ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ: ясное, помраченное, аменция, делирий, онейроид, сумеречное.

ОРИЕНТИРОВКА: во времени, окружающем, собственной личности.

ВНЕШНОСТЬ: конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, опрятность, ухоженность, состояние ногтей и волос. Выражение лица.

ВНИМАНИЕ: пассивное, активное. Способность к сосредоточению, устойчивость, рассеянность, истощаемость, отвлекаемость, слабая распределенность, инертность, патологическая концентрация, персеверации.

ПОВЕДЕНИЕ И ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: походка, выразительность движений, адекватность переживаниям, жестикуляция, манерность, тики, подергивания, стереотипные движения, угловатость или пластичность, проворность движений, вялость, гиперактивность, ажитированность, воинственность, эхопраксии.

РЕЧЬ: (количество, качество, скорость) быстрая, медленная, затрудненная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная, бормочущая, с эхолалиями, интенсивность речи, высота, легкость, спонтанность, продуктивность, манера, время реакции, словарный запас.

ОТНОШЕНИЕ К БЕСЕДЕ И ВРАЧУ: дружественное, внимательное, заинтересованное, искреннее, кокетливое, игривое, располагающее, вежливость, любопытство, враждебное отношение, оборонительная позиция, сдержанность, настороженность, неприязнь, холодность, негативизм, позерство. Степень контакта, попытки уклониться от беседы. Активное стремление к беседе или пассивное подчинение. Наличие или отсутствие интереса. Стремление подчеркнуть или скрыть болезненное состояние.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ: исчерпывающие, уклончивые, формальные, лживые, раздражительные, грубые, циничные, насмешливые, краткие, многословные, обобщенные, на примерах.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА: преобладающее настроение (окраска, устойчивость), колебание настроения (реактивно, аутохтонно). Возбудимость эмоций. Глубина, интенсивность, длительность эмоций. Способность к коррегированию эмоций, сдержанность. Тоска, чувство безысходности, тревожность, плаксивость, пугливость, внимательность, раздражительность, охваченность ужасом, злобой, экспансивность, эйфоричность, чувство опустошенности, виновности, собственной неполноценности, высокомерия, взбудораженность, ажитация, дисфория, апатия, амбивалентность. Адекватность эмоциональных реакций. Суицидальные мысли.

МЫШЛЕНИЕ: мысли, суждения, умозаключения, понятия, представления. Склонность к обобщениям, анализу, синтезу. Спонтанность и аспонтанность в беседе. Темп мышления, правильность, последовательность, отчетливость, целенаправленность, переключаемость с одной темы на другую. Способность к суждениям и умозаключениям, релевантность ответов. Суждения ясные, простые, адекватные, логичные, противоречивые, легкомысленные, благодушные, неопределенные, поверхностные, бестолковые, нелепые. Мышление абстрактное, конкретное, образное. Склонность к систематизации, обстоятельности, резонерству, вычурности. Содержание мыслей.

ПАМЯТЬ: нарушение функций фиксации, сохранения, воспроизведения. Память на события прошлой жизни, недавнего прошлого, запоминание и воспроизведение текущих событий. Расстройства памяти (гиперамнезия, гипомнезия, амнезия, парамнезия).

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ СФЕРА: оценка общего уровня знаний, образовательного и культурного уровня знаний, преобладающие интересы.

КРИТИКА: степень осознания больным своей болезни (отсутствует, формальная, неполная, полная). Осознание связи болезненных переживаний и нарушений социальной адаптации основным заболеванием. Мнение больного об изменениях с начала болезни. Мнение больного о причинах поступления в стационар.

Настрой и отношение к предстоящему лечению. Место больного в предстоящем лечебном процессе. Ожидаемый результат.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ (обманы восприятия, бред).

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

1. Состояние сознания.

Ориентировка на месте, во времени, собственной личности, окружающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние. Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомно-ленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п.

2. Контакт с реальностью.

Полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недоступен для контакта. Причины недостаточной доступности: физические (снижение слуха, заикание, косноязычие), психопатологические (заторможенность, загруженность внутренними переживаниями, растерянность), установочные.

3. Внешний вид.

Характер одежды (опрятен, неряшлив, подчеркнуто яркий и др.) и манера поведения (адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, не соответствующая половой принадлежности, пассивная, гневливая, аффективная, и др.). Поза, мимика, взгляд и выражение лица.

4. Познавательная сфера.

Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира. Нарушения ощущений: гипестезия, гиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация. О наличии различных видов патологии восприятия (аффективные иллюзии, истинные и ложные галлюцинации и др.) можно судить по мимике больного: выражение напряженности, зачарованности, недоумения и т.д. Также отмечается отношение больного к обманам восприятия.

Внимание. Устойчивость, рассеянность, повышенная отвлекае-мость, склонность к «застреванию». Оценить внимание и вместе с тем комбинаторную функцию мозга можно путем решения усложняющихся по смыслу арифметических задач (см. приложение 1).

Память. Особенности памяти пациента и возможные нарушения: гипо- и гипермнезия, парамнезии, амнезия.

Интеллект. Запас знаний, способность их пополнять и ими пользоваться; интересы больного. Состояние интеллекта - высокий, низкий. Наличие слабоумия, его степень и вид (врожденное, приобретенное). Возможность критической оценки больным своего состояния. Установки на будущее. Значительную информацию о памяти и в целом об интеллекте больного могут дать его знания и оценка исторических событий, произведений литературы и искусства.

Мышление. Логичность, темп течения ассоциаций (замедление, ускорение, «скачка идей»).

Нарушение мышления: обстоятельность, разорванность, персеверация, символическое мышление, обрывы мыслей, навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Содержание бреда. Острота и степень его систематизации.

Синдромы: Кандинского-Клерамбо, парафренный, Котара и др. Речь больного может отражать патологию мышления, особенности темпа и целенаправленности. При многих болезненных процессах нарушено тонкое понятийное мышление, которое выражается в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании всегда целесообразно в деликатной форме провести психологический эксперимент, предложив больному для интерпретации несколько пословиц, таких, например, как «не плюй в колодец - пригодится воды напиться», «лес рубят - щепки летят», «не красна изба углами, а красна пирогами». Более точную характеристику состояния познавательной (когнитивной) деятельности позволяет получить психологическое исследование по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) Н. Jacqmin-Gadda и соавт., (1997). Это исследование особенно показано в случае очевидной интеллектуально-мнестической недостаточности (см. приложение 2).

5. Эмоциональная сфера

Настроение: адекватное ситуации, пониженное, повышенное. Патологические состояния: депрессия, ее проявления (тоска, ажитация, психическая бесчувственность, суицидальные мысли и тенденции), эйфория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная лабильность. Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Адекватность эмоциональных реакций теме беседы, разнообразие или однотипность аффектов, эмоциональная насыщенность (экзальтация) или невыразительность. Сохранность эмоционального отношения к родственникам, персоналу, другим пациентам. Самооценка настроения: адекватная, некритичная, своеобразная.

Важно вместе с тем знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова - мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда при так называемой скрытой депрессии именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии М. Гамильтона (A Rating Scale for Depression, 1967) (см. приложение 2).

Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная в Приложении 2 шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на ан-тидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» - от англ, response - ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.

Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.

Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства (F31 МКБ-10). Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Диагностирование биполярного аффективного расстройства 1 типа (DSM-1V-TR, АРА, 2000) требует, по крайней мере, одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождаемого такими симптомами, как большая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.

Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться дополнительный психометрический метод - Шкала для оценки мании Р. Янга (Young Mania Rating Scale) (Young R.S. et al., 1978) (см. приложение 2). В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.

Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить свое состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 мин.

6. Двигательно-волевая сфера.

Состояние волевой активности больного: спокоен, расслаблен, напряжен, возбужден, двигательно заторможен. Возбуждение: кататоническое, гебефреническое, истерическое, маниакальное, психопатическое, эпилептиформное и др. Ступор, его разновидность. Астазия-абазия, патологические влечения и др. Общественно-опасные действия больного.

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении (прогулки, соблюдение правил гигиены, чтение, просмотр телепередач, участие в трудовых процессах). По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремленности. Своеобразие психомоторной сферы: стереотипии, эхопраксия, манерность, угловатость движении, заторможенность и т.д.).

7. Суицидальные тенденции.

Антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные намерения.

8. Критика к своему состоянию.

Считает себя страдающим психическим расстройством или здоровым. Какие особенности своего состояния пациент считает болезненными. Если считает себя здоровым, то как объясняет имеющиеся нарушения (обманы восприятия, психические автоматизмы, измененное настроение и т.д.). Представления больного о причинах, тяжести и последствиях болезни. Отношение к стационированию (целесообразное, несправедливое). Степень критичности (критика полная, формальная, частичная, отсутствует). Планы на отдаленное и ближайшее будущее.

Для объективизации результатов исследования психического состояния и оценки динамики психопатологической симптоматики используется шкала оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive and Negative Sindrom Scale) (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться шкала общего клинического впечатления - серьезность (тяжесть) заболевания (Guy W, 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента.

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также шкала общего клинического впечатления - улучшение (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось - Veri much worse) до 1 балла (состояние очень улучшилось -Veri much improved). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определенному этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI - Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии (см. приложение 2).

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Неврологическое обследование проводится не только при первичном осмотре, но и в процессе лечения, так как при назначении многих нейролептиков могут возникать неврологические осложнения в виде так называемого нейролептического синдрома (акатизия, паркинсонизм). Для оценки неврологических побочных эффектов применяют шкалу лекарственно-вызванной акатизии - (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (Barnes T., 1989) и шкалу оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона-Ангуса (SAS) (Rating scale for extrapyramidal side effects - Simpson G.M., Angus JWS., 1970) (см. приложение 2).

Неврологическое обследование, как правило, начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют состояние зрачков и объем движений глазных яблок. Узкие зрачки (миоз) отмечаются при многих органических заболеваниях головного мозга, широкие (мидриаз) - при интоксикациях и депрессивных состояниях. Проверяют реакцию на аккомодацию и конвергенцию, оскал зубов, симметричность языка при высовывании. Обращают внимание на асимметрию носогубных складок, непроизвольные движения мышц и нарушения мимических движений (подергивание век, зажмуривание глаз, надувание щек). Нарушения произвольных движений и девиация языка.

Патологические знаки со стороны черепно-мозговых нервов могут свидетельствовать о текущем органическом процессе в центральной нервной системе (опухоль, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения) или об остаточных явлениях ранее перенесенного органического поражения ЦНС.

Нарушения движений туловища и конечностей, гиперкинезы, тремор. Выполнение пальценосовой пробы, устойчивость в позе Ромберга. Походка: шаркающая, мелкими шажками, неуверенная. Повышение мышечного тонуса.

Сухожильные и периостальные рефлексы. При обследовании неврологического статуса обязательно нужно проверить, нет ли патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Оппенгейма, Россолимо и др. Необходимо также проверить, нет ли ригидности затылочных мышц и менингеальных симптомов (Брудзинского, Кернига). Отклонения в состоянии вегетативной нервной системы: гипергидроз или сухость кожных покровов, дермографизм (белый, красный).

Важно обратить внимание на состояние речи больного (невнятность речи, дизартрия, афазия). При органических заболеваниях головного мозга, атрофических психозах нередко встречаются различные виды афазии (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая).

VII. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид, соответствие возрасту. Признаки преждевременного увядания. Масса тела, рост, объем грудной клетки.

Телосложение (астеническое, диспластическое и др.). Аномалии развития всего тела (несоответствия в росте, весе, размерах частей тела, физический инфантилизм, феминизм, гинекомастия и др.) и отдельных частей (особенности строения туловища, конечностей, черепа, кистей, ушных раковин, зубов, челюстей).

Кожа и слизистые оболочки: цвет (иктеричность, цианоз и др.), пигментация, влажность, сальность. Повреждения - раны, рубцы, следы ожогов, инъекций. Татуировки.

Костно-мышечная система: наличие дефектов развития (косолапость, плоскостопие, расщепление верхней губы, верхней челюсти, незаращение дужек позвонков и др.). Следы ранений, переломов костей, вывихи. Бандажи, протезы.

Полость рта: губы (сухие, наличие герпеса), зубы (наличие кариозных зубов, характер прикуса, гетчинсоновские зубы, протезы), десны («свинцовая кайма», разрыхление, гиперемия, кровотечение из десен), язык (внешний вид), зев, миндалины. Запах изо рта (гнилостный, «голодный», запах алкоголя, других веществ).

Полость носа: придаточные пазухи (выделения, искривление носовой перегородки, рубцы). Выделения из ушей. Следы оперативного вмешательства. Заболевания сосцевидного отростка.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация сосудов, пульс, исследование сердца (сердечный толчок, границы сердца, тоны, шумы. Отеки на ногах).

Органы дыхания. Кашель, наличие мокроты. Частота и глубина дыхания. Аускультация - характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и др.

Органы пищеварения. Глотание, прохождение пищи по пищеводу. Осмотр и пальпация живота, органон брюшной полости. Поносы, запоры.

Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания, симптом Пас-тернацкого, отеки на лице, ногах. Импотенция, фригидность и др.

Состояние эндокринных желез. Карликовость, гигантизм, ожирение, кахексия, тип оволосения, тембр голоса, экзофтальм, увеличение щитовидной железы и др.

VIII. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования в клинической психиатрической практике направлены на оценку соматического состояния пациента и его контроль в процессе терапии, а также на выявление соматических заболеваний, связанных с развитием психических расстройств.

• - Анализ крови (клинический, сахар крови, свертываемость, реакция Вассермана, ВИЧ и др.).
• - Анализ мочи (клинический, анализ на белок, сахар и др.)
• - Анализы ликвора.
• - Анализ кала (на дизентерийную группу, холеру, глистоноситель-ство и др.).
• - Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа).
• - Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, эхоэн-цефалографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.
• - Температурная кривая.

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

IX. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В процессе выполнения психологических тестов раскрываются различные стороны психики и их расстройства: волевые, эмоциональные, личностные.

Наиболее часто в клинической практике врачом-психиатром ис-лользуются следующие тесты:

• 1. Счетные операции (проба Крепелина).
• 2. Таблицы Шульте.
• 3. Запоминание цифр.
• 4. Запоминание 10 слов (квадрат Лурия).
• 5. Тесты на обобщение, сравнение, исключение понятий.
• 6. Толкование пословиц и метафор.

Описание экспериментально-психологических методик представлено в приложении 1.

X. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Клиническая оценка случая включает:

• 1. Идентификацию и квалификацию симптомов, синдромов и их взаимоотношений (первичные-вторичные, специфические-неспецифические).
• 2. Определение типа личности.
• 3. Оценку роли генетических, экзогенных, ситуационных факторов в развитии заболевания.
• 4. Оценку динамики заболевания, типа течения (непрерывное, приступообразное) и степени прогредиентности.
• 5. Оценку результатов параклинических исследований.

Диагноз дается развернутый, в соответствии с МКБ-10.

В обосновании диагноза не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования...» и т.д.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Описывается традиционно по всем системам организма. Особо обращают внимание на следующие показатели:

Соматоконституциональный тип - может указывать на предрасположенность к некоторым психическим и соматическим заболеваниям;

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Описывается традиционно, особое внимание обращается на:

Реакцию зрачков на свет - используют для диагностики наркоманий, прогрессивного паралича и других органических заболеваний;

Координацию движений, наличие тремора - эти нарушения являются частыми признаками интоксикации и абстиненции у больных наркоманией и алкоголизмом.

Наличие очаговой неврологической симптоматики.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Определение психического статуса является важнейшей частью процесса психиатрической диагностики, то есть процесса познания больного, который, как всякий научно познавательный процесс, должен происходить не хаотически, а планомерно, по схеме - от явления к сущности. Активно-целенаправленное и определенным образом организованное живое созерцание явления, то есть определение или квалификация настоящего статуса (синдрома) больного является первым этапом распознавания болезни.

Некачественное исследование и описание психического статуса больного чаще всего бывает по той причине, что врач не освоил и не придерживается определенного плана или схемы изучения больного, а поэтому делает это хаотически.

Поскольку психическая болезнь есть суть болезни личности (Корсаков С.С.), то психический статус душевнобольного будет складываться из ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ и ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, которые условно подразделяются на ПОЗИТИВНЫЕ и НЕГАТИВНЫЕ симптомы (Джексон). Приняв условные обозначения, можно сказать, что психический статус душевнобольного состоит из трех «слоев»: ПОЗИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (П). НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (Н) И ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ (Л). ПНЛ - по первым буквам.

Кроме этого, проявления психической деятельности могут быть условно разделены на четыре основные сферы, ПЭПС - по первым буквам:

• 1. ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ (интеллектуально-мнестическая) сфера, в состав которой входит восприятие, мышление, память и внимание (П).
• 2. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ сфера, в которой выделяются высшие и низшие эмоции (Э).
• 3. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ (двигательно-волевая) сфера, в которой выделяются инстинктивная и волевая активность (П).
• 4. Сфера СОЗНАНИЯ, в которой выделяются три вида ориентировки: аллопсихическая, аутопсихическая и соматопсихическая (С).

Методика исследования психического статуса

При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической техникой или способом выявления болезненных проявлений являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве.

Беседу с больным рекомендуется начинать с общепринятых вопросов о самочувствии, которые в психиатрической клинике часто служат лишь поводом для начала разговора, дающим врачу возможность сориентироваться в дальнейшем направлении, по которому следует вести исследование. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус больного, врач-психиатр вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.

В процессе дальнейшей, целенаправленной беседы, после начальных вопросов о самочувствии, врач-психиатр определяет максимальный уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений, которые могут иметь дифференциально-диагностическое значение.

В структуру синдрома кроме позитивных (патологически продуктивных) входят еще негативные (дефицитарные) расстройства. Последние чаще всего придают синдрому черты нозологической специфичности. Они более инертны, раз возникнув, не имеют тенденции к исчезновению и, как бы сливаясь с преморбидными особенностями личности, в той или иной степени деформируют ее в зависимости от тяжести своих проявлений.

Необходимость трактовки личностных особенностей при анализе психического статуса возникает в тех случаях, когда психотическое состояние носит подострый или хронический характер, в связи с чем психопатологические продуктивные симптомы не перекрывают полностью личностных проявлений. Кроме этого, личностные особенности необходимо оценивать в состояниях ремиссии, при определении преморбида и характерологических данных родственников больного, а также при оценке психических статусов больных с пограничными нарушениями (неврозами и психопатиями).

Методика описания психического статуса

Описание психического статуса проводится после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. Описание статуса является описательным, по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни по этому клиническому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.

Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано.

Целесообразно начинать описание с тех сфер, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу.

ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Расстройства восприятия

Нарушения восприятия определяются при осмотре больного, наблюдении за его поведением, расспросе, изучении рисунков, письменной продукции. О наличии гиперестезии можно судить по особенностям реакций на некоторые раздражители: больной садится к окну спиной, просит врача говорить негромко, сам старается произносить слова тихо, полушепотом, вздрагивает и морщится при скрипе или хлопанье двери. Объективные признаки наличия иллюзий и галлюцинаций удается установить значительно реже, нежели получить соответствующую информацию от самого больного.

О наличии и характере галлюцинаций можно судить, наблюдая за поведением пациента, - он к чему-то прислушивается, затыкает уши, ноздри, что-то шепчет, со страхом озирается по сторонам, от кого-то отмахивается, что-то собирает на полу, стряхивает с себя что-то и т.п. В истории болезни необходимо подробнее описать подобное поведение больного. Такое поведение дает основание для соответствующих расспросов.

В тех случаях, когда объективные признаки галлюцинирования отсутствуют, не всегда следует задавать вопрос - «видится или слышится» что-то больному. Лучше, если эти вопросы будут наводящими, чтобы побудить больного к активному рассказу о своих переживаниях. Важно не только то, что рассказывает больной, но и как рассказывает: охотно или неохотно, со стремлением к диссимуляции или без такого стремления, с интересом, с видимой эмоциональной окраской, аффектом страха или безразлично, равнодушно.

Сенестопатии. К особенностям поведения больных, испытывающих сенестопатии, в первую очередь относятся настойчивые обращения за помощью к специалистам соматического профиля, а в дальнейшем - часто к экстрасенсам и колдунам. Этим удивительно стойким, монотонным болям / неприятным ощущениям свойственны отсутствие предметности переживаний в отличие от висцеральных галлюцинаций, нередко своеобразный, даже вычурный оттенок и нечеткая, изменчивая локализация. Необычные, мучительные, ни на что не похожие ощущения «бродят» по животу, грудной клетке, конечностям и больные четко противопоставляют их болям при обострении известных им заболеваний.

Где Вы ощущаете это?

Есть ли какие-то особенности у этих болей / неприятных ощущений?

Меняется ли область, где вы ощущаете их? Связано ли это со временем суток?

Являются ли они исключительно физическими по характеру?

Есть ли какая-нибудь связь их возникновения или усиления с приемом пищи, временем суток, физической нагрузкой, погодными условиями?

Проходят ли эти ощущения при приеме обезболивающих либо успокаивающих средств?

Иллюзии и галлюцинации. Расспрашивая об иллюзиях и галлюцинациях, следует проявлять особый такт. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «у некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы.

Если больной описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируются определенные дополнительные вопросы. Надлежит выяснить, слышал ли он один голос или несколько; в последнем случае казалось ли больному, что голоса разговаривали между собой о нем, упоминая его в третьем лице. Эти явления следует отличать от ситуации, когда больной, слыша голоса реальных людей, беседующих на расстоянии от него, убежден, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему (галлюцинации от второго лица), нужно установить, что именно они говорят, и если слова воспринимаются как команды, то чувствует ли больной, что должен им повиноваться. Необходимо зафиксировать примеры слов, произносимых галлюцинаторными голосами.

Зрительные галлюцинации следует дифференцировать от зрительных иллюзий. Если пациент не испытывает галлюцинаций непосредственно во время осмотра, то бывает трудно провести такое разграничение, поскольку оно зависит от присутствия или отсутствия реального зрительного раздражителя, который мог быть неверно интерпретирован.

Слуховые галлюцинации. Пациент сообщает о шумах, звуках или голосах, которые он слышит. Голоса могут быть мужские или женские, знакомые и незнакомые, больной может слышать критику или комплементы в свой адрес.

Приходилось ли Вам слышать какие-либо звуки или голоса, когда никого нет

рядом с Вами или Вы не понимали откуда они?

Что они говорят?

Галлюцинации в форме диалога - это симптом, при котором больной слышит два и более голосов, обсуждающих что-то, касающееся пациента.

Что они обсуждают?

Откуда Вы их слышите?

Галлюцинации комментирующего содержания. Содержанием таких галлюцинаций является текущий комментарий поведения и мыслей больного.

Слышите ли Вы какие-нибудь оценки своих действий, мыслей?

Императивные галлюцинации. Обманы восприятия, побуждающие больного к определенному действию.

Тактильные галлюцинации. К этой группе расстройств относят сложные обманы, тактильного и общего чувства, в виде ощущения прикосновения, охватывания руками, какой-то материей, ветром; ощущения ползанья насекомых под кожей, уколов, укусов.

• - Знакомы ли Вам необычные ощущения прикосновения в отсутствии кого-либо, кто мог бы сделать это?
• - Не испытывали ли Вы когда-нибудь внезапного изменения веса своего тела, ощущения легкости или тяжести, погружения или полета.

Обонятельные галлюцинации. Больные ощущают необычные запахи, чаще неприятные. Иногда пациенту кажется, что этот запах исходит от него.

Испытываете ли Вы какие-нибудь необычные запахи или запахи, которые другие не ощущают? Что это за запахи?

Вкусовые галлюцинации проявляются чаще в виде неприятных вкусовых ощущений.

• - Приходилось ли Вам чувствовать, что обычная пища изменила свой вкус?
• - Ощущаете ли Вы какой-нибудь вкус вне приема пищи?
• - Зрительные галлюцинации. Больной видит очертания, тени или людей, которых нет в действительности. Иногда это очертания или цветовые пятна, но чаще - фигуры людей или похожих на людей существ, животных. Это могут быть персонажи религиозного происхождения.
• - Приходилось ли Вам видеть то, что другие люди увидеть не в состоянии?
• - Были ли у Вас видения?
• - Что Вы видели?
• - В какое время суток это случалось с Вами?
• - Связано ли это с моментом засыпания или пробуждения?

Деперсонализация и дереализация. Больным, испытавшим деперсонализацию и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привел конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущали, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего тела ненастоящая?». Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при деперсонализации пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделенными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какую-то роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я - робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда.

Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte). Чувство знакомости никогда не привязано к определенному событию или периоду в прошлом, а относится к прошлому вообще. Степень уверенности, с какой больные оценивают вероятность того, что переживаемое событие происходило, может существенно отличаться при разных заболеваниях. При отсутствии критики эти парамнезии могут поддерживать мистическое мышление больных, участвовать в формировании бреда.

• - Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вам уже приходила в голову мысль, которая не могла возникнуть раньше?
• - Не испытывали ли Вы чувства, что Вы уже слышали когда-то то, что Вы слышите теперь впервые?
• - Не было ли ощущения необоснованной знакомости текста при чтении?
• - Не приходилось ли Вам, увидев что-то впервые, чувствовать, что Вы уже видели это раньше?

Феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого и др. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu и другие). Больным кажется незнакомым, новым и непонятным привычное, хорошо известное. Ощущения, связанные с искажением чувства знакомости, могут быть как пароксизмальными, так и длительными.

• - Не было ли у Вас ощущения, что привычная обстановка видится Вами в первый раз?
• - Чувствовали ли Вы когда-нибудь странную незнакомость того, что должны были много раз слышать раньше?

Расстройства мышления

При анализе характера мышления устанавливается темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки), склонность к детализации, «вязкость мышления», склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство). Важным является описание содержания мышления, его продуктивности, логики, установление способности к конкретному и абстрактному, отвлеченному мышлению, анализируется умение больного оперировать представлениями и понятиями. Изучается способность к анализу, синтезу, обобщению.

Для исследования можно использовать и тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза). Читая этот текст, испытуемый должен вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием рассказа. При этом возможно обнаружение нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по ассоциации с близко расположенными и недостающими, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет. Выявлению патологии мышления способствует выявление понимания переносного смысла пословиц и поговорок.

Формальные расстройства мышления

Процесс мышления не может быть оценен непосредственно, поэтому главным объектом изучения является речь.

Речь больного позволяет выявить некоторые необычные расстройства, наблюдаемые в основном при шизофрении. Нужно установить, используются ли пациентом неологизмы, то есть слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка.

Далее регистрируются нарушения потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, но чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении.

Замедление темпа речи (депрессивный субступор, кататонический мутизм).

Некоторые ответы не содержат полной информации, в том числе и на дополнительные вопросы;

Врач замечает, что вынужден часто побуждать больного, в порядке ободрения, к развитию или уточнению ответов;

Ответы могут быть односложными или очень короткими («да», «нет», «может быть», «не знаю»), редко более одного предложения;

Больной ничего не говорит и лишь изредка пытается ответить на вопрос.

Обстоятельность. Снижение способности отделять главное от второстепенного приводит к хаотичности ассоциаций. Эти особенности мышления присущи людям с органическим поражением центральной нервной системы и эпилептическими изменениями личности.

Повышенная склонность к детализации может быть заметна при свободном изложении, ответах на открытые вопросы;

Больные не могут ответить на конкретно поставленные вопросы, углубляясь в подробности.

Резонерство. В основе резонерства лежит повышенная тенденция к «оценочным суждениям», склонность к обобщению по отношению к мелкому объекту суждений.

Больные склонны пространно рассуждать о всем известных вещах, пересказывая и утверждая банальные истины;

Крайне многословная речь не соответствует скудности содержания. Речь может быть определена как «пустое философствование», «праздное мудрствование».

Паралогичность (т.н. «кривая логика»). При таком расстройстве мышления факты и суждения консолидируются на единой логической основе, укладываются в цепочку, нанизываются друг на друга с особой предвзятостью. Факты, противоречащие изначальному ложному суждению или не согласующиеся с ним, не принимаются во внимание.

Паралогичность лежит в основе интерпретативных форм бреда, по содержанию это чаще всего бредовые идеи преследования, реформаторства, изобретательства, ревности и другие.

При беседе такое нарушение мышления может проявляться в связи с обсуждением перенесенных в прошлом психических травм, которые стали «больным пунктом» в психике пациентов. Такой «кататимный» характер паралогического бредообразования может возникать в случае влияния эмоциональной травмы, связанной с переживаниями ипохондрического характера, семейного, сексуального плана, тяжелых личных обид.

В более тяжелых случаях паралогическое мышление проявляется вне зависимости от темы беседы. При этом умозаключения определяются не действительностью, не логическими законами, а управляются исключительно потребностями (чаще болезненными) личности.

Обрыв мысли, или шперрунг. Проявляется внезапной остановкой речи прежде, чем мысль завершена. После паузы, которая может продолжаться несколько секунд, реже минут, больной не может вспомнить, что говорил или хотел сказать.

Длительное молчание только тогда может быть квалифицировано как обрыв мысли, когда больной произвольно описывает задержку мышления или после вопроса врача определяет причину паузы именно таким образом.

• - Испытывали ли Вы когда-нибудь внезапное, не связанное с внешними причинами, исчезновение мысли?
• - Что помешало Вам закончить фразу?
• - Что Вы почувствовали?

Ментизм. Мысли могут приобретать произвольное, неуправляемое течение. Чаще наблюдается ускоренное течение процессов мышления, сконцентрировать внимание не удается и в сознании остается лишь «тени» мысли или ощущение «роя» проносящихся мыслей.

• - Не ощущаете ли Вы порой (в последнее время) сумбур в голове?
• - Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вы не контролируете поток собственных мыслей?
• - Не было ли ощущения, что мысли мелькают мимо?

Необходимо обращать внимание на внешний вид больного: необычность одежды, выражение лица и взгляд (печальный, настороженный, сияющий и др.). Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о наличии бреда или двигательных навязчивостей (ритуалов). О сверхценных и навязчивых идеях (в отличие от бредовых) больной обычно охотно рассказывает сам. Необходимо определить, насколько эти идеи связаны с содержанием мышления в данный момент, их влияние на течение мыслительных процессов и связь этих идей с личностью больного. Так, если доминирующие и сверхценные идеи полностью связаны с содержанием мышления больного, определяют его, то навязчивые мысли (идеи) не находятся в связи с содержанием мышления больного в данное время и могут ему противоречить. Важно оценить степень насильственности различных идей в сознании больного, степень их чуждости мнению, мировоззрению и степень его критического отношения к указанным идеям.

Обсессивные явления. В первую очередь рассматриваются навязчивые мысли. Целесообразно начать с такого вопроса:

Приходят ли вам в голову постоянно какие-то мысли, несмотря на то, что вы усиленно стараетесь их не допускать?

Если пациент дает утвердительный ответ, следует попросить его привести пример. Больные часто стыдятся навязчивых мыслей, особенно касающихся насилия или секса, поэтому может потребоваться настойчиво, но благожелательно расспросить пациента. Прежде чем идентифицировать подобные явления как навязчивые мысли, врач должен удостовериться, что больной воспринимает такие мысли как свои собственные (а не внушенные кем-то или чем-то).

Компульсивные ритуалы в некоторых случаях можно заметить при внимательном наблюдении, но иногда они принимают скрытую от постороннего глаза форму (как, например, мысленный счет) и обнаруживаются только потому, что нарушают течение беседы. При наличии компульсивных ритуалов необходимо попросить больного привести конкретные примеры. Для выявления подобных расстройств используют следующие вопросы:

• - Чувствуете ли вы необходимость постоянно проверять действия, которые, как вы знаете, вы уже выполнили?
• - Ощущаете ли вы необходимость снова и снова делать что-то, что большинство людей делает только один раз?
• - Чувствуете ли вы необходимость многократно повторять одни и те же действия абсолютно одинаковым способом? Если на любой из этих вопросов больной ответит «да», врач должен попросить его привести конкретные примеры.

Бред - это единственный симптом, о котором нельзя спрашивать прямо, потому что больной не осознает разницы между ним и другими убеждениями. Врач может предполагать наличие бреда, основываясь на информации, полученной от других лиц или из истории болезни.

Если ставится задача выявить наличие бредовых идей, целесообразно для начала попросить пациента объяснить другие симптомы или описанные им неприятные ощущения. Например, если больной говорит, что жить не стоит, он также может считать себя глубоко порочным, а свою карьеру -- погубленной, несмотря на отсутствие объективных оснований для такого мнения.

Врач-психиатр должен быть готовым к тому, что многие больные скрывают бред. Однако если тема бреда уже раскрыта, пациент часто продолжает развивать ее без подсказки.

Если выявлены идеи, которые могут оказаться бредовыми, но могут и не быть таковыми, необходимо выяснить, насколько они устойчивы. Необходимо выяснить, не обусловлены ли убеждения пациента скорее культурными традициями, нежели бредом. Судить об этом бывает трудно, если пациент воспитан в традициях другой культуры или принадлежит к необычной религиозной секте. В таких случаях можно разрешить сомнения, подыскав психически здорового соотечественника пациента или лицо, исповедующее ту же религию.

Существуют специфические формы бреда, распознать которые особенно сложно. Бредовые идеи открытости необходимо дифференцировать от мнения, что окружающие могут догадаться о мыслях человека по выражению его лица или поведению. Для выявления указанной формы бреда можно спросить:

Верите ли вы в то, что другие люди знают, о чем вы думаете, хотя вы не высказывали своих мыслей вслух?

В целях выявления бреда «вкладывания мыслей» используют соответствующий вопрос:

Вы когда-нибудь чувствовали, что некоторые мысли не принадлежат собственно вам, а внедрены в ваше сознание извне?

Бред «отнятия мыслей» может быть диагностирован с помощью вопроса:

· Ощущаете ли вы иногда, что мысли изымают у вас из головы?

При диагностике бреда контроля врач сталкивается с аналогичными трудностями. В этом случае можно спросить:

• · Чувствуете ли вы, что какая-то внешняя сила пытается управлять вами?
• · Не бывает ли у вас ощущения, что ваши действия контролируются каким-то лицом или чем-то, находящимся вне вас?

Поскольку переживания такого рода далеки от нормальных, некоторые пациенты неправильно понимают вопрос и отвечают утвердительно, имея в виду религиозное или философское убеждение в том, что деятельность человека направляется Богом или дьяволом. Другие думают, что речь идет об ощущении потери самоконтроля при крайней тревоге. Больные шизофренией могут заявить о наличии у них указанных ощущений, если они слышали «голоса», отдающие команды. Поэтому за получением положительных ответов должны следовать дальнейшие вопросы для исключения подобных недоразумений.

Бред ревности. Его содержанием является убежденность в измене супруги/супруга. Любые факты воспринимаются как доказательства этой измены. Обычно больные прилагают большие усилия, чтобы найти подтверждения внебрачной любовной связи в виде волос на постельном белье, запаха духов или одеколона от одежды, подарков от любовника. Вырабатываются планы и делаются попытки застать любовников вместе.

• · Не бывает ли у Вас мысли о том, что Ваш(а) супруг(а) / друг, могут быть неверны Вам?
• · Какие подтверждения тому у Вас есть?

Бред виновности. Пациент уверен, что он совершил какой-то ужасный грех или сделал что-то непозволительное. Иногда пациент чрезмерно и неадекватно поглощен (охвачен) переживаниями о том «плохом», что он делал в детстве. Иногда пациент чувствует ответственность за какие-то трагические события, как, например, пожар или автокатастрофу, к которым в действительности он не имеет отношения.

• · Не бывает ли у Вас ощущения, что Вы совершили что-то ужасное?
• · Есть ли что-то такое, за что Вас мучает совесть?
• · Можете ли Вы рассказать об этом?
• · Кажется ли Вам, что Вы заслуживаете наказания за это?
• · Думаете ли Вы иногда о том, чтобы наказать себя?

Мегаломанический бред. Больной считает, что обладает особыми способностями и могуществом. Он может быть уверен в том, что является знаменитой личностью, например, какой-нибудь рок-звездой, Наполеоном или Христом; считать, что он написал великие книги, сочинил гениальные музыкальные произведения или сделал революционные научные открытия. Часто возникают подозрения в том, что кто-то пытается украсть его идеи, малейшие сомнения со стороны в его особых способностях вызывают раздражение.

• · Не возникает ли мыслей, что Вы можете добиться чего-то великого?
• · Если бы Вы сравнили себя со средним человеком, как бы Вы оценили себя: немного лучше, немного хуже или такой же?
• · Если хуже; то в чем? Есть ли в Вас что-то особенное?
• · Есть ли у Вас какие-либо особые способности, дарования или возможности, имеете ли Вы экстрасенсорное восприятие или какой-то способ влиять на людей?
• · Считаете ли Вы себя яркой личностью?
• · Можете ли Вы описать, чем Вы знамениты?

Бред религиозного содержания. Пациент охвачен ложными религиозными представлениями. Иногда они возникают в рамках традиционных религиозных систем, скажем, представления о Втором Пришествии, Антихристе или овладении дьяволом. Это могут быть и совершенно новые религиозные системы или смесь представлений из различных религий, в частности восточных, например, идеи реинкарнации или нирваны.

Религиозный бред может сочетаться с мегаломаническим бредом величия (если пациент считает себя религиозным лидером); бредом виновности, если мнимое преступление является, по убеждению больного, грехом, за который он должен нести вечную кару Господа, или бредом воздействия, например, при убежденности в одержимости дьяволом.

Бред религиозного содержания должен выходить за рамки представлений, принятых в культуральном и религиозном окружении пациента.

• · Вы религиозный человек?
• · Что Вы под этим понимаете?
• · Имели ли Вы какой-нибудь необычный религиозный опыт (впечатления)?
• · Вы воспитывались в религиозной семье или пришли к вере позже? Как давно?
• · Близки ли Вы к Богу? Означил ли Бог особую роль или цель для Вас?
• · Имеете ли Вы особую миссию в жизни?

Ипохондрический бред проявляется болезненной убежденностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции или другого радикального способа лечения убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии.

Эти расстройства следует отличать от дисморфомонического (дисморфофобического) синдрома, когда основные переживания больного сосредоточены на возможном физическом недостатке или уродстве Помимо собственно идей физического недостатка, у страдающих дисморфоманией, как правило, наблюдаются идеи отношения (ощущение, что все окружающие замечают их дефект, посмеиваются над ними), тоскливый фон настроения. Описывают постоянное стремление больных незаметно от окружающих рассматривать себя в зеркале («симптом зеркала»), настойчивый отказ от участия в фотосъемках, обращения в косметологические салоны с просьбами о проведении операций по исправлению «недостатков». Например, больной может считать, что его желудок или мозг сгнил; его руки вытянулись или изменились черты лица (дисморфомания).

• · Нет ли каких-либо нарушений в работе Вашего организма?
• · Не замечали ли каких-нибудь изменений Вашего внешнего вида?

Бред отношения. Больные считают, что ничего не значащие замечания, высказывания или события относятся к ним или предназначены им специально. Увидев смеющихся людей, больной убежден, что смеются над ним. Читая газету, слушая радио или смотря телевизор, больные склонны воспринимать определенные фразы в качестве специальных сообщений, адресованных им. Твердую убежденность в том, что не имеющие отношения к пациенту события или высказывания относятся к нему, следует считать бредом отношения.

• · Входя в комнату, где находятся люди, не думаете ли Вы, что они разговаривают о Вас и, может быть, смеются над Вами?
• · Бывает по телевидению, в радиопрограммах и газетах какая-то информация, имеющая отношение лично к Вам?
• · Как реагируют на Вас незнакомые люди в общественных местах, на улице, в транспорте?

Бред воздействия. Больной испытывает отчетливое влияние на чувства, мысли и действия со стороны или ощущение управления ими какой-то внешней силой. Главным признаком этой формы бреда является выраженное ощущение воздействия.

Наиболее характерны описания чуждых сил, поселившихся в теле пациента и заставляющих его двигаться особым образом или каких-либо телепатических посланий, вызывающих чувства, воспринимающиеся как чужие.

• · Некоторые люди верят в возможность передавать мысли на расстояние. Каково Ваше мнение?
• · Не приходилось ли Вам испытывать ощущение несвободы, не связанное с внешними обстоятельствами?
• · Не было ли когда-нибудь впечатления, что Ваши мысли или чувства не принадлежат Вам?
• · Приходилось ли Вам ощущать, что какая-то сила управляет Вашими движениями?
• · Чувствовали ли Вы когда-нибудь необычное воздействие?
• · Было ли это воздействие со стороны какого-то человека?
• · Не было ли необычным образом вызванных неприятных либо приятных ощущений в теле?

Открытость мыслей. Пациент убежден в том, что люди могут читать его мысли на основании субъективного восприятия и особенностей поведения окружающих.

Вкладывание мыслей. Больной считает, что мысли, не являющиеся его собственными, вкладываются в его голову.

Изъятие мыслей. Больные могут описывать субъективные ощущения внезапного удаления или прерывания мысли со стороны какой-то внешней силы.

Субъективный, перцептивный, компонент бреда воздействия, называемый психическим автоматизмом (идеаторный, сенсорный и моторный варианты), выявляется с помощью тех же вопросов:

• · Не случалось ли Вам чувствовать, что люди могут знать, о чем Вы думаете, или даже читать Ваши мысли?
• · Как они могут делать это?
• · Зачем им это нужно?
• · Можете ли Вы сказать, кто контролирует Ваши мысли?

Вышеописанные симптомы входят в структуру идеаторного автоматизма, наблюдающегося при синдроме Кандинского-Клерамбо.

Расстройства памяти

В процессе сбора анамнеза должны быть заданы вопросы о наличии постоянных затруднений при запоминании. Во время обследования психического статуса пациентам предлагаются тесты для оценки памяти на текущие, недавние и отдаленные события. Кратковременная память оценивается следующим образом. Больного просят воспроизвести ряд однозначных чисел, произносимых достаточно медленно, с тем, чтобы дать возможность больному зафиксировать их.

Для начала выбирают легкий для запоминания короткий ряд чисел, дабы удостовериться в том, что больной понял задание. Называют пять разных чисел. Если больной сможет повторить их правильно, предлагают ряд из шести, а затем из семи чисел. Если пациент не справился с запоминанием пяти чисел, тест повторяют, но уже с рядом других пяти чисел.

Нормальным показателем для здорового человека считается правильное воспроизведение семи чисел. Для выполнения этого теста необходима также достаточная концентрация внимания, поэтому его нельзя использовать для оценки памяти, если результаты тестов на концентрацию явно ненормальны.

Далее оценивается способность к восприятию новой информации и немедленному ее воспроизведению, а затем и к ее запоминанию. В течение пяти минут врач продолжает беседовать с пациентом на другие темы, после чего проверяются результаты запоминания. Здоровый человек допустит лишь несущественные погрешности.

Память на недавние события оценивают, спрашивая о новостях за последние один-два дня или о событиях в жизни больного, известных врачу. Новости, о которых задаются вопросы, должны соответствовать интересам больного и широко освещаться средствами массовой информации.

Память на отдаленные события можно оценить, попросив больного вспомнить определенные моменты из его биографии либо хорошо известные факты общественной жизни за последние несколько лет, такие как даты рождения его детей или внуков или же имена политических лидеров. Четкое представление о последовательности событий так же важно, как и наличие воспоминаний об отдельных событиях.

Когда больной находится в больнице, определенные выводы о его памяти можно сделать на основании информации, предоставляемой средним медицинским персоналом. Их наблюдения касаются того, насколько быстро больной усваивает обыденный распорядок дня, имена сотрудников клиники и других больных; не забывает ли он, куда кладет вещи, где расположена его кровать, как пройти в комнату для отдыха.

Стандартизированные психологические тесты на усвоение и память могут помочь при диагностике и обеспечивают количественную оценку нарастания расстройств памяти. Среди них одним из наиболее эффективных является тест Векслера на логическую память, при котором требуется воспроизвести содержание короткого абзаца немедленно и по истечении 45 минут. Подсчет баллов производится на основании количества правильно воспроизведенных пунктов.

Нарушения памяти встречаются часто, а во второй половине жизни в той или иной степени имеют место у большинства людей. Квалификация специфики нарушений памяти может помочь врачу составить целостное представление о ведущем синдроме, нозологической принадлежности заболевания, стадии течения, а иногда и о локализации патологического процесса.

За жалобами на «потерю памяти» может скрываться иная патология. Действительная замедленность мышления усугубляется неуверенностью либо невнимательностью, связанной с тревожностью депрессивных больных, а сниженная самооценка обрамляет эти реальные когнитивные нарушения в рамки переживаний малоценности. На начальных этапах развития депрессии это могут быть жалобы на нарушение памяти.

При реактивных истерических состояниях возможно активное забывание или вытеснение тягостных психотравмирующих переживаний. Вне временных рамок патогенной ситуации память остается сохранной.

Фрагментарные выпадения из памяти отдельных (часто значимых) деталей событий, происшедших в состоянии алкогольного опьянения, - палимпсесты - являются достоверным признаком начальной стадии алкоголизма.

Для выявления патологии памяти используются пробы на запоминание искусственных словосочетаний и десяти слов.

Элективные, избирательные дисмнезии - запамятование конкретной информации, возникающее в ситуациях психоэмоциональной напряженности, лимита времени, характерное для сосудистой мозговой патологии. Забывание дат, имен, адресов или номеров телефонов при волнении может обратить на себя внимание уже при сборе анамнеза. В этом случае особенно уместно уточнить:

• · Не замечали ли Вы, что Вам не удается вспомнить что-то хорошо знакомое, когда вспомнить нужно срочно, например, при неожиданном телефонном разговоре либо когда Вы разволновались?
• · Динамические нарушения памяти. При сосудистых заболеваниях головного мозга у больных, перенесших черепно-мозговые травмы, при некоторых интоксикациях мнестическая деятельность может носить прерывистый характер. Подобные нарушения редко выступают в виде изолированного моносимптома, а проявляются в сочетании с прерывистостью всех психических процессов. Память в данном случае является индикатором неустойчивости, истощаемости умственной работоспособности больных в целом.

Одним из показателей динамического нарушения памяти является возможность ее улучшения при применении средств опосредования, к чему больные прибегают в повседневной жизни. О таком приспособлении уместно поинтересоваться:

• · Не делаете ли Вы себе какие-нибудь заметки для памяти (узелки на носовом платке)?
• · Не оставляете ли Вы на видном месте какие-нибудь предметы, которые напомнили бы Вам о чем-то?

Фиксационная амнезия состоит в нарушении запоминания текущих событий, при сохранности памяти на прошлое. Эта амнезия является ведущим симптомом синдрома Корсакова при токсических, травматических и сосудистых психозах, протекающих как остро, так и хронически. Представившись пациенту, уместно предупредить, что в интересах обследования Вы попросите назвать Вас по имени спустя какое-то время.

Обычно задаются следующие вопросы:

• · Что Вы делали сегодня утром?
• · Как зовут Вашего лечащего врача?
• · Назовите имена пациентов из Вашей палаты.

Ретроградная амнезия представляет собой выпадение из памяти событий, предшествовавших периоду нарушенного сознания.

При антероградной амнезии из памяти больного выпадают события на период времени, непосредственно следующий за периодом нарушенного сознания.

Конградная амнезия представляет собой отсутствие памяти на события, происходившие в период нарушенного сознания.

Поскольку эти амнезии отличает приуроченность к определенному состоянию или действию патогенного фактора, то, расспрашивая больного, следует очертить границы этого периода, в рамках которого восстановить события больным в памяти не удается.

Прогрессирующая гипомнезия. Опустошение памяти нарастает постепенно и происходит в определенной последовательности: от частного к общему, от позднее приобретенных навыков и знаний к тем, что были получены раньше, от менее эмоционально значимого к более значимому. Такая динамика соответствует закону Рибо. Выраженность прогрессирующей амнезии могут выявлять вопросы о жизненных событиях, задаваемые в последовательности - от текущих к отдаленным. Не могли бы Вы назвать:

• · последние наиболее известные события в мире;
• · приблизительную численность населения города (поселка), где Вы живете;
• · часы работы Вашего ближайшего продуктового магазина;
• · дни Вашего обычного получения пенсии (зарплаты);
• · сколько Вы платите за квартиру?

Псевдореминисценции - обманы памяти, заключающиеся в смещении во времени событий, действительно имевших место в жизни больного. События прошлого выдаются за настоящее. Содержание их, как правило, однообразно, обыденно, правдоподобно. Обычно как псевдореминисценции, так и конфабуляции спонтанно излагаются больными в рассказе. Вопросы, направленные на выявление этих расстройств не определены.

Конфабуляции. Воспоминания, не имеющие никакого реального основания в прошлом, временной причинной связи с ним. Выделяют фантастические конфабуляции, которые представляют собой вымысел о необыкновенных событиях, происшедших с больными в различные периоды жизни, в том числе и в доболезненный период. Конфабуляции могут быть отрывочны, изменчивы, при повторных рассказах сообщаются новые невероятные подробности.

Расстройства внимания

Внимание -- это способность сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация -- способность удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом он уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до окончания обследования психического статуса. Формальные тесты позволяют расширить эту информацию и дают возможность с определенной достоверностью выразить в количественных показателях изменения, развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают со счета по Крепелину: больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не окажется меньше семи. Регистрируют время выполнения теста, а также количество ошибок. Если создается впечатление, что пациент плохо справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить названия месяцев в обратном порядке.

Исследование направленности и сосредоточенности психической деятельности пациентов является очень важным в различных областях клинической медицины, так как с расстройства внимания начинаются многие психические и соматические болезненные процессы. Нарушения внимания часто подмечаются самими больными, а почти житейский характер этих расстройств позволяет пациентам рассказывать о них врачам различных специальностей. Однако при некоторых психических заболеваниях больные могут и не замечать своих проблем в сфере внимания.

К числу основных характеристик внимания относят объем, избирательность, устойчивость, концентрацию, распределение и переключение.

Под объемом внимания понимается то количество объектов, которое может быть отчетливо воспринято в относительно короткий период времени.

Ограниченность объема внимания требует постоянного выделения субъектом каких-либо наиболее значимых объектов окружающей действительности. Этот выбор из множества стимулов только некоторых носит название избирательности внимания.

• · Больной обнаруживает рассеянность, периодически переспрашивает собеседника (врача), особенно часто к концу беседы.
• · На характере общения сказывается заметная отвлекаемость, трудность в поддержании и произвольном переключении внимания на новую тему.
• · Внимание пациента удерживается на одной мысли, теме разговора, объекта совсем недолго

Устойчивость внимания - это способность субъекта не отклоняться от направленной психической активности и сохранять сосредоточенность на объекте внимания.

Больного отвлекают любые внутренние (мысли, ощущения) или внешние раздражители (посторонний разговор, уличный шум, какой-нибудь предмет, попавший в поле зрения). Продуктивный контакт может быть практически невозможен.

Концентрация внимания является способностью фокусировать внимание при наличии помех.

• · Замечаете ли Вы, что Вам трудно сосредоточиться при выполнении умственной работы, особенно в конце рабочего дня?
• · Не замечаете ли Вы, что стали делать больше ошибок в работе по невнимательности?

Распределение внимания свидетельствует о возможности субъекта направлять и сосредоточивать свою психическую деятельность на нескольких независимых переменных одновременно.

Переключение внимания представляет собой перемещение его направленности и сосредоточенности с одного объекта или вида деятельности на другие.

• · Чувствительны ли Вы к внешним помехам при выполнении умственной работы?
• · Быстро ли Вам удается переключить внимание с одного занятия на другое?
• · Всегда ли Вам удается уследить за сюжетом интересующего Вас фильма, телепередачи?
• · Часто ли Вы отвлекаетесь при чтении?
• · Часто ли Вам приходится замечать, что Вы механически пробегаете текст взглядом, не улавливая его смысл?

Исследование внимания также проводится с помощью таблиц Шульте и корректурной пробы.

Расстройства эмоций

Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением и продолжают с помощью прямых вопросов:

• · Какое у вас настроение?
• · Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?

Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом:

• · Как вы думаете, что с вами будет в будущем?
• · Вините ли вы себя в чем-нибудь?

При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект:

· Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?

Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить:

· Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?

Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни.

Вопросы о приподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например:

· Чувствуете ли вы необычайную бодрость?

Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы.

Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие эмоциональных реакций, обычно обозначаемое как притупление или уплощение эмоций. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т.д. Если настроение не совпадает с ситуацией (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать в истории болезни характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, улыбка при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.

Состояние эмоциональной сферы определяется и оценивается в процессе всего обследования. При исследовании сферы мышления, памяти, интеллекта, восприятия фиксируется характер эмоционального фона, волевых реакций больного. Оценивается особенность эмоционального отношения больного к родственникам, сослуживцам, соседям по палате, медицинскому персоналу, собственному состоянию. При этом важно учитывать не только самоотчет больного, но и данные объективного наблюдения за психомоторной активностью, мимикой и пантомимикой, за показателями тонуса и направленности вегетативно-обменных процессов. Следует опросить больного и наблюдавших за ним о продолжительности и качестве сна, аппетита (снижен при депрессии и повышен при мании), физиологических отправлениях (запоры при депрессии). При осмотре обратить внимание на величину зрачков (расширены при депрессии), на влажность кожи и слизистых (сухость при депрессии), измерить артериальное давление и сосчитать пульс (повышение АД и учащение пульса при эмоциональном напряжении), выяснить самооценку больного (переоценка при маниакальном состоянии и самоуничижение при депрессии).

Депрессивные симптомы

Подавленное настроение (гипотимия). Пациенты испытывают чувства печали, уныния, безнадежности, обескураженности, чувствуют себя несчастными; тревога, напряженность или раздражительность также должны оцениваться как дисфорическое настроение. Оценка производится безотносительно длительности настроения.

• · Испытывали ли Вы напряженность (тревогу, раздражительность)?
• · Как долго это длилось?
• · Испытывали ли Вы периоды подавленности, грусти, безнадежности?
• · Знакомо ли Вам состояние, когда Вас ничто не радует, когда Вам все безразлично?

Психомоторная заторможенность. Пациент ощущает заторможенность и испытывает затруднения в движениях. Должны быть заметны объективные признаки заторможенности, например, замедленная речь, паузы между словами.

· Ощущаете ли Вы заторможенность?

Ухудшение когнитивных способностей. Пациенты жалуются на ухудшение способности концентрировать внимание и вообще ухудшение мыслительных способностей. Например, беспомощность при обдумывании, неспособность к принятию решения. Нарушения мышления в большей степени субъективны и отличаются от таких грубых расстройств, как разорванность или бессвязность мышления.

· Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при обдумывании; принятии решений; выполняя арифметические действия в быту; при необходимости сконцентрироваться на чем-то?

Потеря интереса и/или стремления к удовольствиям. Пациенты утрачивают заинтересованность, потребность в получении удовольствия в различных сферах жизни, снижается половое влечение.

Не замечаете ли Вы изменений в Вашем интересе к окружающему?

• · Что обычно доставляет Вам удовольствие?
• · Радует ли Вас это сейчас?

Идеи малоценности (самоуничижения), виновности. Больные уничижительно оценивают свою личность и способности, умаляя или отрицая все положительное, говорят о чувстве вины и высказывают необоснованные идеи виновности.

• · Нет ли у Вас чувства недовольства собой в последнее время?
• · С чем это связано?
• · Что в Вашей жизни можно расценить как Ваше личное достижение?
• · Не испытываете ли Вы чувства виновности?
• · Не могли бы Вы рассказать, в чем Вы себя обвиняете?

Мысли о смерти, суициде. Почти все депрессивные больные часто возвращаются к мыслям о смерти или самоубийстве. Обычны высказывания о желании уйти в забытье, чтобы это случилось внезапно, без участия больного, «заснуть и не проснуться». Характерно обдумывание способов самоубийства. Но иногда больные склонны к конкретным суицидальным действиям.

Большое значение имеет так называемый «антисуицидальный барьер», одно или несколько обстоятельств, удерживающих больного от суицида. Выявление и укрепление этого барьера является одним из немногих способов предотвращения суицида.

• · Нет ли ощущения безнадежности, жизненного тупика?
• · Не бывало ли у Вас ощущения, что Ваша жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?
• · Приходят ли в голову мысли о смерти?
• · Появлялось ли у Вас желание лишить себя жизни?
• · Обдумывали ли Вы конкретные способы самоубийства?
• · Что Вас удерживало от этого?
• · Были ли попытки сделать это?
• · Могли бы Вы рассказать об этом подробнее?

Снижение аппетита и / или веса. Депрессия, как правило, сопровождается изменением, чаще снижением, аппетита и массы тела. Повышение аппетита встречается при некоторых атипичных депрессиях, в частности, при сезонном аффективном расстройстве (зимней депрессии).

• · Изменился ли Ваш аппетит?
• · Не похудели / пополнели ли Вы в последнее время?

Бессонница или повышенная сонливость. Среди нарушений ночного сна принято выделять бессонницу периода засыпания, бессонницу середины ночи (частые пробуждения, поверхностный сон) и преждевременные пробуждения с 2 до 5 часов.

Нарушения засыпания более характерны для бессонницы невротического генеза, ранние преждевременные пробуждения чаще встречаются при эндогенных депрессиях с отчетливым тоскливым и / или тревожным компонентами.

• · Есть ли у Вас проблемы со сном?
• · Легко ли Вы засыпаете?
• · Если нет, что мешает Вам заснуть?
• · Бывают ли беспричинные пробуждения среди ночи?
• · Беспокоят ли Вас тяжелые сновидения?
• · Не бывает ли преждевременных предутренних пробуждений? (Вам удается снова заснуть?)
• · В каком настроении Вы просыпаетесь?

Суточные колебания настроения. Уточнение ритмических особенностей настроения больных представляет собой важный дифференциальный признак эндо- и экзогенности депрессии. Наиболее типичным эндогенным ритмом является постепенное уменьшение тоски либо тревоги, особенно выраженной в утренние часы в течение дня.

• · Какое время суток является наиболее тяжелым для Вас?
• · Вы чувствуете себя тяжелее утром или вечером?

Снижение эмоционального реагирования проявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Основанием для оценки являются двигательные проявления и эмоциональный ответ, регистрируемые в ходе расспроса. Следует учитывать, что оценка некоторых симптомов может быть искажена приемом психотропных средств.

Однообразное выражение лица

• · Мимическая экспрессия может быть неполной.
• · Выражение лица пациента не меняется либо мимический ответ меньше ожидаемого в соответствии с эмоциональным содержанием беседы.
• · Мимика застывшая, безучастная, реакция на обращение вялая.

Уменьшение спонтанности движений

• · Пациент выглядит очень скованным во время беседы.
• · Движения замедлены.
• · Больной сидит неподвижно в течение всей беседы.

Недостаточная жестикуляция или ее отсутствие

• · Больной обнаруживает некоторое уменьшение выразительности жестов.
• · Больной не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперед при сообщении чего-то доверительного и т.д.

Отсутствие эмоционального ответа

• · Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех.
• · Больной может пропускать некоторые из таких стимулов.
• · Больной не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали.

• · Во время беседы больной обнаруживает легкое снижение голосовой модуляции.
• · В речи пациента слова мало выделяются высотой или силой тона.
• · Больной не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Речь больного постоянно монотонна.

Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента:

• · Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела?
• · Приходится ли чувствовать физическое и/или душевное истощение?

Тревожные расстройства

Панические расстройства. К ним относятся неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии.

• · Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически?
• · Как долго они продолжались?
• · Какие неприятные ощущения их сопровождали?
• · Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти?

Маниакальные состояния

Маниакальные симптомы. Повышенное настроение. Состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесенных в прошлом маниакальных эпизодах.

• · Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни?
• · Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения?
• · Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения?
• · Испытывали ли Вы раздражительность?
• · Как долго это состояние длилось?

Гиперактивность. Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов.

• · Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно?
• · Как насчет работы, общения с друзьями?
• · Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами?
• · Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться?

Ускорение мышления / скачка идей. Больные могут испытывать отчетливое ускорение мыслей, заметить, что мысли опережают речь.

• · Замечаете ли Вы легкость возникновения мыслей, ассоциаций?
• · Можно сказать, что Ваша голова полна идей?

Повышенная самооценка. Оценка достоинств, связей, влияния на людей и события, силы и знаний отчетливо повышена по сравнению с обычным уровнем.

• · Чувствуете ли Вы большую уверенность в себе, чем обычно?
• · Есть ли у Вас какие-то особые планы?
• · Ощущаете ли Вы в себе какие-то особые способности или новые возможности?
• · Не кажется ли Вам, что Вы особая личность?

Снижение продолжительности сна. При оценке нужно учитывать средний показатель за несколько последних суток.

• · Вам требуется меньше часов для сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, чем обычно?
• · Сколько часов на сон Вам хватает обычно и сколько теперь?

Сверхотвлекаемость. Внимание пациента очень легко переключается на незначимые или не относящиеся к теме разговора внешние раздражители.

· Замечаете ли Вы, что окружающее отвлекает Вас от основной темы разговора?

Поведенческая сфера

Инстинктивная активность, волевая активность

Внешний вид пациента, его манера одеваться позволяет сделать вывод о волевых качествах. Пренебрежение к себе, проявляющееся в неряшливом виде и измятой одежде, наводит на мысль о нескольких возможных диагнозах, включая алкоголизм, наркоманию, депрессию, деменцию или шизофрению. Больные с маниакальным синдромом нередко предпочитают яркие цвета, выбирают нелепого фасона платье или могут казаться плохо ухоженными. Следует также обратить внимание на телосложение пациента. Если есть основания предполагать, что за последнее время он сильно потерял в весе, это должно насторожить врача и навести его на мысль о возможном соматическом заболевании или нервной анорексии, депрессивном расстройстве.

Выражение лица дает информацию о настроении. При депрессии наиболее характерными признаками являются опущенные уголки рта, вертикальные морщины на лбу и слегка приподнятая средняя часть бровей. У больных, находящихся в состоянии тревоги, обычно горизонтальные складки на лбу, приподнятые брови, глаза широко открыты, зрачки расширены. Хотя депрессия и тревога особенно важны, наблюдатель должен искать признаки целого ряда эмоций, включая эйфорию, раздражение и гнев. «Каменное», застывшее выражение лица бывает у больных с явлениями паркинсонизма вследствие приема нейролептиков. Лицо может также указать на такие соматические состояния, как тиреотоксикоз и микседема.

Поза и движения также отражают настроение. Больные в состоянии депрессии сидят обычно в характерной позе: наклонившись вперед, сгорбившись, опустив голову и глядя в пол. Тревожные больные сидят выпрямившись с поднятой головой, часто на краешке стула, крепко держась руками за сиденье. Они, как и больные ажитированной депрессией, почти всегда беспокойны, все время прикасаются к своим украшениям, поправляют одежду или подпиливают ногти; их бьет дрожь. Маниакальные больные гиперактивны и беспокойны.

Большое значение имеет социальное поведение. Пациенты с маниакальным синдромом часто нарушают принятые в обществе условности и чрезмерно фамильярны с малознакомыми людьми. Дементные больные иногда неадекватно реагируют на порядок медицинского собеседования или продолжают заниматься своими делами, как будто нет никакого собеседования. Больные шизофренией нередко странно ведут себя во время опроса; одни из них гиперактивны и расторможены в поведении, другие замкнуты и поглощены своими мыслями, некоторые агрессивны. Больные с асоциальным расстройством личности тоже могут казаться агрессивными. Регистрируя нарушения социального поведения, врач-психиатр должен дать четкое описание конкретных действий пациента.

Наконец, врач должен тщательно проследить, нет ли у пациента необычных моторных расстройств, которые наблюдаются главным образом при шизофрении. К ним относятся стереотипии, застывание в позах, эхопраксия, амбитендентность и восковая гибкость. Следует также иметь в виду возможность развития поздней дискинезии--нарушения двигательных функций, наблюдающегося главным образом у пожилых больных (особенно у женщин), в течение длительного времени принимающих антипсихотические препараты. Это расстройство характеризуется жевательными и сосательными движениями, гримасничаньем и хореоатетозными движениями, захватывающими лицо, конечности и дыхательную мускулатуру.

Патология сознания

Алло-, ауто- и соматопсихическая ориентировка.

Ориентировку оценивают, используя вопросы, направленные на выявление осознания больным времени, места и субъекта. Исследование начинают с вопросов о дне, месяце, годе и времени года. При оценке ответов необходимо помнить, что многие здоровые люди не знают точной даты, и вполне понятно, что больные, пребывающие в клинике, могут быть не уверены в отношении дня недели, особенно если в палате постоянно соблюдается одинаковый режим. Выясняя ориентировку в месте, спрашивают пациента о том, где он находится (например, в больничной палате или в доме престарелых). Затем задают вопросы о других людях - допустим, о супруге пациента или об обслуживающем персонале палаты, - осведомляясь, кто они такие и какое отношение имеют к больному. Если последний не в состоянии ответить на эти вопросы правильно, следует попросить его идентифицировать себя самого.

Изменение сознания может возникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих к психозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса, реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны.

В качестве типичных симптомокомплексов измененного сознания выделяют делирий, аменцию, онейроид, сумеречное помрачение сознания. Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени:

• · расстройство запоминания происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии, неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия;
• · та или иная дезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе;
• · нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;
• · амнезии периода помраченного сознания

Дезориентировка. Расстройство ориентировки проявляется при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента.

• · Как Вас зовут?
• · Кто Вы по профессии?

Целостное восприятие окружающей среды может заменяться изменчивыми переживаниями расстроенного сознания.

Способность к восприятию окружающего и собственной личности сквозь иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые переживания становится невозможной или ограничивается деталями.

Изолированные нарушения ориентировки во времени могут быть связаны не с нарушением сознания, а нарушением памяти (амнестическая дезориентировка).

Начинать осмотр больного следует с наблюдения за его поведением, не привлекая к себе внимание пациента. Задавая вопросы, врач отвлекает внимание больного от обманов восприятия, в результате чего они могут ослабевать или временно исчезать. Кроме того, пациент может начать скрывать их (диссимулировать).

• · Какое сейчас время суток?
• · Какой день недели, число месяца?
• · Какое время года?

Для диагностики тонких нарушений сознания необходимо обращать внимание на реакцию больных на вопросы. Так, больной может правильно ориентироваться в месте, но заданный вопрос застает его врасплох, больной рассеянно осматривается вокруг, отвечает после паузы.

• · Где Вы находитесь?
• · На что похожа окружающая Вас обстановка?
• · Кто вокруг Вас?

Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию.

При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации.

Нарушение «энергии внимания» приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности. Обычно задаются вопросы, направленные на выяснение способности пациента осознавать происходящее с ним и вокруг него:

• · Что с Вами случилось?
• · Почему Вы в больнице?
• · Нужна ли Вам помощь?

Бессвязность мышления. Больные обнаруживают разные по степени нарушения мышления - от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью. Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями.

Больные могут ответить на вопрос при многократном повторении громким или, наоборот, тихим голосом. Обычно больные не могут ответить на более сложные вопросы, относящиеся к содержанию их мыслей.

• · Что Вас беспокоит?
• · О чем Вы думаете?
• · Что у Вас на душе?

Можно попытаться проверить способность устанавливать взаимосвязь между внешними обстоятельствами и актуальными событиями:

• · Вокруг Вас люди в белых халатах. Почему?
• · Вам делают инъекции. Зачем?
• · Мешает ли Вам что-нибудь пойти домой?
• · Считаете ли Вы себя больным?

Амнезия. Для всех симптомокомплексов измененного сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза.

Психическая жизнь, протекающая в условиях грубого помрачения сознания, может быть недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию. Поэтому очень важное диагностическое значение имеет выявление как наличия, так и особенностей амнезии. При отсутствии воспоминаний о реальных событиях во время психоза болезненные переживания часто сохраняются в памяти.

Лучше всего пережитое в период психоза воспроизводят пациенты, перенесшие онейроид. Это касается, главным образом, содержания грезоподобных представлений, псевдогаллюцинаций и, в меньшей степени, воспоминаний о реальной обстановке (при ориентированном онейроиде). При выходе из делирия воспоминания более фрагментарны и касаются почти исключительно болезненных переживаний. Состояния аменции и сумеречного сознания характеризуются чаще всего полной амнезией перенесенного психоза.

• · Не было ли у Вас когда-нибудь состояний, похожих на «сновидения» наяву?
• · Что Вы видели?
• · В чем особенность этих «сновидений»?
• · Как долго длилось это состояние?
• · Вы были участником этих снов или видели это со стороны?
• · Как Вы пришли в себя - сразу или постепенно?
• · Помните ли Вы, что происходило вокруг, пока Вы находились в этом состоянии?

КРИТИКА В ОТНОШЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При оценке осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления («имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания психического заболевания»), не представляет большой ценности.

Психический статус (состояние).

Задачи и принципы (схема).

1. Оценка психического статуса начинается с первой встречи врача с больным и продолжается в процессе беседы по анамнезу (жизни и болезни) и наблюдения.

2. Психический статус носит описательно-информативный характер с достоверностью психологического (психопатологического) «портрета» и с позиции клинической информации (т. е. оценки).

Примечание: Не следует употреблять термины и готовое определение синдрома, так как всё изложенное в «статусе» должно быть объективным выводом при возможной вероятности дальнейшего субъективного толкования полученных данных.

3. Возможно частичное использование некоторых патопсихологических методик обследования (основная роль в этом принадлежит специалисту патопсихологу) с целью объективизации жалоб и отдельных патопсихологических расстройств (например: счёт по Крепелину, тесты на запоминание 10 слов, объективизация депрессии при помощи шкалы Бека или Гамильтона, трактовка пословиц и поговорок (интеллект, мышление)), другие типовые вопросы для определения общеобразовательного уровня и интеллекта, а также особенности мышления.

4. Описание психического статуса.

4.1. При поступлении (в отделение) – краткие сведения из записей дневников медицинских сестёр.

4.2. Беседа в кабинете (или в наблюдательной палате, если психическое состояние исключает возможность беседы в кабинете).

4.3. Определение ясного или помрачённого сознания (при необходимости дифференцировки данных состояний). В случае отсутствия сомнений в наличии ясного (не помрачённого) сознания этот раздел можно опустить.

4.4. Внешний вид: опрятный, ухоженный, небрежный, макияж, соответствует (не соответствует) возрасту, особенности одежды и другое.

4.5. Поведение: спокойное, суетливое, возбуждение (описать его характер), походка, поза (свободная, естественная, неестественная, вычурная (описать), вынужденная, нелепая, однообразная), другие особенности моторики.

4.6. Особенности контакта: активный (пассивный), продуктивный (непродуктивный – описать, в чём это проявляется), заинтересованный, доброжелательный, неприязненный, оппозиционный, злобный, «негативистический», формальный и так далее.

4.7. Характер высказываний (основная часть «композиции» психического статуса, из которой следует оценка ведущего и обязательного симптомов).

4.7.1. Эту часть не следует смешивать с данными анамнеза заболевания, где описывается, что происходило с больным, то есть, что ему «казалось». В психическом статусе делается акцент на отношение

4.7.2. больного к своим переживаниям. Поэтому уместно использование таких выражений, как «сообщает», «считает», «убежден», «утверждает», «заявляет», «предполагает» и другие. Таким образом, должна быть отражена оценка больным прежних событий болезни, переживаний, ощущений сейчас , в настоящее время .

4.7.3. Начинать описание настоящих переживаний необходимо с ведущего (то есть принадлежащего к определённой группе) синдрома, который обусловил обращение к психиатру (и/или госпитализацию) и требует основного «симптоматического» лечения.

Например: расстройства настроения (пониженное, повышенное), галлюцинаторные феномены, бредовые переживания (содержание), психомоторное возбуждение (ступор), патологические ощущения, нарушения памяти и так далее.

4.7.4. Описание ведущего синдрома должно быть исчерпывающим, то есть с использованием не только данных субъективного самоотчёта больного, но и включая уточнения и дополнения, выявленные в ходе беседы.

4.7.5. Для максимальной объективизации и точности описания рекомендуется использование цитат (прямой речи больного), которые должны быть краткими и отражать только те особенности речи (и словообразования) больного, которые отражают его состояние и не могут быть заменены другим адекватным (соответствующим) речевым оборотом.

Например: неологизмы , парафазии, образные сравнения, специфические и характерные выражения и обороты и другое. Не следует злоупотреблять цитатами в случаях, если изложение своими словами не влияет на информативную значимость данных высказываний.

Исключением является цитирование более длинных примеров речи в случаях нарушения её целенаправленности, логической и грамматической структуры (соскальзывание, разноплановость, резонерство)

Например: бессвязность (спутанность) речи у больных с расстроенным сознанием, атимическая атаксия (атактическое мышление) у больных шизофренией, маниакальная (апрозектическая) бессвязность речи у маниакальных больных, бессвязность речи у больных с разыми формами слабоумия и так далее.

4.7.6. ихического статуса, из которой слеует оценка ведущего и обязариязенный, оппозиционный, злобный, "ая (описать), вынужденная, нОписание дополнительных симптомов , то есть закономерно встречающихся в рамках определённого синдрома, но которые могут отсутствовать.

Например: пониженная самооценка, суицидальные мысли при депрессивном синдроме.

4.7.7. Описание факультативных , зависящих от патопластических фактов («почвы»), симптомов.

Например: выраженные соматовегетативные расстройства при депрессивном (субдепрессивном) синдроме, а также фо­бии, сенестопатии, обсессии в структуре того же синдрома.

4.8. Эмоциональные реакции:

4.8.1. Реакция больного на свои переживания, уточняющие вопросы врача, замечания, попытки коррекции и так далее.

4.8.2. Другие эмоциональные реакции (кроме описания проявлений аффективного расстройства, как ведущего психопатологии синдрома – см. п. 4.7.2.)

4.8.2.1. Мимика (мимические реакции): живая, богатая, бедная, однообразная, выразительная, «застывшая», однообраз­ная, вычурная (манерная), гримасничанье, маскообраз­ная, гипомимия, амимия и др.

4.8.2.3. Вегетативные проявления: гиперемия, бледность, уча­щение дыхания, пульса, гипергидроз и т. д.

4.8.2.4. Изменение эмоционального реагирования при упомина­нии о родных, психотравмирующих ситуаций, о других эмоциогенных факторах.

4.8.2.5. Адекватность (соответствие) эмоциональных реакций со­держанию беседы и характеру болезненных пережива­ний.

Например: отсутствие проявлений страха, тревоги при переживании больным в данный момент вербальных гал­люцинаций угрожающего и устрашающего характера.

4.8.2.6. Соблюдение больным дистанции и такта (в беседе).

4.9. Речь: грамотная, примитивная, богатая, бедная, логически стройная (алогичная и паралогичная), целенаправленная (с нару­шением целенаправленности), грамматически строй ная (аграмматичная), связная (бессвязная), последовательная (непоследова­тельная), обстоятельная, «заторможенная» (замедленная), уско­ренная по темпу, многоречивая, «речевой напор», внезапные остановки речи, умолкание и так далее. Привести наибо­лее яркие примеры речи (цитаты).

5. Отмечать отсутствующие у больного в настоящее время расстройства необязательно, хотя в ряде случаев это можно отразить с целью доказа­тельства того, что врач пытался активно выявить другую (возможно скрываемую, диссимулируемую) симптоматику, а также симптомы, ко­торые больной не считает проявлением психического расстройства, а потому активно о них не сообщает.

При этом не следует писать обобщенно: например «без продуктивной симптоматики». Чаще всего имеется в виду отсутствие бреда и галлю­цинаций, тогда, как другие продуктивные симптомы (например, аф­фективные расстройства) не принимаются во внимание.

В этом случае лучше конкретно отметить, что именно врачу не уда­лось выявить (расстройств восприятия галлюцинаций, бреда).

Напри­мер: «бреда и галлюцинаций выявить не удаётся (или не выявлено)».

Или: «нарушений памяти не выявлено».

Или: «память в пределах возрастной нормы»

Или: «интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни»

6. Критика к болезни - активная (пассивная), полная (неполная, частич­ная), формальная. Критика к отдельным проявлениям болезни (симпто­мам) при отсутствии критики к болезни в целом. Критика к болезни при отсутствии критики к «изменениям личности».

Следует помнить, что при детальном описании таких феноменов, как «бред» и квалификации синдрома, как «бредовый» нецелесообраз­но отмечать отсутствие критики (к бреду), так как отсутствие критики является одним из ведущих симптомов бредового расстройства .

7. Динамика психического состояния в процессе беседы - нарастание утомления, улучшение контакта (ухудшение), нарастание подозритель­ности, отгороженности, растерянности, появление отсроченных, замед­ленных, односложных ответов, злобности, агрессивности , или, напро­тив, большей заинтересованности, доверительности, доброжелательно­сти, приветливости.

Внешний вид. определяются выразительность движений, мимика, жестикуляция, адекватность их высказываниям и переживаниям. Во время осмотра оценивается, как одет больной (аккуратно, небрежно, нелепо, склонен украшать себя и т.п.). общие впечатления о больном.

Контактность и доступность больного . охотно ли больной вступает в контакт, рассказывает ли о своей жизни, интересах, потребностях. Раскрывает ли он свой внутренний мир или кон­ такт носит лишь поверхностный, формальный характер.

Сознание. Как уже упоминалось, клиническим критерием ясности сознания является сохранность ориентировки в собствен­ ной личности, окружающей обстановке и во времени. Кроме того, одним из методов исследования является определение ориен­ тировки на основании последовательности изложения больным анамнестических данных, особенностей контакта с больным и окружающими лицами, характера поведения в целом. При

использовании этого метода задаются косвенные вопросы: где находился и чем занимался больной непосредственно перед поступлением в больницу, кем и каким транспортом доставлен в больницу и т.д. Если этот способ оказался неэффективным и необходимо уточнить характер и глубину нарушения ориенти­ ровки, то задают прямые вопросы относительно ориентировки. Эти данные врач получает в большинстве случаев уже при сборе анамнеза. Беседуя с больным, следует проявлять осторожность и такт. При этом оценивается понимание больным вопросов врача, быстрота ответов, их характер. Необходимо обратить внимание, не выявляется ли у больного отрешенности, бессвязности мыш­ ления, достаточно ли хорошо он осмысливает происходящее, об­ ращенную к нему речь. Анализируя анамнез, следует выяснить, помнит ли больной весь период болезни, так как после выхода из состояния расстроенного сознания наиболее убедительным признаком является именно амнезия на болезненный период. обнаружив признаки помрачения сознания (отрешенность, бессвязность мышления, дезориентировку, амнезию), необходи­ мо установить какой вид помрачения сознания имеется: оглу­ шение, сопор, кома, делирий, онейроид, сумеречное состояние,

В состоянии оглушения больные, как правило, бездеятельны, беспомощны и малоподвижны. На вопросы отвечают не сразу, односложно, не понимают происходящего, по своей инициативе в контакт ни с кем не вступают.

При делириозном синдроме больные тревожны, двигательно беспокойны, поведение их зависит от иллюзий и галлюцинаций. При настойчивых вопросах можно получить адекватные ответы. При выходе из делириозного состояния характерна отрывочность и яркость воспоминаний психопатологических переживаний.

Аментивная спутанность проявляется неспособностью осмыс­ лить ситуацию в целом, непоследовательным поведением, хаоти­ ческими поступками, растерянностью, недоумением, бессвязным мышлением и речью. характерна дезориентировка в собственной личности. По выходе из аментивного состояния, как правило, наступает полная амнезия болезненных переживаний.

Более сложно выявление онейроидного синдрома, так как в этом состоянии больные либо полностью неподвижны и безмолвны, либо находятся в состоянии зачарованности или хаотического возбуждения и недоступны. В этих случаях необ­

ходимо внимательное изучение мимики и поведения больного (страх, ужас, удивление, восторг и др.). Уточнению характера переживаний может помочь медикаментозное растормажива­ ние больного.

При сумеречном состоянии обычно отмечается напряжен­ ный аффект страха, злобы, гнева с агрессией и разрушительны­ ми действиями. характерны относительная кратковременность течения (часы, дни), внезапное начало, быстрое завершение и глубокая амнезия.

В случае если указанные признаки помрачения сознания не обнаруживаются, но больной высказывает бредовые идеи, гал­ люцинирует и т.д., нельзя утверждать, что у больного “ясное со­ знание”, следует считать, что сознание у него “не помрачено”.

Восприятие. При исследовании восприятия большое значе­ ние имеет тщательное наблюдение за поведением больного. о наличии зрительных галлюцинаций может свидетельствовать живая мимика больного, отражающая страх, удивление, любо­ пытство, внимательный пристальный взгляд больного в опреде­ ленном направлении, где нет ничего, что могло бы привлечь его внимание. Больные внезапно закрывают глаза, прячутся или вступают в борьбу с галлюцинаторными образами. Можно использовать следующие вопросы: “Не было ли у Вас явлений, похожих на сновидения, в то время, когда Вы не спали?”, “Не было ли у Вас переживаний, которые можно было бы назвать видениями?”. При наличии зрительных галлюцинаций необхо­ димо выявить четкость форм, окрашенность, яркость, объемный или плоский характер образов, их проекцию.

При слуховых галлюцинациях больные к чему­то прислуши­ ваются, говорят в пространство отдельные слова и целые фразы, беседуя с “голосами”. При наличии императивных галлюцина­ ций может быть неправильное поведение: больной делает неле­ пые движения, цинично бранится, упорно отказывается от еды, совершает суицидные попытки и т.д.; мимика больного обычно соответствует содержанию “голосов”. Для уточнения характера слуховых галлюцинаций могут быть использованы такие вопро­ сы: “Снаружи слышится голос или в голове?”, “Мужской голос или женский?”, “Знакомый или незнакомый?”, “Не приказывает ли голос что­либо сделать?”. Целесообразно уточнить, слышится ли голос только больному или всем остальным тоже, является ли восприятие голоса естественным или кем­то “подстроено”.

Требуется выяснить, нет ли у больного сенестопатий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных нарушений. Для выявления галлюцинаций, иллюзий иногда достаточно за­ дать больному обычный вопрос о самочувствии, чтобы он уже начал предъявлять жалобы на “голоса”, “видения” и т.д. Но чаще приходится задавать наводящие вопросы: “Не слышится ли Вам что­либо?”, “Не ощущаете ли посторонних, необычных запахов?”, “Не изменился ли вкус пищи?”. Если выявляются расстройства восприятий, необходимо их дифференцировать, в частности, отличить галлюцинации от иллюзий. Для этого надо выяснить, существовал ли реальный объект или восприя­ тие было мнимым. Далее следует попросить подробно описать симптоматику: что видится или слышится, каково содержание “голосов” (особенно важно выяснить, нет ли императивных галлюцинаций и галлюцинаций устрашающего содержания), определить, где локализуется галлюцинаторный образ, нет ли чувства сделанности (истинные и псевдогаллюцинации), какие условия способствуют их возникновению (функциональные, гипнагогические галлюцинации). Важно также установить, имеется ли у больного критика к расстройствам восприятия. Следует учитывать, что нередко больной отрицает галлюци­ нации, но имеются так называемые объективные признаки галлюцинаций, а именно: больной вдруг замолкает при беседе, выражение его лица меняется, он становится настороженным; пациент может разговаривать сам с собой, чему­то смеяться, затыкать уши, нос, оглядываться, присматриваться, что­то сбрасывать с себя.

Наличие гиперестезии, гипостезии, сенестопатий, дереали­ зации, деперсонализации выявляется легко, больные обычно охотно рассказывают о них сами. Для выявления гиперестезии можно спросить, как больной переносит шум, звуки радио, яр­ кий свет и т.д. Для установления наличия сенестопатий следует выяснить, не имеет ли больной в виду обычные болевые ощуще­ ния, в пользу сенестопатий говорят необычность, мучительность ощущений, их склонность к перемещению. Деперсонализация и дереализация обнаруживается, если больной рассказывает о чувстве отчуждения Я и внешнего мира, об изменении формы, величины собственного тела и окружающих предметов.

Для больных с обонятельными и вкусовыми галлюцинация­ ми характерен отказ от еды. Испытывая неприятные запахи, они все время принюхиваются, зажимают нос, стремятся от­ крыть форточки, при наличии вкусовых обманов восприятия часто полощут рот и сплевывают. о наличии тактильных гал­ люцинаций иногда могут свидетельствовать расчесы кожи.

Если больной склонен диссимулировать свои галлюцина­ торные воспоминания, о нарушении восприятия можно узнать из его писем и рисунков.

Мышление. Для суждения о расстройствах мыслительного процесса следует пользоваться методом опроса и изучением спонтанной речи больного. Уже при собирании анамнеза можно заметить, насколько последовательно больной излагает свои мысли, каков темп мышления, имеется ли логическая и грамма­ тическая связь между фразами. Эти данные дают возможность судить об особенностях ассоциативного процесса: ускорении, замедлении, разорванности, резонерстве, обстоятельности, персеверации и др. Более полно эти расстройства выявляются в монологе больного, а также в его письменном творчестве. В письмах, дневниках, рисунках можно обнаружить также сим­ волику (вместо слов использует понятные только ему значки, пишет не в центре, а по краям и т.д.).

При исследовании мышления необходимо стремиться дать больному возможность свободно говорить о своих болезненных переживаниях, не ограничивая его без надобности рамками пос­ тавленных вопросов. Избегая применения прямых шаблонных вопросов, направленных на выявление часто встречающихся бредовых идей преследования, особого значения, целесообраз­ нее задавать общие вопросы: “что Вас в жизни больше всего занимает?”, “Не случилось ли с Вами в последнее время чего­ либо необычного, труднообъяснимого?”, “о чем Вы в основном сейчас думаете?”. Выбор вопросов производится с учетом инди­ видуальных особенностей больного, зависит от его состояния, образования, интеллектуального уровня и т.д.

Уход от вопроса, задержка с ответом или молчание заставля­ ют предполагать наличие скрываемых переживаний, “запретной темы”. Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о существовании бреда или навязчивостей (ритуалы). Покрасневшие от частого мытья руки свидетельствуют о боязни

заражения или загрязнения. При отказе от еды можно думать о бреде отравления, идеях самоуничижения (“недостоин есть”).

Далее следует попытаться выявить наличие бредовых, сверхценных или навязчивых идей. Предположить наличие бредовых идей позволяют поведение и мимика больного. При бреде преследования – подозрительное, настороженное вы­ ражение лица, при бреде величия – горделивая поза и обилие самодельных знаков отличия, при бреде отравления – отказ от пищи, при бреде ревности – агрессивность при свидании с женой. Много может дать также анализ писем, заявлений пациентов. Кроме того, в беседе можно задать вопрос, как от­ носились к нему окружающие (в больнице, на работе, дома), и таким образом выявить бред отношения, преследования, рев­ ности, воздействия и др.

Если больной упомянул о болезненных идеях, следует рас­ спросить о них подробно. Затем необходимо попытаться мягко разубедить его, спросив, не ошибается ли он, не показалось ли ему (установить наличие или отсутствие критики). Далее дела­ ется вывод, какие идеи высказывал больной: бредовые, сверх­ ценные или навязчивые (учитывается, прежде всего, наличие или отсутствие критики, нелепость или реальность содержания идей и другие признаки).

Для выявления бредовых переживаний целесообразно ис­ пользовать письма и рисунки больных, в которых могут отражать­ ся детализация, символика, опасения и бредовые тенденции. Для характеристики речевой спутанности, бессвязности необходимо привести соответствующие образцы речи больного.

Память. Исследование памяти включает вопросы об от­ даленном прошлом, близком прошлом, о способности к запо­ минанию и удержанию информации.

В процессе сбора анамнеза проверяется долговременная память. При более подробном исследовании долговременной памяти предлагается назвать год рождения, год окончания школы, год вступления в брак, даты рождения и имена своих детей или близких. Предлагается вспомнить хронологическую последовательность служебных перемещений, отдельные подроб­ ности биографии ближайших родственников, профессиональные термины.

Сравнение полноты воспоминаний о событиях недавних лет, месяцев с событиями отдаленного времени (детский и юноше­

ский возраст) помогает выявить прогрессирующую амнезию.

особенности кратковременной памяти изучаются при пере­ сказе перечислением событий текущего дня. Можно спросить больного, о чем он только что беседовал с родственниками, что было на завтрак, как зовут лечащего врача и др. При грубой фиксационной амнезии больные дезориентированы, не могут найти свою палату, кровать.

оперативная память исследуется при непосредственном воспроизведении 5–6 цифр, 10 слов или фраз из 10–12 слов. При наклонности к парамнезиям больному задаются соответ­ ствующие наводящие вопросы в плане вымыслов или ложных воспоминаний (“Где Вы были вчера?”, “Куда ездили?”, “У кого Вы были в гостях?”).

При исследовании состояния памяти (способность запомина­ ния, удерживания, воспроизведения как текущих, так и давних событий, наличие обманов памяти) определяется тип амнезии. Для выявления расстройств памяти на текущие события задают вопросы: какое сегодня число, месяц, год, кто лечащий врач, когда было свидание с родными, что было на завтрак, обед, ужин и т.д. Кроме того, используется методика заучивания 10 слов. Больному объясняют, что будет зачитано 10 слов, после чего он должен назвать те слова, что запомнил. читать следует в среднем темпе, громко, используя короткие, одно­ и двус­ ложные индифферентные слова, избегая слов травмирующих (например, “смерть”, “пожар” и др.), так как они обычно легче запоминаются. Можно дать следующий набор слов: лес, вода, суп, стена, стол, сова, сапог, зима, липа, пар. Куратор отмечает у себя правильно названные слова, затем зачитывает их повторно (до 5 раз). В норме после однократного зачитывания человек запоминает 5–6 слов, а начиная с третьего повторения – 9–10.

Собирая анамнестические, паспортные сведения, куратор уже может отметить, какова память больного на прошедшие события. Следует обратить внимание, помнит ли он год своего рождения, возраст, важнейшие даты своей жизни и общественно­ исторических событий, а также время начала болезни, поступле­ ния в стационары и т.д.

Тот факт, что больной не отвечает на указанные вопросы, не всегда свидетельствует о расстройстве памяти. Это может быть и за счет отсутствия интереса к заданию, расстройства внимания либо сознательная позиция симулятивного больного. Беседуя с больным, надо установить, нет ли у него конфабуляций, полной или частичной амнезии отдельных периодов болезни.

Внимание. Расстройства внимания выявляются при опросе больного, а также при изучении его высказываний и поведения. Нередко больные сами жалуются, что им трудно на чем­либо сосредоточиться. Беседуя с больным, надо понаблюдать, со­ средоточен ли он на теме разговора или его отвлекает любой внешний фактор, склонен ли он возвращаться к одной и той же теме или легко меняет ее. один больной сосредотачивается на беседе, другой быстро отвлекается, не может сосредоточиться, истощается, третий переключается очень медленно. определить нарушение внимания можно также с помощью специальных приемов. Выявлению расстройств внимания способствуют такие экспериментально­психологические методы, как вычитание из

100 по 7, перечисление месяцев в прямом и обратном порядке, обнаружение дефектов и деталей в тестовых картинках, коррек­ турная проба (зачеркивание и подчеркивание определенных букв на бланке) и др.

Интеллект. На основании предыдущих разделов относи­ тельно статуса больного уже можно сделать вывод об уровне его интеллекта (память, речь, сознание). Трудовой анамнез и данные о профессиональных качествах больного в настоящее время свидетельствуют о запасе знаний, наличии навыков. Дальнейшие вопросы в плане собственно интеллекта следует задавать с учетом образования, воспитания, культурного уровня больного. Задача врача – установить, соответствует ли интеллект больного его образованию, профессии, жизненному опыту. В по­ нятие интеллекта входит умение делать собственные суждения и умозаключения, выделять главное из второстепенного, кри­ тически оценивать окружающее и самого себя. Для выявления расстройств интеллекта можно попросить больного рассказать о происходящем, передать смысл прочитанного рассказа, просмот­ ренного фильма. Можно спросить, что означает та или иная пос­ ловица, метафора, крылатое выражение, попросить подыскать синонимы, сделать обобщение, посчитать в пределах 100 (сначала дать более простую пробу на сложение, а затем – на вычитание). Если интеллект у больного снижен, то смысл пословиц он понять не может и объясняет конкретно. Например, пословицу: “Шила в мешке не утаишь” интерпретирует так: “Нельзя класть шило в мешок – уколешься”. Можно дать задание подыскать синони­ мы к словам “думать”, “дом”, “врач” и др.; назвать одним словом следующие предметы: “чашки”, “тарелки”, “стаканы”.

Если в процессе обследования выясняется, что интеллект у больного низкий, то следует в зависимости от степени снижения все более упрощать задания. Так, если он совсем не понимает смысла пословиц, то можно спросить, какая разница между самолетом и птицей, рекой и озером, деревом и бревном; выяс­ нить, как больной владеет навыками чтения, письма. Попросить посчитать от 10 до 20, выяснить, знает ли он номинал денежных знаков. Нередко больной со сниженным интеллектом делает грубые ошибки при счете в пределах 10–20, но если вопрос ста­ вится конкретно, с учетом повседневных жизненных навыков, то ответ может быть правильным. Пример задачи: “У Вас было

20 рублей, а хлеба Вы купили на 16 рублей, сколько рублей у

Вас осталось?”.

В процессе исследования интеллекта необходимо строить беседу с больным таким образом, чтобы выяснить соответствие знаний и опыта образованию и возрасту. Переходя к использо­ ванию специальных тестов, следует особенно заботиться об их адекватности предполагаемому (на основании предшествующей беседы) запасу знаний больного. При выявлении слабоумия необходимо учитывать преморбидные особенности личности (чтобы судить о наступивших изменениях) и объем знаний до болезни.

Для исследования интеллекта используются математи­ ческие и логические задачи, поговорки, классификации и сравнения с целью выявления способности находить причинно­ следственные связи (анализ, синтез, различение и сравнение, абстракция). определяются круг представлений о жизни, сме­ калка, находчивость, комбинаторные способности. отмечается богатство или бедность воображения.

обращается внимание на общее оскудение психики, сниже­ ние кругозора, потерю житейских навыков и знаний, снижение процессов осмысления. обобщив данные исследования интел­ лекта, а также использовав анамнез, следует сделать вывод, имеется ли у больного олигофрения (и степень ее) или деменция (тотальная, лакунарная).

Эмоции. При исследовании эмоциональной сферы при­ меняются следующие методы: 1. Наблюдение за внешними проявлениями эмоциональных реакций пациента. 2. Беседа с больным. 3. Исследование соматоневрологических проявлений, сопровождающих эмоциональные реакции. 4. Сбор объективных

сведений об эмоциональных проявлениях от родственников, сотрудников, соседей.

Наблюдение за больным дает возможность судить о его эмо­ циональном состоянии по выражению лица, позе, темпу речи, движений, одежде и занятиям. Например, для пониженного на­ строения характерны грустный взгляд, сведенные к переносице брови, опущенные уголки рта, замедленные движения, тихий голос. Депрессивных больных необходимо расспросить о суи­ цидальных мыслях и намерениях, отношении к окружающим и родственникам. С подобными больными следует беседовать с сочувствием.

Необходимо оценить эмоциональную сферу больного: осо­ бенности его настроения (повышенное, пониженное, злобное, неустойчивое и др.), адекватность эмоций, извращение эмоций, повод их вызвавший, умение подавлять свои чувства. о настрое­ нии больного можно узнать из его рассказов о своих ощущениях, переживаниях, а также на основании наблюдений. Следует обратить особое внимание на выражение лица больного, его мимику, моторику; следит ли он за своим внешним видом. Как пациент относится к беседе (с интересом или безразлично). Достаточно ли он корректен или, наоборот, циничен, груб, раз­ вязен. Задав вопрос об отношении больного к своим близким, необходимо проследить, как он говорит о них: безразличным тоном, с равнодушным выражением лица или тепло, волнуясь, со слезами на глазах. Важно и то, чем интересуется больной во время свиданий с родными: их здоровьем, подробностями жиз­ ни или только принесенной ему передачей. Следует спросить, скучает ли он по дому, работе, переживает ли факт пребывания в психиатрическом стационаре, снижения трудоспособности и т.д. Необходимо выяснить также, как больной сам оценивает свое эмоциональное состояние. Соответствует ли мимика его душевному состоянию (нет ли парамимики, когда на лице улыбка, а в душе тоска, страх, тревога). Представляет также интерес, имеются ли суточные колебания настроения. Среди всех расстройств эмоциональной сферы бывает нелегко выявить слабо выраженную депрессию, а между тем это имеет большое практическое значение, так как такие больные склонны к суи­ цидальным попыткам. особенно трудно бывает выявить так называемую “маскированную депрессию”. При этом на первый план выступают самые разнообразные соматические жалобы,

тогда как на снижение настроения пациенты не жалуются. они могут предъявлять жалобы на неприятные ощущения в любой части тела (особенно часто – в груди, животе); ощущения носят характер сенестопатий, парестезии и своеобразных, трудноопи­ суемых болей, не локализованных, склонных к перемещению (“ходячие, вращающиеся” и другие боли). Больные отмечают также общее недомогание, вялость, сердцебиение, тошноту, рвоту, снижение аппетита, запоры, поносы, метеоризм, дисме­ норею, стойкие нарушения сна. Самое тщательное соматическое обследование таких больных чаще всего не позволяет выявить органической основы этих ощущений, и длительное лечение у врача соматического профиля не дает видимого эффекта. Выявить скрытую за фасадом соматических ощущений депрес­ сию трудно, и только целенаправленный опрос указывает на ее наличие. У больных отмечаются несвойственная им ранее нерешительность, беспричинная тревога, снижение инициа­ тивы, активности, интереса к любимому делу, к развлечениям, “хобби”, снижение полового влечения и др. Следует иметь в виду, что у таких больных нередко возникают суицидальные мысли. Для “маскированной депрессии” характерны суточные колебания состояния: соматические жалобы, депрессивные проявления особенно выражены с утра и угасают к вечеру. В анамнезе больных можно выявить периоды возникновения по­ добных же состояний, перемежающихся с периодами полного здоровья. В анамнезе ближайших родственников пациентов могут отмечаться сходные состояния.

Повышенное настроение в типичных случаях проявляется в оживленном выражении лица (блеск глаз, улыбка), громкой ускоренной речи, яркой одежде, быстрых движениях, стремлении к деятельности, общительности. С такими больными можно гово­ рить свободно, даже пошутить, побудить к декламации, пению.

Эмоциональная опустошенность проявляется в безразличном отношении к своей внешности, одежде, апатичном выражении лица, отсутствии интересов к окружающему. Могут наблюдаться неадекватность эмоциональных проявлений, беспричинная не­ нависть, агрессивность по отношению к близким родственникам. отсутствие теплоты при рассказе о детях, чрезмерная откровен­ ность в ответах относительно интимной жизни могут послужить, в сочетании с объективными сведениями, основанием для вывода об эмоциональном оскудении.

Выявить эксплозивность, взрывчатость больного можно, наблюдая за его отношениями с соседями по палате и при не­ посредственной беседе с ним. Эмоциональная лабильность и слабодушие проявляются резким переходом от тем разговора, субъективно приятных и неприятных больному.

При исследовании эмоций всегда целесообразно предложить больному описать свое эмоционально состояние (настроение). При диагностике эмоциональных расстройств важно учиты­ вать качество сна, аппетит, физиологические отправления, величину зрачков, влажность кожи и слизистых, изменения артериального давления, частоту пульса, дыхания, уровень сахара в крови и т.д.

Влечения, воля . основным методом является наблюдение за поведением больного, его активностью, целенаправленностью и адекватностью обстановке и собственным переживаниям. Необходимо оценить эмоциональный фон, расспросить боль­ ного о причинах его поступков и реакций, планах на будущее. Понаблюдать, чем он занят в отделении – читает, помогает сот­ рудникам отделения, играет в настольные игры или смотрит телевизор.

Для выявления расстройств влечений необходимо получить информацию от больного и персонала о том, как он питается (ест очень много или отказывается от пищи), не проявляет ли гиперсексуальности, не было ли в анамнезе сексуальных из­ вращений. Если больной – наркоман, надо уточнить, имеется ли в настоящее время влечение к наркотикам. особое внимание следует уделить выявлению суицидальных мыслей, особенно если в анамнезе были суицидальные попытки.

о состоянии волевой сферы можно судить по поведению больного. Для этого необходимо понаблюдать, а также расспро­ сить персонал, как ведет себя пациент в различное время суток. Важно знать, участвует ли он в трудовых процессах, насколько охотно и активно, знает ли окружающих больных, врачей, стре­ мится ли к общению, к посещению комнаты отдыха, каковы его планы на будущее (работать, учиться, отдыхать, праздно проводить время). Беседуя с больным или просто наблюдая за поведением в отделении, необходимо обращать внимание на его моторику (замедлены или ускорены движения, нет ли манерности в мимике, походке), имеется ли логика в поступках или они необъяснимы, паралогичны. Если больной не отвечает

на вопросы, скован, то необходимо выяснить, нет ли других симптомов ступора: придать больному ту или иную позу (нет ли каталепсии), попросить выполнить инструкции (нет ли не­ гативизма – пассивного, активного, эхопраксии). Когда больной возбужден, следует обратить внимание на характер возбужде­ ния (хаотическое или целенаправленное, продуктивное), если есть гиперкинезы, описать их.

Необходимо обращать внимание на особенности речи боль­ ных (тотальный или элективный мутизм, дизартрия, скандиро­ ванная речь, манерная речь, бессвязная речь и т.д.). В случаях мутизма надо попытаться вступить с больным в письменный или пантомимический контакт. У ступорозных больных вы­ являются признаки восковой гибкости, явления активного и пассивного негативизма, автоматической подчиняемости, ма­ нерность, гримасничанье. В некоторых случаях рекомендуется растормаживать ступорозного больного медикаментозными способами.