– это тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактической прививки.

Заболевание может рассматриваться как поствакцинальное осложнение, если:

• доказана временная связь развития с разгаром вакцинального процесса;
• имеется дозозависимая взаимосвязь;
• данное состояние может быть воспроизведено в эксперименте;
• произведен учет альтернативных причин и доказана статистически их несостоятельность;
• рассчитана сила ассоциации заболевания с прививкой методом опре- деления относительного риска;
• при прекращении использования вакцины, ПВО не регистрируется.

Все заболевания в поствакцинальном периоде разделяются на:

1. Поствакцинальные осложнения (состояния, которые возникают вследствие проведения прививки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой, но не свойственны обычному течению вакцинального процесса):

• аллергические (местные и общие);
• с вовлечением нервной системы;
• редкие формы.

1. Осложненное течение поствакцинального периода (различные заболевания, совпавшие с прививкой по времени, но не имеющие с ней этиологической и патогенетической связи).

Аллергические осложнения

Местные аллергические осложнения

Местные аллергические осложнения чаще регистрируются после введения неживых вакцин, содержащих в качестве сорбента гидроксид алюминия: АКДС,Тетракока, анатоксинов, рекомбинантных вакцин. При использовании живых вакцин они наблюдаются реже и связаны с дополнительными веществами (белки, стабилизаторы), входящими в препарат.

Местные осложнения характеризуются появлением гиперемии, отека, уплотнения более 8 см в диаметре в месте введения вакцинного препарата, или болезненностью, гиперемией, отеком (вне зависимости от размеров), сохраняющие более 3 дней. В редких случаях при использовании вакцин, содержащих гидроксид алюминия, возможно формирование асептического абсцесса. Срок появления местных аллергических осложнений для неживых и живых вакцин – первые 1-3 дня после иммунизации.

Общие аллергические осложнения

К редким и наиболее тяжелым осложнениям вакцинации относятся анафилактический шок и анафилактоидная реакция.

Анафилактический шок , возникающий чаще после повторного введения вакцины, является наиболее опасным, хотя и исключительно редко встречающимся осложнением. Он развивается чаще через 30-60 минут после прививки, реже – спустя 3-4 часа (до 5-6 часов). В случае неготовности медицинского персонала оказать адекватную медицинскую помощь это осложнение может закончиться летальным исходом.

Анафилактоидная реакция развивается остро, но более отстрочено по времени, чем анафилактический шок, в течение первых 2-12 часов после введения всех вакцин и проявляется острой декомпенсацией кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции. Дополнительные клинические проявления – поражение кожи (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек) и желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея).

У детей первого года жизни эквивалентом анафилактического шока является коллаптоидное состояние: резкая бледность, вялость, адинамия, падение АД,реже – цианоз, холодный пот, потеря сознания. Наиболее частыми проявлениями общих аллергических осложнений являются высыпания на коже – сыпи, в том числе крапивница, отек Квинке, которые проявляются при введении неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин – с 4-5 по 14 дни (в периоде разгара вакцинации).

Отек Квинке и сывороточная болезнь , возникают в основном у детей после повторных прививок АКДС, чаще – у детей, имевших подобные реакции на введение предыдущих доз.Редкими, тяжелыми вариантами аллергической реакции являются – токсико-аллергические дерматиты (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела), сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.

Осложнения с вовлечением нервной системы

Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные приступы.

Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги) протекает в виде: генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов, однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут развиваться после применения всех вакцин. Срок возникновения при использовании неживых вакцин – 1-3- дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами – в разгаре вакцинальной реакции – 5-12 дни после прививки. У детей старшего возраста эквивалентом судорог является галлюцинаторный синдром. Некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением. Поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на

подъем температуры.

Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела (до 38.0С), с нарушением сознания и поведения. Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений от генерализованных до малых припадков («абсансов», «кивков», «клевков», «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп, остановки взора). Малые припадки обычно повторные (серийные), развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афебрильные судороги выявляют чаще после введения цельноклеточной коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок). Сроки их появления могут быть более отдаленными – через 1-2 недели после прививки. Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено, а вакцинация служит провоцирующим фактором уже имевшего латентно протекавшего заболевания ЦНС. В системе ВОЗ афебрильные припадки не считают этиологически связанными с вакцинацией.

Пронзительный крик . Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, который возникает через несколько часов после прививки и длится от 3 до 5 часов.

Энцефалопатия

Энцефалит

Вакциноассоциированные заболевания

Наиболее тяжелыми поражениями нервной системы являются вакциноассоциированные заболевания. Они развиваются крайне редко и только при использовании живых вакцин.

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП). Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями, продолжается не менее 2 месяцев, оставляет после себя выраженные последствия.

Вакциноассоциированные энцефалиты – энцефалиты, вызванные вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противокоревой, противокраснушной).

Лечение поствакцинальной патологии

Поствакцинальные реакции в большинстве случаев не требуют специального лечения и проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней. При повышении температуры до высоких цифр назначают обильное дробное питье, физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты (панадол,тайленол, парацетамол, бруфен-сироп и др.).При возникновении после прививки аллергической сыпи можно использовать один из антимедиаторных препаратов (фенкарол, тавегил, перитол, диазолин) 3 раза в день в возрастной дозировке в течение 2-3 дней.К поствакцинальным осложнениям, требующим назначения этиотропной терапии, относят некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ. К наиболее тяжелым осложнениям при иммунизации вакциной БЦЖ относится генерализованная инфекция микобактериями вакцинного штамма, развившаяся на фоне нарушения клеточного иммунитета. Лечение обычно проводится в условиях специализированного стационара, при этом назначают 2-3 противотуберкулезных препаратов сроком не менее 2-3 месяцев.

Поствакцинальные осложнения и побочные реакции на вакцинацию у детей - этот вопрос волнует всех мам, которые делают прививки своим малышам. После прививки возможно возникновение как побочных реакций на вакцинацию, так и поствакцинальных осложнений.

Обычно побочные реакции на прививки инактивированными вакцинами (АКДС, АДС, гепатит В) возникают на 1-2 день после прививки.

Вакцина — это препарат, содержащий убитые или ослабленные микроорганизмы, являющиеся возбудителями инфекционной болезни. Это иммунобиологический активный препарат, вызывающий определенные изменения в организме - желательные, имеющие целью сформировать невосприимчивость привитого к данной инфекции, и нежелательные, то есть побочные реакции.

Медицинские центры иммунологии РФ советуют прививать детей с раннего возраста. Самая первая вакцинация (от гепатита) проводится в первые 12 часов жизни ребенка, а затем прививание происходит согласно графику прививочного сертификата, который имеет каждый человек.

В 1996 году мир отметил 200-летие первой вакцинации, произведенной в 1796 году английским врачом Эд. Дженнером. Сегодня идея вакцинации в нашей стране, помимо искренних сторонников, имеет достаточно большое число убежденных противников. Споры вокруг массового применения вакцин не утихают не только в нашей стране. Уже в 18- 19 веках врачи отмечали, что массовое оспопрививание сокращает жизнь людей, свидетельствовали о мнимой пользе и действительном вреде вакцин. К настоящему времени накоплен огромный материал о негативных последствиях - побочном действии вакцин

Отсутствие безопасных вакцин, а также резкое ухудшение здоровья детей России привели к обилию поствакцинальных осложнений. Если исходить только из «обилия поствакцинальных осложнений», то нет ни одной области медицины, куда бы прививки ни привнесли ятрогенную патологию.

Что такое побочные реакции на прививки?

Под термином «побочная реакция» понимается возникновение нежелательных реакций организма, которые не являлись целью вакцинации. В общем, побочные реакции на вакцинацию - это нормальная реакция организма на введение чужеродного антигена, и в большинстве случаев такая реакция отражает процесс выработки иммунитета.

Побочные реакции принято делить на местные, т.е. возникающие в месте укола (покраснение, болезненность, уплотнение), и общие, то есть те, которые затрагивают весь организм в целом - повышение температуры тела, недомогание и др.

В целом, побочные реакции - это нормальная реакция организма на введение чужеродного антигена и в большинстве случаев отражают процесс выработки иммунитета. К примеру, причиной повышения температуры тела, возникшего после прививки, является выброс в кровь особых «посредников» иммунной реакции. Если побочные реакции имеют нетяжелый характер, то в целом - это даже благоприятный в плане выработки иммунитета признак. Например, небольшое уплотнение, возникшее в месте прививки вакциной против гепатита В свидетельствует об активности процесса выработки иммунитета, а значит привитый человек будет реально защищен от инфекции.

Естественно, что повышение температуры тела до 40оС благоприятным признаком быть не может и такие реакции принято относить к особому типу тяжелых побочных реакций. Такие реакции, наряду с осложнениями, являются предметом строгой отчетности и подлежат сообщению в органы, контролирующие качество вакцин. Если таких реакций на данную производственную серию вакцины возникает много, то такая серия снимается с применения и подлежит повторному контролю качества.

Обычно побочные реакции на прививки инактивированными вакцинами (АКДС, АДС, гепатит В) возникают на 1-2 день после прививки и самостоятельно, без лечения проходят в течение 1-2 дня. После прививки живыми вакцинами, реакции могут появиться позже, на 2-10 день и так же, без лечения пройти в течение 1-2 дней.

Большинство вакцин применяются десятилетиями, поэтому следует также принимать во внимание типичность реакций. К примеру, вакцина против краснухи не может вызвать гастрит, но в то же время может вызвать кратковременную припухлость суставов.

Частота побочных реакций также хорошо изучена. Не является секретом то, что вакцина против краснухи, которая применяется за рубежом уже более 30 лет, вызывает примерно 5% общих реакций, что вакцина против гепатита В, которая применяется более 15 лет - вызывает около 7% местных реакций.

Местные реакции после прививки

К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек, имеющие значительный и существенный характер. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов.
Почему возникают местные реакции? Как известно из учебников биологии для начальной школы, при повреждении кожи и попадании в организм чужеродных субстанций, в месте попадания возникает воспаление. Вполне закономерно предположить, что чем больше объем чужеродных веществ, тем большую силу имеет воспаление. Многочисленные клинические испытания вакцин с участием контрольных групп, когда участникам в качестве контрольного препарата вводили обычную воду для инъекций, показали, что даже на этот «препарат» возникают местные реакции, причем с частотой, близкой к таковой для опытной группы, где вводили вакцины. То есть причиной местных реакций в определенной мере является укол сам по себе.
Иногда вакцины устроены так, чтобы намеренно вызывать местные реакции. Речь идет о включении в состав вакцин специальных веществ (обычно это гидроокись алюминия и его соли) или адъювантов, которые призваны вызывать воспаление с тем, чтобы больше клеток иммунной системы «знакомилось» с вакцинным антигеном, с тем, чтобы сила иммунного ответа была выше. Примером таких вакцин являются вакцины АКДС, АДС, против гепатита А и В. Обычно адъюванты используют в инактивированных вакцинах, поскольку иммунный ответ на живые вакцины и так достаточно силен.
Способ введения вакцин также влияет на число местных реакций. Все инъекционные вакцины лучше вводить внутримышечно, причем не в ягодицу (можно попасть в седалищный нерв или в подкожную жировую клетчатку). Мышцы гораздо лучше снабжаются кровью, вакцина лучше всасывается, сила иммунного ответа больше. У детей до 2 лет наилучшим местом для прививки является передне-боковая поверхность бедра в средней ее трети. Детей старше двух лет и взрослых лучше всего прививать в дельтовидную мышцу плеча, то самое мышечное утолщение на плече - укол делается сбоку, под углом 90 градусов к поверхности кожи. При подкожном введении вакцин частота местных реакций (покраснение, уплотнение) будет заведомо выше, а всасывание вакцин и, как следствие, иммунный ответ могут быть ниже, чем при внутримышечном введении.

Общие реакции после прививок

К общим поствакцинальным реакциям относят охватывающую значительные участки тела сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, цианоз, похолодание конечностей. У детей встречается такая реакция как длительный необычный плач.

Почему появляется сыпь после прививки? Возможных причин три - размножение вакцинного вируса в коже, аллергическая реакция, повышенная кровоточивость, возникшая после прививки. Легкая, быстро проходящая сыпь (причиной является размножение вакцинного вируса в коже) является нормальным следствием вакцинации живыми вирусными вакцинами, такими как против кори, паротита, краснухи.

Точечная сыпь, возникающая вследствие повышения кровоточивости (например, в редких случаях после прививки против краснухи отмечается временное снижение количества тромбоцитов) может отражать как легкое, временное поражение системы свертывание крови, так и быть отражение более серьезной патологии - например геморрагического васкулита (аутоиммунное поражение стенок сосудов) и являться уже поствакцинальным осложнением.

При введении живых вакцин иногда возможно практически полное воспроизведение натуральной инфекции в ослабленной форме. Показателен пример прививки против кори, когда на 5 - 10 сутки после вакцинации возможна специфическая поствакцинальная реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, симптомами ОРЗ, своеобразной сыпью - все это классифицируется как «привитая корь».

Поствакцинальные осложнения

В отличие от побочных реакций, осложнения вакцинации - это нежелательные и достаточно тяжелые состояния, возникающие после прививки. К примеру, резкое падение артериального давления (анафилактический шок), как проявление немедленной аллергической реакции на какой-либо компонент вакцины, нельзя назвать ни нормальной побочной реакцией, ни даже тяжелой побочной реакцией, так как анафилактический шок и коллапс требуют реанимационных мер. Другими примерами осложнений, являются судороги, неврологические нарушения, аллергические реакции разной степени тяжести и пр.

Справедливости ради надо отметить, что в отличие от побочных реакций, поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко - частота такого осложнения, как энцефалит на коревую вакцину, составляет 1 на 5-10 миллионов прививок, генерализованная БЦЖ-инфекция, возникающая при неправильном введении БЦЖ - 1 на 1 млн прививок, вакциноассоциированный полиомиелит - 1 на 1-1,5 миллионов введенных доз ОПВ. При самих инфекциях, от которых защищают прививки, эти же осложнения встречаются с частотой большей на порядки (см. побочные реакции и осложнения на конкретные типы вакцин).

В отличие от поствакцинальных реакций, осложнения редко зависят от состава вакцин и основной их причиной считаются:

• нарушение условий хранения вакцины (перегревание в течение длительного времени, переохлаждение и замораживание вакцин, которые нельзя замораживать);
• нарушение техники введения вакцины (особенно актуально для БЦЖ, которая должна вводиться строго внутрикожно);
• нарушение инструкции по введению вакцины (от несоблюдения противопоказаний вплоть до введения пероральной вакцины внутримышечно);
• индивидуальные особенности организма (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины);
• присоединение инфекции - гнойные воспаления в месте инъекции и инфекции, в инкубационном периоде которых проводилась прививка.

К местным осложнениям относят уплотнение (свыше 3 см в диаметре или выходящее за пределы сустава); гнойное (при нарушении правил вакцинции) и «стерильное» (неправильное введение БЦЖ) воспаление в месте укола.

Общие осложнения на прививки (вакцину):

• Чрезмерно сильные общие реакции с высоким повышением температуры (более 40ºС), общей интоксикацией
• Поражение ЦНС: упорный пронзительный плач ребенка, судороги без повышения температуры тела и с таковым; энцефалопатия (появление неврологических «знаков»); поствакцинальный серозный менингит (кратковременное, не оставляющее последствий «раздражение» оболочек мозга, вызванное вакцинным вирусом);
• Генерализованная инфекция вакцинным микроорганизмом;
• Поражение различных органов (почек, суставов, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.);
• Аллергические реакции: местные реакции аллергического типа (отек Квинке), аллергические сыпи, круп, удушье, временная повышенная кровоточивость, токсико-аллергическое состояние; обморок, анафилактический шок.
• Сочетанное течение вакцинального процесса и присоединившейся острой инфекции, с осложнениями и без них;

Описание некоторых осложнений

Анафилактический шок после прививки

Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена. Обычно на компоненты вакцин (несоблюдение противопоказаний, невыявленная аллергия), характеризуется резким падением артериального давления и нарушением сердечной деятельности. Возникает обычно в первые 30 минут после прививки, требует реанимационных мероприятий. У детей аналогом анафилаксии является коллапс (обморочное состояние). Является чрезвычайно редким осложнением. Анафилактический шок чаще развивается у детей, страдающих аллергией и диатезом.

Афебрильные судороги

Судороги без повышения температуры тела (афебрильные судороги) - встречаются при вакцинации АКДС-вакцинами (1 на 30-40 тыс. прививок). В отличие от фебрильных судорог (т.е. на фоне повышения температуры) вызваны раздражением определенных участков мозга и мозговых оболочек вакцинными антигенами или реакцией на них. В некоторых случаях, впервые обнаруженные после вакцинации судороги являются следствием эпилепсии.

Серозный менингит

Энцефалитическая реакция (серозный менингит) - встречающееся с частотой 1 на 10 тыс. прививок осложнение вакцинации против кори и паротита. Возникает как следствие раздражения вакцинными вирусами мозговых оболочек. Проявляется головными болями, другими неврологическими симптомами. Но, в отличие от подобных проявлений при натуральной инфекции, подобное поствакцинальное осложнение проходит без каких бы то ни было последствий.

Таблица: Частота встречаемости серьезных побочных реакций на вакцинацию (по данным Всемирной Организации здравоохранения)

Прививка	Возможные осложнения	Частота осложнения
Против гепатита В
Против туберкулеза	Регионарный лимфаденит, холодный абсцесс Туберкулезный остеит Генерализованная БЦЖ-инфекция (при иммунодефиците)
Против полиомиелита	Вакцинно-ассоциированный полиомиелит при введении живой ослабленной вакцины (для первой, второй и третьей прививок)
Против столбняка	Неврит плечевого нерва в месте введения вакцины
АКДС (против дифтерии, коклюша и столбняка)	Пронзительный громкий крик в течение первых часов после прививки Эпизод судорог на фоне высокой температуры Кратковременное снижение артериального давления и тонуса мышц с нарушением сознания (обморок) Энцефалопатия Аллергическая реакция на компоненты вакцины
Против кори, краснухи и паротита	Эпизод судорог на фоне высокой температуры Снижение количества тромбоцитов в крови Аллергическая реакция на компоненты вакцины Энцефалопатия

Сохранить в соцсетях:

Поствакцинальные реакции (ПВР) - это побочные, клинические и лабораторные признаки нестойких, нежелательных, патологических (функциональных) изменений в организме, возникающие в связи с проведением прививки(сохраняются 3-5 дней и самостоятельно проходят).

Поствакцинальные реакции делятся на местные и общие.

Местные поствакцинальные реакции уплотнение уплотнение тканей; гиперемия, не превышающая 80 мм в диаметре; легкая болезненность в месте введения вакцины.

К общим поствакцинальным реакциям относят реакции не привязанные к локализации укола и затрагивающие весь организм: генерализованная сыпь; повышение температуры тела; нарушения сна, беспокойство; головная боль; головокружение, кратковременная потеря сознания; у детей - длительный необычный плач; цианоз, похолодание конечностей; лимфоаденопатия; анорексия, тошнота, боль в животе, диспепсия, диарея; катаральные явления, не связанные с начавшимся до или сразу после прививки ОРЗ; миалгия, артралгия.

В целом, обычные побочные реакции – это в большинстве случаев реакция организма на введение чужеродного антигена и в большинстве случаев отражают процесс выработки иммунитета. К примеру, причиной повышения температуры тела, возникшего после прививки, является выброс в кровь особых «посредников» иммунной реакции провоспалительных интерлейкинов. Если побочные реакции имеют нетяжелый характер, то в целом – это даже благоприятный в плане выработки иммунитета признак. Например, небольшое уплотнение, возникшее в месте прививки вакциной против гепатита В свидетельствует об активности процесса выработки иммунитета, а значит привитый человек будет реально защищен от инфекции.

По тяжести течения поствакцинальные реакции делятся на обычные и тяжелые (сильные). К тяжелым реакциям относят местные : в месте введения препарата отек мягких тканей более 50 мм в диаметре, инфильтрат более 20 мм, гиперемия более 80 мм в диаметре и общие : повышение температуры тела более 39 °С.

Местные реакции развиваются сразу после введения препарата, обусловлены в основном балластными веществами вакцин.

Сроки появления общих вакцинальных реакций:

Для неживых вакцин 1-3 дня после иммунизации (в 80-90% случаев 1-е сутки),

Для живых вакцин – с 5-6-го по 12-14-й дни, с пиком проявлений с 8-го по 11-й дни после прививки.

Поствакцинальные реакции не являются противопоказанием
для проведения последующих прививок данной вакциной.

Поствакцинальные осложнения (ПВО) – это стойкие функциональные и морфологические изменения в организме, которые выходят за рамки физиологических колебаний и приводят к значительным нарушениям состояния здоровья

Поствакцинальные осложнения не способствуют развитию иммунитета. К осложнениям не относят события, совпадающие по времени с проведенной вакцинацией (например, интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде). Поствакцинальные осложнения препятствуют повторному введению той же вакцины.

Возможные причины поствакцинальных осложнений: несоблюдение противопоказаний; индивидуальные особенности вакцинируемого; "программная ошибка" (нарушение правил и техники вакцинации); ненадлежащее качество вакцины, в т.ч. возникающее при нарушениях транспортировки и хранения.

Общепринятые критерии связи события в поствакцинальном периоде с вакцинацией:

Патологические процессы, возникающие после прививки («неблагоприятные события» или «побочные эффекты» по терминологии ВОЗ), не следует считать поствакцинальными осложнениями до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь с вакцинацией;

Эпидемиологические (большая частота у вакцинированных, чем у невакциниро-ванных);

Клинические (сходство поствакцинально-го осложнения с осложнением соответствующей инфекции, время появления после прививки);

Вирусологические (напр., отсутствие дикого полиовируса при вакциноассоци-ированном полиомиелите).

Клинические формы поствакцинальных осложнений:

Местные поствакцинальные осложнения - абсцессы; подкожный холодный абсцесс; поверхнностная язва более 10 мм; региональный(ые) лимфаденит(ы); келлоидный рубец.

Общие поствакцинальные осложнения со стороны нервной системы - судороги фебрильные; судороги афебрильные; вакциноассоциированный менингит/энцефалит; анестезия/парестезия; острый вялый паралич; вакциноассоциированный паралитический полиомиелит; синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит); подострый склерозирующий панэнцефалит.

Прочие поствакцинальные осложнения - анафилактический шок и анафилактоидные реакции; аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла); гипотензивный-гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознания, сосудистые нарушения в анамнезе); артриты (но не как симптом сывороточной болезни); беспрерывный пронзительный крик (длительностью от 3 часов и более); паротит, орхит; тромбоцитопения; генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит, тромбоцитопеническая пурпура.

В таблице 6 представлены основные поствакцинальные реакции и осложнения в зависимости от вида примененнной вакцины.

Таблица 6. Поствакцинальные реакции и осложнения в зависимости от вида примененнной вакцины

Прививка однозначно не является причиной симптомов (температура, кожные сыпи и др.), даже при их появлении в типичные для поствакцинальных осложнений сроки, если они сохраняются более 2-3 дней и/или если к ним присоединяются новые симптомы (рвота, понос, менингеальные знаки и др.).

Клинические критерии дифференциальной диагностики ПВО:

Реакции на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после коревой и 30 дней после ОПВ и паротитной вакцин;

Аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа ;

Кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;

Катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он не характерен для других вакцин;

Артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;

Заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом (ВАП) развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных; 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии).

Особенности диагностики поствакцинальных осложнений:

При развитии тяжелых форм неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключения интеркуррентных заболеваний необходимо исследование парных сывороток.

Первая сыворотка должна быть взята в возможно более ранние сроки от начала заболевания, а вторая – через 14-21 сут.

В сыворотках надлежит определить титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрование первой и второй сывороток следует осуществлять одновременно. Перечень проводимых серологических исследований по показаниям может быть расширен.

В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью индикации как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов возможных возбудителей интеркуррентного заболевания.

Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять или в замороженном состоянии или при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация вирусных антигенов в реакции иммунофлюоресценции.

При серозном менингите, развившимся после паротитной вакцинации, и при подозрении на ВАП следует исключить их энтеровирусную этиологию.

При постановке клинического диагноза БЦЖита его верификация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры возбудителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG.

Мониторинг поствакцинальных реакций и осложнений - это система постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов в условиях их практического применения. По заключению ВОЗ: «Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятыми мерами повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это в первую очередь увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости.

Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам.»

Мониторинг ПВО проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: первичном районном, городском, областном, республиканском. Его цель: совершенствование системы мероприятий по предупреждению осложнений после применения медицинских иммунобиологических препаратов.

Задачи: выявление ПВО, определение характера и частоты ПВО для каждого препарата, определение факторов риска, способствующих развитию ПВО, в том числе климатогеографических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого.

Выявления поствакцинальных реакций и осложнений осуществляют работники на всех уровнях медицинского обслуживания и наблюдения: медицинские работники, которые проводят вакцинацию; медицинские работники, которые проводят лечение ПВР и ПВО во всех медицинских учреждениях (как государственной, так и негосударственной формы собственности); родители, предварительно проинформированные о возможных реакциях после вакцинации.

При развитии необычной ПВР или подозрении на ПВО необходимо немедленно информировать руководителя лечебно-профилактического учреждения или лицо, занимающееся частной медицинской практикой, и направить экстренное извещение о необычной ПВР или подозрении на ПВО - согласно формам медицинской учетной документации, утвержденной МЗ Украины, - в территориальную СЭС на протяжении 24 часов после их выявления.

Каждый случай поствакцинального осложнения (подозрения на осложнение), потребовавший госпитализации, а также завершившийся летальным исходом расследуется комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областной (городской) СЭС. Осложнения после БЦЖ-вакцинации расследуются при обязательном участии врача-фтизиатра.

Применяемые для профилактических прививок биологические препараты вызывают со стороны организма общие и местные ответные реакции. Сущность этих реакций заключается в мобилизации защитных физиологических функций организма, связанных с возникновением вакцинального инфекционного процесса и формированием специфического иммунитета.

Поствакцинальные реакции у лиц, не имеющих клинических противопоказаний к вакцинации при правильном проведении профилактических прививок, не носят патологического характера и не требуют терапевтического вмешательства.

Степень выраженности и длительность поствакцинальных реакций зависят не только от реактогенных свойств препарата, но и в не меньшей степени от индивидуальной чувствительности и других физиологических особенностей организма.

Наиболее реактогенными являются убитые вакцины, вводимые подкожно, наименее реактогенны пероральная живая полиомиелитная вакцина и живые накожные вакцины.

Для оценки интенсивности общих реакций принято применять следующие критерии: реакция считается слабой при повышении температуры до 37,5° С, средней - от 37,6 до 38,5° С, сильной - свыше 38,5° С. Кроме того, учитываются субъективные и объективные клинические симптомы: общее недомогание, головные боли, головокружение, кратковременное обморочное состояние, тошнота, рвота, катаральные явления в носоглотке, конъюнктивит, высыпания и др.

Для оценки степени интенсивности местных реакций, возникающих после введения убитых и химических бактериальных вакцин, анатоксинов и сывороточных препаратов, приняты следующие критерии: слабой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см, средней - инфильтрат диаметром от 2,6 до 5 см, сильной - инфильтрат диаметром свыше 5 см, а также таковой с лимфангоитом и лимфаденитом.

Местные реакции, возникающие после введения живых бактериальных и вирусных вакцин, общепринятых оценок интенсивности не имеют.

Общие реакции с повышением температуры после введения убитых и химических бактериальных вакцин и анатоксинов возникают лишь у части привитых и достигают максимального развития через 9-12 ч, после чего в течение 36-48 я температура постепенно снижается до нормальной и одновременно восстанавливаются нарушения общего состояния организма.

Местные реакции появляются через 1-2 дня после прививки и наблюдаются в течение 2-8 суток. У незначительной части привитых препаратами, сорбированными на гидроокиси алюминия, на месте введения препарата может оставаться безболезненное уплотнение, медленно рассасывающееся в течение от 15 до 30-40 дней.

В табл. 3 представлены общая характеристика и оценка общей и местной реакции на прививки.

После вакцинации и ревакцинации против оспы, бруцеллеза и туляремии время возникновения, характер реакций и их интенсивность имеют специфические особенности, зависящие от индивидуальной чувствительности, и иммунологического состояния привитого.

В наставлениях по применению биологических препаратов определена допустимая степень их реактогенности. В том случае, если частота резко выраженных (сильных) реакций среди привитых превышает допустимый наставлением процент, дальнейшие прививки данной серией препарата прекращаются. Так, например, прививки против кори данной серией вакцины прекращаются, если среди привитых окажется более 4% лиц с резко выраженной общей реакцией, с температурой выше 38,6° С. Вакцина АКДС допускается к применению в том случае, если количество сильных реакций не превышает 1%.

Перед проведением массовых прививок препарата--ми с повышенной реактогениостью (тифозные, холерная, коревая, АКДС - вакцины и др.) рекомендуется предварительное проведение прививок на ограниченной группе людей (50-100 человек) соответствующего возраста с целью выявления реактогенности данной серии препарата.

Перед введением гетерогенных сывороточных препаратов обязательно производится предварительное определение индивидуальной чувствительности организма к белкам лошадиной сыворотки путем внутри-кожной пробы, техника постановки которых и оценка реакций описываются в соответствующих наставлениях.

При тщательном проведении предварительного медицинского обследования подлежащих иммунизации контингентов населения и отстранении от прививок лиц, имеющих клинические противопоказания, необычные резко выраженные поствакцинальные реакции и осложнения наблюдаются в исключительно редких случаях. Важнейшую роль в их возникновении играет состояние повышенной аллергической чувствительности организма, которое не всегда выявляется при медицинском обследовании.

Причиной повышения реактивности организма может быть предшествовавшая сенсибилизация лекарственными, бактериальными, сывороточными, пищевыми и другими аллергенами, а также изменение реактивности у лиц с наличием хронических «дремлющих» инфекционных очагов, экссудативного диатеза, у лиц, перенесших незадолго до прививки острые инфекционные заболевания и у привитых повторно без соблюдения установленных наставлениями интервалов между прививками против отдельных инфекций или между вакцинацией и ревакцинацией. Дефекты и ошибки в технике вакцинации, нарушения гигиенического режима после прививок: переутомление, перегревание, переохлаждение, заносы вторичной инфекции, перенос вируса осповакцины при расчесах и др.- также осложняют течение вакцинального процесса.

Основными клиническими формами поствакцинальных осложнений являются:

1) сывороточная болезнь и анафилактический шок, чаще всего возникающие при повторном, но иногда и при первичном введении гетерогенных сывороточных препаратов;

2) кожные аллергические реакции - сыпи, местные и общие отеки, крапивница и др., которые могут возникнуть после введения оспенной, коревой, антирабической и АКДС-вакцин;

3) поражения центральной или периферической нервной системы - энцефалит, менингоэнцефалит, мононеврит, полиневрит и др., в исключительно редких случаях возникающие после прививок против натуральной оспы и коклюша.

Хотя поствакцинальные осложнения наблюдаются чрезвычайно редко, медицинский персонал, проводящий прививки, должен иметь соответствующий набор медикаментов и инструментов, необходимых для оказания неотложной помощи: адреналин, кофеин, эфедрин, кордиамин, димедрол, глюкозу, препараты кальция и др. в ампулах, стерильные шприцы, иглы, бинты, спирт и др. После введения гетерогенных сывороток привитые в течение одного часа должны оставаться под медицинским наблюдением.

Для предупреждения возможности возникновения необычных реакций и осложнений необходимо:

1) строгое соблюдение общих правил, гигиенических условий и техники проведения прививок;

2) недопущение нарушений сроков проведения профилактических прививок и интервалов между ними, установленных приказом министра здравоохранения СССР № 322 от 25 апреля 1973 года;

3) тщательное проведение предварительного медицинского обследования и отстранение от прививок лиц, имеющих клинические противопоказания;

4) медицинский осмотр и измерение температуры непосредственно перед прививками.

Введение	Вакцинация пациентов с отягощенным анамнезом. Рекомендуемые вакцины	Прививочные реакции и осложнения
Иммунологические механизмы противоинфекционной защиты	Тактика лечения детей с различной патологией до и после вакцинации	Противопоказания к вакцинации
Вакцины, состав, техника вакцинации, вакцинные препараты. Разработка новых видов вакцин	Некоторые аспекты иммунизации взрослых	Приложение 1 Приложение 2
Стратегия вакцинации в России и других странах мира. Графики иммунизации	Неотложные лечебные мероприятия при развитии поствакцинальных осложнений	Словарь терминов Список литературы

8. ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

На сегодняшний день существуют многочисленные определения различных реакций, которые могут иметь место вследствие вакцинации. В частности: "неблагоприятные реакции", "нежелательные реакции", "побочные эффекты", и т.д В связи с отсутствием общепризнаных определений, возникают разночтения при оценке таких реакций у вакцинируемых. Это вызывает необходимость выделения критерия, позволяющего дифференцировать реакции на введение вакцин. На наш взгляд, таким критерием является возможность проведения бустерной иммунизации или ревакцинации у пациента, имевшего какие-либо проявления после введения вакцины.

С этих позиций можно рассматривать 2 вида реакций:

Прививочные реакции - это реакции, возникающие вследствие вакцинации, но не являющиеся препятствием для последующих введений той же вакцины.

Осложнения (нежелательные реакции) - это реакции, возникающие вследствие вакцинации и препятствующие повторному введению той же вакцины.

Нежелательные реакции или осложнения, вызванные вакцинацией - это изменения функций организма, выходящие за пределы физиологических колебаний и не способствующие развитию иммунитета.

С юридической точки зрения "поствакцинальные осложнения - это тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок" (см. приложение № 2).

8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации

Современные представления о механизмах нежелательных реакций на вакцины обобщены в работе Н.В. Медуницина, (Russian J. of Immunology, Vol.2, N 1, 1997, p.11-14 ). Автор выделяет несколько механизмов, играющих ведущую роль в указанном процессе.

1. Фармакологическое действие вакцин.

2. Поствакцинальная инфекция, вызываемая:
- резидуальной вирулентностью вакцинного штамма;
- реверсией патогенных свойств вакцинного штамма.

3. Туморогенный эффект вакцин.

4. Индукция аллергического ответа к:
- экзогенным аллергенам, не ассоциированным с вакциной;
- антигенам, присутствующим в самой вакцине;
- стабилизаторам и адъювантам, содержащимся в вакцине.

5. Образование непротективных антител.

6. Иммуномодулирующий эффект вакцин, реализующийся благодаря:
- антигенам, содержащимся в вакцинах;
- цитокинам, обнаруживаемым в вакцинах.

7. Индукция аутоиммунитета.

8. Индукция иммунодефицита.

9. Психогенный эффект вакцинации.

Фармакологические эффекты вакцин. Некоторые вакцины, введенные человеку, могут вызвать значительные изменения не только в иммунной системе, но в эндокринной, нервной, сосудистой и др. Вакцины могут вызвать функциональные изменения со стороны сердца, легких, почек. Так, реактивность АКДС-вакцины в основном обусловлена коклюшным токсином и липополисахаридом. Эти субстанции ответственны за развитие лихорадки, судорог, энцефалопатии и т.д.

Вакцины индуцируют образование различных медиаторов иммунной системы, некоторые из них имеют фармакологическое действие. Например, интерферон - причина лихорадки, гранулоцитопении, а ИЛ-1 - один из воспалительных медиаторов.

Поствакцинальные инфекции. Их возникновение возможно лишь при введении живых вакцин. Так, лимфаденит, остеомиелит, возникающие после инъекции БЦЖ-вакцины, - это пример подобного действия. Другой пример - вакцин-ассоциированный полиомиелит (живая вакцина), который развивается у вакцинированных и контактировавших с ними.

Туморогенный эффект. Присутствие в малых концентрация гетерологичной ДНК в препаратах вакцин (особенно генноинженерных) опасны, т.к. могут индуцировать инактивацию супрессии онкогенов или активацию протоонкогенов после интеграции в клеточный геном. Согласно требованиям ВОЗ, содержание гетерогенной ДНК в вакцинах должно быть меньше 100 пкг/доза.

Индукция антител к непротективным антигенам, содержащимся в вакцинах. Иммунная система продуцирует "бесполезные антитела", когда вакцина мультикомпонентна, а главный защитный эффект, требуемый при вакцинации должен быть клеточно-опосредованного типа.

Аллергия. Вакцина содержит различные аллергические субстанции. Так, фракции столбнячного токсоида различаются друг от друга по их способности индуцировать как ГНТ, так и реакции ГЗТ. Большинство вакцин содержат добавки, такие как гетерологичные протеины (овальбумин, бычий сывороточный альбумин), ростовые факторы (ДНК), стабилизаторы (формальдегид, фенол), адсорбенты (гидроксид алюминия), антибиотики (канамицин, неомицин, гентамицин). Все они могут быть причиной аллергии.

Некоторые вакцины стимулируют IgE-синтез, таким образом развивая немедленную аллергию. АКДС-вакцина способствует развитию IgE-зависимых аллергических реакций на пыльцу растений, домашнюю пыль и другие аллергены (возможно, ответственны B.pertussis и коклюшный токсин).

Некоторые вирусы, например, вирус гриппа А, увеличивает выделение гистамина при попадании специфических аллергенов (пыльца растений, домашняя пыль, перхоть животных и др.) у пациентов с указанными видами аллергии. Кроме того, этот феномен может провоцировать обострение астмы.

Гидроокись алюминия - это наиболее часто используемый адсорбент, тем не менее не безразличен для человека. Он может стать депо для антигенов и усилить адъювантный эффект. С другой стороны, гидроокись алюминия может быть причиной развития аллергии и аутоиммунитета.

Иммуномодулирующий эффект вакцин. Многие разновидности бактерий, такие как M.tuberculosis, B.pertussis и бактериальные препараты - пептидогликаны, липополисахариды, протеин А и другие обладают неспецифической иммуномодулирующей активностью. Бактерии коклюша усиливают активность макрофагов, Т-хелперов, Т-эффекторов и снижают активность Т-супрессоров.

В некоторых случаях неспецифическая модуляция играет решающую роль в формировании иммунитета, более того, возможно это основной механизм защиты при хронических инфекциях. Неспецифические клеточные реакции есть результат не только прямого эффекта микробных продуктов на клетки, но они могут быть индуцированы медиаторами, выделяемыми лимфоцитами или макрофагами под влиянием микробных продуктов.

Новым достижением в изучении разнообразных эффектов вакцин явилось обнаружение различных типов цитокинов в препаратах. Многие цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор могут содержаться в вакцинах против полиомиелита, краснухи, бешенства, кори, паротита. Цитокины как биологические субстанции действуют в малых концентрациях. Они могут быть причиной осложнений вакцинации.

Индукция аутоиммунитета. Установлено, что коклюшная вакцина вызывает поликлональный эффект и может индуцировать или стимулировать формирование аутоантител и специфических клонов лимфоцитов, направленных против структур собственного организма. Такие антитела, как антитела к ДНК, присутствуют в сыворотке некоторых индивидуумов, у которых нет клинических признаков патологии. Введение вакцин может стимулировать синтез антител и развитие патологического процесса.

Другой возможной причиной постиммунизационного развития аутоиммунных растройств является феномен мимикрии (вакцина и компоненты собственного организма). Например, подобие полисахарида менингококка В и гликопротеина клеточных мембран.

Индукция иммунодефицита. Супрессия иммунного ответа может зависеть от условий введения вакцины (время введения, дозы и т.д.). Супрессия зависит от способности микробных антигенов активировать супрессорные механизмы, вызывая выделение супрессорных факторов из этих клеток, включая секрецию простагландина Е 2 из макрофагов и т.п.

Супрессия может быть или специфической, или неспецифической, в зависимости от типа активированных супрессорных клеток. Вакцинация может ингибировать неспецифическую резистентность к инфекциям, и в результате наслаиваются интеркуррентные инфекции, возможно обострение латентного процесса и хронических инфекций.

Психогенный эффект вакцинации. Психоэмоциональные особенности пациента могут усиливать местные и системные реакции, вызываемые вакцинами. Некоторые авторы, например, рекомендуют применять фенозепам перед вакцинацией, что предотвратит развитие негативных реакций в течение поствакцинального периода.

Знание вышеуказанных механизмов нежелательных реакций иммунизации позволяет аллергологу-иммунологу разрабатывать индивидуальные графики вакцинации с учетом особенностей иммунной системы пациента, а также качества вакцины.

8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин

Компоненты вакцин могут явиться причиной аллергических реакций у некоторых реципиентов. Эти реакции могут быть локальными или системными и могут включать анафилактические или анафилактоидные реакции (генерализованные уртикарии, отек слизистой полости рта и гортани, затруднение дыхания, гипотонию, шок).

Компоненты вакцин, которые могут вызвать эти реакции, следующие: антигены вакцин, протеины животного происхождения, антибиотики, консерванты, стабилизаторы. Наиболее часто из протеинов животного происхождения используются белки куриных яиц. Они представлены в таких вакцинах, как противогриппозная, против желтой лихорадки. Культура клеток куриных эмбрионов может содержаться в коревой и паротитной вакцинах. В связи с этим, лицам, имеющим аллергию на яйцо кур, вводить указанные вакцины нельзя, либо с большой осторожносью.

Если в анамнезе есть указания на аллергию к пенициллину, неомицину, то таким пациентам нельзя вводить вакцину MMR, так как она содержит следы неомицина. В то же время, при указании в анамнезе на аллергию на неомицин в виде ГЗТ (контактный дерматит) - это не является противопоказанием для введения указанной вакцины.

Некоторые бактериальные вакцины, такие как АКДС, холерная, тифозная часто вызывают локальные реакции, такие как гиперемия, болезненность в месте введения, лихорадка. Эти реакции трудно связать со специфической чувствительностью к компонентам вакцины и скорее они являются отражением токсического действия, чем гиперчувствительности.

Уртикарии или анафилактические реакции на АКДС, АДС или АС описываются редко. В случае появления таких реакций, для решения вопроса о дальнейшем введении АС следует поставить кожные тесты для определения чувствительности к вакцине. Кроме того, надо провести серологическое исследование для выявления антительного ответа на АС перед продолжением использования АС.

В литературе описаны аллергические реакции на мертиолят (тимеросал) у 5,7% иммунизированных пациентов. Реакции были в виде кожных изменений- дерматиты, обострение атопического дерматита и т.п. .

Исследователями в Японии показана возможная роль тимеросала, входящего в состав вакцин, в сенсибилизации вакцинированных детей. Были проведены кожные тесты с 0,05% водным раствором тимеросала у 141 пациента и с 0,05% водным раствором хлорида ртути у 222 пациентов, включая 63 ребенка. Оказалось, что частота положительных тестов на тимеросал равна 16,3%, причем это были вакцинированные дети в возрасте от 3 до 48 месяцев. В дальнейшем исследования были проведены на морских свинках, вакцинированных АКДС, и была получена сенсибилизация к тимеросалу. На основании изложенного авторы заключили, что тимеросал может сенсибилизировать детей .

Описана также аллергическая реакция на желатин, входящий в вакцину MMR, в форме анафилаксии .

Редко встречаются случаи вакцинальных гранулем как проявление аллергии к алюминию на вакцины, содержащие гидроокись алюминия .

Другие авторы описали 3 случая подкожных узелков на месте инъекций вакцин, содержащих столбнячный анатоксин. Биопсия и микроскопическое изучение во всех трех случаях показали грануломатозное воспаление, содержащее лимфоидные фолликулы в дерме и подкожной ткани, окруженные инфильтрацией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Было сделано заключение, что имеет место аллергическая реакция на введенный алюминий.

Примесь чужеродного белка (яичный альбумин, бычий сыворточный альбумин и т.д.) может оказать сенсибилизирующее действие, которое впоследствии проявится при введении этого белка с пищей.

2000-2007 НИИАХ СГМА