Перкуссия почек. Эффективность исследования почек с помощью пальпации. Виды пальпации для почек

Пальпация — это один из методов диагностики заболеваний. Он представляет собой ощупывание места, где располагается исследуемый орган. Пальпация дает возможность получить информацию об органе, его чувствительности и размещении. Ощупывание может проводиться поверхностным или глубоким способом. Пальпация почек — метод исследования этого органа, который позволяет предположить возможный диагноз. Далее, для уточнения и получения детальной информации назначаются дополнительные исследования с помощью специальной аппаратуры, различные анализы.

Почки в норме

Если почки здоровы, то при пальпации их, как правило, не ощущается, и пациент не чувствует ни болезненности, ни дискомфорта во время процедуры. Обследование может проводиться как в положении пациента стоя, так и лежа. Доступными для пальпации, то есть ощутимыми врачом при ощупывании, почки становятся при увеличении органа в полтора-два раза или изменении нормального расположения.

Заболевания, когда прощупываются почки:

Развитие опухоли,
Поликистоз,
Нефроптоз.

При нормальных почках они могут пальпироваться у очень худых людей, причем, как правило, прощупать удается только правую почку, которая обычно располагается ниже левой.

Как проходит пальпация?

Пальпация почек проводится в различных положениях пациента и выполняется разными способами.

Возможные положения тела для пальпации почек:

Стоя,
Лежа на спине,
Лежа на боку,
Сидя,
В коленно-локтевом положении.

Чаще всего прибегают к пальпированию в положении лежа и стоя. Когда пациент лежит, ему проще полностью расслабить мышцы, что значительно облегчает пальпацию. При таком варианте обследования врач обычно находится справа от больного. При нефроптозе, то есть опущении одной или обеих почек, наиболее подходящей позой для пальпации будет положение стоя. Во время пальпации больного могут попросить сделать глубокий вдох, выдох или поменять позу, чтобы облегчить доступ к органу.

Пальпация правой почки при положении лежа проходит примерно следующим образом. Врач левую ладонь подкладывает под поясничную область пациента так, чтобы кончики пальцев оказались совсем рядом с позвоночником, а указательный палец — несколько ниже 12 ребра. Во время пальпации левой почки эту же ладонь врач продвигает дальше, размещая ее под левой поясничной областью.

Правая рука располагается со стороны живота пациента. Ощупывание проводится четырьмя слегка согнутыми пальцами, которые устанавливаются чуть ниже ребер перпендикулярно к брюшной стенке ближе к наружному краю прямой мышцы живота. Эти пальцы называют пальпирующими. Их погружают как бы внутрь брюшной полости. Делается это на выдохе при максимально расслабленных мышцах живота. Одновременно ладонь левой руки, которая находится под поясницей, приподнимается кверху навстречу пальпирующим пальцам. В идеале врач должен ощутить соприкосновение своих рук.

В медицине используется специальное сочетание слов «ощущение соприкосновения двух рук». Добиться такого ощущения не всегда удается, так как между руками врача оказываются по два слоя кожи и мышц, плюс петли кишечника. Чтобы улучшить качество пальпации почек может быть накануне процедуры назначено слабительное.

На практике чаще всего погружение пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости производят настолько, насколько возможно в каждом конкретном случае. Далее пациента просят сделать так называемый вдох животом. Если почка у данного человека доступна для пальпации, то пальцы правой руки врача ощутят ее нижний полюс. Теперь врач придавливает ее к задней части полости живота и скользящим движением «проходит» по передней поверхности почки.

Что удается определить в момент пальпации почки:

Форму,
Величину,
Консистенцию,
Подвижность.

Обычно такая процедура безболезненна, однако у некоторых пациентов может вызывать неприятные ощущения, напоминающие приступ дурноты.

По результатам пальпации врач делает предварительные выводы о состоянии почки, ее тканей, расположении органа и вероятном диагнозе.

tvoyaybolit.ru

Почки, расположенные на обычном месте и имеющие нормальные размеры, чаще всего не пальпируются, за исключением лиц с тонкой брюшной стенкой и при отсутствии метеоризма. У лиц, имеющих лишь одну почку, являющуюся физиологически компенсаторно увеличенной, она может прощупываться. Следует помнить, что пораженная болезненным процессом почка не всегда прощупывается, а прощупываемая почка не всегда оказывается больной.

Издавна считают наиболее удобным производить ощупывание почек в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка отведенными ногами. Ощупывание почек производят двуручно. Если пальпация почки в положении больного на спине оказывается недостаточной, то производят ощупывание в положении больного на боку, противоположном пальпируемой почке, или в вертикальном положении, стоя или сидя, как это рекомендовал С. П. Боткин.

Увеличенная в размерах почка, определяемая пальпацией, указывает на поражение ее каким-либо процессом. Иногда увеличение почки является единственным признаком заболевания, приводящего больного к врачу.

Увеличение в размерах почки может быть врожденным и приобретенным. В первом случае оно может быть обусловлено аномалией ее, например удвоенной почкой, дистопированной почкой, поликистозной почкой и т. д., при тонкой брюшной стенке иногда удается прощупать перешеек подковообразной почки.

Во втором случае увеличение почки может быть за счет опухоли, гидронефроза, перинефрита. Почка, измененная в результате гидронефроза или пионефроза либо содержащая опухоль, может прощупываться в виде большого увеличенного бугристого образования различной плотности и консистенции. Двустороннее увеличение почек указывает на поликистоз их.

Увеличение одной почки у детей скорее всего говорит в пользу смешанной опухоли почки (опухоль Вильмса). Опухоли верхней части живота у детей почти без исключения являются новообразованиями почек.

Если при пальпации почки отмечается болезненность и ощупывание ее сопровождается напряжением брюшной стенки, то это говорит о воспалительном процессе в ней. Однако на основании одной пальпации далеко не всегда бывает возможным решить вопрос не только о характере патологического процесса в почке, но столь же часто не представляется возможным отнести пальпируемое образование к тому или другому органу забрюшинного пространства или к органам брюшной полости. Важным симптомом, говорящим в пользу опухолевидного образования в забрюшинном пространстве, является признак баллотирования.

Помимо пальпаторных признаков, ценной является перкуссия пальпируемого органа или новообразования; наличие тимпанита над ними скорее всего указывает на опухоль забрюшинного пространства. Раздувание толстого кишечника воздухом (per rectum) также позволяет до некоторой степени установить локализацию и характер опухоли.

Так, например, неисчезновение в подреберье опухоли при раздутом кишечнике указывает на ее отношение к органам брюшной полости, и, наоборот, если опухоль в подреберье после раздувания кишечника исчезает и на ее месте взамен бывшего притупления появится тимпанит, то это свидетельствует в пользу локализации прощупывавшегося образования в забрюшинном пространстве.

Однако ни один из перечисленных методов не позволяет с абсолютной достоверностью определить характер пальпируемой опухоли и ее принадлежность к тому или другому органу. Любая пальпируемая опухоль в области почки, даже при ясной клинической картине, требует всестороннего урологического обследования больного.

Известное диагностическое значение имеет определение симптома Пастернацкого: при нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра (некоторые клиницисты пользуются при определении этого симптома ударами кулака) возникает боль вследствие сотрясения воспаленного органа.

Следует иметь в виду, что симптом Пастернацкого бывает выраженным не только при наличии калькулезных или воспалительных процессов в почке, в околопочечном пространстве, в позвоночнике, но и в соседних с почкой органах, а также в момент почечной колики или вскоре после нее. В то же время отсутствие симптома Пастернацкого еще никоим образом не исключает патологического процесса в почке или в околопочечном пространстве.

Мочеточники. Определить увеличение мочеточника методом обычной пальпации удается исключительно редко, так как мочеточник, располагаясь в глубине забрюшинного пространства, даже при значительном его увеличении обычно не пальпируется. Иногда удается прощупать конкремент крупных размеров в нижней части мочеточника или больших размеров периуретеральный инфильтрат специфической или неспецифической этиологии.

Пальпация нижней трети мочеточника облегчается при бимануальном исследовании через влагалище у женщин и прямую кишку у мужчин с одной стороны и через переднюю брюшинную стенку - с другой. Хорошо удается пальпировать камни, находящиеся в интрамуральном или юкста-везикальном отделе мочеточника, через влагалище, а также туберкулезно инфильтрированный мочеточник в нижней его части в виде толстого плотного тяжа. Во всех других случаях вопрос об увеличении мочеточника может быть решен только на основании уретрографического исследования.

medclin.ru

При осмотре необходимо обращать внимание на особенности общего и физического развития, на состояние подкожного жирового слоя, мышц (похудание, увеличение массы тела, в том числе за счет задерживающейся жидкости), изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения).

Нарушения сознания обычно наблюдаются у больных с терминальной почечной недостаточностью, когда развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы или своеобразная деменция, связанная с ретенцией алюминия при плохой очистке используемой воды.

При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных наблюдаются возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушением зрения (так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга).

Отеки — важный и характерный признак заболевания почек. Выраженность их различна: от пастозности лица, стоп до анасарки с обнаружением жидкости в полостях. Почечные отеки следует дифференцировать от сердечных, алиментарных, обменно-электролитных и эндокринных. Задержка жидкости может наблюдаться при отсутствии явных отеков. Для выявления таких скрытых отеков следует контролировать изменения массы тела и сопоставлять ее с изменением диуреза, проводить волдырную пробу Олдрича (изотонический раствор натрия хлорида 0,2 мл, введенный внутрикожно, рассасывается быстрее чем за 40 мин).

Обращает на себя внимание бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии нефрита еще при отсутствии анемии. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушно-зеленоватый оттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечается у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью.

При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения.

Пальпация почек и мочевого пузыря

В норме почки почти никогда не пальпируются. Лишь у очень худощавых людей астенической конституции (чаще у женщин) иногда удается прощупать нижний полюс правой почки, которая располагается в забрюшинном пространстве несколько ниже, чем левая. Чаще всего почки прощупываются при их увеличении вследствие какого-то заболевания (опухоль, поликистоз и др.) или же при их опущении (нефроптозе).

Пальпация почек может проводиться при различном положении больного: на спине, на боку (по Израэлю), стоя, сидя, в коленно-локтевом положении и т.д. В большинстве случаев, однако, почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя. В первом случае пальпация почек оказывается обычно более удобной, поскольку она выполняется при большем расслаблении мышц брюшного пресса. В то же время при пальпации почек в положении стоя (по методу С.П. Боткина) можно иногда лучше выявить их опущение.

При пальпации почек в горизонтальном положении по методу Образцова-Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами; руки его располагаются на грудной клетке, мышцы живота максимально расслаблены. Врач, как и обычно в таких случаях, сидит на стуле справа от больного.

При пальпации правой почки врач подкладывает ладонь своей левой руки под поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, а указательный палец располагался чуть ниже XII ребра. При пальпации левой почки ладонь продвигают дальше и располагают под левой поясничной областью.

Несколько согнутые четыре пальца правой руки устанавливают чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота.

При выдохе больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц брюшной стенки пальпирующие пальцы постепенно погружают вглубь брюшной полости, тогда как ладонью левой руки, напротив, надавливают на поясничную область, стремясь как бы приблизить ее к пальпирующей правой руке.

Во многих учебниках и руководствах обычно указывают, что погружение правой руки продолжают до появления ощущения соприкосновения ее пальцев с подложенной на поясничную область левой рукой. На практике студентам нередко не удается получить такого ощущения, в результате чего вся методика пальпации почек остается для них порой не совсем понятной.

Здесь следует иметь в виду, что термин «ощущение соприкосновения двух рук», используемый при характеристике пальпации почек, нужно понимать с определенной осторожностью. Нетрудно заметить, что при пальпации почек между правой и левой руками врача соответственно окажутся: толстый слой поясничных мышц, петли кишечника, заполненные содержимым, мышцы передней брюшной стенки, слой подкожной жировой клетчатки и сама кожа. Имея между двумя руками такую «прокладку», которая нередко бывает внушительной толщины, получить ощущение «соприкосновения» двух рук на практике удается не так часто. В этой связи некоторые авторы с целью уменьшения толщины указанной «прокладки» совершенно справедливо рекомендовали назначать слабительное накануне пальпации почек. Поэтому во многих случаях пальцы правой руки погружают вглубь брюшной полости ровно настолько, насколько это позволяют расслабление мышц брюшного пресса и толщина брюшной стенки больного.

Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать глубокий вдох «животом». Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс подойдет под пальцы правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.

В момент пальпации удается также определить форму почки (в норме — бобовидную), величину (в норме длинник почки составляет около 12 см, поперечник — около 6 см), подвижность, консистенцию (обычно плотную, упругую, эластичную), поверхность (гладкую). Как правило, пальпация почки оказывается для пациента безболезненной, однако у части пациентов может появляться в момент пальпации неприятное ощущение, напоминающее тошноту.

В тех случаях, когда отчетливо прощупывается нижний полюс почки, можно уже говорить о наличии нефроптоза I степени. При нефроптозе 11 степени удается пальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени подвижность почки настолько возрастает, что она может определяться в паховой области, переходя иногда даже в другую половину живота. При этом, как правило, увеличивается подвижность и второй почки.

Указанные выше свойства, получаемые при ощупывании почки, могут изменяться при различных заболеваниях. Так, при опухолевом поражении, и поликистозе почка увеличивается в размерах, а ее поверхность становится бугристой. При гидронефрозе почка приобретает очень мягкую консистенцию и дает даже в некоторых случаях ощущение флюктуации.

Пальпируемую почку необходимо отличать от печени, желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба ободочной кишки. Прежде всего почка отличается от указанных органов своей характерной бобовидной формой, а от желчного пузыря и толстой кишки — своей более плотной консистенцией.

Печень, в отличие от правой почки, расположена более поверхностно, и для ее определения не нужно погружать пальпирующие пальцы глубоко в брюшную полость. От селезенки левая почка отличается своим более вертикальным и медиальным положением. При пальпации почки создается впечатление, что она как бы «ускользает» вверх; при пальпации печени и селезенки такого ощущения не возникает. Перкуссия над областью почек, прикрытых петлями кишечника, дает, в отличие от перкуссии над печенью и селезенкой, тимпанический звук.

Наконец, почка обладает способностью к баллотированию (прием Гюйона). В тех случаях, когда почка пальпируется, можно нанести пальцами левой руки короткие быстрые толчки по поясничной области. При этом почка приблизится к пальпирующим пальцам правой руки и, ударившись о них, отойдет назад. Подобное баллотирование не является характерным при пальпации печени и селезенки.

Пальпация почек в вертикальном положении больного проводится аналогичным образом. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле.

Метод пальпации иногда применяется и для исследования мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь не прощупывается. При значительном переполнении мочевого пузыря его удается пропальпировать в лобковой области в виде округлого эластичного образования.

В некоторых случаях у больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются характерные болезненные точки. К ним относятся реберно-позвоночниковая точка (в углу между XII ребром и позвоночником), верхняя и нижняя мочеточниковые точки. Первая из них располагается у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка, вторая — в месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с вертикальной линией, проходящий через лобковый бугорок.

Определение симптома Пастернацкого и перкуссия мочевого пузыря

Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает в норме тимпанический звук. Однако при значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, в результате чего над ней при перкуссии может появляться тупой звук.

В диагностике многих заболеваний почек применяют метод поколачивания — определение симптома Пастернацкого . Оценивая этот симптом, врач кладет свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие несильные удары. Симптом Пастернацкого определяют обычно в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.

В зависимости от того, появляются ли у пациента в момент нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются интенсивными, симптом Пастернацкого расценивается как отрицательный, слабоположительный, положительный и резкоположительный. Положительный симптом Пастернацкого отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент печеночной колики), остром пиелонефрите, паранефрите и т.д. Следует, однако, иметь в виду, что положительный симптом Пастернацкого может наблюдаться при остеохондрозе позвоночника с выраженным корешковым синдромом, заболеваниях ребер, поясничных мышц, а иногда и при заболеваниях органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).

Метод перкуссии применяют и для определения положения верхней границы мочевого пузыря. При этом, расположив палец-плессиметр горизонтально, перкуссию ведут по средней линии в направлении сверху вниз, начиная приблизительно от уровня пупка. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторпо в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой. Выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в см.

Аускультация почек

Очень важна аускультация области почек, почечных сосудов, которую необходимо проводить у всех больных с заболеванием почек, как и у лиц, имеющих повышенные цифры артериального давления, асимметрию пульса на руках, но по существу такая аускультация живота в околопочечной зоне с обеих сторон должна быть обязательной при обследовании всех больных.

Выявление шума (стенотического систолического) в области почек заставляет думать о возможном поражении почечных артерий (врожденный или приобретенный стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии), что затем верифицируется специальным ангиографическим исследованием. Артериальное давление следует измерять на обеих руках (асимметрия аретриального давления), а также на ногах.

ilive.com.ua

Пальпация почек

Пальпирование относится к одной из самых давних метод и позволяет сделать первичные выводы о состоянии здоровья внутренних органов. В норме пальпация не вызывает болезненных ощущений при отсутствии патологий.

Виды

Существует 2 типа пальпации почек: прощупывание поверхностное (не требующее сильного надавливания вглубь тела) и глубокое. В процессе выполнения диагностики больной должен находился в положении лежа на спине. К исключениям можно отнести школу Образцова – осмотр выполняют и горизонтально, и в вертикальном положении пациента (стоя,сидя).

Поверхностная

Осмотр ориентируется на легкое ощупывание для первичных выводов о состоянии почек. Выпрямленные руки врача одновременно выполняют симметричное поглаживание для ощупывания тела (без давления).

Поверхностная пальпация позволяет определить:

Чувствительность (наличие боли), температуру, уровень влажности и плотность кожи пациента.
Уплотнения и инфильтраты под кожным покровом.
Тонус брюшных мышц и уровень их напряжения.

Глубокая

Для более точного обследования почек применяется прощупывание глубокого типа. Пальпацию выполняют несколькими пальцами (или одним) с давлением вглубь тела пациента.

Глубокий тип пальпирования определяет такие виды:

Бимануальный – ощупывание при помощи двух рук считается наиболее оптимальным методом для диагностики почек. Выполняется следующим образом: левая рука удерживает орган в удобном положении, а правая рука пальпирует почку. Руки двигаются навстречу друг другу.
Скользящий – последовательное медленное прощупывание почек и других внутренних органов. Орган, прижатый к задней стенке, ощупывается несколькими пальцами врача.

Существует также третий вид глубокой пальпации – толчкообразный, однако к нему прибегают для диагностики почек. Применяется для обследования печени и селезенки.

Применение бимануальной техники пальпации почки

Благодаря глубокой пальпации можно диагностировать такие болезни как:

Нефроптоз — опущение почки.
Опухоль.
Дистопия – аномальное расположение (смещение) почки.
Гидронефроз – увеличение полостей органов.
Поликистоз – кисты в почках.

Пальпация внутренних органов может проходить в положении лежа (на боку, на спине), в коленно-локтевом положении, сидя, а также стоя.

Техники выполнения

По Образцову-Стражеско

Первой в списке техник выполнения пальпации стоит наиболее распространенная методика по Образцову-Стражеско – глубокая скользящая пальпация. До открытия Василия Парменовича Образцова считалось, что прощупать можно исключительно серьезные изменения внутренних органов. Василий Парменович доказал, что пропальпировать брюшную полость можно у здорового пациента, а не только у больного.

Техника по Образцову имеет название методическая, поскольку она выполняется последовательно: начинается осмотр с сигмовидной кишки, далее слепая кишка, подвздошная (терминальный отдел) и поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки, большая и малая кривизна желудка, привратник, отделы печени, селезенка и поджелудочная железа.

Правила выполнения техники:

Слегка сгибаем пальцы на правой руке и начинаем ощупывать необходимый орган. Обратим внимание, что для выполнения пальпации нужно детально знать месторасположение конкретного органа.
Далее формируем кожную складку.
Кончики пальцев (или одного пальца) скользят по органу в брюшной полости по направлению к задней стенке.

Благодаря глубокой методической скользящей пальпации возможно выяснить консистенцию (плотность), размер, уровень болезненности органа.
На видео техника выполнения пальпации почек по Образцову-Стражеско:

По Боткину

Сергей Петрович Боткин впервые предложил проводить бинумальное прощупывание почек не в лежачем, а в стоячем (или сидячем) положении тела пациента. Метод применим только для пациентов с нормальным или умеренным весом, а также у детей – у полных людей в вертикальном положении увеличенная брюшная стенка нависает. Особенное значение методика по Боткину имеет при нефроптозе (блуждающая почка или, проще говоря, – смещение органа в области таза).

В вертикальном положении опущение почки происходит под действием ее тяжести, что позволяет врачу более точно определить аномалию – избыточная подвижность обтекаемого органа, скользящего между пальцами.
На видео пальпация почек по Боткину:

По Гленару

Технику пальпирования по Гленару используют гораздо реже двух выше описанных методик.

Проведение диагностики проходит следующим образом:

Пациента укладывают в лежачее положение (на спину).
Левая рука врача обхватывает бок пациента таким образом, чтобы большой палец проходит в подреберье, а другие пальцы в поясничной области, сзади.
Вторая рука помещается в подреберье, как бы продолжая большой палец левой руки.
Пациент делает глубокий вдох, благодаря чему правая или левая почка передвигается нижней частью к большому пальцу левой руки.
Почку захватывают и она под давлением движется вверх к подреберью.
Пальцы правой руки выполняют скользящую пальпацию передней поверхности органа.

Метод Гленара, как и по Боткину, эффективен для определения наличия или отсутствия нефроптоза у пациента, а также выявления опухолей или увеличения почки.

Техника пальпации почек по Гленару

По Гюйону

Еще одна модификация техники Образцова-Стражеско – тело также располагается горизонтально, но различие состоит в том, что левая рука больного медленно двигается к правой руке. Методика используется для диагностики заболеваний у детей, и пальпация применяется только одним пальцем руки (это связано с небольшими размерами органов пациента).

Пальпирование по Гюйону имеет название баллотирование почки и позволяет пропальпировать почку, когда ни один из других методов не подходит. Выполняется таким образом: сгибая пальцы, врач продвигает почку толчкообразными движениями вперед.

Перкуссия

Использование перкуссии дает возможность дифференцировать наличие опухолей (злокачественные, доброкачественные). Если глубокое и поверхностное прощупывание отличается поглаживанием и надавливанием, то перкуссия представляет собой постукивание (или поколачивание).

Иногда при перкуссии можно прослушать тимпанический звук — это означает, что присутствует образование жидкости или прочие отклонения от нормы. Самостоятельно выполнять перкуссию не рекомендуется – простукивание почек требует большого опыта и соответствующих умений.
Видео о перкуссии почек:

Диагностическое значение

Применяют пальпацию проникающего типа для диагностирования болезненности в мочеточниках и почках. Процедура проводится в обязательном порядке, если у пациента возникли боль, отеки, кровь при мочеиспускании или болезненное мочеиспускание, песок в моче и прочие жалобы.

После пальпации необходимо пройти ряд действий для составления диагноза:

Общий анализ мочи.
Рентген почек.
Ультразвук органов.
Радиологическое обследование.
Биопсия почек, иммунофлюоресцентная, световая и электронная микроскопия.

Пальпация брюшной полости является неотъемлемой частью диагностирования почечных заболеваний, но более точное представление о состоянии пациента возможно только после проведения анализов и рентгена.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Пальпация почек в норме

Техника пальпации почек

Любая диагностика заболевания начинается с осмотра больного и проведения объективных методов обследования, таких как пальпация, перкуссия и аускультация. Они незаменимы для постановки окончательного диагноза, также как и тщательно собранные жалобы болезни.

Если у пациента имеются подозрения на болезни органов мочевыделительной системы, то, в первую очередь, ему проводится пальпация почек и мочевого пузыря, а только потом врач назначает лабораторно-инструментальные методы исследования.

Анатомия почек

Прежде чем приступить к прицельному обследованию органа, необходимо точно представлять его топическое расположение в человеческом теле, только тогда можно судить о каких-либо нарушениях (например, их опущение с одной или двух сторон).

Почки представляют собой жизненно важный орган, он является парным образованием, в основные задачи которого входит процесс формирования и выведения мочи. Именно благодаря им организм «избавляется» от ненужных и вредных продуктов обменных процессов, шлаков и токсинов.

Анатомически они расположены по задней поверхности брюшной полости по разные стороны от позвоночника (справа и слева). Орган занимает пространство от XII грудного до II поясничного позвонка, однако правая почка, как правило, располагается ниже левой, что связано с близким расположением печени, к которой она прилегает верхним полюсом.

Верхний полюс достигает уровня XI ребра, а нижний ее край не доходит до подвздошной кости примерно 4-5 см.

В норме почечная поверхность гладкая и ровная на всем протяжении, что объясняется наличием плотной капсулы (фиброзной оболочки). Имеется мощный связочный аппарат, благодаря которому происходит фиксация органа в анатомическом ложе.

На правую почку давит печень, поэтому она ниже на 1-1,5 см, чем правая

Пальпаторное исследование в медицине бывает двух видов:

поверхностное (благодаря ему врач определяет точки наибольшей болевой чувствительности, а также производит предварительную оценку общего состояния больного);
глубокое (позволяет специалисту непосредственно исследовать необходимый орган, определить его основные характеристики, локализацию, размеры и т.д.).

Поверхностная пальпация всегда должна предшествовать глубокому обследованию, так как при некоторых состояния резкое и интенсивное надавливание на почки может вызвать сильный приступ боли и ухудшить состояние больного. Ее проведение заключается в равномерном и мягком ощупывании передней брюшной стенки, без глубокого погружения.

Оцениваются следующие критерии:

температурная реакция, влажность кожных покровов, точки болевой чувствительности;
наличие инфильтратов или уплотнений на поверхности брюшной стенки (под кожей);
выраженность защитного мышечного напряжения

Поверхностная пальпация производится всей поверхностью ладони (по или против часовой стрелки), все движения должны быть плавными и бережными

Наибольшее значение для диагностики имеет глубокая пальпация почек, которая может проводиться в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном.

Глубокая пальпация почек в положении лежа

После того как пациент примет горизонтальное положение на кушетке или другой твердой поверхности, его просят максимально расслабиться и не напрягать мышцы передней брюшной стенки.

Ниже представлен алгоритм пальпаторного исследования:

Расположение почек

врач занимает положение справа от пациента, после чего левая рука подводится под правую поясничную область обследуемого;
правой рукой специалист начинает медленно погружаться в брюшную полость соответствующей стороны (при этом пальцы должны быть слегка согнуты в фалангах);
на каждом выдохе больного врач производит более глубокое погружение, пытаясь достигнуть задней стенки брюшной полости (движение идет по направлению к левой руке, которая лежит под поясницей);
если у пациента отсутствует увеличение почки, то возможен практически полный контакт обеих рук, особенно если речь идет о больных с небольшой массой тела и отсутствием выраженной жировой прослойке на передней поверхности живота;
прослойке на передней поверхности живота;
когда наблюдается увеличение размеров почки, ее нижний край или весь орган можно легко определить кончиками пальцев (на этом этапе очень важно выполнять пальпацию очень бережно, чтобы не спровоцировать приступ сильной боли);
благодаря пальцевому обследованию врач может определить примерные размеры увеличенной почки, ее форму, консистенцию, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности;
после того как пальпация справа будет окончена, подведенную под поясничную область руку продвигаю дальше, пока она не достигнет левой части спины (проекция левой почки), техника дальнейшего исследование аналогична предыдущему.

Желательно проводить обследование больного не только в положении лежа, но и стоя. Для этого пациента просят встать на ноги, выпрямиться и завести обе руки за голову. Врач усаживается перед больным на стул и проводит пальпаторное исследование, ход которого описан выше.

Существует множество обучающих видео, которые наглядно показывают и объясняют все этапы пальпации (их легко можно найти в любой поисковой системе интернета).

Если у врача нет возможности исследовать почки пациента в горизонтальном положении, он должен приступить к пальпации почек в положении стоя

Состояния, при которых можно пропальпировать почки

Определить почки при пальпации можно в следующих ситуациях:

астеническое телосложение человека или выраженная худоба (полное отсутствие жировой прослойки), в результате чего нижний край органа легко определяется методом глубокой пальпации;
опущение почек разной степени выраженности (одно или двусторонний нефроптоз), при котором почки частично или полностью смещаются из их анатомического ложа, вплоть до опускания в полость малого таза;
значительное увеличение размеров органа возможно при ряде заболеваниях.

К таким состояниям относятся:

кистозная болезнь почек (происходит замещение нормальных тканей множественными кистами разных размеров);
гидронефроз (длительные застойные явления приводят к резкому расширению чашечно-лоханочного аппарата, при этом наблюдается прогрессирующая атрофия здоровых тканей);
объемные образования в почках (например, абсцесс) или онкологические процессы доброкачественного или злокачественного происхождения.

Благодаря правильно произведенной пальпации, врач способен определить опущение почек еще на ранних этапах развития болезни (нефроптоз 1 степени)

Заключение

Как уже говорилось выше, в обычном состоянии почки здорового человека не пальпируются, однако существуют индивидуальные особенности строения человеческого тела, его конституция и другие факторы, которые определяют физиологическое положение органа.

При появлении каких-либо неприятных или болевых ощущений со стороны органов мочевыделительной системы, необходимо обратиться за помощью к врачу, а не заниматься самодиагностикой. Только квалифицированный специалист способен правильно провести пальпацию, а также другие методики объективного обследования.

2pochki.com

Методика пальпации почек при диагностике заболеваний

При любых почечных патологиях осмотр пациента начинается с визуального осмотра, подробного опроса, аускультации, пальпации и перкуссии органов. Пальпация и перкуссия – два вида обследования, которые врач выполняет руками. Чтобы было понятно, пальпация – это ощупывание, перкуссия – это выстукивание.

И пальпация, и перкуссия – методы старинные, известные с древних времен. Они абсолютно безболезненны и безопасны для пациента, но, тем не менее, позволяют врачу составить представление и об общем состоянии организма, и о патологических изменениях внутренних органов. Рассмотрим их подробнее.

Виды пальпации

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация

Поверхностная пальпация почек – это ориентировочное ощупывание, позволяющее сделать предварительные выводы. Врач располагает руки на теле пациента и симметричными поглаживаниями ощупывает тело. Таким образом, врач может:

Определить температуру, чувствительность, плотность и влажность кожных покровов.
Определить тонус мышц тела, выявить их напряжение.
Обнаружить подкожные инфильтраты и уплотнения.

Поверхностное ощупывание проводится выпрямленной рукой, никакого давления вглубь тела врач не выполняет. Можно проводить поверхностное обследование двумя руками одновременно.

Глубокая пальпация

Глубокое ощупывание применяется для детального обследования внутренних органов. Врач, его проводящий, должен не только хорошо представлять себе анатомическую проекцию внутренних органов, но и иметь достаточный опыт в проведении манипуляции. Глубокая пальпация почек и других органов выполняется одним или несколькими пальцами кисти, предполагает значительное давление на тело. Метод делится на следующие виды:

Глубокая скользящая. Это методическая пальпация, которая предполагает ощупывание внутренних органов в определенной последовательности. Пальцы доктора проникают глубоко внутрь тела и ощупывают прижатый к задней стенке орган.
Бимануальная. Это ощупывание двумя руками врача. Оптимальный метод для обследования почек. Левая рука доктора удерживает почку в определенном положении, а правая, двигаясь навстречу, пальпирует. При бимануальной пальпации левой рукой можно как бы «подать» орган для исследования правой.
Толчкообразная. Применяют для диагностики патологий селезенки и печени. Для почечного обследования этот вид не используется.

Техника пальпации

Пальпацию почек можно проводить в положении пациента стоя, лежа на спине, лежа на боку.

Левая рука доктора располагается вверх ладонью на пояснице пациента, а правая – под реберным краем на животе. Больному предлагают расслабиться и глубоко дышать. На вдохе врач проникает правой рукой глубже, а левой слегка «подвигает» почку вперед.

Если у человека нет патологий, в норме почки прощупать не удается. Причем, как в положении стоя, так и лежа. Иногда врачу удается пропальпировать нижний почечный край справа, т.к. он расположен ниже, чем левый. Однако даже это невозможно сделать, если пациент имеет лишний вес.

У полных людей проводить ручное обследование в вертикальном положении смысла нет, результата достигнуть не удастся. Ощупать нижний край здоровой правой почки возможно только у пациентов худощавого телосложения, и у детей. При пальпациив положении стоя, пациенту предлагают немного наклониться вперед.

Людям с лишним весом удобнее проводить ощупывание, лежа на боку. Для того чтобы ощупать правую почку, пациент лежит на левом боку, и на другом для обследования левой почки.

Родственное пальпации обследование, перкуссия, которая проводится в положении стоя, называют симптомом Пастернацкого. В норме пациент никак не реагирует на поколачивание поясничной области. Если же данная манипуляция болезненна, можно заподозрить почечное заболевание.

Когда почка пальпируется

Хорошо пальпируются почки только при патологических изменениях органа. Врач может прощупать их при опущении, при наличии кистозных и других новообразований. При таких патологиях как гидро - и пионефроз успешно проводится ощупывание методом баллотирования. Это толчкообразные движения под поясничной областью, которые врач ощущает второй рукой посредством обследуемого органа.

Надо отметить, что в норме никакие органы, кроме почек не баллотируются.

Ручное обследование мочеточниковых точек применяется при подозрении на патологии в этой области. В норме мочеточники безболезненны и не прощупываются. Если же отмечается болезненность в одной из 4 точек проекции мочеточников, можно заподозрить патологический процесс.

Обследование почек ребенка

У детей применяются те же методы ручного обследования, что и у взрослых. У здоровых детей почки так же не прощупываются, а вот при патологиях могут определяться. При проведении ручного обследования у детей врач предпочитает пальпировать почки в положении лежа на спине и на боку. Ощупывание стоя не всегда возможно, особенно, если ребенок беспокойный.

Перкуссия

О симптоме Пастернацкого мы упомянули выше. Перкуссию (постукивание) можно применять и для обследования опухолей, при наличии новообразования или уплотнения врач услышит тупой перкуторный звук. Тимпанический звук при перкуссии может свидетельствовать о наличии жидкости и других нарушений. Перкуссия почек требует больших умений и опыта врача.

dvepochki.com

Основные методы исследования почек

Отеки - важный и характерный признак заболевания почек. Выраженность их различна: от пастозности лица, стоп до анасарки с обнаружением жидкости в полостях. Почечные отеки следует дифференцировать от сердечных, алиментарных, обменно-электролитных и эндокринных. Задержка жидкости может наблюдаться при отсутствии явных отеков. Для выявления таких скрытых отеков следует контролировать изменения массы тела и сопоставлять ее с изменением диуреза, проводить волдырную пробу Олдрича (изотонический раствор натрия хлорида 0,2 мл, введенный внутрикожно, рассасывается быстрее чем за 40 мин).

Пальпация почек и мочевого пузыря

При пальпации правой почки врач подкладывает ладонь своей левой руки под поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, а указательный палец располагался чуть ниже XII ребра. При пальпации левой почки ладонь продвигают дальше и располагают под левой поясничной областью.

Несколько согнутые четыре пальца правой руки устанавливают чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота.

При выдохе больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц брюшной стенки пальпирующие пальцы постепенно погружают вглубь брюшной полости, тогда как ладонью левой руки, напротив, надавливают на поясничную область, стремясь как бы приблизить ее к пальпирующей правой руке.

Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать глубокий вдох «животом». Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс подойдет под пальцы правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.

В момент пальпации удается также определить форму почки (в норме - бобовидную), величину (в норме длинник почки составляет около 12 см, поперечник - около 6 см), подвижность, консистенцию (обычно плотную, упругую, эластичную), поверхность (гладкую). Как правило, пальпация почки оказывается для пациента безболезненной, однако у части пациентов может появляться в момент пальпации неприятное ощущение, напоминающее тошноту.

Пальпируемую почку необходимо отличать от печени, желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба ободочной кишки. Прежде всего почка отличается от указанных органов своей характерной бобовидной формой, а от желчного пузыря и толстой кишки - своей более плотной консистенцией.

Наконец, почка обладает способностью к баллотированию (прием Гюйона). В тех случаях, когда почка пальпируется, можно нанести пальцами левой руки короткие быстрые толчки по поясничной области. При этом почка приблизится к пальпирующим пальцам правой руки и, ударившись о них, отойдет назад. Подобное баллотирование не является характерным при пальпации печени и селезенки.

В некоторых случаях у больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются характерные болезненные точки. К ним относятся реберно-позвоночниковая точка (в углу между XII ребром и позвоночником), верхняя и нижняя мочеточниковые точки. Первая из них располагается у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка, вторая - в месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с вертикальной линией, проходящий через лобковый бугорок.

Определение симптома Пастернацкого и перкуссия мочевого пузыря

В диагностике многих заболеваний почек применяют метод поколачивания - определение симптома Пастернацкого. Оценивая этот симптом, врач кладет свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие несильные удары. Симптом Пастернацкого определяют обычно в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.

Метод перкуссии применяют и для определения положения верхней границы мочевого пузыря. При этом, расположив палец-плессиметр горизонтально, перкуссию ведут по средней линии в направлении сверху вниз, начиная приблизительно от уровня пупка. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторпо в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой. Выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в см.

Аускультация почек

ilive.com.ua

Пальпация почек

Исследование должно проводится в положениях больного лёжа и стоя. В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее пальпации, но детальная пальпация затруднительна из-за напряжения брюшного пресса. В связи с этим основным методом является пальпация в положении больного лёжа.

Больной лежит на спине, врач находится справа от больного. Пальпация бимануальная. Левая рука охватывает левую половину поясничной области ниже XII ребра. При пальпации левой почки свою левую руку подвигают под больного так, чтобы пальцы расположились на пояснице слева ниже XII ребра. Правая рука располагается в области фланка плашмя, кнаружи от прямой мышцы живота, и ниже рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левой рукой врач как бы приподнимает поясничную область, тем самым приближает почку к правой руке.

Когда пальцы сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается и оказывается под пальцами правой руки врача, придавливается к задней брюшной стенке. Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз. Почка будет при этом пропальпирована в виде плотного эластичного образования. Если почку удаётся удержать между руками, можно определить степень её смещаемости в разных направлениях. При значительном опущении и смещении почки можно прощупать всю почку целиком.

Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным. Иногда прощупывание почки удаётся только благодаря применению особого способа – баллотирования. К выше описанным приёмам обычного бимануального ощупывания добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой или правой руки навстречу другой руке.

В норме почки не пальпируются. Различают три степени опущения и смещения почек по Стражеско:

I степень – определяется только нижний пульс почки на протяжении 1/3 или 1/2 - её величины;

II степень – подвижная почка. Пальпируется вся почка, подвижная, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка. Свободное смещение почки во всех направлениях, заходит за позвоночник и свободно возвращается обратно в нормальное положение.

Метод пальпации имеет большое значение в распознавании опухолей брюшной полости. Оценивая обнаруженное при пальпации живота какое-либо опухолевидное образование, необходимо иметь в виду, что оно может представлять собой не только истинную опухоль, но и изменённые органы брюшной полости (увеличенную левую долю печени, блуждающую почку, переполненный мочевой пузырь и т.д.), увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, воспалительные инфильтраты и абсцессы, грыжевые выпячивания. Избежать диагностических ошибок в указанных случаях помогают тщательное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и установление их топографических особенностей, правильная оценка состояния «слабых мест» брюшной стенки, своевременное выявление основного заболевания (например, лимфогранулематоза).

Обнаруживаемые при пальпации живота опухоли могут располагаться в брюшной полости, брюшной стенке и забрюшинно. Опухоли брюшной стенки обычно легко распознаются уже при осмотре; они располагаются поверхностно, продолжая ощущаться пальпаторно и при напряжении мышц брюшного пресса, сопровождают движения брюшной стенки (втягиваются, выпячиваются) при дыхании.

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, характеризуются хорошей подвижностью при дыхании, опускаясь при глубоком вдохе, а также достаточной пассивной подвижностью (смещаемостью) при пальпации (за исключением случаев прорастания окружающих тканей). Подвижность забрюшинных опухолей (кроме небольших опухолей почек и хвоста поджелудочной железы) очень незначительна. Кроме того, эти опухоли тесно прилегают к задней стенке брюшной полости и обычно прикрыты желудком или петлями кишечника.

Пропальпировав опухоль, определяют её форму, размеры, консистенцию (мягкая, плотная, неоднородная), характер поверхности (ровная, гладкая, неровная, бугристая), наличие болезненности при пальпации, смещаемость и подвижность, а также устанавливают, по возможности, принадлежность опухоли тому или иному органу брюшной полости. При этом необходимо иметь в виду, что опухоли или кисты больших размеров приводят к изменению нормальных топографических соотношений между органами брюшной полости.

Из почечной лоханки моча поступает непосредственно в

При исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную область, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области почек и аускультацню почечных артерий. После этого исследуют мочевой пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).

Осмотр поясничной области у больных с гнойным воспалением околопочечной жировой клетчатки (паранефрит) позволяет выявить над пораженной почкой припухлость и покраснение кожи. Пальпация измененной области при этом резко болезненна. Больные с паранефритом иногда принимают вынужденное положение - нога на стороне поражения согнута в коленном суставе и приведена к животу.

Локальный рост волос на пояснице обычно указывает на наличие врожденного незаращения дужки поясничного или крестцового позвонка (spina bifida), которое может сочетаться с аномалией развития мочеполовой системы. При заболеваниях почек больные для облегчения болей иногда изгибают туловище в сторону поражения, в то время как при остром радикулите - в противоположную сторону.

Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне ХI-ХП грудных и I-II поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит примерно по середине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной подвижностью.

Oбычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания.

На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис. 67).

При значительном опущении почки (нефроптоз) нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох "животом", не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними.

Врач, ощутив соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левой рукой, затем, скользя вниз по поверхности почки, производит ее ощупывание. Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного чувство дурноты.

Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистентщю, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также симптом "баллотирования": легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди.

При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра (рис. 68). Пальпацию проводят так же, как уже было описано.

В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации, главным образом, при нефроптозе, патологической подвижности ("блуждающая почка") или при увеличении размеров органа не менее чем в полтора-два раз. Однако у астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой почки. Нефроптоз, как и "блуждающая почка", может быть одно- или двусторонним. Почки при этом лучше всего пальпируются в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем.

Врач проводит пальпацию, сидя на стуле перед больным (рис. 69). Методика пальпации такая же, как при исследовании в положении лежа на спине. Если почки не изменены, они округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны.

Увеличение размеров одной из почек чаще всего вызвано ее опухолевым поражением или водянкой (гидронефроз). При раке почки (гипернефрома) поверхность ее бугристая, консистенция повышенной плотности, тогда как при гидронефрозе почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации.

Причиной увеличения одновременно обеих почек обычно является их кистозное перерождение (поликистоз почек). В этом случае при пальпации почек определяется неровность их поверхности и мягкоэластическая консистенция. В ряде случаев возникает необходимость отличить выраженное увеличение левой почки от спленомегалии . При этом следует учитывать, что для почки характерно более глубокое и медиальное расположение, она имеет специфическую бобовидную форму с выемкой по середине внутреннего края, легко смещается вверх и способна баллотировать при пальпации. Кроме того, перкуторно над почкой определяется тимпанит, т. к. она лежит забрюшинно и прикрыта кишкой. В отличие от селезенки, увеличенную почку легче пальпировать при вертикальном положении больного.

При асците, выраженном ожирении и метеоризме часто бывает трудно проникнуть пальпирующей рукой в глубину брюшной полости для ощупывания почек. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации .

Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Исходное положение рук врача такое же, как при глубокой пальпации почек. Пальцами правой руки он совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз. Можно также использовать толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в направлении пальпирующей правой руки. Значительно увеличенную или опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и прощупать.

Применяется с целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине.

Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Вначале пальпируют почечные точки, расположенные непосредственно подреберными дугами у переднего конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточниковые точки, которые находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота, соответственно, с пупочной и гребешковой линиями (рис. 70а).

Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины (рис. 70б).

Болезненность при пальпации почечных и мочеточниковьгх точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.

Проводят поочередно с обеих сторон также с целью выявления болезненности в проекции почек.

Исследование проводят в положении больного стоя или сидя. Врач встает позади больного, кладет ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области XII ребра и наносит по ее тыльной поверхности короткие отрывистые, но не очень сильные, удары ульнарным краем правой кисти (рис. 71).

Возникновение при этом болезненности наблюдается у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом. Однако данный симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при поясничном миозите и радикулите.

Имеет важное значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных позвонков. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих сторон. При аускультации почечных артерий спереди больной лежит на спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать вдох, затем полный выдох и задержать дыхание. Плавно надавливая на брюшную стенку стетоскопом, погружают его в глубь живота и проводят выслушивание.

Аускультацию почечных артерий сзади проводят в положении больного сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно под XII ребром вблизи его свободного края. Выявление в указанных точках систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии.

Мочевой пузырь

Расположен в полости малого таза, поэтому становится доступным для исследования только при резко выраженном его переполнении вследствие задержки мочи. В этом случае при положении больного лежа на спине в надлобковой области визуально определяется выбухание передней брюшной стенки, а при пальпации - округлое, эластическое, флюктуирующее образование, над которым при перкуссии отмечается тупой звук.

Методика пальпации мочевого пузыря аналогична методике пальпации толстой кишки: ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте выбухания передней брюшной стенки. При этом пальцы должны быть направлены в сторону пупка. Кожную складку смещают перед пальцами и на выдохе производят ощупывание (рис. 72).

При перкуссии палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней срединной линии и была перпендикулярна ей. Применяя тихие перкуторные удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка (рис. 73). На границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой. При перемене положения больного верхняя граница тупости над мочевым пузырем не изменяется.

Чтобы у женщин отличить мочевой пузырь от увеличенной матки (беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести пальпацию и перкуссию.

У мужчин вначале исследуют визуально, определяя форму и размеры полового членаи мошонки, состояние их кожных покровов. Мошонку осматривают при горизонтальном и вертикальном положении больного. Проверяют возможность раскрытия препуциального мешка, осматривают головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и слизистую оболочку крайней плоти.

После этого пальпируют кавернозные тела полового члена и мочеиспускательный канал, определяя их консистенцию и наличие болезненности. Завершают исследование пальпацией содержимого мошонки. В частности, определяют размеры, форму, характер поверхности и консистенцию яичек, после чего ощупывают придатки яичек и семенные канатики. Важно также сопоставить соответствие степени развития наружных половых органов и возраста больного.

Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением системного склерозирующего процесса. Стойкая болезненная эрекция полового члена, не связанная с половым влечением (приапизм), иногда наблюдается при поражениях головного и спинного мозга, лейкозах, некоторых отравлениях и инфекциях.

В ряде случаев не удается раскрыть препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако необходимо помнить, что именно в этом отделе полового члена наиболее часто локализуются различные патологические изменения, в том числе сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения.

Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявляемым уплотнением по ходу уретры чаще всего наблюдаются при раке мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки иногда выявляется значительное расширение вен мошонки на соответствующей стороне.

Увеличение размеров полового члена и мошонки в объеме вследствие отека кожи, нередко бывает при развитии анасарки у больных нефритом и застойной сердечной недостаточностью. В этом случае отечная кожа становится прозрачной, студенистой на ощупь. Водянка оболочек яичек (гидроцеле), как правило, также сопровождается увеличением объема мошонки. Кожа ее, однако, не изменена, мошонка при ощупывании имеет мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не прощупываются. Гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью яичек и их придатков.

При травмах и геморрагических диатезах может возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что сопровождается увеличением объема мошонки и появлением красновато-синюшной окраски ее. При пахово-мошоночной грыже, варикозном расширении вен семенного канатика либо водянке его оболочек (фуникулоцеле) отмечается ограниченная мягкоэластическая припухлость в верхней части соответствующей половины мошонки. Для выяснения причины появления такой припухлости осматривают мошонку и пальпируют паховый канал при различных положениях больного.

При воспалительном поражении яичек (орхит) наблюдаются увеличение их размеров и выраженная пальпаторная болезненность, однако поверхность яичек остается гладкой. Орхит может быть одно- или двусторонним.

Увеличение, значительное уплотнение и бугристость поверхности одного из яичек характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило, бывают злокачественными (семинома) и отличаются ранним метастазированием. Увеличение размеров придатков яичек также может быть вызвано воспалительным процессом (эпидидимит) либо, реже, опухолевым поражением. Эпидидимит обычно сопровождается выраженной болью, отеком оболочек яичек и гиперемией кожи мошонки. В случае, если увеличение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и сам придаток хорошо дифференцируются.

Возникновение в мошонке массивных плотных бугристых инфильтратов с образованием гнойных свищей обычно вызвано туберкулезным или грибковым (актиномикоз) поражением. У некоторых больных можно отметить отсутствие в мошонке одного или обоих яичек (крипторхизм). В этом случае следует искать яичко в паховом канале при вертикальном и горизонтальном положении больного.

Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогенитализм) указывает на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек, некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера). Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса.

Несоответствующее возрасту преждевременное половое развитие у детей и подростков обычно вызвано опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек или надпочечников.

Специальное исследование половых органов проводят уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга. У женщин половые органы исследует гинеколог.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса

С трудом можно прощупать нормальную почку . Брюшной пресс и кишки, покрывающие ее, а также прикрытое и глубокое положение почек делают пальпацию нормальной почки совершенно невозможной, с чем, впрочем, не согласны Gujon и Israel, которые, пользуясь особой методикой, доказывают, что иногда можно бывает прощупать и нормальную почку, не изменившую своего положения.

Но если почка изменила свое нормальное положение или же увеличилась в своем объеме, то она становится доступной для клинического физического исследования. В тех же случаях, когда она осталась на месте и не увеличена, о состоянии почки можно судить исключительно по анализу мочи и на основании испытания ее функций.

Из физических методов исследования , которыми мы пользуемся у постели больного, нужно упомянуть об осмотре, пальпации, отчасти перкуссии и рентгеновском исследовании. Осмотр дает некоторые результаты только в том случае, когда заболевшая почка достигает очень большой величины или же, когда вокруг почки развивается воспалительный процесс, который, главным образом, распространяется кзади в поясничную область, сопровождаясь не только изменениями ее конфигурации на больной стороне, но и вызывая особое положение больного.

При развитии доброкачественной опухоли (гидронефроз, эхинококк) или же злокачественного новообразования в тех случаях когда опухоль достигает очень большой величины, она приходит в соприкосновение с брюшной стенкой, а также выпячивает поясничную область, а иногда, вырастая кверху, способствует расширению нижнего отверстия грудной клетки. Эти нарушения конфигурации и симметрии тела становятся видными.

Прогрессирующее исхудание больного делает опухоль еще заметнее для глаза. Таким образом для того, чтобы простой осмотр дал какие-либо ценные результаты, требуется очень большое увеличение больной почки. Значительно влияют на внешний вид больного также воспалительные процессы, особенно гнойного характера, развивающиеся в околопочечной клетчатке. Здесь, благодаря участию поясничных мышц, и особенно m. psoatis, больной скоро принимает определенное характерное положение.

Желая уменьшить напряжение в воспаленной клетчатке и в мышцах, чем будет достигнуто уменьшение боли, больной сгибается в больную сторону и сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах. Это положение в связи с выпячиванием сзади поясничной области, некоторой отечностью и покраснением кожи всегда говорит за нагноительный процесс около почки (Paraperinephritis). Несомненно главным методом клинического исследования почек является пальпация, техника которой значительно разработана за последние годы.

Что касается того, в каком положении нужно прощупывать почки, то надо сказать, что большинство клиницистов, даже лица посвятившие себя главным образом почечной хирургии, как Gujon, Albaran, Israel и др. прощупывают почки почти исключительно в горизонтальном положении больного.

И только школа Образцова по почину Боткина, очень горячо в свое время отстаивавшему исследование почек в стоячем положении, пальпирует почки в обоих положениях. Всякий, кто привык прощупывать почки в обоих положениях, прекрасно знает, что при опущении почек и при блуждающей почке она прощупывается в стоячем положении значительно легче, чем в лежачем; кроме того, несомненно существуют такие случаи небольшого опускания почек, при которых почка, которая уже может давать разнообразные ощущения и различные рефлекторные явления, не поддается прощупыванию при спинном положении больного.

Она уходит в свое нормальное ложе и даже глубокие дыхательные движения диафрагмы не могут заставить ее опуститься настолько, чтобы она была доступна для прощупывания. В вертикальном же положении в силу одной своей тяжести и более низкого стояния диафрагмы она опускается и становится пальпируемой. Такую разницу можно заметить у почки не только слегка подвижной, но и сделавшейся в силу патологического процесса в ней более тяжелой - напр., при развитии опухоли почки или при камнях.