Пятнистый невус. Поражения меланогенной системы и их лечение лазером. Сложный меланоцитарный невус

«У дороги чибис, у дороги чибис,

Он кричит, волнуется чудак:

— А скажите, чьи вы? А скажите, чьи вы?

И зачем, зачем идете вы сюда?»

(ВИА «Голубые гитары». «У дороги чибис»)

Невусы, они же родинки, являются доброкачественным скоплением тех или иных клеток в коже или слизистых оболочках.

Многообразие невусов обусловлено разными клетками (меланоцитарные, эпидермальные и др.), глубиной их расположения в коже (внутридермальные, пограничные и др.), размерами, временем появления (врожденные и приобретенные). Самыми часто встречающимися невусами являются меланоцитарные (меланоформные) невусы.

Одним из таких невусов является «рассыпанный» невус, который также называют невусом «чибисовых яиц» (другие названия — крапчатый лентигинозный невус, невус спилус, «невус на невусе», и др.). Здесь нужно отметить, что образные названия кожной сыпи ( , кожный рог, ) остались нам в наследие с тех пор, когда человек начал изучать себя и окружающую природу.

Яйцо чибиса

На прием обратилась пациентка, при осмотре которой было обнаружено скопление пигментных пятен темно-коричневого цвета на овальном участке кожи бледно-коричневого цвета. Характерный внешний вид не оставил сомнения в диагнозе, а дерматоскопическая картина подтвердила отсутствие подозрительных изменений в невусе.

«Рассыпанный» невус может возникнуть на любом участке кожи. Причиной его появления считают нарушение миграции меланоцитов в процессе эмбриогенеза. Также в развитии невуса предполагается роль средовых и генетических факторов. Иногда при локализации на лице данный невус может быть связан с серьезными, системными поражениями кожи и внутренних органов. В подавляющем количестве случаев «рассыпанный» невус — исключительно доброкачественное образование и из него очень редко может развиться .

Основные симптомы:

Болезненность родинки
Волоски на новообразовании
Жжение кожи вокруг новообразований
Зуд новообразования
Отечность кожи вокруг новообразований
Покалывание в области родинки
Покраснение кожи возле образования
Рост новообразования
Темный ободок вокруг родинки
Шелушение кожи вокруг новообразований

Меланоцитарный невус - представляет собой новообразование на кожном покрове, которое зачастую имеет доброкачественное течение и развивается на фоне нарушения развития меланинобразущих элементов. Подобная разновидность пигментных пятен может быть первичной и вторичной, отчего будут отличаться предрасполагающие факторы их вызывающие. Наиболее часто главной причиной выступают гормональные сбои.

Симптоматика будет несколько отличаться в зависимости от разновидности новообразования. Отличительной чертой также является то, что характеристики невусов будут изменяться в зависимости от возрастной категории человека.

Диагностика основывается на инструментальных процедурах, направленных на определение разновидности кожного новообразования. Тактика терапии подбирается в индивидуальном порядке для каждого пациента, но зачастую проводится при помощи малоинвазивного врачебного вмешательства.

В международной классификации болезней подобное заболевание имеет несколько значений, свойственных каждой форме недуга. Таким образом, код по МКБ-10 будет D 22.0 - D 22.9.

Этиология

Благодаря данным научных изысканий в области дерматологии клиницистам стало известно, что практически все виды пигментных пятен, относящихся к меланоцитарному невусу, в том числе и приобретённые в течение жизни, обуславливаются врождёнными нарушениями, связанными с развитием кожного покрова. Именно такие отклонения становятся причиной возникновения доброкачественных новообразований.

Врождённый меланоцитарный невус в качестве основных предрасполагающих факторов имеет такие источники:

чрезмерные изменения содержания гормонов, а именно прогестерона и эстрогена, в период вынашивания ребёнка;
перенесённые будущей матерью во время беременности недуги со стороны органов мочеполовой системы;
продолжительное влияние на организм беременной неблагоприятных факторов, среди которых токсические вещества, всевозможные разновидности облучений и пристрастие к вредным привычкам;
нарушения генетического характера.

Из-за влияния вышеуказанных причин происходит неправильное формирование меланобластов, которые представляют собой особые клетки, являющиеся источником развития меланоцитов. На этом фоне происходит застой меланобластов в некоторых участках кожи, отчего они трансформируются в пигментные пятна.

Вторичный невус кожи вызывают следующие этиологические факторы:

- наиболее часто подобные образования развиваются в подростковом возрасте в период полового созревания, при этом на различных участках тела появляется большое количество невусов;
длительное влияние ультрафиолетового излучения на кожу;
злоупотребление солярием или продолжительное пребывание под прямыми солнечными лучами;
период вынашивания ребёнка и наступление менопаузы;
бесконтрольный приём противозачаточных средств;
протекание воспалительных процессов на коже, в частности , и акне;
аллергическое поражение кожи;
диагностирование у близких родственников такого заболевания, как .

Классификация

Основное разделение делит заболевание на приобретённый и врождённый меланоцитарный невус. Несмотря на это первичные и вторичные новообразования могут иметь различный внешний вид.

Таким образом, пигментные пятна делятся на:

Классификация невусов в зависимости от возрастной категории человека и количества пигментных пятен:

у новорождённых - лишь в 5% можно заметить появление невусов в виде родинок. Если они покрывают большую площадь, то являются очень опасными, поскольку могут привести к развитию меланомы;
в подростковом возрасте меланоцитарные невусы возникают в 90% случаев;
у лиц начиная с двадцати пяти лет может насчитываться около сорока пигментных пятен;
для людей старше тридцатилетнего возраста характерно присутствие не более двадцати родинок;
у пожилых людей невусы почти полностью отсутствуют, поскольку это связано с изменениями содержания гормонов в крови.

Симптоматика

Помимо внешних проявлений в виде пятен, ни приобретённый, ни врождённый меланоцитарный невус больше не имеет никаких клинических признаков. Новообразования не сопровождаются болью и жжением, а также другими дискомфортными ощущениями. Однако довольно часто на них можно заметить единичные или множественные волоски, которые плотнее и темнее остального волосяного покрова тела.

Отдельно стоит отметить про те разновидности невуса, которые склонны к озлокачествлению. Когда происходит процесс малигнизации, зачастую под влиянием ультрафиолетового излучения, могут появляться симптомы, которые должны стать толчком к обращению за квалифицированной помощью.

Трансформация в меланому может сопровождаться:

быстрым ростом пигментного пятна;
изменением очертаний новообразования;
формированием тёмного ободка вокруг родинки;
усилением цвета;
воспалением, покраснением или отёчностью кожного покрова, окружающего невус;
выделением сукровицы или иных патологических жидкостей;
резким увеличением численности меланоцитарного невуса;
ощущением жжения, зуда и покалывания;
шелушением кожного покрова в проблемной области;
умеренным болевым синдромом.

Привести к озлокачествлению может травма, химическое или термическое поражение родинки.

Диагностика

Установить разновидность патологии сможет только специалист из области дерматологии, основываясь на данных инструментальных обследований. Тем не менее перед началом такой диагностики врач должен самостоятельно провести несколько манипуляций, среди которых:

изучить историю болезни как пациента, так и его близких родственников;
проанализировать жизненный анамнез больного;
провести тщательный физикальный осмотр невуса, в процессе чего оценить состояние кожного покрова;
детальный опрос пациента - для подтверждения факта присутствия и степени выраженности дополнительной симптоматики, указывающей на трансформацию в рак.

Инструментально-лабораторные диагностические мероприятия представлены:

люминесцентной микроскопией;
КТ и МРТ;
соскобом с поверхности невуса при его кровоточивости - для дальнейших лабораторных изучений;
анализом крови на наличие онкомаркеров.

Лечение

В тех ситуациях, когда меланоцитарный невус не имеет признаков малигнизации, а также не доставляет человеку психологического и эмоционального дискомфорта, специфическое лечение болезни не проводится.

В противном случае, а также при выражении симптомов озлокачествления, показано хирургическое удаление родинки. Основными малоинвазивными методами терапии являются:

криодеструкция, направленная на заморозку невуса жидким азотом;
электрокоагуляция - при этом на новообразование влияет высокая температура. Процесс прижигания может сопровождаться болевыми ощущениями;
лазерное лечение;
радиохирургия - новейший способ лечения, при котором образование отсекается при помощи радионожа. Такая методика неэффективна при наличии огромных невусов;
хирургическое удаление скальпелем - помимо невуса иссекается часть окружающих тканей.

После иссечения необходимо регулярно промывать прооперированную область антисептическими веществами. Стоит отметить, что до момента самопроизвольного отпадания корочки не стоит допускать контакт раны с водой.

Профилактика

Специальных мер профилактики, помогающих не допустить развития меланоцитарного невуса, не существует. Для снижения вероятности развития недуга необходимо:

не допускать длительного контакта кожи с солнечными лучами или ультрафиолетовым излучением;
обрабатывать кожный покров специальными средствами, предназначенными для его защиты во время загара;
не посещать солярий лицам, обладающим множественными пигментными пятнами;
ежегодное обследование у дерматолога.

Прогноз меланоцитарного невуса в подавляющем большинстве случаев благоприятный, даже после проведения операции по удалению злокачественной родинки.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Меланоцитарные невусы (или родинки) представлены многими разновидностями и есть почти у всех людей – они выявляются у ¾ части населения земного шара. Такие образования на коже являются доброкачественными опухолями, но в последние годы, в связи с неуклонным ростом количества больных с раковыми заболеваниями кожи, специалисты настоятельно рекомендуют всем людям внимательней относиться к таким привычным для многих из нас родинкам. Они могут быть врожденными или приобретенными и изменять свой внешний вид с течением времени. А под влиянием определенных факторов клетки, из которых они состоят, способны перерождаться в раковые.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами появления, разновидностями, симптомами и способами лечения наиболее распространенных меланоцитарных невусов.

На теле человека меланоцитарные невусы появляются из-за наполнения клеток кожи, называемых невоцитами, природным пигментом – меланином. Такие клетки являются патологически деформированными меланоцитами и могут самостоятельно синтезировать меланин.

Причины

Единого мнения о причинах появления меланоцитарных невусов пока нет. Ряд специалистов полагают, что врожденные родинки образуются еще в периоде эмбрионального развития, а приобретенные – под влиянием некоторых внешних или внутренних провоцирующих факторов. Другие дерматологи считают, что все меланоцитарные невусы, даже появляющиеся на протяжении жизни, появляются из-за генетических мутаций.

Однако все специалисты единодушны во мнении, что причинами образования приобретенных родинок и их перерождения в раковые опухоли могут становиться определенные факторы. К ним относят:

гормональный дисбаланс в подростковом возрасте, во время беременности, приема контрацептивов и ;
генетические нарушения;
частое воздействие ультрафиолетовых лучей на кожу;
аллергические и воспалительные заболевания кожных покровов ( , и пр.).

Все эти факторы вызывают нарушения в рачзвитии особых клеток кожи меланобластов, которые являются источником синтеза . Они трансформируются в невоциты, скапливаются на определенных участках кожных покровов и образуют родинки.

Разновидности и симптомы

Меланоцитарные невусы могут иметь различную форму, окраску и размеры. Специалисты выделяют несколько их разновидностей, и каждая из них имеет разные симптомы.

Пограничный невус

Он может быть разных размеров и локализоваться на разных участках тела. Пограничный невус состоит из пигментированных клеток, которые находятся между эпидермисом и дермой (т. е. между верхним и средним слоем кожи). В результате скопления таких клеток на коже появляется коричневое пятно, слегка выступающее над поверхностью кожных покровов. Интенсивность его окраски может быть различной.

Такая родинка появляется в детстве и растет с годами. Иногда пограничный невус может трансформироваться в другие разновидности. Как правило, они не являются опасными в плане малигнизации.

Пигментный сложный

Цвет такого меланоцитарного невуса может варьироваться от черного до светло-коричневого. В отличие от пограничного, он возвышается над поверхностью кожных покровов, приобретая вид папулы, и иногда на нем растут волосы.

Интрадермальный

Такая разновидность меланоцитарного невуса является самой распространенной и может наблюдаться на любом участке тела. Клетки, его образующие, находятся в дерме, а родинка не выступает над кожными покровами. С годами он может не изменяться или трансформируется во внутридермальный невус.

Внутридермальный невус

Такая разновидность меланоцитарного невуса имеет форму ягоды ежевики или купола и занимает большой участок кожи. На его поверхности часто растут волосы. Обычно внутридермальный невус выявляется у подростков или взрослых.

Врожденные невусы

Такая разновидность меланоцитарных невусов образуется еще во время внутриутробного развития, но они не всегда видимы на коже новорожденного. В первый год жизни врожденные невусы проявляются и в большинстве случаев локализуются на нижних частях тела. Детям с такими образованиями рекомендуется наблюдение у онколога.

Пятнистый невус

Такая разновидность меланоцитарных невусов может появляться как во внутриутробном периоде развития, так и на протяжении жизни. Очертания таких выступающих над поверхностью кожи родинок неровные и имеют коричневатые оттенки.

Галоневус

Такая разновидность меланоцитарного невуса схожа своим внешним видом со сложным невусом, но возле него присутствует более окрашенный пигментом ободок. Такие кожные изменения вызываются аутоиммунными реакциями. Обычно галоневус наблюдается у женщин и редко является врожденным.

Веррукозный (или бородавчатый) невус

Такая разновидность меланоцитарного невуса чаще наблюдается у детей раннего возраста, но может присутствовать сразу после рождения или у взрослых. Его внешний вид напоминает .

При локализованной форме вид невуса имеет четко ограниченное бородавчатое образование или выглядит как плотно прилегающие друг к другу бородавки с одинаковой окраской. Пигментация может варьироваться от темной до телесной. Очертания таких образований могут быть различными.

При системном веррукозном невусе внешний вид кожных изменений напоминает гирлянду. Образования могут занимать большую площадь, чаще локализуются вдоль крупных нервных стволов или сосудов, а их цвет обычно темный.

Диспластический невус

Эта разновидность меланоцитарного невуса относится к предшественникам меланомы, т. к. вероятность ее малигнизации достигает почти 100 %. Обычно диспластический невус появляется в подростковом возрасте, но его новые проявления могут наблюдаться на протяжении всей жизни. Он может быть как семейным, так и спорадическим.

Диспластический невус имеет вид пятна с размытыми очертаниями. Его оттенок может варьироваться от светло-коричневого до багрово-бурого. Центр невуса несколько возвышается над кожей, и на нем может наблюдаться папулезный компонент, напоминающий своим внешним видом яичницу.

Размеры таких меланоцитарных невусов могут достигать, в отличие от обычных родимых пятен, до 1,3 см в диаметре. Обычно они локализуются на волосистой части головы или закрытых участках тела (грудь, ягодицы). А количество таких образований может быть различным – от единичных до множественных (иногда более 100).

Невус «кофейные пятна»

Такая разновидность меланоцитарного невуса чаще наблюдается у новорожденных или детей младшего возраста и определяется у 10-20 % населения. Чаще она выявляется у афроамериканцев.

Кофейные пятна могут быть множественными или одиночными, а их размеры увеличиваются по мере роста человека. Невусы четко ограничены и имеют равномерную окраску, которая может варьироваться от светло- до темно-коричневых оттенков. Они появляются только на коже и не затрагивают слизистые оболочки, а их размеры могут составлять от нескольких миллиметров до 20 см.

Голубой невус, или синий невус Ядассона-Тиче

Такие меланоцитарные невусы имеют характерную окраску от голубого до темно- или черно-синего цвета и могут выявляться у людей любых возрастов, но обычно появляются во время полового созревания. Чаще такие образования наблюдаются у женщин. Именно они способны трансформироваться в меланому.

Голубой невус слегка возвышается или не выступает над кожей. Он представляет собой узелок округлой, веретенообразной или овальной формы до 1 см в диаметре (иногда до 3 см). При его рассматривании создается впечатление присутствия инородного тела под кожными покровами.

Обычно голубой невус локализуется на голенях, предплечьях или тыльной стороне кистей или стоп, реже – во рту или на лице. Как правило, сам по себе он не вызывает неприятных ощущений или боли. Дискомфорт его наличие доставляет только в тех случаях, когда он располагается в местах, часто подвергающихся травматизации.

Инволюционный невус, или фиброзная папула носа

Эта разновидность меланоцитарного невуса является достаточно редкой и выделяется как самостоятельное заболевание. Фиброзная папула носа – это приобретенная доброкачественная опухоль, имеющая вид куполообразно возвышающегося над кожей узла или папулы. Ее цвет может варьироваться от телесного до красновато- или темно-коричневого.

Консистенция опухоли может быть упругой, мягкой или плотной. Она располагается в области носа, носогубного треугольника и иногда на лице. Размеры фиброзной папулы носа могут достигать 1 и более сантиметров. При травмах такая опухоль воспаляется, а кожа вокруг нее подвергается инфильтрации. С возрастом невус постепенно растет и изменяет свой цвет на более светлый. Малигнизация такой опухоли происходит редко.

Тревожные изменения невусов

Со временем под воздействием различных факторов – особенно специалисты выделяют риск малигнизации клеток кожи под воздействием ультрафиолета – меланоцитарные невусы могут перерождаться в раковые опухоли.

Эта трансформация может сопровождаться такими симптомами:

быстрый рост;
изменение очертаний;
появление темного ободка;
более насыщенный или яркий цвет;
воспаление кожи вокруг родинки;
появление сукровичных, кровянистых и других выделений.

При появлении таких признаков малигнизации следует немедленно обратиться к дерматологу или онкологу!

Лечение

Для удаления меланоцитарного невуса может использоваться методика электрокоагуляции.

Тактика лечения меланоцитарных невусов определяется следующими параметрами:

Клиническая картина невуса: величина, разновидность, риск малигнизации.
Оснащение лечебного учреждения необходимым оборудованием.

Некоторые клиники из-за отсутствия необходимой аппаратуры могут предлагать своим пациентам только классическое удаление невуса хирургическим путем. В таких случаях больному лучше пройти консультацию в специализированных дерматологических или онкологических центрах.

Для удаления меланоцитарных невусов могут применяться следующие методики:

Криодеструкция. Для заморозки новообразования применяется жидкий азот или угольная кислота. После обработки невуса на нем образуется корка, под которой растет слой здоровой кожи. Такая малоинвазивная операция не вызывает значительных дискомфортных ощущений, но в ряде случаев требует повторения процедуры.
Лазерное лечение. Для удаления новообразования применяются лазерные лучи. Такая малоинвазивная операция не вызывает дискомфортных ощущений и позволяет полностью удалить невус. После ее выполнения на теле не остаются рубцы, но участок кожи под родинкой может становиться более светлым, чем тон кожных покровов.
Электрокоагуляция. Для удаления новообразования применяется электрический ток, нагревающий и прижигающий его ткани. Такая малоинвазивная операция позволяет не затрагивать здоровые окружающие ткани, исключает появление кровотечений, но сопровождается болезненными ощущениями и не может проводиться для избавления от больших невусов.
Радиохирургическое лечение. Для удаления новообразования применяется радионож, под воздействием которого происходит деструкция тканей невуса. После выполнения такого малоинвазивного и безболезненного вмешательства на теле не остаются рубцы. Однако применение радионожа невозможно при гигантских невусах.
Хирургическое удаление. Для удаления новообразования применяется скальпель. С его помощью врач иссекает невус и часть близлежащих здоровых тканей. Вмешательство проводится под местной анестезией, а детям рекомендуется общий наркоз. Такая методика удаления невусов рекомендуется при разрастаниях родинок или при их нахождении в труднодоступных местах.

После удаления меланоцитарных невусов больному рекомендуется проведение перевязок и обработка операционной ранки антисептическими растворами. До самопроизвольного удаления корочки нельзя допускать контакт ранки с водой.

При большинстве пигментных патологий точкой приложения лечебного воздействия являются меланосомы в меланоцитах или сами меланоциты, реже это меланосомы в кератиноцитах. В некоторых случаях распространение термического повреждения от пигментосодержащих меланоцитов может быть полезным, т.к. приводит к поражению соседних меланоцитов с недостаточным для эффективного удаления содержанием меланина (например, дермальный невус или сложный меланоцитарный невус).

Владимир Александрович Цепколенко
д.м.н., профессор, заслуженный врач Украины,
президент Украинского общества эстетической
медицины, генеральный директор Украинского
института пластической хирургии
и эстетической медицины "Виртус"

В зависимости от слоя кожи, в котором располагается большая часть пигмента, выделяют эпидермальные, дермальные и смешанные (имеющие и дермальные, и эпидермальные компоненты) пигментные патологии:

эпидермальные - лентиго, пятна цвета кофе с молоком, эфелиды, узловой невус, невус спилус и себорейный кератоз;
дермальные - голубой невус, невусы Ота и невус Ита;
смешанные - мелазма, невус Беккера и сложный меланоцитарный невус.

Данная классификация включает в себя как новообразования, так и неопухолевые отложения пигмента. Тактика удаления пигментных новообразований такая же, как и для других видов доброкачественных новообразований кожи: эпидермальные и интрадермальные новообразования с диаметром до 5 мм удаляют импульсным вапоризующим лазером, а отложения пигмента вне зависимости от глубины залегания - импульсными неабляционными лазерами с длиной волны 600-800 нм (рубиновый, александритовый, диодные лазеры, Nd:YAG).

Чем больше глубина залегания пигмента, тем более длинноволновой лазер должен применяться.

Доброкачественные невусы

Простой приобретенный невоклеточный невус (родимые пятна)

Приобретенные невоклеточные невусы условно классифицируют на следующие типы в зависимости от локализации скоплений невусных клеток:

пограничный невоклеточный невус - невусные клетки расположены на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной;
сложный (смешанный) новоклеточный невус - сочетает гистологические признаки пограничного и внутриэпидермального невусов, невусные клетки постепенно проникают в сосочковый слой дермы; их скопления можно обнаружить и в эпидермисе, и в дерме;
внутридермальный невоклеточный невус - невусные клетки расположены только в дерме, это последняя стадия развития невоклеточного невуса, по мере погружения в дерму невусные клетки утрачивают способность к синтезу меланина, и невус теряет пигментацию, поэтому внутриэпидермальные невусы почти всегда беспигментные.

Пограничный невоклеточный невус удаляется бесследно при помощи абляционного СО2 или Er:YAG лазера. Сложный и внутридермальный невусы диаметром до 5-8 мм при наличии показаний можно подвергать вапоризации, конечным результатом будет небольшой рубец того же размера.

При диаметре 1 см и более рекомендуется хирургическое удаление, границы резекции могут быть минимальными (рис. 2.5-12). При использовании неабляционных импульсных лазеров эффективность лечения сильно отличается у различных пациентов, часто встречаются устойчивые поражения и рецидивы, однако и побочные эффекты минимальны.

Невус Шпиц (эпителиоидный и веретеноклеточный невус, ювенильный невус, юношеская меланома)
Доброкачественное пигментное новообразование с узким пигментированным венчиком может трансформироваться в меланому после окончания пубертатного периода.

Лечение: целесообразно хирургическое иссечение новообразования до окончания полового созревания, причем расстояние от края невуса до границ резекции не менее 5 мм. Однако ввиду частой локализации на лице после выполнения полного объема диагностических мероприятий возможно проведение лазерной вапоризации невуса с целью обеспечения максимального косметического эффекта.

Галоневус (невус Сеттона)

Невоклеточный невус, окруженный ореолом гипопигментации. Причиной депигментации является пониженное содержание меланина в меланоцитах или исчезновение меланоцитов из эпидермиса.
Галоневус не требует лечения, рассасывается самостоятельно, при этом пигментация периферического ободка восстанавливается в последнюю очередь. В меланому не трансформируется.

Голубой невус (невус Ядассона-Тиче)

Единственное меланоцитарное новообразование кожи, которое не имеет связи с эпидермисом и локализуется в дерме, синеватая окраска объясняется глубоким залеганием пигмента меланина в коже.
Обычной тактикой в отношении голубых невусов является динамическое наблюдение, а при наличии показаний (внезапное возникновение невуса, изменение его внешнего вида) рекомендуется хирургическое иссечение с последующим гистологическим исследованием. Изредка голубой невус трансформируется в меланому.

Невус Ота

Представляет собой нарушение пигментации в зоне иннервации глазничного и верхнечелюстного нервов. Состоит из богатых меланином меланоцитов, имеющих отростки и располагающихся в верхней части дермы. Невус Ито обладает такими же клиническими и гистологическими признаками, как и невус Ота, но локализуется в области шеи или плеча. Встречается гораздо реже невуса Ота.
Невусы имеют доброкачественный характер, но известны редкие случаи появления злокачественной меланомы.

Пятнистый невус (рассыпанный, спилус)

Представляет собой светло-коричневое пятно, на фоне которого располагаются темно-коричневые пятнышки или папулы. Темные пятнистые зоны представляют собой пограничные или сложные невоклеточные невусы либо, изредка, диспластические невусы. Как правило, пятнистый невус не изменяется на протяжении всей жизни не нуждается в специальном лечении. Лазерное удаление чаще всего проводится в случаях, когда пациент воспринимает его как косметический дефект.

Невус “кофе с молоком” (пятна café au lait, CALMs)

Это светло- или темно-коричневое неправильной формы пятно, имеющее четкие границы. Угрозы злокачественного перерождения этих невусов не существует, большинство случаев лечения носит косметический характер. Лечение - вапоризация, при значительных размерах невуса предпочтение отдается Er:YAG лазеру (для предупреждения существенного термического повреждения). Возможны рецидивы, даже по прошествии длительного времени, однако они обычно легко поддаются повторной терапии.

Невус Беккера

Невус Беккера, или синдром Беккера-рейтера, пигментный волосяной эпидермальный невус, меланоз Беккера характеризуется участком гиперпигментации и гипертрихозом, обычно располагается на плечах и в области спины. Риск перерождения в меланому отсутствует.

Нередко лечение не требуется. При наличии существенного эстетического дефекта проводится хирургическое иссечение или же вапоризация лазером. При локализации на лице и интрадермальном расположении новообразования возможно эффективное использование комбинации абляционных и неабляционных лазеров: после вапоризацииэпидермальной части новообразования его интрадермальная часть разрушается при помощи одного из наносекундных лазеров. Проблема усиленного роста волос решается при помощи диодного лазера (810 нм) (рис. 2.5-13).

Неопухолевые пигментные поражения кожи

Лентиго (lentigo)

Представляет собой плоские темно-коричневые пятна, образовавшиеся в результате пролиферации меланоцитов, не содержит невусных клеток. Лентиго бывает юношеское и старческое (сенильное, солнечное), не является предраковым поражением кожи.

Зачастую лечение не проводится. При восприятии пациентом лентиго как косметического дефекта возможно применение наносекундных лазеров (наиболее эффективный - рубиновый, 680 нм). При сочетании возрастных лентиго с другими возрастными изменениями кожи предпочтительна лазерная шлифовка кожи лица, при которой в комплексе устраняются морщины, лентиго и другие возрастные новообразования (рис. 2.5-14).

Эфелиды, или веснушки - это четко ограниченные пятна, которые появляются на не защищенной от солнца коже и темнеют под воздействием солнечного света.

В косметических целях эти образования обрабатываются наносекундными рубиновым или александритовым лазерами. Воздействие ультрафиолетового света вызывает рецидив проблемы и появление новых эфелидов.

Приобретенный медленно развивающийся симметричный гипермеланоз на лице, является внешним проявлением гормональных изменений при целом ряде гинекологических заболеваний и беременности. Гистологически существуют два типа мелазмы. При эпидермальном типе основные отложения меланина расположены в базальном и супрабазальном слоях. Дермальный тип характеризуется наличием меланофагов в поверхностном и глубоком слоях дермы, а также гиперпигментацией эпидермиса.
Методика лазерного устранения мелазмы аналогична удалению лентиго.

Образования с поверхностными компонентами лучше поддаются лечению коротковолновыми лазерами (КТР, 532 нм; на парах меди, 511, 578 нм; на красителях, 575-600 нм), а образования с дермальными компонентами - длинноволновыми лазерами (александритовый, 755 нм; рубиновый, 680 нм), благодаря меньшему рассеянию длинных волн. При сочетании мелазмы с другими возрастными изменениями кожи целесообразна лазерная шлифовка кожи лица.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папула или узел. Цвет. Цвет окружающей кожи, желто-коричневый, коричневый или с коричневыми вкраплениями. Нередки телеангиэктазии. Форма. Круглая, куполообразная (рис. 8-3). Локализация. Самая частая - лицо и шея, реже - туловище и конечности. Другие сведения. Внутридермальныеневокле-точные невусы обычно появляются к 10- 30 годам. Со временем у невуса, особенно если он расположен на туловище, может появиться ножка или он приобретает бородавчатую форму. Для таких невусов инволюция нехарактерна.

Дифференциальный диагноз

Папула цвета окружающей кожи Базальноклеточный рак кожи, нейрофиб-рома, трихоэпителиома, гиперплазия сальных желез, дерматофиброма.

ЛЕЧЕНИЕ НЕВОКЛЕТОЧНЫХ НЕВУСОВ

Показания к удалению приобретенных не-воклеточных невусов.

Локализация: расположение невуса на волосистой части головы, подошвах, в промежности или на слизистых.

Цвет: пестрая окраска или неравномерное изменение окраски.

Границы: неправильные очертания или неравномерный рост.

Жалобы: боль, зуд, кровоточивость.

Признаки злокачественного перерождения при эпилюминесцентной микроскопии.

Травмы и врачебные манипуляции никогда не бывают причиной злокачественного перерождения невоклеточных невусов. При наличии показаний невус иссекают и отправляют на гистологическое исследование. Особенно важно исключить врожденный не-воклеточный, диспластический и голубой невусы.

Удаление сложных и внутридермальных невусов с косметическими целями путем электрокоагуляции допустимо только в том случае, если проведена биопсия и доброкачественность невуса не вызывает сомнений. Если нельзя с уверенностью исключить раннюю стадию меланомы, невус подлежит обязательному иссечению с гистологическим исследованием. Границы резекции могут быть минимальными.

Показания к удалению невоклеточных невусов включают анатомические критерии (локализацию, при которой повышен риск злокачественного перерождения) и морфологические критерии (изменения окраски и формы невуса, указывающие на появление очага дисплазии - предшественника меланомы). Диспластические невусы обычно имеют диаметр более 6 мм, пеструю окраску и неправильную форму. Чаще всего они появляются на туловище и руках, кроме того - на ягодицах, в паху, на волосистой части головы и на молочных железах у женщин. Диспластические невусы нередко возникают на чистой коже в зрелом возрасте. См. также приложение Д, «Предупреждение и раннее выявление меланомы у больных с пигментными образованиями».

Рисунок 8-3. Внутридермальный невоклеточный невус. Мягкая желто-коричневая куполообразная папула. На левой половине лица виден еще один внутридермальный невус - он меньшего размера и имеет более светлую окраску

Галоневус

Галоневус - это невоклеточный невус, окруженный депигментированным ободком. Депигментация обусловлена снижением содержания меланина в меланоцитах и исчезновением самих меланоцитов из эпидермиса. Галоневусы обычно рассасываются самопроизвольно, при этом пигментация периферического ободка восстанавливается в последнюю очередь.

Синонимы: halo-naevus, невус Саттона, невус Сеттона, центробежная приобретенная лейкодерма, лейкопигментозный невус, невус окаймленный.

Эпидемиология и этиология

Первые 30 лет жизни.

Пол и раса

Встречается у представителей всех рас и обоих полов.

Встречается у 18-26% больных витилиго. Иногда галоневус предшествует витилиго.

Семейный анамнез

В семейном анамнезе нередко присутствует витилиго. Галоневус часто обнаруживают у братьев и сестер больного.

Сопутствующие заболевания Витилиго, метастазы меланомы (вокруг га-лоневуса или его центральной пигментированной части).

Анамнез

Стадии развития

Появление депигментированного ободка вокруг невоклеточного невуса (занимает несколько месяцев). Депигментации может предшествовать легкая эритема.

Исчезновение невоклеточного невуса (занимает от нескольких месяцев до нескольких лет).

Исчезновение депигментированного ободка (занимает от нескольких месяцев до нескольких лет).

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Коричневая папула диаметром около 5 мм (невоклеточный невус), окруженная четко очерченным депигментированным или гипопигментированным ободком (рис. 8-4).

Форма. Овальная или круглая. Расположение. Беспорядочное. Обособленные элементы числом от 1 до 90. Локализация. Туловище. Локализация такая же, как у приобретенных невоклеточных не-вусов.

Дифференциальный диагноз

Депигментированный ободок вокруг папулы или пятна

Голубой невус, врожденный гигантский невоклеточный невус, невус Шпиц, простая бородавка, первичная меланома, нейрофиб-рома.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Невоклеточный невус. Пограничный, внутри-дермальный или сложный невус, окруженный лимфоцитарным инфильтратом. Лимфоциты и гистиоциты расположены между невусными клетками и вокруг гнезд невус-ных клеток. Разрушение и исчезновение не-вусных клеток.

Ободок. Электронная микроскопия: в эпидермисе - снижение содержания меланина или полное его отсутствие; исчезновение меланоцитов из эпидермиса.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. При нетипичной клинической картине нужна биопсия.

Патогенез

Полагают, что в основе заболевания лежат аутоиммунные нарушения - появление в крови цитотоксических антител и действие цитотоксических лимфоцитов.

Течение

Галоневусы исчезают самопроизвольно. Поскольку депигментированный ободок иногда появляется и вокруг первичной меланомы, необходимо внимательно следить за признаками злокачественного перерождения галоневуса (неравномерность окраски, неправильная форма).

Лечение

Во многих случаях единственное, что требуется - успокоить больного. При нетипичной клинической картине и сомнениях в диагнозе невус подлежит иссечению.

Рисунок 8-4. Галоневус. На спине обнаружено несколько сложных невоклеточных неву-сов, окруженных депигментированными ободками. Со временем галоневусы исчезают, оставляя после себя только белые пятна.

Голубой невус

Голубой невус - это приобретенное доброкачественное новообразование, представляющее собой папулу или узел темно-синего, серого или черного цвета. Он имеет плотную консистенцию и четкие границы. При гистологическом исследовании в дерме обнаруживают очаговую пролиферацию меланоцитов.

Синонимы: naevus caeruleus, синий невус, меланоформный невус, синий невус Ядассо-на-Тиче.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Появляется в подростковом возрасте или чуть позже.

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Клинические формы

Простой голубой невус.

Клеточный голубой невус.

Комбинированный голубой и невоклеточ-ный невус.

Анамнез

Голубой невус почти никогда не беспокоит больных. Единственная жалоба - косметический дефект. Невус растет медленно и нередко подолгу остается незамеченным.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Папула или узел, диаметр которых обычно не превышает 10 мм (рис. 8-5). Цвет. Синий, иссиня-серый, иссиня-черный. Иногда из-за неравномерной окраски невус напоминает мишень. Форма. Обычно круглая или овальная. Пальпация. Консистенция плотная. Локализация. Любая. Излюбленная локализация - тыльные поверхности кистей и стоп.

Дифференциальный диагноз

Синяя или серая папула

Дерматофиброма, гломангиома, узловая ме- ланома, метастазы меланомы, невус Шпиц, травма с внедрением инородных частиц в кожу.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Эпидермис не изменен. В дерме, обычно в верхней части сетчатого слоя - скопления удлиненных отростчатых меланоцитов, заполненных меланином (они похожи на фиб-робласты). Меланоциты располагаются вперемешку с макрофагами, содержащими меланин. Разрастание соединительнотканных волокон.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины и эпилюминесцентной микроскопии. Для исключения узловой меланомы может потребоваться иссечение и гистологическое исследование невуса.

Патогенез

Скопления меланоцитов в дерме, по-видимому, представляют собой результат незавершенной миграции меланоцитов из нервного гребня в эпидермис.

Прогноз

Большинство невусов со временем не меняется. Изредка на месте голубого невуса образуется меланома.

Лечение

Если диаметр невуса не превышает 10 мм и в течение нескольких лет не меняется, в хирургическом лечении нет необходимости. При внезапном появлении голубого невуса или изменении его внешнего вида невус иссекают и проводят гистологическое исследование.

Рисунок 8-5. Голубой невус. На руке - одиночный серо-синий узел со слегка размытыми границами

Невус Шпиц

Американский патоморфолог Софи Шпиц описала этот невус в 1948 году (Spitz S. Melanomas of childhood. Am. J. Path., 1948, 24:591). Невус Шпиц представляет собой небольшой (диаметром менее 1 см) куполообразный безволосый узел розового или желто-коричневого цвета. Около половины больных - дети. Опухоль доброкачественна, хотя обычно очень быстро растет. При биопсии обнаруживают веретенообразные и эпителиоидные не-вусные клетки, некоторые из них - с признаками атипизма. Гистологическая картина настолько напоминает меланому, что отличить эти два новообразования может только опытный патоморфолог.

Синонимы: эпителиоидный и веретеноклеточный невус, ювенильный невус, ювениль-ная меланома, невус Спитца.

Эпидемиология

В Австралии - 1,4:100 000.

Любой. Примерно треть больных составляют дети младше 10 лет, треть - больные в возрасте 10-20 лет, оставшуюся треть - больные старше 20 лет. После 40 лет встречается редко.

Анамнез

Более 90% невусов - приобретенные, и появились они за несколько месяцев до обращения к врачу.

Жалобы Отсутствуют.

Семейный анамнез

Не отягощен.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Папула или узел с гладкой безволосой поверхностью. Цвет. Розовый (рис. 8-6), желто-коричневый, коричневый или темно-коричневый (рис. 8-7). Окраска равномерная. Пальпация. На ощупь невус представляет собой узел.

Форма. Круглая или куполообразная. Очень четкие границы. Локализация. Голова и шея.

Дифференциальный диагноз

Розовая или коричневая папула Пигментная веретеноклеточная опухоль Рида: куполообразная опухоль, имеющая темную окраску, часто окруженная светло-коричневым ободком. Многие расценивают ее как разновидность невуса Шпиц. В диагностике незаменима эпилюминесцентная микроскопия. Опухолевые клетки образу- ют компактный узел - в отличие от невуса Шпиц, для которого характерны диффузные «инфильтраты» из атипичных клеток.

Телеангиэктатическая гранулема, геман-гиома, контагиозный моллюск, ювениль-ная ксантогранулема, мастоцитома, дерма-тофиброма, диспластический невус, узловая меланома, внутридермальный невоклеточный невус.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Локализация изменений - сетчатый слой дермы и эпидермис.

Патологические процессы - гиперплазия эпидермиса, пролиферация меланоци-тов, расширение капилляров.

Клеточный состав - смесь крупных эпи-телиоидных клеток и крупных веретенообразных клеток с обильной цитоплазмой. Митозов немного. Иногда меланоциты, проникая из эпидермиса в сетчатый слой дермы, образуют своеобразные гнезда, похожие на перевернутый треугольник (с основанием на границе дермы и эпидермиса и верхушкой в сетчатом слое дермы).

Диагноз

Клиническая картина, анамнез (быстрый рост) и обязательно - гистологическое подтверждение диагноза.

Клиническое значение

Требуется широкое иссечение невуса. При неполном иссечении в 10-15% случаев возникают рецидивы. Большинство невусов Шпиц доброкачественны, меланома на их месте образуется редко. Однако гистологическая картина часто напоминает меланому, что значительно затрудняет диагностику. Кроме того, невусы Шпиц бывают атипичными и изредка даже дают метастазы в регионарные лимфоузлы.

Рисунок 8-6. Невус Шпиц. На щеке у ребенка за несколько месяцев вырос куполообразный узел, похожий на гемангиому. Красноватый оттенок невуса обусловлен расширенными капиллярами

Рисунок 8-7. Невус Шпиц. На спине у девушки обнаружена темно-коричневая папула с желто-коричневым ободком, которая возникла всего за несколько месяцев. Образование иссекли и отправили на гистологическое исследование, оно подтвердило диагноз. Невус Шпиц нужно отличать от поверхностно распространяющейся и узловой меланомы

Течение и прогноз

В отличие от приобретенных невоклеточ-ных невусов невус Шпиц редко подвергается инволюции. Возможна трансформация в сложный невоклеточный невус, а также развитие фиброза, из-за чего невус Шпиц на поздних стадиях приобретает сходство с дер-матофибромой.

Лечение

Хирургическое иссечение. Расстояние от края невуса до границ резекции - 5 мм. После операции показано наблюдение в течение 6-12 мес (особенно при атипичных не-вусах).

Лентиго

Рисунок 8-8. Юношеское лентиго

Рисунок 8-9. Юношеское лентиго

Синоним: lentigo. Существует несколько разновидностей лентиго. Все они представляют собой гиперпигментированные пятна, образовавшиеся в результате пролиферации мела-ноцитов. Старческое лентиго (см. с. 244) бывает светло-коричневым, остальные, как правило, имеют темно-коричневый или черный цвет. Юношеское лентиго (рис. 8-8) - это маленькое (размером менее 5 мм) круглое или овальное пятно коричневого или темно-коричневого цвета, которое может возникнуть на любом участке тела. Цветом и размером юношеское лентиго напоминает пограничный невоклеточный невус; оба образования отличает увеличение числа меланоцитов, однако в пограничном невусе меланоциты не имеют отростков и расположены в гнездах. Юношеское лентиго бывает одиночным и множественным. Оно может появиться на губе, чаще на нижней (рис. 8-9), или на половом члене (особенно часто - на головке), а у негров - на ногтевом ложе, что делает ноготь полосатым. Термином «лентигиноз» обозначают множественные лентиго, рассыпанные по всему кожному покрову либо имеющие определенную локализацию, например на губах, вульве, слизистой щек, пальцах рук и ног. Лентигиноз такой локализации изредка сочетается с раком тонкой кишки. Сочетание лентигиноза губ, слизистой рта или пальцев рук и ног с полипозом тонкой кишки известно как синдром Пейтца-Егерса (см. с. 524). Развития меланомы на фоне лентиго опасаться не следует.

Пятнистый невус

Рисунок 8-10. Пятнистый невус. Синоним: naevus spilus. Пятнистый невус представляет собой светло-коричневое пятно размерами от 1 -2 до 15 см и более, на фоне которого располагаются темно-коричневые пятнышки диаметром 2-3 мм. Из-за этих пятнышек невус и получил свое название (в переводе с греческого «спилус» означает «пятно»). Морфологически пятнышки представляют собой пятна или папулы. При гистологическом исследовании светло-коричневого пятна, которое служит основой для пятнышек, обнаруживают пролиферацию меланоцитов, как при юношеском лентиго, а сами пятнышки представляют собой пограничные или сложные невоклеточные невусы либо, изредка, диспла-стические невусы. Пятнистый невус - отнюдь не редкость, хотя встречается он намного реже, чем пограничный и сложный невоклеточные невусы. Пятнистый невус обнаруживают примерно у 3% белых людей, обращающихся к дерматологу. Меланома на месте пятнистого невуса образуется крайне редко

Монгольское пятно

Рисунок 8-11. Монгольское пятно. Это врожденное серовато-синее пятно обычно расположено на коже поясничной и крестцовой области, реже - на волосистой части головы или других участках тела. Обычно это единичное образование, но бывает и по нескольку монгольских пятен. В отличие от невуса Оты (рис. 8-12) монгольское пятно исчезает в раннем детстве. При гистологическом исследовании в дерме обнаруживают меланоциты (в норме их там не бывает). Считают, что это результат незавершенной миграции мелано-цитов из нервного гребня в эпидермис. Своим названием монгольское пятно обязано тому, что его находят у 99-100% новорожденных монголоидной расы, включая эскимосов, алеутов и индейцев. У негров монгольские пятна встречаются реже, а у белых - крайне редко. Случаи развития меланомы на месте монгольского пятна неизвестны

НевусОты

Рисунок 8-12. Невус Оты. Синонимы: меланоз глазокожный, невус темно-синий глазнич-но-верхнечелюстной. Невус Оты - это нарушение пигментации в зоне иннервации глазного и верхнечелюстного нервов. Он очень часто встречается у представителей монголоидной расы. Например, в Японии его обнаруживают у 1 % амбулаторных больных. Невус описан у негров и уроженцев Юго-Восточной Азии, изредка он возникает у белых. Невус Оты представляет собой синевато-серое неравномерно окрашенное пятно на одной стороне лица. Он может быть едва заметным или ярким, уродующим. Синий оттенок обусловлен скоплением меланоцитов в дерме. Отмечается также гиперпигментация твердого неба, конъюнктив, склеры и барабанной перепонки. Невус Оты бывает врожденным, но не наследуется; чаще всего он возникает в раннем детстве или во время полового созревания. В отличие от монгольского пятна невус Оты сохраняется до конца жизни. Очень хороший косметический эффект дает лазерная терапия. Изредка на месте невуса Оты развивается меланома

Сосудистые новообразования