B35 Дерматофития. Дерматофитии Эпидермофития код по мкб 10
Инкубационный период точно не установлен. Выделяют несколько форм микоза: сквамозную, интертригинозную, дисгидротическую, острую и онихомикоз (поражение ногтей). Возможны вторичные высыпания на коже - эиидермофитиды (микиды), связанные с аллергенными свойствами гриба.
При сквамозной форме отмечается шелушение кожи свода стоп. Процесс может распространиться на боковые и сгибательные поверхности пальцев стоп. Иногда образуются участки диффузного утолщения кожи по типу омозолелости, с пластинчатым шелушением. Обычно больные на субъективные ощущения не жалуются.
Интертригинозная форма начинается с малозаметного шелушения кожи в III и IV межпальцевых складках стоп. Затем отмечается опрелость с трещиной в глубине складки, окруженной отслаивающимся, белесоватого цвета, роговым слоем эпидермиса, сопровождающаяся зудом, иногда жжением. При продолжительной ходьбе трещины могут трансформироваться в эрозии с мокнущей поверхностью. В случае присоединения пиококковой флоры развиваются гиперемия, отечность кожи, усиливается зуд, появляется болезненность. Течение - хроническое, обострения наблюдаются в летнее время года.
При дисгидротической форме появляются пузырьки с толстой роговой покрышкой, прозрачным или опалесцирующим содержимым («саговые зерна»). Пузыри располагаются обычно группами, склонны к слиянию, образованию многокамерных, иногда крупных пузырей с напряженной покрышкой. Они обычно локализуются на сводах, нижнебоковой поверхности и на соприкасающихся поверхностях пальцев стоп. После их вскрытия образуются эрозии, окруженные периферическим валиком отслаивающегося эпидермиса. В случае присоединения вторичной инфекции содержимое пузырьков (пузырей) становился гнойным и могут возникнуть лимфангит и лимфаденит, сопровождающиеся болью, общим недомоганием, повышением температуры тела.
Острая эпидермофития возникает вследствие резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм. Для нее характерно высыпание значительного количества везикулезно-буллезных элементов на отечной воспаленной коже подошв и пальцев стоп. Отмечаются лимфангит, лимфаденит, выраженная местная болезненность, затрудняющая ходьбу, высокая температура тела. На коже туловища могут появиться генерализованные аллергические высыпания. В клинической практике отмечается сочетание или переход вышеописанных форм у одного и того же больного.
При поражении ногтей ногтевые пластинки (часто и V пальцев стоп) становятся тусклыми, желтоватыми, неровными, но длительно сохраняют свою конфигурацию. В толще отмечаются пятна желтого цвета или полосы охряно-желтого цвета. Со временем у большинства больных появляется подногтевой гиперкератоз и происходит разрушение ногтевой пластинки, сопровождающееся «изъеденностью» ее свободного края. Ногти на кистях почти не поражаются.
Дерматомикозы
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Дерматофития (B35)
Дерматовенерология
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Дерматофитии
Код протокола:
Код (коды) МКБ-10
В35 Дерматофития
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АлСТ - аспартатаминотрансфераза
Дата разработки протокола:
2014 год.
Пользователь протокола:
дерматовенерологи, врачи общей практики/ терапевты/ педиатры.
Классификация
Клиническая классификация дерматофитий :
Микоз гладкой кожи;
Микоз волосистой части головы;
Микоз крупных складок;
. микоз кистей и стоп:
Сквамозно- гиперкератотическая форма;
Интертригинозная форма;
Дисгидротическая форма;
Острая форма.
. микоз ногтей:
Дистальная форма;
Поверхностная форма;
Проксимальная форма;
Тотально-дистрофическая форма.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Осмотр под люминесцентной лампой Вуда;
Бактериологическое исследование соскобов с волос, ногтей, чешуек с очагов гладкой кожи.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Общий анализ крови.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Микроскопическое исследование соскобов с ногтей, чешуек с очагов гладкой кожи;
Осмотр под люминесцентной лампой Вуда.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Высыпания на гладкой коже, волосистой части головы;
Изменение ногтевых пластинок.
Анамнез заболевания:
Контакт с больным человеком;
Контакт с больным животным;
Посещением общественных бань, саун;
Несоблюдение правил личной гигиены (ношение чужой обуви).
Физикальное обследование
Эритематозные округлые очаги с четкими контурами;
Инфильтрированные округлые очаги;
Чешуйки;
Пузырьки;
Пустулы;
Обламывание волос.
Дерматофитии гладкой кожи:
Четкие границы;
Периферический рост;
Кольцевидная форма с воспалительным валиком по периферии;
Разрешение воспалительных явлений в центре;
Отрубевидное шелушение.
Дерматофитии кистей и стоп:
Эритема;
Отрубевидное или муковидное шелушение;
Мацерация рогового слоя;
Эрозии;
Поверхностные или глубокие трещины;
Пузырьки или пузыри;
Поражение ногтевых пластинок.
Дерматофитии ногтевых пластинок:
Дистальная форма - очаг локализуется в области свободного края ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой, формируется подногтевой гиперкератоз;
Поверхностная форма - поражается только дорсальная поверхность ногтя, появляются пятна и полоски, белого затем желтого цвета, ногтевая пластинка становится шероховатой и рыхлой;
Проксимальная форма - в области полулуния появляются пятна белого цвета, которые постепенно продвигаются к свободному краю, возможен онихолизис;
Тотально - дистрофическая форма - ногтевая пластинка желтовато-серого цвета, поверхность неровная, выраженный подногтевой гиперкератоз.
Лабораторные исследования
Микроскопическое исследование соскобов с ногтей, чешуек с очагов гладкой кожи:
Обнаружение нитей мицелия, спор грибов.
Бактериологическое исследование соскобов с ногтей, чешуек с очагов гладкой кожи:
Рост колоний патогенных грибов.
Инструментальные исследования
Осмотр под люминесцентной лампой Вуда: наличие люминесцентного свечения.
Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии)
Консультация терапевт/ВОП/педиатр (при наличии сопутствующей патологии органов пищеварения).
Дифференциальный диагноз
Таблица 1
. Дифференциальная диагностика дерматофитии волосистой части головы
|
Критерии |
Дерматофитии волосистой части головы | Псориаз | Себорейный дерматит |
| Жалобы | Нет жалоб. При инфильтративно - нагноительных формах - недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры | Зуд | Зуд |
| Морфологические элементы | Бляшки насыщенно- красного цвета, инфильтрированные, отечные, покрыты асбестовидными серыми чешуйками в виде "муфточки" у корня волоса. Единичные, глубокие, инфильтративные очаги застойно- красного цвета, покрыты массивными слоистыми гнойными корками. При сжатии очага из пораженных фолликулов выделяется гной. | Псориатические папулы и бляшки розового цвета округлой формы, с серебристо- белым шелушением, с локализацией на границе гладкой кожи и волосистой части головы. Поражение носит локальный характер | Желтовато-красные жирные, шелушащиеся эритематозные пятна и папулы с нечеткими границами, мокнутие, жирные липкие желтоватые корочки, трещинки. Поражение носит диффузный характер |
| Изменение волос | Обламывание волос на разных уровнях (6-8 мм, у корня волоса - "черные точки") | Не наблюдается | При длительном течении наблюдается поредение волос в лобно- теменной области |
| Лимфатические узлы | Увеличены шейные лимфатические узлы | Не увеличены | Не увеличены |
| Дерматологические симптомы | Симптом "медовых сот" (при инфильтративно- нагноительных формах) | Псориатическая триада | Нет |
| Этиологический фактор | Дерматофиты | Нет | Грибы рода Малассезия |
| Дополнительные методы диагностики | Свечение под люминесцентной лампой Вуда (зеленоватое свечение при микроспории) | Нет | Нет |
| Окружающая кожа | Не изменена. При инфильтративно- нагноительных формах могут быть аллергические высыпания | Псориатические папулы и бляшки в области локтевых и коленных суставов, кожи туловища | Мелкие точечные фолликулярные узелки, желтовато - розового цвета, покрыты жирными чешуйками, в "себорейных зонах", очаги склонны к слиянию с образованием кольцевидных фигур. |
| Течение | Постоянное | Хроническое, склонное к рецидивам |
Таблица 2 . Дифференциальный диагноз дерматофитии гладкой кожи
|
Критерии |
Дерматофитии гладкой кожи | Экзематид | Псориаз |
| Жалобы | Нет | Зуд | Зуд |
| Морфологические элементы | Очаги округлой или овальной кольцевидной формы. По периферии прерывистый валик образованный эритемой инфильтрацией, корочками, везикулами в центре шелушение. При слиянии образуются очаги с полициклическими фестончатыми очертаниями. | Пятна различных размеров, округлой или овальной формы, розовато- красного цвета. Шелушение доходит до границы здоровой кожи. По периферии очага каемка отслаивающегося эпидермиса. | Папулы и бляшки розовато- красного цвета с четкими границами, покрыты серебристо- белыми чешуйками. |
| Шелушение | Отрубевидное | Отрубевидное или мелкопластинчатое | Мелкопластинчатое |
| Типичная локализация | Крупные складки, кожа туловища и конечностей | Кожа туловища и конечностей, реже лицо | Волосистая часть головы, локтевые и коленные суставы |
| Дерматологические симптомы | Нет | Симптом "скрытого шелушения" - появление серозного экссудата после поскабливания очага скальпелем. | Псориатическая триада: при поскабливании папула приобретает серебристо- белый цвет (симптом "стеаринового пятна"), затем обнаруживается гладкая поверхность (симптом "терминальной пленки") и точечное кровотечение (симптом "кровяной росы") |
| Этиологический фактор | Дерматофиты | Нет | Нет |
| Течение | Постоянное | Хроническое, склонное к рецидивам | Хроническое, склонное к рецидивам |
Таблица 3 . Дифференциальный диагноз дерматофитии ногтей
|
Критерии |
Дерматофитии ногтей | Псориаз ногтей | Экзема ногтей |
| Клиническая форма | Дистальная; Проксимальная; Поверхностная; Тотально- дистрофическая | Дистальная | Проксимальная |
| Цвет ногтевой пластинки | Желтоватые, ярко- желтые, серые пятна и полосы | От желтого до черного | Грязно- серый |
| Изменение цвета ногтевой пластинки, изменение формы ногтя, разрушение, крошение ногтя | Множественные, точечные, глубокие вдавления на ногтевой пластинки. Отделение свободного края от ногтевого ложа, просвечивающаяся розовая полоска, окаймляющая пораженную часть ногтя. Уплотнение ногтевого валика у измененного дистального края пластины | Поперечные борозды, мелкие, точечные, беспорядочно расположенные поверхностные вдавления. Ноготь отделяется от ногтевого ложа | |
| Окружающая кожа | Не поражается, за исключением кандидозного онихомикоза | Не поражается, за исключением артропатического псориаза | В период обострения поражаются околоногтевые валики в виде гиперемии, пузырьков, эрозий, чешуек, корочек |
| Течение | Многолетнее постоянное, при кандидозном онихомикозе - волнообразное | Хроническое с периодами рецидивов и ремиссий | |
| Этиологический фактор | Дерматофиты | Отсутствует | Отсутствует |
Лечение
Цели лечения:
Элиминация возбудителя.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Режим №1 (общий).
Стол №15 (общий).
Этиотропная терапия
Дерматофитии волосистой части головы:
Взрослым и детям с массой тела > 40 кг по 250 мг/сутки;
- детям с массой тела < 20 кг по 62,5 мг в сутки.
Взрослым по 200 мг;
- детям с 12 лет из расчета 5 мг на 1 кг массы тела.
Взрослым по 100-200 мг;
- детям по 3-5 мг на 1 кг массы тела.
Дерматофитии гладкой кожи, кистей и стоп:
Итраконазол, перорально (после еды) по схеме (взрослым и детям старше 12 лет):
200 мг в сутки в течение 7 дней;
- затем по 100 мг/сутки в течение 1-2 недели.
Взрослым по 250 мг;
- детям с массой тела > 40 кг по 250 мг/сутки;
- детям с массой тела от 20 до 40 кг по 125мг в сутки;
- детям с массой тела < 20 кг по 62,5 мг в сутки.
Взрослым по 150 мг;
- детям по 5 мг на 1 кг массы тела.
Десенсибилизирующая терапия (при эритеме, мокнутии, наличии пузырей):
Кальция глюконат (уровень доказательности - D), внутривенно, внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней:
Взрослые по 10,0 мл 10% раствора
Натрия тиосульфат (уровень доказательности - D), внутривенно 1 раз в сутки в течение 10 дней:
Взрослые по 10,0 мл 30% раствора.
Антигистаминные препараты (при эритеме, зуде, мокнутии, наличии пузырей):
Взрослые по 0,025 г.
Взрослые по 0,001 г.
Взрослые по 0,1 г.
Дерматофитии ногтей:
Тербинафин перорально (после еды):
Взрослым и детям с массой тела > 40 кг по 250 мг/сутки;
- детям с массой тела от 20 до 40 кг по 125мг в сутки;
- детям с массой тела < 20 кг по 62,5 мг в сутки;
Длительность курса лечения: при онихомикозе кистей - 2-3 месяца; при онихомикозе стоп - 3-4 месяцев.
Итраконазол (взрослым) перорально (после еды) по схеме:
1 пульс: по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с 3-х недельным перерывом.
Кратность пульсов: при онихомикозе кистей 3-4 пульса; при онихомикозе стоп - 4-5 пульсов;
Флуконазол перорально (после еды):
Кетоконазол (взрослые) перорально (после еды), 1 раз в сутки по схеме:
Наружная терапия
Дерматофития волосистой части головы:
Сбривание волос 1 раз в 7-10 дней;
При инфильтративно-нагноительных формах:
10% ихтиоловая мазь на 8-10 часов
При отсутствии явлений экссудации назначение местных антимикотиков:
Йод, спиртовая настойка 2% 2 раза в сутки.
Дерматофития гладкой кожи, кистей и стоп:
Местная терапия комбинированными препаратами (1- 2 недели):
При наличии мокнутия, эритемы, эксудации, везикуляции:
Изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат крем, мазь;
- при присоединении вторичной инфекции:
Бетаметазон дипропионат + клотримазол + гентамицина сульфат крем, мазь;
- при сквамозных формах:
Кетоконазол (мазь, крем) 1-2 раза в сутки;
Изоконазол (крем) 1-2 раза в сутки;
Клотримазол (крем, мазь) 2 раза в сутки;
Нафтифин (крем, раствор) 2 раза в сутки;
Тербинафин (спрей, крем) 2 раза в сутки;
Оксиконазол (крем) 1-2 раза в сутки;
Миконазол (крем) 2 раза в сутки;
Эконазол (крем) 2 раза в сутки;
Сертаконазол (крем) 2 раза в сутки;
Бифоназол (крем, раствор) 2 раза в сутки.
Йод, спиртовая настойка 2% 2 раза в сутки, 2-4 недели.
Дерматофития ногтей:
При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 1/3 - ½ пластины:
Ногтевые чистки;
Наружные противогрибковые препараты:
Бифоназол крем до полного удаления инфицированных участков ногтей 1 раз в сутки в течение 10-20 дней;
После удаления пораженных участков ногтя (до полного отрастания здорового ногтя):
Кетоконазол (мазь, крем) 1-2 раза в сутки;
Изоконазол (крем) 1-2 раза в сутки;
Клотримазол (крем, мазь) 2 раза в сутки;
Нафтифин (крем, раствор) 2 раза в сутки;
Тербинафин (крем) 2 раза в сутки;
Оксиконазол (крем) 1-2 раза в сутки;
Миконазол (крем) 2 раза в сутки;
Эконазол (крем) 2 раза в сутки;
Сертаконазол (крем) 2 раза в сутки;
Бифоназол (крем, раствор) 2 раза в сутки;
Циклопирокс (крем, раствор) 2 раза в сутки.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения):
Мебгидролин таблетки 0,1;
Клемастин таблетки 10 мг;
Миконазол 2% крем;
Изоконазол 1% крем;
Оксиконазол 1% крем;
Нафтифин 1% крем, раствор;
Эконазол крем 1%;
Сертаконазол крем 2%;
Ихтиоловая мазь 10%;
Изоконазол нитрат+дифлукортолон валерат крем, мазь;
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения):
Тербинафин таблетки 250 мг;
Итраконазол капсулы 100 мг;
Кетоконазол таблетки 200 мг;
Флуконазол капсулы 50 мг, 100 мг, 150 мг;
Натрия тиосульфат раствор 30% 10 мл;
Кальция глюконат раствор 10% 10 мл;
Хлорапирамина гидрохлорид таблетки 25 мг;
Мебгидролин таблетки 0,1;
Клемастин таблетки 10 мг;
Клотримазол 1% крем, 2% мазь;
Миконазол 2% крем;
Изоконазол 1% крем;
Оксиконазол 1% крем;
Тербинафин 1% крем, 1% спрей;
Нафтифин 1% крем, раствор;
Эконазол крем 1%;
Сертаконазол крем 2%;
Кетоконазол 2% крем; 2% мазь;
Бифоназол 1% крем, раствор;
Циклопирокс 1% крем, 8% раствор;
Ихтиоловая мазь 10%;
Йод, спиртовая настойка 2%;
Изоконазол нитрат+дифлукортолон валерат, мазь;
Бетаметазон дипропионат+клотримазол+гентамицин сульфат крем, мазь.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности назначения): нет.
Другие виды лечения: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: физиотерапевтические методы лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство: не проводится.
Профилактические мероприятия:
Соблюдение правил личной гигиены (ношение чужой обуви, повышенная потливость);
Своевременная санация микотического очага (трещина ногтя или межпальцевого промежутка).
Дальнейшее ведение:
При поражении волосистой части головы
(трехкратно в течение 3-х месяцев после лечения) :
Микроскопическое исследование соскоба кожи на грибок;
Госпитализация
Показания к госпитализации
Показания к экстренной госпитализации: не проводится.
Показания к плановой госпитализации:
Неэффективность лечения на амбулаторном уровне;
Микоз волосистой части головы (дети);
Генерализация микоза иной локализации с распространением на волосистую часть головы (дети).
Информация
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалифицированных данных:
1) Батпенова Г.Р. д.м.н., профессор, главный внештатный дерматовенеролог МЗСР РК, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой дерматовенерологии;
2) Котлярова Т.В. - д.м.н., АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры дерматовенерологии;
3)Джетписбаева З.С. - к.м.н., АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры дерматовенерологии;
4) Баев А.И. - к.м.н., РГП «КазНИКВИ»;
5) Ахмадьяр Н.С. - д.м.н., АО «ННЦМД» клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Резензент:
Валиева С.А. - д.м.н., заместитель директора филиала АО «КазМУНО» в г.Астана.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Дерматофития
- это инфекционные заболевания, вызываемые дерматофитами. Внимание, которое это проблема привлекает в настоящее время, объясняется чрезвычайной распространенностью инфекции и сохраняющимися проблемами ее диагностики и лечения.
Что провоцирует Дерматофития:
Дерматофитами называют плесневые грибы - аскомицеты семейства Arthodermataceae (порядок Onygenales), относящиеся к трем родам - Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton. Всего известно 43 вида дерматофитов, из них - 30 возбудителей дерматофитии.
Основными возбудителями микозов являются, в порядке встречаемости, T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis.
Дерматофиты называют геофильными, зоофильными или антропофильными в зависимости от их обычной среды обитания - почвы, организма животных или человека. Члены всех трех групп могут вызывать заболевания человека, но их различные природные резервуары определяют эпидемиологические особенности - источник возбудителя, распространенность и географию ареалов.
Хотя многие геофильные дерматофиты могут вызывать инфекцию и у животных, и у людей, наиболее привычной, естественной средой обитания этих грибов является почва. Члены зоофильной и антропофильной групп произошли, как считают, от этих и других населяющих почву сапрофитов, способных разрушать кератин. Зоофильные организмы спорадически могут передаваться людям, если имеют сродство к кератину человека. Передача происходит при непосредственном контакте с инфицированным животным, либо через предметы, на которые попадают шерсть и кожные чешуйки этих животных. Часто инфекции возникают в сельских районах, но в настоящее время особенно велика роль домашних животных (особенно при инфекции M. canis). Многие члены зоофильной группы названы в соответствии с хозяевами-животными. Общая эпидемиологическая характеристика зоонозных и антропонозных дерматофитий - высокая контагиозность. Дерматофития, пожалуй, единственная контагиозная инфекция среди всех микозов человека.
Характер инфекций, вызываемый антропофильными дерматофитами, является, как правило, эпидемическим. Основной прирост заболеваемости обеспечивается антропофильными видами. В настоящее время антропофильные дерматофиты могут быть обнаружены у 20% всего населения, а вызываемые ими инфекции являются наиболее распространенными микозами. По данным нашего эпидемиологического исследования, наблюдается рост заболеваемости дерматофитией.
Патогенез (что происходит?) во время Дерматофитии:
Все дерматофиты обладают кератинолитической активностью, т.е. способны разлагать кератин животных и/или человека. Активность кератиназ и вообще протеолитических ферментов считается основой патогенных свойств дерматофитов. Сами кератиназы способны разлагать не только кератин, но и другие животные белки, в том числе коллаген и эластин. Активность кератиназ неодинакова у разных дерматофитов. Наиболее высокой активностью отличается T. mentagrophytes, весьма умеренной - T. rubrum. Способности разлагать разные типы кератина в целом соответствует локализация дерматофитной инфекции. Так, E. floccosum - вид с невысокой кератинолитической активностью - не поражает волосы.
Внедрение колонии возбудителя в эпидермис обеспечивается как кератинолитической активностью, так и ростом гиф. Как плесневые грибы, дерматофиты имеют специализированный аппарат для направленного роста гифы. Он направлен в точки наименьшего сопротивления, как правило - в стыки между смежными клетками. Пенетрирующие гифы дерматофитов традиционно считают особыми органами-перфораторами. До сих пор неясно, чья роль в инвазивном процессе важнее - кератиназ или давления направленного роста.
Глубина продвижения грибковой колонии в эпидермисе ограничена. При инфекциях кожи дерматофиты редко проникают глубже зернистого слоя, где их встречают естественные и специфические факторы защиты. Таким образом, дерматофитная инфекция охватывает только неживые, ороговевшие ткани.
Имеющиеся данные о факторах защиты макроорганизма при дерматофитии подвергают сомнению точку зрения некоторых авторов о том, что при данной инфекции происходит лимфогематогенное распространение возбудителя или его залегание в неороговевающих тканях, омываемых кровью. Глубокие формы дерматофитии описаны у больных с выраженным дефицитом одного или нескольких факторов резистентности.
Симптомы Дерматофитии:
В основу зарубежнойклассификации микозов , принятой в МКБ-10, положен принцип локализации. Данная классификация удобна с практической точки зрения, однако не учитывает этиологических особенностей дерматофитии в некоторых локализациях. В то же время варианты этиологии определяют эпидемиологические характеристики и потребность в соответствующих мероприятиях, а также особенности лабораторной диагностики и лечения. В частности, представители родов Microsporum и Trichophyton имеют неодинаковую чувствительность к некоторым антимикотикам.
Общепринятой классификацией долгое время являлась предложенная Н.Д. Шеклаковым в 1976 г. На наш взгляд, разумным и приемлемым компромиссом является использование классификации МКБ с уточнением, при необходимости, этиологии возбудителя или его эквивалента. Например: дерматофития гладкой кожи (tinea corporis B35.4), вызванная T. rubrum (син. руброфития гладкой кожи). Или: дерматофития волосистой части головы (B35.0 фавус/микроспория/трихофития).
Термин «дерматомикозы», которым порой пытаются подменить общеупотребительное название дерматофитии неуместен и не может служить эквивалентом дерматофитии.
Дерматомикозы - это грибковые инфекции кожи вообще, т.е. и кандидоз, и разноцветный лишай, и многие плесневые микозы.
Дерматофитии волосистой части головы
За рубежом выделяют следующие клинико-этиологические формы tinea capitis:
1) эктотрикс-инфекция. Вызывается Microsporum spp. (антропозоонозная микроспория волосистой части головы);
2) эндотрикс-инфекция. Вызывается Trichophyton spp. (антропонозная трихофития волосистой части головы);
3) фавус (парша). Вызывается T. shoenleinii;
4) керион (инфильтративно-нагноительная дерматофития).
Наиболее распространенной из перечисленных инфекций является микроспория . Основным возбудителем дерматофитии волосистой части головы в Восточной Европе является Microsporum canis. Число регистрируемых случаев микроспории за последние годы составляло до 100 тыс. в год. Встречаемость возбудителей антропонозной микроспории (M. ferrugineum) и трихофитии (T. violaceum), распространенных на Дальнем Востоке и в Средней Азии, следует признать спорадической.
Классическая картина микроспории обычно представлена одним или несколькими округлыми очагами с довольно четкими границами, от 2 до 5 см в диаметре. Волосы из очагов тусклые, ломкие, светло-серого цвета, у основания одеты в белый чехол. Выпадение волос над поверхностью кожи объясняет то, что очаги представляются подстриженными, соответствуя названию «стригущий лишай». Кожа в очаге слегка гиперемирована и отечна, покрыта сероватыми мелкими чешуйками. Указанная клиническая картина соответствует названию «лишай серых пятен».
Для трихофитии волосистой части головы характерны множественные изолированные небольшие (до 2 см) очаги. Типично обламывание волос на уровне кожи, оставляющее пенек в виде черной точки, выглядывающей из устья фолликула («лишай черных точек»).
Классическая картина фавуса характеризуется наличием скутул (scutula, лат. щиток) - корок грязно-серого или желтого цвета. Сформировавшаяся скутула представляет собой сухую блюдцеобразную корку, из центра которой выходит волос. Каждая скутула состоит из массы гиф, склеенных экссудатом, т.е. по существу является колонией гриба. В запущенных случаях скутулы сливаются, покрывая большую часть головы. Сплошная корка при фавусе напоминает пчелиные соты, чему обязано латинское название болезни. При распространенном фавусе от корок исходит неприятный, «мышиный» (амбарный, кошачий) запах. В настоящее время фавус практически не встречается в России.
Для инфильтративно-нагноительной формы микроспории и трихофитии характерно выраженное воспаление с преобладанием пустул и формированием крупных образований - керионов. Керион - болезненный плотный очаг эритемы и инфильтрации - имеет выпуклую форму, выглядит ярко-красным или синюшным, с четкими границами и бугристой поверхностью, покрыт многочисленными пустулами и эрозиями, часто скрытыми под гнойно-геморрагическими корками. Характерны расширенные устья фолликулов, из которых при надавливании выделяется желтый гной. Подобную картину сравнивают с медовыми сотами (kerion). Керион часто сопровождается общими явлениями - лихорадкой, недомоганием, головной болью. Развивается болезненный регионарный лимфаденит (обычно заднешейные или заушные узлы).
Дерматофитии ногтей
Онихомикозы поражают не менее 5-10% населения, а за последние 10 лет заболеваемость выросла в 2,5 раза. Онихомикозы на стопах встречаются в 3-7 раз чаще, чем на кистях. Дерматофиты считаются главными возбудителями онихомикоза вообще. На их долю приходится до 70-90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой из дерматофитов, но чаще всего два вида: T. rubrum и T. mentagrophytes var. interdigitale. T. rubrum - основной возбудитель онихомикозов в целом.
Выделяют три основные клинические формы онихомикоза: дистально-латеральную, проксимальную и поверхностную, в зависимости от места внедрения возбудителя. Наиболее часто встречается дистальная форма. При этом элементы гриба проникают в ноготь с пораженной кожи в области нарушенного соединения дистального (свободного) конца ногтя и кожи. Инфекция распространяется к корню ногтя, причем для ее продвижения необходимо превосходство скорости роста гриба над скоростью естественного роста ногтя в обратном направлении. Рост ногтя замедляется с возрастом (до 50% после 65-70 лет), в связи с чем онихомикозы и преобладают у пожилых людей. Клинические проявления дистальной формы - утрата прозрачности ногтевой пластинки (онихолизис), проявляющаяся как беловатые или желтые пятна в толще ногтя, и подногтевой гиперкератоз, при котором ноготь выглядит утолщенным. При редкой проксимальной форме грибы проникают через проксимальный валик ногтя. Белые или желтые пятна появляются в толще ногтя у его корня. При поверхностной форме онихомикоз представлен пятнами на поверхности ногтевой пластинки.
Средняя расчетная продолжительность заболевания в настоящее время (при наличии десятков эффективных антимикотиков) составляет 20 лет, а по результатам опроса больных среднего возраста - около 10 лет. Довольно много для контагиозного заболевания.
Дерматофитии кистей и стоп
Микозы стоп распространены повсеместно и встречаются чаще, чем любые другие микозы кожи. Главным возбудителем микоза стоп является T. rubrum, гораздо реже микоз стоп вызывают T. mentagrophytes var. interdigitale, еще реже - другие дерматофиты. Микозы стоп, обусловленные T. rubrum и T. mentagrophytes, имеют особенности эпидемиологии и клинической картины. В то же время возможны варианты микоза стоп, типичные для одного возбудителя, но вызванные другим.
Заражение микозом стоп, вызываемым T. rubrum (руброфития стоп), чаще происходит в семье, при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду или общие предметы обихода. Инфекция отличается хроническим течением, поражением обеих стоп, частым распространением на гладкую кожу и ногтевые пластинки. При длительном течении характерно вовлечение кожи ладоней, как правило, правой (рабочей) кисти - синдром «двух стоп и одной кисти» (tinea pedum et manuum). Обычно T. rubrum вызывает хроническую сквамозно-гиперкератотическую форму микоза стоп, так называемый «мокасиновый тип». При данной форме поражается подошвенная поверхность стопы. В пораженной области отмечается легкая эритема, умеренное или выраженное шелушение, а в ряде случаев - и толстый слой гиперкератоза. Гиперкератоз наиболее выражен в точках, несущих наибольшую нагрузку. В тех случаях, когда очаг сплошной и покрывает всю поверхность подошвы, стопа становится как бы одетой в слой эритемы и гиперкератоза наподобие мокасины. Заболевание, как правило, не сопровождается субъективными ощущениями. Иногда проявления руброфитии стоп минимальны, представлены легким шелушением и трещинами на подошве - так называемая стертая форма.
Заражение микозом стоп, обусловленным T. mentagrophytes (эпидермофития стоп), чаще происходит в местах общественного пользования - спортивных залах, банях, саунах, бассейнах. При эпидермофитии стоп обычно наблюдается межпальцевая форма. В 3-й, 4-й, иногда в 1-й межпальцевой складке появляется трещина, по краям окаймленная белыми полосками мацерированного эпидермиса, на фоне окружающей эритемы. Эти явления могут сопровождаться неприятным запахом (особенно при присоединении вторичной бактериальной инфекции) и, как правило, болезненны. В ряде случаев поражается окружающая кожа и ногти ближайших пальцев стопы (I и V). T. mentagrophytes является сильным сенсибилизатором и иногда вызывает везикулезную форму микоза стоп. В этом случае на пальцах, в межпальцевых складках, на своде и боковых поверхностях стопы образуются мелкие пузырьки. В редких случаях они сливаются, образуя пузыри (буллезная форма).
Дерматофитии гладкой кожи и крупных складок
Дерматофитии гладкой кожи встречаются реже, чем микозы стоп или онихомикозы. Поражения гладкой кожи могут вызывать любые дерматофиты. Как правило, в России они вызываются T. rubrum (руброфития гладкой кожи) или M. canis (микроспория гладкой кожи). Встречаются также зоонозные микозы гладкой кожи, вызванные более редкими видами дерматофитов.
Очаги микоза гладкой кожи имеют характерные особенности - кольцевидный эксцентрический рост и фестончатые очертания. За счет того, что в инфицированной коже постепенно сменяются фазы внедрения гриба в новые участки, воспалительной реакции и ее разрешения, рост очагов от центра к периферии выглядит, как расширяющееся кольцо. Кольцо образовано валиком эритемы и инфильтрации, в центре его отмечается шелушение. При слиянии нескольких кольцевидных очагов образуется один большой очаг с полициклическими фестончатыми очертаниями. Для руброфитии, как правило, поражающей взрослых, характерны распространенные очаги с умеренными явлениями эритемы, при этом у больного можно обнаружить и микоз стоп или кистей, онихомикоз. Для микроспории, поражающей в основном детей, заражающихся от домашних животных, характерны небольшие монетовидные очаги на закрытых участках кожи, нередко - очаги микроспории волосистой части головы.
В некоторых случаях врачи, не распознав микоз гладкой кожи, назначают на очаг эритемы и инфильтрации кортикостероидные мази. При этом воспалительные явления стихают, и микоз принимает стертую форму (так называемый tinea incognito).
Микозы крупных складок, обусловленные дерматофитами, также сохраняют характерные черты: периферический валик, разрешение в центре и полициклические очертания. Наиболее типичная локализация - паховые складки и внутренняя сторона бедра. Основным возбудителем паховой дерматофитии в настоящее время является T. rubrum (паховая руброфития). Традиционным обозначением tinea cruris в отечественной литературе являлась паховая эпидермофития в соответствии с названием возбудителя - E. floccosum (старое название - E. inguinale).
Диагностика Дерматофитии:
Основной принцип лабораторной диагностики дерматофитии - обнаружение мицелия возбудителя в патологическом материале. Этого достаточно для подтверждения диагноза и начала лечения. Патологический материал: чешуйки кожи, волосы, фрагменты ногтевой пластинки, перед микроскопированием подвергают «просветлению», т.е. обработке раствором щелочи. Это позволяет растворить роговые структуры и оставить в поле зрения только массы гриба. Диагноз подтверждается, если в препарате видны нити мицелия или цепочки конидиев. В лабораторной диагностике дерматофитии волосистой части головы учитывают также расположение элементов гриба относительно стержня волоса. Если споры расположены снаружи (характерно для видов Microsporum), такой тип поражения называется эктотрикс, а если внутри - то эндотрикс (характерно для видов Trichophyton). Определение этиологии и идентификация дерматофитов проводятся по морфологическим особенностям после выделения культуры. При необходимости проводятся дополнительные тесты (уреазная активность, образование пигмента на специальных средах, потребность в питательных добавках и др.). Для быстрой диагностики микроспории используется также люминесцентная лампа Вуда, в лучах которой элементы гриба в очагах микроспории дают светло-зеленое свечение.
Лечение Дерматофитии:
В лечении дерматофитии могут быть использованы все системные противогрибковые средства для приема внутрь и практически все местные антимикотики и антисептики.
Из системных препаратов действуют только на дерматофиты или разрешены к применению только при дерматофитии гризеофульвин и тербинафин. Препараты с более широким спектром действия относятся к классу азолов (имидазолы - кетоконазол, триазолы - флуконазол, итраконазол). Перечень местных антимикотиков насчитывает десятки разных соединений и лекарственных форм и постоянно пополняется.
Среди современных антимикотиков тербинафин отличается наиболее высокой активностью в отношении возбудителей дерматофитии. Минимальные подавляющие концентрации тербинафина составляют в среднем около 0,005 мг/л, что на порядки ниже концентраций других антимикотиков, в частности, азолов. Поэтому уже многие годы тербинафин считается стандартом и препаратом выбора в лечении дерматофитии.
Местное лечение большинства форм дерматофитии волосистой части головы неэффективно. Поэтому до появления пероральных системных антимикотиков больных детей изолировали, чтобы не заразить остальных членов детского коллектива, а в лечении применяли различные методы эпиляции. Основным методом лечения дерматофитии волосистой части головы является системная терапия. В лечении могут быть использованы гризеофульвин, тербинафин, итраконазол и флуконазол. Гризеофульвин пока остается стандартом лечения дерматофитий волосистой части головы.
Тербинафин более эффективен, чем гризеофульвин в целом, однако также менее активен в отношении M. canis. Это проявляется в расхождении отечественных и зарубежных рекомендаций, поскольку в Западной Европе и США под tinea capitis чаще подразумевают трихофитию, а в России - микроспорию. В частности, отечественными авторами отмечена необходимость повышения дозы при микроспории на 50% от рекомендованной. По их наблюдениям, эффективными суточными дозами тербинафина при микроспории являются: у детей с массой тела до 20 кг - 94 мг/сут (3/4 125 мг таблетки); до 40 кг - 187 мг/сут (1,5 125 мг таблетки); более 40 кг - 250 мг/сут. Взрослым назначают дозы 7 мг/кг, не более 500 мг/сут. Продолжительность лечения - 6-12 нед.
В лечении дерматофитии ногтей также используют местную и системную терапию или их сочетание - комбинированную терапию. Местная терапия применима в основном только при поверхностной форме, начальных явлениях дистальной формы или поражениях единичных ногтей. В прочих случаях более эффективна системная терапия. Современные местные средства для лечения онихомикозов включают противогрибковые лаки для ногтей. Системная терапия включает препараты тербинафина, итраконазол и флуконазол.
Продолжительность лечения любым препаратом зависит от клинической формы онихомикоза, распространенности поражения, степени подногтевого гиперкератоза, пораженного ногтя и возраста больного. Для расчета продолжительности в настоящее время используется предложенный нами специальный индекс КИОТОС. Комбинированная терапия может быть назначена в тех случаях, когда только системной терапии недостаточно или она имеет большую продолжительность. Наш опыт комбинированной терапии с использованием тербинафина включает его использование укороченными курсами и в прерывистой схеме, в сочетании с противогрибковыми лаками для ногтей.
В лечении дерматофитии стоп и кистей используют как местные, так и системные противогрибковые средства. Наружная терапия наиболее эффективна при стертой и межпальцевой формах микоза стоп. Современные антимикотики для местного применения включают кремы, аэрозоли, мази. Если эти средства недоступны, используют местные антисептики. Продолжительность лечения составляет от двух недель при использовании современных препаратов до четырех - при использовании традиционных средств. При хронической сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп, вовлечении кистей или гладкой кожи, поражении ногтей местная терапия зачастую обречена на неудачу. В этих случаях назначают системные препараты - тербинафин - по 250 мг в сутки в течение не менее двух недель, итраконазол - по 200 мг два раза в день в течение одной недели. При поражении ногтей сроки терапии продлеваются. Системная терапия показана и при островоспалительных явлениях, везикуло-буллезных формах инфекции. Наружно в этих случаях используют примочки, растворы антисептиков, аэрозоли, а также комбинированные средства, сочетающие в себе кортикостероидные гормоны и антимикотики. Показана десенсибилизирующая терапия.
Наружная терапия при поражениях гладкой кожи показана при изолированном поражении гладкой кожи. При поражении пушковых волос, глубокой и инфильтративно-нагноительной дерматофитии, tinea incognito показана системная терапия. Мы рекомендуем ее также при локализации очагов на лице, и при распространенной руброфитии (хотя при них, как правило, поражены и ногти).
Наружные противогрибковые препараты используют в форме кремов или мазей; возможно использование аэрозоля. Используются те же препараты, что и для лечения микоза стоп. Продолжительность наружной терапии составляет 2-4 нед. или до исчезновения клинических проявлений и еще 1 нед. после того. Препараты следует наносить на очаг поражения и еще на 2-3 см кнаружи от его краев.
При одновременном поражении волосистой части головы или ногтей системная терапия ведется по соответствующим схемам. В остальных случаях при системной терапии назначают тербинафин по 250 мг/сут в течение 2-4 нед. (в зависимости от возбудителя), или итраконазол 1 циклом пульс-терапии (по 200 мг дважды в день в течение 1 нед.). Аналогичные схемы используют при паховой дерматофитии.