цину вводят в переднебоковую область верхней части бедра, де­ тям старше 18 мес - в область дельтовидной мышцы.

Отказ от введения вакцины в ягодицу помимо возможности повреждения нервов и сосудов, проходящих в области ягодицы, мотивируется также и тем, что у детей раннего возраста ягодич­ ная область состоит преимущественно из жировой ткани, а четы­ рехглавая мышца бедра хорошо развита с первых месяцев жизни. Кроме того, в переднебоковой области верхней части бедра нет важных нервов и кровеносных сосудов.

У детей в возрасте старше 2 - 3 лет вакцину предпочтительнее вводить в дельтовидную мышцу (посредине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью). Инъекций в трехглавую мышцу необходимо избегать из-за возможности трав­ мирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глу­ бокой артерии плеча.

Противопоказания к вакцинации. Противопоказания к вакци­ нации разделяют на постоянные (абсолютные) и временные (от­ носительные). Абсолютно противопоказаны:

все вакцины - в случае чрезмерно сильных реакций или дру­ гих поствакцинальных осложнений на предыдущее введение;

все живые вакцины - лицам с иммунодефицитными состоя­ ниями (первичными); иммуносупрессией, злокачественными но­ вообразованиями; беременным женщинам;

БЦЖ-вакцина - при массе тела ребенка при рождении менее 2 ООО г; келоидных рубцах, в том числе после введения предыду­ щей дозы;

АКДС-вакцина - при прогрессирующих заболеваниях нервной системы, афебрильных судорогах в анамнезе;

живые коревая, паротитная, краснушная вакцины - при тя­ желых формах аллергических реакций на аминогликозиды; ана­ филактических реакциях на яичный белок (кроме краснушной вак­ цины);

вакцина против вирусного гепатита В - при аллергических реакциях на пекарские дрожжи.

При временных противопоказаниях плановая вакцинация от­ кладывается до окончания острых и обострений хронических за­ болеваний; вакцина вводится не ранее чем через 4 недели после выздоровления.

4.6. Вакцинальные реакции и осложнения

4.6.1. Вакцинальные реакции

Нормальная вакцинальная реакция. Вакцинальный процесс обычно протекает бессимптомно, но у привитых лиц возможны

проявления нормальной вакцинальной реакции, под которой по­ нимают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием той или иной вакцины. Клинические проявления и частота их возникновения описываются в инструк­ ции к каждому медицинскому иммунобиологическому препарату. Таким образом, вакцинальные реакции - это комплекс клини­ ческих и параклинических проявлений, стереотипно развиваю­ щийся после введения конкретного антигена и определяющийся реактогенностью вакцины.

Патологические состояния при вакцинальном процессе. Наряду с нормальной вакцинальной реакцией введение вакцин может сопро­ вождаться побочными эффектами. Патологические состояния, воз­ никающие в поствакцинальном периоде, подразделяют на три груп­ пы: 1) присоединение острой интеркуррентной инфекции или обо­ стрение хронических заболеваний; 2) поствакцинальные реакции; 3) поствакцинальные осложнения (рассмотрены в подразд. 4.6.2).

Неспецифические инфекционные заболевания. У детей после введения вакцин могут возникать неспецифические (по отноше­ нию к вакцине) инфекционные заболевания: острые респиратор­ ные вирусные инфекции (ОРВИ) (нередко с проявлениями ней­ ротоксикоза, синдрома крупа, обструктивного бронхита), пнев­ мония, инфекция мочевых путей, нейроинфекция и др. Как пра­ вило, повышенную инфекционную заболеваемость в поствакци­ нальном периоде объясняют простым совпадением во времени прививки и болезни. Однако она может быть связана и с измене­ ниями в иммунной системе после введения вакцин. Это обуслов­ ливается тем, что при введении вакцин в иммунной системе воз­ никают однотипные двухфазные изменения.

Первая фаза - иммуностимуляции - сопровождается увели­ чением числа циркулирующих лимфоцитов, в том числе Т-хелпе­ ров и В-лимфоцитов.

Вторая фаза - транзиторного иммунодефицита - развивается через 2 - 3 недели после введения вакцины и характеризуется сни­ жением численности всех субпопуляций лимфоцитов и их функ­ циональной активности, в том числе способности отвечать на митогены и синтезировать антитела. Эта фаза необходима для огра­ ничения иммунного ответа на антигены вакцины. Помимо этого вакцинация вызывает изменения и в системе врожденного имму­ нитета: интерфероновую гипореактивность (начиная с 1-х суток после вакцинации), угнетение активности комплемента, лизоцима, фагоцитарной активности лейкоцитов. Это ограничение, од­ нако, распространяется на посторонние по отношению к вакци­ не, неродственные антигены.

Патогенетически поствакцинальный иммунодефицит неотли­ чим от вторичных иммунодефицитов, возникающих в ходе вирус­ ных или бактериальных инфекций, и именно он лежит в основе

повышенной инфекционной заболеваемости неспецифическими (по отношению к вакцине) инфекциями. В поствакцинальном пе­ риоде у детей чаще, чем в другое время, регистрируются различ­ ные острые инфекции, при этом отмечается два пика: в первые 3 сут и на 10 -30-е сутки после вакцинации.

К этой же группе можно отнести осложнения, развивающиеся

в результате нарушении техники вакцинации. К числу крайне опас­ ных относится нарушение стерильности вакцин. Это является при­ чиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся развитием инфекционно-токсического шока и летальным исходом.

Патологические постеакциналъные реакции. У некоторых детей при проведении профилактической прививки возникают кли­

нические расстройства, несвойственные обычному течению вак­ цинального процесса. Такие патологические вакцинальные реак­ ции делят на местные и общие.

К м е с т н ы м п а т о л о г и ч е с к и м в а к ц и н а л ь н ы м р е а к ­ ц и я м относят все реакции, возникающие в месте введения вакци­

ны. Неспецифические местные реакции появляются в 1-е сутки после прививки в виде гиперемии и отека, сохраняющихся в течение 24 - 48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно под­ кожном, в месте введения может сформироваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиться чрезмерно силь­ ные местные аллергические реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро.

Различают три степени выраженности местной реакции. Сла­ бой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см; средней реакцией - инфильтрат до 5 см, силь­ ной реакцией - инфильтрат свыше 5 см, а также инфильтрат с лимфангиитом и лимфаденитом. В основе появления таких реакций лежит повышение сосудистой проницаемости, а также развитие ба­ зофильной инфильтрации под действием адъюванта. При их возник­ новении назначают антигистаминные препараты, компрессы.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются спе­ цифические местные реакции, обусловленные инфекционным процессом в месте аппликации препарата. Так, при внутрикожной иммунизации вакциной БЦЖ в месте введения через 6 - 8 не­ дель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диа­ метром 5 - 1 0 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки; в ряде случаев на месте введения возникают пустулы. Обратное развитие изменений занимает 2 - 4 мес. На месте реак­ ции остается поверхностный рубчик 3 - 10 мм. При возникнове­ нии местной атипичной реакции ребенок нуждается в консульта­ ции фтизиатра.

О б щ и е в а к ц и н а л ь н ы е р е а к ц и и сопровождаются из­ менением состояния и поведения ребенка. Они нередко выража­

ются повышением температуры тела, беспокойством, нарушени­ ем сна, анорексией, миалгией.

После введения инактивированных вакцин общие реакции раз­ виваются спустя несколько часов; их продолжительность обычно не превышает 48 ч. Тяжесть реакции оценивается по высоте тем­ пературы тела, с которой прямо коррелируют и другие проявле­ ния. Реакция считается слабой при повышении температуры тела до 37,5 °C, средней - при температуре от 37,6 до 38,5 °C, силь­ ной - при повышении температуры тела более 38,5 °C. В основе этих проявлений лежит развитие ответа острой фазы.

У детей с перинатальным поражением нервной системы после вакцинации может развиться энцефалическая реакция, сопровож­ дающаяся повышением температуры тела и кратковременными судорогами. Проявлением такой реакции на введение противококлюшной вакцины является также непрерывный пронзительный крик ребенка в течение нескольких часов. Механизм развития энцефалической реакции обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки, следствием чего является повышение внутри­ черепного давления и развитие отека-набухания головного мозга.

Чаще всего энцефалические реакции развиваются после вак­ цинации цельноклеточной противококлюшной вакциной, что связано с ее сенсибилизирующим действием, наличием перекре­ стно реагирующих с тканью головного мозга антигенов. Вместе с тем частота судорог после вакцины АКДС ниже, чем у зарубеж­ ных аналогов.

Терапия энцефалических поствакцинальных реакций аналогична терапии, проводимой при нейротоксикозе (см. гл. 6). К проявлени­ ям общих реакций на вакцинацию относится и аллергическая сыпь. При ее возникновении показаны антигистаминные препараты.

4.6.2. Поствакцинальные осложнения

№ 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»

к поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и(или) стой­ кие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок (табл. 4.3). Поствакцинальные ос­ ложнения разделяют на специфические, зависящие от вида мик­ роорганизма, содержащегося в составе вакцины, и неспецифи­

Случаи поствакцинальных осложнений и подозрений на них, представленные в табл. 4.3, расследуются комиссиями (педиатр, терапевт, иммунолог, эпидемиолог и др.), назначаемыми глав­ ным врачом центра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

Специфические поствакцинальные осложнения. Среди таких ос­ ложнений выделяют вакциноассоциированные инфекции, обу­ словленные остаточной вирулентностью вакцинного штамма, ре­ версией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной си­ стеме (первичные иммунодефициты).

Таблица 4 . 3

Основные заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и расследованию

	Клиническая форма
				появления
	Анафилактический шок,		Все, кроме БЦЖ и ораль­
	анафилактоидная		ной полиомиелитной
	реакция, коллапс
	Тяжелые генера­		Все, кроме БЦЖ и
	лизованные аллерги­		оральной полиомие­
	ческие реакции		литной вакцины
	Синдром сывороточной		Все, кроме БЦЖ и
			оральной полиомие­
			литной вакцины
	Энцефалит, энцефа­		Инактивированные
	лопатия, миелит, энце­
	фаломиелит, неврит,
	полирадикулоневрит,
	синдром Гийена - Барре
	Серозный менингит
	Афебрильные судороги		Инактивированные
		миокардит,
		гипопласти-
	ческая анемия, аграну­
		Тромбоцито­
	пения, коллагенозы
	Вакциноассоциирован­		Живая полиомиелитная
	ный полиомиелит
	Хронический артрит		Краснушная
	Холодный абсцесс,			В течение
		лимфаденит,
	БЦЖинфекция
	Внезапная смерть и другие
	летальные исходы

Персистирующая и генерализованная БЦЖ-инфекция про­ является развитием остеитов (протекающих как костный туберку­ лез), лимфаденитов (двух и более локализаций), подкожных ин­ фильтратов. При генерализованной инфекции наблюдаются по­ лиморфные клинические проявления. У лиц с первичными ком­ бинированными иммунодефицитами возможен летальный исход.

При развитии БЦЖ-инфекции проводят этиотропную терапию. При генерализованной БЦЖ-инфекции на 2 - 3 мес назначают изониазид или пиразинамид. При гнойном лимфадените делают пункцию пораженного лимфатического узла с удалением казеоз­ ных масс и вводят стрептомицин или другие противотуберкулез­ ные препараты в дозе, соответствующей возрасту. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нару­ шения техники вакцинации и подкожном введении вакцины БЦЖ.

Осложнения после вакцинации БЦЖ развиваются редко. Так, регионарный БЦЖ-лимфаденит регистрируется с частотой 1: 1 0 ООО, генерализованная БЦЖ-инфекция - 1: 1 ООО ООО.

Диагноз «вакциноассоциированный полиомиелит» ставится на основании критериев, предложенных ВОЗ:

а) возникновение в сроки от 4-х до 30-х суток у привитых, до 60 сут - у контактных;

б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чув­ ствительности и с остаточными явлениями после истечения 2 мес болезни;

в) отсутствие прогрессирования заболевания; г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра

типоспецифических антител не менее чем в 4 раза.

В странах с широким охватом вакцинацией большинство слу­ чаев полиомиелита в современных условиях могут быть расцене­ ны как вакциноассоциированные. Вакциноассоциированный по­ лиомиелит встречается у одного ребенка из 500 000 привитых де­ тей оральной полиомиелитной вакциной. В России с 1997 г. еже­ годно отмечают от 2 до 11 случаев вакциноассоциированного по­ лиомиелита, что в среднем не выходит за рамки международной статистики (О. В. Шарапова, 2003).

Такое осложнение, как энцефалит , при вакцинации как инак­ тивированными, так и живыми вакцинами встречается в соотно­ шении 1:1 000 000.

Митигированная корь, поствакциналъный коревой энцефа­ лит, подострый склерозирующий панэнцефалит и коревая пнев­ мония могут возникнуть после вакцинации коревой вакциной.

Острый паротит и паротитный менингит развиваются после вакцинации паротитной вакциной.

Артрит и артралгии могут возникнуть после введения крас-

нушной вакцины; синдром врожденной краснухи, прерывание бе­ ременности - при вакцинации беременных краснушной вакциной.

Неспецифические поствакцинальные осложнения. Такие ослож­ нения связаны прежде всего с индивидуальной реактивностью прививаемого. Вакцинация может выступать в качестве фактора выявления генетической предрасположенности прививаемого, а сами поствакцинальные осложнения у маленьких детей являются предикторами развития в последующем иммунопатологических заболеваний. По ведущему механизму возникновения данные ос­ ложнения условно можно разделить на три группы: аллергиче­ ские (атопические), иммунокомплексные, аутоиммунные.

К аллергическим осложнениям относятся анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции (отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, многоморфная экссудативная эритема), начало и обострения атопи­ ческого дерматита, бронхиальной астмы.

Аллергия, возникающая при вакцинации, связана с повышен­ ной выработкой общего и специфических IgE как к протективным антигенам вакцины, так и к антигенам, не обладающим протективным действием (белок яйца, антибиотики, желатин). Ал­ лергические реакции возникают в большей степени у предраспо­ ложенных к атопии лиц. Единичные случаи сильных местных (в том числе отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и общих (в том числе температура более 40 °C, фебрильные судороги) реакций на вакцинацию, а также легкие проявления кожной и респира­ торной аллергии подлежат регистрации в установленном порядке без информирования вышестоящих органов здравоохранения.

Самым тяжелым осложнением группы является анафилактичес­ кий шок. При парентеральном попадании аллергена вакцины через несколько секунд или минут после короткого периода предвестни­ ков (слабость, чувство страха, беспокойство) появляются гипере­ мия кожи и зуд (прежде всего кистей, стоп, паховой области), чиханье, боли в животе, уртикарная сыпь, ангионевротический отек. Могут возникнуть и отек гортани, бронхо- и ларингообструкция. Снижается АД, появляются мышечная гипотония, потеря со­ знания, резкая бледность кожи, проливной пот, пена изо рта, не­ держание мочи и кала, судороги, кома. При развитии анафилакти­ ческого шока смерть может наступить в течение нескольких минут. Необходимо очень быстро провести следующие мероприятия:

1) немедленно прекратить введение вакцины, вызвавшей ре­ акцию, и уложить ребенка на бок во избежание асфиксии в ре­ зультате аспирации рвотных масс, западения языка. При отсут­ ствии рвоты больного укладывают на спину и приподнимают ниж­ нюю часть туловища. Пациента обкладывают грелками, обеспечи­ вают доступ свежего воздуха, проходимость дыхательных путей, проводят кислородотерапию;

2) немедленно ввести адреналин из расчета 0,01 мкг/кг, или 0,1 мл на год жизни до 4 лет, 0,4 мл детям 5 лет, 0,5 мл 0,1 %

раствора внутривенно детям старше 5 лет (возможно подкожное или внутримышечное введение). Инъекции повторяют каждые 10 - 15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы умень­ шить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необ­ ходимо обколоть место инъекции раствором адреналина (0,15 - 0,75 мл 0,1 % раствора). Выше места инъекции накладывают жгут

с целью замедления распределения вакцинного антигена;

3) парентерально ввести ГКС (преднизолон 1 - 2 мг/кг или гидрокортизон 5 - 10 мг/кг), которые снижают или предотвраща­ ют развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отек). Ребенку в очень тяжелом состоянии можно ввести 2 - 3 разовые дозы. При необходимости инъекции делают повторно;

4) парентерально ввести антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлорпирамин, клемастин), но только при четкой тен­ денции к нормализации АД. В этом случае разовая доза дифенгидрамина у детей от 1 мес до 2 лет составляет 2 - 5 мг, от 2 до 6 лет - 5 -15 мг, от 6 до 12 лет - 15 - 30 мг; разовая доза хлорпир-

амина у детей до 1 года равна 6,25 мг, от 1 года до 7 лет - 8,3 мг, от 7 до 14 лет - 12,5 мг; клемастин внутримышечно детям назна­ чают в разовой дозе 0,0125 мг/кг (суточная доза - 0,025 мг/кг).

Для восстановления объема циркулирующей жидкости прово­ дится инфузионная терапия коллоидными и(или) кристаллоид-

ными растворами (5 - 1 0 мл/кг). При затруднении дыхания, бронхоспазме назначают раствор аминофиллина из расчета 1 мг/кг в 1 ч. В случае развития сердечной недостаточности показаны сер­ дечные гликозиды. После оказания неотложной помощи больной подлежит обязательной госпитализации.

Вакцинация может приводить к инициации и(или) обостре­ нию иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний. К пер­ вым относятся геморрагический васкулит, сывороточная болезнь, узелковый полиартериит, гломерулонефрит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Аутоиммунный механизм имеют поствакцинальные осложне­ ния с поражением центральной и периферической нервной си­ стемы. Поражение ЦНС выражается в развитии энцефалита, эн­ цефаломиелита. При поражении периферической нервной систе­ мы могут возникнуть мононеврит, полиневрит, синдром Гийена -Барре. Помимо этого в качестве осложнений вакцинации раз­ виваются «вторые» болезни: аутоиммунная гемолитическая ане­ мия, идиопатическая и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, миокардит, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит, си­ стемная склеродермия, ювенильный ревматоидный артрит, рас­ сеянный склероз. Введение вакцин может стимулировать образо­ вание аутоантител, аутореактивных лимфоцитов, иммунных ком­

Патологию, возникающую в поствакцинальном периоде, делят на 3 группы.

Присоединение интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде и осложнения, связанные с сочетанным течением инфекционного и вакцинального процессов. Присоединение какой-либо интеркуррентной инфекции может изменить и утяжелить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев - и способствовать развитию поствакцинальных осложнений.

Обострение хронических и первичные проявления латентных заболеваний. При этом прививки служат не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

Вакцинальные необычные реакции и осложнения, вызванные самой вакциной («истинные»).

К вакцинальным реакциям относят комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного препарата. Их выраженность и частоту определяет реактогенность вакцины.

К поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

Вакцинальные реакции. Различают местные и общие вакцинальные реакции.

К местным реакциям относят все, возникающие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение 1-х суток после прививки в виде гиперемии и отека продолжительностью 24-48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Эти реакции имеют аллергическую природу, общее состояние ребенка не нарушается.

Местные реакции, как правило, не требуют лечения; при развитии чрезмерно сильных местных реакций следует дать внутрь один из антигистаминных препаратов. Сильная местная реакция (отек, гиперемия диаметром более 8 см) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки и служат непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6-8 нед развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Обратное развитие изменений занимает 2-4 мес, а иногда и больше. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм. При атипичной реакции ребенка нужна консультация фтизиатра.

К общим вакцинальным реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов, их продолжительность обычно не превышает 48 ч. При повышении температуры до 38 °С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, т. е. через 4-7 сут. Помимо вышеперечисленной симптоматики, они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов, кореподобной сыпью (коревая вакцина), одноили двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфоаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина). При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалических) реакций составляет для АКДС-вакцины 4:100 000, что значительно меньше, чем при применении зарубежных препаратов, содержащих коклюшные микробные клетки. Введение АКДС-вакцины может стать причиной непрерывного пронзительного крика в течение нескольких часов. По-видимому, это связано с внутричерепной гипертензией.

При сильных общих реакциях назначают симптоматическую терапию.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 18.12.97 № 375 температурная реакция на дозу вакцины, превышающая 40 °С, является противопоказанием к последующему введению данного препарата.

К числу наименее реактогенных препаратов национального календаря профилактических прививок относятся полиомиелитная, паротитная, краснушная, гепатитная В вакцины и анатоксины.

Поствакцинальные осложнения

Поствакцинальные осложнения в виде вакцинно-ассоциированного полиомиелита, генерализованной БЦЖ-инфекции, энцефалита после коревой прививки встречаются с частотой 1 и менее на 1 млн вакцинированных. Возможность случайного совпадения развившейся патологии с вакцинацией достаточно велика. Рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие понятия:

Местные неблагоприятные явления (абсцесс в месте введения, гнойный лимфоаденит, тяжелая местная реакция);

Неблагоприятные явления со стороны центральной нервной системы (острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит, судороги);

Прочие неблагоприятные события (аллергические реакции, анафилактический шок, артралгии, генерализованная БЦЖ-инфекция, остит/ остеомиелит, гипотензивно-гипореспонсивное (коллаптоидное) состояние, пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока). В табл. 2 приведены основные клинические формы осложнений после

применения вакцин национального календаря прививок и время их развития после иммунизации.

Таблица 2. Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

Кроме того, различают:

Осложнения, вызванные программными ошибками, т. е. связанные с нарушениями правил и техники вакцинации;

Осложнения, вызванные вакциной как таковой (поствакцинальные осложнения);

События, косвенно связанные с вакцинацией (например, фебрильные судороги в результате температурной реакции, вызванной вакциной);

Случайные совпадения (например, интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде).

Осложнения вследствие ошибок. К осложнениям, развивающимся при нарушении техники вакцинации, относят холодные абсцессы при подкожном введении вакцины БЦЖ, а также длительно сохраняющиеся инфильтраты после поверхностного подкожного введения адсорбированных препаратов.

Нарушение стерильности вакцин является причиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся синдромом токсического шока с летальным исходом. Необходимо строго соблюдать сроки и условия хранения препаратов во вскрытых ампулах (флаконах), определенные инструкциями по их применению. Особое внимание при этом должно быть уделено вакцинам, в составе которых отсутствуют консерванты. Категорически запрещается преждевременное вскрытие ампул (флаконов) независимо от наличия в препарате консерванта.

К развитию сильных общих и местных реакций может привести введение вакцины в большей дозе, что происходит или в результате ошибки, или при плохом перемешивании адсорбированного препарата.

При выявлении факта введения увеличенной дозы инактивированной вакцины необходимо однократно парентерально ввести один из антипиретиков и антигистаминный препарат, а при увеличении дозы живых бактериальных вакцин - провести курс терапии соответствующим антибиотиком (4-5 дней при введении живых вакцин против особо опасных инфекций, более длительный срок - при введении вакцины БЦЖ).

При увеличении дозы живых вакцин (коревой, паротитной, краснушной, полиомиелитной) достаточно ограничиться наблюдением за привитым.

Причиной развития аллергических осложнений немедленного типа может служить нарушение «холодовой цепи». При повышении температуры или замораживании-оттаивании адсорбированных препаратов происходит десорбция антигенов, что приводит к их быстрому поступлению в систему циркуляции. В случае высокого титра антител у прививаемого может произойти реакция антиген-антитело. На нарушения температурного режима хранения и транспортировки адсорбированных препаратов указывает образование быстро оседающих агломератов.

Аллергические реакции немедленного типа, в том числе анафилактический шок, не исключены при введении сенсибилизированным лицам гетерологичных сывороточных препаратов без соблюдения правил, определенных инструкциями. Инструкции предусматривают:

Обязательную предварительную внутрикожную пробу с разведенным 1:100 препаратом;

Последующее подкожное введение (в область плеча) лицам с отрицательной кожной пробой (размер гиперемии и/или отека через 20 мин менее 1 см) 0,1 мл неразведенного препарата;

При отсутствии через 30-60 мин общей и местной реакции - внутримышечное введение всей дозы препарата.

Положительная реакция на внутрикожное введение разведенного препарата или 0,1 мл неразведенной сыворотки является противопоказанием к их применению в профилактических целях.

Истинные поствакцинальные осложнения. Они могут быть обусловлены:

Инфекционным вакцинальным процессом (живые вакцины);

Сенсибилизацией;

Аутосенсибилизацией;

Реверсией вирулентных (живые вакцины) или токсигенных (анатоксины) свойств;

Влиянием на генетический аппарат клетки.

На практике достаточно часто встречается сочетание перечисленных механизмов, при этом благодаря первым 4 вакцинация может спровоцировать проявление вялотекущей или латентной инфекции или послужить причиной первого проявления заболевания неинфекционной природы.

В развитии сенсибилизации решающая роль принадлежит неспецифическим компонентам препарата (белки субстрата культивирования, антибиотики, консерванты). Присутствие этих веществ в прививочной дозе вакцин национального календаря прививок отражено в табл. 3.

Современная технология производства вакцин, методы, применяемые для контроля их качества (в том числе на этапах изготовления) требования, предъявляемые к результатам контроля, гарантируют выпуск отличных препаратов. Российские фармакопейные статьи, определяющие вышеуказанное качество, полностью соответствуют стандартам ВОЗ, и все отечественные вакцины национального календаря прививок по эффективности и реактогенности не отличаются от лучших зарубежных препаратов, а в ряде случаев и превосходят их.

Таблица 3. Вещества, входящие в состав вакцин

* Перепелиного - отечественные вакцины; куриного - зарубежные вакцины.

Чтобы избежать неблагоприятного воздействия веществ, не определяющих иммуногенность вакцин, требованиями ВОЗ введены их строгие лимиты. Так, содержание белков гетерологичной сыворотки в прививочной дозе ограничено 1 мкг, а гетерологичной ДНК - 100 пкг. При изготовлении вакцин запрещено использование антибиотиков с высокой сенсибилизирующей активностью и токсичностью (пенициллин, стрептомицин, тетрациклины). Применяются антибиотики из группы аминогликозидов, содержание которых в препаратах живых вирусных вакцин находится на минимальном уровне (см. табл. 1).

Дифференциальная диагностика поствакцинальной патологии

Афебрильные судороги, возникшие в поствакцинальном периоде, надо дифференцировать с эпилепсией, опухолью мозга, прогрессирующей энцефалопатией, лейкодистрофией и др. Их следует также отличать от спазмофилических судорог, развивающихся при активном рахите с гипокальциемией. При установлении диагноза спазмофилии нужно учитывать избыточную массу тела ребенка, клинические признаки рахита, преобладание в рационе каш, снижение уровня кальция в крови.

Из заболеваний неинфекционной природы, возникающих из-за инъекции вакцины в область ягодицы, возможно травматическое повреждение седалищного нерва, признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой была сделана инъекция, наблюдаются с 1-го дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакцинноассоциированного полиомиелита.

Тромбоцитопения входит в число вероятных осложнений после введения краснушной вакцины. Фебрильные судороги в поствакцинальном периоде могут быть связаны с интеркуррентным заболеванием (грипп, ОРВИ и др.).

При возникновении на фоне фебрильной температуры общемозговых симптомов, судорог и менингеальных знаков необходимо в первую очередь исключить менингококковую инфекцию.

Своевременное распознавание менингококковой инфекции имеет решающее значение для судьбы ребенка. Если начало клинических проявлений генерализованной инфекции пришлось на вакцинальный период, то можно ошибочно предположить, что резкий подъем температуры до 38- 40 °С, часто с ознобом и рвотой, является реакцией на прививку. При сохранении этих симптомов более 2-3 дней и/или появлении менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига, выбухание родничка и др.), потере сознания, а также при геморрагической сыпи следует немедленно госпитализировать больного и сделать спинномозговую пункцию. Однако даже при отсутствии этих симптомов необычная реакция на прививку в виде резкого угнетения или возбуждения ребенка, бледности, адинамии должна насторожить врача. При менингококковом менингите на первый план выступают гиперестезия, упорная церебральная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения, клонико-тонические судороги и пронзительный монотонный плач у детей грудного возраста, а также менингеальные знаки.

Наряду с менингококковым менингитом в поствакцинальном периоде могут развиться гнойные менингиты другой этиологии, а также серозные менингиты, вызванные энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита и др.

Общемозговой симптоматикой порой сопровождаются токсические формы гриппа, пневмония, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.), развитие которых также не исключено в поствакцинальном периоде.

Для дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений с интеркуррентными заболеваниями необходимо учитывать не только клинические проявления, но и время их развития. Так, после прививок АКДС, АДС, АДС-М и других инактивированных вакцин повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, судорожный синдром возникают в первые 2 дня, чаще в 1-е сутки после вакцинации.

Побочные реакции после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка), связанные с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 5-го по 15-й день после прививки. В эти сроки могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении коревой вакцины), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации краснушной вакциной). Обычно эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии, если же они наблюдаются до 4-5-го дня или после 15-20-го дня от введения живых вирусных вакцин, то, как правило, не связаны с прививкой. Что касается относительно редкой формы вакцинальной патологии после применения паротитной вакцины, - серозного менингита, то его развитие наступает в более поздние сроки: от 10-го до 25-го дня после прививки.

Чтобы выяснить, явилось ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением прививки, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе, по возможности установить других заболевших со схожими клиническими симптомами.

У детей раннего возраста интеркуррентными заболеваниями чаще всего являются ОРЗ (моно- и микст-инфекции), грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции.

Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, они могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

Необходимо исключить интеркуррентную энтеровирусную инфекцию (ЕСНО, Коксаки) с острым началом (подъем температуры до 39- 40 °С, головная боль, боль в глазных яблоках, рвота, головокружение, расстройство сна), герпетическую ангину, экзантему и симптомы поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность («летний грипп») и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, когда общая интоксикация сочетается с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта, что несвойственно прививочной патологии. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциальной диагностики с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевых путей. Она начинается остро, с высокой температуры и изменений в анализах мочи. При этом нередко удается обнаружить врожденную патологию мочевых путей.

Таким образом, развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Диагноз поствакцинального осложнения правомерно устанавливать только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины нарушения состояния ребенка.

Лечение поствакцинальной патологии

Комплексная терапия поствакцинальных осложнений предусматривает проведение как специфического (этиотропного), так и неспецифического (патогенетического) лечения. Важное место в терапии этих больных занимают правильный режим, рациональная диета и тщательный уход. В условиях присоединения интеркуррентного заболевания или обострения хронической болезни проводится интенсивное лечение этих заболеваний.

Поствакцинальные реакции в большинстве случаев не требуют специальной терапии и проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней.

При повышении температуры до высоких значений дают обильное дробное питье, применяют физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты (панадол, тайленол, парацетамол, бруфен-сироп и др.). В настоящее время в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств рекомендуют использовать ибупрофен и ацетоминофен (парацематол) - препараты с высокой эффективностью и минимальным риском развития побочных реакций.

При возникновении после прививки аллергической сыпи можно использовать один из антимедиаторных препаратов (зиртек, фенкарол, тавегил, перитол, диазолин) 1-3 раза в день в возрастной дозе в течение 2-3 дней.

Некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ требуют этиотропной терапии.

К наиболее тяжелым осложнениям при иммунизации БЦЖ относится генерализованная инфекция микобактериями вакцинного штамма, развившаяся на фоне гранулематозной болезни или иных нарушений клеточного иммунитета. Лечение обычно проводится в условиях специализированного стационара, при этом назначают 2-3 противотуберкулезных препарата (изониазид и пиразинамид или тизамид) из расчета 20-25 мг/ (кг. сут) на срок не менее 2-3 мес.

Наиболее распространенным осложнением при иммунизации вакциной БЦЖ является гнойный лимфоаденит, который, по отечественным данным, наблюдается у 0,01% вакцинированных детей в возрасте до 2 лет. В этом случае делают пункцию пораженного узла с удалением казеозных масс и последующим введением в его полость 5% раствора салюзида в возрастной дозе или стрептомицина. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Противотуберкулезную терапию назначают в зависимости от распространенности поражения групп лимфатических узлов и фазы воспалительного процесса. При поражении одной группы лимфатических узлов (например, подмышечных) в фазе инфильтрации назначают изониазид внутрь из расчета 10-15 мг/ (кг. сут), в качестве местного лечения применяют аппликации водного раствора рифампицина с димексидом или 10% фтивазидовую мазь.

Лечение поствакцинальных осложнений, развившихся после применения других профилактических препаратов, проводится по синдромному принципу.

Для профилактики интеркуррентных заболеваний у часто болеющих детей перед плановой вакцинацией целесообразно использовать профилактические курсы топических иммуномодуляторов (ИРС 19, Имудон).

Лечение экстренных состояний. Экстренные состояния требуют оказания немедленной медицинской помощи в поликлинике или на дому, госпитализации больного и продолжения терапии в условиях стационара.

Поствакцинальный энцефалит требует восстановительной терапии в зависимости от остаточных явлений.

При коллаптоидной реакции со спазмом периферических сосудов назначают вазодилататоры и спазмолитики: папаверин, эуфиллин, никотиновую кислоту, но-шпу (0,2 мл на год жизни внутримышечно), растирания кожи 50% спиртом или уксусом (1 столовая ложка на 1 стакан воды). При двигательном беспокойстве, возбуждении, непрерывном пронзительном крике рекомендуется седуксен внутрь 1,25-5 мг детям от 6 мес до 2 лет, 2,5-7,5 мг детям от 2 до 6 лет, 5-15 мг детям от 7 до 14 лет.

Наиболее эффективным средством терапии судорожного синдрома является 0,5% раствор седуксена, который вводят внутримышечно или внутривенно в разовой дозе 0,05 мг/кг. При достижении эффекта дозу седуксена снижают, затем переходят на прием внутрь. Хороший противосудорожный эффект дает 25% раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг внутримышечно.

Противосудорожное, снотворное и спазмолитическое действие оказывает фенобарбитал, который назначают в разовой дозе 0,005 г 2 раза в сутки, детям от 6 мес до 1 года - 0,01 г 1-2 раза в сутки.

В комплексную терапию энцефалитического синдрома наряду с противосудорожной терапией включают дегидратацию, глюкокортикостероиды, сердечно-сосудистые средства и ведут борьбу с дыхательной недостаточностью. При возникновении поствакцинального коревого энцефалита назначают внутривенное введение нормального иммуноглобулина человека.

В основе лечения выраженных аллергических реакций лежит десенсибилизирующая терапия, включающая парентеральное введение антигистаминных препаратов - 1% раствора димедрола 0,5 мг/ (кг. сут) внутримышечно, тавегила 0,025 мг/ (кг. сут) внутримышечно, 2% раствора супрастина 2-4 мг/ (кг. сут) внутримышечно.

Отсутствие эффекта от антигистаминных средств служит показанием к назначению глюкокортикостероидной терапии, которая может снизить тяжесть или предотвратить развитие тяжелых системных реакций (круп, бронхоспазм, отек Квинке, спазм кишечника и др.) в последующие часы. Для этого внутривенно или внутримышечно вводят 100- 200 мг гидрокортизона или 10-40 мг метилпреднизолона каждые 4-6 ч. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии дают внутрь перорально преднизолон из расчета 1-2 мг/ (кг. сут), дексаметазон 0,15- 0,3 мг/ (кг. сут) с дальнейшим постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены препарата.

При развитии анафилактического шока отмечаются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Развивается острая сердечная недостаточность с резким падением артериального давления, возникают удушье, клонические судороги.

Симптомы шока иногда появляются в момент введения аллергена. Однако у некоторых детей признаки шока нарастают медленнее: сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, затем зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе. При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5-30 мин. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Во-первых, нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть вбок для предупреждения аспирации рвотных масс, очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить поступление свежего воздуха.

Во-вторых, нужно срочно прекратить введение вакцины, вызвавшей реакцию. Немедленно ввести адреналина гидрохлорид (0,1%) или норадреналина гидротартрат (0,2%) подкожно или внутримышечно в дозе 0,01 мл/кг. Следует повторять инъекции каждые 10-15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы уменьшить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необходимо обколоть место инъекции раствором адреналина (0,15-0,75 мл 0,1% раствора адреналина). Выше места инъекции накладывают жгут (с целью замедления всасывания вакцинного антигена).

В-третьих, рекомендуются инъекции глюкокортикостероидов (преднизолона из расчета 1-2 мг/кг или гидрокортизона из расчета 5-10 мг/кг), которые могут снизить или предотвратить развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отеки и др.).

Ребенку в очень тяжелом состоянии нужно ввести 2-3 разовые дозы глюкокортикостероидов, при необходимости эту дозу можно повторить.

В-четвертых, в качестве десенсибилизирующей терапии вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил) от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации артериального давления, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Супрастин противопоказан детям с аллергией к эуфиллину.

При резком бронхоспазме и затруднении дыхания дополнительно к адреналину внутримышечно вводят раствор эуфиллина из расчета 6-10 мг чистого вещества на 1 кг массы тела. Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном внутривенном введении 2,4% раствора эуфиллина в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл.

После оказания неотложной помощи больного обязательно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Профилактика поствакцинальной патологии

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок включают перинатальную энцефалопатию, стабильные неврологические нарушения, анемию, увеличение рентгенологической тени тимуса, аллергию, экзему, врожденные пороки, дисбактериоз, а также указания в анамнезе на недоношенность, сепсис, болезнь гиалиновых мембран, гемолитическую болезнь новорожденных, осложнения после вакцинации в семье, аллергию у родственников, эпилепсию, внезапную смерть в семье.

В настоящее время абсолютные противопоказания к вакцинации сведены до минимума (табл. 4).

Таблица 4. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок*

*Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

**Сильной реакцией считаются температура выше 40 °С, в месте введения вакцины - отек, гиперемия диаметром более 8 см.

Более всего противопоказаний имеется к применению АКДС-вакцины: помимо реакций на предыдущие дозы вакцины, к ним относятся также аллергия, неврологические расстройства только в острой фазе.

Для введения коревой и паротитной вакцины единственным противопоказанием является иммунодефицитное состояние. В зависимости от метода производства вакцин отвод от прививок могут получить лица с анафилактическими реакциями на куриное яйцо и чувствительные к неомицину. Противопоказаниями для введения туберкулезной вакцины являются недоношенность и первичный иммунодефицит.

Согласно современным представлениям, профилактика поствакцинальной патологии проводится по направлениям создания минимально реактогенных вакцин, рационализации прививочного календаря, правильного отбора детей для прививки, разработки наименее травматичного способа введения вакцинных препаратов.

Существенную роль в предупреждении поствакцинальных осложнений играют общие профилактические мероприятия. К ним относится прежде всего правильный отбор детей для вакцинации. Детей, подлежащих иммунизации, должны отбирать квалифицированные медицинские работники, способные адекватно оценить состояние ребенка и стремящиеся привить максимальное число детей без вреда их здоровью.

Важно учитывать, что современные вакцины имеют минимум противопоказаний и применяются без специального обследования, но обязательно после беседы с матерью и объективного осмотра ребенка.

Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает состояние, может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета.

При квалифицированном отборе детей для вакцинации, включающем при необходимости лабораторное обследование и консультацию специалистов, выявляют противопоказания к прививкам (чаще всего временные). Выявленные противопоказания позволяют назначить соответствующее лечение, использовать для вакцинации менее реактогенные вакцины и прививать ребенка по индивидуальному календарю.

За привитыми в поствакцинальном периоде организуют постоянное медицинское наблюдение, оберегают их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание на питание детей перед вакцинацией и после нее. Это особенно важно для тех, кто страдает пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употреблявшиеся ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение имеет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс. Все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Для проведения прививок определенное значение может иметь сезон года. В теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами. Осень и зима - пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно. Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей-аллергиков лучше прививать зимой; а вакцинировать их весной и летом нежелательно, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений

Система мониторинга поствакцинальных осложнений в нашей стране закреплена законом, и несоблюдение требований их регистрации и расследования является его нарушением. Цель мониторинга заключается в осуществлении надзора за безопасностью вакцин при использовании их в медицинской практике и совершенствовании системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений. В задачи мониторинга входят выявление осложнений; определение частоты и характера осложнений для каждого препарата; выявление отдельных территорий и групп населения с повышенной частотой осложнений; определение факторов риска, способствующих развитию осложнений.

Приказом Минздрава России от 31.12.96 № 433 поствакцинальные осложнения включены в перечень заболеваний, информация о которых должна направляться в департамент Госсанэпиднадзора в виде внеочередных донесений. Предусмотрено также последующее представление акта расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) на вакцинацию. Эти акты и выписки из истории болезни направляются в адрес Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Л. А. Тарасевича. На необходимость информации ГИСК о случаях повышенной реактогенности препарата и развития поствакцинальных осложнений указано также во всех инструкциях по применению вакцин.

Вышесказанное распространяется как на осложнения, перечисленные в табл. 2, так и на другие формы заболеваний в поствакцинальном периоде, которые можно связать с проведенной прививкой.

Каждый случай заболевания, потребовавший госпитализации, а также с летальным исходом расследуется комиссией с составлением акта расследования.

Федеральным Законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» впервые законодательно закреплено право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений, которое реализуется в виде государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

Так, при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда, а в случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, члены его семьи имеют право на получение государственного единовременного пособия в размере 300 минимальных размеров оплаты труда (статья 19). Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 10 минимальных размеров оплаты труда (статья 20). Гражданин, у которого временная утрата трудоспособности связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Это же положение распространяется и на получение пособия по временной нетрудоспособности за все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением (статья 21).

Мониторинг с целью предупреждения поствакцинальной патологии должен включать следующие мероприятия:

Соблюдение показаний и противопоказаний к вакцинации;

Соблюдение правил хранения и введения вакцин;

Подготовка детей по группам риска к вакцинации;

Составление индивидуального календаря прививок;

Использование вакцин с уменьшенным содержанием антигенов;

Выбор времени года для введения вакцин;

Соблюдение сроков наблюдения, диеты и охранительного режима в поствакцинальном периоде.

Поствакцинальные реакции (ПВР) - это побочные, клинические и лабораторные признаки нестойких, нежелательных, патологических (функциональных) изменений в организме, возникающие в связи с проведением прививки(сохраняются 3-5 дней и самостоятельно проходят).

Поствакцинальные реакции делятся на местные и общие.

Местные поствакцинальные реакции уплотнение уплотнение тканей; гиперемия, не превышающая 80 мм в диаметре; легкая болезненность в месте введения вакцины.

К общим поствакцинальным реакциям относят реакции не привязанные к локализации укола и затрагивающие весь организм: генерализованная сыпь; повышение температуры тела; нарушения сна, беспокойство; головная боль; головокружение, кратковременная потеря сознания; у детей - длительный необычный плач; цианоз, похолодание конечностей; лимфоаденопатия; анорексия, тошнота, боль в животе, диспепсия, диарея; катаральные явления, не связанные с начавшимся до или сразу после прививки ОРЗ; миалгия, артралгия.

В целом, обычные побочные реакции – это в большинстве случаев реакция организма на введение чужеродного антигена и в большинстве случаев отражают процесс выработки иммунитета. К примеру, причиной повышения температуры тела, возникшего после прививки, является выброс в кровь особых «посредников» иммунной реакции провоспалительных интерлейкинов. Если побочные реакции имеют нетяжелый характер, то в целом – это даже благоприятный в плане выработки иммунитета признак. Например, небольшое уплотнение, возникшее в месте прививки вакциной против гепатита В свидетельствует об активности процесса выработки иммунитета, а значит привитый человек будет реально защищен от инфекции.

По тяжести течения поствакцинальные реакции делятся на обычные и тяжелые (сильные). К тяжелым реакциям относят местные : в месте введения препарата отек мягких тканей более 50 мм в диаметре, инфильтрат более 20 мм, гиперемия более 80 мм в диаметре и общие : повышение температуры тела более 39 °С.

Местные реакции развиваются сразу после введения препарата, обусловлены в основном балластными веществами вакцин.

Сроки появления общих вакцинальных реакций:

Для неживых вакцин 1-3 дня после иммунизации (в 80-90% случаев 1-е сутки),

Для живых вакцин – с 5-6-го по 12-14-й дни, с пиком проявлений с 8-го по 11-й дни после прививки.

Поствакцинальные реакции не являются противопоказанием
для проведения последующих прививок данной вакциной.

Поствакцинальные осложнения (ПВО) – это стойкие функциональные и морфологические изменения в организме, которые выходят за рамки физиологических колебаний и приводят к значительным нарушениям состояния здоровья

Поствакцинальные осложнения не способствуют развитию иммунитета. К осложнениям не относят события, совпадающие по времени с проведенной вакцинацией (например, интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде). Поствакцинальные осложнения препятствуют повторному введению той же вакцины.

Возможные причины поствакцинальных осложнений: несоблюдение противопоказаний; индивидуальные особенности вакцинируемого; "программная ошибка" (нарушение правил и техники вакцинации); ненадлежащее качество вакцины, в т.ч. возникающее при нарушениях транспортировки и хранения.

Общепринятые критерии связи события в поствакцинальном периоде с вакцинацией:

Патологические процессы, возникающие после прививки («неблагоприятные события» или «побочные эффекты» по терминологии ВОЗ), не следует считать поствакцинальными осложнениями до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь с вакцинацией;

Эпидемиологические (большая частота у вакцинированных, чем у невакциниро-ванных);

Клинические (сходство поствакцинально-го осложнения с осложнением соответствующей инфекции, время появления после прививки);

Вирусологические (напр., отсутствие дикого полиовируса при вакциноассоци-ированном полиомиелите).

Клинические формы поствакцинальных осложнений:

Местные поствакцинальные осложнения - абсцессы; подкожный холодный абсцесс; поверхнностная язва более 10 мм; региональный(ые) лимфаденит(ы); келлоидный рубец.

Общие поствакцинальные осложнения со стороны нервной системы - судороги фебрильные; судороги афебрильные; вакциноассоциированный менингит/энцефалит; анестезия/парестезия; острый вялый паралич; вакциноассоциированный паралитический полиомиелит; синдром Гийена-Барре (полирадикулоневрит); подострый склерозирующий панэнцефалит.

Прочие поствакцинальные осложнения - анафилактический шок и анафилактоидные реакции; аллергические реакции (отек Квинке, сыпь по типу крапивницы, синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла); гипотензивный-гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознания, сосудистые нарушения в анамнезе); артриты (но не как симптом сывороточной болезни); беспрерывный пронзительный крик (длительностью от 3 часов и более); паротит, орхит; тромбоцитопения; генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит, тромбоцитопеническая пурпура.

В таблице 6 представлены основные поствакцинальные реакции и осложнения в зависимости от вида примененнной вакцины.

Таблица 6. Поствакцинальные реакции и осложнения в зависимости от вида примененнной вакцины

Прививка однозначно не является причиной симптомов (температура, кожные сыпи и др.), даже при их появлении в типичные для поствакцинальных осложнений сроки, если они сохраняются более 2-3 дней и/или если к ним присоединяются новые симптомы (рвота, понос, менингеальные знаки и др.).

Клинические критерии дифференциальной диагностики ПВО:

Реакции на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после коревой и 30 дней после ОПВ и паротитной вакцин;

Аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа ;

Кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;

Катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он не характерен для других вакцин;

Артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;

Заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом (ВАП) развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных; 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии).

Особенности диагностики поствакцинальных осложнений:

При развитии тяжелых форм неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключения интеркуррентных заболеваний необходимо исследование парных сывороток.

Первая сыворотка должна быть взята в возможно более ранние сроки от начала заболевания, а вторая – через 14-21 сут.

В сыворотках надлежит определить титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрование первой и второй сывороток следует осуществлять одновременно. Перечень проводимых серологических исследований по показаниям может быть расширен.

В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью индикации как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов возможных возбудителей интеркуррентного заболевания.

Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять или в замороженном состоянии или при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация вирусных антигенов в реакции иммунофлюоресценции.

При серозном менингите, развившимся после паротитной вакцинации, и при подозрении на ВАП следует исключить их энтеровирусную этиологию.

При постановке клинического диагноза БЦЖита его верификация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры возбудителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG.

Мониторинг поствакцинальных реакций и осложнений - это система постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов в условиях их практического применения. По заключению ВОЗ: «Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятыми мерами повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это в первую очередь увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости.

Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам.»

Мониторинг ПВО проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: первичном районном, городском, областном, республиканском. Его цель: совершенствование системы мероприятий по предупреждению осложнений после применения медицинских иммунобиологических препаратов.

Задачи: выявление ПВО, определение характера и частоты ПВО для каждого препарата, определение факторов риска, способствующих развитию ПВО, в том числе климатогеографических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого.

Выявления поствакцинальных реакций и осложнений осуществляют работники на всех уровнях медицинского обслуживания и наблюдения: медицинские работники, которые проводят вакцинацию; медицинские работники, которые проводят лечение ПВР и ПВО во всех медицинских учреждениях (как государственной, так и негосударственной формы собственности); родители, предварительно проинформированные о возможных реакциях после вакцинации.

При развитии необычной ПВР или подозрении на ПВО необходимо немедленно информировать руководителя лечебно-профилактического учреждения или лицо, занимающееся частной медицинской практикой, и направить экстренное извещение о необычной ПВР или подозрении на ПВО - согласно формам медицинской учетной документации, утвержденной МЗ Украины, - в территориальную СЭС на протяжении 24 часов после их выявления.

Каждый случай поствакцинального осложнения (подозрения на осложнение), потребовавший госпитализации, а также завершившийся летальным исходом расследуется комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областной (городской) СЭС. Осложнения после БЦЖ-вакцинации расследуются при обязательном участии врача-фтизиатра.

Применяемые для профилактических прививок биологические препараты вызывают со стороны организма общие и местные ответные реакции. Сущность этих реакций заключается в мобилизации защитных физиологических функций организма, связанных с возникновением вакцинального инфекционного процесса и формированием специфического иммунитета.

Поствакцинальные реакции у лиц, не имеющих клинических противопоказаний к вакцинации при правильном проведении профилактических прививок, не носят патологического характера и не требуют терапевтического вмешательства.

Степень выраженности и длительность поствакцинальных реакций зависят не только от реактогенных свойств препарата, но и в не меньшей степени от индивидуальной чувствительности и других физиологических особенностей организма.

Наиболее реактогенными являются убитые вакцины, вводимые подкожно, наименее реактогенны пероральная живая полиомиелитная вакцина и живые накожные вакцины.

Для оценки интенсивности общих реакций принято применять следующие критерии: реакция считается слабой при повышении температуры до 37,5° С, средней - от 37,6 до 38,5° С, сильной - свыше 38,5° С. Кроме того, учитываются субъективные и объективные клинические симптомы: общее недомогание, головные боли, головокружение, кратковременное обморочное состояние, тошнота, рвота, катаральные явления в носоглотке, конъюнктивит, высыпания и др.

Для оценки степени интенсивности местных реакций, возникающих после введения убитых и химических бактериальных вакцин, анатоксинов и сывороточных препаратов, приняты следующие критерии: слабой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см, средней - инфильтрат диаметром от 2,6 до 5 см, сильной - инфильтрат диаметром свыше 5 см, а также таковой с лимфангоитом и лимфаденитом.

Местные реакции, возникающие после введения живых бактериальных и вирусных вакцин, общепринятых оценок интенсивности не имеют.

Общие реакции с повышением температуры после введения убитых и химических бактериальных вакцин и анатоксинов возникают лишь у части привитых и достигают максимального развития через 9-12 ч, после чего в течение 36-48 я температура постепенно снижается до нормальной и одновременно восстанавливаются нарушения общего состояния организма.

Местные реакции появляются через 1-2 дня после прививки и наблюдаются в течение 2-8 суток. У незначительной части привитых препаратами, сорбированными на гидроокиси алюминия, на месте введения препарата может оставаться безболезненное уплотнение, медленно рассасывающееся в течение от 15 до 30-40 дней.

В табл. 3 представлены общая характеристика и оценка общей и местной реакции на прививки.

После вакцинации и ревакцинации против оспы, бруцеллеза и туляремии время возникновения, характер реакций и их интенсивность имеют специфические особенности, зависящие от индивидуальной чувствительности, и иммунологического состояния привитого.

В наставлениях по применению биологических препаратов определена допустимая степень их реактогенности. В том случае, если частота резко выраженных (сильных) реакций среди привитых превышает допустимый наставлением процент, дальнейшие прививки данной серией препарата прекращаются. Так, например, прививки против кори данной серией вакцины прекращаются, если среди привитых окажется более 4% лиц с резко выраженной общей реакцией, с температурой выше 38,6° С. Вакцина АКДС допускается к применению в том случае, если количество сильных реакций не превышает 1%.

Перед проведением массовых прививок препарата--ми с повышенной реактогениостью (тифозные, холерная, коревая, АКДС - вакцины и др.) рекомендуется предварительное проведение прививок на ограниченной группе людей (50-100 человек) соответствующего возраста с целью выявления реактогенности данной серии препарата.

Перед введением гетерогенных сывороточных препаратов обязательно производится предварительное определение индивидуальной чувствительности организма к белкам лошадиной сыворотки путем внутри-кожной пробы, техника постановки которых и оценка реакций описываются в соответствующих наставлениях.

При тщательном проведении предварительного медицинского обследования подлежащих иммунизации контингентов населения и отстранении от прививок лиц, имеющих клинические противопоказания, необычные резко выраженные поствакцинальные реакции и осложнения наблюдаются в исключительно редких случаях. Важнейшую роль в их возникновении играет состояние повышенной аллергической чувствительности организма, которое не всегда выявляется при медицинском обследовании.

Причиной повышения реактивности организма может быть предшествовавшая сенсибилизация лекарственными, бактериальными, сывороточными, пищевыми и другими аллергенами, а также изменение реактивности у лиц с наличием хронических «дремлющих» инфекционных очагов, экссудативного диатеза, у лиц, перенесших незадолго до прививки острые инфекционные заболевания и у привитых повторно без соблюдения установленных наставлениями интервалов между прививками против отдельных инфекций или между вакцинацией и ревакцинацией. Дефекты и ошибки в технике вакцинации, нарушения гигиенического режима после прививок: переутомление, перегревание, переохлаждение, заносы вторичной инфекции, перенос вируса осповакцины при расчесах и др.- также осложняют течение вакцинального процесса.

Основными клиническими формами поствакцинальных осложнений являются:

1) сывороточная болезнь и анафилактический шок, чаще всего возникающие при повторном, но иногда и при первичном введении гетерогенных сывороточных препаратов;

2) кожные аллергические реакции - сыпи, местные и общие отеки, крапивница и др., которые могут возникнуть после введения оспенной, коревой, антирабической и АКДС-вакцин;

3) поражения центральной или периферической нервной системы - энцефалит, менингоэнцефалит, мононеврит, полиневрит и др., в исключительно редких случаях возникающие после прививок против натуральной оспы и коклюша.

Хотя поствакцинальные осложнения наблюдаются чрезвычайно редко, медицинский персонал, проводящий прививки, должен иметь соответствующий набор медикаментов и инструментов, необходимых для оказания неотложной помощи: адреналин, кофеин, эфедрин, кордиамин, димедрол, глюкозу, препараты кальция и др. в ампулах, стерильные шприцы, иглы, бинты, спирт и др. После введения гетерогенных сывороток привитые в течение одного часа должны оставаться под медицинским наблюдением.

Для предупреждения возможности возникновения необычных реакций и осложнений необходимо:

1) строгое соблюдение общих правил, гигиенических условий и техники проведения прививок;

2) недопущение нарушений сроков проведения профилактических прививок и интервалов между ними, установленных приказом министра здравоохранения СССР № 322 от 25 апреля 1973 года;

3) тщательное проведение предварительного медицинского обследования и отстранение от прививок лиц, имеющих клинические противопоказания;

4) медицинский осмотр и измерение температуры непосредственно перед прививками.

«Прививки могут вызвать опасные осложнения» – именно этот довод противники официальной медицины приводят в первую очередь. Почва для страха подготовлена, и когда после вакцинации в месте укола развивается хотя бы небольшое воспаление, многие пациенты начинают бить тревогу. Между тем подавляющая часть поствакцинальных реакций, как объясняют , абсолютно естественны и никакой опасности не представляет.

Побочные реакции при вакцинации

Местные реакции

После прививки в месте укола могут наблюдаться покраснение кожи, болезненность, появление аллергической сыпи, отеков, увеличение соседних лимфоузлов. Основываясь на полученной из интернета информации, люди начинают бить тревогу. И абсолютно напрасно.

Как известно из школьных учебников биологии, при повреждении кожи и попадании в это место чужеродных субстанций, возникает воспаление. Но оно быстро проходит даже без каких-либо специальных мер.

Практика показывает, что организм может таким образом реагировать даже на абсолютно нейтральные вещества. Так, в ходе клинических испытаний вакцин участникам контрольных групп вводится обычная вода для инъекций, и различные местные реакции возникают даже на этот «препарат»! Причем, примерно с той же частотой, что и в опытных группах, где вводятся настоящие вакцины. То есть причиной воспаления может быть укол сам по себе.

В то же время некоторые вакцины создаются таким образом, чтобы намеренно спровоцировать воспаление в месте укола. В такие препараты производители добавляют специальные вещества – адъюванты (как правило, гидроокись алюминия или его соли). Делается это для того, чтобы усилить иммунный ответ организма: благодаря воспалению гораздо больше клеток иммунной системы «знакомятся» с вакцинным антигеном. Примером подобных вакцин являются АКДС (дифтерия, коклюш, столбняк), АДС (дифтерия и столбняк), против гепатита А и В. Обычно адъюванты используют в , поскольку иммунный ответ на живые вакцины и так достаточно силен.

Общие реакции

Иногда в результате прививок легкая сыпь возникает не только в районе укола, а покрывает довольно значительные участки тела. Основные причины – действие вакцинного вируса или же аллергическая реакция. Но и эти симптомы не являются чем-то, выходящим за пределы нормы, к тому же наблюдаются довольно непродолжительное время. Так, быстро проходящая сыпь является обычным следствием вакцинации живыми вирусными вакцинами против кори, паротита, краснухи.

Вообще, при введении живых вакцин возможно воспроизведение натуральной инфекции в ослабленной форме: повышается температура, появляется головная боль, нарушаются сон и аппетит. Показательный пример – «привитая корь»: на 5-10 сутки после вакцинации порой появляется сыпь, наблюдаются типичные симптомы ОРЗ. И опять же «болезнь» проходит сама по себе.

Важно понимать, что неприятные симптомы после вакцинации – явление временное, в то время как иммунитет к опасной болезни остается на всю жизнь.

Поствакцинальные осложнения

Побочные реакции при вакцинации могут быть неприятными, но опасности для жизни они не представляют. Лишь изредка прививки становятся причиной действительно тяжелых состояний. Но на поверку подавляющее большинство подобных случаев вызваны врачебными ошибками.

Основные причины осложнений:

• нарушение условий хранения вакцины;
• нарушение инструкции по введению вакцины (например, введение внутрикожной вакцины внутримышечно);
• несоблюдение противопоказаний (в частности, проведение вакцинации пациенту во время обострения болезни);
• индивидуальные особенности организма (неожиданно сильная аллергическая реакция на повторное введение вакцины, развитие заболевания, от которого проводится вакцинация).

Только последнюю причину невозможно исключить. Все остальное – это пресловутый «человеческий фактор». И свести шансы развития осложнений к минимуму можно, выбрав для проведения вакцинации проверенный .

В отличие от побочных реакций, поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко. Энцефалит в результате коревой вакцины развивается в одном случае на 5-10 миллионов прививок. Вероятность генерализованной БЦЖ-инфекции – один на миллион. Лишь одна из 1,5 миллионов введенных дох ОПВ вызывает вакциноассоциированный полиомиелит. Но надо понимать, что в отсутствие прививок вероятность подхватить тяжелую и чрезвычайно опасную инфекцию – на много порядков выше.

Противопоказания к вакцинации

Перед тем как делать пациенту прививку, врач просто обязан удостовериться, что данному пациенту можно ее делать именно в это время. Благо в инструкции к любому препарату непременно приводится список всех возможных противопоказаний.

Большая их часть – временные , они являются основанием не для полной отмены процедуры, а лишь для переноса ее на более поздние сроки. Например, любая инфекционная болезнь исключает вакцинацию – она возможна только после полного выздоровления пациента. Определенные ограничения действуют в период беременности и кормления грудью: будущим мамам не делают прививки живыми вакцинами, хотя использование иных вполне допустимо.

Но порой состояние здоровья человека может стать основанием для постоянного отвода от прививок. Так, пациентам с первичным иммунодефицитом вакцинация в принципе не проводится. Отдельные болезни исключают применение конкретных видов вакцин (например, коклюшный компонент вакцины АКДС несовместим с некоторыми неврологическими заболеваниями).

Впрочем, порой врачи могут настаивать на проведении вакцинации даже несмотря на наличие противопоказаний. Например, в обычных обстоятельствах прививки против гриппа не делают людям, страдающим аллергией на белок куриных яиц. Но если очередная разновидность гриппа вызывает серьезные осложнения, а риск заболевания велик, во многих западных странах врачи таким противопоказанием пренебрегают. Разумеется, прививка при этом должна сочетаться со специальными мерами для .

Многие люди порой отказываются от прививок из абсолютно надуманных соображений. «Мой ребенок болезненный, у него и так снижен иммунитет», «у него плохая реакция на прививки», – это типичные ложные противопоказания . Подобная логика не просто ошибочна, она чрезвычайно опасна. Ведь если ребенок плохо переносит содержащие ослабленные штаммы вируса вакцины, то последствия попадания в его организм полноценного возбудителя болезни, скорее всего, будут просто фатальны.