Диагностика и лечение полицитемии у новорожденных детей. Транзиторные (переходные) состояния новорожденных в период адаптации Синдром полицитемии у новорожденных протокол
Неотложная помощь. При полицитемии основной опасностью являются сосудистые осложнения. В основном это желудочно-кишечные кровотечения, предынфарктная стенокардия, повторная эмболия сосудов легких, артериальный и повторный венозный тромбоз, т. Е. Неотложная терапия при полицитемии в основном направлена на купирование и дальнейшую профилактику тромботических и геморрагических осложнений.
Плановая терапия. Современная терапия эритремии состоит в использовании эксфузий крови, цитостатических препаратов, применении радиоактивного фосфора, а-интерферона.
Кровопускания, дающие быстрый клинических эффект, могут быть самостоятельным методом лечения или дополнять цитостатическую терапию. В начальной стадии, протекающей с увеличением содержания эритроцитов, применяют 2-3 кровопускания по 500 мл каждые 3-5 дней с последующим введением адекватных количеств реополиглюкина или физиологического раствора. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями за 1 процедуру удаляют не более 350 мл крови, эксфузий не более 1 раза в неделю. Кровопускания не контролируют количества лейкоцитов и тромбоцитов, иногда являясь причиной реактивного тромбоцитоза. Обычно кожный зуд, эритромелалгия, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекислый диатез не устраняются кровопусканием. Они могут быть заменены эритроцитаферезом с возмещением объема удаленных эритроцитов физиологическим раствором и реополиглюкином. Процедура хорошо переносится больными и вызывает нормализацию показателей красной крови на срок от 8 до 12 мес.
Цитостатическая терапия направлена на подавление повышенной пролиферативной активности костного мозга, ее эффективность следует оценивать через 3 мес. После окончания лечения, хотя снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше.
Показанием к цитостатической терапии является эритремия протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями; недостаточный эффект от предшествующих кровопусканий, их плохая переносимость.
Противопоказания к цитостатической терапии - детский и юношеский возраст пациентов, рефрактерность к лечению на предыдущих этапах, противопоказана и чрезмерно активная цитостатическая терапия из-за опасности депрессии кроветворения.
Для лечения эритремии применяются следующие препараты:
*алкилирующие агенты - миелосан, алкеран, циклофосфан.
*гидроксимочевина, являющаяся препаратом выбора, в дозе 40-50 мг/кг/сут. После снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на 2-4 нед. , в последующем назначается поддерживающая доза 500 мг/сут.
Новое направление в терапии полицитемии - применение препаратов интерферона, ориентированное на уменьшение миелопролиферации, количества тромбоцитов и сосудистых осложнений. Время наступления терапевтического эффекта - 3-8 мес. Нормализация всех показателей крови оценивается как оптимальный эффект, снижение потребности в эксфузиях эритроцитов на 50 % - как неполный. В период достижения эффекта рекомендовано назначение 9 млн ЕД/сут 3 раза в неделю, с переходом на поддерживающую дозу, подбираемую индивидуально. Лечение обычно хорошо переносится и рассчитано на многие годы. Одно из несомненных достоинств препарата заключается в отсутствии лейкозогенного действия.
Для улучшения качества жизни больным проводят симптоматическую терапию:
*мочекислый диатез (с клиническими проявлениями мочекаменной болезни, подагры) требует постоянного приема аллопуринола (милурит) в суточной дозе от 200 мг до 1 г;
*эритромелалгия является показанием к назначению 500 мг аспирина или 250 мг метиндола; при тяжелой эритромелалгии показан дополнительно гепарин;
*при тромбозе сосудов назначают дезагреганты, в случае гиперкоагуляции по данным коагулограммы следует назначать гепарин в разовой дозе 5000 ЕД 2-3 раза в день. Доза гепарина определяется контролем за свертывающей системой. В профилактике тромбофилических осложнений наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота, однако ее применение угрожает геморрагическими дозозависимыми осложнениями. За базовую профилактическую дозу аспирина принято 40 мг препарата в сутки;
*кожный зуд несколько облегчают антигистаминные препараты; значительный, но более медленный (не ранее 2 мес.) эффект оказывает интерферон.
Адаптация детей к рождению - период после рождения, когда условия жизни ребенка радикально меняются, он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду, где значительно понижена температура (по сравнению с внутриматочной), появляется масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей, необходим другой тип дыхания и способ питания, что приводит к изменениям практически во всех функциональных системах организма.
Состояния, реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам,
новым условиям жизни, называют переходными (пограничными) состояниями новорожденных.
Период новорожденности
- период адаптации к условиям внеутробной жизни и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний Длительность его течения от 2,5 до 3,5 недель, а у недоношенных более.
Выделяют следующие периоды наибольшего гапряжения адаптивных реакций:
- острая респираторно-гемодинамическая адаптация - первые 30 минут жизни;
- период аутостабилизации, синхронизации основных функций организма -1 -6 часов-
- напряженная метаболическая адаптация (переход на анаболический обмен веществ) -3-4 сутки.
Транзиторные пограничные состояния.
Синдром "только что родившегося ребенка"
. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые раздражители отсутствует мышечный тонус и рефлексы. В течение следующих 5-10 секунд появляется глубокий вдох, крик формируется флексорная поза, спонтанная двигательная активность. Зрачки расширены" несмотря на яркий свет.
Транзиторная гипервентиляция. Легочная вентиляция на протяжении первых 2-3 дней в 1,5-2 раза больше, чем у старших детей. Первый вдох у 4-8% дыхания осуществляется по типу ГАСПС (глубокий вдох и затрудненный выдох), что способствует расправлению легких и эвакуации жидкости из альвеол.
Транзиторное кровообращение.
Начало легочного дыхания способствует закрытию фетальных коммуникаций. Артериальный проток закрывается через 10-15 минут. В течение 24-48 часов может возникнуть шунт как слева направо, так и наоборот (реже) возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт. Овальное окно закрывается после рождения. Анатомическое закрытие артериального (Боталлова) протока происходит в большинстве случаев к 8 неделям, анатомическая облитерация отверстия - через несколько месяцев или лет. Пупочные артерии сокращаются через 15 секунд, а через 45 секунд считаются функционально закрытыми. Венозный (Аранциев) проток анатомически закрывается через 3 недели, функционально - через 2-3 дня.
Транзиторная полицитемия (эритроцитоз).
В первые часы и на протяжении первой недели жизни происходит гемоконцетрация - нарастания уровня гемоглобина (180-220 г/л) количества эритроцитов (6-8х10"^), лейкоцитов (10- 15х10-/л), увеличение гематокритного числа (0,55±0,06).
Физиологическая желтуха.
Бывает у 60-70% новорожденных. Причины:
- гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин;
- недостаточная конъюгационная способность печени.
Желтушное окрашивание кожи возникает на 3 день, усиливается до б дня и исчезает к 7-10 дню. Самочувствие не страдает. Уровень билирубина минимальный 26-34 мкмоль/л, максимальный 130-170 мкмоль/л.
Транзиторные изменения кожных покровов
нозникают у всех новорожденных на 1-ой неделе жизни и проявляются в виде:
- простой эритемы. Это реактивная краснота кожи, коюрая возникает после удаления первородной смазки и первой ванны. Краснота в первые часы имеет слегка цианотичный оттенок, на 2-е сутки она становится наиболее яркой, далио ингенсивность ее постепенно уменьшается и к концу 1-й недели жизни исчезает; у недоношенных эритема более выражена и держится дольше - до 2-3 недель, лечения не требусг, проходит самостоятельно;
- физиологического шелушения кожных покровов - крупнопластинчатое шелушение кожи. Возникает на 3-5 день жизни у детей с яркой простой эритемой при ее угасании. Обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения не требует, проходит самостоятельно;
- родовой опухоли - отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, проходит самостоятельно в течение 1-2 дней. Иногда на месте родовой опухоли имеются пете-хии;
- токсической эритемы - аллергоидная реакция. Отмечается у 20-30% новорожденных. Возникает на 2-5-й день жизни и проявляется эритематозными, слегка плотноватыми, пятнами с папулами или пузырьками в центре. Локализация: разгибательные поверхности конечностей вокруг суставов, ягодицы, грудь, живот, лицо. Высыпания обильные, их не бывает на ладонях, стопах, слизистых. Чаще через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей обычно не нарушается, температура нормальная, лишь при обильной эритеме ребенок становится беспокойным, у него наблюдается диарея, микрополиадения, увеличение селезенки, эозинофилия. И только в этих случаях целесообразно назначить дополнительное питье 30-50 мл 5% раствора глюкозы, димедрол 0,002 г 2-3 раза в день.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела
.
Возникает, в основном, вследствие голодания (дефицит молока и воды) в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) обычно наблюдается на 3-4-й. В оптимальных условиях вскармливания и выхаживания у здоровых доношенных новорожденных МУМТ не превышает 6% (допустимые колебания от 3 до 10%).
Большим величинам МУМТ способствуют: недоношенность, большая масса тела при рождении (свыше 3500 г), затяжные роды, родовая травма, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате новорожденных и др. МУМТ больше, чем 10% у доношенного свидетельствует о заболевании или о нарушениях в выхаживании ребенка.
Патогенез - в основном связывают с обезвоживанием, неощутимой потерей воды, с дыханием (до 50%) и потом (до 20%).
Выделяют 3 степени МУМТ (соответственно и 3 степени гипогидратации):
первая (МУМТ менее 6%) - признаки эксикоза не выражены, но имеют место внутриклеточная гипогидратация, некоторая жадность сосания, иногда беспокойство; гиперемия слизистых при бледности кожи, медленное расправление кожной складки, вторая (МУМТ 6-10%) - симптомы отсутствуют или наблюдаются жажда, раздражительный крик, одышка, тахикардия; выявляются признаки внутриклеточной гипогидратации - повышение гематокрита, общего белка в сыворотке крови, тенденция к олигурии и др.;
третья (МУМТ более 10%) - жажда, сухость слизистых оболочек и кожи, медленное расправление кожной складки, запавший родничок, одышка, тахикардия, тремор, адинамия, мра-морность кожи, акроцианоз, гипернатриемия выше 160 ммоль/л, олигурия и др.
Профилактика 3-й степени гипогидратации: раннее прикладывание детей к груди, стимуляция лактации у матери, недопущение перегревания ребенка, допаивание ребенка между кормлениями 5% раствором глюкозы либо раствором Рингера пополам с 5% глюкозой, а при температуре воздуха в палате более 25°С обычно дают дополнительно к молоку жидкость 5-6 мл/кг/сут. Восстановление массы тела наступает к 6-7 дню жизни.
Транзиторное нарушение теплового баланса возникает вследствие несовершенства процессов теплорегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптивным возможностям ребенка.
Основными условиями процесса терморегуляции у новорожденных являются:
Более высокая температура по отношению к теплопродукции. Это обусловлено в 3 раза большей поверхностью тела новорожденного на 1 кг массы тела и в 2 раза большими величинами минутного объема дыхания по отношению к аналогичным показателям у взрослых. Отсюда потери тепла путем конвекции и испарения;
Резко ограниченная способность увеличивать теплоотдачу при перегревании или способность увеличивать теплопродукцию в ответ на охлаждение;
Неспособность давать типичную лихорадочную реакцию, т. е. перестраивать тепловой гомеостаз так, как это отмечается при лихорадке у взрослых из-за нечувствительности мозга новорожденного к лейкоцитарному пирогену и большой концентрации в крови аргинин-вазопрессина, снижающего температуру тела.
Транзиторная гипотермия (понижение температуры тела)
возникает уже в первые 30 мин после рождения (на 0,3°С в 1 мин), а к 5-6 часам жизни происходит подъем температуры тела и устанавливается гомойотермия. Позднее восстановление сниженной после рождения температуры тела указывает на недостаточную активность компенсаторно-приспособи-тельных реакций ребенка. В целях профилактики переохлаждения ребенка после появления из родовых путей укутывают в стерильную оптимально подогретую пеленку, осторожно промокают ею для предотвращения потерь тепла при испарении околоплодных вод с кожи, помещают на подогреваемый столик под лучистый источник тепла, поддерживают температуру воздуха в родильном зале не меньше 24-25°С.
Транзиторная гипертермия
возникает на 3-5-й день жизни и температура может повышаться до 38,5-39,5°С и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечаются признаки обезвоживания.
Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24°С, расположение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т. д.), недопаивание, а также обезвоживание, катаболическая направленность обмена и др. Терапевтическая тактика при гипертермии сводится к физическому охлаждению ребенка (его оставляют свободным от пеленок), назначению дополнительного количества жидкости (5% раствор глюкозы до 50-100 мл внутрь).
Транзиторные особенности функции почек:
а) ранняя неонагальная олигурия - выделение мочи менее чем 15 мл/кг в сутки. Отмечается у всех здоровых новорожденных первых 3 дней жизни и рассматривается как очень важная компенсаторно-приспособительная реакция (ребенок в первые дни жизни испыгы-вает дефицит поступления жидкости из-за неустановившегося питания, несет большие потери жидкости с дыханием - около 1 мл/кг/ч);
б) протеинурия - встречается у всех новорожденных первых дней жизни, является следствием повышенной проницаемости эпителия почечных клубочков и канальцев;
в) мочекислый инфаркт - отложение мочевой кислоты в виде кристаллов, преимущественно в просвете собирательных трубочек почек. В осадке мочи кроме кристаллов мочевой кислоты находят гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителии. Все они исчезают к 7-10 дню жизни без лечения. В основе мочекислого инфаркта лежит катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток (в основном лейкоцитов), а из ядер нуклеиновых кислот образуются пуриновые и пиримидиновые основания, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота.
Половой криз (гормональный криз)
проявляется:
- нагрубанием молочных желез. Начинается на 3-4-й день жизни и достигает максимума к 7-8 дню жизни. Затем постепенно степень нагрубания уменьшается. Увеличение молочных желез обычно симметричное, кожа над ними не изменена, иногда слегка гиперемирована. Степень увеличения железы в диаметре составляет 1,5-2 см. Самостоятельно или при пальпации железы иногда бывают вначале сероватого, а потом беловато-молочного цвета выделения по своему составу приближающиеся к молозиву матери. Выдавливать содержимое увеличенной молочной железы не следует (опасность инфицирования). Лечения не требуется. При очень больших степенях нагрубания накладывают теплую стерильную повязку для предохранения от раздражения одеждой (иногда делают компресс с камфорным маслом). Увеличение молочных желез отмечается практически у всех девочек и у половины мальчиков;
- десквамагивным вульвовагинитом - обильными слизистыми выделениями серовато-беловатого цвега из половой щели у 60-70% девочек в первые три дня жизни. Примерно через 2-3 дня они постепенно исчезают;
- кровотечениями из влагалища - возникают на 5-8 день жизни у 5-10% девочек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить у всех девочек с десквамативным вульвовагинитом. Длительность влагалищного кровотечения 1-3 дня, объем 0,5-1 мл. Лечения не требуется;
- милиа - беловато-желговатые узелки размером 1-2 мм, которые несколько возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Узелки - это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Они исчезают без лечения через 1 -2 недели, редко бывают признаки легкого воспаления вокруг узелков, требующие обработки 0,5% раствором калия перманганата;
- гиперпигментацией кожи - вокруг сосков и мошс.нки у мальчиков, отеком наружных половых органов у новорожденных, умеренным гидроцеле - исчезающие без всякого лечения на 2-й неделе жизни новорожденного.
У недоношенных половой криз встречается реже и выраженность его невелика.
Генез полового криза: повышенная продукция эстрогенов у плода, которая способствует стимуляции роста и развития молочных желез, структурных отделов матки.
Транзиторные особенности неонатального гемопоэза.
Полагают, что низкая интенсивность лимфоцитопоэза относительна по отношению к интенсивному разрушению лимфоцитов в тканях и продукты их гибели способствуют активации компенсаторно-приспособительных реакций организма в ответ на стресс (рождение).
Особенности:
1. Высокая активность эритропоэза при рождении - количество нормобластов в мие-лограмме в первый день жизни 18-41%, на 7-й день- уже 12-15%; повышенный эритроцито-поэз у детей первых часов жизни является ответом на активное разрушение эритроцитов, гипоксию в родах, а также на высокий уровень эритропоэтина в крови. В дальнейшем синтез эритропоэтина падает и уменьшается продукция эритроцитов.
2. Повышение активности миелопоэза к 12-14 часам жизни с дальнейшим снижением его интенсивности к концу 1-й недели жизни; активацию миелопоэза объясняют высоким уровнем колониостимулирующего нейтрофильного фактора, повышенным освобождением нейтрофилов из костного мозга под влиянием стрессорных гормонов (кортизола и адреналина), а также выходом нейтрофилов в кровь из тканевых депо.
3. Снижение интенсивности лимфоцитопоэза сразу после рождения, что проявляется малым количеством лимфоцитов в периферической крови -на 3-й день жизни с дальнейшей резкой активностью его и доминированием с конца 1-й недели жизни количества лимфоцитов над количеством полиморфноядерных лейкоцитов.
Транзиторный неонатальный иммунодефицит
Иммунитет формируется в ранние сроки гестации и к моменту рождения доношенного ребенка он уже достаточно зрел, хотя и имеет особенности:
1. Повышенное количество Т-лимфоцитов и Т-супрессоров.
2. Нормальное количество В-лимфоцитов и нормальная концентрация иммуноглобули-нов класса О.
3. Пониженная кинцонграция в крови фибронектина и гамма-интерферона, при нормальном уровни лимфокинов.
4. Пониженная концсшрация в крови компонентов как классического, так и альтернативного пути активации комплемента.
5. Повышенное количссжо нейтрофилов в крови, при снижении их пролиферации и пула хранения в костном мо:«и, низкая способность костного мозга выбрасывать в кровь нейтрофилы при тяжелых инфекциях, сепсисе.
6. Сниженная диш.игльная активность нейтрофилов (хемотаксис, хемокинез) и фагоцитоза.
Стрессорный гормональный фон в родах, массивная антигенная атака сразу после рождения, физиологичное дли детей первых дней жизни голодание, транзиторный дисбиоценоз на фоне не вполне сформировавшихся естественных барьеров кожи и слизистых, окончание поступления гуморальных факторов иммунитета через плаценту - причина одного из пограничных состояний у всех новорожденных - транзиторного иммунодефицита. Он наиболее выражен в первые трос суюк, что и определяет особую опасность инфицирования именно в это время.
Диагностика и лечение полицитемии у новорожденных детей
А.Л. Карпова, М.В. Нароган, Д.Н. Дегтярев, А.В. Мостовой, О.И. Сапун, О.В. Ионов,
A.А. Ленюшкина, М.Е. Пруткин, Д.С. Крючко,
B.А. Романенко, К.В. Романенко, Л.В. Малютина,
A.А. Сафаров, О.А. Сенкевич, И.И. Мебелова,
B.А. Зайцева, В.В. Андреев
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ОАК - общий анализ крови
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПИТН - палата реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
НЭК - некротизирующий энтероколит
Ht - гематокрит
Hb - гемоглобин
Формирование единых клинических подходов и внедрение единых протоколов по различным неонатальным проблемам и вопросам во всем мире рассматривается как наиболее оптимальная практика, позволяющая определять сопоставимость результатов выхаживания новорожденных детей, возможность создания баз данных, анализа отдаленных исходов, а также обеспечивает юридическую защищенность врача и пациента.
Одним из многих достаточно сложных в плане выбора тактики ведения неонатальных заболеваний является по-лицитемия. К развитию данной патологии приводит целый ряд состояний и нозологий, характерных для перинатального периода. Снижение перфузии органов, развивающееся на фоне полицитемии, может сопровождаться не только их транзиторной дисфункцией, но и тяжелым поражением, ведущим к нарушению последующего развития ребенка, инвалидности и даже смертельному исходу. Среди наиболее тяжелых осложнений полицитемии можно считать персистирующую легочную гипертензию, метаболические нарушения (в первую очередь гипогликемию), нарушения мозгового кровотока, тромбоз почечных сосудов, некротизирующий энтероколит, сердечную недостаточность.
Клинический протокол подготовлен с целью унификации подходов к диагностике и лечению полицитемии у новорожденных.
Пособие предназначено для врачей неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров, оказывающих помощь новорожденным.
Полицитемия новорожденных. Определение
Полицитемия новорожденного (код по МКБ-10 -Р61.1) диагностируется у новорожденных детей, имеющих венозный гематокрит (НЦ 0,65 или венозный гемоглобин 220 г/л и выше . Гематокрит возрастает прогрессивно по мере увеличения гестационно-го возраста, а следовательно, вероятность полицитемии у переношенных детей выше, чем у доношенных . Частота выявления полицитемии новорожденных оценивается в пределах от 0,4% до 4% у доношенных новорожденных, соответствующих по массе гестационному возрасту. Гематокрит у новорожденного достигает максимума через 6-12 ч после родов, уменьшается к концу первых суток жизни (как правило, к 18 ч жизни), достигая значения пуповинной крови .
Этиология и патогенез полицитемии
Полицитемия у новорожденных, как правило, сопровождается повышением вязкости крови, что приводит к тканевой гипоксии, ацидозу, гипогликемии, образованию микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла . Важно отметить, что большое влияние на развитие полицитемии у новорожденных оказывает уровень плацентарной трансфузии.
Влияние уровня плацентарной трансфузии на развитие полицитемии
При доношенной беременности общий объем крови, циркулирующий у плода и в плаценте, составляет около 115 мл/кг массы плода. После родов объем циркулиру-
ющей крови (ОЦК) у ребенка оценивается как 70 мл/кг, а 45 мл/кг - остается в плаценте . Распределение ОЦК будет зависеть от того, какое количество крови перейдет от плаценты к новорожденному после родов.
К условиям, приводящим к повышенной плацентарной трансфузии и полицитемии у новорожденного, относятся:
Позднее время пережатия пуповины ;
Положение новорожденного ниже уровня плаценты. Отсроченное пережатие пуповины - задержка пережатия пуповины более чем на 3 мин после родов приводит к увеличению ОЦК на 30% . Это происходит вследствие того, что артерии пуповины спадаются и перестают функционировать в течение 30-45 сек после рождения ребенка, в то время как поток крови от плаценты к ребенку по пупочной вене может сохраняться еще в течение нескольких минут .
Положение новорожденного относительно плаценты. Расположение ребенка после рождения на уровне либо ниже уровня плаценты приводит к увеличенному току крови по вене пуповины под воздействием гравитационных сил. Уже через 3 мин ОЦК может увеличиться на 55% .
Классификация полицитемии
Полицитемия новорожденных (истинная полиците-мия) может быть классифицирована как нормоволемичес-кая и гиперволемическая .
I. Нормоволемическая полицитемия - состояние, характеризующееся нормальным внутрисосудистым объемом крови, несмотря на увеличение количества эритроцитов. Данная форма возникает вследствие избыточного образования эритроцитов по причине плацентарной недостаточности и/или хронической внутриутробной гипоксии плода:
Внутриутробная задержка роста плода ;
Артериальная гипертензия, индуцированная беременностью ;
Сахарный диабет у матери ;
Табакокурение матери, активное и пассивное ;
Переношенная беременность .
Среди других состояний к развитию нормоволемичес-кой полицитемии предрасполагают эндокринные и генетические заболевания у плода:
Врожденный гипотиреоз;
Неонатальный тиреотоксикоз;
Синдром Беквита-Видемана;
Врожденная дисфункция коры надпочечников;
Хромосомные болезни (трисомии 13, 18, 21).
II. Гиперволемическая полицитемия характеризуется увеличением ОЦК при одновременном увеличении количества эритроцитов. Подобный вид полицитемии наблюдается в случае острой трансфузии крови плоду:
Материнско-фетальной трансфузии ;
Фето-фетальной трансфузии (около 10% монозиготных двоен) ;
Плацентарной трансфузии.
Клинико-лабораторная характеристика полицитемии новорожденных
До 40% новорожденных с полицитемией имеют те или иные клинические проявления . Однако следует отметить, что большинство обсуждаемых симптомов и признаков не являются специфичными и могут также наблюдаться при других многочисленных состояниях у новорожденных (например, при сепсисе, асфиксии, гипокальциемии, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушениях).
Клинико-лабораторная характеристика:
1. Изменение цвета кожных покровов:
Плетора (периферический вишневый цианоз).
2. Со стороны центральной нервной системы:
угнетение; гипотония; слабое сосание;
повышенная возбудимость (ЧИеппезэ); тремор; судороги ; апноэ;
церебральный венозный тромбоз; множественные инфаркты мозга ; внутрижелудочковые кровоизлияния .
3. Со стороны органов дыхания: респираторный дистресс-синдром; тахипноэ;
персистирующая легочная гипертензия.
4. Сердечно-сосудистые расстройства:
тахикардия; приглушенность тонов;
застойная сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом. У новорожденных с полицитемией зарегистрировано повышение системного сосудистого сопротивления и резистентности легочных сосудов, что может способствовать развитию выраженной дисфункции миокарда и приводить к снижению фракции укорочения ; кардиомегалия; вазоспазм;
периферическая гангрена.
5. Желудочно-кишечный тракт:
вялое сосание; рвота;
вздутие живота; спонтанная перфорация кишки; некротизирующий энтероколит.
6. Мочеполовая система: протеинурия; гематурия;
тромбоз почечных вен; острая почечная недостаточность; приапизм (за счет сладжирования эритроцитов); инфаркт яичка.
7. Метаболические нарушения:
Гипогликемия; при моделировании полицитемии в эксперименте гипогликемия развивается в течение нескольких ближайших часов и не сочетается с повышением концентрации инсулина в крови.
По-видимому, это объясняется одновременно повышенным потреблением глюкозы увеличенной массой клеток красной крови либо снижением объема циркулирующей плазмы (снижение глюкозо-транспортной функции), но точный механизм данного феномена остается не установленным .
Гипокальциемия.
Гипомагниемия.
8. Гипербилирубинемия.
9. Гематологические расстройства:
Тромбоцитопения;
Ретикулоцитоз (только при усилении эритропоэза);
Тромбозы;
Гепатоспленомегалия;
Гиперкоагуляция с развитием ДВС-синдрома (редко).
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови, в том числе с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов.
2. Периферический гематокрит. Как правило, гемато-крит капиллярной крови выше на 5-15% .
NB! Нельзя начинать лечение, основываясь только на показателях гематокрита капиллярной крови!
3. Венозный гематокрит.
4. Контроль уровня глюкозы, кальция (по возможности ионизированного).
5. Контроль уровня билирубина в соответствии с клинической картиной желтухи.
6. Кислотно-щелочное состояние.
Вязкость крови и гематокрит
Вязкость крови и гематокрит находятся в экспоненциальной зависимости . Повышение уровня гематокрита в раннем неонатальном периоде сопровождается аналогичным увеличением вязкости крови . У новорожденных гематокрит представляет основной фактор, определяющий вязкость крови, в то время как вязкость плазмы крови играет существенно меньшую роль . Определение вязкости крови не имеет преимуществ перед определением гематокрита при идентификации новорожденных, относящихся к группе риска по развитию ближайших или отдаленных осложнений .
Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальный диагноз между истинной неонатальной полицитемией и дегидратацией (ложной полицитемией) . Дегидратация, или гиповолемическая полицитемия , возникает вторично в виде относительного увеличения количества клеток красной крови по отношению к объему циркулирующей плазмы, что характеризуется гемоконцентрацией и повышением уровня гематокрита. Об обезвоживании следует думать при потере массы тела в первые дни жизни более 8-10%. Клиническими признаками обезвоживания у новорожденного ребенка являются сухость слизистых, снижение тургора тканей и темпов диуреза. Через 6 ч после адекватной регидратации уровень гематокрита снизится.
Алгоритм действий при наличии факторов риска и выявлении полицитемии
* - в случае появления клинико-лабораторных критериев наличия полицитемии у новорожденного в возрасте более 24-48 ч жизни необходимо провести дифференциальный диагноз с ложной полицитемией, оценить убыль массы тела ребенка, при необходимости (если убыль массы тела более 10% и есть симптомы дегидратации) провести мероприятия, направленные на регидратацию.
** - при сочетании полицитемии с другой патологией перинатального периода (например, синдромом аспирации мекония, тяжелой церебральной ишемией, ранним неонатальным сепсисом и т.д.), когда основные симптомы и клинические проявления могут быть обусловлены не только и не столько полицитемией, частичную обменную трансфузию следует проводить при повышении уровня венозного гематокрита до 71% и более.
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
Единственный метод лечения истинной полицитемии -частичная обменная трансфузия . Этапы подготовки и проведения операции
1. Обязательное получение от родителей информированного согласия на проведение частичной обменной трансфузии. В случае отсутствия возможности общения с родителями ребенка и оформления информированного согласия показания к проведению операции определяются консилиумом (не менее 3-х врачей). Информировать родителей о цели проведения частичной обменной трансфузии .
2. Манипуляцию выполняют в палате/отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ПИТН/ ОРИТН), в связи с чем новорожденный должен быть переведен в ПИТН/ОРИТН. Обязательно строгое соблюдение правил асептики и антисептики.
3. Оборудование, которое необходимо иметь при проведении частичной обменной трансфузии:
Источник лучистого тепла;
Монитор для контроля ЧСС, АД, ЧД, сатурации;
Набор инструментов и расходных материалов (одноразовых, стерильных) для катетеризации пупочной вены;
Одноразовый стерильный желудочный зонд соответствующего размера.
4. Для удаления содержимого желудка ввести желудочный зонд и оставить его с целью декомпрессии, профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого.
5. Наладить (если до этого не был обеспечен) мониторинг ЧСС и сатурации.
6. Желаемый уровень достижения венозного гемато-крита - 50-60%.
7. Общий объем замещения рассчитывается по формуле :
Объем замещения = °ЦК (80-90 мл/кг) х М тела в кг х (№ ребенка - № желаемый) .
№ребенка
Ребенок В. с массой тела 2400 г. Венозный гематокрит составляет 80%, нуждается в частичной обменной трансфузии. Желаемый гематокрит - 60%.
Объем замещения = 90 мл/кг х 2,4 кг х (80 - 60)/80 = 60мл.
10. Порядок проведения частичной обменной трансфузии:
Установить пупочный катетер с присоединенным к нему заранее тройником с соблюдением правил асептики и антисептики и зафиксировать его;
Осуществлять медленное однократное выведение крови путем ее забора из пупочного катетера в течение не менее 3-х мин;
Сразу после забора крови вводится физиологический раствор не быстрее чем в течение 3-х мин;
Объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения физиологического раствора) не должен превышать 5 мл/кг.
Принципы наблюдения ребенка после частичной обменной трансфузии в стационаре и на амбулаторном этапе
1. Как правило, однократно проведенной частичной обменной трансфузии достаточно.
2. Если нет сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих коррекции, в дальнейшей инфузионной терапии после операции новорожденный не нуждается. В таком случае пупочный катетер можно удалить через 6 ч после частичной обменной трансфузии (с учетом необходимости в проведении повторного контроля венозного гематокрита через 6 ч после операции).
3. Если сохраняется потребность в центральном венозном доступе, пупочный катетер можно оставить.
4. Продолжить мониторинг жизненно важных функций, клинического анализа крови, уровня билирубина, глюкозы, при необходимости электролитов.
5. Контроль венозного гематокрита проводить сразу после окончания операции и через 6 ч.
6. Начинать кормление можно через несколько часов (2-3 ч) после операции (в зависимости от состояния новорожденного).
7. Домой выписывают при удовлетворительном состоянии ребенка и отсутствии сопутствующей патологии, требующей перегоспитализации на второй этап выхаживания.
8. Новорожденные, перенесшие полицитемию, подлежат стандартной диспансеризации на амбулаторном этапе.
9. Пример формулировки клинического диагноза: «Полицитемия новорожденного (Р61.1), частичная обменная трансфузия 12.10.2012».
8. В качестве основной замещающей среды используется физиологический раствор в силу оптимального соотношения качества и эффективности.
9. Не применяются плазмозамещающие растворы (в частности альбумин, свежезамороженная плазма) -они не превосходят по эффективности физиологический раствор . Применение коллоидов сопряжено с большей частотой развития некротизирующего энтероколита (НЭК) .
Отдаленные последствия полицитемии в отношении нервно-психического развития остаются предметом дискуссии. Считается, что не сама полицитемия и ее лечение оказывают влияние на отдаленный прогноз, а главным образом то состояние, которое было причиной ее развития (в первую очередь перенесенная гипоксия) . В ряде исследований показано, что дети, перенесшие полицитемию, находятся в группе риска по задержке психомоторного развития и нарушениям речи .
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпова А.Л., Шмелева А.А., Валяренко В.В. и др. Анализ эффективности использования локального Ярославского регионального протокола по ведению полицитемии у новорожденных // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине. - М., 2011.
2. Неонатология // Национальное руководство. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. - 847 с.
3. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. - М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.
4. ХодовД.А. Особенности регуляции мозгового кровообращения у доношенных детей в раннем неонатальном периоде // Педиатрия. - 1981. - № 11. - С. 8-10.
5. Шабалов Н.П. Неонатология. 3-е изд.: В 2 т. - М.: Медпресс-информ, 2004.
6. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Routine Evaluation of Blood Pressure, Hematocrit, and Glucose in Newborns // Pediatrics. - 1993. - Vol. 92. -P. 474-476.
7. Awonusonu F.O., Pauiy T.H., Hutchison A.A. Maternal smoking and partial exchange transfusion for neonatal polycythemia // Am. J. Perinatol. - 2002. - Vol. 19 (7). - P. 349-354.
8. Bacigatupo G., Sating E.Z. The influence of acidity on hematocrit and hemoglobin values in newborn infant immediately after delivery // J. Perinatal Med. - 1973. - Vol. 1. - P. 205-212.
9. Bada H.S., Karones S.B., Kotni H.W. et at. Partial plasma exchange transfusion improves cerebral hemodynamics in symptomatic neonatal polycytemia // Am. J. Med. Sci. - 1986. -Vol. 291. - P. 157-163.
10. Black V.D., Rumack C.M., Lubchenco L.O., et at. Gastrointestinal Injury in Polycythemic Term Infants // Pediatrics. - 1985. -Vol. 76. - P. 225-231.
11. Black V.D., Lubchenco L.O., Koops B.L. et at. Neonatal hyperviscosity: randomized study of effect of partial plasma exchange transfusion on long term outcome // Pediatrics. -1985. - Vol. 75. - P. 1048-1053.
12. Capasso L., Raimondi F., Capasso A. et at. Early Cord Clamping Protects At-Risk Neonates from Polycythemia// Biol. Neonate. -2003. - Vol. 83. - P. 197-200.
13. Detaney-Btack V., Camp B.W., Lubchenco L.O. et at. Neonatal Hyperviscosity Association with Lower Achievement and IQ Scores at School Age // Pediatrics. - 1989. - Vol. 83. -P. 662-667.
14. Dempsen E.M., Barrington K. Crystalloid or colloid for partial exchange transfusion in neonatal polycythemia: A systematic review and meta-analysis // Acta Paediatr. - 2005. -Vol. 94. - P. 1650-1655.
15. Dempsey E.M., Barrington K. Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythaemic newborn: a systematic review // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2006. - Vol. 91. - P. 2-6.
16. Dottberg S., Fainaru O., Mimouni F.B. et at. Effect of passive smoking in pregnancy on neonatal nucleated red blood cells // Pediatrics. - 2000. - Vol. 106. - P. E34.
17. Drew J.H., Guaran R.L., Grauer S., Hobbs J.B. Cord whole blood hyperviscosity: measurement, definition, incidence and clinical features // J. Paediatr. Child. Health. - 1991. - Vol. 27 (6). - P. 363-365.
18. Ehrenkranz R.A., Bizzarro M.J., Gallagher P.G. Partial Exchange Transfusion for Polycythemia Hyperviscosity Syndrome // Am. J. Perinatol. - 2011. - Vol. 28 (7). - P. 557-564.
19. Ergenekon E., Hirfanoglu I.M., Turan O. et al. Partial exchange transfusion results in increased results in increased cerebral oxygenation and faster peripheral microcirculation in newborns with polycythemia // Acta Paediatr. - 2011. -Vol. 100. - P. 1432-1436.
20. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery"s Diseases of the Newborn. 9th ed. - Elsevier Saunders, 2012.
21. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 6th ed. - McGraw-Hill, 2009. - 894 p.
22. Green D.W., Elliot K., Mandel D. et al. Neonatal nucleated red blood cells in discordant twins // Am. J. Perinatol. - 2004. -Vol. 21. - P. 341-345.
23. Goldberg K., Wirth F.H., Hathaway W.E. et al. Neonatal hyperviscosity II. Effect of partial plasma exchange transfusion // Pediatrics. - 1982. - Vol. 69. - P. 419-425.
24. Gross G.P., Hathaway W.E., McGaughey H.R. Hyperviscosity in the neonate // J. Pediatr. - 1973. - Vol. 48. - P. 547-553.
25. Hein H.A., Lothrop S.S. Partial exchange transfusion in term polycytemia neonates: absence of association with severe gastrointestinal injury // Pediatrics. - 1987. - Vol. 80. - P. 75-78.
26. Hutton E.K., Hassan E.S. Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates. Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 1241-1252.
27. Lessaris K.J. Polycythemia of the Newborn // eMedicine.com. Last Updated: Sep. 4, 2007
28. Lindemann R., Haga P. Evaluation and treatment of polycytemia in the neonate // Hematologic Problems of the Neonate / Ed. R.D. Christensen. - Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2000. -P. 171-183.
29. Linder Kamp O., Versmold H.T., Riegel K.P., Betke K. Contributions of red cells and plasma to blood viscosity in preterm and full-term infants and adults // Pediatrics. - 1984. - Vol. 74. -P. 45-51.
30. Luchtman-Jones L., Schwartz A.L., Wilsos D.B. Polycytemia // Neonatal-Perinatal Medicine / Eds R.J. Martin, A.A. Fanaroff, M.C. Walsh. 8th ed. - St. Lonis: Elsevier; Mosby, 2006. -P. 1309.
31. Malan A.F., de V. Heese H. The management of polycytemia in the newborn infant // Early Hum. Dev. - 1980. - Vol. 4. -P. 393-403.
32. Martin R.J., Fanaroff A.A., Walsh M.C. Fanaroff and Martin"s Neonatal-Perinatal Medicine. 9th ed. - Saunders; Elsevier, 2011.
33. Mimouni F., Miodovnik M., Siddigi T.A. et al. Neonatal polycytemia in infants of insulin-dependent diabetic mothers // Obstet. Gynecol. - 1986. - Vol. 68. - P. 370-372.
34. Mimouni F., Tsang R.C., Hertzberg V.S., Miodovnik M. Polycytemia, hypomagnesemia and hypocalcemia in infants of diabetic mothers // Am. J. Dis. Child. - 1986. - Vol. 140. -P. 798-800.
35. Mimouni F.B., Merlob P., Dollberg S., Mandel D. Neonatal polycythaemia: critical review and a consensus statement of the Israeli Neonatology Association // Acta Paediatr. -2011. - Vol. 100. - P. 1290-1296.
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013
36. Murphy D.J., Reiier M.D., Meyer R.A., Kaplan S. Effects of neonatal polycytemia and partial exchange transfusion on cardiac function: an echocardiography study // Pediatrics. -1985. - Vol. 76. - P. 909-913.
37. Oh W., Biankenship W.., Lind J. Further study of neonatal blood volume in relation to placental transfusion // Ann. Paediatr. -1966. - Vol. 207. - P. 147-159.
38. Ozek E., Soil R., Schimmei M. Partial exchange transfusion to prevent neurodevelopmental disability in infants with polycythemia // Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. -Is. 1. - P. 1-28.
39. Pappas A., Deianey-Biack V. Differential diagnosis and management of polycythemia // Pediatr. Clin. North. Am. -2004. - Vol. 51 (4). - P. 1063-1086.
40. Ramamurthy R.S., Brans Y. W. Neonatal Polycythemia: I. Criteria for Diagnosis and Treatment // Pediatrics. - 1981. - Vol. 68. -P. 168-174.
41. Pedersen J. The Pregnant Diabetic and her Newborn: Problems and Management. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1977.
42. Periman M., Dviiansky A. Blood coagulation status of smoll-fordates and postmature infants // Arch. Dis. Child. - 1975. -Vol. 50. - P. 424-430.
43. Rosenkrantz T.S., PhiiipsA.F., Skrzypezak P.S., Raye J.R. Cerebral metabolism in the newborn lamb with polycythemia // Pediatr. Res. - 1988. - Vol. 23. - P. 329-333.
44. Rosenkrantz T.S. Polycythemia and hyperviscosity in the newborn // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 29 (5). -P. 515-527.
45. Sankar M.J., Agarwai R., Deorari A., Paui V.K. Management of polycythemia in neonates // Indian J. Pediatr. - 2010. -Vol. 77. - P. 1117-1121.
46. Sheperd A.J., Richardson J., Brown J.P. Nuchal cord as a cause of neonatal anemia // Am. J. Dis. Child. - 1985. - Vol. 139. -P. 71-73.
47. Shohat M., Reisner S.H., Mimouni F., Merlob P. Neonatal polycythemia: II Definition related to time of sampling // Pediatrics. - 1984. - Vol. 73 (1). - P. 11-13.
48. Shuper A., Mimouni F., Merlob P. et al. Thrombocytopenia is small foe gestation age infants // Acta Paediatr. Scand. -1983. - Vol. 72. - P. 139-140.
49. Sinha S., Miall L., Jardine L. Essential neonatal medicine. 5fth ed. - Wiley; Blackwell, 2012. - 388 p.
50. Strauss R.G., Mock D.M., Johnson K. et al. Circulating RBC volume, measured with biotinylated RBCs, is superior to the Hct to document the hematologic effects of delayed versus immediate umbilical cord clamping in preterm neonates // Transfusion. - 2003. - Vol. 43. - P. 1168-1172.
51. Usher R., Shephard M., Lind J. The blood volume of the newborn infant and placental transfusion // Acta Paediatr. Scand. -1963. - Vol. 52. - P. 497-512.
52. de Waal K.A., Baerts W., Offringa M. Systematic review of the optimal fluid for dilutional exchange transfusion in neonatal polycythaemia // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. -2006. - Vol. 91. - P. 7-10.
53. Werner E.J. Neonatal polycythemia and hyperviscosity // Clin. Perinatol. - 1995. - Vol. 22 (3). - P. 693-710.
54. Wirth F.H., Goldberg K.E., Lubchenco L.O. Neonatal hyperviscisity: I. Incidence // Pediatrics. - 1979. - Vol. 63. - P. 833-836.
55. Wong W., Fok T.F., Lee C.H. et al. Randomised controlled trial: comparison of colloid or crystalloid for partial exchange transfusion for treatment of neonatal polycythaemia // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 1997. - Vol. 77 (2). - P. 115-118.
56. Yao A.C., Lind J. Effect of gravity on placental transfusion // Lancet. - 1969. - Vol. II. - P. 505-508.
57. Yao A.C., Moinian M., Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after birth // Lancet. - 1969. - Vol. II. - P. 871-873.
58. Yeruchimovich M., Dollberg S., Green D.W., Mimouni F.B. Nucleated red blood cells in infants of smoking mothers // Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 93. - P. 403-406.