При пластических операциях прибегают к пересадкам тканей самых разнообразных по своему анатомо-гистологическому строению и морфологическому происхождению.

Если выше разбирались приемы лоскутной пластики, где в основу бралась кожа оперируемого человека и пересаживалась на новое место, оставаясь частично связанной с материнской почвой, то в этом разделе речь будет итти о свободном отделении кусков тканей и пересадке их на новое место. Ткани могут быть использованы не только от оперируемого или другого человека, во и от различных животных, а иногда могут быть применены в качестве опорного материала и неорганические вещества.

Самое широкое применение при восстановительных и пластических лор-операциях имеет аутопластический материал, т. е. ткани того же человека, которому производится операция: на первом месте стоит кожа, затем хрящ, кость и реже жир.

Пересадка тканей от трупа или от одного человека к другому - гомопластика, применяется очень редко, так как опыт показал, что приживления такого материала, в силу различия биогенетических свойств тканей и организма в целом, почти не бывает.

Что касается гетеропластики - использования материала от животных, то она в восстановительных лор-операциях почти не практикуется.

Значительно большее применение имеет аллопластика, когда в качестве опорного материала используются различные вещества: парафин, рог, металлические пластинки, серебро, золото, слоновая кость и др.

Свободная трансплантация тканей основана на способности различных живых тка>ней продолжать свою жизнь даже при условии их отделения от организма.

Экспериментальные данные показали, что различные ткани при их изолированном состоянии могут сохранять свою жизнь неодинаково. Так, например, наименьшей стойкостью отличается нервная ткань и наиболее жизнеспособны кожа, затем слизистая оболочка, надкостница, хрящ и кость.

Известно, что движение мерцательных волосков слизистой оболочки носа Буссе видел на 18-ый день после операции.

Грохе пересаживал надкостницу и наблюдал приживление и образование кости в пересаженном лоскуте через 96 часов, а Морпург это же наблюдал даже через 192 часа.

Если вместе с надкостницей пересаживается корь, то она, приживая, вызывает своим присутствием активирование роста окружающей соединительной ткани.

Академик Петров при пересадках придает большое значение надкостнице, через которую значительно скорее восстанавливается связь и кровоснабжение с окружающими ее тканями. По данным Петрова и его учеников, известно, что «при пересадке костей постепенной дегенерации и гибели подвергаются все элементы трансплантатов и одновременно идет регенерация и перестройка, осуществляемые, главным образом, за счет эмбриональных элементов окружающей внекостной соединительной ткани, фибробласты которой нарастают на трансплантат, врастают в его Гаверсовы каналы и метаплазируют,в остеобласты и клетки». О том, что клетки окружающей ткани участвуют в создании регенерата, говорят Петров, Башкирцев, Лериш, Бир, Мартин и др.

При восстановительных лор-операциях часто используется в качестве опоры хрящ. При пересадках реберного хряща на опыте выяснено, что он. может оставаться на протяжении ряда лет без видимых изменений.

Большой жизнеспособностью отличается покровный эпителий кожи, который при умелом хранении может долго, сохранять свою жизнеспособность. По данным Вентшера эпителий кожи может быть жизнеспособным до 22 дней, по Люнгрену срок этот удлиняется до 30 дней. Все зависит от тех условий, в каких находится трансплантат.

Основным условием для жизнеспособности трансплантата является асептичнссть проводимой операции, ее стерильность; наличие инфекции и микроорганизмов действует на него губительно. Не меньшее значение имеет и температура окружающей среды. При высоких температурах физико-химические процессы протекают наиболее бурно и энергично. Поэтому некоторыми рекомендуется производить в послеоперационном периоде искусственное согревание лоскута.

Экспериментальными данными установлено, что при низких температурах трансплантаты сохраняются дольше и бывают более жизнеспособными. Объясняется это «тем, что при низких температурах биохимические процессы в тканях, рост и развитие микроорганизмов замедляются. Пока лоскут не прижил, пока он не получает питательного материала от организма, при низких температурах он будет для жизни клеток расходовать своих питательных "Средств значительно меньше. Следовательно, здесь можно располагать значительно меньшим питательным материалом для жизни трансплантата, но значительно большим сроком приживления его и более замедленным врастанием сосудов, столь необходимых трансплантату для обеспечения питательными материалами и жизнеспособности его.

Послеоперационный уход за свободным трансплантатом должен быть более тщательным, чем за лоскутом на питающей ножке.

При свободно пересаженном трансплантате иногда первые, неумело проведенные, перевязки могут повести к полной гибели его.

Более подробное указание об уходе за трансплантатом будет сделано в описаниях пересадок отдельных видов тканей.

История развитая вопроса свободной пересадки тканей полностью связана с операциями на лор-органах.

В начале XIX века Бюнгер «с успехом пересадил на место разрушенного носа лоскут кожи с бедра», пишет в своей работе Покотило.

Черни в 1871 году взял кусок слизистой оболочки с маленького язычка и- пересадил на гранулирующую поверхность; слизистая прижила и дала настоящий покровный эпителей.

Кусок реберного хряща впервые в 1890 году пересадил для замещения трахеи Мaнгольдт.

В 1896 году Кенигом был использован кусочек щитовидного хряща в качестве свободного трансплантата для замещения стенки трахея.

В этом же году впервые была произведена Израелем свободная пересадка кости с голени для создания спинки носа.

Все эти исторические даты связаны с развитием восстановительной лор-хирургии - специальности, принадлежавшей в то время не ларингологам, а хирургам.

Трансплантация свободных тканей в пластической и восстановительной лор-хирургии производится различно.

Можно трансплантат переносить на дефект, прикрывая кожей раневые поверхности, незаживающие язвы, можно трансплантат переносить и внутрь ткани, под кожу.

При ринопластике, отопластике и при восстановлении стенок гортани приходится пользоваться большей частью опорным материалом - хрящом, костью «ли каким-либо протезирующим веществом.

Поверхностная трансплантация кожи применяется в пластической лор-хирургии редко, ею приходится пользоваться при пластике лица, для закрытия больших гранулирующих поверхностей, при удалении родимых пятен, рубцовых изменений после ожогов лица или тела.

Реверден в 1869 году доложил в обществе хирургов в Париже о его способе пересадки кожи, после чего этот метод получил широкое применение.

Последующие предложения являются только модификациями основного метода Ревердена.

Впервые такое предложение было высказано в 1871 году Яценко. Через двадцать два года такое же предложение делает Краузе и одновременно с ним предлагает брать кожно-толстый лоскут Гиpшберг, с той лишь разницей, что последний пользовался лоскутом с подкожно-жировым слоем, в то время как Краузе кожный лоскут брал. без подкожно-жировой клетчатки.

Дэвис (1914) предлагает пользоваться маленькими кусочками кожи, взятыми во всю толщу ее.

Далее идет группа авторов, которые предлагают большие куски кожи увеличивать еще за счет надсечек и растяжения ее во всех направлениях. К этим авторам относится Дуглас (1930), предлагающий образовывать решетчатый «лоскут-сито»; он стальным пробойником вырезал кружки на кожном лоскуте, которые оставлялись на месте удаляемого лоскута для последующего заживления вновь образованного дефекта после выкраивания лоскута-сита.

Последующие авторы Дрегстедт и Вильсон изменяют эту методику в том, что они не пользуются пробойником, а ограничиваются производством надсечек на лоскуте и растягивают его. Лоскут брали во всю толщу его, но без подкожного жирового слоя. Шнейдер (1938) разработал,и усовершенствовал эту методику, достигнув тем самым закрытия дефектов кожи в 400 - 500 кв. см.

В восстановительной лор-хирургии чаще приходится пользоваться другим методом пересадки тканей - имплантацией внутрь под кожу, произведенной впервые Черни в 1896г., который пересадил жир, В этом же году было предложено Мангольдгом пересаживать реберный хрящ, как опорный материал при ринопластике. В этом же году Израелем было предложено пересаживать кость, которая при пластике оказалась менее удобным материалом.

Пересадка части щитовидного хряща была произведена Кенигом в том же году. Значительно позднее, в 1934 году, было предложено Проскуряковым при ринопластике для исправления небольших дефектов пользоваться хрящом, взятым из ушной раковины. В 1935 году Михельсон предлагает пользоваться трупным хрящом. В качестве опорного материала подкожно используется немало различных трансплантатов, но мы остановимся только на тех, кои являются наиболее необходимыми в пластике лица и лор-органов.

Пересадка слизистых оболочек, жира и фасций

При восстановительных операциях на лор-органах всегда приходится иметь дело с органами, где одна стенка покрыта кожей, а вторая выстлана слизистой оболочкой.

Восстановление тонкой стенки с опорным скелетом и покрытием ее разнохарактерным материалом является делом чрезвычайно сложным и в ряде случаев даже неразрешимым. При ринопластике восстановление слизистых оболочек производится редко, они обычно заменяются кожей, которая ни в какой степени не может заменить слизистую. Слизистая носа слишком специфична и разнохарактерна по своему физиологическому назначению.

Перед хирургом ставится одна задача - восстановление проходимости носа и создание просвета его. При этом разрешается только часть физиологической роли носа.

Остаются совершенно не решенными такие вопросы, как восстановление физиологической полноценности носа и его слизистых оболочек как обонятельной, так и респираторной зон.

Попытки к пересадке слизистой оболочки имели место еще в 1871 г.

Черни первый взял кусочек слизистой оболочки с маленького язычка и пересадил ее на гранулирующую поверхность, где она прижила и дала образование настоящего покровного эпителия.

Несмотря на это, все же свободная пересадка слизистых оболочек пока еще широкого применения и распространения не получила. Основной причиной является ограниченная возможность использования.

Слизистой большей частью пользуются с губы или щеки в виде лоскута на ножке.

В ларингологии пересадка слизистой встречается редко, чаще ею пользуются в глазной практике.

По данным Сапежко, при пересадке слизистой оболочки лоскут ее выкраивается во «сю толщу без жира, он резко сокращается и его приходится подшивать к ране с краев.

После пересадки лоскут слизистой оболочки приобретает «мертвенно-бледный» цвет, в местах его соприкосновения с подлежащей тканью появляются цианотичные пятна, которые постепенно расширяются и через 12-24 часа весь лоскут приобретает цианотичную окраску с припухлостью и отечностью. Цианоз следует рассматривать как благоприятный фактор; обычно он держится от суток до нескольких дней, а потом проходит.

Эпителий гибнет на третий-четвертый день, что затеняет картину кровоснабжения лоскута, так как при этом поверхность трансплантата мутнеет.

Процесс приживления лоскутов протекает как и приживление кожи, что доказано микроскопическими исследованиями.

Дьяченко на основании изучения вопроса о пересадке слизистой устанавливает следующие условия:

Пересаженный лоскут должен тесно прилетать к подлежащим тканям; кровотечение надо остановить, кровяные сгустки удалить. Лоскут следует промыть в теплом физиологическом растворе поваренной соли, где он может без вреда оставаться до 1,5 часа. Жировую ткань на нижней поверхности лоскута следует удалить ножницами, но не нужно удалять всего подслизистого слоя. Ни лоскут, ни поверхность изъяна не следует подвергать действию сильных антисептических растворов; пересадку надо, производить по возможности асептично. Лоскут должен закрывать весь изъян, так как на свободных промежутках образуются рубцы. Пересаживаемый лоскут нужно оберегать от высыхания. Для замещения слизистой оболочки в практике применяется пересадка тонких слоев кожи по способу Тирша или же толсто-кожных погружных лоскутов по нашему способу. Кожная поверхность при изменившихся физических условиях со стороны окружающей среды меняется, она утрачивает свой обычный вид, толстого рогового слоя не образуется, в измененном виде она даже подходит под общий- вид слизистой - влажной, белесоватой.

Но микроскопически кожа всегда останется кожей с присущими ей элементами: потовыми железами, сальными железами и волосками. Пересаженные тонкие трансплантаты в большинстве случаев предотвращают образование рубцов, стриктур, атрезий. Поэтому отказываться от замены слизистой оболочки кожными трансплантатами полностью нет пока оснований, тем более, что метод пересадки слизистых в лор-практике пока еще не совсем вошел в жизнь.

Свободная пересадка жира и фасций

В восстановительной и пластической лор-хирургии жир применяется довольно редко. Жировая ткань может быть использована только в качестве подкладки для выравнивания западений на лице после огнестрельных ранений, иссечения рубцов, при восстановлении утраченных отделов лица, как подбородочной области, щеки и т. д.

Жир, как материал для пластики, неудобен, прежде всего, он очень неустойчив к инфекции, сам очень легко может служить источником нагноения, не переносит травмы, мало жизнеспособен; в процессе приживления может подвергаться изменениям крайне нежелательным, как превращению в рубцовую ткань, сморщиванию и изменению в своем объеме

Жировая ткань иногда применяется в хирургии при артропластике в качестве прокладки при образовании сустава, при остановке кровотечений из паренхиматозных органов и пр.

Впервые жир был пересажен Черни в 1896 г. для восстановления трудной железы после ее удаления.

В, процессе пересадки жира необходимо соблюдать строжайшую асептику и осторожность обращения с трансплантатом - не травмировать его, не сдавливать, не брать руками во избежание лишней инфекции, не мельчить кусок, а пересаживать целым пластом или куском с предлежащей фасцией, очень тонкой.

Наиболее подходящим местом для взятия больших кусков жира являются живот и бедро, особенно богатые этим материалом у женщин.

После широкого кожного разреза приступают к выкраиванию куска жира, его лучше выстригать ножницами. Тонкий слой фасции берется для скрепления долек жира, в противном случае они легко распадаются.

Заранее готовится карман или тоннель, в которые и помещается жировой трансплантат; иногда удойнее взять его на провизорную нить и протащить за нее в приготовленный карман. Необходимо следить за хорошим гемостазом.

В нашей практике этот вид пластики применяется редко вследствие того, что жир является очень капризным и нестойким материалом. С большим успехом проводится щами пластика с использованием жира не в виде свободного трансплантата, а с перемещением его на широкой ножке на подобие фартука, заворачивающегося в сторону дефекта и выкроенного где-либо по соседству с имеющимся дефектом.

Этот вид пластики нами предпочитается, так как при нем лоскут жировой является более жизнеспособным и более стойким к сопротивлению против инфекции. К таким приемам приходится прибегать при исправлении резких западений после иссечения рубцов.

Фасциальная пластика в лор-хирургии почти не применяется. Впервые фасцию пересадил в 1909 г. Киршнер. Фасция большое применение нашла для себя в хирургии, ею с успехом пользовались для подкрепления швов, грыжевых ворот, мышечных и сухожильных дефектов и сфинктера при выпадении прямой кишки.

Фасцию для пластических операций чаще всего берут с бедра, здесь она более доступна. Широкая фасция бедра является прекрасным материалом для ряда назначений в пластической хирургии; прежде всего, она очень крепка.

Полоска в 3 см шириной может выдержать груз свыше 2 пудов, она исключительно жизнеспособна. На основании экспериментов Киршнера и Кенага фасция после сохранения ее в течение 35 суток в стерильном растворе при t° 0 градусов не теряет способности к хорошему приживлению. (Корпев, диссертация «О свободной пересадке фасции», 1913 г.). Через 3-4 дня она может прижить (Мейер). Фасция способна перестраиваться и приспосабливаться к новым условиям.

В некоторых случаях фасция может влиять на регенерацию соседних тканей, к которым она прилегает. По объяснению Барфурта это трофическое влияние функционального раздражения.

Нами широкая фасция бедра с успехом была использована при операции Тирша-Бруна в 1924 году, где фасция взяла на себя роль сфинктера при выпадении прямой кишки. Операция производилась впервые академиком, профессором В. М. Мыш.

В лор-хирургии фасция используется при восстановлении формы лица после параличей лицевого нерва; здесь подтягивается опустившаяся мускулатура щеки, века, угла рта. В нашей клинике в таких случаях предпочтение отдается миопластике - наиболее эффективному и стойкому способу при данном страдании.

Лощинина Татьяна Олеговна

Брайан С. Гурински

Являясь практикующим пародонтологом, я обнаружил, что для большинства стоматологов проблема выявления, диагностики и подбора возможных вариантов лечения рецессии десны остается темным лесом. В данной статье я надеюсь пролить немного света на этот предмет с точки зрения пародонтолога.

Мы выясним, что такое мукогингивальные дефекты (рецессия десны) и как их определять, что и где измерять, а также когда, зачем и как мы можем их лечить.

Термин «мукогингивальный» подразумевает область слизистой оболочки и ткани десны, соответственно мукогингивальный дефект - это дефект, поражающий либо слизистую оболочку, либо десну, либо обе эти ткани. Эта короткая статья сконцентрирована на проблеме рецессии десны, т. е. на участках с недостатком прикрепленной десны и возможно-кератинизированной десны.

Прежде чем углубляться в тему, необходимо вспомнить наиболее распространенную классификацию дефектов Миллера.

1 класс дефектов по Миллеру : Рецессия не выходит за пределы мукогингивального соединения, межзубные костные перегородки и мягкие ткани не нарушены. Возможно полное закрытие корней, особенно если рецессия не превышает 3 мм.

На рис. 1 обратите внимание, что рецессия не выходит за пределы мукогингивального соединения, где розовая ткань десны переходит в красную слизистую оболочку. Десневые сосочки в норме, нет черных треугольников. Здесь возможно стопроцентное закрытие корней.

2 класс дефектов по Миллеру : Рецессия может приближаться к мукогингивальному соединению или выходить за его пределы. Убыль межзубных костных перегородок и мягких тканей не отмечается. Полное закрытие корней возможно, если рецессия не превышает 3 мм.

На рис. 2 обратите внимание на то, что рецессия переходит за пределы мукогингивального соединения, но целостность десневого сосочка сохранена. В данном случае возможно полное закрытие корней.

3 класс дефектов по Миллеру : Рецессия приближается к мукогингивальному соединению или выходит за его пределы. Наблюдается убыль костной ткани и отсутствие десневых сосочков. Сильно дистопированные зубы и зубы с обнаженными корнями также входят в эту группу. Полное закрытие корней маловероятно.

На рис. 3 рецессия выходит за пределы мукогингивального соединения и имеет место потеря десневого сосочка (слева). Стопроцентное закрытие корня невозможно. На рис. 4 клык смещен в щечном направлении, поэтому закрытие корня не гарантировано.

4 класс дефектов по Миллеру : Рецессия выходит за пределы мукогингивального соединения, с убылью межзубных костной и мягких тканей. Также к этой категории относятся сильно дистопированные и зубы с потерей костного прикрепления (рис. 5). Данный вид поражения встречается у пациентов с генерализованным пародонтитом. Полное закрытие корней невозможно.

Определение мукогингивальных дефектов

Отсутствие прикрепленной десны является показанием к тканевой трансплантации. Некоторые врачи подсаживают ткань на участки с минимальным количеством прикрепленной десны (менее 2 мм). Вы наверняка подумали «Как это можно померить?»

Чаще всего это видно невооруженным глазом, но в некоторых случаях не все так просто. Если возникают сомнения, первым делом нужно определить мукогингивальное соединение - линию отделяющую слизистую оболочку от кератинизированной десны. В некоторых случаях - 2 и возможно 3, 4 классы по Миллеру - кератинизированной десны может не быть.

Для примера представим дефект 1 класса. Шаг 1 - измерить количество кератинизированной десны - розовая (рис. 6). Шаг 2 - измерить глубину пародонтального кармана. Если глубина кармана равна или превышает количество кератинизированной десны, необходима пересадка, т. к. в данном случае прикрепленная десна отсутствует (Поправка: существуют исключения из данного правила, например, пациент, уже перенесший лоскутную операцию, имеет прикрепленные ткани, но не имеет кератинизированной десны). Взглянем на ситуацию клинически.

Во-первых, измерим количество кератинизированной десны (рис. 6). Видна ли вам линия мукогингивального соединения? Я выделил ее на рис. 7. А на рис. 8 вы можете видеть, что зондирование выходит за пределы мукогингивального соединения, соответственно - глубина зондирования превышает количество кератинизированной десны, а значит прикрепленная десна отсутствует.

Еще один способ определить мукогингивальное соединение - с помощью зонда подтянуть слизистую оболочку кверху (рис. 9). Подтягиваться будет только не прикрепленная ткань, делая границу перехода хорошо заметной.

Причины для беспокойства

Почему мы должны лечить рецессию десны, тем более, если нет чувствительности зубов и жалоб на эстетический дефект? Дело здесь не в десне, а в кости. По мере убывания мягких тканей, убывает и кость. Поэтому, восстанавливая прикрепленную десну, мы останавливаем процесс убыли костной ткани (если нет пародонтита).

Мукогингивальные дефекты могут образоваться на любом участке зубных рядов, но наиболее характерны для их появления области премоляров, клыков, нижних резцов и медиальных корней моляров. Показания для трансплантации: нехватка прикрепленной десны (должна ли она быть кератинизированной?), рецессия, тонкий биотип десен, чувствительность корней, косметический дефект и возможность ортодонтического лечения в будущем.

Что вызывает рецессию

• Тонкий биотип ткани (возможно генетически обусловленный)
• Техника чистки зубов
• Положение зуба
• Перемещение зуба (да простят меня ортодонты)
• Болезни пародонта
• Травма
• Окклюзия?
• Прикрепление уздечек

Возможные варианты лечения

Существует множество различных техник и вариантов лечения десневой рецессии. Для краткости разделим их на техники с использованием собственных тканей пациента и те, в которых применяется донорская ткань. При использовании собственных тканей пациента, мы можем взять их с различных участков слизистой оболочки полости рта. Чаще всего это небная аутогенная десневая ткань (свободная десневая ткань) или аутогенная соединительная ткань (субэпителиальная соединительная ткань). В отдельных случаях возможно использовать единственно технику коронально смещенного лоскута или технику латерального лоскута на питающей ножке. Кроме того данные методики используются в комплексе с применением субэпителиального соединительнотканного трансплантата.

Изначально для лечения мукогингивальных дефектов использовался свободный десневой трансплантат. Данная техника используется до сих пор и гарантированно позволяет получить толстый бандаж кератинизированной десны. Ткань обычно забирают с твердого неба и пришивают в области отсутствия кератинизированной десны. К достоинствам данной техники можно отнести гарантированное получение зоны кератинизированной ткани и ее долгосрочную стабильность. Основными недостатками метода являются болезненность выздоровления и неудовлетворительный эстетический эффект (смешение цветов). Если поставлена цель не только закрыть корни, но и добиться эстетического эффекта, то данный метод не самый подходящий.

Спустя несколько лет после того как свободный десневой трансплантат был впервые описан Бьерном, был предложен субэпителиальный соединительнотканный трансплантат. Вместо забора эпителиальной ткани (свободный десневой трансплантат) стали забирать соединительную ткань, лежащую под эпителием (субэпителиальный соединительнотканный трансплантат). В результате этого выздоровление для пациента становится куда более безболезненным. Клинически данная методика обеспечивает лучшее сочетание цветов и покрытие корней. Основным недостатком метода является невозможность создания широкой зоны кератинизированной десны; хотя тот факт, что отсутствие кератинизированной десны вокруг зуба обязательно повлечет дальнейшую убыль тканей, является спорным.

Давайте посмотрим на разницу межу тем, где и как мы берем ткань, и как это выглядит после операции. На рис. 10 показано иссечение свободного десневого трансплантата, на рис. 11 - иссечение субэпителиальног соединительнотканного трансплантата.

До и после: Свободный десневой трансплантат

Обратите внимание на созданный десневой бандаж на рис. 12 и 13. В то же время на рис. 14 показан другой пример данной операции после заживления свободного десневого трансплантата. Обратите внимание на низкую сочетаемость цвета и на то, что области рецессии остались. (Данный клинический случай не из практики автора).

До и после: Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат

Обратите внимание на хорошее сочетание цветов и закрытие корней (рис. 15 и 16).

Использование донорской ткани

Вторая обширная категория методов лечения мукогингивальных дефектов - это методы с использованием донорских тканей. Многие врачи с успехом пользуются этими продуктами. Обычно ткань получают путем особой обработки дермальных клеток человеческого трупа, таким образом, чтобы врач смог использовать ее так же как и субэпителиальный соединительнотканный трансплантат, но без иссечения небного лоскута.

Основным достоинством использования донорской ткани является отсутствие необходимости иссекать небный лоскут, что обеспечивает безболезненность выздоровления, а также возможность закрытия более крупных областей, т. к. не существует лимита требуемых тканей, как в случае с аутогенными трансплантатами. К недостаткам относится дополнительная стоимость ткани и непредсказуемость прогноза.

Существуют также различные биологические препараты (Emdogain и Gem 21), применяемые в дополнение к трансплантатам или как самостоятельные средства лечения. Но углубленное освещение этих вопросов не является целью данной статьи.

Заключение

Необходимо научиться правильно определять мукогингивальные дефекты и вовремя лечить их или направлять пациента к пародонтологу. Множество различных вариантов лечения основаны на поставленных целях, желаниях пациентов и текущем состоянии зуба (какой класс дефектов по Миллеру).

Не так важно понимать современные техники, которые очень быстро сменяют друг друга в условиях современного рынка. Гораздо важнее вовремя распознавать и диагностировать дефекты, дабы не оставить их без лечения.

Д-р Брайан С. Гурински родился в Далласе, посещал колледж Техасского Университета в Остине. Продолжил образование в Baylor College of Dentistry в Далласе, где получил звание доктора дентальной хирургии.

После выпуска прошел трехлетнюю ординатуру по пародонтологии и имплантологии и получил сертификат пародонтолога в University of Texas Helth Science Center в Сан Антонио. Имеет частную практику в Денвере и Сентенниале, Колорадо.

Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала сайт.

В некоторых случаях требуется пластика десны после имплантации. Расскажем о том, как происходит наращивание, о ценах и отзывах пациентов, воспользовавшихся данной услугой. Врачи рекомендуют ее при любых дефектах слизистой и способны корректировать положение и объемы мягких тканей вокруг зубных рядов.

Не всегда природа одаривает нас идеальной улыбкой, но большинство проблем сегодня можно решить с помощью простых процедур. Так, при имплантации зуба пациенту гарантируется идеальная улыбка и функциональность ряда. Но бывают случаи, когда после такого вмешательства приходится еще дополнительно удалять эстетические дефекты.

Зачем проводят операцию?

Пластика мягких тканей десны иначе называется еще гингивопластика. Ее могут делать после имплантации, одновременно с ней, а также в других случаях врожденных или приобретенных патологий формирования слизистой.

Занимается данным способом коррекции десны врач-пародонтолог и еще до операции устанавливает, как должен выглядеть ее край. Для этого он ставит отметки на зубах, по которым видно, где предположительно будет заканчиваться ее положение.

В норме мягкие ткани плотно прилегают к нижней части коронки зуба, закрывая собой его шейку и корень. Но при имплантации вероятны осложнения и нарушения ее роста:

• после ушивания тканей она слишком сильно натягивается и заживает с явными дефектами;
• если временный протез размещают неправильно, что приводит к постоянному давлению на десну и замедляет ее рост и заживление;
• в период восстановления слизистой пациент не прилагает должных усилий по уходу за ротовой полостью, не придерживается рекомендаций врача, что приводит к травмам и деформации;
• на одном из этапов допущено механическое повреждение мягких тканей;
• имплантация совершалась после длительного отсутствия естественного зуба, что привело к утрате альвеолярного гребня и рецессии десны.

В зависимости от того, как происходит операция, выделяют лоскутную, полную, отдельную или простую гингивопластику. В каждом из случаев предполагаются особые действия врача и учитывается состояние тканей пациента.

По локализации пластика десны при имплантации зубов может охватывать только одну единицу (локализованная) или же большую часть ряда (генерализованная). Существует еще и отдельная классификация коррекции дефекта роста десны соответственно авторам, предложившим свой метод – по Егорову или по Калми.

Показания и противопоказания

Перечислим самые распространенные случаи, когда гингивопластика оказывается удачным выбором при лечении:

• слишком сильное наслаивание мягких тканей на единицы, иначе этот дефект называют «акульей улыбкой»;
• при оголении корня зуба;
• когда образуются разные уровни десны на каждом отдельном участке и портят тем самым внешний вид улыбки;
• появление воспалительного процесса после процедуры имплантации;
• наличие пародонтальных карманов при пародонтозе или других заболеваниях слизистой;
• врожденные патологии роста и расположения уздечки.

Но не всегда можно проводить подобное вмешательство и совершать наращивание десны или ее усечение. Есть ряд противопоказаний:

• проблемы свертываемости крови;
• любые злокачественные опухоли;
• сахарный диабет;
• нарушения работы опорно-двигательного аппарата;
• состояние алкогольного опьянения или наркотическая зависимость;
• обнаружена аллергическая реакция на какой-либо из компонентов выбранной анестезии;
• некоторые респираторные заболевания.

Подготовка к пластике десны

Поскольку гингивопластика предполагает хирургическое вмешательство и использование местного или общего наркоза, то предварительно нужно подготовиться к этому процессу. Пациента направляют на сдачу ряда анализов и сбора показателей состояния здоровья:

• общий анализ крови и резус-фактора;
• уровень сахара и протромбина;
• на свертываемость крови;
• наличие ВИЧ-инфекций;
• коагулограмма.

Именно сейчас можно предупредить стоматолога о склонности к аллергическим реакциям, особых случаях чувствительности к препаратам, приеме каких-либо лекарств или наличии серьезных заболеваний системного характера.

Непосредственная подготовка заключается в воздержании от алкоголя на протяжении недели до операции и от еды за несколько часов до нее (как минимум за два часа). Также врачи рекомендуют предварительно пропить курс сосудосуживающих препаратов, чтобы избежать обильного кровотечения.

Для удобства лучше одеться во что-то просторное, а с собой взять надежного человека, который поможет после процедуры добраться домой и обеспечит вам комфорт. Нелишним будет настроиться на положительный результат и избавиться от страха.

Со стороны врача требуются действия по предупреждению:

• инфицирования оперируемой области, что заключается в проведении профессиональной чистки, снятия налета и зубного камня;
• появления воспаления мягких тканей;
• уменьшению кровотечения.

Если гингивопластику назначили ради лечения пародонтальных карманов, то также нужно провести их предварительное обследование и оценку состояния мягких тканей. Качественная подготовка увеличивает шансы на успех операции и минимизирует любые негативные последствия.

Методы и этапы проведения наращивания десны

Поскольку после имплантации наиболее вероятно оголение корней и уменьшение объемов слизистой, то чаще всего выбирают именно лоскутную операцию по ее наращиванию. Она предполагает такие этапы и действия врача:

1. Делают анестезию, обычно местную, хотя в некоторых случаях могут отдать предпочтение и общему наркозу.
2. На обрабатываемом участке проводят тщательную антисептическую обработку, максимально дезинфицируя его.
3. На мягких тканях совершают горизонтальный разрез и два вертикальных, которые дают возможность полностью открыть лоскут. По классике предполагается использование стандартного скальпеля нужного размера, но в современных клиниках все чаще применяют лазерный способ.
4. На открытом участке врач совершает требуемые действия, которые предполагают очистку пародонтальных карманов, снятие налета и камня с открытой поверхности зуба, устранение инфекции, если таковая обнаружена и другие манипуляции.
5. По окончании лоскут закрывается обратно и накладываются швы. Для увеличения объемов мягких тканей могут дополнительно пришить еще один участок, снятый с неба. Именно слизистая из ротовой полости пациента подходит для данных целей больше всего, так как обладает наибольшей степенью приживаемости.
6. После этого прооперированный участок нужно обработать антисептиком для предотвращения попадания в рану инфекции. Пациенту даются четкие рекомендации по уходу за ротовой полостью в период восстановления и заживления тканей.

Такую процедуру могут совершать в двух вариантах:

• одновременно с имплантацией;
• или же через некоторый период после полного заживления тканей и остеоинтеграции стержня.

Во втором случае операция проходит немного по-другому – помимо коррекции десны, еще снимают заглушку с импланта и устанавливают формирователь, который сделает края слизистой ровными и правильными.

Сколько стоит такая процедура? Обычно цена зависит от многих факторов – уровня клиники, профессионализма врача, применяемых видов анестезии и объема восстанавливаемой области. Но экономить на этом не стоит, потому что качество операции должно быть достаточно высоким.

В среднем стоимость гингивопластики по Москве оказывается в районе 1500 рублей за один зуб простым способом. Если же проводят лоскутную операцию, то она обойдется в 3500 на ограниченной области или же в 30 тысяч рублей при коррекции всей полости рта.

Реабилитационный период

Когда заживет рана и через сколько дней снимают швы? Все зависит от типа и объема проведенных манипуляций, а также состояния здоровья пациента и способности его тканей к регенерации. Так, после лоскутной операции заживление наступает через 12 суток, а если использовали формирователь десны, то процесс может затянуться и до 14 дней.

При наличии ослабленного иммунитета или же неправильном гигиеническом уходе за раневой поверхностью, процесс восстановления может затянуться. Иногда возникают осложнения, поэтому при любых неприятных симптомах и дискомфорте следует тут же обратиться к врачу для осмотра и консультации.

О том, как должен происходить уход за ротовой полостью в период после гингивопластики, врач обязан рассказать заранее. Обычно предполагается следующее:

• Механические воздействия по типу очищения зубов щеткой сводятся к минимуму, а то и вовсе исключаются. Ведь так можно нарушить целостность швов и повредить мягкие ткани.
• После каждого приема пищи следует тщательно полоскать рот специальными антисептическими растворами или морской йодированной солью.
• Из рациона на время восстановления исключают сладкие, острые, соленые, копченые, кислые, твердые, горячие и холодные продукты.
• Хотя бы на этот период следует отказаться от алкоголя и курения, так как вещества, содержащиеся в них, особо разрушительно действуют на мягкие ткани, что ухудшит их заживление.
• Ограничивают и физическую нагрузку.
• Важен термопокой оперируемой области – ее нельзя ни перегревать, ни переохлаждать.
• Чтобы избежать заражения и воспаления десен требуется периодически их ополаскивать противовоспалительными и антибактериальными средствами, которые назначит врач.
• При любых болевых ощущениях можно принимать обезболиващие препараты, продающиеся в аптеке без рецепта.
• Для лучшей защиты от механических повреждений раневой поверхности носят специальную мягкую капу.

На какой результат стоит ожидать пациенту?

В данном случае нужно обратить внимание на выбор опытного специалиста при проведении имплантации и гингивопластики. Только так можно гарантировать хороший результат, который приведет к восстановлению идеальной улыбки.

Благодаря коррекции формы десны можно добиться улучшения эстетических показателей, спрятать видимые корни естественного зуба и стержни от имплантов, защитить внутренние ткани от попадания инфекции. Все это способствует здоровью ротовой полости и красивому внешнему виду.

Какие могут быть осложнения?

Поскольку хирургическое вмешательство даже при соблюдении всех правил безопасности является для организма сильным стрессом, оно может закончиться неприятными последствиями, которые потребуется устранить отдельно:

• Появляется временное расшатывание зубов, но если через неделю оно не прошло само по себе, тогда требуется проведения шинирования ряда. Это делают с помощью специальных фиксирующих элементов на задней части зубной поверхности.
• Отечность является нормой, но только если она уменьшается по мере заживления тканей. Через пять дней она будет говорить о воспалительном процессе, оставлять без внимания который не стоит.
• Болевые ощущения устраняются с помощью специальных препаратов.
• Кровотечение слизистой может также быть частью нормы, но ее нужно уменьшать с помощью полосканий и растворов.
• Головная боль, как результат воздействия анестезии.
• Рецидивы случаются при любом лечении, гингивопластика не является исключением. При неблагоприятных влияниях извне мягкие ткани могут опять уменьшиться в объеме и обнажить корни.

Видео: как проводят пластику десны?

После имплантации долго ждала, когда десны заживут и станут на место. Но этого не происходило. Врач посоветовал гингивопластику. И только теперь улыбка стала нормальной и красивой.

Через эту процедуру проходила дважды. Первый раз после длительного гингивита пришлось наращивать десну. А второй – после имплантации, так как слизистая по-своему отреагировала на вживление стержня. Процесс неприятный и болезненный, но результат хороший.

Сделал имплантацию и ожидал, что теперь улыбка будет великолепной. Но очень быстро она испортилась из-за того, что стало видно часть абатмента и стержня. Понимая, что так не должно быть, я обратился к врачу. Пришлось выдержать еще через одну операцию, но теперь все ткани находятся на своем месте.

Красивая и здоровая улыбка: пластика десны

Помимо того, что ухудшается внешний вид зубов, это может повлечь за собой более серьезные заболевания. Справиться с этим позволит пластика десны.

Что это такое?

Это операция, которая направлена на решение каких-либо дефектов десны. Данная процедура может проводиться в следующих случаях:

• при наличии «акульей улыбки», когда внешняя часть зуба больше половины скрыта десной;
• для профилактики прикоренного кариеса и пародонта;
• для устранения воспалений;
• для улучшения структуры ткани;
• с косметической целью.

Пластика рецессии десны

Существуют заболевания пародонта, которые могут послужить причиной возникновения рецессии десны. Рецессия – это состояние, при котором обнажается корневая система зуба. Причем это визуально смотрится некрасиво, а также может привести к кариесу или прочим проблемам.

В данном случае прибегают к наращиванию десны. Пластика при рецессии десны – это процедура, направленная на область полости рта с целью перераспределения десны для закрытия корня .

После имплантации

Пластика десны после имплантации порой необходима для того, чтобы прикрыть оголенный корень.

Зачастую представленная процедура требуется в случаях, когда имплантат установлен на месте, где раньше находился зуб.

Правильная сформированная десна будет служить не только косметическим целям, но и защитит имплантат от воздействия внешних неблагоприятных факторов, что может привести к возникновению заболеваний .

Помимо этого представленная процедура направлена на снижение чувствительности зубов, дальнейшего оголения зубного корня и улучшения эстетического вида. Внекоторых случаях возможна пластика десны при имплантации, единовременно.

Против «десневой» и «акульей» улыбок

Поэтому какие-либо нарушения могут привести к следующим дефектам:

«Десневая» улыбка

Передние зубы видны не полностью, так как большую их часть закрывает десна.

Эту патологию зачастую называют «лошадиная» улыбка из-за визуальной схожести. Заметна «десневая» улыбка только, когда человек улыбается.

«Акулья» улыбка

Представленная патология возникает при гиперплазии десен на передних зубах. Зубы при этом визуально становятся небольшими и заостренными как у акулы, отсюда и название.

Заживление после операции

В зависимости от разновидности пластики процесс заживления может занять от пары дней до нескольких недель. В среднем процесс зажиления занимает 2-4 дня .

После операции врач обязательно предоставит наставления и рекомендации, которых следует придерживаться.

Они устанавливаются в индивидуальном порядке, но в общем сводятся к следующему:

• уменьшить физическую активность;
• соблюдать покой, отдыхать;
• не употреблять твердую, горячую или холодную пищу;
• тщательно соблюдать правила гигиены десны.

Помимо этого в период восстановления, пациент обязан носить специальную капу. Она служит в качестве защищающего фактора, что направлено на скорейшее заживление ранки.

Стоимость процедуры напрямую зависит от объема и сложности предстоящей работы. Цена на проведение пластики десны при рецессии начинается от 1000 рублей. Операция в районе зуба может стоить от 500 рублей и выше. А вот лоскутная операция на деснах будет стоить свыше 4500 рублей.

Операция, даже такая простая, это всегда страшно. И нужно как-то успокоить себя перед пластикой десны. Отзывы для этого подойдут как нельзялучше.

Имелись оголенные корни зубов, пародонтолог рекомендовал операцию. Жутко боялась, но как оказалось зря. Операция прошла хорошо, зажило все быстро, проблем не было. Зато теперь никаких проблем с некрасивой улыбкой, все стало симпатично, радует глаз. Иногда во время операции было страшно и немного больно, когда заканчивалось действие обезболивающего. Но я ни о чем не жалею.

У меня была рецессия в области нижних передних зубов. Врач посоветовал провести операцию по закрытию рецессии десны. Сама операция прошла хорошо, ничего не чувствовал. Однако на следующий день появился отек и синяки под глазами. Сначала испугался, но через 2 дня все прошло. В целом результатом и процессом - доволен.

Полезное видео

На этом видео вы сможете посмотреть, как проводится пластика десны при оголении корня зуба:

Наращивание и пластика десны

Когда необходимы различные виды пластики десны. Медицинские и эстетические показания к операции. Виды коррекции. Послеоперационное восстановление и гигиена полости рта.

Перейти сразу к:

Наращивание и пластика десны

Десна – это часть ротовой полости, которая играет очень важную роль, но о ней часто забывают или не придают должного значения. Десны защищают шейку зубов от воздействия вредных или травмирующих факторов, фиксируют сам зуб, придают улыбке красивую форму.

Наращивание десны – процедура, во время которой изменяется форма данного образования с целью закрытия оголенного участка зуба, либо коррекции вокруг импланта.

Форма десен может меняться после стоматологических вмешательств, травм, воспалительных процессов (гингивит, пародонтит) или в связи с врожденными особенностями строения челюсти, ее аномалиями развития, которые легко корректируются с помощью гингивопластики. Пластика десны способна предотвратить или устранить эстетический дефект и придать необходимый вид любой десне.

Получите консультацию в нашем центре:

Когда необходима пластика десны

Как и любое иное оперативное вмешательство, гингивопластика обладает своими показаниями. Ее проводят в следующих случаях:

• Пластика десны при оголении корня (рецессии). Одно из самых важных и часто встречающихся показаний к проведению данного вмешательства. Закрытие рецессии десны необходимо для предотвращения разрушения зуба, снижения его чувствительности, уменьшения риска развития инфекционно-воспалительных осложнений;
• Коррекция десневой улыбки. Оголение преимущественно десен, а не зубов во время улыбки может смущать как окружающих, так и самого человека. В подобных случаях пластика десны прекрасно справится с устранением дефекта, а дополнительное изготовление виниров сможет скорректировать любую нестандартную ситуацию;
• Наращивание десны при имплантации, либо при костной пластике. Производится с целью закрытия наращиваемой костной ткани, фиксации имплантата, устранению эстетических дефектов;
• Устранение последствий гингивита или пародонтита. В процессе развития данных патологий часто происходит оголение шейки или корня зуба. Лечение рецессии десны призвано необходимым элементом для избавления и дальнейшей профилактики инфекционно-воспалительного процесса.

Способы наращивания десны

Существует два способа проведения гингивопластики: при помощи собственного лоскута слизистой оболочки ротовой полости или с использованием специальной коллагеновой матрицы или барьерных мембран.

Лоскутная пластика более распространена в силу того, что для ее проведения не требуется дополнительных изделий в виде коллагеновой матрицы. В этой методике применяются только собственные ткани пациента:

• Иссекается неверно расположенный участок десны, неспособный принять исходное положение;
• При недостатке имеющихся на месте иссечения тканей формируется тканевой лоскут из прилежащих участков слизистой (соседняя десна, небо, внутренняя поверхность щеки);
• Лоскут или края десны сшиваются в натяжении при плотном контакте с поверхностью зуба при помощи хирургических узлов.

Использование коллагеновой матрицы несколько отличается. Материал просто плотно пришивается к имеющемуся дефекту, что обеспечивает последующее формирование собственных тканей на имеющейся коллагеновой сетке.

Гингивопластика при неэстетичных формах улыбки

Существует два распространенных вида улыбки, не вписывающиеся в современные понятия красоты:

Как коррекция десневой улыбки, так и коррекция акульей проводится при помощи иссечения и изменения излишка мягких тканей. Благодаря этому улыбке и десневому контуру придается эстетически верная форма.

Также гингивэктомия применяется при прорезывании зубов мудрости или после их удаления, при избытке тканей десны после установки зубного имплантата, корректировки прикуса, удалении зуба.

Ход операции

Гингивопластика условно подразделяется на несколько этапов:

1. Подготовка к вмешательству. Ротовая полость обеззараживается при помощи антисептиков или иных способов дезинфекции. При необходимости операционное поле отграничивается от остальных участков слизистой оболочки;
2. Анестезия. Чаще всего применяется местная инфильтрационная анестезия с использованием любых современных обезболивающих или иных анестетиков, разрешенных аллергологом. Реже выполняется проводниковая анестезия с блокадой верхнечелюстного или нижнечелюстного нерва;
3. Рассечение тканей. Производятся необходимы надрезы, иссечения лишних мягких тканей;
4. Непосредственно пластика. Возможно непосредственное сшивание разреза после удаления избытка десны, формирование лоскута или использование коллагеновой матрицы с их фиксацией к окружающим тканям;
5. Окончание операции. Производится зашивание операционной раны с наложением хирургических швов.

Подобная операция длится в пределах 30-60 минут от начала подготовки до полного ее окончания. Пластика с использованием коллагеновой матрицы в среднем проводится быстрее на 10-15 минут. Для рассечения тканей может применяться современный лазер, что значительно ускоряет реабилитационный период.

Послеоперационное восстановление

После пластики десны важно соблюдать определенные правила для предотвращения осложнений и содействия процессу заживления. Этот процесс может занять от 5 до 20 дней, в зависимости от объема проведенной операции и индивидуальной скорости регенерации.

• До окончания заживления необходимо строго придерживаться правил гигиены полости рта: проводить чистку зубов минимум дважды в день (при этом нельзя затрагивать щеткой место операции), использовать специальные растворы с антисептиками;
• В первые 7 - 10 дней потребуется постоянно носить специальную защитную капу;
• Первые 5 - 10 часов после операции запрещается курить и принимать пищу. Пить можно через 2 - 3 часа, употреблять разрешается исключительно мягкую кипяченую или минеральную воду без газа комнатной температуры или немного теплую;
• Во время всего периода заживления запрещается употреблять твердую, острую, сладкую пищу. Также запрет распространяется на горячие и холодные блюда;
• На протяжении всего реабилитационного периода запрещена физическая активность, перелеты, погружения под воду, езда по бездорожью.

Отек должен полностью проходить через 3-5 дней после гингивопластики. Если этого не происходит или развиваются какие-либо осложнения (кровотечения, увеличение прооперированной десны, болезненность, повышение температуры), то необходимо сразу оповещать об этом лечащего стоматолога.

Стоимость операции в Москве

Стоимость проведения гингивопластики значительно варьируется в зависимости от клиники, используемого оборудования, уровня квалификации стоматолога, объема проводимой операции. В различных стоматологических центрах наращивание или пластика десны может стоить от 1500 до 20000 рублей. Основное влияние на цену оказывает объем операции и выбор методики ее проведения.

Важно! Следует знать, что любую, даже самую запущенную ситуацию на десне возможно поправить и сделать лучше и красивее. Но в некоторых ситуациях ранее проведенные процедуры затрудняют процесс реабилитации старыми рубцами. Все типы реконструкции десневого края напрямую зависят от биотипа десны. Чем толще десневой контур, тем дешевле и проще проводимое лечение. Если десна относится к ультратонкому биотипу, любое хирургическое лечение будет испытанием для пациента и врача.

Как делают пластику десны после имплантации и не только. Четыре вида хирургического вмешательства

Пластика десны

Показания к пластике десны

Проведение пластики десны необходимо в таких случаях как:

• после имплантаци;
• механические повреждения;
• деформация;
• глубокие пародонтальные карманы;
• обнаженные корни зубов;
• неровная кромка десны;
• патология уздечки языка либо губы;
• воспаление при прорезывании десны;
• нависающие десневые ткани.

Подготовка к пластике

Так как пластика десны подразумевает хирургическое вмешательство и применение общего либо местного наркоза, то подготовка является обязательным процессом. Пациент проходит помимо общего анализа крови и резус-фактора ряд исследований на:

• свертываемость крови;
• уровень протромбина и сахара;
• ВИЧ инфекции.

Также необходимо сдать коагулограмму и ЭКГ. Пациент должен на данном этапе предупредить лечащего врача об имеющихся аллергических реакциях, чувствительности к определенным препаратам, серьезных системных заболеваниях и приеме лекарственных препаратов.

Подготовка требует воздержания от спиртных напитков в течение недели до хирургического вмешательства и от принятия пищи за несколько часов до него. Специалисты настоятельно рекомендуют пропить сосудосуживающие препараты для недопущения обильного кровотечения.

Со стороны лечащего врача проводится очистка оперируемой области, удаление налета и зубного камня. Он выполняет все манипуляции для предупреждения воспаления мягких тканей и минимизации кровотечения. Когда пластику назначают при лечении пародонтальных карманов, то проводится предварительное обследование и оценка состояния мягкой ткани.

Именно благодаря качественной подготовке повышаются шансы на проведение успешной операции и снижение негативных последствий.

Методы пластики десны

В зависимости от характера аномалии операция предполагает формирование либо удаление десневой ткани. Процедура может включать в себя и восстановление костной ткани, и очищение оснований зубов.

Всего существует несколько самых распространенных методов пластики десны:

1. Пересадка послойного трансплантата . Его забирают с твердого неба и пересаживают в место импланта. Такой метод дает возможность расширить по толщине и ширине зону прикрепленной десны. Особенностью является то, что пересаженная десна будет отличаться по оттенку. Это нужно обязательно учесть при выполнении операции на области, которая видна при улыбке.
2. Пересадка субэпителиального лоскута . Его забирают либо с бугра верхней челюсти, либо с глубоких слоев твердого неба. После этого лоскут помещают в «кисет», то есть в пространство между слоями слизистой в нужном месте. Так увеличивают толщину десны.
3. Апикальное смещение лоскута на ножке . Данная методика предполагает плавное перемещение закрепленной десны с верха альвеолярного гребня на поверхность сбоку. Поскольку лоскут не отделяется полностью, имея питающую «ножку», то приживление будет более быстрым. Такой метод способен одновременно повысить преддверие ротовой полости.

Всего выделяют несколько видов данного хирургического вмешательства:

• Гингивопластика . Это формирование эстетичного вида десны. У многих встречаются пародонтальные и десневые карманы, когда от зуба отслаивается десна, что образует полости, в которых накапливаются остатки пищи и размножаются вредные бактерии. Такие карманы могут в глубину достигать несколько миллиметров. Бывает и обратная ситуация, когда десна сильно приподнята и оголяет верхушки зубов. Данный вид пластики призван решить все эти проблемы. К нему прибегают и после имплантации зубов . Особенно если имплант был вживлен в место, где долго не было зуба. Благодаря такой процедуре восстанавливаются эстетические показатели зубного ряда.
• Вестибулопластика . Она нужна, когда вследствие пародонтоза или пожилого возраста десна некрасиво обнажает корни зубов, уменьшаясь в размерах. Цель данной операции состоит возврате нормального вида и объема десны. Это достигается ее рассечением и наращиванием.
• Гингивэктомия . Ее проводят для корректирования края десен при удалении десневых карманов. Таким образом, происходит удаление лишней части и придание новой формы.
• Иссечение капюшона . Его выполняют в случае сложного прорезывания зуба, обычно зуба мудрости . Зачастую рост сопровождают сильные болезненные ощущения и воспалительный процесс десен. При этом из-за труднодоступности места для очистки недостаточно регулярных гигиенических процедур. В итоге происходит воспаление десен и их увеличение в размерах, то есть формируется так называемый капюшон (бугорок). В него забиваются пищевые частички. Благодаря иссечению и удалению части десны можно ликвидировать проблему и обеспечить свободный доступ зубу для роста.

Капюшон на зубе мудрости

Этапы проведения пластики

Операция выполняется в условиях стационара хирургом-стоматологом. Все пластические операции, независимо от вида, проводят по следующей схеме:

1. Осмотр десен и подготовка ротовой полости . При этом удаляются кариозные образования, зубные камни и налет. Это важный этап, поскольку перед хирургическим вмешательством надо устранить все патологии. Именно поэтому пластика зачастую проводится вместе с кюретажем десен.
2. Введение анестетика , так как операцию выполняют под местным наркозом.
3. Удаление части десны с помощью лазера или скальпеля, либо выполняется надрез и перемещение ее на новое место. Когда есть острая рецессия ткани, то есть оголение корня зуба, пересаживают часть слизистой, заимствованной из другой области.
4. Накладывание швов .

Наложенные швы на десну во время пластики после имплантации

По завершению операции врач непременно назначит медикаментозное лечение, помогающее ускорить процесс заживления. Пациент должен полоскать рот, делать компрессы и ванночки с лекарственными ранозаживляющими и антибактериальными средствами.

Реабилитационный период

Длительность реабилитационного периода индивидуальна и зависит от состояния конкретного пациента. В среднем она варьируется от 2 дней до недели. Часто после лоскутной операции мягкие ткани восстанавливаются в течение 12-14 дней. Если было проведено формирование десны, то на реабилитационный период уйдет около 7-10 дней.

После операции десна может слегка отечь и болеть. Такая реакция вполне нормальна. А для того чтобы снизить эти проявления, врачи советуют:

• исключить холодную, кислую, соленую, жесткую, острую пищу;
• отказаться от курения и употребления спиртных напитков, поскольку они могут привести к расхождению швов и воспалительным процессам;
• воздержаться от больших физических нагрузок;
• полоскать ротовую полость антисептиками, например, йодированной или морской солью, Мирамистином;
• чистить зубы очень аккуратно, не задевая прооперированную зону.

Пластика десен дает возможность восстановить их правильный контур с физиологической точки зрения и сделать улыбку красивой. Она может стать эффективным способом излечения серьезных заболеваний пародонта и залогом высококачественной имплантации зубов. Если операцию выполнит квалифицированный врач, и пациент будет придерживаться всех рекомендаций, то послеоперационный период и реабилитация пройдут легко.

Наш эксперт-стоматолог ответит на ваш вопрос в течении 1 дня! Задать вопрос

Гингивопластика – пластика десны

Гингивопластика (от латинского gingiva – десна и plastike – лепить) поможет избавиться от таких проблем, как неровный контур десны, слишком глубокие пародонтальные карманы, нависающие над зубами десны. С помощью гингивопластики либо удаляют избыточные десневые ткани, либо наращивают недостающие.

Поскольку в ходе операции проводится очистка зубов и околозубных тканей от налета, процедура может длиться достаточно долго – примерно два часа на сегменте из 7-8 зубов.

Гингивопластику выполняют двумя способами:

• На завершающей стадии лоскутной операции.
• На полностью заживших, или еще не подвергавшихся никаким манипуляциям деснах – как отдельную процедуру.

Оба метода считаются несложными хирургическими операциями, выполняются под местной анестезией. Некоторые клиники по желанию пациентов проводят гингивопластику под общим наркозом (при отсутствии противопоказаний).

Самые распространенные показания к гингивопластике:

• слишком глубокие пародонтальным карманы (щели между краем десны и зубом) при пародонтозе;
• обнажение корней зубов;
• необходимость получить хороший эстетический эффект после лоскутной операции;
• неровная кромка десны по всему зубному ряду;
• десневые ткани, нависающие над зубами и скрывающие часть коронки (так называемая «акулья улыбка»);
• необходимость формирования красивого десневого края при протезировании и имплантации.

Этапы лоскутной операции на десне

Лоскутные операции необходимы при тяжелой степени пародонтита и при пародонтозе, когда пародонтальные карманы становятся слишком глубокими. Для этого:

1. Делается горизонтальный разрез десны в области, отступающей от десневой кромки на один-полтора миллиметра. Этот лоскут – тонкая полоска мягких тканей – удаляется, поскольку такие поврежденные ткани уже никогда не смогут плотно прилегать к зубу.
2. Десневые ткани отслаивают от зуба, слизистую с внутренней поверхности зубов – тоже.
3. Скопившийся в пародонтальных карманах налет и грануляционные ткани удаляют, корни полируют.
4. Десны натягивают к шейкам зубов и сшивают. Швы накладываются в области межзубных промежутков).

Пластика при рецессии десны и оголении корня

При рецессии десны по всему зубному ряду также используется лоскутная операция, только лоскуты десневой ткани не удаляются. Наоборот, врач выполняет трансплантацию лоскута с другого участка. Например, с мягкого неба. Этот донорский лоскут соединяется с проблемным участком, дальше ткани сшиваются. За счет подобной трансплантации удается полностью закрыть оголившиеся корни.

Если дефект единичный и локализуется только в области одного зуба, процедура выполняется иначе. На пародонтальным кармане делают два горизонтальных и два вертикальных надреза, после чего образуется лоскут десневой ткани. Им и закрывают оголившийся корень.

Процедура после имплантации

Гингивопластика после установки импланта выполняется на полностью зажившей десне.

Что делать после операции на десне

После процедуры десна может немного болеть, отекать и отекать. Это нормальная реакция на оперативное вмешательство. Чтобы минимизировать эти неприятные проявления, после гингивопластики рекомендуется выполнять следующие рекомендации:

• отказаться от вредных привычек. Курение и употребление алкоголя могут спровоцировать расхождение швов и запустить воспалительные процессы;
• исключить из рациона жесткую пищу, соленое, кислое, острое, холодное;
• полоскать рот антисептическими растворами: морской или йодированной солью, Хлоргексидином, Мирамистином и т.п.;
• воздержаться от физических нагрузок;
• чистить зубы очень аккуратно, чтобы не задевать прооперированный участок.

Фото «до» и «после» гингивопластики

Сроки заживления

В среднем гингивопластика в районе одного зуба обойдется пациентам в 2 000 рублей.

Исход операции во многом зависит от опыта и квалификации врача. На нашем сайте вы сможете ознакомиться с полным каталогом стоматологических клиник, в которых эффективно практикуют подобные процедуры и добиваются отличных результатов.

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей. Различают пересадку собственных тка­ней человека - аутотрансплантацию; пересадку тканей от другого индивидуума - аллотрансплантацию; пересадку тканей от генети­чески идентичного человека - иэотрансплантацию; пересадку тка­ней животного человеку - ксенотрансплантацию; вживление ис­кусственных материалов - металлических, биоматериалов и др. - эксплантацию; пересадку нежизнеспособного трансплантата, кото­рый выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани - аллостатическую трансплантацию. В общей хирургии су­ществуют другие виды пересадки, не применяемые в восстанови­тельной хирургии лица.

Лучшим поспособности приживления считается аутопластиче-ский метод.Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразуне гибнет, а известноевремя сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, онане только остается живой,но и приживает. Однако применение метода в известной степениограничено, так как запасыпластического мате­риала при аутопластикеневелики. Кроме того, наносится дополни­тельная травма больномупри взятии ткани с донорского участка.

Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении. Например, от однояйцевого близнеца.

Аллогениая пластика -это пластика тканей и органов от одного организма к другомутого же вида. К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигеннойактивности чужеродных тка­ней, нередко попытки пересадки органов оканчиваются иеудачей

из-за белковой несовместимости тканей. Лучшим материалом яв­ляется ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей менее выражены.

Ксеногенная пересадка тканей - пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект.

В настоящее время большое распространение получила экспланта­ция - вживление неживых материалов - пластмассы, металла, уг­леродистых композитов, биоматериалов и т. д. Эксплантаты (имплан-таты с биологической точки зрения) могут приживаться и вживаться.

Пластика кожи. В качестве тканей для пересадки исполь­зуют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую обо­лочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.

Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.

Первый вид - тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,5 мм - представляет эпидермальный слой и верхний слой соб­ственно кожи - ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подле­жащей ткани.

Второй вид - расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм <рис. 195). В расщепленный лоскут включается еще и солидная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дер-матомы различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже, НИИЭХАлИ с ручным приводом и т.д.) (рис. 196).

Третий вид - толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи отмечена различная жизнеспособность лоскутов в зависимости от их толщины. Так, лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый.

В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ вы­годнее применить. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта - тонкий лоскут.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пере­садки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пере­садку кожи на свежую рану после острой травмы или на после­операционную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций.Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различ­ных гранулирующих ран Грануляции должны быть удалены пол­ностью Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

Пересадка хряща В целях контурной или опорной пла­стики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (это бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков) Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции

К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной де­формации спинки носа (рис 197, а, б, в, г), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т. д.

Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8-12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает ма­ловыраженным антигенным свойством и поэтому редко рассасыва­ется Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще

Костная пластика челюстей, особенно нижней, пред­ставляет определенные трудности Это связано со следующими осо­бенностями 1) нижняя челюсть - это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции она участвует в разго­воре, дыхании, жевании, мимике, 2) у нее наиболее сложные дви­жения шарнирные и возвратно-поступательные, 3) челюсти явля­ются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависи­мости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику

С помощью первичной костной пластики замещают дефект сра­зу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти

Вторичную костную пластику осуществляют через определен­ный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6-8 мес

При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения После анализа дефекта следует ре­шить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован

Важнейшим моментом в успехе костной пластики является на­дежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпи­ливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т д Закрепляют фрагменты, как правило,

также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок подвздошной кости.

Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти - по Кабакову, Павлову, Никандрову, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем происходят биологи­ческая перестройка и регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Ко­стный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не всегда удается получить массивный трансплантат; 2) трудно смо­делировать трансплантат нужной формы; 3) наносится дополнитель­ная травма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым. Он предложил два варианта ал-лопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизиро-ванные трансплантаты - нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замороженная до -70°С и высушенная в вакууме при температуре -20°С. Холод значительно снимает антигенные

свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.

С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсут­ствующим. Используются также ортотопические трансплантаты, взя­тые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют од­новременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эф­фекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н. А. Плотников и А. А. Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отказываться от алло-пластики нижней челюсти лиофилизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, обра­зование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как состав­ную часть операции при параличах мимической мускулатуры (ми-опластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при ге-миартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки приме­няется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов с успехом применяется при параличах мимической мускулатуры (А. И. Неробеев).

Свободная пересадка комбинированных транс­плантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика де­фекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены ме­тоды пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием мик­рососудистой хирургии находят применение даже при пластике че­люстей.

В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации,

весьма разные по своему происхождению, но сходные по форме устраняются способами, основывающимися на принципиальныхос"- новах пластики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.